You are on page 1of 1

BERITA ACARA KECELAKAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kikit Teguh Waluyo
Jabatan : Korlap PT CPJF - Hatchery Rembang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa
Karyawan atas nama :

Nama : Sirojudin
Alamat : Desa Sedan Rt 03 Rw 03 Kec Sedan Kab Rembang
Tempat Tanggal Lahir : Rembang,
Bagian/ Unit : Boiler/ PT. CPJF Hatchery Rembang

Adapun uraian kejadiannya adalah sebagai berikut :

1. Kecelakaaan terjadi pada hari Selasa, pukul 19.10 Wib, tanggal 15 juli 2014.
2. Lokasi kejadiannya di sebelah barat jembatan sedan.
3. Karyawan sepulang dari lembur kerja, jam kerja dimulai pukul 07.30 – 19.00
(absensi finger terlampir).
4. Sepeda motor Karyawan tersebut bertubrukan dengan sepeda motor pedagang bakso
yang sedang menyeberang jalan.
5. Rute berawal dari desa Karangasem menuju selatan ke arah Pasar Sedan lalu belok
kanan sebelum sampai belok kiri ke arah rumah Karyawan kecelakaan tak dapat
dihindari.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rembang, …………….
Yang menerangkan Saksi I Saksi II



(…………………..) (…….……………) (……….………….)