You are on page 1of 2

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSU Dr. SOETOMO SURABAYA
NIM. 0920111010
KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT
I. Nama :
Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekeraan :
Alama! :
II. "a#il Pemerik#aan
PEMERIKSAAN R$ %$T$ PERNA" & TIDAK
Kelainan :
a. Pr'!ru#i ra ( ) * + nega!i,
r- ( ) . + nega!i,
-. Re!ru#i ra ( ) . + nega!i,
r- ( ) . + nega!i,
/. Gigi!an !er-uka ( ) . + nega!i,
Gigi!an 0alam ( ) * + nega!i,
Gigi!an #ilang ( ) . + nega!i,
Ke!erangan :
Di!emukan 1r'!ru#i 1a0a ra2ang a!a# #er!a gigi!an 0alam
Sura-a3a4 5uni 2016
7eri,ika!'r Pem-im-ing
0rg. 8ieke Lu!9ian0ari4 D% M 0r. An:ar Dunai0i
KETERANGAN
RAHANG ATAS
KANAN KIRI
1.1 Gigi seri pertama : Di!emukan 1er1u!aran #eara2 arum am.
1.2 Gigi seri ke!a : 0i!emukan /ela2 0i #i#i 0i#!al
1.; Gigi tari"g : Di!emukan /ela2 0i#i#i me#ial
1.6 Gigi gera#am epa" pertama : Ti0ak 0i!emukan kelainan
1.< Gigi gera#am epa" ke!a : Ti0ak 0i!emukan kelainan
1.= Gigi gera#am $e%aka"g pertama : Ti0ak 0i!emukan kelainan
1.> Gigi gera#am $e%aka"g ke!a : !i0ak 0i!emukan kelainan.
1.? Gigi gera#am $e%aka"g ketiga : Ti0ak 0i!emukan gigi
Ketera"ga" :
2.1 Gigi seri pertama : Di!emukan 1er1u!aran -erla:anan ara2
arum am.
2.2 Gigi seri ke!a : Di!emukan /ela2 1a0a #i#i 0i#!al
2.; Gigi tari"g : Di!emukan /ela2 1a0a #i#i me#ial
2.6 Gigi gera#am epa" pertama : Di!emukan lu-ang
2.< Gigi gera#am epa" ke!a : Ti0ak 0i!emukan kelainan
2.= Gigi gera#am $e%aka"g pertama : Di!emukan lu-ang
2.> Gigi gera#am $e%aka"g ke!a : Di!emukan lu-ang
2.? Gigi gera#am $e%aka"g ketiga : Ti0ak 0i!emukan gigi
Ketera"ga" :
RAHANG BA&AH
KANAN KIRI
6.1 Gigi seri pertama : Di!emukan 1er1u!aran #eara2 arum am.
6.2 Gigi seri ke!a : Ti0ak 0i!emukan kelainan
6.; Gigi tari"g : Ti0ak 0i!emukan kelainan
6.6 Gigi gera#am epa" pertama : Ti0ak 0i!emukan kelainan
6.< Gigi gera#am epa" ke!a : Ti0ak 0i!emukan kelainan
6.= Gigi gera#am $e%aka"g pertama : Ti0ak 0i!emukan kelainan
6.> Gigi gera#am $e%aka"g ke!a : Ti0ak 0i!emukan kelainan
6.? Gigi gera#am $e%aka"g ketiga : Ti0ak 0i!emukan gigi
Ketera"ga" :
;.1 Gigi seri pertama : Di!emukan 1er1u!aran -erla:anan ara2
arum am
;.2 Gigi seri ke!a : Ti0ak 0i!emukan kelainan
;.; Gigi tari"g : Ti0ak 0i!emukan kelainan
;.6 Gigi gera#am epa" pertama : Ti0ak 0i!emukan kelainan
;.< Gigi gera#am epa" ke!a : Ti0ak 0i!emukan kelainan
;.= Gigi gera#am $e%aka"g pertama : Ti0ak 0i!emukan kelainan
;.> Gigi gera#am $e%aka"g ke!a : Ti0ak 0i!emukan kelainan
;.? Gigi gera#am $e%aka"g ketiga : Ti0ak 0i!emukan gigi
Ketera"ga" :