HEPATITIS PADA ANAK

Oleh
Dr. Zarkasih Anwar, SpAK
Subagian Infeksi Bagian IKA
FK UNSRI/RSMH Palembang
HEPATITIS
Adalah peradangan pada jaringan hati
yang dapat disebabkan oleh
virus,
bakteri,
parasit,
jamur dan
bahan toksik/kimia
Etiologi
1. Virus
Hepatitis virus : A, B, C, D, E, G
Non Hepatitis Virus :
Cytomegalo virus (CMV)
Epstein Barr virus
Coxsackie B virus
Adenovirus
Enterovirus
Herpes virus.
Varcella-zoster virus
virus rubella
Etiologi
2. Bakteri
Species Shigella
Species Salmonella
Species E. coli
Species Yersinia
Klebsiella
Providensia
Etiologi
3. Parasit
Leismania
Schistosoma

4. Bahan toksin
Obat : rifampisin, isoniazid
Kimia
Klinik

Hepatitis KESMAS
morbiditas,
mortalitas,
psiko-sosial-ekonomi
Gambaran Klinik
1. STADIUM PRODORMAL (PRE-
IKTERIK)
Panas 4 7 hari Gejala GI-tract
Nyeri kepala - Anoreksia
Malaise - Mual / muntah
Urin gelap - Nyeri perut ,
- obstipasi, diare

Gambaran klinik
2. STADIUM IKTERIK
Lebih kurang 3 minggu
Kuning : sklera mata seluruh tubuh
Suhu turun KU lebih baik
Kadang-kadang
Anoreksia
Mual / muntah
Tinja dempul
Hepar besar dan nyeri tekan
Lien kadang-kadang besar
LFT abnormal
Gambaran klinik
3. STADIUM REKONVALESEN
(POST-IKTERUS = PENYEMBUHAN)

Keadaan umum kembali normal
Algoritmik Diagnostik
Anak dengan Ikterus
Pemeriksaan awal
-LFT
-Ig M anti HVA
Bilirubin
SGPT - Hepatitis
IgM HVA (+) IgM HVA (-)
Rujuk HVA
Rujuk Segera
Bilirubin
Fospatase alkali GGT
?? Kolestasis
Rujuk
HEPATITIS VIRUS A
Dahulu:
Hepatitis infectiosa /
Infectious hepatitis

Merupakan self limiting disease
----> klinis dan
epidemiologis
HEPATITIS VIRUS A

Etiologi: Virus Hepatitis A

Enteropicorna virus, ditemukan 1973
Dibungkus oleh 3 protein utama :VP1, VP2, VP3.
27 32 nM, Virion dg satu rantai RNA linier
Stabil: panas, dingin dan suasana asam
Host: manusia, beberapa primata non manusia
Neutralizing-AB ditujukan pada sequen VP1-3
Tidak bersifat sitopatik
Tidak ada carrier state
INCUBATION CONVALESCENCE SYMPTOMATIC
2 12 10 8 6 4
Viremia
Fecal HAV
excretion
Anorexia, malaise
Fever, headache
? Jaundice
PHASES OF HAV INFECTION
ALT
Anti HAV (Ig G)
Anti HAV (Ig M)
2 12 24 6 5 3
Fecal
HAV
G E J A L A
SKEMA POLA SEROLOGIS INFEKSI HVA
Anti HAV total
Anti HAV (Ig M)
T
I
T
E
R
0 1 4
Bulan setelah pajanan
SGPT
Epidemiologi
Penularan
Fecal oral, transmisi terjadi 2-3 mg sebelum s/d 8-19 hr
sesudah gejala klinik
Kepadatan penduduk, Personal hygiene & Sanitasi
lingkungan yang jelek, Kontaminasi air dan makanan,
Sexual contact, Drug abuse, Traveller
40% Hepatitis virus di Asia-Pasifik, insiden
negara berkembang 4-5 x negara maju
Puncak insiden pada usia 5 -14 tahun, di
Indonesia banyak pada < 5 tahun.
Lebih dominan di musim hujan
K l i n i k
Inkubasi :18 50 hari,
rerata 28 hari sejak infeksi sampai SGPT meningkat
Prodromal : 4-7 hari ---> non spesifik:
Panas,Skt kepala, Anoreksia, Nausea, myalgia, lelah, fotofobia
Sakit perut kuadran kanan atas,SGPT mnkt, jarang >5000 iu/ml
Fase ikterik : keluhan berkurang, anak ikterik
Fase Rekovalesen : biasanya sembuh sempurna,
Leukopeni, Hepatomegali, kadang-kadang splenomegali
Komplikasi: Hepatitis fulminant 0,1 %, pronged hepatitis
dan relapsing hepatitis jarang.
Diagnosis
Gambaran Klinik mirip dengan Hepatitis virus
lain, tidak ada gejala klinis yg merupakan
kharakteristik VHA
Periksa Ig M dan Ig G Anti HAV untuk
kepastian diagnosa
Pemeriksaan biokimiawi hati :
bilirubin, SGOT,SGPT, Alk. Posphatase,
albumin, PT/PTT
USG abdomen, kadang diperlukan
Terapi
Non spesifik
Antivirus : tidak ada
Lebih ditujukan sebagai terapi
penunjang
Outcome
Mortality rate 0,1 0,5 %
Tidak ada carrier state
Kronisitas / sirosis tidak ada
Sebagian kecil Prolonged hepatitis
dengan cholestasis

HEPATITIS VIRUS B
Etiologi: Virus Hepatitis B,
ditemukan Blumberg 1963 sebagai Australian Ag
(HBsAg)

Family Hepadna viridae, Hepatothropic DNA virus

DNA single dan doubled stranded

Intact virion: partikel Dane, merupakan HBcAg, bentuk
spheris

Diameter 42 47 nM
HEPATITIS VIRUS B
Etiologi: Virus Hepatitis B,

Terdiri 2 lapis: Luar : HBsAg
Dalam : HBcAg, di dalamnya DNA & DNA polymerase,
HBeAg

4 gen menghasilkan 3 protein utama : C protein inti, P enzim
protease, S protein permukaan PreS1,PreS2 dan S, X
transaktivator

Pembelahan: Reverse transcription RNA intermediate
INCUBATION
CONVALESCENCE SYMPTOMATIC
8 48 40 32 24 16
PHASES OF HEPATITIS B INFECTION
ALT
Anti HBs
Anti HBc (IgM)
HBsAg
HBeAAg Anti HBe
HBV DNA
Jaundice
Perjalanan Penyakit
Sembuh sempurna
10 % pada infeksi vertikal
90 % pada infeksi horizontal
Sembuh secara klinik
tetapi . Carrier / Kronik
Hepatitis fulminant ( <1% kasus)
Gambaran Klinik
Subklinik (non ikterik)

Klinik (ikterik)

Hepatitis fulminant (hepatitis ensefalopati)
Gejala Klinik
Masa inkubasi
6 minggu 6 bulan (50 hari 180 hari) rata-rata 75 hari
Fase pra ikterik / prodormal
Kadang 2 3 minggu sebelum kuning
Berupa serum sickness-like illness artritis, rash
Gejala konstitusional akut non spesifik
fatique panas
myalgia anoreksia
nausea/vomiting abdominal pain
Fase ikterik: 1 6 minggu
Fase rekonvalesen: 2 21 minggu
Sembuh sempurna 3 4 bulan
D i a g n o s i s
Anamnesis
Panas, lesu, mual / muntah
Anoreksia, urin gelap
Ikterus
Fisik
Ikterus
Hepatomegali, nyeri tekan
Laboratorium
Enzimatis
Serologis
Imunologis
Pemeriksaan Enzimatis
1. Enzim parenkim hati
AST (GOT)
ALT (GPT)
GLDH
LDH (lactate dehydrogenase)
2. Enzim saluran empedu
Alkalin phosphatase
Gamma GT
5 NT
LAP
3. Enzim sintesis hati
Cholin esterase
Faktor pembekuan
Pemeriksaan Serologis
1. HBsAg : infeksi akut / carrier
2. HbsAb : penyembuhan, kekebalan
3. HBeAg : infeksi akut, daya tular tinggi
bertahan lebih 8 10 mg Carrier / Kronik
4. HBeAb : penyembuhan
+ HBsAg Kronis
+ HBsAg + Anti HBc Pengidap
Daya tular kurang
5. IgM Anti HBc : + HBsAg Akut
6. IgG Anti HBc : + IgM Anti HBs Sembuh
Pemeriksaan Imunologi
Akut : Ig M tinggi
Kronis & sirosis : Ig G tinggi
Kronik persisten : Ig M > Ig G
Kronik aktif : Ig M = Ig G
8 52 36 32 24 16
TYPICAL SEROLOGIC PROFILE OF
ACUTE HBV INFECTION
HBsAg
Anti HBe
Anti HBc
Week
after
exposure
HBeAg
Anti HBs
100 12 28
Window
4
I III VII
IX
X XII VI V
IV
Diagnosis Banding Hepatitis
Akut dengan HBsAg (+)

Superinfeksi
HVA, HVC, HVD,
virus lain
HVB akut
HBsAg (+)
IgM anti-HBc (+)
HBsAg positif
Hepatitis akut
Obat dan toksin
Mis.:asetaminofen
(parasetamol)
Eksaserbasi
HVB kronik
saat serokonversi
dari HBeAg menjadi
anti-HBe
Reaktivasi
infeksi
HVB kronik
Petanda Serologi pada Infeksi HVB


HBsAg

HBeAg

Anti Hbe
IgM

Anti HBc
IgG

Anti
HBs

Anti
HBe

HBV
DNA


Interpretasi

HVB
Akut

+

+

+





-

+

Fase awal

-



+



-



+ / -

Window phase

-





+

+

+

-

Penyembuhan

HVB
Kronik

+

+



+

-



+

Fase replikatif

+





+



+

-

Fase tanpa
replikasi/ replikasi
rendah

+

+ / -

+

+

-



+

HVB kronik/ flare
up

+

-



+

-

+

+

Pre core mutant

P e n g o b a t a n
Terhadap virus
Pada akut tidak ada
Pada hepatitis kronik telah dicoba dengan interferon
tetapi kurang memuaskan & efek samping banyak

Antibiotika tidak diperlukan, kecuali hepatitis
fulminant untuk sterilisasi usus

Kortikosteroid
Kontraindikasi
Kecuali pada hepatitis kronik diberikan dalam waktu
singkat
P e n g o b a t a n

Vitamin K: bila protrombine time
memanjang

Tirah baring: bila ikterus nyata

Diet biasa, kecuali penderita tidak toleran
dapat diatur dengan komposisi
70% karbohidrat
20% protein
10% lemak
P e n c e g a h a n

KELOMPOK RESIKO TINGGI

Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg (+)
Penderita di daerah endemis
Sosial ekonomi rendah, di daerah pada penduduk salah
satu anggota keluarga sebagai pengidap
Sering berganti pasangan sexual
Sering mendapatkan transfusi darah
Pencandu narkotika
Penghuni penjara
Petugas kesehatan
Kelompok yg mudah terinfeksi dan
bila terinfeksi cenderung menetap
Bayi dan anak kecil di daerah endemis
Penderita sindroma down
Defisiensi imun
(terutama defisiensi imunitas seluler)
Penderita hemodialise kronis
Pencegahan dg Imunisasi
P A S I F

Berikan Hepatitis B imun globulin (HBIG)

Kontak seksual penderita/pengidap
0,06 mL/kg BB . Im dalam 14 hari

Bayi lahir dari ibu HBsAg (+)
0,5 mL . im

Pencegahan dg Imunisasi
A K T I F

Diberikan Vaksin Hepatitis B : dari plasma atau
recombinan

Pada contoh di atas, vaksin diberikan bersamaan pada
tempat yang berlawanan

Pada anak < 1 tahun : masuk PPI

Skema dosis :
0,5 cc im Dosis I : Bulan 0
II : Bulan I
III : Bulan VI setelah dosis I

Virus Hepatitis
VIRUS
HEPATITIS

A
B C D E G

Famili


Picorna V


Hepadna V


Flavi V


Viroid


Calici V


Flavi V

Diameter


27-32 nm


42 nm


?


36 nm


27-32 nm


?

Asam nukleat


RNA, untai
tunggal,linear


DNA, Untai
ganda, sirkuler


RNA, Untai
tunggal, linear


RNA, Untai
tunggal. linear


RNA, Untai
tunggal. linear


RNA, Untai
tunggal. linear

Masa inkubasi


14-45 hari
(30 hari)


30-180 hari
(70 hari)


14-180 hari
(50 hari)


?


14-45 hari
(30 hari)


?

Transmisi













Fecal-oral





X


X


X





X

Darah


X











X


?


Vertikal


X











X


?

Seksual


X











X


?

Antigen


HAAg


HbsAg
HBeAg


HCAg


HDAg


HEAg

-

Antibodi


Anti HAV


Anti HBs
Anti Hbe
Anti HBc


Anti HCV


Anti HDV


Anti HEV

-


Fulminan


0,001-0,5%


0,5-1%




1-3-25%


2% (25%)


?

Sembuh


>99%


>90%


10-40%


50-80%


>95%


?

HKA


0%


<10%


30-90%


20-50%


? (<5%)


Ya (?)

Sirosis


<0,1%


1%


5-30%


10%


?


Ya (?)

Imunisasi













Aktif








X


X


X


X

Pasif








X


X


X


X

Merupakan penyakit hepatitis yang
memerlukan perhatian pada anak

Faktor resiko penularan:
transfusi darah dan produk darah berulang

85% kasus menjadi khronis
20 % diantaranya menjadi sirosis dan KHS
HEPATITIS C
Genom VHC ditemukan 1989 oleh Choo dkk.
Famili Flaviviridae, RNA tunggal
Diameter 30-60 nm, panjang genom 10 kb
Terdiri dari 3011 asam amino dengan 9033 nukleotide
Karakteris VHC juga penting
variasi sequens nukleotide
Diidentifikasi 6 genotipe dan 50 subtipe
Genotipe tersering ditemukan : 1a, 1b, 2a dan 2b
Virologi
parenteral
(paling sering melalui darah/produk darah,
selebihnya melalui jarum suntik, hemodialisis dan
tranplantasi organ)
kontak personal intra familiar
transmissi seksual
transmissi vertikal ( dari ibu kepada bayinya)
Cara penularan
Sembuh sekitar 15 % kasus, sisa nya menjadi khronis

Hepatitis C akut
Masa inkubasi 7 minggu (3-20 mg)
Gejala klinis:
malaise, nausea, nyeri kuadran kanan atas perut, urin
gelap dan ikterus pada sebagian kecil kasus.
ALT meningkat 10 kali normal
Fase akut ini berlangsung 2-12 minggu
Histopatologi hati sama dengan hepatitis yang lain:
edema dan nekrosis sel hati, infiltrasi sel
mononuklear, cholestasis
Klinis
KLINIS
Hepatitis C khronis.
ditandai hilangnya gejala klinik, tetapi ALT
tetap tinggi atau fluktuatif.
Manifestasi klinik sering tdk terdeteksi.
Paling sering keluhan lelah.Pada kasus
berat : anoreksia, nausea, nyeri perut
kanan atas, urin gelap dan gatal-gatal.
Kelainan PA : hepatitis khronik aktif,
hepatitis khronik persisten dan hepatitis
khronik lobuler.
Khronis
Hepatitis fulminan
Karsinoma hepatoseluler
Autoimun hepatitis
Komplikasi
1. Uji serologi:
Enzyme immuno assay (EIA)
Recombinant immunoblot assay (RIBA)
2. Uji molekuler:
Dengan Polymerase chain reaction (PCR)
3. Dipstick Entebe:
Uji screning VHC, dikembangkan di lab
hepatika Mataram
Diagnosis
Natural history - HCV

Exposure
(Fase Akut)
Sembuh
Sirosis
HCC
Transplant
Death
Slowly progressive
Kronis
Stabil
HIV dan
alkohol
P e n g o b a t a n
Terhadap virus
Pada akut tidak ada
Pada hepatitis kronik telah dicoba dengan interferon tetapi
kurang memuaskan & efek samping banyak
Antibiotika tidak diperlukan, kecuali hepatitis fulminant
untuk sterilisasi usus
Kortikosteroid
Kontraindikasi
Kecuali pada hepatitis kronik diberikan dalam waktu singkat
Vitamin K: bila protrombine time memanjang
Tirah baring: bila ikterus nyata
Diet biasa, kecuali penderita tidak toleran dapat diatur dengan
komposisi 70% karbohidrat 20% protein 10% lemak
PROGNOSE
Hepatitis C merupakan penyakit dg manifestasi
klinik sangat bervariasi dan tidak spesifik,
cenderung menjadi hepatitis khronis (80 % kasus
akut), sirosis, gagal hati dan karsinoma
hepatoselulare.
Bila ada koinfeksi dengan VHA atau VHB maka
gejala klinik akan makin berat.
Heterogenitas genom VHC variasi perjalanan
klinis, sulitnya pembuatan vaksin dan kurang
respon thd terapi antivirus.