You are on page 1of 23
31 Juli 2012
31 Juli 2012
31 Juli 2012

Identitas Pasien

Nama pasien Umur : Tn . S : 44 th Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Pekerjaan
Nama pasien
Umur
: Tn . S
: 44 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Suku
Tanggal masuk RS
: Purworejo, Balong
: Petani
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 24 Juni 2013
Tanggal pemeriksaan : 24
Juni 2013
Os datang ke IGD 24 Juni 2012, dengan keluhan nyeri perut bagian kanan. Menurut Os, nyeri

Os datang ke IGD 24 Juni 2012, dengan keluhan nyeri perut bagian kanan.

Os datang ke IGD 24 Juni 2012, dengan keluhan nyeri perut bagian kanan. Menurut Os, nyeri
Os datang ke IGD 24 Juni 2012, dengan keluhan nyeri perut bagian kanan. Menurut Os, nyeri
Menurut Os, nyeri di rasakan pada perut bagian kanan atas. sudah dirasakan sejak 1 minggu yang
Menurut Os, nyeri di
rasakan pada perut
bagian kanan atas. sudah
dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu.
Nyeri dirasakan terus
menerus, dan kadang
sampai tembus ke
belakang.
Os datang ke IGD 24 Juni 2012, dengan keluhan nyeri perut bagian kanan. Menurut Os, nyeri
Os datang ke IGD 24 Juni 2012, dengan keluhan nyeri perut bagian kanan. Menurut Os, nyeri

Os merasakan lemas, nafsu

makan berkurang, setiap hari Os

makan menurun, tiap makan hanya beberapa sendok, bila makan perut terasa keras dan cepat penuh.

Os datang ke IGD 24 Juni 2012, dengan keluhan nyeri perut bagian kanan. Menurut Os, nyeri

1 bulan SMRS nyeri sudah ada, dan dirasa hilang timbul. Os juga mengaku ada benjolan di perut bagian kanan yang semakin membesar.

Keluhan tambahan : mual (+), muntah (-), sesak (-), nyeri dada (-), BAB normal, warna kuning, BAK normal, warna kuning , BAK nyeri (-), panas (-).

Riwayat Komorbid

lain

DM (-), Jantung(-), HT(-), liver

(-),

asma (-), ginjal (-), maag (-), TB (-)

Riwayat Alergi

Disangkal

Riwayat Operasi

Disangkal

Riwayat Opname

Disangkal

Riwayat trauma

Disangkal

RIWAYAT PRIBADI
RIWAYAT PRIBADI

Merokok

: (+)

Makan pedas Makan teratur

: (+)

: (+)

Minum kopi

: (+)

Minuman berenergi : disangkal

Minum alkohol

: disangkal

Riw Tranfusi darah : disangkal

Minum jamu Minum analgesik

: disangkal : disangkal

Hipertensi
Hipertensi
DM
DM
Penyakit Jantung
Penyakit Jantung
Alergi Asma
Alergi
Asma
Hipertensi DM Penyakit Jantung Alergi Asma DISANGKAL
DISANGKAL
DISANGKAL
•Keadaan umum : baik •Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
•Keadaan umum : baik
•Kesadaran : compos mentis
(E4V5M6)
TD : 110/60 mmHg (berbaring, pada lengan kanan) N : 80 x/mnt (isi dan tegangan cukup)
TD
: 110/60 mmHg
(berbaring, pada lengan kanan)
N
: 80 x/mnt
(isi dan tegangan cukup) irama reguler
RR
S
: 20 x/mnt, tipe thoracoabdominal
: 37,5 0 C per aksiler
  • Kulit Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) di kaki

  • Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)

  • Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-).

  • Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

  • Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

  • Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)

  • Leher

JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-).

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di
 

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

 
 

Palpasi

: Iktus kordis kuat angkat,

teraba di 1 cm medial SIC V linea

 
 

midclavicularis sinistra, nyeri tekan (-

)

Perkusi kiri atas kiri bawah

: Batas jantung : SIC II linea parasternalis sinistra

: SIC V 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra

kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

kanan bawah dextra pinggang jantung sinistra

: SIC IV linea parasternalis

: SIC II-III parasternalis

  • Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: HR 80x/menit reguler. Bunyi

jantung I-II murni, intensitas regular, bising (-), gallop (-).

normal,

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Bentuk dan Pengembangan dada kanan = kiri, simetris. Palpasi : Fremitus raba
PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Bentuk dan Pengembangan dada kanan = kiri, simetris. Palpasi : Fremitus raba

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi

: Bentuk dan Pengembangan dada

kanan = kiri, simetris.

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada,

Auskultasi

:

Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki

bekas operasi (-)

venektasi (-), sikatrik

(-/-), Wh(-/-)

Auskultasi

: peristalitik (+) normal

Perkusi : pekak alih (-), undulasi (-), nyeri pada

hipokondriaka dextra (+), epigastrium (+), lumbal dextra (+). Liver span 18 cm

Palpasi

(hepatomegali)

: lien tidak teraba membesar, defans

muskular (-), nyeri tekan

pada regio hipokondriaka dextra (+),

epigastrium (+), lumbal jari di bawah arcus costa,

dextra (+), teraba hepar 4

permukaan berbenjol, konsistensi keras.

tepi tumpul pada

lobus dextra, dan

berbenjol pada lobus sinistra hepar, teraba

+

+

+

-

nyeri tekan suprapubik (-), lien & ren tdk teraba.

-

keras (+),

-

 
Ekstremitas
Ekstremitas
Clubing Palmar eritema Finger (-/-) (-/-)
Clubing
Palmar eritema
Finger (-/-)
(-/-)
Pitting Akral hangat oedem (-/-) Oedem ext.inferior (-/-)
Pitting
Akral hangat
oedem
(-/-)
Oedem
ext.inferior
(-/-)
PINGGANG Nyeri ketok kostovertebra (-/-)
PINGGANG
Nyeri ketok kostovertebra (-/-)

Pemeriksaan

Penunjang

Laboratorium

o

Hb

: 5,7

gr/dL

(11.0 16.0 gr/dL)

o

Eritrosit

: 2,68 x10 6 gr/uL

(3.5 5,5 gr/uL)

o

Leukosit

: 8,3 10 3 /µL

(410 10³/µL)

o

Limfosit

: 1,1 10 3 /µL

(0.8 4.0 10³/µl)

o

Granulosit

: 74,8%

(50 70 %)

o

Hematokrit

: 18,7 %

(37 50 %)

o

MCV

: 70,1

FL

(82-95 FL)

o

MCH

: 21,2 Pg

(27-31 pg)

o

MCHC

: 30,4 g/dL

(32-36 g/dL)

o

Trombosit

: 558

x 10 3 /µL

(100-300 10 3 /µL)

o

GDS

: 99

mg/dl

(<140 mg/dl)

o

DBIL

: 0,2 mg/dl

(0-0.35 mg/dl)

o

TBIL

: 0,65 mg/dl

(0.2-1.2 mg/dl)

o

GamaGT

:

102,9 mg/dl

(10-54 mg/dl)

o

CREAT

: 1,58mg/dl

(0.7-1.4mg/dl)

o

Urea

: 40,05 mg/dl

(10-50mg/dl)

o

UA

:

6,4 mg/dl

(3.4-7 mg/dl)

o

SGOT

: 64,9 U/l

(0-38 U/l)

o

SGPT

:

52,4 U/l

(0-40 U/l)

o

ALP

:

614 U/l

(98-279 U/l)

o

TP

:

7,1 g/dl

(6,6-8,3 g/dl)

o

Alb

:

3,2 g/dl

(3,5-5,5 g/dl)

o

GLOB

:

3,9 g/dl

(2-3,9 g/dl)

o

Chol

: 330 mg/dl

(140-200 mg/dl)

o

TG

: 304 mg/dl

(36-165 mg/dl)

o

HDL

:

40 mg/dl

(35-150 mg/dl)

o

LDL

: 229 mg/dl

(0-190 mg/dl)

RESUME (Daftar Masalah)
RESUME
(Daftar Masalah)

Anamnesis

Mata

• Keluhan utama : nyeri perut kanan. • Nyeri perut pada kanan atas, 1 bulan, terus
• Keluhan utama : nyeri perut kanan.
• Nyeri perut pada kanan atas, 1 bulan, terus menerus, tembus belakang,
• Nafsu makan berkurang.
• Mual (+), perut sebah, makan merasa cepat penuh
• Riw Pribadi : rokok, kopi, makan pedas
• Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)

Abdomen

• Perkusi : (-), nyeri pada hipokondriaka dextra (+), epigastrium (+), lumbal dextra (+). Liver span
• Perkusi : (-), nyeri pada hipokondriaka dextra (+), epigastrium (+), lumbal dextra
(+). Liver span 18 cm (hepatomegali)
• Palpasi : nyeri pada hipokondriaka dextra (+), epigastrium (+), lumbal dextra (+),
teraba hepar 4 jari di bawah arcus costa, permukaan berbenjol, konsistensi keras,
tepi tumpul pada lobus dextra, dan berbenjol pada lobus sinistra hepar, teraba keras
(+),

Laboratorium

• Hb : 5,7 gr/dL • Eritrosit : 2,68 x10 6 gr/uL • Granulosit : 74,8%
Hb
: 5,7
gr/dL
Eritrosit
: 2,68 x10 6 gr/uL
Granulosit
: 74,8%
Hematokrit
: 18,7 %
MCV
: 70,1
FL
MCH
MCHC
: 21,2 Pg
: 30,4 g/dL
Trombosit
: 558
x 10 3 /µL
GamaGT
:
CREAT
102,9 mg/dl
: 1,58mg/dl
SGOT
: 64,9 U/l
SGPT
:
52,4 U/l
ALP
:
614 U/l
Alb
:
3,2 g/dl
GLOB
:
3,9 g/dl
Chol
:
330 mg/dl
TG
:
304 mg/dl
LDL
:
229 mg/dl

Daftar Masalah

Nyeri perut kanan atas, 1 minggu, nyeri terus menerus, kadang tembus belakang,

mual (+).

Problem Hepatomegali
Problem
Hepatomegali

Mata : sklera ikterik (+/+). abdomen:

perkusi nyeri hipocondriaca destra ,lumbal dextra, epigastrika, liver span 18 cm (hepatomegali). Palpasi: nyeri hipokondriaca dextra, lumbal dextra, epigastrika, teraba hepar 4 jari dibawah arcus costa. Tepi tumpul, permukaan berbenjol.

Assessment

Hepatoma

P. Diagnosis

-USG Abdomen -Pemeriksaan AFP (Alfa fetoprotein) -HBsAg -Biopsi liver

(patologi

anatomi)

P. Terapi

Inf pz 20 tpm

Inf

Aminofusin

P. Monitoring

20

Klinis

tpm

Inj

Ranitidin

2x1

amp

Inj

ketorolac

2x

1

amp

Lansoprazol

1x30 mg

caps

Hepatoprotektor

Daftar Masalah

Problem

Assessment

P. Diagnosis

P. Terapi

P. Monitoring

SGOT: 64,9 U/l SGPT: 52,4 U/l

Gangguan LFT

GLOB: 4 g/dl ALP: 614 U/l GLOB: 3,9 g/dl

Alb: 3,2 g/dl

Hipoalbuminemia

Chol: 330 mg/dl

Hiperkolesterolem

Dislipidemia

kimia darah

Simvastatin

TG: 304 mg/dl

ia

10mg 0-0-1

LDL: 229 mg/dl

Hipertrigliseridemi

a

Konjungtiva

Anemia Mikrositik

-Anemia Defisiensi

-Apusan

darah

Sulfas

ferous

Klinis

anemis (+/+)

Hipokromik

Besi

tepi

3x100mg

DL

-Anemia Penyakit

-Feses lengkap

 
 

-SI

Kronis

-TIBC

Hb: 5,7 gr/dL MCV: 70,1 FL MCH: 21,2 Pg MCHC: 30,4 g/dL

TERIMA KASIH