Consideraciones

anestésicas
Cirugía de epilepsia
en Pediatría
DR. AMARILDO MIRANDA
MR ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
HOSPITAL DEL NIÑO
MAYO 2014
Introducción
 Antiepilépticos tratamiento más común
 70% responden satisfactoriamente
 Epilepsia refractaria
 Riesgo de lesión cerebral, afectación de la calidad de vida,
desarrollo cerebral, aprendizaje y el lenguaje
 Impacto en desarrollo cognitivo en niños pequeños

 Antiepilépticos conllevan riesgo de mayor impacto cognitivo
negativo
 Tratamiento qx ofrece una opción
 Libre de convulsiones o reducción de las mismas
Epidemiología
 3-5 % de población mundial (aprox. 45 millones de personas)
 Incidencia de 6-8/1000 personas en USA
 Prevalencia Panamá 22 semiurbana, 57 guaymí (F.Gracia)
 Mayor incidencia en niños pequeños y ancianos(>60 años)
 Común ausencia de causa específica
 En el stroke, trauma cerebral, tumors e infección se asocian las
convulsiones con el proceso subyacente
Convulsiones en la población
pediátrica
 Incidencia de convulsiones nuevas 1-2% por año
 Plateau en la infancia temprana
 Incidencia más alta en el primer año y declina después de los 10
 10-40% son refractarios a los antiepilépticos
 La neuroplasticidad los hace mejores candidatos para manejo
quirúrgico agresivo

Clasificación de las epilepsias
 63% convulsiones parciales(focales)
 12% generalizadas (focos múltiples o generalización de la actividad
convulsiva)
 26% indeterminado
 La causa es 49% criptogénica con lesión presumible, mas no
identificable
 El resto son idiopáticos o asociados con lesión definida (tumor)
 El curso clínico es variable. Los más severos inician en el primer año
y pueden ser difíciles de tratar (epilepsia mioclónica de la infancia)
 Epilepsia generalizada idiopática, epilepsia rolándica benigna y
convulsiones febriles tienen mejor pronóstico
 60-90% responden a manejo médico
Causas de convulsiones por
edades
Cómo se define Epilepsia
refractaria?
 Control inadecuado de las convulsiones con al menos 2
antiepilépticos a dosis máximas tolerables por 18 meses-2 años
 Los que sufren efectos colaterales inaceptables a pesar de un
control adecuado
 Factores asociados: malformación cortical, migración neuronal
anormal y organización cortical anormal
 Los Sd de Rasmussen, West y Sturge-Weber riesgo de intratabilidad
¿Cómo afectan las convulsiones y los
antiepilépticos el desarrollo social y
cognitivo?
 Muchos tienen Dx que afectan el desarrollo
 La inmadurez cerebral en los primeros meses los hace más
susceptibles y con un umbral más bajo
 Hay menos muerte celular por convulsiones en animales inmaduros,
pero sí hay alteración del desarrollo cognitivo y aprendizaje
 Asociación con cambios en los sistemas GABA y glutamato

Drogas antiepilépticas y anestesia
 Fenobarbital y fenitoína , pilares en la primera mitad del siglo XX
 Nuevos medicamentos que potencian la vía del GABA o inhiben
canales iónicos Na o Ca
 Suele ser difícil qué medicamento será adecuado para un niño
Perfil de drogas antiepilépticas
Anestesia y umbral convulsivo
 La mayoría tienen propiedades anticonvulsivas
 Algunos exhiben propiedades proconvulsivas dosis dependiente
 Es óptimo usar agentes sin propiedad convulsiva para mapeos
corticales, EEG
 No es común ver convulsiones en paciente anestesiado pero
puede ocurrir en epilepsia refractaria o anestesia superficial
Farmacología de los
antiepilépticos y la anestesia
Resistencia a NDMR (CMZ, fenitoína, fenobarbital)
 Inhiben liberación de ACh en la terminal nerviosa
 Al inicio aumenta la sensibilidad
 En pocas sem, los quantos reducidos llevan a aumento de
receptores
 Aumentan el metabolismo hepático de ciertos NDMR
 Liberación aumentada de reactantes de fase aguda que se unen
a los NDMR y aumentan su Vd
 Resistencia a opioides de causa desconocida (receptores?,
metabolismo?)
Evaluación del paciente con
convulsiones refractarias
 Historia clínica y examen físico
 Edad de inicio
 Progresión
 Descripción de la actividad
 Comorbilidades asociadas (síndromes, alt metabólicas)
 Medicamentos
 Tests neuropsicológicos (determina función cognitiva y déficit
focales, lateralización del lenguaje y otras funciones)
 EEG localiza el foco convulsivo
 Video EEG (frecuencia de eventos, tipo de actividad ictal e
iterictal, localización del foco)
 EEG invasivo (localización y definir su relación con las llamadas
áreas elocuentes: lenguaje y actividad motora)
 MRI, SPECT y PET (localización y relación con áreas funcionales)
 Angioresonancia y resonancia funcional dan información
anatómica e identifican lateralización del lenguaje
 SPECT útil durante período ictal (perfusión aumentada)
 PET scan localiza el foco en el período interictal (metabolismo
reducido)
 Toda esta información puede usarse en el sistema de navegación

Técnicas más recientes
 Magnetoencefalografía: mide dipolo magnético producido por
corrientes eléctricas en el cerebro. Concordancia 90% con
electrodos subdurales
 Test de Wada. Inyección carotídea selectiva de amobarbital para
determinar la dominancia del lenguaje. Rara vez usada en niños
Sedación para pruebas
preoperatorias
 Requerida en pacientes pequeños o con deterioro cognitivo
 Desde ansiolisis hasta sedación profunda
 EEG en niños que no cooperan es un reto
 Una opción es sedarlos para colocar electrodos y luego registrar
cuando comienza a declinar niveles de propofol
 Se ha usado hidrato de cloral y dexmetomidina con éxito
 Sedación profunda es más común para MRIs y SPECT scan
Cirugía
 Depende de las pruebas preoperatorias
 La resección focal y el estimulador de nervio vagal son los más
frecuentes
 Resección hemisférica en casos específicos de convulsiones
refractarias y Dx específicos (malformaciones del desarrollo, infartos,
hemiplejía infantil y Sd de Sturge-Weber
 Niños con convulsiones del lóbulo temporal asociado a esclerosis
temporal mesial tienen buen pronóstico
Evaluación preoperatoria
 Básico (otras enfermedades crónicas, anestesia previa, alergias,
enfermedad aguda)
 Conocer el tipo de convulsión y causa subyacente
 Síndromes asociados, anormalidades genéticas o metabólicas
 Frecuencia y característica de la convulsión o cambios en estas
 Medicamentos: si se suspenden para facilitar monitoreo y
localización o administrarlo apropiadamente si se continúan
 Potenciales efectos de los antiepilépticos
 Pacientes con dieta cetogénica (rica en grasa, baja en proteínas y
carbohidratos). Considerar jarabes con azúcar, tipo de fluido IV y
monitoreo del balance ácido-base
 Ichikawa et al encontraron que el LR proveía mejor balance ácido-
base y prevenía la acidosis metabólica
 Examen físico de rutina
 Valorar necesidad de premedicación , técnicas conductuales,
presencia de los padres
Procedimientos quirúrgicos
Estimulación del nervio vago
 Primer colocación experimental 1988 y aprobado por FDA 1997
 Un metaanálisis (Englot et al, Neurosurgery 2011) sugiere reducción
de 50% o más en frecuencia e intensidad en 50% de los pacientes
 Mecanismo no conocido
 Estímulo del núcleo del tracto solitario y otros centros del tronco que
modulan la actividad neuronal a través del sistema límbico,
nerurotransmisores noradrenérgicos o el sistema general de la vigilia

Técnica
 Exponer el nervio vago a nivel del músculo ECM
 Colocarle un electrodo unido a un generador en la fascia pectoral
 Corriente 1.2 mA por 0.5 miliseg
 Cercanía de vasos y vía aérea
 Ronquera y odinofagia en el postoperatorio
 Complicaciones raras: bradiarritmias cardíacas, parálisis facial
muscular, exacerbación de la AOS

Resección focal
 Ideal en foco único y no cercano a áreas motora o del lenguaje
 Común en niños localización extratemporal y tiene menor tasa de
cese (48% vs 68%) pero hay mejoría substancial en 35%
 Suele hacerse en dos etapas: craniotomía y colocación de
electrodos y los cables se externalizan para monitoreo en UTI por 48
h
 La segunda etapa (craniotomía y resección) puede tardarse si no
hay actividad adecuada para localización

 Inducción con sevoflurane o propofol
 Dos venas periféricas y una línea arterial
 Mantenimiento con gases, opioides y relajantes
 Si se realiza monitoreo intraoperatorio, debe darse TIVA (propofol,
dexmedetomidina) y evitar los relajantes
 Pérdidas escasas pero es prudente realizar tipaje y cruce de
hemoderivados
 Estudios de coagulación si es conveniente
 Despertar y extubación inmediata
Callosostomía
 No candidatos a resección
 Niños con crisis tónicas y atónicas con múltiples ataques de caídas
que conllevan a lesiones
 Es paliativo (previene propagación de la convulsión a través del
cerebro) pero 80-100% reducción de convulsiones atónicas y
tónico-clónicas generalizadas
 Al inicio se resecaba totalmente pero había alta incidencia de Sd
de desconección aguda ( mutismo, apraxia de brazo y pierna
izquierda, confusión)
 Atualmente se limita a una callosostomía anterior y puede
completarse meses después si el resultado no es adecuado
 Nordgren et al reportaron 83% de niños con 805 de reducción de la
actividad
 Considerar alteraciones cognitivas comunes a estos pacientes
 Premedicación si es necesario
 No se realiza monitoreo electrofisiológico
Cirugía hemisférica
 El más agresivo
 Reservado para convulsiones intratables con enfermedad
hemisférica difusa
 Dx incluyen malformación del desarrollo cortical, infarto, hemiplejia
infantil, Sturge-Weber, encefalitis de Rasmussen (Basheer et al)
 Complicaciones: hemosiderosis (llevó a hemiesferotomía peri-
insular), infección e hidrocéfalo
 Control de convulsiones en 43-79%
 Alta probabilidad de transfusión
 Estudios de coagulación, tipaje y cruce de hemoderivados es
crucial
 Monitoreo del Hcto y coagulación es importante
 No suelen despertar al final del procedimiento y quedan en VM en
la UTI
Otros procedimientos
 Transección subpial múltiple (foco en o cercano a áreas
elocuentes)
 Disrupción de la materia gris, esperando preservar la blanca y
modificar la actividad)
 68-87% tienen 95% reducción
 19-23% quedan con déficit neurológicos
 Estimulación cerebral profunda(1960)
 Estimula el núcleo talámico centro-medial

Referencia
 Koh, Jeffrey L; Egan Brian; McGraw Terrence. Pediatric epilepsy
surgery. Anesthetics considerations. Anesthesiology Clin 30 (2012)
191-206
 Gracia Fernando. Epidemiología de la epilepsia en Latinoamerica.
www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/.../epilepsia-1.html