You are on page 1of 157

NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA

ABC-ČASOPIS URGENTNE MEDICINE je časopis Sekcije
urgentne medicine Srpskog lekarskog društva registrovan kao glasilo
javnog informisanja 2002. godine, u kojem se objavljuju radovi
članova Srpskog lekarskog društva, i članova drugih društava
medicinskih i srodnih struka. Časopis objavljuje: originalne radove,
saopštenja, prikaze bolesnika, preglede iz literature, radove iz istorije
medicine, radove za praksu, vodiče kliničke prakse, izveštaje s
kongresa i stručnih sastanaka, stručne vesti, prikaze knjiga i dopise za
rubrike Sećanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma
Uredništvu u vezi s objavljenim radovima.
Prispeli rukopis Uređivački odbor šalje recenzentima radi stručne
procene. Ukoliko recenzenti predlože izmene ili dopune, kopija
recenzije se dostavlja autoru s molbom da unese tražene izmene u
tekst rada ili da argumentovano obrazloži svoje neslaganje s
primedbama recenzenta. Konačnu odluku o prihvatanju rada za
štampu donosi glavni i odgovorni urednik.
Časopis se štampa na srpskom jeziku, sa kratkim sadržajem preve-
denim na engleski jezik. Radovi stranih autora se štampaju na en-
gleskom jeziku sa kratkim sadržajem na srpskom i engleskom jeziku.
OPŠTA UPUTSTVA
Tekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa
dvostrukim proredom, isključivo fontom Times New Roman i
veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm,
veličinu stranice na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i
uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja reči (hifenacije).
Izbegavati upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih karaktera
(spejsova) radi poravnanja teksta, već za to koristiti alatke za kontrolu
poravnanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znaka interpunkcije
staviti samo jedan prazan karakter. Ako se u tekstu koriste specijalni
znaci (simboli), koristiti font Symbol.
Rukopis rada dostaviti odštampan jednostrano na beloj hartiji formata
A4 u tri primerka. Stranice numerisati redom u okviru donje margine,
počev od naslovne strane. Podaci o korišćenoj literaturi u tekstu
označavaju se arapskim brojevima u uglastim zagradama – npr. [1, 2],
i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu.
Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti
sledeće:
  naslov rada bez skraćenica;
  puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima;
  zvaničan naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i to
redosledom koji odgovara indeksiranim brojevima autora;
  ukoliko je rad prethodno saopšten na nekom stručnom sastanku,
navesti zvaničan naziv sastanka, mesto i vreme održavanja;
  na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj
telefona, faksa i e-mail adresu jednog od autora radi
korespondencije.
Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se
kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je učestvovao dovoljno u
radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za celoku-
pan tekst i rezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasniva samo na:
  bitnom doprinosu koncepciji rada, dobijanju rezultata ili analizi i
tumačenju rezultata,
  planiranju rukopisa ili njegovoj kritičkoj reviziji od znatnog
intelektualnog značaja,
  u završnom doterivanju verzije rukopisa koji se priprema za
štampanje.
Autori treba da prilože opis doprinosa u rukopisu za svakog koautora
pojedinačno. Finansiranje, sakupljanje podataka ili generalno nad-
gledanje istraživačke grupe sami po sebi ne mogu opravdati autorstvo.
Svi drugi koji su doprineli izradi rada, a koji nisu autori rukopisa,
trebalo bi da budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovog rada,
naravno, uz pisani pristanak.
Kratak sadržaj. Uz originalni rad, saopštenje, prikaz bolesnika, pre-
gled iz literature, rad iz istorije medicine i rad za praksu, na posebnoj
stranici treba priložiti kratak sadržaj rada obima 200-300 reči. Za ori-
ginale radove kratak sadržaj treba da ima sledeću strukturu: uvod, cilj
rada, metod rada, rezultati i zaključak. Svaki od navedenih segmenata
pisati kao poseban pasus, koji počinje boldovanom reči "Uvod", "Cilj
rada", "Metod rada", "Rezultati" i "Zaključak". Navesti najvažnije
rezultate (numeričke vrednosti) statističke analize i nivo značajnosti.
Ključne reči. Ispod kratkog sadržaja navesti ključne reči (od tri do
šest). U izboru ključnih reči koristiti Medical Subject Headings –
MeSH (http://gateway.nlm.nih.gov).
Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada
na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova
na engleskom jeziku i mesto.
Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj na engleskom jeziku
(Abstract) sa ključnim rečima (Key words), i to za radove u kojima je
obavezan kratak sadržaj na srpskom jeziku, koji treba da ima 200-300
reči. Apstrakt na engleskom treba da ima istu strukturu kao i kratak
sadržaj na srpskom.
Prevesti nazive tabela, grafikona, slika, shema, celokupni srpski tekst
u njima i legendu.
Struktura rada. Svi podnaslovi se pišu velikim slovima i boldovano.
Originalni rad treba da ima sledeće podnaslove: uvod, cilj rada, metod
rada, rezultati, diskusija, zaključak, literatura.
Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija, zaključak,
literatura. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve
istorija bolesti, naročito u ilustracijama.
Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajući podnaslovi, zaključak,
literatura. Pregledne radove iz literature mogu objavljivati samo autori
koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili
koautori rada).
Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne rečenice. Prevod pojmova iz
strane literature treba da bude u duhu srpskog jezika. Sve strane reči ili
sintagme za koje postoji odgovarajuće ime u našem jeziku zameniti
tim nazivom.
Za nazive lekova koristiti isključivo generička imena. Uređaji (aparati)
se označavaju trgovačkim nazivima, a ime i mesto proizvođača treba
navesti u oblim zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su
spoj slova i brojeva, precizno napisati broj koji se javlja kao eksponent
ili kao indeks (npr.
99
Tc, IL-6, O
2
, B
12
, CD8).
Skraćenice. Koristiti samo kada je neophodno, i to za veoma dugačke
nazive hemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji su kao skraćenice
već prepoznatljivi (standardne skraćenice, kao npr. DNK). Za svaku
skraćenicu pun termin treba navesti pri prvom navođenju u tekstu, sem
ako nije standardna jedinica mere. Ne koristiti skraćenice u naslovu.
Izbegavati korišćenje skraćenica u kratkom sadržaju, ali ako su neop-
hodne, svaku skraćenicu ponovo objasniti pri prvom navođenju u
tekstu.
Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa
zarezom, a u tabelama, na grafikonima i drugim prilozima, budući da
se u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne brojeve
pisati sa tačkom (npr. u tekstu će biti 12,5±3,8, a u tabeli 12.5±3.8).
Kad god je moguće broj zaokružiti na jednu decimalu.
Jedinice mere. Dužinu, visinu, težinu i zapreminu (volumen) izraža-
vati u metričkim jedinicama (metar – m, kilogram – kg, litar – l) ili
njihovim delovima. Temperaturu izražavati u stepenima Celzijusa
(°C), količinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u milimetrima
živinog stuba (mm Hg). Sve rezultate hematoloških, kliničkih i bio-
hemijskih merenja navoditi u metričkom sistemu prema Internacio-
nalnom sistemu jedinica (SI).
Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada – koji čine naslovna strana,
kratak sadržaj, tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisi
za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, crteži),
naslovna strana i kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora iznositi
za originalni rad, saopštenje, pregled iz literature i vodič kliničke
prakse do 5.000 reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad iz
istorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksu do 1.500 reči; radovi
za ostale rubrike moraju imati do 1.000 reči.
Provera broja reči u dokumentu može se izvršiti u programu Word
kroz podmeni Tools–Word Count ili File–Properties–Statistics.
Tabele. Tabele se označavaju arapskim brojevima po redosledu
navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku.
Tabele raditi isključivo u programu Word, kroz meni Table–Insert–
Table, uz definisanje tačnog broja kolona i redova koji će činiti mrežu
tabele. Desnim klikom na mišu – pomoću opcija Merge Cells i Split
Cells – spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu tabelu, u okviru iste
ćelije, uneti i tekst na srpskom i tekst na engleskom jeziku – nikako ne
praviti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times New Roman,
veličina slova 12 pt, sa jednostrukim proredom i bez uvlačenja teksta.
Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti u legendi ispod tabele na
srpskom i engleskom jeziku.
Svaku tabelu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan
primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka tabele za rad koji
se predaje).
Fotografije. Fotografije se označavaju arapskim brojevima po
redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom
jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primerka ili tri seta u
odvojenim kovertama. Primaju se isključivo originalne fotografije
(crno-bele ili u boji), na sjajnom (glatkom, a ne mat) papiru, po
mogućstvu formata 9×13 cm ili 10×15 cm.
Na poleđini svake fotografije staviti nalepnicu. Na njoj napisati redni
broj fotografije i strelicom označiti gornji deo slike. Voditi računa da
se fotografije ne oštete na bilo koji način.
Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom dostaviti na CD i
odštampane na papiru, vodeći računa o kvalitetu (oštrini) i veličini
digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucija bude najmanje 150 dpi,
format fotografije 10×15 cm, a format zapisa *.JPG.
Ukoliko autori nisu u mogućnosti da dostave originalne fotografije,
treba ih skenirati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u originalnoj
veličini i snimiti na CD.
Fotografije se mogu objaviti u boji, ali dodatne troškove štampe snosi
autor.
Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i dostavljeni u programu
Excel, da bi se videle prateće vrednosti raspoređene po ćelijama. Iste
grafikone linkovati i u Word-ov dokument, gde se grafikoni
označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa
nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu
kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku.
Korišćene skraćenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod
grafikona na srpskom i engleskom jeziku.
Svaki grafikon odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po
jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji
se predaje).
Sheme (crteži). Sheme raditi u programu Corel Draw ili Adobe
Ilustrator (programi za rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na
shemi kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom
jeziku, veličina slova 10 pt.
Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti u legendi ispod sheme
na srpskom i engleskom jeziku.
Svaku shemu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan
primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se
predaje).
Zahvalnica. Navesti sve one koji su doprineli stvaranju rada a ne
ispunjavaju merila za autorstvo, kao što su osobe koje obezbeđuju
tehničku pomoć, pomoć u pisanju rada ili rukovode odeljenjem koje
obezbeđuje opštu podršku. Finansijska i materijalna pomoć, u obliku
sponzorstva, stipendija, poklona, opreme, lekova i drugo, treba takođe
da bude navedena.
Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema
redosledu navođenja u tekstu. Broj referenci ne bi trebalo da bude veći
od 30, osim u pregledu iz literature, u kojem je dozvoljeno da ih bude
do 50, dok za vodiče kliničke prakse broj referenci nije ograničen.
Broj citiranih originalnih radova mora biti najmanje 80% od ukupnog
broja referenci, odnosno broj citiranih knjiga, poglavlja u knjigama i
preglednih članaka manji od 20%.
Izbegavati korišćenje apstrakta kao reference, a apstrakte starije od
dve godine ne citirati. Reference članaka koji su prihvaćeni za štampu
treba označiti kao "u štampi" (in press) i priložiti dokaz o prihvatanju
rada.
Reference se citiraju prema tzv. vankuverskim pravilima (Vankuver-
ski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library
of Medicine i Index Medicus. Naslove časopisa skraćivati takođe
prema načinu koji koristi Index Medicus (ne stavljati tačke posle
skraćenica!). Za radove koji imaju do šest autora navesti sve autore.
Za radove koji imaju više od šest autora navesti prva tri i et al.
Stranice se citiraju tako što se navede početna stranica, a krajnja bez
cifre ili cifara koje se ponavljaju (npr. od 152. do 157. stranice navodi
se: 152-7).
Prilikom navođ enja literature treba se pridržavati pomenutog standar-
da, jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje prilikom klasifikacije
naučnih časopisa. Pravilnim navođ enjem literature Srpski arhiv bi do-
bio na kvalitetu i bolje bi se kotirao na listi svetskih naučnih časopisa.
Primeri:
1. Članak u
VOLUMEN VI YEAR 2006.
NUMBER 2-3











zajedni
ko je i bilo sumnje da časopis "ABC" urgentne medicine ide stranputicom, uspeli smo
čkim snagama da ga reanimiramo i reinkarniramo. Cilj nam i jeste bio vraćanje
njegovog nekadašnjeg sjaja, kako u kvalitetetu objavljenih radova tako i kontinuitetu izdavanja. Kako je za
sada ovo jedini pravi i samo naš časopis, mi urgentolozi, iz svih delova Srbije, moramo ga negovati i stalno
inovirati. Zato još jednom pozivamo iskusne i manje iskusne kolege da svakodnevne doživljaje iz praktičnog
rada, bilo sa prehospitalnog ili intrahospitalnog nivoa, pretoče u pisanu reč. A zadatak nas urednika, jeste i
biće da kvalitetne radove uz pomoć lektora i recenzenata uobličimo u oblike dostojne da se objave. Bitna je
kontinuirana razmena informacija o tome kako funkcionišu pojedine hitne pomoći, prijemno-trijažne službe
ili odeljenja bolnice, kojom brzinom se implementiraju nove, a podržavaju ili odbacuju stare smernice i
vodiči kliničke prakse...
A
Ostavljen na marginama stručnog i ljudskog interesovanja, moždani udar je zadnjih godina, priznat kao
urgentno stanje u medicini i jedan od aktuelnih medicinsko-ekonomskih problema. Zato je na VII
Simpozijumu urgentne medicine ove godine u Kragujevcu, predloženo od strane Naučnog komiteta, da se
ovaj dvobroj časopisa pozabavi neurovaskularnom problematikom. U njemu su opisani modaliteti agresivne
terapije, fibrinolitička terapija, faktori rizika i efikasna sekundarna prevencija, jedinica za moždani udar,
prehospitalni odgovor po prvom redu hitnosti, racionalizacija dijagnostičkih postupaka, kao i stvaranje
protokola i vodiča primenjivih u prehospitalnom i intrahospitalnom delu medicine. Svi mi, koji se bavimo
urgentnom medicinom i neurovaskularnim poremećajem, suočeni smo sa novim zahtevima, da neizvesno
čekanje, zamenimo trkom sa vremenom u postizanju "terapijskoga prozora" unutar tri sata.
Još jednom vas molimo da pre pisanja i slanja teksta za časopis obavezno pročitate uputstvo autora za
pripremanje rada. U nadi da ćemo i dalje i još više, uspešni sarađivati, kolegijalno vas pozdravljamo u ime
Uređivačkog odbora časopisa "ABC".

Glavni urednik Zamenik glavnog urednika
Prim. mr sc. med. Slađana ANĐELIĆ Prim. mr sc. med. Siniša SARAVOLAC
VOLUMEN VI GODINA
2006. SVESKA 2-3

S A D R @ A J

PISAC U BELOM MANTILU………………………………….………………………………………………………………….. 7
INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM ………………………………...….…………………………………… 9

PREGLEDNI RADOVI
Marija @arkov, Petar Slankamenac
EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA………………………………….……………………. 11
Gordana Ton~ev, Centar za neurologiju, Klini~ki Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac
KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA………………………………….……………………………… 16
Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
AMU – BOLEST PRVOG REDA HITNOSTI………………………………….………………………………………….. 22
Mirjana @ivkovi}, Srboljub Joli}, Dragi{a Luki}, Miodrag Lazarevi}, Institut za neurologiju, Klini~ki centar, Ni{
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MED. POM …... 35
Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
ORGANIZACIJE JEDINICA ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU …………………………………….. 45
Aleksandar Kli~kovi}, Hitna medicinska pomo}, Kragujevac
TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA………………………………….. 53
Tiolica Lepi}, Ranko Rai~evi}, Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd
KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN ……………………………………………... 58

ORIGINALNI RADOVI
Dragana Kulji}-Obradovi}, Svetlana \okovi}, Milan Labudovi}, Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga “Sveti Sava”
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MO@DANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA …………....………... 66
Melita Kosjerina, Sne`ana Bogunovi}, Marija To{i}, Zagorka Maksimovi}, Nada Emi{ Vandlik, Slavoljub @ivanovi}
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI? ……………………………………………... ……….… 70
Ivana Ili}, Radica Krsti}, Du{an Gostovi}, Goran @ivkovi}, Mile Dobrosavljevi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI PROTOKOL U MO@DANOM UDARU ..........................…….… 75
Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Radica Krsti}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
U^ESTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU U ZAVODU ZA HITNU
MEDICINSKU POMO] U NI[U – UPOREDNA ANALIZA SA PODACIMA KLINIKE ZA NEUROLOGIJU …….… 79
Goran @ivkovi}
1
, Miroslava @ivkovi}
2
1
Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{,
2
Klinika za neurologiju, Ni{
MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I ……....................................................…….… 84
Tonka Peri{ki}, Branka Ili}, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i - Sombor
PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE ......................…….… 91
Sa{a Jovanovi}, Slavica Dragutinovi}, Gradska bolnica ZC ^a~ak
MO@DANI UDAR (Diferencijalna dijagnoza, urgentna dijagnostika i tretman u slu`bi urgentne medicine) ..........…….… 96
Biljana Tomi}, Prijemno urgentne slu`be OB U`ice
NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI ..................... 101
Kornelija Jak{i}-Horvat, Mila Josipovi}, Andrej Petre{, Slu`ba za hitnu medicinsku pomo}, Dom Zdravlja, ZC Subotica
ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA …..............................…….. 106
Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Miodrag Jankovi}, Slu`ba urgentne medicine , Slu`ba radiolo{ke dijag., Op{ta bolnica Leskovac
ZNA^AJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI ………….....................……. 111
Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Slu`ba urgentne medicine OJ Op{ta bolnica Leskovac
POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA .....................……. 117
Biljana Gavrilovi}, Dragana Pe{i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Pan~evo
U^ESTALOST TROVANJA U SHMP PAN^EVO ………………….....……....................................................…….… 125
Vesna Dmitrovi}, Boris Tufegd`i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Gornji Milanovac
U^ESTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC …….………….....................……. 131

PRIKAZI BOLESNIKA
Radica Krsti}, Ivana Ili}, Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE – PRIKAZ SLU^AJA …..…………………….. 134
Nedeljka Puranovi}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM – PRIKAZ SLU^AJA ………………………... 138
Sne`ana Petrovi}
1
, Sla|ana An|eli}
1
, Gordana Koji}
1
, Biljana Tomi}
2
,
1
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd,
2
PUS Op{ta bolnica, U`ice
TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM – PRIKAZ SLU^AJA ………………….…………………………………… 141
IZ ISTORIJE MEDICINE
Sergej Panti}
1
, Sla|ana An|eli}
1
, Biljana Tomi}
2
, Aleksandar Kli~kovi}
3
,
1
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd,
2
PUS Op{ta bolnica, U`ice,
3
Hitna pomo}, Kragujevac
ISTORIJAT AMU …………………………………………….………………………………………………………..… 146
AKTUELNO
Dragan Joksovi}, Centar za kontrolu trovanja VMA, Beograd
ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI ……….………………………………………… 149
Ivan Mi{kovi}
HITNA POMO] KOD NAS I U SVETU …………………….………………………………………………………..… 155
VOLUMEN VI YEAR 2006.
NUMBER 2-3


C O N T E N T S



REVIEW ARTICLES
Marija @arkov, Petar Slankamenac
EPIDEMIOLOGY OF BRAIN STROKE AND RISK FACTORS ……..……………………………................................ 11
Gordana Ton~ev, Centar za neurologiju, Klini~ki Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac
CLINICAL PICTURE OF ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) ………………........................……..... 16
Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (STROKE) – LIFE-THREATENING CONDITIONS ……........................……..... 22
Mirjana @ivkovi}, Srboljub Joli}, Dragi{a Luki}, Miodrag Lazarevi}, Institut za neurologiju, Klini~ki centar, Ni{
OUT-OF-HOSPITAL TREATMANT OF ISCHAEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT …........................……..... 35
Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
THE ROLE OF STROKE UNITS VARIES IN DIFFERENT COUNTRIES ……………………...........................……..... 45
Aleksandar Kli~kovi}, Hitna medicinska pomo}, Kragujevac
TROMBOLYTIC THERAPY FOR ACUTE ISHEMIC STROKE ………………………………...........................……..... 53
Tiolica Lepi}, Ranko Rai~evi}, Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd
COMA – DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT ..………………...........................……..... 58

ORIGINAL ARTICLES
Dragana Kulji}-Obradovi}, Svetlana \okovi}, Milan Labudovi}, Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga “Sveti Sava”
PREHOSPITAL EVALUATION OF STROKE SUSPECTED PATIENTS ……………….………………………………. 66
Melita Kosjerina, Sne`ana Bogunovi}, Marija To{i}, Zagorka Maksimovi}, Nada Emi{ Vandlik, Slavoljub @ivanovi}
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
IS STROKE IN SERBIA A MEDICAL EMERGENCY? ………………………………….………………………………. 70
Ivana Ili}, Radica Krsti}, Du{an Gostovi}, Goran @ivkovi}, Mile Dobrosavljevi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
PREHOSPITAL PROTOCOL OF DIAGNOSTICAL THERAPY IN BRAIN STROKE ...………………………………. 75
Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Radica Krsti}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
INCIDENCE OF NEUROLOGICAL PATIENTS IN A SIX-MONTH PERIOD EMERGENCY
MEDICINE INSTITUTE, NIS – COMPARATIVE ANALYSIS ON THE BASIS OF DATA PROVIDED ……………. 79
Goran @ivkovi}
1
, Miroslava @ivkovi}
2
1
Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{,
2
Klinika za neurologiju, Ni{
CEREBROVASCULAR ACCIDENT – FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE ………….……………. 84
Tonka Peri{ki}, Branka Ili}, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i - Sombor
PREVALENCE AND DISTRIBUTION OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2005 ………….……………………. 91
Sa{a Jovanovi}, Slavica Dragutinovi}, Gradska bolnica ZC ^a~ak
CEREBROVASCULAR ACCIDENT - STROKE ………………………………………..………….……………………. 96
Biljana Tomi}, Prijemno urgentne slu`be OB U`ice
NEUROLOGICAL CONDITIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL HEALTH CARE SERVICE ………………… 101
Kornelija Jak{i}-Horvat, Mila Josipovi}, Andrej Petre{, Slu`ba za hitnu medicinsku pomo}, Dom Zdravlja, ZC Subotica
THE FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL AID SERVICE, SUBOTICA ……………………..………………… 106
Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Miodrag Jankovi}, Slu`ba urgentne medicine , Slu`ba radiolo{ke dijag., Op{ta bolnica Leskovac
SIGNIFICANCE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY IN CASES OF EMERGENCY
DIAGNOSTICS AND DISEASE TREATMENT OBSERVATION WITH PATIENTS
SUFFERING FROM ACUTE BRAIN STROKE ………………………………………………..……..………………… 111
Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Slu`ba urgentne medicine OJ Op{ta bolnica Leskovac
CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISTURBANCES WITH ACUTE INTOXICATED PATIENTS
WITHIN THE EMERGENCY MEDICINE HOSPITAL ………………………………………..……..………………… 117
Biljana Gavrilovi}, Dragana Pe{i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Pan~evo
NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN ACUTE INTOXICATION ………………………..……..………………… 125
Vesna Dmitrovi}, Boris Tufegd`i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Gornji Milanovac
THE INCIDENCE OF INTOXICATION IN THE MUNICIPALITY OF G.M. ………………..……..………………… 131

CASE REPORTS
Radica Krsti}, Ivana Ili}, Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{
HOSPITAL TREATMENT OF INTRACRANIAL HEMORRHAGE CASE REPORT ………..……..………………… 134
Nedeljka Puranovi}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd
COMA E CAUSA IGNOTA AS DIAGNOSTIC PROBLEMS ……………………….………..……..………………… 138
Sne`ana Petrovi}
1
, Sla|ana An|eli}
1
, Gordana Koji}
1
, Biljana Tomi}
2
,
1
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd,
2
PUS Op{ta bolnica, U`ice
CARBON MONOXIDE POISONING ………………………………………………….………..……..………………… 141

HISTORY OF MEDICINE
Sergej Panti}
1
, Sla|ana An|eli}
1
, Biljana Tomi}
2
, Aleksandar Kli~kovi}
3
,
1
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd,
2
PUS Op{ta bolnica, U`ice,
3
Hitna pomo}, Kragujevac
HISTORY OF STROKE ……………………………………..………………………………………………...………… 146


PISAC U BELOM MANTILU

ABC - ~asopis urgentne medicine
Zorica KUBUROVIĆ

NA KRAJU KIŠNOG DANA

Čitavog dana kapalo je niz okno. Punile su se
raspukline u zemlji, nalivale se čaše dragoljuba.
Tek su se malo pokretale ruže, nečujno se slegale
zevalice. Ponekad bi prosinulo sunce i radosno
pruće duge obasjavalo je nebo. Senice su istresale
perca. Gugutke su kljucale lepljive puževe.
Ni traga od vetra, od divljih stihija. Dan se klonio
zapadu umekšan velikom nežnošću vode. Oživele
hortenzije digle su plave cvasti. Paviti, okupane,
pritegle se uz ogradu. I žilava loza, neukrotiva,
slala je izdanke u nepoznato. Dan u kome nema
ničega osim bujnog života.
Nemoj otići, zovu me kišne kapi na smokvicama,
propustićeš čudo, pojaviće se veliki mesec,
ogledaće se u kofi, reći će ti neprolaznu tajnu o
žudnji. Nemoj otići, šapuću vodeni krinovi, mokro
je i toplo, noćas će izrasti štapljike carskih kruna,
zrele za cvetanje. Ne idi, umiljava se mesečina,
ispričaću ti bajku, setićeš se brodova i vrba na
peskovitim obalama.
Ne idi, govori srce, ostani u mokrim sandalama,
ozebi od tame, negde se survava svetlost u mora,
čitava reka od zlatnog meseca razliva se po jezeru,
a ti drhtiš pod strehom od pregršti zvezda, strah te
je od nepoznatih glasova. Ne idi. Samo je danas
kiša prosula jastuke pune sokova. Ostani još. Budi
mlada na beloj svetlosti, oživi u tihoj nutrini.
Dan se sasvim završio. Gasim svetla i ostajem
sama među muškatlama, pod starim nebom. Zatim
zatvaram vrata, spremam sudove, proveravam da li
svi spavaju, da li su navijeni satovi, puštene sve
mašine, sklanjam muževljeve stvari,
otvaram svesku,
plačem
i molim se, kako umem, Justinu Popoviću,
Avi, Novom Filosofu, koji je govorio da je srce
orao u čoveka, a razum gmizavac.

DÉJÁ VU
Magija bola počinje rastajanjem, milovanjem zver-
skim, hladnim usnama. Iako bi duša htela, i srce bi
još, pouzdano kao jutarnji kandelabri, gasi se želja
nevinih tela.
Magija bola svršava stranputicom, pogledom rat-
nika, osmehom žrtve. Koža sivi, nežnost je bračna,
u daljini se keze novi susreti, u duši narastaju
gljive iluzija.

Slavoljub ŽIVANOVIĆ

SMRT

Danas mi je umro pacijent u kolima. Vezan za
stolicu da ne padne. Gledao sam ga kako sve
sporije diše i kako polako bledi. Prazan pogled,
obešena glava. Jedan udah, pa pauza, pa opet udah
ili dva, pa opet duža pauza i tako sve sporije i
sporije. Ide sigurno svome kraju. Gledam ga, a
znam da ništa više ne mogu da učinim za njega.
Vidim da umire.
U jednom trenutku prestaje da diše. Iz usta mu se
cedi pljuvačka, a uši i lice dobijaju boju loše
pečene gline. Oči zgasle, glava se obesila na grudi,
klati se u ritmu vožnje automobilom. Da nije vezan
pojasevima, sručio bi se na pod. Pogrešio sam što
sam ga povezao. Video sam da spasa nema. Ne
mogu da objasnim sebi zašto sam popustio nava-
ljivanju žene i komšija da ga vozimo u bolnicu.
- Dobro – rekao sam. – Ali ne znam da li će živ
stići do bolnice i da li i tamo išta mogu da učine.
Ovo je kraj.
- Joj, samo vozite, šta će žena sama sa njim kod
kuće! - Neka, samo vi njega vozite, nemojte da
ostane ovde, molim vas! – dodaje žena koja je
nagluva, skoro u panici.
A bolje bi bilo da je zadnje trenutke proveo u
svojoj kući. Da je skončao bez tog maltretiranja,
uvijen u ćebe, na tvrdoj stolici u hladnom kombiju
Hitne pomoći, bosih nogu. Možda da su mu upalili
sveću i zadnji put ga poljubili. Ovako, mrtav ide u
kapelu. Tamo će prenoćiti na hladnom, sutra će
doći po njega i papire, daće para koliko bude tre-
balo, platiće auto da ga odveze do groblja, i goto-
vo. Ispada, da kad čovek umre, brzo ga izbace iz
kuće, kao da je zarazan ili nečist. Možda opasan?
PISAC U BELOM MANTILU

ABC - ~asopis urgentne medicine
Nekad su se ljudi plašili smrti van svoje kuće,
daleko od svojih najbližih, bez sveće, popa. I niko
u tome umiranju u svom domu nije video ništa
loše. Naprotiv. Svi su se spremali za taj događaj
kao nešto u čemu su morali da lično učestvuju. A
sada je najvažnije da bližnji umre što dalje od njih.
Najbolje da im neko javi telefonom, ili saznaju kad
odu u bolnicu u one retke i kratke posete
bolesniku.
Smrt je postala opasna. Ne samo za onoga koji
umire. To je nešto o čemu ne treba ni razmišljati
dok se ne desi. Kao da će pričom o njoj ona biti
prizvana. Kao da ćemo mišlju o njoj izneti na
videlo da je želimo onome ko putuje na onaj svet.
Smrt je postala neprirodna, nešto što više ne
pripada životu, kao njegov nužan kraj.
Čak i oni koji imaju vremena da se priviknu na
misao da će neko iz njihove kuće umrete, kao kod
onih koji boluju od hroničnih bolesti ili su u
zadnjem stadijumu bolesti od raznih tumora, pona-
šaju se isto. U trenucima kada je sasvim izvesno da
je kraj tu, da odlaganja više nema, da će to biti
SADA, svi jedva čekaju navaljuju, insistiraju u
nekakvoj panici, da se umirućem "pomogne" na taj
način što ćemo mu davati injekcije, bosti mu vene
koje pucaju i na kraju odvesti u bolnicu da tamo
umre. Da su oni što dalje od smrti i onoga koji
umire.
Nekad se iznenadimo kad porodica, sin ili kći,
insistira da pacijent umre kod svoje kuće i među
svojima. Kao ona ćerka, koja je svoga starog oca
nekoliko puta poljubila u čelo i pomazila dlanom
po obrazu, dok se on u agoniji rastajao sa dušom.
Ispratila ga je kao čoveka koga voli i koga ni u
smrti ne želi da ostavi samog. Sa suzama i iskre-
nom tugom, bez vrištanja i predstave za okolinu.














CENTRALA

- Alo, je l to Hitna pomoć? – čuje se starački
glas. – Joj, ako možete da dođete, mene mlogo
guši, imam asmu i slabo srca.
- Jeste li uzeli kakve lekove?
- Jesam, pila sam neke lekove.
- Šta ste popili?
- Ne znam, ja ne znam. Ne umem da čitam. Imam
neke kutije ovde.
- Imate li nekog kod kuće da sa njim razgova-
ram?
- Nemam nikog. Sama sam. Svi su otišli na poso.
- Dobro bako kažite mi adresu.
- Ne znam adresu.
- Pa gde stanujete bako, u kojoj ulici?
- Ne znam kako se ulica zove.
- U kojem je delu grada?
Baba odgovara plačnim glasom:
- Ni to ne znam. Ja sam stara, sine.
- A koji vam je broj telefona sa kog zovete,
bako?
- Ne znam ja ni to, sine?
- Pobogu bako, kako da dođemo, kako da vas
nađemo? Pozovite nekog iz komšiluka da nam
kaže ulicu i broj, ili telefon.
- Nema nikog u komšiluku.
- Kad dolaze tvoji sa posla, bako?
- Pa uveče dolaze.
- Kad dođu, neka se oni jave. Jesi li me razu-
mela?
- Dobro, a oćete li sad doći?
- Javi se ti bako, kad tvoji dođu. I do viđenja.
- Kukuu, mene uguši, dođite molim vas!

INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM

ABC - ~asopis urgentne medicine
INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVIĆEM


Negde sam pročitala "Postoji samo jedan čin od
kojeg nije veća ni ravnodušnost sveg mira niti
večni šum reka, to je čin kada čovek otima život
od smrti".
Otkrićemo kolegama dve "male" tajne: prva je,
da pripremate novo izdanje knjige Kardiopul-
monalna reanimacija po najnovijim smernica-
ma; a druga je, obećanje da ćete nam u slede-
ćem broju ispičati Vaš put do "zvezda". Da li
pored tako interesantne i uvek aktuelne teme
kao što je kardiopulmonalna reanimacija, osta-
jete pri tome da ova priča bude pokušaj rešenja
dileme Odgovornosti za rukovođenje jedinicom
Intenzivne terapije?

Kada sam pre neki dan razmišljao o naslovu ovog
izlaganja shvatio sam da on nije najsrećnije oda-
bran. No, nije u pitanju samo naslov, već možda i
suština naših nesporazuma upravo proističe iz toga.
Naime, obzirom na našu poslovnu želju i potrebu
da rukovodimo, koja je verovatno svakom od nas u
krvi, možda je trebalo govoriti o vođenju IT ili
koordiniranju rada IT jer, priznaćete, ako je neko
samo "voditelj" ili "koordinator", on ipak ne
izaziva toliku zavist drugih. Doduše, ni "vođenje"
ili "koordiniranje" ne pruža ono zadovoljstvo koja
pruža rukovođenje, ali sigurno ostavlja više vre-
mena za rad u IT. A to je ono oko čega se nikada
nismo sporili jer vam rad i mogućnost da radite taj
odgovoran i mukotrpan posao niko ne osporava.

U nekom ranijem periodu, IT je bila pod patro-
natom specijalista hirurških grana. Kada se
rodila ideja da anesteziolog uđe u jedinicu IT i
bori se za svoje mesto na ovom nivou?

Šalu na stranu (mada se ne radi samo o šali) hteo
bih da objasnim otkud to da su anesteziolozi i
inače opterećeni svakodnevnim radom u operaci-
onoj sali sa toliko volje prihvatili rad u IT. Potsetio
bih na činjenicu da su anesteziolozi, pored
rendgenologa, jedini kliničari koji nisu imali svoje
pacijente. Oni su samo jednim delom i u kratkom
vremenskom periodu učestvovali u lečenju pacije-
nata koji su bili hirurški, ginekološki, ortopedski
itd. Mogućnost da leče pacijente i to u njihovom
najkritičnijem periodu, neposredno posle traume ili
operacije, prihvaćena je stoga sa entuzijazmom.
Pogotovu što se radilo o poslovima i zadacima koji
su anesteziolozima, po svojoj prirodi bili bliski iz
svakodnevnog rada u operacionoj sali: kardiopul-
monalna reanimacija, hidroelektrolitni ili metabo-
lički balans, arteficijalna ventilacija, transfuzija
krvi, monitoring i dr. Ovi poslovi su im bliski, pa
su ih razumljivo, sa većim ili manjim uspehom
obavljali. To je, očigledno, bio i razlog što je,
praktično u čitavom svetu, specijalnost anestezio-
logije i formalno proširena sa reanimatologijom, pa
se i u našoj zemlji ona zvanično zove anestezio-
logija sa reanimatologijom. Sasvim je jasno da sve
odgovornosti iz delokruga hirurške delatnosti osta-
ju u isključivoj kompetenciji hirurga, koji, sa svoje
strane, može deo tih poslova delegirati na aneste-
ziologa. Tako npr. pacijent koji vodi IT previja
pacijente, ako nema posebnog razloga da to učini
lično hirurg. U nekim IT anesteziolog uvodi elek-
trodu privremenog pejsmejkera, izvodi peritonea-
lnu ili hemodijalizu i čitav niz drugih postupaka.

Od kada je anesteziolog prvi put zakoračio u
IT, da li se promenio stav specijalista hirurških
grana prema njemu i kakva je njihova koordi-
nacija?

Sasvim je razumljivo da je za harmoničan i efi-
kasan rad IT potreban visok nivo saradnje, razume-
vanja, kolegijalnosti i ja bih rekao čak i prijate-
ljstva. Samo u takvim uslovima mi možemo očeki-
vati da će svi poslovi biti obavljeni na zajedničko
zadovoljstvo.

Po Vama, ko treba da preuzme odgovornost za
organizaciju i rad IT?

Kako je, najveći broj zadataka u IT iz delatnosti
anesteziologa najlogičnije je da on preuzme i
odgovornost za organizaciju i rad IT. Ovo i zbog
toga što prostor IT u jednoj ustanovi dele i druge
operativne discipline hirurgije: urologija, ortopedi-
ja, ginekologija i akušerstvo itd. pa je najlogičnije
da čitav posao oko organizacije, politike prijema i
otpusta iz IT, obezbeđivanja potrebnih konsultacija
(kardiologa, endokrinologa, neuropsihijatra, ORL,
fizijatra i dr.) preuzme anesteziolog. Ako on,
prema tome, radi najveći deo poslova u IT,
koordinira potrebe svih hirurških službi, organizuje
INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM

ABC - ~asopis urgentne medicine
stručne konsultacije i usluge drugih specijalnosti
neophodnih za rad IT onda on, logično, može da
"vodi", "koordinira" ili čak, zašto ne i "rukovodi"
IT. Ako taj posao bolje zna neko drugi – npr.
hirurg, klinički fiziolog itd. onda on treba da
rukovodi IT. No osnovna stvar, bez obzira ko je
formalni rukovodilac IT, je da je odgovornost za
rad IT, odgovornost za lečenje svakog pacijenta
pojedinačno, može da ponese samo tim složnih i
ravnopravnih saradnika u kome svako odgovara za
svoj delokrug posla i svi zajednički za pacijenta.

Pošto ste puni elana, ali čini se i gorčine, pri
izlaganju ovih misli, čini se da postoji i Vaš lični
razlog u obrazloženju istih?

A sada i moj lični razlog da govorim o ovoj temi.
Pre izvesnog vremena je na jednoj hirurškoj sekciji
(Upravnom odboru) bilo raspravljano o ovoj temi,
pa je neki anonimni hirurg izjavio da je, to "stav
prepotentne škole Predraga Lalevića" (ako je to
tačna interpretacija). Ja bih zato sa ovog mesta
hteo da kažem da nikada nisam bio toliko
pretenciozan da bih smatrao da imam svoju školu.
Ako navedem činjenicu da je kroz Kliniku kojom
rukovodim do danas prošlo 354 lekara na
specijalizaciji iz svih krajeva bivše Jugoslavije i da
je specijalistički ispit pred komisijom čiji sam bio
član i predsednik polagalo 460 lekara smatra
školom, onda ja to mogu da prihvatim kao
kompliment. Ali nikada neću prihvatiti da je to
prepotentna škola jer smo ljude vaspitavali
drugčije. Svi koji su prošli kroz našu kuću znaju da
anesteziolog za vreme operacije stoji zato da bi
posmatrao tok operacije, da bi bio iznad mesta gde
se ispuštaju anestetički gasovi i na kraju, ali ne na














poslednjem mestu, iz poštovanja prema kolegama
operatorima (koji takođe stoje) i prema onom što
oni rade.
Čuli su bezbroj puta, da treba da neguju odnose ne
samo korektnih saradnika već i prijateljstva sa
hirurzima jer će tek tada pacijent iz našeg
prijateljstva imati najviše koristi. Naučili su da kad
odu u svoje ustanove ne prenose mehanički sve
ono što su kod nas naučili, već da se strpljivim i
upornim radom izbore za svoje mesto, da svojim
radom dokažu svoju vrednost i zasluže da se
njihova reč čuje i stavovi poštuju.

I za kraj, kao pobornik tolerantnosti i kolegija-
lnosti, šta biste poručili mlađim kolegama razli-
čitih specijalnosti, koji rade u operacionim sala-
ma ili IT?

Nije u redu ako dve medicinske discipline koje
najviše sarađuju i ljudi koji u zajedničkom radu
provedu više vremena nego sa svojim porodicama
nemaju zajednički jezik. Stajao sam sa obe strane
operacionog stola i imam razumevanja i ljubavi za
oba posla, pa sam možda i zbog toga smatrao sebe
pobornikom najbližih i najprijateljskijih odnosa sa
svim kolegama oko operacionog stola. Smatrao
sam i smatram da o našim odnosima treba da raz-
govaramo tolerantno pametno i sa poštovanjem i to
sam uvek činio. Nije dobro ako odvažnim pitanji-
ma naših uzajamnih odnosa i odgovornostima
razgovaraju "razvlašćeni" hirurg i nadobudni (isko-
mpleksirani) anesteziolog, kao što je to neretko
slučaj. Zato sam želeo da o ovim pitanjima
porazgovaramo ovde.

Eto, to je moj odgovor.




PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1-036.2

ABC - ~asopis urgentne medicine
EPIDEMIOLOGIJA MOŽDANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA

Marija ŽARKOV, Petar SLANKAMENAC
Institut za neurologiju Novi Sad

Kratak sadržaj
U radu je dat prikaz epidemioloških pokazatelja: incidence, prevalenca, mortaliteta i morbiditeta od
moždanog udara u svetu, naročito u Evropi, kao i ovi pokazatelji za Novi Sad po rezultatima MONICA
programa. Takođe se razmatraju troškovi lečenja, uticaj na zdravstvenu službu kao i prognoza moždanog
udara na svetskom nivou. Govori se o tome ko oboleva od moždanog udara, i koji su to faktori rizika koji
dovode do nastanka moždanog udara. Razmatraju se najčešći faktori rizika: hipertenzija, dislipidemija,
dijabetes melitus, pušenje cigareta, atrijalna fibrilacija kao i TIA [tranzitorni ishemijski atak] i prethodni
moždani udar. Na kraju se razmatraju osnove strategije prevencije moždanog udara na globalnom nivou.
Ključne reči: moždani udar, epidemiološki pokazatelji, MONICA program, faktori rizika, prevalencija

UVOD

Akutni moždani udar (AMU) se definiše kao
fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije,
koji naglo nastaje, traje duže od 60 minuta, a
posledica je poremećaja moždane cirkulacije ili
stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zado-
volji metaboličke potrebe neurona za kiseonikom i
glukozom, što uzrokuje morfološka oštećenja
nervnih elemenata [1].

EPIDEMIOLOŠKI POKAZATELJI

Epidemiologija moždanog udara podrazumeva
njegovu incidencu i prevalencu, mortalitet i
morbiditet, troškove i uticaj na sistem zdravstene
zaštite, kao i prognozu moždanog udara. Uopšteno
govoreći, AMU je treći uzrok smrti u zemljama
razvijenog sveta, a prvi uzrok invaliditeta kod
odraslih jer 20-25 % obolelih ostaju invalidi. U
svetu, prevalenca moždanog udara za 2000.god je
iznosila 7,1 milion obolelih. U Evropi, incidenca
AMU se kreće između 635 novoobolelih na milion
stanovnika u Švajcarskoj, do 2.734 novoobolelih
na milion stanovnika u Rusiji. Takođe treba reći da
je AMU, odnosno bolest krvnih sudova mozga,
drugi uzrok demencije uopšte. Amerikanci su
utvrdili da se na svakih 45 sekundi desi jedan
moždani udar, što čini 700.000 novih bolesnika
godišnje, a da svake tri minute jedan bolesnik od
AMU umre. Prema epidemiološkim podacima za
Srbiju iz 2000. god, cerebrovaskularne bolesti su
zauzimale prvo mesto u mortalitetu kod žena sa
18,38%, dok su kod muškaraca učestvovale sa
12,44%, što je bilo drugo mesto u mortalitetnim
statistikama za muškarce [1]. Obrnuto, ishemijska
bolest srca bila je prvi uzrok smrtnosti kod
muškaraca sa 18,87%, dok je kod žena ona bila na
drugom mestu sa 13,79% [1]. U mortalitetu u bol-
ničkim uslovima za 2001. god, cerebrovaskularne
bolesti su zauzimale prva tri mesta, uključujući i
hemoragijski moždani udar [1].

Incidenca moždanog udara varira u različitim
zemljama: u zapadnoj Evropi ima 100-200 novih
slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje, u istoč-
noj Evropi 300-400 novih slučajeva na 100.000
stanovnika godišnje [2]. Podaci MONICA projekta
SZO pokazuju da ima 137-388 novoobolelih na
100.000 muškaraca godišnje, u celom svetu [3].

Prevalenca u razvijenim zemljama iznosi 600
obolelih na 100.000 stanovnika. U nerazvijenim
zemljama prevalenca iznosi 900 obolelih na
100.000 stanovnika.

MONICA STUDIJA

MONICA studija (Monitoring trendova i
determinanti kardiovaskularnih bolesti), u kojoj, iz
Srbije, učestvuje Novi Sad, najveća je svetska
istraživačka studija iz oblasti kardiovaskularnih
bolesti. Ova studija je dobila svoj oficijelni epilog
2003. god, objavljivanjem rezultata od strane SZO.
U izvođenju studije je učestvovalo 38 Monika
kolaborativnih centara iz 22 zemlje sa svih konti-
EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA

ABC - ~asopis urgentne medicine
nenata izuzev Afrike. Većina centara je nastavila,
međutim, izvođenje studije i nakon 2003. god. Cilj
studije je da izmeri trendove kardiovaskularnog
morbiditeta i mortaliteta koronarne srčane bolesti i
cerebrovaskularnog inzulta i oceni u kojoj meri su
ovi trendovi povezani sa promenama glavnih fak-
tora rizika, stilom života i razvijenošću zdravstve-
ne službe. U ukupnoj populaciji Novog Sada u
2005. god, registrovano je 689 cerebrovaskularnih
inzulta, i to 372 kod muškaraca i 317 kod žena
(1,17: 1, što je približno jednako)[4]. U okviru 28
dana, umrlo je 370 osoba (muškaraca 193 ili 51,9%
i 177 žena ili 55,8%), što čini ukupno 53,7% od
ukupnog broja obolelih [4]. Ako uporedimo ove
podatke, sa onima iz prethodne dve godine: za
2004. god, ukupno obolelih je bilo 675, a 328
umrlih (što čini 48,8%), i za 2003 god, ukupno
obolelih 656, umrlih 359 (ili 54,8%), vidimo da
broj obolelih i umrlih stagnira tokom ovih godina
[4].
Kardiovaskularne bolesti su prvi uzrok mortaliteta
u Evropi i čine polovinu svih smrtnih ishoda (kod
žena 55%, kod muškaraca 43%). U okviru njih,
polovinu svih smrtnih ishoda čine oni od koronar-
ne ishemijske bolesti, a trećina je uzrokovana
moždanim udarom.
Mortalitet varira između raznih zemalja: od 63,5
(muškarci, Švajcarska) do 273,4 (žene, Rusija) na
100.000 stanovnika [5]. Najveći stepen mortaliteta
je u prvih mesec dana i iznosi 22,9 % [1].
Moždani udar je najznačajniji uzrok invaliditeta u
Evropi. Jedna trećina bolesnika ima lak funkcio-
nalni deficit, druga trećina srednje tešku onespo-
sobljenost, a jedna trećina težak invaliditet. Detalj-
nija analiza pruža sledeće podatke:
a] 25 % se potpuno oporavi
b] 55% nastavi sa različitim stepenom invalid-
nosti (30% zavisi od tuđe nege i pomoći)
c] 20% umire unutar 3 meseca
Takođe je simptomatično da trećina bolesnika
doživi reinzult u narednih 5 godina [6]. Procena je
da se svake godine izgubi 7,7 miliona radnih dana
u celoj Evropi, što daje trošak od preko 670
miliona eura [7]. Troškovi lečenja jednog bole-
snika (hospitalizacija, rehabilitacija, odsustvovanje
sa posla) se kreću od 59.800 – 230.000 dolara .
Prema uticaju na sistem zdravstvene zaštite,
Englezi su utvrdili da 5% svih troškova u okviru
zdravstvene zaštite odlazi na zbrinjavanje obolelih
od moždanog udara. Statistički podaci govore da
bolesnici sa AMU zauzimaju oko 20% svih
bolničkih kapaciteta za akutne bolesti, a 25% svih
kapaciteta za dugotrajni smeštaj [8]. Moždani udar
ima veliki uticaj na preživele, u smislu različitih
komplikacija, kao i na njihove bližnje koji ih
neguju i koji često moraju značajno da menjaju
sopstveni život da bi obolelom pružili adekvatnu
pomoć. Procenjuje se da polovina njih oboli od
depresije, prosečno do godinu dana nakon što se
njihov član porodice razboleo [9].
Fakat je i da se učestalost AMU povećava sa
godinama života kao i da stanovništvo stari.
Smatra se da će se od 1983 - 2023 god broj starijih
stanovnika (preko 70 god), povećati za oko 5%, što
će dovesti do 30% povećanja broja pacijenata sa
prvim AMU. Međutim, rezultati skorašnjih studija
primarne i sekundarne prevencije moždanog udara,
pokazale su značajne rezultate u smislu uticaja na
incidencu AMU, što dozvoljava nadu da će broj
obolelih od ove bolesti ostati nepromenjen i pored
populacije koja stari. U vezi sa svim ovim činje-
nicama, ukazuje se i potreba za racionalizacijom
troškova lečenja bolesnika a u skladu sa vodičima i
njihovim preporukama o lečenju baziranom na
činjenicama.
Moždani udar je prvenstveno bolest starih osoba,
dve trećine svih incidenata se javlja posle 65 god.
Posle 55 god, sa svakom dekadom, incidenca
AMU se udvostručuje. Rizik tokom života, da
dobiju AMU, je veći kod muškaraca, ali je rizik od
smrti od AMU veći kod žena (kod žena se AMU
javlja u poznijim godinama). Žene čine 43% svih
obolelih od AMU, ali se na njih odnosi čak 62%
svih smrtnih slučajeva. Bolesnici nižih socioeko-
nomskih slojeva imaju u znatno višem procentu
šansu da obole i umru od AMU nego oni iz viših
slojeva društva (čak do 50%) [10.

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK
MOŽDANOG UDARA

Faktori rizika su bolesti ili stanja koja predi-
sponiraju za nastanak moždanog udara, postoje u
dužem periodu pre nastanka moždanog udara, a,
identifikovani, predstavljaju ciljne bolesti za
prevenciju AMU. Studije su pokazale da njihovo
menjanje dovodi do snižavanja incidence mož-
danog udara. Faktori rizika za AMU se mogu
podeliti na:
EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA

ABC - ~asopis urgentne medicine
Faktore rizika na koje se ne može uticati :

uzrast preko 55. god (za svaku dekadu se udvo-
stručuje incidenca)
pol: za muškarce 24-30% veća incidenca
rasna i etnička pripadnost: 2,4 puta veća inci-
denca za afroamerikance
hereditet: 1,9 puta veća incidenca medju srodni-
cima prvog stepena


Faktori rizika na koje se može uticati
(Grafikon 1)
Dobro dokumentovani faktori rizika
hipertenzija
dijabetes melitus i poremećaj glikoregulacije
pušenje cigareta
dislipidemija
fibrilacija pretkomora
drugi kardiološki poremećaji


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
27%
Pušenje
27%
Gojaznost
18%
Neaktivnost 27%
Karotidna stenoza
4%

Hipertenzija
Procenti znače prevalencu
2%
Hiperlipidemija

GRAFIKON 1 Faktori rizika za moždani udar

Faktori rizika na koje se može uticati:
Potencijalni faktori rizika koji su manje dokumen-
tovani
Gojaznost
Fizička neaktivnost
Način ishrane
Zloupotreba alkohola
Hiperhomocisteinemija
Supstituciona terapija hormonima

1. HIPERTENZIJA je, nakon godina života,
najvažniji faktor rizika za nastanak moždanog
udara, a među faktorima rizika na koje se može
uticati, najčešći i najvažniji. Čak 49,3% pacijenata
sa hipertenzijom je u riziku od nastanka AMU, za
razliku od poremećaja metabolizma lipida koji u
20% dovode do nastanka AMU, pušenja u 12,3%,
atrijalne fibrilacije u 9,4%, i zloupotrebe alkohola
u 4,7% [11]. Rizik od moždanog udara se
povećava 3-5 puta kod hipertenzivnih osoba, bez
obzira na godine života i pol. Izolovana sistolna
hipertenzija koja se definiše kao sistolni krvni
pritisak veći od 160 mmHg, uz dijastolni pritisak
manji od 90 mmHg, predstavlja najčešći oblik
hipertenzije kod starih osoba i predstavlja
nezavisan faktor rizika za nastanak AMU [11].
Svedoci smo da granične vrednosti krvnog pritiska
za definiciju hipertenzije iz godine u godine bivaju
sve niže. Po važećim američkim preporukama (The
JNC 7 Report) smatra se da rizik od vaskularnih
bolesti počinje sa vrednostima krvnog pritiska
preko 115/75 mmHg, kao i da se rizik udvostručuje
sa svakim povećanjem od 20/10 mmHg [12] Osobe
sa krvnim pritiskom između 120 i 139 mmHg za
sistolni i 80 i 89 mmHg za dijastolni smatraju se
prehipertenzivnim. Meta analiza 17 studija sa
hipertenzivnim pacijentima u primarnoj prevenciji
moždanog udara, koji su bili tretirani raznim anti-
tenzivima, pokazuje da postoji smanjenje relativ-
nog rizika od AMU za 38% [11]. U odnosu na
vrstu antitenziva, ACE inhibitori i ARA (angioten-
zin II receptor antagonisti), pokazali su najbolji
efekat u primarnoj prevenciji moždanog udara.
Lečenje normotenzivnih osoba antitenzivima, u
slučaju postojanja visokog rizika od vaskularnih
bolesti, odnosno, u sekundarnoj prevenciji AMU,
takođe se pokazalo delotvornim.
EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA

ABC - ~asopis urgentne medicine
2. DISLIPIDEMIJA U novijim studijama je
pokazano da povišeni nivoi ukupnog holesterola,
LDL holesterola kao i snižen nivo HDL holesterola
predstavlja faktor rizika ne samo za koronarnu
ishemijsku bolest, već isto tako i za ishemijski
moždani udar, posebno onaj aterotrombozne
geneze. Statini, kao lekovi koji snižavaju holesterol
u krvi, pokazali su se kao lekovi u primarnoj i
sekundarnoj prevenciji ishemijske koronarne
bolesti, kao i vaskularne smrti uopšte. Bolesnici od
ishemijske koronarne bolesti i ishemijskog
moždanog udara dele isti profil faktora rizika, a
prevalenca ishemijske koronarne bolesti kod
bolesnika sa aterotromboznim inzultom u 60-im
godinama života iznosi 53% [13]. Utvrđeno je da
statini smanjuju rizik od ishemijskog moždanog
udara kod bolesnika sa koronarnom bolesti za oko
27% [13]. Očekuju se rezultati specifičnih
kliničkih ispitivanja sa bolesnicima od moždanog
udara, ali se već sada može reći da statini imaju
mesto i u sekundarnoj prevenciji ishemijskog
moždanog udara, prvenstveno aterotromboznog
tipa moždanog udara. Efekti statina nisu samo
lipidnog karaktera, odnosno u smislu smanjivanja
aterogenih frakcija lipida, već i nelipidni kao što su
stabilizacija plaka, njegova regresija, kao i antiin-
flamatorni i antitrombotski efekat.
3. DIABETES MELLITUS je dobro poznat fak-
tor rizika za vaskularne bolesti, a rizik od pono-
vljenog AMU je duplo veći kod ovih bolesnika u
odnosu na nedijabetičare. Insulinorezistencija, koja
se definiše kao povišen nivo insulina našte, kod
nedijabetičara, je takođe povezana sa povišenim
rizikom od AMU.
4. PUŠENJE CIGARETA je nezavisan faktor
rizika za moždani udar. Utvrđeno je da pušenje
ubrzava aterosklerozu (za 50% povećava karotidno
intima/media zadebljanje). Meta analiza 32 studije
ukazala je da je relativni rizik od moždanog udara
kod pušača 1,5 [14].
5. ATRIJALNA FIBRILACIJA: hronična atrijal-
na fibrilacija (AF) je značajan faktor rizika za
moždani udar (kod skoro 50% moždanih infarkta).
Prevalenca raste sa godinama života, i kod onih
iznad 65 god, iznosi oko 6% [14]. Rizik od AMU
je 20 puta veći kod AF i valvularne bolesti srca, a 5
puta veći kod nevalvularne AF. Oralni antikoagu-
lantni lekovi, u primarnoj prevenciji moždanog
udara kod osoba sa AF, smanjuju rizika od AMU
za oko 70%, a u sekundarnoj prevenciji između 60-
70%.
6. RANIJA TIA I MOŽDANI UDAR: Unutar
48h od TIA rizik od moždanog udara je 2,5-5%, a
unutar prvog meseca ovaj rizik je do 10%. Podgru-
pa pacijenata sa karotidnom stenozom i TIA je u
najvećem riziku od ranog reinzulta (Grafikon 2),
koji iznosi oko 10% unutar 7 dana, a oko 20 % za
mesec dana. Faktori rizika za AMU nakon TIA po-
drazumevaju skorašnju TIA, klaster ili kreščendo
TIA, ispoljeniji deficit, smetnje govora, dijabetes.














Infarkt miokarda
procenat(%)
ponovljenih
vaskularnih
incidenata
CATS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TASS CAPRIE ESPS 2
AMU
14%
3%
13%
7%
10%
2%
13%
3%
Studije
GRAFIKON 2 Rizik od reinzulta
STRATEGIJE U PREVENCIJI AMU

Postoje dve osnovne strategije u prevenciji možda-
nog udara koje se mogu razmatrati na nivou druš-
tvene zajednice. Jedna je takozvana masovna stra-
tegija, koja podrazumeva napore na zdravstvenom
prosvećivanju svih pojedinaca u zajednici čime se
smanjuje rizik u celoj sredini. Neki autori su
predložili uzimanje tzv. polipil tablete koja sadrži
aspirin, statin, antitenziv, folnu kiselinu za sve
EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA

ABC - ~asopis urgentne medicine
pojedince iznad 55. godine, uz prognozu da bi ova
strategija smanjila rizik od ishemijske bolesti srca
za oko 88%, a moždanog udara za 80%, uz
neželjene efekte u 8-15%.[14] Druga mogućnost je
strategija prevencije usmerena na pojedince sa
visokim rizikom, kao što su hipertenzivne osobe,
pušači, dijabetičari. Problem u ovom pristupu
podrazumeva potrebu za odvajanjem značajnih
sredstava za identifikaciju ovakvih pojedinaca, što
je često nerezonski. Kombinacija ovih strategija
ima najviše smisla, sa prepoznavanjem i praćenjem
osoba u visokom riziku od strane lekara opšte
medicine, kao i primenom mera koje mogu da
smanje rizik od obolevanja u najširoj društvenoj
zajednici.

Marija ŽARKOV
Dr Hempta 8,
21 000 Novi Sad
tel 021 420-158
E-mail: zarkovns@eunet.yu

LITERATURA

1. Akutni moždani udar. Nacionalni vodič. Republička
stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u
kliničkoj praksi, Ministarstvo zdravlja republike
Srbije, 2004.
2. Brainin M, Bornstein N. Acute neurological stroke
care in Europe: results of the European Stroke Care
Inventory. Eur J Neurol, 2000; 5-10.
3. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K. Stroke trends in
the WHO MONICA Project; Stroke 1997; 3:500-6.
4. Monica program: izveštaj o radu za 2005. god, i plan
rada za 2006. Interni dokument
5. Hacke W, Kaste M. European stroke initiative
recommendations for stroke management; Update
2003. Cerebrovasc Dis, 2003; 16:311-337
6. Živković M, Šternić N, Kostić V. Ishemička bolest
mozga, Zavod za udzbenike i nastavna sredstva
Beograd, 2000.
7. Integrating Thrombolysis into European Acute
Stroke Services. Fortis Pharma, 2004.
8. Wade DT. Stroke [acute cerebrovascular disea-
se].Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe
Medical Press, 1994; 111-255.
9. Anderson CS, Linto J. A population- based assess-
ment of the impact and burden of caregiving for
long- term stroke survivors. Stroke,1995; 26: 843-
49.
10. Stewart JA, Dundas R. Ethnic differences in inci-
dence of stroke: prospective study with stroke
register. BMJ, 1999;318:967-71.
11. Gil-Nunez AC, Vivancos-Mora J. Blood pressure as
a risk factor for stroke and the impact of antihyper-
tensive treatment. Cerebrovasc Dis, 2005; 20[suppl
2]: 40-52.
12. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman
WC, Green LA, Izzo JL. The Seventh report of the
Joint National Comittee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure:
The JNC 7 Report, JAMA 2003; 289: 2560-71.
13. Vivancos-Mora J, Gil-Nunez A. Lipids and stroke:
the opportunity of lipid-lowering treatment.
Cerebrovasc Dis 2005; 20[suppl2]:53-67.
14. Chong JY, Sacco RL. Risk factors for stroke, asse-
ssing risk, and the mass and high-risk approaches for
stroke prevention. Continuum-Stroke Prevention,
American Academy of Neurology, 2005, Vol 11.


EPIDEMIOLOGY OF BRAIN STROKE AND RISK FACTORS

Marija ZARKOV, petar SLANKAMENAC
Institute for Neurology, Novi Sad

ABSTRACT This is the survey of epidemiological
indications such as: incidence, prevalence, morta-
lity and morbidity caused by brain stroke, widely
spread all over the world, particularly in Europe,
together with the same indications referring to
Novi Sad and according to MONICA results
programme. It is also taken into consideration
treatment expenses, influence on health care
department as well as prognosis of brain stroke at
the world-wide level. There is also reconsideration
concerning the patients suffering from brain stroke
and what the risk factors are, leading to the brain
stroke. The most frequent risk factors are –
hypertension, diabetes mellitus, smoking, atrial
fibrillation, TIA (transitory ischaemic attack) and
previous brain stroke. It is essential that basic brain
stroke prevention strategy should be taken into
consideration at the global level.
Key words: brain stroke, epidemiological indicati-
ons, MONICA programme, risk factors, prevalence
PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1

ABC - ~asopis urgentne medicine
KLINIČKA SLIKA AKUTNOG MOŽDANOG UDARA

Gordana TONČEV
Centar za neurologiju, Klinički Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac

Kratak sadržaj
Američko udruženje za moždani udar dalo je 2003. godine preporuku o upozoravajućim simptomima koje
bolesnik treba da ima da bi se kod njega postavila sumnja na moždani udar. To su: 1. iznenadna slabost ili
trnjenje lica, ruke, noge jedne strane tela; 2. iznenadna konfuznost, teškoća govora ili razumevanja; 3.
iznenadna slabost vida jednog ili oba oka; 4. iznenadna teškoća hoda, nestabilnost, gubitak ravnoteže; i 5.
iznenadna teška glavobolja bez poznatog uzroka. Nekoliko godina ranije (Kothari i sar 1997) preporučena je
upotreba Sinsinati prehospitalne skale za grubu neurološku procenu kod sumnje na AMU. Potrebno je
pregledati sledeće znake, pri čemu samo jedan izmenjen znak sugeriše AMU: 1. Asimetrija lica; 2. Podizanje
ruku; i 3. Izmenjen (poremećen) govor. Klinička slika moždanog udara zavisi od vrste AMU, odnosno,
mehanizma njegovog nastanka i anatomske lokalizacije moždanog udara. Akutni moždani udar se, u
zavisnosti od mehanizma nastanka, klasifikuje u dve velike grupe: 1. Akuti ishemijski moždani udar
(AIMU) i 2. Akutni hemoragijski moždani udar. AIMU se javlja kod 75-80% bolesnika sa AMU i
posledica je okluzije krvnog suda trombom ili embolusom. U sklopu AIMU neophodno je izdvojiti i
tranzitorni ishemijski atak (TIA). Akutni hemoragijski moždani udar se javlja kod 20-25% bolesnika sa
AMU i može biti po tipu intracerebralne (ICH) ili subarahnoidne hemoragije (SAH).
Ključne reči: akutni moždani udar, simptomi, Sinsinati prehospitalna skala, grupe

UVOD

Američko udruženje za moždani udar dalo je 2003.
godine (Adams i sar) preporuku o upozoravajućim
simptomima koje bolesnik treba da ima da bi se
kod njega postavila sumnja na moždani udar. To
su:
• Iznenadna slabost ili trnjenje lica, ruke, noge
jedne strane tela
• Iznenadna konfuznost, teškoća govora ili
razumevanja
• Iznenadna slabost vida jednog ili oba oka
• Iznenadna teškoća hoda, nestabilnost, gubitak
ravnoteže
• Iznenadna teška glavobolja bez poznatog
uzroka
Nekoliko godina ranije (Kothari i sar 1997.)
preporučena je upotreba Sinsinati prehospitalne
skale za grubu neurološku procenu kod sumnje na
AMU. Potrebno je pregledati sledeće znake, pri
čemu samo jedan izmenjen znak sugeriše AMU:
1. Asimetrija lica
2. Podizanje ruku
3. Izmenjen (poremećen) govor
Klinička slika moždanog udara zavisi od:
1. Vrste moždanog udara, odnosno mehanizma
njegovog nastanka i
2. Anatomske lokalizacije moždanog udara
Akutni moždani udar se (AMU), u zavisnosti od
mehanizma nastanka, klasifikuje u dve velike
grupe:
1. Akuti ishemijski moždani udar (AIMU)
2. Akutni hemoragijski moždani udar
AIMU se javlja kod 75-80% bolesnika sa AMU i
posledica je okluzije krvnog suda trombom ili
embolusom. U sklopu AIMU neophodno je izdvo-
jiti i tranzitorni ishemijski atak (TIA). Akutni he-
moragijski moždani udar se javlja kod 20-25%
bolesnika sa AMU i može biti po tipu intracere-
bralne (ICH) ili subarahnoidne hemoragije (SAH).

Tranzitorni ishemijski atak (TIA)

TIA predstavlja epizodu prolazne neurološke
disfunkcije koja ne traje duže od 60 minuta jer su
neuroimaging procedure (kompjuterizovana tomo-
grafija, magnetna rezonanca a najčešće specijalni
modaliteti nekonvencionalne magnetne rezonance,
kao što je difusion weight imaging, DWI) pokazale
da su neurološki poremećaji koji traju duže od 60
minuta uglavnom posledica definitivne infarktne
KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA

ABC - ~asopis urgentne medicine
lezije (Inatomi i sar. 2004). Prouzrokovan je ishe-
mijom pojednih delova mozga ili retine pri čemu
se neuroimaging procedurama ne registruje prisus-
tvo akutnog infarkta mozga. „Kreščendo TIA“ je
termin za dva ili više ataka unutar 24 sata i zahteva
hitnu terapiju. TIA nastaje naglo i uzrokuje kom-
pletan fokalni neurološki deficit. Simptomi su
najčešće negativni i predstavljaju gubitak funkcije
kao što je:
- disfazija
- hemipareza
- monokularni gubitak vida
Pozitivni simptomi, kakvi su nevoljni pokreti ili
oscilirajući vizuelni simptomi, izuzetno su retki.
Izolovani vertigo bez drugih pratećih neuroloških
simptoma najverovatnije nije TIA već je verova-
tnije posledica sindroma reverzibilne posteriorne
leukoencefaopatije (raniji termin hipertenzivna
encefalopatija).
TIA često prethodi ishemijskom moždanom udaru.
U periodu od narednih mesec dana 2-5% bolesnika
sa TIA dobija AIMU. Zato je neophodna komple-
tna dijagnostička procedura i terapija već nakon
prvog ataka TIA. Hospitalno zbrinjavanje je potre-
bno u slučaju da bolesnik ima:
- više od 4 epizode TIA tokom poslednje dve
nedelje
- kardijalno poreklo embolusa i značajne kardi-
jalne faktore rizika – fibrilacija pretkomora,
veštačka valvula, intrakardijalni tromb, aneuri-
zma septuma
- izražen neurološki deficit u smislu potpune
hemiplegije ili afazije
- kreščendo TIA

AKUTNI ISHEMIJSKI MOŽDANI UDAR

AIMU najčešće ima nagli početak i brzi razvoj
fokalnih neuroloških simptoma ali se simptomi
mogu razvijati i sporo, progradijentno ili stepe-
nasto. Od nespecifičnih tegoba oko 25% bolesnika
ima glavobolju, a povraćanje i mučnina mogu da
se jave kod infarkta u zadnjoj lobanjskoj jami.
Svest je očuvana kod većine bolesnika na početku
bolesti. Izuzetak su infarkti u području vaskulari-
zacije arterije bazilaris koji mogu dati poremećaj
stanja svesti na samom početku bolesti. Izmenjeno
stanje svesti koje se progresivno razvija kod u
početku svesnog bolesnika, posledica je razvoja
masivnog moždanog edema koji pritiska na mož-
dano stablo a uzrokovan je velikim hemisfernim
infarktom ili infarktom u predelu malog mozga.
Klinička slika AIMU zavisi od anatomske lokali-
zacije infarkta. AIMU se prema anatomskoj lokali-
zaciji može podeliti na (Adams i sar. 2003.):
1. Hemisferni ili kortikalni infarkti
- infarkti dominantne (leve) hemisfere
- infarkti nedominantne (desne) hemisfere
2. Subkortikalni infarkti hemisfere ili moždanog
stabla
3. Infarkti moždanog stabla
4. Infarkti malog mozga

Kliničku sliku hemisfernih ili kortikalnih infar-
kta karakteriše:
- hemipareza ili hemiplegija suprotne polovine
tela
- gubitak senzibiliteta suprotne polovine tela
- prostorni neglekt suprotne polovine tela
- homonimna hemianopsija suprotne strane
- poremećaj konjugovanog pogleda u suprotnu
stranu (devijacija glave i bulbusa u suprotnu
stranu „bolesnik gleda u žarište“)
- afazija (samo kod lezija dominantne hemisfere)
Veliki kortikalni infarkti koji su posledica okluzije
unutrašnje karotidne arterije ili arterije cerebri me-
dije, zbog naglog razvoja masivnog moždanog
edema i njegovog pritiska na moždano stablo, po-
red navedenih simtoma daju i progresivno pogorša-
nje stanja svesti kod inicijalno svesnog bolesnika.
Za ovakve infarkte često se koristi termin „maligni
moždani udar“ i oni zahtevaju agresivnu antiede-
matoznu terapiju.

Kliničku sliku subkortikalnih infarkta hemisfe-
ra ili moždanog stabla karakteriše:
- čista motorna ili čista senzitivna hemipareza ili
hemiplegija
- dizartrija
- dizartrija sa nespretom rukom
- ataksična hemipareza
- nema nenormalnosti kognitivnih funkcija,
govora i vida

Kliničku sliku infarkta moždanog stabla karak-
teriše:
- motorna slabost ili gubitak senzibiliteta u sva
četiri ekstremiteta
- alterni sindromi
KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA

ABC - ~asopis urgentne medicine
- poremećaj konjugovanog pogleda
- nistagmus
- ataksija
- dizartrija
- disfagija
Pored navedenih tegoba infarkti u zoni vaskulari-
zacije arterije bazilaris mogu dati poremećaje sta-
nja svesti do duboke kome na samom početku
bolesti.

Kliničku sliku infarkta malog mozga karakteriše:
- ipsilateralna ataksija ekstremiteta
- ataksija hoda i stajanja
Infarkti malog mozga takođe mogu dati progre-
sivno pogoršanje stanja svesti kod inicijalno sves-
nog bolesnika pa se i oni mogu svrstati u tako-
zvane „maligne moždane udare“.

AKUTNI HEMORAGIJSKI MOŽDANI UDAR

Akutni hemoragijski moždani udar ili sindrom
intrakranijalne hemoragije obuhvata:
I. Intracerebralnu hemoragiju
II. Subarahnoidnu hemoragiju
III. Ventrikularnu hemoragiju

I. Intracerebralna hemoragija

Intracerebralna hemoragija se javlja kod 10-13%
bolesnika sa moždanim udarom (Adams i Marsh,
1989). Polovina ICH je povezana sa hipertenzijom
a druga polovina sa drugim faktorima rizika. Neko-
liko poslednjih desetina godina zapaženo je opada-
nje i učestalosti i smrtnosti ICH a tome su sigurno
doprineli intenzivno lečenje arterijske hipertenzije
(Bahemuka 1987) i razvoj novih dijagnostičkih
metoda (Drury i sar).
Klinička slika ICH zavisi od lokalizacije i prema
tome se može podeliti na dve velike grupe:
1. Supratentorijalna ICH
2. Infratentorijalna ICH

1

. SUPRATENTORIJALNA ICH
Supratentorijalna hemoragija obuhvata 80% svih
ICH. Javlja se u petoj i šestoj deceniji sa predomi-
nacijom muškog pola (Batjer 1992). Početak
bolesti je nagao, i inicijalne tegobe su glavobolja,
muka i povraćanje. Kod polovine bolesnika sa lo-
barnom hemoragijom mogu se javiti epileptični na-
padi. Bolesnici sa masivnom ICH su često izme-
njene svesti do kome, dok manje hemoragije mogu
dati samo minorne fokalne neurološke ispade.
Specifična klinička slika zavisi od veličine i lokali-
zacije hematoma. Prema lokalizaciji hematoma
supratentorijalne hemoragije se mogu podeliti na:
1. Putaminalne hemoragije
2. Lobarne hemoragije
3. Kaudatne hemoragije
4. Talamičke hemoragije
Putaminalne hemoragije se javljaju kod oko 35-
50% bolesnika sa ICH i daju predominantno moto-
rna oštećenja. Na osnovu veličine hematoma i
njegove sklonosti ka širenju mogućno je razliko-
vati 5 kliničkih tipova ove hemoragije.
1. Fulminantna putaminalna hemoragija
- nagli razvoj kontralateralne flakcidne hemiple-
gije
- senzitivno oštećenje u kontralateralnoj polovini
tela
- brza izmena svesti do kome
- povraćanje odmah po početku bolesti
- patološki plantarni odgovor obostrano
- istostrano ili obostrano proširena zenica sa ugla-
vnom ugašenom reakcijom na svetlost
- Cheyne-Stokes-ovo ili ataksično disanje (znak
brzog razvoja hernijacije)
- česta intraventrikularna hemoragija
- velika smrtnost
2. Klasična putaminalna hemoragija sa ošteće-
njem viših kortikalnih funkcija
- flakcidna hemiplegija
- kompletni senzitivni hemisindrom
- devijavija bulbusa ka strani lezije
- blagi do srednje izraženi poremećaj svesti
- oštećenje viših kortikalnih funkcija (afazija,
unilateralno prostorno zanemarivanje)
3. Klasična putaminalna hemoragija bez oštećenja
viših kortikalnih funkcija
4. Male putaminalne hemoragije
- kontralateralna hemipareza
- senzitivni hemisindrom
- bez poremećaja svesti
- skoro potpun oporavak za 7 dana
5. Asimptomatske „neme“ putaminalne hemora-
gije
- 1,5% svih bolesnika sa moždanim udarom
- 9,5% svih bolesnika sa intrakranijalnom hemo-
ragijom
- uzgredan nalaz na magnetnoj rezonanci
KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA

ABC - ~asopis urgentne medicine
Lobarne hemoragije se javljaju kod oko 30%
bolesnika sa ICH, lokalizovane su u subkortikalnoj
beloj masi, počinju naglo, u toku neke aktivnosti,
glavoboljom i povraćanjem i često fokalnim epile-
ptičnim napadima. Karakteristične su za mlađu
populaciju. Poremećaj svesti je redak. Kod frontal-
ne i temporalne lokalizacije treba isključiti moguć-
nost prisustva aneurizme. Tipična kliničke manife-
stacije koreliraju sa lokalizacijom (Kaufman 1992).
1. Frontalni hematomi
- čeona glavobolja
- izražena pareza ruke
- izuzetno blaga slabost mimične muskulature
- izuzetno blaga slabost noge
- izuzetno bez motorne slabosti, samo mentalni
poremećaji (abulija)
2. Temporalni hematomi
- glavobolja oko uha ili oka, ili retroaurikularno
- fluentna afazija sa oštećenim razumevanjem,
parafazijom i anomijom ako se radi o domina-
ntnoj hemisferi
- Wernicke-ova afazija i desna homonimna hemi-
anopsija
- Konfuznost, psihomotorna agitiranost, deliri-
jum, logoreja, bez motornih lezija ako se radi o
nedominantnoj hemisferi
3. Parijetalni režanj
- jednostrana glavobolja u slepoočnoj regiji
- senzitivni hemisindrom
- hemipareza
- afazija i sindrom senzitivne nepažnje
- mogu da se jave i konvulzije u početku
- razvoj konstruktivne apraksije
4. Okcipitalni hematomi
- izuzetno jak bol oko oka
- akutni poremećaj vida (kontralateralna homoni-
mna hemianopsija)
- samo glavobolja kod lateralne okcipitalne loka-
lizacije

Kaudatna hemoragija čine oko 7% svih ICH.
Hematomi su obično mali, klinička slika je blaga,
ali može da se proširi do lateralne komore, dajući
hidrocefalus.
- glavobolja, mučnina, povraćanje
- znaci meningealne iritacije
- ako se proširi u putamen ili prednji ili zadnji
krak kapsule interne nastaju neuropsihološki i
blagi motorni poremećaji, abulija
- ako se proširi inferiorno Hornerov sindrom
- 80% se vraća uobičajenim životnim aktivnostima
- 20% ima zaostalu blagu motornu slabost
Talamična hemoragija se može podeliti na malu
(hematomi prečnika do 2cm) i veliku talamičnu
hemoragiju (hematomi prečnika većeg od 2cm)
(Chung i sar, 1996).
Mali talamični hematomi daju kliničku sliku
zavisno od lokalizacije:
o Posterolateralni hematomi – hemipareza i ošte-
ćenje senzibiliteta
o Anterolateralni hematomi – neuropsihološki po-
remećaj frontalnog tipa i blaga do umerena
hemipareza
o Medijalni hematomi – izmenjena svest, ošteće-
nje vertikalnog odnosno horizontalnog pogleda,
amnezija, abulika
o Dorzalni hematomi – diskretna tranzitorna
hemipareza, apraksija, afazija, amnezija
Veliki talamični hematomi daju mnogo teže pore-
mećaje:
- brzo progresivna hemipareza
- senzitivno oštećenje
- abnormalnost vertikalnog pogleda
- čest poremećaj svesti
- neuropsihološki problemi (poremećaji govora,
amnezija, konfuznost, anozognozija, unilateral-
no zanemarivanje, talamiška demencija)

2. INFRATENTORIJALNA hemoragija označava:

1. cerebelarnu hemoragiju
2. hemoragiju u moždanom stablu
- pontina hemoragija
- medularna hemoragija
Cerebelarna hemoragija je 9 puta ređa od cerebe-
larnog infarkta. Hematomi veći od 3cm mas-efek-
tom na moždano stablo ugrožavaju život bolesnika.
Glavni simpomi su:
- akutna potiljačna glavobolja
- ataksija hoda
- mučnina, vrtoglavica, povraćanje
- dizartrija
- dismetrija udova
- poremećaj svesti do kome
- iznenadno apneično disanje i letalni ishod

Pontina hemoragija čini 10% svih ICH. Do raz-
voja savremene dijagnostike smatrala se fatalnom
sa parezom horizontalnog pogleda, tačkastim zeni-
cama, kvadriparezom i brzom komom. Kompjute-
KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA

ABC - ~asopis urgentne medicine
rizovana tomografija je pokazala da ima preživ-
ljavanja mada je smrtnost i dalje visoka do 60%.
Mogu biti (Chung i Park, 1992):
1. Masivne
2. Bilateralne tegmentne
3. Unilateralne tegmentne pontine hemoragije
Masivna pontina hemoragija ima najlošiju prog-
nozu, 90% bolesnika umire u toku prvih nekoliko
nedelja (Chung i Park, 1992). Klinička slika je
prilično karakteristična:
- sopor ili koma
- apnoično ili Cneyne-Stokes-ovo disanje
- vizuelne halucinacije u boji
- spastična kvadriplegija
- oštećenje VII, IX, X i XII kranijalnog nerva
- tačkaste zenice, anizokorija
Bilateralna tegmentna pontina hemoragija ima
nešto malo bolju prognozu:
- iznenadna somnoentnost ili koma
- bilateralna paraliza okulomotorijusa
- hemipareza ili bihemipareza.
Mala unilateralna tegmentalna pontina hemora-
gija ima nepredvidljivu prognozu koja je uslov-
ljena početnim stanjem svesti, veličinom i lokali-
zacijom hematoma, stepenom ekstrapontinog šire-
nja hematoma i razvojem sistemskih komplikacija.
Klinička slika pokazuje oštećenje bulbomotora:
- anizokoriju sa užom zenicom ipsilateralno
- paraliza horizontalnog ipsilateralnog pogleda
- intranuklearna oftalmoplegija
- oštećenje senzibiliteta
- blago tranzitorno motorno oštećenje.

Medularna hemoragija je najređi oblik ICH.
Klinička slika je kombinacija lateralnog i medijal-
nog medularnog sindroma sa povoljnim ishodom u
većini slučajeva.

II. Subarahnoidna hemoragija

Subarahnoidna hemoragija (SAH) se javlja kod 10-
15% svih moždanih udara, ali za razliku od drugih
oblika moždanog udara incidenca ne raste sa staro-
šću. Najčešće je uzrokovana rupturom aneurizme
ili arteriovenske malformacije. Kliničku sliku kara-
kteriše:
- iznenada nastala glavobolja kao „udar groma“,
„kao nikada do tada“ i prekid svake aktivnosti
- 50% ima gubitak svesti
- konfuznost, psihomotorna agitacija, histerifor-
mno ponašanje
- ukočen vrat (potrebno je nekoliko sati da se
razvije)
- febrilnost prva 2-3 dana do 38.5 C
- kompletna ili parcijalna lezija okulomotorijusa
(aneurizma unutrašnje karotidne arterije)
- obostrana lezija abducensa
- hemipareza u oko 15%
- epileptični napadi kod 6-16% bolesnika

III. Intraventrikularna hemoragija

Intraventrikularna hemoragija (IVH) može biti
uzrokovana patološkim procesom unutar ventriku-
larnog sistema (primarna IVH) ili prodorom krvi u
moždane komore u uslovima ICH ili SAH
(sekundarna IVH). Svi simptomi su posledica
prisustva krvi u ventrikularnom sistemu:
- naglo nastala jaka glavobolja
- mučnina, povraćanje
- zakočen vrat
- eventualno fokalni neurološki nalaz
- generalizovani epi napadi
- decerebracija
Dok se ranije smatralo da je IVH inkompatibilna sa
preživljavanjem, kompjuterizovana tomografija je
pokazala da je preživljavanje prisutno (Chan&
Chan 1988, De Weerd 1979). Prognoza je bolja
kod primarnih IVH nego kod sekundarnih.

Prof. dr Gordana TONČEV
Centar za neurologiju,
Klinički Centar Kragujevac,
Medicinski fakultet Kragujevac

LITERATURA

1. Adams HP, Marsh EE. Intraparenchymal hemorrha-
ge. Current Opinion in Neurology and Neurosur-
gery, 1989; 2:52-60.
2. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ,
Furlan A, Goldan LB, et al. Stroke Council of the
American Stroke Association. Guidelines for the
early managment of patients with ischemic stroke: A
scientific statement from the Stroke Council of the
American Stroke Associatian. Stroke 2003; 34:1056-
1083.
3. Bahemuka M, Primary intracerebral hemorrhage and
hearth weight: a clinicopathologic case-control revi-
ew of 218 patients. Stroke, 1987; 18:531-536.
4. Batjer HH (Eds)(1992). Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage. Vol 3. Saunders, Philadelphia.
KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA

ABC - ~asopis urgentne medicine
5. Chan KH&Chan MKS. Intraventricular haematoma:
management of comatose patients with valve
regulated external ventricular drainage. British
Journal of Neurosurgerz, 1988; 2(4):465-469
6. Chung CS&Park CH. Primary pontine hemorrhage:
a new CT classification. Neurology, 1992; 42:830-
834.
7. Chung CS, Caplan LR, Han W, Pessin MS,
LeeKH&Kim JM. Thalamic hemorrhage. Brain,
1996; 119:1873-1886.
8. Drury I, Whisnant JP, Garraway M. Primary
intracerebral hemorrhage: Impact of CT on
incidence. Neurology, 1984; 34:653-657.
9. De Weerd AW. The prognosis of intraventricular
hemorrhage. Journal of Neurology, 1979, 222:45-54.
10. Inatomi Y, Kimura K, Yonehara T, Fujioka S,
Uchino M. DWI abnormalities and clinical
characteristics in TIA patients. Neurology 2004;
62:376-380.
11. Kaufman HH (Ed)(1992). Intracerebral Hematomas.
Raven Press. New York
12. Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke
recognition: Developing and out-of-hospital NIH
Stroke Scale. Acad Emerg Med 1997; 4:986-990.




CLINICAL PICTURE OF ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)

Gordana TONČEV
Center for Neurology, Clinical Center, Kragujevac; Medical School, Kragujevac

ABSTRACT In 2003 the American Association
for cerebrovascular accident (CVA) made a set of
instructions referring to serious symptoms of the
same accident detected in patients and, conseque-
ntly, how to cope with it. The hereinabove in-
structions are as follows: 1. Sudden weakness or
numbness of face, arms, legs, one side of the body.
2. Sudden confusion, problem with speech and
comprehension. 3. Sudden sight loss (one or both
eyes). 4. Sudden difficulty in movement (loss of
sensation), unsteadiness and loss of balance. 5.
Sudden splitting headache with unknown cause.
Some years backwards (Kothari and sar 1997), the
Cincinati out-of-hospital scales had been reco-
mmended for rough neurological estimation with
suspected CVA. Checking the following symtoms
is a must (only one symptom refers to CVA): 1.
Face asimmetry. 2. Raising arms. 3. Disturbed spe-
ech. 4.











Clinical picture of cerebrovascular accident, that is,
the mechanism of its origin and anatomic
localization. CVA is divided into two major
groups. (This classification has been made
according to the mechanism origin of the accident,
that is, stroke). 1.Acute ischaemic cerebrovascular
accident (stroke) ICVA and 2. Acute haemorrhagic
cerebrovascular accident (stroke) HCVA. The
incident of ICVA in patients ranges from 75% to
80% resulting in blood vessel occlusion caused by
thrombus or embolus. Within the frame of ICVA it
is necessary that transient ischaemic attack (TIA)
should be distinguished. Accute haemorrhagic
cerebrovascular accident (stroke) is registered in
20% to 25% patients with CVA and can be reco-
gnised as intracerebral haematoma (ICH) or suba-
rachnoid haemorrhage (SAH).
Key words: Acute cerebrovascular attack (CVA),
symptoms, Cincinati out-of-hospital scale, groups









PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1

ABC - ~asopis urgentne medicine
AMU – BOLEST PRVOG REDA HITNOSTI

Slađana ANĐELIĆ
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Kratak sadržaj
AMU je treći vodeći uzrok smrti u US posle srčanih oboljenja i svih oblika kancera. Nacionalno, samo 26%
populacije zna da prepozna neke od tipičnih znakova i simptoma AMU: otežan hod, slabost jedne strane tela,
nejasan vid, otežan ili nerazumljiv govor. Većina ljudi ne prepozna ove simptome čak i kada im se dese.
Shvatajući potrebu za treningom i edukacijom Američka Asocijacija za AMU, poput AHA, razvija novu
inicijativu nazvanu AMU-program koji obuhvata tri glavne audijencije: zdravstvene profesionalce, sistem
hitnog transporta i javnost. Cilj ovog nacrta je konstruisanje lanca preživljavanja u AMU: rapidno
prepoznavanje znakova i simptoma AMU, rapidno aktiviranje sistema HMP pozivanjem broja 94, rapidan
start prehospitalne ekipe, rapidan transport do odgovarajuće bolnice uz obaveštavanje personala hitnog
prijema o dovoženju pacijenta, rapidna hopsitalna dijagnoza i tretman. 1996. US FDA uvodi novi
trobmbolitički lek nazvan tkivni plazminogen aktivator (tPA) kojim je dobijeno novo medicinsko oružje u
borbi protiv nastanka neurološkog invaliditeta
Ključne reči: AMU, prehospitalni pristup, trombolitički lek

UVOD

Akutni moždani udar (AMU) je naglo nastala,
nekonvulzivna epizoda lokalnog neurološkog
deficita uzrokovana nedostatkom ili potpunim
prekidom priliva krvi u određenu regiju mozga.
Kao jedan od tri najčešća uzroka smrti u populaciji
(posle srčanih oboljenja i maligniteta) vodeći je
uzrok invaliditeta u modernom društvu: u 2/3 bole-
snika s prebolelim AMU zaostaje različit stepen
neurološkog deficita, a 1/3 bolesnika trajno je
onesposobljena i potpuno zavisna od tuđe pomoći.
Incidencija AMU je u svakodnevnom porastu i
pogađa ljude u najproduktivnijim godinama života
[1]. Prema Framingham studiji 28% žrtava AMU
je mlađe od 65 godina. Samo u USA oko 700.000
ljudi godišnje doživi AMU tj. svakih 45 min. neko
doživi novonastali ili rekurentni moždani udar, a
svake 3 min. umre jedna osoba zbog AMU.
Učestalost oboljevanja od ove bolesti u zemljama u
tranziciji raste, pa se sledećih godina očekuje prava
epidemija moždanog udara [2]. 85% moždanih
udara je uzrokovano infarktom mozga, 10% cere-
bralnom hemoragijom a 5% subarahnoidalnom
hemoragijom.
Mortalitet u toku akutne faze, do 30 dana od
nastanka tegoba je visok i iznosi od 20 - 30 % za
AIMU, a 60 – 90% za hemoragički AMU [3,4,5].
U našoj zemlji, prema najnovijim ispitivanjima
SZO [5,6], AIMU je uzrok broj jedan intrahospi-
talnog mortaliteta, mlađe starosne grupe (od 40-45
god. života) prvi uzrok smrti među ženama a drugi
među muškarcima [7].


AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
U socioekonomskim okvirima, troškovima nege
pacijenata, gubitku produktivnosti i velikim
cenama rehabilitacije onih koji su podlegli ovoj
bolesti, uloga AMU je velika (troškovi tretmana,
rehabilitacije i nege pacijenata obolelih od AMU u
USA, 1993. godine iznosili su 17 milijardi dolara,
a 2000. čak 52 milijarde) [8].


PREHOSPITALNI PRISTUP AMU

AMU u svetu predstavlja jedno od urgentnih stanja
u medicini koje zahteva urgentan prehospitalni
skrining i lečenje. Redosled postupaka u
zbrinjavanju predstavljen je "Lancem oporavka
od AMU" kojeg čine 7 "D" (Figura 1):















FIGURA 1. "Lanac preživljavanja" AMU


1. detection – rana identifikacija simptoma AMU
od strane samog pacijenta, i očevica ili članova
porodice,
2. dispatch - alarmiranje hitne medicinske pomo-
ći, i rana identifikacija bolesnika sa AMU od
strane dispečera HMP (PRVI RED HITNOSTI)
3. delivery – hitna intervencija SHMP, prehospi-
talni tretman i adekvatni transport u visokospe-
cijalizovanu NJ
4. door - "vrata hitnog prijema"
5. data - urgentna evaluacija, dijagnostika i inter-
vencija u centrima za moždani udar
6. decision – izbor kandidata za specifičnu tera-
piju i
7. drug - fibrinolitička terapija.

DETECTION

Najveća kašnjenja u tretmanu obolelih od AMU
zabeležena su zbog kasnog prepoznavanja inicijal-
nih simptoma od strane porodice ili samog paci-
jenta, ili zbog neznanja da je alarmiranje HMP
urgentno a terapija vremenski zavisna. Nacionalna
asocijacija za AMU utvrdila je da 40% ljudi u
USA ne zna znake upozorenja AMU, samo 1% zna
da je AMU jedan od vodećih uzroka smrti, da
samo 42% pacijenata stiže na kliniku unutar prva
24 h od početka simptoma, i samo 64% posle 48 h
[9]. U centrima koji upražnjavaju tretman AMU
više godina, oko 50% pacijenata stiže unutar prvih
6 h od početka napada. 87% onih pacijenata koji na
kliniku stižu sa više od 3 h zakašnjenja mislilo je
da simptomi ne označavaju nešto ozbiljno. Zakaš-
njenje za trombolitičko lečenje [10] je manje kada
su prve simptome zapazili očevici, nego kada su
prve simptome otkrili sami pacijenti. Identifikacija
upozoravajućih znakova za AMU je veoma važna
iz razloga što fibrinolitička terapija može biti spro-
vedena samo u okviru vremenski senzitivnog-tro-
časovnog terapijskog prozora od nastanka AMU.
Zato je potrebna javna edukacija građanstva na
svim nivoima: visokorizičnih pacijenata, pacijena-
ta sa preležalim AMU, građana (mogućih očevida-
ca) i članova porodice. Načini edukacije:
edukativni programi putem elektronskih me-
dija (emisije na radiju, TV intervjui, novinski član-
ci, skupovi sa rizičnim subjektima ili starijom
populacijom, edukacija omladine u školama, na
fakultetima, i dr.);
AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
on-line edukacija putem različitih sajtova gde
se registrovanim korisnicima nude tekstovi, ("free
courses“), video prezentacije, audio sadržaji
vezani za slikovni materijal;
iskustvo pacijenata koji su primili urgentnu
terapiju
Javna edukacije treba da usmeri opštu populaciju
u: 1) trenutnom prepoznavanju simptoma AMU, 2)
shvatanju da je neophodna urgentna medicinska
pomoć, 3) zahtevanju hitnog transporta i 4) što
hitnijeg odlaska u odgovarajuću bolnicu. Sasvim je
jasno da bi široka javna edukacija o AMU pove-
ćala broj pacijenata podesnih za novi akutni fibri-
nolitički tretman.
Ciljevi edukacije su da, ukoliko se kod bolesnika
jave:
• Paraliza, oduzetost ili slabost lica, ruke ili noge,
prvenstveno sa jedne strane tela
• Parestezija / gubitak senzibiliteta
• Ataksija
• Naglo nastao nejasan vid, zamagljen ili usporen
vizing, naročito na jednom oku
• Otežan ili nerazumljiv govor
• Nerazjašnjena vrtoglavica, gubitak koordinacija
• Naglonastala ili jaka glavobolja nepoznatog
uzroka
• Konfuzija / agitacija
Očevidac treba da posumnja na AMU i očekivani
postupci su:
bolesnika staviti u ležeći položaj sa lagano uz-
dignutom glavom i ramenima. Ako počne po-
vraćati, okrenuti ga na bok kako bi se omo-
gućilo isticanje povraćenog sadržaja iz usta;
što pre pozvati hitnu medicinsku pomoć ili od-
vesti osobu do najbliže bolnice;
ne dati bolesniku hranu niti piće;
ako je bolesnik bez svesti, okrenuti ga u bočni
(koma) položaj. Proveravati disanje, i ako zatre-
ba, započeti mere oživljavanja dok ne stigne
vozilo hitne pomoći.

DISPATCH
Netačna inicijalna dijagnoza predstavlja drugi
veliki problem. U mnogim zemljama obavezna je
edukacija dispečerskog kadra HMP, koji mora
biti utreniran za telefonsku trijažu suspektnih
znakova AMU kada će postupati kao sa urgentnim
stanjem tipa AIM ili traume (crvena linija tj. prvi
red hitnosti) [11]. Dokazano je da ambulantni dis-
pečeri mogu imati lažno pozitivnu stopu procene
do 50% a utrenirano paramedicinsko osoblje 25%.
GZZHMP u Beogradu ponuđen je Norveški in-
deks za:
- vođenje dispečerskog razgovora sa pozivaocem,
- prepoznavanje potencijalnih ili ispoljenih zna-
kova novonastalog ili rekurentnog AIMU
- određivanje stepena hitnosti
- rapidnu trijažu
- upućivanje ekipe na intervenciju
- održavanje sagovornika na vezi uz odgovaraju-
će savete do stizanja ekipe HMP do bolesnika i
- obaveštavanju neurološke jedinice o dolasku
pacijenta sa suspektnim ili ispoljenim AIMU.
Dispečer najpre mora dobiti neophodne uopštene
informacije od pozivaoca, a to su generalije paci-
jenta, tačna adresa tj. lokacija, broj telefona pozi-
vaoca, vreme pozivanja HMP, o čemu se radi, šta
je sa pacijentom?
Ključna pitanja koja dispečer mora postaviti
pozivaocu:
1. Da li je on/ona potpuno nepokretan?
2. Da li on/ona diše normalno?
3. Da li on/ona govori normalno?
4. Zašto postoji sumnja da se radi o AMU? Prob-
lemi sa kretanjem? Problemi u govoru? Prob-
lem sa vidom? Naglo nastala teška glavobolja?
Parestezija ili gubitak senzibiliteta (mravinjanje
ili trnjenje)?
5. Pre koliko vremena je on/ona bio bez tih simp-
toma?
6. Da li je on/ona već prethodno imao AMU?

Ovo su elementi za rapidnu trijažu u trijažno-
distributivnom centru HMP, što označava 1. trijažu
po stepenu hitnosti i označavanje AMU kao: prvi
red hitnosti, kao i 2. prosleđivanje poziva lekar-
skoj ekipi najbližoj bolesniku.
Za brzi prehospitalni skrining bolesnika sa AMU
(dispečera i ekipe na terenu) [12] primenjuju se:
SINSINATI (Tabela 1), FAST (Tabela 2) [12] i
LOS ANGELES PREHOSPITALNA (Tabela 3)
SKRINING (Tabela 3) skala.
Sinsinati prehospitalna skala služi za grubu neu-
rološku procenu pacijenta preko telefona "94" na
centrali HMP. Lekar sa centrale daje zadatak pozi-
vaocu "94" da prekontroliše sledeće kod pacijenta:
1. iskrivljenost lica, 2. podizanje tj. usmerenost ru-
ku i 3. govor.
AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 1 SINSINATI PREHOSPITALNA SKALA
IZGLED LICA Da li pacijent simetrično pokazuje zube ili osmeh?
normalno
Pokreti obe strane lica istovremeni
abnormalno
Jedna strana lica se razlikuje od druge
PODIZANJE, USMERENOST RUKE Da li pacijent zatvorenih očiju drži obe ruke ravno ispred sebe 10 sec.?
normalno
Obe ruke pokreće ili obe ne pokreće (stisak šake)
abnormalno
Jednu ruku ne podiže ili jedna ruka pada dole
GOVOR Da li pacijent može da izgovori neku komplikovanu rečenicu?
normalno Koristi reči korektno i razgovetno
abnormalno Nerazgovetni govor, koristi pogrešne reči ili ne može da govori
Interpretacija: ako je samo jedan od ova tri kriterijuma abnormalan, verovatnoća AMU je 72%.

TABELA 2 FAST (lice, ruka, govor, vreme) skala (izvor: community.nursingspectrum.com)


Los Anđeles prehospitalni skrin utvrđuje da li je
starost osobe >45 god, bez epi napada, simptomi
traju <24h, bez ranijih moždanih udara, glikemija


F: Face - Utrnulost ili slabost lica, specijalno sa
: Arm - Utrnulost ili slabost ruke, specijalno sa
: Speech – otežan ili nerazumljiv govor
: Time - (vreme) pozvati 94 što pre ako se pojavi
0-400 mg/l, jasna asimetrija u nekoj od sledeće tri
jedne strane



A
jedne strane tela



S


T
ili prepozna bilo koji od ovih znakova (time is brain
– vreme je mozak)


6
kategorije: osmeh na licu-grimase, stisak šake i sna-
ga ruke. LAPSS ima specifičnost od 97% i senzitiv-
nost 93%.
AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 3 LOS ANĐELES PREHOSPITALNI SKRINING SKALA (LAPSS)

Parametar Nalaz Poeni
godine života pacijenta > 45 1
<= 45 0
nepoznato 1
istorija konvulzija ili epilepsije odsutna 1
prisutna 0
nepoznato 1
trajanje simptoma < 24 h 1
>= 24 h 0
nepoznato 1
bolešću privezan za krevet ili invalidska
kolica
da 0
ne 1
nepoznato 1
glikemija > 400 mg/dL 0
60 400 mg/dL 1
< 60 mg/dL 0
jednako desna slabost leva slabost
osmeh na licu/grimase □ iskrivljeno
□ opušteno
□ iskrivljeno
□ opušteno
stisak šake □ slab stisak
□ bez stiska
□ slab stisak
□ bez stiska
snaga ruke □ lagano pada dole
□ naglo pada
□ lagano pada dole
□ naglo pada
Interpretacija: LAPSS kriterijumi su prisutni ako:
Subskor za skrining kriterijume je 5
Ako postoji levo ili desnostrana slabost pri neurološkom ispitivanju
Ako su prisutni LAPSS kriterijumi - obavestiti bolnicu o dovoženju "code stroke"
Kriterijumi nisu isključujući
Nedostatak kriterijuma ne znači da pacijent nije doživeo AMU
Za proveru stanja sveti i neurološkog statusa koristi se GKS [Glasgow Coma Scale Score (max=15)]
(Tabela 4).

TABELA 4 Glasgow Coma Scale scor

OTVARA OČI VERGALNI ODGOVOR MOTORNI ODGOVOR
Spontano 4 Orjentisan 5 Izvršava naredbu 6
Na poziv 3 Konfuzan 4 Lokalizuje bol 5
Na bol 2 Zapliće jezikom 3 Neodgovarajući pokreti 4
Ne otvara 1 Nerazumljiv govor 2 Decerebraciona fleksija 3
Ne odgovara 1 Decerebraciona ekstezija 2
Ne reaguje 1
Interpretacija: skor 14-15 = laka disfunkcija, 11-13 = umerena do teška disfunkcija, 10 = teška disfunkcija.

AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
Za praktičnu upotrebu navedenih prehospitalnih
skala u cilju brzog skrininga AMU neophodna je
profesionalna edukacija zaposlenih [13,14].
Kontinuiranu edukaciju tehničara u mnogim drža-
vama uređuju komore ili ovlašćene institucije koje
dodeljuju licence tj. odobrenje za samostalan rad u
vidu paramedikusa. Edukacija lekara bavi se usavr-
šavanjem stručne i profesionalne kompetencije
lekara, promocije novih saznanja i tehnologija u
oblasti AMU uz pomoć smernica za lečenje
bolesnika sa AMU. Za zaposlene, sem navedenih,
najviši oblik online edukacije predstavljaju e-
učionice komercijalnog tipa koje odobravaju
satove učenja obavljene na tim stranama i dobijene
bodove ubrajaju u edukaciju zaposlenih. U razvije-
nim zemljama definisani su mehanizmi za kontrolu
kvaliteta rada, te su lekarske komore uvele
licenciranje lekara svake pete godine uz obavezu
neprekidnog profesionalnog usavršavanja ili konti-
nuirane medicinske edukacije. U Beogradu je po-
krenut program dvonedeljne volonterska edukacija
lekara GZZHMP u JMU UC. U našoj zemlji vid
profesionalna edukacije je i to što su mnogi neuro-
lozi uključeni u edukativne programe (davanje
intervjua na TV, pisanje članaka za štampane
medije), ali javnost nije jedina meta edukacije. Tu
je i stručni kadar za koji je Nacionalna radna grupa
pri Ministarstvu zdravlja 2004. god. izdala nacio-
nalni vodič za AIMU.

DELIVERY

Rana prehospitalna medicinska evaluacija i ade-
kvatan tretman pacijenta znači postavljanje rane
kliničke i diferencijalne dijagnoze AMU i pružanje
vitalne podrške bolesniku po principima ABC do
prijema u neurološku jedinicu [15,16].
Prehospitalni tretman obuhvata:
- Bezbednost mesta događaja i lična bezbednost
- Procenu vitalnih funkcija - ABC monitoring na
5 minuta ako je nestabilan ili svakih 15 minuta
ako je stabilan, proceniti potrebu BLS ili ALS
(primena ALS u pacijenata koji su respiratorno
ili hemodinamski ugroženi)
- Imobilizacija C-kičme ako je indikovano
- Otvaranje venske linije
- EKG zapis (12 odvoda)
- Grubu neurološku procena (leteralizacija),
- Određivanje nivoa glikemije u krvi ako je mo-
guće primenu glukoze ako je niska glikemija
- Ako je pacijent bez svesti ili u epi napadu,
transportovati ga na levom boku
Krucijalni deo prehospitalnog pristupa je dokume-
ntovanje svih primenjenih lekova. Ne treba dopusti
pacijentu da se previše napreže, a pozicija paci-
jenta u toku prenošenja i transporta, treba da je
takva da zaštiti oduzeti ekstremitet. Pacijenta
osigurati na nosilima, nakon čega sledi rapidan
transport u NJ bez suvišnih pokreta ili buke.
Smatra se da je jedan od velikih uzroka kašnjenja
tretmana pacijenata sa AMU transport. Cilj rapid-
nog transporta je stići do NJ [17,18] u urbanim
sredinama do 60 min. a u ruralnim sredinama do
180 min. od pojave inicijalnih simptoma AMU. I u
USA pacijenti oboleli od AMU dolaze sa zakaš-
njenjem na kliničko lečenja u proseku za 115
minuta. Dva su razloga: pacijenti se češće obraćaju
kućnom lekaru nego urgentnom odeljenju a, i ako
pozovu SHMP, ona takve pacijente transportuje po
trećem stepenu hitnosti. Zato postoji potreba za
rapidnim transportom ovakvih pacijenta istom hit-
nošcu (stepen 1 ili "code three-life threatening")
kao i pacijenti sa AIM i traumom i izmena stava o
urgentnosti transporta od stepena III (neurgentni)
ili II (urgentni) na stepen I (životna ugroženost).
Pacijenti sa AMU moraju obavezno biti transporto-
vani reanimobilom opremljenim specijalnim apara-
tima.
Da bi se minimiziralo kašnjenje u prehospitalnom
transportu, u razvijenim zemljama (poput susedne
Italije) kao prevozno sredstvo koriste se heliko-
pteri, koji su obično malih dimenzija, opremljeni
za hitnu intervenciju, tretiranje i transport pacijena-
ta sa medicinskim aparatima (kao reanimobil).
Helikoptersku ekipu sačinjavaju pilot, medicinski
tehničar-koordinator leta, lekar (specijalista urgent-
ne medicine ili anesteziolog) i medicinski tehničar
– asistent leta. Za vreme intervencije helikopter
održava radiokumunikaciju sa vozilom HMP sa
kojim sarađuje na terenu (informacije o lakšem
pronalaženju mesta intervencije, prisustvo visećih
kablova, vegetacije, građevine itd). U Italiji je pri-
hvaćen sistem koda unutar mreže 118 (broj telefo-
na za HMP). Sem ovoga danas je u sve široj
upotrebi telemedicina koja koristi moderne teleko-
munikacije i informacione tehnologije da bi pružila
zdravstvenu negu pojedincima koji su locirani na
udaljenim destinacijama. Najkorisnija je kada je
pacijent ekstremno izolovan (npr. Norveška – kon-
figuracija i nepristupačnost terena). Dva su oblika:
AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
Telemedicina uživo: - telefonski poziv, ili -
videokonferencijska veza (obe strane u isto
vreme i širokopojasna veza)
Skladišti i prosledi telemedicina: - razmena
podataka, slika i/ili video materijala i njihova
transmisija ka drugim doktorima ili drugim
specijalistima (ne zahteva prisustvo obe strane i
širokopojasnu vezu);
- interakcija uživo i - vremensko planiranje. npr.
bolnica X će kontaktirati bolnicu Y u 11 h da bi
diskutovali o pacijentu Z.
U putu do bolnice, prehospitalni lekar treba da
popuni trombolitički čekslist, uključujući informa-
cije iz dokumentacije. U Beogradu je od januara
ove godine u upotrebi Beogradski prehospitalni
skrining za identifikacija potencijalnih kandidata
za fibrinolozu (Tabela 5). Kako je "vremenski pro-
zor" efektivnog tretmana sužen (3 sata) rana iden-
tifikacija potencijalnih kandidata za fibrinolozu od
strane HMP može biti ključna u vrsti tretmana ovih
bolesnika

TABELA 5 Beogradski prehospitalni skrining za
fibrinolitičku terapiju AIMU
KRITERIJUMI
1. Pacijenti između 45-65 godina starosti
2. Potvrđeno odsustvo traume
3. Pacijent svestan (GKS>8)
4. Pacijent nije ranije imao moždane udare
5. Glikemija 60-400mg/dl (2,8 – 22,2 mmol/l)
6. Pacijent bez konvulzija
7. Vreme od početka simptoma <3 h
8. Jasna lateralizacija (po Sinsinati skali)

DOOR

Ovo je mesto gde se susreću prehospitalni i
hospitalni lekar pri čemu svako od njih ima svoje
zadatke. Prehospitalni lekar treba da obavezno
ostavi kopiju prehospitalnog izveštaja o pacijentu
na prijemu u bolnicu. Izveštaj HMP o pacijentu je
krucijalan deo pacijentove medicinske dokumen-
tacije i sadrži vitalne informacije bitne u daljem
hospitalnom lečenju. ZABELEŽITI dotadašnja
vremena:
1. nulto – pojava simptoma,
2. vreme pozivanja HMP
3. vreme predaje poziva najbližoj ekipi
4. vreme starta ekipe
5. vreme dolaska ekipe do pacijenta
6. vreme trajanja pregleda i pripreme za transport
7. vreme početka transporta
8. vreme trajanja transporta
9. vreme stizanja na hitan prijem. Na ovom ni-
vou urgentni sistem sastoji se od brojnih, vremen-
ski zavisnih, kritičnih instanci na putu šansi paci-
jenta sa AMU da preživi bez ozbiljnijih posledica,
što je predstavljeno kao GOLDEN HOUR ili
vremenski prozor, koji po NIH preporukama
čine: (od "vrata" do "vrata"):
o "vrata" (ulaz) dolazak na hitan prijem i inici-
jalni pregled lekara < 10 minuta,
o "vrata" do neurološkog eksperta < 15 minuta,
o "vrata" do CT skana < 25 minuta,
o "vrata" do interpretacije CT nalaza < 45 minuta,
o "vrata" do primene lekova (80% saglasnih) < 60
minuta i
o "vrata" prijema u bolnicu < 3 h.
Dolaskom na hitan prijem cilj je da pacijent bude
procenjen za manje od 10 min., a opšta briga uklju-
čuje SAMPLE anamnezu, ABC procenu i reevalu-
aciju vitalnih znakova. Preporučuje se primena
kiseonika u ranoj fazi kod hipoksemičnih pacije-
nata, i određivanje glikemije (promptno tretirati
hiperglikemiju), koagulacionog statusa i dr. Labo-
ratorijske analize. Kardijalni monitoring: 12-kana-
lni EKG nije prioritet u odnosu na CT mozga, ali
može identifikovati AMI ili srčane aritmije (npr.
atrijalnu fibrilaciju) kao uzrok embolijskog AMU
[19]. Ako je pacijent hemodinamski stabilan, lečiti
druge aritmije, uključujući bradikardiju, prema-
turne atrijalne ili ventrikularne kontrakcije, defekte
ili blokove u AV sprovođenju, ako je to neop-
hodno.
Dalje, izvršiti neurološku procenu. Vrlo korisna
skala u proceni stanja svesti pacijenta na prijemu je
pomenuta GKS a za procenu neurološkog deficita
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
(Tabela 6), koja je lako primenjiva, validna i
pouzdana u proceni lokalizacije vaskularne lezije, i
može korelirati sa ishodom pacijenata sa AIMU.
Fokusirana je na 6 velikih area: (1) nivo svesti, (2)
vizuelne finkcije, (3) motorne funkcije, (4) senzibi-
litet, (5) cerebelarna funkcija, i (6) govor.
AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 6 NIH Stroke Scale


Kategorija Opisno Score
1a Nivo svesti (LOC)
Svestan
Pospan
Stupor
Koma
0
1
2
3
1b
LOC pitanja
(mesec, godina)
Odgovara korektno
Jedan odgovor je korektan
Oba nekorektna
0
1
2
1c
LOC komande
(otvori-zatvori oči, stegni i opusti stisak
šake)
U oba slučaj se pokorava
Korektna samo 1 komanda
Nekorektno obe
0
1
2
2
Vid
(pratiti prst)
Normalan
Delimična paraliza pogleda
Prinudna devijacija
0
1
2
3
Najbolji vid
(vidno polje)
Bez oštećenja vida
Parcijalna hemianopsija
Kompletna hemianopsija
Bilateralna hemianopsija
0
1
2
3
4
Paraliza facijalisa (prikazivanje zuba,
podizanje obrva, stezanje zatvorenih očiju)
Bez
Parcijalno
Kompletno
0
1
2
3
5
Motorna snaga leve ruke*
(podići za 90°, zadržati 10 seconds)
Bez skretanja
Skretanje
Ne može se odupreti gravitaciji
Bez napora protiv gravitacije
Nepokretna
0
1
2
3
4
6
Motorna snaga desna ruke*
(podići za 90°, zadržati 10 seconds)
Bez skretanja
Skretanje
Ne može se odupreti gravitaciji
Bez napora protiv gravitacije
Nepokretna

0
1
2
3
4
7
Motorna snaga leve noge*
(podići do 30°, zadržati 5 seconds)
Bez skretanja
Skretanje
Ne može se odupreti gravitaciji
Bez napora protiv gravitacije
Nepokretna

0
1
2
3
4
AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
8
Motorna snaga desne noge*
(podići do 30°, zadržati 5 seconds)
Bez skretanja
Skretanje
Ne može se odupreti gravitaciji
Bez napora protiv gravitacije
Nepokretna

0
1
2
3
4
9
Ataksija
(prst-nos, peta-kolenoshin)
Odsutna
Present u 1 udu
Present u 2 uda
0
1
2
10
Sensorika
(ubod iglom lica, ruke, noge)
Normalna
Parcijalno oštećenje
Teško oštećenje
0
1
2
11
Gašenje/propusti
(duplo simultano testiranje)
Bez propusta
Parcijalan propust
Kompletan propust

0
1
2
12
Dizartrija
(jasno izgovaranje reči “mama, fudbal,
borovnica, tip-top, fifty-fifty”)
Normalna artikulacija
Blaga do umerena dizartrija
Nerazumljive reči
0
1
2
13
Najbolji govor**
(opis slike)
Bez afazije
Blaga do umerene afazije
Teška afazija
Nem
0
1
2
3
Ukupno — 0- 42
* Za amputirani ud, nepokretan zglob, scor 9 i obrazložiti.
** Za intubirane ili druge fizikalne barijere za govor, scor 9 i obrazložiti.

NIHSS je koristan za timove za moždani udar i
neurologe omogućava konsultantu da rapidno pro-
ceni težinu i moguću lokaciju AMU. Pacijentov
skor po NIHSS je povezan sa ishodom i može
pomoći u identifikaciji pacijenata- kandidata za
trombolitičku terapiju, a i onih koji će najverova-
tnije razviti hemoragične komplikacije tromboliti-
čke terapije.
Idealno bi bilo uraditi CT tokom 25 minuta od pri-
jema u NJ i opisati ga tokom 45 min. od prijema.
Ukoliko je pacijent u komi potrebno je uraditi
lateralni snimak kičme. Tokom prvih nekoliko sati
od AMU, CT snimak glave, ne može pokazati
znake ishemije mozga [20]. Ako se CT nalazom
isključi hemoragija, pacijent može biti kandidat za
fibrinolizu, i suprotno, ako se CT-om dokaže he-
moragije, pacijent se isključuje iz studije. Konsul-
tacijom neurologa i neurohirurga takav pacijent se
upućuje na odgovarajuće odeljenje. Ali, ako bez
obzira na negativan CT nalaz, postoji visoka sum-
nja da se radi o SAH potrebno je uraditi lumbalnu
punkciju koja je jedna od kontraindikacija za
fibrinolitičku terapiju. Ako se u likvoru dobije krv,
konsultovati neurohirurga. Jedna od skala koja
nam može pomoći u diferencijaciji SAH je

Hunt & Hess Scala
Stepen Neurološki status
1. Asimptomatski ili minimalna glavobolja
2. Teška povreda glave ili rigiditet vrata;
bez neurološkog deficita
3. Pospan; konfuzan, minimalni neurološki deficit
4. Stuporozan; umerena do teške hemipareze
5. Duboka koma; decerebracioni položaj
AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
DECISION

Lekar u NJ mora razmotriti uključujuće i isklju-
čujuće kriterijume za i.v. primenu fibrinolitika.
Ako se pacijentov neurološki status spontano
oporavi (npr. neurološke funkcije se rapidno opo-
ravljaju ka normalnom nalazu) primena fibrino-
litika nije preporučena [21].

DRUG

Ako je pacijent ostao kandidat za fibrinolitičku
terapiju, lekar mora upoznati pacijenta i članove
porodice sa potencijalnim rizikom ili koristi ove
terapije po pacijenta. Nakon diskusije, ako se paci-
jent ili članovi porodice, slože sa primenom fibri-
nolitičke terapije, uz potpisani pristanak, dati paci-
jentu tPA i početi sa algoritmom za AMU [22,23].
Neke studije (LOE 1) dokumentuju verovatnoću
povoljnog do odličnog funkcionalnog ishoda kada
je tPA primenjen u roku od 3 h od pojave simp-
toma. Ako na inicijalnom CT-u nema hemoragije,
a pacijent nije kandidat za fibrinolizu iz drugih
razloga, treba primeniti aspirin rektalno ili oralno.
Primena aspirina nije vremenski limitirana, te se on
može primeniti i nakon prijema u NJ kada se
ustanovi da pacijent nije kandidat za fibrinolizu.
Pristup hipertenziji (Tabela 7) u pacijenata sa
AMU je kontraverzan. Ipak, terapija povišenog
TA, predstavlja krucijalan terapijski deoi. Većina
pacijenata su hronični hipertoničari a AMU je sam
po sebi udružen sa akutnim skokom TA. Brzo sni-
ženje TA može naškoditi bolesniku jer doprinosi
bržem uništenju penunbre, dok s druge strene,
nelečen povišen TA može precipirati sekundarnu
hemoragiju, pogoršati perifokalni edem i dovesti
do hipertenzivne encefalopatije.

TABELA 7. Pristup hipertenziji u AIMU
Vrednost TA u mmHG Lečenje
Nepodesan za fibrinolitičku terapiju
Sistolni ≤ 220 ili diastolni ≤ 120




Sistolni pritisak >220 ili
dijastolni od 120-140





Dijastolni > 140
Pratiti razvoj simptoma drugih organskih sitema (AIM, disekcija
aorte, plućni edem, hipertenzivna encefalopatija)
Lečiti druge simptome AMU (glavobolja, bol, agitacija, nauzeja,
vomitus)
Tretirati druge komplikacije AMU (hipoksija, povećani intrakra-
nijalni pritisak, konvulzije, hipoglikemija)
Labetalol 10-20 mg i.v. tokom 1-2 min. Ponavljati svakih 10 min
(max doza 300mg); ili
Nikardipine 5mg/h i.v. infuzija kao inicijalna doza, titrirati do želje-
nog efekta povećanjem doze 2,5 mg/h svakih 5 min do max. 15 mg/h
Cilj je redukcija TA za 10-15%
Nitroprusside i.v.-ska ifuzija 0.5ųg/kg/min kao inicijalna doza uz
kontinuirani monitoring TA
Cilj je redukcija TA za 10-15%
Podesan za fibrinolitičku terapiju
Pre terapije
sistolni >185 ili dijastolni >110
Tokom/posle terapije

1. Monitoring TA
2. Dijastolni > 140

3. Sistolni >230 ili dijastolni od 120-140






4. Sistolni 180-210 ili dijastolni 105-120


Labetalol 10-20 mg IV tokom 1-2 min

Meriti TA svakih 15 min tokom 2 h, a zatim svakih 30 min do 6h, i
na kraju svakih sat vremena do 16 h
Natrijum nitroprusside 0.5ųg/kg/min i.v. infuzija kao inicijalna doza
i titriranje do željene TA
Labetalol 10-20 mg i.v. tokom 1-2 min. Može se ponavljati na 10
min do max. 300 mg, ili dati inicijalnu dozu labetalola, a zatim
titrirati labetalol 2-8 mg/min
Nicardipine 5mg/h i.v. infuzija kao inicijalna doza i titrirati do
željenog efekta povećanjem 2,5 mg/h svakih 5 min do maksimalnih
15 mg/h, ako se TA ne može stabilizovati labetalolom primeniti
natrijum nitroprusid
Labetalol 10-20 mg i.v. tokom 1-2 min. Može se ponavljati na 10
min do max 300 mg, ili dati inicijalnu dozu labetalola, a zatim
titrirati labetalol 2-8 mg/min.
AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
Cilj antihipertenzivne terapije u prvih 48 do 72 sati
od početka bolesti je postići vrednosti malo više od
nivoa na kome je bio pre nastanka insulta i to
postepeno, a nikako naglo. Za potencijalne
kandidate za fibrinolitičku terapiju, kontrola TA je
potrebna zbog redukcije potencijalnog rizika od
krvarenja. Ako ovi pacijenti pre primene tkivnog
plasminogen activatora (tPA) imaju povišen kvni
pritisak postupci za snižavanje TA su dati u tabeli
(Ta mora biti niži od 185/110 mmHg). Kako je
maksimalni interval do početka lečenja AMU u
neurološkim jedinicama tPA-om limitiran, mnogi
pacijenti sa rezistentnom hipertenzijom iznad na-
vedenih vrednosti ne mogu biti kandidati za tera-
piju tPA.
Terapija hiperglikemije veoma je važna kod ovih
pacijenata jer je dokazano da je udružena sa lošijim
ishodom. Potrebno je održavati glikemiju u opsegu
od 5.5-8 mmol/l, što se postiže doziranjem insulina
i izbegavanjem infuzionih rastvora hipertone glu-
koze.
Disajna funkcija. Povišenje pO2 primenom kise-
onika je mera kojom se nadoknađuje mogući pore-
mećaj disajne funkcije ovih pacijenata. Treba znati
da saturacija periferne krvi kiseonikom ne odra-
žava uvek stanje u okruženju ishemičnog fokusa
čineći terapiju kiseonikom opravdanom i u slučaju
normalnih krvnih gasova.
Indikacije za endotrahealnu intubaciju i veštačku
ventilaciju su komatozni pacijenti; pO2 < 50-60
mm Hg; pO2 > 50-60 mm Hg; vitalni kapacitet <
500-800 ml; tahipneja > 30; znaci respiratornog
distresa; dispnea; upotreba pomoćne respiratorne
muskulature; i rizik od aspiracije.
Povišen intrakranijalni pritisak (ICP) može se
smanjiti kontrolisanom hiperventilacijom u toku 2-
30 minuta (srednje potrebno vreme je 8 min.),
mada efekti ne traju dugo. Hiperosmolarni agens,
manitol 20%, putem osmotskog gradijenta između
vaskularnog prostora i moždanog tkiva dovodi do
izlaganja intersticijalne tečnosti, a u manjoj meri
smanjuje produkciju likvora i viskozitet krvi te ta-
ko poboljšava mikrocirkulaciju. Može da potencira
krvavljenje pa treba biti pažljiv prilikom primene
kod hemoragijskih oblika bolesti.
Urgentno prepoznavanje i lečenje svih udruženih
bolesti i komplikacija je obavezno.
Nažalost, stiče se utisak da je današnji sistem oba-
veštavanja, transporta, trijaže, dijagnostike, neuro-
loške konsultacije i konačne medikamentozne
intervencije, za sada isuviše spor da bi omogućio
započinjanje tretmana unutar terapijskog prozora.
Objavljen je veliki broj radova koji se bavi redu-
kcijom kašnjenja od prijema poziva u urgentnu
službu do početka primene terapije.
Četiri velika kašnjenja ili četiri slabe karike u lancu
oporavka (četiri "d" u engleskoj transkripciji) jav-
ljaju se u obradi i menadžmentu pacijenata sa AIM
na urgentnom odeljenju:
1. dolazak i trijaža ("door"-vrata),
2. rađenje elektrokardiograma ("data"-podatak),
3. odluka za lečenje tromboliticima ("decision"-
odluka) i
4. inicijacija terapije ("drug"-lek).

Slična mesta mogućeg kašnjenja nađena su i u
vremenskom prozoru (golden hour) ovih pacije-
nata: trijaža, prvi pregled neurologa, skeniranje
CT-om, određivanje laboratorijskih analiza i
započinjanje terapije. Nakon prepoznavanja ovih
slabih karika u lancu, otpočelo se sa pokušajima
njihovog jačanja. Neka od poboljšanja postignuta
su smanjenjem ili izbegavanjem nekih administra-
tivnih procedura. NINDS-ov (National Institute of
Neurologic Diseases and Stroke) nacionalni sim-
pozijom o rapidnoj identifikaciji i tretmanu kod
AMU predložio je logistiku u menadžmentu, veza-
nu za dva najvažnija kašnjenja: idealni vremenski
period od dolaska u urgentni centar do CT ske-
niranja (25 min) i od dolaska do početka tretmana
(60 min).

ZAKLJUČAK

Postoji konsenzus o što hitnijem započinjanju tret-
mana moždanog udara, sa opšte prihvaćenim kon-
ceptom "svaki minut je važan". Skraćenje terapij-
skog vakuma na svim instancama "lanca oporavka"
je "qonditio sine qua non" uspešnog terapijskog
tretmana i glavna preokupacija u organizaciji
tretmana obolelih od AMU. Nažalost, stiče se uti-
sak da je današnji sistem obaveštavanja, transporta,
trijaže, dijagnostike, neurološke konsultacije i
konačne medikamentozne intervencije, za sada
isuviše spor da bi omogućio započinjanje tretmana
unutar terapijskog prozora, i da je potrebno ojačati
karike u lancu preživljavanja. Od pomoći bi bila
izmena dosadašnjeg stava što se tiče urgentnosti
transporta od stepena III (neurgentni) ili II (urgen-
tni) na stepen I (životna ugroženost), uz aktivno
AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
učešce neuroloških ekipa. U prehospitalnom delu
potrebno je ubrzati prepoznavanje simptoma edu-
kacijom javnosti, dispečera, medicinskog osoblja
na terenu. U SHP važno je skratiti vreme od
početne evaluacije do početka tretmana brzom
trijažom i prosleđivanjem poziva najbližoj ekipi.
Poželjno je izdvojiti saobraćajne trake za vozila
HMP i oformiti veći broj podstanica HMP. Intra-
hospitalno treba oformiti centralne STROKE UNI-
TS sa timovima za moždani udar, kao i regionalne
Neurološke jedinice. Važno je postojanje detaljnog
i iscrpnog protokola sa jasnim smernicama o ulozi
svakog člana tima i dobrom inter i intrahospital-
nom saradnjom. Konačno, možemo reći da trom-
bolitička terapija obećava kako razaranje tromba,
tako i dosadašnjeg nihilizma. Uvođenje telekomu-
nikacije i helikopterkog transporta smanjilo bi raz-
liku u brzini započinjanja lečenja u urbanim i
ruralnim sredinama.

Anđelić Slađana
GZZHMP
Franše d'Eperea 5
11000 Beograd
E-mail: pecos@ptt.yu

LITERATURA

1. Jarman B,Aylin P et al. Trends in admissions and
deaths in English NHS hospitals. BMJ, 2004;
328:855.
2. Hacke W, Kaste M et al. European stroke initiative
recommendations for stroke management: Update
2003. Cerebrovasc Dis, 2003;16:311-337.
3. Wade DT. Stroke (acute cerebrovascular disease).
Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe
Medical Press,1994;1:111-255.
4. Brainin M, Bornstein N et al. Acute neurological
stroke care in Europe: results of the European Stroke
Care Inventory. Eur J Neurol,2000;1:5-10
5. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K et al. Stroke
Trends in the WHO MONICA Project. Stroke,1997;
3:500-506.
6. WHO. The Stroke Surveillance Component of the
WHO Global NCD InfoBase.
http://www.who.int/ncd_surveillance/steps/stroke/infob
ase
7. Truelsen G, Bonita R et al. Surveillance of Stroke: a
global perspective. International Journal of Epidemi-
ology, 2001;30:S11-S16.
8. American Heart Association. Heart Disease and
Stroke Statistics – 2004 Update, American Heart
Assoc.
http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1
079736729696HDSStats2004UpdateREV3-19-
04.pdf
9. Clark ID, Opit LJ. The prevalence of stroke in those
at home and the need for care. J Pub Health
Medicine, 1994;16:93-6.
10. Integrating Thrombolysis into European Acute
Stroke Services. Fortis Pharma, 2004
11. Ebrahim S, Davey-Smith G. Coronary heart disease
and stroke in developing countries. Int J Epid, 2001;
30:201-205.
12. Nor AM, McAllister C et al. Agreement Between
Ambulance Paramedic- and Physician-Recorded
Neurological Signs With Face Arm Speech Test
(FAST) in Acute Stroke Patients. Stroke, 2004
Jun;35(6):1355-9.
13. Brainin M, Olsen TS. Organization of stroke care:
education, referral, emergency management and
imaging, stroke units and rehabilitation. Cerebrovasc
Dis, 2004; 17: 1-14.
14. Brainin M, Bornstein N. EFNS Task Force on Acute
Neurological Stroke Care: Acute neurological stroke
care in Europe: results of the European Stroke Care
Inventory. Eur J Neurol, 2000;7:5-10.
15. Woimant F. Cerebrovascular accident. Rev Prat,
2000;50:2019-2026.
16. The European Stroke Initiative: Recommendations
for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovasc
Dis, 2003;16:311-337.
17. Brainin M. Stroke services. In: Bogousslavsky J Ed.
Stroke Prevention by the practitioner. Cerebrovasc
Dis, 2003;15suppl2:63-69.
18. Jarman B,Aylin P. Acute stroke units and early CT
scans are linked to lower in-hospital mortality rates.
British Medical Journal, 2004; 328(7436):369.
19. Coronary heart disease and stroke strategy for
Scotland. Scottish Executive 2002.
20. Sulter G, Elting JE, Langedijk M, Maurits NM and
De Keyser J. Admitting. Acute Ischemic Stroke
Patients to a Stroke Care Monitoring Unit Versus a
Conventional Stroke Unit: A Randomized Pilot
Study Stroke, Jan 2003; 34:101-104.
21. A better quality of life: a strategy for sustainable
development for the UK. UK Government, 1999
22. Harbison J, Massey A, et al. Rapid ambulance pro-
tocol for acute stroke. Lancet, 1999; 353(9168):
1935.
23. Integrating Thrombolysis into European Acute
Stroke Services. Fortis Pharma, 2004.





AMU – BOLESTI PRVOG REDA HITNOSTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (STROKE) – LIFE-THREATENING CONDITIONS

Slađana ANĐELIĆ
City Medical Emergency Centre, Belgrade

ABSTRACT Stroke (CVA) is the third leading
cause of death in the U.S. next to all other heart
diseases and all forms of cancer. Nationally, only
about 26 percent of the population is able to reco-
gnize some of distuinguishing signs and symptoms
of stroke (CVA). These refer to difficulty in
walking, weakness on one side, blurred or loss of
vision and slurred speech. Additionally, even
experiencing these symptoms, most people are not
able to recognize them. Having attached very great
importance to the necessity of training and educa-
tion, the American Stroke (CVA) Association,
such as the American Heart Association, develop-
ped a new initiative called Stroke (CVA) Program.
The program targets three key audiences — health-
care professionals, emergency transport systems,
and the general public.



























Operation Stroke provides a blueprint by outlining
a "survival stroke (CVA) chain" including rapid
recognition of stroke signs and symptoms; rapid
activation of the EMS system by calling 94
immediately; rapid initiation of pre-hospital care;
rapid EMS transport to the nearest appropriate
hospital with prenotification of emergency room
personnel and rapid diagnosis and treatment at
hospital. In 1996, the U.S. Food and Drug Admini-
stration (FDA) approved a new thro-mbolytic drug
called tissue plasminogen activator (t-PA), which
gave the medical community a new weapon again-
st a possible lifetime sentence of patients `disa-
bility.
Key words: stroke (CVA), prehospital manage-
ment, thrombolytic drug

















PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1-083.98

ABC - ~asopis urgentne medicine
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MOŽDANOG UDARA -
ULOGA SLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI

Mirjana ŽIVKOVIĆ, Srboljub JOLIĆ, Nikola VUKAŠINOVIĆ, Dragiša LUKIĆ, Miodrag LAZAREVIĆ
Institut za neurologiju, Klinički centar, Niš

Kratak sadržaj
Danas, kada je nađena efikasna, vremenski zavisna terapija za neke od pacijenata sa ishemijom mozga, jasno
je da ishemični moždani udar mora biti tretiran kao urgentno stanje u medicini. S obzirom da je vremenski
prozor efektivnog tretmana vrlo kratak (3 sata) rana identifikacija potencijalnih kandidata za fibrinolozu od
strane prehospitalne službe može biti ključna u optimalizaciji tretmana ove vrste bolesnika. Ovo je razlog što
se prehospitalnoj etapi zbrinjavanja obolelih od moždanog udara pridaje poseban značaj, pri čemu smanjenje
”prehospitalnog terapijskog vakuuma" često biva u direktnoj korelaciji sa ishodom bolesti. Savremena
saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti ishemičnog neuronalnog oštećenja dovela su do rekonceptualizacije
tretmana ove bolesti i izjednačavanja prehospitalnog tretmana pacijenata sa moždanim udarom, infarktom
miokarda i traumom. Nažalost, stiče se utisak da je današnji sistem obaveštavanja, transporta, trijaže,
dijagnostike, neurološke konsultacije i konačne medikamentozne intervencije, za sada isuviše spor da bi
omogućio započinjanje tretmana unutar terapijskog prozora. Od pomoći bi bila izmena dosadašnjeg stava što
se tiče urgentnosti transporta od stepena III (neurgentni) ili II (urgentni) na stepen I (životna ugroženost), uz
aktivno učešce ekipa za moždani udar. Ovakve ekipe imaju prehospitalne protokole za možani udar, sa
establiranim postupcima rane dijagnostike, evaluacije i transporta, kao i precizno navedenim vremenom
početka tegoba. Ovo nas uvodi u poglavlje ljudskog (humanog, personalnog) urgentnog sistema, nasuprot
tehnološko - urgentnom sistemu, koji bi se sastojao od telemedicine i telekomunikacija ustanovljenih da
pomognu održavanje urgentnog sistema.
Ključne reči: moždani udar, terapijski prozor, prehospitalni protokol, ekipe

UVOD

Savremena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti
ishemijskog neuronalnog oštećenja dovela su do
rekonceptualizacije tretmana ove bolesti i izjedna-
čavanja pacijenata sa moždanim udarom, infark-
tom miokarda i traumom, pri čemu postoji saglas-
nost da:
1. Tretman akutnog moždanog udara (IMU) mora
biti redefinisan u sistemu HMP kao vremenski
zavisno, urgentno stanje u medicini, kao sto je
trauma ili infarkt miokarda
2. Kontinuitet oporavka mora biti osiguran u sva-
kom regionu, sa naglaskom na edukaciju učes-
nika u cilju optimiziranja šansi za oporavak
pacijenata.
3. Novi edukativni programi moraju biti razvijeni
za svaki profil učesnika u lancu oporavka: a)
gradjani b) lekari i medicinsko osoblje opšte
prakse c) lekari i medicinsko osoblje HMP d)
neuroradiolozi i osoblje u dijagnostičim jedini-
cama e) specijalisti neurologije f) lekari speci-
jalisti i osoblje neurološke ustanove g) neuro-
vaskularci i neurointenzivisti i specijalizovano
osoblje (1)
U ovako zamišljenom konceptu vreme postaje ta
kritična varijabla uspešnosti tretmana; izmene od
reverzibilnog u ireverzibilno oštecenje, od funkcio-
nalnosti ka invaliditetu, od života do smrti. Tradi-
cionalno mišljenje da je vreme terapijski saveznik,
pretvara se u stav da je vreme najveći neprijatelj
uspešnog tretmana. I kao što su kardiolozi godi-
nama imali mantru "vreme je misić" (misleći na
spasavanje miokarda kod infarkta srca) tako se u
neurologiji nameće maksima " vreme je neuron".

PRVI MINUT

Tokom prvih minuta susrećemo se sa ozbiljno
bolesnim pacijentom, još uvek bez prave dijag-
noze. Nakon prijema u službu HMP, pristupa se
reanimaciji pacijenta, po principima kardiopul-
monalno cerebralne reanimacije, još uvek bez
specificnog tretmana, a u svrhu održavanja vitalnih
funkcija. U ovoj fazi postoji potreba za brzom:
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
identifikacijom bolesti
evakuacijom i prehospitalnim tretmanom
dijagnozom i odlukom za rani tretman uz speci-
jalizovani tretman i evaluacija i adekvatnu reha-
bilitacija (2)
Urgentni tretman pacijenata sa moždanim udarom
obuhvata sve pogodne medicinske i hirururške tret-
mane tokom prvih dana bolesti. Značajne postavke
ovog koncepta su :
1. Najveća opasnost po život ili neurološku fun-
kciju se mora tretirati prva
2. Nedostatak definitivne dijagnoze ne sprečava
početak potrebnog tretmana
3. Nedostatak detaljne istorije bolesti nije neopho-
dan uslov za početak eveluacije i urgentnog
tretmana aktuelno bolesnog neurološkog paci-
jenta (3)
Prioritet u neurološki urgentnim stanjima bio bi:
A- Airway
B- Breathing
C- Cikulacija
D- Deficit (neurološki status)
U tom smislu poseban značaj se pridaje dobroj
organizaciji prehospitalne etape, gde smanjenje “
prehospitalnog terapijskog vakuma”, često biva u
direktnoj korelaciji sa ishodom bolesti. Postoji
potreba razvijanja prihvatljivog metoda za sigurni,
brzi tretman u kome je najznačajnija:

• Brza i precizna procena pacijentovog stanja
• Reanimacija i stabilizacija pacijenta po priori-
tetnoj proceni
• Odrediti da li pacijentove potrebe prevazilaze
naše sposobnosti
• Omogućiti adekvatni intrahospitalni transfer i
prijem na odgovarajuće odelenje
• Omogućiti optimum nege na svakom sledećem
koraku tretmana
LANAC OPORAVKA

Prehospitalni urgentni sistem sastoji se od brojnih,
vremenski zavisnih, kritičnih instanci na putu šansi
pacijenta sa IMU da preživi bez ozbiljnijih posle-
dica. Ovaj sistem opisan kao “lanac oporavka”
sastoji se od sledećih ključnih instanci:
1. Identifikacija simptoma i znakova IMU od stra-
ne pacijenta ili pratioca;
2. Brz pristup nadležnoj hitnoj službi sa telefon-
skim brojem za kontakt
3. Hitna intervencija službe HMP, početni prehos-
pitalni tretman i adekvatni transport u odgova-
rajuće specijalizovane centre
4. Urgentna evaluacija, dijagnostika i intervencija
u centrima za moždani udar.
5. Specijalizovani tretman i evaluacija komplika-
cija i precipitirajućih faktora
6. Adekvatne mere rane rehabilitacije
Ukoliko nedostaje bilo koja karika u lancu opo-
ravka pacijent može umreti ili ostati sa značajnim
motoričkim deficitom (4).

NEOPHODNE PRVE MERE KOD
BOLESNIKA ZA KOGA SE SUMNJA
DA JE DOŽIVEO MOŽDANI UDAR

Podaci o pacijentu
o Uzimanje anamnestičkih podataka od pacijenta
ili pratioca uz podatke o prethodnim bolestima i
medikaciji koju je pacijent uzimao
o Proceniti dovod vazduha, disanje, cirkulaciju
o Pratiti vitalne znake
Izvršiti opšti medicinski pregled
o Tražiti tragove traume glave ili vrata, obezbe-
diti cervikalnu imobilizaciju ako je potrebna
o Ispitati kardiovaskularni status, uraditi EKG,
monitorirati kardijalni ritam ako je potrebno
Izvršiti orijentacioni neurološki pregled
o Procena stanja svesti -Glazgov koma skala
o Sinsinati prehospitalna skala za orijentacionu
procenu postojanja motoričkog deficita
o Postojanje konvulzija
o Pregled zenica, veličina, anizokorija, reakcija
na svetlost
o Tip motoričkog odgovora
o Položaj bulusa
Medicinske intervencije
Prehospitalne opšte i potporne terapijske mere
o Postaviti i održavati adekvatni airvay
o Dati kiseonik ukoliko je pacijent u hipoksiji
o Uraditi asistirano disanje-ukoliko je indikovano
o Intubirati pacijenta- ukoliko je indikovano
o Uspostaviti vensku liniju
o Ispitati standardne laboratorijske analize
o Započeti inicijalni terapijski postupak
o Tretirati hipertenziju, glikemiju i hiperpireksiju
po predloženom algoritmu
o Postaviti pacijenta u lateralni ležeći položaj sa
glavom i grudima uzdignutom 30
0
i hitno trans-
portovati do neurovaskularne jedinice
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
o Smestiti pacijentov paralizovan ekstremitet u
sigurni položaj tokom pomeranja i transporta
pacijenta
Komunikacija sa pratećim službama u slučaju
pacijenta za fibrinolizu
o Obavestiti nadležnu ustanovu o vremenu dolas-
ka pacijenta, o prehospitalnoj opservaciji, vre-
menu početka bolesti i o stanju pacijenta
o Obavestiti nadležnu ustanovu o postojanju
pacijenta prvog reda hitnosti
o Osigurati povratnu informaciju

BRZ TRANSPORT I RANO
PREHOSPITALNO ISPITIVANJE
BOLESNIKA

i) Transport do bolnice neophodno je sprovoditi
kolima službe hitne medicinske pomoći (SHP),
jer ovo obezbeđuje najkraće moguće vreme do
dolaska u ustanovu gde će bolesnik biti lečen.
Transport helikopterima (u razvijenim i boga-
tim društvima) značajno ubrzava dolazak boles-
nika. Jasno je da bolesnici koji se jave u ranoj
fazi bolesti, dakle imaju izgleda da dobiju fibri-
nolitičku terapiju. u prva tri sata imaju apsolutni
prioritet u transportu SHP u odnosu na sve
druge bolesnike (53).
ii) Ekipa službe hitne medicinske pomoći regis-
truje stanje svesti (skoruje GKS), disanje, arte-
rijski pritisak, telesnu temperaturu, i orjentacio-
ni neurološki nalaz.
iii) Sugeriše se formiranje specijalizovanizh ekipa
SHP za moždani udar, koje bi još tokom trans-
porta donosile preliminarnu ocenu o mogućno-
sti uvođenja fibrinolitičke terapije.
Za orjentacioni neurološki nalaz savetuje se koriš-
ćenje dole navedene skale (52):
Sinsinati prehospitalna skala (za grubu neuro-
lošku procenu kod akutnog moždanog udara)
Pregledajte sledeće znake (samo jedan izmenjen
znak sugeriše AMU)
1. Asimetrija lica (da li bolesnik simetrično poka-
zuje zube ili osmeh)
Normalno- pokreti obe strane lica su simetrični
Nenormalno-jedna strana lica zaostaje, slabije
se kontrahuje, ugao usana niži.
2. Podizanje ruku (pacijent zatvorenih očiju drži
obe ruke ispružene ispred sebe)
Normalno-obe ruke simetrično pokreće, obe ru-
ke drži simetrično (pronacija jedne ruke suge-
riše slabost, može se ispitati i stisak šake)
Nenormalno-jednu ruku aktivno ne pokreće, ili
teže pokreće, jedna ruka pada kada se ispruži
3. Izmenjen (poremećen) govor
Traži se od bolesnika da ponovi komplikovanu
rečenicu
Normalno - pacijent ponavlja rečenicu jasno i
razgovetno
Nenormalno - pacijent ponavlja rečenicu neraz-
govetno, koristi pogrešne reči, ili nije u stanju
da govori.

PREPORUKE ZA TRANSPORT I USLOVE LEČENJA BOLESNIKA SA AIMU (53)
1. Ukoliko se posumnja da bolesnik ima simptome i znake AIMU, neophodno je da se on ili članovi
njegove porodice hitno obrate Službi hitne medicinske pomoći
(NIVO DOKAZA C, STEPEN PREPORUKE III).

2. Bolesnici sa AIMU treba da se leče u Jedinicama za moždani udar
(NIVO DOKAZA A, STEPEN PREPORUKE I).

Zbog toga je neophodno da se bolesnik sa mogućim AIMU transportuje bez odlaganja u najbliži
medicinski centar koji ima Jedinicu za moždani udar, ili bolnicu koja može da obezbedi lečenje
ovakvih bolesnika (a nema Jedinicu za moždani udar).

PREHOSPITALNE OPSTE I POTPORNE
TERAPIJSKE MERE

Kao kod drugih ozbiljnih, akutnih medicinskih us-
lova, urgentni tretman pacijenata sa akutnim ishe-
mijskim udarom treba da započne sa primenom i
tretmanom disajnih puteva, cirkulacije, temperatu-
re i koncentracije glukoze.

Ekipe SHP pružaju mere koje održavaju vitalne
parametre tj. obezbeđuje prolaznost respiratornih
puteva, ventilacija i cirkulacija.
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
Postoji generalni sporazum da se preporuči po-
drška disajnim putevima i asistirana ventilacija
u lečenju pacijenata sa akutnim moždanim uda-
rom koji imaju izmenu stanja svesti ili kom-
promitovano disanje. (15)
o Pacijente sa moždanim udarom treba monito-
rirati pulsnom oksimetrijom sa ciljnom kiseo-
ničnom saturacijom od preko ili jednako 92%
(16)
o Potrebno je uraditi intubaciju u slučajevima
potencijalno reverzibilne respiratorne insuficije-
ncije-bolesnici sa značajnom hipoksijom i hi-
perkapnijom, u komi, ili sa visokim rizikom od
aspiracije.
o Preporučuje se primena kiseonika (O2) u slu-
čajevima hipoksije kada je saturacija O2 ispod
ili jednaka 92%. Ne preporučuje se oksigenacija
kada nije registrovana hipoksija. (18)
o Intubacija može pomoći u zbrinjavanju paci-
jenata sa značajno povišenim intrakranijalnim
pritiskom ili moždanim edemom (17)
o Nedovoljno je podataka o učinku hiperbaričnog
kiseonika da bi se ovaj vid terapije mogao pre-
poručiti za većinu pacijenata sa AIMU (19, 20,
21).
Postoji generalni sporazum da se preporuči le-
čenje izvora povišene telesne temperature i upo-
treba antipiretika u kontroli povišene tempera-
ture preko 37,5
0
C kod nastanka akutnog možda-
nog udara. Smanjenje telesne temperature može
poboljšati prognozu pacijenata sa AIMU. Mere
mogu uključivati antipiretike i hlađenje tela.
(23,24,25,26)
Ne preporučuje se antibiotska, antimikotska ili
antiviralna profilaksa kod imunokompetentnih
pacijenata. (47)
Nedovoljno je podataka o korisnosti indukova-
ne hipotermije da bi se preporučio ovaj vid
lečenja. (27,28,29)
Postoji generalni sporazum da vrednosti krvnog
pritiska treba korigovati oprezno. U najvećem
broju slučajeva krvni pritisak ne treba snižavati.
Situacije koje zahtevaju urgentno snižavanje
krvnog pritiska su hipertenzivna encefalopatija,
aortna disekcija, akutna bubrežna insuficijen-
cija, akutni plućni edem i akutni infarkt mio-
karda (Tabela 1) (36,37).
Obzirom da neki pacijenti mogu imati neurolo-
ško pogoršanje u slučaju brzog snižavanja krv-
nog pritiska, treba izbegavati upotrebu sublin-
gvalnog nifedipina i drugih antihipertenzivnih
agenasa koji uzrokuju brzu redukciju krvnog
pritiska. (39)
Pacijentima sa povišenim krvnim pritiskom i
onima koji su na drugi način prikladni za
lečenje rtPA-om može se krvni pritisak oprezno
snižavati tako da im sistolni krvni pritisak bude
185 mmHg i niži a dijastolni 110 mmHg i niži.
Obzirom da je maksimalni interval od početka
bolesti do lečenja kratak, većina pacijenata sa
ustaljenom hipertenzijom preko dozvoljenih
nivoa ne mogu biti tretirani intravenskim rtPA-
om. (40.41)














PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 1 Tretman krvnog pritiska kod pacijenata sa moždanim udarom (53)

Nivo krvnog pritiska Način lečenja

A. Nije indikovana trombolitička
terapija

Sistolni AP < 220 mmHg ili
Dijastolni AP < 120 mmHg ili
Srednji AP < 130 mmHg

• Praćenje i kontrola AP, osim ako se ne sumnja ili po-
tvrdi postojanje diskecije aorte, akutnog infarkt miokar-
da, edema pluća, hipertenzivne encefalopatije, akutne
bubrežne insuficijencije.
• Lečenje drugih simptoma AIMU kao što su glavobolja,
bol, agitacija, mučnina i povraćanje
• Lečenje drugih akutnih komplikacija AIMU uključujući
hipoksiju, povišen intrakranijalni pritisak, epi napade ili
hipoglikemiju
Sistolni AP > 220 mmHg ili
Dijastolni AP 121 – 140 mmHg
Cilj: sniženje AP za 10-15%
Enalapril 5-10 mg ili lizinopril 5-10 mg ili kaptopril
6,25-12,5 mg per os (sažvakati)
Labetalol
1
5-20 mg iv, može se ponoviti ili udvostručiti
doza na svakih 10 min do max 300 mg
Metoprolol
1
u nedostatku labetalola – 2-5 mg iv, može
se ponavljati na svakih 5 min do max 15 mg
Urapidil 10-50 mg iv, potom nastaviti sa 4-8 mg/h u
iv.inf., max 30 mg/h
Dihidralazin 5 mg iv + metoprolol 10 mg iv
Dijastolni AP > 140 mmHg Cilj: sniženje AP za 10-15%
• Nitroglicerin 5 mg iv, potom 1-4 mg/h iv.
• Retko Na-nitroprusid 0,5 µgr/kg/min iv.inf. kao početna
doza uz kontinuiran monitoring AP

B. Indikovana trombolitička terapija

Pre trombolize:
Sistolni > 185 mmHg
Dijastolni > 110 mmHg

Labetalol 10-20 mg iv tokom 1-2 min, može se po
potrebi još jednom ponoviti ili
Metoprolol u nedostatku labetalola 2-5 mg iv, može se
ponavljati na svakih 5 min do max 15 mg
Ako se AP ne može sniziti i održavati sistolni AP<185 mmHg i
dijastolni AP<110 mmHg, ne davati rtPA
U toku i posle trombolize:
Monitoring AP

Dijastolni AP > 140 mmHg



Sistolni > 230 mmHg ili dijastolni
121-140 mmHg





Sistolni 180-230 mmHg ili dijastolni
105-120 mmHg
Meriti AP na svakih 15 min tokom 2 sata, zatim svakih
30 min tokom 6 sati i zatim na svaki čas tokom 16 sati

Nitroglicerin 5 mg iv, potom 1-4 mg/h iv ili retko Na-
nitroprusid 0,5 µgr/kg/min iv.inf. kao početna doza uz
postepeno povećanje doze do željenih vrednosti

Labetalol 10 mg iv tokom 1-2 min, može se ponoviti ili
udvostručiti doza na svakih 10 min do max 300 mg ili
posle početne bolusne doze nastaviti sa iv.inf. 2-8
mg/min
Ukoliko se AP ne može kontrolisati labetalolom raz-
matrati davanje Na-nitroprusida

• Labetalol 10 mg iv tokom 1-2 min, može se ponoviti ili
udvostručiti doza na svakih 10-20 min do max 300 mg
ili posle početne bolusne doze nastaviti sa iv.inf. 2-8
mg/min
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
AP arterijski pritisak,
1
Izbegavati labetalol ili me-
toprolol kod bolesnika sa astmom, srčanom insufi-
cijencijom, teškim poremećajima srčanog sprovo-
đenja ili bradikardijom
Izbegavati i lečiti hipotenziju posebno kod
nestabilnih pacijenata administriranjem adekva-
tnih količina tečnosti (vidi u nastavku) i kada je
potrebno volumen ekspandera i/ili kateholamina
(epinefrin 0,1-2mg/h plus dobutamin 5-50mg/h)
(44).
Preporučuje se monitoring nivoa serumske glu-
koze, posebno kod pacijenata sa dijabetom uz
lečenje nivoa serumske glukoze >10mmol/l
titriranjem insulina (45)
Ne preporučuju se rastvori glukoze zbog štetnih
efekata u smislu hiperglikemije..
Preporučuje se hitna korekcija hipoglikemije
primenom intravenske dekstroze u bolusu ili
infuzijom 10-20% glukoze (46).
Preporučuje se monitoring i korekcija elektrolit-
skih poremećaja. (48)
Hipotoni rastvori (NaCl 0.45% ili 5% glukoza)
su kontraindikovani zbog rizika od povećanja
moždanog edema usled smanjenja osmolaliteta
plazme. (49)

DA LI JE MOGUĆE ZAPOČETI SA
TERAPIJOM UNUTAR PREPORUČENOG
TERAPIJSKOG PROZORA ?

Pretpostavka da je vreme apsolutni krucijalni fak-
tor i ona kritična varijabla prelaska reverzibilno
ostećenog tkiva u ireverzibilno, zahteva tačno defi-
nisanje vremenskog okvira kao preporuke kojima
treba težiti :
• vreme od poziva do doktora: 10 minuta (paci-
jent za akutnu intervenciju mora imati medici-
nsku evaluaciju unutar 10 minuta od poziva
službe HMP)
• vreme do ekipe za moždani udar: 15 minuta
(članovi ekipe moraju biti aktivirani unutar 15
minuta od dolaska pacijenta)
• vreme do KT skena: 25 minuta (KT mozga mo-
ra biti urađen unutar 25 minuta od dolaska paci-
jenta)
• vreme do KT citanja: 45 minuta (Ct mozga mo-
ra biti pročitan od kompetentne osobe unutar 45
minuta);
• vreme do terapije: 60 minuta (ukoliko je indiko-
vano pacijenti primaju trombolitičku terapiju
unutar 60 minuta od dolaska)
• vreme do monitoriranog kreveta: 3 sata (pacije-
nt se smešta u ustanovu sa adekvatnim praće-
njem funkcija unutar 3 sata od dolaska na leče-
nje)
Mora biti omogućeno hitno neuro-vaskularno ispi-
tivanje unutar 15 minuta od stizanja u bolnicu i
neurohirurga unutar 2h od prijema na lečenje (9).

KOJI SU RAZLOZI ZA KAŠNJENJE ?

Dok je inicijativa za uspostavljanjem lanca opora-
vka konceptualno plauzibilna, u mnogim sredina-
ma postoje individualne, organizacione ,istorijske,
edukativne, pravne i političke okolnosti koje mogu
dovesti do prekida lanca oporavka i kašnjenja sa
započinjanjem ranog i adekvatnog tretmana.

INDIVIDUALNI RAZLOZI:

Nedostatak prepoznavanja značaja simptoma
bolesti










nedostatak zdravstvenog vaspitanja i upućenosti
u osnovne simptome i znakove insulta
psihološka denegacija simptoma bolesti kako u
prodromalnom periodu (od izmene zdravstve-
nog stanja do početka akutnih simptoma), tako i
u definisanom periodu (od pojave simptoma do
traženja pomoći)
Nedostatak percepcije simptoma bolesti
neprepoznavanje simptoma bolesti: “neglect”
(neprepoznavanje sopstvenog deficita zbog ne-
uronalnog ostećenja senzornih delova korteksa)
neprepoznavanje simptoma nastalih tokom no-
ći, u snu;
izmena stanja svesti ili kognitivnog funkcio-
nisanja

NEDOSTATAK ORGANIZACIJE
MEDICINSKE POMOCI

Prehospitalni terapijski vakum
nedostatak adekvatnog alarm sistema za traže-
nje medicinske intervencije;
neefikasnost dispečerske službe;
kašnjenje transporta i početka intervencije od
strane HMP;
neustupanje prednosti za transport i započinja-
nje urgetnog prehospitalnog tretmana u HMP;
izostanak efikasnog sistema za ranu dijagnozu,
trijažu i prehospitalni tretman
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine





udaljenost od bolnice ili lutanje do nadležne
ustanove
Hospitalni razlozi za kašnjenje
neadekvatna hospitalna organizacija bez odre-
đene nadležne ustanove (odelenja za CVB ili
ICU);
spora i neefikasna procedura na prijemu u
bolnicu
nepovezanost i kašnjenje pratećih dijagnosti-
čkih i konsultativnih slućbi (CT mozga)
nedostatak poznavanja osnovnih principa urge-
ntne terapije insulta i kašnjenje sa početkom
tretmana (10,11)

KAKO DOBITI NA VREMENU

• U prehospitalnom delu potrebno je ubrzati pre-
poznavanje simptoma kako od strane obolelog
tako i od zdravstvenih radnika i korišćenje
sistema 94 uz efikasnu dispečersku službu;
• U hitnoj pomoći važno je skratiti vreme od po-
četne evaluacije do početka tretmana brzom tri-
jažom i uključivanjem ekipa za moždani udar.

Ovo od nadležnih službi zahteva bolju
organizaciju u smislu (12):
Edukacije stanovnistva i edukatora na ranom
prepoznavanju incijalnih simptoma IMU,
Formiranja specijalnih alarm sistema sa ponu-
đenim telefonskim brojem za poziv u pomoć,
Organizovanja specijalizovanih ekipa i poseb-
nih transportnih jedinica.
Organizacija adekvatnog transporta koji mora
imati najveći prioritet
Organizovanjem specijalizovanih hospitalnih
jedinica za urgetni tretman obolelih od možda-
nog udara.

ŠTA TREBA DA ZNAJU MEDICINSKI
RADNICI UKLJUČENI U PREHOSPITALNI
TRETMAN ISHEMIJSKOG MOŽDANOG
UDARA

Da bi se postiglo ranije javljanje bolesnika sa
AIMU na lečenje u odgovarajuće hospitalne usta-
nove neophopdno je obaviti edukaciju stanovništ-
va, ali i profesionalnu edukaciju osoblja koje
učestvuje u lečenju.
Osnovni cilj edukativne kampanje stanovništva je:
upoznavanje sa simptomima akutnog moždanog
udara (slabost polovine lica, tela, smetnje govo-
ra, gubitak ravnoteže i sl.), kako bi se oni što
pre prepoznali
upoznavanje sa činjenicom da se radi o ozbilj-
noj bolesti (sa visokim stepenom mortaliteta i
invaliditeta), koju je neophodno hitno lečiti
(najveći uspeh u lečenju se postiže u prvih
nekoliko sati od početka simptoma)
obaveštenje o načinu na koji se dolazi do službe
hitne pomoći, koja bi trebalo da po najhitnijem
principu obezbedi transport u ustanovu koja je
opremljena (profesionalno i tehnološki) za le-
čenja ovakvih bolesnika.
Edukacija treba da obuhvati najšire stanovništvo,
ali naročito one koji su u rizičnim grupama, kao što
su porodice u kojima se javljaju vaskularne bolesti,
bolesnici sa arterijskom hipertenzijom, ili oni sa
drugim faktorima rizika.
Sledeći podjednako značajan korak je i profesio-
nalna edukacija.
Posebna pažnja se obraća na edukaciju dispečera
koji na osnovu najkraćih podataka (telefonom do-
bijenih) treba da donese odluku o stepenu hitnosti
tretiranja bolesnika. U tom smislu su napravljeni
protokoli koji bi bili osnov za orjentaciju dispečera
a koji sadrže sledeća pitanja (51):
1. Opšte podatke o bolesniku: ime, prezime, godi-
šte, adresa
2. Tačno vreme početka simptoma (kada je bole-
snik poslednji put viđen bez simptoma)
3. U kakvim su okolnostima nastale tegobe: u
miru ili naporu, naglo ili postepeno?
4. Da li je bolesnik imao izmenjeno stanje svesti?
5. Da li ima glavobolju, mučninu, nagon na povra-
ćanje?
6. Da li se žali na vrtoglavicu, smetnje gutanja i
govora, nestabilnost pri hodu, mutno ili nejasno
viđenje?
7. Da li razume sagovornika?
8. Da li može da govori (jasno ili zapliće jezi-
kom)?
9. Da li su mu se iskrivila usta?
10. Da li postoji slabost ili trnjenje polovine lica i
tela ili jednog ekstremiteta?
11. Podaci o prethodnim bolestima, operacijama,
traumi.
12. Da li je bilo krvarenja unutar zadnja tri meseca?
13. Koju je terapiju bolesnik prethodno uzimao?
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
Medicinski radnici (lekari i srednje medicinsko
osoblje) koji su uključeni u prehospitalni tretman
takođe moraju biti edukovani na odgovarajući na-
čin i imati saznanja iz:
Etiologije, patogeneze i klasifikacije AMU
Mehanizama koji su razlog za urgentni pristup
ovakvim bolesnicima (“terapijski prozor” –
sprečavanje transformacije reverzibilnog ošte-
ćenja neurona u ireverzibilno)
Kliničke simptomatologije AMU
Prepoznavanje TIA
Identifikacije tačnog vremena početka bolesti -
trenutka kada je bolesnik poslednji put viđen
bez simptoma bolesti (zdrav)
Registrovanja vitalnih znakova i njihova korek-
cija po najsavremenijim medicinskim načelima
(kada se radi o AIMU)
Elementarnog neurološkog pregleda koji podra-
zumeva registrovanje oduzete strane, smetnji
govora, patološki nalaz na bulbomotorima, me-
ningealne znake
Osoblje je takođe dužno da obezbedi člana poro-
dice, ili nekog drugog očevica koji bi dao podatke
o bolesniku u odgovarajućoj bolničkoj ustanovi.

KLJUČNI INDIKATORI EFIKASNOSTI
PREHOSPITALNOG TRETMANA (50)












Postojanje edukacionih programa za medicin-
sko i nemedicinsko osoblje o prehospitalnom
sistemu za zbrinjavanje moždanog udara
Prepoznavanje simptoma moždanog udara od
strane pacijenata i posmatrača ;
Korišćenje sistema za obaveštavanje (94) od
strane stradalih pacijenata
Obezbeđivanje najvišeg prioriteta za moždani
udar (kao za infarkt miokarda i traumu) od
strane HMP ;
Prisustvo programa u HMP o prepoznavanju i
hitnom tretmanu moždanog udara ;
Postojanje specijalizovanih ekipa za moždani
udar, sa edukovanim osobljem i neurologom,
unutar 24 h , 7 dana u nedelji ;
Postojanje protokola i algoritama za tretman
moždanog udara;
Registrovanje vremena proteklog od početka
bolesti do početka evaluacije ;
Raspoloživost CT- skena 24 časa dnevno;
Raspoloživost ostalih laboratorijskih ispitivanja
za evaluaciju moždanog udara
Godišnja provera pacijenata koji su lečeni od
moždanog udara unutar 3 sata

Prof. dr Mirjana ŽIVKOVIĆ
Institut za neurologiju KC Niš
Bulevar dr Zorana Đinđića 48
18000 Niš

LITERATURA

1. Recommendations: Prehospital Emergency Medical
Care System Panel, In : Marler JR, Winters PJ,Emr
M (ed), Proceedings Of A National Symposium On
Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke.
Bethesda, National Institute of Neurological Disor-
ders and Stroke, National institut of healt, 1996, pp
149-151
2. The Europian ad hoc consensus group. Optimising
intensive care in stroke: a europian perspective. Ce-
rebrovascular dis 1997;7:113
3. Gomez C,Marcoff M,Zadav S. Advanced neurologic
life support. Sylables AAN 1996; 374 :1.
4. Pepe P. The initial links in the chain of recoverz for
brain at6acs : access, prehospital care, notification
and transport. In : Marler JR, Winters PJ,Emr M (ed)
Proceedings Of A National Symposium On Rapid
Identification And Tretment Of Acute Stroke. Bethe-
sda, National Institute of Neurological Disorders and
Stroke, National institut of healt,1996,pp 17-29
5. Grota J. The importans of time In: Marler JR, Win-
ters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National
Symposium On Rapid Identification And Tretment
Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of
Neurological Disorders and Stroke, National institut
of healt,1996,pp 5-11
6. Recommendations: Prehospital emergency medical
care system panel, In: Marler JR, Winters PJ, Emr M
(ed). Proceedings Of A National Symposium On
Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke.
Bethesda, National Institute of Neurological Disor-
ders and Stroke, National institut of healt,1996, pp
149-151
7. Pertcous GH, Corz MD, Smith WS. Emergency
medical services dispatcher identification of stroke
and transient ischemic atac. Prehosp Emerg care
1999;3: 211-6
8. Camerlingo M, Casto I, Censori B, et al: Experience
with a questionare administred by emergency medi-
cal servis for pre-hospital identification of patients
with acute stroke. Neur Sci 2001; 22:357-61.
9. Brooks F. Bock Response System for Patients
Presenting with Acute Stroke In: Marler JR, Winters
PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National
Symposium On Rapid Identification And Tretment
Of Acute Stroke. Bethesda, National Institute of
Neurological Disorders and Stroke, National institut
of healt,1996 pp 55-57
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
10. James C Grotta. The importans of time; In : Marler
JR, Winters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A
National Symposium On Rapid Identification And
Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National
Institute of Neurological Disorders and Stroke,
National institut of healt,1996 pp 57-59
11. Carol A. Barch: Seeking Care Following stroke:
Public Education In : Marler JR, Winters PJ,Emr M
(ed) Proceedings Of A National Symposium On
Rapid Identification And Tretment Of Acute Stroke.
Bethesda, National Institute of Neurological Disor-
ders and Stroke, National institut of healt,1996 pp
55-57
12. Recommendations: Healt care system panel: In:
Marler JR, Winters PJ,Emr M (ed). Proceedings Of
A National Symposium On Rapid Identification And
Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National
Institute of Neurological Disorders and Stroke,
National institut of healt,1996
13. Recommendations: Healt Care System Panel: In :
Marler JR, Winters PJ, Emr M (ed). Proceedings Of
A National Symposium On Rapid Identification And
Tretment Of Acute Stroke. Bethesda, National
Institute of Neurological Disorders and Stroke,
National institut of healt,1996
14. Guidelines for the Early Management of Patients
With Ischemic Stroke A Scientific Statement From
the Stroke Council of the American Stroke Associ-
ation. Harold P. Adams, Jr, MD, Chair; Robert J.
Adams, MD; Thomas Brott, MD;Gregory J. del
Zoppo, MD; Anthony Furlan, MD; Larry B.
Goldstein, MD; Robert L. Grubb, MD;Randall
Higashida, MD; Chelsea Kidwell, MD; Thomas G.
Kwiatkowski, MD; John R. Marler, MD;George J.
Hademenos, PhD Stroke, 2003;34:1056 –83.
15. Hacke W, Krieger D, Hirschberg M. General prin-
ciples in the treatment of acute ischemic stroke.
Cerebrovasc Dis, 1991;1(suppl 1):93–9.,
16. Treib J, Grauer MT, Woessner R, Morgenthaler M.
Treatment of stroke on an intensive stroke unit: a no-
vel concept. Intensive Care Med,2000;26:1598 –
1611
17. Grotta J, Pasteur W, Khwaja G, Hamel T, Fisher M,
Ramirez A. Elective intubation for neurologic deteri-
oration after stroke. Neurology, 1995;45:640–4
18. Ronning OM, Guldvog B. Should stroke victims ro-
utinely receive sup-plementaloxygen? A quasi-ran-
domized controlled trial. Stroke, 1999;30:2033–7.
19. Rockswold GL, Ford SE, Anderson DC, Bergman
TA, Sherman RE. Results of a prospective rando-
mized trial for treatment of severely brain-injured
patients with hyperbaric oxygen. J Neurosurg, 1992;
76:929–34.
20. Nighoghossian N, Trouillas P, Adeleine P, Salord F.
Hyperbaric oxygen in the treatment of acute ische-
mic stroke: a double-blind pilot study. Stroke, 1995;
26:1369–72.
21. Nighoghossian N, Trouillas P. Hyperbaric oxygen in
the treatment of acute ischemic stroke: an unsettled
issue. J Neurol Sci, 1997;150:27–31.
22. Bitterman H, Melamed Y. Delayed hyperbaric treat-
ment of cerebral air embolism. Isr J Med Sci,
1993;29:22–6.
23. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, et al. Fever in
acute stroke worsens prognosis: a prospective study.
Stroke, 1995;26:2040-3.
24. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, et al. Body te-
mperature in acute stroke: relation to stroke severity,
infarct size, mortality, and outcome. Lancet, 1996;
347:422–5.
25. Castillo J, Davalos A, Marrugat J, Noya M. Timing
for fever-related brain damage in acute ischemic
stroke. Stroke,1998;29:2455–60.
26. Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in
acute stroke: a significant clinical concern. Stro-
ke,1998;29:529 –34.
27. Schwab S, Schwarz S, Aschoff A, Keller E, Hacke
W. Moderate hypo-thermia and brain temperature in
patients with severe middle cerebral artery infarct-
tion. Acta Neurochir Suppl (Wien), 1998;71:131–4.
28. Schwab S, Schwarz S, Spranger M, et al. Moderate
hypothermia in the treatment of patients with severe
middle cerebral artery infarction. Strok, 1998; 29:
2461–6.
29. Kammersgaard LP, Rasmussen BH, Jorgensen HS,
et al. Feasibility and safety of inducing modest
hypothermia in awake patients with acute stroke
through surface cooling: a case-control study. Stro-
ke, 2000;31:2251–6
30. Britton M, de Faire U, Helmers C, Miah K, Ryding
C, Wester PO. Arrhythmias in patients with acute
cerebrovascular disease. Acta Med Scand, 1979;
205: 425–8
31. Nachtmann A, Siebler M, Rose G, Sitzer M, Stein-
metz H. Cheyne-Stokes respiration in ischemic stro-
ke. Neurology, 1995;45:820-1.
32. Kocan MJ. Cardiovascular effects of acute stroke.
Progr Cardiovasc Nurs, 1999;14:61–7.
33. Kolin A, Norris JW. Myocardial damage from acute
cerebral lesions. Stroke,1984;15:990-3
34. McDermott MM, Lefevre F, Arron M, Martin GJ,
Biller J. ST segment depression detected by conti-
nuous electrocardiography in patients with acute
ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke,
1994;25: 1820–4.
35. Chua HC, Sen S, Cosgriff RF, Gerstenblith G, Bea-
uchamp NJ Jr, Oppenheimer SM. Neurogenic ST
depression in stroke. Clin Neurol Neurosurg, 1999;
101:44-8.
36. Powers WJ. Acute hypertension after stroke: the sci-
entific basis for treatment decisions. Neurology,
1993;43:461-7
37. Kaplan NM. Management of hypertensive emerge-
ncies. Lancet,1994;344:1335-8.
38. Powers WJ. Acute hypertension after stroke: the sci-
entific basis for treatment decisions. Neurology,
1993;43:461-7.
39. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P.
Should a moratorium be placed on sublingual nife-
PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
dipine capsules given for hypertensive emergencies
and pseudoemergencies? JAMA,1996;276:1328-31.
40. The NINDS t-PA Stroke Study Group. Intracerebral
hemorrhage after intravenous t-PA therapy for
ischemic stroke. Stroke,1997;28:2109-18.
41. Larrue V, Von Kummer R, del Zoppo G, Bluhmki E.
Hemorrhagic transformation in acute ischemic
stroke: potential contributing factors. In the Euro-
pean Cooperative Acute Stroke Study. Stroke, 1997;
28-32.
42. Brott T, Reed RL. Intensive care for acute stroke in
the community hospital setting. The first 24 hours.
Stroke,1989;20:694-7.
43. Ringleb PA, Bertram M, Keller E, Hacke W. Hyper-
tension in patients with cerebrovascular accident. To
treat or not to treat? Nephrol Dial Transplant
1998;13:2179-81.
44. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Philips SJ, Sandercock
PAG, for the IST Collaborative Group: Blood
pressure and clinical outcomes in the International
Stroke Trial. Stroke 2002;33-40
45. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein
HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in
nondiabetic and diabetic patients: Asystematic
overview. Stroke 2001;32:2426-3223
46. Huff JS. Stroke mimics and chameleons. Emerg
Med Clin North Am 2002;20:583 –95.
47. Grau AJ, Buggle F, Schnitzler P, Spiel M, Lichy C,
Hacke W. Fever and infection early after ischemic
stroke.J Neurol Sci 1999;171:115 –20.
48. Diringer MN. Management of sodium abnormalities
in patients with CNS disease. Clin Neuropharmacol
1992;15:427-47
49. Bhalla A, Sankaralingam S, Dundas R,et al. Influ-
ence of raised plasma osmolality on clinical outcome
after acute stroke. Stroke 2000;31:2043-8.
50. Edward Feldman: Determining Acceptable Outco-
mes Of Acute Stroke Care In : Marler JR, Winters
PJ, Emr M (ed). Proceedings Of A National Sympo-
sium On Rapid Identification And Tretment Of Acu-
te Stroke. Bethesda, National Institute of Neurolo-
gical Disorders and Stroke, National institut of healt,
1996
51. Pepe P. The initial links in the chain of recovery for
brain attacks: access, prehospital care, notification
and transport. In: Marler JR, Winters PJ, Emr M
(ed.). Proceedings of a national symposium on rapid
identification and treatment of acute stroke. Bethe-
sda, NINDS, NIH, 1996, pp. 17-29.
52. Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke
recognition: Developing and out-of-hospital NIH
Stroke Scale. Acad Emerg Med 1997; 4:986–90.
53. Nacionalni vodič za akutni ishemijski moždani
udar,Beograd, oktobra 2004.g.

OUT-OF-HOSPITAL TREATMENT OF ISCHAEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT
FUNCTION OF EMS HEALTH CENTER

Mirjana ZIVKOVIC, Srboljub JOLIC, N. VUKASINOVIC, Dragisa LUKIC, Miodrag LAZAREVIC
Institute for Neurology, Clinical Center, Nis

ABSTRACT After having come up with an effi-
cient, time-dependent therapy for some patients
suffering from ischaemic cerebrovascular accident,
it is obvious that the same accident should be tre-
ated as an urgent condition in medicine. Conside-
ring the fact that the time interval of effective
treatment is quite short (3 hours), an early identi-
fication of potential patients for fibrinolysis by out-
of-hospital service, might be the key factor in opti-
mal treatment of this kind of patients. Due to the
underlying significance of out-of-hospital treatme-
nt with patients suffering from cerebrovascular
accident, a decrease in out-of-hospital therapeutic
vacuum frequently correlates with disease results.
Contemporary knowledge on potential reversibility
of ischaemic neurone damages, has resulted in the
change of treatment of this kind of disease and
equating this out-of-hospital patient treatment with
cerebrovascular accident, cardiac arrest and trau-
ma. Unfortunatelly, the current system of informa-
tion, transport, treatment, diagnostic, neurological
findings and final medication treatment is much
too slow so as to enable the on-going treatment
within the therapeutic frame. It is essentially im-
portant that the attitude to the degrees of transport
emergency should be changed. It refers to non-
emergent degree (III), emergent (II) and life at
high risk degree (I) followed by active participa-
tion of the team involved in cerebrovascular acci-
dent. These teams are provided with out-of-hospi-
tal protocols for cerebrovascular accident together
with on-time established diagnosis, evaluation and
transport, as well as precisely defined beginning of
the disease. This leads to the field of human (per-
sonal) emergency system contrasting technical
emergency state, which includes telemedicine and
telecommunications intended for supporting the
emergency system.
Key words: cerebrovascular accident, therapeutic
frame, out-of-hospital protocol, teams
PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1-083.98

ABC - ~asopis urgentne medicine
ORGANIZACIJE JEDINICA ZA MOŽDANI UDAR
(STROKE UNIT) U SVETU

Slađana ANĐELIĆ
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Kratak sadržaj
Svetska asocijacija za AMU preporučuje da sve obolele od akutnog moždanog udara treba lečiti u Stroke
unit. Stroke unit su definisani kao bolničke jedinice, ili delovi bolnice, u kojima se isključivo leče bolesnici
sa AMU, i u kojima radi specijalno obučeno osoblje. Funkcionisanje Stroke unit je obezbeđeno koordina-
cijom multidisciplinarnog tima u čiji sastav ulaze lekar, medicinski tehničar i terapeutista koji su na spe-
cijalizaciji u Stroke unit. Kao tipične komponente pristupa ovakvom pacijentu smatraju se akutni neurološki i
medicinski treman, i koordinacija sa interdisciplinarnom rehabilitacijom. Uspehu Stroke units može doprineti
urgentna raspoloživost akutnih terapijskih mera, sistematska prevencija komplikacija, skraćeno vreme poče-
tka mobilizacije i rane rehabilitacije. Meta analize pokazuju da se otprilike za 18% redukuje mortalitet paci-
jenata sa AMU lečenih u Stroke unit u poređenju sa pacijentima lečenim u bolnicama opšteg tipa.
Ključne reči: jedinice za moždani udar, varijacije, različite zemlje

UVOD

Novi koncept lečnja akutnog moždanog udara
(AMU) podrazumeva urgentni pristup, gde faktor
vreme postaje najvažiji element tretmana. Stvarna
efikasnost započete reorganizacije urgentne medi-
cine u svetu u urgentnoj prehospitalnoj etapi zbri-
njavanja obolelih od akutnog moždanog udara još
uvek nije poznata. Rezultati mnogih studija veoma
variraju. Studije su iz različitih tipova bolnica,
različiti su protokoli, nomenklatura i definicije nisu
uniformni. Ove razlike onemogućavaju validno
prehospitalno, intrahospitalno i interhospitalno po-
ređenje. Da bi se ovo izbeglo, 2003. god. donet je
zajednički konsenzus SZO, Operativne grupe
Evropske federacije za Neurološka udruženja,
Evropskog saveta za moždani udar i Inicijativnog
evropskog udruženja za moždani udar, da sve paci-
jente sa AMU treba lečiti u posebnim jedinicama
za moždani udar - stroke unit.
Savremena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti
ishemičnog neuronalnog oštećenja dovela su do
rekonceptualizacije tretmana AMU i izjednačava-
nja prehospitalnog tretmana pacijenata sa možda-
nim udarom, infarktom miokarda i traumom. Defi-
nisana je kompletna strategija lečenja AMU kao
urgentnog medicinskog stanja po analogiji modela
koronarnih jedinica koji se već godinama prime-
njuje u lečenju akutnog infarkta miokarda, u formi
"Jedinica za moždani udar (JMU)"- Stroke unit.
Ovakva organizacija obezbeđuje najefikasnije zbri-
njavanje pacijenata sa AMU u smislu smanjenja
težine bolesti, smrtnosti, zaostalog neurološkog de-
ficita, kao i materijalnih troškova. JMU mora da
ima 24-časovnu raspoloživost svih neophodnih
dijagnostičkih službi (urgentni CT) kao i opremu
za intenzivnu negu i monitoring. Ova Jedinica mo-
ra biti vođena od strane stručnog i osposobljenog
medicinskog kadra, među kojima ključno mesto
zauzima intenzivista koji vrše inicijalnu procenu
pacijenta, neurolog, neuroradiolog, internista, me-
dicinski tehničar specijalizovan za rad sa obolelima
od moždanog udara, i fizioterapeut koji su na poziv
dostupni 24 h dnevno, 7 dana u nedelji, uz mogu-
ćnost konsultacije drugih specijalnosti. Polazeći od
godišnje incidencije od 150 slučajeva obolelih od
AMU na 100.000 stanovnika procenjuje se da je
neophodno obezbediti 2.5 kreveta na 100.000
stanovnika u stroke unit -u (20).

BRZA EVALUACIJA PACIJENTA SA AMU

U radu Stroke unit se mora poštovati princip da sve
dijagnostičke procedure koje nisu od presudnog
značaja za primenu terapijskog protokola, treba
izbegavati u cilju maksimalnog skraćivanja vreme-
nskog intervala od pojave akutnih simptoma do
započinjanja terapije.
Sledeće procedure omogućavaju brzu evaluaciju
pacijenta:
- stabilizacija pacijenta (ako je potrebno)-airway,
disanje (endotrahealna intubacija ako je indiko-
vano), cirkulacija.
ORGANIZACIJE JEDINICE ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU

ABC - ~asopis urgentne medicine
- brza anamneza (heteroanamneza) sa naglaskom
na faktore rizika i dodatne informacije koje mo-
gu isključiti stanja koja mogu oponašati insult
(intoksikacija, epilepsija bez vidljivih konvul-
zija…).
- urgentni neurološki pregled-koncentriše se na
utvrđivanje nivoa svesti pacijenta, refleksa mo-
ždanog stabla, izraženosti hemipareze i pridru-
ženih neuroloških deficita.
- urgentni opšti medicinski pregled-merenje krv-
nog pritiska,srčane frekvencije, auskultacija sr-
ca i pluća.
- uzimanje uzorka krvi za rutinske laboratorijske
analize-glukoza, hematokrit, krvna slika, elek-
troliti, enzimi, koagulacioni status, lipidi.
- urgentan CT snimak glave - isključiti subara-
hnoidalnu hemoragiju.
- dopler ultrasonografija - ako je moguće da se ne
gubi previše vremena.
Po prijemu pacijenta u Stroke unit plasiraju se ven-
ske linije (periferna i/ili centralna), urinarni kateter,
kao i nazogasrična sonda (radi drenaže staznog
želudačnog sadržaja i ishrane koja počinje od tre-
ćeg dana, dok se prethodnih dana vrši parente-
ralno).
Bolesnik leži u tihoj i zamračenoj prostoriji. Stalno
se prate i po potrebi koriguju: 1) vitalni parametri
(na 15 minuta prva dva sata, a zatim na sat vreme-
na prvih 24 sata) - arterijski pritisak, srčani ritam i
frekvencija, EKG putem "monitoring sis-tema"; 2)
kliničko stanje bolesnika "skorovanjem" neurolo-
škog deficita; 3) osnovne laboratorijske analize:
krvna slika, glukoza, urea i kreatinin, osmolarnost i
elektroliti, acidobazne vrednosti sa gasnim anali-
zama, koagulacioni status u krvi (broj Tr, vreme
krvarenja, protrombinsko i parcijalno trombopla-
stinsko vreme); 4) volumen izlučenog urina.

MOBILNI TIMOVI ZA AMU

Visoke ciljeve urgentnog prehospitalnog tretmana
moguće je ostvariti formiranjem mobilnih timova
za AMU koji su specijalizovani da obezbede kom-
pletan, rani, urgetni tretman AMU, u vremenu tera-
pijskog prozora. Ovako oformljeni timovi su pove-
zani "sistemom za brzi odgovor" (džepni pejdžeri
na istom kodu) radi povećanja brzine evaluacije
stanja kod pacijenata. Ekipe se sastoje od lekara
koji vrše inicijalnu procenu pacijenta, neurologa i
medicinskog tehničara specijalizovanog za rad sa
obolelima od moždanog udara, koji su na poziv do-
stupni 24 h dnevno, 7 dana u nedelji, uz mogućnost
konsultacije drugih specijalnosti. Ovi timovi imaju
veliku ulogu u transportu, trijaži, ranoj dijagnozi i
početnom adekvatnom tretmanu, i smanjenju vre-
menskog perioda od dolaska na lečenje do trijaže,
CT snimanja i smeštanja pacijenta u specijalizova-
ne JIN. Njihove specijalne instrukcije su rani trans-
port akutnih pacijenata sa moždanim udarom iz
udaljenih mesta koji ne poseduju NJ, komunikacija
sa ostalim službama HMP i dispečerom pejdže-
rima, a takođe su obezbeđeni mobilnim telefonima
i listom raspoloživih dijagnostičkih službi (urgen-
tni CT), koje će biti aktivirane ukoliko se akutni
pacijent nalazi na putu. Ovakve ekipe imaju preho-
spitalne protokole za moždani udar, sa postupcima
rane dijagnostike, evaluacije i transporta, i preciz-
no navedenim vremenom početka tegoba.

RAZLIČITI TIPOVI JEDINICA ZA
MOŽDANI UDAR

Kada je reč o lečenju AMU i danas je prisutan
terapijski nihilizam uz obrazloženje da su i dalje
nepoznati precizni patogenetski mehanizmi nastan-
ka, te da još uvek ne postoji validna etiološki
usmerena terapija. Posledica toga stava je da se
kasno prepoznati oboleli od AMU kasno primaju u
bolnice uglavnom radi kratkotrajne "opservacije" i
pružanja opšte medicinska nega, što dobrim delom
utiče i na i dalje visoku smrtnost od ove bolesti.
S druge strane u visokorazvijenim zemljama se
insistira na formiranje Jedinica za moždani udar –
Stroke unit, definisanih kao bolničke jedinice ili
delovi bolnice u kojima se isključivo leče bolesnici
sa AMU, u kojima radi specijalno obučeno osoblje.
Pristup obolelima od AMU u ovakvim Jedinicama
je urgentan, timski i multidisciplinaran uz primenu
brojnih medikamentoznoh i fizikalnih terapijskih
postupaka i mera, a koje su u randomiziranim
studijama pokazale značajno bolje preživljavanje i
oporavak. Meta analize pokazuju da se otprilike za
18% redukuje mortalitet pacijenata sa AMU leče-
nih u Stroke unit.
Postoji nekoliko mogućih tipova Stroke unit:
- Jedinice intenzivne nege (JIN): postoji moguć-
nost artificijalne ventilacije, invazivnog i neinvazi-
vnog monitoringa, leče se najteži bolesnici ali
samo u akutnoj fazi. U njima se ne primenjuje, ili
minimalno primenjuje fizikalna terapija.
ORGANIZACIJE JEDINICE ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU

ABC - ~asopis urgentne medicine
- Akutne Stroke unit (Jedinice za moždani udar)
(JMU): primaju se bolesnici u akutnoj fazi bolesti i
leče najduže do7 dana. Takođe se minimalna paž-
nja poklanja fizikalnoj rehabilitaciji.
- Kombinovane Stroke unit: u njima se leče akutni
bolesnici od samog početka bolesti, ali uz intenzi-
vnu fizikalnu terapiju koja se kontinuirano prime-
njuje od momenta prijema bolesnika. Bolesnik
boravi najmanje 1-2 nedelje u ovim Jedinicama.
- Mešovite akutne Jedinice: u njima se leče i
oboleli od drugih neuroloških bolesti, ali se oni sa
AMU leče po definisanim protokolima.
- Rehabilitacione jedinice za moždani udar: paci-
jent se prima posle najmanje nedelju dana od
početka bolesti. Osnovni sadržaj lečenja se svodi
na kontinuirane fizikalno-rehabilitacione terapijske
postupke tokom nekoliko nedelja, ili meseci, ako je
neophodno. Pogodnost ovakvih jedinica je što u
njima mogu biti lečeni svi pacijenti nezavisno od
pola (muškarci i žene), godina života (mladi i stari-
ji) i težine moždanog udara (blag, umeren i težak).
- Tim za moždani udar: tim lekara, srednjeg medi-
cinskog osoblja, fizikalnih terapeuta koji leči bole-
snike sa AMU po definisanim protokolima bez
obzira na kom odeljenju bolnice leže.

Velika Britanija

Velika Britanija je uz podršku svog guvernera,
ostvarila veliki progres u razvoju JMU. Doneta je
odluka da se oforme "Službe za moždani udar "
koje će po statističkim proračunima, do 2010
godine, redukovati mortalitet obolelih od AMU
ispod 75 godina starosti, za 40%. Od 2004. godine
svi pacijenti sa AMU su obavezno lečeni isključivo
u JMU. Prema podacima iz 2002. godine od
ukupno 235 bolnica, njih 175 (73%) participiraju
sa jedinicama za AMU.
Još uvek ne postoje unificirane definicije šta je to
Stroke unit i koji je kadrovski profil neophodan za
njegovo savršeno funkcionisanje. Identifikovano je
pet ključnih profila Stroke units (specijalisti, jed-
nonedeljni multidisciplinarni konzilijum, lekari/te-
rapeutisti, lekari edukatori i pacijent-edukatori) i
utvrđeno je da samo 46% Stroke units ima svih 5
zdravstvenih profila.

Škotska

U Škotskoj od 2002. god. svaka bolnica ima Stroke
službu, sa povećanim brojem bolničkih kreveta, i u
svakom momentu u godini, pacijenti sa AMU mo-
gu biti primljeni i imati isti dnevno-noćni tretman.
U nekim delovima sveta gde su "Stroke" lekari
deficitarni, a njihova usluga skupa, uvedeni su
paramedikusi kao važna karika u organizaciji
hiperakutne Stroke službe, koji mogu redukovati
vreme od prepoznavanja simptoma do početka
tretmana. Oni su obučeni da:
- identifikuju pacijente sa mogućim AMU (FA-
ST test: facial palsy (iskrivljenost lica), arm
weakness (oduzetost ruke) sa jedne strane, spe-
ech impairment (otežan govor), thrombolytic
therapy (Rapid ambulance protocol). Ovaj test
je kao instrument ranog prepoznavanja simpto-
ma AMU pozitivan u 95% pacijenata. Njihovi
zadaci su:
- utvrditi razvoj događaja pre pozivanja hitne
pomoći
- zabeležiti vreme pozivanja HP i vreme stizanja
ekipe HP do pacijenta
- proceniti nivo svesti pacijenta
- prepoznati hipoglikemiju
- povesti kao pratnju u toku transporta očevica
događaja
- najaviti Stroke timu i JMU dovođenje pacijenta
sa AMU.

Francuska

U Francuskoj 20 bolnica ima sekundarne (lokalne)
Jedinice intenzivne nege za pacijente sa AMU.
Mnoge od njih su locirane unutar univerzitetskih
bolnica ili neuroloških odeljenja. Pregledom nacio-
nalne statističke baze utvrđeno je da je 1994 godi-
ne, 94% pacijenata voženo u gradske bolnice i
35% tretirano od strane neurologa, dok je samo 4%
direktno voženo u Jedinicu intenzivne nege za
AMU.
Mnoge svetske bolnice nisu organizovane po stan-
dardima predviđenim za Stroke unit. U mnogim
evropskim zemljama dokazano je kašnjenje u
invazivnoj dijagnostici ovih pacijenata kako u
univerzitetskim bolnicama tako i u malim lokalnim
bolnicama opšteg tipa. Preduzeta CT dijagnostika
se meri danima i ovaj kadar često nije raspoloživ
noću.
Njihov ministar zdravlja je izdao vodič za pristup i
lečenje obolelih od AMU kao deo Nacionalnog
plana za AMU koji se trenutno implementira na
svim regionalnim nivoima, sa ciljem standardizo-
ORGANIZACIJE JEDINICE ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU

ABC - ~asopis urgentne medicine
vanja neuroloških službi i imenovao tim nacio-
nalnih eksperata za AMU koji će pomoći u reor-
ganizaciji službi za AMU.

Italija

Stroke unit je u pojedinim regionima Italije raritet i
prema statističkim pokazateljima samo jedan od 10
pacijenata sa AMU stigne do Stroke unit. Ove
Jedinice su međusobno različite po kadru (da li su
intenzivisti ili opšta praksa ili multidisciplinarni
specijalisti) i organizaciji rada (rana rehabilitacija,
multidisciplinarni pristup).
PROSIT (Istraživački projekat o organizaciji službi
za obolele od AMU u Italiji) je studija u toku, koja
se odnosi na evaluaciji broja i organizacije intraho-
spitalnih jedinica za AMU (definisane kao jedinice
sa "namenskim" krevetima ili "namenskim" kad-
rom za lečenje takvih pacijenata) i mešovita (mik-
sovana) odeljenja za AMU (odeljenja kao što su
neurologija, interna medicina ili kardiologija u
kojima se, sem ostalih, vrši prijem i obolelih od
AMU). U sedam regiona Italije sa kombinovanom
populacijom od 30.123.000; u proseku je 2,3 obo-
lelih od AMU na 1.000 hospitalizovanih. Od 1.553
bolnica u sedam regiona severne Italije, samo 31
pacijent je kao glavnu dijagnozu imao AMU a 393
pacijenta su uz ovu, imali i pridružene dijagnoze.
Intrahospitalni mortalitet u Jedinicama za moždani
udar je znatno manji nego u Kombinovanim Stroke
unit (10% naspram 14%). Veća proporcija pacije-
nata je iz JMU otpuštena pravo kući u odnosu na
pacijente iz Mešovite akutne Jedinice koji su upu-
ćeni u staračke domove ili druge rehabilitacione
centre (73% naspram 67%), sa većim brojem
pacijenata koji narednih 17 meseci smanjuje stepen
neurološkog invaliditeta (34% prema 28%).

Španija

U Španiji postoje Centri za primenu trombolize.
Bolničke jedinice za lečenje AMU pokrivaju oblast
od 500.000 stanovnika. 30% pacijenata sa AMU
stigne do bolnice unutar 3 h i 60% od njih primi
tPA. Bolnica ima poseban telefonski broj za alar-
miranje JMU od strane prehospitalnih timova za
moždani udar čime se dalje pokreće intrahospitalni
lanac oporavka uz strogo definisane protokole. Ovi
timovi su utrenitani u ranom prepoznavanju simp-
toma i potrebe za akutnom intervencijom te se
ovakvi pacijenti direkno transportuju na urgentno
odeljenje. Tokom transporta, urgentno odeljenje se
obaveštava o stizanju pacijenta, priprema se prih-
vatanje pacijenta sa AMU od strane bolničkog
osoblja, kontaktira se neuroradiolog i aktivira hitan
CT ili NMR (s napomenom da NMR nije raspo-
loživ noću i tokom vikenda). Intrahospitalni proto-
kol uključuje hitne laboratorijske analize koje
moraju biti odrađene, EKG nalaz i neurološku
procenu. Ako je pacijent za trombolizu, direkno se
upućuje na CT ili NMR. Dok je pacijent na CT-u,
članovi porodice bivaju informisani o cilju, koristi,
kao i mogućim rizicima od predložene terapijske
mere, kako bi se što više smanjilo odlaganje tera-
pije. Nakon dobijenog pristanka i završenog CT
snimka pacijent se upućuju u Intentivnu jedinicu
gde će biti primenjena terapija tPA. Nakon tera-
pije, pacijent se vraća u JMU gde će se vršiti moni-
toring EKG, TA i drugih vitalnih znakova. Uvek
kada je na raspolaganju, prioritetniji je NMR nego
CT, a i NMR sala je pogodna kao mesto inicijalne
primene bolus doze fibrinolitika čime se skraćuje
terapijski put.

Norveška

Norveški zdravstveni autoriteti usvojili su preporu-
ke da sve norveške bolnice leče pacijente sa AMU
u posebnim ustanovama za AMU, ali po jedinstve-
nom protokolu. Mnoge urgentne ustanove u Nor-
veškoj imaju Stroke unit. 45 takvih jedinica koje su
u sklopu velikih univerziteta i regionalnih bolnica,
leče obolele od AMU po istom protokolu kao i oni
u malim lokalnim bolnicama. Model Akutne jedi-
nice za MU u Norveškoj je neintenzivna, kombino-
vana jedinica osposobljena da obezbedi akutno
lečenje i rehabilitaciju. Kombinacija akutnog medi-
cinskog tretmana i rane mobilizacije i rehabilitacije
najvažniji je razlog za povoljne rezultate lečenja
ovakvih pacijenata. Mnoge Stroke jedinice su male
sa 4-8 bolesničkih kreveta. Ovakve jedinice imaju
standardizovane programe za dijagnostičku evalua-
ciju, opservaciju, tretman i rehabilitaciju, i sastav
medicinskog kadra (internista, gerijatar ili neuro-
log) bitnog za ekspertizu moždanog udara uz
mogućnost kooperacije sa specijalistima drugih
grana. Potrebne su i obučene sestre za moždani
udar koje će opservirati i negovati 5-6 pacijenata.
Sestre su trenirane za akutno lečenje i rehabili-
taciju, i sistemsku opservaciju vitalnih znakova i
evaluaciju pacijenata, upotrebom skala za AMU
(npr. Scandinavian Stroke Scale). U svim Stroke
ORGANIZACIJE JEDINICE ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU

ABC - ~asopis urgentne medicine
jedinicama prisutan je po jedan fizioterapeut na 6-8
pacijenata koji rade u kooperaciji sa medicinskim
sestrama. Takođe su potrebni logoped i radni tera-
peut. Svi oni su članovi tima koji zajedničkim
angažovanjem utiču na ranu mobilizaciju i rehabi-
litaciju.

Švedska

Podatak nacionalnog centra za registraciju obolelih
od AMU u Švedskoj (RIKS-Stroke) da godišnje
20.000 osoba svih starosnih grupa doživi AMU,
iniciralo je 1994. god uvođenje JMU u 85 bolnica.
Podatak iz 2000. godine već pokazuje da 70%
pacijenata sa AMU stigne u pravo vreme u JMU.

Finska

U Finskoj postoje organizovani kursevi za osposo-
bljavanje i edukaciju paramedikusa za prepoznava-
nje urgentnih stanja u neurologiji tipa AMU. Ope-
rateri na telefonskoj centrali u centralnom sistemu
za alarmiranje su edukovani za prepoznavanje pr-
vih i pravih simptoma AMU na osnovu postavlje-
nih ključnih pitanja. Operateri su utrenirani da
prepoznaju da li pacijent govori kako treba – što je
često razlog pozivanja – i da dobiju odgovore na
pitanja: da li pokreće obe ruke i obe noge podje-
dnako, da li se kreće normalno, da li vidi normalno
ili ima duple slike, da li ima vertigo ili glavobolju.
Sledeći korak je organizacija JMU. U Helsinkiju,
tromboliza započinje u sobi hitnog prijema Jedini-
ce za moždani udar uz kontinuirani monitoring
EKG, TA i oksigenacije. Projektovan je takav ser-
vis koji će obratiti pažnju na svaki detalj pacijento-
vog stanja počevši od prehospitalnog nivoa, sobe
hitnog prijema, jedinice za moždani udar, rehabili-
tacije. Da bi ovo bilo ostvareno, angažovan je veli-
ki broj profesionalaca: neurohirurg, vaskularni hi-
rurg, kardiolog i gerijatar. U određenim vremen-
skim intervalima se popunjavaju odgovarajući
protokoli koji treba da odgovore na pitanja:
- Šta je urađeno nakon prijema u JMU?
- Kada je izvađena krv za analize?
- Kako je srovedena tromboliza?
- Šta je preduzeto u slučaju intracerebralne ili
subarahnoidalne hemoragije?
- Šta je urađeno u slučaju embolije?
- Kako je primenjen antikoagulans?
Ovakvi protokoli omogućavaju da u svako vreme
noći ili dana, svakoga dana u godini svi pacijenti
dobiju minimum stadarda u lečenju podjednako,
nevezano od toga da li su u bolničkom ili na
odeljenju Opšte bolnice.

Nemačka

U ovoj zemlji postoji 135 nezavisnih, sertifikova-
nih Stroke unit, u kojima se leči trećina svih
pacijenata sa AMU. Ovo ukazuje da postojećih 250
regionalnih i lokalnih Stroke units je suficijentan
broj u odnosu na ukupan broj populacije. Postoji
dvomodelni sistem organizacije: Intenzivna jedini-
ca za AMU plus rehabilitaciona jedinica nakon
AMU. Cena koštanja ovih jedinica je visoka: regi-
onalni Stroke unit sa 6 kreveta košta državu
600.000-750.000 evra godišnje. Ideja nemačkog
udruženja neurologa je da uvede standarde za
podjednako lečenje pacijenata sa AMU u regional-
nim Stroke unit na neurološkim odeljenjima, ili
univerzitetu u velikim bolnicama, i za lokalne
stroke units na internim ili neurološkim odelje-
njima manjih bolnica. Još je 1999. godine standar-
dizovana terminologija za AMU i omogućena ko-
lekcija dobijenih podataka sa mogućnošću njihove
kompjuterske analize.

DGN Standard za lečenje AMU
STANDARD 1:
- Regionalna jedinica za AMU na neurološkom
odeljenju univerziteta ili velike zajednice
- Kontinuirani monitoring vitalnih parametara
- Neurološka ili interdisciplinarna intenziva jedi-
nica za AMU
- 24-časovna raspoloživost iskusnog neurologa u
lečenju AMU
- Raspoloživost neuroradiološke i ultrazvučne
dijagnostike
- Osoblje iskusno u endovaskularnim intervenci-
jama
- Kooperacija neurohirurga i vaskularnog hirurga
- 2-3 sestre po bolničkom krevetu
- Dostupnost fizioterapeuta, radnog tarapeuta,
logopeda i socijalnog radnika
- Organizovano postneurološko odeljenje

STANDARD 2:
- Lokalni stroke units na neurološkim ili interni-
stičkim odeljenjima malih bolnica
- Kontinuirani monitoring vitalnih parametara
- Interdisciplinarna ICU unutar bolnice
ORGANIZACIJE JEDINICE ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU

ABC - ~asopis urgentne medicine
- Parcijalna dostupnost dijagnostičkih procedura
kao što su NMR, lokalna fibrinoliza, interven-
cionalne procedure, neurohirurg i vaskularni
hirurg
- Raspoloživ neurolog sa iskustvom u lečenju
AMU 24 časa dnevno
- 1-2 sestre po krevetu
- Fizioterapeut, radni terapeut, logoped i socijalni
radnik
- Kooperacija regionalnog stroke units i drugih
bolnica bez stroke units
- Organizovano postneurološko odeljenje

Implementacija ovakve strategije povećala je pri-
jem pacijenata u bolnicu i njihov tretman fibrino-
lizom, kao i broj pacijenata kompletno oporavlje-
nih 3-mesečnim praćenjem nakon otpusta iz bolni-
ce. Međutim, ovakav sistem nije redukovao morta-
litet niti povećao broj pacijenata primljenih u
bolnicu u roku od 3 h od pojave simptoma, kao što
je preporučeno na 12-oj evropskoj konferenciji o
AMU. Utvrđeno je da je 2001. godine broj pacije-
nata sa suspektnim AMU direktno voženih u JMU
dramatično porastao sa 20 na 50%, i povećao brojo
pacijenata koje je u bolnicu dovezla HMP.
Nemačka ima dosta JMU ali su generalno skonce-
ntrisane u velikim gradovima i zbog velike razda-
ljine i potrebe za dugim transportom, još uvek su
nedostupne mnogim ruralnim sredinama. Zato su
doktori JMU postavili videokonferencijski link za
telekonsultaciju sa 7 ruralnih bolnica. Rezultati sa
12-te evropske konferencije za AIMU prikazuju
komercijalnu upotrebu video-konferencijskog sis-
tema, koji košta otprilike 8.000 evra i dopušta
lekaru iz ruralne sredine direktan transport video
CT snimaka pacijenata snimljenih uživo u realno
vreme. Specijalista za moždani udar u velikom
gradu, može kontrolisati video kameru na daljinu
sa desktopa kompjutera. Lekar lokalne bolnice
može kontaktirati stroke unit 24 h dnevno, sedam
dana u nedelji radi konsultacije o bilo kom paci-
jentu sa AMU.
Kvalitet telekomunikacije je pažljivi monitoring i
slika i audio zvuka, i vremena, na zadovoljstvo i
pacijenta i lekara i mogućnost neprekidne konsul-
tacije i komunikacije. Lekar ruralne sredine takođe
mora obrazložiti kada i zašto nije zahtevao konsul-
taciju sa višim nivoom, a pred sobom je imao
pacijenta sa AMU. Najčešći razlozi zbog kojih se
ne zahteva konsultacija je kada su dijagnoza i tok
lečenja potpuno jasni.
Ustanovljeno je da je 789 pacijenata sa AMU
primljeno u postojeće bolnice određenih oblasti, i
telekomunikacija je tražena u 221 slučaju. Ove
telekomunikacije su u proseku trajale 15,1 min (od
5-30 min) i dobijanje podataka sa video sistema
nije predstavljalo veći tehnički problem. Lekari iz
Stroke units utroše samo nekoliko minuta na kon-
sultacije. Tokom telekonsultacije, u 74, od ukupno
221 pacijenta je ovim putem dijagnostikovan
AIMU, u 24 TIA i u 16, intracerebralna hemora-
gija. U 14% pacijenata sa dijagnozom suspektnog
AMU, nakon konsultacije je osporena dijagnoza
AMU.
Pacijentova i lekarska satisfakcija ovakvog načina
rada je velika, ali sa jednim nedostatkom a to je da
vreme može biti duže od očekivanog da pacijent
stigne od "vrata"(prijema)-do-video kamere (vreme
od "vrata"–do-TV).

Austrija

Austrijski zdravstveni autoriteti uspostavili su
sistem predodređen za formiranje mreže JMU koja
će opsluživati celu zemlju počev od 2005 godine.
Ovakave JMU će biti smeštene shodno geograf-
skom predelu i demografskim principima. Žrtve
AMU će stizati do JMU u roku od 45 minuta iz
bilo koje zajednice u Austriji sa izuzećem vrlo
malog broja opština u alpskim predelima. Projekat
je započeo 1997. godine i za sada funkcionišu 35
JMU. Broj je 2005. godine povećan iznad 40, a
omogućeno je u 70% slučajeva da pacijenti
pravovremeno stignu do bolnice gde će biti lečeni
u toku 24 h. Ovo znači da je 30% pacijenata, naj-
veći broj njih sa komorbiditetom ili većim invali-
ditetom pre AMU, bilo lečeno u opštim bolnicama.
Otprilike 200 kreveta u JMU je stalno raspoloživo
opštoj populaciji od 8 miliona stanovnika, što uka-
zuje odnos od 25 kreveta na milion stanovnika.
Lokalizovane u neurološkim odeljenjima JMU za-
uzimaju 4-8 kreveta unutar njih i koriste se isklju-
čivo za pacijente sa AMU.
Personal uključuje neurologa kao vođu tima i po
jednu sestru po jednom bolesničkom krevetu.
Ostali članovi tima su neurolog-na edukaciji (24h),
internista (pripravan ili dostupan na-poziv 24 h).
Svakih 6 kreveta opslužuje jedan fizioterapeut,
jedan radni terapeut i jedan logoped.
Akreditacija Stroke unit je zavisna od dovoljno
jasnih kriterijuma i supervizije regionalnih zdrav-
ORGANIZACIJE JEDINICE ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU

ABC - ~asopis urgentne medicine
stvenih autoriteta. Samo akreditovane jedinice mo-
gu primati naknadu za akutni terapijski tretman
pacijenata sa AMU tipa trombolize.
Njihov zaključak je da je potreban veći broj neuro-
loških kreveta za ranu rehabilitaciju i izdvojenu
AMU. Izvedeni podaci sugerišu da je umrežava-
njem podataka provereno veća uspešnost u odnosu
na rapidan prijem, skraćeno intrahospitalno zadrža-
vanje i promptno istraživanje. Ovo pokazuje, da je
sa instance da je pacijent primljen unutar tri sata od
pojave simptoma i sa NIH Stroke Scale skorom 5
ili većim, procenat trombolize 20% i taj procenat
se može povećati kada bi pacijenti bili transporto-
vani urgentnim helikopterom.

Slađana ANĐELIĆ
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć
Franše dEperea 5
11000 Beograd

LITERATURA

1. Jarman B,Aylin P et al. Trends in admissions and
deaths in English NHS hospitals. BMJ, 2004;
328:855.
2. Hacke W, Kaste M et al. European stroke initiative
recommendations for stroke management: Update
2003. Cerebrovasc Dis, 2003;16:311-37.
3. Wade DT. Stroke (acute cerebrovascular disease).
Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe
Medical Press,1994;1:111-255.
4. Brainin M, Bornstein N et al. Acute neurological
stroke care in Europe: results of the European Stroke
Care Inventory. Eur J Neurol,2000;1:5-10
5. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K et al. Stroke Tre-
nds in the WHO MONICA Project. Stroke, 1997;
3:500-6.
6. Integrating Thrombolysis into European Acute Stro-
ke Services. Fortis Pharma, 2004
7. WHO. The Stroke Surveillance Component of the
WHO Global NCD InfoBase. http://www.who.i
nt/ncd_surveillance/steps/stroke/infobase
8. Truelsen G, Bonita R et al. Surveillance of Stroke: a
global perspective. International Journal of Epide-
miology, 2001;30:S11-S16.
9. American Heart Association. Heart Disease and
Stroke Statistics – 2004 Update, American Heart
Assoc.http://www.americanheart.org/downloadable/
heart/1079736729696HDSStats2004UpdateREV3-
19-04.pdf
10. Ebrahim S, Davey-Smith G. Coronary heart disease
and stroke in developing countries. Int J Epid, 2001;
30:201-5.
11. Kokmen E, Whisnant JP et al. Dementia after isch-
emic stroke: a population based study in Rochester,
Minnesota (1960-1984). Neurology, 1996;46:154-9.
12. Clark ID, Opit LJ. The prevalence of stroke in those
at home and the need for care. J Pub Health
Medicine, 1994;16:93-6.
13. Stewart JA, Dundas R et al. Ethnic differences in
incidence of stroke: prospective study with stroke
register. BMJ, 1999;318:967-71.
14. Woimant F. Cerebrovascular accident. Rev Prat,
2000;50:2019-26.
15. Solomon NA, Glick HA et al. Patient preferences for
stroke outcomes. Stroke,1994;25:1721-5.
16. Anderson CS, Linto J et al. A population-based asse-
ssment of the impact and burden of caregiving for
long-term stroke survivors. Stroke,1995;26:843-9.
17. Malmgren R, Bamford J et al. Projecting the number
of patients with first ever strokes and patients newly
handicapped by stroke in England and Wales. BMJ,
1989;298:656-60.
18. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpa-
tient stroke unit care for stroke Cochrane Review.
In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
19. The European Stroke Initiative: Recommendations
for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovasc
Dis, 2003;16:311-37.
20. Brainin M, Olsen TS et al. Organization of stroke
care: education, referral, emergency management
and imaging, stroke units and rehabilitation. Cere-
brovasc Dis, 2004; 17: 1-14.
21. Brainin M, Bornstein N et al. for the EFNS Task
Force on Acute Neurological Stroke Care: Acute
neurological stroke care in Europe: results of the
European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol,
2000;7:5-10.
22. Brainin M. Stroke services. In: Bogousslavsky J Ed.
Stroke Prevention by the practitioner. Cerebrovasc
Dis, 2003;15(suppl 2):63-9.
23. Jarman B,Aylin P. Acute stroke units and early CT
scans are linked to lower in-hospital mortality rates.
British Medical Journal, 2004; 328(7436):369.
24. Sulter G, Elting JE, Langedijk M, Maurits NM and
De Keyser J. Admitting. Acute Ischemic Stroke
Patients to a Stroke Care Monitoring Unit Versus a
Conventional Stroke Unit: A Randomized Pilot
Study Stroke, Jan 2003; 34:101-4.
25. A better quality of life: a strategy for sustainable
development for the UK. UK Government, 1999
26. Coronary heart disease and stroke strategy for
Scotland. Scottish Executive 2002.
27. Harbison J, Massey A, et al. Rapid ambulance pro-
tocol for acute stroke. Lancet, 1999; 353(9168):
1935.
28. Harbison J, Hossain O, et al. Diagnostic accuracy of
stroke referrals from primary care, emergency room
physicians, and ambulance staff using the face arm
speech test. Stroke, 2003; 34(1):71-6.
29. Nor AM, McAllister C et al. Agreement Between
Ambulance Paramedic- and Physician-Recorded
Neurological Signs With Face Arm Speech Test
ORGANIZACIJE JEDINICE ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU

ABC - ~asopis urgentne medicine
(FAST) in Acute Stroke Patients. Stroke, 2004 Jun;
35(6):1355-9.
30. Integrating Thrombolysis into European Acute Stro-
ke Services. Fortis Pharma, 2004
31. Indredavik B, Slordahl SA, et al. Stroke unit treatm-
ent. Long-term effects. Stroke, 1997; 28(10):1861-6.
32. Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment
improves long-term quality of life: a randomized
controlled trial. Stroke, 1998; 29(5):895-9.
33. Indredavik B, Bakke F, et al. Stroke unit treatment.
10-year follow-up. Stroke, 1999; 30(8):1524-7.
34. National Stroke Register in Sweden. http://www.
riks-stroke.org.
35. Stegmayr B, Asplund K et al. Stroke units in their
natural habitat: can results of randomized trials be
reproduced in routine clinical practice? Riks-Stroke
Collaboration. Stroke, 1999; 30(4):709-14.
36. Glader EL, Stegmayr B et al. Differences in long-
term outcome between patients treated in stroke uni-
ts and in general wards: a 2-year follow-up of stroke
patients in Sweden. Stroke, 2001; 32(9):2124-30.
37. German Society of Neurology. Data on file.
38. Brainin M, Steiner M. Acute stroke units in Austria
are being set up on a national level following evi-
dencebased recommendations and structural quality
criteria. Cerebrovasc Dis, 2003;15 Suppl 1:29-32
39. http://www.stroke-unit.at
40. Steiner MM, Brainin M et al. The quality of acute
stroke units on a nation-wide level: The Austrian
Stroke Registry for Acute Stroke Units. Europ J
Neurol, 2003;10:353-60.


THE ROLE OF STROKE UNITS VARIES IN DIFFERENT COUNTRIES

Slađana ANĐELIĆ
Emergency medical care, Belgrade

ABSTRACT International Stroke Associations ha-
ve recommended that all acute stroke patients
should have access to a stroke unit. A stroke unit is
a hospital unit or part of a hospital unit that exclu-
sively,or nearly exclusively, takes care of patients
suffering from stroke. Stroke units provide coordi-
nated multidisciplinary care by medical, nursing
and therapy staff who specialise in stroke care. The
typical components of patient care in stroke units
include acute neurological and medical treatment,
and coordinated, interdisciplinary rehabilitation.


















The success of stroke units may be due to ready
availability of acute treatment measures, the more
systematic prevention of complications, shorter
time to start mobilisation and earlier rehabilitation
than it is usually available at conventional wards.
Meta analysis has shown an average 18 percent re-
lative reduction in mortality, reduction in death or
dependence and reduction in death or need for in-
stitutional care in patients treated in a stroke unit
compared to those managed in a general medical
ward.
Key words: stroke unit, varies, different country
PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1-085

ABC - ~asopis urgentne medicine
TROMBOLITIČKA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG 1
2
3
4
5
6
MOŽDANOG UDARA

Aleksandar KLIČKOVIĆ
Hitna medicinska pomoć, Kragujevac

Kratak sadržaj 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Intravenska primena rekombinovanog tkivnog aktivator plazminogena je trenutno jedino priznati postupak u
lečenju akutnog ishemijskog moždanog udara (AIMU)od strane FDA. Intravenska primena tPA je bazirana
na National Institute of neurological Disorders and Stroke (NINDS) studiji kojom je postignut revolucionarni
preokret u lečenju AIMU. Već u prvoj etapi studije, dokazana je efikasnost i bezbednost primene tPA.
Pacijenti lečeni sa 0.9 mg/kg IV tPA IV, unutar tri sata od pojave inicijalnih simptoma AIMU imali su
signifikantno niži NIHS skor unutar 24 h i 30% veće šanse da se u toku tri naredna meseca oporave bez, ili sa
minimalnim funkcionalnim deficitom. Simptomatske intrakranijalne hemoragije značajno su rasle sa tretma-
nom, mada je ukupan procenat (6,4%) bio manji nego u drugim studijama. Mnoge zajednice i akademski
centri imali su slična iskustva u lečenju AIMU primenom tPA, korišćenjem inkluzionih/eksluzionih
kriterijuma NINDS studije.
Ključne reči: AIMU, terapija, rekombinantni tkivni aktivator plazminogena 18
19
UVOD

Nakon Sussmana i Fitcha koji su prvi opisali upo-
trebu fibrinolizina u karotidnoj ishemiji 1958 godi-
ne preko 320 saopštenja o upotrebi fibrinolitičkih
agenasa se pojavilo u literaturi, ali tek unazad dve
godine kliničke studije povećavaju naše poznava-
nje trombolize u ishemičnom moždanom udaru,
udruženo sa pojavom novih lekova i njihovom
uspešnom primenom kod ishemije miokarda.
National Institute of neurological Disorders and
Stroke Studi (NINDS)[1], petogodišnja klinička
studija rađena na 624 pacijenata, a čiji su rezultati
objavljeni 14. decembra 1995 god, je pokazala je
da t-PA predstavlja efektivni urgentni tretman za
akutni ishemični insult, uprkos izvesnom riziku od
krvarenja. Rezultati studije pokazuju da pažljivo
selekcionirani pacijenti sa moždanim udarom, koji
primaju t-PA unutar 3 sata od inicijalnih simptoma
bolesti imaju 30% veće šanse da se oporave bez, ili
sa minimalnim funkcionalnim deficitom. Značajan
boljitak evidentiran je unutar 24 h, a zadovoljava-
jući i tri meseca od primanja fibrinolitika. Simpto-
matske intrakranijalne hemoragije značajno su ras-
le sa tretmanom, ali je ukupan procenat (6,4%) bio
manji nego u drugim studijama. Stopa mortaliteta
bila je 17% (21% u placebo grupi). Tretman je
efikasan bez obzira na godine, pol i pretpostavljeni
uzrok okluzije. Nastavak NINDS studije je poka-
zao da je efekat alteplaze dugotrajan, tj. da je na-
kon 6 meseci 35-41% pacijenata tretiranih alteplaz-
om imalo povoljniji klinički tok u odnosu na
placebo grupu, a posle godinu dana održava se
razlika od 32 do 46% [2].
Tkivni aktivator plazminogena (t-PA) je plazmino-
gen aktivator koji se nalazi u krvi, sintetizovan u
endotelnim ćelijama i nalazi se u prostom (altepla-
za) ili duplom (duteplaza) polipetidnom lancu.
Prost lanac sadrži 527 amino kiselina i ima mole-
kularnu tezinu od 70.000. Za kliničku upotrebu t-
PA je proizveden rekombinovanom DNA tehni-
kom.

ACTYLISE®

Njegov aktivni sastojak je alteplaza – rekombino-
vani tkivni aktivator plazminogena, glikoprotein
koji pretvara plazminogen direktno u plazmin. Ak-
tivira se vezujući se za fibrin te pretvaranjem plaz-
minogena u plazmin dovodi do razlaganja tromba.
Indikacije: 1.Trombolitička terapija akutnog infar-
kta miokarda; 2.Trombolitička terapija hemodina-
mski nestabilne masivne pulmonalne embolije i 3.
Trombolitička terapija akutnog ishemijskog mož-
danog udara. Terapiju treba započeti isključivo u
roku od 3 h od pojave simptoma MU.
Način započinjanja trombolitičkog tretmana
Preporučen urgentni tretman unutar 3 sata od poče-
tka ishemičnog insulta je intravenska primena rtPA
(0,9mg/kg; maksimum 90 mgr), sa 10% doze date
u bolusu, a ostali deo kroz infuziju u trajanju od 60
minuta.
TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA

ABC - ~asopis urgentne medicine
Kontraindikacije
Već posle 3h od početka bolesti nije potvrđena
korist od primene trombolitičkih preparata. Intra-
venski rtPA se ne preporučuje ukoliko je nemo-
guće sa sigurnošću utvrditi vreme proteklo od
početka bolesti, uključujući i pacijente kod kojih je
bolest počela u snu.
Intravenska aplikacija streptokinaze nije indiko-
vana za tretman pacijenata sa AIMU. Ne postoje
podaci o efikasnosti drugih administriranih trom-
bolitičkih lekova za preporuku tretmana. Trombo-
litička terapija se preporučuje tek nakon potvrđene
dijagnoze od strane neurologa, i urađenog i inte-
rpretiranog CT mozga od strane neuroradiologa.
Ako CT mozga pokaže rane ishemične promene u
smislu zaravnjenja sulkusa, mas efekta, edeme ili
moguće hemoragije, tromboliticka terapija nije
preporučena. Trombolitička terapija se ne sme
primeniti ukoliko nisu preduzete mere za spre-
čavanje hemoragičnih komplikacija. Potreban je
oprez pri davanja trombolitičke terapije pacijen-
tima sa ozbiljnim MU na osnovu kliničke procene
(NIHSS>25) ili na osnovu CT nalaza. Kako je
aplikacija trombolitičkih preparata povezana sa
mogućnošću ozbilnjih krvarenja, rizik i potenci-
jalni benefit se mora predočiti rodbini i pacijentu,
pre početka tretmana.

Inkluzioni kriterijumi

Pacijenti između 45-65 godina starosti
Potvrđeno odsustvo traume
Pacijent svestan (GKS>8)
Pacijent nije ranije imao moždane udare
Glikemija 60-400mg/dl (2,8 – 22,2 mmol/l)
Pacijent bez konvulzija
Vreme od početka simptoma <3 h
Jasna lateralizacija (po Sinsinati skali)

Ekskluzioni kriterijumi [3,4]
F Terapija antikoagulansima ili protrombinsko
vreme > 15 sec (INR>1.7)
F Korišćenje heparina u prethodnih 48 sati, ili
produženo parcijalno tromboplastinsko vreme
F Broj trombocita < 100,000/mm3
F Vaskularni insult ili trauma glave u prethodna 3
meseca
F Hirurške intervencije unutar prethodne 2 nedelje
F Sistolni pritisak > 180 i dijastolni pritisak >
110mmHg
F Neurološki znaci koji se rapidno poboljšavaju ili
su bili minorni (blag neurološki deficit kao: izo-
lovana ataksija,izolovani senzitivni sindrom, izo-
lovana dizartrija, ili minimalna slabost)
F Prethodna intrakranijalna krvarenja
F Glikemija ispod 2,7 mmol/l ili preko 22.2 mmol/l
F Konvulzije kao početak moždanog udara
F Urinarno ili gastrointestinalno krvarenje u zadnje
tri nedelje
F Svež infarkt miokarda

Tretman [3,4]
Neophodan je hitan prijem pacijenta na odelenje
intenzivne nege, ili u neurovaskularnu jedinicu,
koji omogućavaju stalnu medicinsku opservaciju,
kontinuirano neurološko praćenje i kardiovasku-
larni monitornig. Potreban je monitoring krvnog
pritiska ne samo za vreme administracije trombo-
litika već i u naredna 24h. Ekscesivno povišen
krvni pritisak može predisponirati krvarenje, dok
ekscesivno snižavanje istog može pogoršati ishe-
miju. Arterijske punkcije i centralni venski put se
ne primenjuju unutar prva 24 h. Plasiranje urinar-
nog katetera se izbegava za vreme trajanja infuzije
i 30 minuta nakon nje. Insercija nazoga-strične
sonde nije preporučljiva unutar prva 24 časa
tretmana.

Komplikacije fibrinolitičke terapije

Administracija trombolitičkih lekova pacijentima
sa AIMU može biti praćena komplikacijama, čak i
u slučaju započete terapije unutar terapijskog pro-
zora.

A) nehemoragijske komplikacije trombolitičke
terapije
Reperfuziono oštećenje mozga. Reperfuzija ishemi-
čnog mozga, čak i kada je urađena pre ireverzi-
bilne infarceracije, može rezultirati dodatnim prob-
lemima koji mogu potencirati takozvano reperfu-
ziono oštećenje mozga [5].
Arterijska reokluzija. Arterijska reokluzija je
komplikacija koja se dešava kod infarkta miokarda
čak u 15% slučajeva aplikacije fribrinolitika (14) U
angiografski kontrolisanim studijama sa visokim
dozama rt-PA, reokluzija unutar 24 h dešava se
kod 1 od 11 pacijenata, nakon čega sledi komplet-
na, ili parcijalna rekanalizacija za 8 h [6].
Sekundarna embolizacija Sistemska tromboliza po-
seduje potencijal da razori i odgura dalje poten-
TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA

ABC - ~asopis urgentne medicine
cijalno emboligeni materijal. Iznenadni embolizam
zbog trombolize može rezultirati jatrogenom frag-
mentacijom originalnog okludirajućeg tromba [7].

B) hemoragijske komplikacije trombolitičke
terapije
Teoretski rizik od najčeščih, nekada i fatalnih,
hemoragijskih komplikacija, sprečava intenzivniju
primenu fibrinolitika u terapijske svrhe van spe-
cijalizovanih medicinskih centara [7,8].
Prediktori potencijalno rizičnog kliničkog profila
za ICH su: vreme od početka bolesti, doza leka,
veličina ishemične lezije i neurološkog deficita,
hipertenzija, godine, upotreba antikoagulasa [7,9].
U tom smislu target tačka fibrinolitickog tretmana
je isključivanje hemoragijske transformacije infar-
kta pre specifičnog tretmana [4,7,8].
Kategorije hemoragijske transformacije su hemora-
gijski infakt ili parenhimni hematom [10].
Krvarenje je najčešći uzrok neurološkog pogorša-
nja nakon primene trombolitične terapije i zahteva
CT verifikaciju. Hemoragični poremećaji se dele
na one koji zahvataju CNS i one koji zahvataju
druge organe. Tretman trombolizom uslovljenog
krvarenja uslovljen je: lokalizacijom i veličinom
hematoma; nemogućnošću da se krva-renje kontro-
liše mehanički; mogućnošću neurolo-škog pogor-
šanja i smrti; intervalom od aplikacije leka do
početka hemoragije; i trombolitičkim preparatom
koji je korišćen. Pre primene trombo-litičke tera-
pije moraju se obezbediti uslovi za tretman hemo-
ragijskih komplikacija.
Autopsijki nalazi ukazuju da 50-70% svih ishemija
razvijaju neku vrstu hemoragijske transformacije
[8], dok kliničke studije ukazuju na hemoragijsku
transformaciju u oko 40% slučajeva [11]. Hemo-
ragijska transformacija infarkta je češća kod
embolija. Znaci i simptomi intrakranijalne hemora-
gije nakon fibrinolize slični su onima kod spontane
hemoragije: izmena stanja svesti, glavobolja, muč-
nina i povraćanje, nagli porast krvnog pritiska,
pogoršanje fokalnog neurološkog deficita, pojava
novih neuroloških znakova - što zahteva hitan CT
mozga. Najmanji procenat hemoragijskih kompli-
kacija evidentiran je kod veoma rane primene rt-
PA , u NINDS- studiji (6,4%)[1].
U slučaju hemoragičnih komplikacija potrebno je
[3,4]:
1. Prekinuti infuziju trombolitika;
2. Uzeti krv na analizu: hematokrit, Hgb, PTT,
PTV/INR, broj Tr i fibrinogen.
3. Hitan Ct mozga kao i somatsko ispitivanje;
4. Hirurška konsultacija ukoliko je potrebno (mada
se sve hirurške intervencije odlažu do stabilizacije
fibrinolitičkog statusa);
5. Pokušati mehaničko zaustavljanje krvarenja
(kompresija arterijske ili venske punkcije);
6. Dati 4 doze ispranih Er, 4-6 doze krioprecipitata
ili sveže smrznute plazme i jednu dozu Tr.

Predoziranje
U većini slučajeva dovoljno je sačekati fiziološku
regeneraciju ovih faktora pošto se prekine sa
ACTYLISE® terapijom. Ako ipak dođe do ozbilj-
nijeg krvarenja, preporučuje se infuzija sveže
smrznute plazme ili pune krvi, a ekstremno, može
se dati i sintetski antifibrinolitik.

PROTOKOL ZA FIBRINOLIZU

1. Otvoriti vensku liniju i uzeti standardnu
laboratoriju, glikemiju, krvnu sliku, PT/INR, PTT
2. Uraditi EKG
3. Obavestiti CT službu
4. Izmeriti pacijentovu telesnu težinu
5. Utvrditi ekskluzione kriterijume (svi odgovori
moraju biti potvrdni)
- NIH skor <22
- Godine > 18
- Vreme od početka bolesti <=3h
- Sistolni pritisak <=185, dijastolni pritisak <=110
- Bez brzog povlačenja simptoma ili diskretnog
deficita
- Bez prethodnih ICH, neoplazma, AVM, ili
aneurizama
- Bez warfarina (unutar 48h)
- Bez heparina (unutar 28h) sa povišenim PTT
- Broj trombocita <=100,00
- Bez akutnog infarkta miokarda
-Glikemija > =2,7 m mol/l ili < = 22,2 m mol/l
- Bez većih hirurških zahvata unutar 14 dana
- Bez prethodnog moždanog udara ili povreda
glave unutar 3 meseca
- PT <=15 sec ili INR <=1,7
- Bez konvulzija na početku bolesti
- Bez gastrointestinalnog, ili urinarnog krvarenja
unutar 21 dan
- Bez porođaja i laktacije unutar 30 dana, bez
trudnoće
-Pacijent i familija su upoznati sa rizikom od
hemoragije (1 od 16) i potencijalnim poboljšanjem
(30% veće šanse za kompletan oporavak, ili
TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA

ABC - ~asopis urgentne medicine
minimalni deficit) i daju saglasnost za fibrinolitički
tretman
6.Primiti pacijenta na intenzivnu negu sa sledećim
naredbama:
- Medicinska opservacija 24 h
- Kardijalni monitoring 24 h
- Krvni pritisak i neurološki status: na 15 min x 2h,
na 30 min x 6h, na 60 min x 16 h.
- Upozoriti ako je 180< SBP<120 ili 105< DBP
<70
- Upozoriti na promene neurološkog nalaza ili na
krvarenje
- Mirovanje u krevetu 24 h
- Bez arterijskih punkcija ili centralnih linija
- Bez nazogastrične sonde x 24 h
- Bez urinarnog katetera x 30 min
- Bez aspirina, heparina, ticlopidina, warfarinax24h
7. Ukoliko Ct ne pokazuje hemoragiju ili svež
infarkt (zbrisanost sulkusa, mas efekt, ili edem)
započeti terapiju:
A. Izračunati dozu: TT u kgr *0,90 mg/kgr
B. Dati 10% doze u bolusu, ostatak u vidu
kontinuirane infuzije

ZAKLJUČAK

Pažljivo selekcionirani pacijenti sa moždanim uda-
rom, koji primaju t-PA unutar 3 sata od inicijalnih
simptoma bolesti imaju 30% veće šanse da se
oporave bez, ili sa minimalnim funkcionalnim de-
ficitom. Značajan boljitak dokazan je unutar 24 h,
a zadovoljavajući i nakon tri meseca od primanja
fibrinolitika.
Aleksandar KLIČKOVIĆ
Hitna medicinska pomoć
34000 Kragujevac
E-mail: alexklik@EUnet.yu

LITERATURA
1. The National Institute of neurological Disorders and
stroke rt-PA Stroke study Group. Tissue plasmi-
nogen activator for acute ischemic stroke. N. Engl j
Med. 1995: 333: 1581-87.
2. Kwiatowski TG. The NINDS rt-PA Stroke Study:
sustained benefit ot one year. Stroke 29: 288, Jan
1998.
3. Adams HP, Brott TG. Furlan AJ. Gomez CR. Grotta
J.Heleson CM et al. Guidelines for thrombolytic the-
rapy for acute stroke: a supplement to the guidelli-
nes for the management of patients with acute ische-
mic stroke. A statement for healtcare professionnals
from a special writing group of stroke council.
American Heart associatrion. Circulation 1996; 94:
1167-74.
4. Information from Praktice advisory: Thrombolytic
Therapy for Acute Ischemic Stroke- Summary Sta-
tement. Report of the Quality Standards Committee
of American Academy of Neurology. Neurology
1996; 835-9.
5. Siesjo BK. Pathophysiology and threatment of focal
cerebral ischemia. Part I: Patophysiology J neuro-
surg 1992;77: 169-84.
6. von Kummer R,Hacke W. Safety and efficacy of
intravenous tissue plasminogen activator and heparin
in acute middle cerebral artery stroke, Stroke 1992;
23:646-52.
7. Brott T.: Reopening Occluded Cerebral Arteries, in
Acute stroke treatment, Julien Bogousslavsku Edd,
Martin Dunitz, London 1997, 109-49.
8. del Zoppo GJ. Thrombolytic therapy in the treatment
of stroke . Drugs,1997 Jul 54 Suppl 3: 90-9.
9. Hommel M,Boissel JP, Cornu C et all, for the
MAST study group. Termination of trial strepto-
kinaze in severe acute ischemic stroke. Lancet.
1994; 345:57.
10. Okada Yamagushi. Hemorrhagic transformation in
cerebral embolism. Stroke 1989;20: 589-603.
11. Hornig CR, Dorndof W, Agnoli AL. Hemoragic
cerebral infarction: A prospective studdy. Stroke
1986; 17:138-56.














TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA

ABC - ~asopis urgentne medicine
THROMBOLYTIC THERAPY FOR ACUTE ISHEMIC STROKE

Aleksandar KLICKOVIC
EMS, Kragujevac

ABSTRACT Intravenous (IV) recombinant tissue
plasminogen activator (tPA, alteplase) is currently
the only treatment for acute ischemic stroke appro-
ved by the FDA. The use of IV tPA is based on the
National Institutes of Neurological Disorders and
Stroke (NINDS) studies that revolutionized the
treatment of acute ischemic stroke. For the first
time an effective and safe therapy for stroke was
demonstrated. Patients treated with 0.9 mg/kg IV
tPA within three hours of the onset of stroke had
significantly lower NIHSS at 24 hours and were
30% more likely than placebo to have minimal or
no disability at three months.































Symptomatic hemorrhage was 6% in the tPA
treated group compared to 0.6% in placebo but
there was a non-significant reduction in mortality
in the tPA treated group. Numerous community
and academic centers have reported similar
experience with the use of t-PA for acute ischemic
stroke using the NINDS study inclusion/exclusion
criteria.

Key words: acute, ischemic stroke, therapy, reco-
mbinant tissue plasminogen activator






PREGLEDNI RAD UDK: 616.8-009.831

ABC - ~asopis urgentne medicine
KOMA - DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

Toplica LEPIĆ, Ranko RAIČEVIĆ
Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd

Kratak sadržaj
Svest predstavlja integrativnu funkciju koja obuhvata i predisponira urednom funkcionisanju svih ostalih
psihičkih funkcija. Svest ima dve karakteristike: sadržaj svesti – kvalitet - (sveukupnost psihičkih funkcija),
stanje budnosti - kvantitet. Tipovi poremećaja svesti kvantitativni (somnolencija, sopor, koma, sinkopa),
kvalitativni (oblici sužene svesti, disocirana svest, sumračno stanje) i paroksizmalni i konvulzivni poremećaji
svesti (epilepsija). Koma je stanje duboke depresije svesti iz koje se oboleli obično ne može probuditi ni
fizičkim dražima. Koma nastaje kao posledica disfunkcije: ARAS (Ascendentni Retikularni Aktivišući
Sistem) ili korteksa obe hemistere. Zbog teškoća u diskriminaciji pojedinih poremećaja svesti (sopor,
subkoma, koma), da bi se izbegle nepreciznosti u tumačenju pojedinih kliničkih nalaza, napravljena je
Glazgov koma skala koja služi kao instrument za procenu dubine poremećaja svesti. Diferencijalno
dijagnostički kome mogu biti sa fokalnim i lateralizacionim znacima u neurološkom nalazu; bez
fokalnih znakova, ali sa znacima meningealne iritacije i kome bez fokalnih neuroloških znakova i
meningealnog nadražaja. Hitne terapijske mere su: obezbediti disajni put, adekvatnu ventilaciju, adekvatnu
cirkulaciju, uvesti vensku kanilu, uzeti krv za laboratorijske analize i lečiti reverzibilne uzroke kome
(hipoglikemija, predoziranje opijata, predoziranje benzodiazepina i alkoholna (Vernikeova) encefalopatija),
lečiti epileptički napad i uzeti krv za gasne analize
Ključne reči: poremećaj svesti, koma, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, terapijske mere

UVOD

Svest predstavlja integrativnu funkciju koja obuh-
vata i predisponira urednom funkcionisanju svih
ostalih psihičkih funkcija. Po Jeffersonu "svest je
stanje svesnosti o sebi i okolini, a koma je sasvim
suprotno stanje: potpuna odsutnost svesti o sebi i
okolini, čak i uz prisustvo spoljnih draži".
Svest ima dve karakteristike:
- sadržaj svesti (sveukupnost psihičkih funkcija), i
- stanje budnosti.
Ove karakteristike se obično podrazumevaju pod
kvalitetom i kvantitetom svesti.
Anatomski supstrat svesti čine hemisfere velikog
mozga i retikularna supstancija rostralnog dela
moždanog stabla kao i veze između moždanog
stabla i hemisfera preko talamokortikalnog siste-
ma. Hemisfere velikog mozga predstavljaju sups-
trat sadržaja svesti, dok je retikularna formacija
moždanog stabla koja se nalazi u gornjem delu
ponsa, srednjeg mozga i međumozga materijalna
osnova budnosti. Patološki supstrat poremećaja
svesti su različiti patoanatomski i patofiziološki
poremećaji koji neposredno, ili posredno, dovode
do poremećaja obe moždane hemisfere, talamoko-
rtikalnog i ascendentnog retikularnog aktivišućeg
sistema.

POREMEĆAJI SVESTI

Obzirom na kompleksnu integrativnu funkciju
svesti i njeni poremećaji mogu biti različiti, kako
po prirodi, tako i po trajanju.
1. Kvalitativni poremećaji svesti su: sumračno
stanje, delirijum, amentni sindrom.
2. Kvantitativni poremećaji su: omnabulacija,
somnolencija, sopor i koma.
3. Posebni oblici poremećaja svesti: "locked in"
sindrom, akinetski mutizam i apalički sindrom.
4. Paroksizmalni poremećaji svesti: epilepsija i
sinkopa

Kako su kvalitativni poremećaji svesti u domenu
psihijatrije, a epilepsija predstavlja posebno neuro-
loško oboljenje, u ovom tekstu ćemo govoriti o
kvantitativnim poremećajima svesti, prvenstveno o
komi.
KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
ETIOLOGIJA POREMEĆAJA SVESTI

Koma nastaje po dva osnovna mehanizma: difuzno
oštećenje obe moždane hemisfere ili fokalna lezija
koja zahvata ascendentni retikularni aktivišići sis-
tem koji se nalazi u gornjem delu ponsa, srednjeg
mozga i međumozga. Lezije jedne moždane hemis-
fere ne mogu izazvati komu već samo lezije obe
hemisfere. Većina studija komatoznih bolesnika
ističe “veliku trijadu” uzroka: moždani udar, trau-
mu glave i intoksikaciju lekovima. Uzroci kome se
najgrublje mogu podeliti na dve velike grupe:
kome usled strukturne lezije (kod kojih postoji
patološki proces koji zahvata obe moždane hemi-
sfere ili proksimalni deo moždanog stabla, trauma-
tske, ekspanzivne ili vaskularne prirode) i kome
usled metaboličkih poremećaja (kod kojih postoji
teži poremećaj metabolizma ili intoksikacija endo-
genog ili egzogenog porekla).
Kome usled strukturne lezije:
• Trauma – Subduralni hematom, Epiduralni
hematom, Difuzna aksonska lezija, Kontuzija
mozga, Penetrantne povrede glave.
• Intrakranijalna hemoragija – Subarahnoidna
hemoragija, Intracerebralna hemoragija, Hemo-
ragija u bazalniim ganglijama, Hemoragija u
zadnjoj lobanjskoj jami.
• Infarkt mozga – Veliki infarkti u zoni srednje
moždane arterije sa edemom i moždanom herni-
jacijom, Infarkti moždanog stabla koji zahva-
taju rostralni pons i mezencefalon, Tromboza
vrha bazilarne arterije sa bilateralnim infarktom
talamusa i rostralnog mezencefalona.
• Difuzni mikrovaskularni poremećaji – Trombo-
tička trombocitopenička purpura, Cerebralna
malarija.
• Tumori – Glioblastoma multiforme sa hernija-
cijom, Multiple metastatske lezije.
• Drugi poremećaji – Centralna pontina mijeli-
noliza (osmotska demijelinizacija).

Kome usled metaboličkih poremećaja:
• Predoziranje lekovima – Benzodiazepini, Barbi-
turati, Opioidi, Triciklički antidepresivi.
• Infektivne bolesti – Sepsa, Bakterijski menin-
gitis, Encefalitisi.
• Endokrini poremećaji – Hipoglikemijska reak-
cija, Dijabetesna ketoacidoza, Hiperosmolarna
koma, Miksedem, Hipertireoidizam.
• Metaboličke abnormalnosti – Hiponatremija,
Hipernatremija, Uremija, Hepatička encefalo-
patija, Hipertenzivna encefalopatija, Hipomag-
nezemička pseudokoma.
• Toksične reakcije – Trovanje ugljen-monoksi-
dom, Trfovanje alkoholom, Trovanje etilengli-
kolom, Predoziranje paracetamola.
• Neželjena dejstva lekova – Rejov sindrom, Ma-
ligni neuroleptički sindrom, Centralni antiholi-
nergički sindrom, Serotoninski sindrom, Intok-
sikacija izonijazidom.
• Deficijentna stanja – Deficit tiamina (Verni-
keova encefalopatija), Deficit niacina (pelagra).
• Hipotermija –
• Psihogena koma -

EPIDEMIOLOGIJA POREMEĆAJA SVESTI

U kliničkoj neurologiji poremećaji svesti su jedan
od vodećih, ne retko i najznačajnijih pratećih
fenomena mnogih oboljenja-poremećaja. Podaci
velikih bolničkih centara ukazuju da 3% bolesnika
koji dolaze u urgentne centre, imaju oboljenja koja
se ispoljavaju poremećajem stanja svesti nivoa
kome. Alkoholizam, cerebrovaskularna oboljenja i
neurotrauma su uzrokovali komu u više od 80%
primljenih na odeljenja urgentnih službi. Epilepsi-
ja, intoksikacije, dijabetes i ozbiljne infekcije (pre
svega CNS-a) su po učestalosti druga vodeća grupa
oboljenja-poremećaja. Samo jedna četvrtina koma
je uzrokovano CVO, dok samo 1 od 6 bolesnika sa
traumom razvija poremećaj svesti nivoa kome.
Sve mas lezije: tumori, abscesi, hemoragije, infark-
ti izazivaju komu u manje od trećine slučajeva.
Dve trećine koma su posledica egzogenih (lekovi,
droge) i endogenih intoksikacija (metabolički
poremećaji) i hipoksija.
Plam i Pozner u analizi 500 bolesnika primljenih sa
komom nepoznate etiologije našli su:

• Supratentorijalne mass lezije 101
• Subtentorijalne lezije 65
• Metabolički i drugi difuzni poremećaji 326 (od
ovog, trovanje lekovima ili zloupotreba narko-
tika 149)
• Psihijatrijski poremećaji


KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
1. STEPENI POREMEĆAJA SVESTI
• Omnabulacija: najplići stepen poremećaja svesti
predstavlja stanje zanesenosti sa usporenjem
svih psihičkih funkcija i od strane nekih autora
se ne ubraja u poremećaje.
• Somnolencija ili pospanost predstavlja stanje u
kome oboleli spavaju, na pozive se bude ali su
usporeni, oskudno komuniciraju ali daju adek-
vatne odgovore, a po prestanku kontakta ili
draži ponovo zapadaju u san.
• Sopor ili stupor je dublji poremećaj svesti u
kome su oboleli bez svesti, ali se na fizičke
draži i uporne pozive mogu probuditi pri čemu
je kontakt minimalan i neadekvatan.
• Koma je stanje duboke depresije svesti iz koje
se oboleli obično ne može probuditi ni fizičkim
dražima.
Zbog teškoća u diskriminaciji pojedinih poreme-
ćaja svesti (sopor, subkoma, koma) da bi se izbegle
nepreciznosti u tumačenju pojedinih kliničkih nala-
za napravljena je Glazgov koma skala (Tabela 1)
koja služi kao instrument za procenu dubine pore-
mećaja svesti.


TABELA 1. Glazgov koma skala
Otvaranje očiju: Verbalni kontakt Motorni odgovor
spontano 4
na poziv 3
na bolnu draž 2
nikako 1

orijentisan u razgovoru 5
konfuzan u razgovoru 4
nerazumljive reči 3
nerazumljivi zvuci 2
nema odgovora 1

izvršava nalog 6
lokalizuje bol 5
fleksija adekv. 4
fleksija dekort. 3
eksten.-decer. 2
nema odgovora 1
Ref::G Teasdale, B Jennet: Assessment of coma and impaired consciouness: a pratical scale, Lancet 2:81-
84, 1974
Interpretacija: Stepen poremećaja svesti:
Lak: skor 13 – 15 SOMNOLENCIJA
Umeren: skor 9 – 12 SOPOR
Težak: skor 3 – 8 KOMA

HITNE MERE ZBRINJAVANJA
BOLESNIKA U KOMI
• obezbediti disajni put
• obezbediti adekvatnu ventilaciju
• obezbediti adekvatnu cirkulaciju
• uvesti vensku kanilu
• uzeti krv za laboratorijske analize
• lečiti reverzibilne uzroke kome

a) hipoglikemija - 25g glukoze I.V
b) predoziranje opijata - nalokson 2 mg I.V
c) predoziranje benzodiazepina – flumazenil 0,5
mg I.V
d) vernikeova encefalopatija - tiamin 100 mg I.V
• lečiti epileptički napad
• uzeti krv za gasne analize
PREGLED BOLESNIKA U KOMI

U anamnezi od pratilaca saznati kako je poremećaj
svesti počeo i šta mu je prethodilo. Da li je bolovao
od nekih oboljenja koje mogu biti uzrok kome i
kako je zbrinut. Proveriti da li mu je disajni put
slobodan i osloboditi ga ako je potrebno. Proveriti
disanje, rad srca, puls i krvni pritisak i, ako je
potrebno, započeti mere reanimacije. Proveriti pos-
tojanje znakova povrede ili masivnijeg krvavljenja.
Posle regulisanja disajnog puta, eventualno i endo-
trahealne intubacije i preduzimanja mera za regula-
ciju rada srca, hipo ili hipertenzije, nadoknade vo-
lumena i oksigenacije može se dovršiti ispitivanje.
Pri pregledu obratiti pažnju na: znake povrede gla-
ve (laceracije, hematomi poglavine, periorbitalni
hematom, frakture lobanje, likvoreja), mišićne
KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
grčeve ili tremor (konvulzivni epileptički status,
hepatička encefalopatija), respiratorne pokrete (ta-
hipnea, bradipnea, Čejn-Stoksovo ili Kusmaulovo
disanje), boju kože (bledilo, ikterus, crvenilo,
cijanoza), muskulaturu lica (asimetrija u sklopu
paralize facijalisa ili hemiplegije), usnu duplju
(povrede jezika tokom konvulzivnog napada, miris
na alkohol ili amonijak), uši (gnojna sekrecija),
vrat (ukočenost, meningealni znaci). Vitalni znaci:
puls (tahikardija, bradikardija, srčana aritmija),
krvni pritisak (hipertenzija predisponira intracere-
bralnoj i subarahnoidnoj hemoragiji kao i hiperten-
zivnoj encefalopatiji a hipotenzija je moguća u
sklopu metaboličkih poremećaja i intoksikacija),
telesna temperatura (povišena kod epileptičkog
statusa, hemoragije u ponsu, toplotnog udara,
maligne hipertermije i intoksikacije antiholine-
rgicima a snižena kod intoksikacije alkoholom ili
sedativima, miksedema, hepatičke i Vernikeove
encefalopatije). Pregled očnog dna (edem papile i
retinalne hemoragije u sklopu akutne hipertenzije,
intrakranijalne hemoragije ili povišenja intrakrani-
jalnog pritiska)

NEUROLOŠKI PREGLED BOLESNIKA
U KOMI

Neurološko ispitivanje bolesnika u komi je ograni-
čeno nemogućnošću saradnje, ali je vrlo važno za
utvrđivanje uzroka kome i lokalizaciju lezije koja
je izazvala poremećaj svesti. Pregled obuhvata
položaj i pokretljivost očnih bulbusa, oblik, veliči-
nu i reakcije zenica (Figura 1), kornealne reflekse,
simetriju mimičke muskulature, pokretljivost vrata
i meningealne znake, reakcije na bolne draži,
simetričnost i tip pokreta ekstremiteta, miotatske
reflekse i patološke reflekse.


Bilateralno proširene zenice bez reakcije na svet-
lost (transtentorijalna hernijacija oba temporalna
režnja, intoksikacija antiholinergicima ili simpati-
komimeticima). Bilateralno miotične zenice (kod
trovanja opijatima, organofosfornim jedinjenjima,
neurosifilisa i hemoragije u ponsu). Anizokorične
zenice (ekspanzivna lezija koja komprimije
moždano stablo i okulomotorni nerv na strani
midrijatične zenice). Fiksirane zenice srednje širine
bez reakcije na svetlost (lezija mezencefalona).
Očni bulbusi mogu biti devirani na stranu lezije
kod masivnih lezija moždanih hemisfera, ili nejed-
nako verikalno postavljeni “skew deviation” kod
lezije moždanog stabla. Spontani nistagmiformni
trzajevi očnih bulbusa u horizontalnom pravcu se
javljaju kod lezija iznad moždanog stabla ili
akutnih lezija u ponsu a vertikalni pokreti kod
difuznih cerebralnih lezija. Ispitivanje refleksnih
pokreta očnih bulbusa (okulocefaličkih refleksa ili
refleksa lutkinih očiju) može se izvoditi samo kod
bolesnika koji nemaju znake povrede vratne kičme.
Oni se izvode rotacijom ili fleksijom glave pri
čemu se, ako je moždano stablo intaktno, očni bul-
busi konjugovano kreću u suprotnom smeru od
smera pokreta glave. Ako postoji sumnja na povre-
du vratne kičme, okulocefalički refleks se može
ispitati ispiranjem spoljašnjeg ušnog kanala lede-
nom vodom pri čemu se, kod očuvanog moždanog
stabla, očni bulbusi deviraju na stranu ispitivanog
uva.
Motorni odgovori komatoznih bolesnika su dobar
prognostički znak. Njihova asimetija, ili izostajanje
na jednoj strani, ukazuje na strukturnu leziju
mozga ili moždanog stabla sa suprotne strane.
Dekortikacioni položaj bolesnika ukazuje na lezuju
iznad moždanog stabla, a decerebracioni položaj je
obično povezan sa bilateralnom lezijom ponsa ili
mezencefalona. Mioklonički trzajevi jedne ili više
mišićnih grupa obično su povezani sa anoksičkim
ili metabiličkim encefalopatijama ili lezijama
moždanog stabla.
Ako su pozitivni meningealni znaci, ili ima drugih
elemenata za sumnju na hemoragiju ili meningitis,
potrebno je uraditi lumbalnu punkciju. Ako postoje
uslovi i sumnja na traumu, hemoragiju ili ekspan-
zivni proces u slučaju lateralizacije neurološkog
nalaza, uraditi i CT glave.


KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
ISPITIVANJE BOLESNIKA U KOMI

• laboratorijske analize: glikemija, kreatinin, urea,
elektroliti, oksigenacija i pH krvi, krvna slika,
serumski enzimi, a po potrebi i toksikološke
analize, amonijak u krvi
• EKG
• kompletan fizički pregled
• Rtg pluća i srca, kraniogram, CT glave, MR
glave
• pregled očnog dna
• lumbalna punkcija uz analizu likvora
• EEG, auditivni i somatosenzorni evocirani pote-
ncijali
• Ehoangiografija, transkranijalni dopler i arterio-
grafija


DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KOMA
RAZLIČITE ETIOLOGIJE

A) Kome sa fokalnim i lateralizacionim znacima u
neurološkom nalazu: tumori mozga, intracerebral-
ne hemoragije, infarkti mozga zbog tromboze, ili
embolije, zatvorene kranio-cerebralne povrede,
subduralni hematomi, abscesi mozga, hipertenzi-
vna encefalopatija (Tabela 2).
B) Kome bez fokalnih znakova, ali sa znacima
meningealne iritacije: meningitis, subarahnoidna
hemoragija (Tabela 3).
C) Kome bez fokalnih neuroloških znakova i
meningealnog nadražaja: metaboličke i toksične
kome: alkoholna intoksikacija, barbituratna intok-
sikacija, opijatna intoksikacija, intoksikacija ug-
ljen-monoksidom, anoksija, hipoglikemija, dija-
betična koma, uremijska koma, hepatična koma,
hiperkapnija, teške infekcije (septički šok), idio-
patska epilepsija (Tabela 4).


TABELA 2 Kome sa fokalnim i lateralizacionim neurološkim znacima

Etiologija kome Važni klinički znaci Važni dopunski znaci
Intrakranijalni
tumor
Intracerebralna
hemoragija
Infarkt mozga

Hipertenzivna
encefalopatija

Subduralni
hematom

Kontuzija mozga


Apsces mozga
Spora progresija, stridorozno disanje, edem papile,
neurološki znaci zavisno od lokacije
Nagli početak, stridorozno disanje, hipertenzija, zažare-
nost kože, hemiplegija
Nagli početak, faktori rizika za KVO, hipertenzija,
fokalni znaci zavise od lokacije, hemiplegija

Konfuznost, sopor ili koma kojoj prethodi glavobolja i
visok krvni pritisak, moguće konvulzije
Anamneza o traumi glave, spora progresija sa glavo-
boljom, konfuznost, hemipareza, depresija disanja, asi-
metrija zenica
Anamneza o traumi, ekskorijacije ili hematomi pogla-
vine, krvarenje iz nosa ili uva, asimetrija zenica

Subakutni razvoj glavobolje i neuroloških znakova, uz
infekciju sinusa, uva, ili pluća, konfuznost, febrilnost,
neurološki znaci
U likvoru povišeni proteini, CT
znaci tumora
Likvor krvav ili ksanto- hroman,
CT znaci hemoragije
Likvor bistar, sa mogućim povi-
šenjem proteina, CT promene
posle 2 do 3 dana
Likvor bistar i ističe pod povi-
šenim pritiskom, CT uredan ili
pokazuje edem.
Likvor bistar ili ksantohroman,
CT pokazuje subduralnu kolek-
ciju krvi
Likvor bistar ili hemoragičan.
Kraniogram: znaci frakture, CT
znaci kontuzije ili krvarenja
Povišene SE, leukocitoza, pro-
teini i leukociti u likvoru, CT
pokazuje promene
KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 3 Kome bez fokalnih neuroloških znakova, sa znacima meningealne iritacije
Etiologija kome važni klinički znaci važni dopunski nalazi
Meningitis

Subarahnoidna
hemoragija
subakutni ili akutni početak, febrilnost, glavobolja,
ukoče- nost vrata, pozitivni meningealni znaci
Nagli početak sa glavoboljom hipertenzija, ukočen
vrat, meningealni znaci
u likvoru povišeni proteini i
ćelijski elementi, snižena
glikoza
Likvor krvav ili ksanto hroman,
CT-krv u subarahnoidnom prostoru

TABELA 4 Kome bez fokalnih neuroloških znakova i meningealne iritacije metaboličke,
endogene i egzogene intoksikacije
Etiologija kome Važni klinički znaci važni dopunski nalazi
Anoksija


Hiperkapnija
Hipoglikemija


Dijabetična koma
Uremija

Hepatična koma

Alkoholna
intoksikacija
Babrituratna
intoksikacija
Intoksikacija
opijatima
Intoksikacija
ugljenmonoksid
Nagli početak posle kardiopulmonalnog aresta,
rigiditet, decerebracioni položaj, groznica, konvul-
zije, nevoljni pokreti
Anamneza o teškoj bolesti pluća, cijanoza, difuzni
mioklonus
Anamneza o terapiji dijabetesa, postepen razvoj sa
nervozom i osecajem gladi, drhtavicom, groznica,
rigiditet, konvulzije.
Anamneza o dijabetesu, poliuriji, polidipsiji, znaci
dehidratacije, Kussmaulovo disanje.
Progresivna apatija, konfuznost, tremor, hipertenzija,
miris na urin.
Spori razvoj posle hemoragije iz variksa, evakuacije
ascita, žutica, konfuznost, stupor, flaping tremor.

Hipotermija, miris na alkohol, hipotenzija, hiperemija
kože.
Anamneza o upotrebi barbiturata, hipotermija,
hipotenzija
Anamneza o narkomaniji, depresija disanja, cijanoza,
uske zenice
Koža boje višnje
EEG spor ili izoelektričan

Povišen intrakranijalni pritisak,
edem papile, povišen PCO
2
, uspo-
ren EEG
Niske vrednosti glikemije

Hiperglikemija, glikozurija,
acidoza.
Povišena urea, kreatinin proteini u
urinu, anemija
Povišen nivo amonijaka u krvi.
Likvor žut sa normalnim prote-
inima.
krv na alkohol > 1 %o

Barbiturati u krvi i u urinu, EEG
ubrzan
Davanje nalorfina dovodi do po-
boljšanja
Karboksihemoglobin

SPECIFIČNI PRINCIPI TERAPIJE

Zbrinjavanje poremećaja svesti prema etiologiji
koja je dovela do nastanka odgovarajućeg obo-
ljenja.

TOK I ISHOD POREMEĆAJA SVESTI

Poremećaji svesti predstavljaju ozbiljne poreme-
ćaje a njihov tok i ishod zavise od prirode bolesti,
adekvatnosti i blagovremenosti primenjenih tera-
pijskih mera. U zavisnosti od toga može nastupiti
brz i potpun oporavak, dugotrajna bolest sa manjim
ili većim posledicama, trajno stanje teške onespo-
sobljenosti ili takozvano trajno vegetativno stanje a
u visokom procentu kod ovih bolesnika nastupa
letalni ishod.
Procena smrti bolesnika u komi otežana je napre-
tkom medicinske tehnologije i metoda reanimacije.
Pošto je respiracija omogućena uz pomoć aparata
za veštačku ventilaciju, a rad srca može automatski
da se nastavi i danima posle smrti mozga, moždana
KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
smrt je ostala kao kritičan momenat posle koga
proces umiranja ostaje nepovratan i stanje bole-
snika se ne može popraviti i pored svih mera koje
savremena medicina koristi u intenzivnoj nezi.
Procena smrti ovakvih bolesnika ima višestruki
značaj i predstavlja ne samo etički, već i ekono-
mski, socijalni i praktično - medicinski problem,
posebno u vezi sa mogućnošću kadaverične
donacije organa za transplantaciju, ali medikolgal-
ni problem.
Bolesnici kod kojih se može postaviti dijagnoza
moždane smrti, treba da ispunjavaju određene
preduslove koji su precizno definisani:
- stanje duboke kome bez ikakvih reakcija na
spoljašnje draži
- odsutnost spontanog disanja koje se obezbeđuje
veštačkom ventilacijom
- jasno potvrđena dijagnoza i postojanje ireverzibi-
lne strukturne lezije mozga
- isključuju se reverzibilni uzroci depresije CNS
kao što su lekovi ili toksini sa depresivnim efe-
ktom, hipotermija, metabolički i endokrini pore-
mećaji.
Ove uslove ispunjavaju uglavnom bolesnici sa
traumom glave i bolesnici sa vaskularnim ošte-
ćenjem mozga (ishemičke, hemoragijske i
anoksičke lezije usled srčanog zastoja).
Kod bolesnika koji ispunjava navedene preduslove
sprovode se testovi koji imaju za cilj da dokažu
prestanak funkcija mozga, odnosno moždanog
stabla. U tom cilju se izvode sledeći testovi koji
moraju biti bez odgovora da bi se postavila
dijagnoza moždane smrti:
- refleks zenica na svetlost - zenice su obično
srednje širine ili proširene i bez reakcije na svetlost
- kornealni refleks -dodir rožnjače ne izaziva
treptanje
- okulocefalički refleks - oči ostaju u istom polo-
žaju pri pokretima glave (rotacija i fleksija) -
"refleks lutkinih očiju"
- vestibulookularni refleks - izostanak nistagmusa
pri ubrizgavanju ledene vode u spoljašnji ušni
kanal koji mora biti prohodan a bubna opna
očuvana
- refleks kašljanja - izostanak pojave kašlja na
draženje traheje kroz tubus
- okulokardijačni refleks - izostanak usporenja
srčane frekvencije pri pritisku na očne bulbuse
- izostanak ubrzanja srčane frekvencije na intra-
vensko davanje 2 mg Atropina
- izostanak respiratornih pokreta po isključivanju
sa respiratora u trajanju od 10 minuta i pored
povećanja parcijalnog protiska pCO2 preko 50
mmHg (6,7 kPa). Izvodi se tako što se bolesnik
odvoji od respiratora a obezbedi mu se difuziona
oksigenacija preko kanile, stavljene kroz tubus sa
protokom 100% kiseonika od 6 litara u minutu.
Naš zakon propisuje da se navedeni nalazi dopu-
njuju EEG pregledom kao i angiografskim i radio-
izotopskim ispitivanjem moždanog protoka. Kao
dopunski indikator smrti moždanog stabla u novije
vreme se koriste ispitivanja evociranih potencijala
među kojima su najvažniji i najindikativniji
auditivni evocirani potencijali moždanog stabla
(BERA).
Dijagnoza moždane smrti mora biti postavljena,
nezavisno, od dva iskusna lekara od kojih jedan
treba da je neurolog ili neurohirurg a drugi aneste-
ziolog i oni treba da obave po dva pregleda u
razmaku od nekoliko sati. Sa postavljanjem ove
dijagnoze ne treba žuriti i ne treba je postaviti
ranije od 24 sata od nastanka kome i apneje.

Pitanja i odgovori u neurološkoj ambulanti:
da li bolesnik ima komu strukturne ili meta-
boličko-toksične etiologije?
da li ima udružena potencijalno životno-ugroža-
vajuća oboljenja?
kakvu ulogu poremećaj stanja svesti može imati
u razvoju i pogoršanju tih oboljenja?
gdje je moguća lezija moždanog parenhima?

PROGNOZA
generalno gledano prognoza metaboličkih,
toksikoloških pa i infektivnih uzroka kome je
bolja od strukturnih oboljenja koji vode razvoju
ovog stanja
ako u dužem periodu nakon nastanka izostaju
pupilarni, kornealni i okulovestibularni odgovo-
ri prognoza je izuzetno ozbiljna
loš ishod imaju bolesnici sa odsutnim korne-
alnim refleksom, atonijom ekstremiteta i odsus-
tvom kortikalne komponente somatosenzornih
evociranih potencijala

Doc. dr Toplica LEPIĆ
Klinika za neurologiju
Vojnomedicinska akademija
ul. Crnotravska 17
11000 Beograd
KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
LITERATURA

1. Veličković A. Urgentna stanja u neurologiji, 1996,
1-39
2. Feske SK: Coma and confusional states: emergency
diagnosis and management. Neurol Clin. 1998:
16(2): 237- 56.
3. Malik K, Hess DC. Evaluating the comatose patient:
rapid neurologic assessment is key to appropriate
management. Postgrad Med 2002;111(2):38-55
4. Demchuk AM, Krieger DW. Mass effect with cere-
bral infarction. Curr Treat Options Neurol 1999;
1(3):189-99
5. Adams R.D.,Victor M. Coma and related disorders
of consciousnes, Principles of neurology, Compa-
nion handbook, fourth edition, 1991,138-148
6. G Teasdale, B Jennet: Assessment of coma and
impaired consciouness: a pratical scale, Lancet 2:81-
84, 1974
7. Ropper Alan M./Marthin Joseph B., Coma and other
disorders of consciousnes, Harrison's principles of
internal medicine, lnternational edition, 1987,1 14-
120
8. Jovičić A. Sindrom poremećene svesti, Hitna stanja
u internoj medicini,1986,589-599
9. Đordjević D. Oboljenja nervnog sistema,Vojna
interna medicina,1982,450-452.


COMA – DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL DIAGNOSUS AND TREATMENT

Toplica LEPIC, Ranko RAICEVIC
Clinic of Neurology, Academy of Military Medicine, Belgrade

ABSTRACT Consciousness is an integral functi-
on comprising and predisposing regulatiion of all
other psychical functions. Consciousness is featu-
red by: quality (thorough psychical functions) and
quality (state of vigilance). Types of quantitative
consciousness (somnolence, soporific, coma, syno-
pe), qualitative (consciousness stricture, dissocia-
tion, anxiety), paroxysmal and convulsive consci-
oussness disorders (epilepsy). Coma is the state of
unconsciousness from which the patient cannot be
awakened by external stimuli. Coma results from
malfunction consequence: ARAS or cortex of both
hemispheres. Due to difficulties in cosciousness
disorders and its problem identification (somnolen-
ce, soprific, coma, syncope) and the ways how to
evade wrong clinical finding,














Glasgow Coma Scale has been made, used as an
instrument for unconsciousness state estimation.
Differential diagno-stic coma can be followed by
focal and lateral indications in neurological
finding, without focal and lateral indications but
followed by meningeal irritation indication and
finally, coma without focal neurological indica-
tions and meningeal stimuli. Urgent therapeutic
measures refer to: bronchial tubes, adequate venti-
lation, adequate circulation, blood sample taking
for laboratory analysis and reversible coma causes
treatment (hypoglycaemia, opiate overdosing, alco-
hol and tranquillizer overdosing, encephalopathy),
epyleptic attack treatment, gas analysis of blood.
Key words: consciousness disorder, coma, diagno-
sis, therapeutic measures





ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-079.4

ABC - ~asopis urgentne medicine
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MOŽDANOG UDARA U
PREHOSPITALNIM USLOVIMA

Dragana KULJIĆ OBRADOVIĆ, Svetlana ĐOKOVIĆ,

Milan LABUDOVIĆ

Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga “Sveti Sava”, Beograd

Kratak sadržaj
Savremeni trendovi u medicini ukazuju na potrebu da se moždani i srčani udar svrstaju u isti red hitnosti. U
obe bolesti od vitalnog je značaja da se što pre postavi prava dijagnoza i primene potrebne dijagnostičke i
terapijske mere. Cilj našeg rada je analiza prehospitalne trijaže pacijenata sa sumnjom na akutni moždani
udar. Ispitivanjem su obuhvaćeni pacijenti upućeni u prijemno-trijažnu službu Bolnice za vaskularne bolesti
mozga „Sveti Sava“. Svi pacijenti su pregledani od strane neurologa, a po potrebi su rađeni: internistički
pregled, EKG, laboratorijske analize i neurovizuelizacione metode (CT mozga). Analizom podataka
pokazano je da je u toku 2005. godine u prijemnoj službi pregledano 13.664 pacijenta, a od toga je na
hospitalnom lečenju zadržano 7099 (51,9%), a sličan procenat je i u prvoj polovini ove godine (51,1%).
Procenat primljenih pacijenata je bio veći u slučaju kada je pacijent upućen od strane lekara SHP (67,7%),
nego od lekara DZ (38,9%). Među pacijentima koji nisu hospitalizovani, najčešće dijagnoze su bile: stanje
nakon moždanog udara (25%), demencija (15,8%), prvi i jedini TIA (11,8%), krize svesti (11,8 %),
epileptični napad (6,6%), glavobolja i hipertenzija (5,7%). Uputna dijagnoza se u 46,7% slučajeva poklapala
sa našom dijagnozom kod pacijenata koji nisu hospitalizovani. Na osnovu pokazanih rezultata zaključili smo
da skoro polovina upućenih pacijenata u našu prijemnu službu nema indikacije za hospitalizaciju i da je taj
procenat manji u slučajevima pacijenata upućenih od strane lekara SHP. Najčešće dijagnoze kod pacijenata
koji nisu hospitalizovani su: stanje posle MU i demencija.
Ključne reči: moždani udar, urgentno stanje, prehospitalna trijaža, diferencijalna dijagnoza

UVOD

Savremena medicinska shvatanja svrstavaju mož-
dani udar (MU) među bolesti od posebnog značaja.
Svetska zdravstvena organizacija (WHO) započela
je brojne epidemiološke studije kojima pokušava
da ispita učestalost ove najčešće neurološke bo-
lesti. Prva studija koja na svetskom nivou prati
epidemiologiju MU je The Global Burden of
Disease (GBD) studija WHO. S obzirom da se
incidenca i prevalenca MU značajno razlikuje iz-
među zemalja na raličitom stepenu razvoja, dizaj-
nirana je Stepwise Approach to Stroke Survei-
llance (WHO STEPS Stroke) studija koja pokušava
da poveže regionalne, nacionalne i internacionalne
organizacije radi boljeg praćenja MU.
Svake godine 15 miliona ljudi u svetu doživi
moždani udar (MU), a 60-65% obolelih ili umire
ili ima trajne posledice MU. To znači da oko 5, 5
miliona ljudi godišnje umre zbog posledica MU.
Nažalost, u našoj zemlji do sada nisu rađene
ozbiljne studije incidence i prevalence MU što
onemogućava dobijanja prave slike koliki je značaj
ove bolesti.
Savremeni trendovi u medicini ukazuju na potrebu
da se moždani udar svrsta u isti red hitnosti kao
infarkt srca. U obe bolesti od vitalnog je značaja da
se što pre postavi prava dijagnoza i primene
potrebne dijagnostičke i terapijske mere.
Da bi se omogućio adekvatan tretman pacijenata sa
MU, neophodno je da se prehospitalno sprovede
dobra trijaža kako se ne bi izgubilo dragoceno
vreme [1].
Brojne su studije koje se bave razlozima za kasno
stizanje pacijenta u ustanove za MU [2, 3, 4, 5].
Američko udruženje za MU analiziralo je tretman
630.402 pacijenata koji su dovedeni u urgentni
centar. Oni koji su dovedeni kolima HP pregledani
su ranije, češće i brže im je urađena dijagnostika i
brže je obavljen prijem u bolnicu, a samim tim
ranije su primenjene terapijske procedure [6].
Studija rađena u UK pokazala je da među
pacijentima dovedenim zbog sumnje na MU u 63%
slučaja ta sumnja nije potvrđena. Analizom
dijagnoza tih pacijenata pokazano je da je 24%
imalo sinkopu, 14% epi napad, 14% febrilno
stanje, a kod 12% pacijenata nalaz je ukazivao na
psihosomatske tegobe [7].
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MO@DANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA

ABC - ~asopis urgentne medicine
CILJ RADA:

Analiza prehospitalne trijaže pacijenata sa sum-
njom na akutni moždani udar.

METOD RADA

Našim ispitivanjem obuhvatili smo sve pacijente
upućene u prijemno-trijažnu službu Bolnice za
vaskularne bolesti mozga „Sveti Sava“ u periodu
od 01.03. do 31.05. 2006. godine. Svim pacijenti-
ma je urađen standardni neurološki pregled, a po
potrebi su rađeni: internistički pregled, EKG,
laboratorijske analize i neurovizuelizacione metode
(CT mozga). Na osnovu rezultata navedenih ispi-
tivanja, postavljana je dijagnoza i doneta odluka o
potrebi hospitalizacije u našoj bolnici. Daljoj
statističkoj analizi podvrgnuti su pacijenti koji su
upućena u prijemnu ambulantu pod sumnjom na
moždani udar, a kod kojih je neurološkim pregle-
dom i dopunskim analizama pokazano da nisu
imali akutni moždani udar.

REZULTATI

U toku 2005. godine u prijemno-trijažnoj službi
Bolnice «Sveti Sava» pregledano je 13.664
pacijenta, a od toga je na hospitalnom lečenju
zadržano 7.099 (51,9%).
U prvoj polovini 2006. godine procenat primljenih
pacijenata je sličan (51,1%). Procenat pacijenata
kod kojih je postavljena dijagnoza MU i koji su
primljeni na hospitalno lečenje bio je veći u slučaju
kada je pacijent upućen od strane lekara SHP
(67,7%), nego od lekara DZ (38,9%). Među
pacijentima koji su došli sami, bez lekarskog uputa
procenat primljenih je bio 50%.
Posebno je analizirana grupa pacijenata kod kojih
nije postavljena dijagnoza MU.
Među pacijentima koji nisu hospitalizovani
najčešće su postavljene dijagnoze prikazane na
grafikonu 1. U 25% pacijenata postavljena je
dijagnoza hroničnih posledica moždanog udara,
demencija u 15,8%, prvi i jedini TIA u 11,8%,
krize svesti u 11,8 %, epileptični napad u 6,6%,
glavobolja u 5,7% i hipertenzija u 5,7% pacijenata.
Pored navedenih dijagnoza u ređim slučajevima
dijagnostikovana su i stanja hipoglikemije, azote-
mije, kaheksije, febrilnosti, kao i povrede glave,
tumori mozga, Parkinsonova bolest, periferne
neuropatije i drugo.
Analizom uputnih dijagnoza pacijenata koji nisu
primljeni, pokazano je da se ona u 46,7% slučajeva
poklapala sa dijagnozom postavljenom u našoj
prijemno-trijažnoj službi (Grafikon 2.).

DISKUSIJA

Svakodnevno se u prijemno-trijažnoj službi Bolni-
ce „Sveti Sava“ pregleda oko 40 pacijenata, a
analizom naših podataka uočili smo da skoro svaki
drugi pacijent nema MU, niti indikacije za hitnu
hospitalizaciju. Postavilo se pitanje koji je razlog
da toliki broj pacijenata bude neadekvatno upućen.
Da li se radi o pogrešno postavljenoj dijagnozi, ili
o tačno dijagnostikovaj bolesti, ali koja se ne leči u
našoj ustanovi? Među pacijentima koji nisu
hospitalizovani u 46,7% slučajeva dijagnoza lekara
koji je uputio pacijenta podudarila sa našom
dijagnozom. Mišljenja smo da ovaj podatak govori
da pod uticajem porodice, pacijenata ili zbog
nemogućnosti da pacijenta upute u adekvatnu
ustanovu, lekari upućuju pacijente u našu bolnicu
svesni činjenice da se ne radi o akutnom MU.
Nedostatak ustanova koje bi se bavile problemima
hroničnih bolesnika, ili pacijenata u terminalnim
stanjima mogao bi da objasni upućivanje ovih
pacijenata u našu ustanovu, ali se ne može zane-
mariti ni sve češća pojava da porodica obolelog
nije spremna, ili sposobna, da se stara o svom
obolelom članu i insistira da se pacijent hospita-
lizuje.
Nije mali broj pacijenata koji su upućeni sa
simptomima drugih neuroloških bolesti (glavobo-
lja, vrtoglavica, epilepsija, Parkinsonova bolest,
periferne neuropatije itd). Mnogi od ovih paci-
jenata upućeni su na hospitalno lečenje, a da pre
toga nije obavljen neurološki pregled u primarnoj
zdravstvenoj ustanovi. Mogući razlozi su dugo
čekanje na neurološki pregled u DZ i nedostupnost
pomoćnih dijagnostičkih procedura.
Među pacijentima koji su upućeni pod sumnjom na
AMU koji nije potvrđen (53, 3%) najveći je broj
onih koji su ranije imali MU (25%), ali je
pogoršanje nastalo iz razloga koji nisu bili
povezani sa moždanom lezijom. Ovaj podatak nam
je ponovo ukazao na praksu da pacijenti koji su
preživeli MU i kod kojih je zaostao neurološki
deficit u raznim bolestima koje dovode do
pogoršanja njihovog opšteg stanja, budu upućeni
neurologu, bez detaljnijeg pregleda somatskih
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MO@DANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA

ABC - ~asopis urgentne medicine
znakova (glikemije, azornih materija, tenzije, pul-
sa, telesne temperature).
Zanimljiv je podatak da je procenat primljenih
bolesnika različit, u zavisnosti od službe koja je
upućivala pacijenta. Među pacijentima koji su
upućeni od strane lekara SHP veći je procenat
hospitalizovanih, što ukazuje na bolju trijažu u
odnosu na lekare primarne zaštite. Među pacijen-
tima koji su došli bez uputa, procenat primljenih je
bio 50%. Mišljenja smo da su porodica i pacijent
prepoznavali simptome MU u relativno zadovo-
ljavajućem stepenu, ali da je neophodna dalja
edukacija stanovnoštva.
Brzina zbrinjavanja pacijenata sa MU predstavlja
ključni momenat koji određuje terapijski pristup,
ishod i oporavak obolelih od MU. Uvođenjem
trombolitičke terapije u neurološku praksu i pojma
terapijskog prozora još više je potenciran značaj
pravilnog prepoznavanja znakova MU od strane
pacijenata i porodice, adekvatne trijaže od strane
lekara primarne službe, brzog transporta, hitne
dijagnostike u ustanovama za MU i što ranijeg
uvođenja terapije. Sve karike u lancu zbrinjavanja
pacijenta sa MU moraju da koordinisano i efikasno
obavljaju svoju ulogu. Po Američkom Nacional-
nom vodiču za MU pacijentu sa sumnjom na MU
treba uraditi CT pregled mozga u periodu do 25
minuta od dolaska u bolnicu. S obzirom na to da je
pre CT pregleda potrebno uzeti detaljnu auto i
hetero anamnezu i obaviti neurološki pregled,
jasno je da na pregled u ustanovu za MU treba da
stižu dobro trijažirani pacijenti. Svaki pregled
pacijenta koji bi trebalo da bude zbrinut na drugi
način, oduzima dragoceno vreme potrebno za brzo
zbrinjavanje pacijenta sa akutnim MU.

ZAKLJUČAK

Skoro polovina pacijenata upućenih u našu
prijemnu službu nema indikacije za hospitalizaciju.
Taj procenat je manji u slučajevima pacijenata
upućenih od strane lekara SHP, što ukazuje na
bolju trijažu u ovoj službi. Kod polovine pacijenata
koji nisu hospitalizovani dijagnoza je bila ade-
kvatno postavljena, a razlozi za njihovo upućivanje
su različiti. Najčešće dijagnoze kod ovih pacijenata
su stanje posle MU i demencija. Mišljenja smo da
je u prehospitalnoj trijaži neophodno isključiti
stanja koja takođe zahtevaju urgentno lečenje, ko-
ristiti skale koje pomažu u boljem prepoznavanju
MU i boljom organizacijom zdravstvene službe
omogućiti racionalno i adekvatano zbrinjavanje
najtežih bolesnika.

Dragana KULJIĆ-OBRADOVIĆ
Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga
“Sveti Sava”
ul. Nemanjina 2,
11000 Beograd
Tel +381 11 2642-358
E-mail: dragana.kuljic@svetisava.org.yu


LITERATURA

1. The National Institute of Neurological Disorders and
Stroke rt-PA Stroke Stady Group. A system
approach to immediate evaluation and management
of hyperacute stroke. Experience at eight centers and
implications for community practice and patient
care. Stroke 1997; 28:1530-40.
2. Srivastava AK, Prasad K. A study of factors
delaying hospital arrival of patients with acute
stroke. Neurology India 2001;49(3):272-6.
3. Schroeder R. Hospital Arrival Time Factor for
Stroke Patients. J Neurosci Ners 2004;36(3):136-41.
4. Davalos A, Castillo J, Mavtinaz E. Delay in
neurological attention and stroke outcome. Stroke
1995;26:2233-7.
5. Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J et al. Factors
delaying hospital admission in acute stroke: The
Copenhagen stroke study. Neurology 1996;47: 383-
7.
6. Mohammad M. Stroke patients arriving to ER by
ambulance treated differently than walk-ins.
American Stroke Association meeting report 2006.
7. Ford GA, Mohd Nor D. Diagnostic sensitivity of
recognition of stroke in the emergency room
(ROSIER) scale compared to other stroke reco-
gnition instruments in an emergency room setting.
XVIIIth World Congress of Neurology report 2005.







DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MO@DANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA

ABC - ~asopis urgentne medicine
PREHOSPITAL EVALUATION OF STROKE SUSPECTED PATIENTS

Dragana KULJIĆ OBRADOVIĆ, Svetlana ĐOKOVIĆ, Milan LABUDOVIĆ

“Sveti Sava” Hospital, Belgrade

INTRODUCTION: A stroke (CVA) should be
treated as an emergency like myocardial infarct.
Early neurological attention and medical treatment
are associated with better finctional outcome.
AIM: The aim of our study was to investigate how
suspected stroke patients were prehospitally eva-
luated.
METHODS: All stroke suspected patients admi-
tted to Emergency Room (ER) of «Sveti Sava»
Hospital from March to May 2006 were included.
All patients were examined by a neurologist and
internal medicine specialist. Some od them got
diagnostic imaging (brain CT), laboratory tests,
EKG etc.
RESULTS: During 2005, 13.664 patients with
suspected stroke were admitted in our ER. Only
51,9% of them, fulfilled the criteria for diagnosis
of stroke and entered the hospital. During this year
the percent was similar (51,1%). The percent of
admitted stroke patiens was higher in those
arriving by EMS (67,7%), than by general practice
(38,9%). Commonest stroke mimics were: post-
stroke state (25%), dementia (15,8%), TIA
(11,8%), consciousness disorder (11,8 %), epilepsy
(6,6%), headache or hypertension (5,7%). Fourty-
seven percent of patients who were not admitted to
the hospital were correctly prehospitally evaluated.
CONCLUSION: About half of patients with
suspected stroke who arrived in our hospital were
not admitted to hospital. The percentage of admi-
tted stroke patiens was higher in those arriving by
EMS. Post stroke state and dementia were the most
common diagnosis with not-admitted patients.

Key words: stroke (CVA), emergency, prehospital
evaluation

0
5
10
15
20
25
S
t
.
p
o
s
t

M
U
D
e
m
e
n
c
i
j
a
T
I
A
G
u
b
i
t
a
k

s
v
e
s
t
i
E
p
i
G
l
a
v
o
b
o
l
j
a
H
T
A

GRAFIKON 1. Najčešće dijagnoze pacijenata kod kojih nije potvrđena sumnja na MU

Primljeni
Nisu primljeni dijagnoza
se podudara
Nisu primljeni dijagnoza
se ne podudara

GRAFIKON 2. Procenat primljenih pacijenata
ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-083.98(497.11)

ABC - ~asopis urgentne medicine
DA LI JE MOŽDANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI?

Melita KOSJERINA, Snežana BOGUNOVIĆ, Marija TOŠIĆ, Zagorka MAKSIMOVIĆ,
Nada EMIŠ VANDLIK, Slavoljub ŽIVANOVIĆ
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd

Kratak sadržaj
Cilj rada je da se analizira prepoznavanje, transport i prehospitalna terapija bolesnika sa akutnim moždanim
udarom (AMU). Analizirane su dve grupe poziva u periodu jun – decembar 2005. Proučavani su učestalost i
tačnost postavljanja dijagnoze lekara na centrali, vreme neophodno ekipama od trenutka prijema poziva do
transporta u bolnicu i primenjena prehospitalna terapija. Od 2470 poziva 90 (3,64%) je primljeno kao sumnja
na moždani udar. Dijagnoza AMU je u 64 (71,11%) potvrđena od lekara na terenu. Samo 6% slučajeva je
primljeno kao poziv prvog reda hitnosti. Najčešći simptomi i znaci koju su ukazivali na pojavu AMU bili su
paraliza jedne strane tela 36%, poremećaj govora 30%, krize svesti 13%, vrtoglavice uz nesvestice 7%,
glavobolje 5% i ostalo 9%. 1744 bolesnika (86,4%) sa AMU je odmah transportovano u bolnicu. Vreme koje
je trebalo ekipama GZZHMP od prijema poziva do predaje bolesnika u zdravstvenu ustanovu je bilo od 15
do 86 minuta, u proseku 40 minuta. Antihipertenzivnu terapiju je primilo 22% bolesnika i to 17% je primilo
Lasix, 3% ACE inhibitore i u 2% bolesnici su primili Nifelat R.Do skoro akutni moždani udar se nije tretirao
kao bolest prvog reda hitnosti u Srbiji. Značajna je činjenica da su lekari na centrali u 71,11% postavili tačnu
dijagnozu AMU i da većina bolesnika stiže do zdravstvenih ustanova u proseku za 40 minuta.
Ključne reči: akutni moždani udar (AMU), hitno stanje, prepoznavanje AMU, vreme transporta AMU

UVOD

Zbog slabog poznavanja fiziologije mozga lekari u
Hipokratovo vreme moždani udar su posmatrali
kao akt strašnog nasilja bogova. Bogaljski udar kao
oblik moćnog oružja nazvan je apopleksijom koja
se vekovima koristila kao izraz za bilo koji oblik
paralize. Tako je bilo sve do XVII veka kada je
Johann Jacob Wepfer, zahvaljujući autopsijskim
nalazima, postavio hipotezu da razarajući efekti
moždanog udara nastaju zbog krvarenja u mozgu.
On je bio prvi koji je ukazao da simptomi mogu
biti prouzrokovani i blokadom krvnih sudova
mozga koji dopremaju hranljive materije ovom
delikatnom organu. Uprkos tome što je Wepferova
hipoteza kasnije potvrđena od strane istraživača i
lekara način lečenja je bio ograničen. Tako je bilo
sve do 1996. kada je FDA u USA odobrila primenu
rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena
(rtPA) NINDS. Ali i dalje, zbog odlaganja u
prepoznavanju i postavljanju dijagnoze, samo 2 do
5% obolelih ima korist od primene trombolitičke
terapije [1,2].
"Vreme je mozak" termin je koji ukazuje na kratak
terapijski prozor od tri sata, te je AMU bolest koja
se leči po prvom redu hitnosti. U ovakvom pristu-
pu gde je svaki trenutak važan SHMP ima vodeće
mesto. U korak sa vremenom u Srbiji je novembra
2004. godine izdat prvi Nacionalni vodič sa ciljem
da se pomogne lekarima na svim nivoima zdravst-
vene zaštite u primeni adekvatnog prehospitalnog i
hospitalnog lečenja AMU [3].

CILJ RADA

Cilj rada je bio:
1. da se vidi da li se AMU tretira kao bolest prvog
reda hitnosti u SHP Beograd
2. da se sagleda usaglašenost pretpostavljene
dijagnoze AMU od strane lekara na prijemu
poziva i postavljene dijagnoze lekara na terenu
koji rade u SHMP
3. da se utvrdi proteklo vreme koje je potrebno
hitnoj službi da transportuje bolesnike kod kojih
je postavljena dijagnoza AMU na neko od
neuroloških odelenja u Beogradu
4. da se analizira terapija koja se primenjuje u
GZZHMP tokom prehospitalnog zbrinjavanja
pacijenta i njena usaglašenost sa Nacionalnim
vodičem.
DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI?

ABC - ~asopis urgentne medicine
METOD RADA

Obrađene su dve grupe poziva, prva od 2470
poziva iz prve polovine juna 2005. i druga od
50.032 poziva za period jun-decembar 2005. U
prvoj grupi praćeno je da li se AMU tretira kao
bolest prvog reda hitnosti i usaglašenost pretpo-
stavljene dijagnoze pri prijemu poziva i postav-
ljene dijagnoze lekara na terenu. U drugoj grupi su
obrađeni demografski podaci, vreme potrebno za
transport bolesnika i analizirana je primenjena
prehospitalna terapija.
Na osnovu svakog poziva postavljene su dijagno-
stičke pretpostavke (telefonski uzeta anamneza od
bolesnika ili člana porodice, prehospitalna Cinci-
nnati skala za trijažu poziva), a bolesnici sa mogu-
ćim AMU su vođeni kao sumnja na moždani udar.
Kriterijumi koji su korišćeni za postavljanje
sumnje na akutni moždani udar bili su sledeći: da li
postoji asimetrija lica, da li bolesnik ima smetnje u
govoru i da li postoji slabost ili trnjenje polovine
lica i tela što u principu odgovara kriterijumima iz
Cincinnati skale.
Za sve te bolesnike dobijeni su povratni podaci od
ekipa sa terena koji su potvrdili ili odbacili
dijagnostičku pretpostavku.
Lekari na terenu su ispunjavali specijalno dizajni-
rane protokole za bolesnike pod sumnjom na AMU
pa su na taj način relevantna vremena, anamnes-
tički i klinički podaci i primenjena prehospitalna
terapija dokumentovani i statistički obrađeni.
Primenjene dijagnostičke mere su poređene sa na-
vedenim merama u Nacionalnom vodiču.

REZULTATI

Tokom perioda prve polovine juna 2005. od 2470
poziva 90 je primljeno, od strane lekara na centrali,
kao sumnja na moždani udar što iznosi 3,64% i po
učestalosti je na devetom mestu (Grafikon 1).
408
315
276
204
287
151
95 93 90
551
1.Srčani, guši se
2.Pozlilo
3.Bol u grudima
4.Povrede i padovi
5.Poremećaji svesti
6.Astma
7.HTA
8.Karcinomi
9.Sumnja na AMU
10.Ostala stanja

GRAFIKON 1. Tegobe i dijagnostičke pretpostavke
pri prijemu poziva
6% poziva je primljeno kao I red hitnosti, kao II
red hitnosti primljeno je 52%, dok su ostali pozivi
neoznačeni. Od lekara na terenu kod 64 bolesnika
ili u 71,11% slučajeva je ova dijagnoza potvrđena.
Relativno veliki broj bolesnika kod kojih je
dijagnostikovan akutni moždani udar, njih 36,
otkriven je u grupi poziva koji nisu primljeni kao
sumnja na moždani udar. Tu se najčeše radilo o
bolesnicima poremećenog stanja svesti 21 (58%),
hipertoničarima 11(30%), dijabetičarima u 12%.
Sa ovom grupom bolesnika ukupno je u tom
periodu dijagnostikovano100 (4,04%) bolesnika sa
AMU na terenu. (Grafikon 2).
64
21
11
4
Sumnja na AMU Bez svesti HTA Dijabetičar, pozlilo

GRAFIKON 2. Bolesnici sa dijagnostikovanim AMU
U drugoj grupu poziva (50032) registrovano je
2019 bolesnika sa AMU, a od toga 1123 (55,62%)
žena i 896 (44,38%) muškaraca. Najučestalija sta-
rosna dob za žene je od 70 do 79 godine (22,68%),
a za muškarce od 60 do 69 godine (18,56%)
(Grafikon 3).
2 2
7 11
18
23
14
12
11
40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89
Žene Muškarci

GRAFIKON 3. Bolesnici grupisani prema starosnoj
dobi i polu

Podatke lekarima na centrali i na terenu najčešće
su davali bračni drugovi 627(31%), deca 585
(29%), rođaci 363 (18%), bolesnici 262 (13%),
ostali 182 (9%).
Ispunjavanjem specijalno dizajniranog protokola
od lekara na terenu dobijali smo podatke i o naju-
čestalijim simptomima i znacima koji su ukazivali
na AMU: oduzetosti jedne strane tela 36%, smetnje
DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI?

ABC - ~asopis urgentne medicine
govora 30%, vrtoglavice uz nesvestice 7%, krize
svesti 13%, glavobolje 5%, ostalo (disfagija, pore-
mećaj vida.) u 9%. (Grafikon 4)

36%
30%
7%
13%
5%
9%
Oduzetost jedne polovine tela Smetnje u govoru
Vrtoglavica, nesvestica Kriza svesti
Glavobolja Ostalo

GRAFIKON 4. Simptomi i znaci AMU

Od faktora rizika najčešći su bili hipertenzija u
47%, pušenje 17%, dijabetes mellitus 12%, povi-
šene masti u krvi 13%, a bez navedenih faktora
rizika je bilo 11% (Grafikon 5).

47%
11%
13%
12%
17%
HTA Pušenje Diabetes mellitus Povišene masti u krvi Bez rizika

GRAFIKON 5. Faktori rizika

Upoređivanjem osnovnih načela navedenih u
prvom Nacionalnom vodiču za AIMU sa radom
lekara na terenu je uočeno sledeće:

1. Određivanje vitalnih znakova (TA, puls, telesna
temperatura, glikemija).

U GZZHMP prilikom svakog pregleda određuje se
TA (Grafikon 6) i puls. Rutinski se ne radi mere-
nje telesne temperature.Temperatura se određuje
kada dobijemo podatak da bolesnik ima povišenu
temperaturu ili na to sami posumnjamo. Takođe se
rutinski ne određeđuje šećer u krvi. Merenju glike-
mije pristupamo kada to diktira klinička slika tj.
simptomi i znaci koji ukazuju na hipoglikemiju.
Razlog tome je prvenstveno ekonomski (visoka
cena traka za glukometre koje Zavod nije ni pose-
dovao do pre tri godine).
2,1%
7,2%
9,3%
3,1%
9,3%
6,2%
8,2%
11,3%
9,3%
6,2%
3,1%
5,2%
2,1%
1,0%
1,0%
6,2%
9,3%
100 / 75 120 / 90 140 / 90 160 / 120 180 / 120 200 / 120 220 / 120 240 / 120 Bez
podataka
Žene Muškarci

GRAFIKON 6. Nađene vrednosti pritiska

2. Nacionalni vodič podrazumeva primenu O2 u
slučaju saturacije manje od 92% i to protokom od
3 L /min. U GZZHMP uglavnom ne sledimo ovu
smernicu iz razloga što se u sastavu opreme poje-
dinih sanitetskih vozila ne nalazi pulsni oksimetar
pomoću kojeg bi odredili saturaciju kiseonika.
3. Savremeni stavovi za lečenje povišenog krvnog
pritiska bolesnika sa AIMU iz nacionalnog vodiča
diktiraju da se primenjuju isključivo ACE inhibi-
tori (Enalapril, Kaptopril, Lizinopril) za vrednosti
sistolnog pritiska > 220 mmHg i dijastolnog do
140 mmHg. Za vrednosti dijastolnog pritiska preko
140 mmHg preporučuje se Nirmin. Analizom naših
protokola uočeno je da u 78% nije primenjena anti-
hipertenzivna terapija, a u preostalim slučajevima
kao lek izbora je bio Lasix u 17%, ACE inhibitor u
3%, Nifelat R 2% (Grafikon 7).

78%
17%
3%
2%
Bez terapije Lasix ACEinhibitori Nifelat

GRAFIKON 7. Primenjena antihipertenzivna terapija

Primene, ranije korišćenog leka, Manitola u preho-
spitalnom lečenju u našem Zavodu nije bilo.
Vreme koje je trebalo ekipama GZZHMP od
prijema poziva do predaje pacijenta u zdravstvenu
ustanovu bilo je od 15min do 86 minuta, u proseku
oko 40 minuta.
1744 (86,4%) bolesnika sa akutnim moždanim
udarom je odmah preveženo u bolničku ustanovu i
to 1152 (66%) u ZCVO Sveti Sava, 238 (15%) na
UC i 73 (4%) na neurologiju u KBC Zemun
(Grafikon 8).
DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI?

ABC - ~asopis urgentne medicine
Lekari na terenu uprkos susretanju sa brojnim
problemima (mali broj ekipa za grad koji ima
dvomilionsko stanovništvo, saobraćajna gužva pra-
ktično tokom celog dana, udaljenost prebivališta i
do 50 km, objektivne okolnosti vezane za tran-
sport) zbrinjavaju bolesnika u proseku za 40 mi-
nuta.
66%
15%
4%
12%
3%
Bolnica "Sveti Sava"
Urgentni centar
Zemunska bolnica
Transport
Uput

Primena prvog izdatog Nacionalnog vodiča se još
nije u potpunosti inkorporirala u rad lekara na
terenu.
GRAFIKON 8. Transportovani bolesnici sa AMU


ZAKLJUČAK
DISKUSIJA


Do skoro se akutni moždani udar nije shvatao kao
bolest prvog reda hitnosti. Primenom stavova
Nacionalnog vodiča za AIMU pristup ovoj bolesti
je izmenjen. Zahvaljujući novim postulatima pre-
hospitalnog zbrinjavanja AIMU se posmatra kao
urgentno stanje koje zahteva brz i adekvatan odgo-
vor neurloških službi zajedno sa SHMP.
Akutni moždani udar je treći uzrok smrtnosti u
industrijski razvijenim zemljama i vodeći je uzrok
invaliditeta i medicinskih troškova. Incidenca na
prostorima Evrope ima slični shemu pojavljivanja
147 novoobolelih na 100.000 muškarca u Londo-
nu, odnosno 81 za žene u Dijonu, Francuska. Zna-
čajno je da će globalna incidenca u narednom peri-
odu rasti, jer se predviđa porast broja stanovnika
starijih od 65 godina sa 390 miliona na 800
miliona do 2025 predstavljajući tako 10% totalne
populacije [4]. U svetu, kao i kod nas postoji
problem koji se ogleda u nedovoljnoj edukaciji
stanovništva, pogrešno postavljenoj dijagnozi od
medicinskih radnika (tačno postavljena dijagnoza
prilikom prijema poziva u nas je (71,11%). Prepo-
znavanje u jednoj ranije rađenoj studiji od strane
dispečera bilo je svega 52% [5]. U GZZHMP na
prijemu poziva rade lekari, što bi moglo objasniti
razliku u učestalosti prepoznavanja. Posebno je
dosta interesantna velika grupa bolesnika kod kojih
nije postavljena sumnja na AMU prilikom prijema
poziva, ali je dijagnoza postavljena na terenu. Ovo
su pretežno bili bolesnici sa opštim neurološkim
poremećajima (koma, somnolencija) bez fokalnog
neurološkog nalaza koji bi ukazaivao na dijagnozu
akutnog moždanog udara, ali i prijem poziva koji
su glasili "pozlilo na ulici, pad na ulici"… Ovome
doprinosi i zdravstvena neprosvećenost stanovniš-
tva, a često i nespremnost pozivaoca da sarađuje sa
medicinskim osobljem na prijemu poziva.

Melita KOSJERINA
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć
Franša dEpere 5
11000 Beograd


LITERATURA

1. The National Institute of Neurological Disorders and
Stroke rtPA. Stroke Study Group. Tissue plasmi-
nogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J
Med 1995; 333:1581- 87.
2. Albers G, Bates V, Clark W. Intravenous tissue-type
plasminogen activator for treatment of acute stroke:
the Standard Treatment with Alteplase to reverse
Streoke (STARS) study. JAMA 2000; 283: 1145 –
50.
3. Nacionalni vodič. Akutni ishemijski moždani udar.
Beograd: Medicinski fakultet u Beogradu. CIBID;
2004.
4. Charles D.A. Variations in Stroke Incidence and
Survuival in 3 Areas of Europe. Stroke 2002;31:
2074 – 79.
5. Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ash-
brock S. Frequency and accurancy of prehospital di-
agnosis of acute stroke. Stroke 1995; 26: 937 – 941.




DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI?

ABC - ~asopis urgentne medicine
IS STROKE IN SERBIA A MEDICAL EMERGENCY?

Melita KOSJERINA, Snežana BOGUNOVIĆ, Marija TOŠIĆ, Zagorka MAKSIMOVIĆ, Nada EMIŠ
VANDLIK, Slavoljub ŽIVANOVIĆ
Emergency Medical Services of the City of Belgrade

AIM The aim of this study was to analyze the
recognition, transport and pre-hospital treatment of
patients with stroke.
METHODS Two groups of calls to dispatch
center between June 2005 and December 2005
were analyzed. We studied:

Frequency and accuracy of diagnosis of stroke
made by EMS dispatcher (physicians);
The time interval between the diagnosis and
admission to the neurology department;
Therapy initiated by emergency care physicians
during pre-hospital treatment.

RESULTS Out of 2.470 calls 90 (3.64%) were
received as suspected stroke. The diagnosis of
stroke was confirmed by the EMS physicians at the
scene in 64 (71.11%) patients. Only 6% of cases
received a high-priority response.
























The most frequent symptoms that were leading to
the diagnosis of a stroke were: paralysis of one
side of the body (36%), speech problems (30%)
and disturbances of consciousness (13%) 86.4%
patients with stroke were immediately transported
to the hospital. The time interval between receiving
the call and admission to the hospital was between
15 and 86 minutes, with an average of 40 minutes.
Antihypertensive therapy received 22% of patients,
17% received diuretic, 3% ACE inhibitors, 2%
nifedipin.
CONCLUSION Until recently, an acute stroke
was not considered to be the first line emergency
in Serbia. However, dispatchers’ initial diagnosis
was confirmed in 71.11% of our cases and the
majority of patients with stroke were admitted to
the neurology department within 40 minutes of an
initial call.
Key words: acute stroke, first line emergency,
recognition, time, transport



ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-083.98

ABC - ~asopis urgentne medicine
PREHOSPITALNI DIJAGNOSTIČKO–TERAPIJSKI PROTOKOL U
MOŽDANOM UDARU – KOLIKO GA SE PRIDRŽAVAMO?

Ivana ILIĆ, Radica KRSTIĆ, Dušan GOSTOVIĆ, Goran ŽIVKOVIĆ, Mile DOBROSAVLJEVIĆ
Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš

Kratak sadržaj
Cilj rada je da pokaže da li se u ZHMP Niš u dovoljnoj meri pridržavamo preporučenog protokola u
dijagnozi CVI. Protokol podrazumeva: opšti internistički i orijentacioni neurološki pregled, registrovanje
EKG-a, kontrolu glikemije, merenje TT. Retrospektivno je analiziran terenski protokol ZHMP Niš u periodu
od 21.6.2005 god do 31.12.2005.god. Predmet istraživanja bili su pacijenti kod kojih je postavljena radna
dijagnoza novonastalog moždanog udara. U periodu od 21.6.2005 god do 31.12.2005 god 100 pacijenata je u
pratnji lekarske ekipe transportovano do Neurološke klinike KC Niš. U razmatranje su uzeti samo pacijenti
sa radnom dijagnozom: CVI, TIA. U 97% urađen je opšti internistički pregled sa kontrolom TA.
Orijentacioni neurološki pregled urađen je u 73% ispitanika, kontrola glikemije kod 23%, EKG kod 24%, a
merenje TT samo kod 2% pacijenata. I EKG i ŠUK urađeni su kod 12% pacijenata. Rezultati pokazuju da se
preporučeni protokol u dijagnozi CVI ne poštuje u dovoljnoj meri. Očigledno još nismo svesni značaja
standardizacije u dijagnostici. Za pacijente sa CVI, imperativ nije samo brz transport, već i brza dijagnostika,
u kojoj hitna pomoć ima svoju ulogu. Na taj način smanjujemo vremenski period do primene fibrinolitičke
terapije i time direktno utičemo na kvalitet života ovih pacijenata.
Ključne reči: CVI, prehospitalni protokol, terapija

UVOD

Do pre nekoliko godina AMU je posmatran kao
beznadežno oboljenje, bez mogućnosti za adekva-
tno preventivno i terapijsko delovanje. Takvo
shvatanje otežavalo je brzo započinjanje terapije i
adekvatno prehospitalno zbrinjavanje ovih pacije-
nata, kao i nastavak terapije u hospitalnim uslo-
vima. 1995.god. objavljena je NINDS studija, koja
je pokazala značajnu korist za ove pacijente od
primenjenog fibrinolitika u prva tri sata od nastan-
ka moždanog udara.

CILJ RADA

Cilj rada je bio da pokažemo da li se u dovoljnoj
meri pridržavamo preporučenog prehospitalnog
dijagnostičko-terapijskog protokola u vodiču za
moždani udar.

METOD RADA

Urađena je retrospektivna analiza protokola teren-
skih intervencija ZHMP Niš za period 21.06.2005.
do 31.12.2005. god. Ispitivanjem je obuhvaćeno
100 pacijenata sa radnom dijagnozom: CVI, TIA,
hemiplegia, hemipareza, aphasia.
Ispitivani su sledeći parametri:

vreme od prijema poziva do polaska
održavanje vitalnih parametara
internistički pregled
oksigenacija
i.v. linija
EKG
korekcija ritma
registrovanje glikemije i tretman
merenje temperature i korekcija

REZULTATI

U periodu od 21.6.2005. god. do 31.12.2005. god.
100 pacijenata je u pratnji lekarske ekipe trans-
portovano do Neurološke klinike KC Niš. U raz-
matranje su uzeti pacijenti sa radnom dijagnozom:
CVI, TIA, hemiplegia, hemipareza, aphasia.
Prosečno vreme od trenutka kada je poziv primljen
do polaska ekipe je 6,5 minuta. 23% poziva
kategorisano je kao I red hitnosti, 42% kao II red
hitnosti i 35% kao III red hitnosti (Tabela 1).

PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI PROTOKOL U MO@DANOM UDARU – KOLIKO GA SE PRIDR@AVAMO

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 1 Vreme od trenutka prijema poziva do polaska ekipe na intervenciju, po stepenu (redu) hitnosti

I red II red III red
Do 1 min. 19 (82,6%) 16 (38,0%) 2 (5,7%)
Do 2 min. 1 (4,34%) 8 (19,0%) 3 (8,57%)
Do 5 min. 2 (8,7%) 10 (23,8%) 7 (20,o%)
Do 10 min. 0 (0%) 2 (4,76%) 9 (25,9%)
> 10 min. 1 (4,34%) 6 (14,28%) 14 (40%)

Endotrahealno je intubirano 1% pacijenata, aspirirano 2% i.v. put otvoren kod 48% pacijenata, O2 uključen
kod 15%, rehidracija kod 13% ispitanika. Internistički pregled obavljen je u 97%, obaranje TA kod 19%
(Lasix 11%). EKG je urađen kod 24% ispitanika i korekcija ritma kod 2%pacijenata. Neurološki pregled
obavljen je u 73% pacijenata. Glikemija je urađena kod 23% pacijenata. I glikemija i EKG urađeni su kod
12% ispitanika. Telesna temperatura je izmerena kod samo 2% pacijenata. Najčešći, prehospitalno ordinirani
lekovi prikazani su u Tabeli 2, dok ništa od terapije nije primenjeno čak u 29% ispitanika.

TABELA 2 Najčešće ordinirani lekovi su :

Vit. C Aminoph. Lasix Manitol Zorkapt. Dexason Klometol Bensedin Ranisan Diklofenak
33 24 11 9 7 5 4 3 3 2

DISKUSIJA

U protokol SHMP Niša postavljena je klasifikacija
prijema poziva po redu hitnosti:

I red hitnosti
Poziv prvog reda označava pacijente koji su vital-
no ugroženi i kojima je neophodna stručna medici-
nska pomoć u najkraćem mogućem roku. Kao prvi
red hitnosti označava se:
• naprasna srčana smrt
• prestanak disanja (poplaveo), prestanak rada
srca, gubitak svesti
• ujed zmije
• udar struje i groma
• utapanje
• vešanje
• zadavljenje stranim telom
• opekotine sa zahvatanjem velike površine tela
• rane nanešene vatrenim i hladnim oružjem
• masivna krvarenja iz spoljašnjih otvora
• posekotine ekstremiteta sa obilnim krvarenjem
• traumatske amputacije ekstremiteta
• poziv sa javnog mesta kada je pacijent bez
svesti, kao i podaci da ne diše, ili je poplaveo
• saobraćajni udes
• pad sa visine
• alergija bez svesti
• trovanje bez svesti
• kome nepoznatog uzroka
• konvulzije i gušenja kod dece
• prvi epi napad
• porođaj u toku (kontrakcije sa ponavljanjem na
5 minuta)
• otvoren prelom dugih kostiju
Na poziv prvog reda hitnosti ekipa kreće u prvom
minutu.

II red hitnosti
Pozivom drugog reda označeni su pacijenti čiji
simptomi ukazuju na poremećaj zdravstvenog sta-
nja koji posredno može da dovede do ugrožavanja
života. Kao drugi redovi hitnosti označavaju se:
• iznenadan i jak bol u grudima
• iznenadan i jak bol u trbuhu
• akutna komplikacija šećerne bolesti
• šlog
• epi napad kod pacijenata koji boluje od
epilepsije
• alergija (kožne promene) kod svesnog pacijenta
koji normalno diše
• težak astmatičan napad (sa znacima pogoršanja
bolesti, preznojen, konfuzan)
• sumnja na edem pluća
PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI PROTOKOL U MO@DANOM UDARU – KOLIKO GA SE PRIDR@AVAMO

ABC - ~asopis urgentne medicine
• hipertenzivna kriza
• jaka i iznenadna glavobolja praćena povra-
ćanjem
• porođaj u toku (kontrakcije na 10 i više minuta)
• manje povrede koje ne krvare (povreda kože)
• manje sekotine kod stabilnog pacijenta (svestan
i orjentisan)
• osećaj gušenja praćen poremećajem svesti (kon-
fuzan, preznojen, pomodreo, ubrzanog disanja,
zauzima prinudni položaj.
Na poziv drugog reda hitnosti ekipa polazi odmah
ukoliko je slobodna, sa pravom da dispečer može
da sačeka oslobađanje druge ekipe 10 minuta.

III red hitnosti

Pozivom trećeg reda hitnosti označeni su pacijenti
koji boluju od hroničnih bolesti i koji se žale na
tegobe vezane za osnovnu bolest, koji uzimaju već
određene lekove i trenutno ne mogu da odu kod
svog lekara (noć, nedostatak prevoznog sredstva,
otežano pokretan). Kao treći red hitnosti označava
se:
• hipertenzija bez znakova komplikacija
• bol u stomaku poznate etiologije (bubrežni na-
pad, žučna kolika)
• bol u grudima bez karakteristika ishemijske
bolesti srca
• povišena temperatura
• kašalj
• povraćanje i proliv
• gušenje kod svesnog pacijenta bez objektivnih
znakova pogoršanja.
Na poziv trećeg reda hitnosti ekipa izlazi sa
pravom da dispečer može da sačeka dozvoljenih 30
minuta i više do oslobađanja druge ekipe.
Naši rezultati pokazuju da je prosečno vreme od
trenutka kada je poziv primljen do polaska ekipe je
6,5 minuta, i to:
U prvih 10 min. 81%
U prvih 5 min. 71%
U prva 2 min. 62%
U 1 min. 38%
Analiza reprezentativnog statističkog uzorka iz
2005. god. od 3.220 pacijenata pokazuje da je
stizanje ekipa SHMP na lice mesta, procentualno
raspoređeno po petominutnim intervalima i redo-
vima hitnosti sledeće:
Za prvi red hitnosti: od 0-5 minuta: 67, 2%, od 6-
10 minuta: 24,45%, od 11-15 minuta: 5,4% i od
16-20 minuta 1,8%.
Za drugi red hitnosti: od 0-5 minuta: 23,6 %, od
6-10 minuta: 34,5%, od 11-15 minuta: 29%, od 16-
20 minuta 3,6%, i od 21-25 minuta: 9%.
Brzina stizanja za treći red hitnosti i neodložnu
pomoć prikazana je u Tabeli 3 i 4.


TABELA 3 TREĆI RED HITNOSTI

INT.
MIN.
0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65
% 1.8 14.5 21.8 16.3 16.3 10.9 7.2 1.8 0 0 3.6 1.8 3.6


TABELA 4 NEODLOŽNA POMOĆ

INT.
MIN
0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75
% 1.8 10.9 7.2 5.4 16.3 7.2 20.0 10.9 1.8 10.9 3.6 0 0 1.8


PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI PROTOKOL U MO@DANOM UDARU – KOLIKO GA SE PRIDR@AVAMO

ABC - ~asopis urgentne medicine
ZAKLJUČAK

Kratak vremenski period za primenu fibrinolize
nameće nam "trku sa vremenom". Analiza naših
podataka o vremenu polaska govori da možemo
zadovoljavajućom brzinom da dođemo do paci-
jenta. Rezultati pokazuju da se preporučeni pro-
tokol u dijagnozi CVI ne poštuje u dovoljnoj meri.
Očigledno još nismo svesni značaja standardizacije
u dijagnostici.
Za pacijente sa AMU imperativ nije samo brz
transport, već i adekvatan prehospitalni tretman, u
kome HMP ima svoju ulogu. Na taj način sma-
njujemo vremenski period do primene fibrino-
litičke terapije i time direktno utičemo na kvalitet
života ovih pacijenata.
Ivana ILIĆ
Zavod za hitnu medicinsku pomoć
Vojislava Ilića bb, 18000 Niš
LITERATURA

1. Republička stručna komisija za izradu i implemen-
taciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo
zdravlja Republike Srbije-Akutni ishemijsi moždani
udar-nacionalni vodič; Beograd 2004
2. WardlaW JM del Zoppo G. Yamaguchi T, Berge E:
Thrombolisis for acute ishaemic stoke: The
Cochrane Database of Systematik Revlaws 2003
3. Arnold JL: Stroke, Ishaemic eMedicine, 2005.
4. Bumbaširević Lj., Kovačević MS. Cerebrovas-
kularne bolesti. U: Urgentna medicina, urednik M.S.
Kovačević. Beograd.1994;str.l5-28.
5. Kovačević MS, Bumbaširević Lj, Jovanovic D,
Zidverc J, Pecić O, Racić D. Terapija akutnih
cerebrovaskularnih bolesti. U: Novine u lečenju
neuroloških bolesti, Urednici, V. Kostić i D. Sokić.
Beograd 1997;str.33-6.

PREHOSPITAL PROTOCOL OF DIAGNOSTICAL THERAPY IN BRAIN STROKE –
HOW MUCH DO WE FOLD ON?

Ivana ILIĆ, Radica KRSTIĆ, Dušan GOSTOVIĆ, Goran ŽIVKOVIĆ, Mile DOBROSAVLJEVIĆ
Emergency Medical Service, Nis

INTRODUCTION Up to a few years ago, cere-bro-
vascular accident (CVA) was regarded as a hopeless
disease, without any prospective possibilities for the
adequate preventative and therapeutic practice. This
attitude hindered not only a quick, adequate therapy
together with prehospital treatment but also the con-
tinuation of the therapeutic procedure under hospital
conditions. The NINDS study was published in 1995
showing the significance in patients` benefiting from
applied fibrinolitics in the course of three hours from
the very occurrence of the stroke (CVA).
AIM The objective of the article is to show to what
extent the City Medical Emergency Center observed
the recommended protocol in diagnosis of CVA.
METHODS For this purpose, retrospective study of
the protocol on-the-scene (EMS, Nis) was carried out
within the period of June 21, 2005 to December 31,
2005. One hundred patients with the following diag-
noses were taken into consideration: CVI, TIA, hemi-
plegia, hemiparesis and aphasia. Thereafter, some
parametres were examined as well: 1) time from rece-
iving the initial call, 2) vital parametres maintenance,
3) check-up, 4) oxygen-nation, 5) IV line, 6) EKG,
rhythm correction, 7) registering glycaemia and its
treatment, 8) temperature measuring and correction.
RESULTS Within the period of June 21, 2006 and
December 31, 2005 one hundred patients, accompa-
nied by medical teams, were transported to the Clinic
of Neurology, KC Nis. a) Average time from recevi-
ng the initial call to team departure was 6,5 min. b)
ETI was carried out with 1% of the patients, aspira-
tion with 2% c) IV line was placed with 48% of the
patients, d) O
2 plunge
was registered with 15%, rehy-
dration with 13% of the patients, e) internalistic
check-up was carried out with 97%, decrease in TA
with 19%, f) EKG was done with 24% and rhythm
correction with 2% of the patients, g) neurologocal
check-up was carried out do-ne with 73%, h) glyca-
emia with 23%, both glycaemia and EKG, was done
in 12% of cases, i) body temperature was measured in
only 2% of cases.
CONCLUSION It is a prevailing factor to succeed
in applying fibrinolitics in the shortest time possible.
According to the current data the importance of stan-
dards in making diagnoses has not been taken into
consideration to a satisfactory degree. For the patients
suffering from CVA not only the adequate and quick
transport but also a precise diagnosis are of vital
importance.
These are accompanied by the EMH Center and its
taking part in it. In this way, the time of fibrinolitic
therapy application is reduced and what directly
results in imroved quality of patients` lives.

Key words: brain stroke (CVA), prehospital pro-
tocol, diagnostical therapy
ORIGINALNI RAD UDK: 616.8(497.11)

ABC - ~asopis urgentne medicine
UČESTALOST NEUROLOŠKIH PACIJENATA U ŠESTOMESEČNOM
PERIODU U ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ U NIŠU –
UPOREDNA ANALIZA SA PODACIMA KLINIKE ZA NEUROLOGIJU

Gorica RADOMIROVIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ, Radica KRSTIĆ
Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš

KRATAK SADRŽAJ
Praćena je učestalost neuroloških oboljenja u šestomesečnom periodu u ZZHMP u Nišu analizom uputnih i
otpusnih dijagnoza pacijenata sa Neurološke klinike. U navedenom periodu bilo je ukupno 19.722 interven-
cija na terenu. Skalu dijagnoza primljenih po prvom redu hitnosti čine: epilepsija, kriza svesti, CVI,
vrtoglavica, i na kraju glavobolja. Kao drugi red hitnosti primljene su dijagnoze: CVI, glavobolja, epilepsija,
kriza svesti, i na kraju vertigo. Dijagnoze poređane u trećem redu hitnosti su: vertigo, glavobolja, CVI, kriza
svesti i na kraju epilepsija. Na terenu je kod 949 pacijenata postavljena dijagnoza nekog neurološkog
oboljenja, od čega je 812 pacijenata transportovano na Kliniku. Hospitalizovano je 232 (24,4%) pacijenta. Po
starosti najveći broj pacijenata bio je u grupi od 70 do 80 godina života. Od 19 pacijenata sa uputnom
dijagnozom haemorrhagia cerebri, u 8 slučajeva ta dijagnoza je potvđena i na otpustu. Iz dobijenih rezutata
vidi se da je samo 24% pacijenata hospitalizovano, ostali pacijenti su upućeni na kućno lečenje. Razlog za
ovako mali broj hospitalizovanih je taj što Klinika za neurologiju raspolaže manjim brojem bolesničkih
postelja u odnosu na broj pacijenata sa neurološkom simptomatologijom. Kontinuiranom edukacijom naših
lekara dostigao bi se kvalitet intervencija lekara hitnih pomoći u svetu kod pacijenata koji imaju moždani
udar.
Ključne reči: neurološka oboljenja, učestalost, red hitnosti, uputna, otpusna, dijagnoza

UVOD

Cerebrovaskularne bolesti predstavljaju značajan
zdravstveni problem, ne samo zbog učestalosti i
smrtnosti, već i zbog invaliditeta koje izazivaju.

CILJ RADA

Cilj rada je da prikaže učestalost neuroloških
oboljenja u šestomesečnom periodu u Zavodu za
hitnu medicinsku pomoć u Nišu uz analizu uputnih
i otpusnih dijagnoza pacijenata sa Klinike za
neurologiju

METOD RADA

Analizirani su protokol Zavoda za hitnu medicin-
sku pomoć u Nišu i kompjuterska baza podataka
prijemne ambulante Klinike za neurologiju u Nišu,
u vremenskom periodu od avgusta 2005. do febru-
ara 2006. god. Predmet istraživanja bili su svi paci-
jenti kod kojih je prehospitalno (na osnovu ana-
mneze i kliničkog pregleda) postavljena dijagnoza
nekog neurološkog oboljenja. Pacijenti su analizi-
rani po polu, godinama starosti, redu hitnosti na
prijemu poziva, uputnoj i otpusnoj dijagnozi.
REZULTATI

U periodu od avgusta 2005. do februara 2006 god.
izvršeno je 19.722 lekarske intervencije na terenu.
Od tog broja za 949 pacijenata (4,81%) postavljena
je dijagnoza nekog od neuroloških oboljenja.
Nakon kompletnog pregleda, 812 (86%) pacijenata
je odmah u pretnji lekara transportovano na Klini-
ku za neurologiju a 137 (14%) pacijenata dobilo je
uput za Kliniku za neurologiju (Grafikon 1) i osta-
vljeno je kući. Procentualni odnos ovih pacijenata
prikazan je u Grafikonu 2. Hospitalizovano je
samo 232 (28,6%) pacijenata.







949
137
232
812
0
200
400
600
800
1000
Broj
pacijenata
Ukupan broj neurolo[kih
pacij enata
Ostav lj en specij alisti; ki
uput
Transportov ani do Klinike
za neurologij u
Hospitalizov ani
GRAFIKON 1. Način zbrinjavanja neuroloških
pacijenata
U^ESTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU

ABC - ~asopis urgentne medicine








GRAFIKON 2. Prikaz hospitalizovanih pacijenata
(28,6%) u odnosu na ukupan broj transportovanih na
Kliniku za neurologiju
Pozivi su primljeni i klasifikovani od strane lekara
na centrali pod sledećim dijagnozoma (Tabela 1):
232;
28,6%
580;
71,4%
Pregledani a ne hospitalizovani pacijenti na
Klinici za neurologiju
Hospitalizovani na neuroloskoj Klinici

1. kriza svesti - I red hitnosti 49%, II red hitnosti
31%, III red hitnosti 20%,
2. CVI – I red hitnosti 17,5%, II red hitnosti 43,6
%, III red hitnosti 38,9 %,
3. vertigo – I red hitnosti 5,2 %, II red hitnosti
28%, III red hitnosti 66,8 %,
4. cephalgija – I red hitnosti 5,3 %, II red hitnosti
37,9%, III red hitnosti 56,8 %,
5. epilapsio – I red hitnosti 50,6 %, II red hitnosti
35,5%, III red hitnosti 13,9%.


TABELA 1. Trijaža po redu hitnosti

Kriza svesti (%) Epilepsio (%) CVI (%) Vertigo (%) Cephalea (%)
I red hitnosti 49 50,6 17,5 5,2 5,3
II red hitnosti 31 35,5 43,6 28 37,9
III red hitnosti 20 13,9 38,9 66,8 56,8

Najučestalija starosna dob neuroloških pacijenata
je od 70 do 80 godine života (229 pacijenata ili
28,2%) (Grafikon 3). Neurološku simptomato-
logiju ispoljilo je i 202 (24,8%) pacijenta preko 80
godina života, 10 (0,6%) pacijenata ispod 20
godina, 40 (4,9%) pacijenata od 20 do 30 godina
života, 37 (4,5%) pacijenata od 40 do 50 godina,
110 (13,5%) pacijenata od 50 do 60 godina, i 137
(16,8%) pacijenata od 60 do 70 godine života.










GRAFIKON 3. Distribucija pacijenata po godinama
života
Uputne dijagnoze pacijenata voženih na Kliniku za
neurologiju bile su (Grafikon 4):

- CVI ili reinsult cerebri - 290 (35,7%) pacijenata
(130 muškaraca i 160 žena),
- haemorrhagia cerebri - 19 (2,36%) pacijenata
(12 muškaraca i 7 žena),
- status post.CVI - 44 (5,4 %) pacijenta ( 22
muškarca i 22 žene),
- TIA - 73 ( 8,9 %) pacijenta (26 muškaraca i 47
žena),
229
31%
137
18%
110
14%
37
5%
40
5%
10
1%
202
26%
od 70 do 80 god. preko 80 god.
od 60 do 70 god od 50 do 60 god.
od 40 do 50 god. od 20 do 30 god.
ispod 20 god.
- kriza svesti - 107 (13,1%) pacijenata (54 muš-
karca i 53 žena),
- epilepsija - 86 (10,05 %) pacijenata (60 muška-
raca i 26 žena),
- vertigo - 85 (10.4%) pacijenata (35 muškaraca i
50 žena),
- cephalalgia - 55 (6,7%) pacijenata (22 muška-
rca i 33 žene),
- ostale dijagnoze (MS, Sy psychoorganicum,
parcinsonismus, somnolentio) - 55 (6,7 %) paci-
jenata.



U^ESTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU

ABC - ~asopis urgentne medicine









GRAFIKON 4. Uputne dijagnoze pacijenata transport-
ovanih na Kliniku za neurologiju



Iz opštine Niš primljeno je 753 pacijenta ili
55.81% pacijenata, a iz drugih opština (Svrljig,
Knjaževac, Prokuplje, Merošina, Aleksinac,
Donjevac, Ražanj, itd.) 596 pacijent ili 44,18%.
Pacijenti su na Kliniku za neurologiju doveženi
(Grafikon 5):

- sanitetom 495 (36,69%),
- privatnim kolima 405 (30%),
- ostali načini dolaska 248 (18,38%) i
- bez podataka o načinu dolaska 201 (14,89%).




















GRAFIKON 5. Način transporta pacijenata na Kliniku
za neurologiju

Od ukupno 495 pacijenata doveženih sanitetom, iz
Niša je doveženo 293 (59,19%), a iz drugih opština
202 (40,80%). Analizom otpusnih dijagnoza sa
Klinike za neurologiju u Nišu dobijeni su sledeći
rezultati (Grafikon 6):
- infarctus cerebri – 116 (50%) pacijenata,
- haemorrhagia cerebri - 24 (10,34%) pacijenta,
- SAH - 6 (2,58%) pacijenta,
- TIA - 31 (13,36%) pacijent,
- apoplexia - 19 (8,18 %) pacijenta,
- sequelae infarctus cerebri 7 (3 %) pacijenata,
- epilepsia - 13 ( 5,6%) pacijenata,
- ostale dijagnoze (syncopa 1, afflictus 3, deme-
ntio 2, AV malformatio 4, Neoplasma 1, MG 1,
akutno napito stanje 1, St post CPR 1, Sy post
commotiam cerebri 2) - ukupno 16 (6,8%) paci-
jenata.










GRAFIKON 6. Otpusne dijagnoze pacijenata sa Klinike za neurologiju
201
14,89%
248
18,38%
405
30,02%
495
36,69%
sanitet privatna vozila
ostali bez podataka
290
107
86
85
73
55
44
19
55
CVI
Kriza sv esti
Epilepsio
Vertigo
TIA
Cephalgia
St post CVI
Haemorrhagio cerebri
Ostale neuroloske dij agnoze
Ostale neuroloske
dijagnoze
Haemorrhgia cerebri
Status post.cvi
Cephelgia
TIA
Vertigo
Epilepsia
Kriza svesti
CVI
116
50%
24
10%
6
3%
31
13%
19
8%
7
3%
13
6%
16
7%
Infarctus cerebri Haemorrhagia cer
SAH TIA
Apoplexia Sequelae infarctus
Epilepsia Ostale dijagnoze
U^ESTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU

ABC - ~asopis urgentne medicine
DISKUSIJA

Po definiciji Svetske zdravstvene organizacije mo-
ždani udar predstavlja akutno nastalu neurološku
disfunkciju vaskularnog porekla sa iznenadnim
početkom i brzim razvojem neuroloških simptoma
koji odgovaraju zahvaćenim arejama mozga. Javlja
se sa incidencom od 1-2 promila godišnje i ima
visoku stopu letaliteta (30-50%), po čemu zauzima
treće mesto u ljudskoj patologiji. Ima ogroman
značaj zbog medicinskih i zbog socijanih i eko-
nomskih implikacija. Nakon moždanog udara kod
većine pacijenata zaostaju sekvele (od psihičkih do
motoričkih), uslovljavajući značajan životni i radni
invaliditet, pri čemu je oko 50% bolesnika zavisno
od tuđe pomoći.
Nažalost, mnogi bolesnici i članovi njihovih po-
rodica ne prepoznaju znakove moždanog udara.
Uključivanje javnosti u program trajne edukacije,
kako bi se prepoznali rani simptomi i znaci
moždanog udara i ostalih neuroloških oboljenja,
prioritet je u programu medicinske edukacije i
može se postići putem medija. Javnost mora biti
upoznata barem sa dve važne činjenice:

1. da su to stanja koja se mogu lečiti;
2. da postoji potreba da se takav bolesnik hitno
transportuje na Kliniku za neurologiju.
Drugi stepen edukacije uključuje zdravstvene
radnike. Programe preventivne i akutne neurološke
edukacije treba uključiti u redovne studije. Za di-
plomirane lekare treba omogućiti trajno informi-
sanje i edukaciju kroz publikacije i smernice za
lečenje neuroloških pacijenata, pre svega obolelih
od moždanog udara.
Moždani udar povezan je s vrlo visokom stopom
smrtnog ishoda, u dve trećine bolesnika s prebo-
lelim moždanim udarom zaostaje različit stepen
neurološkog deficita, a trećina bolesnika trajno je
onesposobljena i potpuno zavisna od tuđe pomoći.
Uspešno lečenje neuroloških bolesnika započinje
prepoznavanjem moždanog udara kao hitnog
medicinskog stanja kao što je infarkt miokarda.
Najbolji način da se omogući rano lečenje bole-
snika s moždanim udarom je da se odmah pozove
hitna medicinska pomoć i bolesnik transporuje u
zdravstvenu ustanovu sa specijalizovanim odelje-
njima za pružanje adekvatne medicinske pomoći
bolesnicima s moždnim udarom (stroke units)
(JMU). Pacijente sa drugom neurološkom simpto-
matologijom treba transportovati na bilo koje
neurološko odeljenje.

ZAKLJUČAK

Na osnovu dobijenih rezultata vidi se da je 28,6%
naših pacijenata hospitalizovano. Razlog tome je
da Klinika za neurologiju raspolaže manjim brojem
bolesničkih postelja u odnosu na broj pacijenata,
da je kod nekih pacijenata lečenje realizovano
preko službe kućne nege, da su dovoženi i pacijenti
kod kojih nije bilo indikacija za hospitalizaciju.
Kontinuiranom edukacijom naših lekara dostigao
bi se kvalitet intervencija lekara hitnih pomoći u
svetu, kod pacijenata koji imaju moždani udar.

Gorica RADOMIROVIĆ
Zavod za hitnu medicinsku pomoć
Vojislava Ilića bb
18000 Niš


LITERATURA

1. Pierzchala K, Labuz-Roszak B, Gajewska A, Now-
nski M, Zajac M. Analysis of cerebrovascular risk
factors in patients with stroke treated in the stroke
unit]. Wiad Lek. 2006;59(1-2):44-7.
2. Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkord H.
Predictors and prognosis of refractory status epile-
pticus treated in a neurological intensive care unit. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76 (4): 534-9.
3. Kumada T, Ito M, Miyajima T, Fujii T, Okuno T,
Go T, Hattori H, Yoshioka M, Multi-institutional
study on the correlation between chromosomal ab-
normalities and epilepsy. Brain Dev. 2005; 27 (2):
127-34.
4. Wild E. Deja vu in neurology. J Neurol. 2005;
252(1):1-7.
5. De Bleecker JL. How to approach the patient with
muscular symptoms in the general neurological
practice? Acta Neurol Belg. 2005;105(1):18-22.
6. Dimitrijevic J, Dzirlo K, Loncarevic N, Gordana B.
Acute strong headache in emergency neurology
(diagnostic and treatment)] Med Arh. 2005; 59 (2):
102-5.
7. Cady RK, Dodick DW, Levine HL, et al. Sinus
headache: a neurology, otolaryngology, allergy, and
primary care consensus on diagnosis and treatment.
Mayo Clin Proc. 2005;80(7):908-16.
8. Kuhle S, Mitchell L, Andrew M, et al. Urgent
clinical challenges in children with ischemic stroke:
analysis of 1065 patients from the 1-800-NOCLOTS
pediatric stroke telephone consultation service.
Stroke. 2006;37(1):116-22.
U^ESTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU

ABC - ~asopis urgentne medicine
INCIDENCE OF NEUROLOGICAL PATIENTS IN A SIX-MONTH PERIOD
EMERGENCY MEDICINE INSTITUTE, NIS - COMPARATIVE ANALYSIS
ON THE BASIS OF DATA PROVIDED BY NEUROLOGY CLINIC, NIS

Gorica RADOMIROVIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ, Radica KRSTIĆ
Emergency Medicine Institute, NIS

INTRODUCTION Cerebrovascular diseases is
aprevailing health issue nowadays, not only beca-
use of their incidence and the rate of mortality, but
also because they increase the number of the
disabled.
AIM The aim of this project is to show the
incidence of neurological diseases given in a six-
month period at the Institute for Emergency
medicine, Nis analyzing diagnosis of the patients
when admitted to and also released from the Clinic
for neurology in Nis.
METHODS The protocol of Institute for
Emergency medicine Nis was analysed together
with the computer data of the admission unit of
Clinic for neurology in Nis, in the period from
August 2005 to february 2006. The subject of the
research were the patients diagnosed (based on
anamnesias and clinical examination) with some
neurological disease. The analyses of the patients
were based on their gender, age and the degree of
emergency when admitted. There were also the
analysis of the diagnosis of the in – patients when
admitted and released from the hospital.
RESULTS In the period mentioned above there
were 19.722 medical interventions on the spot.
After receiving the call the following diagnoses
were given: problems with consciousness – first
degree of emergency 49%, second degree of
emergency 31%, third 20%; CVI – first degree of
emergency 17.3%, second 43.6%, third 38.9%;
vertigo – first degree 5.2%, second 28%, third
66.6%; cephalgia – first degree 5.17%, second
37.9%, third 56.8%; epilapsio – first degree 50.6%,
second 35.4%, third 13.9%. 949 patients (4.81%)
were diagnosed with a neurological disorder. 137
patients were sent to see a specialist and 812 pati-
ents were driven directly to Clinic for neurology.
232 (24.4%) were hospitalized.




They were sent with the initial diagnosis of CVI or
reinsult celebri 290(35.7%) (130 men and 160
women, consciousness problems 107 (13.1%) (54
men and 53 women), TIA 73 (8.9%) (26 men and
47 women), cephalalgia 55 (6.7%) (22 men and
33women) status post CVI 44 (5.4%) (22men and
22 women), 27 haemorrhagia clebri 19 (2.3%) 12
men and 7 women), and the rest of the diagnosis
(MS, Sy psychoorg, parcinsonismus, samnolentio)
55 (6.7%). According to their age most of the
patients 229 (28.2%) were between 70 to 80 years
old, patients over 80 202(24.8%), patients between
60 to 70 137 (16.8%), patients between 50 to 60
110 (13.5%), patients between 40 to 50 37 (4.5%),
patients between 20 to 30 yrs. old 40 (4.9%) and
10 (0.6%) under 20. Analysing the diagnosis of the
patients when released from the Clinic for
neurology the following results were shown:
infractus celebri 116 (50%), haemorrhagia cerebri
24 (10.34%), SAH 6 (2.58%), TIA 31 (13.36%),
apoplexia 19 (8.18%), epilepsia 13 (5.6%),
sequwlae infarctus cerebri 7 (3%), and the rest of
diagnosis (sycopa 1, afflicatus 3, dementia 2, AV
malfor 4, Neopl. 1, MG1, acute drunken state 1,
status post CPR 1, sy post CPR 1, sy post
commotiam cerebri 2, altogether 16 (6.8%).
CONCLUSION Based on the given results we can
see that only 24% of the patients were hospitalized.
The rest of the patients were sent home to home
care. The reason for the small number of patients
being hospitalized is that the Clinic for neurology
has significantly fewer places available compared
to the number of patients.

Key words: neurological disorder, incidence, deg-
ree of emergency, diagnosis



ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-083.98

ABC - ~asopis urgentne medicine
MOŽDANI UDAR – ULOGA SLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI

Goran ŽIVKOVIĆ¹, Miroslava ŽIVKOVIĆ²
¹Zavod za Hitnu medicinsku pomoć Niš, ²Klinika za neurologiju, Niš

Kratak sadržaj
Nakon 1995. godine i objavljivanja NINDS studije, vreme postaje ključna varijabla uspešnosti tretmana
pacijenata sa moždanim udarom, tako da je adekvatno prehospitalno zbrinjavanje od strane službe HMP
ključna karika u tretmanu ovih pacijenata. Cilj rada je razmatranje mogućnosti brze trijaže bolesnika sa
moždanim udarom i regrutovanje kandidata za fibrinolitičko lečenje, uz sagledavanje pojedinih varijabli kod
istih pacijenata. Analizirani su protokol Zavoda za Hitnu medicinsku pomoć i protokol Klinike za
neurologiju u Nišu u vremenskom periodu od 01.01.2005. do 01.06.2005. godine i razmatrane su sledeće
varijable: ishod upućenih pacijenata, vremenski period od prijema poziva od strane službe HMP do prijema
pacijenta na klinici, radna dijagnoza, konačna dijagnoza, ishod bolesti, trajanje hospitalizacije, letalitet, pol,
starost, mesto stanovanja. Od ukupnog broja pacijenata, oko 86% pacijenata je bilo transportovano do klinike
u vremenskom periodu od 3h od prijema poziva, odnosno 68% pacijenata u periodu od 2h. U najvećem broju
slučajeva lekari na terenu su postavili radnu dijagnozu AMU, ne izjašnjavajući se o ishemičnoj ili
hemoragičnoj prirodi moždanog udara. Odnos učestalosti ova dva entiteta nakon kliničkog ispitivanja je bio
2,9 : 1, uz bolju prognozu ishemičnog moždanog udara. Najveći broj pacijenata je sa gradskog područja, i
najčešće su starosne dobi 70-79 godina, bez statistički značajne razlike među polovima. Letalitet je bio blizu
40%. Postoji zavidna efikasnost prehospitalne organizacije zbrinjavanja pacijenata sa moždanim udarom, uz
mogućnost daljeg skraćenja prehospitalnog terapijskog vakuuma.
Ključne reči: moždani udar, protokol, HMP

UVOD

Pacijenti sa akutnim moždanim udarom (AMU)
sve do 1995. godine tretirani su uglavnom samo
suportivnim merama. AMU je posmatran kao bez-
nadežno oboljenje, bez mogućnosti za adekvatno
preventivno i terapijsko delovanje i uz minimalan
učinak rehabilitacionog tretmana. Takvo shvatanje
onemogućavalo je brzo započinjanje terapije i ade-
kvatno prehospitalno zbrinjavanje ovih pacijenata,
kao i nastavak terapije u hospitalnim uslovima.
1995. godine objavljeni su rezultati NINDS studije
(The National Institute of Neurological Disorsers
and Stroke) u kojoj je primenjen fibrinolitik rt-PA
u prva tri sata od nastanka moždanog udara
(randomizirana, duplo slepa, multicentrična studija
u SAD-u, uključeno je ukupno bilo 624 bolesnika).
Pacijenti koji su primili rt-PA, u poređenju sa
onima koji su primili placebo, imali su bar 30%
veću verovatnoću odsustva ili prisustva minimal-
nog invaliditeta posle 90 dana (mereno skalama
NIHSS, Barthel index, modifikovana Rankin skala,
Glasgow skor). I naredne studije (npr. studija
CASES, sprovedena od 1999-2001. godine) potvr-
đuju da primena fibrinolitika u prva 3 sata zna-
čajno smanjuje nepovoljan ishod bolesti.
Pošto je ishemična kaskada kod akutnog ishemi-
čnog moždanog udara dinamički proces, efikasnost
terapijskih postupaka za zaštitu ishemične penum-
bre je vremenski zavisna. Dakle, vreme postaje
kritična varijabla uspešnosti tretmana. Vremenski
prozor efektivnog tretmana je vrlo kratak (3h), pa
rana identifikacija potencijalnih kandidata za
fibrinolizu od strane službe HMP, postaje ključna
karika u tretmanu ovih pacijenata.

CILJ RADA

Cilj rada je razmatranje mogućnosti brze trijaže
bolesnika sa moždanim udarom i regrutovanje kan-
didata za fibrinolitičko lečenje, kao i sagledavanje
pojedinih varijabli kod istih pacijenata.

METOD RADA

Analizirani su protokol Zavoda za Hitnu medicin-
sku pomoć i protokol Klinike za neurologiju u
Nišu u vremenskom periodu od 01.01.2005. do
MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
01.06.2005. godine. Predmet istraživanja bili su
pacijenti kod kojih je prehospitalno (na osnovu
anamneze i kliničkog pregleda) postavljena radna
dijagnoza novonastalog AMU, odnosno, kod kojih
je došlo do nastanka akutnog neurološkog obo-
ljenja gde diferencijalno dijagnostički dolazi u
obzir i moždani udar. Analizirane su sledeće
varijable: ishod upućenih pacijenata, vremenski
period od prijema poziva od strane službe HMP do
prijema pacijenta na klinici, radna dijagnoza, kona-
čna dijagnoza, ishod bolesti, trajanje hospitaliza-
cije, letalitet, pol, starost, mesto stanovanja. Za
obradu podataka korišćeni su Studentov t-test za
dva velika nezavisna uzorka i χ
2
test rasporeda
frekvencija.

REZULTATI

U vremenskom periodu od 01.01.2005. do
01.06.2005. godine 364 pacijenta je upućeno od
strane HMP i pregledano na klinici. Od ukupnog
broja pacijenata pregledanih na klinici 37,64% je
hospitalizovano, 40,11% je samo primilo terapiju
na klinici, bez hospitalizacije, a 22,25% je nakon
pregleda, bez terapije, poslato kući (Tabela 1).
TABELA 1 Ishod pacijenata pregledanih na klinici
n %
UKUPNO PACIJENATA
PREGLEDANIH NA
KLINICI

346

100
HOSPITALIZOVANI (H) 137 37,64
PREGLEDANI SA DATOM
TERAPIJOM (T)

146

40,11

SAMO PREGLEDANI (P)

81

22,25

Od ukupnog broja pregledanih pacijenata na
klinici, 86% je transportovano do klinike u periodu
od 3h, a 68% u periodu od 2h od prijema poziva od
strane službe HMP. Od ukupnog broja hospitalizo-
vanih pacijenata 94% je transportovano do klinike
u periodu od 3h, a 79% u periodu od 2h od prijema
poziva. 82% pregledanih pacijenata sa datom tera-
pijom na klinici je transportovano u periodu od 3h,
a 62% u periodu od 2h. (Tabela 2).


TABELA 2 Pacijenti pregledani na klinici prema vremenskom intervalu od prijema poziva
do pregleda na klinici


HOSPITALIZO-
VANI (H)
PREGLEDANI
SA DATOM
TERAPIJOM (T)
SAMO
PREGLEDANI
(P)
UKUPNO
PACIJENATA
N % n % n % n %
UKUPNO
PACIJENATA
137 100 146 100 81 100 364 100
PRIMLJENI U
PERIODU OD 3h
OD PRIJEMA
POZIVA
128 94,16 120 82,19 65 80,25 313 85,99
PRIMLJENI U
PERIODU OD 2 h
OD PRIJEMA
POZIVA
108 78,83 90 61,64 51 62,96 249 68,41

Od ukupnog broja upućenih pacijenata iz ZHMP
zbog suspektnog moždanog inzulta i pregledanih
na klinici 48,35% (176) je bilo muškog pola, a
51,65% (188) ženskog pola. Razlika učestalosti
među polovima nije statistički značajna (χ
2
=0,396
< χ
2

(1 i 0,05)
=3,841). Od ukupnog broja hospitali-
zovanih pacijenata zbog moždanog udara 47,20%
(59) je bilo muškog pola, a 52,80% (66) ženskog
pola. Razlika učestalosti među polovima nije
statistički značajna (χ
2
=0,392 < χ
2

(1 i 0,05)
=3,841).
Prosečna starost svih pacijenata upućenih od strane
ZHMP zbog suspektnog moždanog udara i pregle-
danih na klinici je 69 godina (AS=68,82 god.,
SD=13,25 god.) (Tabela 3, Figura 1)
MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 3 Starosna struktura pacijenata

Dobna
grupa
Ukupno pacijenata
%
10 - 19 2 0,56
20 - 29 5 1,41
30 - 39 4 1,13
40 - 49 16 4,52
50 - 59 43 12,15
60 - 69 80 22,60
70 - 79 144 40,68
80 - 89 54 15,25
90 - 99 6 1,69

0
10
20
30
40
50
10~19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
FIGURA 1 Starosna struktura pacijenata

Prosečna starost hospitalizovanih pacijenata muš-
kog pola je 68 godina (AS=68,39god., SD = 11,36
god.), dok je prosečna starost hospitalizovanih
pacijenata ženskog pola 70 godina (AS=70,23god.,
SD=12,47 god.). Između prosečnih starosti hospi-
talizovanih pacijenata muškog i ženskog pola nema
statistički značajne razlike (t = 0,856 < t = 1,96 i
p>0,05). Od ukupnog broja hospitalizovanih paci-
jenata 27,20% (34) je starosti ispod 65 godina, a
72,80% (91) je starije od 65 godina (Figura 2).

27.2
72.8
0
20
40
60
80
<65g. >65g.

FIGURA 2 Distribucija pacijenata u odnosu na starosnu
granicu od 65 god.
U odnosu na mesto stanovanja sedmoro (5,38%)
hospitalizovanih pacijenata je sa seoskog područja,
a stodvadeset i troje (94,62%) sa gradskog pod-
ručja (Figura 3).
94.62
5.38
0
20
40
60
80
100
grad selo

FIGURA 3 Distribucija pacijenata prema mestu
stanovanja


TABELA 4 Distribucija pacijenata prema radnoj
dijagnozi


RADNA DIJAGNOZA
BROJ
PACIJENATA

%
AMU 177 48,63
SY VERTIGINOSUM 42 11,54
KRIZA SVESTI 38 10,44
TIA 36 9,89
CEPHALEA 16 4,40
DYSARTHRIA 9 2,47
HAEMORRHAGIA
INTRACRANIALIS
7 1,92
INSUFFICIENTIA
VASORUM CEREBRI
7 1,92
COMMA 5 1,37
APHASIA 4 1,10
KRIZA SVESTI.
CEPHALEA
4 1,10
CEPHALEA. SY
VERTIGINOSUM
3 0,82
KRIZA SVESTI. SY
VERTIGINOSUM
3 0,82
ATHEROSCLEROSIS
CEREBRI
3 0,82
TIA. DYSPHASIA 3 0,82
INFARCTUS CEREBRI 2 0,55
CEPHALEA.
ANYSOCORIA
1 0,27
ATAXIA CEREBELARIS.
SY VERTIGINOSUM
1 0,27
PARESIS N.FACIALIS L
DEX
1 0,27
SOPOR 1 0,27
SOMNOLENTIO 1 0,27
UKUPNO PACIJENATA 364 100
MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
Kod najvećeg broja upućenih pacijenata i pregleda-
nih na klinici radna dijagoza je bila AMU (49%),
zatim slede radne dijagnoze Sy vertiginosum
(12%), Kriza svesti (10%) i TIA (10%). 5% (2)
Radna dijagnoza intrakranijalne hemoragije bila je
postavljena u oko 2% bolesnika, a ishemičnog
moždanog udara u 0,5% bolesnika (Tabela 4).
Kod najvećeg broja hospitalizovanih pacijenata
konačna dijagnoza je bila akutni ishemični mož-
dani udar (47,28%); kod 9,76% pacijenata ishemi-
čni udar je uzrokovan trombozom. Kod 16,27%
pacijenata konačna dijagnoza je bila intrakranijalna
hemoragija; kod 4,07% pacijenata radilo se o
subarahnoidalnoj hemoragiji, a kod 12,2% pacije-
nata bila je cerebralna hemoragija. Kod 18% paci-
jenata sa moždanim udarom nije izdiferencirano da
li se radi o ishemiji ili hemoragiji.
Kod pacijenata sa ishemičnim moždanim udarom
letalitet je bio 30,77%, a poboljšanje je nastupilo u
52,5% slučajeva. Kod pacijenata sa intrakranijal-
nom hemoragijom letalitet je bio 50%, do pobolj-
šanja je došlo u 25% slučajeva, a do transfera na
drugo odeljenje u takođe u 25% slučajeva. Kod
95,45% pacijenata sa moždanim udarom kod kojih
nije diferencirano da li se radi o ishemičnom ili
hemoragičnom procesu, nastupio je smrtni ishod
(Tabela 5).


TABELA 5 Ishod hospitalizovanih pacijenata

ukupno izlečeni
poboljša-
nje
bez
promena
na drugo
odeljenje
smrtni
ishod Konačna dijagnoza
n % n % n % n % n % n %
Infarctus cerebri 40 32,52 - - 21 52,50 3 7,50 1 2,50 15 37,50
Apoplexia 22 17,89 - - 1 4,55 - - - - 21 95,45
Haemorrhagia cerebri 15 12,20 - - 4 26,67 - - 1 6,67 10 66,67
Infarctus cerebri propter
trombosim a.cerebri
12 9,76 - - 10 83,33 - - 1 8,33 1 8,33
Ischaemia cerebri
transitiva
7 5,69 3 42,86 3 42,86 - - 1 14,29 - -
Haemorrhagia
subarachnoidalis
5 4,07 1 0,20 1 0,20 - - 3 0,60 - -
Sy a.vertebrobasilaris 4 3,25 - - 4 100 - - - - - -
Convulsiones 3 2,44 - - 3 100 - - - - - -
Sequele morbi
cerebrovascularis
3 2,44 - - 3 100 - - - - - -
Sequele infarctus cerebri 2 1,63 - - 2 100 - - - - - -
Vertigo centralis 2 1,63 1 50,00 1 50 - - - - - -
Cephalgia vascularis 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Ataxia hereditaria 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Paralisis n. facialis 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Syncopa et colapsus 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Schock 1 0,81 - - - - - - - - 1 100
Schock cardiacus 1 0,81 - - - - - - - - 1 100
Fibrilatio atriorum 1 0,81 - - - - - - 1 100 - -
Hypertensio arterialis 1 0,81 - - 1 100 - - - - - -
Ukupno 123 100 5 4,07 58 47,15 3 2,44 8 6,50 49 39,84

MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
Prosečno vreme trajanja hospitalizacije preživelih
pacijenata je 12 dana (AS=11,73 dana, SD=6,30
dana). Stopa letaliteta prvog dana po prijemu (u
periodu do 24h) je 8,20% (10 pacijenata), prvih 7
dana je 31,97% (39 pacijenata), a ukupan letalitet
je 39,34% (48 pacijenata) (Figura 4).

8.2
31.97
39.34
0
10
20
30
40
1.dan 7.dan ukupno

FIGURA 4 Stopa letaliteta

Od 48 pacijenata sa smrtnim ishodom 25 (52,08%)
je ženskog pola a 23 (47,92%) muškog pola. Raz-
lika učestalosti smrtnih ishoda između polova nije
statistički značajna (χ
2
=0,084 < χ
2
(1 i o,o5)
=3,841).
Prosečno vreme egzitiranja pacijenata nakon prije-
ma je bilo posle 3,60 dana (AS = 3,60 dana, SD =
5,13 dana).

DISKUSIJA

Moždani udar nakon otkrića novih terapijskih mo-
gućnosti predstavlja jedno od najprioritetnijih sta-
nja sa kojima se sreće lekar HMP. Danas se pou-
zdano zna da adekvatna i na vreme započeta tera-
pija može poboljšati ishod ovih pacijenata. Savre-
mena saznanja o potencijalnoj reverzibilnosti ishe-
mičnog neuronalnog oštećenja dovela su do konse-
nzusa da je AMU vremenski zavisno, urgentno sta-
nje i da svako odlaganje definitivno škodi paci-
jentu.
Adekvatno prehospitalno zbrinjavanje postaje ne-
zaobilazna karika lanca oporavka ovih pacijenata.
Lekari HMP moraju da identifikuju simptome i
znake moždanog udara, izvrše početnu evaluaciju
pacijenta, započnu prehospitalni tretman i obez-
bede adekvatan transport do klinike. Naša analiza
pokazuje da najveći broj pacijenata (86%) do klini-
ke bude transportovan u vremenskom periodu od
3h od prijema poziva, odnosno 68% pacijenata u
periodu od 2h. Za hospitalizovane pacijente dobi-
jeni su još povoljniji rezultati – 94% pacijenata
stiže u periodu od 3h, odnosno 79% u periodu od
2h od prijema poziva.
Multicentrična studija sprovedena u 11 bolnica u
regionu grada Buffalo i okrugu Erie u SAD (A.I.
Qureshi i sar.) pokazala je da od 1590 pacijenata sa
akutnim ishemičnim moždanim udarom, kod 337
(21%) pacijenata vremenski interval od početka
simptoma do prijema u bolnicu bio je manji od 3h,
kod 177 (11%) pacijenata – 3-6h, zatim kod 301
(19%) pacijenta – 6-24h, a kod 420 (26%) vreme-
nski interval je bio preko 24h. U poređenju sa
našim rezultatima dolazimo do zaključka da su
zavidne mogućnosti brze trijaže i transporta pacije-
nata sa moždanim udarom na teritoriji koju pokriva
Zavod za Hitnu medicinsku pomoć Niš.
Naše istraživanje nije pokazalo statistički značajnu
razliku među polovima kod pacijenata sa možda-
nim udarom. Najveći broj pacijenata sa suspektnim
moždanim udarom je starosti između 70-79 godina
(41%), a mlađih od 65 godina je bilo 27%. Čak
95% pacijenata je sa gradskog područja, što se
može objasniti većim brojem ali i boljom edukaci-
jom gradskog u odnosu na seosko stanovništvo.
U najvećem broju slučajeva lekari na terenu su
postavili radnu dijagnozu AMU, ne izjašnjavajući
se o ishemičnoj ili hemoragičnoj prirodi moždanog
udara. S obzirom na nepouzdanu diferencijalnu
dijagnozu između ova dva entiteta samo na osnovu
anamneze i kliničkog pregleda, ne iznenađuje ni-
zak procenat radnih dijagnoza hemoragičnog ili
ishemičnog moždanog udara (2%, odnosno 0,55
%). U oko 10% bolesnika prepoznata je TIA.
Na klinici je u navedenom periodu odnos broja
ishemičnih moždanih udara prema broju intrakra-
nijalnih hemoragija 2,9:1. Bolja prognoza ishemi-
čnog moždanog udara je vidljiva kroz veći proce-
nat pacijenata kod kojih je nastupilo poboljšanje i
niži letalitet.

ZAKLJUČAK

Analiza pacijenata sa suspektnim moždanim uda-
rom je pokazala da postoji zavidna efikasnost pre-
hospitalne organizacije zbrinjavanja ovih pacijena-
ta, odnosno zavidna sposobnost lekara na prijemu
poziva da prepozna simptome i alarmira ekipu po
prvom redu hitnosti, zatim sposobnost lekara na
terenu da izvrši brzu evaluaciju, započne tretman i
obezbedi adekvatan i brz transport do klinike u
okviru terapijskog prozora. Od juna 2005. u ZHMP
je počeo da se primenjuje protokol za brzu trijažu
bolesnika sa suspektnim moždanim udarom i
MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
regrutovanje kandidata za trombolitičko lečenje i
dostavljena su pitanja lekaru na prijemu poziva
koja omogućuju lakšu orjentaciju o stepenu hitno-
sti tretiranja bolesnika za koje pretpostavlja da
imaju novonastali moždani udar, tako da se u
narednom periodu očekuje dalje skraćenje prehos-
pitalnog terapijskog vakuuma.
Naše istraživanje je dalje pokazalo približno pod-
jednaku učestalost moždanog udara među polovi-
ma, da daleko veći broj pacijenata dolazi iz grad-
skog područja i da su pacijenti najčešće starosne
dobi 70-79 godina. Lekari na terenu se najčešće
nisu izjašnjavali o prirodi moždanog udara, a hos-
pitalno postavljene konačne dijagnoze pokazuju da
je ishemični udar 2,9 puta češći od intrakranijalne
hemoragije (kod koje je, inače, prognoza lošija),
dok je hospitalni letalitet bio visok (skoro 40%
pacijenata).
Podaci dobijeni u istraživanju mogu doprineti
boljoj organizaciji prehospitalnog i hospitalnog
zbrinjavanja pacijenata sa moždanim udarom.

Goran ŽIVKOVIĆ
Kestenova 3
18000 Niš
tel. 018712763

LITERATURA

1. Arnold JL: Stroke, Ischemic, eMedicine, 2005
Update
2. Hill MD et al: Thrombolysis for acute ischemic
stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke
Effectiveness Study, CMAJ, 2005;172(10):1307-12.
3. Institute for Clinical Systems Improvement: Health
Care Guideline – Diagnosis and Initial Treatment of
Ischemic Stroke, Third Edition, October 2003.
4. Jovanović D, Beslać-Bumbaširević Lj: Ishemijski
moždani udar. U: Urgentna medicina, Vučović D,
Obeležja, Beograd, 2002; 339-49.
5. Qureshi AI: Time to hospital arrival, use of
thrombolytics, and in-hospital outcomes in ischemic
stroke, Neurology 2005;64:2115-20.
6. Republička stručna komisija za izradu i impleme-
ntaciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo zdra-
vlja Republike Srbije: Akutni ishemijski moždani
udar - nacionalni vodič, Beograd, 2004.
7. Sandercock P.: A systematic review of the effective-
ness, cost-effectiveness and barriers to implement-
tation of thrombolytic and neuroprotective therapy
for acute ischemic stroke in the NHS, Health Tech-
nology Assessment, 2002; 6(26)
8. The National Institute of Neurological Disorders and
Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue Plasmino-
gen Activator for Acute Ischemic Stroke, The New
England Journal of Medicine,1995; 333:1581-8.
9. Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E:
Thrombolysis for acute ischaemic stroke, The Coc-
hrane Database of Systematic Reviews 2003,Issue 3.
10. Wong GCK, Chung CH: Acute ischaemic stroke:
management, recent advances and controversies,
Hong Kong J Emerg Med 2004; 11:35-52
11. Živković M, Šternić N, Kostić V: Ishemička bolest
mozga. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna
sredstva, 2000.


CEREBROVASCULAR ACCIDENT– FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE

Goran ŽIVKOVIĆ¹, Miroslava ŽIVKOVIĆ²
¹Medical Emergency Center Niš, ²Clinic of Neurology, Niš

INTRODUCTION Immediately after NINDS stu-
dies having been published in 1995, time becomes
a key variable in the successful treatment of the
patients who suffer from cerebrovascular accident,
which means that adequate treatment of these pati-
ents at emergency service is the prevailing factor.
AIM The aim of this work is the reconsideration of
the possibility of faster selection of the patients
suffering from cerebrovascular accident and gaini-
ng recruits from the candidates for fibrinolytic
therapy together with taking into consideration par-
ticular variables referring to the patients suffering
from this disease.
METHODS The protocol of the Institute for the
emergency medical aid and the protocol of the
Clinic neurology in Nis were analyzed in the
period from January 1, 2005 to June 1, 2005 and
following variables were taken into consideration:
the outcome of the patients who were sent to the
clinic, the period from the moment when the phone
call was received by the EMA till the moment
when the patient was admitted in the clinic,
diagnosis and final diagnosis, the outcome of the
disease, the duration of the hospitalization,
lethality, sex, age and address.
MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I

ABC - ~asopis urgentne medicine
RESULTS Out of total number of patients, about
86% were transported to the clinic within the
period of three hours since the initial phone call,
and 68% of the patients were transported to the
clinic within two hours. In most cases, doctors of
EMS made diagnosis of CVI, not telling anything
about ischaemic or haemorrhagic nature of cere-
brovascular accident. The relation of the frequency
of these two entities after the clinical examination
was 2,9:1, with the better prognosis of ischaemic
brain accident.






































The greatest number of patients live in towns, and
they are 70-79 years old without any significant
difference between sexes. Lethality was near 40%.
CONCLUSION There is significant effectiveness
of the organization taking care of the patients with
CVI before being hospitalized, with a possibility of
further time shortening of out-of-hospital treatment.

Key words: cerebrovascular accident, protocol,
EMS



ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005(497.113)”2005”

ABC - ~asopis urgentne medicine
PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH
OBOLJENJA 2005. GODINE U SLUŽBI HITNE MEDICINSKE
POMOĆI SOMBOR

Tonka PERIŠKIĆ, Branka ILIĆ, Aleksandar TERZIĆ
Služba Hitne medicinske pomoći Sombor

Kratak sadržaj
Cerebrovaskularna oboljenja (CVO) su poslednjih godina u žiži interesovanja medicinske javnosti zbog
visoke smrtnosti i još većeg invaliditeta. Cilj našeg rada je prikaz prevalencije CVO u SHMP Sombor 2005 -
e godine i njihove distribucije u smislu entiteta TIA – tranzitorni ishemijski atak i AMU – akutni moždani
udar, te prema polu, životnoj dobi i vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska. U radu je korišćen
ambulantni i terenski protokol bolesnika, a kriterijumi za postavljanje dijagnoze TIA ili AMU su utvrđeni po
seminološkom principu, koji uzima u obzir trajanje simptoma – TIA od nekoliko minuta do 24 časa a AMU
više od 24 časa. U navedenom periodu, u SHMP Sombor je pregledano 12.102 pacijenta, od toga sa
dijagnozom TIA i AMU 257 pacijenata (2,12 %). U broju postavljenih dijagnoza TIA i AMU nema
statistički značajne razlike, p > 0, 05 (51% TIA, 49% AMU), kao ni razlike u oboljevanju muškaraca i žena
(46% muškarci, 54% žene). Statistički značajno, muškarci više oboljevaju od AMU (62,7%), a žene od TIA
(62,6%). U oba slučaja p < 0,01. Našli smo statistički značajnu razliku u oboljevanju žena u šestoj i sedmoj
deceniji života X2 = 10.345, ss = 1, p < 0,001 i muškaraca u istom životnom dobu X2 = 4.750, ss = 1, p<
0,05. Posmatranoj grupi pacijenata najčešće meren sistolni pritisak je 20 – 26 kPa. Značajna statistička
razlika se beleži između muškaraca i žena u izmerenom dijastolnom pritisku X2 = 4.84, ss = 1, p < 0,05.
Najčešće izmeren arterijski pritisak u žena je 18,8 kPa sistolni i 10,6 kPa dijastolni, a kod muškaraca 24 kPa
sistolni a 13,3 kPa dijastolni. U populaciji žena obolelih od AMU najčešće meren sistolni pritisak je 26,6 kPa
a dijastolni 10,6 kPa, a kod muškaraca obolelih od istog oboljenja je sistolni pritisak 20 kPa a dijastolni 13,3
kPa. Dobijeni podaci se uglavnom poklapaju sa onim navedenim u literaturi, osim što prema našim podacima
od CVO nešto više oboljevaju žene od muškaraca.
Ključne reči: TIA, AMU, prevalencija, distribucija.

UVOD

Akutni moždani udar (AMU) je fokalni ili globalni
poremećaj moždane funkcije koji nastaje naglo,
traje duže od 60 minuta, a posledica je poremećaja
moždane cirkulacije, tako da protok krvi nije dovo-
ljan da zadovolji metaboličke potrebe neurona, što
uzrokuje morfološka oštećenja nervnih struktura.
TIA – tranzitorni ishemijski atak, traje do 60 minu-
ta i predstavlja prolaznu neurološku disfunkciju [1].
Visoka smrtnost (treći po redu uzrok smrti u
razvijenim zemljama) i vodeći uzrok invaliditeta u
svetu, te najnovija saznanja o sprečavanju širenja
oštećene zone mozga i očuvanja penumbre, kao i
mogućnost potpunog izlečenja lezije fibrinolizom,
svrstava AMU u oboljenja prvog reda hitnosti sa
stanovišta urgentne medicine [2]. Najveći mortali-
tet (22,9%) je u prvih mesec dana, 20% svih
obolelih od AMU umiru unutar prva tri meseca,
25% bolesnika se potpuno oporavi, a 55% ima
različit stepen invaliditeta.
Pacijenti sa TIA, kandidati su za bolničko lečenje u
slučaju da se TIA ponavlja 4 puta u 2 nedelje,
zatim ako embolus ima kardijalno poreklo, te kod
bolesnika sa hemiplegijom, afazijom i onih koji
imaju TIA krešendo tipa.

CILJ RADA

Cilj rada je bio da utvrdimo prevalenciju AMU I
TIA u Somborskoj opštini 2005-e godine, njihovu
distribucija prema polu, životnom dobu i visini sis-
tolnog i dijastolnog krvnog pritiska, kako bi upore-
dili naše rezultate sa onima iz literature i utvrdili
koji riziko-faktori u našoj populaciji zahtevaju što
efikasniju prevenciju.

METOD RADA

Izvršena je retrospektivna analiza podataka iz am-
bulantnih protokola SHMP i protokola dnevnih i
noćnih kućnih poseta za period 01.01. – 31. 12.
PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE

ABC - ~asopis urgentne medicine
2005. godine, i njihova statistička analiza. Kriteri-
jumi na osnovu kojih je postavljena dijagnoze ili
AMU ili TIA utvrđeni su po seminološkom prin-
cipu (Charcot, Dejerin) na osnovu dužine trajanja
simptoma. Tako je dijagnoza AMU postavljena u
slučaju kada je trajanje simptoma duže od 24 sata,
a TIA kada su simptomi trajali od nekoliko minuta
do 24 sata. Pacijenti su podeljeni u starosne grupe:
od 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79 i 80 i više
godina života. Takođe je izvršena podela vrednosti
izmerenog sistolnog ili dijastolnog arterijskog krv-
nog pritiska prema opsezima. Mogući opsezi izme-
renog sistolnog krvnog pritiska su bili: 13 i manje;
14-19; 20-26; i 27 i više kPa a dijastolnog pritiska:
8 i manje; 9-12; 13-16; i 17 i više kPa.

REZULTATI

U navedenom jednogodišnjem periodu, u SHMP
Sombor pregledano je 12.102 pacijenta, od čega sa
dijagnozom AMU I TIA, 257 pacijenata (2,12%).
U odnosu na broj postavljenih dijagnoza AMU i
TIA nema statistički značajne razlike, p > 0,05
(Grafikon 1).
Distribucija AMU i TIA
TIA
51%
AMU
49%

GRAFIKON 1 Distribucija AMU I TIA

U broju obolelih muškaraca i žena takođe nismo
našli statistički značajnu razliku (Grafikon 2).
Distribucija CVO prema polu
muškarci
46%
žene
54%

GRAFIKON 2 Polna distribucija dijagnoze AMU
Statistički značajno, muškarci više oboljevaju od
AMU (62,7%) (Grafikon 3), a žene od TIA
(62,6%) (Grafikon 4).
Distribucija AMU i TIA kod muškaraca
TIA
37%
AMU
63%

GRAFIKON 3 Procenat muškaraca obolelih od AMU
prema procentu onih obolelih od TIA

Distribucija TIA i AMU kod žena
TIA
63%
AMU
37%

GRAFIKON 4 Odnos žena obolelih od AMU i TIA (u
procentima)

U oba slučaja p < 0,01. Takođe statistički značaj-
nije je oboljevanje žena u šestoj i sedmoj deceniji
života (X2 = 10.345, ss = 1, p < 0,001) i muškaraca
u istom životnom dobu (X2 = 4.750, ss = 1, p <
0,05) (Grafikon 5).
Distribucija prema polu i životnom dobu pacijenata
0
10
20
30
40
50
60
70
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 i više
žene
muškarci

GRAFIKON 5 Distribucija obolelih muškaraca i žena
prema godinama života

U posmatranoj grupi pacijenata najčešće izmeren
sistolni pritisak bio je u opsegu od 20 do 26 kPa
(Grafikon 6).
PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE

ABC - ~asopis urgentne medicine
Visina sistolnog pritiska [k Pa]
0
20
40
60
80
13 i manje 14 do 19 20 do 26 27 i više
muškarci
žene

GRAFIKON 6 Vrednosti izmerenog sistolnog pritiska u kPa u muškaraca i žena

Nalazimo značajnu statističku razliku između muškaraca i žena u izmerenom dijastolnom pritisku (X2 =
4.84, ss = 1, p < 0,05) (Grafikon 7).
Visina dijastolnog pritiska u [kPa]
0
20
40
60
80
8 i manje 9 do 12 13 do 16 17 i više
muškarci
žene

GRAFIKON 7 Vrednosti izmerenog dijastolnog pritiska u kPa u muškaraca i žena

Prema polnoj pripadnosti, srednja vrednost najče-
šće izmerenog arterijskog pritiska u žena je bio
18,8 kPa za sistolni a 10,6 kPa za dijastolni, dok je
u muškaraca srednja vrednost najčešće izmerenog
arterijskog pritiska 24 kPa za sistolni a 13,3 kPa za
dijastolni (podaci se odnose na ukupan broj paci-
jenata sa dijagnozama AMU i TIA). U populaciji
žena sa postavljenom dijagnozom AMU, najčešće
meren sistolni pritisak je bio 26,6 kPa a dijastolni
10,6 kPa, dok je kod muškaraca obolelih od istog
oboljenja najčešće izmeren sistolni pritisak bio 20
kPa a dijastolni 13,3 kPa.

DISKUSIJA

Akutni moždani udar je i dalje treći uzrok smrtno-
sti u svetu, prvi uzrok smrtnosti u Hrvatskoj, dok u
našoj zemlji nisu upotpunjeni podaci. Uz to, AMU
je prvi uzrok invalidnosti kod nas i u svetu.
Zaposleni u hitnim pomoćima, svedoci su činjenice
da ova bolest više ne zahvata samo starije dobne
grupe u zadnje vreme od moždanog udara sve
češće obolevaju i bolesnici u najproduktivnijim
godinama života. Sve to čini AMU velikim zdrav-
stvenim, duštvenim i ekonomskim problemom, i
prevode ga iz bolesti trećeg reda hitnosti u bolest
prvog reda hitnosti kao i sva ostala urgentna stanja
[3].
Epidemiološki podaci iz zapadnih zemalja pokazu-
ju smanjivanje obolevanja i smrtnosti od možda-
nog udara u poslednjim godinama prošloga veka,
što je direktna posledica preventivnih aktivnosti.
Značajan pad incidencije moždanog udara od 40%
zabeležen je u velikoj populacijskoj studiji, Oxfor-
PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE

ABC - ~asopis urgentne medicine
dshire Community Stroke Project [4], koja je
sprovedena u Velikoj Britaniji poslednjih 20 godi-
na. Nakon primenjenih preventivnih mera značajno
se smanjuju premorbidni rizični faktori snižavajući
serumski holesterol i povišen krvni pritisak
smanjujući broj pušača uz preventivnu primenu
antiagregacijske terapije i lekova za snižavanje
lipida i hipertenzije. Nasuprot tome, podaci u našoj
zemlji i zemljama u okruženju pokazuju stalan po-
rast obolelih i umrlih od moždanog udara. Najgru-
blja procena ukazuje na veliku incidenciju AMU,
za Srbiju oko 20.000 novih slučajeva godišnje.
Nepovoljan trend porasta učestalosti AMU beleži
se i u ostalim državama srednje i istočne Evrope, i
u većini zemalja u razvoju, pa se u predstojećim
decenijama predviđa prava epidemija obolevanja
od moždanog udara [5].
Nove metode i tehnike svakim danom obogaćuju
saznanje o AMU, tako da su posljednjih godina sve
brojniji predlozi za redefinisanje kriterijuma i
klasifikacija prolaznih ishemijskih napada (TIA) i
akutnog moždanog udara (AMU), pa se sve više
govori o akutnim ishemijskim cerebralnim sindro-
mima (AICS), odnosno o akutnim neurovasku-
larnim sindromima [6].
Najvažniji faktor rizika je životno doba. Inciden-
cija AMU raste sa godinama života i pogađa ljude
u njihovim "zlatnim godinama", da bi se posle 55-e
godine živote incidenca od AMU udvostručila
[7,8]. Naša studija pokazuje da je "pik" obolevanja
u populaciji od 60.-69. godine života. Moždani
udar kod mladih osoba predstavlja danas veliki
predmet interesovanja i podrazumeva mlade izme-
đu 15. i 45. godine života. Mišljenja iz literature su
da je morbiditet i mortalitet veći kod muškaraca [9]
što je potvrđeno i u našoj studiji. Mortalitet za
muškarce u SAD je 32/100.000, a u Bugarskoj je
164/100.000. Veoma visok mortalitet je i u drugim
istočnoevropskim zemljama [10].
Vodeći faktori rizika za nastanak AMU su arte-
rijska hipertenzija, dijabetes melitus, pušenje, disli-
pidemije, fibrilacija pretkomora i drugi kardiološki
poremećaji, zatim gojaznost, fizička neaktivnost,
zloupotreba alkohola, te supstituciona terapija hor-
monima. Kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i
valvularnom bolešću srca, rizik od AMU je 20 puta
veći, a kod nevalvularne atrijalne fibrilacije 5 puta
veći. Arterijska hipertenzija je odmah iza uzrasta,
visok sistolni pritisak (gornji) dovodi do ishemi-
čkog, a visok dijastolni (donji) krvni pritisak do
krvarenja u mozgu. U našem ispitivanju kao vodeći
faktor rizika pretpostavljen je povišeni krvni
pritisak. Arterijski pritisak iznad 18,7/10,7 kPa
povećava rizik od AMU 3 - 4 puta. U posmatranoj
grupi naših pacijenata najčešće izmeren sistolni
pritisak je bio u opsegu od 20 do 26 kPa. Utvrđena
je značajna statistička razliku između muškaraca i
žena u izmerenom dijastolnom pritisku (X2 = 4.84,
ss = 1, p < 0,05): kod žena trend vrednosti dijastol-
nog pritiska je u opsegu od 9-12 kPa a kod
muškaraca u opsegu od 13-16 kPa. U populaciji
žena sa postavljenom dijagnozom AMU, najčešće
meren sistolni pritisak je bio 26,6 kPa a dijastolni
10,6 kPa, dok je kod muškaraca obolelih od istog
oboljenja najčešće izmeren sistolni pritisak bio 20
kPa a dijastolni 13,3 kPa.
Možemo tačno odrediti profil bolesnika koji je
predinsponiran za ovu bolest: osoba sa visokim
krvnim pritiskom, povišenim serumskim holestero-
lom, intolerancijom glukoze, pušačkim stažom i
elektrokardiografski dokazanom hipertrofijom leve
komore.

ZAKLJUČAK

Podaci koje smo dobili retrospektivnim uvidom u
protokole u SHMP Sombor za 2005. godinu u
smislu prevalencije cerebrovaskularnih oboljenja
AMU I TIA i njihove distribucije prema polu i
životnoj dobi, ne razlikuju se suštinski od podataka
navedenih u literaturi. Zanimljiv je nešto veći broj
obolelih žena od TIA, a izmerene vrednosti sistol-
nih i dijastolnih pritisaka nam ukazuju da su obo-
leli pacijenti imali povišen krvni pritisak, naročito
u grupi žena sa dijagnozom AMU (26,6 kPa).
Budući da je visina arterijskog krvnog pritiska
relevantan faktor rizika za AMU, još jednom smo
potvrdili koliko je važno kontrolisati i regulisati
arterijski pritisak pacijenata.
Prevencija je uvek najbolji način pristupa ovim
bolestima koja započinje ozbiljnim programom
baziranom na savremenim naučnim saznanjima o
faktorima rizika i sprovodi se kroz široku akciju
čitavog društva. Zadatak koji stoji pred nama je
ozbiljan i na naučnim osnovama utemeljen prog-
ram preventivnog delovanja.

Tonka PERIŠKIĆ
Požarevačka 5, 25000 Sombor
025/421-046, 063-462913
E-mail: tonkap@ptt.yu
PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE

ABC - ~asopis urgentne medicine
LITERATURA

1. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr
JP, Saver JL, Sherman DG. TIA Working Group.
Transient ischemic attack-proposal for a new
definition. N Engl J Med 2002;347:1713-6.
2. Beslać-Bumbaširević Lj, Jovanović D, Zidverc J,
Bugarski-Prokopljević C, Pecić O, Kovačević M:
Globalna ishemija mozga. III Simpozijum Srbije I
Crne Gore o moždanom udaru, Tara 2005.
3. Kennedy J, Buchan AM. Acute neurovascular syn-
dromes: hurryup, please, it™s time. Stroke 2004;
35:360-2.
4. Rothwell PM, CoullAJ. Change in stroke incidence,
mortality, case-fatality, severity, and risk factors in
Oxfordshire, UK from1981 to 2004 (Oxford
Vascular Study). Lancet 2004;363:1925-34.
5. Demarin V, Lovrenčić-Huzjan A, Šerić V, Vargek-
Solter V, Trkanjec Z, Vuković V, et al. Preporuke za
zbrinjavanje bolesnika s moždanim udarom. Drugi
dio: Primarna i sekundarna prevencija moždanog
udara. Lijec Vjesn 2003;125:322-8.Kidwell CS,
Warach S. Acute ischemic cerebrovascular syndro-
me - diagnostic criteria. Stroke 2003;34:2995-8.
6. Demerin V. Stroke: diagnostic and therapeutic
guidelines. Acta Clin Croat 2002;41 (Suppl 3):9-10.
7. Kovačević M, Račić D, Nedić N. Moždani udar
značaj jedinice za akutna moždana oboljenja -
“Stroke unit”. III Simpozijum Srbije I Crne Gore o
moždanom udaru, Tara 2005.
8. Bumbaširević Lj, Kovacević MS i sar.. Cerebro-
vaskularne bolesti. U: Urgentna medicina, urednik
M.S.Kovačević. Beograd.1994;str.l5-28.
9. Adams RD, Victor M. Principles of neurology.
McGraw-Hill, Inc., New York, 1993.
10. World Health Organisation: World Health Annual
Statistics. Geneva: WHO; 1993



PREVALENCE AND DISTRIBUTION OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2005 IN
EMERGENCY MEDICAL SERVICE, SOMBOR

Tonka PERIŠKIĆ, Branka ILIĆ, Aleksandar TERZIĆ
Emergency Medical Service, Sombor

INTRODUCTION Due to high rate of mortality
and even higher rate of disability, cerebrovascular
diseases have been lately in the spotlight of
medical public.
AIM The aim of this work is to show the preva-
lence of cerebrovascular accidents (CVA) in EMS
Health Center, Sombor in 2005 and their distri-
bution concerning TIA (transient ischaemic attack)
and CVA (acute cerebrovascular accident) accor-
ding to sex, age, level of systolic and diastolic
blood pressure (SBP and DBP).
METHODS The patients` protocol included the
experience gained both at the health center and on
the site. Furthermore, the critearia were established
on the ground of seminological principle with the
duration of the symptom – TIA within the period
of three minutes to 24 hours and CVA over 24
hours.
RESULTS The number of examined patients at
the EMS Health Center, Sombor is 12,102 and
2,12% of the examined ones (257) suffered from
TIA and CVA. There are no significant statistics
differences between established diagnoses of TIA
and CVA, that is, p>0.05 (51% TIA 49% CVA).
The same correlation is obvious in the number of
diseases among males and females (46% males and
54% females). Accordig to statistics, males suffer
more from CVA (62,7%) and females from TIA
(62,6%). In both cases p<0.01. Statistics indicate
that there is a significant difference in morbidity
with females at the age of 60 and 70: X² = 10.345,
ss=1, p<0.001 and with males at the same age: X²
= 4.750, ss = 1, p<0.05. Within the observed group
of patients, the most common SBP was 20-26 KPa.
Significant statistics difference was between males
and females at DBP X² = 4.84, ss = 1, p<0.05. The
most common BP with females was 18.8 KPa
systolic and 10.6 KPa diastolic BP. Male popula-
tion had SBP 24 KPa and DBP 13.3 KPa. Among
females suffering from CVA, the most common
SBP was 26.6 KPa and DBP 10.6 Kpa, whereas
among male the most common SBP was20 KPa
and DBP 13.3 KPa.
CONCLUSION Given results mainly correspond
to those available in the literature with the excep-
tion of the data we have learnt. We have come to
the conclusion that more females suffer from CVA
than males.

Key words: TIA, CVA, prevalence, distribution
ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-083.98

ABC - ~asopis urgentne medicine
MOŽDANI UDAR (Diferencijalna dijagnoza, urgentna dijagnostika
i tretman u službi urgentne medicine)

Saša JOVANOVIĆ, Slavica DRAGUTINOVIĆ
Gradska bolnica ZC Čačak

Kratak sadržaj
Bolesti moždane cirkulacije su treći uzrok smrtnosti u zemljama savremene civilizacije. Incindenca akutnog
moždanog udara (AMU) se kreće do 200 obolelih na 100.000 stanovnika. Od ne manjeg značaja je i velika
stopa invaliditeta kod pacijenata koji su pretrpeli AMU. Cilj rada je prikaz zbrinjavanja navedene patologije
na ranom hospitalnom nivou, tj. u službi urgentne medicine. Posmatrano je medicinsko zbrinjavanje
pacijenata sa AMU u Urgentno-prijemnoj službi gradske bolnice u Čačku za šestomesečni period od
01.06.2005. god. do 01.12.2005. god, kao i primena dijagnostičko-terapijskog protokola iste službe. U ovom
periodu u imenovanoj službi ukupno je lečeno 9.445 pacijenata. Od ukupnog broja, 46 pacijenata ili 0,48% je
imalo neki od oblika AMU: ishemijski oblik je imalo njih 35 ili 76,08%, a hemoragijski oblik 11 pacijenata,
što predstavlja 23,91% ukupnog broja AMU. Jedanaest pacijenata se javilo sa komplikacijama AMU u vidu
konvulzivnih napada, dubokih venskih tromboza, dekubita i ostalih tegoba, ali iste komplikacije su nastale
kasnije i ne ulaze u broj razmatranih AMU. Iz priloženog se vidi niska učestalost dijagnoze AMU u našoj
službi, ali mora se imati u vidu da u nju nisu stizali svi pacijenti ove patologije sa našeg područja, već su
manje ugroženi voženi na neurološko odeljenje bolnice. Naša služba je pregledala teže oblike ove bolesti koji
su praćeni stanjima poremećene svesti do kome, ili pak stanjima koja su ugrožavala život pacijenta zbog
kompromitovanog disanja. Reč je najčešće o teškim oblicima moždanog krvarenja, odnosno, intracerebralnoj
ili subarahnoidalnoj hemoragiji. Iz istog razloga, pomenuta stanja su dospevala u službu urgentne medicine
odakle su dalje tretirana u intenzivnoj nezi bolnice, a po stabilizovanju vitalnih funkcija i dijagnostičkog
tretmana, uključujući i CT mozga.
Ključne reči: moždani udar, služba urgentne medicine, dijagnostičko-terapijski protokol

UVOD

Akutni moždani udar predstavlja treći uzrok smrt-
nosti u zemljama savremenog sveta, sa inciden-
com do 200 obolelih na 100.000 stanovnika, i
visokom stopom invaliditeta kod pacijenata koji su
preboleli moždani inzult. U gruboj podeli, AMU
ima dve načelne forme u i to: ishemijsku i hemo-
ragijsku, sa svojim oblicima, a o čemu će biti reči u
daljem tekstu .

CILJ RADA

Cilj našeg rada je prikaz diferencijalne dijagnoze,
urgentne dijagnostike, i tretmana pacijenata sa
AMU na ranom hospitalnom nivou, tj. u službi
urgentne medicine (SUM).

METOD RADA

Posmatarani su pacijenti sa navedenom patologi-
jom u Urgentno-prijemnoj službi (UPS) bolnice u
Čačku. Korišćena je knjiga protokola pregledanih
bolesnika ove službe za period od 01.06.2005. god.
do 01.12.2005. god, kao i dijagnostičko-terapijski
protokol iste.

REZULTATI

U periodu od 01.06. do 01.12 2005. god. u SUM
čačanske bolnice lečeno je ukupno 9.445 urgentnih
stanja. Od tog broja, 0.48% ili 46 pacijenata je
imalo neke od oblika AMU: ishemijski oblik ove
bolesti imalo je njih 35 ili 76,08%, a hemoragijski
oblik 11 pacijenata, što predstavlja 23,91% uku-
pnog broja AMU. Upotrebom CT dijagnostike he-
moragički oblici su izdiferencirani, te se u 6 paci-
jenata radilo o ICH (13,04%), a u 5 pacijenata o
SAH (10,86%) (Tabela 1).

TABELA 1 Odnos pojedinih oblika AMU u ispitiva-
nom periodu

AMU ukupno ICH SAH ISHEMIJA
No 46 6 5 35
% 100 13,04 10,86 76,08
MO@DANI UDAR - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA, URGENTNA DIJAGNOSTIKA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 2 Komplikacije posle preležanog AMU

Komplikacije
AMU
ukupno Konvulzije Duboke venske
tromboze
Dekubitalne
promene
No 11 6 2 3
% 100 54,54 18,18 27,27

Jedanaest pacijenata se javilo u navedem periodu
sa komplikacijama AMU (Tabela 2), koje su
predstavljene sa konvulzivnim krizama svesti u 6
slučajeva (54,54%), dubokim venskim trombo-
zama u 2 slučaja (18,18%), kao i dekubitalnim
promenama kod 3 pacijenta (27,27%) posle mož-
danog udara.

DISKUSIJA

AMU spada u domen urgentne neurologije i
predstavlja stanje opasno po život obolelog. Može
se definisati kao naglonastali razvoj fokalnog
neurološkog deficita uzrokovan trombotičnom ili
embolijskom arterijskom okluzijom ili pak ruptu-
rom arterijskog krvnog suda i sledstvenim izlivom
krvi u moždani parenhim ili subarahnoidalni pro-
stor.
ISHEMIČNI MOŽDANI UDAR nastaje, gore
pomenutom okluzijom arterijskog krvog suda i ima
četiri kliničke forme:
- tranzitorni ishemični atak (TIA), koji traje od
pola do 24 sata;
- reverzibilni ishemički neurološki deficit (RI-
ND), čiji simptomi i neurološki deficit traju od
jednog do 21 dan, iza čega se, kao i u gornjem
slučaju, kliničke manifestacije povlače i takođe
je revezibilan;
- kompletan ili stabilan ishemični moždani udar,
čija se simptomatologija i neurološki deficit
održavaju i posle 21. dana od početka bolesti;
- moždani udar u evoluciji, čija se klinička slika
razvija postepeno ili sakadirano tokom najviše
72 sata.
Prema etiopatogenezi, može biti trombotičan, em-
bolijski i lakunarni ishemični moždani udar.
HEMORAGIJSKI OBLICI MOŽDANOG UDA-
RA predstavljeni su intracerebralnom hemoragijom
(ICH) i subarahnoidalnom hemoragijom (u daljem
tekstu SAH).
ICH je uzrkovana krvavljenjem iz penetrantnih
arterija talamusa, ponsa i putamena, kao i malog
mozga, a koje su arterije aneurizmatski izmenjene i
predstavljaju lokus minoris rezistencije. Aneuri-
zme su milijarnoga tipa i patohistološki gledano,
fibrinoidno-nekrotički izmenjene. Na terenu već
postojeće hipertenzije ovih bolesnika, pomenute
aneurizme popuštaju i dolazi do izliva krvi u mož-
dani parenhim ili spuštanja krvne kolekcije duž
vlakana bele moždane mase u komore, što pred-
stavlja još teži oblik oboljenja. Neurološka simpto-
matologija i deficit zavise od mesta lokalizacije
tromba.
SAH je krvavljenje u subarahnoidalni prostor, tj.
između arahnoideje i pije mater. Nastaje rupturom
intrakranijalne sakularne aneurizme. Pored ove
etiologije, uzrok SAH-a mogu biti i arteriovenske
malformacije. Kliničkom slikom dominiraju simp-
tomi i znaci povišenog intrakranijalnog pritiska
(IKP). Dakle, sve ovo izaziva znake intrakranijalne
hipertenzije, a u smislu nadražaja moždanica, od-
nosno meningizma, konvulzija, akutnog hidrocefa-
lusa i kardijalnih poremećaja. Letalitet je uzro-
kovan ponovnim krvarenjem i generalizovanim
vazospazmom uslovljenim dejstvom degradacionih
produkata hemoglobina, kao i tromboctinom akti-
vacijom i produkcijom tromboksana. Sve ovo teče
preko složenog sistema kaskadnih reakcija u
organizmu.
Patofiziološki pristup pravi razlike u oba tipa
AMU na molekulskom nivou poremećenog funkci-
onisanja moždane mase. Normalni moždani protok
iznosi 50 do 55 ml krvi na 100 gr moždanog tkiva.
Smanjenjem protoka na vrednosti od 8-18 ml/100
gr, stvara se zona ishemične penubre, čiju je fun-
kcionalnost moguće restituisati ponovnom reper-
fuzijom, ali, kao i svuda i ovde postoje biološke
granice, što znači da se reperfuzija mora izvršiti u
periodu tzv. ''terapijskog prozora'', u koje vreme
reperfuzija ima smisla, a kasniji pokušaji iste bi
bili kontraproduktivni i doveli bi do proširenja
ishemijom izmenjene infarktne zone mozga. Ova
izmenjenost je u smislu nekrotisanja plemenitog
moždanog tkiva, a koje sada produktima nekroze i
MO@DANI UDAR - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA, URGENTNA DIJAGNOSTIKA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
sledstvenim kaskadnim reakcijama samog organi-
zma pogoršava opšte stanje, što se može i letalno
završiti. Samo postojanje ''terapijskog prozora'',
čije vreme ne bi smelo da pređe 6 sati, svrstava
AMU u urgentna neurološka stanja.
ICH, svoju kliničku sliku zasniva na lokalizaciji
same krvne kolekcije, odnosno trombne mase. Me-
đutim, pomenuti tromb, u svojoj okolini, kompre-
sijom mikrocirkulacije stvara zonu ishemije, te je
sama zona ICH okružena tkivom analognim
ishemičnoj penumbri kod ishemičnog moždanog
udara, što dodatno komplikuje situaciju u već i
onako teškom stanju kod pacijenta.
Diferencijalna dijagnostika ishemičnog i hemora-
gijskog oblika je veoma komplikovana jer oba
mogu imati zajedničke znake i simptomatologiju.
Ovome naročito doprinose stanja kod kojih je
došlo do naglog gubitka svesti, i nemogućnost
uzimanja heteroanamneze u situaciji kada je
moždani inzult nastao u odsustvu svedoka. Ovde
možemo ubrojati intrakranijalnu hipertenziju razne
etiologije, traumu, hipoksiju, šokna stanja, kao i
konvulzivne krize svesti. Diferencijalno dijagno-
stički može doći u obzir i moždani tumor, epi
napadi sa TODDOVOM paralizom, a moraju se
isključiti i napadi komplikovane migrene, kao i
tromboza venskih sinusa. Infektivna oboljenja sa
moždanim komlikacijama takođe moraju naći svo-
je mesto u diferencijalnoj dijagnozi i predstavljeni
su cerebralnim abscesom, infektivnim rombencefa-
litisom i dr. Ovde se moraju ubrojati i demije-
linizaciona oboljenja, kao i centralna pontina
mijeloza. Od funkcionalnih oboljenja dolaze u
obzir konverzivna stanja tipa histeričnih napada i
dr. U diferencijalnoj dijagnozi, značajno je
određivanje mesta lezije, kako kliničkim tako i
dopunskim metodama kao što je CT dijagnostika.
Sve ove mere i metode se u praksi moraju pretočiti
u svrsishodnu formu primenjivu u datim uslovima,
kao i prema potrebama kod pacijenata. Ova
premisa se zadovoljava primenom savremenog
dijagnostičko-terapijskog protokola SUM (DG-TH
protokol). Dalje će biti opisan deo DG-TH
protokola UPS gradske bolnice u Čačku, koji
zapravo predstavlja ustaljeni klinički pristup
svakom urgentološkom pacijentu. Vrlo je česta
situacija da ovako teško bolestan pacijent stiže
transportovan u pratnji SHP, ili pak rodbine,
civilnim prevozom, bez potrebnog prehospitalnog
tretmana, koji je veoma bitan u konačnoj prognozi.
Po prijemu ovakvog pacijenta u UPS odmah se vrši:
1.UVID U STANJE SVESTI i ostalih vitalnih
funkcija, predstavljenih sa poznatih 9 parametara.
Obuhvata pregled urgentologa i utvrđivanje stanja
svesti po važećim svetskim skor sistemima, u
ovom slučaju Glazkov koma skalom. Nakon uzete
anamneze ili heteroanamneze, sledi inspekcija
somatski i neurološki pregled, uz dopunske dijag-
nostičke metode. Veoma je bitno da li pacijent ima
sopstveno disanje i kog je oblika isto, jer je veoma
velika važnost ove dijagnoze u visinskoj dijagno-
stici lezije. Ukoliko nema sopstvenog disanja, mo-
ra se pribeći formama arteficijelne ventilacije.
Ekstraokularni pokreti imaju veliki diferencijalno
dijagnostički značaj i u tu svrhu se koristi VOR
koji je od presudnog značaja kod diferenciranja
prave kome od konverzivnih reakcija.
Motorni odgovor, i ispitivanje senzibiliteta imaju
ulogu, pored ostalog i u visinskoj dijagnostici
lezije CNS-a i hemisenzornog deficita u odsustvu
paralize. Ovo bi bili delovi neurološkog pregleda
koji obavlja urgentolog. Pored kliničkog pregleda,
u SUM se primenjuju i dopunski dijagnostički
pregledi tipa: EKG, EEG, EHO dijagnostike, urge-
ntne laboratorije, kao i CT mozga, kojom prilikom
se angažuju i druge medicinske specijalnosti kao
konsultanti. NMR i angiografija su procedure koje
se rade u kliničkim centrima, te se pacijent tamo
upućuje hitno i transportuje u pratnji anesteziologa,
koji predvodi reanimacioni tim. Jasno je da su ove
procedure rezervisane za pacijente sa teškim
neurološkim poremećajima, koji su već dijagno-
stikovani dostupnim gore navedenim metodama.
2. Uporedo sa dijagnostičkim postupcima, u SUM
se istovremeno sprovodi i reanimacija vitalno
ugroženog pacijenta, po savremenim medicinskim
principima u obliku DG-TH protokola službe i
načelno se bazira na: obezbeđenju prolaznosti
disajnih puteva i definitivnom zbrinjavanju ET
intubacijom, i optimalnom oksigenacijom uz kore-
ktnu arteficijelnu ventilaciju, zatim se obezbeđuje
venska linija, kao i arterijska po potrebi. Ukoliko
to stanje pacijenta zahteva, sprovode se mere defi-
brilacije, regulacije srčanog ritma i srčanog spro-
vođenja medikamentnim putem. Vrši se korekcija
TA, cirkulišućeg volumena krvi, acidobazne rav-
noteže i osmolarnosti, kao i kateterizacija mokrać-
ne bešike uz praćenje satne duireze.
3. Sledi neprekidan monitoring svih 9 vitalnih
funkcija i njihova podrška do stabilizovanja.
MO@DANI UDAR - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA, URGENTNA DIJAGNOSTIKA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
4. Brza etiološka dijagnoza se postavlja, već gore
navedenim procedurama i pregledima urgentologa
i ostalih medicinskih specijalnosti, po potrebi.
5. Adekvatna urgentna specifična terapija ide
uporedo sa dijagnostikom, što je i specifikum
urgentne medicine i predstavljena je intenzivnom
terapijom i terapijskim postupcima u observacio-
nom delu službe, a do stabilizovanja vitalnih para-
metara.
6. Ova tačka obuhvata započinjanje totalne pare-
neteralne ishrane i plasiranje NG sonde, kojom će
se, što je pre moguće, parenteralna ishrana zame-
niti ishranom preko digestivnog sistema pacijenta.
Svi postupci se vrše u SUM do stabilizovanja
vitalnih funkcija, a zatim se stabilizovan pacijent
prevodi na intezivnu negu bolnice ili, u lakšim
slučajevima, na druga bolnička odeljenja. Iz poda-
taka se vidi zastupljenost AMU tretiranih u našoj
službi, ali se mora imati u vidu da u istu nisu stizali
svi pacijenti ove patologije, već su isti voženi
direktno u neurološku službu bolnice u Čačku.
U našoj službi su pregledani pacijenti sa težim
oblicima ove bolesti, koji su praćeni stanjima
poremećene svesti do kome, kompromitovanim
disanjem ili drugim stanjima koja bi ugrožavala
život, odakle su najčešće po stabilizovanju vitalnih
funkcija i dijagnostičkog tretmana dalje tretirani u
intezivnoj nezi bolnice. Zapravo, ovde se najčešće
radilo o moždanim krvarenjima sa svojim kompli-
kacijama.
Drugo, patologiju čačanske službe urgentne medi-
cine sačinjavaju urgentna stanja i drugih medici-
nskih grana: hirurških, internističkih, ortopedskih i
dr., tako da pomenuti broj pacijenata predstavlja
broj samo urgentnih neuroloških stanja.
ZAKLJUČAK

Iz svega prikazanog se vidi veliko učešće možda-
nog udara u patologiji SUM, što pokazuje potrebu
za stalnom primenom savremenih medicinskih
dostignuća iz ove oblasti, tj. neurologije, kao i kon-
tinuiranim kadrovskim i tehničkim usavršavanjem.

Saša Jovanović
Gradska bolnica, ZC Čačak
tel.032-375-222 lokal 751

LITERATURA

1. Kovačević M: Urgentna medicina. Beograd, CIBIF
1999.
2. Broderick JP, Adams HP, Jr., Barsan W, Feinberg
W, Feldmann E, Grotta J et al. Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hemo-
rrhage: A statement for healthcare professionals
from a special writing group of the Stroke Council,
American Heart Association. Stroke 1999; 30(4):
905-15.
3. Kuller LH. Incidence, rates of stroke in 80s. Stroke.
1989;20:841-3.
4. Peltonen M, Stegmayr B, Asplund K: Time trends in
long-term survival after stroke: The northem
Sweden Multinational Monitoring of Trends and
Determinants in Cerebrovascular Disease (MONI-
CA) Study, 1985-1994. Stroke 1998;29:1358-65.
5. Taguchi J, Graf R, Rosner G, et al. Prolonged
transient ischemia results in impaired CBF recovery
and secondary glutamate accumulation in cats. J
Cereb Blood Flow metab 1996;16:271-9.
6. Baron JC. Positron tomography in cerebral ischemia.
Neuroradiology 1985;27:509-16.


CEREBROVASCULAR ACCIDENT – STROKE
(Differential diagnosis, urgent diagnosis and treatment at the
City Medical Emergency Center)

Saša JOVANOVIĆ, Slavica DRAGUTINOVIĆ
City Hospital, Health Center, Cacak

INTRODUCTION Diseases of cerebrovascular
circulation are known to be the third cause with
lethal outcome in patients in the countries of mo-
dern civilization. The incidence of acute cerebro-
vascular accident (CVA) ranges from 200 to
100,000 diseased patients. High rate of disability in
patients having suffered from CVA should also be
taken into consideration.

AIM The aim of the work is to show the treatment
of herein given pathology at an early hospital level
within the medical emergency center.
MO@DANI UDAR - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA, URGENTNA DIJAGNOSTIKA I TRETMAN

ABC - ~asopis urgentne medicine
METHODS The medical treatment of the patients
suffering from CVA was observed at the medical
emergency center of the city hospital in Cacak in
the course of a six-month period (from January 1,
2005 to December 1, 5005) followed by the appli-
cation of diagnostic and therapeutic protocol.
RESULTS Within this period 9.445 patients were
treated at the same center. Out of the total number,
46 patients (0,48%) suffered from a CVA: 35
patients (76,08%) suffered from ischaemic and 11
patients (23.91%) suffered from haemorrhagic
cerebrovascular accident. 11 patients were registe-
red with CVA and subsequent complications such
as convulsions, deep vein thrombosis (DVT), decu-
bitus and other discomforts followed. The same
complications were initiated at a later stage and are
not taken into consideration referring CVA. Accor-
ding to the herein survey low diagnosis frequency
of CVA at our center is obvious.






























Thereafter it must be emhasised that not all
patients from our district and with this pathology
registered at our center.
CONCLUSION This means that other patients at
lower risk were admitted at the neurology depart-
ment of our city hospital. Our center examined the
patients suffering from this disesae with higher risk
and following problems: impaired consciousness
resulting in coma or states endangering the patie-
nts` lives due to difficulties in breathing. It is about
hard cases of cerebral haemorrhage, that is, intra-
cerebral or subarachnoid haemorrhage. The same
patients were admitted at the city medical emer-
gency center and later, further treatment was
carried out at the intensive care department of the
city hospital. Vital functions being stabilized, furt-
her diagnostic treatment together with CAT brain
were included.
Key words: cerebrovascular accident, city medical
emergency center, diagnostic and therapeutic
protocol

ORIGINALNI RAD UDK: 616.8-083.98(497.11)”2005”

ABC - ~asopis urgentne medicine
NEUROLOŠKA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLUŽBI
(PUS) OB UŽICE U 2005. GODINI

Biljana TOMIĆ
Prijemno-urgentne služba OB Užice

Kratak sadržaj
Moždani udar je treći vodeći uzrok smrti u svetu i jedan od najčešćih uzroka neuroloških invaliditeta. Cilj
našeg rada je da se prikaže učestalost urgentnih neuroloških stanja na PUS, koja su ili samo opservirana, ili
primljena u bolnicu na dalje lečenje, ili upućena na UKC Beograd. Neurološka stanja koja su nakon
pregleda, tretmana, opservacije i terapije upućena na kućno lečenje, nisu zahtevala bolnički tretman lečenja.
Izvršena je retrospektivna analiza podataka protokola PUS za 2005 godinu sa akcentom na urgentna
neurološka stanja. Analizirani su podaci po polu, dobnoj starosti, dijagnozama, bolesti, ishodu, opštinama
koje gravitiraju ka prijemno urgentnoj službi. Ukupan broj pregledanih pacijenata u 2005. godini je iznosio
20.676; od čega je 1.303 bilo sa neurološkom simptomatologijom. Više je pripadnica ženskog pola, prosečno
sedme decenije života. Najčešće postavljene neurološke dijagnoze su CVI i vertiginozni sindrom. Kod 12
pacijenata je zabeležen letalan ishod. Neophodna je edukacija i zdravstvenih radnika i građana u cilju
efikasnijeg zbrinjavanja i urgentnih stanja od mesta akcidenta, transporta, i prijema na urgentnoj službi do
jedinica intezivne nege i neuroloških odeljenje.
Ključne reči: neurološka oboljenja, prijemno-urgentna služba, ishod

UVOD

Ishemijski moždani udar (IMU) označava naglo
nastalu, nekonvulzivnu epizodu fokalnog neurolo-
škog deficita uzrokovanu nedostatkom ili potpu-
nim prekidom krvnog priliva u određeni region
mozga. Moždani udar je treći vodeći uzrok smrti u
svetu i jedan od najčešćioh uzroka neuroloških
invaliditeta. Ishemijski moždani udar čini 70%
svih moždanih udara i njegova incidenca iznosi
oko 150 do 250 na 100.000 stanovnika. Prema
etiopatogenetskom mehanizmu razlikuju se trom-
botični, embolijski, lakunarni i hemodinamski
moždani udari.
Veličina, lokalizacija i etiologija intracereblanog
hematoma, kao i starost pacijenta i njegovo pre-
morbidno zdravstveno stanje, uslovljavaju razvoj
bolesti, kliničku sliku, način i ishod lečenja.U
svakodnevnoj praksi se koriste dva termina koja su
naizgled sinonimi, ali ipak označavaju dva
patološka stanja, od kojih jedan (hemoragija) može
da uslovi drugi (hematomi). Hematom nastaje ili
spontano ili usled trauma. Pridev “spontani “
ukazuje na njegovu etioplogiju, koja u osnovi ima
hipertenzivnu bolest. Hemoragija je aktivan proces
i definiše se kao isticanje krvi iz krvnog suda (bilo
da je reč o dijapedezi ili prekidu kontinuiteta zida
krvnog suda) i može biti difuzna (subarohnoidna,
intraventrikularna) ili fokalna, kada uslovi stva-
ranje intracerebralnog hematoma, različite veličine
i lokalizacije.
Prema tome, hemoragija je proces u toku kojeg se i
klinički simptomi menjaju, a hematom označava
proces krvarenja i kod njega je klinička slika
obično stacionarna (ukoliko nema novih krvare-
nja). Subarahnoidalna hemoragija (SAH) aneuriz-
malnog porekla podrazumeva prisustvo krvi u
subarhnoidalnom prostoru, sa mogućnošću stvara-
nja hematoma u bazalnim likvornim cisternama.
Ovakva definicija ne znači da je reč o uniformoj
ispunjenosti krvlju subarhnoidalnog prostora. SAH
je izraženija na strani i mestu rupturirane ane-
urizme. Intraventrikularna hemoragija retko nastaje
izolovano, najčešće je udružena sa subarhnoida-
lnom hemoragijom, i/ili intracerebralnim hemato-
mom. Najčešće je posledica hipertenzivnog krvare-
nja ili krvarenja iz arteriovenskih malformacija
(AVM).
Spontani intracerebralni hematom je posledica
krvarenja i predstavlja krvni koagulum različite
veličine i lokalizacije. Može biti udružen sa suba-
rahnoidnom i/ili intraventrikularnom hemoragi-
jom. Najčešće je hipertenzivne etiologije i usled
krvarenja iz AVM.

CILJ RADA
Cilj rada je da se prikaže:
NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI

ABC - ~asopis urgentne medicine
1. učestalost urgentnih neuroloških stanja na prije-
mno urgentnoj službi, koja su nakon adekva-
tnog zbrinjavanja i dijagnostikovanja ili prim-
ljena u bolnicu na dalje lečenje ili upućena na
UKC Beograd. Neurološka stanja koja su nakon
pregleda, tretmana, opservacije i terapije upuće-
na na kućno lečenje nisu zahtevala bolnički
tretman lečenja.
2. učestalost oboljevanja po polu, dobnoj starosti i
po opštinama zlatiborskog okruga, čije HP gra-
vitiraju prema OB Užice u kojoj se nalazi PUS.

METOD RADA

Izvršena je retrospektivna analiza podataka proto-
kola PUS za 2005. godinu sa osvrtom na urgentna
neurološka stanja i stanja koja su sa neurološkom
simptomatologijom i dijagnozom bolesti obrađi-
vana na PUS. Analizirani su podaci po polu, život-
nom dobu, dijagnozama bolesti, ishodu, i opština-
ma koje gravitiraju ka prijemno urgentnoj službi.

REZULTATI

Ukupan broj pregledanih pacijenata u 2005 godini
je 20.676, od čega se u 2.739 slučajeva radilo o
urgentnim stanjima a 1.303 pacijenata je pregle-
dano zbog urgentne neurološke simptomatologije
(Grafikon 1).

0
5000
10000
15000
20000
25000
ukupno
pregledanih
urgentna
stanja
neuroloska
stanja

GRAFIKON 1. Učestalost neurološke simptomato-
logije u odnosu na ukupan broj pregledanih i ukupno
urgentnih stanja


Posmatrajući pregledane neurološke pacijente po
polnoj pripadnosti u 631 slučaju radilo se o
pripadnicima muškog pola a u 690 slučajeva o
pripadnicama ženskog pola. Pacijenti su podeljeni
u generacijske grupe (Tabela 1), te je u godištima
rođenih 1930 – 1939 godine uočen pik oboljevanja.
TABELA 1. Pacijenti sa neurološkom simptomato-
logijom po generacijskim grupama


Godišta pacijenata
ukupan broj pacijenata
sa neurološkom
simptomatologijom
1920 – 1929 godine 252
1930 – 1939 godine 343
1940 – 1949 godine 201
1950 – 1959 godine 233
1960 – 1969 godine 126
1970 – 1979 godine 91
1980 – 1989 godine 49

Neurološka stanja su razvrstana i po neurološkim
dijagnozama bolesti (Tabela 2)

TABELA 2 Podela pacijenata po neurološkoj simpto-
matologiji i dijagnozama

Neurološke dijagnoze Broj pacijenata
glavobolja 133
sinkopa 2
Epi 84
kriza svesti 57
CVI 283
jednostrana oduzetost 11
jednostrana pareza 149
hipertenzivne krize 24
vertiginozni sindrom 226
neurološki nejasna stanja, bez
definitivne dijagnoze
103
koma 16
DNV 2
subduralni hematom 4
TU mozga 4
komocija mozga 1
stanje posle CVI 17
otežan govor 7
multiinfarkti, demencije,
arterioskleroze
67
lumbalni sindrom 60

NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI

ABC - ~asopis urgentne medicine
Nakon pregleda, laboratorijske obrade (obavezno
uzeta krv za glikemiju, po potrebi ureu, elektro-
lite), EKG, TA, radiološke dijagnostike (ne uvek,
jer je CT dijagnostika bila dostupna radnim danima
samo u prepodnevnoj smeni a subotom i nedeljom
kada su radiolozi bili dežurni, data je urgentna
terapija.
Posmatrajući ishod lečenja, pacijenati su ili samo
opservirani i vraćeni na kućnu negu i lečenje,ili
hospitalizovani u lokalnoj bolnici; hitna stanja
zbog neohodnog operativnog zbrinjavanja su trans-
portovana na Neurohiruršku kliniku UKC u Beo-
gradu, ili su u kratkom vremenskom periodu zavr-
šili letalno (Grafikon 2).
12
44
572
675
e
x
B
e
o
g
r
a
d
h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
c
i
j
a
o
p
s
e
r
v
a
c
i
j
a

GRAFIKON 2 Ishod lečenja

U Tabeli 3 prikazana su neurološka stanja posma-
trana po opštinama regiona koje gravitiraju ka PUS
OB Užice.

TABELA 3 Neurološka stanja prikazana po opštinama regiona

Opština užičkog
regiona
ukupan broj neuroloških
pacijenata
broj opserviranih pacijenata
i vraćenih na kućno lečenje
broj hospitalizovanih
pacijenata
Užice 677 526 151
Požega 149 76 73
Čajetina 90 61 29
Arilje 85 46 39
Priboj 37 3 34
Nova Varoš 53 18 35
Prijepolje 21 5 16
Kosjerić 51 24 27
Bajina Bašta 61 38 23
Sevojno 8 6 2
Sjenica 4 0 4
prolaznici (gosti) 26 0 26

DISKUSIJA

Za razliku od radova objavljenih poslednjih go-
dina u kojima je dokazana znatno veća incidenca
obolevanja od akutnih neuroloških stanja među
muškarcima, naš rad pokazuje da je u užičkom
regionu od ove simptomatologije više obolelih
žena nego muškaraca, ali kao i u drugim rado-
vima, vidimo da je pik oboljevanja od akutnih
neuroloških bolesti u populaciji sedamdesetogo-
dišnjaka.
Iz našeg rada vidimo da je glavobolja jedno od
najčešćih bolnih stanja koje bolesnika urgentno
dovodi lekaru. S obzirom na trajanje može biti:
trajna - s oscilacijama u intenzitetu; periodična - s
manje ili više regularnom pojavom napada
glavobolje po pravilu jednog tipa; progresivna -
tokom vremena glavobolja se pojačava, i po-
vremena - napadi boli pojavljuju se povremeno u
serijama, da bi posle razdoblja napada usledilo
duže mirno razdoblje. U najvećem broju slučajeva
glavobolja nije izazvana uzrokom koji ugrožava
život, ali, bez obzira na to njeno kliničko
ispoljavanje je veoma često dramatično. Osnovni
zadatak u evaluaciji bolesnika sa glavoboljom
jeste da se na osnovu anamneze, somatskog i
neurološkog pregleda, identifikuje primarna ili
isključi sekundarna glavobolja.
NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI

ABC - ~asopis urgentne medicine
Sem glavobolje izražen je vertiginozni sindrom
kao i rani simptomi koji ukazuju na akutni razvoj
akutnog moždanog udara tipa naglo nastalog
otežanog govora (7 pacijenata) i jednostrana sla-
bost u ekstremitetima (160 pacijenta). Vrtoglavica
je neodređen izraz koji bolesnici upotrebljavaju
kako bi opisali nekoliko različitih subjektivnih
stanja, a mogu biti centralnog (oštećenja različitih
moždanih struktura) ili perifernog (oštećenje
struktura unutarnjeg uha) porekla. Kod perifernih
oštećenja, uz vrtoglavicu su prisutni gubitak
sluha, mučnina, povraćanje, znojenje i nistagmus
(nevoljni trzajevi očne jabučice u određenom
smeru), što je pokazatelj poremećene funkcije
centra za ravnotežu u unutarnjem uvu. Zavisno od
mestu oštećenja, brzina i smer nevoljnih trzaja
očnih jabučica su različiti. Obično postoje i drugi
neurološki znaci i ispadi, osim u slučajevima kad
je vrtoglavica izazvana toksičnim preparatima.
Bolničko lečenje potrebno je ako se sumnja na
infarkt moždanog stabla, malog mozga i kod teže
izraženih simptoma.



SLIKA 1. Vestibularni sistem

Obrada bolesnika s vrtoglavicom zaheva pozna-
vanje međudelovanja vestibularnog sistema (centra
za ravnotežu u unutarnjem uhu) s okulomotornim
(motorikom očiju), slušnim i spinocerebelarnim
sistemom (putevima koji vode iz kičmene moždine
u mali mozak) (Slika 1). Bolesnici s vrtoglavicom
najčešće se obrađuju neurološki, internistički, tj.
kardiološki, otorinolaringološki i oftalmološki.
Vrtoglavica se može podeliti u četiri kategorije:
vertigo, sinkope ili presinkope, poremećaj rav-
noteže i neodređena vrtoglavica.
Svest je, u širem smislu aktivno stanje subjek-
tivnog doživljavanja samog sebe, drugih ličnosti i
svoje okoline i najviši je oblik psihičkog života
čoveka. Gubitak svesti je prekid kontakta i rea-
govanja na promene u sopstvenom telu i spolja-
šnjoj sredini. Može biti tranzitoran kao npr. kod
sinkope ili težih egzogenih intoksikacija, ili dugo-
trajan, što je slučaj kod komatoznih stanja. Paci-
jenti u komi (njih 16) koji su kolima HP dovoženi
u PUS Užice zahtevali su poseban našin transporta
(koma položaj) i posebne terapijske mere. Naglo,
tj. akutno nastale tranzitorne smetnje u vidu pore-
mećaja stanja svesti, promene ponašanja ili pojave
neprirodnih subjektivnih senzacija ne moraju uvek
biti simptom epileptičnih napada. Ne epileptični
prolazni poremećaj stanja svesti (u našem radu njih
57) može se javiti kao posledica: sinkope (2 paci-
jenta), naglih metaboličkih promena, narkolepsija-
katapleksija kompleksa, psihogenih promena, cere-
brovaskularne ishemije.
Lumbalna diskopatija je još jedan važan medicin-
ski i socijalni problem.Tu tvrdnju najbolje ilustruju
istraživanja pojedinih autora koji nalaze da se
ponavljajući bol u leđima, uzrokovan bolešću dis-
ka, javlja čak u 53 % radno sposobnih ljudi, od
čega u 60 % onih koji se bave težim fizičkim
poslovima. Smatra se da više od 80 % građana
tokom života ima iskustvo s bolovima u leđima.
Bol u leđima jedna je od najčešćih tegoba koje
bolesnika dovode lekaru (u našoj studiji 60 paci-
jenata je pregledano zbog ovog simptoma). U
SAD-u bol u leđima uzrok je u proseku 12 %
bolovanja, a troškovi su 16 milijardi dolara godi-
NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI

ABC - ~asopis urgentne medicine
šnje, kako oni koji se odnose na zdravstvo, tako i
oni zbog izgubljenih sati rada.

ZAKLJUČAK

Važno je još jednom naglasiti: moždani udar je
hitno medicinsko stanje koje zahteva edukaciju
javnosti, hitan prijem i lečenje pacijenata u
specijalizovanim ustanovama, zašta treba imati
razvijenu mrežu jedinica za moždani udar. Ako se
dogodi moždani udar, potrebno je odmah pozvati
hitnu medicinsku službu. Bolesnika treba što
hitnije transportovati u kvalifikovanu ustanovu. Svi
bolesnici s moždanim udarom treba da se leče u
specijaliziovanim jedinicama za moždani udar. Na
odmet nije i osposobljavanje posebne mobilne
ekipe i posebnih jedinica sa 24 časovno dostupnom
laboratorijom i CT dijagnostikom u cilju adekvatne
urgentne terapije, smanjenja mortaliteta i
invaliditeta neuroloških oboljenja.
Biljana TOMIĆ
Požeških radnika 16
31000 Užička Požega
tel: 031 812 506
LITERATURA

1. Aboderin I., Vanables G. for The Pan European
Concensus Meeting on Stroke Management.J. Int.
Med. 1996;240:173-80.
2. Stroke Units Trialists Collaboration: Asystematic
review of the randomised trials of organised stroke
unit care after stroke Br. Med J 1997;314:1151-9.
3. Hacke W.Intensive care in acute stroke. Cerebro-
vascular Dis. 1997(supp. 3):18-23
4. Stroke Unit Trialists Colaboration. How do stroke
units improve patients outcomes?. A collaborative
review of the randomised trials. Stroke 1997; 28:
2139-44.
5. Indredavik B., Bakke F., Rokseth R., Treatment in a
combined acute and rehabilitation stroke unit .
Which aspects are most important?- Stroke 1999;
30:917-23
6. Hacke W, Kase M, Olsen TS, Orgogozo JM, Bogo-
usslavsky J. European Stroke Initiative: reco-
mmendations for stroke management.Organisation
of stroke care. J.Neurol.2000;247:732-48.
7. Demarin V, Lovrenčić - Huzjan A, Šerić V, et al.
Recommendation for Stroke Management.Neurol.
Croat. 2002;51:41-81.


NEUROLOGICAL CONDITIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL HEALTH CARE
SERVICE, REGIONAL HOSPITAL, UZICE, 2005

Biljana TOMIC
Emergency Medical Health Care Service, Regional Hospital, Uzice

INTRODUCTION Cerebrovascular accident is
the third leading death cause in the world and one
of the most frequently established causes of neuro-
logical disabilities.
AIM The aim of this work is to show:
1. The incidence of emergent neurological condi-
tions at the emergency medical health sevice.
Patients being adequately treated are either
admitted to hospital for further treatment or sent
to Emergency Clinical Center in Belgrade.
After treatment, check-up, observation and ade-
quately given therapy, patients with neurolo-
gical conditions were sent for out-of-hospital
treatment which means that the hospital treat-
ment was not required.
2. The incidence of disease referring to sex, age
and age within municipalities of Zlatibor region.
METHODS The retrospective analysis of the
protocol data of emergency medical health care
service in 2005 was carried out. This analysis re-
fers to emergency conditions of neurology together
with conditions of neurological symptomatology
and disease diagnosis being treated at emergency
service. Data were analysed according to sex, age,
diagnosis and results within the municipalities,
gravitating towards emergency service.
RESULTS The total number of treated patients in
2000, was 20.676. Out of this number 1303
patients suffered from symptomatology. Most
patients were females, mainly at the age of 70. The
most frequent neurological diagnoses were CVA
and vertigo syndrom. 12 patients ended lethally.
CONCLUSION Necessary education of not only
the medical staff but also the wider population is a
must. The aim is to effectivelly respond to patie-
nts` treatment from the very accident, transport and
admission at the emergency health service to
intensive care unit and neurological wards.
Key words: neurological diseases, emergency me-
dical health care service, result
ORIGINALNI RAD 616.8-083.98(497.113)”2005”

ABC - ~asopis urgentne medicine
ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLOŠKIH
STANJA SA POSEBNIM OSVRTOM NA MOŽDANI UDAR

Kornelija JAKŠIĆ-HORVAT, Mila JOSIPOVIĆ, Andrej PETREŠ
Služba za hitnu medicinsku pomoć, Dom Zdravlja, ZC Subotica

Kratak sadržaj
Namera autora je da se kroz prikaz veličine ovog problema u radu SHMP da doprinos nametanju stava da je
MU urgentno stanje koje zahteva brzu dijagnostiku na terenu, pružanje elementarne vitalne potpore tokom
transporta do bolničke ustanove, koji bi trebao da se obavi u roku od 60 minuta od početka simptoma, te
upućivanje po potrebi u više medicinske centre na operativni zahvat u najkraćem vremenskom periodu. Radi
se o četvorogodišnjoj retrospektivnoj analizi sprovedenoj u SHMP Subotica. Obuhvaćeni su bolesnici kod
kojih su intervenisale lekarske ekipe SHMP Subotica na terenu pod sumnjom na akutna neurološka stanja sa
posebnim osvrtom na cerebrovaskularni incident (CVI). Od ukupnog broja lekaraskih intervencija na terenu
za četiri godine na akutna neurološka stanja otpada 10,47%. U pogledu postavljenih neuroloških dijagnoza,
dominira CVI (20,95%), TIA (19%), vertigo (14,66%), epi simptomatologija (14,56%) i sinkopa (13,58%).
Najugroženija je starosna grupa od 60-80 godina (64,5%), a primetan je porast broja obolelih u najpro-
duktivnijim godinama života, između 45-59 godina. U našem uzorku nešto je veći procenat ženskog pola
(59,28%) u odnosu na muški pol. Na krivulji kojom je prikazan broj obolelih po mesecima beležimo dva
vrha: period februar-mart i mesec juni. Najveći broj pacijenata iz područja grada stiže na Urgentno odelenje
preko SHMP intervencijom lekarskih ekipa ili transportnih ekipa sa uputnicama od strane lekara opšte
prakse. Nakon dijagnostičke obrade u 59% slučajeva se radilo o ishemijskom tipu MU, 15% se odnosi na
hemoragijski oblik, a u 26% slučajeva o TIA. Iz rezultata lečenja se vidi da je kod 44% pacijenata tokom
lečenje došlo do oporavka, kod 12% pacijenata je nepromenjeno stanje nakon preduzetih terapijskih mera, a
25% je završilo letalno. Jedan broj pacijenata (19%) je upućen u više medicinske centre, i tu se najčešće
radilo o hemoragijskom MU i potrebom za neurohiruškim zahvatom (159 bolesnika). Rezultati ukazuju da u
našoj opštini postoji nepovoljan trend porasta učestalosti MU. Potrebno je aktivno sprovodjenje zdravstve-
nog prosvećivanja stanovništva, da se širi spoznaja da se MU može sprečiti otklanjanjem faktora rizika,
primenom metoda primarne i sekundarne prevencije.
Ključne reči: akutna neurološka stanja, SHMP

UVOD

Moždani udar (cerebrovaskularni incident) predsta-
vlja opšti naziv za sva akutno nastala žarišna
moždana oštećenja vaskularnog porekla. Definiše
se kao disfunkcija centralnog nervnog sistema, i
označava naglo nastalu nekonvulzivnu epizodu
fokalnog neurološkog deficita, uzrokovanu nedo-
statkom ili potpunim prekidom krvnog priliva u
određeni region mozga.
Moždani udar je treći vodeći uzrok smrti u svetu
(posle srčanih i malignih oboljenja) i jedan od naj-
češćih uzroka neurološkog invaliditeta. Ne zahvata
više samo starije dobne grupe, svedoci smo činje-
nice da oboljevaju i bolesnici u najproduktivnijim
godinama života.
Rezultati mnogobrojnih istraživanja pokazali su da
se moždani udar može prevenirati delovanjem na
promenljive faktore rizika (modifiable stroke risk
factors). Podaci iz velikih multicentričnih me|u-
narodnih studija govore u prilog tome da se zbri-
njavanjem bolesnika u adekvatno opremljenim
odelenjima (jedinice za moždani udar – stroke
units) značajno smanjuje mortalitet i invalidnost.

CILJ RADA

Namera autora je da se kroz prikaz veličine ovog
problema u radu SHMP da doprinos nametanju
stava da je moždani udar urgentno stanje koje za-
hteva brzu dijagnostiku na terenu, pružanje eleme-
ntarne vitalne potpore tokom transporta do bolni-
čke ustanove, koji bi trebao da se obavi u roku od
ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA SA OSVRTOM NA MO@DANI UDAR

ABC - ~asopis urgentne medicine
60 minuta od početka simptoma, te upućivanje po
potrebi u više medicinske centre na operativni
zahvat u najkraćem vremenskom periodu.

METOD RADA

Radi se o četvorogodišnjoj retrospektivnoj analizi
sprovedenoj u SHMP Subotica. Obuhvaćeni su svi
bolesnici kod kojih su intervenisale lekarske ekipe
SHMP Subotica na terenu pod sumnjom na akutna
neurološka stanja sa posebnim osvrtom na
cerebrovaskularni incident.

REZULTATI

Od ukupnog broja lekaraskih intervencija na terenu
za četiri godine od 38.010, na akutna neurološka
stanja se odnosi 10,47% (3986) (Figura 1). U po-
gledu postavljenih neuroloških dijagnoza, dominira
cerebrovaskularni incident (20,95%), TIA(19%),
vertigo (14,66%), epi simptomatologija (14,56%) i
sinkopa (13,58%) (Figura 2). U pogledu starosne
strukture obolelih najugroženija je starosna grupa
od 60-80 godina (64,5%), a primetan je i porast
broja obolelih u najproduktivnijim godinama
života, između 45-59 godina (Figura 3). U našem
uzorku nešto je veći procenat ženskog pola
(59,28%) u odnosu na muški pol (Figura 4). Na
krivulji kojom je prikazan broj obolelih po
mesecima beležimo dva vrha, to su period februar-
mart i mesec juni (Figura 5). Podaci sa Neuro-
loškog odelenja ukazuju da najveći broj pacijenata
iz područja grada sa moždanim udarom stiže na
Urgentno odelenje preko SHMP bilo intervencijom
lekarskih ekipa ili transportnih ekipa sa uputni-
cama od strane lekara opšte prakse. Nakon dijag-
nostičke obrade u 59% slučajeva se radilo o
ishemijskom tipu moždanog udara, 15% se odnosi
na hemoragijski oblik, a u 26% slučajeva o pro-
laznom ishemičkom ataku.
Od faktora rizika najčešće su prisutni arterijska
hipertenzija, pušenje, hiperlipidemija i hiperholes-
trolemija, aritmije (najčešće fibrilacija predkomo-
ra) diabetes mellitus i ostale srčane bolesti (Figura
6). Prikazani su grubo i rezulatati lečenja, iz kojih
se vidi da je kod 44% pacijenata tokom lečenje
došlo do oporavka, kod 12% pacijenata je nepro-
menjeno stanje i nakon svih preduzetih terapijskih
mera, a 25% je završilo letalno. Jedan broj pacije-
nata (19%), biva upućen u druge, više medicinske
centre, za koje naša služba ima pripravnu ekipu
tokom 24 sata. Tu se najčešće radilo o hemoragij-
skom moždanom udaru i potrebom za neurohiruš-
kim zahvatom na Neurohirurgiji KBC Zemun (159
bolesnika) (Figura 7).
9137
223
8809
200
9607
159
10457
253
2002 2003 2004 2005
Odnos akutnih moždanih udara u odnosu na ukupan broj bolesnika
Ukupnan broj pacijenata Akutni moždani udar

FIGURA 1 Broj pacijenata sa akutnim moždanim udarom u odnosu na ukupan broj pregledanih bolesnika
Učestalost najčešćih neuroloških
stanja
ICV
21%
TIA
19%
Vertigo
15%
EPI
15%
Colaps
14%
Ostalo
16%

FIGURA 2 Učestalost najčešćih neuroloških stanja
ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA SA OSVRTOM NA MO@DANI UDAR

ABC - ~asopis urgentne medicine
6.5
18
31.5
33
11
40-50 51-60 61-70 71-80 preko
80
Starosna struktura

FIGURA 3 Distribucija pacijenata po godinama života

Polna struktura
40.72
59.28
Muški Ženski

FIGURA 4 Polna struktura pacijenata sa neurološkim dijagnozama

Učestalost po mesecima
0
5
10
15
20
25
30
J
A
N
F
E
B
M
A
R
A
P
R
M
A
J
J
U
N
J
U
L
A
V
G
S
E
P
O
K
T
N
O
V
D
E
C

FIGURA 5 Učestalost neuroloških dijagnoza po mesecima

Riziko faktori
35.6
21.7
12.8
11.5
9.4 9
Art. hipertenzija
Pušenje
Hiperlipidemija
Aritmije
Diabetes mellitus
Ostale srčane
bolesti

FIGURA 6 Najčešći faktori rizika za nastanak AMU

Ishod lečenja
44%
12%
19%
25%
Poboljšano
Nepromenjeno
Upućeno u dr. med
ustanovu
Umrlo

FIGURA 7 Ishod lečenja
ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA SA OSVRTOM NA MO@DANI UDAR

ABC - ~asopis urgentne medicine
DISKUSIJA

Epidemiološki podaci iz zapadnih zemalja pokazu-
ju smanjivanje oboljevanja i smrtnosti od možda-
nog udara u poslednjim decenijama prošloga veka,
što je posledica preventivnih aktivnosti. Značajan
pad incidencije moždanog udara od čak 40%
zabeležen je u velikoj populacijskoj studiji, Oxfo-
rdshire Community Stroke Project, koja je sprove-
dena u Velikoj Britaniji tokom poslednjih 20
godina. Rezultati studije pokazali su kako primena
mera prevencije značajno smanjuje predmorbidne
rizične faktore snižavajući serumski holesterol i
povišen krvni pritisak smanjujući broj pušača uz
preventivnu primenu antiagregacijske terapije i
lekova za snižavanje lipida i hipertenzije. Nasuprot
tome, podaci iz naše zemlje pokazuju stalan porast
obolevanja i smrtnosti od moždanog udara. Sličan
nepovoljan trend porasta učestalosti moždanog
udara beleži se i u ostalim državama srednje i isto-
čne Evrope, kao i u većini zemalja u razvoju, pa se
u narednom periodu predviđa prava epidemija
obolevanja od moždanog udara.
Epidemiološki podaci pokazuju da su bolesti krv-
nih sudova neprijatelj broj jedan savremenog čove-
ka. Procenjuje se da čak 46% slučajeva moždanog
udara nastaje kao i u našo studiji, u produktivnoj
dobi opšte populacije između 45. i 59. godine živo-
ta. Vreme potrebno za rehabilitaciju nakon prebo-
lelog moždanog udara zavisi od njegove težine.
Dve trećine bolesnika preživelih nakon moždanog
udara oporavi se do manje ili veće samostalnosti, a
trećina je trajno onesposobljena za samostalan
život i zavisi od tuđe pomoći. Ako se bolesnik i
oporavi dovoljno da bude radno sposoban, bez sp-
rovođenja preventivnih mera povećava se rizik od
ponovnog moždanog udara koji može biti i fatalan.
Nove metode i tehnike slikovnog prikaza svakim
danom obogaćuju saznanja o moždanom udaru,
tako da su poslednjih godina sve brojniji predlozi
da se redefinišu kriterijimi i klasifikacija prolaznih
ishemijskih napada (TIA) i moždanog udara, pa se
sve više govori o akutnim ishemijskim cerebralnim
sindromima (AICS), odnosno o akutnim neurovas-
kularnim sindromima.
Cerebrovaskularni insult- CVI (moždani udar,
šlog, apopleksija, stroke) predstavlja fokalni pore-
mećaj moždanih funkcija, a nastaje zbog patolo-
ških pojava na i/ili u krvnim sudovima koji ishra-
njuju mozak. Opisuju se dva osnovna tipa i to su:
ishemijski i hemoragijski. Tromboza i tromboe-
mbolija su tipovi ishemijskih, a intracerebralna i
subarahnoidalna hemoragija-hemoragijskih bolesti.
U našoj studiji u 59% slučajeva se radilo o ishemij-
skom tipu moždanog udara, 15% se odnosilo na
hemoragijski oblik, a u 26% slučajeva o prolaznom
ishemičkom ataku.
Naše ekipe na terenu koriste sledeće procedura za
brzu evaluaciju pacijenta:
1. Stabilizacija pacijenta (ako je potrebno) – air-
way, disanje (endotrahealna intubacija ako je indi-
kovano), cirkulacija.
2. Brza anamneza (heteroanamneza) sa naglaskom
na faktore rizika i dodatne informacije koje mogu
isključiti stanja koja mogu oponašati insult (intok-
sikacija, epilepsija bez vidljivih konvulzija…).
3. Urgentni neurološki pregled - koncentriše se na
utvr|ivanje nivoa svesti pacijenta, refleksa možda-
nog stabla, izraženosti hemipareze i pridruženih
neuroloških deficita.
4. Urgentni opšti medicinski pregled - merenje
krvnog pritiska, srčane frekvencije, auskultacije
srca i pluća.
Za vreme hitne faze (između 6 i 12 sati od nastan-
ka moždanog udara) fokus je na dijagnozi i
redukciji moždanog oštećenja, i u toj fazi su naši
pacijenti u pratnji lekara hitno transportovani do
nadređene neurološke ustanove. U akutnoj fazi od
12 do 72 sata nakon početka bolesti prioritet je
sprečavanje komplikacija, rana mobilizacija, i
početak rehabilitacije. U subakutnoj fazi od 3 do
14 dana bolesti rehabilitacija i prevencija kompli-
kacija, kao i prevencija recidiva cerebrovaskular-
nog inzulta i drugih vaskularnih zbivanja. Rezultati
velikih kliničkih ispitivanja pokazali su kako se
zbrinjavanjem bolesnika u jedinicama za lečenje
moždanog udara, stroke units, čak i bez primene
trombolize značajno smanjuju smrtnost i invalid-
nost bolesnika.

ZAKLJUČAK

Navedeni rezultati kao i podaci iz ranijih godina
ukazuju da u našoj opštini postoji nepovoljan trend
porasta učestalosti moždanog udara. Zbog toga je
potrebno aktivno sprovodjenje zdravstvenog pro-
svećivanja stanovništva, da se širi spoznaja da se
moždani udar može sprečiti otklanjanjem faktora
rizika, primenom svih metoda primarne i sekundar-
ne prevencije.
Kornelija JAKŠIĆ HORVAT
Služba za hitnu medicinsku pomoć
Dom Zdravlja, ZC Subotica
24000 Subotica, Petefi Šandora 24.
024-551-373
ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA SA OSVRTOM NA MO@DANI UDAR

ABC - ~asopis urgentne medicine
LITERATURA

1. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlaw J,
Sandercock P. Stroke. Lancet 2003; 362: 1211-24.
2. Demarin V. Stroke diagnostic and therapeutic gude-
lines. Acta Clin Croat 2002; 41(Suppl 3):9-10.
3. Aboderin I., Vanables G. The Pan European Conce-
nsus Meeting on Stroke Management. J Int Med.
1996;240:173-180.
4. Hachinski V. Advances in Stroke 2003: Introdu-
ction. Stroke 2004; 35:341.
5. Demarin V. Stroke diagnostic and therapeutic
guidelines. Acta Clin Croat 2002;41(Suppl 3):9-10.
6. Rothwell PM, Coull AJ. Change in stroke incidence,
mortality, case-fatality, severity, and risk factors in
Oxfordshire, UK from1981 to 2004 (Oxford
Vascular Study). Lancet 2004;363:1925-34.
7. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fazad PB, Mohr
JP, Saver JL, Sherman DG. TIA Working Group.
Transient ischemic attack - proposal for a new
definition. N Engl J Med 2002;347:1713-6.

THE FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL AID SERVICE, SUBOTICA, WHILE
TREATING ACUTE NEUROLOGICAL CONDITIONS WITH PARTICULAR ANALYSIS
OF CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)

Kornelija JAKŠIĆ-HORVAT, Mila JOSIPOVIĆ, Andrej PETREŠ
Emergency Medical Service, Health Center, Subotica

INTRODUCTION: Cerebrovascular accident
(CVA) is a general term referring to all acute and
focal cerebral damages of vascular origin. It is
considered to be the third leading cause of lethality
in the world (after cardial and malignant diseases)
and is one of the most frequent causes of neuro-
logical disability.
AIM: According to the author`s opinion it is vita-
lly important to put the emphasis on cerebro-
vascular accident as an urgent condition of the
patients, with a quick diagnosis on-the-scene and
suplying the vital support in the course of transport
to the hospital (it is to be carried out within the
frame of 60 minutes from initial symptoms) and
eventually, if necessary, to send the patients to
higher medical institutions for the purpose of
adequate operation in the shortest time possible.
METHODS: A four-year-retrospective survey was
carried out at the EMS Health Center, Subotica.
The surveyed patients were treated on-the-scene by
medical team of Subotica EMS Health Center.
Acute neurological conditions together with cere-
brovascular incident were in doubt concerning
these patients.
RESULTS: Out of the total number of the medical
interventions on-the-scene and in the course of a
four-year period, 10,47% patients suffered from
acute neurological diseases. Concerning neurologi-
cal diagnoses, cerebrovascular incident is prevai-
ling (20,95%), TIA (19%), vertigo (14,66%), epi-
symtomatology (14,56%) and sycope (13,58%).
The most endangered group refers to the period of
life between 60-80 and, furthermore, there is an
obvious increase in the number of diseased in the
most productive period, that is, between 45-59.
The survey also shows higher percentage of
females in relation to males.
The given graph shows the number of diseased per
month and highest points refer to the time inter-
vals: March-February and June. Most patients from
the town district are admitted to intensive care
ward via EMS Health Center with help of doctor`s
intervention together with transport medical staff
and primarily on the basis of general practicioner`s
recommendation. After diagnostic data processing,
the results given show 59% cases of ischaemic
cerebrovascular accident, 15% haemorrhagic cere-
brovascular accident and 26% transient ischaemic
accident. 44% of the treated patients successfully
recovered, 12% of the patients showed no sign of
health improvement and their condition remained
unchanged even after all therapeutical measures
were taken, and with 25% of the patients the result
was lethal. Some patients (19%) were sent to
higher medical institutions. Those were the cases
of haemorrhagic cerebrovascular accidents and the
adequate operation was required (159 patients).
CONCLUSION: Hereinabove given results indi-
cate that there is a significant increase in the
incidence of cerebrovascular accident in our muni-
cipality. Therefore, people are to be educated,
well-informed and get familiar with the very fact
that cerebrovascular accident (CVA), can be pre-
vented by eliminating risk factors with impleme-
ntation of primary and secondary prevention.
Key words: acute neurological conditions, EMS
ORIGINALNI RAD UDK: 616.831-005.1-073

ABC - ~asopis urgentne medicine
ZNAČAJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ
DIJAGNOSTICI I PRAĆENJU STANJA BOLESTI PACIJENATA
SA AKUTNO NASTALIM MOŽDANIM UDAROM U SLUŽBI
URGENTNE MEDICINE

Irena IGNJATOVIĆ
1
, Milan STOJKOVIĆ
1
, Miodrag JANKOVIĆ²

1
Služba urgentne medicine, ²Služba radiološke dijagnostike, Opšta bolnica Leskovac

Kratak sadržaj
Cilj rada je da pokaže značaj urgentnog CT nalaza u dijagnostici i praćenju toka bolesti kod pacijenata sa
AMU i da se izvrši analiza urgentno urađenih CT nalaza pacijenata SUM. Analizirani su podaci protokola
SUM i protokola Službe radiologoje bolnice Leskovac u periodu 2004. (nije bilo mogućnosti CT u našoj
ustanovi pa su pacijenti upućivani u Niš) i 2005. godine (početak rada kabineta za CT dijagnostiku). U toku
2005. godine urađeno je 498 urgentnih CT pregleda za pacijente iz SUM, 462 je bilo CT endokranijuma, 28
CT kičmenog stuba i 8 CT abdomena. U prvom satu nakon prijema pacijenta urađeno je 319 CT, a kod 179
pacijenata urađen je CT u periodu posle prvog sata od prijema i primenjivanja urgentno-medicinskih mera
radi stabilizacije vitalnih parametara. Ishemijski poremećaji mozga zabeleženi su kod 305 bolesnika, a
hemoragija je dijagnostikovana kod 112 bolesnika, tumori kod 24 bolesnika, normalan nalaz kod 46 a kod 11
pacijenata su evidentirane manje značajne promene. U periodu januar - jun 2006. godine urađena su 193
urgentna CT za pacijente SUM. Urađeno je 162 CT endokranijuma i 29 CT kičmenog sruba i 2 CT abdo-
mena. U prvom satu od prijema urađeno je 89 CT a u kasnijem periodu 104 CT. Ishemijski poremećaji
zabeleženi su kod 101 pacijenta, hemoragija kod 48, tumori kod 11, normalan nalaz kod 29 i ostale pronene
kod 4 pacijenta. Poboljšanju kvaliteta i brzine dijagnostikovanja akutno nastalih stanja poremećaja svesti
doprinela je i mogućnost da se u našoj ustanovi primenjuje CT dijagnostika. U martu 2005. god. u Službi za
radiološku dijagnostiku počeo je sa radom kabinet za CT, koristi se spiralni skener aparat marke Simens
"SMILE". Po protokolu urgentno-medicinskog zbrinjavanja naše bolnice postoji mogućnost urgentne CT
dijagnostike u toku celog dana, pa je to doprinelo bržem pronalaženju uzroka komatoznog stanja i primeni
adekvatnih mera lečenja i znatnom smanjenju upučivanja pacijenata u ustanovu višeg nivoa radi CT
dijagnostikovanja.
Ključne reči: akutni moždani udar, dijagnostika, CT

UVOD

Akutni moždani udar se definiše kao nagli razvoj
fokalnog neurološkog deficita prouzrokovan trom-
botičnom ili embolijskom okluzijom - ishemijski
AMU ili rupturom arterije sa izlivom krvi u mož-
dani parenhim ili subarahnoidalni prostor – hemo-
ragijski AMU.
Moždani udar je najčešća neurološka bolest, vo-
deći je uzrok invaliditeta među odraslima i treći
uzrok smrti posle kardiovaskularnih i malignih
bolesti. Ishemijski moždani udar (IMU) je učesta-
liji i javlja se u oko 85% bolesnika, a hemoragijski
u oko 15% obolelih od AMU.
Etiologija IMU je raznovrsna i može biti posledica
arterioskleroze velikih krvnih sudova, kardioembo-
lizacije, bolesti malih arterija, migrene, vaskulita
različite geneze, disekcije, trombofilije i dr. a može
ostati nepoznata. Ovakva etiološka raznovrsnost u
nastajanju bolesti onemogućava pronalaženje je-
dinstvenog, etiološki usmerenog terapijskog sred-
stva, ali rezultira pronalaženjem većeg niza tera-
pijskih mera i postupaka čiji je zadatak smanjenje
mortaliteta i invaliditeta obolelih od moždanog
udara. Zato je značajno delovanje na faktore rizika
koji se mogu korigovati (arterijska hipertenzija,
bolesti srca, dijabetesi dr.), rano otkrivanje bolesti
krvnih sudova, urgentno lečenje akutnog možda-
nog udara, sprečavanje komplikacija AMU.
Terpijska procedura AMU zahteva urgentno medi-
cinski pristup, urgentnu dijagnostiku i multidi-
sciplinarni rad lekara koju učestvuju u lečenju. Za
uspešno lečenje AMU značajan je ″faktor vreme″
jer uvođenje trombolitičke terapije u lečenju AMU,
čije je vreme započinjanja striktno ograničeno na
prva tri sata od početka bolesti uz dokaze da i
ZNA^AJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI I PRA]ENJU STANJA BOLESTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
neuroprotektivna terapija deluje na zonu penumbre
(zona oko nekrotičnog dela infarkta mozga) u
ograničenom vremenskom periodu od početka
bolesti.
Terapijski prozor, koji najčešće iznosi od 3 do 6
sati, vremenski je period u kome su neuroni u zoni
penumbre još uvek vijabilni i moguće je sprečiti
njihovo umiranje, čime se sprečava širenje nekroze
moždanog parenhima i stepen neurološkog ošteće-
nja. Neke studije sugerišu da je ishemijska penu-
mbra prisutna samo jedan do četiri sata od početka
bolesti, a nekada je, nažalost, retko moguće na nju
delovati i u prvih 12 do 17 sati (Alberts i sar.). Ovo
vremensko ograničenje za primenu odgovarajuće
terapije zahteva urgentno medicinski pristup u
lečenju uz primenu adekvatnih prehospitalnih i
hospitalnih mera lečenja po protokolu za ovakva
stanja.

CILJ RADA

Cilj rada je da pokaže značaj urgentnog CT nalaza
u dijagnostici i pračenju toka bolesti kod pacijenata
sa AMU i da se izvrši analiza urgentno urađenih
CT nalaza pacijenata SUM.

METOD RADA

Analizirani su podaci protokola SUM i protokola
Službe radiologije bolnice Leskovac u periodu od
2004. (nije bilo mogućnosti CT u našoj ustanovi pa
su pacijenti upućivani u Niš), 2005. godine (poče-
tak rada kabineta za CT dijagnostiku) do juna
2006. godine.

REZULTATI

U toku 2004. godine skener u bolnici nije radio, pa
su za potrebe CT dijagnostike pacijenti iz SUM
upućivani u KC Niš ili u privatne dijagnostičke
centre u gradu. Zbog toga nemamo validne podatke
iz tog perioda.
U 2005. godini urađeno je 498 urgentnih CT za
pacijente iz SUM (Tabela 1), 462 je bilo CT
endokranijuma, 28 CT kičmenog stuba i 8 CT
abdomena. U prvom satu nakon prijema pacijenta
urađeno je 319 CT, a kod 179 pacijenata urađen je
CT u periodu posle prvog sata od prijema i
primenjivanja urgentno-medicinskih mera radi
stabilizacije vitalnih parametara (Grafikon 1).
Ishemijski poremećaji mozga zabeleženi su kod
305 bolesnika, a hemoragija je dijagnostikovana
kod 112 bolesnika, tumori kod 24 bolesnika, nor-
malan nalaz kod 46 a kod 11 pacijenata su evide-
ntirane manje značajne promene.
U periodu od januara do juna 2006. godine urađe-
no je 193 urgentnih CT za pacijente SUM (Tabela
2). Urađeno je 162 CT endokranijuma i 29 CT
kičmenog stuba i 2 CT abdomena (Grafikon 2). U
prvom satu od prijema urađeno je 89 CT a u kasni-
jem periodu 104 CT. Ishemijski poremećaji zabele-
ženi su kod 101 pacijenta, hemoragija kod 48, tu-
mori kod 11, normalan nalaz kod 29 i ostale pro-
mene kod 4 pacijenta (Tabela 3).

TABELA 1 Broj urgentnih CT po godinama
Godina Broj urgentnih CT Urađenih u prvom satu Urađenih u kasnijem periodu
2004. nije bilo mogućnosti urgentnog skenera
2005. 498 319 173
2006. (od I do VI) 193 89 104
UKUPNO: 691 408 277
0
100
200
300
400
500
600
700
2004. 2006. (od I
do VI)
Broj urgentnih CT
Urađenih u prvom
satu
Urađenih u kasnijem
periodu

GRAFIKON 1. Odnos broja urgentnih CT u prvom satu i kasnije
ZNA^AJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI I PRA]ENJU STANJA BOLESTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 2. Broj urgentnih CT za pacijente SUM po indikacijama
Godina Broj urgentnih CT CT endokranijuma CT kičmenog stuba CT abdomena
2004. nije bilo mogućnosti urgentnog skenera
2005. 498 462 28 8
2006. (od I do VI) 193 162 29 2
UKUPNO: 691 624 57 10

0
100
200
300
400
500
600
700
2004. 2006. (od I
do VI)
Broj urgentnih CT
CT endokranijuma
CT kičmenog stuba
CT abdomena

GRAFIKON 2. Broj urgentnih CT po indikacijama

TABELA 3. Etiologija urgentnih CT nalaza
Godina Broj urgentnih
CT
Ishemijski
AMU
Hemoragijski
AMU
Tumori Normalan
nalaz
Ostala
stanja
2004. nije bilo mogućnosti urgentnog skenera
2005. 498 305 112 24 46 11
2006. (od I do VI) 193 101 48 11 29 4
UKUPNO: 691 406 160 35 75 15


Na osnovu kliničkog nalaza i konsultativnih pregleda 56 bolesnika iz SUM, u toku 2005. godine, na dalje le-
enje urgentno je transportovano u Neurohirušku kliniku Niš, a 16 u Kliniku za neurologiju Niš (Tabela 4).
U periodu od januara do juna 2006. godine, 21 pacijent je upućen na dalje lečenje u Neurohirušku kliniku
Niš a 7 pacijenata u Kliniku za neurologiju Niš. U toku 2004 godine broj transportovanih pacijenata u KC
Niš je bio 294 (nije postojala mogućnost CT u našoj ustanovi).


TABELA 4. Ishod pacijenata kojima je urađen urgentni CT
Godina Broj
urgentnih
CT
Prijem na
odelenje
Broj
transportovanih
u KC Niš
Neurohirur-
gija Niš
Neurologija
Niš
Smrtni
ishod
2004. 398 294 192 102 5
2005. 498 423 72 56 16 3
2006. (od I do VI) 193 163 28 21 7 2
UKUPNO: 691 984 394 269 125 10

ZNA^AJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI I PRA]ENJU STANJA BOLESTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
DISKUSIJA

Saznanja o mogućnosti reverzibilnosti ishemijskog
oštećenja dela neurona zahtevaju brzo prepozna-
vanje bolesti, brz transport uz primenu prehospi-
talnih urgentno-medicinskih mera, urgentan hospi-
talni tretman, započinjanje adekvatnih terapijskih
mera lečenja i brze dijagnostike. Da bi ovakav
koncept lečenja AMU zadovoljio postavljene zah-
teve, potrebno je:
1. prepoznavanje simptoma bolesti i brza hitna
medicinska intervencija na mestu događaja
2. primena adekvatnih prehospitalnih terapijskih
medicihskih mera ekipa SHMP
3. brz transport do ustanove za hospitalno
zbrinjavanje uz primenu terapijskih procedura i
u toku transporta
4. urgentno hospitalno zbrinjavanje, stabilizacija
osnovnih vitalnih funkcija i brza dijagnostika
5. smeštanje bolesnika u jedinice za intezivnu
neurološku negu radi daljeg lečenja.
CT kao dijagnostička metoda danas zauzima naj-
značajnije mesto u postavljanju dijagnoze bolesti
mozga, daje mogućnost otkrivanja uzroka i postav-
ljanja brze dijagnoze akutno nastalog stanja i pruža
realnu sliku oštaćenja mozga. Otkriće kompjute-
rizovane aksijalne transverzalne tomografije, poče-
tkom 70-tih godina prošlog veka, temeljno je izme-
nilo profil i domet radiološke dijagnostike i omo-
gućilo direktnu vizualizaciju anatomskih i patolo-
ških struktura.
Kompjuterizovana tomografija (CT) omogućuje
stvaranje slika poprečnih preseka tela vertikalno na
uzdužnu osu, pri čemu se jedan tanak sloj tkiva
prikazuje kao da je isečen iz tela i posmatran sa
površine koja ga prekriva, ili kao da je projektovan
u osi rendgenskog zračenja. CT sistem sadrži četiri
glavne komponente:
- kontrolna konzola sa tastaturom i TV moni-
torom
- generator - produktor visoke voltaže za stva-
ranje X zraka
- gentri - sa rotirajućim sistemom rendgenska
cev-detektori
- kompjuterska konzola sa mikroprocesorima.
Aplikacija kontrastnih sredstava može poboljšati
detekciju tkivne gustine normalnih i patoloških
struktura. Kontrastna sredstva se aplikuju intraka-
vitalno i intravaskularno.
Normalan CT nalaz na nativnom i postkontrastnim
skenovima prikazuje koštane strukture lobanje, si-
vu i belu masu, moždane cisterne sa krvnim sudo-
vima, subarahnoidalni prostor i ventrikularni sistem.
Urgentni CT u SUM radi se u stanjima gde u
kliničkoj slici postoji različiti stepen izmena stanja
svesti i akutno nastala neurološka simptoma-
tologija posle konsultativnih pregleda specijalista
urgentne medicine, radiologa, neurologa, hirurga.

CT nalaz kod traumatskih promena mozga

1. Haematoma epidurale (nastaje lezijom a.
meningae mediae) odiže tvrdu moždanicu od
kalvarije i deluje kao volumen akutum uzrokujući
intrakranijalnu hipertenziju i žarišne pojave. CT
nalaz pokazuje bikonveksnu, hiperdenznu zonu uz
tabulu internu koja deluje ekspanzivno (kompresija
i dislokacija moždanih cisterni i komornog sistema
i pomeranje medijalnih intrakranijalnih struktura
na suprotnu stranu).
2. Haematoma subdurale formira se lezijom
subduralnih vena zbog niskog venskog pritiska,
nije masivno krvarenje, javljaju se znaci ekspan-
zijena mozak. CT nalaz u akutnom stadijumu srpa-
sta hiperdenzna formacija uz tabulu internu, glat-
kih ili nazubljenih kontura, a u hroničnim stadijunu
(posle 2-3meseca od povrede) ova formacija posta-
je izo ili hipodenzna zbog hemolize eritrocita i
zadržava svoje ekspanzivno dejstvo na strukture
mozga.
3. Contusio cerebri Zatvorene povrede mozga na
strani traume ili u suprotnoj hemisferi (contra
coup) vide se na CT kao solitarne multiple hipo-
denzne (cerebromalacija) i hipo-hiperdenzne zone
(intrafokalno krvarenje) ekspanzivnog delovanja
(perifokalni edem mozga).
4. Otvorene cerebralne povrede Otvorene cere-
bralne povrede, lacerokontuzne i sklopetarne rane
izazivaju impresivne frakture, otvaranje tvrde mož-
danice i destrukciju moždanog tkiva. CT nalaz
pokazuje intracerebralno fragmente kostiju, hipo-
denzne (malacija) i hiperdenzne zone (hematomi)
sa perifokalnim hipodenznim aralima (edem moz-
ga) uz pneumocefalos (prisustvo vazduha u SAP i
komornom sistemu).

CT nalaz kod oboljenja krvnih sudova mozga

1. Hipertenzivna encefalopatija se javlja kod
maligne hipertenzije. CT nalaz: atrofija mozga sa
ZNA^AJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI I PRA]ENJU STANJA BOLESTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
neoštro ograničenim periventrikularnim hipoden-
znim zonama bez ekspanzivnog delovanja (demi-
jelinizacija) i multiplim niskoatenuacionim areja-
ma (mikroinfarkcije).
2. Cerebrovaskularni insulti
A) Cerebrovaskularni infarkt (tromboza ili
embolija) CT nalaz se menja u funkciji vremena.
Prvog dana ishemično-nekrotična zona se manife-
stuje kao neoštro delineirana hipodenzna areja koja
može pokazivati blago ekspanzivni karakter (peri-
fokalni edem mozga). U II i III nedelji (makro-
fagna infiltracija) može se ponovo javiti gubitak
denzimetrijskih razlika između infarkta i okoline
(foging effect-efekt zamagljenja). Po završetku re-
sorpcije nekrotičnog tkiva ponovo se javlja sma-
njenje atenuacionih vrednosti i konture žarišta pos-
taju oštre. U finalnom stadijumu vidi se oštro deli-
neirana zona likvorne gustine uz proširenje sused-
nih moždanih cisterni i delova ventrikularnog sis-
tema.
B) Cerebralna hemoragija. Krv razara i supstituiše
moždano tkivo a intacerebralni hematom (ICH) se
ponaša kao ekspanzivna lezija. CT: oštro deline-
irana homogena hiperdenzna zona sa okolnim
edemom mozga (hipodenzni areat) koja pokazuje
ekspanzivno delovanje.
C) Subarahnoidalna hemoragija (SAH) nastaje
direktnom rupturom krvnog suda u SAP ili indi-
rektno prodorom krvi iz mozga (ICH). CT: apsor-
pcione vrednosti sadržaja SAP, bazalnih cisterni i
ventrikularnog sistema su znatno povećane.
D) Aneurizme su urođena ili stečena proširenja
cerebralnih krvnih sudova koja mogu biti solitarna
i multipla, a najčešća lokalizacija je na bazi mozga
(Willisov šestougao). Veće aneurizme mogu kom-
primirati moždano tkivo i kranijalne nerve i dove-
sti do uzure kosti. Metoda izbora je angiografija a
CT se koristi za prikaz aneurizmatskih konse-
kvenci (SAH, ICH i hidrocefalus). Na CT se ane-
urizme vide ako su veće i kalcifikovanih zidova i
nakon aplikacije kontrasta kao okrugle ili ovalne
hiperdenzne formacije uz krvni sud.
E) Vaskularne malformacije (teleangiektazije, ka-
vernozne malformacuje, A-V malformacije, venske
malformacije) nisu pogodne za CT dijagnostiku.

CT nalaz kod intrakranijalnih tumora

CT kriterijumi postojanja intrakranijalnih tumora
su:
1. Tumorska masa koja može biti izodenzna,
hiperdenzna (solidno tkivo, kalcifikacije, intratu-
morska hemoragija), hipodenzna (nekroza tumora,
sadržaj masti) i mešovita.
2. Perifokalni edem lokalizovan u beloj masi i
vrši redukciju denziteta a po obimu se deli na tri
stepena.
3. Znaci ekspanzije "efekat mase" odnosno pri-
tisak na okolne strukture i komorni sistem, njihova
dislokacija, blokada likvornih puteva i hidroce-
falus.
Poboljšanju kvaliteta i brzine dijagnostikovanja
akutno nastalih stanja poremećaja svesti doprinela
je i mogućnost da se u našoj ustanovi primenjuje
CT dijagnostika. U martu 2005. god. u Službi za
radiološku dijagnostiku počeo je sa radom kabinet
za CT, koristi se spiralni skener aparat marke
Simens "SMILE".
Po protokolu urgentno-medicinskog zbrinjavanja
naše bolnice postoji mogućnost urgentne CT dijag-
nostike u toku celog dana, pa je to doprinelo bržem
pronalaženju uzroka bolesti, primeni adekvatnih
mera lečenja i znatnom smanjenju upučivanja
pacijenata u ustanovu višeg nivoa radi CT dijag-
nostikovanja.

Zaključak

Akutni moždani udar je urgentno stanje u medicini
i mora se tretirati po prvom redu hitnosti. Urgentna
dijagnostika AMU podrazumeva urgentni CT
endokranijuma koji omogućuje postavljanje dijag-
noze bolesti mozga i daje mogućnost otkrivanja
uzroka akutno nastalog stanja.
Po protokolu urgentno-medicinskog zbrinjavanja u
hospitalnim uslovima, mora postojati i mogućnost
urgentne CT dijagnostike. Formiranje kabineta za
CT dijagnostiku, u okviru Službe za radiološku
dijagnostiku bolnice Leskovac, dovelo je do pobo-
ljšanja kvaliteta i brzine dijagnostikovanja akutno
nastalih stanja poremećaja svesti u SUM bolnice
Leskovac. Mogućnost celodnevne urgentne CT di-
jagnostike pacijenata SUM doprinela je značajnom
smanjenju upućivanja i urgentnog transporta paci-
jenata u ustanove višeg nivoa zdravstvene zaštite.
Irena IGNJATOVIĆ
Služba urgentne medicine
Opšta bolnica
ul. Svetozara Markovića 166
16000 Leskovac
E-mail: bolnicale@ptt.yu
ZNA^AJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI I PRA]ENJU STANJA BOLESTI

ABC - ~asopis urgentne medicine
LITERATURA

1. Đurić S, Martinović Ž. Klinička neurofiziologija,
Prosveta Niš, 1995.
2. Lazić J, Šobić V, Čikarić S. Radiologija. Medicinska
knjiga, Beograd. 1997.
3. Benetin J, Kuchar M. Late responses after transcra-
nial magnetic stimulation in stroke.(abstract). Mol
Chem Neuropathol 1995; 25: 265-71.
4. Bumbaširević Lj. Terapija akutnih oboljenja mozga.
U: Knjiga radova XIII Kongres lekara Srbije, ured-
nik B. Trbojević; 1996,str.287-93.
5. Bumbaširević Lj., Kovačević MS. Cerebrovas-
kularne bolesti. U: Urgentna medicina, urednik M.S.
Kovačević. Beograd.1994;str.l5-28.
6. Kovačević MS, Bumbaširević Lj. Savremena dijag-
nostika ishemijskog insulta. Srpski arhiv 1992: 120
(supl.3):129-31.
7. Kovačević MS, Bumbaširević Lj, Jovanovic D,
Zidverc J, Pecić O, Racić D. Terapija akutnih
cerebrovaskularnih bolesti. U: Novine u lečenju
neuroloških bolesti, Urednici, V. Kostić i D. Sokić.
Beograd 1997;str.33-6.

SIGNIFICANCE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY IN CASES OF EMERGENCY
DIAGNOSTICS AND DISEASE TREATMENT OBSERVATION WITH
PATIENTS SUFFERING FROM ACUTE BRAIN STROKE
AT THE HEALTH EMERGENCY SERVICE

Irena IGNJATOVIC, Milan STOJKOVIC, Miodrag JANKOVIC
Health Emergency Service, Radiological Diagnostics Service, Regional Hospital, Leskovac

INTRODUCTION Acute brain stroke is defined
as a sudden increase of focal neurological defici-
ency caused by trombolytic or embolus occlusion –
ischaemic cerebrovascular accident or artery raptu-
re with haemorrhage into brain parenchyma or
subarachnoid space – haemorrhagic cerebrovas-
cular accident. Therapeutic procedure of cerebro-
vascular accident requires urgent medical approa-
ch, urgent diagnostics and multidisciplinary work
of the doctors who are involved in the treatment.
CT as a diagnostic method, is significantly taken
into consideration in making brain disease diag-
nosis with the opportunity of detecting causes and
making diagnosis of acute state and gives the real
condition of the damaged brain.
AIM The aim of the work is to present signifi-
cancy of urgent CT results in the diagnostics and
follow-up of the very disease with the patients su-
ffering from cerebrovascular accident together
with all analyses of emergently done CT results
within the Health Emergency Service.
METHODS The protocol data of both EHS and
Radiology Hospital Service, Leskovac were ana-
lyzed within the period of 2004 (the patients were
sent to Nis for CT diagnostics) and 2005 (the com-
mencement of work cabinet for CT diagnostics).
RESULTS In the course of 2005, 498 CT che-
ckings were carried out for the patient from EHS,
462 with CT endocranium, 28 CT of spinal column
and 8 CT of abdomen. Within the first hour from
the patient`s admission, 319 CTs were carried out,
and with 179 patients CT was carried out after that
period and emergent medical measures were taken,
with the aim of stabilizing vital parameters.
Ischaemic brain disturbances, tumours with 24
patients, normal result with 46 patients and finally,
with 11 ones the less significant changes were
detected. In the period of January – June 2006, 193
urgent CTs were carried out for the patients from
EMS. In the period of January – June 2006, 193
emergent CTs were carried out for the patients
from EMS. 162 CTs of endocranium, 29 CTs of
spinal column and 2 CTs of abdomen were carried
out. Within the first hour of patients` admission,
89 CTs were carried out and afterwards 104. Ischa-
mic disturbances were recorded within 101 patie-
ts, haemorrhagia 48, toumors 11, normal results 29
and other changes with 4 patients. The improved
quality and more efficient diagnosis of acute con-
itions of consciousness disturbances are due to the
possibility of CT diagnostics application within our
center. In March 2005, at the Radiological Service
Department for diagnostics, the CT cabinet started
working with the usage of spiral scanner `SMILE`
of Siemens make.
CONCLUSION According to the protocol of
urgent medical treatment of patients within our
hospital, there is the possibility of emergent CT
diagnostics in the course of the whole day, which
enables quicker detection of the coma state causes
with the adequate treatment measures and decrease
in the number of sent patients to higher level of
centers for diagnostics.
Key words: acute brain stroke, diagnostics, CT
ORIGINALNI RAD UDK: 616-099-06:616.8(497.11)

ABC - ~asopis urgentne medicine
POREMEĆAJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO
OTROVANIH PACIJENATA SLUŽBE URGENTNE
MEDICINE BOLNICE LESKOVAC

Irena IGNJATOVIĆ, M.STOJKOVIĆ
Služba urgentne medicine OJ Opšta bolnica Leskovac

Kratak sadržaj
Zbinjavanje toksikoloških pacijenata započinje na mestu događaja ili na prijemu u zdravstvenoj ustanovi.
Pacijenti ove problematike sa područja Jablaničkog okruga dovoze se i zbrinjavaju u Službi urgentne
medicine (SUM) bolnice Leskovac u sklopu koje je formirana toksikološka ambulanta za lečenje akutnih
trovanja. SUM ima mogućnost (kadar, oprema, prostor) njihovog monitoringa i lečenja do stabilizacije
osnovnih vitalnih funkcija nakon čega se pacijent otpušta kući sa preporukom za dalje lečenje prevodi na
dalje lečenje u odgovarajuće odeljenje bolnice ili se urgentno transportuje u ustanovu višeg nivoa lečenja. U
periodu od 2002. do 2005. godine u Službi urgentne medicine bolnice Leskovac urgentno je medicinski
lečeno 110.638 pacijenata, od čega je 1081 akutno otrovan. Najveći broj su trovanja lekovima, alkoholom,
pesticidima i opijatima. Analizom podataka evidentan je porast broja otrovanih pacijenata sa 177 u 2002.
godini, na 338 u 2005.godini. Broj pacijenata u toksičnoj komi u posmatranom periodu bio je 282. Na dalje
lečenje u ustanovu višeg nivoa upućeno je 14 akutno trovanih. Kao posledica teškog trovanja smrtni ishod
nastupio je kod 17 pacijenata. Zabeležen je i porast broja predoziranih opijatima kod mlađe populacije. U
SUM su zbrinuta 92 pacijenta zbog akutnog trovanja opijatima. "Overdosis" sa komatoznim stanjem i
akutnom respiratornom insuficijencijom registrovan je kod 54 bolesnika.
Ključne reči: akutno trovanje, poremećaji CNS, toksikološka ambulanta, zbrinjavanje

UVOD ,,sve je lek i otrov, samo ih doza razdvaja"

Kao posledica svakodnevnog okruženja i upotrebe
hemijskih i prirodnih materija, sve je veći broj
akutnih i hroničnih trovanja. Prema izveštajima
mnogih Nacionalnih centara za kontrolu trovanja,
na akutna trovanja otpada oko 3% svih oboljenja, i
na četvrtom su mestu po troškovima zbrinjavanja.
Podaci našeg Nacionalnog centra za kontrolu
trovanja pokazuju da se godišnje prijavi oko
12.000 pacijenata (deca do 14 godina oko 20%),
hospitalizuje se više od 5.000 akutno otrovanih sa
prosečno pet dana lečenja, dok je ambulantno leče-
nih četvorostruko više. Podaci nisu najverodostoj-
niji, jer se svi slučajevi trovanja ne prijavljuju
Centru za kontrolu trovanaja (veliki broj akutno
trovanih se šifrira pod drugom vodećom psihija-
trijskom šifrom).
Prema svojim specifičnim karakteristikama, brzini
u odvijanju patoloških procesa i potrebi za brzim
lečenjem, sva akutna trovanja predstavljaju, bez
obzira na trenutno ispoljenu simptomatologiju,
urgentna stanja u medicini. Zbrinjavanje akutno
otrovanih započinje na mestu događaja, nastavlja
se u toku transporta sve do ustanove u kojoj postoji
mogućnost opservacije i lečenja akutno trovanih.
CILJ RADA

Cilj rada je prikaz učestalosti akutnih trovanja i
načina urgentno-medicinskog zbrinjavanja u SUM
Bolnice Leskovac, kao i analiza poremećaja fun-
kcije centralnog nervnog sistema toksikoloških
pacijenata. Namera autora bila je da ukaže na zna-
čaj i ulogu lekara specijaliste urgentne medicine u
prihvatanju i urgentnom zbrinjavanju akutno otro-
vanih pacijenata.

METOD RADA

Izvršeno je retrospektivno analiziranje podataka iz
protokola rada Službe urgentne medicine bolnice
Leskovac u periodu od marta 2002. do kraja 2005.
godine. Korišćeni su podaci iz protokola: 1.
prijemno-trijažne ambulante SUM u kojima se vrši
prijem i urgentno zbrinjavanje po protokolu za
akutno otrovane pacijente i 2. stacionarnog dela
službe - toksikološke jedinice, u kojima se vrši
praćenje daljeg toka bolesti i stabilizacija osnovnih
životnih funkcija uz preduzimanje odgovarajuće
dijagnostičke procedure u cilju utvrđivanja uzroka
trovanja. U radu je primenjen metod kvantitativne
analize broja otrovanih pacijenata sa ispoljenim
POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA

ABC - ~asopis urgentne medicine
poremećajem stanja svesti grafičkim i tabelarnim
prikazom podataka.

REZULTATI

Svi pacijenti kojima je neophodno urgentno-
medicinsko lečenje sa područja Jablaničkog okruga
zbrinjavaju se u Službi urgentne medicine (SUM)
bolnice Leskovac u okviru koje je formirana
toksikološka ambulanta za lečenje akutno trovanih
(Slika 1).


SLIKA 1. Toksikološka ambulanta službe urgentne
medicine u Leskovcu

Akutno trovanje je urgentno stanje i pregled tak-
vog pacijent u Službi urgentne medicine Bolnice
Leskovac obavlja lekar specijalista urgentne medi-
cine primenom svih raspoloživih medicinskih veš-
tina, a u cilju postavljanja dijagnoze, utvrđivanja
uzroka trovanja, aplikovanja odgovarajuće terapije
i stabilizacije osnovnih vitalnih parametara. Stanje
pacijenta i tok bolesti kontinuirano se prati u sta-
cionarnom delu SUM (Slika 2), gde se konsultati-
vnim pregledima neurologa, interniste, hirurga,
anesteziologa, oftalmologa, pneumoftiziologa do-
nose odluke o daljim merama lečenja i/ili upući-
vanju u ustanovu višeg nivoa.


SLIKA 2. Stacionar SUM-a
Za potrebe urgentnog transporta ovih pacijenata
koristi se vozilo tipa reanimobil (Slika 3) tako da
se terapijske procedure nastavljaju i u toku trans-
porta sve do prijema u odgovarajuću ustanovu.


SLIKA 3. Reanimobil

U periodu od 01.03.2002. do 31.12.2005. godine u
SUM bolnice Leskovac pregledano je i lečeno
ukupno 110.638 pacijenata, od čega je dijagnosti-
kovano 1.081 akutno trovanje. Najzastupljenija su
akutna trovanja izazvana lekovima (386), alkoho-
lom (309), pesticidima (92) i opijatima (78)
(Tabela 1). 55 pacijenata je lečeno od posledica
akutnog trovanja korozivnim materijama.
Analizom podataka evidentan je porast broja otro-
vanih pacijenata sa 177 u 2002. god. na 338 u
2005. godini. Praćenjem polne zastupljenosti paci-
jenata utvrđen je znatno veći broj akutno otrovanih
osoba ženskog nego muškog pola (Grafikon 1),
prosečne životne dobi između 40 i 60 godina
(Tabela 2).

8.00
92.00
Muški pol
Ženski pol

GRAFIKON 1. Distribucija po polu (žene 92%,
muškarci 8%)

Poremećaj funkcije centralnog nervnog sistema za-
beležen je kod većine akutno otrovanih pacijenata
SUM u lakšem ili težem stepenu. Od ukupnog
broja pacijenata sa dijagnozom akutnog trovanja:
somnolentnih je bilo 250, soporoznih 365 (na prije-
mu) a komatoznih 282 (Tabela 3).
POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 1. Broj lečenih pacijenata u toksikološkoj ambulanti SUM-a od 01.03.2002. god. do 31.12. 2005. god.
UZROCI TROVANJA
God.
Ukupno
pregledani
u SUM
Broj
lečenih od
akut.
trovanja
Otpust
posle terap.
Hospita-
lizovani
Transport u
ustanovu
višeg nivoa
Letalan
ishod
Lekovi Alkohol
Lekovi
+ alk.
Opijat
Pesti-
cidi
Kise-
line
Osta-
lo
2
0
0
2

24564 177 131 41 0 5 62 67 16 4 16 5 7
2
0
0
3

30248 233 174 50 5 4 98 62 28 6 24 8 7
2
0
0
4

32681 333 231 93 5 2 110 94 34 22 26 18 29
2
0
0
5

31029 338 158 170 4 6 116 86 24 46 26 24 16
U
K
U
P
N
O

118522 1081 694 354 14 17 386 309 102 78 92 55 59

TABELA 2. Životna dob akutno otrovanih pacijenata SUM (2002-2005.god.)

20 - 30 godina 173
30 - 40 godina 234
40 - 50 godina 278
50 - 60 godina 310
60 - 70 godina 86
UKUPNO 1081

TABELA 3. Nivoi poremećaja stanja svesti
Poremećaj funkcije CNS-a Broj akutnih
trovanja od 2002.-
2005.
Bez poremećaja
funkcije CNS-a Somnolencija Sopor Koma
1081 184 250 365 282

Zabeležen je porast broja toksičnih koma sa 58 u 2002. god. na 91 u 2005.godini (Tabela 4).

TABELA 4. Toksične kome
ETIOLOGIJA TOKSIČNIH KOMA
Godina
Broj
komatoznih
Akutno
otrovani
Toksične
kome
Korozivi Opijati Lekovi Alkohol Pesticidi Ostalo
2002. 250 177 58 2 8 28 7 10 3
2003. 267 233 63 3 13 20 11 12 4
2004. . 294 333 70 4 16 22 10 14 4
2005. 308 338 91 3 28 29 9 16 6
Ukupno 1119 1081 282 12 65 99 37 52 17

POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA

ABC - ~asopis urgentne medicine
Zabrinjavajući je porast "opijatnih koma" (overdozis) što ukazuju na porast broja narkomana na našem
području. U SUM je zbrinuto 96 pacijenata akutno otrovanih opijatima (Tabela 5). Opijatna koma sa
akutnom respiratornom insuficijencijom zabeležena je kod 54 bolesnika.

TABELA 5. Broj otrovanih opijatima
Godina Broj akutno otrovanih Broj otrovanih opijatima "Overdosis"
2002. 177 17 5
2003. 233 16 8
2004. 333 28 19
2005. 338 35 22
UKUPNO: 1081 96 54

Pacijentima sa poremećajem stanja svesti određuje se Glazgov koma skora na osnovu koga se stepenuje nivo
poremećene svesti i određuje dubina kome (Tabela 6).

TABELA 6. Glazgow koma skala (GCS)
Godina Broj komatoznih GCS 3 - 4 GCS 4 - 6 GCS 6 - 8
2002. 250 58 72 120
2003. 267 62 84 121
2004. 294 74 92 128
2005. 308 68 106 134

Na dalje lečenje u ustanovu višeg nivoa upućeno je 14 akutno otrovanih, a zbog posledica teškog trovanja
smrtni ishod nastupio je kod 17 pacijenata.

DISKUSIJA

Tokom naše četvorogodišnje analize zabeležen je
porast broja akutnih trovanja u Jablaničkom okru-
gu. Pacijenti ovog okruga se zbrinjavaju u SUM
Opšte bolnice u Leskovcu u okviru koje je formi-
rana toksikološka ambulanta. U zbrinjavanju uče-
stvuje tim lekara: specijalista urgentne medicine,
internista, anesteziolog, hirurg, neuropsihijatar, i
dr. SUM ima mogućnosti (kadar, oprema, prostor)
monitoringa i lečenja akutno otrovanih pacijenata
do stabilizacije osnovnih životnih funkcija, nakon
čega se pacijent: otpušta kući sa preporukom za
dalje lečenje prevodi na dalje lečenje u odgova-
rajuće odeljenje bolnice, ili transportuje u ustanovu
višeg nivoa radi daljeg lečenja.

Poremećaj funkcije centralnog nervnog sistema
kod akutno trovanih

U akutnim trovanjima nastaju poremećaji funkcije
CNS zbog izraženog centralnog dejstava unetih
toksičnih supstanci, a i zbog senzitivnosti samog
NS na različite doze toksičnih supstanci. Neurološ-
ka simptomatologija zavisna je od vrste, količine,
farmakokinetičkih osobina, toksičnog svojstva,
dužine dejstva unete supstance, uzrasta i komorbi-
diteta. Najčešće se toksični efekti manifestuju po-
javom konvulzija, hiperaktivnosti, uznemirenosti,
poremećajem do depresije disanja, hipoksijom,
konfuznošću, somnolencijom, stuporom i komom.

Konvulzije
Mnogobrojni lekovi i hemijske materije provoci-
raju konvulzije direktnim delovanjem na NS
stimulišući periferne receptore (karotidni sinus)
zbog nedostatka kiseonika, izazvane hipoglikemije
i izazvane hiponatremije. Urgentno lečenje konvul-
zija, bez obzira na etiologiju, podrazumeva: prekid
konvulzija primenom antikonvulziva ili specifi-
čnog antidota i utvrđivanje dijagnoze i etiologije
konvulzivnog napada. Treba obezbediti prohodnost
disajnog puta i održavati disanje uz praćenje vital-
nih parametara, primeniti O2, ili veštačku ventila-
POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA

ABC - ~asopis urgentne medicine
ciju po potrebi. Kod ovakvih pacijenata ne izazi-
vati povraćanje i ne raditi lavažu želuca dok traju
konvulzivni napadi.
Lečenje konvulzija sprovodi se primenom: Diaze-
pama 0,1-0,2 mg/kg iv do 1mg/min. a može se
primeniti i rektalno; Fenition® 2-5mg/kg iv u
koku 30 min, maksimalna doza do 1gr (ne efikasan
kod konvulzija izazvanih teofilinom); Fenobar-
biton-natrijum 1-1,5 mg/kg, iv polako u toku 20
minuta maksimalna doza je 5mg/kg; Midazolam
0,1-0,2 mg/kg im ili 0,05-0,1 mg/kg iv; Loraze-
pam 0,05-0,1mg/kg iv, može se primeniti i rektal-
no; Tiopental-natrijum 2,5% rastvor, maksimalna
doza 0,5 ml/kg i Sukcinilholin neuromusularni
blokator i moćan antikonvulziv koji kupira sve
vrste konvulzija, ali se može koristiti samo kod
intubiranih pacijenata uz stalni monitoring i veštač-
ku ventilaciju.
Konvulzije izazvane akutnim trovanjem teofilinom
udružene su sa metaboličkim poremećajima tipa
hipokalemije, hiponatremije, hipoglikemije i acido-
ze, pa se pored antikonvulziva daju i beta blokatori
radi lečenja pojačane beta-adrenergičke stimulaci-
je. Kod trovanja izonijazidom konvulzije se kupi-
raju iv. primenom specifičnog antidota Piridoksina
(vitamin B6). Konvulzije koje se javljaju kod
trovanja organofosfatnim insekticidima leče se
primenom Pralidoksima ili Atropina. Strihnin
primarno deluje na kičmenu moždinu i izaziva
tonične spazme ekstenzora. Trovanja veratinom,
cijanidima, nikotinom izazivaju konvulzije kombi-
nacijom refleksa CNS i efekta anoksije.

Hiperaktivnost, delirijum, manija
Dejstvom toksičnih supstanci na određene struk-
ture CNS dolazi do pojave različitih neuroloških
simptoma. Tako kod trovanja amfetaminom, kofei-
nom i atropinom, usled dejstva na strukture mozga,
dolazi do hiperaktivnosti, uznemirenosti i mani-
čnog stanja. Lečenje podrazumeva primenu opštih
mera detoksikacije uz zaštitu pacijenta da se ne
povredi. Delirijum se javlja kod trovanja: salicilati-
ma, antiholinergicima, antihistaminicima, antide-
presivima, neurolapticima, opijatima, antibiotici-
ma, hipoglikemicima, raznim industrijskim hemi-
kalijama, gljivama, u metaboličkim poremećajima,
hipotermiji, apstinenciji od alkohola i sedativa.

Somnolencija, stupor, koma
Kod intoksiciranih pacijenata vrlo često se mani-
festuje poremećaj svesti različitog stepena: somno-
lencija, stupor i koma.
Somnolencija (pospanost) je poremećaj stanja sve-
sti u kojoj pacijent bez spoljne draži ne pokazuje
zainteresovanost za okolinu, nekooperativan je pri
pregledu, lako postaje uznemiren i motorno hipera-
ktivan. Stupor (sopor) je poremećaj stanja svesti
kod bolesnika koji se može probuditi samo uz
prisustvo jakih spoljnih draži, i tokom tih kratkih
perioda aktivacije moguća je oskudna verbalna
komunikacija. Koma je najdublji poremećaj svesti,
bolesnik ne reaguje na spoljne draži koje inače iza-
zivaju jak bol. Zenice ne reaguju na svetlost, refle-
ksi gutanja su ugašeni, ne mogu se izvesti refleksi
kašljanja i kornealni refleks. Obično postoji reten-
cija, a ponekad inkontinencija, a i mišićni refleksi
mogu biti ugašeni. Uzroci su polimorfni pa je zato
potrebna brza dijagnostička procedura radi utvrđi-
vanja etiologije komatoznog stanja.

Pregled bolesnika u komi
Odmah po prijemu postupiti po ABC protokolu,
uraditi EKG, terapijske procedure, a tek po stabi-
lizaciji vitalnih funkcija slede dijagnostičke proce-
dure. U diferencijalnoj dijagnozi značajna je hete-
roanamneza očevidaca o brzini i načinu nastanka
kome, o prethodnim bolestima koje mogu biti
uzrok kome (dijabetes, epilepsija, hipertenzija,
Tu), o vrsti i količini uzete supstance. Na prijemu
obaviti brzi orjentacioni pregled mogućih povreda
na telu (glava-znaci traume, rinoreja, otoreja, oto-
ragija, koža-bledilo kod šoknog stanja i hipogli-
kemije, rumenilo kod trovanja CO ili ICH, cija-
noza kod hipoksije, žutica kod bolesti jetre, tragovi
uboda igle duž vena kod narkomana i dr.). Obratiti
pažnju i na miris koji okružuje bolesnika, na
telesnu temperaturu i izgled pacijenta.
Neurološki pregled na prijemu je izuzetno značajan
i usmeren je na utvrđivanje stepena poremećaja
svesti, načina disanja, položaja glave i očiju, meni-
ngealnih znakova, veličine i reaktivnosti zenica,
nalaz na očnom dnu, bulbomotorike, motoričke
funkcije. Različiti simptomi ukazuju na laterali-
zaciju poremećaja (anizokorija, fenomen pljucka-
nja lule, rasplinute butine, devijacija bulbusa,
spoljašna rotacija stopala, znak Babinskog, razlike
u mišićnom tonusu, fenomen lutkinih očiju, dece-
rebracioni ili dekortikacioni pokreti i dr).
Kada se završi kompletan neurološki pregled odre-
đuje se Glazgov koma skor (Tabela 7). Ponavlja-
nim skorovanjem stanja svesti u različitim vremen-
skim intervalima može se pratiti eventualni opo-
ravak, dejstvo terapije, a ima i prognostički značaj.
POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 7. Glazgov koma skala (GCS) za odrasle i decu
ODRASLI DECA skor
otvara oči spontano otvara oči spontano 4
otvara oči na poziv otvara oči na poziv 3
otvara oči na bolnu draž otvara oči na bolnu draž 2
Najbolje otvaranje očiju (O)
ne otvara oči ne otvara oči 1
orijentisan guče i mrmlja 5
konfuzan iritativno plače 4
nerazumljiv govor plače na bolnu draž 3
neartikulisan govor ječi na bolnu draž 2
Najbolji verbalni
odgovor(V)
bez verbalnog odgovora bez verbalnog odgovora 1
izvršava naloge ima spontane pokrete 6
celishodna odbrana reaguje na dodir 5
necelishodna odbrana reaguje na bolnu draž 4
abnormalna fleksija abnormalna fleksija 3
abnormalna ekstenzija abnormalna ekstenzija 2
Najbolji motorni
odgovor (M)
ne reaguje na bolnu draž ne reaguje na bolnu draž 1

Koma skor se dobija sabiranjem poena za okularni,
verbalni i motorni odgovor. Maksimum poena koje
pacijent može imati kada je u komi je 7 a minimum
je 3. Svakom pacijentu koji je u komi moraju se
pregledati i refleksi moždanog stabla, jer njihov
gubitak ukazuje na težinu reverzibilnih i ireverzi-
bilnih oštećenja određenih nivoa moždanog stabla i
hitnost ako je indikovana neurohiruška interven-
cija.

Terapijske smernice kod akutnih trovanja sa
poremećajem svesti
- brza procena stanja svesti,
- optimalna respiracija i cirkulacija po ABC
protokolu,
- heteroanamneza,
- somatski status,
- neurološko ispitivanje,
- laboratorijsko ispitivanje, toksikološke analize
- specifično lečenje i antidoti.

Pri prvom susretu sa ovakvim pacijentom neop-
hodan je brzi inicijalni pregled. Potrebno je:
1. proceniti stanje kardiorespiratorne funkcije:
- prohodnost disajnih puteva (čišćenje, aspiraci-
ja), tip i dubina disanja, intubacija po potrebi i
veštačka ventilacija
- cirkulacija (TA, kvalitet pulsa, ritam, frekvenca,
EKG monitoring, iv linija, centralna venska
kanila...)
- procena neurološkog stanja, neurološki pregled
(stanje svesti, konvulzije, nistagmus, veličina i
reaktivnost zenica, patološki refleksi, znaci late-
ralizacije), kontinuirani monitoring funkcije ce-
ntralnog nervnog sistema
2. ustanoviti da li ima znakova infekcije, povreda
ili metaboličkih poremećaja
3. započeti medicinsko zbrinjavanje uz eventualnu
primenu: mera KPCR; mera prevencije dalje apsor-
pcije postupaka za utvrđivanje toksičnog agensa
(laboratorijske i toksikološke analize), ordiniranja
specifične antidotske terapije i nespecifične simp-
tomatske terapije, i medicinskih mera u cilju pove-
ćanja eliminacije toksične supstance iz organizma.

A. Prekid daljeg ulaska otrova u organizam

Vreme od ingestije ili izlaganja toksičnoj supstan-
ci, do početka urgentnog lečenja, veoma je zna-
čajno u zbrinjavanju suspektnog trovanja ili predo-
ziranja. Kod inhalacionih trovanja, zatrovanog
odmah izneti iz kontaminirane zone i po potrebi
započeti mere reanimacije. Skinuti kontaminiranu
odeću, kožu oprati vodom i sapunom, a sluzokože
POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA

ABC - ~asopis urgentne medicine
očiju vodom u mlazu. Kod peroralnih trovanja
ukoliko je pacijenat svestan: 1. izazvati povraćanje
davanjem per os 300-400 ml mlake vode (kontra-
indikovano: deca ispod 4-5 godina, retardirana
osoba, poremećaj svesti, koma, šokno stanje) 2.
dati suspenziju aktivnog uglja i 3. uzeti uzorak
povraćanog sadržaja za toksikološke analize. Kod
pacijenata sa poremećajem stanja svesti lavaža
želuca vrši se nazogastričnom sondom i aspirira-
njem želudačnog sadržaja, i naknadnom upotrebom
aktivnog uglja kao adsorbensa. Laksativna sredstva
i klizma se mogu upotrebiti po potrebi. Nakon što
se odredi način izloženosti otrovu (inhalacija,
ingestija, kontakt preko kože...) i primeni postupak
za smanjivanje dalje apsorpcije, treba pokušati
identifikaciju otrova (ambalaža sa sadržajem,
fizičko stanje supstance, miris).

B. Smanjenje koncentracije toksične materije

Smanjenje koncentracije toksične materije ili nje-
nih toksičnih metabolita u krvi i tkivima primenom
mera opšte detoksikacije koje se sastoje od:
- stimulisanja prirodne detoksikacije organizma
forsiranjem diureze, hiperventilacijom i hiper-
baričnom oksigenacijom;
- primena veštačke detoksikacije: peritonealna
dijaliza, hemodijaliza, hemoperfuzija aktivnim
ugljem, plazmafereza;
- antidotska terapija, može se primeniti samo u
relativno malom broju trovanja (npr. atropin u
trovanju organofosfatima, nalokson u trovanju
opijatima, etil alkohol u trovanju metanolom i
antifrizom...).

C. Simptomatska terapija

Simptomatska terapija predstavlja osnovu u leče-
nju akutnih trovanja. Prate se simptomi i efekti
toksične supstance i stanje bolesnika na osnovu
kojih se ordinira adekvatna simptomatska terapija
koja omogućava efikasno lečenje. Najčešće se pri-
menjuju lekovi iz grupe antikonvulziva, antiaritmi-
ka, kardiotonika, antibiotika.
Većina bolesti koje dovode do poremećaja stanja
svesti dovode i do izraženog moždanog edema pa
je antiedematozna terapija sastavni deo terapije
bolesnika u komi. Kod kome nepoznate etiologije
dati hipertonu glukozu 20ml 50% Glucosae i.v.,
amp. Naloksona i.v. ako se sumnja na trovanje opi-
jatima amp. Anexata kod trovanja benzodiazepin-
ima i amp. Tiamina.
ZAKLJUČAK

Lečenje akutno otrovanih pacijenata zahteva urge-
ntan medicinski tretman, brzu stabilizaciju vitalnih
funkcija, primenu adekvatne terapije i brzu dija-
gnostiku. U zbrinjavanju i prihvatanju takvih paci-
jenata u SUM učestvuju lekari specijalisti urgentne
medicine koji odmah pri prijemu preduzimaju sve
urgentne mere lečenja po protokolu za pacijente sa
poremećajem svesti. Za potrebe dijagnostikovanja
uzroka trovanja postoji mogućnost hitnih laborato-
rijskih analiza, kao i Rtg i CT dijagnostike. Tim-
skim radom i konsultacijama lekara ostalih spe-
cijalnosti: neurologa, radiologa, psihijatra, hirurga,
anesteziologa, internista i dr. prati se tok i stanje
pacijenta i donose odluke o načinu daljeg lečenja.
To znači da pacijent može biti stabilizovan i otpu-
šten kući sa preporukom za dalje lečenje preveden
na dalje lečenje u odgovarajuće odeljenje bolnice
ili urgentno transportovan u ustanovu višeg nivoa.
Formiranjem toksikoloske ambulante u okviru
SUM poboljšan je medicinski tretman i lečenje
akutno otrovanih, i značajno je smanjen je broj pa-
cijenata koji se upućuju na dalje lečenje u ustanovu
višeg nivoa.

Irena IGNJATOVIĆ
Služba urgentne medicine
Opšta bolnica
ul. Svetozara Markovića 166
16000 Leskovac
E-mail: bolnicale@ptt.yu


LITERATURA

1. Joksović D. Akutna trovanja lekovima. Rivel Co,
Beograd, 1999.
2. Vučović D. Intezivna terapija. Zavod za udžbenike
i nastavna sredstva, Beograd, 1998: 899-905
3. Dreisbach HR. Trovanja, prevencija, dijagnoza i
lečenje,13 izdanje. Data status, Beograd, 2005:25-
101.
4. Dreisbach RH, Robertson WO. Handbook of
Poisoning, 12 izdanje. Appleton Lange, Norwalk –
Los Altos, 1987.
5. Jones Al, Volans G. Menagement of self poisoning.
Br Med J 319,1414-21.
6. Veličković A. Urgentna stanja u neurologiji. Elit,
Beograd.1996, 165-84.
7. Vicellio P.-Handbook of medical toxicology, Little,
brown and Company, Boston-Toronto-London,
1993.
POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA

ABC - ~asopis urgentne medicine
8. Rippe JM. Manual of intensive care medicine,
Second edition. Little, Brown and Company,
Boston-Toronto,1989.
9. Schuster HP, Pop T, Weileman LS. Intensive Care
Medicine,Thieme,1990.
10. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology.
Elsevier,1988.
11. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Wei-
sman RS, Howland MA. Goldfranks toxicologgic
emergencies, Prentice-Hall International Inc.1990
12. Mutschler E, Derendorf H. Drug actions. CRC
Press, Boca Raton, Ann Arbor, London-Tokyo 1995.
13. Dukes MNG. Side Effects of Drugs. Elsevier,
Amsterdam-New York-London,1992.
14. Niesink RJM, De Vries J, Hollinger MA.
Toxicology. Principles and applications. CRC Press,
Boca Raton, New York, London-Tokyo,1995.
15. Aronson JK. Side Effects of Drugs, Elsevier
Science,1999.
16. Daves DM. Textbook of Adverse Drug Reacti-
ons.Edvard Arnold,1999.
17. Allen LV. Handbook of Nonprescription Drugs,
12th end. American Pharmaceutical Association,
2000.


CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISTURBANCES WITH ACUTE INTOXICATED
PATIENTS WITHIN THE EMERGENCY MEDICINE HOSPITAL, LESKOVAC

Irena IGNJATOVIC, Milan STOJKOVIC
Emergency Health Service, Regional Hospital, Leskovac

INTRODUCTION The treatment of acute intoxi-
cated patients starts on-the-scene of the case or at
the health center while a patient is being admitted.
The patients with this problem (Jablanica region)
are transported and treated at the Emergency
Health Service, Leskovac Hospital, where the eme-
rgency ward for acute intoxicated treatment was
set up.
AIM The aim of this work is to show the incidence
of acute intoxication and the ways of medical tre-
atment at the Emergency Health Service, Leskovac
Hospital, together with analysis of function distu-
rbances of the central nervous system with intoxi-
cated patients.
METHODS Retrospective analysis of protocol
data was carried out within the Emergency Health
Service in the period of March 2002 – the end of
2005.
RESULTS In the period of 2002 to 2005 within
the Health Emergency Service, Leskovac Hospital,
110.638 patients were urgently treated. Out of this
number 1081 patients were acutely intoxicated.









Most intoxications resulted from medications, al-
cohol, pesticides, opiates. According to the data
analysis, the increased number of intoxicated patie-
nts was observed. The number of 177 patients
(2002) went to 388 (2005). 282 patients with coma
intoxication were detected in the given period. 14
acutely intoxicated patients were sent to higher
institutional treatment. The lethal income was re-
corded with 17 patients. It was also noticed the
increased number of overdosed patients by opiates
within younger population. 92 patients were trated
at the EHS due to acute intoxication by opiates.
Overdosis with coma state and acute respiratory
inufficiency was registered with 54 patients.
CONCLUSION Setting up of the toxicological
ward within EHS the medical treatment has been
improved and significantly decreased the number
of patients sent to further treatment at the institu-
tion of higher level.

Key words: Acute intoxication, disturbances if
central nervous system, ward, treatment



ORIGINALNI RAD UDK: 616-099-083.98(497.113)

ABC - ~asopis urgentne medicine
UČESTALOST TROVANJA U SHMP PANČEVO

Biljana GAVRILOVIĆ, Dragana PEŠIĆ
Služba hitne medicinske pomoći, Pančevo

Kratak sadržaj
Radom su obuhvaćeni akutno otrovani bolesnici iz protokola SHMP Pančevo koje je ova služba po nalogu
lekara specijalista interne medicine, ili neurologije, nakon inicijalnog tretmana, transportovala do referentne
toksikološke ustanove (VMA). Cilj rada je da prikaže učestalost trovanja po polu, starosnim grupama,
kalendarskim godinama i po vrsti toksičnih materija. Primenjeni su metoda deskripcije (prikaz distribucije
frekvencije) i analitike (analize razlike intoksikacija u odnosu na obeležja). U periodu od 01.01.2003. do
31.12.2005. ukupan broj akutno otrovanih osoba je bio 291 (2003-77; 2004-104; 2005-110). Utvrđeno je da
je otrovanih pacijenata u 2003. godini bilo 0,27%, 2004. godini 0,36% a u 2005. godini 0,40% u odnosu na
ukupan broj pregledanih pacijenata od strane SHMP Pančevo za te godine, a prema ukupnom broju
transporata za 2003. godinu 2,95%, 2004. godinu 6,91% i za 2005. godinu 4,12%. U odnosu na starosne
grupe koje su podeljene u tri kategorije (do 20 god. mlađa; 20-49 god. srednja i preko 50 god. starija)
zabeležen je najveći broj intoksikacija u srednjoj populaciji, i to u 2003. godini 74,28%, 2004. godini
63,46% i u 2005. godini 58,15%. Metodom χ2 utvrđeno je da postoji visoko statistički značajna razlika u
intoksikacijama po starosnim grupama i polu p<0,01 za 2003. i 2004. godinu U 2005.godini zabeleženo je
povećanje akutnih trovanja u mlađem uzrastu 23,64%. Na osnovu istraživanja uočeno je da je najveći broj
intoksikacija u srednjem životnom dobu, da se broj trovanja iz godine u godinu kao i to da je zabeležen
porast akutno otrovanih u mlađem životnom dobu. U sve tri ispitivane godine najveći broj akutno otrovanih
bio je lekovima.
Ključne reči :intoksikacija, lekovi, srednje životno doba

UVOD

Akcidentalna ili suicidalna trovanja dovode do teš-
kih neuroloških komplikacija, koje mogu prouzro-
kovati različit stepen invaliditeta, pa čak i smrtni
ishod. Zato, tretman ovih pacijenata mora biti
adekvatan, počev od pružanja prve pomoći, trans-
porta u referentnu ustanovu i daljeg lečenja. Zbog
sve većeg broja akutno otrovanih pacijenata u naj-
produktivnijim godinama života neophodno je
posvetiti posebnu pažnju ovom problemu. Krajnji
ishod lečenja zavisi od mnogo faktora, pri čemu je
na neke moguće uticati, na neke ne (na vreme od
ekspozicije do momenta prijavljivanja). SHMP
predstavlja prvu kariku u lancu zbrinjavanja ovih
pacijenata.

CILJ RADA

Cilj ove retrospektivne studije je da prikaže
učestalost trovanja po polu, starosnim grupama,
kalendarskim godinama i po vrsti toksičnih
materija.

METOD RADA

Retrospektivno su iz protokola SHMP Pančevo
obrađeni akutno otrovani pacijenati pregledani u
periodu od 01.01.2003. do 31.12.2005. god. Pacije-
nti su podeljeni po starosnim grupama (do 20
godina; 20-49 godina; 50 godina i >), po polu,
kalendarskim godinama (2003.; 2004.; 2005.god.) i
po vrstama toksičnih materija (depresori CNS-a;
opioidi, alkohol, ostalo). Upotrebljena je deskripti-
vna metoda za prikaz distribucije frekvecija, i
metoda analitika za analizu razlike intoksikacija u
odnosu na obeležja koja su diskontinuirana (nume-
rička i atributivna). Metodom χ 2 testa ispitivana je
statistički značajna razlika između pola i starosnih
grupa.

REZULTATI

U periodu od 01.01.2003. do 31.12.2005. godine
ukupno je u SHMP Pančevo pregledano 291 akut-
no otrovanih pacijenata i to: 2003. godine 77 paci-
jenata u 2004. godini 104 i u 2005. godini 110
(Tabela 1).
U^ESTALOST TROVANJA U SHMP PAN^EVO

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 1 Ukupan broj intoksiciranih pacijenata po kalendarskim godinama
Kalendarske godine Muškarci Žene Ukupan broj
2003 42 35 77
2004 53 51 104
2005 49 61 110
ukupno 144 147 291

Pacijenti su, prema načinu trovanja podeljeni na
akcidentalna i namerna. 2003. godine je bilo 3 ak-
cidentalno intoksicirana pacijenta i 74 namerno; u
2004. godini 2 pacijenta intoksicirana akcidentalno
i 102 namerno; a u 2005. godini 3 pacijenta akci-
dentalno i 107 namerno intoksiciranih. Metodom
χ2 testa utvrđeno je da postoji statistički visoko
značajna razlika p≤0,01 između akcidentalno i
namerno otrovanih (Grafikon 1).
0
20
40
60
80
100
120
2003 2004 2005
akcidentalno
suicidalno
GRAFIKON 1 Distribucija akcidentalnih i namernih
trovanja po kalendarskim godinama.

Grupu namerno otrovanih pacijenata čine dve pod-
grupe: 1. uživaoci opioida i alkohola i 2. suicidalni
pacijenti. Zabeleženo je da je u 2003. godini bilo
14 uživaoca oioida i alkohola a 60 suicidalnih
pacijenata. U 2004. godini bilo je 22 uživaoca a 80
suicidalnih pacijenata i u 2005. godini 25 uživaoca
i 82 suicidalna pacijenta. Metodom χ2 testa utvr-
đeno je da postoji visoko statistički značajna raz-
lika p≤0,01 između uživaoca i suicidalnih paci-
jenata (Grafikon 2).

0 20 40 60 80 100
2003
2004
2005
суицид
уживаоци

GRAFIKON 2 Distribucija uživalaca i suicidalnih
pacijenata po kalendarskim godinama.
Pored uživaoca koju su konzumirali opioide, alko-
hol ili oba, pacijenti su se još otrovali: depresorima
CNS-a, kiselinama, bazama, pesticidima, kao i raz-
ličitom kombinacijom navedenih supstanci. Prime-
ćeno je da se najveći broj trovanja depresorima
CNS-a. U 2003 godini najveći broj od ukupnog
broja pacijenata otrovao se depresorima CNS-a
67,53%, alkoholom 9,09%, opioidima 2,60%, osta-
lim supstancama 14,28%, alkoholom + opioidima
6,49% (Tabela 2).
TABELA 2 Distribucija po vrsti toksične materije i
polu za 2003 god.
Vrsta toksične
materije
muškarci žene ukupno
Depresori CNS-a 20 32 52
Alkohol 6 1 7
Opioidi 2 0 2
Ostalo 8 3 11
Alkohol +opioidi 5 0 5
Ukupno 41 36 77

I u 2004. godini najveći je broj akutnih trovanja
depresorima CNS-a 67,31%; alkoholom 8,65;
opioidima 11,54%; ostalim supstancama 8,56%;
kombinacijom depresora CNS-a i alkohola 1,92;
kombinacijom depresora CNS-a i ostalim supstan-
cama 0,96%; kombinacijom opioida i ostalih sup-
stanci 0,96% (Tabela 3).
TABELA 3 Distribucija po vrsti toksične materije i
polu za 2004 god.
Vrsta toksične
materije
muškarci žene Ukupno
Depresori CNS-a 25 45 70
Alkohol 8 1 9
Opioidi 11 1 12
Ostalo 5 4 9
Depresori
CNS+alkohol
2 0 2
Depresori
CNS+opoidi
1 0 1
Opioidi+ostalo 1 0 1
Ukupno 53 51 104
U^ESTALOST TROVANJA U SHMP PAN^EVO

ABC - ~asopis urgentne medicine
U 2005. godini takođe su najzastupljenija akutna
trovanja depresorima CNS-a 61,82%, alkoholom
12,73%, opioidima 9,09%, ostalim supstancama
10,91%, kombinacijom alkohola i opioida 0,91%,
depresora CNS-a i alkohola 4,54% (Tabela 4).

TABELA 4 Distribucija po vrsti toksičnih materija i
polu za 2005 god.

Toksične
materije
Muškarci Žene Ukupno
Depresori
CNS-a
18 50 68
Alkohol 12 2 14
Opioidi 10 0 10
Ostalo 4 8 12
Alkohol+
opioidi
1 0 1
Depresori
CNS-a+alk
3 2 5
Ukupno 48 62 110
U ispitivanoj grupi pacijenata metodom χ2 testa
nije utvrđena statistički značajna razlika p>0,05
između muškog i ženskog pola. Statistička
značajnost utvrđena je među starosnim grupama
(p≤0,01): najveći broj pacijenata je u grupi od 20-
49 godina, zatim, u grupi do 20 god, od 20-49 god.
i na kraju grupi preko 50 god. života.
U 2003. godini, u odnosu na ukupan broj pacije-
nata, ne postoji statistički značajna razlika p>0,05
između muškaraca i žena, ali u starosnim grupama
je zabeleženo: da u grupi do 20 godina postoji sta-
tistički visoko značajna razlika p≤0,01, muškarci
su brojniji, u grupi od 20-49 godina ne postoji sta-
tistički značajna razlika p>0,05 u distribuciji po
polu a u populaciji preko 50 godina postoji statisti-
čki značajna razlika p≤0,05, i brojnije su žene. Pro-
centualno najveći broj pacijenata je bio u grupi od
20-49 godina 70,13%, u grupi preko 50 godina
15,58% i u grupi do 20 godina 14,28% Grafikon 3



0
muškarci
5
10
20
25
30
35
40
do 20god.
20-49 god. 50>

muški
žene

GRAFIKON 3 Distribucija po polu i starosnim grupama za 2003 god.


U 2004. godini, u odnosu na ukupan broj pacijenata, ne postoji statistički značajna razlika p>0,05 po polu. U
grupi pacijenata starosti od 20-49 godina statistički je znatno veći broj muškaraca (p ≤0,01), dok je u
populaciji preko 50 godina veći broj žena. U starosnoj grupi do 20 godina nema statistički značajne razlike,
mada je uočeno povećanje broja pacijenata ženskog pola u odnosu na 2003. godinu U 2004. godini najveći
broj akutnih trovanja je bio u starosnoj grupi od 20-49 godina 63,46%, preko 50 godina 19,23% i u
najmlađoj grupi do 20 godina 17,31% (Grafikon 4).


U^ESTALOST TROVANJA U SHMP PAN^EVO

ABC - ~asopis urgentne medicine

0
5
10
15
20
25
30
35
40
do 20 god
20-49 god. 50>
muškarci
žene
GRAFIKON 4 Distribucija po polu i starosnim grupama za 2004 god.

U 2005. godini ne postoji statistički značajna razlika po polu u odnosu na ukupan broj pacijenata. U grupi do
20 godina postoji statistički značajna razlika (p ≤0,05) u pravcu osoba ženskog pola, (U ovoj populaciji je
dinamika polne distribucije najveća u celokupno posmatranom periodu) i visoko statistički značajna razlika
(p≤0,01) u populaciji preko 50 godina gde je takođe povećan broj žena. U populaciji od 20-49 godina bio je
podjednak broj pacijenata oba pola. Najveći broj trovanja je u grupi od 20-49 godina 58,18% u najmlađoj
grupi do 20 godina 23,64% i najstarijoj preko 50 godina 18.18% (Grafikon 5).

0
5
10
15
20
25
30
35
0-19 god 20-49 god. 50>

žene

GRAFIKON 5 Distribucija po polu i starosnim grupama za 2005 god.

Signifikantno je da broj pacijenata raste iz godine u
godinu u najmlađoj grupi do 20 godina Takođe je
dinamika po polu u ovoj starosnoj grupi najveća: u
2003. godini veći je broj muškaraca, u 2004. raste
broj intoksiciranih žena, dok je u 2005. godini
porast otrovanih osoba ženskog pola znatno veći
od broja muškaraca u istoj dobi. 2003 godine bilo
je 11,69% muškaraca i 2,59% žena, u 2004 godini
7,69% muškaraca i 9,69% žena i u 2005. godini
10% muškaraca a 13,36% osoba ženskog pola. U
ovoj grupi broj uživaoca alkohola i opioida pada iz
godine u godinu, a broj suicidalnih pacijenata
raste; u 2003. godini uživaoca je bilo 36,36% a
suicidalnih 45,45%, u 2004. godini uživaoca je bilo
27,78% a suicidalnih 66,67% i 2005. godini
uživaoca je bilo 26,92% a suicidalnih 61,54%.
DISKUSIJA

Rad obuhvata pacijente iz protokola SHMP Pan-
čevo koje je ova služba nakon pregleda i inicijal-
nog tretmana, pod sumnjom na akutno trovanje,
transportovala do referentne toksikološke ustanove
(VMA) po nalogu specijaliste interne medicine ili
neurologije. Trovanja su bila izazvana različitim
vrstama toksičnih agenasa (depresorima CNS-a,
opioidima, alkoholom i ostalim supsatancama, kao
i kombinacijom više agenasa).
Pacijenti obuhvaćeni studijom, su grubo podeljeni
u grupe: zadesnih i namernih trovanja. Druga
grupa je dominantna sa 97% pacijenata, dok manji
broj čine uživaoci opioida ili alkohola. Materije
kojima su pacijenti akutno otrovani su različite
počev od depresora CNS-a, pa do sredstava koja se
U^ESTALOST TROVANJA U SHMP PAN^EVO

ABC - ~asopis urgentne medicine
koriste u domaćinstvu (kiseline, baze, pesticidi).
Najveći broj trovanja izazvan je depresorima CNS-
a, što je i razumljivo obzirom na činjenicu da se u
našoj zemlji proda 5.000.000 kutija diazepama
godišnje, bez obzira na ograničenje prometa ovih
lekova od strane Ministarstva Zdravlja. Tokom
istraživanja primećeno je više alarmantnih činjeni-
ca: povećanje ukupnog broja otrovanih pacijenata,
kao i porast akutno otrovanih u najmlađoj popu-
laciji do 20 god.

Trovanja depresorima CNS-a, patoanatomski mo-
gu dovesti do: edema pluća, pneumonije i edema
mozga. U kliničkoj slici dominiraju simptomi po-
remećaja svesti, somnolencija, mentalna konfuzija,
stupor, koma, gubitak tonusa skeletnih mišića,
površinsko disanje, hipotenzija, cijanoza, odsustvo
refleksa. Prolongirana koma dovodi do edema
pluća, edema mozga, aspiracione pneumonije, aci-
doze, hipotenzije. Od težine kliničke slike zavisi
krajnji ishod koji može ići od potpunog oporavka,
preko sekvela nastalih zbog hipoksije mozga do
smrtnog ishoda.

Opioidi: patoanatomski supstrat nije specifičan,
deluju depresorno na koru i medularne centre a
stimulišuće na medulu spinalis. U kliničkoj slici
akutnog trovanja dominiraju poremećaji svesti od
somnolencije do kome, jaka mioza, usporeno povr-
šno disanje do apneje, cijanoza, oslabljen puls,
hipotenzija, spazmi GIT-a i bilijarnog trakta,
spastičnost i edem pluća.

Etil alkohol se apsorbuje preko GIT-a i alveola,
distribuira prema sadržaju vode u tkivima. Metabo-
lički sistem razgradnje alkohola zasićuje se pri
koncentraciji alkohola u krvi 1mg/ml. Patoanatom-
ski supstrat je edem mozga, hiperemija i edem
GIT-a. Alkohol pojačava dejstvo kumarinskih pre-
parata, antihistaminika, hipnotika, sedetiva insulina
i antidepresiva. U kliničkoj slici akutnog trovanja
dominira poremećaj vida (diplopije i smanjenje oš-
trine vida), konjugovana devijacija bulbusa, hipo-
termija, poremećaj svesti od somnolencije do ko-
me, ekstenziona rigidnost ekstremiteta, unilateralni
ili bilateralni znak Babinskog, konvulzije, trizmus,
smanjenje refleksa, potpuni gubitak senzibiliteta i
poremećaj disanja do potpunog prestanka istog.
Od ostalih supstanci kojima su se naši pacijenti
otrovali, najznačajnije su kiseline, baze i pesticidi.
ZAKLJUČAK

Iz sprovedene studije vidimo da se iz godine u
godinu broj akutnih trovanja rapidno povećava.
Procentualno najveći broj pacijenata zabeležen je u
2005. godini. U ispitivanim kalendarskim godina-
ma najveći broj pacijenata je iz najproduktivnijeg
dela populacije tj. starosti od 20-49 godina, što
dovodi do velikih socijalno-ekonomskih konsekve-
nci, sa znatno većim brojem muškaraca u 2004. go-
dini unutar ove starosne grupe. U 2004. godini ras-
te broj akutno otrovanih osoba u najstarijoj popula-
ciji sa dominiranjem osoba ženskog pola. Zapaža
se trend porasta broja otrovanih u najmlađoj
starosnoj grupi (do 20 godina), u 2005. godini.
Alarmantna činjenica je da u najmlađoj populaciji
raste i broj suicidalnih pacijenata.
U svim, a posebno u u grupi suicidalnih pacijenata,
i svim kalendarskim godinama, dominatne supstan-
ce zloupotrebe su depresori CNS-a. Sumirajući
dobijene rezultate zaključujemo da bi se kontrola
prometa ovih lekova morala pooštriti ili još više
ograničiti. Takođe treba poboljšati dostupnost Dis-
panzera za mentalno zdravlje pacijentima, i pove-
ćati broj edukativno-radnih grupa. Posebnu eduka-
ciju treba sprovesti u najmlađoj populaciji.

Biljana GAVRILOVIĆ
Služba hitne medicinske pomoći
Karađorđeva 11a, Pančevo
tel. 013-343-156
E-Mail: drdpesic@yubc.net

LITERATURA

1. Langman LJ, Kapur BM. Toxicology: then and now.
Clin Biochem. 2006;39(5):498-510.
2. Varagić V, Milošević M. Farmakologija, XIV
dopunjeno izdanje. Elit-Medika, Beograd. 1995.
3. Casarett,L., Doull J. Toxicology. The Basic Science
of Poison. Fourth Edition. McGraw-Hill, New York.
1996.
4. Dresbach, H.R. Trovanje - prevencija, dijagnoza i
lečenje. prevod sa engleskog jezika. XIII izdanje.
Data status, Beograd, 2005.
5. Ellenhorn MJ: Ellenhorn′s Medical Toxicology.
Daignosis and treatment of human poisoning. Seco-
nd edition. Williams & Wilkins, Baltimore. 1997.
6. Magdalan J, Antonczyk A, Kochman K, Porebska B.
Poisoning or primary nervous system disease?--
difficulties of the differential diagnosis exemplified
by four different clinical cases. Przegl Lek. 2005;
62(6):486-8.

U^ESTALOST TROVANJA U SHMP PAN^EVO

ABC - ~asopis urgentne medicine
NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN ACUTE INTOXICATION

Biljana GAVRILOVIĆ, Dragana PEŠIĆ
EMS Health Center, Pancevo

INTRODUCTION This paper refers to intoxica-
ted patients according to available records of EMS
Health Center, Pančevo. The patients were trans-
ported by order of internal medicine specialist or
neurologist to the referent clinic (Medical Military
Academy, Belgrade). Toxic drugs (benzodiazepi-
nes, organophosphatic substances, alcohol) make
serious complications on CNS (depression of brea-
thing, coma, paralysis) and many other compli-
cations connected to general patient’s condition.
Those patients in general are in emergency condi-
tion. From 2003 to 2005, the total number of patie-
nts was 291 (2003-77; 2004-104; 2005-110)
AIM The aim of this paper is to statistically pre-
sent intoxication referring to sex, age and toxic
substances.
METHODS To show icidence distribution and
analytics - analysis of intoxication by feature.
RESULTS In 2003 0.27%, 2004 0.36%, in 2005
0.40% was the total number of patients registered
in EMS Health Center.
























Percentage per total number of transports were for
2003 2.95%, 2004 6.91%, 2005 4.12%. In groups
divided by age (under 20 young, 20-49 middle,
over 50 years old) the vast number of intoxication
was recorded among middle population group
2003-74.28%, 2004-63.46%, 2005- 58.18% out of
the total intoxicated patients. From the results
gathered by X
2
test, there was high statistical
connection between sex and age (p<0.01) in year
2003 and 2004. In 2005 there were 23.64% intoxi-
cated patients in young group, which is an increase
comparing to 2003 and 2004.
CONCLUSION During the research most intoxi-
cated patients were in the middle age group, the
number of intoxicated patients increases, as well as
there is an increase of intoxicated patients among
younger poulation. During the analyzed three years
of the survey most intoxications were caused by
drugs.
Key words: intoxication, drugs, middle age popu-
lation



ORIGINALNI RAD UDK: 616-099(497.11)

ABC - ~asopis urgentne medicine
UČESTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OPŠTINE
GORNJI MILANOVAC

Vesna DMITROVIĆ, Boris TUFEGDŽIĆ
Služba hitne medicinske pomoći, Gornji Milanovac

Kratak sadržaj
U radu je prikazana učestalost akutnih trovanja na teritoriji Gornjeg Milanovca koja su zbrinuta u Službi
hitne medicinske pomoći. U jednogodišnjem periodu u Službi hitne medicinske pomoći je ukupno
pregledano i lečeno 2.66o pacijenata, od čega je bilo 43 osobe sa kliničkom slikom akutnog trovanja.
Praćena je učestalost trovanja prema polu, vrsti toksičnog agensa kao i prema ishodu lečenja. Zadatak koji se
nameće lekarima SHMP je ne samo edukacija medicinskog kadra već i zdravstveno prosvećivanje svih
pojedinaca u zajednici.

UVOD

Otrovi su supstance koje oštećuju strukturu i fun-
kciju tkiva. Trovanje može da bude zadesno, samo-
ubilačko i ubilačko. Stepen oštećenja zavisi od
vrste supstance, agregatnog stanja, načina unoše-
nja, koncentracije i trajanja izloženosti otrovu. Po-
stavljanje tačne dijagnoze trovanja je često teško,
jer istovremeno podrazumeva identifikaciju otrova.
Za postavljanje dijagnoze koriste se auto/hetero
anamnestički podaci, fizikalni pregled bolesnika i
laboratorijska identifikacija otrova.

CILJ RADA

Cilj rada je pokazati učestalost intoksikacija na
teritoriji opštine Gornji Milanovac koje su zbrinute
od strane Službe hitne medicinske pomoći.

METOD RADA

Za ovo istraživanje korišćeni su podaci iz proto-
kola kućnih poseta lekara tj. intervencija na terenu
u periodu od 01.03.2005. god. do 01.03.2006.
godine. Dijagnoze su postavljene na osnovu auto
ili heteroanamnestičkih podataka, kao i nalaza
lekara po izlasku na teren.
REZULTATI

Od 2.660 pregledanih pacijenata u posmatranom
periodu ukupno je bilo 43 osobe sa kliničkom
slikom akutne intoksikacije. Osoba muškog pola je
bilo 33 (76,74%) a ženskog pola 10 (23,26%)
(Grafikon 1).

muski,
33
zenski,
10
0
5
10
15
20
25
30
35

FIGURA 1 Učestalost trovanja prema polu
U zavisnosti od vrste toksičnog agensa kod osoba
muškog pola najveći procenat trovanja je alko-
holom 29 (87,88%), medikamentima 2 (6,06%) i
narkoticima 2 (6,06%) (Grafikon 2).


alkohol
29
medikamenti 2
narkotici, 2
0
5
10
15
20
25
30

FIGURA 2 Vrste korišćenog toksičnog agensa u muškoj populaciji
U^ESTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC

ABC - ~asopis urgentne medicine
Kod osoba ženskog pola najzastupljenija je medikamentozna intoksikacija 5 (50%), alkoholna 3 (30%),
teškim metalima 1 (10%) i u 1 (10%) slučaju imamo nepotpune podatke (Grafikon 3).
5
3
1 1
0
1
2
3
4
5
medikamenti alkohol teski metali nepotpuni podaci

FIGURA 3 Vrsta upotrebljenog toksičnog agensa u ženskoj populacij

U istraživanju nije zabeležen nijedan smrtni ishod a najveći broj pacijenata je upućen na stacionarno lečenje
odeljenja neuropsihijatrije gde im je pružena adekvatna pomoć.

DISKUSIJA

Istraživanja ovakve vrste su bitna radi sagledavanja
učestalosti akutnih intoksikacija na određenoj
teritoriji, vrsti uzročnika kao i učestalosti u odnosu
na pol. Veoma je važno na osnovu rezultata istra-
živanja vršiti prevenciju naročito kada se radi o
alkoholnim intoksikacijama i intoksikacijama opio-
idnim drogama. Bez obzira na agens koji je izaz-
vao trovanje, lekar koji pruži prvu pomoć pacije-
ntu, dužan je da ima pravilan pristup akutno otro-
vanom što podrazumeva: održavanje vitalnih fun-
kcija (ABC pristup), uklanjanje otrova, smanjenje
apsorpcije, davanje antidota i simptomatsko leče-
nje.
U našem ispitivanju uočeno je da su akutne intok-
sikacije zastupljene u oba pola, ali u većem pro-
centu kod osoba muškog pola, kao i da postoji
razlika u odnosu na vrstu toksičnog agensa. Među-
tim, tačna procena koja je vrsta medikamenata
upotrebljena bila je nemoguća zbog nepotpunih
podataka u protokolima matične službe. U ovom
ispitivanju nije zabeležen nijedan smrtni ishod, a
najveći broj pregledanih pacijenata je upućen na
stacionarno lečenje na odeljenje neuropsihijatrije
gde im je pružena adekvatna pomoć.

ZAKLJUČAK

Akutno trovanje je jedno od urgentnih stanja koje
zahteva hitan medicinski tretman, brzu stabilizaciju
vitalnih funkcija i primenu adekvatne terapije. U
zbrinjavanju i prihvatanju takvih pacijenata učest-
vuju lekari SHMP od čijih veština i edukovanosti
zavisi njihov ishod lečenja. Na osnovu ovog
istraživanja jasno je da moramo usmeriti napore na
javnu edukaciju opšte populacije o prepoznavanju
akutnih trovanja i očekivanim postupcima do
dolaska ekipe SHMP.

Vesna DMITROVIĆ
Služba hitne medicinske pomoći
Gornji Milanovac
E-mail: tufib7@ptt.yu




LITERATURA
1. Casarett,L., Doull J. Toxicology. The Basic Science
of Poison. Fourth Edition. McGraw-Hill, New York.
1996.
2. Dresbach, H.R. Trovanje - prevencija, dijagnoza i
lečenje. prevod sa engleskog jezika. XIII izdanje.
Data status, Beograd, 2005.
3. Chodorowski Z, Sein Anand J. Kujawska H,
Wisniewski J, Ciechanowicz R. Clinical aspects of
acute intoxication with ethanol. Przegl Lek. 2004;
61(4):314-6.
4. Ellenhorn MJ: Ellenhorn′s Medical Toxicology. Dai-
gnosis and treatment of human poisoning. Second
edition. Williams & Wilkins, Baltimore. 1997.



U^ESTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC

ABC - ~asopis urgentne medicine
THE INCIDENCE OF INTOXICATION IN THE MUNICIPALITY OF
GORNJI MILANOVAC

Vesna DMITROVIĆ, Boris TUFEGDŽIĆ
EMS Health Center, Gornji Milanovac

INTRODUCTION Poisons are the substances
making damages to the tissue structure and fun-
ction. Poisoning might be by accident, suicidal or
homicidal. The damage degree depends on the kind
of the substance, state of agreggation, way of inta-
ke, concentration and the exposure time interval to
the poison. Having difficulty in making a diagnosis
accurate is caused by the problem of poison identi-
fication. Making the accurate diagnosis involves
both auto and hetero case history data, physical ch-
eck-up of the patient and laboratory testing results.
AIM The aim of this work is to show the incidence
of intoxication on the territory of Gornji Milanovac
municipality treated by EMS Health Center.
METHODS Data used for this research were
taken from the on-the-scene protocol in the course
of March 1, 2005 to March 1, 2006. The diagnoses
were made on the ground of both auto and hetero
history case data together with the results received
by on- the scene doctors.
RESULTS Out of 2.660 treated patients in the
given time period, 43 patients were registered with






















acute intoxication, and being independent of the
kind of the agent. 33 (76,74%) are male patients
and 10 (23,26%) are female patients.
Depending on the kind of of toxic agent with male
population, the highest percentage refers to abuse
of alcoholic substances – 29 (87,88%), medications
– 2 (6,06%) and narcotics – 2 (6,06%). Retrograde
analysis shows that with female population the
most frequent intoxication is by medicaments 5
(50%), alcohol 3 (30%) and hard metals 1(10%).
Insufficient data refer to 1 (10%) of the cases.
There is no lethal result registered and most
patients were sent to the stationary treatment at the
Department of Neuropsychiatry where they recei-
ved the adequate aid.
CONCLUSION This kind of research is important
so as to realize the incidence of acute intoxication
within a certain region, kind of cause and the rate
of incidence referring to sex. It is vitally important
that alcoholic and drug intoxication should be
prevented.
Key words: poison, acute intoxication, prevention



PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.831-005.1-083.98

ABC - ~asopis urgentne medicine
PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE
HEMORAGIJE – PRIKAZ SLUČAJA

Radica KRSTIĆ, Ivana ILIĆ, Gorica RADOMIROVIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ
Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš

Kratak sadržaj
Intrakranijalna hemoragija (SAH, intracerebralna, intraventrikularna, mešovita) je bolest visokog mortaliteta.
Cilj rada je da prikazom slučaja ukaže na ulogu i značaj lekara Hitne medicinske pomoći u urgentnom
medicinskom prehospitalnom zbrinjavanju obolelih od intrakranijalnih hemoragija. Prezentovana je
pacijentkinja R.D. stara 58 godina iz Niša (br. protokola 291). Poziv je primljen 23.01.2005. godine u 12 sati
i 50 minuta kao drugi red hitnosti zbog povišenog krvnog pritiska, jake, neizdržive glavobolje i nagona na
povraćanje. Ekipa HMP podstanice “Sever” je na licu mesta u 13 sati. Pacijentkinja se žali na izuzetno jaku
glavobolju, naglo nastalu, i ima nagon na povraćanje. Pri neurološkom pregledu pacijenkinja je svesna,
agitirana, pokreti bulbusa očuvani u svim pravcima, zenice kružne, simetrične, očuvanih fotomotornih
reakcija. Vrat je lako prikočen bez fokalnog neurološkog ispada sa suspektnim meningealnim znacima.
Glazgov koma skor je 12. TA je 270/130 mmHg. EKG je bez patoloških promena. Zbog prepoznavanja
simptoma intracerebralne hemoragije i sumnje na rupturu intrakranijalne aneurizme, pristupa se obaranju
pritiska (tableta Zorkaptil 25 mg sublingvalno i ampula Lasix intravenozno). Ordinirana je oksigeno terapija
(4 L/min) i izvršena elevacija glave za 30° zbog postojanja znakova povišenog intrakranijalnog pritiska.
Bolesnica je transportovana u Neurološku kliniku, gde na prijemu produbljuje poremećaj svesti do kome uz
vrednost TA 220/110mmHg. Dodate su 2 ampule Dexason-a i ampula Lasix-a nakon čega je izmerena
tenzija bila 170/100 mmHg. Pacijentkinja nakon jednog sata postaje somnolentna, uspostavlja se verbalni
kontakt i javlja se ukočenost vrata i umerena levostrana hemipareza. Na CT-u je nađena masivna SAH i
veliki intracerebralni hematom temporalne regije desno, te je radi operativnog lečenja prevedena na
Neurohiruršku kliniku gde je PAN angiografija ukazala na postojanje aneurizme na arteriji cerebri medii
l.dex., te je hitno preduzeto operativno lečenje.
Ključne reči: intrakranijalna hemoragija, lečenje, prehospitalno

UVOD

Intrakranijalna hemoragija (SAH, intracerebralna,
intraventrikularna, mešovita) je bolest visokog mo-
rtaliteta. Spontana intracerebralna hemoragija naj-
češće nastaje kao posledica arterijske hipertenzije,
ateroskleroze, koagulopatije, antikoagulantne tera-
pije, fibrinolitičke terapije i tumora. Najčešći uzrok
SAH je ruptura intrakranijalne aneurizme (75%),
koja je, nažalost, najčešće i njena prva klinička
manifestacija.

CILJ RADA
Cilj rada je da prikazom slučaja ukaže na ulogu i
značaj lekara Hitne medicinske pomoći u urgen-
tnom medicinskom prehospitalnom zbrinjavanju
obolelih od intrakranijalnih hemoragija.

METOD RADA
U radu je analiziran protokol terenskih interven-
cija, lekarski poziv br. 291, istorija bolesti Neuro-
hirurške Klinike br. 87, i otpusna lista mat. br.
87/2005.

PRIKAZ BOLESNIKA

Prezentovana je pacijentkinja R.D. stara 58 godina
iz Niša (br. protokola 291). Poziv je primljen,
23.01.2005. godine u 12 sati i 50 minuta kao drugi
red hitnosti zbog povišenog krvnog pritiska, jake,
neizdržive glavobolje i nagona na povraćanje.
Ekipa HMP podstanice “Sever” je na licu mesta u
13 sati. Pacijentkinja se žali se na izuzetno jaku
glavobolju naglo nastalu i ima nagon na povra-
ćanje. Pri neurološkom pregledu pacijenkinja je
svesna, agitirana, pokreti bulbusa očuvani u svim
pravcima, zenice kružne, simetrične, očuvanih
fotomotornih reakcija.Vrat je lako prikočen bez
fokalnog neurološkog ispada sa suspektnim
meningealnim znacima. Glazgov koma skor je 12.
TA je 270/130 mmHg. EKG je bez patoloških
promena.
PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE – PRIKAZ SLU^AJA

ABC - ~asopis urgentne medicine
Zbog prepoznavanja simptoma intracerebralne he-
moragije i sumnje na rupturu intrakranijalne ane-
urizme, pristupa se obaranju pritiska (tableta Zor-
kaptil 25 mg sublingvalno i ampula Lasix intrave-
nozno). Ordinirana je oksigeno terapija (4 L/min) i
izvršena elevacija glave za 30° zbog postojanja
znakova povišenog intrakranijalnog pritiska. Bole-
snica je transportovana u Neurološku kliniku, gde
na prijemu produbljuje poremećaj svesti do kome
uz vrednost TA 220/110mmHg. Dodate su 2 am-
pule Dexason-a i ampula Lasix-a nakon čega je
izmerena tenzija bila 170/100 mmHg. Pacijentkinja
nakon jednog sata postaje somnolentna, usposta-
vlja se verbalni kontakt i javlja se ukočenost vrata i
umerena levostrana hemipareza. Na CT-u je nađe-
na masivna SAH i veliki intracerebralni hematom
temporalne regije desno, te je radi operativnog
lečenja prevedena na Neurohiruršku kliniku gde je
PAN angiografija ukazala na postojanje aneurizme
na arteriji cerebri medii lat.dex., te je hitno predu-
zeto operativno lečenje.

DISKUSIJA

Intrakranijalna hemoragija obuhvata više kliničkih
entiteta (SAH, intracerebralna, ventrikularna i me-
šovita), među kojima se po značaju, učestalosti i
potrebi brzog prepoznavanja i terapijskog reagova-
nja izdvajaju SAH i intracerebralna hemoragija.
Ova dva klinička entiteta se karakterišu stvaranjem
kolekcije krvi u nestišljivom intrakranijalnom pro-
storu, zbog čega se u veoma kratkom vremenskom
periodu razvijaju znaci povišenog intrakranijalnog
pritiska sa brzim razvojem teškog neurološkog
deficita, što njihovu prognozu čini veoma ozbilj-
nom.
Nameće se zaključak iz prethodno priloženog da
sindrom intrakranijalne hemoragije predstavlja ur-
gentno kliničko stanje, pa se dijagnostičko-terapij-
ski algoritam zbrinjavanja predstavlja kao najvaž-
niji segment prognoze ovih bolesnika, što lekaru
HMP daje poseban značaj i ulogu. Dva su glavna
parametra ovog algoritma: stanje svesti i interval
od ispoljavanja kliničkih simptoma ovog sindroma
do dolaska pacijenta u ustanovu za hospitalizaciju.
Kako prepoznati na terenu intrakranijalnu hemo-
ragiju? Šta diferencijalno dijagnostički koreliše sa
intrakranijalnom hemoragijom?
- ishemijski moždani udar;
- kraniocerebralna povreda;
- tumori, moždani apscesi ;
- komplikovana migrena;
- postiktalna paraliza EPI napada;
- hipoglikemija.
Diferencijalno dijagnostički najvažnija alternativa
intrakranijalne hemoragije je ishemijski moždani
udar, ali u prilog intrakranijalne hemoragije idu:

- koma na početku;
- jaka glavobolja;
- povraćanje;
- sistolni pritisak veći od 220 mmHg;
- glikemija veća od 17 mmol/L;
- okularna hemoragija;
- uzimanje antikoagulantne terapije.

Pri prvom kontaktu sa pacijentom lekar uzima ana-
mnezu, ako je pacijent svestan, ili podatke dobija
heteroanamnestički, čime započinje neurološki
pregled. U anamnezi insistiramo na vodeći simp-
tom intrakranijalne hemoragije – glavobolju. Mo-
ramo dobiti podatak kada su tegobe počele i koliko
dugo traju. Iznenadni početak, teške i uporne gla-
vobolje kod bolesnika koji nemaju česte glavobolje
ili u životu najjača glavobolja, “kao udar groma”
kod pacijenata koji imaju česte glavobolje, ukazuje
na postojanje SAH, često i u odsustvu fokalnih
neuroloških ispada.
Dakle, naglo nastala glavobolja, mučnina, ga|enje
i povraćanje, ukočen vrat, meningealni znaci, povi-
šen krvni pritisak, abnormalni vitalni znaci, kao i
izraženi fokalni neurološki znaci ukazuju na intra-
cerebralnu hemoragiju. Naglo nastala glavobolja sa
svim svojim karakteristikama, praćena bolom u
vratu, oku ili uhu, fotofobijom, gubitkom svesti,
posebno kad se nadovezuje na intenzivnu glavo-
bolju, EPI napad, konfuznost ili agitiranost, fokal-
ni neurološki deficit, često oštećenje n.oculomoto-
riusa, povišen krvni pritisak ukazuje na SAH.
Sledi somatski pregled pacijenta po sistemima koji
obuhvata merenje krvnog pritiska, pulsa, frekvence
disanja, određivanje nivoa glikemije u krvi i anali-
za EKG-a, a potom neurološki pregled: procena
stanja svesti, položaj pacijenta, položaj glave,
bulbusi, zenice, govor, pokretljivost ekstremiteta.
Pošto se neurološki nalaz menja često iz sata u sat,
ne retko i brže, neophodno je skorovanje stanja
svesti - Glasgow-Coma Scoor (GCS) (Tabela 1).
GKS naše pacijentkinje je 12.

PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE – PRIKAZ SLU^AJA

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 1 GLAZGOV KOMA SKOR
Otvaranje očiju * ne otvara oči 1
• na bolnu draž 2
• na verbalnu stimulaciju 3
• spontano 4

Najbolji verbalni odgovor * nema odgovora 1
• nerazumljivi zvuci 2
• neprikladne reči 3
• razgovara, ali dezorijentisan 4
• normalan 5

Najbolji motorni odgovor * nema odgovora 1
• decerebraciona rigidnost 2
• dekortikaciona rigidnost 3
• fleksiono povlačenje 4
• lokalizuje bol 5
izvršava naloge 6

U kliničkoj praksi je takođe zastupljena klasifikacija Hunt-a i Hesse-a i zasniva se na opisnoj proceni
kliničkog stanja i neurološkog deficita (Tabela 2).

TABELA 2 HUNT-HESSE KLASIFIKACIJA
Gradus Stanje bolesnika
I Bez simptoma, minimalna glavobolja,
lako ukočen vrat
II Izražena, jaka glavobolja, zakočen vrat, bez
neurološkog deficita (prisutna paraliza kranijalnih
nerava)
III Pospanost, konfuzija, motorni deficit srednjeg intenziteta
IV Stupor, jasan neurološki deficit, rani decerebracioni
rigiditet i vegetativni poremećaj
V Duboka koma, decerebracija, moribundno stanje

Skorovanje po Hunt-u i Hesse-u je važno zbog
terapijskog pristupa. Od I do III uglavnom podležu
hirurškom klipingu aneurizme, ili endovascular-
nom tretmanu, a pacijenti sa gradusom IV i V su
kandidati za eventualnu endovaskularnu intervene-
ciju ili konzervativni tretman. Poremećaj svesti u
kvalitativnom i kvantitativnom smislu može se
kretati od somnolentnog i/ili konfuznog stanja do
sopora ili duboke kome, a zavisi od lokalizacije
cerebralne aneurizme, lokalizacije i intenziteta
hemoragije, prisustva hematoma, lokalizacije i
izraženosti vazospazma, intraventrikularnog pro-
dora krvi, postojanja pretećeg edema ili ishemijske
infarktne lezije i povećanja intrakranijalnog
pritiska kao posledične manifestacije svih ovih
dogadjaja.
Terapijski, u najtežim slučajevima primenjuju se
mere ABC reanimacije, uključujući endotrahealnu
intubaciju i arteficijalnu ventilaciju. Ukoliko po-
stoje znaci edema mozga i povišenog intrakranija-
PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE – PRIKAZ SLU^AJA

ABC - ~asopis urgentne medicine
lnog pritiska, primenjuju se elevacija glave za 30°,
oksigeno terapija i transport u najbliži medicinski
centar sa CT-om i neurohirurgijom. Ukoliko je
arterijski pritisak veći od 220/130 mmHg, obarati
tenziju beta-blokatorima, ACE-inhibitorima i diu-
reticima Henlijeve petlje.

ZAKLJUČAK

Kako je intrakranijalna hemoragija urgentno neu-
rološko oboljenje, prepoznavanje simptoma, prom-
ptna terapija i brz i kvalitetan transport pacijenta
do klinike mora biti imperativ lekara hitne medi-
cinske pomoći u zbrinjavanju intrakranijalnih he-
moragija.
Radica KRSTIĆ
Zavod za hitnu medicinsku pomoć
Vojislava Ilića bb,
18000 Niš; E-mail: radica.k@bankerinter.net
LITERATURA

1. Radojčić B. Klinička neurologija. Zavod za stručno
usavršavanje i izdavačku delatnost; Beograd 1996..
2. Bratina P, Greenberg Let all:Current emergency de-
partment management of stroke in Houston, Texas.
Stroke 1995; 26: 409-14.
3. Hornig CR, Dorndof W,Agnoli AL.Hemoragic cere-
bral infarction: A prospective studdy. Stroke 1986;
17: 138-156
4. Sindrom intrakranijalne hemoragije-kliničke kompli-
kacije. Ranko Raičević. Hemoragijski moždani
udar.R.R.V.Kostić.Vojno Medicinska akademija i
medicinski fakultet Beograd 2005
5. Ranko Raičević, Vladimir Kostić. Hemoragijski mo-
ždani udar. Vojno Medicinska akademija i Medi-
cinski fakultet, Beograd 2005
6. M. Lazarević, M. Živković, D. Lukić. Konzervativni
tretman spontane subarahnoidalne hemoragije. U:
Hemoragijski moždani udar, Ranko Raičević, Vla-
dimir Kostić, editor. Vojno Medicinska akademija i
Medicinski fakultet Beograd, 2005.

HOSPITAL TREATMENT OF INTRACRANIAL HEMORRHAGE –
CASE REPORT

Radica KRSTIĆ, Ivana ILIĆ, Gorica RADOMIROVIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ
Medical emergency Centre, Nais

ABSTRACT Intracranial hemorrhage (subarach-
noid, intracerebral, intraventricular, combined) is a
disease of high mortality. The aim of this paper is
to point out the role and significance of emerge-
ncy doctors in urgent prehospital treatment of
those affected with intracranial hemorrhage. The
patint R.D. 58 years old from Nis (field protocole
No 2911) has been presented. The patient was
admitted as the second order of emergency, with
the increased blood pressure, severe headache, and
an urge to vomit. The emergency crew from the
substation ‘North’ is the place of emergency and is
available at 13:00. During the examination, the
patient is conscious, agitated, complains of an ex-
tremely intense headache, which abruptly started,
has an urge to vomit, the pupils equal and circular
react to light and accommodation, slightly rigid
neck, without neurological deficiency. Arterial ten-
sion is 270/130mmHg, and the ECG without path-
ological changes. Having identified intracerebral
hemorrhage and suspecting the rupture of the
intracranial aneurysm, we begin to decrease the
pressure (a 25 mg tablet of Zorkaptil) was given
and one ampule of Lasixa intravenously. Oxyge-
nation provided at 4 l /min, the head elevated by
30˚, and patient was transported to the Neuro-
logical clinic, the crisis of consciousnes lead to
coma. Therapy was continued with 2 amp. Dexa-
son and 1 amp. Lasix. The tension decreased to
170/ 100 mm Hg. The patient was somnolent, ver-
bal contact was established, rigidity of the neck
and a moderate dextral hemiparesis appeared.A
large intracerebral hematoma of the temporal regi-
on right with a penetration into the subarachnoid
space was discovered on the CT. The patent is
admitted into the Neurosurgical clinic for surgical
treatment. The PAN angiography showed the
presence of aneurysm at the artery cerebri medii
l.dex., so an urgent surgical treatment followed.
Since intracranial hemorrhagy is an urgrnt neuro-
logical disease, the recognition of symptoms,
prompt therapy and a quick and quality transport of
patients to the clinic must be an imperative for
emergency doctors in prehospital treatment of in-
tracranial hemorrhage.

Key words: intracranial, hemorrhage, treatment,
prehospital
PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.8-009.831

ABC - ~asopis urgentne medicine
KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTIČKI
PROBLEM – PRIKAZ SLUČAJA

Nedeljka PURANOVIĆ
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Kratak sadržaj
Koma je najteži poremećaj svesti i predstavlja najurgentnije stanje jer je često povezana sa narušavanjem
vitalnih funkcija organizma. U radu je prikazan slučaj pacijenta u komi zatečenog na javnom mestu (kafana),
a na osnovu heteroanamnestičkih podataka zaključeno je da se radi o alkoholnoj komi. Sve ovo je navelo
lekara HMP na pogrešnu odluku da pacijenta transportuje u neodgovarajuću zdravstvenu ustanovu i na taj
način produži vreme do postavljanja prave dijagnoze i primene adekvatne terapije. Uzroci poremećaja svesti
su veoma brojni, a diferencijalna dijagnoza u uslovima prehospitalne medicine posebno otežana zbog uslova
u kojima se pacijent nalazi (javno mesto, bez svedoka, bez dokumentacije). Adekvatno prepoznavanje,
blagovremena i svrsishodna terapija mogu pacijentu da spasu život i umanje posledice poremećaja svesti.
Ključne reči: poremećaj svesti, koma, javno mesto, nejasan uzrok, diferencijalna dijagnoza.

UVOD

Koma je najteži poremećaj svesti i predstavlja
najurgentnije stanje jer je često povezana sa
narušavanjem vitalnih funkcija organizma Koma je
uvek simptom neke bolesti. Uzroci kome su brojni,
nekada sasvim jasni, a vrlo često nepoznati,
posebno u prvim minutama prehospitalnog
zbrinjavanja pacijenata.

CILJ RADA

Cilj rada je da ukaže na zablude proistekle prihva-
tanjem heteroanamnestičkih podataka koje su na-
vele lekara HMP na transport u neodgovarajuću
zdravstvenu ustanovu i produžili vreme do postav-
ljanja prave dijagnoze i primenu adekvatne terapije.

PRIKAZ BOLESNIKA

Dispečerskom centru GZZHMP u Beogradu upu-
ćen je hitan poziv iz kafića zbog pacijenta bez sve-
sti. Po dolasku, ekipa HMP zatiče na podu, ispod
kafanskog stola, mušku osobu. Brzom inspekci-
jom, zapaža se da je starosti oko 40. godina, isteto-
viranih vidljivih delova tela (podlaktice, deo vrata i
leđa) u komi (bez svesti i reakcije čak i na najjače
bolne draži). Od prisutnih se dobija podatak da je
popio 1l alkoholnih pića (rakija i votka) i da se
"samo srušio kraj stola". Pacijent je stavljen u hori-
zontalan položaj kako bi oslobodili disajne puteve,
ali pošto je disao spontano i nije bilo prepreke u
disajnom putu stavljen je u "koma" položaj. Stepen
dubine kome utvrđen je skorom 3 po Glazgov
koma skali (GCS), a neurološkim pregledom se još
konstatuje da su zenice kružne, simetrične, trome
reakcije na svetlost, ugašen kornealni refleks, pri-
sutna simetrija mimičke muskulature, ugašeni mi-
mični refleksi. Izmerena je TA=220/110 mm Hg i
srčana frekvencija 96/min. Na EKG-u: sinus ritam
bez vidljivih akutnih ST-T promena. S obzirom da
zaštitnog refleksa pri draženju orofarinksa prstom
nije bilo, kao ni izbacivanja jezika napred pri po-
dizanju brade, kao jedna od terapijskih mera uči-
njena je endotrahealna intubacija. Pacijent sponta-
no diše na tubu, otvorena je venska liniji i uklju-
čena i.v. infuzija 5% glukoze a' 500 ml sa amp.
Lasixa®. Heteroanamnestički podatak (a i na stolu
je zatečena prazna flaša) i mesto dešavanja
(kafana) naveli su lekara HMP da zaključi da se
radi o alkoholnoj komi i da pacijenta transportuje
na Kliniku za toksikologiju VMA gde je pacijent
predat dežurnoj ekipi. Nakon 2h usledio je trans-
portni poziv da se isti pacijent preveze sa toksi-
kologije VMA na neurohirurgiju UC-a. U među-
vremenu su urađene kompletne labaratorijske ana-
lize: glikemija, urea, kreatinin, elektroliti, ph krvi,
gasne analize, kao i toksikološke analize koje su
isključil prisustvo alkohola u krvi. Neurološki, do-
lazi do ispoljavanja anizokorije, te je na indikova-
nom CT glave utvrđeno da se radi o intracerebra-
lnoj hemoragiji.

DISKUSIJA

Koma (reč grčkog porekla sa značenjem DUBOKI
SAN) je duboko prolongirano stanje bez svesti,
KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM

ABC - ~asopis urgentne medicine
obično uslovljeno povredama, oboljenjima ili into-
ksikacijama. Uzroci kome su brojni i postoji više
podela. Jedna od njih je podela na kome izazvane
bolestima mozga i kome izazvane sistemskim bo-
lestima.
U grupu bolesti mozga spadaju kome sledećih
etiologija:
1. VASKULARNE (obostrani moždani infarct,
intracerebralne i subarahnoidalne hemoragije),
2. TRAUME (subarahnoidalni hemetom, epidu-
ralni hemetom, difuzne povrede nerava),
3. NEOPLAZME, INFEKCIJE(meningitis-bak-
terijski, tbc, virusni encephalitis, tifus, mala-
rija).
U grupu sistemskih bolesti spadaju:
1. METABOLICKE ENCEFALOPATIJE us-
led hipoksije, hiperkapnije, hipo/hipernatremije,
porfirije, hepaticke i uremicne encefalopatije,
2. ENDOKRINE usled hipoglikemije, dijabeticne
ketoacidoze, mixedemske
3. INTOKSIKACIJE usled trovanja olovom, ta-
lijumom, cijanidom, metanolom, CO, lekovima
i drogama.
Vrlo često se koristi i sledeća podela koma prema
uzrocima kojima je izazvana:
- KOME SA FOKALNIM I LATERALIZACI-
ONIM ZNACIMA U NEUROLOŠKOM NA-
LAZU (TU mozga, intracerebralna hemoragija,
embolije i tromboze, zatvorene kraniocerebral-
ne povrede, abscesi mozga, hipertenzija, ence-
falopatije)
- KOME BEZ FOKALNIH ZNAKOVA ALI SA
ZNACIMA MENINGEALNE IRITACIJE (me-
ningitis, subarahnoidalna hemoragija)
- KOME BEZ FOKALNIH NEUROLOŠKIH
ZNAKOVA I MENINGEALNOG NADRA-
ŽAJA (metabolicke i toksične kome: alkoholna
intoksikacija, barbituratne i opijatne intoksi-
kacije, dijabetična koma, hepatična, uremična,
šok bilo koje geneze)
Iz svega ovog se da primetiti da su uzroci
poremećaja svesti brojni, a postavljanje adekvatne
dijagnoze zahteva kompletan pregled i ispitivanje
pacijenta. Osnovno je uzimanje anamnestičkih ili
heteroanamnestičkih podataka od očevidaca, ako ih
ima, saznati kako je došlo do poremećaja stanja
svesti i šta mu je prethodilo. U ovom slučaju
prisutni su dali podatak da je pacijent popio 1l
alkoholnih pića, zatečena je prazna flaša na stolu,
pacijent je u kafani, tako da je sve to iniciralo
zaključak da se radi o alkoholnoj komi. Postavlja
se pitanje da li je trebalo prihvatiti njihove podatke
za relevantne s obzirom da se radilo o alkoholi-
sanim osobama.
Od pregleda koje lekar na terenu, a posebno na jav-
nom mestu, može da uradi su: anamneza, inspek-
cija, provera disanja, rada srca, puls i TA, provera
meningealnih znakova, položaj i pregled zenica,
ispitivanje refleksa.
Konačna dijagnoza se postavlja u stacionarnim
uslovima gde ispitivanje pacijenta u komi zahteva:
kompletne labaratorijske analize, EKG, EHO srca,
RTG srca i pluća, CT glave ili MR glave, pregled
očnog dna, lumabalnu punkciju i analizu likvora,
EEG, i dr.
Iz razloga što je jako teško postaviti relevantan
uzrok prehospitalno nastale kome, pogotovo u pr-
vim trenucima, terapijski pristup se može podeliti
na opšti i specifični.

OPŠTI TERAPIJSKI PRINCIPI: obuhvataju:

- preduzimanje mera prve pomoći, tj. postavlja-
nje bolesnika bez svesti u horizontalan položaj i
oslobađanje disajnih puteva. Ako su vitalne
funkcije (disanje i cirkulacija) stabilne, pacijent
se stavlja na bok tj. u "koma" položaj. ako su
vitalne funkcije poremećene (zastoj disnja i
rada srca) pristupa se merama KPCR. Ukoliko
postoje smetnje pri disanju i znaci respiratorne
insuficijencije, neophodna je endotrahealna in-
tubacija, pa čak i veštačka ventilacija;
- uspostavljanje i.v. puta, po mogućstvu otvoriti
dva i.v. puta;
- davanje 50 ml 50% glukoze i 100 mg tiamina;
- davanje Naloxona 0,5 mg. u slučaju sumnje na
intoksikaciju opijatima
- primena i.v. rastvora;
- regulisanje telesne temperature.

SPECIFIČNI TERAPIJSKI PRINCIPI se sprovode
prema uzroku koji je doveo do kome.

Naš pacijent je zbog gubitka orofaringealnog
refleksa i skora 3 GCS intubirana, a 5% glukoza
uključena zbog održavanja i.v. puta i eventualne
hipoglikemije zbog pretpostavljene alkoholisa-
nosti, dok je amp. Lasix®-a data zbog hipertenzije.
S obzirom da je koma potencijalno reverzibilno
stanje, njen tok i ishod ne zavise samo od uzroka
KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM

ABC - ~asopis urgentne medicine
nego i adekvatnih dijagnostičkih i terapijskih mera.
U zavisnosti od toga može doći do:
1. potpunog oporavka,
2. dugotrajne bolesti sa manjim ili većim sekve-
lama
3. trajno teškog stanja,
4. letalnog ishoda.

ZAKLJUČAK

Iz ovog prikaza se može zaključiti da su uzroci
poremećaja svesti brojni, a postavljanje adekvatne
radne dijagnoze zahteva kompletan pregled i ispiti-
vanje pacijenta. Osnovno je uzimanje anamnesti-
čkih i/ili heteroanamnestičkih podataka.
Kašnjenje u dijagnozi, a samim tim i u adekvatnoj
terapiji, znatno utiče na tok i ishod bolesti. Još
jedna potvrda da pravilo "pravi pacijent, u pravo
vreme, na pravom mestu" povećava šanse za preži-
vljavanje pacijenta.
Nedeljka Puranović
GZZHMP
Franše D'Epera 5
11000 Beograd


LITERATURA

1. Feske SK: Coma and confusional states: emergency
diagnosis and management. Neurol Clin. 1998: 16
(2): 237- 56.
2. G. Teasdale, B. Jennet: Assessment of coma and
impaired consciouness: a pratical scale, Lancet 2:81-
84, 1974
3. Bumbašrević-Beslać LJ i Jovanović D. Koma U:
Urgentna medicina.Vučović D, editor. I.P. "Obe-
ležja", Beograd, 2002; 317-25.
4. Rafajlovski S. Sindrom poremećaja svesti. Halo 94,
2000;5(15):71-78.



COMA E CAUSA IGNOTA AS DIAGNOSTIC PROBLEMS – CASE REPORT

Nedeljka PURANOVIĆ
City Medical Emergency Centre, Belgrade

ABSTRACT Coma is one of the gravest consci-
ousness disorders and comprises the most urgent
states since it endagers the vital functions of the
living organism. This is the case study of a patient
found in the public place (restaurant), on the basis
of heteroanamnestic findings, the diagnosis was
alcoholic coma. Causes of coma are numerous and
making a diagnosis in conditions of prehospital













medicine is especially difficult due to patient's
surroundings (public place, no witnesses and no
documents). Recognition and timely application of
adequate therapy may save the lives of patients and
reduce the consequences of coma.

Key words: disordered consciousness, coma, pub-
lic place, differential diagnosis



PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 615.9:546.262.3-31

ABC - ~asopis urgentne medicine
TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM – PRIKAZI SLUČAJA

Snežana PETROVIĆ¹, Slađana ANĐELIĆ¹, Gordana KOJIĆ¹, Biljana TOMIĆ²
¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd
²PUS Opšta bolnica, Užice

Kratak sadržaj
Trovanje ugljen-monoskidom je jedan od najčešćih slučajeva trovanja i u industriji i u domaćinstvu.
Približno 75-80% slučajeva akutnog trovanja ovim gasom dešava se u kući. Prikazujemo slučaj značaja
ranog prepoznavanja trovanja ugljenmonoksidom kada se on ne može direktno evidentirati. Supruga i suprug
bez svesti su transportovani kolima HP na odeljenje urgentne toksikologije VMA sa dijagnozom suspektnom
na akutno trovanje nepoznatog uzroka. Komšinica je pozvala službu hitne pomoći kada je konstatovala da
ova porodica nije tokom celog tog dana izašla iz kuće. Pacijenti su nađeni bez svesti: ona na vratima sobe a
on na krevetu. Svi spoljašnji prozori i vrata bili su zatvoreni. Njihova koža je bila suva i ružičasta, a Glasgov
koma skor 10. Srčana frekvenca je bila preko 100/min, njen krvni pritisak 110/70 mm Hg, a njegov 140/100
mmHg, i loše periferne perfuzije. Broj respiracija je bio 12/ min, normalnog auskultatornog nalaza pluća.
Heteroanamnestički je dobijen podatak da je njihova kuća grejana na prirodni gas.
Ključne reči: ugljen monoksid, trovanje, prirodni gas, grejanje

UVOD

Novinski članci prepuni su naslova poput: porodica
preminula u snu, ugušili se stanari, mrtvo dete u
kadi, ugušili se u kupaonici.... Uzrok tih smrti je
ugljen monoksid (CO), gas bez mirisa, boje i uku-
sa, ali zato vrlo otrovan. Nastaje nepotpunim, zbog
nedostatka kiseonika, sagorevanjem organskih ma-
terija kao što su drvo, plin, petrolej, benzin. Postaje
opasan kada se počne nakupljati u zatvorenim
prostorijama u kući, stanu, kancelariji, garaži ili
magacinu. Najčešći uzrok nenamernih (akcidental-
nih) stradanja je neispravan rad plinskog bojlera,
dimovodne instalacije i neispravna upotreba kami-
na i peći [1,2]. Grejač na prirodni gas može da
ispušta više od 28 l/min, što je dovoljno da u neko-
liko minuta vazduh u manjoj sobi učini opasnim.
Uobičajeni simptomi trovanja su: glavobolja, muč-
nina, kolaps, povraćanje, slabost, pospanost, koji,
ako se primete na vreme, nestaju bez posledica.
Međutim, ugljenmonoksid zovu tihim ubicom jer
osobe i ne primete njegovo prisustvo te vrlo brzo
uzrokuje smrt. Samo 0.2 % CO u vazduh nakon 30
minuta uzrokuje nesvest, a nakon 2 sata smrt. Osim
smrti, trovanje ovim gasom može ostaviti i trajna
oštećenja na organizmu i mozgu, neretko kao tešku
invalidnost.
Prisutnost ugljen monoksida može se otkriti
isključivo uređajima za detekciju.
CILJ RADA

Cilj rada je da se prikaže slučaj ne tako čestog
trovanja CO nastalog u kućnim uslovima, ukaže na
važnost prepoznavanja simptoma akutnog trovanja
ovim gasom i značaj adekvatnog lečenja.

PRIKAZI SLUČAJA

28.02.2006. god. ekipi GZZHMP u Beogradu pre-
dat je poziv za hitnu medicinsku intervenciju
porodici za koju se sumnjalo da je alimentarno
intoksicirana. Prema heteroanamnestičkim podaci-
ma saznaje se da ih je tog dana u popodnevnim
satima pronašla komšinica koja živi u susednoj
kući jer je primetila da tog jutra niko ne izlazi iz
kuće. Zbog nemogućnosti dobijanja adekvatnih
anamnestičkih podataka, lekar terenske službe DZ,
koji ih je posetio pre našeg dolaska, ostavio je uput
za Infektivnu kliniku zbog sumnje na trovanje
hranom, te je sin pre dolaska ekipe HP već trans-
portovan na Infektivnu kliniku.
Po dolasku u porodičnu kuću, ekipa HP zatiče
supružnike u razdvojenim sobama. U jednoj, sup-
rug leži na podu, u drugoj, supruga na krevetu, a
oko njih, i na njima je ispovraćani sadržaj sa
primesama stare i sveže krvi, bez mirisa, umokreni,
sa tragovima nevoljne defekacije. Oboje su bili bez
svesti, ružičasto prebojene boje kože, bez znakova
spoljašnjeg povređivanja. Afebrilni, eupnoični, bez
TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM

ABC - ~asopis urgentne medicine
halitusa, inkoordinisanih pokreta. Zenice kružne,
jednake, tromo reaguju na svetlost. Auskulatorni
nalaz nad plućima nešto oslabljenog disajnog šuma
bez propratnih fenomene. Akcija srca ritmična, kod
oboje tahikardična, frekvencije oko 100/min, bez
šumova. Vrednost krvnog pritiska (TA) supruge
110/70 mm Hg, a TA supruga 140/100 mmHg. Pri
pregledu abdomena oba bolesnika dobijen istove-
tan nalaz: trbuh mek, palpatorno bolno neosetljiv,
bez organomegalije. Ekstremiteti bez deformiteta.
EKG nalaz supruga potvrđuje sinusnu tahikardiju,
frekvencije 120/min. Na EKG zapisu pacijentkinje:
sinusni ritam, normogram, frekvencije oko 106/-
min, znaci inkompletnog bloka desne grane, mini-
malna ST depresija u anterolateralnim odvodima.
Zbog izgleda povraćanog sadržaja i ispoljene neu-
rološke slike, oboje su pod sumnjom na trovanje
nepoznatog uzroka, u hemodinamski stabilnom
stanju, transportovani na Kliniku za toksikologiju
VMA. Terapijski, primenjen je 100% kiseonik na
masku i infuzija fiziološkog rastvora. Povratna
informacija je glasila da se radilo o akutnom akci-
dentalnom trovanju CO (Tabela 1).


TABELA 1 Laboratorijska potvrda trovanja CO
SUPRUGA SUPRUG referentne vrednosti jedinice
SE 17 19 do 10 (m)
do 18 (Ž)
mm/h
Le 18.1 11.6 4-10 x 10^9
Er 4.22 3.95 4.04-6.13 x 10^12
Hb 145 125 120-180 g/l
Ht 0.39 0.36 0.37-0.53
Tr 275 226 140-440 x 10^9
glikemija 5.4 5.9 3.9-6.1 mmol/l
ureja 3.8 5.7 2.5-7.5 mmol/l
kreatinin 71 84 53-124 (m)
53-106 (ž)
μmol/l
proteini 68 64 62-81 g/l
albumini 36 35 34-55 g/l
bilirubin 15 12 <20.5 μmol/l
Natrijum 139 142 135-148 mmol/l
Kalijum 3.9 4.8 3.5-5.1 mmol/l
Hloridi 101 107 98-106 mmol/l
Kalcijum 2.36 2.28 2.10-2.70 mmol/l
ALT 16 25 < 30 U/l
AST 28 41 <27 U/l
CK 168 586 46-134 (m);
20-93 (ž)
U/l
CK-MB 20 22 < 16 U/l
LDH 413 577 160-320 U/l
pH 7,44 7,41 7,35 – 7,45
pCO2 mm Hg 35,6 38,2 ↓ 35 – 45 mmHg
pO2 mm Hg 93,1 133,1 (terapija O2) 95-100 mmHg
sO2 % 97,8 96,1 95 – 97 %
ABE mmol/l - 3,9 - 5,4 -2 do +2 mmol/l
karboksiHg % (na
prijemu)
32,69 ↑ 31,43 ↑ <5
kod pušača <10
%
karboksiHg % (na otpustu) 7,80 9,32 <5
kod pušača <10
%
metHg % (na prijemu) 1,84 ↑ 1,81 ↑ 0-1 %
metHg % (na otpustu) 0,34 0,32 0-1 %

TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM

ABC - ~asopis urgentne medicine
Kod pacijenata je intrahospitalno primenjena tera-
pija kiseonikom uz ostalu simptomatsku terapiju na
koju su povoljno oboje reagovali potpunim oporav-
kom stanja svesti i normalizacijom inicijalno uoče-
nih znakova kardiotoksičnosti u EKG-u već nared-
nog dana.
Naknadno dobijenim anamnestičkim podacima sa-
znaje se da porodica živi u kući u kojoj je insta-
lirano grejanje na gas, i da je peć za centralno gre-
janje na gas, koja se nalazi u podrumu, pomerana
te da je najverovatnije zbog toga došlo do ispu-
štanja ugljen monoksida.

DISKUSIJA

Ugljen monoksid je izrazito toksičan gas bez boje
mirisa i ukusa, lakši je od vazduha i spada u grupu
hemijskih zagušljivaca, a izaziva generalnu hipok-
siju zbog ireverzibilnog vezivanja s hemoglobinom
(Hb) i drugim posrednicima disanja koji sadrže
hem kao prostetičnu grupu. Brzina vezivanja CO
za Hb je nešto sporija od vezivanja O
2
, ali je
afinitet Hb za CO veći za 210-220 puta nego za O
2
,
pa CO ima prednost u vezivanju s hemoglobinom
čak i kada je prisutan u nesrazmerno manjim
količinama u odnosu na kiseonik. Ugljen monoksid
nastaje u procesu nepotpune oksidacije organskih
materija, a jedan od najznačajnijih izvora zagađe-
nja vazduha je izduvni gas motora s unutrašnjim
sagorevanjem gde ga može biti od 1-14 vol %.
Nalazi se svuda oko nas a postaje opasan kada se
počne nakupljati u zatvorenim prostorima gde ljudi
borave kao što su kuće, stanovi ili kancelarije ili
gde povremeno ulaze, kao šo su garaže ili skladišta
[3]. Najčešći izvori u domaćinstvu su, kao u ovom
slučaju, neispravne peći sobnog i centralnog gre-
janja, dimnjaci, štednjaci, bojleri ili neispravni
dimnjaci i nedostatak provetravanja [4, 5, 6].
Sam toksični učinak CO na organizam zavisi još
od vremena ekspozicije i potencirajućih faktora, to
jest, od minutnog volumena disanja, mišićnog ra-
da, individualne otpornosti svakog pojedinca, kon-
centracije CO i inteziteta hipoksije [7,8]. Smrtna
doza za ljude je 1000-2000 ppm (0.1-0.2 %) ako
ekspozicija traje 30 minuta [2]. Kod visokih kon-
centracija CO u udisanom vazduhu, smrt može
nastupiti nakon 1-2 minuta [9]. Maksimalna dopu-
štena koncentracija (MDK) u industriji iznosi 50
ppm (0.005 %) za 8 časova ekspozicije.

Dijagnoza akutnog trovanja CO se postavlja na os-
novu anamnestičkih, heteroanamnestičkih podata-
ka, kliničke slike i koncentracije karboksihemoglo-
bina u krvi [10]. Vrednosti karboksihemoglobina
su direktni pokazatelji težine trovanja CO.
Vrednosti karboksihemoglobina (referentno: do
5% (ali može biti i veći od 15% u pušača)) [11].

• 10-20% ukazuju na inicijalne simptome trova-
nja CO
• 30% ukazuju na srednjeteški stepen trovanja
CO
• 50-80% rezultuju fatalnim ishodom trovanja
CO

Klinička slika trovanja je netipična. Zbog mogu-
ćnosti da niske koncentracije COHb daju bogatu
simptomatologiju, a da koncentracije preko 40 %
budu asimptomatske, postavljanje dijagnoze je ote-
žano, a time i adekvatno lečenje. Od koncentracije
COHb zavisi intezitet hipoksije, a od inteziteta
hipoksije zavisi težina kliničke slike, pa se načelno
koncentracija COHb u krvi od 10-20 % (lako
trovanje) manifestuje mučninom, glavoboljom i
umorom; od 30 % (umereno trovanje) vrtoglavi-
com, dezorjentacijom u vremenu i prostoru,
malaksalošću i mišićnom slabošću; a preko 50 %
(teško trovanje) komom, poremećajem rada srca i
disanja, decerebracijom i smrću (Tabela 2) [12].
Akutno trovanje CO se manifestuje u ranoj fazi i
blažem stepenu trovanja grupom nespecifičnih, u
prvom redu neuropsihičkih simptoma i znakova.
Teži oblici trovanja ugljenmonoksidom praćeni su
ozbiljnijim poremećajima svesti, poremećajima
srčanog ritma i respiratornim tegobama. Kod pri-
kazanog bračnog para ispoljeno je toksikološkim
analizama dokazano, akutno trovanje CO teškog
stepena manifestovano poremećajem stanja svesti
do nivoa sopora i znacima kardiotoksičnosti.






TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM

ABC - ~asopis urgentne medicine
TABELA 2 Stepen težine kliničke slike akutnog trovanja CO

Težina kliničke slike Simptomi Znaci

BLAGA (COHb 10-20%)
Glavobolja
Mučnina
Vrtoglavica
Vomitus


UMERENA (COHb 30%)
Bol u grudima
Poremećaj mišljenja
Poremećaj vida
Dispnea na napor
Slabost
Tahikardija
Tahipnoja
Mionekroza
Kognitivne disfunkcije
Ataksija


TEŠKA (COHB preko 50%)

Bol u grudima
Palpitacije
Dezorjentacija
Grčevi
Koma
Ventrikularne aritmije
Hipotenzija
Miokardna ishemija
Promene na koži (bule)

Diferencijalnodijagnostičke dileme su influenca,
trovanje hranom (kao u ovom slučaju), gastroen-
teritis i kolike. Naša diferencijalnodijagnostička
procena je bila ispravna kao i inicijalni tretman i
transport u primerenu zdravstvenu ustanovu, te
sledstveno tome, oporavak bolesnika izuzetno brz.
U praksi se često dešava da se neblagovremeno
prepoznato akutno trovanje CO u prvoj fazi trova-
nja tretira kao neko drugo oboljenje i na taj način
povećava mogućnost nastanka dugotrajnih, u pr-
vom redu neuropsihičkih sekvela. Prema literaturi,
u 18% otrovanih sreću se komplikacije od strane
drugih organskih sistema, a kod 41% zabeleženi su
trajni neurološki ispadi karakteristični za difuznu
spongioznu demijelinizaciju mozga [13]. Kasne
sekvele se uglavnom viđaju kod osoba sa teškim
formama akutnog trovanja praćenih gubicima sve-
sti. U našem slučaju lečenje je završeno bez kom-
plikacija i sekvela.
Terapija izbora u težim trovanjima sa gubitkom
svesti je primena hiperbarične oksigenacije (HBO)
na apsolutnom pritisku od 3 bara jer je na tom par-
cijalnom pritisku kiseonika poluživot eliminacije
CO 23.5 minuta [14]. Ako ne postoji mogućnost
primene hiperbaričnog kiseonika treba kao u ovom
slučaju već prehospitalno primeniti udisanje 100 %
kiseonika (specifičan antidot) na normalnom
pritisku uz poluživot eliminacije CO od 80 minuta.
U najgorem slučaju pacijenta treba evakuisati na
čis vazduh uz apsolutno mirovanje kada je polu-
život eliminacije CO oko 320 minuta. Dalje, treba
otvoriti i.v. put, primeniti suportivnu terapiju,
kontinuirani monitoring srčanog rada i proveru
glikemije.
Fatalan ishod je posledica dejstva visoke koncen-
tracije ugljenmonoksida ili dugotrajnije izloženosti
istom. U patološkom nalazu umrlih otkrivene su
mikroskopske hemoragije i nekrotična polja u
celom telu uz edem mozga, jetre, bubrega i slezine.
Tkivo može biti jarko crvene boje. Mikroskopskim
ispitivanjem otkrivaju se oštećenja nervnih ćelija,
posebno u kori velikog mozga i meduli. U 7%
smrtnih slučajeva nivo karboksihemoglobina bio je
ispod 40%.

ZAKLJUČAK

Svi uređaji za sagorevanje moraju imati izduvne si-
steme u spoljašnju sredinu. Važna je edukacija sta-
novništva koje se greje individualnim ložištima u
periodu grejne sezone. Rano prepoznavanje prvih
simptoma trovanja i prekid dalje ekspozicije, uz
adekvatan inicijalni tretman, sprečava teška, pa i
letalna trovanja. Rani transport u bolnicu je neop-
hodan radi definitivnog zbrinjavanja. Svi pacijenti
sa umerenim i teškim oblikom trovanja treba da bu-
du upućeni u centre za hiperbaričnu oksigenaciju.
Snežana Petrović
GZZHMP
Franše d Eperea 5, 11000 Beograd
TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM

ABC - ~asopis urgentne medicine
LITERATURA

1. Cobb N, Etzel RA. Unintentional CO-related deaths
in the United States, 1979 through 1988. JAMA
1991;266:659-63.
2. Gajdos P, Conso F, Korach JM, Chevret S, Raphael
JC, Pasteyer J, et al. Incidence and causes of CO
intoxication: results of an epidemiological survey in
a French department. Arch Environ Health 1991;
46:373-6.
3. Gujer HR. Accidental CO poisoning caused by
incomplete combustion of liquid gases. Soz Prava-
ntivmed 1982;27:39-42.
4. Taudorf K, Michelsen KF. The danger of CO
poisoning from gas water heaters. A study of 124
systems and their users. Ugeskr Laeger 1983; 145
:3593-8.
5. Thomsen JL, Kardel T. Accidents caused by gas
water heaters. Fatalities and a non-fatal case. Ugeskr
Laeger 1983;145:3598-600.
6. Milis L, Lagasse R. Carbon monoxide poisoning in
the Brussels metropolitan area. Home survey tec-
hnics and proposals for action. Archives Belges
1989;47:24-8.
7. Wharton M, Bistowish JM, Hutcheson RH,
Schaffner W. Fatal CO poisoning at a motel. JAMA
1989;262:771-2.
8. Foutch RG, Henrichs W. Carbon monoxide pois-
oning at high altitudes. Am J Emerg Med 1988;
6:596-8.
9. Sternbach G, Varon J. Carbon monoxide poisoning.
West J Med 1991;154:737.
10. Hampson NB, Kramer CC, Dunford RG, Noorkool
DM. Carbon monoxide poisoning from indoor
burning of charcoal briquets. JAMA 1994;271:52-3.
11. Dolan MC, Haltom TL, Barrows GH, Short CS,
Ferriel KM. Carboxyhaemoglobin levels in patients
with flu-like symptoms. Ann Emerg Med 1987;
16:782-6.
12. Varon J. Carbon monoxid poisoning: a review for
clinicians. J Emerg Med 1999;17:87.
13. Wilson RC. An epidemiological study of acute
carbon monoxide poisoning in the West Midlands.
Occup Environ Med 1999;55:723.
14. Scheinkestel CD. Hyperbaric or normobaric oxygen
for acute carbon monoxide poisoning: a randomised
controlled clinical trial. Med J Austral 1999; 170:
203.


CARBON MONOXIDE POISONING – A CASE REPORT

Snežana PETROVIĆ¹, Slađana ANĐELIĆ¹, Gordana KOJIĆ¹, Biljana TOMIĆ²
¹Municipal Institute for Emergency Medical Care Beograd
²Emergency Medical Health Care Service, Regional Hospital, Uzice

ABSTRACT Carbon monoxide is one of the most
common cause of poisoning both in industry and at
homes. About 75-80% of cases of acute oxicar-
bonism occur in homes. We report the case show-
ing the importance of considering carbon

mono-
xide poisoning even when there is no direct evi-
dence of

gas combustion. An unconscious woman
and his husband was brought by ambulance to

an
emergency toxicological department on MMA
with suspected diagnosis: Intoxication e causa
ignota. Neighbour had contacted

emergency medi-
cine service when she noticed that post had not
been collected from

the front door for one day.







The patient was found unconscious upstairs

on the
room floor and her husband was found uncon-
scious in bed.

All the external doors and windows

of the house were closed. Both patients had dry
skin and was

irritable with a score of 10 on the
Glasgow coma scale. Their pulse rate was past 100
beats

per minute and regular; her blood pressure
was 110/70 mm Hg, his 140/100 mm Hg

and
peripheral perfusion was poor. Their respiratory
rate was

12 breaths per minute, and auscultation of
the chest gave normal

results. Heteroanamnesis
information is being that their house is heated with
natural gas.
Key words: carbon monoxide, poisoning, natural
gas, heated
IZ ISTORIJE MEDICINE UDK: 616.831-005.1(091)

ABC - ~asopis urgentne medicine
ISTORIJAT AMU

Sergej PANTIĆ¹, Slađana ANĐELIĆ¹, Biljana TOMIĆ², Aleksandar KLIČKOVIĆ³
¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd
²Prijemno-urgentne služba Opšte bolnice, Užice
³Hitna pomoć, Kragujevac

Kratak sadržaj
Hipokrat, otac medicine je prvi prepoznao simptome AMU ("stroke") pre više od 2.400 godina. U tom
periodu akutni moždani udar je nazivan apopleksijom, (grčka reč sa značenjem "naglo nastao udar"), što je
trebalo da predstavi činjenicu da je kod osobe došlo do razvoja naglo nastale paralize i promene u
blagostanju. Lekari tog doba su posedovali siromašno znanje o anatomiji i funkciji mozga, uzroku nastanka
"stroke", ili njegovom lečenju. Sredinom 1600-e godine Jacob Wepfer je otkrio da je patološki supstrat kod
pacijenta umrlog od apopleksije, krvarenje u mozgu. Takođe je pretpostavio i da bi začepljenje krvnih
sudova u mozgu moglo biti uzrok apopleksije. Medicinski naučnici su nastavili sa ispitivanjem uzroka,
simptoma i tretmana šloga i najzad je 1928. god. apopleksija podeljena u kategorije bazirane na uzroku koji
je doveo do oštećenja krvnih sudova. Ovo je dovelo do uvođenja termina "stroke" ili "cerebralni vaskularni
akcident (CVA)." Stroke, sada često nazivan i moždani udar je označavao prekid krvotoka u mozgu slično
kao što je srčani udar izazvan nedovoljnim protokom krvi kroz srce. Sam termin moždani udar ukazuje na
značaj što hitnijeg prepoznavanja od strane očevidaca i upućivanja poziva HMP za urgentnu akciju i hitno
lečenje. Danas je raspoloživo čitavo bogatstvo informacija koje se odnose na uzrok, prevenciju rizika i
lečenje ove bolesti.
Ključne reči: apopleksija, istorija, uzrok, lečenje

ISTORIJSKI PODACI

600 BC
• Pre više od 2.400 godina, Hipokrat, otac medi-
cine, prvi je prepoznao moždani udar
• Grci su ovo stanje, u nedostatku preciznijeg
objašnjenja, nazvali apoplexiom, što u prevodu
znači "naglo nastali udar".
Sredinom 1600-e
• Sredinom 1600e godine, Jacob Wepfer, poznati
patolog na italijanskom Univerzitetu u Padui,
otkrio je autopsijskim nalazima da je u paci-
jenata umrlih od apopleksije narušen krvotok u
mozgu. U jednom slučaju radi se o oštećenju
arterija a u drugom dolazi do masivnog krvav-
ljenja u moždanom tkivu.
1920 - 1970s
• Početak terapije apoplexije
1920s
• Razvoj kontrastne angiografije
1940s
• Uvođenje dilucione tehnike kao indikatora ošte-
ćenog cerebralnog metabolizma
1950s
• Procena da oboljenje na bifurkaciji karotide
može uzrokovati infarkciju mozga, često u vidu
tranzitornog ishemičkog ataka (TIA) kao upo-
zoravajućeg simptoma.
• Valvuloplastika srčanih zalistaka u pacijenata
sa reumatskim oboljenjem srca smanjuje rizik
od embolijskog oblika AMU.
• Izvedena prva karotidna endarterektomija
1960s
• Razvijena Dopler ultrasonografija
• Hipertenzija označena kao jedan od vodećih
faktora rizika.
• Početak realnog opadanja incidence i morta-
liteta obolelih od AMU.
1970s
• Demonstracija Aspirina® kao efektivnog leka u
prevenciji "stroke".
• Razvoj kompjuterizovane tomografije (CT) ra-
dikalno menja značaj ranog diferencijalnog
dijagnostikovanja ishemijskog ili hemoragijs-
kog oblika "stroke".
• Prepoznavanje i rani tretman riziko faktora
AMU udruženo je sa znatnom redukcijom
"stroke" mortaliteteta.
ISTORIJAT AMU

ABC - ~asopis urgentne medicine
• PET scanning obezbeđuje važne informacije o
stanju moždanog metabolizma.
1980s
• Demonstracija da rano hirurško rešavanje aneu-
rimatično promenjenog krvnog suda postaje
temelj mikrohirurgije i neuroanestezije kao
medicinskih oblasti od značaja u poboljšanom
ishodu nakon subarahnoidne hemoragije.
• Unapređene prospektivne randomizovane stu-
dije.
• Razvoj NMR unapređuje povoljan ishod obo-
lelih od cerebrovaskularnih oboljenja.
• Interventna neuroradiologija omogućuje znatno
agresivniji tretman arterijskih lezija.
• Ticlopidine, demonstriran kao efektivno sred-
stvo u smanjenju rizika od AMU.
• Transkranijalni Dopler kandidovan u kliničkoj
dijagnostici.
• Rano hirurško rešavanje aneurizme poboljšava
ishod lečenja. NMR indikovana kao dijagno-
stički test.
• Novi lekovi za smanjivanje rizika od AMU.
• Stavljen akcenata na ranu identifikaciju riziko
faktora za AMU u mlađih žena.
• Incidenca AMU raste kod poznatih zavisnika od
lekova.
• Pušenje je presudno afirmisano kao najveći ri-
zik za razvoj AMU; te prestanak pušenja signi-
fikantno redukuje rizik.
• Izolovano lečenje sistolne hipertenzije u starijih
redukuje "stroke" rizik.
1990s
• Dokazano je da su oralni antikoagulansi i
Aspirin® vrlo efikasni u smanjenju rizika od
nastanka AMU u pacijenata sa fibrilacijom
pretkomora (atrial fibrillation).
• Zaključeno je da se formiranjem specijalizo-
vanih "stroke" centara smanjuje mortalitet i
poboljšava ishod obolelih od AMU.
• Karotidna endarterektomija je klinički doka-
zano efikasna procedura u prevenciji AMU kod
pacijenata sa teškom stenozom.
• Sekundarna prevencija zahteva korekcije hiper-
tenzije i hiperholesterolemije.
• FDA odobrava upotrebu tPA, u lečenju AMU u
okviru prva tri sata.
• Dodatak dipyridamola uz male doze aspirina
povećava sekundarnu prevenciju AMU.

Sergej PANTIĆ
GZZHMP
Franše d´Eperea 5
11000 Beograd

LITERATURA

1. Liao D, Myers R, Hunt S, et al. Familial history of
stroke and stroke risk. Stroke 1997;28:1908-1912.
2. Burke GL, Savage PJ, Sprafka JM, et al. Relation of
risk factor levels in young adulthood to parental
history of disease: the CARDIA Study. Circulation
1991;84:1176-1187.
3. Hopkins PN, Williams RR, Kuida H, et al. Family
history as an independent risk factor for incidence
coronary artery disease in a high-risk cohort in Utah.
Am J Cardiol 1998 Oct 1;62(10 pt 1):703-707.
4. Khaw KT, Barrett-Connor E. Family history of heart
attack: a modifiable risk factor? Circulation 1986;
74:239-244.
5. History of stroke. http://www.healthsystem. virginia.
edu/ UVAHealth/adult_neuro/history.cfm
6. Stroke and family. http://www.bayeraspirin.com/
strokeFamiliy.htm - 38k -


HISTORY OF STROKE

Sergej PANTIĆ¹, Slađana ANĐELIĆ¹, Biljana TOMIĆ², Aleksandar KLIČKOVIĆ³
¹City Medical Emergency Centre, Belgrade; ²Emergency Medical Health Care Service, Regional Hospital,
Uzice; ³EMS, Kragujevac

ABSTRACTHippocrates, the father of medicine,
was the first who recognized stroke over 2,400
years ago. At that time stroke was called apoplexy,
which means "struck down by violence" in Greek.
This was due to the fact that a sudden paralysis and
change in well-being developed in a person.
Physicians had little knowledge of the anatomy
and function of the brain, the cause of stroke and
eventually how to treat it. It was not until the mid-
1600s that Jacob Wepfer found that patients who
died with apoplexy had bleeding in the brain. He
also discovered that a blockage in one of the
ISTORIJAT AMU

ABC - ~asopis urgentne medicine
brain's blood vessels could cause apoplexy.
Medical science continued to study the cause,
symptoms, and treatment of apoplexy and,
eventually, in 1928, apoplexy was divided into
categories based on the cause of the blood vessel
problem. This led to the terms stroke or "cerebral
vascular accident (CVA)". Stroke is now often
referred to as a "brain attack" to denote the fact
that it is caused by a lack of blood supply to the
brain, very much like a "heart attack" is caused by
a lack of blood supply to the heart.







































The term brain attack also conveys a more urgent
call for immediate action and emergency treatment
by the general public. Today, there is variety of
information available on the cause, prevention,
risk, and treatment of stroke.

Key words: apoplexy, history, cause, treatment




SAOP[TENJA UDK: 614.2:615.9(497.11)

ABC - ~asopis urgentne medicine
ORGANIZACIJA TOKSIKOLOŠKE SLUŽBE U REPUBLICI SRBIJI

Prof. dr Dragan Joksović
Centar za kontrolu trovanja VMA, Beograd

ZDRAVSTVENA ZAŠTITA U AKUTNIM
TROVANJIMA HEMIJSKIM MATERIJAMA

Akutna trovanja različitim hemijskim materijama
(gasovima, rastvaračima, pesticidima, lekovima,
metalima i njihovim jedinjenjima, korozivnim
materijama, otrovnim biljkama, gljivama, ubodima
- ujedima otrovnih životinja i sl.) je urgentno stanje
u medicini i zahteva neodložnu medicinsku pomoć.
U zbrinjavanju - lečenju ovih trovanja moraju
učestvovati sve institucije - ustanove zdravstvene
službe shodno svojoj kadrovskoj i materijalnoj
opremljenosti.

ZADACI ZDRAVSTVENIH USTANOVA U
SPROVOĐENJU PROGRAMA ZDRAVSTVE-
NE ZAŠTITE U AKUTNIM TROVANJIMA
HEMIJSKIM MATERIJAMA

- STANICE ZA HITNU POMOĆ I DOMOVI
ZDRAVLJA
- OPŠTE BOLNICE I ZDRAVSTVENI
CENTRI
- KLINIČKO-BOLNIČKI CENTRI
- NACIONALNI CENTAR ZA KONTROLU
TROVANJA

1. STANICE ZA HITNU POMOĆ I DO-
MOVI ZDRAVLJA

Zadaci stanica za hitnu pomoć i domova zdravlja u
sprovođenju ovog programa su:

• odmah po pregledu pacijenta obavezno telefon-
sko uspostavljanje kontakta sa Nacionalnim
centrom za kontrolu trovanja (NCKT) od koga
traže savet za pružanje prve pomoći i dalji
postupak sa akutno/hronično otrovanim i vrše
prijavu svakog slučaja akutnog/hroničnog
trovanja;
• ukazivanje medicinske pomoći otrovanom pre-
ma savetu dežurnog toksikologa, transport u
zdravstvenu ustanovu višeg ranga po nazna-
čenju;
• definitivno zbrinjavanje eksponiranih i/ili lako
otrovanih; produženo lečenje (posthospitalno) i
rehabilitacija otrovanih
• organizovanje i sprovođenje zdravstveno vaspi-
tnog rada iz oblasti zbrinjavanja akutnih tro-
vanja (mala škola toksikologije); stručno usavr-
šavanje zdravstvenog osoblja primarne zdrav-
stvene zaštite iz oblasti zbrinjavanja akutnih
trovanja, uključujući i hemijske akcidente pod
patronatom NCKT;
• učestvovanje u organizaciji i zbrinjavanju zatro-
vanih u hemijskim akcidentima prema pretho-
dno načinjenom lokalnom elaboratu.

Za sprovođenje ovih zadataka neophodni su sle-
deći uslovi:
- sprovođenje zadataka pružanja prve pomoći i
lečenje akutno/hronično otrovanih hemijskim
materijama (u redovnim i vanrednim situaci-
jama);
- direktna telefonska linija i mobilna telefonska
linija koje će 24 sata dnevno biti na raspola-
ganju ekipi koja zbrinjava akutno otrovanog, za
kontakt sa Nacionalnim centrom za kontrolu
trovanja;
- svi lekari iz primarne zdravstvene zaštite koji
rade na zbrinjavanje akurno otrovanih moraju
imati završen kurs koji organizuje NCKT;
- sve medicinske sestre/tehničari iz primarne
zdravstvene zaštite koji rade na zbrinjavanju
akutno otrovanih moraju imati završen kurs koji
organizuje Nacionalni centar za kontrolu tro-
vanja.

Osnovni pribor i nespecifični lekovi za zbrinja-
vanje akutno otrovanih:
- set za endotrahealnu intubaciju;
- odgovarajući set tubusa;
- ambu balon;
- boca sa kiseonikom;
- odgovarajuća količina injekcionih špriceva i
igala;
- kanile za uspostavljanje venske linije;
- sistemi za infuzije;
ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI

ABC - ~asopis urgentne medicine
- infuzioni rastvori (5% glukoza, 10% glukoza,
50% glukoza, 0,9% NaCl, 4,2% i 8,4% rastvor
natrijum bikarbonata);
- EKG aparat;
- sonde za orogastričnu i/ili nazogastričnu lavažu
želuca (sa pripadajućim priborom – 3-4 plasti-
čna bokala zapremine 2 litra, 2 plastična levka
koja će biti odgovarajuća sondama, 2 plastične
kante zapremine 10-15 litara, odgovarajući broj
čaša za jednokratnu upotrebu;
- 2-4 plastične ili plastificirane kecelje (po mogu-
ćstvu PVC za jednokratnu upotrebu) za osobu
koja radi ispiranje želuca i osobu kojoj se
ispiranje želuca radi;
- PVC rukavice za jednokratnu upotrebu (broj
zavisi od broja pacijenata);
- zaštitne plastične naočari za zaštitu osobe koja
vrši lavažu;
- aktivni ugalj (KARBOMEDICINALIS – Srbo-
lek, CARBO MEDICINALIS – Fampharm,
CARBO MEDICINALIS prašak, granule, KO-
HLE COMPRETTEN- Merck);
- gorka so (MAGNESII SULFAS);
- adekvatno sanitetsko vozilo za transport u zdra-
vstvenu ustanovu višeg ranga.

ANTIDOTI: na nivou stanice za hitnu pomoć i
doma zdravlja preporučeno je posedovanje i prime-
na sledećih antidota:
- naloxon amp. (Narcan® - Du Pont) koji se u
cilju kompetitivna inhibicije opijatskih recep-
tora primenjuje kod akutno predoziranih opija-
tima;
- flumazenil amp. (Anexate® – Roche) koji se u
cilju kompetitivne inhibicije benzodiazepin-
skih receptora primenjuje kod akutno predo-
ziranih – otrovanih benzodiazepinima);
- atropin sulfat amp. (Atropini sulfas®) – koji se
u cilju kompetitivne inhibicije muskarinskih
efekata primenjuje kod jedinjenja sa antiholi-
nesteraznim delovanjem (organofosforni insek-
ticidi, karbamatski insekticidi, holinergici);
- biperiden (Akineton® - Knoll) koji se u cilju
antagonizovanja ekstrapiramidalnih manifesta-
cija sa primarnim antiholinergičkim mehaniz-
mom primenjuje kod trovanja jedinjenjima koja
izazivaju ekstrapiramidalnu simptomato-logiju;
- menadion amp. (Kavitamin® – Galenika) ili
fitomenadion amp. (Konakion® – Roche) koji
se u cilju aktivacije enzima epoksid reduktaze
vitamina K primenjuje u cilju tretmana osoba
akutno predoziranih kumarinskim i inandio-
lskim antikoagulantima;
- glukagon amp. (Glucagon® - Galenika, Glu-
cagon® – Novo Nordisk, Glucagen® - Novo
Nordisk) koji se primenjuje kako u akutnom
predoziranju hipoglikemicima, tako i u akutnom
predoziranju blokatorima β-adrenergičkih rece-
ptora;
- natrijum-nitrat amp. (Sodium nitrite injection) i
natrijum tiosulfat amp. (Sodium thiosulphate
injection) koji se primenjuju u akutnom trova-
nju cijanidima i njihovim derivatima;
- etil-alcohol za intravensku primenu ili etil-
alcohol za oralnu primenu, koji se u cilju spre-
čavanja nastanka toksičnih metabolita (forma-
ldehid, formična kiselina, glikoaldehid, gliko-
lat) ili stimulacije njihove razgradnje, prime-
njuje kod akutnih trovanja etilen-glikolom (an-
tifriz) i/ili kod akutnih trovanja metil alkoho-
lom.

2. OPŠTE BOLNICE I KLINIČKO – BOL-
NIČKI CENTRI

Zadaci ovih ustanova u sprovođenju ovog pro-
grama su:
• zbrinjavanje i lečenje akutnih trovanja do nivoa
definitivnog zbrinjavanja na nivou poluinten-
zivne i intenzivne nege (ukoliko postoji) uz
konsultaciju dežurnog toksikologa u Nacional-
nom centru za kontrolu traovanja;
• prijava svakog slučaja trovanja Nacionalnom
centru i postupanje po savetu i instrukcijama
dežurnog toksikologa, kao i izveštavanje Centra
o ishodu trovanja;
• učestvuje u zdravstvenom zbrinjavanju u hemi-
jskim akcidentima prema prethodno sačinjenom
elaboratu;
• organizovanje i sprovođenje zdravstveno vaspi-
tnog rada u odnosu na specifičnost problema
zbrinjavanja akutnih trovanja;
• stručno usavršavanje zdravstvenih radnika iz
oblasti kliničke toksikologije pod patronatom
NCKT.

Za sprovođenje ovih zadataka su neophodni sle-
deći uslovi:
- odrediti lice/lica koja su odgovorna za organi-
zaciju toksikološke službe;
ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI

ABC - ~asopis urgentne medicine
- direktna telefonska linija i mobilna telefonska
linija koje će 24 sata dnevno biti na raspo-
laganju ekipi koja zbrinjava akutno otrovanog,
za kontakt sa Nacionalnim centrom za kontrolu
trovanja;
- lice ili lica koja su adekvatno obučena za zbri-
njavanje akutno otrovanih hemijskim materi-
jama: najmanje dva lekara sa završenom speci-
jalizacijom iz interne medicine, anesteziologije
ili urgentne medicine koji su završili subspe-
cijalizaciju (u trajanju od 12 meseci) iz kliničke
toksikologije, a svi ostali lekari koji rade na
zbrinjavanju akutno otrovanih hemikalijama za-
vršen kurs u organizaciji NCKT, i najmanje 2-4
medicinske sestre/tehničara koji su prošli edu-
kaciju u NCKT (u trajanju od 1 do 6 meseci);
- postelje u jedinici za intenzivnu negu i lečenje
akutno otrovanih, sa EKG monitoringom i od-
govarajućim brojem aparata za veštačku venti-
laciju;
- urađen plan smeštaja i organizacije rada akutno
otrovanih pacijenata u redovnom zbrinjavanju,
kao i predviđeni kapaciteti za zbrinjavanje aku-
tno otrovanih u vanrednim situacijama – hemi-
jski akcidenti;
- osnovni pribor i nespecifične lekove za zbrinja-
vanje akutno otrovanog:
- set za endotrahealnu intubaciju;
- odgovarajući set tubusa;
- ambu balon;
- boca sa kiseonikom;
- odgovarajuća količina injekcionih špriceva i
igala;
- kanile za uspostavljanje venske linije;
- sistemi za infuzije;
- infuzioni rastvori (5% glukoza, 10% glu-
koza, 50% glukoza, 0,9% NaCl, 4,2% i 8,4%
rastvor natrijum bikarbonata);
- EKG aparat;
- sonde za orogastričnu i/ili nazogastričnu
lavažu želuca (sa pripadajućim priborom –
3-4 plastična bokala zapremine 2 litra, 2
plastična levka koja će biti odgovarajuća
sondama, 2 plastične kante zapremine 10-15
litara, odgovarajući broj čaša za jednokratnu
upotrebu;
- 2-4 plastične ili plastificirane kecelje (po
mogućstvu PVC za jednokratnu upotrebu) za
osobu koja radi ispiranje želuca i osobu
kojoj se ispiranje želuca radi;
- PVC rukavice za jednokratnu upotrebu (broj
zavisi od broja pacijenata);
- zaštitne plastične naočari za zaštitu osobe
koja vrši lavažu;
- 4 vakuum aspiratora;
- aktivni ugalj (KARBOMEDICINALIS –
Srbolek, CARBO MEDICINALIS – Fam-
pharm, CARBO MEDICINALIS prašak,
granule, KOHLE COMPRETTEN- Merck);
- gorka so (MAGNESII SULFAS);
- antidotska terapija;
- adekvatno sanitetsko vozilo za transport u
zdravstvenu ustanovu višeg ranga;
- osnovna laboratorijska oprema za skrining
najčešćih uzročnika trovanja – test trake za
identifikaciju droga, lekova iz grupe psiho-
farmaka itd.

3. NACIONALNI CENTAR ZA KONTRO-
LU TROVANJA






Pored zadataka regulisanih Saveznim zakonom o
proizvodnji i prometu otrovnih materija (Službeni
list SRJ br. 15/95), zadaci Centra u sprovođenju
ovog programa su:

• izrada stručno – metodoloških upustava, pla-
niranje, organizovanje i sprovođenje i drugih
mera i aktivnosti u oblasti zdravstvene zaštite u
akutnim i hroničnim trovanjima;
• utvrđivanje stručno – medicinskih i doktri-
narnih stavova u oblasti kliničke toksikologije;
• prati sprovođenje i predlaže mere za unapre-
đivanje organizacije i rada zdravstvenih usta-
nova u oblasti zdravstvene zaštite u akutnim
trovanjima i koordinira njihovim radom;
• sprovodi dijagnostiku, lečenje i rehabilitaciju u
akutnim i hroničnim trovanjima;
• vrši provere standardnih i uvodi nove metode u
dijagnostici, lečenju i rehabilitaciji trovanja;
• predlaže mere i postupke i utvrđuje doktrinarne
stavove u oragnizaciji zdravstvenog zbrinjava-
nja u hemijskim akcidentima i aktivno učestvu-
je u zbrinjavanju;
ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI

ABC - ~asopis urgentne medicine
• stvara i ažurira bazu podataka hemijskih i
posebno toksičnih materija koje mogu biti
uzrok akutnog ili hroničnog trovanja;
• daje informacije ostalim zdravstvenim ustano-
vama o toksičnom delovanju hemijskih ma-
terija, simptomima i znacima trovanja, kao i
merama i postupcima u lečenju;
• registruje sve slučajeve akutnih trovanja na
nivou cele države i izdaje godišnji izveštaj;
• organizuje i sprovodi školovanje zdravstvenih
radnika iz oblasti kliničke toksikologije i toksi-
kološke hemije u poslediplomskoj nastavi tipa
subspecijalizacija, magisterijuma i doktorata;
• predlaže program i sprovodi dodiplomsku nas-
tavu iz kliničke toksikologije na studijama
medicine;
• organizuje i sprovodi usavršavanje zdravstvenih
radnika po tipu simpozijuma iz oblasti zbri-
njavanja akutnih trovanja;
• utvrđuje stručno metodološke i doktrinarne sta-
vove u oblasti zdravstvenog vaspitanja, zdrav-
stvenih radnika i ostalih građana u zbrinaja-
vanju akutnih trovanja;
• učestvuje u razvoju informacionog sistema
zdravstvene zaštite u akutnim trovanjima kao
dela jedinstvenog informacionog sistema u
zdravstvu;
• vrši nadzor u merama, postupcima i aktiv-
nostima u sprovođenju ovog programa iz oblasti
zdravstvenog zbrinjavanja akutnih trovanja;
• ostvaruje saradnju sa republičkim organima iz
domena delatnosti Centra propisanih zakonom
o proizvodnji i prometu otrova;
• ostvaruje saradnju sa drugim nacionalnim cen-
trima, evropskom i svetskom asocijacijom naci-
onalnih centara, institucijama svetske zdravs-
tvene organizacije, kao i drugim domaćim i
svetskim zdravstvenim, naučnim i edukativnim
ustanovama iz delokruga svoga rada.


Nacionalni Centar za kontrolu trovanja je u fun-
kciji zbrinjavanja akutnih trovanja 24 sata dnevno
sve dane u godini preko svoje službe lečenja
(Klinika za toksikologiju i kliničku farmakologiju),
informatike (Toksikološko informaciono odelje-
nje), analitike (Odeljenje toksikološke hemije) i
zbrinjavanje u hemijskim akcidentima (Mobilna
toksikološko – hemijska ekipa) (Shema 1).

KLINIKA ZA URGENTNU TOKSIKOLO-
GIJU I KLINIČKU FARMAKOLOGIJU

Dežurna je 24 sata dnevno, 365 dana u godini.
Jedinica intenzivne nege je opremljena sa 8 kreveta
i 6 respiratora (EVITA-4, UV-1, BIRD). Osoblje
čine: specijalisti urgentne medicine – klinički tok-
sikolozi, specijalista anesteziologije i reanimato-
logije, medicinski tehničari, i bolničari. Njene
aktivnosti su:
- bolničko lečenje pacijenata s umerenom do veo-
ma teškom kliničkom slikom akutnih trovanja,
- klinička ispitivanja lekova (antidota, bioras-
položivost / studije bioekvivalencije, itd) i
- poslediplomsko usavršavanje u oblasti kliničke
toksikologije i kliničke farmakologije.

TOKSIKOLOŠKA AMBULANTA U CHP

Neophodna oprema: 4 kreveta, 1 respirator i 1
defibrilator. Osoblje čine: klinički toksikolog, me-
dicinski tehničar i bolničari. Aktivnosti toksikološke
ambulante su:
- Prva pomoć, urgentan tretman, postupci deko-
ntaminacije i detoksikacije, suportivne mere na
prijemu,
- Ambulantni tretman pacijenat sa lakom do
umerenom kliničkom slikom trovanja (etil-
alkohol, narkotici, benzodiazepini, itd),
- Medicinsko praćenje pacijenata nakon otpusta.

TIO- TOKSIKOLOŠKO INFORMACIONO
ODELJENJE

Daje informacije stručnim službama 24-sata, 365
dana. Osoblje: klinički toksikolog, i operater na
računaru. Aktivnosit TIO:
Odeljenje je opremljeno "on-line" računarskom
bazom podataka sopstvene izrade koja sadrži
podatke o:
- Toksičnim materijama i njihovim komerci-
jalnim proizvodima na tržištu zemalja bivše
Jugoslavije,
- Proizvođačima i distributerima hemijskih sup-
stanci, uključujući mesta proizvodnje i lagero-
vanja,
- Slučajevima akutnog samotrovanja, profesio-
nalnog i akcidentalnog trovanja registrovanog u
Jugoslaviji.

ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI

ABC - ~asopis urgentne medicine
Podaci o toksičnim materijama i njihovim
komercijalnim proizvodima
1. Podaci o toksičnim materijama
Generički naziv (internacionalno nezaštićeno ime)
ID broj
CAS broj
Formula
Grupa otrova
Sinonimi
Fizička i hemijska svojstva
Toksikološka svojstva (grupa otrovnosti, maksi-
malna dozvoljena koncentracija na radnom mestu i
životnoj sredini, mehanizam toksičnog dejstva,
tipične laboratorijske analize, interreakcije, rizične
grupe, komplikacije itd.),
Simptomi i znaci trovanja (rani, dominantni,
kasni),
Medicinske mere (prva pomoć, terapija),
Metode detekcije i identifikacije,
Zaštitna oprema
Postupak u slučaju požara,
Dekontaminacione procedure,
Druge relevantne informacije.

2.Podaci o komercijalnim proizvodima (prepa-
ratima) na bazi hemijskih materija:
Komercijalno ime; Identifikacioni broj; Ime i
mesto proizvođača / distributera; i Generički naziv
i količina aktivnih sastojaka i rastvarača u
preparatu (formulacija).

3. Podaci o proizvođačima i distributerima
- Mesto, adresa, telefon, odgovorno lice itd,
- Lista hemijskih materija koje se proizvo-
de/skladište, uključujući njihove minimalne/ma-
ksimalne količine,
- Liste preparata koji se proizvode/skladište,
uključujući njihov sastav i minimalne/mak-
simalne količine,
- Lista medicinskih i ekoloških mera koja mora
biti pod kontrolom u slučaju hemijskih akci-
denata (globalna procena rizika, mere priprav-
nosti i odgovora na akcident itd...),
- Uobičajeni meteorološki uslovi u regionu.

4. Podaci o slučajevima trovanja su uključeni u
registar: Podaci o pacijentu; Podaci o licu koje
podnosi izveštaj o trovanju; Suspektni/sigurni
slučajevi trovanja; Primenjene mere i postupci; i
Otpust.
ODELJENJE ZA TOKSIKOLOŠKU HEMIJU

24 sata / 365 dana daje usluge iz laboratorijske
analitike. Osoblje čine: specijalisti toksikološke
hemije i laboratorijski tehničari. Neophodna opre-
ma za:
SKRINING METODE (Fluorescentni polariza-
cioni imuni esej (FPIA) i REMEDI HS (TM) drug
profiling system)
HROMATOGRAFSKE METODE (Tankoslojna
hromatografija (TLC); Tečna hromatografija (HP-
LC) (UV; diode array & fluorescence detector);
Gasna hromatografija (GC) (NP, EC, FID); i
GC/MS)
SPEKTROSKOPSKE METODE (Atomska ap-
sorbciona spektrofotometrija i IC spektrofotome-
trija)

Aktivnosti:
- Detekcija, identifikacija i kvantifikacija hemij-
skih materija u biološkom materijalu, hrani,
vodi, vazduhu i zemljištu,
- Kvalitativna kontrola lekova,
- Doping kontrola,
- Poslediplomsko usavršavanje iz analitičke tok-
sikologiije.

ODELJENJE ZA EKSPERIMENTALNU
TOKSIKOLOGIJU I FARMAKOLOGIJU

Osoblje čine: Specijalisti kliničke farmakologije,
specijalisti kliničke farmacije, doktori medicine,
doktori veterinarske medicine, i laboratorijski teh-
ničari. Aktivnosti:
- Fundamentalna istraživanja u toksikologiji i
farmakologiji,
- Predklinička ispitivanja lekova,
- Medicinska zaštita kod trovanja bojnim otro-
vima.

MOBILNA TOKSIKOLOŠKO
HEMIJSKA EKIPA

Sačinjavaju je zaposlena stručna lica iz NCKT a
aktivira se u slučaju hemijskog akcidenta. Tran-
sport: Uglavnom terenskim vozilima, a po potrebi
vazduhoplovima. Aktivnosti:

1. Detekcija, identifikacija i kvantifikacija hemij-
skih materija u vodi, vazduhu, zemljištu, kao i
ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI

ABC - ~asopis urgentne medicine
biološkom materijalu na terenu (Analitičko
odelenje),
- Konsultacije u bolničkom lečenju otrovanih u
regionalnim medicinskim centrima,
- Podržavajuća i simptomatska terapija tokom
transporta otrovanih do NCKT (ekstremno teš-
ki slučajevi).
2. Organizacija zbrinjavanja i lečenja otrovanih u
akcidentu (Medicinsko odelenje):
- Prva pomoć i urgentna terapija u terenskim
uslovima u saradnji sa lokalnom zdravstvenom
službom,

NACIONALNI CENTAR ZA KONTROLU TROVANJA (NCKT)
UPRAVA CENTRA





KLINIKA ZA URGENTNU INSTITUT ZA TOKSIKOLOGIJU I
TOKSIKOLOGIJU I KLINIČKU FARMAKOLOGIJU (ITF)
FARMAKOLOGIJU (KUTKF)
TIO – Toksikološko informaciono odeljenje
OTH – Odeljenje za toksikološku hemiju
OETF – Odeljenje za eksperimentalnu
toksikologiju i farmakologiju




MOBILNA TOKSIKOLOŠKO – HEMIJSKA EKIPA


Shema 1. Organizaciona struktura Nacionalnog Centra za kontrolu trovanja

AKTUELNO

ABC - ~asopis urgentne medicine
HITNA POMOĆ KOD NAS I U SVETU

Ivan MIŠKOVIĆ

Trka sa vremenom
Kako ovu službu učiniti efikasnijom, problem je
koji muči ne samo naše stručnjake urgentne medi-
cine već i one širom planete, jer ni u jednoj metro-
poli ona nije savršena. Službama hitne pomoći
(SHP) ili nedostaje novca, ili su loše organizovane,
ali glavni nedostatak je nemogućnost brzog stiza-
nja do pacijenta. Najveću prepreku zaposlenima u
hitnoj pomoći, bilo da su u Londonu ili Beogradu,
predstavlja saobraćajni kolaps i nekultura vozača
koji ne poštuju upaljena rotaciona svetla. Zato su
se Švajcarci i Kanađani dosetili i angažovali čak
helikoptere, a u Veneciji gondole.
Iako Londonski ambulantni servis (LAS) predsta-
vlja najveću SHP u svetu, muči ih veoma bitan
nedostatak. To su česta kašnjenja u odnosu na
evropski prosek koji iznosi oko 14 minuta. LAS
opslužuje više od sedam miliona stanovnika
Londona, ima 70 stanica Hitne medicinske pomoći,
3.000 zaposlenih, od toga 1.700 lekara. Čak 300
ljudi prima i prosleđuje telefonske pozive. LAS
raspolaže sa 350 sanitetskih vozila, prosečne
starosti godinu i po dana. Godišnji budžet službe je
oko 100 miliona funti.

Hitna pomoć na biciklima
Ni ovako dobro opremljena služba, s ogromnim
budžetom, nije bila dovoljna za metropolu kakva je
London, pa je počela da radi nova SHP na bici-
klima. Opremljena je standardnom opremom, pla-
vim rotirajućim svetlima, sirenama i defibrilatori-
ma za srce. Ideja je potekla od Toma Linca,
nekadašnjeg britanskog šampiona u biciklizmu,
koji sada radi u hitnoj pomoći (HP). Zamisao je da
ekipe na biciklima pokrivaju hitne pozive u cen-
tralnom delu grada, a na iste adrese se upućuju i
ambulantna kola. Linc je lično obavio testiranja
2000. godine, i utvrdio da biciklisti u 88 %
slučajeva stižu prvi. U trećini slučajeva, radnici HP
na biciklima su bili u stanju da pruže neophodnu
pomoć, tako da ekipa u kolima nije morala da
dolazi i bila je slobodna za druge pacijente.

Njujork nema "pravu" Hitnu pomoć
Na drugom kraju sveta, u Njujorku, ne postoji
centralizovana SHP. Veće bolnice poseduju sops-
tvene ambulantne jedinice sa više vozila, a zadatak
službe 911 (kod nas je to, naravno, 94) je da, kada
locira odakle dolazi poziv, obavesti tri najbliže
zdravstvene ustanove. Dešava se zato da u pomoć
krenu dva ili tri vozila, jer su uprave privatnih
bolnica željne pacijenata koji će duže ostati na
lečenju. U Americi postoje dobro obučene vatroga-
sne i specijalne gradske paramedikus urgentne
ekipe (čine ih medicinski tehničari) obučene da
ukažu prvu pomoć i stabilizuju pacijenta do dola-
ska medicinske ekipe. Poznato je da se u Americi
dosta polaže na obuku građanstva za pružanje
osnovne prve pomoći, što je, takođe, od pomoći
lekarskim ekipama.

Švajcarci lete do pacijenata
Hitna pomoć koja se u Švajcarskoj definiše kao
Spasilačka služba podeljena je u tri dela: vazdušnu,
kopnenu i vodenu. Kada se ide po teško obolelog,
ekipu osoblja čine lekar urgentne medicine i dva
tehničara, a za manje urgentne slučajeve se šalju
samo dva tehničara.
Jedinice urgentnog prijema u bolnici su odgovorne
za lečenje vitalno ugroženih i tu su mahom
angažovani mladi i neiskusni lekari. Funkcioniše i
Švajcarska leteća spasilačka garda, a helikopteri se
upotrebljavaju u proseku 7.000 puta godišnje. Spa-
silačke operacije zavise i od brojnih laičkih orga-
nizacija, a takozvane privatne volonterske organi-
zacije postoje u svim opštinama.

Služba hitne pomoći u Torontu
Dobro opremljeni, obučeni i motivisani, pripadnici
Službe hitne pomoći (Emergency Medical Service
- EMS) u najvećem kanadskom gradu Torontu
uživaju veliko poverenje i ugled. Prvi telefonski
broj koji sva deca u Severnoj Americi nauče pre
nego što progovore i prohodaju jeste čuveni 911 -
jedinstveni pozivni znak za hitne slučajeve što se
upotrebljava u SAD i Kanadi.
SHP u Torontu pokriva oblast površine 650 kva-
dratnih kilometara, na kojoj živi oko 3,5 miliona
ljudi. Sastoji se od 1.147 zaposlenih koji se brinu
da ovaj sistem funkcioniše besprekorno tokom 24
HITNA POMO] KOD NAS I USVETU

ABC - ~asopis urgentne medicine
časa. Interesantno je da u njoj nema lekara. Zapo-
sleni u ovoj službi imaju obrazovanje na nivou više
škole i specijalizovani su za pružanje neophodne
prve pomoći. EMS raspolaže sa 208 vozila, a u
upotrebi su i čamci, helikopteri, bicikli, pa čak i
električna karting kola za golf terene. Ekipe su
raspoređene na 45 lokacija u gradu, a pacijenti se
nakon dolaska na teren i procene, po potrebi,
odvoze u najbližu bolnicu.

U Veneciji lekari spasavaju u gondolama
Verovali ili ne, osim što služe za prevoz zaljub-
ljenih, ali i transport robe, gondole u Veneciji su i
prevozno sredstvo ekipa hitne medicinske pomoći.
U italijanskoj prestonici Rimu ljudi čekaju spas od
ekipa koje stižu ambulantnim vozilima. U većini
regija u njima su volonteri koji uglavnom služe kao
transportno osoblje. Lekar može da prati ambulan-
tna kola u posebnom vozilu ako se proceni da je
oboleli u životnoj opasnosti. Najčešće je to aneste-
ziolog, mada su sve češće i obuke lekara za potrebe
urgentne službe. Intervencije u udaljenim regijama
mahom se obavljaju helikopterima sa osobljem
koje čine dva pilota, jedna do dve medicinske ses-
tre i anesteziolog. Ovaj vid pomoći moguć je samo
danju, jer je noću zabranjen civilni avio-saobraćaj.























U Italiji su 1900. hitne slučajeve prevozili ručnim
kolicima, a 1911. god. u Francuskoj služba vojne
hitne pomoći je već uveliko bila modernizovana.
Služba hitne medicinske pomoći u Beogradu
I na kraju, svima nam je manje ili više poznato kao
funkcioniπe Hitna pomoć u Srbiji. Osim HP u
Beogradu i Nišu, koje postoje kao Zavodi, ostale
službe su u okviru domova zdravlja. Ekipe koje
čine lekar, medicinski tehničar i profesionalni
vozač krstare gradovima po pozivu pacijenata. U
Beogradu, gde je saobraćaj svakako najgušći, čeka
se u proseku između 7 i 12 minuta na njihov
dolazak. Slučajevi koji "trpe" odlaganje čekaju i do
pola sata, ali im se putem telefona 94 daje savet šta
da urade dok ne stigne lekar.
Odnedavno se Gradski zavod za hitnu medicinsku
pomoć u Beogradu može pohvaliti i sa pet specija-
lizovanih ekipa, koje čine po jedan lekar specija-
lista i čak tri obučena medicinska tehničara, od
kojih je jedan i profesionalni vozač. Ove ekipe su
prošle edukaciju po evropskim programima za ur-
gentnu medicinu, u svakoj smeni radi po jedna i
šalju se na najzahtevnije intervencije. Bilo je govo-
ra da će i naša HP na zabačena mesta odlaziti heli-
kopterom, ali ta ideja joč nije zaživela u praksi.

Članak je preuzet iz lista Doktor u kući, uz
odobrenje glavnog urednika Zorice Zarić

ZAKLJU^CI VII SIMPOZIJUMA URGENTNE MEDICINE

ABC - ~asopis urgentne medicine
ZAKLJUČCI VII SIMPOZIJUMA URGENTNE MEDICNE


Na VII simpozijumu urgentne medicine održanom
od 07. do 10. juna 2006 godine u Kragujevcu, su
naučno obrađene sledeće teme, podeljene po sesi-
jama:

Akutni moždani udar:
• Da li je akutni moždani udar (AMU) bolest I
reda hitnosti u Srbiji.
Akutni moždani udar
Terapijski prozor samo tri sata,
Tromboliza
Imamo manje od tri sata vremena. Kako da se
organizujemo?
Poremećaji svesti i kome:
• Praktičan koncept gubitka svesti: sinkopa,
epilepsija i još po nešto
Kome
Neurološke komplikacije akutnih intoksikacija
NA OSNOVU SAOPŠTENJA I DISKUSIJA
PREZENTOVANIH NA TEMATSKOM
SIMPOZIJUMU URGENTNE MEDICINE O
MOŽDANOM UDARU, NAUČNI ODBOR JE
DONEO SLEDEĆE ZAKLJUČKE:

1. Kada se simptomi moždanog udara pojave radi
se o urgentnom stanju;
2. Ishemično neuronalno oštećenje je progresivno,
ali postoji "terapijski prozor";
3. Konsenzus je što hitnije započinjanje tretmana
moždanog udara, sa konceptom "svaki minut je
važan";
4. Tretman moždanog udara mora biti redefinisan
u sistemu HMP, kao vremenski zavisno, urgen-
tno stanje u medicini, kao što je trauma ili
infarkt miokarda, uz obezbeđivanje najvišeg
prioriteta za transport;
5. "Lanac oporavka" mora biti osiguran u svakom
regionu sa naglaskom na edukaciju učesnika;







6. Edukativni programi moraju biti razvijeni za
svaku kariku u "lancu oporavka": a) građani b)
dispečeri c) lekari HMP (kao jedan od seg-
menata predložena je volonterska edukacija
specijalista urgentne medicine SHMP u regio-
nalno najbližim JMU);
7. Formirati komisije sastavljene od neurologa i
specijaliste urgentne medicine, sa zadatkom da
konstruiše izvod algoritama iz Nacionalnog
vodiča za lečenje AMU-a za prehospitalni i
hospitalni deo koji će se koristiti kao zvanični
dijagnostički protokol.
8. Predlog predavača sesije Poremećaji svesti i
kome je, da svaka lekarska torba HP u spektru
lekova mora sadržati ampule: Vitamina B1,
Naloxona, Anexata, a razmišljati i o Akinetonu.
9. Usvojena je ideja da jedna od tema sledećeg
simpozijuma bude posvećena urgentnoj psihija-
triji, sa akcentom na potrebi za formiranjem
ustanova koje će se baviti lečenjem alkoho-
lisanih osoba;
10. Predlog je da se V Kongres urgentne medicine
2007. godine održi u Vojvodini ili Nišu, sa
internističkim-kardiološkim temama, (Hiperten-
zija, Akutni koronarni sindrom, Diabetes me-
litus i sl.).

Zaključci su doneti i usvojeni od strane članova
naučnog i organizacionog odbora, učesnika kon-
gresa, sa predsednikom naučnog odbora Doc. dr
Ljiljanom Beslać-Bumbaširević.

Predsednik sekcije
Prim. Dr Milan Božina

Sekretar
Dr Biljana Tomić

Predsednik organizacionog odbora
Dr Aleksandar Kličković