1

LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Tanggal lahir : -/-/1973
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Gedong Tataan
Status pernikahan : Menikah, memiliki tiga anak
Nomor CM : 003358
Tanggal pemeriksaan : 16 Juli 2014 Pukul 14.30 WIB

B. ANAMNESIS PSIKIATRI (Allo-Autoanamnesis)
I. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama
Membanting barang dan memecahkan kaca

b. Keluhan Tambahan
Sulit tidur, mengganggu lingkungan

c. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dan keluarga menjelaskan bahwa pasien sering merasa
sedih. Hal ini sudah dirasakan keluarga semenjak 22 tahun yang
lalu. Semakin hari, pasien terlihat suka berbicara sendiri dan mulai
suka marah serta gelisah tanpa sebab yang jelas. Jika keluarga
2

bertanya selalu dijawab tidak apa-apa. Pasien seakan menyimpan
masalah sendirian.
Pasien mengatakan bahwa ia merasa tertekan dengan sikap ibu
mertuanya yang selalu ikut campur dengan masalah keluarganya.
Pasien merasa selalu diperhatikan dan diawasi oleh ibu mertuanya,
selalu dimarahi dari semenjak awal menikah. Pasien juga selalu
merasa apa yang dipikirkannya bisa diketahui oleh orang-orang di
sekitarnya.
Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara
yang tidak jelas asalnya, dan selalu ada pikiran yang merasuk ke
otak pasien untuk marah dan tidak suka terhadap keadaan
keluarganya. Kemudian pasien merasa ada yang menggerakkan
tubuhnya untuk melempar barang dan memecahkan kaca.
Dikarenakan kondisi pasien yang mudah marah, mengamuk,
berbicara sendiri, merasa curiga terhadap orang lain, merusak
barang disekitarnya, akhirnya keluarga memutuskan untuk
membawa dan merawat pasien di RSJ.

d. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Penyakit Jiwa Sebelumnya
Menurut pasien, pasien merasa tertekan dan sedih karena sikap
ibu mertuanya yang selalu memarahi pasien dan ikut campur
dengan seluruh urusan rumah tangga pasien sejak pasien
menikah 22 tahun yang lalu. Keluarga pasien menjelaskan
bahwa pasien sering marah dan gelisah. Pasien pernah
menjalani pengobatan rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Daerah
sebelumnya sebanyak 2 kali. Pasien juga sering menjalani
pengobatan rawat jalan bila obat habis. Pasien dan keluarga
pasien mengaku keluhan yang disertai mengamuk untuk
pertama kalinya pada 1 bulan terakhir. Dalam perkembangan
pengobatan, keluarga menjelaskan bahwa pasien malas
meminum obat karena merasa sudah sehat dan itu
3

menyebabkan pasien sering kambuh kembali. Sampai akhirnya
siang hari SMRS pasien kambuh kembali dengan mengamuk ,
memecahkan kaca, dan membanting barang di rumahnya.

b. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak didapatkan riwayat penggunaan terkait kondisi medis
umum.

c. Riwayat Penggunaan Zat adiktif
Pasien dan keluarga menyngkal penggunaan zat psikoaktif,
merorok, dan minuman beralkohol.

II. RIWAYAT PRAMORBID
a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Menurut ayah pasien, pasien lahir normal, cukup bulan, dibantu
oleh dukun, tidak ada kecacatan ketika lahir.

b. Riwayat Bayi dan Balita
Menurut ayah pasien, pasien diberi ASI dan susu formula selama
1,5 tahun dan perkembangan pasien saat bayi dan balita seusianya.
c. Riwayat Anak dan Remaja
Menurut keluarga, pasien pernah dirawat oleh kakek pasien dan
menjadi sangat manja karena seluruh keinginan apsien diikuti oleh
kakek pasien. Namun semenjak pindah tinggal dengan kedua
orangtuanya, keinginan pasien sangat jarang dipenuhi dengan
alasan kebutuhan ekonomi dan hal tersebut membuat pasien
tertekan dan murung.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan terakhir pasein adalah SMP. Pasien menempuh SD dalam
kurun waktu 6 tahun, SMP dalam kurun waktu 3 tahun.Keluarga
mengatakan bahwa pasein memiliki cukup banyak teman dan bermain
4

serta belajar sama seperti ana-anak lainnya. Keluarga juga mengatakan
bahwa walaupun pasien biasa-biasa saja dalam hal belajar namun
pasien mampu mengikuti pelajaran dengan baik. Keluhan guru
terhadap pasien dalam proses belajar mengajar disangkal oleh gurunya.

IV. RIWAYAT PERKAWINAN
Menurut keluarga pasien, pasien sudah menikah pada tahun 1992 dan
memiliki 3 orang anak laki-laki. Ayah pasien menjelaskan bahwa
sampai saat ini, keluarga pasien masih harmonis.

V. RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan tidak pernah bekerja.

VI. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Pia hidup dalam
keluarga yang memiliki status ekonomi menengah kebawah.
Hubungan dengan kedua orang tua dan saudanya cukup harmonis.
Skema Pohon Keluarga






Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien




5

VII. SITUASI SEKARANG
Pasien tinggal bersama suami dan ketiga anaknya.

VIII. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA
Pasien kadang merasa dirinya sakit tapi juga merasa bahwa dirinya
tidak apa-apa

C. STATUS MENTAL
I. Deskripsi Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
c. Penampilan :
Seorang perempuan usia 40 tahun, terlihat sesuai dengan usianya,
memakai seragam RSJ Prov. Lampung, baju kaos warna merah
muda dan celana olahraga biru tua, perawakan sedang. Rambut
pendek cukup terawat, kulit sedikit hitam bersih. Terdapat bercak-
bercak kehitaman di pipi kanan bawah mata.
d. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Pasien duduk dengan tenang dan tidak mengantuk, kontak mata
baik, terkadang merubah posisi duduk disaat wawancara.
e. Pembicaraan : spontan, lancar, volume cukup, intonasi cukup,
amplitudo cukup, artikulasi jelas, kualitas dan kuantitas cukup

II. Keadaan Afektif
a. Mood : Sedih
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan

III. Fungsi Intelektual (Kognitif)
a. Kesadaran : Baik
b. Daya konsentrasi : Cukup
6

c. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
d. Daya ingat (Jangka pendek dan panjang) : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik

IV. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : auditorik (+)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

V. Proses Berpikir
a. Arus pikiran
Realistik
Koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada

b. Isi pikiran
Delution of control
Thought broadcasting
Thought insertion
Waham kejar

VI. Daya Nilai
a. Norma sosial : Kurang
b. Uji daya nilai : Dilakukan, baik

VII. Tilikan
Tilikan 1. Tidak mau melakukan pengobatan secara rutin.

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
7

N : 76x/menit
RR : 20x/menit
T : Tidak febris

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien Ny. S, 40 tahun, SMP, Islam, suku Jawa, beralamat di Gedong Tataan,
menikah, telah dilakukan autoanamnesis pada 16 Juli 2014 pukul 14.30 WIB
dan alloanamnesis pada 17 Juli 2014 pukul 21.00 WIB via telepon.
Pasien terlihat sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan perawatan diri
terkesan baik. Pasien dibawa dengan keluhan mudah marah, tersinggung,
gelisah sejak 16 tahun yang lalu dan mengamuk serta membanting barang
satu bulan SMRS dan hilang timbul terutama ketika pasien putus obat. Faktor
pemenuhan kebutuhan dan ekonomi yang mempengaruhi pengobatan pasien.
Pasien mengaku mendengar suara-suara yang tidak jelas asalnya. Pasien
merasa bahwa setiap orang membicarakan dirinya terlebih semenjak ia
pernah dibawa ke rumah sakit. Ia selalu merasa bahwa ibu mertuanya selalu
mengawasinya dan akan memarahi atas segala perbuatannya. Pasien juga
mengaku bahwa bila ia marah dan membanting barang serta memecahkan
kaca adalah bukan dirinya, ia dikendalikan sesuatu yang berasal dari dalam
dirinya. Pembicaraan : spontan, lancar, volume cukup, intonasi cukup,
amplitudo cukup, artikulasi jelas, kualitas dan kuantitas cukup. Sikap pasien
kooperatif.
Pasien menjalani pendidikan hingga SMP. Saat menempuh pendidikan,
menurut keluarga pasien, tidak pernah ada masalah baik akademik maupun
dengan teman-temannya. Menurut keluarga, pada masa anak-anak, pasien
pernah dirawat oleh kakeknya yang selalu memanjakannya, lalu dirawat oleh
orangtuanya yang tidak selalu bisa memenuhi permintaanya dan pasien mulai
terlihat marah dan murung. Pada saat wawancara orientasi tempat, waktu,
dan orang baik. Daya kognitif pasien baik.



8

F. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : skizofrenia paranoid
2. Aksis II : Kesan ciri kepribadian emosional tak stabil
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Pemahaman pasien terhadap masalah ekonomi dan
keluarga
5. Aksis V : GAF 60-51

G. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang
bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan
meurotransmitter
b. Psikologik : Ditemukann hendaya dalam menilai realita berupa
halusinasi auditorik, thougt insertion, thought
broadcasting, dan waham kejar sehingga pasien
membutuhkan psikoterapi
c. Sosiologik : Ditemukan aanya hendaya dalam bidang sosial

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

I. RENCANA TERAPI
a. Rawat inap

b. Psikofarmaka
Haloperidol 3x5 mg (5 hari)
Chlorpromazine 0-0-100 mg (5 hari)



9

c. Psikoterapi supportif
Ventilasi : memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan
keluhan dan isi hati
Konseling : memberikan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya dan memahami kondisi lebih baik serta menganjurkan
untuk berobat secara teratur
Sosioterapi : memberikan penjelasan pada keluarga pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif
serta menjadi pengawas minum obat pasien

J. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
a. Apakah diagnosa sudah tepat?
Menurut kami diagnosa pada kasus ini duah tepat karena :
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang
bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability
(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan data-datadari anamnesis dan rekam medik, tidak
ditemukan adanya trauma kepala, demam tinggi, atau kejang
sebelumnya ataupun kelainan organik. Tidak pernah ada riwayat
penggunaan zat psikoaktif ataupun riwayat minum alkohol. Hal ini
menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental
organik (F.0) dan penggunaan zat psikoaktif (F.1).
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis pada pasien dan
keluarga :
Pada pasien didapatkan gangguan isi pikir yaitu thought insertion
dan thought broadcasting. Selain itu didapatkan halusinasi auditorik
yang menetap, hal ini telah dialami selama 16 tahun SMRS. Dari
data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita
skizofrenia (F.20), sekaligus menyingkirkan diagnosis gangguan
psikotik akut (F.23). Pada pasien diketahui bahwa halusinasi
10

menonjol dan pasien juga merasa dikejar-kejar, dorongan
pembicaraan, gejala katatonik yang tidak menonjol. Dari data ini
menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita
skizofrenia paranoid (F.20.0).

Diagnosis aksis II
Berdasarkan anamnesis pada keluarga diketahui pasien dapat
menyelesaikan pendidikan hingga SMP dengan baik tanpa ada
kendala. Hal ini menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70).
Selail itu pada pasien ditemukan kebiasaan dia mengamuk saat
marah hingga membanting barang dan memecahkan kaca. Dari data
ini menunjukkan bahwa emosional pasien tidak stabil.

Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat
penyakit fisik. Oleh karena itu aksis III tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis IV
Pada pasien memiliki masalah dalam hal perekonomian yang
mengakibatkan adanya kesulitan pemenuhan kebutuhan pasien serta
adanya kesulitan untuk pengobatan pasien (masalah ekonomi).
Pasien merasa ibu mertuanya sering memarahi dan selalu
mengawasinya. Kejadian tersebut sudah dialami pasien sejak awal
menikah (masalah keluarga).

Diagnosis Aksis V
GAF 60 51, yang artinya pasien merasakan gejala yang sedang dan
disabilitas sedang. Hal ini ditandai dengan pasien masih mampu
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri namun sesekali ia
butuh bantuan dari keluarga atau orang lain disertai gejala psikotik
sedang.

11

b. Apakah rencana terapi sudah tepat?
Menurut kami rencana terapi pada kasus ini sudah tepat.
a. Rawat Inap
Rawat inap diindikasikan terutama untuk tujuan diagnostik, untuk
stabilisasi pengobatan, untuk keamanan pasien karena adanya indikasi
bunuh diri atau pembunuhan, serta untuk perilaku yang sangat kacau
atau tidak pada tempatnya, termasuk ketidakmampuan mengurus
kebutuhan dasar seperti papan, pangan, dan sandang.
Pada pasien, pilihan rawat inap sudah tepat mengingat tujuan
diagnostik dan stabilisasi pasien sudah jelas menjadi indikasi.
Ditambah lagi, perilaku pasien yang kacau seperti mengamuk dan
tindakan pasien yang telah membahayakan dirinya sendiri dan orang
lain yaitu membanting barang dan memecahkan kaca.
b. Psikofarmaka
Pemberian obat berdasarkan keluhan dan gejala psikotik yang
didapatkan (gejala positif lebih terlihat). Oleh karena itu memilih
antipsikotik tipikal Haloperidol (Golongan Butyrophenone) 3x5
mg/hari dengan dosis anjuran 5-15mg/hari ditambah obat
chlorpromazine (Golongan Phenothiazine) 0-0-100 mg/hari. Apabila
kinerja obat kurang memuaskan setelah dievaluasi pada hari kelima,
dosis dapat ditingkatkan.
c. Psikoterapi
Tujuan psikoterapi jenis ini adalah:
1. Menguatkan daya tahan mental yang ada.
2. Mengembangkan mekanisme yang baru dan yang lebih baru dan
yang lebih baik untuk mempertahankan kontrol diri.
3. Mengembalikan keseimbangan adaptif (dapat menyesuaikan diri).





12


DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropika Edisi
Ketiga. Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta

Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta

Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams &
Wilkins. 2007