You are on page 1of 19

1

LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS
Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)





Disusun oleh:
Dyah Kurnia Fitri
(H2A008015)
Pembimbing :
dr. Zulfahmi Wahab,SpPD FINASIM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2012
2

HALAMAN PENGESAHAN
Tugas presentasi Laporan Kasus
SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS
Telah dipresentasikan pada tanggal, 28 September 2012



Pembimbing



dr. Zulfahmi Wahab, SpPD FINASIM

3

DAFTAR MASALAH (tanggal 27/08/2012)
No. Masalah aktif Masalah Pasif
1 Asma Bronkial Kesan ekonomi kurang
2 Bronkitis kronis

4

KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Ibrahim
Umur : 50 tahun
Agama : Islam

Pekerjaan : Sudah tidak bekerja semenjak sakit
Status : Menikah
No.RM : 07-93-87
Tanggal masuk : 27/08/2012
Perawatan : Hari ke 5
Pasien bangsal Dahlia : Ruang HND kemudian dipindah ke Ruang 5.3
2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan di bangsal dahlia tanggal 31/08/2012 pukul 09.00 WIB secara
autoanamnesis.
a) Keluhan utama : Sesak nafas
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD pada pukul 23.27 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak
nafas berat dirasakan terus-menerus. Awal mulanya sesak dirasakan sejak 3 hari
setelah lebaran (pada tanggal 22/08/2012) setelah pasien terpapar asap dapur, akan
tetapi sesak hilang timbul dan masih bisa diatasi. Namun, 3 hari SMRS pasien
mengku sesak semakin hari semakin bertambah. Sesak berkurang dengan
menggunakan obat hirup dan tiduran dengan bantal tinggi (tidur setengah duduk).
Sebelumnya pasien adalah pasien yang mondok dibangsal mawar dengan keluhan
yang sama, dan pasien minta pulang 2 hari sebelum lebaran (17/08/2012). Pasien
mengaku sudah berkali-kali keluar masuk RSUD Tugurejo dengan keluhan yang
sama. Pasien diberikan surat kontrol di poli penyakit dalam satu kali setelah pulang
mondok di bangsal mawar. Pasien mengaku sesak bertambah berat di malam dan di
pagi hari ataupun saat terpapar dingin, berdebu, asap, kecapekan, dan banyak
pikiran. Selain sesak pasien juga mengeluhkan batuk. Pasien batuk sejak lebaran.
Akantetapi dibiarkan saja. Setiap setelah terpapar dingin, asap, atau debu pasien
pasti langsung batuk baru kemudian sesak mulai timbul. Batuk kadang kering dan
5

kadang mengeluarkan dahak berwarna putih, tidak ada darah. Batuk hilang timbul.
Setiap sesak selalu disertai batuk, pilek (-), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah
(-). Satu hari sebelum masuk RS pada hari minggu sore tanggal 26/08/2012 pasien
sempat kontrol ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Saat di IGD pasien diberi
oksigen dan sesak berkurang. Kemudian pasien minta pulang. Namun pada tanggal
27/08/2012 pasien datang kembali dengan keluhan sesak berat. Setelah
mendapatkan penanganan di IGD pasien masuk ke bangsal Dahlia (Ruang HND).

c) Riwayat Penyakit Dahulu
Asma : (+) diderita sejak pasien berumur 25 tahun
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Alergi : diakui
alergi debu, asap dan dingin
Riwayat mondok di Rumah Sakit : diakui dengan keluhan yang sama.
Penyakit jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Alergi makanan : disangkal
Alergi obat : disangkal
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Asma : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui (istiri pasien)
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat mondok di Rumah Sakit : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Alergi makanan : disangkal
Alergi obat : disangkal
e) Riwayat Pribadi:
Kebiasaan olahraga : Tidak pernah
Riwayat minum obat-obatan : disangkal
Kebiasaan merokok : diakui sejak umur 13 tahun dan berhenti umur 25 tahun
(setelah menikah)
6


f) Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien berobat dengan biaya jamkesmas. Pasien tinggal dalam satu rumah dengan
istri, anak, menantu, dan cucunya. Istri pasien bekerja sebagai pedagang di pasar.
Anaknya sudah menikah dan tinggal masih menumpang dirumah orangtuanya.
Kesan ekonomi : kurang
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28/08/2012.
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : compos mentis
c) Status gizi : BB : 50 kg
TB : 160 cm
BMI :19.53 kg/m
2
Kesan : Normoweigt
d) Vital sign
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 80x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR : 24x/menit
Suhu : 36,8
0
C (peraxilla)
e) Status Internus
a) Kepala : kesan mesocephal
b) Mata :
konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
pupil isokor
reflek pupil (+/+)
c) Hidung :
napas cuping hidung (-)
nyeri tekan (-)
krepitasi (-)
Sekret (-)
septum deviasi (-)
konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
7


d) Mulut :
sianosis (-)
Pursed lips-breathing (-)
lidah kotor (-)
uvula simetris
tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)
gigi karies (-)
e) Telinga :
Sekret (-/-)
Serumen (-/-)
Laserasi (-/-).
f) Leher :
nyeri tekan trakea (-)
pembesaran limfonodi (-/-)
Pembesaran tiroid (-/-)
Pergerakan otot bantu pernafasan (-).
g) Thoraks
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)
Perkusi : batas atas : ICS II linea parasternal sin.
pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra
batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah; ICS V 1-2 cm ke arah medial linea mid clavicula
sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)






8


Pulmo :

Sinistra Dextra
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
Warna

2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem fremitus

3. Perkusi

4. Auskultasi
Suara dasar


Suara tambahan
Wheezing
Ronki kasar
RBH
Stridor


datar
Simetris statis dinamis
Sama dengan kulit
sekitar

(-)
(+) normal, Kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang
paru

Vesikuler (+) melemah
di apek


(+) saat ekspirasi
(+) di basal paru
(-)
(-)





datar
Simetris statis dinamis
Sama dengan kulit
sekitar

(-)
(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang
paru

Vesikuler (+) melemah
di apek


(+) saat ekspirasi
(+) di basal paru
(-)
(-)


Belakang
1. Inspeksi
Warna

2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem Fremitus

3. Perkusi

4. Auskultasi
Suara dasar



Suara tambahan
Wheezing
Ronki kasar
RBH




Sama dengan kulit
sekitar


(-)
(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang
paru


Vesikuler (+) melemah
di apek



(+) saat ekspirasi





Sama dengan kulit
sekitar


(-)
(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang
paru


Vesikuler (+) melemah
di apek



(+) saat ekspirasi

9

Stridor

(+) di basal paru

(-)

(-)

(+) di basal paru

(-)

(-)


Tampak anterior paru Tampak posterior paru = anterior





h) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : datar
Warna : seperti kulit sekitar
Venektasi : (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 9 x/menit
Palpasi :
Supel (+), Nyeri tekan (-)
Defance muscular : (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Ginjal tidak teraba
Perkusi :
Timphani di seluruh kuadran.
Pekak hati (+)
Pekak sisi (+) normal






SDV melemah
di apek
Ronki Kasar
Wheezing
10

i) Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin
Oedem
Sianosis
Gerak


-/-
-/-
-/-
Dalam batas normal
5/5
5/5
-/-
-/-
-/-
Dalam batas normal
5/5
5/5

Kesan : Normal
4. Pemeriksaan Penunjang
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
A.
Darah Rutin (WB
EDTA)

1 Lekosit H 8.20 3.8- 10.6
2 Eritrosit 5.66 4.4-5.9
3 Hemoglobin 16.40 g/dL 13.2-17.3
4 Hematokrit 46.50 % 40-52
5 MCV 82.20 fL 80-100
6 MCH 29.00 pg 26-34
7 MCHC 35.30 g/dL 32-36
8 Trombosit 229 150-440
9 RDW 13.00% 11.5-14.5
10 Eosinoil Absolute H 0.57 0.045-0.44
11 Basofil Absolut 0.04 0-0.2
12 Netrofil Absolute 4.11 1.8-8
13 Limfosit Absolute 2.74 0.9-5.2
14 Monosite absolute 0,74 0.16-1
15 Eosinofil H 7.10% 2-4%
16 Basofil 0.50 0-1
17 Neutrofil 50.10 50-70
18 Limfosit 33.40 25-40
19 Monosit H 9.00 2-8
B.
Kimia klinik
(serum)

1 Kalium 3.5 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
11

2
Natrium 137 mmol/L 135-145 mmol/L
3 Chlorida 104 mg/dL 95.0 -105 mg/dL
4 Calsium 9.6 mg/dL 8.1-10.4 mg/dL
5 Glukosa sewaktu 109 mg/dL < 125 mg/dL
6 Asam Urat 4.5 mg/dL 2.4-5.7 mg/dL
7 SGOT 24 U/L 0-35
8 SGPT 20 U/L 0-35

C. Foto Thorax (tanggal 28/08/2012)

Gambaran :
Cor : CTR < 50 %
Pulmo : Corakan vaskuler kasar
Bercak kesuraman
Diafagma : Normal
Sinus Costofrenicus : Normal
Kesan :
Cor : tidak membesar
Pulmo : gambaran bronkitis




12

5. RESUME
1. Pasien datang ke IGD pada pukul 23.27 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak
nafas berat dirasakan terus-menerus. Awal mulanya sesak dirasakan sejak 3 hari
setelah lebaran (pada tanggal 22/08/2012) setelah pasien terpapar asap dapur,
akan tetapi sesak hilang timbul dan masih bisa diatasi. Namun, 3 hari SMRS
pasien mengku sesak semakin hari semakin bertambah. Sesak berkurang
dengan menggunakan obat hirup dan tiduran dengan bantal tinggi (tidur
setengah duduk). Sebelumnya pasien adalah pasien yang mondok dibangsal mawar
dengan keluhan yang sama, dan pasien minta pulang 2 hari sebelum lebaran
(17/08/2012). Pasien mengaku sudah berkali-kali keluar masuk RSUD Tugurejo
dengan keluhan yang sama. Pasien diberikan surat kontrol di poli penyakit dalam
satu kali setelah pulang mondok di bangsal mawar. Pasien mengaku sesak
bertambah berat di malam dan di pagi hari ataupun saat terpapar dingin,
berdebu, asap, kecapekan, dan banyak pikiran. Selain sesak pasien juga
mengeluhkan batuk. Pasien batuk sejak lebaran. Akantetapi dibiarkan saja. Setiap
setelah terpapar dingin, asap, atau debu pasien pasti langsung batuk baru
kemudian sesak mulai timbul. Batuk kadang kering dan kadang mengeluarkan
dahak berwarna putih, tidak ada darah. Batuk hilang timbul. Setiap sesak
selalu disertai batuk. Satu hari sebelum masuk RS pada hari minggu sore tanggal
26/08/2012 pasien sempat kontrol ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Saat di
IGD pasien diberi oksigen dan sesak berkurang. Kemudian pasien minta
pulang. Namun pada tanggal 27/08/2012 pasien datang kembali dengan keluhan
sesak berat. Setelah mendapatkan penanganan di IGD pasien masuk ke bangsal
Dahlia (Ruang HND). Riwayat asma (sejak umur 25 tahun). Riwayat alergi
(debu,asap, dingin). Riwayat merokok saat usia 13 tahun dan berhenti setelah
menikah umur 25 tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan suara dasar vesikuler (+) melemah di
apek, wheezing (+) saat ekspirasi, dan ronki kasar (+) di basal paru.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium yang bermakna
meningkat dari nilai normal yaitu Eosinoil Absolute H 0.57, Eosinofil H 7.10,
Basofil 0.50 dan monosit H 9.00. Pada foto thorak didapatkan kesan : cor tidak
membesar dan pulmo gambaran bronkitis.


13


6. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis:
1. Sesak nafas
2. Batuk berulang dengan atau tanpa
dahak
3. Riwayat terpajan zat iritan (asap
dapur) 6 hari SMRS
4. Riwayat asma (sejak umur 25
tahun)
5. Riwayat alergi (debu,asap,
dingin)
6. Riwayat merokok saat usia 13
tahun berhenti setelah menikah
umur 25 tahun (Bekas prokok)
7. Riwayat sering mondok dengan
keluhan yang sama
Pemeriksaan Fisik :
8. RR = 24x/menit
9. Suara dasar vesikuler (+)
melemah di apex
10. Wheezing +/+ saat ekspirasi
11. Ronki kasar (+) di basal paru
Pemeriksaan Penunjang :
12. Eosinoil Absolute H 0.57
13. Eosinofil H 7.10%
14. Basofil 0.50
15. Monosit H 9.00
16. Foto thorak gambaran bronkitis





Abnormalitas :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
a) Asma Bronkial
b) PPOK (Bronkitis kronis)

DAFTAR MASALAH :
a) Asma Bronkial
b) PPOK (Bronkitis kronis)






Assesment (Initial Plan)
14

Problem :
I. ASMA BRONKIAL
A. Assesment
a. Ass Etiologi:
1. Faktor predisposisi : Genetik
2. Faktor presipitasi
Alergen:
Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan
Ingestan, yang masuk melalui mulut
Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit
Perubahan cuaca
Stress
Lingkungan kerja atau lingkungan tempat tinggal
Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat
b. Ass Diagnosis
Anamnesis
Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
Bersifat episodik, sering kali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
Gejala timbul / memburuk terutama malam / dini hari
Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
Respons terhadap pemberian bronkodilator
Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :
Riwayat keluarga (atopi)
Riwayat alergi / atopi
Penyakit lain yang memberatkan
Pemeriksaan Fisik
Wheezing mengi pada auskultasi.
Sesak napas
hiperinflasi.
pada sarangan yang sangat berat disertai gejala lain: sianosis, gelisah, sukar
bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas.
Pemeriksaan Penunjang
1. Spirometri
2. Uji Provokasi Bronkus
15

3. Pengukuran Status Alergi
c. Ass Penatalaksanaan
Derajat Kekambuhan/serangan Terapi
Step 1
Intermittent
Kurang dari 1 kali dalam seminggu
Asimptomatis dan PEF normal di antara
serangan
Obat reliever:
Beta agonis inhaler
Step 2
Mild persistent
Satu kali atau lebih dalam 1 minggu Obat Kontroller:
- Medikasi 1x/hari
- Bisa ditambahkan bronkodilator long
acting
Obat reliever:
Beta agonis inhaler
Step 3
Moderate persistent
Setiap hari
Menggunakan B
2
agonis setiap hari.
Serangan mempengaruhi aktivitas
Obat Kontroller:
- Kortikosteroid inhaler harian
- bronkodilator long acting harian
Obat reliever:
Beta agonis inhaler
Step 4
Severe persistent
Terus menerus.
Aktivitas fisik terbatas
Obat Kontroller:
- Kortikosteroid inhaler harian
- bronkodilator long acting harian
- Kortikosteroid oral
Obat reliever:
Beta agonis inhaler

d. Ass Komplikasi
Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah :
1. Status asmatikus
2. Atelektasis
3. Hipoksemia
4. Pneumothoraks
5. Emfisema
6. Deformitas thoraks
7. Gagal nafas
B. IpDx :
Foto Thorax
Darah rutin
Cek sputum BTA
C. IpTx :
Infus asering + aminofilin 1 amp 16 tpm
Nebulizer (combivent + pulmicort) bila sesak
Injeksi cefotaxim 3x1 gr iv
Injeksi Dexametason 2x1 Anp iv
Salbutamol 2x2 tablet
16

OBH Syr 3x1 C
D. IpMx :
Vital sign dan keluhan utama
E. IpEx :
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya
Menghindari faktor pencetus
Tidur dengan bantal tinggi bila sesak
Tirah baring total untuk menghindari sesak bertambah berat
Makan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
II. PPOK (BRONKITIS KRONIS)
A. Assesment
a. Ass Etiologi:
1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting,
jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.
Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :
Riwayat merokok
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian
jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok
dalam tahun :
Ringan : 0-200
Sedang : 200-600
Berat : >600
2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja
3. Hipereaktivitas bronkus
4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang
b. Ass Diagnosis
Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :
A. Gambaran klinis:
1. Anamnesis
Keluhan
17

Riwayat penyakit
Faktor predisposisi
2. Pemeriksaan fisis
B. Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan rutin
2. Pemeriksaan khusus
c. Ass Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan :
- Mengurangi gejala
- Mencegah eksaserbasi berulang
- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru
- Meningkatkan kualitas hidup penderita
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :
1. Edukasi
2. Obat - obatan
3. Terapi oksigen
4. Ventilasi mekanik
5. Nutrisi
6. Rehabilitasi
d. Ass Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :
1. Gagal napas
Gagal napas kronik
Gagal napas akut pada gagal napas kronik
2. Infeksi berulang
3. Kor pulmonal
B. IpDx :
Px Sputum BTA SPS
Px Faal Paru
C. IpTx :
Posisi duduk
O2 1-2 L/menit
Infus D5 % 20 tetes/menit
Aminopilin drip 180 mg/8 jam
18

Injeksi ampicilin 4x1 gr iv
Dexamethasone 3x1 ampul iv
Nebulizer tiap 6 jam
D. IpMx :
Vital Sign dan keluhan utama
Tanda-tanda gagal nafas akut yang mengancam jiwa
Monitoring kepatuhan minum obat
E. IpEx :
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien
Minum obat yang diberikan
Beri posisi fowler tinggi untuk tirah baring total
Makan makanan TKTP
Hindari faktor pencetus

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006