You are on page 1of 17

BAB I

PENDAHULUAN
Thalasemia adalah gangguan pembuatan haemoglobin yang diturunkan pertama kali
secara bersamaan di Amerika Serikat dan Italia antara 1925-1927. Kata talasemia
dimaksudkan untuk mengaitkan penyakit tersebut dengan penduduk mediterania, dalam
bahasa Yunani Thalase berarti laut. ( Permono, 2012)
Talasemia diwariskan sebagai sifat kodominan autosomal. Bentuk heterozigot
(talasemia minor) mungkin asimtomatik atau bergejala ringan. Bentuk homozigot, talasemia
mayor, berkaitan dengan anemia hemolitik yang berat. Gen mutan sering ditemukan pada
populasi Mediterania, Afrika dan Asia. ( Robbins,2012)
Gen talasemia sangat luas tersebar dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit
genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah-daerah perbatasan
Laut Mediterania, sebagian besar Afrika, Timur Tengah, sub benua India dan Asia Tenggara.
Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0,5% dari kulit hitam
Amerika membawa gen untuk talasemia β. Di beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40%
dari populasi mempunyai satu atau lebih gen talasemia. (Nelson Ed. 15, 2012)















BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi dan Etiologi Talasemia

Thalasemia adalah sekelompok heterogen gangguan genetik pada sintesis Hb
yang ditandai dengan tidak ada atau berkurangnya sintesis rantai globin. Pada
talasemia –α, sintesis rantai α-globin berkurang, sedangkan pada talasemia-β, sintesis
rantai β-globin tidak ada ( diberi nama talasemia β
0
) atau sangat berkurang (
talasemia β
+
).
Hb pada orang dewasa adalah HbA, terdiri dari suatu tetramer, yaitu 2 rantai α
dan 2 rantai β. Rantai α dikode oleh 2 gen α-globin yang terletak beriringan di
kromosom 11. Sebaliknya, rantai β dikode oleh sebuah gen β-globin yang terletak
pada kromosom 16.
Pada talasemia terjadi kelainan kuantitatif sintesis rantai globin. Konsekuensi
hematologik berkurangnya sintesis satu rantai globin berasal tidak hanya pada
rendahnya hemoglobin intrasel (hipokromia), tetapi juga pada kelebihan relative
rantai yang tidak memiliki pasangan. Sebagai contoh, pada thalassemia β, rantai α
yang berlebihan menggumpal membentuk badan inklusi tidak larut di dalam sel
darah merah dan prekursornya, yang menyebabkan destruksi prematur eritroblas di
sumsum tulang (eritropoiesis inefektif) dan lisis sel darah merah matang di limpa
(hemolisis). (Robbins, 2012)

2.2. Epidemiologi Talasemia

Talasemia α
o
ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan
Mediterania, talasemia α
+
tersebar di Afrika, Mediterania, Timur Tengah, India dan
Asia tenggara. Angka kariernya mencapai 40-80%.
Talasemia β memiliki distribusi sama dengan talasemia α. Dengan kekecualian
di beberapa negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di Mediterania dan
bervariasi di Timur Tengah, India dan Asia tenggara. HbE yang merupakan varian
talasemia sangat banyak dijumpai di India, Birma dan beberapa Negara di Asia
Tenggara. Adanya interaksi HbE dan talasemia β menyebabkan talasemia HbE
sangat tinggi di wilayah ini. Tingginya frekuensi talasemia juga mempengaruhi
kekebalan HbE ini terhadap malaria plasmodium falsiparum yang berat. Hal ini
membuktikan penyakit ini disebabkan oleh mutasi baru dan penyebarannya
dipengaruhi oleh seleksi lokal oleh malaria. Kenyataan bahwa mutasi tersebut
berbeda di setiap populasi, menunjukkan seleksi ini baru terjadi dalam beberapa ribu
tahun. (Pernomo, 2010)




2.3. Klasifikasi Talasemia

Talasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat
pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan
ketidakseimbangan produksi rantai globin. Secara klinis bisa dibagi menjadi 3 grup :
a. Talasemia mayor sangat tergantung pada transfusi
b. Talasemia minor/karier tanpa gejala
c. Talasemia intermedia
Klasifikasi ini memiliki implikasi klinis diagnosis dan penatalaksanaan.

Talasemia juga bisa diklasifikasikan secara genetik menjadi α-, β-, δβ- atau
talasemia εγδβ sesuai dengan rantai globin yang berkurang produksinya. Pada
beberapa talasemia sama sekali tidak terbentuk rantai globin disebut α
o
atau β
o

talasemia, bila produksinya rendah disebut α
+
atau β
+
talasemia. Sedangkan talasemia
δβ bisa dibedakan menjadi (δβ)
o
dan (δβ)
+
dimana terjadi gangguan pada rantai δ dan
β.
Bila talasemia timbul pada populasi di mana variasi hemoglobin struktural
ada. Seringkali diturunkan gen talasemia dari satu orang tua dan gen varian
hemoglobin dari orang tua lainnya. Lebih jauh lagi, mungkin pula didapatkan
talasemia-α dan β bersamaan. Interaksi dari beberapa gen ini menghasilkan
gambaran klinis yang bervariasi mulai dari kematian dalam rahim sampai sangat
ringan.
Talasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau ko-dominan.
Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya
lebih berat dari talasemia α atau β. (Pernomo, 2010)



















Tatanama Klinis Genotipe Penyakit Genetika Molekular
Talasemia β
Talasemia mayor Talasemia β
0
homozigot (β
0

0
)
Talasemia β
+
homozigot (β
+

+
)
Parah; memerlukan
transfusi darah


Delesi genetik (yang
jarang) di β
0


Defek pada
transkripsi,
pengolahan, atau
translasi mRNA β-
globin

Talasemia
intermedia

β
0

0
β
+

+


Parah, tetapi tidak
memerlukan transfuse
darah regular

Talasemia minor

β
0


β
+


Asimptomatik dengan
anemia ringan atau
tidak ada; dijumpai
kelainan sel darah
merah
Talasemia α
Hidrops fetalis --/- - Tanpa transfusi letal
in utero



Terutama delesi gen
Penyakit HbH
--/-α

Anemia berat,
tetramer β-globin
HbH terbentuk di
SDM, namun
inefektifitas
eritropoesis lebih
ringan

Sifat talasemia α

αα/-- (Asia)
-α/-α (Afrika kulit hitam)

Asimptomatik, seperti
talasemia minor

Silent carrier

-α/αα

Asimptomatik, tidak
ada kelainan SDM
(Robbins, 2012)









2.4. Patofisiologi Talasemia

a. Talasemia β
Sindrom talasemia β diklasifikasikan dalam dua kategori, yaitu : a) talasemia β
o
,
yang disebabkan oleh ketiadaan total rantai β-globin dalam keadaan homozigot, dan
b) talasemia β
+
,
yang ditandai oleh penurunan sintesis rantai β-globin dalam keadaan
homozigot. Sebagian besar mutasi ini terjadi akibat perubahan basa. Delesi gen
jarang merupakan penyebab talasemia β. ( Robbins,2012)
Berkurangnya sintesis β-globin menyebabkan pembentukan HbA kurang
memadai, sehingga konsentrasi Hb keseluruhan berkurang dan tampak hipokromik
dan mikrositik dengan kemampuan mengangkut oksigen yang kurang. Talasemia β
ini juga disebabkan oleh kelebihan rantai α-globin. Rantai α-globin yang tidak
berpasangan akan mengendap pada membran sel eritrosit dan prekursornya. Hal ini
dapat merusak mebran sel, mengurangi plastisitas, dan meyebabkan sel darah merah
rentan terhadap fagositosis oleh sistem fagosit mononukleus. Yang terjadi tidak saja
kerentanan sel darah merah matur terhadap destruksi premature, tetapi juga
kerusakan sebagian besar eritroblas di dalam sumsum tulang karena adanya badan
inklusi yang merusak membran. Eritrosit yang mencapai darah tepi karena lolos dari
kematian intramedula dan memiliki badan inklusi akan mengalami kerusakan di lien
dan oksidasi membrane sel. Sehingga anemia pada talasemia β disebabkan oleh
berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit. (Permono,2012)
Pada talasemia β yang parah, anemia berat akibat eritropoiesis yang tidak efektif
dan hemolisis menimbulkan beberapa masalah lain. Sekresi eritropoietin pada
keadaan anemia berat tidak terkompensasi dapat menyebabkan hyperplasia eritroid
massif di sumsum tulang dan tempat-tempat hematopoiesis ekstramedular. Masa
sumsum tulang eritropoietik yang bertambah kemudian menginvasi korteks tulang,
mengganggu pertumbuhan tulang dan menimbulkan kelainan tulang. Hematopoiesis
ekstramedular terjadi di hati, limpa dan kelenjar limfe serta pada kasus ekstrem
menyebabkan masa ekstratulang di toraks, abdomen dan panggul. (Robbins,2012)

b. Talasemia α
Dasar molecular talasemia-α cukup berbeda dibandingkan talasemia-β.
Sebagian besar talasemia-α disebabkan oleh delesi lokus gen-α globin fungsional.
Terdapat 4 derajat kemungkinan talasemia-α, didasarkan pada hilangnya 1-4 gen-α
globin dari kromosom. Gejala klinis bergantung dari jumlah gen-α globin yang
hilang. Hilangnya 1 gen-α globin menyebabkan keadaan silent carrier. Jika 2 yang
hilang maka akan membentuk talasemia-α minor, jika 3 yang hilang maka akan
membentuk penyakit HbH, sedangkan jika hilang 4, maka akan menyebabkan
hidrops fetalis dengan Hb Bart’s. (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009)
Jika gen-α globin ada yang hilang, maka aka nada kelebihan relatif β-globin.
Atau rantai non α globin lainnya. Kelebihan β-globin (atau rantai γ-globin yang tidak
berpasangan pada awal kehidupan, akan membentuk γ
4
tetramer yang dikenal sebagai
Hb Bart’s, sedangkan pada dewasa kelebihan rantai β-globin membentuk β
4
tetramer
yang dikenal sebagai HbH. Karena rantai β dan γ-bebas lebih larut dibandingkan
rantai α-bebas dan membentuk homotetramer yang cukup stabil, hemolisis dan
eritropoiesis inefektif cendrung lebih ringan dibandingkan pada talasemia β, namun
HbH dan Hb Bart’s memiliki afinitas yang terlalu tinggi terhadap O
2
, sehingga
keduanya kurang efektif untuk meyalurkan O
2
ke jaringan dan dapat menyebabkan
hipoksia. (Robbins, 2012)
Pada Hb Bart’s biasanya terjadi kematian intauterin. Dan pada HbH, karena
ketidakseimbangannya,pasien masih dapat bertahan, namun akan terjadi anemia
hemolitik dan adaptasi terhadap anemianya tidak baik karena Hb tidak bias berfungsi
sebagai pembawa O
2
. (Permono,2012)


2.5. Gambaran Klinis

a. Talasemia- β
Hampir semua anak dengan talasemia β homozigot dan heterozigot,
memperlihatkan gejala klinis sejak lahir, gagal tumbuh, kesulitan makan, infeksi
berulang dan kelemahan umum. Bayi nampak pucat dan didapatkan
splenomegali. Pada stadium ini tidak ada tanda klinis lain dan diagnosis dibuat
berdasarkan adanya kelainan hematologi. Bila menerima transfusi berulang,
pertumbuhannya biasanya normal sampai pubertas. Pada saat itu bila mereka
tidak cukup mendapat terapi kelasi (pengikat zat besi), tanda-tanda kelebihan zat
besi mulai nampak. Bila bayi tersebut tidak mendapat cukup transfusi, tanda
klinis khas talasemia mayor mulai timbul. Sehingga gambaran klinis talasemia β
dapat dibagi menjadi 2 :
 Cukup mendapat transfusi
 Dengan anemia kronis sejak anak-anak
Pada anak yang cukup mendapat transfusi, pertumbuhan dan
perkembangannya biasanya normal dan splenomegali biasanya tidak ada. Bila
terapi kelasi efektif, anak ini bisa mencapai pubertas dan terus mencapai usia
dewasa secara normal. Bila terapi kelasi tidak adekuat, secara bertahap akan
terjadi penumpukan zat besi. Efeknya mulai nampak pada akhir dekade pertama.
Adolescent growth spurt tidak akan tercapai, komplikasi hati, endokrin dan
jantung akibat kelebihan zat besi mulai nampak. Termasuk diabetes, hipertiroid,
hipoparatiroid dan kegagalan hati progresif. Tanda-tanda seks sekunder akan
terlambat atau tidak timbul.
Kausa kematian tersering pada penimbunan zat besi ini adalah gagal
jantung yang dicetuskan oleh infeksi atau aritmia, yang timbul diakhir dekade
kedua atau awal dekade ketiga.
Pada anak yang tidak mendapat transfusi adekuat ,pertumbuhan dan
perkembangan sangat terlambat. Pembesaran lien yang progresif sering
memperburuk anemianya dan kadang-kadang diikuti oleh trombositopenia.
Terjadi perluasan sumsum tulang yang mengakibatkan deformitas tulang kepala,
dengan zigoma yang menonjol, memberikan gambaran khas mongoloid.
Perubahan tulang ini memberikan gambaran radiologis yang khas, termasuk
penipisan dan peningkatan trabekulasi tulang-tulang panjang termasuk jari-jari
dan gambaran hair on end pada tulang tengkorak. Anak-anak ini mudah
terinfeksi, yang bisa mengakibatkan penurunan mendadak kadar hemoglobin.
Karena peningkatan jaringan eritropoesis, yang tidak efektif, pasien mengalami
hipermetabolik, sering demam dan gagal tumbuh. Kebutuhan folatnya meningkat
dan kekurangan zat ini bisa memperburuk anemianya. Karena pendeknya umur
eritrosit, hiperurikemi dan gout sekunder sering timbul. Sering terjadi gangguan
perdarahan, yang bisa disebabkan oleh trombositopenia maupun kegagalan hati
akibat penimbunan zat besi, hepatitis virus maupun hemopoesis ekstrameduler.
Bila pasien ini bisa mencapai pubertas, akan timbul komplikasi akibat
penimbunan zat besi. Dalam hal ini berasal dari kelebihan absorpsi di saluran
pencernaan.
Prognosis pada pasien yang tidak memperoleh transfusi adekuat, sangat
buruk. Tanpa transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun.
Bila dipertahankan pada Hb rendah selama masih kecil, mereka bisa meninggal
karena infeksi berulang. Bila berhasil mencapai pubertas mereka akan mengalami
komplikasi akibat penimbunan zat besi, sama dengan pasien yang cukup
mendapat transfusi tapi kurang mendapat terapi kelasi.
Gangguan pertumbuhan pada talasemia β juga bisa timbul pada pasien
yang cukup transfusi maupun bahan kelasi. Komplikasi yang timbul akan dibahas
lebih lanjut. (Penomo, 2012)

Perubahan hematologi
Pertama kali datang biasanya Hb berkisar 2-8 g/dl. Eritrosit terlihat
hipokrom dengan berbagai bentuk dan ukuran, beberapa makrosit yang
hipokromik, mikrosit dan fragmentosit. Didapatkan basophilic stippling dan
eritrosit berinti selalu nampak di darah tepi, setelah splenektomi sel-sel ini akan
muncul dalam jumlah yang lebih banyak. Hitung retikulosit hanya sedikit
meningkat, jumlah leukosit dan trombosit masih normal, kecuali bila didapatkan
hipersplenisme. Pemeriksaan sumsum tulang memperlihatkan peningkatan sistem
eritroid dengan banyak inklusi di perkusor eritrosit, yang lebih nampak dengan
pengecatan metil-violet yang bisa memperlihatkan endapan a globin.
Kadar HbF selalu meningkat dan terbagi diantara eritrosit. Pada talasemia
β
o
tidak didapatkan HbA, hanya HbF dan HbA2. Pada talasemia β- kadar HbF
berkisar 20->90%. Kadar HbA2 biasanya normal dan tidak memiliki arti
diagnosis. Penelitian in vitro sintesis globin, memperlihatkan kelebihan rantai α
diatas rantai non α. (Pernomo, 2012)

Talasemia- β carrier/ minor
Hampir tanpa gejala, dengan anemia ringan dan jarang didapatkan
splenomegali. Didapatkan penurunan ringan kadar Hb, dengan penurunan MCH
dan MCV yang bermakna. Hapusan darah memperlihatkan hipokromik,
mikrositik dan basophilic stippling dalam berbagai tingkatan. Pada 4-6% kasus,
HbA2 meningkat 2x normal, 50% kasus memperlihatkan peningkatan HbF.
(Pernomo, 2012)

Bentuk intermedia talasemia beta
Tidak semua talasemia β homozigot dan heterozigot memerlukan transfusi
sejak lahir. Istilah talasemia β intermedia dipakai mulai kondisi iyang hampir
seberat talasemia β, dengan anemia berat dan gangguan pertumbuhan, sampai
kondisi yang hampir seringan talasemia β minor, yang hanya bisa diketahui dari
pemeriksaan rutin hematologi. Pada varian yang lebih berat didapatkan gangguan
pertumbuhan, perubahan tulang dan gagal tumbuh sejak awal. Pada kasus lain
didapatkan pasien dengan tumbuh kembang yang baik, keadaan yang hampir
stabil dan splenomegali ringan maupun sedang. Pada pasien ini komplikasi dapat
timbul dengan bertambahnya umur. Termasuk perubahan tulang, osteoporosis
progresif sampai fraktur spontan, luka di kaki, defisiensi folat, hipersplenisme,
anemia progresif dan efek penimbunan zat besi karena peningkatan absorpsi di
saluran cerna. (Pernomo, 2012)

b. Talasemia-α

Homozigot talasemia α
o
Sindrom hidrops Hb Bart’s ini biasanya terjadi dalam rahim. Bila hidup
hanya dalam waktu pendek. Gambaran klinisnya adalah hidrpos fetalis dengan
edem permagna dan hepatosplenomegali. Kadar Hb 6-8 g/dl dengan eritrosit
hipokromik dan beberapa berinti. Kadar Hb Bart’s 80%, sisanya Hb Portland.
Kelainan ini sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum dan
masalah karena hipertrofi plasenta. Pemeriksaan otopsi memperlihatkan
peningkatan kelainan bawaan. Beberapa bayi, berhasil diselamatkan dengan
transfusi tukar dan transfusi berulang. Pertumbuhan dan perkembangan bisa
mencapai normal.


HbH disease( Talasemia _ _/_α)
Ditandai dengan anemia dan splenomegali sedang. Memiliki variasi klinis,
beberapa tergantung transfusi, sedangkan sebagian besar bisa tumbuh normal
tanpa transfusi. Gambaran darah tepi khas talasemia dengan perubahan eritrosit,
dengan HbH bervariasi, sedikit Hb Bart’s dan HbA2 rendah sampai sedang. HbH
bisa diketahui dengan bantuan brilian cresil blue yang akan menyebabkan
pengendapan dan pembentukan badan inklusi. Setelah splenektomi bentukan ini
makin banyak pada eritrosit.



Sifat talasemia-α / carrier / thalasemia-α minor
Sifat talasemia alfa bisa berasal dari talasemia α
o
(-α/αα) atau talasemia α
+
(-α/-α). Biasanya asimptomatis, didapatkan anemia hipokromik ringan dengan
penurunan MCH dan MCV yang bermakna. Hb elektroforesis normal dan pasien
hanya bisa didiagnosis dengan analisis DNA. Pada masa neonatus didapatkan Hb
Bart’s 5-10%, tapi tidak didapatkan HbH pada masa dewasa. Kadang bisa
didapatkan inklusi pada eritrosit karier talasemia -α.

Karier talasemia-α silent
Bentuknya heterozigot karier talasemia α
+
(-α/αα). Memiliki gambaran
darah yang abnormal, tetapi dengan Hb elektroforese normal. Saat lahir 50%
kasus memiliki Hb Bart’s 1-3%, tapi tidak adanya Hb Bart’s tidak menyingkirkan
diagnosis ini.

Sindrom talasemia dan retardasi mental
Sindrom ATR-16 ditandai dengan retardasi mental sedang dan penyakit
HbH ringan atau gambaran darah yang menyerupai karier talasemia α. Pasien
dengan kelainan ini harus menjalani pemeriksaan sitogenetik untuk keperluan
konseling genetik bagi kehamilan berikut. Pada beberapa kasus didapatkan
translokasi kromosom. Sindrom ATR-X ditandai dengan retardasi mental berat,
kejang, tampilan wajah khas dengan hidung datar, kelainan urogenital dan
kelainan kongenital lain. Gambaran darah memperlihatkan penyakit HbH ringan
atau karier talasemia α, inklusi HbH biasanya didapatkan. (Pernomo, 2012)

2.6 Diagnosis Talasemia
Anamnesis
a. Pucat yang lama (kronis)
b. Terlihat kuning
c. Mudah infeksi
d. Perut membesar akibat hepatosplenomegali
e. Pertumbuhan terhambat atau pubertas terlambat
f. Riwayat transfusi berulang (jika sudah pernah transfusi sebelumnya)
g. Riwayat keluarga yang menderita talasemia

Pemeriksaan Fisik
a. Anemia/pucat
b. Ikterus ringan
c. Facies cooley
d. Hepatosplenomegali
e. Gizi kurang atau buruk
f. Perawakan pendek
g. Hiperpigmentasi kulit
h. Pubertas terlambat

Pemeriksaan Penunjang
1. Darah tepi :
- Hb rendah dapat sampai 2-3 g%
- Sediaan apus darah tepi : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat
dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling,
benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang
khas.
- Retikulosit meningkat.
2. Sumsum Tulang : aktivitas eritropoesis meningkat
3 .Konfirmasi dengan analisis hemoglobin menggunakan :
 Elektroforesis hemoglobin: tidak ditemukannya HbA dan meningkatnya HbA
2

dan HbF
- Jenis Hb kualitatif  menggunakan elektroforesis cellulose ocetate
- HbA
2
kuantitatif  menggunakan metode mikrokolom
- HbF  menggunakan alkali denaturasi modifikasi Betke
- HbH badan inklusi  menggunakan pewarnaan supravital (retikulosit)
 Metode HPLC (Beta Short Variant Biorad): analisis kualitatif dan kuantitatif.
(Pudjiadi A, 2010)

4. Konseling genetika
 Pemeriksaan pedigree:
Untuk mengetahui bagaimana timbulnya suatu penyakit dan untuk mengetahui
mekanisme atau pola penurunan penyakit.

5. Pemeriksaan lain :
- Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe
melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.
- Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang
sehingga trabekula tampak jelas.

2.7 Diagnosis Banding Talasemia

a. Anemia sideroblastik; gambaran klinis dan hematologis sangat mirip dengan
talasemia, yang membedakan adalah kadar HbF yang tidak ada atau meningkat
sedikit, sedangkan HbA
2
tidak meningkat.

b. Anemia defisiensi besi; morfologi darah tepi sama, cara membedakannya
dengan melihat jumlah eritrosit yang meningkat pada talasemia meski sudah
anemia ringan dan mikrositosis, sebaliknya pada ADB jumlah sel darah merah
menurun sejajar dengan penurunan kadar MCV. Cara mudah dapat diperoleh
dengan cara membagi nilai MCV dengan jumlah eritrosit, bila nilainya <13
menunjukkan talasemia minor sedangkan bila >13 merupakan ADB.


2.8 Penatalaksanaan Talasemia

Talasemia β
Pemberian transfuse darah dan kombinasi dengan terapi agen pengikat
(chelating agent) yang efektif, mampu merubah gambaran anak dengan talasemia
β berat, tentu diperlukan biaya yang mahal.
1. Transfusi sel darah merah
Transfusi sel darah merah yang teratur:
 mengurangi komplikasi anemia dan eritropoesis yang tidak efektif
 membantu pertumbuhan dan perkembangan selama masa anak-anak
 memperpanjang ketahanan hidup pada talasemia mayor

Keputusan untuk memulai transfuse adaah apabila Hb < 6g/dl dalam
interval 1 bulan selama 3 bulan berturut-turut. Sebelum dilakukan transfuse
pertama, status besi dan folat pasien harus diukur, vaksin hepatitis B diberikan
dan fenotif sel darah merah secara lengkap ditentukan, sehingga alloimunisasi
yang timbul dapat dideteksi. (Pernomo, 2012)

Terapi diberikan secara teratur untuk mempertahankan kadar Hb di atas
10g/dl. Regimen hipertransfusi ini mempunyai keuntungan klinis yang nyata,
yaitu:

 memungkinkan aktivitas normal dengan nyaman
 mencegah ekspansi sumsum tulang, dan masalah kosmetik progresif
yang terkait dengan perubahan tulang-tulang muka
 meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis.
Transfusi dengan dosis 15-20 mg/kgBb SDM biasanya diperlukan setiap 4-5
minggu. Lebih baik gunakan SDM yang relative segar ( <1 minggu dalam
koagulan CPD). (Nelson Ed. 15, 2012)

2. Splenektomi

Meskipun hipersplenisme dapat dihindari dengan transfuse lebih awal dan
teratur, namun banyak pasien yang memerlukan splenektomi. Splenektomi
dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30% pada pasien yang
indeks transfusinya (dihitung dari penambahan PRC yang diberikan selama
setahun dibagi berat badan dalam kg pada pertengahan tahun) melebihi 200
ml/kg/tahun. Karena adanya resiko infeksi, splenektomi sebaiknya ditunda
hingga usia 5 tahun. Sedikitnya 2-3 minggu sebelum dilakukan splenektomi,
pasien sebaiknya divaksinasi dengan vaksin pneumococcal dan Haemophilus
influenza type B dan sehari setelah operasi diberi penisilin dapat diganti
dengan eritromisin.
Indikasi terpenting untuk splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan
transfuse, yang menunjukan unsure hipersplenisme. Kebutuhan transfusi yang
melebihi 240 ml/kgBb PRC/ tahun biasanya merupakan bukti hipersplenisme
dan merupakan indikasi untuk mempertimbangkan splenektomi. (Nelson Ed.
15, 2012)

3. Terapi pengikat besi dengan deferoksamin

Hemosiderosis adalah akibat terapi transfuse jangka panjang yang tidak
dapat dihindari. Karena setiap 500 ml darah membawakira-kira 200 mg besi ke
jaringan yang tidak dapar dieksresikan secara fisiologis. Hemosiderosis dapat
diturunkan atau dapat dicegahdengan obat pengkhelasi besi, deferoksamin
yang membentuk kompleks besi yang dapat dieksresikan dalam urin. Kadar
deferoksamin darah yang dipertahankan tinggi adalah perlu untuk eksresi besi
yang memadai. Obat ini diberikan subkutan dalam jangka 8-12 jam dengan
menggunakan pompa portable kecil ( selama tidur ), 5 atau 6 malam/minggu.
Penderita yang menerima regimen ini dapat mempertahankan kadar feritin
serum kurang dari 1.000 ng/ml, yang benar-benar dibawah nilai toksik.
(Nelson Ed. 15, 2012)

Pengukuran beban besi pada talasemia

Tidak Langsung :
a. Konsentrasi feritin serum/plasma
b. Saturasi transferin serum
c. Test deferoksamin 24 jam
d. Pencitraan besi jaringan: CT hati, MR hati, MR jantung, MR kelenjar
pituitary anterior
e. Evaluasi fungsi organ

Langsung :
a. Jumlah besi jantung, biopsy
b. Jumlah besi di hati, biopsy
c. Superconducting susceptometry (SQUID)



Kebanyakan toksisitas yang ditimbulkan oleh deferoksamin timbul pada anak yang
mendapat dosis melebihi 50 mg/kg atau mendapat dosis yang lebih kecil pada anak
dengan beban besi tubuh yang renda. (Pernomo, 2012)
Toksisitas Pemeriksaan Frekuensi Terapi
Tuli sensorineural
frekuensi tinggi


Audiogram Setiap tahun,
bila ada
keluhan ulangi
secepatnya
Hentikan DFO
secepatnya, ukur beban
besi tubuh secara
langsung.
DFO tidak diteruskan
hingga 6 bulan jika HIC
3,2-7 mg/kg berat kering
jaringan hati.
Ulangi audiogram setiap
3 bulan sampai normal
Atur DFO sesuai HIC.
Kelainan retina Pemeriksaan
retina
Setiap tahun,
jika ada gejala
secepat
mungkin
Hentikan DFO
secepatnya
Hitung beban besi tubuh
secara langsung
DFO tidak diteruskan
hingga 6 bulan jika HIC
3,2-7 mg/kg berat kering
jaringan hati
Turunkan dosis DFO jadi
25 mg/kg/hari, 4x
seminggu
Ukur beban besi tubuh
secara langsung
Kelainan spinal
dan metafisis


Foto pergelangan
tangan, lutut,
torako lumbo-
sakral, bone age
pergelangan
tangan





Setiap tahun DFO tidak diteruskan
sampai 6 bulan bila HIC
3 mg/g berat kering
jaringan hati
Ulangi pengukuran HIC
setelah 6 bulan
Atur DFO sesuai HIC
seperti pada table 3.

4. T
r
a
n
s
p
l
a
Transplantasi sumsum tulang
Pengobatan talasemia β yang berat dengan transplantasi sumsum tulang
allogenik, sebagai alternatif dari pelaksanaan klinis standard saat ini diterima
dalam pengobatan talasemia β.
Percobaan yang paling efektif telah dilaporkan oleh Lucarelli dkk di Italia.
Mereka mengidentifikasikan tiga karakteristik yang bermakna dalam
menimbulkan resiko komplikasi setelah transplantasi allogenik pada pasien
talasemia :
a. Tingkatan hepatomegali
b. Adanya fibrosis portal pada biopsy hati
c. Efektifitas terapi pengikat sebelum transplantasi

Keberhasilan transplantasi allogenik pada pasien talasemia, membebaskan
pasien dari transfusi kronis namun tidak menghilangkan kebutuhan terapi
pengikat besi pada semua kasus. Kelebihan besi pada parenkim hati bertahan
sampai 6 tahun setelah transplantasi sumsum tulang, pada kebanyakan pasien
yang tidak mendapat terapi deferoksamin setelah transplantasi. Baik
flebotomi maupun pemberian deferoksamin jangka pendek aman dan efektif
untuk menurunkan besi jaringan pada pasien “eks-talasemia” dan dapat
dimulai 1 jam setelah transplantasi sumsum tulang jika konsentrasi besi hati
>7 mg/kg berat kering jaringan hati pada saat itu. (Permono, 2010)

Terapi Umum
Makanan gizi seimbang
Dietetik
Makanan dan obat yang banyak mengandung zat besi sebaiknya dihindari
Pemantauan tumbuh kembang
Terapi Khusus
 Dapat dicoba transplantasi sumsum tulang
 PRC 10-15 mL/kgBB setiap 4 minggu  mengatasi anemia, sehingga
kadar Hb > 10 g/dL
o Transfusi darah pertama kali diberikan bila Hb <7 g/dL yang diperiksa
dua kali berturutan dengan jarak 2 minggu atau
Penurunan
kecepatan
pertumbuhan
tinggi dan atau
tinggi saat duduk





Ditentukan dari
tinggi saat berdiri
dan duduk



Dua kali
setahun
Seperti kelainan metafisis
dan spinal
Diukur secara teratur 6
bulan sekali oleh dokter
endokrin anak

o Hb ≥7 g/dL disertai gejala klinis (perubahan muka/facies Cooley,
gangguan tumbuh kembang, fraktur tulang, curiga hematopoetik
ekstramedular)
o Pada penanganan selanjutnya, transfusi darah diberikan Hb ≤ 8 g/dL
sampai kadar Hb 10-11 g/dL. Bila terdapat tanda gagal jantung, pernah ada
kelainan jantung, atau Hb <5 g/dL maka dosis untuk satu kali pemberian tidak
boleh >5 mL/kgBB dengan kecepatan tidak >2 mL/kgBB/jam. Sambil
menunggu transfusi darah, berikan O
2
dengan kecepatan 2-4 L/menit
 Kelasi besi diberikan bila kadar feritin serum >1000 ng/mL dan
saturasi transferin >50% atau sudah 10-20x transfusi, untuk mengatasi
kelebihan Fe dalam jaringan tubuh
o Deferioksamin
- Dewasa dan anak 3 tahun: 30-50 mg/kgBB/hari, 5-7x/minggu subkutan
selama 8-12 jam dengan syringe pump. Anak usia <3 tahun: 15-25
mg/kgBB/hari
- Pemakaian deferioksamin dihentikan pada penderita yang sedang
hamil, kecuali penderita gangguan jantung yang berat dan diberikan kembali
pada trimester akhir deferioksamin 20-30 mg/kgBB/hari
- Ibu menyusui tetap dapat menggunakan kelasi besi ini
o Pada penderita tidak patuh/menolak pemberian deferioksamin dapat
diberikan:
- Deferipron/L1: 75-100 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis sesudah makan
atau
- Deferasiroks/ICL 670: 20-30 mg/kgBB/hari dosis tunggal, 75-100
mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis sesudah makan
o Terapi kombinasi (deferioksamin dan deferipron) diberikan pada
keadaan:
- Feritin >3000 ng/mL yang bertahan minimal 3bulan
- Kardiomiopati akibat kelebihan besi, atau
- Bila MRI sesuai dengan hemosiderosis jantung (<20 milisekon)
- Untuk jangka waktu tertentu (6-12 bulan) bergantung pada kadar
feritin dan fungsi jantung saat evaluasi
 Splenektomi
Dilakukan bila terdapat hipersplenisme atau jarak pemberian transfusi yang
makin pendek
 Asam folat: 2x1 mg/hari
 Vitamin E: 2x200 IU/hari
 Vitamin C: 2-3 mg/kgBB/hari (maks. 50 mg pada anak <10 tahun dan
100 mg pada anak 10 tahun, tidak melebihi 200 mg/hari) dan hanya diberikan
saat pemakaian deferioksamin (DFO), tidak dipakai untuk penderita dengan
gangguan fungsi jantung

Pemantauan Efek Samping Kelasi Besi
Desferioksamin (DFO)
THT: audiometri (1x/tahun): gangguan pendengaran, tinnitus (reversible)
Mata (1x/tahun): gangguan lapang pandang (reversibel)
Feritin  setiap 3 bulan
Foto tulang panjang + vertebra + bone age (1x/tahun): gangguan pertumbuhan
pada anak usia <3 tahun
Deferipron (L1)
Darah tepi dan hitung jenis (absolute neuthropil count)  5-10 hari sekali
SGOT, SGPT, ureum, kreatinin setiap 3 bulan
Feritin  setiap 3 bulan
Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan menyusui
Desferasiroks (ICL 670)
Kreatinin  setiap bulan
SGOT dan SGPT  setiap bulan
Feritin  setiap bulan
Ibu hamil dan menyusui masih belum dilakukan penelitian
(Gama, 2012)

2.9 Prognosis Talasemia

a. Talasemia β
Prognosis pada pasien talasemia beta mayor yang tidak memperoleh
transfusi adekuat, sangat buruk. Tanpa transfusi sama sekali mereka akan
meninggal pada usia 2 tahun. Bila dipertahankan pada Hb rendah selama masih
kecil, mereka bisa meninggal karena infeksi berulang. Bila berhasil mencapai
pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat penimbunan zat besi, sama
dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tapi kurang mendapat terapi kelasi.
(Pernomo, 2012)
Individu dengan thalassemia minor (thalassemia trait) biasanya memiliki
anemia mikrositik ringan tanpa gejala. Kondisi ini tidak menyebabkan kematian
atau morbiditas yang signifikan.
b. Talasemia α
Untuk pasien dengan karier talasemia α prognosisnya sangat baik. Bagi
individu dengan penyakit HbH, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan
bervariasi tetapi umumnya baik, dengan sebagian besar pasien bertahan hidup
sampai dewasa. Namun, beberapa pasien memiliki perjalanan lebih rumit. Pasien
dengan penyakit HbH beresiko untuk anemia berat dan memiliki kebutuhan
seumur hidup untuk transfusi. Jika anemia dikelola dengan baik dan kelebihan zat
besi dapat dicegah dengan terapi kelasi, individu dengan penyakit HbH bisa
hidup lama dan sehat. Hidrops fetalis (alpha thalassemia mayor) jarang ada yang
bertahan sampai dilahirkan, membutuhkan transfusi intrauterin.


DAFTAR PUSTAKA


1. Garna H & Nataprawira HM. 2012. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. ed.4, hlm. 294-297. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD/RS Hasan
Sadikin. Bandung.
2. Nelson. 2012. Ilmu Kesehatan Anak. vol.2. ed.15, hlm. 1708-1712. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.
3. Permono, B. 2012. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. hlm. 64-84. cetakan keempat.
Ikatan Dokter Anak Indonesia.
4. Pudjiadi, AH. 2010. Pedoman Pelayanan Medis . hlm. 299-302. cetakan pertama. Ikatan
Dokter Anak Indonesia.
5. Robbins & Cotran. 2012. Dasar Patologis Penyakit. ed.7, hlm. 452-455. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.