Case Report

Priscila Tarigan
0961050084
Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Jakarta Timur
Foto Klinis Pasien

Keluhan Utama
KU : Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien datang dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 2 jam sebelum pasien masuk ke
rumah sakit. Awal mulanya pasien mengeluh lemas
sejak pukul 06.00 malam. Pada pukul 21.00, saat
pasien sedang makan tiba-tiba pasien tidak sadarkan
diri. Pasien juga mengeluh mual. Selain itu pasien
juga mengeluhkan bengkak di kedua kakinya sejak 1
bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes
Mellitus sejak tahun 2009
• Pasien memiliki riwayat Hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga
• Ibu dan ayah pasien memiliki riwayat Diabetes
mellitus
Riwayat Kebiasaan Pribadi
- Pasien tidak merokok
- Pasien tidak mengkonsumsi alkohol
- Pasien jarang olahraga
- Pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan yang
manis
Anamnesis Sistem
• Kulit
(-) bisul (-) rambut (-) keringat malam
(-) kuku (-) kuning/ikterus (-) sianosis/pucat

• Kepala
(-) trauma (-) pusing
(-) sinkop (-) nyeri pada sinus

• Mata
(-) nyeri (-) sekret (-) radang
(-) Sklera ikterik (+) Konjungtiva pucat
(-) gang. penglihatan

• Telinga
(-) nyeri (-) gang. Pendengaran (-) tinitus
(-) sekret (-) kehilangan pendengaran
• Hidung
(-) trauma (-) pilek (-) gang. penciuman
(-) sekret (-) epistaksis (-) nyeri
• Mulut
(-) bibir (-) lidah (-) gusi
(-) gang. Pengecapan (-) selaput
• Tenggorokan
(-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara
• Leher
(-) benjolan (-) nyeri leher

• Dada (jantung/paru)
(-) nyeri dada (+) sesak nafas (-) batuk
(-) berdebar (-) batuk darah

• Abdomen
(-) kembung (+) mual
(-) muntah darah (-) benjolan
(-) susah menelan (-) muntah
(-) tinja dempul (-) mencret
(-) tinja darah (-) nyeri
(-) membesar (-) tinja seperti teh

• Saluran Kemih
(-) disuria (-) kencing nanah
(+) poliuria (-) oliguria (-) kencing batu
(-) anuria (-) hematuria (-) retensi urin

• Ekstremitas
(+) bengkak (-) nyeri sendi
(-) sianosis (-) pucat

Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : TSB
• Kesadaran : Delirium (E1M4V2)
• Tekanan Darah : 200/100 mmHg
• Nadi : 100x/menit
• Suhu : 36⁰C
• RR : 30x/menit
• Konjungtiva : Pucat
• Sklera : Tidak ikterik
• KGB : Tidak terdapat pembesaran KGB
• JVP : Tidak terdapat peningkatan JVP

• Thoraks
– Inspeksi: normal
– Palpasi : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Vokal fremitus simetris kanan kiri
Nyeri tekan (+) pada dada kiri bagian bawah
– Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Nyeri ketok (+) pada dada kiri bagian bawah
– Auskultasi :
– BND : vesikuler
– WH : -/-
– RH : -/-
– BJ I & II : normal
– Gallop : -
– Murmur : -
• Abdomen
– Inspeksi : tampak datar
– Auskultasi : BU (+) 4x/menit
– Palpasi : Supel
– Perkusi : timpani

• Ekstremitas
– Edema : +
– CRT : < 2 detik
– Akral : hangat

Laboratorium