You are on page 1of 1

Borang Pengakuan Pendapatan

Bagi Ibu Bapa / Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji


Untuk Tahun _____________
(Diisi oleh ibu/bapa/penjaga)

Maklumat Murid
a. Nama Murid: _________________________________

b. Tahun/Tingkatan : __________________________

SK LKTP JENGKA 23, 26400 BDR TUN ABDUL RAZAK JENGKA


c. Nama Sekolah: _________________________________________________________________________________
d. Hubungan dengan murid: ______________________

Maklumat Bapa/Penjaga

Maklumat Ibu/Isteri/Penjaga

a. Nama: ________________________________________ a. Nama:_____________________________________


b. No.Kad Pengenalan: ____________________________

b. No.Kad Pengenalan: _________________________

c. Alamat: _______________________________________ c. Alamat: _____________________________________


______________________________________________

____________________________________________

______________________________________________

____________________________________________

______________________________________________

____________________________________________

Tel: _________________________________________

Tel: __________________________________________

d. Pekerjaan: __________________________________

d. Pekerjaan: __________________________________

f. Pendapatan Purata Sebulan (RM) _______________

f. Pendapatan Purata Sebulan(RM) ____________

Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM ___________________

(Tandatangan Bapa/Penjaga)
Tarikh: ___________________________

(Tandatangan Ibu/Isteri/Penjaga)
Tarikh: ___________________________________

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan yang dinyatakan


adalah benar.

Tandatangan dan Cop Rasmi)


Nama: ____________________________________
Jawatan: __________________________________

No. Kad Pengenalan: _________________________


Tarikh: _____________________________________

* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kanan Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan & Profesional)
Pengerusi JKKK/ Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu/ Ketua Kampung dan setaraf dengannya.