12-8-2014

Andrés Carvajal
Tiffany Figueroa
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Contenido
Índice de tablas ........................................................................................................................... 2
Índice de gráficos ....................................................................................................................... 2
Índice de imágenes .................................................................................................................... 2
Capítulo 1..................................................................................................................................... 3
Anorexia nerviosa ...................................................................................................................... 3
Epidemiología ............................................................................................................................. 4
Clasificación ................................................................................................................................ 4
Patogenia ..................................................................................................................................... 5
Individuales:............................................................................................................................. 5
Psicológico: ......................................................................................................................... 5
Familiares: ........................................................................................................................... 5
Sociales: ............................................................................................................................... 5
Manifestaciones clínicas ........................................................................................................... 6
Complicaciones: ......................................................................................................................... 7
Tratamiento ................................................................................................................................. 8
Aspectos generales: .................................................................................................................. 8
Objetivos: ..................................................................................................................................... 8
Los hábitos del paciente ............................................................................................................ 9
Diagnóstico nutricional ............................................................................................................. 10
Bulimia nerviosa ....................................................................................................................... 13
Epidemiología ........................................................................................................................... 13
Etiología ..................................................................................................................................... 13
Según la clasificación DSMIV ................................................................................................. 14
Tipos: .......................................................................................................................................... 14
Purgativo: ............................................................................................................................... 14
No purgativo: ......................................................................................................................... 14
Manifestaciones clínicas ......................................................................................................... 14
Pronóstico .................................................................................................................................. 14
Tratamiento ............................................................................................................................... 14
Tratamiento dietético ............................................................................................................... 14
Tratamiento Nutricional para la Bulimia nerviosa. ............................................................... 16
Objetivo: ...................................................................................................................................... 16
Caracteres del régimen ........................................................................................................... 16
Factores Físicos ................................................................................................................... 16
Licenciatura en Nutrición
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Factores Químicos ................................................................................................................... 17
Anamnesis alimentaria ............................................................................................................ 17
Selección de alimentos ............................................................................................................ 17
Pruebas y exámenes ............................................................................................................... 18
Síntomas ................................................................................................................................... 18
Posibles Complicaciones ........................................................................................................ 19
Capítulo 3................................................................................................................................... 20
El contexto terapéutico ............................................................................................................ 20
Objetivos terapéuticos ............................................................................................................. 20
El soporte nutricional en la anorexia nerviosa ..................................................................... 21
Uso de suplementos ................................................................................................................ 22
Nutrición artificial ...................................................................................................................... 23
El síndrome de realimentación ............................................................................................... 24
Tratamiento forzado de la anorexia nerviosa ....................................................................... 24
Educación nutricional ............................................................................................................... 25
Conclusiones ............................................................................................................................. 25
Anexos ......................................................................................................................................... 27
Bibliografía ................................................................................................................................. 29

Índice de tablas
Tabla 1 – Posibles indicaciones para la suplementación dietética. ................................................. 23
Tabla 2 – elementos básicos del tratamiento dietético – nutricional de la anorexia nerviosa. .... 26
Tabla 3 – Cuadro comparativo de dichos trastornos. ........................................................................ 28


Índice de gráficos
Gráfico 1 – Causas y Síntomas que produce esta patología............................................................ 12
Gráfico 2 – Evolución de los trastornos de la conducta alimentaria. ............................................... 16
Gráfico 3 – Plan dietético para la normalización ponderal. ............................................................... 21
Gráfico 4 – Posibilidad de cura de las personas que padecieron estos trastornos. ...................... 27
Gráfico 5 – Trastornos de la conducta alimentaria. ............................................................................ 28

Índice de imágenes
Imágenes 1 – Casos agudos de Anorexia Nerviosa. ....................................................................... 27
Licenciatura en Nutrición
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Capítulo 1

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen alteraciones nutricionales, secundarias a desórdenes de la conducta;
no son enfermedades físicas, aunque sus efectos se manifiesten, de forma dramática, a nivel orgánico.
Los más frecuentes son la anorexia y la bulimia nerviosa

smartart 1 – Trastornos más frecuentes de la conducta alimentaria.


Anorexia nerviosa
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1
Anorexia Nerviosa
Individuos
vulnerables
Familias
vulnerables
Presón
social
Localización de los
conflictos en el
peso y la imagen
Anorexia
nerviosa
Bulimia
nerviosa
Dieto terapia
Licenciatura en Nutrición
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La anorexia nerviosa (AN) es un desorden alimentario, psicosomático y complejo, que afecta primariamente a niñas y mujeres
jóvenes. No es solo una enfermedad psiquiátrica, sino que frecuentemente se presentan serias manifestaciones médicas y
ginecológicas.
De acuerdo con el Manual de diagnóstico y estadísticas de desórdenes mentales (DSMIV), se define como una enfermedad con
rechazo a mantener el peso normal mínimo para la edad y un intenso miedo de ganar peso, además de un trastorno en la
percepción de la figura humana y amenorrea de por lo menos 3 ciclos menstruales consecutivos en una mujer posmenárquica.
Se caracteriza por el rechazo voluntario a los alimentos y la pérdida de peso autoimpuesta por sentirse, verse o considerarse
obesa, a pesar de que en muchos casos el peso corporal está muy por debajo del correspondiente para la edad y la actividad que
desempeña.
Epidemiología
 Afecta preferentemente a las mujeres. Entre el 90 y 95 % son típicamente blancas, de nivel socioeconómico medio o medio-
alto. La edad de inicio fluctúa desde los 8 hasta los 30 años, con picos entre los 13 a 14 y 17 a 18 años. También puede
afectar a los varones.
 La prevalencia se ha estimado entre el 0,5 y 3 % del grupo de adolescentes y mujeres jóvenes, con edades inferiores a 25
años. En las últimas décadas se ha observado un aumento importante en la incidencia de esta enfermedad en la población
adolescente.
 Es más frecuente en las sociedades occidentales industrializadas y con niveles socioeconómicos medio y alto, aunque
puede ocurrir en todas las clases sociales.
 Las bailarinas, las atletas y las gimnastas constituyen, además. Un grupo de alto riesgo para desarrollar la enfermedad.
 Puede causar la muerte por inanición en el 1% de los casos.

Clasificación
 Restrictiva: se caracteriza por dietas extremas, cuidado por la alimentación y ejercicios intensos. El paciente no recurre a
atracones o a purgas (provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). También se conoce como
anorexia restrictiva.
HCD

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 Compulsivo/purgativo: existe un trastorno obsesivo-compulsivo por la alimentación, autoinducción de vómitos, uso de
laxantes, diuréticos, píldoras, enemas evacuantes y hormonas tiroideas, como métodos para bajar de peso; también se
conoce como forma anoréxica bulímica.
 EL 50% de las pacientes intercalan conductas entre las 2 formas.
Patogenia
Sus causas son motivo de controversia y no se conoces con exactitud. Se considera que es consecuencia de la interacción o
confluencia de varios factores individuales, familiares y sociales, en una etapa vulnerable del desarrollo.
Individuales:
Psicológico: La personalidad premórbida es frecuente e incluye el perfeccionismo, las expectativas personales altas, la
tendencia a complacer las necesidades de los demás y la baja autoestima.
Familiares: La tendencia a la rigidez y a la evitación de conflictos, así como alta valoración de la abnegación, caracterizan a
las familias de las pacientes anoréxicas.
Sociales: la sobrevaloración de la delgadez en la mujer es un factor determinante. La imagen ideal la propagan los medios
de comunicación, la publicidad, el cine, la moda y la televisión. Habitualmente, en el mundo occidental la imagen
corresponde a las top-models, artistas de cine, etc.
Finalmente, es importante señalar que existen factores desencadenantes, entre los que se pueden considerar la depresión, las
dietas restrictivas, las experiencias nuevas (pubertad, cambio de escuela, etc.) y eventos vitales adversos, que podrían dar inicio a
la enfermedad en pacientes predispuestas.
Criterios diagnósticos (según Manual de diagnóstico y estadísticas de desórdenes mentales):
- Rechazo a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal para la edad, la talla y el sexo.
- Miedo intenso a ganar peso, incluso si este se encuentra por debajo del valor normal: estos pacientes están convencidos de
que si se dejan de hacer los esfuerzos para controlar su peso, se convertirán en obesos.
- Alteración de la precepción de la imagen corporal y el peso: se perciben como obesos, a pesar de estar bajo peso o
desnutridos. Amenorrea en mujeres pospuberales (ausencia de al menos 3 siclos consecutivos).
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Manifestaciones clínicas
- No tiene conciencia de su enfermedad y tiene a negar y a ocultar sus síntomas y conducta.
- Comienzo insidioso, que a veces pasa desapercibido por los familiares, desencadenando por un evento adverso
significativo: pérdida familiar, fracaso académico, etc.
- Amenorrea: ocurre en todas las pacientes y en el 25% de los casos precede la pérdida de peso. En el hombre provoca
pérdida del interés sexual.
- Aislamiento; apatía sobre el aspecto emaciado de su cuerpo.
- Imagen corporal distorsionada, con acentuada autopercepción de normalidad en su evidente condición de bajo peso o
delgadez extrema.
Físicas: la disminución de la ingesta de nutrimentos conduce a una desnutrición crónica que pone en marcha los mecanismos
fisiológicos compensatorios frente a un ayuno prolongado, entre ellos, la disminución del metabolismo basal y las alteraciones
hormonales. Las manifestaciones físicas dependen del grado de afectación y oscilan desde muy leves y casi imperceptibles, pasan
por las complicaciones graves en los diferentes órganos, hasta la muerte por inanición.
Al examen físico se pueden encontrar:
 Pérdida de peso: igual o mayor del 15% por debajo del peso esperado.
 Piel, pelo y uñas; palidez amarillenta de la piel; desarrollo de lanugo – vello fino, similar al de los recién nacidos, que se
localiza fundamentalmente en las mejillas, el cuello, la espalda y los muslos. También se aprecia frialdad de manos y pies,
uñas quebradizas y caída de cabello.
 Hipotermia, intolerancia al frio.
 Cardiovasculares: puede haber daño miocárdico como consecuencia de la desnutrición y de los vómitos repetidos.
Bradicardia, hipotensión arterial, arritmias cardiacas.
 Hematología: puede presentarse anemia leve, leucopenia y trombopenia.
 Endocrinas: la amenorrea es característica en esta enfermedad y algunas veces precede a la pérdida severa de peso. En
ocasiones se encuentran niveles reducidos de la hormona del crecimiento, lo que explica el retardo en el crecimiento de
estos pacientes. Con frecuencia sufren de infertilidad.
HCD

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 Esqueléticas: disminución de la masa ósea cuando la enfermedad se presenta antes de que se haya logrado la formación
ósea máxima (osteopenia) o pérdida de la misma (osteoporosis) y consecuentemente mayor riesgo de fracturas; atrofia de
la musculatura esquelética y pérdida del tejido graso.
 Pueden asociarse frecuentemente la depresión y la ansiedad.
Complicaciones:
- Deshidratación severa y shock hipovolémico /muerte.
- Arritmias cardiacas por pérdida de músculo cardiaco y desequilibrios hidroelectrolíticos.
- Susceptibilidad incrementada ante las infecciones por leucopenia.
Anorexia en hombres: representa el 10% de los casos. Tiene mucha similitud con la mujer, pero aparece a edad más tardía (18 a
30 años), y existe el antecedente de obesidad previa, abuso de drogas, cambios de ánimos, o identidad relacionada con ejercicio
extremo.
En cuanto a su evolución y pronóstico, la anorexia es una condición médica seria y potencialmente mortal. En algunos estudios se
ha calculado que puede conducir a la muerte hasta en el 10% de los casos. Su curso clínico suele ser prolongado y puede haber
recaídas. En conclusión:
- La anorexia nerviosa es una grave afección neuroendocrina de etiología no aclarada, con graves consecuencias, ya que
potencialmente puede conducir a la muerte.
- El pronóstico de la enfermedad depende de la duración y el grado de desnutrición.
- Los cambios endocrinos en general se recuperan con la ganancia de peso.
- Por las características clínicas de la enfermedad pueden ser motivo de consulta ginecológica, y de la prontitud del
diagnóstico y el tratamiento dependerá el pronóstico de ella.
- El tratamiento debe ser siempre multidisciplinario y el seguimiento prácticamente de por vida.
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Tratamiento
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Aspectos generales:
 Enfoque multidisciplinario: pediatra, internista, psiquiatra y/o médico general, en estrecha colaboración con el dietista. Es
imprescindible una óptica relación médico-paciente. El tratamiento debe incluir a la familia.
 Educación acerca de la enfermedad, así como alimentaria y nutricional.
 Objetivos del tratamiento dietético: se pautan conjuntamente con el paciente y requieren de cierta flexibilidad.
 Hospitalización: se recomienda si existen complicaciones médicas, como las referidas anteriormente, o las pautas de
alimentación se hallan fuera de control
Objetivos:
 Detener la pérdida de peso y restablecer el peso adecuado.
 Alcanzar un estado nutricional satisfactorio.
 Regularizar las pautas de alimentación.
 Lograr cambios conductuales, personales y familiares.
Deben identificarse las pautas de alimentación del paciente (antes de enfermar) mediante la historia dietética: precisar cantidad y
frecuencia de las comidas y meriendas, gustos y preferencias.
Contenido energético inicial: se deben comparar las necesidades calculadas, con las estimadas a través de la encuesta dietéti ca
(dieta actual) y si la diferencia entre ellas es menor que 200 a 250 kcal; entonces se debe añadir esta diferencia a las kilocalorías
basales calculadas.
Plan dietético:
 La dieta debe ser personalizada, variada. Se respetarán los gustos y preferencias del paciente.
 Se recomienda, inicialmente, cuantificar los alimentos con precisión para lograr la exactitud de las porciones y,
adicionalmente, garantizar al paciente que no será sobrealimentado.

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Tratamiento de la anorexia
Aspectos generales
HCD

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 Se deben incluir diversos tipos de alimentos, en 3 comidas, con o sin meriendas. El volumen de las mismas no deben ser
excesivo en las fases iniciales, debido a la fácil sensación de plenitud que sufren estos pacientes.
 Las directrices dietéticas pueden darse por escrito, de manera que el paciente las vea como una norma necesaria para
satisfacer sus necesidades nutricionales diarias.
 Se recomienda incremento de 200 kcal por semana durante la fase inicial del tratamiento.
El tratamiento se considera satisfactorio cuando se logra la interrupción de la pérdida de peso (al inicio) y luego, cuando este peso
se incrementa constantemente hasta alcanzar el objetivo trazado. Así mismo, debe fijarse un peso deseable (a lo largo), teni endo
en cuenta la historia de peso previa y el criterio del paciente.
Los hábitos del paciente
Generalmente los pacientes tienen una dieta a base de lácteos tales como la leche y el yogur. Se puede decir que en el queso
encuentran la excusa perfecta para evitar no comerlo dado que el efecto inmediato les provoca constipación.
Con respecto a la leche, no es la cantidad que uno se imagina, habitualmente está diluida con agua y el yogur en vez de un
potecito suele ser unas pocas cucharadas. Las galletitas de agua son más aceptadas que el pan y si son de salvado "mejor".
Eligen las frutas y verduras como parte de su dieta habitual, pero no cualquiera de ellas. Del primer grupo las preferidas suelen ser
la manzana y la naranja y dentro del segundo grupo pueden llegar a incluir al tomate, zanahoria y zapallo.
Los pacientes anoréxicos no solo incluyen dentro de su dieta habitual los alimentos de bajo valor energético, sino también aquellos
que por su color les llaman la atención. Esto se puede apreciar más claramente en la elección que hacen de las verduras y frutas,
de ellas el color que predomina es el naranja.
Las infusiones de té, mate y café las realizan a menudo y durante todo el día. Los líquidos suelen ser abundantes dado que actúan
como mediadores, frenan el apetito y les permiten continuar con su meta que consiste en mantener largos ayunos.

Selección de alimentos
 Leche: se indica entera. La fluida se puede enriquecer con leche en polvo al 10 %, que son bien toleradas.
 Yogur: se indica entero.
 Quesos enteros: es un alimento concentrado en calorías, especialmente los más duros, y son alimentos de con proteínas de
alto valor biológico.
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La cantidad diaria de lácteos, a indicar deberá ser lo suficiente como para cubrir el requerimiento de calcio según la edad.
 Huevo: entero.
 Carne: se indica como mínimo una porción diaria. Puede ser de vaca, de pollo o de pescado. Las más aceptadas en primer
lugar son las blancas y luego las rojas.
 Hortalizas: preferentemente las del grupo C; que son la papa, batata y el choclo. Luego las del B, y por último las del grupo
A, que son las de menor contenido calórico.
 Cereales y pastas: se deben aprovechar muy bien, y se indican una porción diaria.
 Frutas: preferentemente jugos de frutas. La más indicada es la banana.
 Azúcares y dulces: se indican sin ningún inconveniente.
 Condimentos: los que permitan hacer más agradables y apetitosas las comidas.
Los pacientes anoréxicos conocen muy bien el valor calórico de los alimentos y ésta es una evidente complicación que con
frecuencia se pueden detectar durante un tratamiento. Si se los interroga, ellos podrían enumerar no sólo al imentos dietéticos sino
también los de bajas calorías. De acuerdo a la lógica que manejan no ingieren nada si previamente no han estudiado o chequeado
la composición nutricional y el correspondiente valor energético. Ese valor es muy importante ya que les permite tener una idea de
que están consumiendo NUMEROS''? no nutrientes, y consideran que cuanto menos ingieren, le cae mejor. Por este tipo de
motivos es aún más dificultosa la incorporación de algunos alimentos.
Final de la primera consulta.
Antes de que finalice la primer consulta se les pide que tomen nota de todo lo que consumen durante la semana y los horarios en
que lo realizan, a esto se le llama registro. De esta forma, en la semana inicial se obtienen los primeros datos para evaluar la
efectividad del tratamiento. Con este simple estudio o control se puede determinar el peso que, si bien no varía mucho, es un claro
indicador del estado de salud del paciente ya que se ha mejorado su calidad alimentaria y reconoce que se siente mejor.
Por último y según la gravedad del caso, se trata de que los pacientes concurran a la consulta de control una o dos veces por
semana.
Diagnóstico nutricional

Previo a la intervención, es importante conocer algunas de las prácticas comunes a las que recurren los pacientes con anorexia
nerviosa para no comer, para así poder identificarlas y evitarlas. Entre ellas se encuentran
HCD

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 Masticar lentamente para tardar mucho en la hora de la comida y lograr esconder lo que no comen
 Colocar los alimentos de una forma específica en el plato para esconderlos debajo de los cubiertos
 Ausentarse de las comidas por diferentes razones
Los hábitos alimentarios de las personas que padecen de anorexia nerviosa pueden variar mucho entre una y otra con respecto a
la cantidad de comida consumida a lo largo del día. No obstante, varios estudios han observado la tendencia a rechazar y preferir
los mismos grupos de alimentos, como lo es eliminar los azúcares y las grasas de la dieta, y consumir principalmente frutas,
vegetales y los lácteos, seguidos en menor cantidad por las carnes, pescados y cereales.

A través de un registro de alimentos que consume el paciente diariamente, se verán reportadas estas preferencias del paciente, lo
que considera “bueno” o “malo”, y por lo tanto lo que le provocará más o menos ansiedad a la hora de comer. Este hecho va a ser
importante para realizar y negociar el plan de alimentación, en especial al inicio del tratamiento, donde puede haber mayor
resistencia.
La flexibilidad y capacidad de negociación con el paciente va a ayudar a disminuir su ansiedad frente al tratamiento, sin olvidar que
existen ciertos aspectos que son innegociables y que se deben imponer, como podría ser la eliminación de alimentos con muy baja
o nula densidad calórica (agua, productos dietéticos, té) o de prácticas inadecuadas (uso de laxantes, excesiva actividad física).
Las mayores deficiencias de nutrientes se presentan en especial para el zinc, hierro y el magnesio, así como los ácidos grasos
esenciales, por lo que se debe procurar incluir alimentos fuente de estos, como los son los pescados, carnes de res, cordero y
cerdo.

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Gráfico 1 – Causas y Síntomas que produce esta patología.








Dietoterapia
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Capítulo 2
Bulimia nerviosa

a bulimia es el consumo
desenfrenado de alimentos
para tratar de compensar
situaciones de angustia o tensión
nerviosa.
Desde el punto de vista
epidemiológico, su frecuencia es
mayor que la de la anorexia
nerviosa (entre el 1 y el 3%). Se
representa más tardíamente que
esta entre el final de la adolescencia
y el comienzo de la vida adulta, y el
90% de las afectadas son mujeres.
Epidemiología
La población en riesgo está formada
sobre todo por mujeres de cualquier
clase social en países
industrializados como los Estados
Unidos, América Latina en general,
la Unión Europea, Canadá,
Australia, Japón, Nueva Zelanda y
Sudáfrica.
La bulimia nerviosa se inicia
generalmente en la adolescencia o
al principio de la vida adulta;
generalmente en las mujeres (por
cada 10 casos solo uno es un
hombre). Los atracones suelen
empezar después o durante un
periodo de régimen dietético.
Otra de las causas es la presión
sociocultural ocupa un importante
lugar; que induce a adolescentes a
alcanzar un cuerpo delgado y
esbelto. Esto se puede ver
evidenciado en por ejemplo
comerciales donde aparecen
mujeres de esbeltas figuras, o la
moda textil en donde pareciera que
sólo se fabrica ropa para personas
muy delgadas. Por lo general esta
enfermedad se da en adolescentes
con problemas en su autoestima, es
decir dependen de alguien ya sea
un familiar o par, muchas veces al
perder esta autonomía, la persona
la compensa con un control
excesivo de la dieta.
La tasa de mortalidad se sitúa en un
5%. Un estudio indica que el 20%
de las mujeres con bulimia siguen
luchando contra el trastorno
después de diez años.

Etiología
Al igual que la anorexia, en su aparición influyen factores biológicos,
psicológicos, familiares y sociales.
Psicológicos: la personalidad pre mórbida se caracteriza por impulsividad, e
inestabilidad de los estados de ánimo, así como baja autoestima.
Familiares: mayor expresión de sentimientos negativos, mayor inestabilidad y
conflictos.
Sociales: presión social. Sobrevaloración de la delgadez en la mujer.
Diagnostico
L
Dietoterapia
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Según la clasificación DSMIV:
- Episodios recurren de “atracones”.
- Conductas inapropiadas para prevenir la ganancia de peso: inducción
del vómito, uso de laxantes/diuréticos, dietas estrictas o ejercicio físico
excesivo.
Tipos:
Purgativo: inducción de vómito o uso de medicamentos, laxantes, etc., para
eliminar lo ingerido.
No purgativo: no se inducen al vómito.
Manifestaciones clínicas
La presentación típica se caracteriza por episodios recurrentes de atracones,
asociados a una pérdida del control sobre la ingesta de alimentos que
aparecen, generalmente, luego de un periodo de ayuno. Al igual que en las
pacientes anoréxicas, existe el temor de engordar y la preocupación por la
imagen corporal.
Los atracones se caracterizan por:
- Grandes volúmenes de alimentos con elevado contenido calórico,
ingeridos rápidamente y sin masticar.
- Sensación de angustia, acompañada de depresión o culpabilidad.
- Ocultamiento de la ingestión.
- Las pacientes pueden tener un peso normal, estar con exceso de peso o
con bajo peso.
- Los síntomas y signos son escasos y responden fundamentalmente a
los vómitos recurrentes.
- Pueden presentar lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell):
erosiones, ulceraciones, hiperpigmentación o formación de callos.
- La hipertrofia de las glándulas salivales es habitual; puede haber caries
dentales a causa de la erosión dental provocada por el contenido ácido
del vómito.
Pronóstico
Es mejor que en la anorexia, aunque crónico con curso oscilante.
Tratamiento
También es multidisciplinario. Las psicoterapias personal y familiar son
indispensables para lograr cambios conductuales:
- Individual cognitivo conductual.
- Terapia de grupo.
- Terapia familiar.
- Farmacoterapia.
Tratamiento dietético

Bulimia y Anorexia
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Las recomendaciones dietéticas al paciente con bulimia nerviosa son similares
a las del paciente con anorexia nerviosa, pero con algunas particularidades:
- Se debe identificar cuando, con qué frecuencia y ante qué factores
desencadenantes ocurre el comportamiento bulímico, así como los
alimentos que el paciente ingiere en estos periodos y, además, los
métodos de purga empleados (vómitos, laxantes, diuréticos o ejercicios
físicos) mediante la historia dietética inicial. Se debe identificar, además,
la frecuencia y duración de los periodos de ayuno.
- Contenido energético inicial: no debe ser demasiado elevado ni tampoco
demasiado bajo, para evitar el temor del paciente a la ganancia de peso
y el consecuente sometimiento a purga o ayunos, así como para no
favorecer la alimentación compulsiva, respectivamente. Pueden
calcularse las kilocalorías basales mediante la ecuación de Harris-
Benedict.


- Plan dietético: se deben recomendar 3 comidas al día, a horas
regulares, teniendo en cuenta la planificación de una amplia variedad de
alimentos, que incluya los temidos. La alimentación compulsiva puede
ser desencadenada por el ayuno, la supresión de alguna comida o el
consumo de cantidades inadecuadas de algún alimento durante las
comidas.


- El nivel energético de la dieta se mantiene constante durante el
tratamiento. Una vez logrados los propósitos principales del tratamiento,
se puede reevaluar el contenido kilo calórico de la dieta y, si es
necesario, establecer un programa de adelgazamiento gradual.


- El contenido energético de la dieta de mantenimiento debe calcularse
teniendo en cuenta las kilocalorías basales según la edad, sexo, talla y
peso deseable y, además, el nivel de actividad física. Debe mantenerse
el asesoramiento nutricional luego de haberse estabilizado el peso y
regularizado la conducta alimentaria.






Dietoterapia
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anorexia
nerviosa
pérdida
continua de
peso
Bulimia
nerviosa
Fluctuaciones
del peso
Restricción
calórica excesiva

Pérdida de peso

Afectación del
estado nutricional

Gráfico 2 – Evolución de los trastornos de la conducta alimentaria.

Tratamiento Nutricional para la Bulimia nerviosa.
A diferencia de los pacientes anoréxicos, los enfermos de bulimia se
caracterizan por episodios de atracones, que son ingestas hipercalóricas en
tiempos reducidos. Los fenómenos característicos de la enfermedad son:
ayunos seguidos de atracones lo que genera un círculo vicioso de ayuno -
atracón - vómito y nuevamente el ayuno, etc.
Objetivo:
-Lograr que los pacientes puedan controlar los vómitos y que abandonen los
atracones, lo cual suena imposible de lograr en una semana.
Caracteres del régimen

Factores Físicos:
a) Consistencia: de difícil disgregación, que exija masticación, para aumentar la
secreción gástrica.
b) Temperatura: caliente.
c) Volumen: aumentado. Cociente gramo / caloría mayor a 1. Es muy
importante ya que los pacientes están acostumbrados a grandes volúmenes.
d) Residuos: aumentados. Hemicelulosa y celulosa crudas.

Bulimia y Anorexia
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Factores Químicos:
a) Sabor y aroma: agradable, sápido y no estimulante, para bajar la secreción
gástrica.
b) Purinas: normopurínico.
Anamnesis alimentaria
La característica principal de estos enfermos son las ingestas hipercalóricas y
compulsivas, que varían según el paciente. Se han registrado atracones de
entre 2000 y 7000 calorías, siempre y cuando éstos sean en tiempo reducido.
El recuento calórico es dificultoso debido a que durante un atracón a los
pacientes les cuesta registrar lo que consumen y la cantidad.
Habitualmente aducen que no recuerdan el momento en que comenzaron a
ingerir la comida y, por ejemplo, pueden despertarse con el frío de la heladera,
sentados en el piso, sin tener noción del tiempo que llevan allí.
Como ejemplo se puede citar es el caso de una paciente que llegó a consumir
carne cruda, otra que optó por ingerir la comida de los tachos de basura de la
calle, y finalmente una que robaba los alimentos de despensas o
supermercados. Estos casos manifiestan que el consumo no es selectivo y
tampoco tienen que ver con la saciedad de alimento que realmente desean
saborear en particular sino que cuando comienza la compulsión, cualquier
alimento puede suplantar a otro siempre y cuando esté más al alcance de las
manos. Siempre se prefiere la cantidad a la calidad.
El tratamiento nutricional para dichos enfermos es dificultoso. La frecuencia con
que los pacientes se provocan atracones puede ser de 2 a 7 por día, por lo que
si un día dejan de vomitar, para el comienzo del tratamiento es muy bueno.

Desarrollo del plan de alimentación
* En primer lugar se trata de organizarles los horarios de ingesta de tal forma
como para acortar los tiempos en que el estómago recibe alimentos. Se intenta
en lo posible establecer una graduación equilibrada para todo el día.
* En segundo lugar se trabaja para que el paciente comience a registrar en su
mente, a tomar consciencia de todo lo que consume durante en el día. Con los
que se les pide que comiencen a tomar nota de todo lo que consumen, a esto
se le llama registro diario.
* En tercer lugar se recomienda que si en algún momento del día tiene la
necesidad de algún atracón, que empiece a evitar el vómito. El inconveniente
que se presenta en esos casos es que los pacientes no están acostumbrados a
retener los alimentos en el estómago, y muchos de ellos pueden vomitar
automáticamente sin siquiera auto provocarse el vómito.
Selección de alimentos
- Lácteos: se indican descremados. Los suficientes como para cubrir el
requerimiento diario de calcio según cada edad.
- Huevo: 3 unidades por semana, en pacientes con colesterolemia normal.
- Carne: poca cantidad con el doble de la porción de verduras.
- Hortalizas: en primer lugar las del grupo A, luego las del grupo B y por último
Dietoterapia
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las del C.
- Cereales y pastas: se tratan de evitar lo más posible.
- Frutas: 3 o 4 unidades diarias. Según el sobrepeso del paciente.
- Azúcares o dulces: se evitan.
- Condimentos: para hacer más agradables la comidas.
Técnicas para evitar los atracones o compulsiones, durante el día.
a) Planificar las comidas previamente.
b) No postergar el horario de las comidas por otras actividades.
c) No cargar la heladera o alacenas con comidas que deben evitarse.
d) Llevar la comida servida en platos.
e) Tratar de evitar las situaciones en donde frecuentemente estimulan a las
ingestas compulsivas, como por ejemplo:
- La casa propia o la de algún familiar y en momentos donde se encuentran
solos.
- Pasar por lugares en donde compran gran cantidad de alimentos los cuales
luego se los van a ir a comer.
Cada avance del paciente se tiene en cuenta como un gran logro. La curación
es muy particular y diferente en cada caso. Se necesita enseñarle al paciente
un método de autocontrol del cuerpo y de sus acciones dado que la carencia
de esa disciplina los ha llevado a padecer la enfermedad que estamos
analizando.
Final de la primera consulta.
Antes que finalice se les indica que realicen un registro diario de todo lo que
consumen. Se les aconseja que traten de respetar el plan de alimentación
indicado durante la consulta y que respeten principalmente los horarios de las
comidas.
Por último y según la gravedad del caso, se trata que los pacientes concurran a
la consulta de control una o dos veces por semana
Pruebas y exámenes
Un examen de los dientes puede mostrar caries dental o infecciones en las
encías (como gingivitis). El esmalte de los dientes puede estar erosionado o
picado por la excesiva exposición al ácido del vómito.
Un examen físico también puede mostrar:
 Vasos sanguíneos rotos en los ojos (por el esfuerzo al vomitar).
 Boca seca.
 Apariencia similar a una bolsa en las mejillas.
 Salpullidos y granos.
 Pequeñas cortaduras y callosidades a través de las puntas de las
articulaciones de los dedos debido al vómito auto inducido.
Los exámenes de sangre pueden mostrar un
desequilibrio electrolítico (como hipocaliemia) o deshidratación.
Síntomas
i

En la bulimia, pueden presentarse episodios de ingestión excesiva de
alimentos con una frecuencia de varias veces al día durante muchos meses.
Bulimia y Anorexia
19

Las personas bulímicas típicamente comen grandes cantidades de alimentos
ricos en calorías, por lo regular en secreto. La persona generalmente siente
una falta de control sobre su alimentación durante estos episodios.
Estos episodios de ingestión excesiva de alimentos provocan una sensación de
autorrechazo, lo cual lleva a lo que se llama purga con el fin de evitar el
aumento de peso. La purga puede incluir:
 Provocarse vómito.
 Ejercicio excesivo.
 Uso de laxantes, enemas o diuréticos.
La purga a menudo produce una sensación de alivio.
Las personas bulímicas con frecuencia están en un peso normal, pero pueden
verse a sí mismas con sobrepeso. Debido a que el peso a menudo es normal,
es posible que los demás no noten este trastorno alimentario.
Los síntomas que otras personas pueden ver abarcan:
 Ejercicio compulsivo.
 Consumir repentinamente grandes cantidades de alimentos o comprar
grandes cantidades de alimentos que desaparecen de inmediato.
 Ir al baño de manera regular inmediatamente después de las comidas.
 Botar empaques de laxantes, pastillas para adelgazar, eméticos (fármacos
que causan el vómito) o diuréticos.

Posibles Complicaciones
La bulimia puede ser peligrosa y llevar a que se presenten complicaciones
graves con el paso del tiempo. Por ejemplo, el vómito frecuente deja ácido
estomacal en el esófago (el tubo que va de la boca al estómago), lo cual puede
causar daños permanentes en esta área.
Las posibles complicaciones abarcan:
 Estreñimiento
 Deshidratación
 Caries dentales
 Desequilibrios electrolíticos
 Hemorroides
 Pancreatitis
 Inflamación de la garganta
 Rupturas del esófago a causa del vómito excesivo

Andres Carvajal
20

Capítulo 3
El contexto terapéutico
El tratamiento ambulatorio exige situación médica estable, ausencia de riesgo
suicida y adecuada capacidad para la vida familiar, académica o laboral. La
mayoría de pacientes con trastornos alimentarios que requieren ingreso
padecen anorexia nerviosa, siendo indicaciones para ello las de naturaleza
médica (entre ellas un peso inferior al75% del estimado normal o una aguda
pérdida de peso con rechazo a comer) o las que tienen que ver con patología
psiquiátrica asociada. En relación con el IMC, se ha propuesto que para un
tratamiento ambulatorio dicho IMC debería ser > 16 y para un ingreso
hospitalario (a veces urgente) < 13,9. La decisión en otros casos recaería en
otros criterios, no siendo el riesgo físico, medido a través del IMC, el único
elemento de decisión. Los programas de hospitalización parcial (unidades de
día) son efectivos en cuanto a la ganancia de peso y la mejoría de algunos
síntomas, pero hay pocos estudios controlados al respecto, así como sobre los
criterios de alta de dichos programas.
Objetivos terapéuticos
La recuperación ponderal es un objetivo primordial, aconsejándose el ingreso
cuando el peso es inferior al 75% del ideal. Los requerimientos energéticos
variarán dependiendo, por ejemplo, del IMC y de la masa grasa corporal inicial,
de manera que si el IMC es < 14 y la masa grasa < 4 kilos, la recuperación es
mayor mediante el tratamiento dietético. En todo caso, dado que influyen
muchos factores (reposición de fluidos, adecuado aporte energético, etc.) la
mayor o menor ganancia ponderal es bastante impredecible, existiendo,
además, una falta de consenso al fijar el objetivo de recuperación en
adolescentes en desarrollo, habiéndose propuesto el uso de percentiles de IMC
y fijado un rango entre 14 y 39 como objetivo inicial. La inadecuada
recuperación ponderal, actitudes alimentarias anómalas y baja edad, se han
relacionado con re hospitalizaciones, siendo la adecuada ganancia ponderal el
mejor predictor, a corto plazo, de menor deterioro clínico. Un mejor peso inicial
también se ha relacionado positivamente con un mejor mantenimiento posterior
del mismo

y, a largo plazo, la normalización ponderal y del estado nutricional
parecen también determinantes de un buen pronóstico.
Suelen considerarse una alimentación inicial (una a dos semanas), para
mejorar el estado general del paciente y la tolerancia a la ingesta, y una
alimentación posterior dirigida a la recuperación ponderal. Aunque no hay
consenso, suele comenzarse con bajos aportes energéticos en situación de
ingreso (por ejemplo entre 500-700 Kcal. /Día), a la vez que se tiene en cuenta
una adecuada reposición hidroelectrolítica. De hecho el paradigma actual no
persigue la rapidez en la recuperación ponderal, que puede provocar severas
complicaciones, sino una realimentación gradual, con más o menos diferencias
individuales, en la que es habitual que no haya sustancial ganancia de peso
hasta pasadas 2-3 semanas, tras lo cual acontece una estabilización y
reducción de riesgos para el paciente, que dará paso a un incremento en el
aporte calórico semanal hasta llegar a 2.500-3.000 Kcal., aspirando a una
Tiffany Figueroa
21

ganancia semanal, que se estima ideal (y recomendada) en unos 500 g. El
aporte inicial suele ser de 30-40 Kcal/Kg/día para ir aumentando hasta lograr
esa ganancia semanal ideal. Hay consenso en el hecho de que las
recuperaciones ponderales muy rápidas (> 700 g/semana) asocian prematuras
pérdidas de peso tras el alta, lo que justifica la gradualidad antes señalada.

Gráfico 3 – Plan dietético para la normalización ponderal.
El uso de suplementos hipercalóricos ha mostrado alguna utilidad,
especialmente en la primera parte del proceso de realimentación, mientras que
otros suplementos de vitaminas y minerales no resultan útiles para la
recuperación ponderal.
El soporte nutricional en la anorexia nerviosa
El manejo de la realimentación y de las complicaciones que pueden derivarse
(por ejemplo, el síndrome de realimentación) parece bien consensuado.
En principio, la recuperación del peso normal debe lograrse mediante una
alimentación normal y adecuado soporte nutricional. Éste, dados los problemas
psicológicos asociados y la frecuente presencia de dispepsia funcional, debe
incluir apoyo psicológico. Además de la recuperación ponderal, los pacientes
deben recuperar un patrón normal de alimentación. El contexto terapéutico
(ambulatorio, hospitalización o unidades de día) marca algunas variaciones en
cuanto al ritmo y forma de lograr los objetivos señalados.
El plan inicial contempla la introducción de alimentos de los principales grupos
y que los pacientes comiencen a comer, pues no es posible, por la resistencia
Andres Carvajal
22

de los mismos, pretender cubrir, desde el principio, todos los requerimientos
(en relación con la situación de desnutrición, pero también en función de la
edad, sexo, etc.). La ganancia de peso, siguiendo pasos graduales mediante
una alimentación normal, se considera el elemento más importante en el
tratamiento de la anorexia nerviosa.
El apoyo durante la alimentación normal contempla que los grupos de
alimentos no son negociables, la presencia de algún miembro del equipo
durante la ingesta y un tiempo concreto para la realización de las comidas. El
miembro del equipo que supervisa la comida anima a su correcta realización en
ese tiempo y procura introducir elementos de distracción, evitando hablar de
calorías, dietas, comentarios sobre la comida, etc. La supervisión tiende a
prolongarse un tiempo (por ejemplo, una hora) una vez finalizada la ingesta.
Pueden negociarse alimentos de cada grupo, de manera que, por ejemplo,
siempre que se tome una cantidad adecuada de proteínas animales, el
paciente puede elegir hacerlo a base de carne, pescado o huevos, con la
supervisión del dietista, quien establecerá los criterios de normalidad en cuanto
a alimentos y porciones o raciones de los mismos, a la par que abordará los
pensamientos irracionales de los pacientes acerca de la alimentación,
planificación de comidas, compra de alimentos y tipos de técnicas culinarias.
En todo caso, la elección siempre será supervisada por el dietista para que el
paciente no se acerque a patrones inadecuados en el proceso de recuperación.
Uso de suplementos
En general los suplementos no aportan grandes beneficios, pudiendo reforzar
las conductas de evitación frente a alimentos normales. No obstante, dado que
en la anorexia nerviosa se han descrito innumerables carencias nutricionales,
en dicha situación podrían necesitarse. Así ocurre con el calcio ante el rechazo
de los lácteos, el hierro en pacientes vegetarianos y/o con excesivo ejercicio, el
zinc si hay escasa ingesta de carne y/o ejercicio excesivo, la tiamina y el ácido
fólico si existe abuso de alcohol

y la vitamina D si hay rechazo de lácteos y/o
baja exposición solar. En relación con los déficits de tiamina se han recogido
complicaciones como el síndrome de Wernicke. Con respecto a otros
micronutrientes hay resultados dispares, que no permiten establecer pautas
generales.
Uno de los tempranos indicadores de deficiencia nutricional en la anorexia
nerviosa es la baja concentración plasmática de aminoácidos, como L-arginina,
con resultados positivos (relacionados con la producción plaquetaria de óxido
nítrico) mediante la suplementación al respecto. En ningún caso, el uso de
suplementos puede sustituir a una alimentación normal y tampoco ha mostrado
eficacia para mejorar el efecto de la medicación. La suplementación debería
considerarse en pacientes embarazadas, tras la retirada de nutrición artificial y
como complemento de la alimentación en pacientes con excesiva saciedad.
Finalmente, en relación con el sistema inmunitario, la inclusión de yogur en la
alimentación mejora algunos marcadores de dicho sistema. En la Tabla.4 se
muestra un resumen de algunas de las principales indicaciones de la
suplementación dietética.
Tiffany Figueroa
23


Tabla 1 – Posibles indicaciones para la suplementación dietética.

Nutrición artificial
La decisión de utilizar nutrición enteral es difícil, comportando un alejamiento
psicosocial de la alimentación normal. Dada la habitual ambivalencia de los
pacientes ante el tratamiento, la alimentación enteral debería ser un último
recurso, pues la alimentación normal proporciona habilidades, conductas y
estrategias psicosociales que no se promueven con la alimentación enteral.
Sobre su eficacia en anorexia nerviosa, hay pocos estudios, muy dispares
metodológicamente y ninguno de ellos a largo plazo. Un reciente estudio, de un
año de seguimiento tras nutrición enteral cíclica durante dos meses, concluye
que la nutrición enteral es útil para la recuperación ponderal, no interfiere con la
terapia de conducta alimentaria y no provoca recaídas más precoces. La
aceptación de esta modalidad de tratamiento, reduce la estancia hospitalaria y
no afecta a la relación terapeuta-paciente ni al grado de satisfacción de los
pacientes.
Sus indicaciones son un bajo peso con riesgo vital (IMC < 12), riesgo físico
elevado y pobre aceptación de una alimentación normal a partir de una
recuperación ponderal insuficiente. Un retraso del vaciado gástrico o algunas
alteraciones de motilidad intestinal, que dificultan una alimentación oral normal,
pueden ser indicaciones de nutrición enteral. Los estudios realizados
difieren en cuanto al hincapié que hacen en aspectos psicológicos y
nutricionales del tratamiento, siendo necesario que las indicaciones de nutrición
artificial los contemplen, incluyendo la definición de riesgo vital a la hora de
Andres Carvajal
24

aplicar esta modalidad de tratamiento, grado de aceptación del tratamiento, tipo
de tratamiento (enteral o parenteral), indicadores de eficacia o resultados
esperados durante el seguimiento y efectos (psicológicos, en función de la
edad, etc.).
La nutrición parenteral plantea más controversia, que se plantea cuando la
gravedad del paciente lo requiere (riesgo vital) y otros medios de
realimentación (oral, enteral) han fracasado. No obstante, aunque se defiende
su uso en ciertas circunstancias, como determinadas complicaciones clínicas,
falta de aceptación de otras alternativas de realimentación o contraindicaciones
de nutrición enteral, se ha criticado su uso en la anorexia nerviosa, incluso su
adecuación ética. En cualquier caso, como en otros problemas médicos, la
nutrición parenteral debe usarse cuando no se pueda, o no se deba, utilizar el
tubo digestivo como vehículo de alimentación.
El síndrome de realimentación
El síndrome de realimentación se considera una de las más graves
complicaciones de la anorexia nerviosa, incluso con resultado de muerte, tanto
durante la alimentación oral, como enteral y parenteral, debido a una
excesivamente rápida o desequilibrada realimentación de pacientes
severamente desnutridos, y entre cuyos principales signos y síntomas se
encuentran la retención de sodio y agua (con edema y posible fallo cardiaco),
hipofosfatemia por alteración de procesos celulares (con afectación
generalizada de sistemas y dificultad para almacenar energía), depleción de
electrolitos, como potasio y magnesio, y vitaminas (con las consiguientes
manifestaciones clínicas) y depleción del cofactor de tiamina, capaz de
provocar un síndrome de Wernicke y/o cardio-miopatía. El aporte calórico con
el que puede llegar a producirse varía, en los casos comunicados, entre 10 y
60 Kcal/Kg/día (O'Connor, 2010) y la presencia de glucosa en el tubo digestivo
en las situaciones de extrema desnutrición parece determinante de su
desencadenamiento.
Para su prevención se contemplan muchas pautas de actuación médica y de
enfermería, siendo las más relevantes: a) procurar una ganancia ponderal de
aproximadamente 500 gr/semana; b) monitorizar de forma permanente el
ingreso de fluidos; c) administrar fósforo y potasio durante las primeras
semanas; d) valorar el posible uso de suplementos hipercalóricos y e) adecuar
el aporte calórico al gasto metabólico basal inicial, así como el aporte de
hidratos de carbono.
Tratamiento forzado de la anorexia nerviosa
La expresión tratamiento forzado suele referirse al ingreso involuntario y puede
confundirse con alimentación forzada, aunque el primero no debe implicar lo
segundo, siendo preferible, tras un ingreso involuntario, el trabajo del personal
de enfermería en lo que a la realimentación se refiere. De hecho, se ha
señalado que la alimentación enteral forzada puede dañar la relación
terapéutica, si bien hay también opiniones que han defendido lo contrario en
casos de extrema necesidad. La alimentación forzada parece contemplarse
Tiffany Figueroa
25

como un último recurso dado el conflicto que supone entre la autonomía de los
pacientes y la obligación asistencial del equipo terapéutico, involucrando
además, en muchos casos, a la familia de aquéllos. En muchas ocasiones, el
rechazo de un paciente a ser alimentado no es un problema de falta de
capacidad, sino de falta de competencia (el paciente conoce los riesgos de no
ser alimentado y tiene capacidad para razonar, pero rechaza el tratamiento, por
miedos de muy diversa índole), por lo que a la hora de valorar la posible
alimentación forzada debe tenerse en cuenta no sólo la capacidad sino, ante
todo, la competencia, algo, por otra parte, no bien delimitado.
En general, el tratamiento forzado es más probable en pacientes crónicos, con
ingresos repetidos, con patología psiquiátrica asociada, bajo IMC y más
patología médica asociada (lo que conlleva más probabilidad de padecer un
síndrome de realimentación). En estos pacientes resulta mucho más probable
la alimentación forzada, aunque en general este tipo de tratamiento forzado
suele usarse moderadamente en las unidades de tratamiento.
Educación nutricional
Suele asumirse que la intervención psicológica puede corregir los hábitos
alimentarios, pero hay claras evidencias de que eso no es posible sin una
adecuada intervención nutricional, que requiere la participación de
profesionales con adecuada formación al respecto. De hecho, la modificación
del comportamiento alimentario puede lograrse mediante un adecuado
programa de educación nutricional, con lo que se han logrado mejorías en
distintos aspectos relacionados con los hábitos alimentarios de los pacientes:
a) mejor estructura de las comidas; b) aumento significativo del consumo de
lácteos, verduras, cereales, aceite, carnes y frutas; c) incremento significativo
en la ingesta energética y en el consumo de hidratos de carbono; d) aumento
significativo en la ingesta de vitamina B
2
, ácido fólico, calcio y magnesio, y d)
importante mejoría del estado nutricional
102
.
Conclusiones
La intervención nutricional en la anorexia nerviosa es esencial para su buen
curso. Con variaciones en función del estado de los pacientes, el tratamiento
dietético-nutricional es aplicable, desde atención primaria, en todos los
contextos terapéuticos, teniendo como objetivos principales la normalización
del peso y la implantación de unos adecuados hábitos de alimentación. Para
ello es preferible la alimentación oral, progresiva y monitorizada, sin que la
suplementación y la nutrición artificial sean pautas habituales de actuación,
quedando reservadas para indicaciones concretas. Durante la intervención
nutricional, el síndrome de realimentación debe tenerse en cuenta, por su
especial gravedad, para adoptar las medidas preventivas pertinentes. En
cuanto a la alimentación forzada, sólo debería indicarse en casos de especial
gravedad, por su evolución, estado nutricional y complicaciones psiquiátricas
y/o médicas. Los elementos esenciales de la intervención dietético-nutricional
en la anorexia nerviosa pueden verse en la tabla 2.
Andres Carvajal
26


Tabla 2 – elementos básicos del tratamiento dietético – nutricional de la anorexia
nerviosa.








Andres Carvajal
27

Anexos


Gráfico 4 – Posibilidad de cura de las personas que padecieron estos trastornos.


Imágenes 1 – Casos agudos de Anorexia Nerviosa.



Andres Carvajal
28




Gráfico 5 – Trastornos de la conducta alimentaria.





Tabla 3 – Cuadro comparativo de dichos trastornos.




Andres Carvajal
29

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 Bulimia y anorexia (en línea) (fecha de acceso 22 de julio del 2014) URL disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos/buliano/buliano.shtml


i
Síntomas de la bulimia el paciente con bulimia oculta sus atracones y vómitos, y a diferencia
del anoréxico su peso no suele oscilar demasiado, por lo que es difícil que las personas de su
entorno se den cuenta de su problema.