You are on page 1of 5

DAFTAR PERTANYAAN MASALAH PENGARUH PERILAKU HIDUP

BERSIH DAN SEHAT TERHADAP KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI


PUSKESMAS CAKRANEGARA
KARAKTERISTIK IBU / ORANG TUA
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
6. Agama :
KARAKTERISTIK BALITA
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
KEBERSIHAN DAM KESEHATAN DIRI BALITA
1. Jika anak sakit apa yang ibu lakukan
3. !egera diba"a ber#bat ke puskesmas
2. $i #bati sendiri
1. $i biarkan saja
2. %erapa kali anak dimandikan se&ari
3. $ua kali se&ari
2. 'alau k#t#r baru di mandikan
1. !atu kali se&ari
3. Jika anak keluar ruma& apaka& menggunakan alas(ka#s kaki
3. )a
2. 'adang*kadang
1. +idak
4. +indakan yang ibu lakukan setela& anak bermain
3. ,emandikan dan menggantikan pakaian
2. ,emandikan saja
1. ,en-u-i kaki dan tangan saja
5. %erapa &ari sekali kuku anak dip#t#ng
3. !eminggu dua kali
2. !eminggu sekali
1. 'adang*kadang tidak dip#t#ng sampai satu bulan
1
6. Apaka& anak ibu sering makan pakai tangan
3. +idak
2. 'adang*kadang
1. !ering
.. Jika menggunakan b#t#l susu/ bagaimana -ara membersi&kannya
3. 0u-i bersi& dan menyikat semua bagian dalam b#t#l dan rebus dalam air
mendidi&
2. 0u-i bersi& dan menyikat semua bagian dalam b#t#l
1. 0u-i bersi& saja.
1. %erapa kali b#t#l susu diganti
3. 1 bulan sekali
2. 3 bulan sekali
1. 6 bulan sekali
2. $alam seta&un berapa kali anak ibu mengalami diare
3. kurang dari 3 kali
2. 3 3 5 kali
1. 4ebi& dari 5 kali
PEMBUANGAN SAMPAH
1. 'apan saja sampa& tersebut dibuang
3. setiap &ari
2. !etela& dua &ari
1. $itunggu sampai membusuk baru dibuang
2. 'emana biasanya ibu membuang sampa&
3. $ibuang kedalam l#bang galian
2. ,embuang ke kebun #rang
1. $ibuang berserakan di &alaman ruma&
3. Apa yang ibu lakukan dalam &al pemusna&an sampa&
3. $ikumpulkan dan dibakar
2. $ikumpulkan saja
1. $ibiarkan membusuk
PEMBUANGAN TINJA/ JAMBAN KELUARGA
1. $imana angg#ta keluarga biasa buang air besar
3. 50
2. !ungai
1. 6alaman belakang ruma&
2. Jika punya 50 apaka& angg#ta keluarga sering meman7aatkannya
3. )a
2
2. 'adang*kadang
1. +idak
3. Apaka& selesai buang air besar tangan di-u-i pakai sabun
3. )a
2. 'adang*kadang
1. +idak
PENYEDIAAN AIR BERSIH
1. $arimana sumber air bersi& keluarga
3. 4edeng
2. !umur
1. !ungai
2. Apaka& sebelum diminum/ airnya dimasak terlebi& da&ulu
3. )a
2. 'adang*kadang
1. +idak
3. 'apan saja tempat air minum dibersi&kan
3. !etiap &ari
2. +ergantung kapan airnya &abis
1. Jika tempat minumnya suda& k#t#r
KEBERSIHAN RUMAH
1. Apaka& ibu sering membersi&kan ruma&
3. !ering
2. 'adang*kadang
1. +idak
2. 0ara ibu membersi&kan lantai ruma&
3. $isapu dan dipel
2. $i pel saja
1. $i sapu saja
3. Apaka& selalu membuka jendela setiap pagi
3. !ering
2. 'adang*kadang
1. Jarang
SANITASI MAKANAN
1. !etiap masak apaka& ba&an makanan selalu di-u-i terlebi& da&ulu
3. )a
2. 'adang*kadang
1. +idak
2. %iasanya men-u-i ba&an makanan dimana
3
3. $i ledeng
2. $i sumur
1. $i sungai
3. Apaka& yang ibu lakukan jika ada makanan yang tersisa
3. ,akanan dibuang
2. ,akanan dipanaskan baru disimpan
1. $ibiarkan membusuk
AKTIFITAS SOSIAL
1. Jika ibu sedang berakti7itas diluar ruma&/ apaka& anak ikut diba"a
3. 8kut
2. $ititip dikeluarga
1. $ititip ditetangga
2. Jika anak ikut/ apaka& sering makan jajanan diluar
3. +idak perna&
2. Jarang
1. !ering
3. !ampai jam berapa biasanya ibu berakti7itas diluar ruma&
3. !ampai siang
2. !ampai s#re
1. ,alam jam .
OBSERVASI LANGSUNG
1. Jarak tempat penampungan sampa& dengan sumber air bersi&
2. %aik 9: 1; meter<
1. 'urang 9= 1; meter<
2. Jarak pembuangan tinja dengan sumber air bersi&
2. %aik 9: 11 meter<
1. 'urang 9= 11 meter<
3. 'eadaan sarana air bersi&
2. %aik
1. 'urang
4. 5ada& tempat penampungan air
2. +ertutup
1. +erbuka
5. 'ebersi&an dapur(ruang makan
2. %aik
1. 'urang
6. 'eadaan lantai ruma&
2. %aik
1. 'urang
.. !etiap 'amar selalu terdapat >entilasi
2. )a
4
1. +idak
1. 0ara penyimpanan atau penyajian makanan
2. +ertutup
1. +erbuka
2. +empat pembuangan limba& -air
2. $isalurkan ke ?#t
1. $ibiarkan tergenang di &alaman ruma&
!'@A :
%A8' : .6*1;;
!B$AN? : 61*.5
'UAAN? : ;*6;
5