ANESTESIA PEDIÁTRICA

Temos que ter mais atenção nos extremos, tanto na anestesia pediátrica, quanto no idoso. Principalmente a pediátrica.
Não é tratar como um pequeno adulto, pq ela tem diferenças fisiológicas.
Para ter uma técnica anestésica segura, demos que ter respeito às diferenças fisiológicas, anatômicas e farmacológicas de
cada faixa etária ( principalmente o RN, que é o que mais difere, e também o lactente )
RN – maior risco de morbidade e mortalidade do que outro grupos etários.
CONSIDERAÇÕES ANATOMICAS E FISIOLÓGICAS
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Neonatos e crianças  ventilação menos eficiente do que os adultos – eles entram em fadiga respiratório antes do adulto.
A circunferência do tubo traqueal é menor que a traqueia , então quando entubamos o bebe, aumenta a resistência ali.
Então se deixa com tubo e ventilação espontânea, como tem mais resistência, ele vai aumentar sua respiração e vai entrar
em fadiga mas facilmente.
 Fraqueza muscular do diafragma e músculos intercostais ( menor população de fibras musculares tipo I )
 Costelas mais horizontalizadas em relação ao adulto ( amplitude respiratória é menor )
 Abdome protuberante
Se poderia deixar um adulto ou criança maior, em ventilação espontânea, em RN deveria ter uma ventilação pelo menos
assistida.
Frequencia respiratória é elevada nos RN e diminuem gradualmente até os níveis do adulto quando atingem a
adolescência. A necessidade de oxigênio das crianças é mto maior que no adulto , pq o metabolismo é maior. Por isso
também que a frequência respiratória é maior.
 Neonatos e lactentes  tem menor complacência pulmonar , diminuição da capacidade residual pulmonar 
levando a uma reserva de oxigênio limitada durante apneia e predisposição à atelectasia e hipoxemia.
Se for intubar um pcte adulto , na maioria dos casos é uma intubação tranquila – pq pega ele sem secreção, em posição
adequada e tal.
Antes do anestesista colocar um indutor anestésico, coloca mascara de oxigênio puro, e deixa o pcte respirando por 2 -3
minutos -> para saturar bem o paciente -> leva a saturação até 100%. Quando o paciente fizer apneia, tem tempo para
fazer laringoscopia ou intubação. Então consegue ter mais calma, mais tempo para laringoscopia, até que comece a
dessaturar. MAS , nas crianças, esse tempo é curto. Mesmo saturando as crianças, deixando até 100%, dps que fez indutor,
se demora só um pouquinho já para intubar -> já começa a ter a saturação caindo. Então tem uma predisposição maior à
hipoxemia.
 Os quimiorreceptores -> não estão bem desenvolvidos nos neonatos e lactentes ( se ele ta retendo CO2, ele não vai
ter tanto controle, para aumentar a FR< para tentar mandar esse CO2 embora pq os quimiorrecetproes não estão
mto bons ainda ) . Temos ainda a capnografia, que mede o CO2 exalado. Mede o que ta saindo de CO2 na
expiração do paciente. Da pra ver aí se ta retendo CO2 ou não.
 Cabeça e língua proporcionalmente maiores ( nas crianças pequenas ) – RN e lactentes. Isso oferece dificuldade
para gente principalmente na laringoscopia e intubação. Ou então, crianças que tem macroglossia ( como Sd de
Down ), pode oferecer mais dificuldades na intubação.
 Laringe em posição mais cefálica ( a nível de C4, no adulto é a nível de C6).  isso já é uma predisposição a
laringoscopia mais difícil ; – Usamos lamina reta, principalmente em RN -> a epiglote é mais edemaciada , em forma
de Omega. Então é tudo mto pequeno, e aí a lamina reta conseguimos expor mais. Com a lamina reta temos que
levantar a epiglote e assim tem uma abertura melhor. Visualização melhor da abertura glótica. Se pegar por ex um
RN de 1kg, 1,5kg , bem pequeno, é tudo muito pequeno!!!! Aí a lamina reta vai expor melhor
 Epiglote mais longa, pescoço e traqueia mais curtos.
No final das contas – laringoscopia e intubação é mais difícil
 Respiração nasal até os 5 meses de idade. As vezes na hora de induzir anestesia, se criança ta com secreção, não
respira direito, tem que aspirar as narinas...
 O ponto mais estreito das vias aéreas até os 5 anos é a nível de CARTILAGEM CRICÓIDE. -> veja : quando vai
intubar um adulto, geralmente pega 3 tamanhos de tubo. Quando faz a laringoscopia – o que vai dizer o tamanho
de tubo que vai usar é a abertura glótica. O que passar ali é o tamanho do tubo. Já nas crianças não é assim. Até os
5 anos, também pega 3 tamanhos, aí na laringoscopia.  vamos ver a abertura glótica , mas se introduzir um tubo
desse tamanho, passa pelas cordas vocais, mas o tubo não progride. O que vai dizer o tamahno do tubo da criança
não é a abertura glótica, mas sim mais embaixo -> a nível de cartilagem cricoide. Aí , se não passa, não força -> só
pegar um menor. Não é pra forçar, pq se tiver um trauma ali, quando tirar o tubo vai formar um tecido de
granulação -> o que era diâmetro estreito vai se tornar mais estreito ainda. Aí criança vai ter que tentar compensar
isso, Taquipneia e tal, e vai dar fadiga muscular e entrar em apneia depois.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Ventrículos menos complacentes  Volume sistólico fixo  Débido cardíaco dependendente da FC ( DC
diretamente proporcional à FC) . Pior arritmia para o bebe, é a bradarritmia. Pq o DC depende da FC -> na
bradcardia, não vai conseguir aumentar o seu debito cardíaco. E , para manter um consumo de oxigênio
aumentado, a FC da criança é maior e elas toleram bem isso.
 Sistema nervoso simpático e barorreceptores não estão completamente maduros.
 Menor reserva de catecolaminas -
 Leito vascular deficiente em responder à hipovolemia com vasoconstrição.
– alterações hemodinâmicas, como sangramento ->o bebe não vai tolerar muito. Ele tem menos reserva fisiológica . Se
pego um adulto jovem, o organismo tenta compensar o que tem de errado. Agora, extremos de idade, a reserva fisiológica
é menor, então não tolera alterações dinâmicas graves.
Qlq alteração hemodinâmica, tudo vai ser mais drástico.
METABOLISMO E REGULAÇÃO TÉRMICA
 Maior superfície corporal do que os adultos ( área corporal / kg )
 Pele mais fina
 Gordura corporal menor
Tudo isso leva à maior perda de Calor
Ter muita atenção na sala de cirurgia, se ta muito fria e tal. A não ser que a cirurgia pediátrica seja muito rápida ; se for
mais demorada um pouco, sempre colocar sistema de aquecimento na criança, para evitar perda de calor. São propensas a
perder mais calor que o adulto.
HIPOTERMIA – temos que evitar !!!! -> leva a um despertar prolongado, arritmias cardíacas, depressão respiratória,
aumento da resistência vascular periférica e resposta alterada à drogas. ( leva também à um aumento de consumo de
oxigênio. )
MECANISMO DE PRODUÇÃO DE CALOR : metabolismo da gordura marrom ( EM CRIANÇAS ( princip em região
intraescapular ) – adulto não tem gordura marrom ) ( que está limitada nos prematuros, e deficiente nos neonatos doentes
) . ( A anestesia leva a vasodilatação e tal, então perde bastante calor ) . Os bebes não tremem! ( adulto treme quando ta
com hipotermia ) - > eles vao tentar aumentar produção de calor, com metabolismo da gordura marrom. Agora,
prematuros e neonatos doentes vão ter isso deficiente )
Anestésicos voláteis -> inbem a termogenese.
Então tem que AQUECER o bebe . Entra aquecido na incubadora , dps sai na incubadora...
FUNÇÃO RENAL E GASTRO INTESTINAL
A função renal diminuída até os 6 meses de idade .
Só Aos 2 anos se iguala ao adulto. -> então ter cuidado com HIDRATAÇÃO!!! Sempre preconizado -> criança pequena, fazer
por bomba de infusão . ( se não , se tiver em emergência, as vezes hidrata demais ou de menos )  eles não toleram
sobrecarga hídrica.
Neonatos prematuros  diminuição do clearance da creatinina, prejuízo na retenção de sódio, excreção de glicose, e
reabsorção de bicarbonato.
Alta incidência de refluxo gástro –esofágico. – o estomago da criança é mais verticalizado que o adulto -> tendência a
maior RGE. Observar sempre o JEJUM. O jejum da criança é de acordo com a idade ( depende do que ela ta comendo e tal )


TÉCNICA ANESTÉSICA
Posso fazer anestesia geral, posso fazer bloqueio ( mas para fazer bloqueio tem que ter a cooperação do paciente ) .
Comumente em crianças, para fazer anestesia loco-regional, tem que ter uma sedação mais intensa. Ou então, associamos
uma loco-regional com uma anestesia geral ( para manter inconsciência da criança e ela ficar quieta).
Pré medicação  Preferencialmente oral. Sempre ter menos trauma de agulha nas crianças. O que tiver oral, dá oral. Mas
tem criança que não coopera. Aí nessas crianças não tem muita opção,pode fazer uma pré-medicação muscular e tal.
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTESICA
JEJUM
Até 6 meses
4 horas de jejum ( para leite materno!) . Se for leite de vaca, aí pode aumentar esse jejum ( para 6 a 8 horas ; pq o leite de
vaca é digerido mais lentamente que o leite humano.
6 a 36 meses
6 horas ( leite/sólido )
Mais que 36 meses
8 horas ( igual de adulto)

Líquidos claros sem resíduos liberados até 2 horas antes do procedimento. As vezes a gente trabalha com criança muito
pequena que não consegue ficar em jejum , fica irritado ; ou criança é doente , não pode ficar em tanto jejum. Então pode
fazer um pouco de chá pra criança -> hidrata, acalma, não vai levar a hipoglicemia. ( também pode ser feito para o adulto )
. Pode dar água, com um pouco de açúcar. O importante é não ter resíduo.

Pré-medicação – de preferência oral, como dito
Monitoramento- vai ser como no adulto. PA, Capnografia, oximetria, Monitoramento cardíaco.
Anestesia – geralmente se vai ser anestesia loco-regional, associa com sedação mais profunda ou com anestesia geral, para
manter imobilidade da criança e conforto. As vezes no Raque, elas até se agitam muito no pós op, pq elas não conseguem
se levantar e ficam desesperadas.

HIPERTERMIA MALIGNA
1 em 12 000 anestesias pediátricas
1 em 40 000 anestesias em adultos
É uma síndrome rara, mas grave. É uma síndrome hipermetabólica.
Defeito no cala de sódio do retículo sarcoplasmático. O cálcio dentro da célula fica no reticulo sarcoplasmático.
Pacientes suscetíveis expostos à fármacos desencadeantes ( SUCCINILCOLINA E / OU ANESTÉSICOS VOLÁTEIS)
Vai levar a uma liberação maciça e sustentada de CÁLCIO no mioplasma e levar a uma contração muscular persistente 
Taquicardia – Hipoxemia – Acidose metabólica e respiratória – Febre . ( Aumento do metabolismo aeróbico e anaeróbico). É
muito grave e potencialmente fatal.
As vezes ainda acabamos tendo que fazer succinilcolina em criança. Evitamos de fazer ! Mas, tem aquela questão de que
até hoje não temos um BNM com perfil da succinilcolina ( induz rápido e volta rápido)
Sinais precoces :
Taquicardia súbita ou aumento do CO2 expirada.
Aumento da temperatura corporal -> pode ser um sinal tardio
( pode dar imediatamente depois de fazer a succinilcolina, mas pode ser depois também, durante a cirurgia e tal ) .
Não fica esperando febre!!! Pq pode ser um sinal tardio.
Identificação de indivíduos susceptíveis
História familiar, anestésica.

70% dos indivíduos susceptíveis tem aumento sérico da creatinoquinase.
Diagnóstico  Biopsia do músculo esquelético e teste de contração isométrica in vitro na presença de halotano e cafeína (
mas não faz em todo mundo Então vai pela história familiar e história anestésica. ) .

DROGAS QUE NÃO DESENCADEIAM HIPERTERMIA MALIGNA
Barbitúricos - Opióides – BDZ – Propofol – Etomidato – Ketamina – Óxido nitroso – Anestésicos locais – Bloqueadores não
despolarizantes
NÃO USAR SUCCINILCOLINA NEM OS ANESTESICOS INALATÓRIOS ( halogenados).
Se tem suspeita de hipertermia maligna enqnto ta fazendo a anestesia -> fecha o anestesico -> e poe O2 100%

TRATAMENTO
( tenho que evitar a saida do cálcio para dentro do mioplasma)
1. Dantrolene ( se liga ao canal de cálcio impedindo sua liberação ) – quanto mais cedo começar ele, é o que vai fazer
a diferença. Se suspeito, já faço . É O TRATAMENTO QUE VAI CURAR . ( Tem que fazer a primeira dose. Depois vai
ter que ir repetindo) .
2. Retirada imediata do anestésico inalatório
3. Hiperventilação com O2 a 100%
4. Resfriamento corporal ( infusão soro gelado, lavagem gástrica, compressas geladas)
5. Bicarbonato de sódio – para corrigir acidose metabólica.
6. Indução da diurese ( hidratação, manitol, furosemida)