You are on page 1of 13

1

BAB I
Kata kunci

KEHAMILAN POST TERM
kehamilan post term didefinisikan sebagai kehamilan tunggal yang telah berlangsung sampai
≥ 42 minggu atau ≥ 294 hari. komplikasi untuk bayi peningkatan kejadian aspirasi
meconium, infeksi intrauterin, oligohidroamnion, makrosomia,non-reassuring fetal heart
testing( NRFTH), PH arteri umbilikal yang menurun, APGAR score 5 menit menurun,
syndroma dysmaturity, dan kematian pada perinatal. Komplikasi untuk ibu peningkatan
resiko persalinan distosia, cedera perineum, dan kelahiran sesar. kehamilan dengan faktor
risiko seperti ibu ( hipertensi, DM) dan janin (pertumbuhan lambat, dll) penyakit
memerlukan manajemen khusus, seperti yang akan dijelaskan. Pencegahan kehamilan post-
term dapat dengan pemeriksaan awal kehamilan rutin (<20 minggu)dengan USG dan
stripping membrans saat 30-41 minggu. Ada pendapat yang menilai keefektifan pemeriksaan
antepartum harus sesuai dengan tanggal kehamilan, tetapi pemeriksaan janin dua kali
seminggu dimulai pada 41 minggu dengan pemeriksaan non- stres test (NST), atau NST dan
amniotic fluid volume (AFV), atau biphysical profile (BPP). Pada ≥ 41 minggu bahkan jika
servix masih belum terbuka induksi rutin akan menurunkan angka kematian perinatal. Induksi
rutin akan menurunkan insidens sesar pada wanita yang nulipara, ≥41 minggu, induksi
dengan prostaglandin, tindakan sesar akan terjadi 10%. Wanita dengan riwayat sesar, induksi
bisa meningkatkan ruptur pada uteri.







2



BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Kehamilan post- term di definisikan sebagai kehamilan yang berakhir sampe usia kehamilan
≥42 minggu, atau 294 hari, atau ≥14 hari setelah tanggal yang semestinya ( perhitungan
tanggal dari persalinan atau EDC).
1
kehamilan lama bisa di definisikan sebagai kehamilan
yang berakhir sampe usia kehamilan ≥41 minggu, atau ≥287 hari, ≥7 hari setelah EDC.
2
usia
kehamilan yang lebih bisa memperlihatkan kehamilan yang berakhir sampai ≥40 minggu,
≥280 hari tetapi sering di definisikan berbeda dengan literatur yang lain dan seharusnya
dihindarkan.
1
semua definisi telah dideskripsikan secara berbeda pada literatur, tetapi penting
untuk telah dibicarakan ketika menggunakan kata-kata tersebut ke setiap orang yang mengerti
maksud dari arti post term. Definisi kehamilan post term menjelaskan panduan kehamilan
tunggal.
B. Epidemiology/ angka kejadian
Angka kejadian kehamilan post- term sekitar 7%.
1
C. Etilogi/ patofisiologi dasar
Kebanyakan penyebab tersering dari kehamilan post term adalah kesalahan dari penetapan
tanggal.
1
untuk memastikan tidak terjadi kesalahan tanggal memerlukan USG. Diagnosa
kehamilan postterm berdasarkan HPHT hanya memiliki tingkat akurasi kurang lebih 30%.
Kini, dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat,
terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu.
Patogenesis Kehamilan Postterm
Penyebab pasti dari kehamilan postterm sampai saat ini masih belum diketahui pasti.
Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya kehamilan
postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan
antara lain :
3


1. Teori progesteron
Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan
endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekular pada persalinan dan
meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin. Berdasarkan teori ini, diduga bahwa
terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron
melewati waktu yang semestinya.
2. Teori Oksitosin
Rendahnya pelepasan oksitosin dari neurohipofisis Ibu hamil pada kehamilan lanjut diduga
sebagai salah satu faktor penyebab terjadinya kehamilan postterm.
3. Teori Kortisol/ACTH janin
Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk dimulainya persalinan adalah
janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan
mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi
estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat
bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin dan tidak adanya kelenjar hipofisis
pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga
kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.
4. Teori saraf uterus
Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus frankenhauser akan membangkitkan kontraksi
uterus pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak,
tali pusar pendek, dan bagian bawah masih tinggi ke semuanya diduga sebagai penyebab
terjadinya kehamilan postterm.
5. Teori heriditer
Pengaruh heriditer terhadap insidensi kehamilan postterm telah dibuktikan pada beberapa
penelitian sebelumnya. Kitska et al (2007) menyatakan dalam hasil penelitiannya, bahwa
seorang ibu yang pernah mengalami kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya akan
4

memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan postterm pada kehamilan
berikutnya. Hasil penelitian ini memunculkan kemungkinan bahwa kehamilan postterm juga
dipengaruhi faktor genetik.

D. Komplikasi
1. Perinatal
Aspirasi meconium, infeksi intrauterin, oligohidramnion, makrosomia, non-
reassuring fetal heart testing (NRFHT), PH arteri umbilikalis rendah, APGAR score
rendah pada 5 menit pertama telah dihubungkan dengan kehamilan post- term.
Kematian perinatal (kematian fetus dan neonatus) 2 kali lebih tinggi pada usia
kehamilan ≥42 minggu dan 6 kali lebih tinggi pada usia kehamilan ≥43 minggu
dibandingkan 39-40 minggu.
1
Sindrom dismaturitas terjadi pada sekitar 20% neonatus
yang dilahirkan post term, dan memiliki karakteristik sesuai dengan yang diatas, serta
kemungkinan seperti hypoglikemia, kejang, insufisiensi uteroplasenta, dan kehamilan
yang tidak pasti dapat meningkatkan resiko kematian janin.
 Perubahan pada Plasenta
Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi pada kehamilan
postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan
dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta
sebagai berikut:
1. Penimbunan kalsium. Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan penimbunan
kalsium pada plasenta. Hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian
janin intrauterin yang dapat meningkat sampai 2-4 kali lipat. Timbunan kalsium
plasenta meningkat sesuai dengan progesivitas degenerasi plasenta. Namun, beberapa
vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami klasifikasi.
2. Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini
dapat menurunkan mekanisme transpor plasenta.
3. Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid,
fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili.
5

4. Perubahan Biokimia. Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan
kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsentrasi RNA meningkat, transpor
kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan
bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak, dan gama globulin
biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan
janin intrauterin.
 Pengaruh pada janin
Pengaruh kehamikan postterm terhadap janin sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa
ahli menyatakan bahwa kehamilan postterm menambah bahaya pada janin, sedangkan
beberapa ahli lainnya menyatakan bahwa bahaya kehamilan postterm terhadap janin terlalu
dilebihkan. Kiranya kebenaran terletak di antara keduanya. Fungsi Plasenta mencapai puncak
pada kehamilan 38 minggu. Dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Hal
ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Rendahnya
fungsi Plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin resiko 3 kali. Akibat dari
proses penuaan plasenta, pemasokan makanan dan oksigen akan menurun di samping adanya
spasme arteri spiralis. Sirkulasi utero plasenter akan berkurang dengan 50 % menjadi hanya
250 ml/menit. Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antara lain sebagai
berikut :
1. Berat Janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta, maka terjadi
penurunan berat janin. Dari penelitian vorherr tampak bahwa sesudah umur
kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak
adanya Penurunan sesudah 42 minggu. Namun, seringkali pula plasenta masih dapat
berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan
bertambahnya umur kehamilan. Zwerdling menyatakan bahwa rata-rata berat janin
>3.600 gram sebesar 44,5 % pada kehamilan postterm, sedangkan pada kehamilan
genap bulan (term) sebesar 30,6 %. Resiko persalinan bayi dengan berat lebih dari
4000 gram pada kehamilan postterm tingkat dua sampai 4 kali lebih besar dari
kehamilan term.
2. Sindroma postmaturitas. Dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukannya
beberapa tanda seperti gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti
kertas, atau hilangnya lemak subkutan, kuku tangan dan kaki panjang, tulang
tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kasiosa dan lanugo, maserasi kulit terutama
6

daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit
dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak
seluruh nenonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda postmaturitas tergantung
fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12-20 % neonatus dengan tanda
postmaturitas pada kehamilan postterm. Berdasarkan derajat insufisiensi plasenta
yang terjadi, tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium :
 Stadium I : kulit menunjukkan kehilangan verniks kasiosa dan maserasi
berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas. Tidak ada pewarnaan mekonium.
Keadaan umum menunjukkan adanya kegagalan plasenta untuk menunjang
pertumbuhan yang normal sehingga bayi terlihat kurang gizi, wajah tua dan selalu
waspada.
 Stadium II : Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada
kulit.
 Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.
Gawat janin atau kematian perinatal. Menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan
42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan oleh :
 makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan, fraktur
klavikula, palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi.
 Insufisiensi plasenta yang berakibat :
1. Pertumbuhan Janin terhambat
2. Oligohidramnion : Terjadi kompresi tali pusat, keluar mekonium yang kental,
perubahan abnormal jantung janin.
3. Hipoksia janin
4. Keluarnya mekonium yang berakibat dapat terjadi aspirasi mekonium pada janin.




7

2. Maternal
Wanita yang post term bisa meningkatkan resiko persalinan dystosia, cedera
perineum, dan sesar dengan berbagai komplikasi.
1

E. Pertimbangan kehamilan
Setiap wanita seharusnya diberikan konseling dini pada kehamilanya hingga 50% usia
kehamilan, khususnya wanita nulipara yang berakhir yang sudah lewat dari tanggal
usia kehamilanya (EDC). Ini fisiologis dan alamia untuk manusia. Insidens kematian
fetus secara signifikan lebih tinggi daripada kematian neonatus ≥283 hari (≥40
minggu dan 3 hari).
2
dalam skala yang lebih luas kelahiran 38 minggu berkaitan
rendah resiko kematian perinatal, tetapi resiko kematian perinatal < 1-2/ 1000 sampai
41 minggu dan 6 hari.
4
hal ini penting untuk identifikasi faktor resiko seperti maternal
( seperti hipertensi, diabetic, dan sebagainya) dan fetus (kegagalan perkembangan,dan
sebagainya) yang mengharuskan menagement khusus seperti yang digambarkan
sesuai pada panduan.

F. Manajement
1. Konseling pre konsepsi
Wanita dengan kehamilan post term beresiko untuk terjadi kehamilan post term
berulang. Strategi pencegahan seharusnya di diskusikan
 Pemeriksaan
USG dini pada usia kehamilan < 20 minggu bisa mencegah kehamilan post term ,
dan berguna untuk memantau kapan tindakan induksi di berikan.

Diagnosis
3

Walaupun kemungkinan kehamilan postterm dapat dideteksi pada 4-19% dari
seluruh kehamilan, sering kali diagnosis kehamilan postterm mengalami
kekeliruan disebabkan salah menentukan usia kehamilan. Oleh karena itu, sangat
penting sekali untuk mengetahui usia kehamilan dalam menegakkan diagnosis
kehamilan postterm. Karena semakin lama janin atau neonatus ini berada di dalam
uterus, maka kemungkinan perubahan morbiditas dan mortilitas semakin besar.
Namun, penentuan intervensi/terminasi secara terburu-buru juga dapat
menimbulkan kerugian bagi Ibu maupun janin.

8

Riwayat haid
Sangat penting untuk memastikan bahwa kehamilan sebenarnya postterm atau
tidak. Idealnya, usia kehamilan yang akurat ditentukan di awal kehamilan.
Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana HPHT
diketahui secara pasti. Ditentukan beberapa kriteria :

 Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya
 Siklus 28 hari dan teratur
 Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhir
Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan
riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamila possterm kemungkinan
adalah sbb :
 Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi
abnormal
 Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan ovulasi
 Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung
lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh penderita yang diduga
kehamilan postterm)
1. Riwayat pemeriksaan Antenatal
 Tes kehamilan. Bila pasien melakukan tes pemeriksaan tes imunologik sesudah
terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6
minggu.
 Gerak janin. Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan Ibu pada pada
umur kehamilan 18-20 minggu. Pada Primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan
18 minggu, sedangkan pada Multigravida sekitar 16 minggu. Petunjuk umum untuk
menentukan persalinan adalah quickening ditamba 22 minggu pada Primigravida atau
ditambah 24 minggu pada multiparitas.
 Denyut jantung janin (DJJ). Dengan stetoskop Leanec DJJ dapat didengar mulai umur
kehamilan 18-20 minggu, sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia
kehamilan 10-12 minggu.
9

2. Pencegahan
Pemeriksaan USG dini dapat menurunkan kehamilan post term Dibandingkan
dengan USG dini yang tidak rutin, USG dini rutin kehamilan < 20 minggu
menurunkan insidens kehamilan post term dan induksi kehamilan post term
sebesar 32-39 %
(5,6)
. Penilaian akurat usia kehmilan saat penting memperbaiki
morbiditas dan mortalitas perinatal.

 Stripping of membranes
Stripping membrans dilakukan secara sesekali tergantung pada kemauan ibu pada
saat itu ( dimulai pada usia kehamilan 38 minggu), tindakan ini akan menurunkan
masa kehamilan dan frekuensi kehamilan yang melebihi usia kehamilan 41 dan 42
minggu
.2
resiko sesar dan infeksi maternal dan neonatal tidak jauh berbeda.
Penilaian swepping of membranes di mulai pada 41 minggu tiap 48 jam juga
menurunkan resiko kehamilan post term dari 41 % menjadi 23%, pada wanita
nulipara dan multipara. Ketidaknyamanan pemeriksaan vagina dan efek samping
lain (perdarahan, kontraksi irreguler) lebih sering dilaporan pada wanita .
 Rangsangan puting susu untuk mengurangi kehamilan post term
rangsangan puting susu sehari- hari yang dimulai pada 39 minggu dalam studi
tidak cukup aman, tetapi tampaknya bisa menurunkan insidens kehamilan post
term sebesar 48% .
7

 Pemeriksaan antepartum
Ada data yang kurang cukup untuk menilai cara yang terbaik dari monitoring
fetus setelah EDC, tidak ada penelitian yang menilai efek pemeriksaan
antepartum pada kehamilan dibandingkan dengan tidak ada pemeriksaan.
Sejak angka kematian fetus meningkat setelah EDC. Ini masuk akal untuk
melakukan fetus test untuk memastikan kesejahteraan terutama saat ≥ 41
minggu. Pilihan penggunaan terbaik termasuk Non-stress test (NST) (Disebut
juga cardiography), Biophysical profile (BPP), dan modified BPP. Modified
BPP termasuk NST dan Ultrasound mengukur kedalaman maksimum volume
cairan ketuban (AFV). Pemeriksaan lain telah di lakukan, bahkan dengan bukti
yang kurang untuk efektifitasnya. USG doppler pada pembuluh darah,
meliputi arteri umbilikalis tidak efektif dalam mengobati kehamilan post term.
Dibandingkan dengan memantau janin menggunakn NST dan AFV,
10

kardiotokografi komputer, indeks cairan amnion, pernafasan janin, pergerakan
janin, telah dihubungkan dengan peningkatan insidens dari induksi dalam uji
coba sederhana pada wanita 42 minggu.
5
pada umur kehamilan ≥ 41 minggu
pemeriksaan 2 kali dalam seminggu di rekomendasikan,
1
tetapi tidak di uji
coba.


G. PENEMUAN
1. Servix menonjol: usia kehamilan ≥ 41 minggu
Terdapat bukti yang kurang cukup untuk menilai interfensi pada wanita usia
kehamilan ≥ 41 minggu (atau bahkan lebih dini) dengan penonjolan servix BISHOP score > 9
atau USG transvaginal servix (TVU CL) berukuran < 15 mm – sebagaimana tidak ada
percobaan yang di fokuskan atau keterlibatan kehamilan dalam jumlah yang sesuai.
Komplikasi induksi pada wanita yang seperti ini, khususnya pada multipara kemungkinan
kecil tidak ada dan ini menunjukan anjuran tidak diberikannya induksi.
1
2. Servix tidak menonjol: induksi persalinan rutin pada usia kehamilan ≥ 41 minggu
Dibandingkan dengan pengobatan yang akurat, induksi persalianan rutin ≥41 minggu
menurunkan angka kematian perinatal sebesar 80 %.
6
keuntungan ini di dapatkan dari efek
induksi persalinan setelah 41 minggu dan turunnya angka kematian janin. Sekitar 500 induksi
dilakukan untuk mencegah 1 kematian perinatal. Penggunakan analgetik, NRFHT, angka
operasi sesar, dan pengukuran janin lainya mirip dengan induksi atau pengobatan yang
akurat. Induksi persalinan rutin dihubungkan dengan turunya angka kejadian sesar pada
wanita yang nulipara, ≥ 41 minggu, yang di induksi dengan prostaglandin atau dilakukan
sesar > 10 %. Induksi rutin lebih efektif dibandingkan terapi akurat. Wanita dengan usia
kehamilan > 41 minggu lebih puas dengan induksi daripada terapi yang seharusnya.
7

Pada wanita dengan sesar induksi dihubungkan dengan tinggi insidens ruptur uteri, khusus
nya pada wanita nulipara dengan servix yang tidak menonjol.lagi pula, jika wanita
menentukan kelahiranya setelah sesar harus menunggu sampai 40- 41 minggu untuk lahir
spontan, tetapi bila dilakukan sesar yang berulang bisa menghidari resiko induksi.
11

Pengelolaan selama persalinan
3

 Pemantauan yang baik terhadap ibu ( aktivitas uterus ) dan kesejahteraan janin.
Pemakaian continuous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat.
 Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan.
 Awasi jalannya persalinan.
 Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin.
 Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah neonatus dan
dilanjutkan resusitasi sesuai dengan prosedur pada janin dengan cairan ketuban
bercampur mekonium.
 Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi,
hipovolemi, hipotermi, dan polisitemi.
 Pengawasan tetap terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas.
 Hati-hati kemungkinan terjadi distosia.
Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga
setiap persalinan postterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan
dirumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang memadai.













12

KESIMPULAN

1. Untuk kesehatan ibu dan janin dan keperluan diagnosa serta penatalaksanaan
kehamilan dan persalinan yang tepat diperlukan penentuan usia kehamilan yang tepat.
2. Penentuan usia kehamilan dapat dilakukan dengan baik bila ibu melakukan
pemeriksaan ante natal yang teratur, selain itu juga dapat diperoleh dari pemeriksaan
radiologi, USG dan pemeriksaan air ketuban.
3. Pada kehamilan post term yang perlu diperhatikan adalah pemantauan keadaan janin,
dimana keadaan gawat janin merupakan indikasi untuk dilakukannya terminasi segera
baik dengan induksi persalianan pervaginam maupun operatif.



















13

DAFTAR PUSTAKA

1. America college of obstetricians and gynecologists. Management of posterm
pregnancy. ACOG practice bulletin no. 55. Obstet gynecol 2004;104: 639-46
2. Berghella V, Rogers RA, lescale K, stripping of membranes as a safe method
to reduce prolonged pregnancies. Obstet gynecol 1996;87
3. Wiknjosastro GH, wibowo B. Kelaianan dalam lamanya kehamilan. Daam
wiknjosastro H, saifuddin AB, rachimhabdhi T. Eds. Ilmu kebidanan. Edisi
tiga. Jakarta: yayasan bina pustaka sarwono Prawirohardjo, 1999
4. Hastwell GB, accelerated clotting time: an amniotic fluid thromboplastic
activity index of maturity. Am J obstet gynecol 1978; 131: 650-4
5. Alfirevic Z, walkinshaw SA.A randomised controlled trial of simple compared
with complex antebatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation.Br J obstet
Gynaecol 1995;102: 638-43.
6. Elliott JP, Flahertty JF. The use of breast stimulation to prevent post date
pregnancy. Am J obstet gynecol 1984; 149;628-32
7. Kadar N, Tapp A, wong A. The influence of nipple stimulation at term on the
duration of pregnancy. J perinatol 1990;10: 164-6