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HIPOTONIA The child Hipotónico: A child with pitch Decreased always is a Diagnostic challenge. The interval Age that should be considered is essentially The first year of life, if it appears Later, the focus will be rather directed To the study of paralysis learned. His condition must be approached thus Depending on the age at which this hypotonia Is presented. The term is used to denote hypotonia lack of preparedness for action found in the muscles when there are changes in certain areas of extrapiramidal area of the CNS. In this case, the influence exerted by the excitatory pyramidal system on groups of motor neurons decreases and as a result the muscles show reduction of its sensitivity to stretching.

INCIDENCIA GLOBAL DEL SÍNDROME DE DOWN se aproxima a uno de cada 700 nacimientos (15/10.000), pero el riesgo varía con la edad de la madre. La incidencia en madres de 25 años es de 1 por cada 2000 nacidos vivos, mientras que en madres de 35 años es de 1 por cada 200 nacimientos y de 1 por cada 40 en las mujeres mayores de 40 años. Por este motivo se recomiendan técnicas de diagnóstico prenatal a todas las mujeres a partir de los 35 años. ETIOLOGIA Puede ser debido a una disfunción del sistema nervioso central, trastornos musculares o genéticos Acondroplasia Síndrome de Aicardi Enfermedad de Canavan Hipotiroidismo Congénito Ataxia Cerebelosa Congénita Síndrome de Down Kernicterus (daño cerebral debido a una ictericia severa) Síndrome de Marfan Leucodistrofia meta cromática Distrofia muscular Miastenia Grave Síndrome de Prader-Willi

Raquitismo Sepsis CARACTERISTICAS DEL SINDROME DE DOWN A pesar de que hay más de 50 síntomas reconocidos del síndrome de Down, es raro encontrar una persona con todos o una gran cantidad de éstos. Algunas características incluyen: Falta de tono muscular; Ojos alargados, con el cutis plegado en el rabillo del ojo; Hiperflexibilidad (la habilidad de extender excesivamente las coyunturas); Manos chicas y anchas con una sola arruga en la palma de una o ambas manos; Pies anchos con los dedos cortos; El puente de la nariz plano; Orejas pequeñas, en la parte inferior de la cabeza; Cuello corto; Cabeza pequeña; Cavidad oral pequeña Llantos cortos y chillones durante la infancia. Los individuos con síndrome de Down típicamente son más pequeños que sus compañeros normales, y su desarrollo físico e intelectual es más lento. Aparte de un distintivo aspecto físico, los niños con síndrome de Down frecuentemente experimentan problemas relacionados a la salud. Por causa de la baja resistencia, estos niños son más propensos a los problemas respiratorios. Los problemas visuales, tales como los ojos cruzados y la miopía, son comunes en los niños con síndrome de Down, al igual que la deficiencia del habla y del oído. Aproximadamente una tercera parte de los bebes que tienen síndrome de Down tienen además defectos en el corazón, la mayoría de los cuales pueden ser corregidos. Algunos individuos nacen con problemas gastro intestinales que también pueden ser corregidos, por medio de la intervención quirúrgica. En muchos casos los niños con síndrome de Down son propensos a subir de peso con el tiempo. Además de las implicaciones sociales negativas, este aumento de peso amenaza la salud y longevidad de estos individuos. Una dieta controlada y un programa de ejercicio podrían presentar una solución a este problema. FISIOPATOLOGIA la influencia excitatoria ejercida por el sistema piramidal sobre los grupos de motoneuronas disminuye y como resultado los músculos presentan reducción de su sensibilidad al estiramiento NEUROPATOLOGIA

ALTERACIONES CEREBRALES Y DE APRENDIZAJE: La recepción de información, su posterior elaboración y la capacidad de relacionar y generar nueva información requieren unos sistemas abiertos y atentos en el cerebro humano. Existen áreas especializadas y circuitos preferentes por los que dicha información debe circular y organizarse. Las zonas más activas en estos procesos son: el cerebro posterior, el anterior, las áreas de asociación, la corteza prefrontal y la corteza motora Éstas son amplias estructuras que se van interconectando en forma cada vez más compleja en función de la plasticidad del S.N.C. (sistema nervioso central) y de las habilitaciones que el niño efectúa durante su desarrollo.

CLASIFICACION 2. De acuerdo con la presencia o ausencia de movimiento: a. Hipotonía paralítica Hay ausencia de movimientos o adinamia. En estos casos la hipotonía generalmente es secundaria a una lesión neuromuscular3. b. Hipotonía no paralítica Prevalece la hipotonía como signo principal, la mortalidad del niño es normal y el origen de la enfermedad es una alteración en el Sistema Nervioso Central (SNC)3. 3. De acuerdo con el nivel de la lesión subyacente 1: a. Hipotonía neurológica Lesión en el SNC. Esta lesión puede estar localizada a nivel suprasegmentaria o central, segmentaría o periférica o mixta si afecta a ambos. b. Hipotonía elástica Alteración en tejidos conectivos, músculos, tendones y cartílagos involucrados en posturas y movimientos articulares. c. Hipotonía mixta Compromete tanto al SNC como al tejido conectivo. 3. a. De con la No Desnutrición Cardiopatías Desórdenes del Hipotiroidismo acuerdo etiología 2,4,5,6 neurológica proteico-calórico congénitas tejido conectivo congénito Ambiental

b. c. d. -

Sistema nervioso central Encefalopatía hipóxico-isquémica Encefalopatía bilirrubínica Enfermedad cerebelosa congénita Enfermedades genéticas y cromosomopatías Síndrome de Prader-Willi Médula espinal Atrofia muscular espinal Degeneración neuronal infantil Poliomielitis Nervio, raíz nerviosa Neuropatía sensitivo motora

e. Unión neuromuscular Miastenia neonatal transitoria Miastenia grave congénita Botulismo Infantil f. Miopatías Distrofia miotónica Miopatía miotubular Enfermedad de núcleo central Distrofia muscular congénita Enfermedad por depósito de glucógeno Distrofia muscular facioescapulohumeral Encefalomiopatía mitocondriales. g. Otras Hipotonía congénita benigna.

CLASIFICACIÓN DE LAS HIPOTONÍAS DE ORIGEN CONOCIDO DURANTE EL PERÍODO DE RECIÉN NACIDO Y LACTANCIA 1. Suprasegmentarias: a. Trastornos agudos Encefalopatía hipoxico isquémica Sepsis Meningitis bacteriana Hemorragia intracerebral - Errores congénitos del metabolismo b. Trastornos crónicos Retraso del crecimiento intrauterino Infecciones intrauterinas Toxoplasmosis congénita Enfermedad por citomegalovirus Anomalías congénitas cerebrales Esclerosis tuberosa

Síndrome de Aicardi Síndrome de Joubert Síndrome de Miller-Dieker Alteraciones cromosómicas Trisomía 21 Pérdida del brazo corto del cromosoma 4 Pérdida del brazo corto del cromosoma 5 Síndromes genéticos Síndrome de Prader-Willi Síndrome de Zellweger Síndrome de Lowe 2. Segmentarias a. Neuropatías Atrofia espinal muscular progresiva Atrogriposis neurogénica - Síndrome de Mobius b. Neuropatías Neuropatía hipomielinizante congénita - Síndrome de Guillain-Barré c. Trastornos de la transmisión neuromuscular Miastenia gravis neonatal transitoria Miastenia gravis congénita Síndrome miasténico Infantil - Botulismo infantil d. Miopatías Distrofia miotónica Miopatía miotubular Miopatía centronuclear Distrofia muscular congénita Polimiositis infantil Deficiencia de Carnitina - Deficiencia de Citocromo-c-oxidasa 2. Mixtas a. Síndrome de Riley-Day b. Enfermedad de Krabbe PATOLOGÍAS ASOCIADAS MÁS FRECUENTES CARDIOPATÍAS Entre un 40 y un 50% de los recién nacidos con SD presentan una cardiopatía congénita, es decir, una patología del corazón presente en el momento del nacimiento, siendo estas la causa principal de mortalidad en niños con SD. Algunas de estas patologías sólo precisan vigilancia para comprobar que su evolución es adecuada, mientras que otras pueden necesitar tratamiento quirúrgico urgente. Casi la mitad de ellas se corresponden con defectos del septo aurículo-ventricular (ausencia de cierre más o menos completa de la pared que separa aurículas y ventrículos). Una tercera parte (en

torno al 30% según las fuentes) son defectos de cierre del septo ventricular (pared que separa los ventrículos entre sí). En general casi todos estos defectos provocan paso inapropiado de sangre desde las cavidades izquierdas del corazón a las derechas, aumentando la circulación pulmonar. La tetralogía de Fallot, en cambio, provoca un cortocircuito inverso, por lo que disminuye el flujo sanguíneo pulmonar y aparece cianosis (color azulado por la deficiente oxigenación de la sangre), sobre todo en crisis de llanto o esfuerzos. Esta es una patología grave que precisa cirugía, habitualmente en el primer año de vida, para reparar los defectos. Es frecuente que el examen clínico del recién nacido no ofrezca datos de sospecha por lo que pueden quedar sin diagnosticar en la etapa neonatal hasta un 50% de los recién nacidos con cardiopatía congénita. Por este motivo se recomienda la realización de una ecografía del corazón a todo recién nacido con SD. En la etapa de adolescencia o adulto joven pueden aparecer defectos en las válvulas cardíacas (Con mayor frecuencia, prolapso de la válvula mitral). Los adultos con SD presentan, en cambio, menor riesgo de arterioesclerosis y unas cifras de tensión arterial inferiores a las de la población general, por lo que se consideran un grupo poblacional protegido frente a enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio…). ALTERACIONES GASTROINTESTINALES La frecuencia de aparición de anomalías o malformaciones digestivas asociadas al SD es muy superior a la esperada en población general: en torno al 10% de las personas con SD presentan alguno de estos trastornos. La lista de anomalías y su expresión clínica (gravedad con la que se presentan) es muy amplia y variable, pero las que presentan una mayor incidencia son la atresia esofágica, la atresia o estenosis duodenal Y las malformaciones anorrectales. La atresia esofágica consiste en la interrupción de la luz del esófago (este se encuentra “obstruido” por un desarrollo incompleto). El riesgo de aparición en niños con SD es casi 30 veces superior al de la población general, y precisa tratamiento quirúrgico precoz para impedir aspiración de saliva y alimento a la vía aérea y permitir el tránsito adecuado de alimentos hasta el estómago. Un cuadro similar se presenta en la atresia o estenosis duodenal (atresia: obstrucción total, estenosis: obstrucción parcial), pero en este caso en la porción de intestino situada inmediatamente tras el estómago. Puede deberse a una compresión mecánica del páncreas por una anomalía en su desarrollo denominada “páncreas anular”. Esta malformación (la atresia duodenal) aparece hasta en el 8% de los niños recién nacidos con SD. El ano imperforado es la malformación anorrectal más frecuente en niños con SD: se ha descrito una incidencia del 2-3% (es decir, dos o tres da cada cien niños recién nacidos con SD lo presentan), mientras que su aparición en la población general se estima en torno a uno de cada 5.000. Su diagnóstico es clínico y su

tratamiento quirúrgico. Otros trastornos relativamente frecuentes son el megacolon, o dilatación excesiva de la porción distal del tracto digestivo por un defecto en la relajación y la enfermedad celíaca (intolerancia digestiva al gluten), que aparecen también con una frecuencia superior a la que se presenta en recién nacidos sin el síndrome. TRASTORNOS ENDOCRINOS Las personas con SD de cualquier edad tienen un riesgo superior al promedio de padecer trastornos tiroideos. Casi la mitad presentan algún tipo de patología de tiroides durante su vida. Suele tratarse de hipotiroidismos leves adquiridos o autoinmunes que en muchos casos no precisan tratamiento, aunque cuando su gravedad lo requiere deben instaurarse lo más precozmente posible para no ver comprometido el potencial de desarrollo intelectual. TRASTORNOS DE LA VISIÓN Más de la mitad (60%) de las personas con SD presentan durante su vida algún trastorno de la visión susceptible de tratamiento o intervención. El astigmatismo, las cataratas congénitas o la miopía son las patologías más frecuentes. Dada la enorme importancia que la esfera visual supone para el aprendizaje de estos niños se recomiendan controles periódicos que corrijan de manera temprana cualquier déficit a este nivel. TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN La particular disposición anatómica de la cara de las personas con SD determina la aparición frecuente de hipoacusias de transmisión (déficits auditivos por una mala transmisión de la onda sonora hasta los receptores cerebrales). Esto es debido a la presencia de patologías banales pero muy frecuentes como impactaciones de cerumen, otitis serosas, colesteatomas o estenosis del conducto auditivo, lo que ocasiona la disminución de la agudeza auditiva hasta en el 80% de estos individuos. TRASTORNOS ODONTOESTOMATOLÓGICOS Las personas con SD tienen una menor incidencia de caries, pero suelen presentar con frecuencia trastornos morfológicos por malposiciones dentarias, agenesia (ausencia de formación de alguna pieza dentaria), o retraso en la erupción dentaria. Son necesarias revisiones periódicas para una corrección precoz de los trastornos más importantes o que comprometan la función masticatoria o fonatoria. RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Durante la infancia los niños logran, de acuerdo con patrones predecibles, sus habilidades físicas, cognitivas, del lenguaje,

personales y sociales. La mayoría de los niños logran estas metas de una manera aparentemente espontánea, con más éxitos que fracasos. Sin embargo, los niños con síndrome de Down pueden enfrentar algunas dificultades en ciertas áreas del desarrollo y van logrando estos hitos a su propio ritmo, el cual generalmente es más lento que los otros niños. Para ayudar en este proceso es importante la asistencia a un programa de estimulación adecuada, que un programa sistemático de terapia física, ejercicio y actividades diseñadas para evitar o remediar atrasos en el desarrollo. El programa debe ser individualizado para cumplir con las necesidades específicas de cada niño. Un programa de intervención debe tener en cuenta las cuatro áreas mayores del desarrollo: habilidad motora gruesa y motora fina, lenguaje, desarrollo social y personal (autonomía).Entre más pronto se empiece, mejor, aunque, nunca es muy tarde para empezar. En el Desarrollo Cognitivo sus actividades son menores en la escala de conducta de Brazelton con respuestas por debajo de lo esperado para la edad cronológica. Una de las que se reflejan en los primeros meses es el contacto ocular. En general se da a los 4-5 meses cuando comienza a explorar el ambiente extramaterno, siendo la máxima frecuencia hacia los 6-7 meses. En los niños con síndrome de Down este contacto ocular exploratorio y referencial puede estar ausente, por ejemplo no mirar a la madre ni a las personas mientras conversan, incluso esta dificultad puede persistir hasta los 12 o 23 meses. Referente a la atención, a los 9-10 meses de edad de desarrollo, los niños normales evidencian mayores conductas exploratorias, mientras que los afectados por síndrome de Down miran más los juguetes sin llegar a explorar el medio. Incluso hacia los 12 a 18 meses, siguen centrándose más en los juguetes siendo menores las interacciones con su madre y con el medio. A los 28 meses aún muestran conductas repetitivas y menos contacto con su madre. Los niños con síndrome de Down, tienen un déficit de memoria a corto plazo. Siendo su mayor obstáculo recordar la información recibida en forma auditiva. Por lo tanto muestran mejores resultados en los test visuales que en los auditivos y así aprenden mejor visual que auditivamente. La afectación en el concepto de número es notable, pero va mejorando con la edad. De todas maneras, la influencia el ambiente socio- familiar es decisiva en el desarrollo cognitivo de los niños Down. Por tanto las conductas sensorio-motoras y también las cognitivas, van a mejorar y perfeccionarse, de acuerdo a los esfuerzos y resultados de la rehabilitación de funciones afectadas y el desempeño académico puede mejorar con un programa de estimulación cognitiva adecuada. El desarrollo del lenguaje en general y específicamente del vocabulario es más lento y difícil. Es así que la primera palabra con sentido referencial suele aparecer hacia los 20-24 meses y las primeras frases se logran alrededor de los 3 o 4 años. La causa

debemos buscarla en la hipotonía de los músculos de la articulación y en el retraso de la maduración neuromotora. Evoluciona mejor el lenguaje comprensivo, los padres deben conocer este aspecto y favorecer interacciones donde el niño tenga la oportunidad de utilizar el lenguaje gestual. En cuanto al patrón evolutivo del juego, también sigue un ritmo más lento, al niño le cuesta especialmente cuando se trata de juegos encadenados y simbolicos (juegos de reglas, casita, doctor, etc). Los niños con síndrome de Down tienden a aislarse del grupo de pares, interactuando más con los adultos. Por supuesto, hay notables diferencias individuales en este aspecto, por lo cual no se puede generalizar. El grado de retraso varía grandemente, pudiendo ser ligero, moderado o grave. La mayoría, sin embargo, presenta un retraso de leve a moderado y los estudios sugieren que, con la intervención adecuada, menos del 10 por ciento de ellos tendrá un retraso mental grave. El desempeño académico del niño puede ser mejorado con la estimulación cognitiva y el acompañamiento adecuados. Es importante estar atentos para detectar problemas auditivos o visuales ya que hay un incremento del riesgo de sufrir defectos auditivos congénitos (50%), pérdida de la audición (75%); enfermedades de los ojos (60%), incluyendo cataratas (15%) y defectos de refracción severos (50%); por lo cual se hace indispensable la revisión al nacimiento y anualmente volver a realizar una revisión audiologica y oftalmológica por profesionales con experiencia en la atención de estos niños. La vigilancia del desempeño cognitivo debe continuar durante la adolescencia y etapa adulta pues una cantidad considerable de adultos con síndrome de Down (15 a 20 por ciento) desarrolla enfermedad de Alzheimer cuando llega a su madurez. DIAGNÓSTICO Ya que el síndrome de Down está formado por un conjunto tan particular de características, los médicos a veces pueden determinar la existencia del síndrome en un niño solamente con un examen físico. Para confirmar los hallazgos del examen físico, se puede tomar una pequeña muestra de sangre y analizar los cromosomas para determinar la presencia de material de cromosoma 21 adicional. Esta información es importante a la hora de determinar el riesgo en futuras gestaciones. (El síndrome de Down por translocación y el síndrome de Down con alteración cromosómica en mosaico tienen riesgos de recurrencia diferentes). Las anomalías cromosómicas, como el síndrome de Down, pueden diagnosticarse frecuentemente antes del nacimiento a través del análisis de las células del líquido amniótico o de la placenta. La ecografía fetal durante el embarazo también puede proporcionar información sobre la posibilidad del síndrome de Down, pero la ecografía no tiene una precisión del 100 por ciento, dado que muchos

bebés con síndrome de Down presentan en la ecografía el mismo aspecto que un bebé sin síndrome de Down. Un análisis cromosómico, ya sea de una muestra de sangre o de células provenientes del líquido amniótico o de la placenta, tiene una exactitud superior al 99,9 p Otras caracteristicas Algunos defectos de nacimiento asociados con el Síndrome de Down pueden causar problemas de salud más serios. Los bebés con Síndrome de Down con frecuencia tienen un tono muscular pobre o problemas en el corazón, estómago u ojos. La inteligencia fluctúa desde normal baja hasta muy retardada, es decir el aprendizaje es muy lento. TRATAMIENTO La mejoría en los tratamientos de las enfermedades asociadas al SD ha aumentado la esperanza de vida de estas personas, desde los 14 años hace unas décadas, hasta casi la normalidad (60 años, en países desarrollados) en la actualidad. A lo largo de los últimos 150 años se han postulado diferentes tratamientos empíricos (hormona tiroidea, hormona del crecimiento, ácido glutámico, dimetilsulfóxido, complejos vitamínicos y minerales, 5-hidroxitriptófano o piracetam) sin que ninguno haya demostrado en estudios longitudinales a doble ciego que su administración provoque ningún efecto positivo significativo en el desarrollo motor, social, intelectual o de expresión verbal de las personas con SD. No existe hasta la fecha ningún tratamiento farmacológico eficaz para el SD, aunque los estudios puestos en marcha con la secuenciación del genoma humano permiten augurar una posible vía de actuación (enzimática o genética), eso sí, en un futuro todavía algo lejano. Los únicos tratamientos que han demostrado una influencia significativa en el desarrollo de los niños con SD son los programas de Atención Temprana, orientados a la estimulación precoz del sistema nervioso central durante los seis primeros años de vida. Especialmente durante los dos primeros años el SNC presenta un grado de plasticidad muy alto lo que resulta útil para potenciar mecanismos de aprendizaje y de comportamiento adaptativo. Los individuos con grandes dificultades para el aprendizaje a menudo han sido internados en instituciones, pero se ha comprobado que deben vivir en su domicilio, donde desarrollan de forma más completa todo su potencial. La adaptación curricular permite en muchos casos una integración normalizada en colegios habituales, aunque deben tenerse en cuenta sus necesidades educativas especiales. La edad mental que pueden alcanzar está todavía por descubrir, y depende directamente del ambiente educativo y social en el que se desarrollan. Cuando éste es demasiado protector, los chicos y chicas

tienden (al igual que ocurriría en una persona sin SD) a dejarse llevar, descubriendo escasamente sus potencialidades. Los contextos estimulantes ayudan a que se generen conductas de superación que impulsan el desarrollo de la inteligencia. Como consecuencia, es imposible determinar los trabajos y desempeños que pueden conseguir durante la vida adulta. Potenciar sus iniciativas y romper con los planteamientos estáticos que históricamente les han perseguido son compromisos sociales ineludibles que las sociedades actuales deben atender. ABORDAJE TERAPEUTICO Este es el primer eslabón para la cadena terapéutica: el bebé debe ser UN NIÑO QUE PRESENTA UNA ENFERMEDAD Y NO UN CONJUNTO DE PATOLOGIAS DISEMINADAS EN EL CUERPO DE UN NIÑO. Con este concepto abordamos la terapia de un grupo familiar lleno de ansiedad por saber, angustia por el futuro incierto y miedo a luchar contra lo que no conoce Lo primero que necesitan es “saber” a qué se están enfrentando. Por eso es transcendente el código de comunicación que los padres tengan con su FISIOTERAPEUTA. La Intervención Temprana es imprescindible en estos casos, no porque cure, sino porque cuanto más precozmente se realiza, logramos habilitar mejor a ese paciente, trabajando en función de la plasticidad de su SNC Logrando desbloquear a los padres al volverlos más operativos y fortaleciendo el vínculo con su nuevo hijo, puede progresivamente ocupar un lugar dentro del grupo familiar que esté dado desde la salud y no, desde la enfermedad. En la terapia es importante: Manejarse en forma coordinada con el FISIOTERAPEUTA. y los padres para construir una red de sostén y contención del bebé. § Brindar a los padres el espacio y el tiempo para preguntar y en la medida que la madre y el padre aprenden a sostener, mirar y hablar “con” su bebé y no sólo “del bebe”. Así evitamos que los padres se vuelvan dependientes del terapeuta y de la terapia. § La consulta terapéutica debe ser un recurso para aclarar sus dudas y una guía compartida para alcanzar objetivos a corto, largo y mediano plazo. § La periodicidad de la consulta deberá depender de la necesidad y posibilidad de los padres, de su compromiso con su hijo y del vínculo padres- terapeuta que se haya podido establecer durante las sesiones. La terapia debe apuntar a mejorar la calidad de vida de ese grupo familiar, por lo cual todos deben participar incorporando al bebé progresivamente a todos las actividades cotidianas, tratando de no alterar las normas de vida familiar sino adecuando la dinámica familiar al ingreso de un nuevo integrante. La estimulación debe ser interpretada como una actividad constante

que se realiza en los momentos naturales (alimentación, higiene, paseos)y no como una gimnasia a efectuar tres veces por día o dos veces por semana. Al brindarle a los padres conocimientos y libertad, logramos aumentar su autoestima, revalorizar su función de paternidad y establecer un método de educación, crianza y habilitación del niño que es personal, único e irrepetible. Si esto se logra en todos los estratos mencionados (familiar, médico y terapéutico), estaremos asegurando la integración del niño, pero partiendo de lo que los adultos en su contexto social aprendemos y así llegar a lo que el niño necesitará aprehender. ETAPAS TERAPEUTICAS PRIMERA ETAPA: La familia recibe un niño esperado pero con una enfermedad inesperada. Esto provoca una crisis lógica y saludable. Para adaptarse al nuevo integrante se precisa una reacomodación espontánea, que fluctúa entre el rechazo y la esperanza hasta acceder a la realidad, lo que culmina en la ACEPTACIÓN. En esta última instancia habrá que resolver sentimientos de culpa que pueden generar sobreprotección del niño y el abandono de los miembros sanos de la familia. El terapeuta actuará como acompañante, permitiendo un tiempo y un espacio para sus angustias, miedos, rabias y preguntas. Aquí es muy importante la transmisión del diagnóstico de la enfermedad, que ésta no se anteponga a la imagen del niño y que se establezca una relación tal en la que el niño no pueda constituirse como persona. El diagnóstico puede convertirse así en una limitación para el pronóstico. Aquí es importante que el terapeuta obtenga un perfil familiar según las necesidades que planteen, los proyectos de crianza, el reforzamiento de la autoestima, el establecimiento de los vínculos afectivos. Todo esto permitirá ir mejorando la operatividad de los padres. SEGUNDA ETAPA: Comienza cuando se percibe que los padres han calmado medianamente sus angustias, se han reacomodado porque pueden empezar a escuchar sugerencias. Las Intervenciones Tempranas apuntan a corregir los desvíos que aparecen en todas las áreas del desarrollo afectadas. Las alteraciones pueden comprometer áreas sensoriales, motoras, intelectuales y psicoafectivas. Se pueden incluir actividades extramuros como la matronatación en natatorios comunes o actividades en espacios de juego junto con la madre y con control sistemático del terapeuta

En estos espacios se estimulan las áreas psicomotrices, afectivas, sociales y neurolingüísticas utilizando la corporalidad y su vinculación como instrumento fundamental. La periodicidad de la terapia se establece en común acuerdo con los padres y de acuerdo a las disponibilidades, a la severidad del cuadro y a las necesidades que ellos planteen. Se efectuará un programa de habilitación conjunto, con objetivos a corto y mediano plazo a fin de mejorar la calidad de vida del niño y su grupo familiar. TERCERA ETAPA: Inclusión de terapias específica ortodoxas dirigidas al área más afectada (fonoaudiología, psicología, psicopedagogía, kinesiología). Los nuevos profesionales que se irán incorporando estarán vinculados al terapeuta inicial hasta que se considere necesario de acuerdo con la seguridad del paciente y su familia. Los momentos de cambios y los tiempos de duración de cada etapa se establecen en función de la madurez de cada grupo familiar y a la evolución de los aspectos del desarrollo del paciente. Adaptar la terapia a la vida de cada familia y no convertir esta vida en una terapia. CONCLUSIONES Para la puesta en marcha de un programa terapéutico se requiere: çUn alto grado de compromiso de cada uno de los individuos vinculados con el desarrollo del niño. Un manejo de códigos claros a fin de lograr fluidez en el circuito comunicacional. Abordaje transdisciplinario. BIBLIOGRAFIA 1. Aicardi J. Pediatric Neurology. 2ª edición. 1998 2. Colomer y Fernández Álvarez: "El lactante hipotónico" en Neurología Pediátrica, Fejerman y Fernández Álvarez Eds. 2ª edición. Editorial Panamericana. 1997. 3. Dubowitz V: The Floppy Infant. eFisioterapia.net Fisioterapia y Rehabilitación INTEGRANTES Carolina Alvear. Rosibel Caballero. Elena P. Castaño. Paola A. Castro. Wilber A. Restrepo.