Pedoman Pelaksanaan Ppip 2014 - Final140414

Pedoman Pelaksanaan
Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) TA. 2014

Sambutan Dirjen Cipta Karya i

uji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan limpahan
rahmat dan hidayah sehingga penyusunan Pedoman Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis
Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) Tahun Anggaran 2014 dapat
diselesaikan.

Pedoman Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis PPIP ini akan menjadi acuan bagi para pelaksana
program di tingkat pusat, provinsi, kabupaten dan desa-desa sasaran dalam penyelenggaraan
program. Buku pedoman ini juga dapat menjadi acuan dan masukan bagi para pelaku dan pemerhati
perencanaan dan pembangunan perdesaan berbasis pemberdayaan masyarakat.

PPIP merupakan program yang dilaksanakan untuk mendukung kebijakan Pemerintah dalam
pengentasan kemiskinan khususnya di wilayah perdesaan. Program ini dilaksanakan dengan fokus
pada: (i) peningkatan akses masyarakat terhadap pelayanan infrastruktur dasar permukiman
perdesaan, (ii) peningkatan kapasitas perencanaan dan pengembangan masyarakat serta (iii)
peningkatan kapasitas pemangku kepentingan (stakeholders) dalam penyelenggaraan
pembangunan dengan penerapan tata kelola pemerintahan yang baik (good governance).

Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) yang disalurkan melalui PPIP, merupakan dana
stimulan yang diberikan kepada masyarakat desa sasaran untuk membiayai upaya peningkatan
kualitas dan akses pelayanan infrastruktur dasar permukiman dan pengembangan perekonomian
masyarakat. PPIP memberikan peluang dan mendorong munculnya peran aktif masyarakat, terutama
masyarakat miskin dan kaum perempuan untuk merencanakan, melaksanakan, mengendalikan serta
memanfaatkan dan mengelolanya sendiri tahapan pelaksanaan kegiatan.

Dengan dukungan Pemerintah Daerah selaku pembina pembangunan di wilayahnya, diharapkan
program ini dapat menciptakan suasana kerja yang kondusif dan energi yang positif bagi seluruh
pelaku dalam menyelenggarakan program dan mewujudkan harmonisasi program pembangunan.

Buku Pedoman Pelaksanaan PPIP Tahun Anggaran 2014 ini merupakan penyempurnaan dari
pedoman tahun sebelumnya dan disusun berdasarkan hasil evaluasi, pembelajaran dan masukan
dari berbagai pihak. Kami harapkan, pedoman ini dapat dipahami dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya oleh semua pihak yang terlibat dalam penyelenggaraan, sehingga program ini dapat
mencapai tujuan, sasaran dan kinerja seperti yang diharapkan.

Direktur Jenderal Cipta Karya

Ir. Imam S. Ernawi, MCM, M.Sc
NIP. 110025718
P
Sambutan
Direktur Jenderal Cipta Karya
ii

DAFTAR SINGKATAN

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBDes : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BAPPD : Berita Acara Pembayaran/Penarikan Dana
Bappenas : Badan Perencanaan Pembangunan Nasional
Bappeprop : Badan Perencanaan Pembangunan Propinsi
Bappekab : Badan Perencanaan Pembangunan Kabupaten
BASPK : Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan
BPD : Badan Permusyawaratan Desa
BPKP : Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
BPMPD Prov : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi
BPMPD Kab : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kabupaten
DIPA : Daftar Isian Penyelenggaraan Anggaran
FM : Fasilitator Masyarakat
HU : Hidran Umum
IPAS : Instalasi Pengolah Air Sederhana
KD : Kader Desa
KMK : Konsultan Manajemen Kabupaten
KMP : Konsultan Manajemen Pusat
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
KPP : Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
LKD : Lembaga Kemasyarakatan Desa
LMK Kabupaten : Laporan Manajemen Keuangan Tingkat Kabupaten
LMK Provinsi : Laporan Manajemen Keuangan Tingkat Provinsi
LMP Kabupaten : Laporan Manajemen Proyek Tingkat Kabupaten
LMP Provinsi : Laporan Manajemen Proyek Tingkat Provinsi
MUSDES : Musyawarah Desa
OMS : Organisasi Masyarakat Setempat
Ormas : Organisasi Masyarakat
O & P : Operasi dan Pemeliharaan
PAH : Penampungan Air Hujan
PMA : Perlindungan Mata Air
PODES : Potensi Desa
POK : Petunjuk Operasional Kegiatan
PPIP : Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PKPS BBM : Program Kompensasi Pengurangan Subsidi Bahan Bakar Minyak
PNPM Mandiri : Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri
Pokmas : Kelompok Masyarakat
PU : Pekerjaan Umum
P4IP : Program Percepatan dan Perluasan Pembangunan Infrastruktur
Permukiman
RAB : Rencana Anggaran dan Biaya
iii

RKM : Rencana Kegiatan Masyarakat
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
SAI : Sistem Akuntansi Instansi
Satker : Satuan Kerja
SD : Sumur Dalam
SE : Surat Edaran
SKS : Survei Kampung Sendiri
SP3 : Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
SPM : Surat Perintah Membayar
SPP : Surat Perintah Pembayaran
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
SP2K : Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan
SP3K : Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
TAMK : Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten
TAMPr : Tenaga Ahli Manajemen Propinsi
TKPKN : Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Nasional
TKPKD Prov : Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah Provinsi
TKPKD Kab : Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah Kabupaten
TKPr : Tim Koordinasi Provinsi
TKKab : Tim Koordinasi Kabupaten
TPP : Tim Pelaksana Pusat
TPPr : Tim Pelaksana Provinsi
TPK : Tim Pelaksana Kabupaten
UPM : Unit Pengaduan Masyarakat
UPD : Usulan Prioritas Desa

iv

DAFTAR ISTILAH

Dampak (impact) : Ukuran tingkat pengaruh sosial, ekonomi, lingkungan atau
kepentingan umum lainnya yang dimulai oleh capaian kinerja
setiap indikator dalam suatu kegiatan
Efektifitas : Ukuran yang menunjukkan seberapa jauh program/kegiatan
mencapai hasil dan manfaat yang diharapkan
Efisiensi : Derajat hubungan antara barang/ jasa yang dihasilkan
melalui suatu program/ kegiatan dan sumberdaya yang
diperlukan untuk menghasilkan barang/jasa tersebut yang
diukur dengan biaya per unit keluaran (output)
Evaluasi : Upaya penilaian yang objektif dan sistematis terhadap
kegiatan-kegiatan dan program-program termasuk disain,
implementasi maupun hasilnya. Penilaian atas relevansi dan
efektifitas, serta konsistensi program dan/ atau kegiatan
terhadap tujuan kebijakan.
Hasil (outcome) : Segala sesuatu yang mencerminkan berfungsinya keluaran
dari kegiatan-kegiatan dalam satu program.
Indikator Kinerja Utama
(Key Performance
Indicator)

: Ukuran keberhasilan dari suatu tujuan dan sasaran strategis
organisasi.
Kegiatan : Bagian dari program yang dilaksanakan oleh satu atau
beberapa satuan kerja sebagai bagian dari pencapaian
sasaran terukur pada suatu program dan terdiri atas
sekumpulan tindakan pengerahan sumber daya, baik yang
berupa personel (sumber daya manusia), barang modal
termasuk peralatan dan teknologi, dana, maupun kombinasi
dari beberapa atau kesemua jenis sumber daya tersebut
sebagai masukan (input) untuk menghasilkan keluaran
(output) dalam bentuk barang/ jasa.
Keluaran (output) : Segala sesuatu berupa barang atau jasa yang dihasilkan
oleh kegiatan yang dilaksanakan untuk mendukung
pencapaian sasaran dan tujuan program dan kebijakan.
Kinerja instansi
pemerintah
: Gambaran mengenai tingkat pencapaian sasaran ataupun
tujuan instansi pemerintah sebagai penjabaran visi, misi, dan
strategi instansi pemerintah yang mengindentifikasikan
tingkat keberhasilan dan kegagalan pelaksanaan kegiatan-
kegiatan sesuai dengan program dan kebijakan yang
ditetapkan.
Laporan Akuntabilitas
Kinerja Instansi
Pemerintah (LAKIP)
: Dokumen yang berisi gambaran perwujudan Akuntabilitas
Kinerja Instansi Pemerintah (AKIP) yang disusun dan
disampaikan secara sistematis dan melembaga.
v

Lembaga : Organisasi non-kementerian negara dan instansi lain
pengguna anggaran yang dibentuk untuk melaksanakan
tugas tertentu berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 atau peraturan perundang-
undangan lainnya.
Manfaat (benefit) : Kegunaan suatu keluaran (output) yang dirasakan langsung
oleh masyarakat. Dapat berupa tersedianya fasilitas yang
dapat diakses oleh publik.
Masukan (input) : Segala sesuatu yang dibutuhkan agar pelaksanaan kegiatan
dan program dapat berjalan atau dalam rangka
menghasilkan output, misalnya sumber daya manusia, dana,
material, waktu, teknologi, dan sebagainya.
Misi : Sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan oleh instansi
pemerintah, sebagai penjabaran visi yang telah ditetapkan.
Monitoring : Upaya untuk memantau jalannya proses pelaksanaan agar
seluruh proses dalam berjalan sebagaimana mestinya
sebagaimana telah direncanakan.
Pelaporan : Sarana bagi instansi/ organisasi untuk mengkomunikasikan
dan menjawab tentang apa yang sudah dicapai dan
bagaimana proses pencapaiannya berkaitan dengan mandat
yang diterima instansi pemerintah tersebut.
Pemantauan : Kegiatan mengamati perkembangan pelaksanaan rencana
pembangunan, mengidentifikasi, serta mengantisipasi
permasalahan yang timbul dan/atau akan timbul untuk dapat
diambil tindakan sedini mungkin.
Pemantauan kinerja : Serangkaian kegiatan pengamatan perkembangan kinerja
pelaksanaan kegiatan atau program dengan menggunakan
informasi (1) hasil pengukuran kinerja, dan (2) identifikasi,
analisis serta antisipasi masalah yang timbul dan atau akan
timbul untuk dapat diambil tindakan sedini mungkin.
Pencapaian/pemenuhan
kinerja
: Pelaksanaan kegiatan-kegiatan dalam upaya menghasilkan
output yang diharapkan dari setiap kegiatan.
Pengukuran kinerja : Proses penilaian kinerja atas dasar data kinerja yang telah
dikumpulkan dengan dasar indikator kinerja.
Perencanaan Strategis : Suatu proses yang berorientasi pada hasil yang ingin dicapai
selama kurun waktu 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) tahun
secara sistematis dan berkesinambungan dengan
memperhitungkan potensi, peluang, dan kendala yang ada
atau yang mungkin timbul.
Program : Instrumen kebijakan yang berisi satu kegiatan atau lebih
yang dilaksanakan oleh instansi pemerintah/lembaga untuk
mencapai sasaran dan tujuan serta memperoleh alokasi
anggaran, atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan
oleh instansi Pemerintah.
Rencana strategis : Dokumen yang memuat visi, misi, tujuan/ sasaran, dan
program yang realistis dan mengantisipasi masa depan yang
diinginkan dan dapat dicapai.
vi

Sasaran strategis : Hasil yang akan dicapai secara nyata oleh instansi
Pemerintah dalam rumusan yang spesifik, terukur, dalam
kurun waktu yang lebih pendek dari tujuan.
Target : Suatu ukuran yang ingin dicapai dalam waktu tertentu yang
biasa tercantum dalam perencanaan kinerja tahunan.
Tujuan strategis : Hasil yang akan dicapai dalam jangka waktu 1 (satu) sampai
dengan 5 (lima) tahunan.
Visi : Suatu gambaran menantang tentang keadaam masa depan
yang berisikan cita dan citra yang ingin diwujudkan instansi
pemerintah dalam jangka waktu 5, 10 atau 15 tahun ke
depan.

vii

DAFTAR ISI

Sambutan Dirjen Cipta Karya ................................................................................. i
Daftar Singkatan .................................................................................................... ii
Daftar Istilah .......................................................................................................... iv
Daftar Isi ................................................................................................................ vii
Daftar Gambar ....................................................................................................... ix
Daftar Lampiran ..................................................................................................... x

Tentang Pedoman 1
Sistematika Pedoman 2
Pengguna Pedoman 2

Bab 1. Tentang PPIP 5
1.1 Latar Belakang 5
1.2 Maksud dan Tujuan PPIP 7
1.3 Komponen Program 8
1.4 Prinsip dan Pendekatan 11
1.5 Indikator Kinerja 13

Bab 2. Organisasi dan Pembagian Peran 15
2.1 Umum 15
2.2 Lembaga Pelaksana Program di Tingkat Pusat 17
2.3 Pelaksana Program di Tingkat Provinsi 19
2.4 Pelaksana Program di Tingkat Kabupaten 22
2.5 Pemerintah Kecamatan 25
2.6 Pemerintah Desa 26
2.7 Masyarakat 28
2.8 Konsultan Manajemen 33
2.9 Fasilitator Masyarakat 40

Bab 3. Sumber Pendanaan Dan Mekanisme Pencairan Dana 44
3.1 Sumber Dana 44
3.2 Penerima Manfaat Dana BLM 45
3.3 Mekanisme dan Proses Pencairan Dana 45

Bab 4. Kriteria Teknis Infrastruktur 51
4.1 Daftar Kegiatan Yang Dilarang (Negative List) 51
4.2 Standar Teknis Infrastruktur Perdesaan 53

Bab 5. Tahapan Pelaksanaan 62
5.1 Umum 62
5.2 Tahap Penyiapan dan Mobilisasi Masyarakat 64
5.3 Tahap Perencanaan Partisipatif Oleh Masyarakat 78
5.4 Tahap Pelaksanaan Fisik (Konstruksi) 87
5.5 Tahap Operasional dan Pemeliharaan 101

viii

Bab 6. Pengawasan dan Pelaporan 108
6.1 Pengawasan 108
6.2 Pelaporan 112
6.3 Evaluasi 120

Bab 7. Penanganan Pengaduan dan Masalah 123
7.1 Penanganan Pengaduan dan Masalah Masyarakat 122
7.2 Prinsip Penanganan Pengaduan dan Masalah 124
7.3 Media/ Saluran Pengaduan dan Masalah 125
7.4 Tahapan Penanganan Pengaduan dan Masalah 127

Bab 8. Penutup 129

ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Struktur Organisasi PPIP Tahun 2014 16
Gambar 2.2 Struktur Organisasi OMS 30
Gambar 2.3 Contoh Struktur Organisasi KPP 31
Gambar 3.1 Mekanisme Arus Dana dan Pencairan 50
Gambar 6.1 Bagan Alir Pelaporan Satker-Tim Pelaksana 114
Gambar 6.2 Bagan Alir Pelaporan oleh FM-KMK-KMPr-KMP 118
Gambar 7.1 Bagan Alir Penanganan Pengaduan dan Masalah 130

x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Jadwal Pelaksanaan PPIP Tahun Anggaran 2014
Lampiran 2 : Poster PPIP Tahun Anggaran 2014

Lampiran 3 : Format Sosialisasi dan Perencanaan Parsitipatif
(Format 3.1. s.d 3.32)
- Format 3.1 : Berita Acara Rembug Warga
- Format 3.2 : Daftar Hadir Peserta Rembug Warga
- Format 3.3 : Notulensi Rembug Warga
- Format 3.4 : Kop Surat Undangan Acara Sosialisasi
- Format 3.5 : Berita Acara Sosialisasi
- Format 3.6 : Daftar Hadir Peserta Acara Sosialisasi
- Format 3.7 : Notulensi sosialisasi
- Format 3.8 : Berita Acara Pakta Integritas
- Format 3.9 : Format Spanduk PPIP
- Format 3.10 : Kop Surat Undangan Acara Musyawarah Desa I
- Foramt 3.11 : Berita Acara Musyawarah Desa I
- Format 3.12 : Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa I
- Format 3.13 : Notulensi Musyawarah Desa I
- Format 3.14 : Hasil Pemilihan OMS, KPP dan KD
- Format 3.15 : Hasil Ketetapan dan Pengesahan OMS, KPP dan KD
- Format 3.16 : Hasil Identifikasi Permasalahan
- Format 3.17 : Tahapan Pemetaan Swadaya
- Format 3.18 : Matriks Pemetaan Swadaya
- Format 3.19 : Pemetaan Batas Tapak
- Format 3.20 : Prioritas Masalah, Potensi Infrastruktur Desa
- Format 3.21 : Peta dan Profil Keluarga Miskin
- Format 3.22 : Peta, Profil Masalah dan Potensi Ekonomi Masyarakat
- Format 3.23 : Peta, Profil Masalah dan Potensi Sosial dan Budaya
- Format 3.24 : Peta dan Profil Kelembagaan
- Format 3.25 : Berita Acara Rembug SKS Penyelarasan Program
Dengan RPJM Desa
- Format 3.26 : SKS Penyelarasan atau Sinkronisasi Program PPIP
dengan RPJM Desa atau Dokumen Program Sejenis
- Format 3.27 : Contoh Surat Pengantar Usulan Prioritas Desa (UPD)
- Format 3.28 : Contoh Cover Usulan Prioritas Desa (UPD)
- Format 3.29 : Contoh Format Usulan Prioritas Desa (UPD)
- Format 3.30 : Usulan Kegiatan UPD
- Format 3.31 : Undangan Acara Musyawarah Desa II
- Format 3.32 : Berita Acara Musyawarah Desa II
- Format 3.33 : Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa II
- Format 3.34 : Notulensi Musyawarah Desa II

xi

Lampiran 4 : Format Verifikasi Rencana Masyarakat (Format 4.1 s.d 4.17)
- Format 4.1 : Contoh Surat Pengantar Usulan RKM
- Format 4.2 : Contoh Cover Usulan RKM
- Format 4.3 : Contoh Format Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat
- Format 4.4 : Petunjuk Pengisian Analisis Prioritas Usulan Kegiatan
- Format 4.5 : Analisis Prioritas Usulan Kegiatan
- Format 4.6 : Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat
- Format 4.7 : Berita Acara Kebutuhan Lahan
- Format 4.8 : Pemilik Lahan Untuk Hibah
- Format 4.9 : Daftar Penerima Manfaat
- Format 4.10 : Petunjuk Pengisian Formulir Verifikasi Usulan
- Format 4.11 : Formulir Verifikasi usulan
- Format 4.12 : Check List Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Usulan RKM
- Format 4.13 : Check List Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Air Minum)
- Format 4.14 : Check List Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Sanitasi)
- Format 4.15 : Check List Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Jalan Perdesaan)
- Format 4.16 : Check List Pemeriksaan Dampak Lingkungan
(Irigasi dan Drainase)
- Format 4.17 : Check List Pemeriksaan Dampak Lingkungan
(Sanitasi Masyarakat)

Lampiran 5 : Format Perencanaan Teknis (Format 5.1 s.d 5.9)
- Format 5.1 : Contoh Format Gambar Desain
- Format 5.2 : Contoh Format RAB dan Petunjuk Penyusunan dan
Pengisian RAB
- Format 5.3 : Contoh Format Rekapitulasi RAB
- Format 5.4 : Contoh Format Daftar Harga Satuan Bahan/ Alat
- Format 5.5 : Contoh Format Rencana Penggunaan Alat Berat
- Format 5.6 : Formulir Pemeriksaan Desain dan RAB
- Format 5.7 : Contoh Format Rencana Pelaksanaan Pekerjaan
- Format 5.8 : Contoh Format Rencana Penyediaan Tenaga Kerja
- Format 5.9 : Pemeriksaan Kualitas Material

Lampiran 6 : Format Pelaksanaan MUSDES III (Format 6.1 s.d 6.8)
- Format 6.1 : Kop Surat Undangan Acara Musyawarah Desa III
- Format 6.2 : Berita Acara Musyawarah Desa III
- Format 6.3 : Daftar Hadir Musyawarah Desa III
- Format 6.4 : Notulensi Musyawarah Desa III
- Format 6.5 : Daftar Sumbangan Dana Pemeliharaan
- Format 6.6 : Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat
- Format 6.7 : Contoh Format Surat Keputusan OMS
- Format 6.8 : Rencana Jadwal Pelaksanaan dan Kurva S

xii

Lampiran 7 : Format Surat Perjanjian/ Kontrak (Format 7.1 s.d &.8)
- Format 7.1 : Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3)
- Format 7.2 : Contoh Surat Perintah Kerja (SPK)
- Format 7.3 : Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Bahan/ Barang
- Format 7.4 : Berita Acara Pelelangan Pengadaan Bahan
- Format 7.5 : Undangan Pelelangan Pengadaan Bahan
- Format 7.6 : Surat Penawaran Pengadaan
- Format 7.7 : Surat Perjanjian Sewa Menyewa
- Format 7.8 : Contoh Amandemen Kontrak

Lampiran 8 : Format Pelaporan dan Pengendalian Kegiatan oleh OMS
(Format 8.1 s.d 8.12)
- Format 8.1 : Catatan Harian Kegiatan
- Format 8.2 : Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif
- Format 8.3 : Catatan Harian Penggunaan Material
- Format 8.4 : Laporan/Rekapitulasi Mingguan Prestasi Kemajuan Pelaksanaan
- Format 8.5 : Laporan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
- Format 8.6 : Laporan Masalah yang Dihadapi Desa
- Format 8.7 : Rekapitulasi Permasalahan Tingkat Kecamatan
- Format 8.8 : Rekapitulasi Masalah dan Tindak Lanjut Tingkat Kabupaten
- Format 8.9 : Buku Kas Umum
- Format 8.10 : Buku Bimbingan
- Format 8.11 : Buku Tamu
- Format 8.12 : Contoh Format Papan Informasi Kegiatan

Lampiran 9 : Format Pelaporan dan Pengendalian Kegiatan oleh
Konsultan Manajemen dan FM (Format 9.1 s.d 9.23)
- Format 9.1 : Catatan Harian Fasilitator Teknik
- Format 9.2 : Catatan Harian Fasilitator Pemberdayaan
- Format 9.3 : Monitoring Persiapan dan Perencanaan Tingkat Desa
- Format 9.4 : Monitoring Partisipasi Masyarakat Tingkat Desa
- Format 9.5 : Monitoring Pelaksanaan FIsik Tingkat Desa
- Format 9.6 : Monitoring Swadaya Masyarakat Tingkat Desa
- Format 9.7 : Monitoring Partisipasi Masyarakat
- Format 9.8 : Monitoring Penyelesaian Kegiatan Tingkat Desa
- Format 9.9 : Laporan Pendahuluan
- Format 9.10 : Laporan Bulanan
- Format 9.11 : Monitoring Persiapan dan Perencanaan Tingkat Kabupaten
- Format 9.12 : Monitoring Partisipasi Masyarakat dalam Perencanaan
(Kabupaten)
- Format 9.13 : Monitoring Pelaksanaan Fisik (Kabupaten)
- Format 9.14 : Monitoring Swadaya Masyarakat dan Penyelesaian Kegiatan
(Kabupaten)
- Format 9.15 : Monitoring Persiapan dan Perencanaan (Provinsi)
- Format 9.16 : Monitoring Partisipasi Masyarakat dalam Perencanaan (Provinsi)
xiii

- Format 9.17 : Monitoring Pelaksanaan Fisik (Provinsi)
- Format 9.18 : Monitoring Swadaya Masyarakat dan Penyelesaian
Kegiatan (Provinsi)
- Format 9.19 : Monitoring Persiapan dan Perencanaan (Nasional)
- Format 9.20 : Monitoring Partisipasi Masyarakat dalam Perencanaan
(Nasional)
- Format 9.21 : Monitoring Pelaksanaan Fisik (Nasional)
- Format 9.22 : Monitoring Swadaya Masyarakat dan Penyelesaian Kegiatan
(Nasional)
- Format 9.23 : Evaluasi Kemampuan OMS, KD dan KPP

Lampiran 10 : Format Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
(Format 10.1 s.d 10.9)
- Format 10.1 : Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)
- Format 10.2 : Realisasi Kegiatan dan Biaya
- Format 10.3 : Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)
- Format 10.4 : Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K)
- Format 10.5 : Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK)
- Format 10.6 : Undangan Acara Musyawarah Desa IV
- Format 10.7 : Berita Acara Musyawarah Desa IV
- Format 10.8 : Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa IV
- Format 10.9 : Notulensi Musyawarah Desa IV

Lampiran 11 : Format Pemanfaatan dan Pemeliharaan Infrastruktur
Terbangun (Format 11.1 s.d 11.2)
- Format 11.1 : Administrasi Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)
- Format 11.2 : Buku Kas Harian (KPP)

Lampiran 12 : Format Laporan Manajemen Keuangan dan Proyek
(Format 12.1 s.d 12.4)
- Format 12.1 : Laporan Manajemen Keuangan Kabupaten
- Format 12.2 : Laporan Manajemen Proyek Kabupaten
- Format 12.3 : Laporan Manajemen Keuangan Propinsi
- Format 12.4 : Laporan Manajemen Proyek Kabupaten

Lampiran 13 : Format Standar Logo PU Infrastruktur Perdesaan

uku Pedoman Pelaksanaan PPIP Tahun 2014 ini merupakan hasil
perbaikan dari pedoman pelaksanaan sebelumnya. Revisi yang
dilakukan bertujuan untuk memberikan penegasan, penjelasan
dan penyederhanaan beberapa hal pada tahapan program sebagai hasil
pembelajaran pelaksanaan dan pengendalian program di tahun
sebelumnya.
Pedoman pelaksanaan ini memuat penjelasan prinsip dan pendekatan
serta tahapan penyelenggaraan PPIP mulai dari tahap persiapan,
perencanaan, pelaksanaan konstruksi serta operasionalisasi infrastruktur
terbangun (tahap pemanfaatan dan pemeliharaan) dengan menitikberatkan
pada pendekatan pemberdayaan masyarakat. Selain itu juga memuat
sistem pelaporan, pengendalian, monitoring dan evaluasi kegiatan yang
dilakukan oleh para pelaksana program di tingkat pusat, provinsi,
kabupaten dan desa sasaran.
Pedoman pelaksanaan ini akan dilengkapi dengan petunjuk teknis sebagai
acuan dalam perencanaan teknis, pelaksanaan konstruksi, serta
pemanfaatan dan pemeliharaaan teknis infrastruktur di lapangan, yang juga
sangat penting digunakan sebagai panduan pelaksanaan pendamping
teknis di tingkat desa.
B
Pedoman Pelaksanaan

Tentang Pedoman 2

Sistematika Pedoman
Pedoman PPIP secara lengkap terdiri dari:
1. Pedoman Pelaksanaan
Pedoman pelaksanaan memuat prinsip, prosedur dan ketentuan
pelaksanaan program mulai dari tingkat pusat, provinsi, kabupaten
hingga tingkat desa, sebagai acuan dalam menyelenggarakan berbagai
tahapan kegiatan dalam rangka meningkatkan partisipasi aktif
masyarakat, pemangku kepentingan (stakeholder) dan Pemerintah
Daerah, serta mendorong sinergi dan keberlanjutan perencanaan
pembangunan daerah dalam rangka penanggulangan kemiskinan serta
mewujudkan kemandirian masyarakat.
2. Petunjuk Teknis
Petunjuk teknis ini memuat tata cara dan aturan teknis pembangunan
infrastruktur, antara lain: irigasi, air bersih, sanitasi serta jalan dan
jembatan yang akan dibiayai oleh dana Bantuan Langsung Masyarakat
(BLM) dan swadaya masyarakat. Petunjuk teknis ini mengacu pada
Standar Pelayanan Minimum (SPM) yang diterbitkan oleh Ditjen Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum.

Pengguna Pedoman
Penyelenggaraan PPIP melibatkan pemangku kepentingan (stakeholders)
dari tingkat pusat sampai dengan tingkat desa, terdiri dari masyarakat
umum, Organisasi Masyarakat Setempat (OMS), Fasilitator Masyarakat
(FM), konsultan manajemen dan perangkat pemerintah. Pedoman
pelaksanaan ini diharapkan mampu memberikan gambaran bagi semua
pihak secara proporsional sehingga mampu melaksanakan program secara
efektif, efisien dan berkelanjutan.

Pedoman Pelaksanaan

Tentang Pedoman 3

Tabel 1. Pengguna Pedoman
No. Pengguna Manfaat
1. Pengambi l
keputusan di
ti ngkat
pemeri ntah
Dasar penentuan kebi jakan.
Acuan dal am peni l ai an ki ner ja
pel aksanaan progr am.
2. Ti m
Koordi nasi
dan Ti m
Pel aksana
Dasar koordi nasi pel aksanaan
program.
Membangun kemi traan dan si nergi
perencanaan pembangunan.
3. Satuan Ker j a Acuan pengendal i an dan
pengawasan pel aksanaan kegi atan.
Acuan dal am peni l ai an ki ner ja
pendampi ngan.
4. Konsul tan
pendampi ng
dan Fasi l i tator
Masyarakat
(FM)
Acuan pel aksanaan pendampi ngan
dan pengendal i an kegi atan.
Acuan dal am peni l ai an kual i tas
peker j aan.
Acuan dal am penyusunan rencana
ker ja dan eval uasi kegi atan.
5. OMS dan KPP Memahami ket entuan yang harus
di i kuti dal am pel aksanaan tahapan
kegi atan.
Acuan pel aksanaan, pengawasan,
dan pemel i haraan i nfr astruktur
terbangun.

Pedoman Pelaksanaan

Tentang Pedoman 4
No. Pengguna Manfaat
Menj ami n ketepatan sasar an dan
peneri ma manfaat pr ogram.
Membangun kemi traan dan si nergi .
6. Masyarakat
l uas
Memahami ket entuan yang harus
di i kuti dal am pel aksanaan tahapan
kegi atan.
Mendapat kan gambaran kesempat an
yang di tawarkan di dal am pr ogram.
Mel akukan kontr ol sosi al .

Bab 1.
Tentang PPIP

1.1 Latar Belakang
Dal am rangka mendukung upaya penanggul angan kemi ski nan
dan pengembangan i nfrastrukt ur per muki man di perdesaan,
Kementeri an Peker j aan Umum mel al ui Di rektorat Jenderal
Ci pta Karya tel ah mel aksanakan berbagai program, antar a
l ai n: Program Kompensasi Pengurangan Subsi di -Bahan Bakar
Mi nyak di bi dang Infrastrukt ur Perdesaan (PKPS- BBM IP)
pada Tahun 2005, Rur al Infr astructur e Support (RISP) pada
Tahun 2006, Pr ogram Pembangunan Infrastrukt ur Perdesaan
(PPIP) yang tel ah di mul ai sej ak Tahun 2007 sampai dengan
Tahun 2013 ter masuk Program Per cepatan dan Perl uasan
Pembangunan I nfrastrukt ur Per muki man ( P4I P Perdesaan)
pada Tahun 2013. Program Per cepatan dan Perl uasan
Pembangunan I nfrastrukt ur Per muki man ( P4I P Perdesaan)
merupakan sal ah satu Program Kompensasi Bahan Bakar
Mi nyak Pasca Kenai kan BBM 1 Juni 2013.

Program Pembangunan I nfr astruktur Per desaan atau yang
l ebi h di kenal sebagai PPI P bertuj uan menci ptakan dan
Pedoman Pelaksanaan

meni ngkatkan kual i tas kehi dupan
masyarakat, bai k secara i ndi vi du
maupun kel ompok sehi ngga mampu
memecahkan berbagai per masal ahan
terkai t kemi ski nan dan keter ti nggal an
yang ada di desanya.

PPIP merupakan progr am berbasi s
pemberdayaan masyarakat di bawah
payung PNPM Mandi ri , yang
komponen kegi atannya mel i puti
fasi l i tasi dan mobi l i sasi masyarakat
sehi ngga mampu mel akukan
i denti fi kasi per masal ahan
ketersedi aan dan akses ke
i nfrastruktur dasar , menyusun
perencanaan dan mel aksanakan
pembangunan i nfrastruktur dasar.

Lokasi PPI P ter sebar di 32 (ti ga pul uh
dua) provi nsi , dengan sasar an l okasi mengacu kepada Surat
Keputusan (SK) Menteri Peker j aan Umum.

Dal am pel aksanaannya, PPI P terus berupaya meni ngkatkan
kapasi tas dan peran masyarakat dan pemangku kepenti ngan
(stakehol der) dal am pel aksanaan pr ogram. Hal -hal tersebut
di l akukan mel al ui :
a) Peni ngkatan kepedul i an dan kesadaran mengenai
penti ngnya keter sedi aan dan akses t erhadap i nfrastruktur
dasardi semua ti ngkatan pel aku;
b) Peni ngkatan parti si pasi masyarakat secara akti f dal am
pel aksanaan program khususnya per an serta perempuan
dan masyarakat kel ompok mi ski n, ter utama dal am proses
pengambi l an keputusan;
c) Peni ngkatan kapasi tas penyel enggar a mel al ui pel ati han
yang t eri ntegrasi dal am si stem penyel enggaraan program;
d) Peni ngkatan kual i tas ker j a, mel al ui pemant auan ki ner ja
yang akan di l akukan secar a ber j enjang dari ti ngkat pusat,
provi nsi , kabupaten, sampai di ti ngkat desa;
BOX 1.1
BENTUK DUKUNGAN PPIP

1. Mendukung program pembangunan
pemerintah, melalui penyaluran dana
Bantuan Langsung Masyarakat (BLM)
kepada masyarakat.
2. Memperluas upaya pembangunan dan
penanganan wilayah desa-desa
miskin.
3. Pengarusutamaaan gender, melalui
promosi kesetaraan gender.
4. Pembangunan kapasitas untuk
pemerintah setempat, melalui
sosialisasi paradigma pembangunan
berbasis masyarakat.
5. Peningkatan tata pemerintahan yang
baik dan langkah-langkah anti korupsi
melalui (i) transparansi, (ii) penyaluran
dana secara langsung kepada
masyarakat, dan (iii) pemantauan dan
evaluasi yang komprehensif.
R
I
S

P
P
I
P

d
i
l
a
k
s
a
n
a
k
a
n

d
e
n
g
a
n

b
e
b
Pedoman Pelaksanaan

e) Peni l ai an ki ner ja yang di kai tkan dengan si stem,
penghargaan, dan sangsi bagi penyel enggara program,
dari ti ngkat provi nsi , kabupaten, dan t i ngkat desa; dan
f) Penguatan mekani sme serta pel aksanaan penanganan
pengaduan masyarakat .

Dengan upaya tersebut, di harapkan dapat mendor ong
keterl i batan masyarakat secara opti mal dal am semua t ahapan
kegi atan, mul ai dari pengor gani sasi an masyarakat,
penyusunan rencana program, penentuan j eni s kegi atan
pembangunan i nfrastruktur perdesaan, ser ta rencana
pengel ol aannya.

Di sampi ng i tu dengan peni ngkat an kapasi taspemangku
kepenti ngan ( stakehol der ) l ai nnya maka di harapkan ter j adi
percepatan proses kemandi ri an masyarakat dan ter wuj udnya
si nergi berbagai pel aku pembangunan dal am rangka
penanggul angan kemi ski nan di per desaan.

1.2 Maksud dan Tujuan PPIP
Maksud: sebagai upaya mendukung per cepat an
penanggul angan kemi ski nan dan memper kuat i mpl ementasi
tata kel ol a pemeri ntahan yang bai k ( good governance).
Tujuan: untuk mewuj udkan peni ngkatan akses
1
masyar akat
mi ski n, dan kaum perempuan, ter masuk kaum mi nori taske
pel ayanan i nfrastrukt ur dasar per muki man perdesaan
2
, yang
mendukung pengembangan pot ensi desa dengan berbasi s
pada pendekatan pember dayaan masyarakat dan peni ngkatan
tata kel ol a pemeri ntahan yang bai k.

1
Yang dimaksud dengan akses adalah kemudahan untuk mendapatkan pelayanan infrastruktur
dasar. Melalui peningkatan akses terhadap infrastruktur - termasuk pendidikan dan kesehatan
dasar yang lebih baik, proses pengurangan kemiskinan juga dapat lebih dipercepat.
2
Infrastruktur dasar yang bersifat publik dan sosial (dimana kelayakan finansial tidak mungkin
dicapai, seperti di kawasan terpencil dan perdesaan), disediakan oleh Pemerintah.
Pedoman Pelaksanaan

BOX 1.2
KOMPONEN PPIP
1. Penguatan kapasitas perencanaan
masyarakat.
2. Peningkatan layanan dan
penyediaan infrastruktur
permukiman perdesaan.
3. Peningkatan kapasitas
pelaksanaan dan pengendalian.
program.
1.3 Komponen Program
a) Penguatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat
Program i ni akan mendukung dan meni ngkatkan
kemampuan masyarakat untuk mempri ori taskan,
merencanakan, mel aksanakan, mengel ol a dan memantau
pel aksanaan pembangunan i nfr astruktur dasar
per muki man. Penguatan di l aksanakan mel al ui : (i )
memposi si kan masyarakat sebagai penentu/pengambi l
kebi jakan dan pel aku utama pembangunan, (i i )
mengutamakan ni l ai -ni l ai uni versal dan budaya sert a
keari fan l okal dal am pel aksanaan tahapan kegi atan,
sesuai dengan karakter i sti k sosi al , budaya dan
geografi s.

Secar a khusus, hal -hal yang akan
di l akukan adal ah sebagai beri kut :
a. Peni ngkatan kapasi tas
masyarakat mel al ui
pendampi ngan Organi sasi
Masyarakat Setempat (OMS) ,
Kel ompok Pemanf aat dan
Pemel i hara ( KPP) dan Kader
Desa ( KD)unt uk:
i . Mel akukan penyebar an i nfor masi tentang PPI P
secara l uas di desa;
i i . Mel akukan Sur vei Kampung Sendi ri (SKS) ;
i i i . Mengi denti fi kasi masal ah, kebutuhan dan
kesempatan unt uk mengentaskan kemi ski nan sert a
meni ngkatkan pembangunan desa;
i v. Meni l ai ti ngkat parti si pasi masyarakat dan
kel emahan-kel emahan dal am pel aksanaannya;
v. Meni ngkatkan mekani sme per encanaan dan
proses-proses pembuatan keputusan;
vi . Merumuskan Rencana Kegi at an Masyarakat (RKM)
dan rencana Operasi & Pemel i haraan (O&P)
dengan memperhi tungkan secara ri nci kebutuhan
pendanaan dan pembi ayaannya;
Pedoman Pelaksanaan

vi i . Mel aksanakan RKM yang t el ah di tet apkan ol eh
masyarakat dengan memanfaat kan dana BLM
sesuai dengan pri nsi p dan mekani sme program;
vi i i . Menyel enggarakan kegi atan secara tr ansparan dan
akuntabel ter masuk dal am pel aksanaan
pemantauan dan pel apor an kemaj uan fi si k dan
keuangan, audi t fi si k dan keuangan;
i x. Mel aksanakan rencana O&P guna memasti kan
keberl anjutan i nfrastruktur terbangun.

b. Pendampi ngan masyar akat ol eh Fasi l i tator
Masyarakat (FM) ;
c. Penguatan kapasi tas Pemeri ntah Daerah (provi nsi ,
kabupaten, kecamatan dan desa) dal am pel aksanaan
pembangunan parti si pati f berbasi s pemberdayaan
masyarakat. Pemeri nt ah Daer ah di harapkan mampu
menj agakeberl anj utan proses perencanaan dan
pel aksanaan pembangunan part i si pati f yang
di perol eh dari PPI P. Kegi atan terkai t dengan hal
tersebut antara l ai n:
i . Pel aksanaan pel ati han untuk memperkuat
kapasi tas perencanaan mul ai dari ti ngkat
komuni tas hi ngga ti ngkat daerah dan
penganggaran yang pro masyarakat mi ski n, serta
pengi ntegrasi an rencana desa kedal am rencana
dan anggaran kabupaten;
i i . Mel aksanakan ori entasi dan l okakar ya, pel ati han
si ngkat mengenai fungsi -fungsi tertentu, ser t a
mat eri - materi i nfor masi dan komuni kasi .

b) Peni ngkatan Layanan dan Penyediaan
Infrast rukt ur Desa Melal ui Bant uan Langsung
Masyarakat (BLM)
Dana BLM di sal urkan l angsung ke desa sasaran untuk
mendukung pel aksanaan rencana pembangunan sesuai
dengan RKM yang tel ah di tetapkan masyarakat.
Komponen Bant uan Langsung Masyar akat ( BLM) adal ah
dana sti mulan dari Pemeri ntah yang di beri kan kepada
masyarakat untuk menumbuhkan keswadayaan
Pedoman Pelaksanaan

dal ammembi ayai sebagi an rencana kegi atan yang
di susun ol eh masyarakat.
Masyarakat dapat menyepakati apakah BLM
di pergunakan untuk membi ayai sat u j eni s kegi atan atau
l ebi h sesuai dengan peni l ai an pri ori tas dan keputusan
musyawarah desa. Secara ri nci , kri teri a i nfrastr uktur
yang dapat di bangun di jel askan dal am Bab 4. Kri teri a
Tekni s Infr astruktur .

c) Peni ngkatan Kapasitas Pelaksanaan dan
Pengendalian Program
Peni ngkatan dan penguatan kapasi tas pel aksanaan
program di l akukan dari ti ngkat pusat, provi nsi dan
kabupaten, dengan kegi at an antara l ai n:
a. Pendampi ngan dan fasi l i tasi ol eh konsul tan
manajemen untuk mendukung Ti m Pel aksana Pusat ,
Ti m Pel aksanaPr ovi nsi dan Ti m Pel aksana
Kabupaten ser ta Sat uan Ker j a di seti ap
ti ngkatan. Pendampi ngan konsul tan akan mencakup
bantuan t ekni s, manajemen dan dukungan
pengembangan kapasi tas dal am perencanaan
program, pengel ol aan dan koordi nasi ; pel aksanaan
penanganan pengaduan; di sai n tekni s dan kual i tas
konstr uksi ; manaj emen keuangan dan akunt ansi ,
serta pel ati han kel embagaan dan pengembangan
sumber daya manusi a. Pendampi ngan mencakup juga
peni ngkatan kapasi tas untuk pemantauan dan
eval uasi .
b. Peni ngkatan pel aksanaan pengendal i an dengan
menguat kan tugas dan fungsi seti ap unsur dal am
strukt ur organi sasi progr am,
c. Dal am rangka peni ngkatan pel aksanaan kegi atan,
program memberi kan ruang kepada sel uruh l api san
masyarakat t er masuk Lembaga Swadaya
Masyarakat(LSM) untuk memberi kan kontri busi posi ti f
mel al ui pemantauan dan eval uasi yang sesuai
dengan pedoman pel aksanaan.

Pedoman Pelaksanaan

1.4 Prinsip dan Pendekatan
a) Pri nsip
Pri nsi p-pri nsi p penyel enggaraan PPI P adal ah:
i . Dapat diteri ma (Acceptable), pemi l i han kegi atan
di l akukan ber dasar kan musyawarah desa sehi ngga
dapat di teri ma ol eh masyarakat secara l uas
(acceptabl e). Pri nsi p i ni berl aku dari sejak pemi l i han
l okasi pembangunan i nfrastruktur, penentuan
spesi fi kasi tekni s, penentuan mekani sme pengadaan
dan pel aksanaan kegi atan, ter masuk pada penetapan
mekani sme pemanfaatan dan pemel i haraannya.
i i . Transparansi , penyel enggaraan kegi atan di l akukan
bersama masyar akat secara terbuka dan di ketahui
ol eh semua unsur masyarakat ( transparent ) .
Transparansi antara l ai n di l akukan mel al ui
penyebar an i nfor masi pel aksanaan progr am
secaraakurat dan mudah di akses ol eh masyarakat.
i i i . Akuntabel, penyel enggaraan kegi atan yang
di l aksanakan masyar akat harus dapat
di pertanggungjawabkan (accountabl e), dal am hal
ketepatan sasar an, waktu, pembi ayaan, dan mutu
peker j aan.
i v. Berkelanj ut an, penyel enggaraan kegi atan dapat
memberi kan manfaat kepada masyarakat secar a
berkel anjutan ( sustai nabl e) yang di tandai dengan
adanya rencana pemanfaatan, pemel i haraan dan
pengel ol aan i nfrastr uktur terbangun secara mandi ri
ol eh masyar akat .

b) Pendekatan
Pendekatan PPIP adal ah sebagai beri kut:
i . Pemberdayaan Masyarakat , arti nya sel uruh proses
pel aksanaan kegi atan (tahap persi apan,
perencanaan, pel aksanaan, pengendal i an dan
pemel i haraan) mel i batkan peran akti f masyarakat.
i i . Keberpihakan kepada orang miskin, arti nya
ori entasi kegi atan bai k dal am proses maupun
Pedoman Pelaksanaan

pemanfaatan hasi l di upayakan dapat berdampak
l angsung bagi penduduk mi ski n.
i i i . Otonomi dan desentralisasi , arti nya Pemeri ntah
Daerah dan masyarakat bertanggung jawab penuh
terhadap penyel enggaraan program dan
keberl anjutan i nfrastruktur terbangun.
i v. Partisipatif , arti nya masyarakat , khususnya
kel ompok mi ski n, kaum perempuan serta kel ompok
mi nori tas,di beri kan kesempatan untuk terl i bat secara
akti f mul ai dari proses perencanaan, pel aksanaan,
pengawasan, pemel i haraan dan pemanfaatan.
v. Keswadayaan, arti nya kemandi ri an masyarakat
menjadi faktor utama dal am keberhasi l an
pel aksanaan tahapan kegi atan PPIP.
vi . Keterpaduan program pembangunan, arti nya
program yang di rencanakan dan di l aksanakan dapat
bersi nergi dengan program pembangunan perdesaan
l ai nnya.
vi i . Penguatan kapasitas kelembagaan, arti nya
pel aksanaan kegi atan di upayakan dapat mendorong
terwujudnya kemandi ri an Pemeri ntah Daerah,
organi sasi masyarakat, dan stakehol ders l ai nnya
dal am penyel enggaraan pembangunan parti si pati f,
khususnya penanganan per masal ahan kemi ski nan.
vi i i . Kesetaraan dan keadilan gender, arti nya
pel aksanaan kegi atan mendorong terwujudnya
kesetaraan antara pri a dan perempuan dal am seti ap
tahap kegi atan dan pemanfaatannya.
i x. Berbasis sumber daya dan potensi desa, arti nya
pel aksanaan kegi atan di upayakan dapat memberi kan
dampak ekonomi yang menguntungkan masyarakat
setempat dengan berbasi s pada potensi unggul an
atau sumberdaya domi nan yang ada di desa/kawasan.

Pedoman Pelaksanaan

1.5 Indikator Kinerja
Keberhasi l an PPI P dapat di ukur dari ketercapai an
i ndi kator ki ner ja seperti urai an pada t abel beri kut i ni :

Tabel 1. 1 Indikator Ki nerja PPIP
No.
Indikat or
Kinerj a
Utama
Indikat or Keterangan
1. Indi kat or
dampak
(out come)
Mendukung upaya
penurunanangka
kemi ski nan di desa
sasaran.
Meni ngkat nya akses
masyarakat , khususnya
masyarakat mi ski n,
perempuan dan kel ompok
mi nor i t as ke pel ayanan
i nf rast rukt ur dasar
permuki man perdesaan.
Meni ngkat nya
kapasi t as
Pemeri nt ah Daerah
dal am
penyel enggaraan
pembangunan
part i si pat i f .
Muncul nya upaya si nergi
perencanaan pembangunandi
t i ngkat masyarakat dengan
rencana pembangunan ol eh
Pemeri nt ah Daerah,
khususnya Pemer i nt ah
Kabupat en.
2. Indi kat or
Ki nerj a
Out put
Meni ngkat nya
kapasi t as
masyarakat (dan
perempuan)dal am
perencanaan dan
pel aksanaa
pembangunan
part i si pat i f .

Berf ungsi nya Organi sasi
Masyarakat Set empat
(OMS) di sel uruh desa
sasaran, dengan
ket erwaki l an perempuan
sekurang-kurangnya 30%.
Terl embaganya rembug-
rembug warga sebagai
wuj ud demokrat i sasi
perencanaan dan
pel aksanaan
pembangunan.
Adanya penyel arasan
ant araperencanaan
masyarakat dan
Pemeri nt ah Desa.

Pedoman Pelaksanaan

No.
Indikat or
Kinerj a
Utama
Indikat or Keterangan
Peni ngkat an
l ayanan dan
i nf rast rukt ur desa
mel al ui penyal uran
dana BLM.
Penyal uran dan
pemanf aat an dana BLM
yang sesuai dengan
pedoman pel aksanaan dan
dapat
di pert anggungj awabkan.
Inf rast rukt ur yang
t erbangun memenuhi
st andar kual i t as dan
memi l i ki f ungsi .
pengat uran Operasi onal
dan Pemel i haraan (O&P).
Peni ngkat an
kapasi t as unt uk
pel aksanaan
program dan
Pemant auan dan
Eval uasi
Pendampi ngan Konsul t an
Manaj emen di t i ngkat
Pusat , Provi nsi dan
Kabupat en dengan
pendampi ngan mencakup
aspek manaj emen dan
aspek t ekni s.
Mobi l i sasi dan pel at i han
Fasi l i t at or Masyarakat
(FM) t el ah di l aksanakan,
mi ni mal ket er l i bat an 30%
FM perempuan.
Penyusunan rencana kerj a
t ahunan dan j adwal
personi l t el ah
di l aksanakan.
Proses perencanaan
masyarakat dan
pembangunan i nf rast rukt ur
di l aksanakan berdasarkan
st andar dan kr i t er i a yang
t el ah di t ent ukan.
Adanya penguat an dan
pel aksanaan si st em
Moni t or i ng dan Eval uasi .
Adanya mekani sme
penanganan pengaduan
yang ef ekt i f .

Bab 2.
Organisasi dan
Pembagian Peran

2.1. Umum
Pada bab i ni akan di jel askan mengenai struktur or gani sasi
dan pembagi an peran pel aku dal am penyel enggaraan PPI P.
Penyel enggaraan PPI P mel i batkan berbagai unsur pel aksana
dan i nstansi ter kai t yang ber jenj ang dari ti ngkat desa,
kecamatan, kabupaten, provi nsi sampai ti ngkat pusat dengan
strukt ur organi sasi tergambar pada Gambar 2.1.

Pedoman Pelaksanaan

Gambar 2.1 St rukt ur Organi sasi PPIP Tahun 2014
DIREKTORAT
JENDERAL CIPTA
KARYA
KD
(Kader Desa)
KPP
(Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara)
OMS
(Organisasi Masyarakat
Setempat)
Satker/PPK PPIP Pusat
KMP
(Konsultan Manajemen
Pusat)
TKP
(Tim Koordinasi Pusat)
TPPr
(Tim Pelaksana Provinsi)
Satker/PPK Provinsi
Unsur Struktur Dinas PU
TAMPr
(Tenaga Ahli Manajemen
Provinsi)
TKPr
(Tim Koordinasi Provinsi)
TPK
(Tim Pelaksana Kabupaten)
Satker/PPK Kabupaten
Unsur Struktur Dinas PU
KMK
(Konsultan Manajemen
Kabupaten)
TKK
(Tim Koordinasi Kabupaten)
PEMERINTAH DESA
FM
(Fasilitator Masyarakat)
BPD
(Badan Permusyawaratan
Desa)
Garis Pelaporan
Garis Pengendalian

Garis Koordinasi
Garis Pembinaan
Pemerintah Kecamatan

Pedoman Pelaksanaan

2.2. Lembaga Pelaksana Program di Tingkat
Pusat
Lembaga Penyel enggara PPI P pada ti ngkat pusat terdi ri
atas:
a) Tim Pelaksana Pusat (TPP)
Kementeri an Peker j aan Umum mel al ui Di rektorat
Jenderal Ci pta Kar ya, Di rektorat Pengembangan
Per muki man ber tugas sel aku Ti m Pel aksana Pusat . Ti m
Pel aksana Pusat merupakan i nsti tusi penyel enggara
PPIP yang bertanggung j awab atas kesel uruhan
penyel enggar aan pr ogram.
Ti m Pel aksana Pusat mempunyai tugas sebagai beri kut :
i . Menyusun kebi jakan penyel enggaraan PPIP;
i i . Mel aksanakan pembi naan dan pengendal i an
pel aksanaan PPIP;
i i i . Mel apor kan penyel enggar aan progr am kepada
Di rektur Jender al Ci pta Karya;
i v. Menyusun program dan perencanaan anggaran
serta kegi atan tahunan.

b) Satuan Kerja Tingkat Pusat
Kegi atan PPIP di ti ngkat pusat ber ada pada Satuan
Ker j a Pembi naan Pembangunan Infrastrukt ur Perdesaan
(Sat ker PPI P) di mana Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA)
dan Pejabat Inti Satuan Ker ja ter sebut di tunj uk dan
di angkat ol eh Menteri PU. Penyel enggaraan PPI P Tahun
2014 di ti ngkat pusat di l aksanakan ol eh Pej abat
Pembuat Komi t men Pembi naan Pembangunan
Infrastrukt ur Per desaan (PPK PPI P). PPK PPIP ti ngkat
pusat bert ugas mengel ol a anggaran PPI P Tahun 2014 di
ti ngkat pusat yang tel ah di tetapkan dal am Daf tar I si an
Pel aksanaan Anggaran ( DI PA) . Tugas dan fungsi PPK
PPIP Pusat mengacu pada Peratur an Menteri Peker j aan
Umum No. 14/ PRT/ M/2011, Tanggal 14 November 2011
tentang Pedoman Pel aksana Kegi atan Kementeri an
Peker j aan Umum Yang Merupakan Kewenangan
Pedoman Pelaksanaan

Pemeri ntah dan Di l aksanakan Sendi ri , SK Menteri PU
dan Pedoman Pel aksanaan i ni .

PPK PPI P Ti ngkat Pusat j uga bertugas antara l ai n:
i . Berkoordi nasi dengan Ti m Pel aksana Pusat dal am
penyel enggar aan pr ogram ti ngkat pusat;
i i . Mel akukan pencai ran dan pengel ol aan dana;
i i i . Pengadaan Konsul tan Manaj emen Pusat (KMP)
i v. Memberi kan ar ahan kepada KMP dal am
penyel enggar aan PPI P;
v. Meneri ma l aporan dari KMP;
vi . Mel apor kan hasi l pel aksanaan kegi at an mel al ui E-
Moni tori ng;
vi i . Menyusun l aporan Si st em Akuntansi I nstansi (SAI) ;
vi i i . Menyusun dan menyampai kan l aporan yang di atur
dal am Pet unjuk Operasi onal Kegi atan (POK).

Dal am pel aksanaan program, penyel enggara di ti ngkat pusat
senanti asa ber koordi nasi akti f dengan i nsti tusi pengawas,
yai tu:
a) Inspektorat Jenderal Kementeri an Peker j aan Umum
berperan dal am pengendal i an dan pengawasan
b) Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan ( BPKP),
sel aku audi tor pemeri ntah bertugas unt uk mel akukan
pembi naan dan audi t terhadap pel aksanaan program mul ai
dari ti ngkat pusat sampai dengan ti ngkat desa.

BOX 2.1

Untuk mendukung pelaksanaan tugas pemantauan dan pelaporan maka asisten monitoring
dan evaluasi di dalam struktur organisasi Satker/ PPK PPIP (Pusat, Provinsi, Kabupaten)
ditugaskan untuk melakukan kegiatan: (i) pemantauan dan evaluasi kemajuan pelaksanaan
kegiatan; (ii) pengumpulan data-data dan laporan hasil pelaksanaan kegiatan dari KMP,TAMPr
dan TAMK; (iii) pemantauan pelaporan E-Mon dari tiap wilayah, (iv) pengelolaan pengaduan
dan masalah.

Pedoman Pelaksanaan

2.3. Pelaksana Program di Tingkat Provinsi
a) Pemerintah Provi nsi
Pemeri ntah Provi nsi , dal am hal i ni Gubernur, adal ah
penanggung jawab pel aksanaan pr ogram di wi l ayah
provi nsi di mana kabupaten sasar an PPI P berada.
Gubernur bertanggung j awab mengkoordi nasi kan
pel aksanaan dan pengendal i an program.
Tanggung j awab Gubernur antar a l ai n:
i . Mengkoordi nasi kan penyel enggaraan PPI P di
wi l ayah ker j anya;
i i . Membi na dan mengendal i kan penyel enggaraan
PPIP di wi l ayah ker janya;
i i i . Menunjuk dan mengajukan usul an pej abat sat uan
ker ja kepada Menteri PU;
i v. Membentuk Ti m Koordi nasi Pr ovi nsi ;
v. BOP Provi nsi .

b) Tim Koordinasi Provi nsi (TKPr)
Sebagai bagi an dari PNPM Mandi ri , maka koordi nasi
pel aksanaan dan pengendal i an pel aksanaan PPI P di
ti ngkat provi nsi di l akukan ol eh Ti m Koordi nasi PPI P
Ti ngkat Provi nsi , yang di bentuk di bawah koor di nasi Ti m
Koordi nasi Penanggul angan Kemi ski nan Daer ah ( TKPKD
Provi nsi ) mel al ui Surat Keputusan yang di tandatangani
mi ni mal ol eh Sekret ari s Daerah (Sekda) . Ti m Koordi nasi
Provi nsi ter di ri dari Kepal a Bappeda Provi nsi sebagai
ketua, dengan anggota- anggota terdi ri dari unsur Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemeri ntahan Desa
(BPMPD Provi nsi ), Di nas PU Pr ovi nsi , Masyarakat,
Duni a Usaha, dan Pemangku kepenti ngan l ai nnya dal am
penanggul angan kemi ski nan.
Tugas Ti m Koordi nasi Provi nsi , adal ah sebagai beri kut:
i . Mengkoordi nasi kan subst ansi pedoman tekni s
operasi onal PPI P dengan pr ogram-pr ogram PNPM
Mandi ri l ai nnya di provi nsi ;
i i . Mengkoordi nasi kan penyusunan anggaran dan
Pedoman Pelaksanaan

bantuan tekni s ber bagai kegi atan program sektoral
di provi nsi ;
i i i . Mengkoordi nasi kan pel aksanaan kegi atan PPI P di
provi nsi ;
i v. Memantau dan mengeval uasi pel aksanaan PPIP di
provi nsi ;
v. Mensi nergi kan kegi atan pusat dan daerah;
vi . Memantau dan membantu penyel esai an berbagai
per masal ahan yang ti mbul pada pel aksanaan
kegi atan serta mengambi l t i ndakan yang
di perl ukan;
vi i . Mel apor kan perkembangan kegi atan, hasi l audi t,
dan eval uasi kepada Gubernur;
vi i i . Memasti kan bahwa pr oses kegi atan sesuai dengan
pedoman PPI P.

c) Tim Pelaksana Provi nsi (TPPr)
Ti m Pel aksana Provi nsi (TPPr) adal ah penyel enggara
PPIP di ti ngkat provi nsi . TPPr di bentuk di l i ngkungan
Di nas PU Pr ovi nsi bi dang Ci pta Kar ya dan di tetapkan
mel al ui Sur at Keputusan ( SK) Kepal a Di nas PU. Dal am
pel aksanaan tugasnya, TPPr ber ada di bawah koordi nasi
Ti m Koordi nasi Provi nsi .
Kel embagaan TPPr terdi ri dari Kepal a Bi dang Ci pta
Karya Di nas PU ( Ketua), PPK PPI P Satker
Pengembangan Kawasan Per muki man ( PKP) Provi nsi ,
unsur Sat ker PKP Provi nsi dan di dukung ol eh unsur
Di nas PU Provi nsi .
TPPr antar a l ai n bertugas untuk:
i . Mensosi al i sasi kan program di ti ngkat provi nsi ;
i i . Memberi kan arahan dal am pel aksanaan dan
pengendal i an program;
i i i . Memantau dan mel akukan eval uasi di ti ngkat
provi nsi ;
i v. Mel akukan pert emuan dengan Ti m Koordi nasi
Provi nsi , Ti m Koordi nasi Kabupaten dan Ti m
Pel aksana Kabupaten sekur ang-kurangnya 2 ( dua)
Pedoman Pelaksanaan

kal i dal am setahun;
v. Menyusun l aporan penyel enggaraan dan
mel apor kan kepada Ti m Koordi nasi Provi nsi dan
Ti m Pel aksana Pusat .

d) Satuan Kerja Tingkat Provi nsi
Kegi atan PPIP di ti ngkat provi nsi berada pada Satuan
Ker j a Pengembangan Kawasan Per muki man di mana
Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA) dan pejabat i nti
satuan ker ja tersebut di tunj uk dan di angkat ol eh Menteri
PU. Penyel enggaraan PPIP Tahun 2014 di ti ngkat
provi nsi di l aksanakan ol eh Pej abat Pembuat Komi t men
PPIP ( PPK PPI P). PPK PPI P ti ngkat provi nsi bertugas
mengel ol a anggaran PPI P Tahun 2014 di ti ngkat provi nsi
yang tel ah di tetapkan dal am Daf tar Isi an Pel aksanaan
Anggar an (DIPA). Tugas dan fungsi PPK PPI P Ti ngkat
Provi nsi mengacu pada Peraturan Menteri Peker j aan
Umum No. 14/ PRT/ M/2011, Tanggal 14 November 2011
tentang Pedoman Pel aksana Kegi atan Kementeri an
Peker j aan Umum Yang Merupakan Kewenangan
Pemeri ntah dan Di l aksanakan Sendi ri , SK Menteri PU
dan Pedoman Pel aksanaan i ni .

PPK PPI P Satuan Ker j a Ti ngkat Provi nsi j uga ant ara l ai n
bertugas unt uk:
i . Pengadaan Tenaga Ahl i Manajemen Provi nsi dan
Konsul tan Manajemen Kabupaten;
i i . Merekrut dan memobi l i sasi Fasi l i tator Masyarakat;
i i i . Setel ah Mobi l i sasi Konsul tan Manajemen
Kabupaten dan Fasi l i tator Masyarakat , sel anjutnya
pembi naan dan pengendal i annya di l akukan ol eh
Ti m Pel aksana Kabupaten;
i v. Mel aksanakan pel ati han kepada Fasi l i tator
Masyarakat, Organi sasi Masyarakat Setempat dan
Kel ompok Pemanfaat dan Pemel i hara;
v. Menempat kan Fasi l i tator Masyarakat (FM) dan
Tenaga Ahl i Manajemen Kabupaten (TAMK) di
wi l ayah sasaran dan mel aksanakan pembi naan FM
Pedoman Pelaksanaan

dan TAMK bersama-sama dengan Satker
Pembangunan Infr astruktur Per muki man (PIP)
Kabupaten;
vi . Mel akukan pencai ran dan pengel ol aan dana;
vi i . Mel apor kan hasi l pel aksanaan kegi at an mel al ui E-
Moni tori ng;
vi i i . Menyusun l aporan Si stem Akutansi I nstansi ( SAI );
i x. Menyusun dan menyampai kan l aporan yang di atur
dal am Pet unjuk Operasi onal Kegi atan (POK) ;
x. Mel akukan koordi nasi dengan Satker yang berada
di pusat maupun kabupaten;
xi . Mel apor kan hasi l pengendal i an pel aksanaan
program kepada Ti m Pel aksana Provi nsi .

2.4. Pelaksana Program di Tingkat Kabupaten
a) Pemerintah Kabupaten
Pemeri ntah Kabupaten dal am hal i ni Bupati , adal ah
penanggung jawab pel aksanaan pr ogram di ti ngkat
kabupaten. Secar a umum t ugas dari Pemeri ntah
Kabupaten adal ah mengkoordi nasi kan penyel enggaraan
program PPIP di wi l ayah ker j anya.

Tugas Pemeri ntah Kabupaten mel i puti :
i . Mengkoordi nasi kan penyel enggaraan PPI P di
wi l ayah ker j anya;
i i . Membi na dan mengendal i kan penyel enggaraan
PPIP di wi l ayah ker janya;
i i i . Menunjuk dan mengajukan usul an Pejabat Inti
Satuan Ker j a kepada Menteri PU;
i v. Membentuk Ti m Koordi nasi Kabupaten;
v. Menyi apkan BOP (Bi aya Operasi onal ) pel aksanaan
program sesuai dengan kebi jakan pr ogram.

Pedoman Pelaksanaan

b) Tim Koordinasi Kabupaten (TKKab)
Sebagai bagi an dari PNPM Mandi ri , maka koordi nasi
pel aksanaan dan pengendal i an pel aksanaan PPIP
ti ngkat kabupaten di l akukan ol eh Ti m Koordi nasi
Kabupaten yang di bent uk di bawah koor di nasi Ti m
Koordi nasi Penanggul angan Kemi ski nan Daer ah ( TKPKD
Kabupaten) mel al ui Surat Keputusan yang
di tandatangani mi ni mal ol eh Sekretari s Daerah ( Sekda).
Ti m Koor di nasi Kabupaten t erdi ri dari Kepal a Bappeda
Kabupaten sebagai ketua, dengan anggota terdi ri dari
unsur Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemeri ntahan Desa (BPMPD Kabupaten), Di nas PU
Kabupaten, Pemeri ntah Kecamatan, Masyarakat , Duni a
Usaha, dan Pemangku kepenti ngan l ai nnya dal am
penanggul angan kemi ski nan.
Tugas Ti m Koordi nasi Kabupaten, adal ah sebagai
beri kut:
i . Mengkoordi nasi kan substansi pedoman tekni s
operasi onal PPIP dengan pr ogr am-pr ogram
PNPM Mandi ri l ai nnya di kabupaten;
i i . Mengkoordi nasi kan penyusunan anggaran dan
bantuan tekni s berbagai kegi atan program sektor;
i i i . Mengkoordi nasi kan pel aksanaan kegi atan PPI P
di kabupat en;
i v. Memantau dan mengeval uasi pel aksanaan PPI P
kabupaten;
v. Mensi nergi kan kegi atan pusat dan daerah;
vi . Memantau dan membant u penyel esai an berbagai
per masal ahan yang ti mbul pada pel aksanaan
kegi atan serta mengambi l ti ndakan yang
di perl ukan;
vi i . Mel apor kan per kembangan kegi atan, hasi l audi t,
dan eval uasi kepada bupati ;
vi i i . Memasti kan bahwa proses kegi at an sesuai
dengan pedoman PPI P.

Pedoman Pelaksanaan

c) Tim Pelaksana Kabupaten (TPK)
Ti m Pel aksana Kabupaten (TPK)adal ah penyel enggara
PPIP di ti ngkat kabupaten. TPK di bentuk di l i ngkungan
Di nas PU Kabupaten bi dang Ci pt a Karya dan di tetapkan
mel al ui SK Kepal a Di nas PU kabupaten. Dal am
pel aksanaan tugasnya, TPK berada di bawah koordi nasi
Ti m Koordi nasi PPIP Kabupat en.
Kel embagaan TPK terdi ri dari : Kepal a Bi dang Ci pta
Karya Di nas PU (Ketua), PPK PPI P Kabupaten, unsur
Di nas PU, unsur Satker PI P Kabupaten .
Tugas TPK adal ah sebagai beri kut:
i . Mengkoordi nasi kan penyel enggar aan program
di ti ngkat kabupat en;
i i . Memberi arahan dal am pel aksanaan dan
pengendal i an program di wi l ayah ker j anya;
i i i . Memantau dan mel akukan eval uasi pel aksanaan
program di ti ngkat kabupaten;
i v. Mengadakan pertemuan dengan Ti m Koordi nasi
Kabupaten, satker kabupat en, aparat kecamatan
dan aparat desa sekur ang kurangnya dua kal i
dal am setahun;
v. Mengkoordi nasi kan rencana dan kegi atan
operasi onal i sasi dan pemel i haraan i nfrastruktur
terbangun;
vi . Mel akukan pembi naan kepada pemeri ntahan
desa, OMS dan KPP;
vi i . Menyusun Laporan Pel aksanaan PPI P di
wi l ayahnya dan mel aporkannya kepada Ti m
Koordi nasi PPI P Kabupaten dan Ti m Pel aksana
Provi nsi .

d) Satuan Kerja Tingkat Kabupaten
Kegi atan PPI P di ti ngkat kabupaten berada pada Satuan
Ker j a Pembangunan Infrastrukt ur Per muki man ( PI P)
Kabupaten di mana Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA)
dan pejabat i nti satuan ker j a tersebut di tunj uk dan
di tetapkan ol eh Menteri PU. Penyel enggaraan PPI P di
ti ngkat kabupaten di l aksanakan ol eh Pejabat Pembuat
K
u
a
s
a

P
e
n
g
g
u
n
Pedoman Pelaksanaan

Komi t men Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPK
PI P). PPK PI P ti ngkat kabupaten bertugas mengel ol a
anggaran PPI P di ti ngkat kabupaten yang t el ah
di tetapkan dal am Daft ar I si an Proyek (DIPA). Tugas dan
Fungsi PPK PI P Ti ngkat Kabupaten mengacu pada
Perat uran Menteri Peker jaan Umum No. 14/PRT/ M/2011,
Tanggal 14 November 2011 tent ang Pedoman Pel aksana
Kegi atan Kementeri an Peker jaan Umum Yang
Merupakan Kewenangan Pemeri ntah dan Di l aksanakan
Sendi ri , SK Menteri PU, dan Pedoman Pel aksanaan i ni .

Satuan Ker j a Ti ngkat Kabupat en ber tugas untuk:
i . Mendukung Ti m Pel aksana Kabupaten dal am
menyel enggarakan program di ti ngkat Kabupaten;
i i . Meneri ma dan mel akukan pembi naanTenaga Ahl i
Manajemen Kabupaten ( TAMK) dan Fasi l i tator
Masyarakat (FM) yang di tempatkan di wi l ayahnya;
i i i . Memeri ksa dokumen pendukung pembentukan OMS
dan KD;
i v. Memberi arahan kepada OMS;
v. Mel akukan fasi l i tasi pencai ran dan pengel ol aan
dana BLM;
vi . Mel apor kan hasi l pengendal i an pel aksanaan
kepada Ti m Pel aksana Kabupaten;
vi i . Membantu TAMK dal am penyel esai an masal ah
yang muncul di wi l ayahnya;
vi i i . Mel apor kan hasi l pel aksanaan kegi at an mel al ui E-
Moni tori ng ( Laporan Mi ngguan) ;
i x. Menyusun l aporan Si stem Akutansi I nstansi ( SAI );
x. Menyusun dan menyampai kan l aporan yang di atur
dal am Pet unjuk Operasi onal Kegi atan (POK) .

2.5. Pemerintah Kecamatan
Pemeri ntah Kecamatan dal am hal i ni adal ah perangkat
daerah Kabupaten sebagai pel aksanaan tekni s
kewi l ayahan yang di pi mpi n ol eh Camat . Camat
merupakan anggota dari Ti m Koor di nasi Kabupat en,
dengan tugas dan per an dal am penyel enggaraan PPIP
Pedoman Pelaksanaan

adal ah mel i puti :
i . Membantu pel aksanaan Ti m Koor di nasi Kabupaten
dal am penyel enggaraan pembangunan di
wi l ayahnya;
i i . Memf asi l i tasi pel aksanaan sosi al i sasi dan
penyebarl uasan i nfor masi penyel enggaraan PPI P
di wi l ayahnya;
i i i . Mengkoordi nasi kan dengan TPK dan mel akukan
pemantauan pel aksanaan PPIP di wi l ayahnya;
i v. Mel akukan penyel arasan program-pr ogram
pemberdayaan di wi l ayahnya.

2.6. Pemerintahan Desa
Pemeri nt ahan desa, dal am hal i ni adal ah Pemeri ntah
Desa dan Badan Per musyawarat an Desa (BPD) sebagai
penyel enggar a ur usan pemeri ntahan desa, sesuai
dengan peratur an yang di tetapkan. Pemeri ntah Desa
terdi ri dari Kepal a Desa dan Perangkat Desa mempunyai
tugas unt uk menyel enggarakan urusan pemeri ntahan,
pembangunan, dan kemasyarakatan. Sedangkan BPD
mempunyai tugas mel akukan pengawasan terhadap
pel aksanaan Pemeri ntah Desa serta menampung dan
menyal urkan aspi rasi masyarakat .

Dal am penyel enggaraan PPI P, tugas Pemeri ntah Desa
adal ah sebagai beri kut :
1. Mengkoordi nasi kan penyel enggaraan PPIP di wi l ayah
ker janya;
2. Menyel enggarakan Musyawar ah Desa Persi apan
(sosi al i sasi dan pembentukan OMS, KPP dan KD)
dan memfasi l i tasi musyawarah desa sel anj utnya;
3. Menj ami n dan memf asi l i tasi keterl i bat an perempuan/
mi nori tas dan orang mi ski n dal am seti ap tahapan
kegi atan;
4. Memantau penerapan pri nsi p-pri nsi p PPIP dal am
pel aksanaan ti ap tahapan kegi atan;
5. Memf asi l i tasi terbentuknya OMS, KPP dan KD yang
Pedoman Pelaksanaan

di l akukan mel al ui forum musyawarah ti ngkat desa;
6. Membantu kel ancar an proses penyusunan RKM;
7. Mengetahui dan menyetuj ui hasi l perencanaan dan
hasi l pel aksanaan kegi atan;
8. Mel aksanakan pengendal i an pel aksanaan kegi atan;
9. Menj ami n dan memf asi l i tasi transpar ansi
pel aksanaan kegi atan;
10. Menyi apkan POSKO OMS yang di gunakan sebagai
sekret ari at progr am di desa;
11. Turut menandatangani Surat Pernyataan
Penyel esai an Kegi at an (SP2K) yang di buat ol eh
Ketua OMS;
12. Memf asi l i tasi KPP untuk mel akukan pengawasan
pel aksanaan kegi atan dan pengel ol aan hasi l
i nfrastruktur terbangun;
13. Meneri ma i nfr astruktur terbangun dari Pemeri ntah
Kabupaten dan mener uskan pengel ol aannya kepada
masyarakat mel al ui KPP;
14. Mendukung pel aksanaan PPIP mel al ui si nkroni sasi
program dan channel ing ke stakehol ders l ai nnya;
15. Membi na OMS agar dapat ber fungsi secara
berkel anjutan dal am proses perencanaan
pembangunan par ti si pati f sel anj utnya;
16. Menandat angani serta mentaati Pakta Int egri tas
bersama waki l masyarakat .

Sedangkan BPD mempunyai tugas sebagai beri kut:
1. Mendorong parti si pasi masyarakat;
2. Membantu penanganan pengaduan;
3. Mel akukan pemantauan pel aksanaan kegi atan dan
ki ner ja perangkat desa;
4. Mendorong penerapan pri nsi p transparansi dan
akuntabi l i tas dal am pel aksanaan tahapan kegi atan.

Pedoman Pelaksanaan

2.7. Masyarakat
Masyarakat desa sasaran merupakan peneri ma manfaat
l angsung PPI P sehi ngga sangat di harapkan dukungan
dan peran akti f nya sel ama penyel enggaraan program.
Masyarakat adal ah pel aku utama pada ti ap tahapan,
mul ai dari proses penyi apan, sosi al i asasi , perencanaan,
pel aksanaan dan pemel i haraannya.

Tanggung j awab pengel ol aan PPIP di ti ngkat desa
di l aksanakan ol eh OMS, KPP, dan KD yang di pi l i h dan
di tetapkan ol eh masyarakat dal am musyawarah desa
pertama ( MUSDES I). Organi sasi masyarakat tersebut
akan mel aksanakan kegi atan PPI P dengan mengacu
pada pedoman yang sudah di tetapkan dengan
di dampi ngi dan di bi mbi ng ol eh fasi l i tator.

OMS, KPP dan KD yang sudah di bent uk dal am PPI P i ni
di harapkan dapat berfungsi secara berkel anjutan dan
dapat berperan dal am perencanaan dan pel aksanaan
pembangunan di desanya serta mengembangkan
j ari ngan dal am rangka mel akukan channel i ng ke
berbagai sumber pembi ayaan progr am pembangunan
l ai nnya.
a) Organisasi Masyarakat Setempat (OMS)
OMS di pi l i h dan di tetapkan dal am Musyawarah Desa I
di seti ap desa sasaran pr ogram dan di sahkan ol eh Kepal a
Desa sert a di ketahui ol eh Ti m Pel aksana Kabupaten. Ji ka
di kehendaki masyarakat dapat memanfaat kan organi sasi
yang sudah ada dan memenuhi kri teri a yang tel ah
di sepakati , dengan tet ap mel al ui Musyawarah Desa I dan
pengesahan ol eh Kepal a Desa. Apabi l a desa pernah
mel aksanakan program PPI P dan keanggotaan OMS-nya
berki ner ja bai k, di sar ankan agar masyarakat menggunakan
OMS yang sudah ada.

Pedoman Pelaksanaan

Susunan OMS terdi ri dari Ket ua, Bendahara, Sekretari s,
Tenaga Tekni s, dan anggota, dengan keanggotaan mi ni mal
terdi ri dari 30% perempuan. Perangkat Pemeri ntah Desa
tidak diperbol ehkan duduk dalam kepengurusan OMS
dan t im pendukung OMS lai nnya.

OMS di pi l i h ol eh masyar akat mel al ui pemi l i han l angsung di
Musyawarah Desa I ( MUSDES I), apabi l a pemi l i han ti dak
mencapai konsensus maka di l akukan mel al ui mekani sme
kesepakatan.
Tugas OMS mel i puti :
i . Mentaati Pakta I ntegri tas yang di sepakati ber sama
kepal a desa dan waki l masyarakat;
i i . Mengi denti fi kasi per masal ahan i nfrastruktur
per muki man di ti ngkat desa (pel aksanaan Survey
Kampung Sendi ri / SKS);
i i i . Mendorong dan memfasi l i t asi keterl i batan kaum
perempuan, masyar akat mi ski n dan kel ompok
mi nori tas dal am seti ap tahapan kegi at an;
i v. Menyusun UPD bagi Desa yang bel um mempunyai
RPJM Desa atau PJM Pronangki s sebagai embri o
dari RPJM Desa serta menyusun Usul an RKM;
v. Mengajukan Usul an RKM kepada Ti m Pel aksana
Kabupaten untuk di veri fi kasi ;
vi . Menyusun perencanaan t ekni s dan RAB;
vi i . Mel aksanakan RKM;
vi i i . Membuka rekeni ng bantuan dana sosi al (rekeni ng
harus di tandatangani ber sama antara Ketua dan
Bendahara OMS) ;
i x. Menj ami n dan memfasi l i tasi transparansi kegi atan;
x. Menandat angani kontrak ker j a (ol eh Ket ua OMS)
dengan Pej abat Pembuat Komi t men (PPK) PPIP
Kabupaten dengan mel ampi rkan ber i ta acara dan
daftar hadi r tahap MUSDES persi apan dan tahap
MUSDES perencanaan;
xi . Mel akukan pengaj uan pencai ran kepada Sat ker
PI P/ PPK PPI P Kabupaten dengan l ampi ran Laporan
Pel aksanaan Kegi at an, Buku Kas OMS yang
di l engkapi nota/ bukti pengel uaran dan fot o kopi buku
rekeni ng bank OMS;
Pedoman Pelaksanaan

xi i . Menyusun l aporan Buku Kas OMS dan
mengumpul kan bukti -bukti pengel uaran;
xi i i . Menyusun l aporan kemajuan pel aksanaan sesuai
dengan for mat pedoman pel aksanaan;
xi v. Menyel enggarakan r embug-rembug warga untuk
membahas kemaj uan dan per masal ahan pel aksanaan
kegi atan mi ni mal semi nggu sekal i ;
xv. Menyebarl uaskan l aporan kemajuan kegi atan mel al ui
medi a komuni kasi yang ada di ti ngkat desa, papan
i nfor masi , dan medi a l ai nnya yang dapat di akses ol eh
semua pi hak mi ni mal semi nggu sekal i ;
xvi . Menyusun l aporan akhi r/ pertanggungj awaban
pel aksanaan kegi atan yang di bahas dal am MUSDES
IV;
xvi i . Menyel enggarakan MUSDES I V;
xvi i i . Menyampai kan l aporan akhi r hasi l MUSDES I V
kepada Satker PIP Kabupat en;
xi x. Menyi mpan sel uruh dokumen per encanaan dan
pel aksanaan secara bai k untuk kepent i ngan audi t.

Gambar 2-2 St rukt ur Organisasi OMS

Setel ah di tetapkan di dal am MUSDES I, sel anjutnya OMS
akan membentuk Ti m Pengadaan Bar ang dan Jasa, yang
akan mendukung pel aksanaan tahapan program
sel anjutnya.

KETUA
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
SEKRETARIS BENDAHARA
ANGGOTA
Pedoman Pelaksanaan

Untuk menunj ang pel aksanaan pada t ahap konstruksi ,OMS
membentuk Ti m Pengadaan Bar ang dan Jasa pada saat
Musyawarah Desa III , Ti m Pengadaan Bar ang dan Jasa
di bentuk unt uk mel aksanakan proses pengadaan barang
dan jasa dengan ni l ai di atas Rp. 50. 000.000, - (l i ma pul uh
j uta r upi ah).

Ti m Pengadaan bertugas dan bert anggung j awab l angsung
kepada OMS. Anggota ti m t erdi ri dari per waki l an OMS dan
warga masyarakat, dengan str uktur ti m t erdi ri dari Ketua,
Sekretari s, Bendahara, dan Anggota ( 2 orang).

b) Kelompok Pemanfaat dan Pemeli hara (KPP)
KPP adal ah organi sasi warga masyarakat yang dapat
terdi ri dari unsur pemeri ntahan desa (sel ai n Kepal a
Desa), per waki l an masyarakat desa yang
berkepenti ngan sel aku pengguna/ pemanfaat
i nfrastruktur, dan per waki l an masyarakat setempat.
KPP di bentuk dal am Musyawarah Desa I dengan
di fasi l i tasi ol eh Fasi l i tator Masyarakat, dan di sahkan
ol eh Kepal a Desa serta di ketahui ol eh Ti m Pel aksana
Kabupaten.

Gambar 2.3 Contoh St rukt ur Organisasi KPP

KETUA
SEKSI INFRASTRUKTUR TERBANGUN
SEKSI JALAN DAN
JEMBATAN
SEKSI AIR MINUM SEKSI SANITASI
SEKRETARIS BENDAHARA
SEKSI IRIGASI
MASYARAKAT DESA
Pedoman Pelaksanaan

Tugas-tugas KPP adal ah sebagai beri kut:
i . Memantau dan mengawasi pel aksanaan kegi atan;
i i . Mel aksanakan rencana Operasi onal dan
Pemel i haraan ( O&P) yang mencakup mekani sme
pel aksanaan operasi onal dan pemel i haraan sert a
pendanaanya yang di t etapkan dal am MUSDES III
(penetapan seksi i nfrastruktur) ;
i i i . Menyusun rencana ker j a dan mekani sme
operasi onal dan pemel i haraan i nfrastr uktur secar a
l ebi h detai l ;
i v. Mengumpul kan dan mengel ol a dana untuk
Operasi onal dan Pemel i haraan ( O&P) yang
di perol eh dari i uran warga, kas desa, bantuan
APBD dan pi hak-pi hak l ai nnya;
v. Membuka dan memel i hara rekeni ng bank unt uk
Dana O&P (terpisah dari rekeni ng
OMS). Rekeni ng i ni di tandatangani ol eh Ketua
KPP dan Bendahar a (rekeni ng bersama). Juml ah
dana O&P di tetapkan dal am MUSDES III.
Juml ah dana O&P yang har us di si apkan dan
menj adi persyaratan dal am proses pencai ran dana
BLM adal ah sebagai beri kut :
Si mpanan Pert ama: mi ni mal 25% dar i rencana
pembi ayaan operasi dan pemel i haraan per
tahun yang besar annya di tetapkan dal am
MUSDES III;
Si mpanan Kedua: mi ni mal 50% dar i rencana
pembi ayaan operasi dan pemel i haraan per
tahun;
Si mpanan Ketiga: 25% dari rencana
pembi ayaan oper asi dan pemel i haraan per
tahun.
vi . Mel apor kan kegi atan pemanfaatan dan
pemel i haraan serta peneri maan dan penggunaan
dana KPP kepada masyar akat dan pemeri ntah
desa.

c) Kader Desa
Di masi ng- masi ng desa sasaran akan di pi l i h dan
di tetapkan Kader Desa ( KD) yang bertugas sebagai
Pedoman Pelaksanaan

koordi nator masyarakat untuk mendukung
penyel enggar aan kegi atan di ti ngkat desa.
Kader Desa adal ah warga setempat yang di ni l ai mampu
dan memi l i ki pengal aman untuk mendorong dan
memoti vasi keterl i batan dan par ti si pasi masyar akat
dal am mel aksanakan kegi atan PPI P. Pemi l i han dan
penetapan KD di l akukan saat MUSDES I .
Kri teri a seor ang Kader Desa, antara l ai n:
Di kenal ol eh sel uruh l api san masyarakat;
Mempunyai ci tra yang bai k dan menjadi panutan
masyarakat;
Memi l i ki kemampuan, kemauan dan waktu untuk
mel aksanakan t ugasnya.

Tugas dan fungsi Kader desa antara l ai n:
i . Sebagai medi ator dan moti vator masyarakat untuk
berparti si pasi dal am penyel enggar aan PPI P agar
sesuai dengan pedoman;
i i . Mel akukan pengawasan pel aksanaan kegi atan dan
mel akukan ti ndak t urun tangan untuk penyel esai an
per masal ahan yang ti mbul ;
i i i . Mendapat kan penguatan kapasi tas dari PPI P
berkai tan dengan pel aksanaan tugasnya;
i v. Mendampi ngi , memf asi l i tasi masyar akat set el ah
sel esai nya pr ogram.

2.8. Konsultan Manajemen
Penyel enggaan PPI P di dukung ol eh konsul tan yang
memberi kan dukungan manajemen dan tekni s yang
di tempatkan di ti ngkat Pusat , Provi nsi dam Kabupat en.
Konsul tan Manajemen PPIP terdi ri dari Konsultan
Manajemen Pusat ( KMP), Tenaga Ahli Manajemen
Provi nsi (TAMPr) dan Konsul tan Manaj emen
Kabupaten ( KMK).
a) Konsultan Manajemen Pusat (KMP)
KMP bertugas untuk memberi kan pendampi ngan
manajemen dan dukungan tekni s kepada Ti m Pel aksana
P
e
n
g
e
n
d
a
l
i
a
n

d
a
n

p
e
Pedoman Pelaksanaan

Pusat dal am penyel enggaraan program di ti ngkat pusat.

KMP terdi ri dari beberapa tenaga ahl i yang bertugas
untuk mendukung pel aksanaan progr am yang mel i puti
ruang l i ngkup pengembangan kapasi t as, pemberdayaan
masyarakat, manaj emen, aspek tekni s dan moni tori ng
serta eval uasi program.

Tugas KMP adal ah sebagai beri kut:
1. Penyebarl uasan Informasi Program, peran KMP
dal am penyebarl uasan i nfor masi progr am adal ah:
1.1. Penyusunan Modul Pel ati han Fasi l i tator
Masyarakat (FM) PPI P;
1.2. Mel aksanakan Pel ati han TAMPr dan TAMK;
1.3. Pemantauan terhadap pel aksanaan proses
sosi al i sasi di ti ap ti ngkat an;
1.4. Peni l ai an terhadap proses sosi al i sasi di ti ap
ti ngkatan;
1.5. Pemantauan terhadap pemasangan poster dan
medi a l ai nnya;
1.6. Peni l ai an terhadap efekti fi tas medi a i nfor masi ,
di stri busi dan pemasangannya;
1.7. Rekomendasi advi se tekni s dan non tekni s
terkai t i nfor masi program;
2. Pengendali an Program, mencakup:
2.1. Pel aporan ruti n kemajuan pel aksanaan kepada
Ti m Pel aksana Pusat ;
2.2. Mel akukan konsol i dasi dan konsi nyasi terkai t
l aporan progres l apangan;
2.3. Invent ari sasi per masal ahan di l apangan dan
rekomendasi Ti ndak Turun Tangan (T3);
2.4. Random checki ng kunjungan l apangan dal am
pemantauan dan pengendal i an progr am;
2.5. Peni l ai an terhadap proses pengendal i an program
di ti ap l i ni ;
2.6. Random checki ng kual i tas RKM di sesuai kan
dengan desa yang di kunj ungi ;
Pedoman Pelaksanaan

terkai t pengendal i an program yang akan datang;

3. Monitori ng Pel aksanaan Program, mencakup:
3.1. Mel akukan kunj ungan l apangan untuk
sosi al i sasi , pel ati han, sampl ing, skal a urgent T3,
pengaduan, per mi nt aan dan dokument asi ;
3.2. Pel aporan hasi l kunj ungan l apangan;
3.3. Peni l ai an terhadap proses pel aksanaan program
yang t er jadi pada desa-desa yang di kunjungi ;
pel aksanaan moni tor i ng;

4. Konsolidasi Dat a, mencakup:
4.1. Mel akukan anal i si s dan peni l ai an terhadap
seti ap data yang di perol eh sesuai for mat yang
tel ah di tetapkan;
4.2. Pemut akhi ran data akhi r ter kompi l asi ;
4.3. Menyampai kan desa-desa sebagai best pract i ce
yang di rekomendasi kan untuk dapat di resmi kan;
4.4. Kesi mpul an dan rekomendasi konsol i dasi data;

5. Eval uasi Pelaksanaan Program, mencakup:
5.1. I mpl ementasi Pedoman Moni tori ng dan Eval uasi
PPIP;
5.2. Eval uasi t erhadap kemaj uan per mi nggu;
5.3. Eval uasi terhadap ti ap tahapan proses
pel aksanaan;
5.4. Eval uasi ter hadap par ti si pasi Pemeri ntah Daer ah
dan komi t men BOP;

6. Pelaporan dan Dokumentasi , mencakup:
Pel aporan konsul tan ter di ri dari l aporan
pendahul uan, l aporan mi ngguan, bul anan, draf t fi nal
dan l aporan akhi r.
Laporan mi ngguan menj adi l aporan yang sangat
penti ng, karena akan memuat i nf or masi proses
pel aksanaan sesuai dengan capai an pada mi nggu
yang ber sangkutan dan berbagai per masal ahan yang
Pedoman Pelaksanaan

perl u di ti ndakl anjuti . Laporan bul anan KMP
merupakan konsol i dasi dari l aporan moni tori ng dan
eval uasi ol eh TAMPr yang di konsol i dasi kan ol eh
TAMK dan TAMPr.
KMP harus memasti kan bahwa pel aporan i ni dapat
tersampai kan secara ruti n, t epat waktu dan akurat
mul ai dari ti ngkat desa, kabupaten, provi nsi dan
pusat. KMP menyampai kan rekomendasi ti ndak turun
tangan ji ka penyampai an pel apor an mengal ami
keterl ambatan.

b) Tenaga Ahl i Manajemen Provi nsi (TAMPr)
Tenaga Ahl i Manaj emen Pr ovi nsi ( TAMPr) bertanggung
j awab memberi kan dukungan tekni s dan manaj emen
dal am penyel enggaraan program pada ti ngkat Provi nsi .
Pada t ahap per si apan, TAMPr berkewaji ban menyi apkan
pel aksanaan sosi al i sasi , di semi nasi dan pel ati han
dengan nar asumber dari TPP dan KMP. TAMPr akan
mel akukan pendampi ngan dal am penyel enggaraan
sosi al i sasi di ti ngkat Kabupaten.
Pada tahap pel aksanaan, TAMPr bertanggung j awab
untuk mel akukan pendampi ngan, super vi si dan
pemantauan ( moni tori ng), ser t a pengendal i an
pengel ol aan kegi atan di wi l ayah ker j anya.

Secar a ri nci tugas dan tanggung jawab TAMPr adal ah:
i . Menyusun rencana ker ja pel aksanaan program
di ti ngkat provi nsi dengan mengacu pada rencana
ker ja program ti ngkat nasi onal ;
i i . Membantu TPPr dal am mensosi al i sasi kan PPIP
kepada stakehol der di provi nsi dan kabupaten;
i i i . Membantu Satker Provi nsi dan Ti m Pel aksana
Provi nsi dal am pengel ol aan manaj emen proyek
mencakup progres fi si k dan keuangan, serta
penyal uran dana;
i v. Mel akukan pemant auan di wi l ayah ker janya untuk
menj aga agar pr osedur dal am aspek perl i ndungan
sosi al , l i ngkungan, Qual i ty Assurance, gender,
Pedoman Pelaksanaan

parti si pasi masyarakat dan penyebarl uasan program
serta pengendal i an dapat ber j al an dengan bai k
sesuai dengan ketentuan;
v. Mel akukan pengendal i an terhadap ki ner ja Konsul tan
Manajemen Kabupaten (KMK) dal am mel aksanakan
tugas dan kewaji bannya;
vi . Mendukung pengel ol aan pengaduan dengan
memberi kan saran penanganan pengaduan serta
mel akukan ti ndak l anj ut dan mel aporkan hasi l nya
kepada Ti m Pel aksana Provi nsi ;
vi i . Memf asi l i tasi dan menyi apkan bahan rapat
koordi nasi ruti n yang di sel enggarakan seti ap bul an
ol eh TPPr di ti ngkat provi nsi dan menyampai kan
notul en hasi l rapat kepada Ti m Pel aksana Provi nsi ;
vi i i . Mel akukan konsol i dasi l aporan dal am database
antara l ai n: ( 1) Basel i ne data, (2) Juml ah
keterl i batan kaum perempuan, (3) Peran ser ta
masyarakat mi ski n,( 4). Infrastr uktur t erbangun, (5).
Swadaya masyarakat, (6) Juml ah Tenaga Ker j a, (7).
Ti ti k koordi nat l okasi i nfrastruktur terbangun,
(8). Pengumpul an daft ar nomor kontr ak ( No. SPK) ,
(9).Pengumpul an daftar nomor, t anggal SPM dan
SP2D, ( 10). Pengumpul an dat a juml ah pemanf aat
i x. Mel akukan eval uasi pel aksanaan PPI P di ti ngkat
provi nsi berdasar kan hasi l revi ewkonsol i dasi
eval uasi ti ngkat kabupaten yang di l akukan ol eh
TAMK;
x. Mel akukan dokument asi pada seti ap tahapan
pel aksanaan (sosi al i sasi , persi apan, perencanaan,
pel aksanaan fi si k dan pemel i haraan) ;
xi . Menyusun l aporan rencana kegi atan, l apor an
bul anan, l aporan i nteri m dan l aporan akhi r sesuai
dengan ket entuan dal am kontrak sert a
mel apor kannya kepada Ti m Pel aksana Provi nsi dan
Ti m Pel aksana Pusat mel al ui KMP.
xi i . Menyusun LMP (Laporan Manajemen Provi nsi )
berdasar kan konsol i dasi l aporan LMK (Laporan
Manajemen Kabupaten) untuk di sampai kan kepada
Ti m Pel aksana Provi nsi .

Pedoman Pelaksanaan

c) Konsultan Manajemen Kabupaten ( KMK)
KMK adal ah konsul tan manajemen di ti ngkat kabupaten
yang unsur di dal amnya mencakup tenaga ahl i
kabupaten. Tenaga ahl i kabupaten dapat di adakan
mel al ui pengadaan jasa konsul tansi perorangan atau
perusahaan.
Dan secara umum bertugas mendukung sert a
memf asi l i tasi pel aksanaan tahapan kegi atan program
dan pengembangan kapasi tas bagi para pel aksana
program di ti ngkat kabupaten dan desa. Mel aporkan hasi l
pendampi ngan kepada Ti m Pel aksana Kabupaten dan
TAMPr .
Secar a ri nci tugas dan tanggung jawab TAMK adal ah:
i . Menyusun rencana ker j a pel aksanaan program
di ti ngkat kabupaten dengan mengacu pada rencana
ker ja pel aksanaan program ti ngkat provi nsi dan
nasi onal ;
i i . Membantu Ti m Pel aksana Kabupaten dal am
mensosi al i sasi kan program PPIP kepada stakehol der
di ti ngkat kabupaten dan desa;
i i i . Membantu Satker PI P Kabupaten dan Ti m Pel aksana
Kabupaten dal am pengel ol aan manajemen proyek
mencakup progres fi si k dan keuangan, serta
penyal uran dana;
i v. Mendampi ngi FM dal am penyel enggar aan sosi al i sasi
dan pemberdayaan di ti ngkat kabupat en dan desa;
v. Membi mbi ng FM agar memahami prosedur dal am
aspek perl i ndungan sosi al , l i ngkungan, Qual i ty
Assurance, gender, parti si pasi masyarakat dan
penyebarl uasan pr ogram serta pengendal i an;
vi . Mel akukan pemantauan unt uk menjaga agar prosedur
dal am aspek perl i ndungan sosi al , l i ngkungan, Qual i t y
Assurance, gender, parti si pasi masyarakat dan
penyebarl uasan pr ogram serta pengendal i an dapat
ber jal an dengan bai k sesuai dengan ketentuan;
vi i . Mel akukan pengendal i an terhadap ki ner ja FM dal am
mel aksanakan t ugas dan kewaji bannya;

Pedoman Pelaksanaan

vi i i . Membantu Ti m Pel aksana Kabupaten dal am
pengel ol aan pengaduan dengan memberi kan saran
penanganan pengaduan sert a mel akukan t i ndak
l anjut dan mel apor kan hasi l nya kepada Ti m
Pel aksana Kabupaten;
i x. Mel akukan koordi nasi dengan Ti m Pel aksana
Kabupaten dan TAMPr dengan mel aporkan
pel aksanaan kegi atan secara r uti n dan terus
menerus;
x. Memf asi l i tasi dan menyi apkan bahan rapat
koordi nasi ruti n yang di sel enggarakan seti ap dua
mi ngguan ol eh Ti m Pel aksana Kabupaten di ti ngkat
kabupaten dan menyampai kan notul en hasi l rapat
kepada Ti m Pel aksana Provi nsi ;
xi . Mel akukan konsol i dasi l aporan dal am database
antara l ai n: ( 1) Basel ine data, (2) Juml ah
keterl i batan kaum perempuan, (3) Peran serta
masyarakat mi ski n,(4) . Infr astruktur t erbangun, (5) .
Swadaya masyarakat, (6) Juml ah Tenaga Ker j a, (7) .
Ti ti k koordi nat l okasi i nfrastrukt ur terbangun,
(8). Pengumpul an daf tar nomor kontrak ( No.
SPK),( 9). Pengumpul an daf tar nomor dan tanggal
SPM dan SP2D, (10) .Pengumpul an data juml ah
pemanfaat i nfrastrukt ur ter bangun;
xi i . Mel akukan dokument asi pada seti ap tahapan
pel aksanaan (sosi al i sasi , persi apan, perencanaan,
pel aksanaan fi si k dan pemel i haraan) ;
xi i i . Menyusun l aporan LMK (Laporan Manaj emen
Kabupaten) untuk di sampai kan kepada Ti m
Pel aksana Kabupaten dan TAMPr;
xi v. Mel akukan eval uasi pel aksanaan PPI P di ti ngkat
kabupaten;
xv. Memveri fi kasi dokumen perencanaan tekni s
i nfrastruktur desa yang di rencanakan ol eh OMS agar
sesuai dengan Petunj uk Tekni s yang di tetapkan;
xvi . Mel akukan veri fi kasi dokumen pencai ran agar sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan yang sudah
di tetapkan.

Pedoman Pelaksanaan

2.9. Fasilitator Masyarakat
Fasi l i tator Masyarakat (FM) merupakan pendampi ng
masyarakat dal am mel aksanakan kegi atan PPI P secar a
l angsung di ti ngkat desa. Fasi l i tator Masyarakat
bertugas memberi kan moti vasi , bi mbi ngan dan
pembi naan kepada OMS, KD, dan KPP.
Seti ap ti m FM ter di ri dari 2 (dua) orang yai tu satu orang
Fasi l i tator Pember dayaan dan satu orang Fasi l i tator
Tekni k, yang di tugaskan untuk mel akukan pendampi ngan
di desa sasar an. Dal am mel aksanakan tugasnya, FM
berkoordi nasi dengan TAMK.
Tugas FM secar a umum mel i puti :
i . Berkoordi nasi dengan pemeri ntahan desa, dan
tokoh masyarakat dal am pel aksanaan kegi at an
PPIP;
i i . Mel akukan sosi al i sasi dan menyebarl uaskan
program kepada sel uruh masyarakat di ti ngkat
desa;
i i i . Mel akukan pendampi ngan pada saat pel aksanaan
MUSDES dan rembug-rembug desa;
i v. Memoti vasi masyarakat unt uk berparti si pasi dal am
sel uruh kegi atan;
v. Mel akukan veri fi kasi terhadap dokumen pencai ran
dana;
vi . Mengi denti fi kasi keanggotaan OMS, KPP, dan KD,
pada tanggung jawab dan peranannya dal am
pel aksanaan tahapan kegi atan;
vi i . Memberi kan pemahaman terkai t dengan
perl i ndungan sosi al , perl i ndungan l i ngkungan dan
peran ser ta masyarakat khususnya kepada
masyarakat mi ski n dan kaum perempuan;
vi i i . Memberi kan pel ati han dengan segera kepada
OMS, KPP dan KD setel ah di l akukan musyawarah
desa pertama ( MUSDES I) dan memberi kan
pel ati han secar a menerus sesuai tahapan
kegi atan;
i x. Memberi kan pengarahan dan pengawasan kepada
OMS, KPP dan KD dal am menj al ankan tugas dan
fungsi nya.
Pedoman Pelaksanaan

x. Secar a khusus memberi kan penguat an kapasi tas
kepada KD sebagai pengganti FM pada saat
program sel esai ;
xi . Berkoordi nasi dengan KMK, Ti m Pel aksana
Kabupaten, dan Satker PI P Kabupaten, untuk
kel ancaran kegi atan;
xi i . Menyusun l aporan pel aksanaan kegi atan pada
seti ap tahapan program sesuai dengan for mat
yang tel ah di tet apkan dan di sampai kan kepada
KMK dan Ti m Pel aksana Kabupaten;
xi i i . Menyampai kan l aporan bul anan FM ke Ti m
Pel aksana Kabupaten dan Satuan Ker ja Provi nsi
yang beri si kan konsol i dasi cat atan hari an dan
eval uasi nya ser ta di l engkapi dengan notul ensi
rapat dua ( 2) mi ngguan di ti ngkat kabupaten yang
tel ah di tandat angani ol eh Ti m Pel aksana
Kabupaten.

Tugas - tugas khusus FM Pemberdayaan dan FM Teknik
meliputi:
a. Fasilitator Pemberdayaan
i . Membantu dan mendampi ngi masyarakat untuk
mel aksanakan sel uruh proses dan prosedur yang
tertuang dal am pedoman pel aksanaan PPIP.
i i . Mel akukan sosi al i sasi dan penyebarl uasan program
kepada sel uruh masyarakat;
i i i . Memberdayakan sel uruh masyarakat untuk berper an
akti f dal am pel aksanaan program mul ai dari
persi apan, pel aksanaan, perencanaan, pel aksanaan
fi si k dan pemel i haraannya.
i v. Mel akukan penyi apan masyarakat untuk mengi kuti
sosi al i sasi , musyawarah desa, rembug desa dan
pel ati han.
v. Mel akukan penyi apan masyarakat terutama untuk
memenjami n keterl i batan masyarakat mi ski n dan
gender dal am pel aksanaan sosi al i sasi , musyawarah
desa, r embug desa dan pel ati han.
vi . Mel akukan pendampi ngan dan fasi l i tasi dal am
pel aksanaan musyawarah desa, rembug desa, dan
Pedoman Pelaksanaan

pel ati han kepada OMS dan KPP t erkai t dengan
aspek peni ngkatan kapasi tas pengel ol a program.
vi i . Mendampi ngi dan member dayakan masyarakat
khususnya OMS, KD, KPP dan apar at desa untuk
mel akukan i denti fi kasi per masal ahan kemi ski nan
dan kebutuhan untuk aspek ekonomi , sosi al dan
l i ngkungan masyarakat.
vi i i . Memberdayakan dan mendampi ngi masyarakat
dal am penyusunan RKM mel al ui SKS, i denti fi kasi
per masal ahan, penel aahan RPJM Desa (bi l a sudah
memi l i ki RPJM Desa) at au dokumen hasi l
Musrenbangdes.
i x. Memberdayakan dan mendampi ngi masyarakat
dal am penyusunan rencana t ekni s dan RAB.
x. Mel akukan i nvent ari sasi pengaduan dan
per masal ahan yang ti mbul untuk di l aporkan kepada
KMK ser ta Sat ker di ti ngkat kabupaten dan provi nsi .
xi . Memberdayakan dan mendampi ngi masyarakat
dal am pel aksanaan musyawarah, rembug desa
pel aksanaan dan dal am pel aksanaan fi si k di
l apangan.
xi i . Mel akukan pendampi ngan dal am hal kel embagaan
dan manaj emen pel aksanaan kegi atan.
xi i i . Memberdayakan dan mendampi ngi masyarakat desa
mul ai dari tahap persi apan, perencanaan,
pel aksanaan fi si k dan l aporan pertanggungjawaban.
xi v. Memberdayakan dan mendampi ngi masyarakat
khususnya KPP dal am menyusun Operasi dan
Pemel i haraan I nfrastruktur t erbangun.
xv. Membantu OMS dal am mel akukan publ i kasi dan
penyebarl uasan i nfor masi pel aksanaan program
secara ruti n.
xvi . Mel akukan koor di nasi dan mel apor kan secara ruti n
kepada Sat ker dan Ti m Pel aksana di ti ngkat
kabupaten.

Pedoman Pelaksanaan

b. Fasilitator Teknik
i . Menyusun rencana ker j a pel aksanaan program di
ti ngkat desa dengan mengacu kepada rencana ker ja
pel aksana program di ti ngkat kabupaten;
i i . Memberi kan pemahaman ter kai t dengan petunjuk
tekni s i nfrastruktur, penyusunan RAB, penyusunan
RKM dan manajemen pr oyek;
i i i . Mel akukan pendampi ngan musyawarah desa;
i v. Memberi kan pel ati han kepada OMS, KD dan KPP
terkai t dengan aspek tekni s dan manajemen proyek
serta pengawasan pel aksanaan;
v. Mendampi ngi dan member dayakan masyarakat
khususnya OMS, KD, KPP, rel awan, dan aparat
desa untuk mel akukan i denti fi kasi per masal ahan
i nfrastruktur;
vi . Mel akukan pendampi ngan tekni s dal am penyusunan
RKM;
vi i . Membi mbi ng dan mendampi ngi KPP dal am
menyusun rencana operasi dan pemel i haraan
vi i i . Mendampi ngi masyarakat khususnya OMS, KPP dan
aparat desa dal am mel akukan i denti fi kasi
per masal ahan kemi ski nan dan kebutuhan
i nfrastruktur;
i x. Mel akukan veri fi kasi terhadap usul an RKM;
x. Mel akukan pendampi ngan tekni s dal am penyusunan
Perencanaan Tekni s dan RAB;
xi . Mel akukan pendampi ngan tekni s dan pengawasan
kepada OMS dan Kader Desa dal am pel aksanaan
pembangunan i nfrastruktur;
xi i . Mel akukan pendampi ngan tekni s t erhadap KPP
dal am penyusunan mekani sme operasi dan
pemel i haraan;
xi i i . Memberi kan masukan dan arahan aspek t ekni s
kepada OMS dal am pengendal i an dan pel aporan
pel aksanaan.

Bab 3.
Sumber Pendanaan dan
Mekanisme Pencairan Dana

3.1. Sumber Dana
Sumber pendanaan PPI P
berasal dari :
a) Dana Pemeri ntah
(APBN), di pergunakan
untuk membi ayai BLM,
gaji dan pel ati han
fasi l i tator serta
operasi onal Satker
PKP Provi nsi dal am
pengendal i an dan pengawasan yang t eral okasi di
DIPA di ti ngkat provi nsi .
b) Dana Pemeri nt ah Provi nsi ( APBD) sebesar 1% dari
total BLM yang di teri ma untuk membi ayai operasi onal
Ti m Pel aksana Provi nsi dal am penyel enggaraan
program yang teral okasi di DIPA SKPD di ti ngkat
provi nsi .
Pedoman Pelaksanaan

Bab 3. Sumber Pendanaan dan Mekanisme Pencairan Dana 45
c) Dana Pemeri ntah Kabupat en (APBD) mi ni mal sebesar
5% dari total BLM yang di teri ma untuk membi ayai
operasi onal Sat ker PI P Kabupat en, Ti m Pel aksana
Kabupaten dal am pengendal i an dan pengawasan
yang t eral okasi di DI PA SKPD di ti ngkat Kabupaten.
d) Dana swadaya masyarakat untuk mendukung
pel aksanaan musyawarah dan r embug-rembug desa,
pemel i haraan dan pengembangan manfaat
i nfrastruktur yang di bangun mel al ui PPI P.

3.2. Penerima Manfaat Dana BLM
Peneri ma manfaat dana BLM untuk
pembangunan i nfrastruktur
perdesaan adal ah masyarakat desa
yang nama desanya ter masuk dal am
daftar Desa Sasaran PPI P Tahun
2014 yang di tetapkan mel al ui Surat
Keputusan ( SK) Menteri Peker jaan
Umum.
Juml ah dana BLM untuk ti ap desa
sasaran di tetapkan sebesar Rp 250
j uta. Dana i ni sudah ter masuk dana
operasi onal OMS sebesar Rp 5 j uta untuk mel aksanakan
persi apan, perencanaan, pel aksanaan, pengawasan dan
pel aporan.

3.3. Mekanisme dan Proses Pencairan Dana
a) Mekanisme Pencai ran Dana
Penyal uran dan pencai ran dana
kegi atan PPI P di l akukan mel al ui
mekani sme sebagai beri kut:
i . Dana BLM kegi atan PPI P
di sal urkan ke masyarakat
mel al ui rekeni ng OMS.

i i . Ketua OMS bersama
bendahara di waji bkan
membuka rekeni ng bantuan dana sosi al di Bank
Umum terdekat dengan l okasi desa at as nama OMS
[Nama Desa].
Box 3.1
Dana operasional hanya boleh
dipergunakan untuk biayakonsumsi
musyawarah desa, perjalanan OMS,
pembelian ATK, materai, papan
informasi, papan proyek, pelaporan,
dokumentasi. Dana ini tidak
diperbolehkan sebagai honor OMS,
Kader desa, dan pelaku program
lainnya.

Pedoman Pelaksanaan

i i i . OMS menyampai kan f otokopi buku rekeni ng kepada PPK
PPIP Satker PIP Kabupaten;

i v. Masi ng- masi ng pejabat Satker yai t u Kuasa Pengguna
Anggar an, Pembuat Komi t men, Penguji Pembebanan
dan Penandat angan SPM, Bendahar a, menyampai kan
nama dan spesi men tanda tangan serta menyampai kan
cap di nas i nstansi penerbi t SPM kepada KPPN
setempat;

v. Kontr ak ker j a di tandatangani ol eh PPK PPI P Satker PI P
Kabupaten dengan OMS;

vi . Dal am mel akukan pencai ran OMS mengajukan ber kas
dokumen pencai ran kepada PPK Kabupaten dengan
ketent uan :
a) Tahap pertama (sebesar 40% dari ni l ai bantuan/Rp
100 juta) dengan mel ampi rkan:
- Kontr ak Ker j a dan fotokopi buku rekeni ng bank
mi l i k OMS;
- Rencana penggunaan dana;
- Kui tansi yang sudah di tandatangani ;
- Fotocopi rekeni ng KPP yang sudah teri si dana
O&P Tahap I.

b) Tahap kedua (sebesar 30% dari ni l ai bantuan/Rp 75
j uta) apabi l a kemaj uan fi si k pel aksanaan kegi atan
tel ah mencapai mi ni mal 30%, dengan mel ampi rkan:
- Laporan kemaj uan fi si k;
- Rencana penggunaan dana Tahap II ;
- Kui tansi yang sudah di tanda tangani ;
O&P Tahap II ;
- Laporan pertanggungj awaban Tahap I :
Dokumen Kont rak/ SPK asl i yang
mencant umkan nomor r ekeni ng OMS;
Beri ta Acar a Pemeri ksaan Hasi l Peker jaan
atau Beri ta Acar a Penyel esai an Peker j aan;
Pakta Integri tas ti ngkat desa;
Rencana penggunaan dana yang tel ah
di veri fi kasi ol eh Fasi l i tator Masyarakat dan
di ketahui ol eh Konsul tan Manajemen
Kabupaten (KMK) ;
Pedoman Pelaksanaan

Laporan kemaj uan fi si k dan keuangan yang
tel ah di tandatangani ol eh Fasi l i tator
Masyarakat;
Beri ta Acar a Pembayaran;
Kui tansi yang di setuj ui ol eh PA/ KPA/Pej abat
yang di tunj uk;
Ri ngkasan kont rak;
Bukti pendukung, berupa Buku Laporan Hari an
Pel aksanaan Kegi at an, Buku Kas Ti ngkat
Desa, fotocopi Buku Rekeni ng Bank, dan Bukti
pengel uaran (not a-nota) untuk pencai ran
Tahap I.

c) Tahap keti ga (sebesar 30% dari ni l ai bantuan/ Rp 75
j uta) apabi l a kemaj uan fi si k pel aksanaan kegi atan
tel ah mencapai mi ni mal 60%, dengan mel ampi rkan:
- Laporan kemaj uan fi si k;
- Rencana penggunaan dana Tahap II I;
- Surat Peri ntah Membayar (SPM) Tahap III;
- Bukti setoran dana O&P Tahap II I.
O&P Tahap II I ;
- Laporan pertanggungj awaban Tahap II :
Dokumen Kontrak/ SPK asl i yang
mencant umkan nomor r ekeni ng OMS;
Beri ta Acar a Pemeri ksaan Hasi l Peker jaan
atau Beri ta Acar a Penyel esai an Peker j aan;
Pakta Integri tas ti ngkat desa;
Rencana penggunaan dana yang tel ah
di veri fi kasi ol eh Fasi l i tator Masyarakat dan
di ketahui ol eh Konsul tan Manajemen
Kabupaten (KMK)
Laporan kemaj uan fi si k dan keuangan yang
tel ah di tandatangani ol eh Fasi l i tator
Masyarakat;
Beri ta Acar a Pembayaran;
Kui tansi yang di setuj ui ol eh PA/ KPA/Pej abat
yang di tunj uk;
Ri ngkasan kontrak;
Bukti pendukung, berupa Buku Laporan Hari an
Pel aksanaan Kegi atan, Buku Kas Ti ngkat
Desa, fot o kopi Buku Rekeni ng Bank, dan
Bukti pengel uaran (not a-nota) untuk pencai ran
Pedoman Pelaksanaan

Tahap II .

vi i . Pencai ran dana untuk pembayaran Kegi atan PPIP
di l akukan setel ah KPPN setempat meneri ma Sur at
Peri ntah Membayar (SPM) dari Satker PIP Kabupaten
sesuai dengan tahapan at au ter mi n pencai ran.

vi i i . Sat ker PI P/ PPK PPI P Kabupaten dapat mel akukan
penangguhan pencai ran dana ( unt uk pencai ran Tahap II
dan III) ji ka ter j adi penyi mpangan pel aksanaan kegi atan
ataupun dana di l apangan sampai dengan penyel esai an
per masal ahan ol eh l embaga pengawasan fungsi onal
(Inspektorat Jenderal dan/ atau BPKP) ;

i x. PA/KPA mel akukan pencatatan peneri maan SPP-LS
dal am buku pengawasan peneri maan SPP- LS dan
menyerahkan tanda teri ma SPP-LS serta mel akukan
pemeri ksanaan ter hadap:
Kel engkapan berkas SPP-LS;
Keabsahan dokumen pendukung SPP- LS;
Keter sedi aan pagu anggaran dal am DIPA unt uk
memperol eh keyaki nan bahwa tagi han ti dak
mel ampaui batas pagu anggar an;
Pencapai an tuj uan/sasaran kegi atan sesuai dengan
spesi fi kasi tekni s yang tel ah di tetapkan dal am
kontrak;
Kebenaran atas hak tagi h, menyangkut pi hak yang
di tunjuk untuk meneri ma pembayaran, ni l ai tagi han
yang har us di bayar (prestasi ker j a yang harus
di bayar sesuai dengan spesi fi kasi tekni s yang
tercant um dal am kontr ak), jadwal waktu pembayaran
(yang tercantum dal am DIPA dan spesi fi kasi tekni s
dal am kontrak).

x. PA/KPA menerbi tkan Sur at Peri ntah Membayar (SPM)
rangkap 3 (ti ga) yang di l aksanakan ol eh Pejabat
Penandatangan SPM dengan l embar kesatu dan kedua
di sampai kan kepada KPPN Pembayar, dan l embar
keti ga sebagai perti nggal pada kantor satuan ker j a yang
bersangkutan;

xi . Dal am penyusunan SPM, satu desa untuk 1 (sat u) SPM,
hal i ni agar memudahkan dal am l aporan pengel ol aan
Pedoman Pelaksanaan

admi ni strasi keuangan;

xi i . KPPN menerbi tkan Surat Peri ntah Pencai ran Dana atau
SP2D yang di tuj ukan kepada kantor cabang Bank
Indonesi a/ bank pemeri ntah yang tel ah di tunjuk.
Penerbi tan SP2D pal i ng l ambat dal am waktu 1 ( satu)
hari ker ja sej ak di teri manya SPM secara l engkap.
Apabi l a ber kas SPM ti dak memenuhi persyaratan,
pengembal i an SPM di l akukan pal i ng l ambat 1 (sat u) hari
ker ja sej ak di teri manya SPM.

b) Pengembalian Dana
Apabi l a di temukan penyel ewengan dana ol eh pel aku
kegi atan, maka waji b mengembal i kan dana BLM kepada
masyarakat setempat untuk di gunakan dal am kegi atan
program.

Mekani sme pencai ran dana tergambar pada Gambar 3.1
beri kut i ni :
BOX 3.2
Informasi yang terdapat dalam SPP-LS memuat:
Nomor dan tanggal DIPA yang dibebankan;
Nomor dan Tanggal Kontrak;
Jenis/ lingkup pekerjaan, jadwal penyelesaian pekerjaan;
Nilai pembayaran yang diminta;
Identitas penerima pembayaran (Nama orang/perusahaan, alamat, nomor rekening dan nama Bank);
serta,
Tanggal dan jatuh tempo pembayaran
Pedoman Pelaksanaan


Gambar 3.1 Mekanisme Arus Dana dan Pencai ran

Kementerian Keuangan
DIPA
PUSAT
Satker PPIP Pusat:
Kegiatan:- Administrasi Operasional
- Pembinaan Teknis
- Pengendalian
DIPA
PROVINSI
DIPA
KABUPATEN
Satker PKP Propinsi:
Kegiatan:- Administrasi Operasional
- Koordinasi dan Manajemen
- Pengendalian
Satker PIP Kabupaten:
Kegiatan:- Bantuan Langsung
Masyarakat (BLM)
Pokmas/OMS/LKD
P
U
S
A
T
P
R
O
P
I
N
S
I
K
A
B
U
P
A
T
E
N
/
K
O
T
A
D
E
S
A
BANK
KPPN
KPPN
KPPN
Perintah
Pencairan Dana
Pencairan Dana
Pengajuan
Pencairan Dana

4.1. Daftar Kegiatan yang Dilarang (Negative
List)
PPIP memberi kan pi l i han menu- menu pel uang i nvestasi
bagi masyarakat. Pengecual i annya adal ah akti vi tas-
akti vi tas yang ter masuk dal am negat i ve l i st yang
di l arang yai tu: semua pr ogram yang akan mel i batkan
perubahan l i ngkungan yang sensi ti f, kegi atan yang
berbahaya dan kegi atan merusak, di anggap sebagai
bagi an dari daf tar l arangan dan ti dak akan di i zi nkan.

Pedoman Pelaksanaan

Beri kut adal ah daftar kegi atan yang ti dak di i ji nkan:
a. Program yang berl okasi di dal am at au seki tar daerah
peka seperti :
Taman nasi onal , cagar al am, suaka margasat wa,
kebun raya, hutan konser vasi , hut an l i ndung dan
daerah al i ran sungai ;
Cagar budaya nasi onal , tradi si onal / bangunan
keagamaan;
Taman l aut , gari s pantai dan si stem gundukan
pasi r, hut an bakau, dan daerah- daerah rawa.
b. Seti ap kegi atan di dal am cagar al am atau daerah l ai n
yang di tunjuk ol eh Pemeri ntah unt uk pengel ol aan
dan/atau perl i ndungan keanekaragaman hayati ,
kecual i secara ekspl i si t sebel umnya sudah ada
persetuj uan tertul i s dari i nstansi pemeri ntah yang
bertanggung j awab t erhadap pengel ol aan dan/ atau
perl i ndungan yang ada di daerah;
c. Pengadaan yang Ber bahaya
Pengadaan produk apapun yang mengandung
asbes;
Pengadaan pesti si da atau herbi si da.
d. Kegi atan Destrukti f:
Pertambangan atau penggal i an karang hi dup;
Pembangunan jal an menuj u hut an l i ndung;
Produksi , pengol ahan, penanganan, penyi mpanan
atau penj ual an tembakau atau pr oduk yang
mengandung tembakau;
Pembangunan sumber daya ai r pada sungai -
sungai , yang masuk atau kel uar dari negara-
negara l ai n;
Pengubahan al i ran sungai .
e. Lai n-Lai n
Rekl amasi t anah yang l ebi h besar dari 50 hektar
(ha);
Konstruksi penampungan atau penyi mpanan ai r
dengan kapasi tas penyi mpanan yang l ebi h besar
dari 10.000 meter kubi k;
Penggunaan dana untuk pembel i an tanah apapun;
dan
Kegi atan ekonomi yang mel i batkan perputaran
dana.

Pedoman Pelaksanaan

4.2. Standar Teknis Infrastruktur Perdesaan
a) Kriteria untuk Prasarana Jalan, Jembatan, dan Jalan
Setapak
Kriteria umum Inf rast rukt ur Jalan dan Jembat an
Pembangunan j al an dan j embatan perdesaan
memperti mbangkan kri teri a umum sebagai beri kut:
i. Lahan untuk ruang milik jalan telah tersedia;
ii. Berorientasi pada pengembangan wilayah dan dapat
berperan untuk membuka isolasi desa (jalan
poros/penghubung desa);
iii. Menghubungkan pusat kegiatan (pasar, TPI, sentra
produksi) ke outlet (jalan poros desa lain/jalan dengan fungsi
lebih/ sungai/ laut/ feri);
iv. Jalan yang akan memberikan kemudahan akseske sarana
kesehatan dan sarana pendidikan (terutama untuk
perempuan hamil, orang berkebutuhan khusus, anak-anak,
dan lanjut usia);
v. Memenuhi standar teknis infrastruktur jalan dan jembatan
perdesaan;
vi. Disain teknis yang memperhatikan masalah gender,
misalnya fitur-fitur yang meningkatkan keselamatan dan
kenyamanan bagi pengguna infrastruktur;
vii. Harus fungsional;
viii. Dimanfaatkan oleh sebagian besar masyarakat miskin dan
berdampak pada peningkatan ekonomi masyarakat.
Landasan Teknis unt uk Sel eksi atau Prioritas adalah
sebagai berikut:
i. Kebutuhan dan prioritas yang berbeda antara laki-laki dan
perempuan untuk jalan, jembatan, dan tambatan telah
ditetapkan dengan baik (misalnya kebutuhan untuk akses ke
pasar atau yang lebih penting akses ke pelayanan kesehatan
dan pendidikan);
ii. Masyarakat telah membahas dan menyetujui pada prioritas
kriteria (misalnya nilai ekonomis tinggi dari layanan harus
menjadi salah satu kriteria tetapi tidak menjadi satu-satunya
kriteria dalam prioritas);
Pedoman Pelaksanaan

iii. Desain teknis harus berisi fitur yang memperhatikan masalah
gender misalnya penyediaan lampu untuk meningkatkan
keselamatan pengguna fasilitas, terutama perempuan dan
anak-anak);
iv. Konstruksi sederhana dengan mempertimbangkan
sumberdaya setempat (tenaga kerja, bahan, peralatan dan
teknologi) dan dapat dilaksanakan serta dipelihara oleh OMS
dan KPP.

Unt uk konstruksi yang khusus dan tidak t erdaft ar
dalam Petunj uk Tekni s PPIP:
Pembangunan j embatan dengan panj ang l ebi h dari 10
met er, OMS har us menyi apkan proposal tekni s dan
rencana t ekni s, yang di setujui ol eh Kepal a Di nas Tekni s
Kabupaten.

Komponen Modul dan Spesif ikasi Teknis adal ah
sebagai berikut:
Jenis Konstruksi jalan yang dapat dipilih untuk pelaksanaan:
a) Jalan Tanah yang dipadatkan;
b) Jalan dengan Lapis Pasir-Batu / Kerikil (sirtu);
c) Jalan dengan Lapis Telford;
d) Jalan dengan Lapis Penetrasi (Lapen);
e) Untuk jenis konstruksi jalan selain dari yang telah disebutkan di
atas, diperlukan konsultasi mendetail dengan Tim Pelaksana
Kabupaten;
f) Dilengkapi dengan drainase (saluran tepi/gorong-gorong/got);
g) Konstruksi Jembatan berupa konstruksi sederhana.
Pembangunan Jembatan baru dengan konstruksi sederhana
dapat berupa Jembatan Pelat, Jembatan Kayu, Jembatan
Beton dan Jembatan Gantung (gelagar sederhana).
Pembangunan i nfrastruktur jal an dan jembat an
perdesaan dapat berupa pi l i han l ai n dan ti dak terbatas
hanya pada pi l i han di atas (tidak diperkenankan jalan
aspal hot mix).
Penggunaan alat berat untuk perkerasan j al an
di mi ni mal i si r penggunaannya.
Pedoman Pelaksanaan

b) Kriteria Unt uk Tambatan Perahu
Tambatan per ahu merupakan ter mi nal yang
menghubungkan j al an darat dengan si stem transport asi
sungai , l aut dan danau. Tambatan perahu j uga dapat
berupa bagi an kel engkapan si stem pel ayanan
masyarakat, bai k yang sudah ada maupun yang akan
di bangun mencakup tempat pel el angani kan, der maga
bongkar muat , tempat rekreasi , l okasi parki r
umum, gudang dan jal an penghubung antar tambatan
perahu dengan perumahan dan per muki man.
Persyaratan penentuan l okasi :
a) Tidak mudah erosi;
b) Pada bagian sungai yang lurus;
c) Lalu lintas perahu dan kegiatan berada di sekitar tambatan
perahu;
d) Sekitar lokasi harus bersih;
e) Lokasi untuk penempatan bahan bangunan, tempat kerja dan
tambatan perahu harus tersedia;
f) Menguntungkan masyarakat miskin di desa.
Spesi fi kasi tekni s jal an desa dan jembatan desa dapat
di l i hat pada Buku Petunj uk Tekni s Progr am
Pembangunan Infr astruktur Per desaan ( PPI P).
Untuk jeni s konstruksi yang spesi fi kasi nya ti dak t erdapat
pada Buku Pedoman Tekni s dapat mengacu pada
Standar Tekni s Jal an dan Jembat an l ai nnya yang
di terbi tkan ol eh Kement eri an Peker jaan Umum.
c) Kriteria Inf rastruktur Ai r Minum
Pembangunan i nfrastruktur ai r mi num perdesaan
di l akukan dengan memperhati kan kri teri a-kri teri a
sebagai beri kut:
i . Di peruntukkan bagi masyarakat mi ski n yang rawan
ai r mi num, yai tu desa yang ai r tanah dangkal nya
ti dak l ayak mi num karena payau/asi n atau l angka
dan sel al u mengal ami kekeri ngan pada musi m
kemarau;
Pedoman Pelaksanaan

i i . Meri ngankan perempuan dari per j al anan j auh dan
mengantri ai r untuk membebaskan waktu mereka
sehi ngga dapat di pakai kegi atan pr odukti f l ai nnya;
i i i . Daerah ter sebut memi l i ki potensi ai r tanah dal am,
sungai atau mata ai r yang ber j arak kurang l ebi h 3
km dari per muki man;
i v. Untuk daerah yang ti dak mempunyai potensi
sumber ai r baku sebagai mana di sebutkan pada
buti r (i i i ) di atas, daerah tersebut memi l i ki curah
hujan mi ni mal 2.000 mm/t ahun;
v. Untuk daerah yang ti dak sesuai dengan kri teri a
sebagai mana tertuang pada buti r (i i i ) dan (i v) di
atas dan atau mer upakan daerah yang berada
pada kepul auan, daerah tersebut dapat
memanfaat kan potensi sumber ai r baku ai r l aut
mel al ui proses desti l asi .

Komponen modul beri kut di gunakan:
a. Komponen Perlindungan Mata Air (PMA)
Bangunan Penangkapan Mata Air: Tipe A (Artesis
Terpusat) atau Tipe B (Artesis Tersebar) atau Type C
(Artesis Vertikal) atau Tipe D (Gravitasi Kontak);
Pompa (untuk PMA sistem pemompaan): Pompa Benam
(submersible) atau Pompa Sentrifugal;
Sumber Daya Listrik (untuk PMA sistem pemompaan)PLN
atau generator set;
Pemipaan dan Perlengkapannya: Diameter 1 "sampai 4";
Hidran Umum (HU): Tiga tangki HU masing-masing dengan
3 m kapasitas.
b. Komponen Sumur Dalam (SD)
Bangunan Sumur Dalam: Diameter pipa mangkuk (casing)
minimal 4";
Pompa Benam (submersible) atau Pompa Sentrifugal;
Sumber Daya Listrik: PLN atau generator set;
Pemipaan dan perlengkapannya: Diameter 1" sampai 4";
Hidran umum (HU): Tiga tangki HU masing-masing
kapasitas 3 m;
Bangunan Rumah Pompa/ Generator Set.
Pedoman Pelaksanaan

c. Komponen Instalasi Pengolahan Air Sederhana (IPAS)
Bangunan Pengambilan Air Baku Tipe Sumuran atau Tipe
Jembatan atau Tipe Sadap Sungai atau Tipe Terapung;
Bangunan Pengolah air: Pengolahan Lengkap atau
Saringan Langsung atau Saringan Pasir Lambat atau
Saringan Pasir Cepat atau kombinasi di antaranya;
Pompa: Pompa Benam (submersible) atau pompa
sentrifugal;
Sumber Daya Listrik: PLN atau generator set;
Pemipaan dan Perlengkapannya: Diameter 1" sampai 4";
Hidran Umum (HU): Tiga Tangki HU masing-masing
kapasitas 3 m;
Bangunan Rumah Pompa/ Generator Set.
d. Komponen Penampung Air Hujan (PAH)
Bangunan Penampung Air Hujan: kapasitas minimum 50
m;
Pompa Tangan sebanyak tiga (3) unit setiap bangunan
PAH atau pompa listrik kapasitas 17 liter/menit untuk satu
unit;
Sumber Daya Listrik: PLN atau generator set.

Spesi fi kasi Tekni s beri kut di gunakan:
a. Bangunan Penampung Air Hujan
Terbuat dari fiberglass, atau pasangan batu bata yang
dilengkapi dengan geomembran/ Geo-tekstil;
b. Perpipaan dan Perlengkapannya
Untuk Pipa PVC sesuai standar SNI 06-0084-1987-A/SII-
0344-1982;
Untuk Pipa Poly Ethylene (PE) sesuai standar SNI 06-4829-
1998/ISO 4427,96;
Untuk Pipa galvanis (GIP) menggunakan kelas medium
sesuai British Standard 1387;
c. Hidran umum
Terbuat dari bahan fiberglass (FG), atau Poly Ethylene (PE)
atau pasangan bata/batu;
Untuk bahan fiberglass (FG) tebal badan, dasar dan dinding
tangki minimal 3 mm;

Pedoman Pelaksanaan

d. Pompa
Kapasitas dan tekanan (head) pompa disesuaikan dengan
kebutuhan setempat;
e. Power Supply
Besar daya listrik disesuaikan dengan kebutuhan setempat;
f. Bangunan Rumah Pompa/Generator Set
Ukuran 3 x 4 m;
Konstruksi dinding tembok/bata, atap seng.
Spesi fi kasi tekni s ai r mi num perdesaan dapat di l i hat
pada Buku Pedoman Tekni s Progr am Pembangunan
Infrastrukt ur Perdesaan ( PPI P) .
d) Kriteria Inf rastruktur Irigasi Perdesaan
Pembangunan i nfr astruktur i ri gasi perdesaan di l akukan
dengan memperhati kan kri teri a-kri teri a sebagai beri kut:
i. Irigasi perdesaan adalah irigasi yang dikelola oleh
masyarakat;
ii. Luas area irigasi perdesaan sekitar < 50 hektar;
iii. Bukan bagian dari irigasi teknis atau irigasi yang telah masuk
inventarisasi Dinas Pengairan;
iv. Kategori kegiatan adalah pemeliharaan rutin, pemeliharaan
berkala dan peningkatan;
v. Jenis infrastruktur: bangunan pengambilan, saluran,
bangunan air, dan bangunan pelengkap;
vi. Fasilitas irigasi akan menguntungkan petani miskin, laki-laki
dan perempuan di desa;
vii. Adanya peningkatan partisipasi perempuan pada
pembangunan dan pemeliharaan irigasi.
Pemi l i han sol usi tekni s untuk i ri gasi
perdesaanperdesaan harus memperti mbangkan hal
beri kut:
i. Kebutuhan Pelayanan;
ii. Sumber air baku;
iii. Kualitas dan kuantitas air baku;
iv. Peta geo-hidrologi;
v. Data curah hujan;
vi. Data geologi.

Pedoman Pelaksanaan

Komponen Modul dan Spesi fi kasi Tekni s adal ah sebagai
beri kut :
a. Irigasi Desa
Irigasi yang dimaksud adalah irigasi yang dikelola oleh
masyarakat;
Luas areal daerah irigasi perdesaan maksimum 150
hektar;
Bukan bagian dari irigasi teknis atau irigasi yang telah
masuk dalam inventaris Dinas Pengairan.
b. Embung
Berada di daerah tadah hujan dengan luas maksimal 100
ha;
Kolam embung berkapasitas maksimum 100.000 m;
Tinggi embung maksimum 5 m;
Jenis embung tipe urugan;
Pelimpah tanah, berupa saluran terbuka kapasitas
paling besar/ sama dengan banjir 50 tahunan;
Embung milik masyarakat, dikelola oleh masyarakat,
dan tidak termasuk dalam inventarisasi/ asset
Kementerian Pekerjaan Umum;
Waktu pelaksanaan 3 (tiga) bulan.
c. Bendung Sederhana
Bendung sederhana dapat dibuat dari cerucuk, bronjong,
beton dan pasangan batu;
Panjang bendung maksimum 10 m;
Tinggi bendung maksimum 3 m, khusus bahan cerucuk
tinggi maksimum 1 m;
Debit banjir rencana maksimum 30 m/detik;
Waktu pelaksanaan 3 bulan;
Peralatan yang dibutuhkan dapat menyewa: miniroller,
stamper, dump truck.
d. Air Tanah/Mata Air
Dapat untuk meningkatkan pelayanan air irigasi seluas
maks 15 ha dan air baku untuk 500 KK;
Dapat untuk memenuhi kebutuhan minum ternak.
Spesi fi kasi tekni s i ri gasi perdesaan dapat di l i hat pada
Buku Pedoman Tekni s Program Pembangunan
Pedoman Pelaksanaan

e) Kriteria Inf rastruktur Sanitasi Perdesaan
Kri teri a untuk pembangunan i nfr astruktur sani tasi
perdesaan adal ah sebagai beri kut:
i. Memenuhi persyaratan kesehatan dan keselamatan bagi
masyarakat umum;
ii. Memastikan bahwa sistem yang akan direncanakan adalah
sistem sanitasi yang terbaik yang dapat diterapkan di daerah
tersebut;
iii. Pelaksanaan pembangunan sistem sanitasi terpilih harus
dilaksanakan dengan biaya yang paling efektif;
iv. Sistem sanitasi terpilih merupakan kesatuan dari setiap
bagian sistem yang dapat beroperasi secara terintegrasi;
v. Merupakan infrastruktur sanitasi komunal yang dapat
dimanfaatkan langsung oleh masyarakat;
vi. Sistem sanitasi yang menghargai bahwa perempuan
mempunyai kebutuhan sanitasi khusus.
Pemi l i han sol usi tekni s untuk sani tasi perdesaan har us
memperti mbangkan hal beri kut:
i. Mengurangi, bukan menghilangkan, bau yang menyengat
yang biasanya dihasilkan dari proses pembusukan dari
sistem sanitasi yang terbangun;
ii. Mencegah lalat atau serangga lain keluar masuk ke dalam
bagian/elemen dari sistem sanitasi;
iii. Terjangkau oleh masyarakat penggunanya;
iv. Higienis, mudah dalam penggunaan dan pemeliharaannya
oleh masyarakat umum.
Komponen Modul yang di pergunakan
Mandi Cuci Kakus (MCK) 10-20 orang, dengan ketentuan:
Kamar mandi dengan atap, pintu, dinding, bak air, lantai,
ventilasi dan penerangan dan drainase ke sumur
peresapan; (atap dilarang menggunakan bahan asbes);
Sumber air bersih dan pipa penyalur air;
Sumur pompa tangan/mesin ataupun sumur gali;
Kelengkapan tempat cuci 12 m;
Kakus dengan komponen leher angsa, tangki septik/ cubluk
dilengkapi sumur peresapan, plat jongkok dan pipa saluran.
Pedoman Pelaksanaan

Spesi fi kasi tekni s sani tasi perdesaan dapat di l i hat pada
Buku Buku Pedoman Tekni s Progr am Pembangunan

5.1. Umum
Penyel enggaraan PPI P di l aksanakan mel al ui
serangkai an tahapan kegi atan yang sal i ng terkai t.
Adapun tahapan kegi atan yang di l akukan di ti ngkat desa
secara umum adal ah:
a) Tahap penyiapan dan mobilisasi masyarakat ,
terdi ri atas kegi atan:
i . Rembug Penyi apan Warga;
i i . Sosi al i sasi Desa dan Penjel asan Pakta
Integri tas;
i i i . Musyawarah Desa I ( pemi l i han OMS, KPP serta
pemi l i han KD) dan Penandatangan Pakta
Integri tas).

b) Tahap Perencanaan Partisipatif
Perencanaan parti si pati f di l aksanakan ol eh
masyarakat di ti ngkat desa. Pada tahapan i ni terdapat
perbedaan antara desa yang sudah mempunyai
Pedoman Pelaksanaan

dokumen RPJM Desa/ PJM Pronangki s dengan desa
yang bel um mempunyai dokumen tersebut.

Tabel 4.1 Tahapan Perencanaan Part isipatif
Desa Belum ada RPJM Desa/
PJM Pronangki s
Desa Sudah ada RPJM Desa/
PJM Pronangki s

1. Survey Kampung Sendi ri ;
2. Ident i f i kasi Permasal ahan
dan Pemet aan Kemi ski nan
(Rembug Pra Musdes II ) ;
3. Musyawarah Desa I I
(perumusan pri ori t as
masal ah, perumusan RKM
sert a pemi l i han j eni s
i nf rast rukt ur yang akan
di bangun, t ermasuk
menentukan besaran upah
yang di sepakat i ) ;
4. Menyusun UPD sebagai embrio
dari RPJM Desa serta
Penyusunan Usul an RKM;
5. Veri f i kasi RKM;
6. Fi nal i sasi RKM;
7. Penyusunan Rencana Tekni s
dan RAB.

1. Rembug Warga Si nkroni sasi
Program PPIP dengan RPJM
Desa;
2. Survey Kampung Sendi ri
Penyel arasan RPJM Desa
(Pra Musdes I I );
3. Musyawarah Desa I I
(perumusan pri ori t as
masal ah, perumusan RKM
sert a pemi l i han j eni s
i nf rast rukt ur yang akan
di bangun, t ermasuk
menentukan besaran upah
yang di sepakat i ) ;
4. Veri f i kasi RKM;
5. Fi nal i sasi RKM;
6. Penyusunan Rencana Tekni s
dan RAB.

c) Tahap Pelaksanaan Fisik, terdi ri atas kegi atan:
i . Musyawarah Desa III (rencana pel aksanaan
pembangunan i nfrastruktur);
i i . Penandatanganan Kontrak Ker ja;
i i i . Pel aksanaan Pembangunan Infrastrukt ur;
i v. Pengawasan Pel aksanaan Pembangunan
Infrastruktur;
v. Infor masi Pel aksanaan/ Pel aporan Kegi atan;
vi . Rembug Warga Pel aksanaan.

Pedoman Pelaksanaan

d) Tahap Pasca Pelaksanaan Fisik, terdi ri atas
kegi atan:
i . Musyawarah Desa IV (l aporan
pertanggungjawaban OMS tentang hasi l
pel aksanaan kegi atan);
i i . Serah Teri ma Infrastruktur Terbangun;
i i i . Operasi dan Pemel i haraan.

5.2. Tahap Penyiapan dan Mobilisasi
Masyarakat
Di dal am PPI P, masyarakat desa mer upakan aktor utama
pel aksana kegi atan di ti ngkat desa. Ol eh karena i tu
perl u di l akukan per si apan yang matang bagi ket erl i batan
masyarakat. Mel al u tahapan i ni di harapkan agar di
dal am di ri masyarakat dapat tumbuh rasa memi l i ki dan
rasa tanggung jawab terhadap program. Sel ai n i tu agar
masyarakat dapat benar -benar mengerti akan t ujuan,
sasaran, pri nsi p-pri nsi p serta ni l ai -ni l ai program.
Beberapa kegi atan yang di l akukan padat ahap Penyi apan
dan Mobi l i sasi Masyar akat adal ah:
a) Rembug Penyiapan Warga
Rembug Penyi apan Warga
di l akukan mel al ui serangkai an
kegi atan-kegi atan
rembug/rapat atau pertemuan-
pertemuan bai k pertemuan
kel ompok, keagamaan,
ari san, maupun pertemuan-
pertemuan l ai n yang ada di
desa sasaran. Rembug war ga
di l akukan mel al ui beberapa
kali pertemuan dengan mel i batkan perempuan dan
masyarakat mi ski n.
Peran FM dal am pel aksanaan kegi atan rembug warga i ni
antara l ai n sebagai :
i . Pi hak yang mengundang untuk pertemuan,
Pedoman Pelaksanaan

mi sal nya dengan mengundang kel ompok mi ski n
dan kel ompok perempuan dal am pertemuan di
sal ah sat u rumah war ga.
i i . Pi hak yang menghadi ri kegi atan yang sedang
di l aksanakan ol eh masyar akat , mi sal nya: ari san,
pengaji an, dl l .
i i i . Pi hak yang ber kunj ung secara i nfor mal atau
bertemu dengan i ndi vi du/ warga masyarakat,
mi sal nya: tokoh masyarakat, tokoh agama, guru
atau masyarakat umum.

a.1. Tuj uan Rembug Penyiapan Warga
Tujuan dari Rembug Penyi apan Warga adal ah:
i . Sebagai sarana per kenal an antara FM dan warga
dampi ngan;
i i . Penyebarl uasan
i nfor masi awal program;
i i i . Penyi apan masyarakat
desa unt uk ber parti si pasi
dal am pel aksanakan
program sehi ngga
kegi atan yang akan
di l aksanakan di desa
sasaran ti dak hanya
di tetapkan ol eh
perangkat desa atau
tokoh-t okoh masyarakat ,
namun mel i batkan
masyarakat, khususnya
masyarakat mi ski n dan
kaum per empuan;
i v. Identi fi kasi cal on-cal on
anggota OMS, KPP dan
Kader Desa;
v. Penj el asan tentang Pakta Integri tas;
vi . Penyepakatan rencana j adwal pertemuan
sel anjutnya ( sosi al i sasi desa) .

Pedoman Pelaksanaan


a.2. Informasi yang disampaikan FM pada saat
Rembug Penyiapan Warga:
i . Penj el asan mengenai pri nsi p-pri nsi p dan ketentuan
PPIP;
i i . Penj el asan mengenai penandat angan Pakt a
Integri tas;
i i i . Penj el asan mengenai proses pembentukan OMS
dan kri teri a keanggotaan OMS;
i v. Penj el asan mengenai proses pembentukan KPP
dan kri teri a keanggotaan KPP;
v. Penj el asan mengenai proses pemi l i han KD dan
kri teri a KD;
vi . Penj el asan mengenai pel aksanaan Sosi al i sasi dan
Musdes I.

a.3. Peserta Rembug Penyi apan Warga:
i . Masyarakat secara umum, t erutama kaum mi ski n
dan kaum perempuan, ter masuk kaum mi nori tas;
i i . Tokoh masyarakat , perangkat pemeri ntahan,
kel ompok/ organi sasi masyar akat yang ada di desa
sasaran.

BOX 5.1
Peningkatan keterlibatan dan peran serta perempuan dapat dilakukan pada:
1. Per t emuan dengan kel ompok- kel ompok di masyar akat , t er masuk
dal am set i ap musyawar ah desa;
2. Per t emuan dengan kel ompok per empuan ( apabi l a di per l ukan dengan
mendasar kan pada hasi l penyi apan masyar akat ) ;
3. Keanggot aan OMS yang t er pi l i h har us t er di r i mi ni mal 30% kaum
per empuan;
4. Peni ngkat an per an ser t a per empuan di dal am menyusun RKM,
t er ut ama di dal am penent uan i nf r ast r ukt ur yang akan di bangun;
5. Peni ngkat an per an ser t a per empuan dan keset ar aan hak dengan l aki -
l aki di set i ap t ahapan pel aksanaan pr ogr am.
Pedoman Pelaksanaan

a.4. Langkah-l angkah yang harus dilakukan FM
sebel um pelaksanaan Rembug Penyi apan Warga:
i . Menemui Kepal a Desa dan Ketua RT/ RW/ Dusun
untuk memi nta i ji n memberi kan penj el asan pr ogram
dal am seti ap pertemuan ruti n masyar akat;
i i . Mengumpul kan data awal desa, ( mi sal nya data
demografi , adat i sti adat, potensi desa, dan l ai n
sebagai nya) ;
i i i . Mel akukan persi apan sosi al dengan mengadakan
pendekatan kepada tokoh-tokoh masyarakat ,
kel ompok/or gani sasi masyarakat yang ada di desa
sasaran dari ti ngkat RT, RW sampai di ti ngkat
desa;
i v. Mel akukan kunjungan i nterakti f ke kel ompok-
kel ompok di masyar akat desa sert a mel akukan
i denti fi kasi potensi dan kemampuan kel ompok-
kel ompok/or gani sasi masyarakat yang ada di desa;
v. Mengi denti fi kasi jeni s- j eni s pert emuan ruti n yang
bi asa di l akukan ol eh masyarakat desa;
vi . Memi nta i ji n kepada t okoh- tokoh masyar akat ,
kel ompok/ organi sasi masyarakat untuk dapat
mengi kuti acara- acara rapat , rembug ataupun
pertemuan- pertemuan yang ada di desa sasaran;
vi i . Mengi denti fi kasi secara umum karakteri sti k
masyarakat dan metode yang tepat untuk usaha
meni ngkatkan keterl i batan masyar akat dal am
pel aksanaan kegi atan;
vi i i . Mel akukan kunj ungan dan di al og i nterakti f dengan
kel ompok perempuan unt uk mendorong
keterl i batan mer eka dal am sel uruh kegi atan PPI P.

a.5. Proses Pelaksanaan Rembug Penyi apan Warga:
i . FM memper kenal kan di ri sebagai pendampi ng
pel aksanaan PPI P di ti ngkat desa, dengan
menunjukkansurat penugasan dari Pemeri ntah
Provi nsi ;
i i . FM menj el askan bahwa penet apan desa sasaran
di tentukan ber dasar kan mekani sme pemi l i han
Pedoman Pelaksanaan

desa sasaran PPIP;
i i i . FM menj el askan secara umum mengenai tujuan,
sasaran, pri nsi p, dan mekani sme pel aksanaan
PPIP;
i v. FM menyampai kan bahwa akan di adakan
Sosi al i sasi PPI P dan Penandatanganan Pakt a
Integrit aspada saat Musyawarah Desa I , yai t u
kesepakatan ant ara Kepal a Desa, OMS dan
per waki l an warga t entang ketentuan program yang
di tujukan kepada Pemeri ntah Kabupaten (sel aku
penanggung j awab progr am);
v. FM menyampai kan bahwa dal am pel aksanaan
kegi atan nanti harus mel i batkan kaum perempuan
dan masyarakat mi ski n serta kaum mi nori tas;
vi . FM menyampai kan bahwa yang akan
mel aksanakan kegi atan adal ah masyarakat desa
sendi ri dengan di dampi ngi ol eh FM, Konsul tan dan
Pemeri ntah Kabupaten. Ol eh karena i t u
masyarakat harus memi l i h OMS yang memi l i ki
keanggotaan perempuan sebanyak mi ni mal 30%;
vi i . FM menyampai kan bahwa sel ai n OMS, masyarakat
j uga harus membentuk KPP dan memi l i h seorang
KD;
vi i i . FM menyampai kan bahwa keanggotaan OMS,
KPPdan KD akan di pi l i h ol eh masyarakat sendi ri
mel al ui forum Musyawarah Desa I ;
i x. FM menj el askan kri teri a-kri teri a keanggotaan OMS,
KPP dan KD;
x. FM mengaj ak masyarakat unt uk mengi denti fi kasi
organi sasi masyarakat yang tel ah ada di desa dan
mengkaji ki ner janya secar a umum;
xi . FM mengaj ak masyarakat unt uk mengi denti fi kasi
cal on anggota OMS, anggota KPP dan cal on KD;
xi i . FM memf asi l i tasi agar masyarakat dan aparat desa
menyepakati waktu pel aksanaan Sosi al i sasi dan
Musyawarah Desa I;
xi i i . FM mengundang sel uruh kel ompok masyarakat
ter masuk kel ompok perempuan dan masyarakat
Pedoman Pelaksanaan

mi ski n untuk hadi r pada Sosi al i sasi dan
Musyawarah Desa I;
xi v. FM menyi apkan Daf tar Hadi r (Format 3.2) dan
Notul en Rembug Penyi apan Warga (Format 3.3)
dan Beri ta Acara (Format 3.1 Lampi ran 3), serta
pendokumentasi an kegi atan untuk seti ap rapat /
rembug penyi apan warga.

b) Sosialisasi Tingkat Desa
Sosi al i sasi adal ah upaya memperkenal kan dan
menyebarl uaskan i nfor masi mengenai PPI P kepada
masyarakat, sebagai peneri ma progr am dan pel aksana
kegi atan di ti ngkat desa, serta kepada para pel aku dan
i nstansi atau l embaga pendukung program.

Kegi atan Sosi al i sasi di ti ngkat desa di persi apkan dan
di l aksanakan ol eh Kepal a Desa dengan di dampi ngi ol eh
FM dan Ti m Pel aksana Kabupaten. Sosi al i sasi
di l aksanakan dengan mengundang unsur Pemeri ntahan
Desa ( Kepal a Desa, BPD), Pemeri ntahKecamat an,
Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama dan
Kel ompok/Organi sasi Masyarakat sert a anggota
masyarakat secara l uas.

Narasumber dal am kegi atan sosi al i sasi ti ngkat desa
adal ah FM, Pi hak Kecamatan dan Ti m Pel aksana
Kabupaten.

Pada saat pel aksanaan sosi al i sasi di l akukan juga
sosi al i sasi Pakta Integritas, yai tu kesepakat an
masyarakat dal am mel aksanakan program. Pakta
Integri tas di tandatangani ol eh Kepal a Desa, OMS, KPP,
KD dan waki l - waki l masyarakat.

Aparat pemeri ntahan desa dan sel uruh masyarakat
ter masuk OMS, Kader Desa dan KPP yang ter bentuk
harus mentaati kesepakat an dal am Pakta I ntegri tas.
Pedoman Pelaksanaan

Di dal am Pakta Int egri tas di nyatakan bahwa masyarakat
tel ah memut uskan/ menyepakati untuk:
i . Meneri ma bantuan dana PPI P Tahun 2014 dan
sanggup mel aksanakan dan menyel esai kannya
sesuai dengan Pedoman Pel aksanaan PPIP Tahun
2014, serta ti dak mel akukan pemot ongan dana
BLM yang di sal urkan kepada masyarakat.
i i . Sepakat untuk ti dak memberi atau menj anji kan
akan memberi secara l angsung atau ti dak l angsung
berupa suap, hadi ah, bantuan, atau bentuk l ai nnya
yang di ket ahui atau patut di perki rakan, bahwa
yang memi nt a, atau yang akan di ber i mempunyai
hal yang ber sangkutan atau mungki n berkai tan
dengan penyal ahgunaan dana Bantuan Langsung
Masyarakat ( BLM) .
i i i . Bi l amana di temukan penyal ahgunaan dana
berdasar kan Hasi l Pemeri ksaan/ Audi t Ti m
Pemeri ksa maka masyarakat desa harus
menyel esai kan temuan secara tuntas dan
mengopti mal kan manfaat BLM bagi masyarakat .

b.1. Tuj uan Sosialisasi
Sosi al i sasi di l aksanakan untuk menyebarl uaskan pri nsi p-
pri nsi p dan mekani sme penyel enggaraan PPI P serta
untuk menyamakan persepsi /pandangan dal am

Infor masi yang di sampai kan pada sosi al i sasi adal ah:
i . Ketentuan pel aksanaan progr am, yang terdapat
dal am Pedoman Pel aksanaan;
i i . Jeni s i nfrastruktur yang bi sa di bangun mel al ui
program i ni ;
i i i . Makna dan i si dari dokumen Pakta I nt egri tas.

b.2. Peserta Kegiat an Sosial isasi
i . Masyarakat secar a umum, ter masuk orangmi ski n,
kaum per empuan dan kel ompok mi nori tas;
Pedoman Pelaksanaan

i i . Tokoh masyarakat, kel ompok/ organi sasi
masyarakat yang ada di desa sasaran;
i i i . Pemeri ntahan Desa (Kepal a Desa, BPD) ,
Perangkat Pemeri ntahan Kecamat an, Perangkat
Pemeri ntahan Kabupaten, Satker PI P Kabupaten
dan Konsul tan Manajemen Kabupaten KMK)
sebagai nar asumber.

b.3. Persiapan FM sebel um pelaksanaan Sosialisasi
i . FM memfasi l i tasi kesepakatan antara aparat desa
dan masyarakat desa mengenai wakt u dan tempat
Sosi al i sasi Desa dan Penj el asan Pakt a Integri tas;
i i . FM mel akukan kunjungan dan di al og i nterakti f
dengan kel ompok perempuan dan masyar akat
mi ski n unt uk mendor ong agar kaum perempuan
dan masyarakat mi ski n mau dan dapat menghadi ri
kegi atan Sosi al i sasi Desa dan Penj el asan Pakt a
Integri tas;
i i i . FM memf asi l i tasi masyarakat ter masuk kaum
perempuan dan kel ompok masyarakat mi ski n untuk
menghadi ri Sosi al i sasi Desa dan Penj el asan Pakt a
Integri tas;
i v. FM memf asi l i tasi Kepal a Desa untuk mengundang
BPD, Aparat Kecamatan, Tokoh Masyarakat, Tokoh
Agama dan Kel ompok/ Or gani sasi Masyar akat
serta anggot a masyarakat secar a l uas;
v. FM memf asi l i tasi Kepal a Desa untuk mengundang
Sat ker PIP Kabupaten dan Konsul tan untuk
berti ndak sebagai narasumber;
vi . FM membant u Aparat Desa dal am menyi apkan
tempat pertemuan, peral atan dan mat eri yang
di perl ukan;
vi i . FM menyi apkan daftar hadi r, membuat notul ensi
serta pendokumentasi an kegi atan Sosi al i sasi
(Format 3. 5 s.d 3.8 Lampi ran 3).

Pedoman Pelaksanaan


b. 4. Proses Pelaksanaan Kegiat an Sosialisasi Desa
1. Perkenal an antar a narasumber dengan pesert a
sosi al i sasi ;
2. Narasumber memaparkan tentang penjel asan umum,
pri nsi p-pri nsi p serta mekani sme pel aksanaan PPI P;
3. Di skusi antar nar asumber dan masyar akat;
4. Penj el asan mengenai penti ngnya Pakt a Integri tas;
5. Pengi si an daftar hadi r dan pembuatan notul ensi
rapat.
BOX 5.2
Catatan materi yang disampaikan dalam kegiatan sosialisasi tingkat desa meliputi:

1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip PPIP, dan menekankan pada hal-hal pokok
sebagai berikut.:
Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus
berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada
pelaksanaannya.
Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan
informasi atas pemanfaatan dananya.
Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh
masyarakat secara swakelola.
2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program.
Musyawarah desa merupakan pemegang keputusan tertinggi dalam program, sehingga partisipasi
masyarakat sangat diperlukan.
Musyawarah desa dilaksanakan empat kali, disamping akan dilakukan rembug-rembug warga secara
rutin atau berdasarkan kebutuhan.
Seluruh Masyarakat harus diberikan kesempatan untuk memberikan pendapat atau usulan atau masukan
dalam setiap musyawarah desa.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas
yang baik tetapi dengan harga yang murah.
Hasil-hasil musyawarah desa dan penggunaan dana BLM harus dipublikasikan di papan informasi agar
masyarakat dapat mengetahuinya.
3. Penjelasan komponen dan kriteria infrastruktur.
Jenis infrastruktur yang diperbolehkan adalah jalan (bukan jalan hotmix), drainase jalan, irigasi, air bersih
dan sanitasi.
Pemilihan infrastruktur harus sesuai dengan kriteria dan penilaian prioritas antara lain yai tu dimanfatkan
oleh sebagian besar masyarakat miskin dan berdampak pada peningkatan ekonomi masyarakat.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana.
Jumlah dana BLM adalah Rp 250 juta, dimana didalamnya termasuk untuk operasional OMS dalam
melaksanakan persiapan dan perencanaan sebesar Rp. 5 juta.
Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya ditentukan dalam musyawarah dan
diwajibkan telah tersedia pada saat akan dilakukan pencairan dana BLM-nya.
5. Penjelasan mengenai peran pelaku tingkat desa (OMS, KPP, Kader Desa, Pemerintahan Desa).
Pengambilan keputusan dalam pemilihan OMS dan pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil
musyawarah desa dan bukan atas dasar keputusan Kepala Desa atau elit-elit/tokoh di tingkat desa.
Penjelasan kriteria OMS, Kader Desa, KPP.
OMS harus patuh dan taat pada kontrak.
Masyarakat dan pelaku-pelaku di tingkat desa harus patuh pada pakta integritas.
Seluruh Masyarakat harus berperan aktif (laki-laki dan perempuan) dalam setiap pelaksanaan tahapan.
Pedoman Pelaksanaan


c) Musyawarah Desa I

Musyawarah Desa I merupakan
forum per temuan masyarakat desa
yang di l aksanakan Kepal a Desa
dan di bant u ol eh FM, untuk memi l i h
OMS, KPP dan memi l i h KD serta
menandat angani Pakt a Int egri tas.
Forum i ni juga masi h bagi an dari
kegi atan sosi al i sasi program.

Narasumber dal am Musyawarah Desa I adal ah Ti m
Pel aksana Kabupaten.

BOX 5.3
CHECKLIST INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PADA SAAT SOSIALISASI

Latar Belakang, Tujuan dan Sasaran Program PPIP.
Prinsip-Prinsip Program.
Sumber dan Alokasi Dana.
Mekanisme Pencairan Dana.
Para pelaku program dan tugas-tugasnya (khususnya yang berperan di tingkat
desa).
Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
1. Tahap Penyiapan masyarakat
2. Tahap Perencanaan
3. Tahap Pelaksanaan Fisik
4. Tahap Pasca Pelaksanaan Fisik

Pedoman Pelaksanaan


c.1. Tuj uan kegiatan Musyawarah Desa I
i . Memi l i h dan menetapkan OMS sebagai
penanggung j awab oper asi onal kegi at an di desa;
i i . Memi l i h dan menet apkan KPP sebagai pengawas
pel aksanaan kegi atan dan penanggung jawab
operasi dan pemel i haraan i nfrastruktur terbangun;
i i i . Memi l i h dan menetapkan 1 (sat u) orang KD
sebagai koordi nator peran sert a masyarakat ;
i v. Menetapkan l okasi
sekret ari at OMS,
KPP dan l okasi
pemasangan papan
i nfor masi untuk
Kegi atan PPI P;
v. Menyepakati dan
menetapkan jadwal
pel aksanaan
Musyawarah Desa
II;
vi . Pembuatan Beri ta
Acara Musyawarah
Desa I ;
vi i . Penandatanganan Pakta Integri tas.

BOX 5.4
PEMILIHAN OMS, KD & KPP

1. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) adalah suatu organisasi atau lembaga kemasyarakatan
yang ada di desa setempat, bukan di desa lain. Organisasi ini tumbuh dan berkembang serta diakui
keberadaannya dan dirasakan manfaatnya oleh masyarakat desa, bukan organisasi yang dibentuk
karena ada proyek.
2. Pemilihan OMS, KD dan KPP dilaksanakan secara demokratis, tidak diperbolehkan adanya
intervensi Kepala Desa, Tokoh Masyarakat atau elit-elit desa lainnya.
3. Bagi desa lama, keanggotaan OMS dan KPP yang berkinerja baik dapat diangkat kembali dengan
dilakukan kesepakatan dan pengesahan dalam musyawarah desa.
4. OMS, KD dan KPP dipilih oleh masyarakat melalui pemilihan, apabila pemilihan tidak mencapai
konsensus maka dilakukan kesepakatan saat Musdes I.
5. Untuk desa lama, dimana sudah ada KD hasil pemilihan sebelumnya, maka KD diharapkan dapat
lebih berperan dalam pendampingan masyarakat. Demikian pula dengan peran OMS dan KPP,
diharapkan pada fase kegiatan ini mampu menunjukkan kapasitas yang lebih baik dari tahap
sebelumnya sehingga pelatihan yang diberikan oleh FM hanya bersifat mengingatkan kembali materi -
materi yang pernah disampaikan sebelumnya.
Pedoman Pelaksanaan


c.2. Proses Musyawarah Desa I yang di lakukan
adalah sebagai berikut:
i . Sambutan ol eh Kepal a Desa yang sekal i gus
penjel asan maksud dan t ujuan per temuan;
i i . Penj el asan tentang PPI P ol eh FM dan/ at au Ti m
Pel aksana Kabupaten dengan materi yang sudah
di persi apkan sebel umnya;
i i i . Di skusi dan kl ari fi kasi terhadap hal -hal yang
di anggap masi h bel um jel as ol eh peserta;
i v. Penj el asan kri teri a pengurus OMS dan KD besert a
urai an tugas, hak dan kewaji bannya serta pr oses
pemi l i hannya.

c.3. Pemil i han Kader Desa ( KD);
i . KD adal ah pel aku pemberdayaan yang berasal dari
masyarakat setempat yang bi sa mendorong
masyarakat agar memi l i ki kemampuan
mel aksanakan kegi atan dengan benar ;
i i . KD di harapkan mampu menjadi narasumber ,
medi ator , pengarah, dan moti vator bagi
masyarakat untuk mel aksanakan program dengan
opti mal ;
i i i . KD akan mener uskan proses pember dayaan pada
saat FM ti dak berada di l okasi / desa setel ah
sel uruh pel aksanaan progr am sel esai di l akukan.

c.4. Pemil i han Anggota OMS dan KPP
i . Di syarat kan di seti ap desa sasaran di tetapkan 1
(satu) OMS dan di sahkan ol eh Kepal a Desa dan
di ketahui ol eh Ti m Pel aksana Kabupaten. OMS
memi l i ki strukt ur organi sasi yang t erdi ri dari Ketua,
Bendahara, Sekretari s, dan anggota. Di syaratkan
bahwa mi ni mal 30% dari juml ah anggota OMS
adal ah kaum perempuan.
i i . Apabi l a di desa sudah ada OMS yang di teri ma ol eh
masyarakat ser ta memi l i ki ki ner ja yang bai k, maka
masyarakat ti dak perl u membentuk organi sasi
baru. Namun demi ki an penet apan OMS ter sebut
harus di l akukan mel al ui pel aksanaan Musyawarah
Desa I.
i i i . Mengenai KPP, masyarakat dapat menggunakan
Pedoman Pelaksanaan

KPP yang sudah ada dan memi l i ki ki ner ja yang
bai k. Ji ka KPP yang sudah ada bel um memi l i ki
ki ner ja bai k maka masyarakat dengan di dukung
ol eh FM dan perangkat Pemeri ntah Desa harus
merevi tal i sasi organi sasi ter sebut. Masyarakat
dapat mengusul kan penambahan uni t pel aksana
tertent u dal am KPP sesuai dengan kebutuhan di
l apangan. Kebutuhan bi aya O & P sebagai aki bat
pembangunan i nfrastruktur baru har us di tetapkan
dal am tahap kegi at an i ni .

c.5. Informasi yang di sampaikan
i . Penj el asan si ngkat mengenai pri nsi p-pri nsi p dan
mekani sme pel aksanaan pr ogram;
i i . Kri teri a dan persyaratan keanggot aan OMS;
i i i . Kri teri a dan persyaratan keanggot aan KPP;
i v. Kri teri a dan persyaratan KD;
v. Proses pemi l i han dan pembentukan OMS dan KPP;
vi . Proses Pemi l i han KD.

c.6. Peserta Kegiatan Musyawarah Desa I
i . Masyarakat secara umum, t er masuk kaum mi ski n
dan kaum perempuan;
i i . Tokoh masyarakat , kel ompok/ organi sasi
masyarakat yang ada di desa sasaran;
BOX 5.5
PERSYARATAN DAN KUALIFIKASI ANGGOTA OMS DAN KPP

1. Warga desa setempat, terutama yang dikenal dan mengenal sebagian besar warga desa dan
dipilih oleh masyarakat melalui Musyawarah Desa I.
2. Memiliki latar belakang pendidikan minimal Sekolah Menengah Pertama atau sederajat.
3. Mempunyai kemampuan baca tulis dengan baik.
4. Mempunyai cukup waktu untuk melaksanakan tugasnya.
5. Mempunyai pengetahuan tentang peta desa dan arah pembangunan desa, serta peduli terhadap
pembangunan di desanya,
6. Sabar dan mampu mengendalikan diri.
7. Menghargai pendapat orang lain dan tidak memihak kepada kelompok tertentu.
8. Diterima dan dihargai semua kalangan masyarakat.
9. Sebaiknya mempunyai pengalaman organisasi di bidang kegiatan pembangunan berbasis
masyarakat, seperti Pembangunan Prasarana Pendukung Desa Tertinggal (P3DT), Program
Pengembangan Prasarana Perdesaan (P2D), dan sebagainya.
10. Tidak memanfaatkan PPIP untuk tujuan pribadi, kelompok, dan politik praktis.
11. Khusus untuk bendahara, mempunyai pengalaman dalam mengurus laporan keuangan (minimal
pendidikan SMA/ sederajat).

Pedoman Pelaksanaan

i i i . Aparat Desa, per angkat Pemeri ntahan Kecamatan,
perangkat Pemeri ntahan Kabupaten, Sat ker PI P
Kabupaten dan Konsul tan sebagai nar asumber.

c.7. Hal - hal yang harus dipersiapkan dalam Musdes I
i . Tempat : bal ai desa/ tempat pertemuan yang l azi m
di pakai ;
i i . Met ode: ceramah, curah pendapat dan di skusi ;
i i i . Pemandu: FM dan Ti m Pemeri ntahan Desa;
i v. Al at: post er dan Pedoman Pel aksanaan, bahan-
bahan untuk mel akukan pemungut an suara;
v. Daftar hadi r: daftar hadi r di sesuai kan For mat
3.12Lampi ran 3;
vi . Pakta Integri tas.

c.8. Persiapan FM sebel um pelaksanaan Musdes I:
i . FM mengumpul kan i nformasi yang berhubungan
dengan desa sasaran, bai k data sekunder maupun
data pri mer (hasi l rembug persi apan desa);
i i . FM mel akukan penyel eksi an awal cal on KD dan
cal on OMS dan cal on KPP, berdasarkan catatan
pengal aman OMS, KPP dan KD tersebut pada
kegi atan yang sejeni s, serta masukan dari Aparat
Desa, Tokoh Masyarakat dan masyarakat;
i i i . Kepal a Desa memasti kan tempat pertemuan dan
peral atan l ai nnya yang memungki nkan
tersel enggaranya pertemuan secara ef ekti f;
i v. FM memasti kan bahwa cal on- cal on KD dan cal on
anggota OMS dan KPP hasi l i denti fi kasi
sebel umnya dapat hadi r di Musyawarah Desa I;
v. FM memasti kan bahwa i nfor masi pel aksanaan
Musyawarah Desa I tel ah ter sebar di masyarakat,
bai k mel al ui papan-papan i nfor masi atau medi a-
medi a pertemuan yang ada di desa;
vi . FM dan aparat desa menyi apkan Beri ta Acara
Pertemuan, Daftar Hadi r, notul ensi dan for mul i r
pemi l i han OMS, KPP dan KD (Format 3.11-3.15
Lampiran 3), serta Pakta Integri tas.

Pedoman Pelaksanaan

BOX 5.7
PELAKSANAAN SKS

Untuk desa yang telah melaksanakan SKS
sebelumnya atau pernah menerima program
PPIP/ sejenis, maka pelaksanaan SKS
ditujukan untuk melihat perubahan kondisi
desa setelah adanya intervensi program.
Dalam hal ini, topik diskusi diarahkan pada
perubahan-perubahan sosial, ekonomi dan
lingkungan yang terjadi di masyarakat setelah
pelaksanaan program sebelumnya.

5.3. Tahap Perencanaan Partisipatif oleh
Masyarakat
Tahapan Perencanaan Par ti si pati f ol eh Masyar akat di
Ti ngkat Desa (OMS ber sama dengan KD dan FM ser ta
rel awan masyarakat dari masi ng- masi ng Dusun/ RW)
a) Survey Kampung Sendiri
Survey Kampung Sendi ri (SKS) di l akukan untuk
mel akukan pengumpul an data dan i nfor masi mengenai
kondi si desa, kondi si pel ayanan dasar prasarana
perdesaan, kondi si kependudukan, sampai dengan
per masal ahan yang di hadapi sebagai bahan untuk
menyusun Rencana Ker j a Masyarakat (RKM). Contoh
f or mat dan petunj uk yang di gunakan dal am proses i ni
dapat di l i hat dal am Format 3. 16-3.24 Lampi ran 3.

Data dan i nfor masi yang akan di gal i mel al ui Survey
Kampung Sendi ri (SKS)
i ni adal ah:
i . Kondisi Wilayah,
di l akukan dengan
membuat peta
sederhana
kawasan desa,
yang beri si : tata
l etak tapak, status
tanah dan status
penguasaan, peta
jari ngan dan profi l
kondi si prasarana
dan sarana
BOX 5.6
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
Persiapan materi (tulis di kertas lebar dengan huruf besar dan mudah dibaca oleh banyak
orang dari jarak relatif jauh).
Gunakan media, alat bantu yang telah tersedia seefektif mungkin agar masyarakat mudah
memahami penjelasan tentang pelaksanaan PPIP.
Hindari penggunaan bahasa asing yang akan menyulitkan masyarakat dalam mendengar
dan memahaminya.
Pastikan masyarakat yang paling miskin dan perempuan ikut dalam pertemuan.

Pedoman Pelaksanaan

l i ngkungan yang ada, kondi si dan per masal ahan
sarana dan prasarana desa;
i i . Kondisi Demografi , di l akukan dengan:
pengumpul an data dan pemutakhi ran data
kependudukan; pengumpul an data sosi al
masyakarat seperti ti ngkat pendi di kan, strata
ekonomi , dan sebagai nya; pengumpul an data
per masal ahan kependudukan yang mencakup
per masal ahan sosi al seperti konfl i k antar
penduduk;
i i i . Kondisi Kemiski nan, di l akukan dengan:
i denti fi kasi kel ompok mi ski n yang potensi al menjadi
sasaran program.

b) Identitifikasi Permasalahan dan Pemetaan
Kemiski nan (Rembug Pra Musdes II)

Dari hasi l SKS, kemudi an
OMS, KD dan di dampi ngi
ol eh FM mel akukan
i denti fi kasi per masal ahan
dan pemetaan
kemi ski nan yang ter dapat
di desa. Hasi l i denti fi kasi
per masal ahan, kemudi an
di cer mati bersama ol eh
OMS dan KD yang
di dampi ngi FM untuk
merumuskan
per masal ahan yang di hadapi .

Identi fi kasi Per masal ahan dan Pemetaan Kemi ski nan
di l akukan mel al ui :
i . Penyusunan daftar identif ikasi masalah, yang
di l akukan dengan mengkompi l asi data dan
per masal ahan yang kemudi an di sat ukan secar a
menyel uruh dal am per masal ahan i nfrastruktur
per muki man dan per masal ahan kemi ski nan.
i i . Penyusunan akar masalah, di l akukan dengan
pemetaan per masal ahan dengan menyusun pohon
masal ah, agar dapat di ket ahui per masal ahan yang
ada secara komprehensi f.

Pedoman Pelaksanaan

i i i . Penent uan priorit as masalah, penentuan pri ori tas
masal ah di i denti fi kasi dari hasi l pohon masal ah
yang di susun yang kemudi an di ni l ai skal a
pri ori tasnya dengan menggunakan metoda
met apl an. Dengan menggunakan metapl an,
peneri ma manf aat pr ogram dan penanganan dapat
di l akukan secara opti mal ;
i v. Prioritas alt ernat if pemecahan masalah, di susun
dari hasi l penentuan pri ori tas yang kemudi an
di veri fi kasi dal am Musyawarah Desa II .

Hasi l dari perumusan masal ah kemudi an di j adi kan bahan
pada Musyawarah Desa II .

Khusus untuk desa-desa yang tel ah mempunyai
dokumen RPJM Desa ataupun PJM Pronangki s dari
program sejeni s dapat l angsung di l akukan Rembug
Warga SKS Penyel arasan program dengan RPJM
Desa.(Format 3. 25 dan 3.26) . Hasi l dari penyel arasan
atau si nkroni sasi tersebut di j adi kan bahan Musyawarah
Desa II.

BOX 5.8
LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN SKS

1. FM menjelaskan tentang arti penting SKS, dimana melalui SKS dapat diperoleh kondisi dasar desa serta
permasalahan yang dihadapi.
2. Menjelaskan format perangkat yang akan digunakan untuk memperoleh data.
3. Melakukan Pemetaan Batas Tapak (Format 3.19 Lampiran 3). Pemetaan dibuat untuk melihat keadaan
umum dusun dan lingkungannya yang menyangkut sumber daya dan sarana prasarana, keadaan fisik
lingkungan, luas dan tata letak lahan termasuk peruntukkannya, penyebaran daerah permukiman,
berhutan, nelayan, pertanian dsb sesuai dengan tipologi wilayahnya, aliran air, lembaga-lembaga yang
ada di desa, sekolah, posyandu, puskesmas.
4. Melakukan Pemetaan Infrastruktur Perdesaan (Format 3.20 Lampiran 3). Pemetaan infrastruktur dibuat
untuk melihat kondisi infrastruktur desa serta akses pelayanan masyarakat terhadap infrastruktur. Pada
pemetaan infrastruktur perlu dipetakan permasalahan masyarakat dalam mengakses pelayanan
infrastruktur, seperti penduduk/daerah yang mengalami kekurangan air bersih. Hasil pemetaan
infrastruktur diharapkan dapat menggambarkan kondisi dan permasalahan yang dihadapi oleh
masyarakat secara menyeluruh.
5. Melakukan Pemetaan Penduduk Miskin (Format 3.21 Lampiran 3). Pemetaan penduduk miskin
dilakukan secara swadaya. Dalam pemetaan ini, FM menjelaskan kriteria penduduk miskin, dan
dimungkinkan adanya masukan dari OMS dan KD dalam menambah kriteria kemiskinan. Dari kriteria
yang disepakati, kemudian dilakukan pemetaan penduduk miskin, termasuk identifikasi penyebab
kemiskinan, serta kemungkinan mempengaruhi perubahan kondisi masyarakat.

Pedoman Pelaksanaan

BOX 5.9
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENENTUAN RKM

Jenis kegiatan pembangunan infrastruktur perdesaan yang diperbolehkan adalah infrastruktur jalan, jembatan,
irigasi, air minum dan sanitasi. Dari berbagai usulan dilakukan penilaian peringkat. Peringkat utama dari
permasalahan yang ada akan menjadi prioritas pertama jenis infrastruktur yang akan dibangun. Proses
pemeringkatan dilakukan masyarakat secara bersama dalam Musyawarah Desa II dengan
mempertimbangkan suara dari kelompok perempuan, masyarakat miskin dan kelompok minoritas, meliputi:
1. Jumlah masyarakat miskin yang menerima manfaat secara langsung.
2. Manfaat yang dirasakan masyarakat secara langsung.
3. Besarnya biaya.
4. Metode pengerjaan.
5. Waktu pelaksanaan.

Catatan:
Pada Musdes II, FM mendorong masyarakat untuk melakukan integrasi RKM dengan PJM Desa (hasil
Musrenbang) atau PJM Pronangkis dari PNPM Mandiri. Dalam hal PJM Desa (hasil Musrenbang) belum
ada, maka masyarakat harus menyusun Usulan Prioritas Desa (UPD) dan selanjutnya diusulkan kepada
Pemerintah Desa untuk dijadikan embrio RPJM Desa (Format UPD 3.27 , Lampiran 3 ).

c) Musyawarah Desa II
Setel ah di l aksanakannya Identi fi kasi Per masal ahan
ataupun SKS
Penyel arasan Program
dengan RPJM Desa,
l angkah sel anjut nya
adal ah mel akukan
Musyawarah Desa II.
Musyawarah Desa II
di si apkan ol eh OMS
dengan dukungan KD
dan FM. Musyawarah
Desa I I di l aksanakan
dal am bent uk di skusi
terbuka yang di harapkan mampu merumuskan pri ori tas
per masal ahan dan rencana kegi atan sebagai masukan
Rencana Ker j a Masyarakat ( RKM) .

Musyawarah Desa II bertuj uan unt uk:
i . Merumuskan pri ori tas per masal ahan yang terdapat
di desa sasaran;
i i . Menentukan j eni s i nfrastr uktur yang akan
di bangun;
i i i . Menyusun cal on peker j a dan menent ukan besaran
upah peker ja untuk pel aksanaan peker j aan
konstr uksi fi si k.
i v. Merumuskan rencana kegi atan untuk penyusunan
RKM.
Pedoman Pelaksanaan

Proses yang di l akukan dal am Musyawarah Desa II
i . Penjel asan kembal i pri nsi p-pri nsi p PPIP;
i i . Pemaparan kondi si dan permasal ahan awal desa
yang di perol eh dari hasi l i denti fi kasi masal ah dan
perumusan masal ah;
i i i . Veri fi kasi permasal ahan ol eh sel uruh peserta;
i v. Paparan FM mengenai al ternati f sol usi
per masal ahan, dal am kerangka masa sekarang dan
masa yang akan datang;
v. Masyarakat peserta musyawarah di bagi ke dal am
beberapa kel ompok di skusi di mana masi ng-masi ng
kel ompok tersebut membuat pri ori tas per masal ahan
dan kondi si l i ngkungan pada masa yang akan
datang (sesuai dengan Format Penentuan
Pri ori tas);
vi . Kemudi an di l akukan rapat pl eno untuk membahas
pri ori tas permasal ahan dan kondi si l i ngkungan
pada masa yang akan datang sertapenetapan
pemecahan masal ah yang di tetapkan bersama
dengan memperti mbangkan kondi si masa yang
akan datang;
vi i . Pembahasan sol usi tekni s terhadap pemecahan
per masal ahan i nfrastruktur yang tel ah di tetapkan,
terutama terkai t dengan kebutuhan l ahan, serta
mekani sme dan pembi ayaan
Operasi &Pemel i haraan;
vi i i . Pentahapan dan Rencana Penanganan sertat entati f
kebutuhan pendanaan;
i x. Penentuan rencana kegi atan yang akan
di l aksanakan;
x. Identi fi kasi peneri ma manfaat ;
xi . Penentuan waktu pel aksanaan;
xi i . Penetapan usul an besaran upah pekerj a;
xi i i . Khusus untuk penetapan kegi atan (Usul an RKM)
yang membutuhkan l ahan, harus di bahas mengenai
l uas l ahan yang di butuhkan, serta status
kepemi l i kan dan mekani sme pengadaan l ahannya;
xi v. Menetapkan pri ori tas masal ah, pri ori tas kegi atan
sebagai Masukan RKM untuk kemudi an di sahkan
ol eh Kepal a Desa; ( Format 3.20, 3.22-3.28
Lampiran 3);
xv. Pembuatan Beri ta Acara Musyawarah Desa II yang
di l akukan ol eh OMS dan di bant u ol eh KD dan FM
(Format 3. 32-3.34 Lampi ran 3).

Pedoman Pelaksanaan

d) Penyusunan Usulan RKM
Penyusunan Usul an Rencana Kegi atan Masyarakat
(RKM) di l akukan ol eh OMS dan KD dengan
pendampi ngan dari FM. Usul an RKM akan memuat
rencana ker j a pembangunan i nfrastrukt ur, rencana
Operasi dan Pemel i haraan,
ter masuk rencana
pembi ayaan Operasi dan
Pemel i haraan.
Usul an RKM harus sel aras
dengan rencana
pembangunan Pemeri ntah
Daerah, kri teri a t ekni s
yang ada dan pri ori tas
pembangunan daer ah,
dengan demi ki an ti dak
ter jadi pendanaan pembangunan yang tumpang-ti ndi h.
FM bert ugas membi mbi ng proses penyusunan usul an
kegi atan i ni secara t ekni s dan mendorong parti si pasi
dari kaum perempuan dan penduduk mi ski n. Sel ai n hal
tersebut , peran FM di harapkan mampu meni ngkatkan
kemampuan tekni s masyarakat dal am merumuskan
l angkah-l angkah pemecahan per masal ahan yang ada di
desa.

d.1. Proses Penyusunan Usulan RKM
Penyusunan Usul an RKM i ni di wujudkan dal am Rencana
Kegi atan (Proposal ) yang terbagi menj adi 3 (ti ga) bagi an
yai tu:
i . Usul an Rencana Pembangunan Infrast ruktur, ter di ri
dari :
Latar bel akang yang mendasari kegi atan,
di dasarkan pada hasi l i denti fi kasi ;
Tujuan dan sasaran yang hendak di capai mel al ui
pel aksanaan. Tujuan merupakan rumusan
rencana yang i ngi n di capai pada ti ngkat desa,
sedangkan sasaran merupakan hal -hal yang
hendak di capai dari pel aksanaan kegi atan;
Manfaat peker jaan terhadap masyarakat dan
l i ngkungan hi dup desa;
Pel aksanaan pekerjaan, bai k yang berhubungan
dengan dana, waktu, pel aksana dan pel aku-
pel aku l ai n yang mungki n terl i bat;
Kebutuhan l ahan untuk kegi atan yang di usul kan,
serta mekani sme pel aksanaannya;
Pedoman Pelaksanaan

Mekani sme pel aksanaan, pengel ol aan dan
pengawasan;
Profi l desa sasaran yang menunjukkan kondi si
awal dan data i nfrastruktur perdesaan yang ada
di ti ngkat desa.

i i . Usul an Rencana Operasi dan Pemel i haraan

Operasi dan Pemel i haraan adal ah serangkai an
kegi atan terencana dan si stemati s yang di l akukan
secara ruti n maupun berkal a untuk menjaga agar
prasarana dan sarana tetap dapat berfungsi dan
ber manfaat sesuai rencana. Penyusunan rencana
kegi atan Operasi dan Pemel i haraan di l akukan ol eh
KPP dengan di dampi ngi ol eh FM.
Tujuan kegi atan Operasi dan Pemel i haraan
i nfrastruktur terbangun adal ah:
Tersedi anya i nfrastruktur yang tetap berfungsi
dengankual i tas dan umur pel ayanan yang sesuai
dengan rencana.
Pemel i haraan yang tepat waktu dan tepat
sasaran, dapat menghemat bi aya pemel i haraan.
Tersedi anya organi sasi pengel ol a yang akti f dan
berfungsi dengan bai k.

Pada tahap persi apan Usul an RKM, Rencana
Operasi dan Pemel i haraan baru di susun sebagai
rencana awal . Sedangkan fi nal i sasi Rencana
Operasi dan Pemel i haraan di bahas dan di tetapkan
mel al ui Musyawarah Desa III.

i i i . Usul an Rencana Pembi ayaan Operasi
danPemel i haraan

Pada dasarnya sumber pendanaan Operasi dan
Pemel i haraan adal ah warga pemanfaat i nfrastruktur
dengan berl andaskan gotong royong dan kesadaran
bahwa pemel i haraan, perbai kan dan
pengembangan i nfrastruktur adal ah tugas bersama
sel uruh warga pemanfaat, bukan pemeri ntah atau
aparat.
Sel ai n bersumber dari i uran warga, pembi ayaan
kegi atan Operasi dan Pemel i haraan di harapkan
di dukung ol eh Anggaran Pendapatan dan Bel anj a
Pedoman Pelaksanaan

Desa(APBDesa). Kepal a Desa mendukung bantuan
pendanaan kepada KPP dengan menggunakan
dana yang bersumber dari APBDesa, di tuangkan
dal am Peraturan Desa (di sesuai kan dengan
kemampuan masi ng-masi ng desa sasaran).
Pada tahap Penyusunan RKM, aspek pembi ayaan
baru di susun pada tahap i denti fi kasi dari rencana
pembi ayaan. Sedangkan secara mendetai l terhadap
aspek Operasi dan Pemel i haraan di di skusi kan
dal am Musyawarah Desa III.
Contoh Penyusunan Usul an dapat di l i hat di Format
4.2-4.3 Lampiran 4. Laporan Usul an Desa i ni
di serahkan kepada Ti m Pel aksana Kabupaten
di sertai dengan Surat Pengantar Usul an Desa
(Format 4.1 Lampiran 4).
Fi nal i sasi Usul an RKM di l akukan untuk perbai kan
dan pembenahan terutama apabi l a di temukan hal -
hal yang bel um sempurna, tetapi ti dak mengubah
kandungan i si secara substansi .

d.2. Verifikasi RKM
Veri fi kasi RKM di l akukan
ol eh Ti m Pel aksana
Kabupaten. Pada veri fi kasi
i ni , dapat di l akukan
kunjungan l apangan ol eh
Ti m Pel aksana Kabupaten
untuk mengetahui si tuasi
dan kondi si l apangan
(Format 4. 5-4.6 Lampi ran
4). Veri fi kasi dan asi st ensi
RKM di sarankan t i dak
l ebi h dari 7 (tujuh) hari
di hi tung sejak masuknya
RKM ke Ti m Pel aksana Kabupaten.

d.3. Fi nal isasi RKM
Usul an RKM yang tel ah
di veri fi kasi kemudi an di fi nal i sasi
ol eh OMS dan KD dengan
pendampi ngan dari FM dan Ti m
Pel aksana Kabupaten. Setel ah
di l akukan fi nal i sasi maka dokumen
RKM tel ah dapat di gunakan dan
Pedoman Pelaksanaan

di l anjut kan pada tahap sel anj utnya.
e) Penyusunan Rencana Teknis dan RAB
Setel ah RKM sel esai di fi nal i sasi , l angkah sel anjutnya
adal ah penyusunan Rencana Tekni s dan RAB yang
di l aksanakan ol eh
OMS, KPP, KD dan
di bantu ol eh FM. Hasi l
dari kegi atan i ni harus
mel al ui persetujuan
Pemeri ntah Desa.

Pada tahap i ni dilaksanakan:
i . Penyusunan Rencana Tekni s; hasi l penyusunan
Rencana Tekni s di wujudkan dal am dokumen
Rencana Tekni s dan Gambar Di sai n Tekni s
(Format 5.1 Lampiran 5) . Penyusunan Rencana
Tekni s harus mengacu kepada Petunjuk Tekni s
Sektor (Jal an, Jembatan Perdesaan, Ti ti an dan
Tambatan perahu, Ai r Mi num, Iri gasi Perdesaan,
dan Sani tasi Perdesaan).
i i . Penyusunan Rencana Anggaran dan Bi aya
(RAB):hasi l penyusunan RAB berupa perhi tungan
vol ume peker jaan, (berdasarkan Rencana Tekni s
yang tel ah di susun), harga berbagai macam
bahan/ materi al , al at dan tenaga yang di butuhkan
pada suatu konstruksi (Format 5. 2-5.5 Lampiran
5).

Tujuan kegi atan penghi tungan Rencana Anggaran Bi aya
adal ah untuk memperki rakan besarnya bi aya
pel aksanaan. Mel al ui penghi tungan RAB dapat di ketahui
t aksi ran bi aya seti ap i tem/ sub kegi atan. Perl u di catat
bahwa taksi ran bi aya yang di buat bukanl ah bi aya
sebenarnya. Bi aya sebenarnya akan di perol eh pada saat
pel aksanaan. Dal am penyusunan RAB, OMS dan KD
dapat di dukung FM dan Konsul tan Manajemen
Kabupaten (KMK) .

Pedoman Pelaksanaan

5.4. Tahap Pelaksanaan Fisik (Konstruksi)
Tahap pel aksanaan fi si k di mul ai dengan mel aksanakan
Musyawarah Desa III , penandatanganan Kontr ak Ker ja,
dan pel aksanaan fi si k i nfrastruktur. Dal am pel aksanaan
fi si k di l akukan supervi si yang terdi ri atas pemantauan
kegi atan dan pel aporan. Setel ah pel aksanaan fi si k
i nfrastruktur sel esai di l akukan penyel esai an kegi atan
(fi nal i sasi ) dan serah teri ma hasi l i nfrastruktur
terbangun.
a) Musyawarah Desa III

Musyawarah Desa t ahap
III ber tujuan untuk
menetapkan rencana
pel aksanaan
pembangunan
i nfrastruktur, penet apan
rencana Operasi dan
Pemel i haraan, serta
memi l i h dan menetapkan
Ti m Pengadaan
Barang/Jasa.
Pel aksanaan pembangunan i nfrast ruktur di sepakati
secara swakel ol a (tidak menggunakan pi hak ke-
3/kont raktor) , sehi ngga pel aksanaan pembangunan
di opti mal kan untuk memberi kan tambahan pendapatan
kepada masyarakat setempat.
Rencana pel aksanaan pembangunan i nfrastruktur yang
di sepakati mencakup:
i . Pengaturan t enaga ker ja ( j uml ah t enaga ker j a,
cal on tenaga ker ja dan besaran upah) ;
i i . Pengaturan bahan;
i i i . Pengaturan al at ;
i v. Pengaturan waktu.

Keanggotaan Pani ti a Pengadan Bar ang dan Jasa yang
di sepakati berasal dari per waki l an OMS dan per waki l an
masyarakat desa setempat yang memi l i ki pengal aman
dan pengetahuan tekni s. Juml ah anggota pani ti a
pengadaan i ni di sesuai kan dengan kebutuhan dan
di sepakat i dengan memperti mbangkan besar an vol ume
Pedoman Pelaksanaan

barang dan dana unt uk materi al / jasa yang ada dal am
RAB. For mat yang di butuhkan dal am Pel aksanaan
Musdes III dapat di l i hat dal am Lampi ran 6.2.

Mekanisme Pel aksanaan Musyawarah Desa III:

1. OMS di bantu ol eh KD dan FM menyi apkan materi yang
akan di sampai kan di dal am Musyawarah Desa III
antara l ai n mengenai :
Mekani sme dan rencana pel aksanaan pembangunan
i nfrastruktur;
Penetapan rencana Operasi dan Pemel i haraan serta
rencana pendanaannya;
Pembentukan Ti m Pengadaan Barang/ Jasa;
2. OMS di dampi ngi FM menjel askan kembal i pri nsi p-
pri nsi p dasar pr ogram mengenai perl unya keterbukaan
dal am pengel ol aan kegi atan dan adanya hak
masyarakat untuk mel akukan pemantauan;
3. Peser ta musyawarah menyepakati rencana j adwal
pel aksanaan kegi atan, yang kemudi an memberi kan
wewenang kepada OMS untuk mel aksanakannya.

Hasil Pelaksanaan Musyawarah Desa III:
i . Peser ta musyawarah menyepakati rencana O&P sert a
rencana pendanaannya;
i i . Peser ta menyepakati dana awal yang harus di si apkan
sebesar 25% dari kebutuhan operasi dan
pemel i haraan;
i i i . Peser ta menyepakati beri ta acara real i sasi
sumbangan/swadaya masyarakat (non-fi nansi al ) dan
l ahan yang akan di gunakan untuk pembangunan
i nfrastruktur di desa;
i v. Ketua OMS menjel askan kembal i dan menyi mpul kan
pokok-pokok hasi l di skusi Musyawarah Desa II I.

b) Penandatanganan Kontrak Kerja
Setel ah Musyawarah Desa III, pel aksanaan
di ti ndakl anjuti dengan penandatanganan kontrak
kerja berupa Surat Per janji an Pel aksanaan Peker jaan
(SP3) antara OMS dengan PPK PPIP Satker
Pembangunan Infrastruktur Per muki man Kabupaten.
Pedoman Pelaksanaan

Pengajuan Dana untuk Peker jaan di l akukan dal am 3
(Ti ga) Tahap, Tahap Pertama sebesar 40% dapat
di cai rkan setel ah penandatanganankontrak,
sel anjutnya
30%
beri kutnya
di bayarkan
pada saat
progres
pel aksanaan
kegi atan
sudah
mencapai
mi ni mal 30%,
dan si sanya sebesar 30% di bayarkan pada saat
progres pel aksanaan kegi atan sudah mencapai
mi ni mal 60%.
Satker PIP Kabupaten dapat mel akukan penangguhan
pencai ran dana untuk pencai ran Tahap II dan III ji ka
terjadi penyi mpangan pel aksanaan kegi atan dan
penyal ahgunaan dana di l apangan, sampai dengan
penyel esai an permasal ahan ol eh musyawarah desa
dengan medi asi Ti m Pel aksana Kabupaten. Apabi l a
ti dak tersel esai kan di ti ngkat struktural akan
di l anjutkan ke l embaga pengawasan f ungsi onal yang
berwenang (Inspektorat Jenderal dan/ atau BPKP).
Contoh Surat Kontrak Ker ja/Per janji an Pel aksanaan
Peker jaan dapat di l i hat dal am (Format 7.1 Lampiran
7).

c) Pelaksanaan Pembangunan Infrast ruktur
Pel aksanaan Pembangunan Infrastruktur Perdesaan
di l aksanakan setel ah Penandatanganan Kontrak.
Pedoman Pelaksanaan

Proses pel aksanaan pembangunan i nfrastruktur
antara l ai n perencanaan pekerjaan mel i puti :
penyi apan l okasi , pengadaan materi al dan barang,
pel aksanaan konstruksi , sewa al at dan juml ah tenaga
kerja, jadwal pel aksanaan serta pengendal i an
pengel uaran dana ol eh OMS. (contoh Rencana
Jadwal Pel aksanaan di l i hat pada Format 6.8
Lampiran 6).

c.1. Perencanaan Pekerjaan

Urutan umum tent ang kegi atan yang harus di l aksanakan
i . Pengukuran l apangan;
i i . Pember si han l ahan, semak, pohon, rumput
penutup, reruntuhan, humus, dan sebagai nya;
i i i . Penyi apan l okasi , sebagai ti ndak l anjut dar i
pembersi han l ahan, dengan pel aksanaan
pemasangan patok tanda (benchmark) ataupun
papan penyerata ( l evel i ng);
i v. Pengadaan dan pengel ol aan materi al , yang ter kai t
dengan mekani sme penyi mpanan barang dan
pengel ol aan bahan dan al at;
v. Kegi atan penyel esai an akhi r (f ini shing) seperti
ti ndakan perl i ndungan dari erosi , pembersi han
akhi r, dan l ai n sebagai nya.

Pedoman Pelaksanaan


Sebel um membuat rencana ker j a, berbagai i nfor masi
yang spesi fi k perl u di kumpul kan, unt uk membuat suat u
rencana ker ja yang real i sti s. Tanpa r encana yang bai k
dan real i sti s, sul i t unt uk membuat esti masi berapa besar
mat eri al , peral atan, dan tenaga ker j a yang di perl ukan
dan ter sedi a. Dan tanpa adanya rencana ker j a akan
menghasi l kan t enaga ker j a yang ti dak terat ur dan ti dak
opti mal , sehi ngga ti dak akan mencapai hasi l yang
di harapkan ( bai k dal am kual i tas dan kuanti tas).
Infor masi yang di perl ukan untuk dapat menyusun
rencana ker j a adal ah sebagai beri kut :

BOX 5. 11
PERUBAHAN KONTRAK (CONTRACT CHANGE ORDERS / CCO)
Pada umumnya dalam pelaksanaan kontrak pekerjaan infrastruktur hampir selalu mengalami perubahan
kontrak, perubahan ini bisa disebabkan adanya perpanjangan waktu (time extension), penambahan ataupun
pengurangan nilai kontrak sebagai akibat adanya revisi desain atau penambahan lingkup kegiatan.
Faktor-faktor yang penting dalam mengajukan suatu proses perubahan kontrak adalah alasan apa yang
menyebabkan terjadinya perubahan itu, uraian pekerjaan apa yang akan diadakan perubahan, kemudian
bagaimana dikaji (review) terhadap usulan perubahan tersebut. Ketiga unsur diatas merupakan suatu
keharusan yang perlu dibahas dan dikembangkan untuk dapat dipertanggungjawabkan dalam kelayakan teknis
maupun biayanya.
Tahapan dalam melakukan perubahan kontrak adalah:
1. OMS mengajukan usulan kepada PPK PPIP Satker PIP Kabupaten terkait dengan perubahan kontrak.
Dalam usulan ini dijelaskan alasan terhadap perubahannya. Dalam proses penyusunan usulan ini dibantu
oleh FM dan KD.
2. KMK dan Fasilitator melakukan verifikasi terhadap usulan yang disampaikan oleh OMS.
3. Change orders sesuai kebutuhannya dapat dilengkapi dengan sketsa-sketsa, justifikasi teknis,
kemudian konpensasi sebagai akibat dari perubahan tersebut bisa berupa biaya dan tambahan waktu dan
pelaksanaan bila diperlukan.
4. Dokumentasinya dibuat atas kesepakatan serta ditandatangani oleh OMS maupun Konsultan (KMK, FM)
dan diserahkan kepada PPK untuk persetujuan, menyiapkan rekomendasi sehubungan dengan adanya
perubahan desain.
5. PPK PPIP Satker PIP Kabupaten melakukan pembahasan dengan Konsultan Pengawas (KMK dan
Fasilitator) dan OMS untuk selanjutnya diwujudkan dalam bentuk justifikasi teknis, yang merupakan
pembenaran secara teknis terhadap adanya perubahan yang terjadi yang berisi penjelasan dan alasan-
alasannya.
6. PPK PPIP Satker PIP Kabupaten menyiapkan Berita Acara Pembahasan dan Amandemen
Kontraknya(Contoh amandemen dapat dilihat pada Format 7.8 Lampiran 7).
Pedoman Pelaksanaan

i . Tanggal awal dan tanggal penyel esai an;
i i . Vol ume dan l okasi berbagai jeni s peker jaan yang
di l aksanakan;
i i i . Kebutuhan masukan untuk t enaga ker ja, mat eri al
konstr uksi , perkakas;
i v. Keter sedi aan tenaga ker j a, peral atan, perkakas,
dan materi al konstruksi ;
v. Infor masi tent ang awal dan akhi r musi m huj an
secara umum.

Contoh pembuatan rencana ker j a dan i nfor masi yang
di butuhkan, dapat di l i hat dal am ( Format 5. 7 Lampiran
5).

c.2. Manajemen Tenaga Kerj a
Tenaga ker j a yang ter moti vasi dengan bai k penti ng
arti nya untuk keberhasi l an pel aksanaan peker j aan
konstr uksi . Per an pengawas penti ng arti nya dal am
memoti vasi tenaga ker j a dengan mel akukan beberapa
hal sebagai beri kut:
Menci ptakan rasa pencapai an dan menunj ukkan
penghargaan atas peker j aan yang di l akukan ol eh
peker j a;
Mendel egasi kan tanggung j awab kepada peker ja sert a
member petunj uk dan pel ati han kepada peker ja
sehi ngga mer eka dapat mel aksanakan peker j aannya
dengan bai k;
Mengatur dan mengel ol a peker j aan dengan cara yang
efekti f dan efi si en, dan mengkomuni kasi kan serta
berperi l aku benar di depan peker ja;
Memasti kan adanya kondi si ker j a yang bai k dan
pantas di l apangan.

c.3. Pengat uran Tenaga Kerj a
Pengaturan t enaga ker ja di l apangan sangat penti ng bi l a
kegi atan konstruksi di l aksanakan dengan menerapkan
met ode ker j a Pembangunan Ber basi s Masyarakat
(Communi ty Dr i ven Devel opment ).
Ada sej uml ah hal yang perl u di perhati kan dal am
mengatur tenaga ker j a di l okasi peker j aan:
Pedoman Pelaksanaan

i . Mobil isasi Pekerja. Rencana ker ja harus
di si apkan jauh sebel umnya agar penduduk
setempat dapat memper si apkan di ri apabi l a tenaga
ker ja mereka di perl ukan. Kemudi an tenaga ker j a
yang tersedi a harus di pasti kan agar j uml ahnya
tercukupi untuk peker j aan yang di rencanakan
dal am hari atau mi nggu ter tentu. Mobi l i sasi tenaga
ker ja di usahakan di seki tar tapak peker jaan;
i i . Menetapkan Kelompok Pekerj a. Kel ompok t enaga
ker ja dapat di susun untuk mel aksanakan
peker j aan. Tergantung pada j eni s dan vol ume
peker j aan, satu kel ompok terdi ri dari 10-25
peker j a. Ti ap kel ompok harus ada ketua kel ompok;
i i i . Pengat uran Jarak Antar Kelompok Pekerja.
Kel ompok- kel ompok peker ja sebai knya ti dak
beker j a berdekat an satu dengan l ai nnya. Bi l a
mereka beker ja terl al u terpi sah, i ni akan
menyul i tkan pengawasan. Jarak antar a l okasi ker j a
berbagai kel ompok peker ja sebai knya di atur sesuai
dengan j eni s peker j aan yang di l aksanakan;
i v. Menugaskan kegiat an- kegiatan bagi kelompok
pekerja. Agar dapat menggunakan pengal aman
dan ket erampi l an yang di perol eh secara opti mal ,
sebai knya satu kel ompok di tugaskan untuk beker ja
terus dal am bi dang dan kegi atan yang sama
sel ama masa konstruksi ;
v. Penyei mbangan kelompok. Beban agar ker ja
di bagi rata antara berbagai kel ompok, dan
memberi kan kesei mbangan yang bai k dal am
pembagi an tugas antara peker j a dal am kel ompok
tertent u;
vi . Menetapkan tugas-tugas harian. Tuj uannya untuk
memungki nkan agar rata-rata peker j a
menyel esai kan ker ja sehari dal am seki tar 75% dar i
j am ker j a nor mal . Metode i ni hanya di gunakan
pada tahap awal , unt uk sel anj utnya di tentukan
mel al ui percobaan di t empat ker j a.

Contoh dal am bentuk i l ustrasi pengat uran tenaga ker ja
dapat di l i hat dal am ( Format 5. 8 Lampiran 5).

Pedoman Pelaksanaan

d) Pengadaan Barang/Jasa
Pengadaan materi al yang akan di gunakan dal am
pembangunan fi si k har us sesuai dengan spesi fi kasi
tekni s dan vol ume yang
tel ah di sepakati dan
di setujui dal am RKM
dan RAB. Ji ka ter jadi
keti daksesuai an
vol ume yang
di aki batkan ol eh
kondi si l apangan maka
harus di l akukan
revi si /perhi tungan
kembal i terhadap RAB
tersebut dengan memi nt a perset ujuan kepada PPK PPI P
Kabupaten.
Dal am pel aksanaan pembangunan i nfrastr uktur ,
penggunaan alat berat di upayakan semini mal
mungki n. Ji ka konstruksi yang di bangun membutuhkan
al at berat maka harus di perhi tungkan ti ngkat efesi ensi
dal am penggunaannya sehi ngga progr am i ni benar -benar
dapat memberi kan pendapatan secar a opti mal kepada
masyarakat.

Pengadaan barang dan jasa oleh OMS mengikut i
ketent uan sebagai berikut:
i . Pengadaan barang yang ber ni l ai kurang dari Rp
10.000. 000 ( sepul uh j uta r upi ah) dapat di bel i
l angsung kepada penyedi a barang dan bukti
peri katnya cukup berupa bukti
pembel i an/nota/ kui tansi pembel i an pembayar an
dengan materai secukupnya.
i i . Untuk pengadaan barang yang berni l ai di atas Rp
10.000. 000 ( Sepul uh j uta r upi ah) sampai dengan
Rp 50.000.000 (l i ma pul uh juta) di l akukan ol eh
pani ti a pengadaan yang ber j uml ah 5 (l i ma) orang
yang berasal dari OMS dengan cara memi nta dan
membandi ngkan sekurang- kurangnya 3 (ti ga)
penawar an dari 3 (ti ga) penyedi a barang yang
berbeda serta memi l i h penawaran dengan harga
Pedoman Pelaksanaan

terendah, dan bukti peri katannya berupa Sur at
Peri ntah Ker j a ( SPK) dengan materai secukupnya.
i i i . Dan untuk pengadaan barang yang berni l ai di atas
Rp 50.000.000 (l i ma pul uh juta rupi ah) sampai
Rp.100.000.000 ( Serat us j uta rupi ah) di l akukan
ol eh pani ti a pengadaan yang ber juml ah 5 orang
yang berasal dari OMS dengan cara memi nta dan
membandi ngkan sekurang- kurangnya 3 (ti ga)
penawar an dari 3 (ti ga) penyedi a dengan harga
terendah, dan bukti peri katannya berupa Sur at
Per j anji an dengan mater ai secukupnya.

Dokumen yang harus di si apkan dal am pembentukan dan
pel aksanaan pengadaan bar ang/ j asa dapat di l i hat
dal am l ampi ran pedoman i ni .
Pada tahap i ni , Fasi l i tator bertanggung j awab
memberi kan bi mbi ngan kepada pani t i a dan OMS agar
pel aksanaan pengadaan mat eri al / sewa al at dapat
di l aksanakan sesuai dengan tuj uan dan sasaran. Untuk
contoh surat - surat per janji an pengadaan barang,
penyewaan al at, dan pengadaan bahan beserta
undangan l el ang dapat di l i hat pada ( Format 7.3-7.7
Lampi ran 7) .

e) Pemantauan dan Pengawasan Pelaksanaan
Konstruksi
Tujuan pemant auan adal ah
untuk memasti kan
kesesuai an pel aksanaan
kegi atan fi si k agar sesuai
dengan rencana dan t ujuan
yang di harapkan. Di l akukan
BOX 5.12
Pembebanan bea materai menggunakan ketentuan sebagai berikut:
Untuk transaksi > Rp 500.000 s.d < Rp 1.000.000 dikenakan bea materai sebesar
Rp 3.000,-.
Untuk transaksi > Rp 1.000.000 dikenakan bea materei sebesar Rp 6.000,-.
Pedoman Pelaksanaan

dengan pengumpul an i nfor masi yang terkai t peker jaan
fi si k, seper ti pengecekan kual i tas materi al , pemantauan
pel aksanaan konstruksi mel al ui pengukuran progress
hari an dan mi ngguan, pemantauan pemanfaat an dana,
pemantauan juml ah peker j a yang ber parti si pasi . Sel ai n
i tu juga di l akukan pemantauan terhadap per masal ahan
dan kesul i tan yang di hadapi sel ama peker j aan
konstr uksi , mi sal nya kej adi an al am seperti cuaca,
ataupun bencana al am.
Pengawasan pel aksanaan konstruksi di l aksanakan ol eh
KMK bersama FM. Dal am tahap i ni merupakan tahapan
yang penti ng, untuk i tu di harapkan masyarakat secar a
l uas mampu mel aksanakan fungsi kontr ol sebagai
beri kut:
1. Pengendali an Mut u
Hal -hal yang ter kai t dengan pengendal i an mut u
adal ah:
a. Penyi mpanan Bahan/ Material
Bahan- bahan harus di si mpan sedemi ki an rupa
untuk menj ami n perl i ndungan kual i tas. Dan
bahan-bahan yang di si mpan harus di tempatkan
sedemi ki an rupa sehi ngga mudah di peri ksa ol eh
pengawas.
b. Metode Pengangkutan Material/ Campuran
Pengangkutan mat eri al harus di atur agar ti dak
ter jadi gangguan di ant ara pel aksanaan berbagai
peker j aan. Bi l a perl u pengawas dapat
mengenakan pembatasan bobot pengangkutan
untuk mel i ndungi seti ap j al an dan i nfrastruktur
yang ada di seki tar l okasi .
c. Pemeriksaan Materi al
Mat eri al yang akan di gunakan harus di peri ksa
ol eh KMK dengan dukungan f or mat pengawasan.
d. Test Lapangan
Setel ah peker j aan sel esai untuk i nfrastruktur -
i nfrastruktur tert entu ( khusus unt uk i nfrastruktur
sani tasi dan ai r mi num) perl u di l akukan penguji an
kual i tas terhadap hasi l . Adapun mekani sme
penguji an yang mel i batkan i nstansi tekni s terkai t
seperti di nas kesehatan, atau di nas-di nas
ber wenang l ai nnya di fasi l i tasi ol eh Ti m
Pedoman Pelaksanaan

2. Pengendali an Kuant itas/ Vol ume
Pengawasan Kuanti tas, di l akukan untuk mengecek
bahan-bahan yang di tempatkan, di pi ndahkan, at au
yang terpasang. KMKbersama FM akan memeri ksa
bahan-bahan ber dasar kan vol ume dan bi aya yang
di rencanakan.

3. Pengendali an Wakt u
Untuk mendapatkan j adwal pel aksanaan peker jaan
yang opti mal , perl u di perhi tungkan mengenai
kebutuhan al at dan kebut uhan j uml ah t enaga ker ja.
a. Jadwal Pel aksanaan
Jadwal pel aksanaan yang di buat OMS di cek ol eh
ti m pengarah kabupat en dan KMKsebel um
peker j aan di mul ai terhadap:
Kel ayakan rencana target terhadap kondi si
cuaca;
Met ode konstruksi yang si stemati s dan benar;
Pengendal i an waktu ol eh pengawas
berdasar kan j adwal pel aksanaan tersebut

Jadwal pel aksanaan ter sebut di jabarkan kedal am
target hari an, kemudi an di peri ksa terhadap
pencapai an target hari annya. Bi l a target hari an
ti dak terpenuhi maka sel i si h vol ume harus di
perogramkan/di kej ar untuk hari beri kut nya
Bi l a di l aksanakan dengan bai k maka pel aksanaan
konstr uksi dapat di sel esai kan sesuai j adwal .
b. Alat Berat
Ji ka al at berat di butuhkan dal am pel aksanaan
konstr uksi , maka kapasi tas al at / kombi nasi al at
harus di hi tung l ebi h dahul u agar penggunaan al at
berat dapat di mi ni mal i si r ataupun efi si en.
c. Tenaga Kerja dan Jumlah Jam Kerja
Jadwal kebutuhan tenaga ker j a harus di sesuai kan
dengan target waktu. Bi l a kondi si peker j aan
di perki rakan ti dak bi sa di sel esai kan, maka
tenaga ker j a perl u di tambah atau l embur .

4. Pengendali an Biaya
Yang perl u di perhati kan dal am pengendal i an bi aya
adal ah pengukuran hasi l peker jaan yang di l akukan
dengan akurat dan benar sehi ngga kuanti tas bi aya
Pedoman Pelaksanaan

sesuai dengan gambar r encana.

f) Pelaporan Kegiatan
Bagian lain dari pengawasan
pelaksanaan adalah pencatatan dan
pendokumentasian hasil dan proses di
lapangan. Catatan dan dokumentasi
ini disusun dalam bentuk laporan,
yang harus dibuat secara sederhana
dan seringkas mungkin dan dilakukan
secara berkala.
Hal -hal yang har us di muat
dal am l apor an:
i . Laporan Hari an (Pemasukan dan penggunaan
mat eri al , al at, tenaga ker j a dan cuaca) .
i i . Buku Kas, yang mencatat semua peneri maan dan
pengel uaran dana.
i i i . Pengi si an Buku Bi mbi ngan (Instruksi ).
i v. Kemaj uan pel aksanaan kegi at an fi si k dan
keuangan.
v. Kesesuai an waktu pel aksanaan.
vi . Foto yang menggambarkan kondi si l apangan (0%;
30%; 60%; 100%).

Secar a t erperi nci , f or mat pel aporan
pengawasan pel aksanaan ( supervi si )
konstr uksi dapat di l i hat pada Format
8.1 s.d 8.6 Lampi ran 8.
Sel ai n i tu, OMS sel aku penanggung
j awab pel aksanaan kegi atan waji b
mel apor kan kemaj uan pel aksanaan
kepada masyar akat yang di sampai kan mel al ui forum
rembug-rembug desa dan Papan Infor masi di ti ngkat
desa secara peri odi k seti ap dua mi nggu.

g) Rembug Warga Pelaksanaan
Pedoman Pelaksanaan

Pel aksanaan rembug warga pel aksanaan di l akukan untuk
mel aporkan dan membahas l aporan pel aksanaan
kegi atan, kendal a-kendal a pel aksanaan dan rencana
pel aksanaan kegi atan fi si k sel anjutnya serta agenda
l ai nnya yang seki ranya di perl ukan.

Rembug warga di l akukan secara ruti n 1 (satu) mi nggu
sekal i dan hasi l nya di tempel pada papan i nfor masi yang
tel ah di buat.

Dal am pel aksanaanya, OMS serta KD memaparkan
l aporan pel aksanaan kegi atan fi si k dan keuangan,
l aporan penggunaan materi al , kendal a-kendal a
pel aksanaan kegi atan dan rencana pel aksanaan
kegi atan fi si k ke depan. Sel ai n i tu, KPP dapat
mel apor kan per kembangan pengumpul an dana operasi
dan pemel i haraan.

Pel aksanaan rembug warga i ni di harapkan dapat
menj adi wadah pemecahan per masal ahan serta wadah
i nteraksi masyarakat sebagai pemi l i k kegi atan sel ai n
sebagai sal ah satu bentuk transparansi pel aksanaan dan
pengel ol aan kegi atan.

Langkah-l angkah yang perl u di si apkan dal am Rembug
Warga Pel aksanaan
a. Mempersi apkan l aporan pel aksanaan kegi atan yang
di sampai kan ol eh OMS:
1. Pel aksanaan Pel aporan kemajuan Pel aksanaan
Kegi atan Fi si k dan Keuangan.
2. Laporan Penggunaan Materi al .
3. Kendal a-kendal a Pel aksanaan Kegi atan.
4. Rencana Pel aksanaan Kegi atan Fi si k Kedepan.

b. Menyi mpul kan pokok-pokok bahasan untuk Musdes I V.

Pedoman Pelaksanaan

h) Papan Informasi sebagai wadah trasparansi
Program

Dal am rangka mewujudkan
transparansi pengel ol aan dana
bantuan PPIP, OMS
berkewaji ban menyampai kan
i nformasi dal am bentuk
Penempel an Papan Infor masi
dan pemasangan Papan
Proyek.

Penempel an i nfor masi i ni di l akukan ol eh OMS yang
mel i puti i nfor masi tentang RKM, hasi l musyawarah desa
dan rembug warga, l apor an kemaj uan pel aksanaan
kegi atan dan keuangan, ser t a i nfor masi -i nfor masi
l ai nnya. Penempel an i nfor masi mel al ui papan
pengumuman di tempat kan di l okasi strategi s, mi sal nya
di kantor desa/dusun, masji d, gerej a, bal ai pertemuan
dan l ai n sebagai nya, dengan bentuk dan ukuran yang
mudah di baca ol eh masyarakat. Penempel an i nfor masi
di l akukan secara r uti n 1 ( satu) mi nggu sekal i .
Papan pr oyek memuat i nfor masi tentang nama
pel aksanaan kegi atan, j eni s dan vol ume i nfrastruktur
yang di bangun, pagu dana untuk seti ap j eni s kegi atan,
dan wakt u pel aksanaan. Papan proyek di tempatkan di
l okasi kegi atan yang mudah terl i hat ol eh masyarakat.
Setel ah pel aksanaan fi si k sel esai OMS diwajibkan pul a
untuk membuat/ mencantumkan Logo PU Infrast rukt ur
Perdesaan, dengan ketentuan sebagai beri kut:
1. Unt uk jal an: di buat patok pada ti ti k awal dan akhi r
j al an dan atau di persi mpangan;
2. Unt uk tambatan perahu: di buatkan patok dan
di l etakkan di dar atan;
3. Unt uk jembat an: di l etakkan pada sandaran at au
sayap jembatan;
4. Unt uk i rigasi: di l etakkan pada sayap bendung atau
tal ud;
5. Unt uk ai r mi num: di l etakkan pada HU, reservoi r ,
bagi an atas sumur .
Pedoman Pelaksanaan

Logo agar di tempatkan di l okasi yang mudah di l i hat dan
dapat disesuaikan dengan kondisi l apangan.

5.5. Tahap Operasional dan Pemeliharaan
Secar a Gari s Besar Tahap Oper asi dan Pemel i haraan
Ol eh Masyarakat di Ti ngkat Desa
a. Musyawarah Desa I V.
b. Serah Teri ma Infrastruktur.
c. Operasi dan Pemel i haraan.
a) Musyawarah Desa IV
Musyawarah Desa IV ( Musdes I V) bertujuan untuk
memberi kan i nfor masi hasi l pel aksanaan kegi atan dan
hasi l pengel ol aan dana bant uan ol eh OMS kepada
masyarakat desa sasaran. Musdes IV di l aksanakan
setel ah pel aksanaan fi si k sel esai 100% atau pada saat
batas waktu penyel esai an peker j aan habi s.
Musdes I V merupakan peni l ai an akhi r pel aksanaan
program PPI P yang akan menj adi dasar dal am
pemeri ksaan Inspekt orat Jender al / BPKP/ Bawasda.
Forum i ni di pi mpi n ol eh Kepal a Desa dengan
mengundang Satker kabupat en, KPP, KD, LSM, tokoh
masyarakat desa, dan masyarakat desa pada umumnya.
Dal am Musyawarah Desa I V, OMS menjel askan secara
ri nci dan transparan l aporan pertanggungjawaban OMS.
Mat eri dal am Musdes IV adal ah:
i . Laporan Penyel esai an Pel aksanaan Kegi atan
(LP2K)
i i . Real i sasi Kegi atan dan Bi aya (RKB) di sertai
dengan foto- foto pel aksanaan.

Hasi l Musdes I V di sampai kan kepada pemeri ntah desa
dan Satker kabupaten sebagai pencat atan ar si p.

Pedoman Pelaksanaan

Apabi l a peker jaan fi si k sudah sel esai ( mencapai 100%),
l aporan pertanggungj awaban OMS t erdi ri dari Laporan
Penyel esai an Pel aksanaan Kegi at an (LP2K) (Format
10.1 Lampiran 10) , Real i sasi Kegi atan dan Bi aya (RKB)
(Format 10.2 Lampi ran 10) .

Apabi l a pel aksanaan kegi atan fi si k ti dak sel esai pada
waktunya (pada akhi r tahun anggaran bel um mencapai
100%) maka l aporan pertanggungj awaban OMS harus
terdi ri dari Laporan Pembuatan Real i sasi Kegi atan dan
Bi aya (RKB), Pembuatan Beri ta Acar a Status
Pel aksanaan Kegi atan ( BASPK), dan Pembuatan Surat
Pernyataan Penyel esai an Pel aksanaan Kegi at an ( SP3K)
(Format 10.3, Lampi ran 10) .
1. Pembuatan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan
kegiatan (LP2K)
Laporan penyel esai an pel aksanaan kegi atan (LP2K)
adal ah l aporan yang di tandatangani ol eh Ketua OMS
dan di ketahui KD dan FM untuk menyatakan bahwa
sel uruh j eni s kegi atan tel ah sel esai di l aksanakan
(kondi si 100%) ser ta si ap di peri ksa ol eh Satker
Kabupaten. Kondi si 100% dapat di capai setel ah
di l akukan pemeri ksaan ber sama ol eh Satker PI P
Kabupaten, FM, OMS, KPP dan Pemer i ntah Desa.

Pada saat LP2K di tandat angani , sel ur uh admi ni str asi
bai k pertanggungj awaban dana maupun j eni s
admi ni strasi l ai nnya harus sudah di l engkapi dan
di tuntaskan, ter masuk r eal i sasi kegi atan dan bi aya
(RKB). Lembar LP2K yang sudah di tandatangani
di serahkan pada FM dengan tembusan kepada
Sat ker Kabupat en untuk mendapatkan ti ndak l anjut
berupa pemeri ksaan di l apangan. Format LP2K dapat
di l i hat pada Format 10.1 Lampiran 10.

2. Pembuatan Reali sasi Kegi atan dan Biaya (RKB)
OMS ber sama KD harus membuat ri nci an real i sasi
kegi atan dan bi aya beri kut rekapi tul asi nya dan
di setujui Satker PIP Kabupaten. Hal i ni sebagai
bentuk penj el asan tentang apa saj a yang tel ah
di l aksanakan di l apangan ser ta penggunaan dana
Pedoman Pelaksanaan

bantuan PPI P.

Real i sasi Kegi atan dan Bi aya (RKB) harus di buat
sesuai dengan kondi si pada saat LP2K di buat
pel aksanaan di l apangan. Hal -hal yang harus di catat
mel i puti harga-harga satuan, vol ume, j uml ah HOK
terserap, besar dan di stri busi dana dari seti ap
kegi atan di l uar i nfrastruktur sel uruhnya. Catatan
harus berdasar kepada kondi si aktual di l apangan
dan sesuai dengan catat an pel apor an hari an.

Pada pri nsi pnya pembuatan RKB merekap atau
merangkum sel uruh catat an penggunaan dana dan
pel aksanaan kegi atan yang di buat sel ama
pel aksanaan. Gambar -gambar yang di l ampi rkan
dal am dokumen penyel esai an adal ah denah atau l ay
out, peta si tuasi , detai l konstruksi dan l ai n-l ai n yang
j uga bagi an dari RKB.

Ji ka ter jadi perubahan pada i nfrastruktur terbangun,
di l akukan perubahan pada gambar dan harus
di tuangkan dal am beri ta acara r evi si . For mat RKB
dapat di l i hat dal am Format 10.2 Lampiran 10.

3. Pembuatan Surat Pernyataan Penyel esaian
Kegiatan (SP2K)
Surat pernyataan penyel esai an kegi at an i ni beri si kan
kesanggupan OMS untuk menyel esai kan kegi atan
sampai dengan waktu yang di rencanakan, dengan
sepengetahuan PPK PPI P dari Sat ker PI P Kabupat en
dan Kepal a Desa. For mat SP2K dapat di l i hat pada
Format 10.4 Lampi ran 10.

Ji ka dal am pemeri ksaan di l apangan di temukan
adanya kekurangan dal am pel aksanaan t er masuk
dal am hal admi ni strasi maka Satker Kabupaten dapat
memberi kan kesempatan waktu kepada OMS untuk
menyel esai kan kegi atan konstruksi dan atau
mel akukan perbai kan dengan batas waktu sel ambat
l ambatnya 60 (enam pul uh) hari kal ender.

Pedoman Pelaksanaan

4. Pembuatan Berita Acara St at us Pelaksanaan
Kegiatan ( BASPK)
Apabi l a sampai batas wakt u akhi r tahun anggaran,
ternyat a kegi atan pembangunan i nfrastrukt ur bel um
dapat di sel esai kan, at au dana bel um di sal ur kan
sel uruhnya, maka Ketua OMS dan FM dengan
sepengetahuan PPK PPIP dari Satker PI PKabupaten,
dan Kepal a Desa membuat Beri ta Acar a Status
Pel aksanaan Kegi atan ( BASPK) sebagai pengganti
LP2K. BASPK menunjukkan kondi si hasi l
pel aksanaan kegi atan yang di capai pada saat i tu.

Lampi ran yang harus di buat ji ka muncul BASPK,
yai tu real i sasi kegi atan dan bi aya hi ngga saat i t u
maupun gambar -gambar i nfrastruktur terbangun
hi ngga saat i tu. Ji ka pada saat BASPK masi h
terdapat si sa dana yang bel um t erserap dari KPPN
maka si sa dana ter sebut ti dak dapat di tari k kembal i
dan harus di kembal i kan ke kas negara. For mat
BASPK seperti pada Format 10. 5 Lampiran 10.

5. Pembuatan Dokumen Penyelesaian
Dokumen penyel esai an merupakan satu buku yang
secara gari s besar beri si t entang l apor an
pertanggung- j awaban OMS sel aku pel aksana
ter masuk ri nci an real i sasi penggunaan bi aya dan
l ampi ran pendukung l ai nnya. Dokumen dal am
l ampi ran pendukung adal ah gambar -gambar
i nfrastruktur t erbangun, l apor an hari an, l aporan
mi ngguan dan l aporan bul anan serta l aporan
kemajuan fi si k.

Dokumen ter sebut harus sudah dapat di sel esai kan
ol eh OMS bersama FM dan KD untuk di sampai kan
kepada Satker Kabupaten sel ambat -Iambat nya 1
(satu) mi nggu sej ak t anggal serah ter i ma peker jaan.
Ji ka sampai batas waktu ter sebut dokumen
penyel esai an bel um bi sa di tuntaskan, maka Ket ua
OMS, FM dan Sat ker Kabupaten harus membuat
Beri ta Acara Keterl ambat an dan Kesanggupan
penyel esai annya unt uk di sampai kan kepada ti m
pengarah kabupaten.
Pedoman Pelaksanaan

b) Serah Terima Infrastrukt ur
Serah teri ma hasi l peker jaan
di l akukan setel ah pembangunan
i nfrastruktur di l apangan sel esai
di l aksanakan dan i nfrastrukt ur
perdesaan yang di bangun sudah
sepenuhnya dapat berfungsi dan
ber manfaat. Ser ah teri ma
peker j aan dari OMS kepada
Sat ker PI P Kabupat en mel al ui PPK PPIP, sel anjutnya
serah t eri ma dari PPK PPI P dengan sepenget ahuan
Kasatker PI P Kabupaten kepada Pemeri ntah Desa
(di waki l i Kepal a Desa) dan serah teri ma dari Pemeri ntah
Desa kepada Masyarakat yang dal am hal i ni di waki l i
ol eh ketua KPP ( Lampi ran 10.10 Lampi ran 10.12).

Sel anjutnya, pengel ol aan i nfrast r uktur terbangun
di serahkan kepada KPP untuk di manfaatkan, di kel ol a
dan di l estari kan ol eh masyarakat.

c) Operasi dan Pemeli haraan Oleh Masyarakat

Tahap Pasca Pel aksanaan
Fi si k merupakan upaya ol eh
masyarakat untuk
menggunakan dan
memel i hara i nfrastruktur
fi si k yang sudah
di sel esai kan secara opti mal
dan berkesi nambungan,
dengan bi mbi ngan dari
pemeri ntah setempat.

Kegi atan pemel i haraan PPI P sangat tergantung pada
kemauan dan kemampuan masyarakat dal am
mel aksanakan, menggunakan, dan memel i hara
i nfrastruktur yang ada. Juml ah dan j eni s i nfrastruktur ,
pel ayanan dan prosedur pemel i haraan adal ah suatu
Pedoman Pelaksanaan

BOX 5.13
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGELOLAAN O&P

Organisasi Pelaksana : KPP
Pendanaan
1. Sebagian dana sudah dikumpulkan sejak awal.
2. Dana dari pemanfaatan infrastruktur.
3. Mekanisme pendanaan disepakati dalam musyawarah.
Pengoperasian
1. Pelatihan operasi prasarana oleh FM kepada tenaga pelaksana.
2. Mekanisme kebutuhan bahan untuk operasi dan tenaga pelaksana.
3. Penghitungan kebutuhan bahan untuk operasi (kasus untuk prasarana air minum dan
sanitasi.
Pemeliharaan
1. Pelatihan pemeliharaan rutin dan berkala yang disampaikan oleh FM.
2. Perawatan rutin.
3. Perawatan berkala.
perti mbangan yang penti ng dal am si stem pel aksanaan
dan pemel i haraan.

KPP harus mengembangkan prosedur , yang akan di i kuti
dal am pel aksanaannya. Sel ai n prosedur pel aksanaan,
KPP j uga perl u untuk merumuskan peraturan, yang akan
menetapkan hak dan kewaji ban anggota dan pengel ol a,
pemi l i han pengurus dan mekani sme pemi l i han,
mengadakan per temuan regul er, dan sebagai nya.

KPP berkewaji ban membuat pr osedur -prosedur tersebut
secara ri nci , transparan dan menyel ur uh. Prosedur at au
aturan tersebut di di skusi kan dan di konsul tasi kan kepada
masyarakat, khususnya para pemanfaat , untuk
mendapat kan persetujuan. Hasi l persetuj uan tersebut
harus di ketahui ol eh Kepal a Desa.

Forum di skusi desa dan konsul tasi akan di gel ar sampai
kesepakatan di capai dan di sahkan ol eh Kepal a Desa.
Seti ap KPP dapat mengembangkan prosedur ker ja
sendi ri , sesuai dengan kondi si dan budaya di daerah
masi ng- masi ng. Sebagai contoh, i nfrastrukt ur ai r mi num
dan i ri gasi di daerah perdesaanharus di kel ol a ol eh
masyarakat peneri ma manfaat , mel al ui KPP yang tel ah
di bentuk yang memi l i ki Kemampuan dan Kesi apan tekni s
dan keuangan untuk mencapai manajemen yang bai k.
Pedoman Pelaksanaan

Tugas KPP sebagai beri kut:
1. Mengatur para anggotanya dan masyarakat
pemanfaat l ai nnya untuk mendukung rencana ker j a
yang t el ah di susun pada saat Musdes III ;
2. Menj ami n kepenti ngan pengguna dan memi l i ki
kemampuan unt uk mencari al ternati f sol usi
untuk masal ah yang di hadapi ;
3. Mengembangkan dan memel i hara hubungan ker j a
dengan l embaga l ai n di l uar KPP;
4. Menerapkan sanksi kepada anggota organi sasi atau
peneri ma manfaat yang mel anggar aturan bersama.

Bab 6.
Pengawasan dan
Pelaporan

6.1. Pengawasan
Pengawasan pel aksanaan PPI P
adal ah proses yang di l akukan
terus menerus sepanjang tahapan
program mul ai dari persi apan,
perencanaan, sosi al i sasi ,
pel aksanaan sampai dengan
tahap operasi dan pemel i haraan.
Hasi l dari kegi atan pengawasan
di gunakan untuk perbai kan
kual i tas pel aksanaan dan penyesuai an perencanaan,
serta menj adi i nput eval uasi pel aksanaan program
maupun dasar pembi naan kepada pel aku-pel aku PPIP
dan masyarakat .

Pedoman Pelaksanaan

Di dal am pedoman i ni l ebi h
di tekankan pada bagai mana
pel aksanaan program di ti ngkat
desa dapat di l aksanakan
dengan opti mal , serta
bagai mana seti ap pel aku
berfungsi dal am mel akukan
pengawasan program. Pedoman
i ni l ebi h menfokuskan pada
bagai mana mel akukan
pengawasan t erhadap proses pemberdayaan
masyarakat, perencanaan par ti si pati f, penyal uran dan
pel aksanaan BLM sampai dengan pasca pel aksanaan di
ti ngkat desa.
Tahapan i ni merupakan t ahapan yang penti ng, untuk i tu
di harapkan masyarakat secara l uas mampu
mel aksanakan f ungsi kontrol untuk mengendal i kan:
i . Kual i tas bahan dan materi al ;
i i . Kual i tas dan vol ume peker jaan;
i i i . Juml ah peker ja, hari ker ja, dan i mbal an yang
di bayarkan;
i v. Peneri maan dan pengel uaran dana;
v. Sumbangan masyar akat .
a) Pengawasan Oleh KPP
KPP sebagai waki l dari masyarakat, bertanggung j awab
penuh untuk mel akukan pengawasan sel ama
pel aksanaan fi si k dan admi ni strasi di bantu ol eh FM, KD,
dan KMK (Format 8 Lampi ran 8) .
Dengan demi ki an, pel aksanaan kegi atan dapat sesuai
dengan perencanaan yang tel ah di susun, dan pri nsi p
akuntabi l i tas serta transpar ansi dal am penyel enggaraan
BLM dapat di terapkan dengan bai k. Sel ai n i tu l aporan
tersebut dapat di gunakan sebagai proses check and
bal ance yang opti mal dari ti ngkat desa.
b) Pengawasan Oleh Perangkat Desa
Pemeri ntah Desa har us mel akukan pemantauan dan
pengawasan untuk memasti kan bahwa pri nsi p-pri nsi p
dal am pedoman pel aksanaan tel ah di jal ankan dengan
Pedoman Pelaksanaan

bai k. Pengawasannya ol eh per angkat desa mel i puti
beri kut i ni :
i . Sosi al i sasi di ti ngkat desa;
i i . Sel eksi /pemi l i han OMS, KPP dan Kader Desa ( KD);
i i i . Proses per encanaan parti si pati f;
i v. Proses penentuan pri ori tas pr ogram, perencanaan
tekni s dan rencana anggar an dan bi aya (RAB) ;
v. Pel aksanaan penandatanganan per j anji an/kontrak
pel aksanaan antara OMS denganPPK PPI P Sat ker
PI P Kabupaten;
vi . Penggunaandana BLM ol eh OMS;
vi i . Kemaj uan pel aksanaan fi si k dan penyerapan dana
(di jadi kan satu dengan LPJ OMS);
vi i i . Ti ngkat parti si pasi perempuan dan orang-orang
mi ski n, ser ta kual i tas part i si pasi dal am kegi atan
program;
i x. Kual i tas pendampi ngan yang di beri kan kepada
penduduk desa ol eh Fasi l i tator Masyar akat;
x. Penanganan pengaduan;
xi . Serah teri ma kegi atan;
xi i . Ki ner ja OMS, KPP, dan Kader Desa.
c) Pengawasan oleh BPD
Badan Per musyawar atan Desa ( BPD) sebagai unsur
pemeri ntahan desa j uga di harapkan dapat mel akukan
pemantauan pel aksanaan PPIP i ni . Pemantauan yang
di l akukan untuk memasti kan bahwa buti r -buti r Pakta
I ntegri tas di terapkan dengan bai k.
Pengawasannya ol eh BPD mel i puti ber i kut i ni :
i . Keterl i batan masyarakat desa ter utama kaum
perempuan dan masyar akat mi ski n;
i i . Penyel esai an penanganan pengaduan;
i i i . Keter paduan perencanaan dan pel aksanaan
program di ti ngkat desa;
i v. Pengawasan t erhadap ki ner j a perangkat desa;
v. Transparansi pel aksanaan program;
vi . Pengawasan t erhadap Ki ner j a OMS, KPP dan KD.

Pedoman Pelaksanaan

d) Pengawasan Oleh FM
Fasi l i tator Masyarakat ter masuk dal am pi hak yang
di tugaskan untuk mel akukkan pemant auan pel aksanaan
PPIP. Pengawasan akan di l akukan secara berkal a untuk
menentukan apakah kegi atan progr am sedang ber jal an
sesuai rencana, dan apakah pri nsi p-pr i nsi p dan prosedur
PPIP di terapkan dengan benar . Pemantauan di l akukan
sel ama kunj ungan l apangan berkal a ke desa dan uni t
pel aksana l apangan.
Fasi l i tator Masyarakat akan mengawasi beberapa hal
beri kut i ni :
i . Penerapan pri nsi p-pri nsi p dan prosedur PPI P;
i i . Ti ngkat parti si pasi masyarakat perdesaan di
semua t ahapan pel aksanaan program;
i i i . Transparansi i nfor masi tentang pel aksanaan
program;
i v. Peni ngkatan kual i tas dan juml ah parti si pasi
masyarakat mi ski n serta perempuan dal am
pel aksanaan progr am;
v. Kesesuai an kegi atan yang di l akukan dengan
rencana pel aksanaan yang di usul kan, yang tel ah
di setujui saat pertemuan desa;
vi . Memasti kan bahwa pencai ran dana dan kegi atan
pengadaan di l akukan dengan benar ol eh OMS, dan
ti dak ada penyi mpangan ter jadi ;
vi i . Efekti vi tas bant uan tekni s yang di beri kan kepada
masyarakat dal am pel aksanaan program;
vi i i . Kual i tas i nfrast ruktur yang sudah di sel esai kan;
i x. Manfaat i nfrastruktur kepada masyarakat ;
x. Penanganan dan penyel esai an pengaduan.
e) Pengawasan di Tingkat Kecamatan
Pengawasan di ti ngkat kecamat an di l akukan ol eh apar at
kecamatan sel aku bagi an dari Ti m Koordi nasi Kabupaten
(TKK) (Format 12.1 Lampiran 12) dengan tugas
mengawasi :

Pedoman Pelaksanaan

i . Koordi nasi pel aksanaan program pemberdayaan
masyarakat di wi l ayahnya;
i i . Penerapan pedoman pel aksanaan PPI P
denganperaturan l ai nnya;
i i i . Koordi nasi pemel i haraan i nfrastruktur terbangun di
wi l ayahnya;
i v. Pembi naan kepada pemeri ntahan desa.

f) Pengawasan di Tingkat Kabupaten
Pengawasan di ti ngkat Kabupaten di l akukan ol eh Ti m
Pel aksana Kabupat en. Ti m Pel aksana Kabupaten
mel akukan pemant auan terhadap sel uruh pel aksanaan di
ti ngkat kabupaten (Format 12.1 Lampiran 12).
Ti m Pel aksana Kabupaten memantau:
i . Pel aksanaan sosi al i sasi di ti ngkat desa;
i i . Pel aksanaan penet apan l okasi dan jeni s kegi atan;
i i i . Proses dan hasi l perencanaan di ti ngkat desa;
i v. Pel aksanaan penyal uran dana anggar an;
v. Kemaj uan pel aksanaan fi si k dan penyerapan dana;
vi . Penyebarl uasan i nfor masi di ti ngkat kabupaten dan
kecamatan;
vi i . Pel aksanaan penanganan pengaduan masyarakat;
vi i i . Ki ner ja KMK dan Fasi l i tator Masyarakat;
i x. Ki ner ja OMS, KPP dan KD dal am penyel enggaraan
kegi atan ti ngkat desa.
6.2. Pelaporan
Pel aporan adal ah konsol i dasi dari rencana kegi atan dan
ti ndak l anjut pengawasan tent ang pr oses dan hasi l di
l apangan. Laporan har us di tul i s secara sederhana,
ri ngkas, dan di l akukan secara berkal a. Sel ai n memuat
data hasi l dan proses pel aksanaan di l apangan, l aporan
j uga memuat foto/dokumentasi kegi at an, per masal ahan,
hambatan, dan rekomendasi ti ndakan.

Pedoman Pelaksanaan

Di ti nj au dari pel akunya, pel aporan dapat di kl asi fi kasi kan
menj adi :
1. Pel aporan secar a str uktur al ol eh Sat ker-Ti m
Pel aksana.
2. Pel aporan secara f ungsi onal ol eh FM- KMK-TAMPr-
KMP.

a) Pelaporan oleh Satker-Tim Pelaksana
Di l aksanakan secara ber jenj ang mul ai dari pel aporan
Ti m Pel aksana Kabupaten, Ti m Pel aksana Provi nsi , Ti m
Pel aksana Pusat untuk di sampai kan kepada Di r jen Ci pta
Karya. Isi l aporan merupakan kompi l asi dari l aporan
yang di susun ol eh Fasi l i tator Masyarakat, Konsul tan
Manajemen Kabupaten, Tenaga Ahl i Manajemen Pr ovi nsi
dan Konsul tan Manaj emen Pusat. Di sampi ng i tu, Satker
waji b menyusun l apor an E- Moni tori ng, SAI , dan l aporan
yang di atur dal am Petunjuk Oper asi onal Kegi atan (POK) .

Bagan al i r pel aporan Satker-Ti m Pel aksana seperti pada
Gambar 6.1 di hal aman beri kut .

Pedoman Pelaksanaan


Gambar 6.1. Bagan Al ir Pelaporan Satker-Tim Pelaksana
Pedoman Pelaksanaan

Dal am pedoman i ni hanya akan menjel askan mekani sme
pel aporan ol eh para pel aku PPI P yang terkai t l angsung
dengan pel aksanaan di desa.
a.1. Tingkat Desa
Laporan ti ngkat desa di l aksanakan
ol eh OMS di dampi ngi ol eh FM,
KPP dan Apar at Desa. Untuk
ti ngkat desa sendi ri , OMS
mel apor kan pel aksanaan kegi atan
pada masyarakat dal am Rembug
Warga Pel aksanaan yang
di l aksanakan secara ber kal a
(seti ap satu mi nggu sekal i ).
a. OMS
Laporan OMS tedi ri :
Laporan pel aksanaan kegi atan;
Laporan keuangan/buku kas;
Laporan penggunaan dana;
Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) yang
di l engkapi dengan:
1) Sel uruh dokumen pel aksanaan, mencakup:
- Laporan Hari an.
- Laporan Penggunaan Dana.
- Kui tansi / Invoice pembel i an.
- Bukti Setoran Dana O&P.
2) Laporan admi ni strasi penyel esai an kegi atan
yang terdi ri atas:
- LP2K (Format 10.1 Lampiran 10).
- SP3K atau SP2K ( Format 10.3 dan 10.4
Lampiran 10).
- Laporan Real i sasi Kegi atan dan Bi aya
3) Beri ta acara serah teri ma dana O&P kepada
KPP (Format 10.5 Lampi ran 10).

Laporan Pel aksanaan Kegi atan, Laporan
Keuangan, dan Laporan Penggunaan Dana
di l aporkan OMS kepada Satker PI P Kabupaten ti ap
satu mi nggu setel ah musyawarah mi ngguan
pel aksanaan kegi atan di desa. Untuk LPJ,
di serahkan OMS pada saat proses pencai ran dana
Pedoman Pelaksanaan

tahap II dan III serta saat pel aksanaan kegi atan
sel esai .
b. Perangkat Desa
Perangkat Desa dapat mel aporkan hasi l
pengawasan dan pengamatan di l apangan tentang
pel aksanaan kegi atan ol eh OMS kepada Ti m
Pel aksana Kabupaten. Sumber data l aporan dapat
berupa hasi l pengamatan l angsung maupun l aporan
dari KPP, KD dan FM.

Hasi l l aporan ti ngkat desa i ni akan di ol ah ol eh pi hak
pel aksana ti ngkat kabupaten, dan di jadi kan arsi p untuk
pel aporan jenjang
sel anjutnya.
a.2. Tingkat Kabupat en
Pel aporan ti ngkat kabupaten
di l aksanakan ol eh Ti m
a. Satker PI P Kabupaten
Satker PIP Kabupaten akan meneri ma l aporan dari
Fasi l i tator Masyarakat berupa l aporan keuangan,
penggunaan dana, dan l aporan pel aksanaan
kegi atan. Kemudi an Laporan i ni akan di jadi kan
arsi p dal am penyusunan l aporan jenjang
sel anjutnya ol eh Satker PI P Kabupaten.
Laporan yang di susun ol eh Satker PIP Kabupaten
adal ah Laporan Progres konstruksi fi si k, keuangan,
per masal ahan dan ti ndak l anjutpenyel esai an
per masal ahan di Ti ngkat Kabupaten, yang
merupakan bagi an dari Laporan Ti m Pel aksana
Kabupaten.
b. Ti m Pel aksana Kabupaten
Ti m Pel aksana Kabupaten akan menyusun Laporan
Pel aksanaan Program Ti ngkat Kabupaten, dan
di serahkan kepadaTi m Pel aksana Provi nsi ti ap
bul an, serta di koordi nasi kan dengan Ti m
Koordi nasi PPIP Kabupaten. Laporan Ti m
Pel aksana Kabupaten seti daknya harus memuat: (i )
Pedoman Pelaksanaan

Progres pel aksanaan bai k fi si k maupun keuangan,
(i i ) Pengaduan yang di teri ma dan Ti ndak Turun
Tangan (T3) yang di l akukan, (i i i ) Ki nerja KMK dan
FM, dan (i v) Eval uasi penyel enggaraan program di
ti ngkat kabupaten.

Ol eh pel aku ti ngkat provi nsi l aporan akan di jadi kan
masukan/ input dal am pel aporan jenjang sel anjutnya.
b) Pel aporan ol eh FM-KMK-TAMPr-KMP
Pel aporan ol eh FM- KMK-TAMPr- KMP adal ah pel aporan
yang di l aksanakan ol eh konsul tan secara ber j enj ang
mul ai dari Fasi l i tator Masyarakat, KMK, TAMPr dan
KMP, seperti terl i hat pada Gambar 6.2.
Pedoman Pelaksanaan

Tim Pelaksana
Pusat
Konsultan
Manajemen Pusat
(KMP)
Tenaga Ahli
Manajemen
Provinsi (TAMPr)
Tim Pelaksana
Provinsi
Konsultan
Manajemen
Kabupaten (KMK)
Tim Pelaksana
Kabupaten
Fasilitator
Masyarakat (FM)

Laporan :
Bulanan
Akhir
Mingguan
Kompilasi Laporan
Pelaksanaan
Kegiatan Desa
(bulanan)
Kompilasi Laporan
Pelaksanaan
Kegiatan Desa
(bulanan)
Kompilasi Laporan
Pelaksanaan
Kegiatan Desa
(bulanan)
Kompilasi Laporan
Pelaksanaan
Kegiatan Desa
(mingguan)
Laporan :
Bulanan
Akhir
Mingguan
Laporan :
Bulanan
Akhir
Mingguan

Gambar 6. 2. Bagan Al i r Pelaporan oleh FM-KMK-TAMPr-KMP

b.1. Fasilitator Masyarakat (FM)
Fasi l i tator Masyarakat sel aku pel aku fungsi onal di
ti ngkat desa, membuat l aporan yang terdi ri dari :
a) Laporan Pel aksanaan Kegi atan, yang beri si kan:
- Catatan Hari an
Catatan Hari an di buat FM dal am buku hari an
fasi l i tator dengan format seperti tertera pada
(Format 9.1 dan 9.2 Lampiran 9). Laporan i ni
Pedoman Pelaksanaan

di bundel , di l ampi rkan dan di serahkan bersamaan
dengan l aporan mi ngguan kepada KMK dan l aporan
bul anan kepada Satker PKP Provi nsi ;
- Laporan Kemaj uan Pel aksanaan Kegi atan ( Format
9.4 Lampiran 9).
Untuk l aporan kemajuan pel aksanaan i ni , format
cukup di paraf ol eh KMK untuk seti ap pel aporannya.
b) Laporan Pendampi ngan Masyarakat, yang beri si :
- Eval uasi Kemampuan OMS dan KD ( Format 9. 3
Lampiran 9).
- Laporan Pemantauan Parti si pasi Masyarakat

Laporan i ni di l aporkan sebagai Laporan Mi ngguan
kepada KMK.
c) Laporan Bul anan
Laporan bul anan merupakan l aporan konsol i dasi atau
kompi l asi dari l aporan dari l aporan mi ngguan.
Laporan i ni merupakan l aporan pertanggungjawaban
penugasan kepada Satker PKP Provi nsi . Laporan
bul anan fasi l i tator di buat sesuai format pada l ampi ran
dan di sampai kan kepada Satker PKP Provi nsi setiap
awal bulan pada bulan berikutnya.
Untuk Laporan Bul anan kepada Satker PKP Provi nsi ,
harus di sertai catatan-catatan dari hasi l rapat
koordi nasi dua mi ngguan di ti ngkat kabupaten.

b.2. Konsultan Manajemen Kabupaten (KMK)
KMK di tugaskan untuk mendukung tugas Ti m Pel aksana
Kabupaten dal am pel aksanaan di t i ngkat kabupaten.
Sel ai n membuat l aporan kepada Satker PIP Kabupaten,
KMK juga harus mengkonsol i dasi kan l aporannya dengan
l aporan ti ngkat Provi nsi yang di buat TAMPrdan
mel aporkannya sebagai l aporan TAMPrkepada KMP dan
Ti m Pel aksana Provi nsi .
Untuk ti ngkat kabupaten, KMK membuat l aporan yang
di tujukan kepada Satker PI P cq. PPK PPI P Kabupaten
yang terdi ri dari :
a) Kompi l asi Laporan Pel aksanaan Kegi atan di Desa,
yang beri si kan:
Kompi l asi Laporan Mi ngguan FM;
Hasi l observasi dan pemantauan KMK di
Pedoman Pelaksanaan

l apangan;
Hasi l anal i si sKMK atas pel aksanaan program;
Pengaduan masyarakat dan ti ndak l anj utnya;
Per masal ahan yang ti mbul dan ti ndak l anjut
penanganannya;
Koordi nat i nfrastruktur ter bangun, f oto-foto
pel aksanaan kegi atan di l apangan.
b) Laporan Progres Ti ngkat Kabupaten, yang beri si kan:
Laporan Manajemen Keuangan (LMK) ;
Laporan Manajemen Proyek (LMP) .

Laporan KMK di sampai kan ti ap bul an, dan di teruskan
ol eh Satker PIP cq. PPK PPI P Kabupaten kepada ti m
pel aksana.
Laporan dari KMK i ni akan menjadi el emen dari Laporan
Mi ngguan, Bul anan dan Akhi r TAMPr yang di tujukan
kepada Ti m Pel aksana Provi nsi dan KMP.

6.3. Evaluasi
Bagi an penti ng dal am pengel ol aan pembangunan adal ah
eval uasi yang bai k at as pel aksanaan rencana
pembangunan. Eval uasi di l akukan untuk memperol eh
umpan bal i k agar dapat di kenal i secara di ni
peyi mpangan-penyi mpangan pel aksanaan dari rencana
Box 6.1. Pentingnya Kecepatan dan Ketepatan Pengiriman Laporan
Sebagai suatu program pembangunan berskala nasional, penyelenggaraan PPIP
sangat bergantung kepada ketaatan para pendamping dan pelaku untuk dapat
mengirimkan laporan hasil kemajuan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan format yang telah ditetapkan. Kegagalan dalam penyediaan data/ laporan
secara cepat dan tepat dapat membuat terlambatnya pengambilan keputusan/
kebijakan yang diperlukan.
Khusus untuk pelaporan fungsional bagi Konsultan (KMP, TAMPr, KMK) dan FM,
PPIP telah menyiapkan format pelaporan di dalam LAMPIRAN 9 yang wajib diisi
secara lengkap dan dikirimkan tepat waktu.

Pedoman Pelaksanaan

pembangunan, dan kemudi an dapat di rumuskan l angkah-
l angkah per bai kan yang tepat sasaran dan tepat wakt u.

Eval uasi di l akukan dengan mer ujuk pada i ndi kator
ki ner ja utama yang di urai kan pada Bab 1. Tentang
Program, mel i puti :
1. Indi kator dampak ( impact ) .
2. Indi kator ki ner ja ( output ).

Eval uasi di l aksanakan pada ti ngkatan kabupaten,
provi nsi dan nasi onal berdasarkan:
1. Data penyel enggaraan pr ogram (data pri mer dan
sekunder) di ti ngkat desa, kabupaten, dan provi nsi ;
2. Hasi l rapat koordi nasi ruti n;
3. Temuan-temuan dari pemantauan l angsung ke
l apangan;
4. Wawancara dengan para pel aku progr am.

Hasi l eval uasi di tuangkan dal am seti ap l aporan r uti n di
semua ti ngkatan.

Bab 7.
Penanganan Pengaduan
dan Masalah

7.1. Penanganan Pengaduan dan Masalah
Masyarakat
Persoal an bi sa muncul pada berbagai ti ngkat
pel aksanaanbai k di ti ngkat masyarakat, kabupaten,
provi nsi atau bahkan di ti ngkat pusat. Hal i ni dapat
mengaki bat kan muncul nya per tanyaan, kel uhan, atau
tuntut an yang l ebi h seri us dari masyarakat. Banyaknya
kel uhan bukan berar ti ki nerj a program buruk. Ini bi sa
berarti bahwa masyar akat menjadi l ebi h berdaya dan
l ebi h sadar, pedul i dan secara akti f berparti si pasi dal am
pel aksanaan program. Hal terpenti ng adal ah bahwa
pengaduan t ersebut benar di t angani dan di sel esai kan
segera.

Pengaduan masyarakat mer upakan bentuk dari
pengawasan masyarakat yang di waki l i ol eh Lembaga
Swadaya Masyarakat (LSM), Organi sasi Masyarakat
(Or mas), Lembaga Keagamaan, Perguruan Ti nggi ,
Warga Masyarakat, dan atau Medi a Massa.

Pedoman Pelaksanaan

a) Dimana dan Bagai mana Menangani Pengaduan
Pengaduan mengenai pel aksanaan PPI P dapat
di sampai kan mel al ui :
i . Uni t Pengaduan Masyar akat yang berada di
kabupaten atau pr ovi nsi ;
i i . Kotak pengaduan PPI P di tempatkan di sekretari at
OMS, kantor Kepal a Desa, kantor di nas
PU/Bappeda Provi nsi dan Kabupaten;
i i i . SMS center ( Pusat, Pr ovi nsi , Kabupaten), websi te
atau emai l ;
i v. Surat yang di ki ri m l angsung kepada Fasi l i tator
Masyarakat atau kepada Konsul tan atau
Pemeri ntah terkai t yang berwenang.

b) Klasifikasi Pengaduan dan Masalah
Semua j eni s pengaduan har us di catat dan segera
di tangani , untuk memudahkan pencatat an dan
penanganan pengaduan di kel ompokkan ke dal am
kel ompok berdasarkan jeni s masal ah yang ter j adi , yai tu:
i . Pengaduan yang berkai tan dengan adanya
penyi mpangan pri nsi p dan prosedur;
i i . Pengaduan yang berkai tan dengan adanya
penyi mpangan, penyal ahgunaan atau
penyel ewengan dana;
i i i . Pengaduan yang berkai tan dengan adanya
ti ndakan i ntervensi yang mengarah pada hal
negati f dan merugi kan masyarakat maupun
kepenti ngan progr am;
i v. Pengaduan yang berkai tan dengan adanya
kejadi an yang mengarah ke kondi si kahar/ For ce
Maj eur (suatu keadaan yang ter j adi di l uar
kemampuan manusi a, seper ti ; aki bat bencana
al am, kerusuhan masal );
v. Hal -hal yang di adukan seri ngkal i ti dak hanya
terdi ri dari sat u kategori per masal ahan saja, tet api
j uga mencakup beberapa kategori per masal ahan
Pedoman Pelaksanaan

l ai nnya. Untuk i tu dal am mengkategori kan suatu
pengaduan perl u di l i hat aspek apa yang pal i ng
menonjol yang menjadi i nti per masal ahannya;
vi . Pertanyaan, kri ti k, dan saran dari masyarakat
terhadap program. Sel ai n sebagai masukan kepada
Program juga untuk mengukur ti ngkat sosi al i sasi
dan kesadaran masyarakat terhadap pr ogram.

7.2. Prinsip Penanganan Pengaduan dan
Masalah
Beri kut i ni adal ah pri nsi p-pri nsi p yang di gunakan dal am
menangani kel uhan at au masal ah:
i . Rahasia: Identi tas pel apor harus dirahasiakan kecuali
yang bersangkutan menghedaki sebal i knya. Hal i ni
di maksudkan untuk melindungi hak pelapor agar merasa
aman, nyaman dan tent eram berkai t an dengan
masal ah yang t el ah di laporkannya.

i i . Transparan: Penanganan masal ah harus mengacu
pada asas DOUM ( Dari , Ol eh, Untuk Masyarakat),
arti nya masyar akat har us di beri tahu dan di l i batkan
dal am proses penanganan pengaduan/ masal ah
dengan di dampi ngi ol eh FM dan KD. Kemaj uan
penanganan masal ah harus di sampai kan kepada
sel uruh masyarakat bai k mel al ui forum musyawarah
maupun mel al ui papan i nfor masi dan medi a l ai n
yang memungki nkan sesuai kondi si setempat.
Masyarakat di moti vasi untuk berper an akti f dan
mengontrol proses penanganan pengaduan/ masal ah
yang t er jadi . Tugas FM dan KMK adal ah mendorong
dan mengadvokasi ser ta memasti kan bahwa
masyarakat pro-akti f dal am kesel uruhan proses
penanganan masal ah.

i i i . Proporsional: Penanganan pengaduan harus sesuai
dengan cakupan kasus/ masal ah yang ter jadi . Ji ka
kasusnya berkai tan dengan penyi mpangan pri nsi p
dan prosedur, maka fokus penanganan har us
mengenai pri nsi p dan prosedur t ersebut . Ji ka
Pedoman Pelaksanaan

per masal ahan ber kai tan dengan penyi mpangan
dana, maka masal ah/ kasus yang di tangani harus
keduanya, bai k penyi mpangan pri nsi p dan prosedur
maupun penyi mpangan dana. Kemungki nan
penanganan kasus i ni akan mel i bat kan uni t
pemeri ksa yang mempunyai kewenangan dan tel ah
di tunjuk ol eh Pemeri ntah.

i v. Akuntabilit as: Pr oses kegi atan pengel ol aan
pengaduan dan masal ah sert a t i ndak l anj ut nya
harus dapat di pert anggungjawabkan kepada
masyarakat sesuai dengan ketentuan atau prosedur
yang berl aku.

v. Obyektif: Penanganan pengaduan, di t angani secara
objekti f yang arti nya pengaduan-pengaduan yang
muncul harus sel al u di uji kebenarannya mel al ui
mekani sme uji si l ang. Sehi ngga ti ndakan yang
di l akukan sesuai dengan data yang sebenarnya.
Ti ndakan yang di l akukan bukan berdasarkan
pemi hakan kepada sal ah satu pi hak, mel ai nkan
pemi hakan pada prosedur yang semesti nya.

7.3. Media/Saluran Pengaduan dan Masalah
a) Media Pengaduan
Pada pri nsi pnya pengaduan dapat di l akukan ol eh semua
unsur masyarakat seperti warga, t okoh masyarakat,
kel ompok masyarakat, LSM, organi sasi kemasyarakatan,
organi sasi sosi al pol i ti k, aparat pemeri ntah, konsul t an,
wartawan, dan sebagai nya. Untuk i tu, pengaduan dan
per masal ahan t erkai t pel aksanaan PPIP dapat di l akukan
bai k secara l angsung maupun ti dak l angsung mel al ui
medi a fasi l i tator, konsul tan, sms centre, websit e dan
emai l .
Pengaduan secar a l angsung dapat di sampai kan kepada
pendampi ng, konsul tan dan unsur pel aksana l ai nnya di
l apangan, atau mel al ui berbagai f orum tatap muka
dengan Ti m Pengendal i di Pusat dan Ti m Koordi nasi di
daerah ( Provi nsi dan Kabupaten) dan atau Konsul tan
Pedoman Pelaksanaan

(Pusat, Propi nsi , Kabupat en, Kecamat an dan/ atau
Desa).
Sedangkan pengaduan ti dak l angsung dapat di l akukan
mel al ui :
i . Buku/ for mul i r pengaduan;
i i . Tel epon;
i i i . Websi te;
i v. SMS centre, emai l ;
v. Laporan hasi l pemantauan perkembangan
pel aksanaan/ temuan l apangan atau yang
di sampai kan mel al ui Ti m Pengendal i dan Ti m
Koordi nasi PPI P, konsul t an, pel aku pr ogram, LSM,
DPRD, Pergur uan Ti nggi , l embaga penel i ti an dan
organi sasi kemasyarakatan l ai nnya;
vi . Beri ta medi a massa;
vi i . Laporan hasi l pemeri ksaan/ temuan aparat
pengawas seperti Badan Pengawas Ki ner ja
Pembangunan ( BPKP), Badan Pengawas Daerah
(Bawasda) , dan l ai n sebagai nya.
b) Pengelolaan Pengaduan dan Masalah
Segera setel ah pengaduan atau masal ah di teri ma,
l angkah pert ama yang harus di l akukan adal ah menguji
kebenaran/ mengi nvesti gasi pengaduan dan
per masal ahan yang ada mel i puti (namun ti dak terbatas
pada) mengumpul kan bukti -bukti dan dokument asi
terkai t dengan pengaduan (l aporan, data, dan
sebagai nya) . Tahap pengel ol aan pengaduan dan
masal ah unt uk sel anjutnya mel i puti :
i. Pendokumentasian
Seti ap pengaduan atau masal ah yang di teri ma
di dokumentasi kan bai k mel al ui pencatatan dal am
buku ar si p ( l og book) sebagai pendokument asi an
awal .

ii. Pengelompokan dan Dist ribusi
Pengaduan yang tel ah di dokumentasi kan
sel anjutnya di kel ompokkan berdasar kan:

Pedoman Pelaksanaan

Ti ngkat/ j enj ang subyek yang di adukan untuk
menentukan pel aku awal penanganan.
Isu pengaduan untuk menentukan kategori
masal ah.
Stat us pengaduan, seper ti antara l ai n ter masuk
kasus l ama, kasus l anjut an, dampak i kutan dar i
masal ah yang ada, at au i nfor masi tambahan
tentang masal ah yang sudah ada.
Berdasarkan pengel ompokan tersebut kemudi an
di l akukan pendi stri busi an masal ah ke j enjang
satu ti ngkatdi atas j enj ang subyek yang di adukan
untuk di l akukankl ari fi kasi ,uji si l ang dan anal i si s
masal ah. Ji ka di temui kasus-kasus yang
di pandang akan berdampak l ebi h l uas dari
keberadaan kasus tersebut , maka tembusan
l aporan di ki ri m l angsung kepada konsul tan yang
bertanggang j awab atas penanganan masal ah di
provi nsi / wi l ayah. Untuk memper cepat proses
penanganan, pengaduan/ masal ah yang tel ah
di kel ompokkan pada tahap i ni harus mul ai
di dokumentasi kan ke dal am si stem pengel ol aan
data dan i nfor masi PPI P. Pendokumentasi an ke
dal am si stem pengel ol aan dan i nfor masi i ni akan
menj adi bahan eval uasi dan anal i si s
penyempur naan desai n pr ogram l ebi h l anjut.

iii. Uji Si lang dan Anali sis
Berdasarkan pengaduan/l aporan yang di teri ma,
maka pel aku program yang berada satu ti ngkat di
atas j enj ang subyek yang di adukan mel akukan uji
si l ang untuk menguji kebenaran dari l aporan/
pengaduan.

7.4. Tahapan Penanganan Pengaduan dan
Masalah
Tahapan penanganan pengaduan adal ah sebagai beri kut:
1. Regist rasi dan Dokument asi
Regi strasi atau pencat atan dan dokumentasi di
dal am buku arsi p (l ogbook) di maksudkan sebagai
mekani sme kontrol .
Pedoman Pelaksanaan


2. Pengelompokan dan Dist ribusi
Pengaduan yang tel ah di catat atau di r egi strasi dan
di dokumentasi kan, kemudi an di di stri busi kan sesuai
dengan j enjang kewenangan masi ng- masi ng
subyek, i su dan status pengaduan. Ji ka di temui
kasus- kasus yang di pandang akan berdampak
l ebi h l uas dari keberadaan kasus ter sebut, maka
pendi stri busi annya di sesuai kan dengan l uasan
dampak yang di perki rakan muncul .

Secar a umum, i nti kel uhan masyarakat dapat
di kel ompokkan menj adi 3 (ti ga) kategori , yai tu:
Kategori ri ngan, ber upa pengaduan
masyarakat yang ber kai tan dengan
per masal ahan pel anggaran/ penyi mpangan
admi ni si trasi dan prosedur;
Kategori sedang, berupa pengaduan
masyarakat yang ber kai tan dengan
per masal ahan pel anggaran/ penyi mpangan
yang sal ah sasaran (peneri ma manfaat) dal am
pel aksanaan progr am;
Kategori berat, ber upa pengaduan masyarakat
yang ber kai tan dengan per masal ahan
pel anggaran/ penyi mpangan/ penyel ewengan
dana.

3. Uji Si lang dan Analisis
Kasus dari hasi l pengaduan ter sebut sel anjut nya
di l akukan uji si l ang untuk mendapat kan:
Kepasti an pokok per masal ahan yang muncul ;
Kepasti an status kasus. Kasus tersebut apakah
sudah di tangani , di sel esai kan, dal am proses
penanganan, dal am proses uji si l ang, proses
anal i si s, dan sebagai nya;
Mendapat kan i nfor masi tambahan;
Hasi l uji si l ang merupakan masukan untuk
menganal i si s per masal ahan yang muncul
sehi ngga meni ngkat kan akurasi penyusunan
al ternati f penanganan. Hasi l dari proses i ni
adal ah rekomendasi tent ang penanganan
kasus.

Pedoman Pelaksanaan

4. Tindak Lanj ut
Ti ndak Turun Tangan (T3) di dasarkan atas
rekomendasi dari hasi l uji si l ang dan anal i si s, yang
di l akukan secara ber j enj ang sesuai dengan
wi l ayah kewenangan masi ng- masi ng. Beberapa
contoh ti ndak l anjut akan di ajukan dal am forum
kegi atan masyarakat untuk menganal i si s masal ah
dan mencari sol usi al ternati f, pembentukan Ti m
Ad hoc untuk mel akukan penyel i di kan l ebi h l anjut,
memberi peri ngatan atau sanksi kepada pi hak-
pi hak yang di nyatakan bersal ah, dan l ai n
sebagai nya.

5. Pemantauan dan i nvest igasi lanj utan
Pemantauan di maksudkan sebagai al at kendal i
penanganan pengaduan, sehi ngga di ket ahui
perkembangan penyel esai an kasusnya.

6. Penyel esaian Permasalahan
Penyel esai an masal ah i ni mengedepankan pri nsi p
transpar ansi dan parti si pasi . Arti nya proses
penyel esai an harus di l akukan secara terbuka dan
mel i batkan masyar akat . Aparat dan konsul tan
atau Fasi l i tator Masyarakat pendampi ng hanya
memf asi l i tasi proses penyel esai an masal ah
tersebut.

7. Umpan balik
Umpan bal i k ( feedback) mer upakan tanggapan
bal i k masyarakat terhadap penyel esai an kasus
yang muncul . Hal i ni dapat berupa:
Meneri ma dan menganggap kasus tel ah sel esai ;
Meneri ma dengan beberapa catat an
persyaratan dan memberi kan i nfor masi
tambahan;
Menol ak tanpa al asan;
Menol ak dengan al asan;
Ti dak ada t anggapan sama sekal i .

Hasi l umpan bal i k i ni di tuangkan mel al ui Beri ta
Acara dan di l ampi rkan dal am Lapor an Bul anan.
Umpan bal i k tersebut j uga menj adi masukan bagi
pel aku PPIP.

Pedoman Pelaksanaan

Secar a ri nci unt uk t ahapan penanganan dan penyel esai an
pengaduan mengacu di agram al i r pada Gambar 7.1.
beri kut i ni :

Gambar 7. 1 Bagan Al i r Penanganan Pengaduan dan Masal ah
Pengaduan
Masyarakat
Pencatatan
Pengaduan Oleh
UPK Setempat
Pengkategorian
Pengaduan
Identifikasi
Jenjang Subyek
Masalah
Validasi
Pengaduan
Identifikasi
Masalah
Pencarian
Fakta
Analisis
Penyelesaian
Masalah
Penyelesaian
Masalah
Penyampaian kepada
masyarakat
Pencatatan
pengaduan
selesai
Database
UPK
Pencatatan
Pengaduan
Tidak Ada Masalah
Salah Informasi
Tidak Ada Kewenangan Ada Kewenangan
Tidak Selesai
Penerusan Pengaduan ke
Tingkat Lebih Tinggi
Tindak Turun Tangan

Bab 8.
Penutup

Pedoman Pelaksanaan ini diharapkan dapat menjadi pegangan bagi
seluruh pelaku yang terkait dalam penyelenggaraan PPIP Tahun
Anggaran 2014 pada berbagai tingkatan. Hal-hal yang menyangkut teknis
pelaksanaan pembangunan fisik akan dijelaskan pada buku Petunjuk
Teknis PPIP Tahun Anggaran 2014.

Pedoman Pelaksanaan Program
Pembangunan Infrastruktur
Perdesaan TA. 2014

Perdesaan TA. 2014

Lampiran 3
Perdesaan TA. 2014
Lampiran Pedoman Pelaksanaan

Lampiran 3 Halaman 1

BERITA ACARA
REMBUG PENYIAPAN WARGA KE
1

(FORMAT 3.1)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) Tahun
2014, di Desa , Kecamatan , Kabupaten
, Provinsi ..........., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :
Jam : Pukul s.d. pukul .
Tempat : ...

Telah diselenggarakan Rembug Penyiapan Warga ke . yang dihadiri oleh: masyarakat
sebagai kelompok
2
.. sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Penyiapan Warga ini, serta yang bertindak selaku
unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

Materi atau Topik
Penjelasan awal mengenai prinsip, pendekatan, mekanisme program.
Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat khususnya masyarakat miskin
dan kaum perempuan.
Penjelasan tentang peran OMS, KPP, Kader Desa dan Relawan lainnya.
Penjelasan rinci tentang Pakta Integritas.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : . dari .
Notulis / Sekretaris : . dari ..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. .................... ............dari ...................................
3. ................................ dari ...................................
4. ................................ dari ...................................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
kesimpulan /keputusan dari Rembug Warga, yaitu:
............................................................................................................................. ..................
............................................................................................................................................. dst.

1
Diisi dengan: Rembug penyiapan warga ke:1,2,3, dsb.
2
Kelompok miskin/ perempuan/ pengajian/ arisan/ dsb.



Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................... , tanggal ................................... 2014

Pemimpin Rembug /
Kepala Dusun / RW

(..)
Nama Jelas
Notulen

(..)
Nama Jelas

Mengetahui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas
Fasilitator Masyarakat

(..)
Nama Jelas

Menyetujui :

Wakil dan Peserta Rembug Warga

Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.



Catatan isi kesimpulan/ keputusan Rembug Warga, meliputi :
1. Pemahaman peserta terhadap mekanisme dan prinsip-prinsip program.
2. Pentingnya partisipasi perempuan dan kaum miskin dalam setiap tahapan pelaksanaan
program.
3. Pentingnya Pakta Integritas.
4. Usulan calon OMS, KPP dan KD.


DAFTAR HADIR PESERTA
REMBUG PENYIAPAN WARGA KE : ..........
(FORMAT 3.2)

Provinsi : Dusun / RW :
Kabupaten : Tanggal :
Kecamatan : Nama Fasilitator :
Desa : Masyarakat

No. Nama Alamat Lengkap
Jenis
Kelamin
Organisasi /
Jabatan
Tanda
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
*
dst

* Daftar Hadir Peserta Rembug Warga ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang hadir dalam
Rembug Warga.

Kepala Desa

(..)
Nama Jelas


(..)
Nama Jelas



NOTULENSI REMBUG WARGA KE : ...........
(FORMAT 3.3)

Provinsi : Dusun / RW :
Kecamatan : Nama Notulis :
Desa :
Acara : Rembug Warga

Pemimpin Rapat : . (jabatan: . )
Narasumber :
1. ............................. (jabatan .........................)
2. .................... .........(jabatan..........................)
3. ..............................(jabatan..........................)

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................
dan dilanjutkan dengan penjelasan materi pertemuan.

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber sebagai berikut:

(diisi sesuai dengan proses yang terjadi)
Materi Acara, meliputi :
Penjelasan awal mengenai prinsip, pendekatan, mekanisme program.
Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat, khususnya masyarakat miskin dan kaum
perempuan.
Penjelasan tentang OMS, KPP, Kader Desa dan Relawan lainnya.
Penjelasan rinci tentang Pakta Integritas.



Kesimpulan/ Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber,
dapat disimpulkan / disepakati:

Acara ditutup pada pukul .................
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

Notulen

()
Nama Jelas

(diisi sesuai dengan proses yang terjadi)


KOP SURAT DESA
FORMAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI
(FORMAT 3.4)

Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa ..........................................
2. Para Tokoh Masyarakat
3. Para Kepala Dusun/RT/RW
4. Organisasi-organisasi Masyarakat
5. Badan Permusyawaratan Desa

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Desa .................................., telah menjadi sasaran PPIP Tahun 2014 dan
akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk: (i) Peningkatan Kapasitas
Perencanaan Masyarakat Desa, (ii) Pembangunan Infrastruktur Perdesaan melalui bantuan
langsung masyarakat, dan (iii) Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas
Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak/ Ibu/ Saudara/ i untuk menghadiri
Acara Sosialisasi dan Penjelasan Pakta Integritas yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : Sosialisasi dan Penjelasan Pakta Integritas PPIP
Tahun 2014

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara/i kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Kepala Desa...................................

( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Camat (sebagai laporan);
2. Tim Pelaksana Kabupaten (sebagai laporan);
3. Satker PIP Kabupaten (sebagai laporan);
4. ....................................................


BERITA ACARA SOSIALISASI
(FORMAT 3.5)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2014, di
Desa ., Kecamatan , Kabupaten

Hari dan Tanggal :
Waktu : Pukul s.d. .
Tempat : ...

telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun/ RW
serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpi nan
Rapat dan Narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : . jabatan .
Notulen : . jabatan ..
Narasumber :
1................................. jabatan ..................................
2................................. jabatan ..................................
3................................. jabatan ..................................
4................................. jabatan ..................................

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta menyepakati
beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :

1. ............................................................................................................................. .................
2. ............................................................................................................................... ...............
3. ..............................................................................................................................................
4. Dst.

1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip PPIP.
2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program.
3. Penjelasan komponen dan kriteria infrastruktur.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana.
5. Penjelasan mengenai peran pelaku tingkat desa (OMS, KPP, Kader Desa, Pemerintahan
Desa).
6. Penjelasan mengenai Pakta Integritas.


Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk

..................................... , tanggal ................................. 2014

Pemimpin Rapat

(..)
Nama lengkap
Notulen

(..)
Nama lengkap

Mengetahui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Sosialisasi

Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.



SOSIALISASI DESA DAN PENJELASAN PAKTA INTEGRITAS
(FORMAT 3.6)

Provinsi : Tanggal :
Kabupaten : Nama Fasilitator :
Kecamatan : Masyarakat
Desa :

Jenis
Kelamin
Organisasi /
Jabatan
Tanda
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
* dst

* Daftar Hadir Peserta Sosialisasi ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam
Sosialisasi.

Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

Catatan isi kesimpulan sosialisasi, meliputi :
1. Pemahaman tentang tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip PPIP.
2. Pemahaman tentang mekanisme pelaksanaan program.
3. Pemahaman tentang komponen dan kriteria infrastruktur.
4. Pemahaman tentang sumber dana dan mekanisme penyaluran dana.
5. Pemahaman tentang peran pelaku tingkat desa (OMS, KPP, Kader Desa, Pemerintahan Desa).
6. Penjelasan mengenai Pakta Integritas.



NOTULENSI
SOSIALISASI DESA DAN PENJELASAN PAKTA INTEGRITAS
(FORMAT 3.7)

Kabupaten : Nama Notulen :
Kecamatan :
Desa :
Acara : Sosialisasi Desa dan Penjelasan Mengenai Pakta Integritas

Pemimpin Rapat : . jabatan.
Narasumber :
1. ................................ jabatan ...................................
2. .................... ............jabatan ...................................
3. .................... ............jabatan ...................................

Dilanjutkan dengan penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi:



Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.




Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati :
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................
4. dst



Pimpinan Rapat

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

Notulen

(....)
Nama Jelas



CATATAN DALAM PENYAMPAIAN MATERI SOSIALISASI DESA DAN PENJELASAN PAKTA INTEGRITAS

Materi yang disampaikan dalam kegiatan sosialisasi desa dan penjelasan Pakta Integritas meliputi:
1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip PPIP, dan menekankan pada hal-hal pokok
sebagai berikut:
Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana masyarakat harus
berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada
pelaksanaannya.
Program harus dilaksanakan secara transparan/ terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan
informasi atas pemanfaatan dananya.
Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh
masyarakat secara swakelola.
2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program:
Musyawarah desa merupakan keputusan tertinggi dalam program, sehingga partisipasi masyarakat
sangat diperlukan.
Musyawarah desa dilaksanakan empat kali, disamping akan dilakukan rembug-rembug secara rutin.
Seluruh Masyarakat harus diberikan kesempatan untuk memberikan pendapat atau usulan atau masukan
dalam setiap musyawarah desa.
Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal.
Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas
yang baik tetapi dengan harga yang murah.
Hasil-hasil musyawarah desa dan penggunaan dana BLM harus dipublikasikan di papan informasi agar
masyarakat dapat mengetahuinya.
3. Penjelasan komponen dan kriteria infrastruktur:
Jenis infrastruktur yang diperbolehkan adalah jalan (bukan jalan hotmix), drainase jalan, irigasi, air bersih
dan sanitasi.
Masyarakat desa dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria dan penilaian prioritas antara
lain yaiut dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat miskin dan berdampak pada peningkatan ekonomi
masyarakat.
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana:
Jumlah dana BLM adalah Rp 250 juta, dimana didalamnya termasuk untuk operasional OMS dalam
melaksanakan persiapan dan perencanaan sebesar Rp 5 juta.
Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya ditentukan dalam musyawarah dan
diwajibkan telah tersedia pada saat akan dilakukan pencairan dana BLMnya.
5. Penjelasan mengenai peran pelaku tingkat desa (OMS, KPP, Kader Desa, Pemerintahan Desa):
Pengambilan keputusan dalam pemilihan OMS dan pemilihan jenis kegiatan di dasarkan pada hasil
musyawarah desa dan bukan atas dasar keputusan Kepala Desa atau elit-elit/tokoh di tingkat desa.
6. Penjelasan kriteria OMS, Kader Desa, KPP:
OMS harus patuh dan taat pada kontrak.
Masyarakat dan pelaku-pelaku di tingkat desa harus patuh pada pakta integritas.
Seluruh Masyarakat harus berperan aktif (laki-laki dan perempuan) dalam setiap pelaksanaan tahapan.
7. Penjelasan mengenai Pakta Integritas:
Masyarakat dan pelaku-pelaku tingkat desa diwajibkan melaksanakan dan menyelesaikannya sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan.
Masyarakat dan pelaku-pelaku tingkat desa tidak boleh melakukan pemotongan dana BLM yang
disalurkan kepada masyarakat.
Masyarakat dan pelaku-pelaku tingkat desa tidak boleh memberi atas pungutan apapun kepada pihak
siapa pun.
Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan/ Audit Tim Pemeriksa maka
masyarakat desa harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi
masyarakat.


BERITA ACARA
PAKTA INTEGRITAS
(FORMAT 3.8)

Sesuai dengan Musyawarah Desa I PPIP Tahun 2014, yang diselenggarakan di Desa
............................., Kecamatan ............................, Kabupaten ............................., Provinsi
....................., pada hari ..................., tanggal ......, bulan ............................. tahun ............, jam
............... s.d. ................., tempat.................................................................................................
Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan/ Menyepakati yaitu:
1. Menerima bantuan dana PPIP Tahun 2014 dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikannya
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan PPIP Tahun 2014, serta tidak melakukan pemotongan
dana BLM yang disalurkan kepada masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atau menjanjikan akan memberi secara langsung atau tidak
langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang diketahui atau patut
diperkirakan, bahwa yang meminta, atau yang akan diberi mempunyai hal yang bersangkutan
atau mungkin berkaitan dengan penyalahgunaan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM).
3. Bilamana ditemukan penyalahgunaan dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Audit Tim
Pemeriksa maka masyarakat desa harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan
mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat.
Demikian Berita Acara Pakta Integritas ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................... , tanggal .............................................. 2014

Kepala Desa .............................

(..)
Nama Jelas
Menyetujui:
OMS, KD, KPP dan Wakil Masyarakat
3

Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.

3
Wakil masyarakat yang menyetujui Pakta Integritas terdiri dari: BPD, wakil-wakil organisasi masyarakat, tokoh agama,
tokoh perempuan, perwakilan kaum miskin, dll.


FORMAT SPANDUK
(FORMAT 3.9)

Desa Ini Mendapatkan Dana Pembangunan dari PPIP
Partisipasi Masyarakat Dalam Melaksanakan Program
Akan Memberikan Manfaat yang Lebih Besar


KOP SURAT
UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA I
(FORMAT 3.10)

Kepada Yth.
3. Para Organisasi Masyarakat
4. Para Kepala Dusun/RT/RW

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Desa .................................., telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2014 dan
akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan
Masyarakat Desa, Pembangunan Infrastruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat,
dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi,
maka kami mengundang Bapak / Ibu/Sdr/i untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa I yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul .................. s.d ........................
Tempat : ............................................................
Acara : Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaanya sebagai penanggung
jawab operasional kegiatan di tingkat desa;
Memilih dan menetapkan KPP dan keanggotaanya sebagai penanggung
jawab pemanfaatan dan pemeliharaan infrastruktur terbangun;
Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan;
Menetapkan lokasi sekretariat OMS, KPP dan lokasi pemasangan papan
informasi untuk Kegiatan PPIP;
Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II
Penyepakatan dan Penandatanganan Pakta Integritas.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala Desa...................................

( .................................................. )
Nama Jelas
Tembusan :
4. ....................................................
5. ....................................................


BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I
(FORMAT 3.11)

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2014, di
Desa ., Kecamatan , Kabupaten

Hari dan Tanggal :
Tempat : ...

telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh
Dusun/ RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum
dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Agenda
Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab
operasional kegiatan di tingkat desa;
Memilih dan menetapkan KPP dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab
pemanfaatan dan pemeliharaan infrastruktur terbangun;
Menetapkan lokasi sekretariat OMS, KPP dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
Kegiatan PPIP;
Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II
Menyepakati dan Penandatanganan Pakta Integritas.

B. Materi atau Topik
Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program.
Penjelasan struktur organisasi program.
Penjelasan kriteria pemilihan OMS, KPP dan KD.

C. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : . Jabatan .
Notulis / Sekretaris : . Jabatan..
Narasumber :
1. ................................ Jabatan ..................................
2. ................................ Jabatan ..................................
3. ................................ Jabatan ..................................
4. ................................ Jabatan ..................................



Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh
Peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan
Akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :

........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
......................................................................................................................................... ...............
............................................................................................................................. ...........................
.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *


..................................... , tanggal ................................... 2014

Pemimpin Musyawarah

(..)
Nama Jelas
Notulis / Sekretaris

(..)
Nama Jelas

Mengetahui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I

1. 1.
2. 2.
3. 3.
Dst.



MUSYAWARAH DESA I
(FORMAT 3.12)

Desa :

Jenis
Kelamin
Organisasi /
Jabatan
Tanda
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
*
dst

* Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang hadir
dalam Musyawarah Desa I.

Disetujui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas
Dibuat :

(..)
Nama Jelas


NOTULENSI MUSYAWARAH DESA I
(FORMAT 3.13)

Kabupaten : Nama Notulis / :
Kecamatan : Sekretaris
Desa :
Acara : Musyawarah Desa I

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
3. .................... ............dari ...................................

Agenda Acara :
Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab
operasional kegiatan di tingkat desa;
Memilih dan menetapkan KPP dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab
pemanfaatan dan pemeliharaan infrastruktur terbangun;
Menetapkan lokasi sekretariat OMS, KPP dan lokasi pemasangan papan informasi untuk
Kegiatan PPIP;
Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II;
Menyepakati dan Penandatanganan Pakta Integritas.

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, yaitu :
Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program.
Penjelasan struktur organisasi program.
Penjelasan kriteria pemilihan OMS, KPP dan KD.



Kesimpulan / Kesepakatan :
beberapa hal yang disimpulkan / disepakati :
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................



Pimpinan Musyawarah

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas
Notulen

(..)
Nama Jelas


HASIL PEMILIHAN OMS (Ketua, Sekretaris, Bendahara), KPP (Ketua, Sekretaris,
Bendahara) dan Kader Desa (KD)
(Format 3.14)

Provinsi : Acara : Pemilihan OMS,KPP dan KD
Kecamatan :
Desa :

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS)
4

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Organisasi Masyarakat Setempat
No. N a m a Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Organisasi Masyarakat Setempat
1.
2.
3.
Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Organisasi Masyarakat Setempat
1.
2.
3.
Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Organisasi Masyarakat Setempat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Total Suara

4
Dalam Keanggotaan OMS diwajibkan melibatkan Kaum Perempuan sebanyak 30%


B. Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)
5

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
1.
2.
3.
Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
1.
2.
3.
Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
1.
2.
3.
Total Suara

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Total Suara

5
Dalam Keanggotaan KPP diwajibkan melibatkan Kaum Perempuan sebanyak 30%


C. Kader Desa (KD)
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kader Desa (KD)
1.
2.
3.
Total Suara

, tanggal .. 2014

Mengetahui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

TAMK

(..)
Nama Jelas



HASIL KETETAPAN DAN PENGESAHAN OMS (Ketua, Sekretaris,
Bendahara), KPP (Ketua, Sekretaris, Bendahara) dan Kader Desa (KD)
(Format 3.15)

Provinsi : Acara : Ketetapan dan Pengesahan
OMS, KPP dan KD
Kecamatan :
Desa :

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS)
6

No. N a m a Jabatan
1. Ketua OMS
2. Sekretaris OMS
3. Bendahara OMS

B. Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)
7

No. N a m a Jabatan
1. Ketua KPP
2. Sekretaris KPP
3. Bendahara KPP

C. Kader Desa (KD)
No. N a m a Jabatan
1. Kader Desa

D. Lokasi Sekretariat OMS: .............................................................................................

E. Lokasi Pemasangan Papan Informasi: 1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. dst.

, tanggal .. 2014

Disahkan Oleh: Mengetahui
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas
Tim Pelaksana Kabupaten

(..)
Nama Jelas

6
Dalam Keanggotaan OMS diwajibkan melibatkan Kaum Perempuan sebanyak 30%
7
Dalam Keanggotaan KPP diwajibkan melibatkan Kaum Perempuan sebanyak 30%


PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
(FORMAT 3.16)

1. Lokasi (Dusun / RW) : Diisi dengan Nama Dusun/RW yang ada di desa. Seluruh
Dusun/RW yang ada harus diidentifikasi.
2. Jumlah KK : Diisi dengan data jumlah KK terbaru.
3. Jumlah KK Miskin : Diisi dengan data jumlah KK Miskin yang ada di desa.
4. Permasalahan dan Potensi : Diisi dengan permasalahan yang ditemui pada dusun
bersangkutan, dikategorikan berdasarkan permasalahan
menyangkut infrastruktur, ekonomi, sosial dan/atau
kelembagaan. Diuraikan pula potensi yang dimiliki dusun
tersebut pada masing-masing Kategori Permasalahan.
5. Kebutuhan : Program pembangunan yang dibutuhkan untuk mengatasi
permasalahan terkait.
6. Jumlah Pemanfaat : Diisi dengan jumlah KK yang akan menerima manfaat dari
program pembangunan yang dibutuhkan tersebut.



HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
(FORMAT 3.16)

No. Lokasi (Dusun / RW)
Jumlah
KK
Jumlah KK
Miskin
Permasalahan dan Potensi Kebutuhan Jumlah Pemanfaat (KK)
1. Dusun / RW

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan



No. Lokasi (Dusun / RW)
Jumlah
KK
Jumlah KK
Miskin
Permasalahan dan Potensi Kebutuhan Jumlah Pemanfaat (KK)
2. Dusun / RW

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

c. Sosial

d. Kelembagaan

3. Dst
Total



TAHAPAN PEMETAAN SWADAYA
(Format 3.17)

Langkah Satu: Persiapan
Agar proses pemetaan swadaya memperoleh hasil yang optimal, dan memperkecil resiko
kegagalan, serta mempermudah pelaksanaan di lapangan, maka perlu dilakukan persiapan
dengan baik. Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus
dilaksanakan sebelum melaksanaakan Pemetaan Swadaya, antara lain adalah:
1. Kegiatan 1: Pembentukan Tim Pemetaan Swadaya
Pada Tahap yang pertama, perlu disepakati dengan Tim Inti (Relawan), siapa yang akan
memfasilitasi keseluruhan Kegiatan Pemetaan Swadaya.
Dalam Pelaksanaannya, tidak mungkin keseluruhan warga masyarakat menjadi Fasilitator
Masyarakat dalam Proses Pemetaan Swadaya, maka harus dibentuk Tim Pemetaan
Swadaya yang akan terlibat untuk memfasilitasi dan mengorganisir proses pemetaan.
Anggota Tim ini terdiri dari:
(1) Relawan-relawan warga yang mau menyumbangkan waktu, tenaga, dan pikirannya.
(2) Tim Fasilitator Masyarakat dan apabila dirasa perlu dan memungkinkan jumlah Tim
Pemetaan Swadaya ini dapat ditambah dengan melibatkan lembaga-lembaga atau
individu yang mempunyai kepedulian dan atau kemampuan dalam hal-hal penggalian
informasi dan kajian yang sifatnya teknis (sebagai narasumber untuk bidang-bidang
teknis tertentu). juga akan sangat membantu apabila terdapat anggota tim yang ahli di
bidang ilmu sosial kemasyarakatan.
2. Kegiatan 2: Bimbingan (Coaching) Tim Pemetaan Swadaya
Untuk memberikan pemahaman dan pembekalan kepada Tim Pemetaan Swadaya, maka
dilakukan bimbingan oleh Tim Fasilitator Masyarakat atau pihak-pihak lain yang mempunyai
kompetensi dalam bidang ini yang bersedia bekerja secara sukarela.
Dengan demikian, keterlibatan masyarakat (relawan) sebagai anggota Tim Pemetaan
Swadaya benar-benar dapat berarti. Proses bimbingan kepada Tim Pemetaan Swadaya ini
perlu disesuaikan dengan karakter masyarakatnya. Untuk kepentingan bimbingan Fasilitator
Masyarakat menyusun Panduan Bimbingan, dengan penjelasan-penjelasan yang sederhana
dan mudah dipahami, sebaiknya dihindari penggunaan bahasa asing dan konsep yang
abstrak.
3. Kegiatan 3: Penyusunan BahanBahan Sosialisasi
Tim Fasilitator Masyarakat (bersama dengan Tim Pemetaan Swadaya), harus menyiapkan
bahan-bahan yang diperlukan untuk mensosialisasikan siklus Pemetaan Swadaya. Materi
sosialisasi tidak hanya menyangkut prosedur pelaksanaan Pemetaan Swadaya akan tetapi
juga mengenai:
Mengapa siklus pemetaan swadaya dilakukan?
Apa hubungan siklus pemetaan swadaya dengan daur program partisipatif?
Mengapa harus partisipatif?
Apa manfaat pemetaan swadaya untuk masyarakat?


4. Kegiatan 4: Kegiatan Pengkajian Data Sekunder
Data ini antara lain mencakup keterangan mengenai keadaan masyarakat dan lingkungan tempat
masyarakat tinggal, yaitu: topografi dan tata guna lahan, pengairan, jenis-jenis mata pencaharian
masyarakat, pola konsumsi dan produksi, jumlah dan perubahan penduduk dari tahun ke tahun,
kualitas dan fasilitas pendidikan, kualitas dan fasilitas kesehatan, lembaga-lembaga masyarakat
dan kegiatannya, dan lain-lain yang dianggap perlu.
5. Kegiatan 5: Penyusunan Rancangan Kajian
Rancangan Pemetaan Swadaya, berbeda dengan Desain Penelitian yang dilakukan oleh para
peneliti yang sudah baku dan standar. Rancangan yang disusun bukan bentuk baku melainkan
hanya sekedar acuan bagi pekerjaan di lapangan. Penyesuaian-penyesuaian akan dilakukan oleh
Tim Pemetaan Swadaya sesuai dengan proses di lapangan.
5.1 Penetapan Tujuan Penerapan Pemetaan Swadaya (PS)
Tujuan ini dicantumkan sebagai hasil yang ingin dicapai dalam menyelenggarakan kegiatan
penerapan Pemetaan Swadaya.
5.2 Penentuan Kebutuhan Informasi
Setelah merumuskan tujuan pemetaan swadaya, kemudian dilakukan penentuan kebutuhan
informasi yang dianggap penting untuk dikaji di lapangan. Penentuan informasi ini diperlukan
untuk menghemat waktu, tenaga, serta biaya, juga diharapkan dapat memaksimalkan
proses dan hasil lapangan. Tanpa kegiatan ini bisa jadi kita banyak membuang waktu untuk
mengumpulkan berbagai informasi yang ternyata tidak diperlukan.
5.3 Pemilihan Metode/ Teknik
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan teknik/ metode:
Walau setiap teknik yang ada biasa digunakan untuk mengkaji Informasi tertentu, tetapi
sebenarnya bisa disesuaikan dengan jenis informasi lain.
Sebuah teknik kajian dikatakan memiliki penekanan khusus untuk mengkaji informasi
tertentu sebenarnya tidak tepat. Memang benar, sebuah teknik telah biasa dipergunakan
untuk mengkaji informasi tertentu, tetapi sebenarnya tidak harus demikian karena bisa
dilakukan penyesuaian-penyesuaian.
Sebuah informasi juga tidak hanya diperoleh dari sebuah teknik saja, tetapi dapat pula
dilengkapi dengan hasil yang didapat melalui teknik-teknik lainnya.
5.4 Penentuan Sumber Informasi
Beberapa contoh dalam mempertimbangkan Pemilihan Sumber Informasi, antara lain:
Kajian tentang alur pemasaran akan lebih baik apabila memperoleh informasi dari
anggota masyarakat yang bekerja sebagai pedagangpengumpul bandar untuk
memahami bagaimana proses pemasaran dilakukan setelah pengumpul itu membeli dari
produsen.
Kajian mengenai jenis-jenis usaha produktif (menghasilkan uang) yang dilakukan oleh
perempuan, akan lebih baik bila dilakukan secara khusus dengan kelompok ibu-ibu selain
dengan kelompok diskusi campuran antara bapak-bapak dan ibu-ibu (hasilnya seringkali
berbeda).



6. Kegiatan 6: Pembagian Tugas Tim Pemetaan Swadaya
Tugas-tugas utama yang diselenggarakan oleh Tim Pemetaan Swadaya adalah: penyiapan
bahan-bahan sosialisasi kepada warga masyarakat, sosialisasi kegiatan pemetaan swadaya,
merumuskan tujuan dan menyusun rencana kegiatan serta membahas dan menyepakatinya
bersama masyarakat, memandu dan memfasilitasi pelaksanaan sesuai tujuan, serta
mempersiapkan perangkat-perangkat yang dibutuhkan untuk melaksanakannya.

7. Kegiatan 7: Penentuan Waktu dan Tempat
Waktu pelaksanaan kajian disepakati bersama masyarakat agar bisa berjalan dengan baik dan
disesuaikan dengan ketersediaan waktu masyarakat. Biasanya, warga masyarakat tidak bisa
mengikuti pertemuan sepanjang hari karena harus bekerja. Dengan demikian, sampaikan kepada
masyarakat perkiraan lamanya waktu kegiatan, dan waktu-waktu pertemuan yang mungkin
dilakukan pada setiap harinya. Sedangkan penyepakatan tempat, terdiri dari tempat anggota Tim
Pemetaan Swadaya yang berasal dari luar lokasi desa dan tempat-tempat yang memungkinkan
untuk menyelenggarakan pertemuan masyarakat. Biasanya masyarakat sendiri yang akan
mengatur penyediaan tempat ini.

8. Kegiatan 8: Persiapan AlatAlat dan Bahan
Alat-alat dan bahan yang diperlukan dalam kegiatan kajian adalah: kertas besar (plano), spidol
besar beberapa warna, spidol kecil beberapa warna, lem, selotif, gunting, alat tulis, serta bahan-
bahan lokal bisa berupa biji-bijian, kerikil, ranting dan sebagainya sesuai dengan kondisi wilayah
setempat. Akan sangat baik apabila Tim Pemetaan Swadaya juga mendokumentasikan kegiatan
dalam bentuk rekaman diskusi dan pemotretan yang bisa dipergunakan kembali sebagai bahan
diskusi dengan masyarakat apabila suatu saat diperlukan.

Langkah Dua: Pelaksanaan

1. Sosialisasi (Kunjungan Persiapan dan Pengakraban)
Meskipun Tim Fasilitator mendampingi masyarakat, akan tetapi kegiatan ini tetap penting untuk
dilakukan, sebagai kegiatan sosialisasi yang menerus. Kegiatan pengakraban ini seharunya akan
lebih mudah dilakukan karena sebenarnya sebagian besar sudah terjadi dan sebagian besar
anggota Tim Pemetaan Swadaya adalah warga setempat.

2. Petemuan Awal dengan Warga Masyarakat
Walaupun sebagian besar Tim Pemetaan Swadaya adalah anggota masyarakat setempat, akan
tetapi sebaiknya tim ini memperkenalkan diri terlebih dahulu, dalam kaitannya dengan perannya
sebagai Tim Pemetaan Swadaya. Perkenalan ini bisa dilaksanakan dalam pertemuan-pertemuan
kecil ataupun pertemuan di tingkat Desa.

3. Pengumpulan Informasi
Informasi setiap teknik selalu saling melengkapi, artinya pengkajian pertama selalu dijadikan
dasar atau bahan pemilihan topik kajian selanjutnya. Begitu juga dengan pengkajian berikutnya,
selalu menggunakan bahan-bahan diskusi sebelumnya. Dengan demikian tidak terjadi banjir
informasi yang tidak perlu, dan proses seleksi dan mempersempit bahasan ke dalam sejumlah
topik tertentu yang paling penting berlangsung berdasarkan hasil diskusi.



4. Pendokumentasian Hasil Kajian
Setiap kali dilakukan diskusi teknik, terdapat anggota Tim Pemetaan Swadaya yang mencatat.
Gambar-gambar dan bagan-bagan yang dibuat pada saat melakukan kajian juga dikumpulkan
dengan baik karena akan dipergunakan sebagai bahan diskusi pada saat Perumusan Masalah
Tingkat Desa.

Langkah Tiga: Lokakarya Desa untuk Perumusan Masalah
1. Persiapan Bahan
Seluruh infromasi hasil kajian tingkat Dusun/ RW dikumpulkan oleh Tim Pemetaan Swadaya
dan dikaji bersama. Untuk mempermudah proses, ditulis masing-masing pada selembar
kertas besar mengenai:
Berbagai masalah yang terkumpul dari keseluruhan teknik.
Berbagai potensi yang terkumpul dari seluruh penerapan teknik.
2. Penyepakatan Waktu
Sepakati waktu lokakarya dengan masyarakat, agar waktu pertemuan tidak mengganggu
waktu warga masyarakat. Biasanya, pertemuan ini bisa sampai sehari penuh.
3. Persiapan Teknis
Persiapan teknis yang perlu dilakukan antara lain adalah:
Menyepakati jadwal pertemuan dengan masyarakat.
Mengundang berbagai kelompok masyarakat untuk Hadir dalam pertemuan (lisan /
menyebarkan undangan ).
Mempersipakan tempat pertemuan (yang agak luas).
Mempersiapkan konsumsi bersama masyarakat dan pihak desa.
Mempersiapkan alat dan bahan: kartu-kartu, kertas besar, lem, selotip dan alat tulis.
4. Pelaksanaan
4.1. Pembukaan, Penyampaian Maksud dan Tujuan
Setelah peserta pertemuan terkumpul, maka Ketua Tim Pemetaan Swadaya akan
menyampaikan kembali maksud dan tujuan dari pertemuan ini. Juga biasanya dari
pemuka masyarakat, seperti Kepala Desa dan Tokoh setempat, akan menyampaikan
sambutan singkat.

4.2. Penyajian Seluruh Hasil Infromasi
Tahap selanjutnya adalah penyampaian seluruh hasil kajian kepada peserta
pertemuan. Apabila kajian dilakukan oleh Tim Pemetaan Swadaya beserta
masyarakat per Dusun/ RW, penyampaiannya dilakukan oleh masing-masing
Dusun/RW. Seorang anggota masyarakat, mewakili Dusun/ RW masing-masing
menyampaikan dalam bentuk rangkuman, dan menyampaikan masalah-masalah
utama yang ditemukan di Dusunnya/ RW, serta potensi yang ada. Setiap temuan
diskusikan dengan peserta.

4.3. Pengorganisasian Masalah
Masalah-masalah yang muncul di masyarakat akan sangat beragam topik-topiknya.
Topik-topik yang muncul pasti beragam dengan berbagai isu yang sebetulnya bisa
jadi saling berkaitan. Semua masalah yang ada ditulis dalam kertas plano


(dikumpulkan), kemudian dikelompokkan berdasarkan kepada isu besar yang sama,
misal kesehatan, pendidikan, dan sebagainya.

Setelah semua masalah dikelompokkan kemudian ditarik hubungan sebab akibatnya
menjadi pohon masalah, seperti yang dilaksanakan dalam refleksi kemiskinan, akan
tetapi dalam kegiatan ini masalah-masalah yang muncul sudah lebih jelas karena hasil
kajian yang mendalam. Masalah-masalah tersebut kemudian dirumuskan menjadi
masalah tingkat desa.

Masalah-masalah yang muncul di masyarakat akan sangat beragam topik-topiknya.
Karena tidak mungkin untuk menangani semua masalah secara sekaligus pada saat
yang bersamaan, perlu dilakukan seleksi dengan Proses Pengorganisasian Masalah.
4.3.1. Pengumpulan Masalah
Setelah penyajian seluruh hasil kajian, masalahmasalah yang muncul kemudian
ditampilkan seluruhnya di atas kertas lebar yang ditempelkan di dinding.
Masalah-masalah dapat saja dikurangi atau di-drop atas usulan peserta, karena
menurut mereka tidak layak dibahas.

4.3.2. Pengelompokan Masalah
Tujuan dilakukannya Pengelompokkan Masalah ini antara lain:
Menyederhanakan tampilan seluruh permasalahan.
Mendiskusikan pembidangan pembangunan desa.
Mendiskusikan bidang/aspek kehidupan apa yang paling banyak masalah.

4.3.3. Kajian Hubungan Sebab Akibat Masalah
Tujuan Kajian Hubungan Sebab Akibat antara masalah-masalah yang ada, yaitu:
Mengkaji masalah-masalah mana yang menjadi penyebab dari masalah
yang lain.
Mengkaji masalah-masalah yang paling banyak menyebabkan masalah
lainnya, disebut sebagai akar masalah.
Mengkaji masalah-masalah mana yang menjadi akibat masalah yang lain.

Manfaat Kajian Hubungan Sebab Akibat antara lain adalah:
Masyarakat melihat permasalahan yang mereka hadapi secara menyeluruh
dalam bentuk visual (bagan hubungan sebab akibat masalah).
Masyarakat menilai permasalahan itu sebagai suatu keadaan yang tidak
bisa dipisah-pisahkan sehingga perlu dipecahkan bersama.



4.3.4. Pendokumentasian
Seluruh kegiatan ini didokumentasikan, termasuk hasil-hasil pengorganisasian
masalah yang akan dipakai sebagai dasar penyusunan Rencana Kegiatan
Masyarakat (RKM).


MATRIKS PEMETAAN SWADAYA
(Format 3.18)

NO. INFORMASI URAIAN
1. Peta dan Profil Keluarga Miskin a. Kantung - kantung kemiskinan di tingkat Dusun/ RW
(uraikan jumlah KK Miskin di tiap dusun dan
penyebarannya)
b. Karakterisitik Kemiskinan (uraikan penyebab
kemiskinan)
c. Profil Rumah Tangga Miskin (pendapatan, pola belanja,
asal usul)
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin, usia,
Pendidikan, Gender, dll)
e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan sebelumnya
2. Peda dan Profil Potensi
Relawan dan Sumber Daya
Manusia
a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh masyarakat
b. Figur-figur relawan, ikhlas tanpa pamrih
c. Memiliki kepedulian, empati yang tinggi terhadap nasib
masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki
komitmen ke masyarakat
e. Figur-figur pemimpin formal dan pemimpin informal
masyarakat
f. Berpotensi keahlian
g. Kemampuan ekonomi dll.
3. Peta dan Profil Masalah
Infrastruktur
a. Akses transportasi
b. Akses sarana ekonomi (pasar, pertokoan dll.)
c. Akses pertanian (irigasi, drainase)
d. Akses air bersih
e. Akses pendidikan
f. Akses kesehatan
g. Perumahan
4. Peta dan Profil Masalah dan
Potensi Ekonomi Masyarakat
a. Akses usaha (pengusaha, pabrik, lokasi, bahan baku,
pasar dll.)
b. Akses modal
c. Kelembagaan eknomi dan keuangan
5. Peta dan Profil Masalah serta
Potensi Sosial dan Budaya
a. Nilai-nilai sosial
b. Masalah sosial
c. Kondisi gizi dan kesehatan
d. Hubungan dengan desa lain
6. Peta dan Profil Kelembagaan
Setempat
a. Organisasi masyarakat, pemuda, perempuan
b. Organisasi sosial, keagamaan dan politik
c. Organisasi pemerintahaan lokal
d. Norma-norma lokal (tradisi, kebiasaan, kepercayaan,
dll.)
7. Peta dan Profil Kebutuhan
Masyarakat
a. Prioritas masalah mendesak ditangani
b. Peluang-peluang yang ada


PEMETAAN BATAS TAPAK
(Format 3.19)

Desa : ..
Kecamatan : ..
Kabupaten : ..
Provinsi : ..

Berdasarkan hasil pemetaan pada Kegiatan PPIP Tahun 2014 yang dilakukan oleh masyarakat
dan perangkat Desa pada hari ...., tanggal , bulan.,
tahun..., maka bersama ini disampaikan pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak
Desa sebagai berikut :

A. Statistik

No. Data Penduduk
Data Yang Diperiksa
PODES
Tahun.....
BKBN
Tahun ..
Desa
Tahun ..
1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah Penduduk Wanita
3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1
5. Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra
/ KS 1)

6. Jumlah RT
7. Jumlah RW
8. Jumlah Dusun

B. Lokasi Sasaran Program Lain

No. Program/Tahun 2012 2013 2014
1.
Program Pengembangan Kecamatan
(PKK)

2.
Program Penanggulangan
Kemiskinan Lainnya yang bersumber
dari Dana Pemerintah Pusat
(sebutkan)

3.
Program Penanggulangan
Kemiskinan Lainnya yang bersumber
dari Dana Pemerintah Daerah
(sebutkan)

4.
Program pemberdayaan lainnya
......................................



C. Batas Wilayah

No. Batas Desa Masukan dalam Peta
1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana
2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya
4. Penyebaran Daerah Permukiman
5. Aliran Air
6. Lembaga yang ada di Desa
7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas

*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan
Uraian Deskriptif

Contoh Batas Wilayah







PRIORITAS MASALAH, POTENSI INFRASTRUKTUR DESA
(Format 3.20)

Desa : ..
Kecamatan : ..
Kabupaten : ..
Provinsi : ..

Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan
Swadaya di Tingkat Desa pada hari .., tanggal .., bulan
.., tahun , pukul bertempat di maka
bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa
sebagai berikut:

No.
Prioritas Uraian
Potensi dan
Masalah Wilayah
Lokasi
Tempat
Tinggal
(Dusun/ RW)
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur
Prasarana
dan Sarana
Dasar
Permukiman
Akses Usaha,
Akses Modal
dan Lembaga
Ekonomi /
Keuangan
Akses
Kesehatan,
Pendidikan
dan Sosial
Kelembagaan
dan
Organisasi
Masyarakat

*) Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan
Uraian Deskriptif

Data Kondisi Prasarana dan Sarana

No.
Prasarana dan
Sarana
Kondisi
(sebutkan lokasi
dan data lainnya)
Masalah
(sebutkan lokasi
dan data lainnya)
Potensi
(sebutkan lokasi
dan data lainnya)

Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa ini juga dilampirkan Risalah/
Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Kemiskinan serta Profil Wilayah
yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya.



Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP
Tahun 2014 di desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan Usulan Rencana Kegiatan
Masyarakat.

., tanggal . 2014

Mengetahui :


()
Nama Jelas
Ketua Tim Pemetaan

()
Nama Jelas

TAMK

(..)
Nama Jelas

Pimpinan Pertemuan

(.)
Nama Jelas

Perwakilan Peserta

()
Nama Jelas
Perwakilan Peserta

()
Nama Jelas
Kepala Desa

()
Nama Jelas



PETA DAN PROFIL KELUARGA MISKIN
(Format 3.21)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Berikut ini adalah Peta dan Profil Keluarga Miskin berdasarkan Hasil Pemetaan Swadaya yang
diselenggarakan oleh Masyarakat, OMS dan Perangkat Desa pada hari ....,
tanggal , bulan , tahun , pukul
bertempat di . yang dihadiri oleh . Peserta.

No.
Nama
Keluarga
Pra KS
dan KS 1
Lokasi
Tempat
Tinggal
(Dusun /
RW)
Profil dan Karakteristik Keluarga Pra KS dan KS1
Jumlah
Tanggungan
Keluarga
Pekerjaan
Kepala RT &
Pendamping
Pendidikan
Kondisi
Rumah
Tinggal
Keterlibatan &
Penerima
Manfaat
Program
Sejenis
Sebelumnya

*) Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan
Uraian Deskriptif

Demikian Peta dan Profil Keluarga Miskin ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam
Pelaksanaan PPIP Tahun 2014 terutama dalam Penyusunan Usulan Rencana Kegiatan
Masyarakat di Desa Kami.

Saksi :
1. (Kader Desa)
2. .. (Ketua OMS)
3. .. (Anggota Masyarakat)
4. (Wakil RT/ RW)
5. (..)

Diketahui Oleh :

Kepala Desa TAMK Fasilitator Masyarakat

(..) (...) (....)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas



PETA , PROFIL MASALAH DAN
POTENSI EKONOMI MASYARAKAT
(Format 3.22)

Desa : ..
Kecamatan : ..
Kabupaten : ..

Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan
swadaya di tingkat desa pada hari . Tanggal .. pukul .. bertempat di
.. maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi ekonomi
masyarakat sebagai berikut :

No.
Potensi Ekonomi
Desa
Prioritas Masalah
Lokasi
(Dusun)
Profil dan Kereakterisitik Masalah
Akses Usaha
(pemasaran,
bahan baku,
pabrik, dll)
Akses
Modal
Kelembagaan
Ekonomi/Keua
ngan

*) Bentuk dan tampilan tabel disesuaikan dengan kebutuhan serta dilengkapi dengan peta dan uraian deskriptif

Beserta daftar prioritas masalah, potensi ekonomi desa ini juga dilampirkan risalah/notulensi
pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP
di desa kami, khususnya bagi proses penyusunan usulan kegiatan pembangunan.

Tanggal .. 2014

Fasilitator Masyarakat OMS

..

..
Kader Desa Kepala Desa

..

..



PETA, PROFIL MASALAH DAN
POTENSI SOSIAL DAN BUDAYA
(Format 3.23)

Desa : ..
Kecamatan : ..
Kabupaten : ..

.. maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi sosial
budaya masyarakat sebagai berikut:
No.
Potensi Sosial dan
Budaya
Prioritas
Masalah
Lokasi
(Dusun)
Profil dan Kereakterisitik Masalah
Nilai
sosial/budaya/
Adat
Tingkat
Pendidikan
/Pelatihan
Akses
Modal/pasar


Beserta daftar prioritas masalah, potensi sosial dan budaya desa ini juga dilampirkan
risalah/notulensi pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelakasanaan
PPIP di Desa kami, khususnya bagi proses penyusunan usulan kegiatan pembangunan.

Tanggal .. 2014


..

..

..

..



PETA DAN PROFIL KELEMBAGAAN
(Format 3.24)

Desa : ..
Kecamatan : ..
Kabupaten : ..

.. maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah kelembagaan
masyarakat sebagai berikut :

No
Nama
Kelembagaan
Jenis Lembaga
(Ormas/LSM/Keaga
maan/politik,
pemuda/perempuan,
dll)

Potensi
Prioritas
Masalah
Profil dan Karakteristik
Masalah
Ekonomi Sosial Budaya


Beserta daftar prioritas masalah, potensi kelembagan masyarakat desa ini juga dilampirkan
risalah/notulensi pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelakasanaan
PPIP di Desa kami, khususnya bagi proses penyusunan usulan kegiatan pembangunan.

Tanggal .. 2014


..

..

..

..


BERITA ACARA
SKS PENYELARASAN PROGRAM DENGAN RPJM DESA
(FORMAT 3.25)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) Tahun
2014, di Desa , Kecamatan , Kabupaten

Hari dan Tanggal :
Tempat : ...

Telah diselenggarakan kegiatan Penyelarasan atau Sinkronisasi Program PPIP dengan RPJM
Desa yang dihadiri oleh Tokoh Masyarakat dan masyarakat sebagai kelompok
8

.. sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Penyelarasan atau Sinkronisasi Program PPIP
dengan RPJM Desa ini, serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
adalah :
1. Ketua OMS.
2. Unsur Pemerintah Desa.
3. BPD.
4. Fasilitator Masyarakat.

Materi atau Topik
Identifikasi Permasalahan Desa serta pembahasan dokumen RPJM Desa
Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. .................... ............dari ...................................
3. ................................ dari ...................................
4. ................................ dari ...................................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
kesimpulan /keputusan dari Rembug Warga, yaitu:
............................................................................................................................. ..................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. Dst.

8
Kelompok miskin/perempuan/pengajian/arisan/dsb.




.................... , tanggal ................................... 2014

Pemimpin Rembug /
Kepala Dusun / RW

(..)
Nama Jelas
Notulen

(..)
Nama Jelas
Mengetahui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas
Menyetujui :
Wakil dan Peserta Rembug Warga
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Dst.



SKS PNYELARASAN ATAU SINKRONISASI PROGRAM PPIP DENGAN DOKUMEN RPJM
DESA ATAU DOKUMEN PROGRAM SEJENIS
(Format. 3.26)

L . org L . org L . org
P . org P . org P . org
Jml. . org Jml. . org Jml. . org
1. Latar Belakang
2. Tujuan yang ingin dicapai
3. Kegiatan yang akan dilakukan
4. Manfaat yang akan diperoleh
5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan
6. Potensi sumberdaya
7. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
8. Rencana Pelestarian Kegiatan
9. Lampiran:
a. Berita Acara penyelarasan program dengan RPJM Desa
b. Daftar Long List RPJM Desa
c. Peta Situasi
1.
2.
3.
Disiapkan Oleh Tim Sinkronisasi RPJM Desa Mengetahui:
.... (Ketua OMS)
.... (Kader Desa)
.... (Fasilitator)
1. .. (Kepala Desa)
2. .. (BPD)
Kabupaten Provinsi
Usulan dari
Nama Kegiatan
Jenis Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Desa Kecamatan
..... org . %
Pemanfaat Tidak
Langsung
RTM (Rumah
Tangga Miskin)
Kelompok Pengusul Kelompok Perempuan Kelompok Campuran
Jumlah Pemanfaat
Umum RTM
Pemanfaat Langsung
(Sebutkan apa saja potensi desa yang dapat mendukung kegiatan, termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)
(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
(Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PPIP)
(jelaskan nsalaha yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak
segera diatasi)
(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah
(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan
dan membeutuhkan pendanaan PPIP, swadaya ataupun sumber lain. Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)
(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai, misal: terciptanya lapangan kerja,
meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatkan kualitas
pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah, dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)
(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang msikin terlibat dalam perencanaan dalam penentuan usulan ini)


CONTOH SURAT PENGANTAR
USULAN PRIORITAS DESA (UPD)
9

DESA _________
(FORMAT 3.27)

Lampiran : 1 bundel Tanggal 2014

Kepada Yth.
Tim Pelaksana Kabupaten .

Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Prioritas Desa:
________________ yang akan menjadi masukan dokumen perencanaan pembangunan desa.

Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari Musyawarah Desa II yang telah diadakan di:

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Pada tanggal :

dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan ini
kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di tingkat kabupaten sesuai dengan
mekanisme yang telah ditentukan.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua OMS

(...............................................)
(Nama Jelas)
Tembusan :
1. Camat;
2. BPD;
3. Kepala Desa;
4. Arsip

9
Berlaku untuk desa yang belum mempunyai Dokumen RPJM Desa atau Dokumen dari Program Sejenis


CONTOH COVER USULAN PRIORITAS DESA (UPD)
(FORMAT 3.28)

[KOP DESA]

USULAN PRIORITAS DESA
TAHUN 2014 2016

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP)
Tahun Anggaran 2014


CONTOH FORMAT
USULAN PRIORITAS DESA
(TAHUN 2014 2016)
(FORMAT 3.29)

Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :

1. Latar Belakang Kegiatan
Dalam latar belakang dipaparkan tentang kondisi awal desa, dari segi keadaan geografis,
ekonomi, sosial, kelembagaan, serta prasarana dan sarana fisik. dijelaskan pula hal-hal
yang menjadi permasalahan yang mengakibatkan kondisi tersebut, misalnya penyebab
kemiskinan, penyebab kondisi sosial yang buruk, dan sebagainya.
2. Visi, Misi dan Strategi Penanggulangan Kemiskinan
Menjelaskan mengenai visi dan misi pembangunan desa jangka menengah. serta
menjelaskan strateginya dalam melaksanakan pembangunan/pengembangan desa
tersebut terutama terkait dengan penanggulangan kemiskinan.
3. Maksud, Tujuan dan Sasaran UPD
3.1 Tujuan
Menjelaskan tujuan yang hendak dicapai dari penyusunan UPD ini (misalnya
pembangunan perdesaan untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui
pembangunan infrastruktur, ekonomi, sosial dan kelembagaan yang sesuai dengan
tata ruang desa, potensi masyarakat dan permasalahannya).
3.2 Sasaran
Adalah pemaparan target yang ingin dicapai, manfaat yang akan diperoleh (misalnya
berkaitan dengan penciptaan lapangan pekerjaan, peningkatan produksi/ pemasaran,
dan sebagainya).
4. Profil Desa
Menjelaskan Tentang Kondisi Awal dan Data Infrastruktur Terbangun yang ada di Tingkat
Desa.
4.1 Data Penduduk (Jumlah Penduduk, Tingkat Ekonomi dan Data Pendukung lainnya)
4.2 Data Monografi Desa (Profil, Tingkat Ekonomi Desa dan Kondisi Awal Infrastruktur
Desa)
4.3 Data Infrastruktur
a. Jalan
Panjang Jalan Aspal : km
Panjang Jalan Tanah : km
Panjang Jalan Makadam : km
b. Jembatan
Jembatan Beton : unit
Jembatan Kayu : unit
Lainnya (sebutkan) :



i. .. : unit
ii. .. : unit
iii. .. : unit
c. Saluran Irigasi
Panjang : m
Areal yang diairi : Ha
d. Air Minum
Hidran umum : unit Kapasitas : liter
HIPPAM : unit
Sumur Dalam : unit
Lainnya (sebutkan)
i. .. : unit
ii. .. : unit
iii. .. : unit
e. Sanitasi
Jamban Komunal : unit
(MCK) : unit
Lainnya (sebutkan) : unit
i. .. : unit
ii. .. : unit
iii. .. : unit
f. Prasarana dan Sarana lainnya
Kantor : unit
Puskemas : unit
Gedung Sekolah : unit
Pasar : unit

4.4 Kelembagaan
Menjelaskan kelembagaan yang sudah ada dan menjelaskan ruang lingkup yang
ditangani serta hasil - hasil yang sudah dicapai.

4.5 Rumusan Prioritas Masalah dan Pemecahan Masalah
Menjelaskan tentang masalah-masalah yang menjadi prioritas berdasarkan hasil
Musdes I, serta menjelaskan upaya-upaya pemecahannya.

4.6 Lampiran:
a. Usulan Kegiatan UPD;
b. Hasil Identifikasi;
c. Pemetaan Swadaya;
d. Pemetaan Batas Tapak;
e. Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa;
f. Peta dan Profil Keluarga Miskin;
g. Hasil Rembug Warga (Desa).



USULAN KEGIATAN UPD
(FORMAT 3.30)
Desa : Kecamatan :
Kabupaten : Provinsi :

Berdasarkan Hasil Identifikasi dan Pembahasan Usulan - usulan Masyarakat melalui Rembug Warga (Desa), dan dengan mempertimbangkan Prioritas Usulan
Kegiatan:

., tanggal 2014


(..)
Nama Jelas
TAMK

(..)
Nama Jelas
OMS

(..)
Nama Jelas
Kader Desa

(..)
Nama Jelas
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

*) Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif.

No. Kegiatan Tujuan Manfaat Pemanfaat Volume Total Harga
Rencana
Pelaksanaan



KOP SURAT
UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA II
(FORMAT 3.31)

Kepada Yth.
3. Para Organisasi Masyarakat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Desa .................................., telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2014 dan
akan mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk peningkatan kapasitas perencanaan
masyarakat desa dan kapasitas pembangunan masyarakat desa, pembangunan infrastruktur
perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan peningkatan kapasitas pelaksanaan
kegiatan dan kapasitas pemantauan dan evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh
Masyarakat Desa ..............................................................., untuk menghadiri Acara Musyawarah
Desa II yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala Desa...................................

( .................................................. )
Nama Jelas
Tembusan :
4. ....................................................


BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA II
(FORMAT 3.32)

Berkaitan dengan pelaksanaan PPIP Tahun 2014, di Desa ., Kecamatan
, Kabupaten , Provinsi ..........., maka pada
hari ini :

Hari dan Tanggal :
Waktu : Pukul s.d. pukul .
Tempat : ...

telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh
Dusun/ RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

Perumusan prioritas permasalahan yang terdapat di desa;
Perumusan prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan RPJM
Desa
10
;
Ketersediaan lahan/hibah lahan;
Pemilihan jenis infrastruktur yang akan dibangun;
Perumusan dan Penentuan Besaran Upah Pekerja;
- Kepala Kelompok : Rp.
- Kepala Tukang : Rp.
- Tukang : Rp.
- Pekerja : Rp.
Penyusunan Calon Pekerja
Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKM.

Notulis / Sekretaris : . Jabatan ..
Narasumber :
1. ................................ Jabatan ..................................
2. ................................ Jabatan ..................................
3. ................................ Jabatan ..................................
4. ................................ Jabatan ..................................

10
Untuk Desa yang belum mempunyai dokumen RPJM Desa


Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan
Akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :

...................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/ aklamasi dan pemungutan suara / voting *

..................................... , tanggal ................................... 2014

Pemimpin Musyawarah

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

Mengetahui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Desa II

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.



MUSYAWARAH DESA II
(FORMAT 3.33)

Desa :

Jenis
Kelamin
Organisasi /
Jabatan
Tanda
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
*
dst

* Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa II ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
dalam Musyawarah Desa II.

Disetujui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas
Dibuat :

()
Nama Jelas



NOTULENSI MUSYAWARAH DESA II
(FORMAT 3.34)

Desa :
Acara : Musyawarah Desa II

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
3. .................... ............dari ...................................

Mtari atau Topik :
1. Perumusan prioritas permasalahan yang terdapat di desa;
2. Perumusan prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan RKM;
3. Ketersediaan lahan/ hibah lahan;
4. Pemilihan jenis infrastruktur yang akan dibangun;
5. Perumusan dan Penentuan Besaran Upah Pekerja;
6. Penyusunan Calon Pekerja

Penjelasan materi acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

Diisi sesuai yang terjadi



Berdasarkan pemaparan narasumber dan tanya jawab, serta voting yang dilakukan oleh peserta
dapat disimpulkan/ disepakati :
1. ..........................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................
3............................................................................................................................



Pimpinan Musyawarah

(..)
Nama Jelas

..)
Nama Jelas
Notulen

(..)
Nama Jelas

Diisi sesuai yang terjadi


LAMPIRAN PENYUSUNAN CALON PEKERJA PELAKSANAAN PPIP
(Format 3.35)

No. Nama Calon Pekerja Alamat
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan

Diketahui Oleh:

Pimpinan Musyawarah

(..)
Nama Jelas

..)
Nama Jelas
Notulen

(..)
Nama Jelas

Lampiran 4
Perdesaan TA. 2014


CONTOH SURAT PENGANTAR
USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)
(Format 4.1)

Lampiran : 1 (satu) berkas Tanggal .. 2014

Kepada Yth.
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
Selaku Tim Verifikasi Usulan Kegiatan
Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2014

Dengan hormat,

Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami bermaksud mengajukan Usulan Rencana Kegiatan
Masyarakat Desa .. yang merupakan pelaksanaan Program
pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2014.

Usulan Kegiatan ini merupakan Hasil dari Musyawarah Desa II yang telah selenggarakan di:

Desa : ..
Kecamatan : ..
Kabupaten : ..
Pada tanggal : ..

dan telah ditindaklanjuti sesuai dengan pedoman pelaksanaan. Adapun usulan kegiatan ini kami
ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di tingkat kabupaten sesuai dengan mekanisme yang
telah ditentukan.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua OMS

(...............................................)
(Nama Jelas)

Tembusan :
1. Satuan Kerja PIP Kabupaten;
2. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten (TAMK);
3. Camat;
4. Kepala Desa;
5. BPD;
6. Arsip.


CONTOH COVER USULAN RKM
(Format 4.2)

PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN (PPIP)
TAHUN ANGGARAN 2014

JENIS KEGIATAN :
(PEMBUATAN JALAN DESA)*

LOKASI :
DESA : ..
KECAMATAN : ..
KABUPATEN : ..

DISUSUN OLEH :
MASYARAKAT DESA :

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
TAHUN ANGGARAN 2014

* Diisi sesuai dengan Usulan RKM


CONTOH FORMAT USULAN
RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT
(Format 4.3)

Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :

1. Latar Belakang Kegiatan
Dalam latar belakang dipaparkan tentang kondisi prasarana dan sarana transportasi (jalan,
jembatan, titian dsb), irigasi, air minum dan sanitasi perdesaan.
2. Maksud, Tujuan dan Sasaran Kegiatan
2.1 Maksud
Menjelaskan hasil atau manfaat apa yang diharapkan dari kegiatan infrastruktur ini
secara umum.
2.2 Tujuan
Menjelaskan tujuan yang hendak dicapai dari pelaksanaan kegiatan infrastruktur ini
(misalnya pembangunan sarana infrastruktur ini untuk mempermudah
akses/pencapaian ke desa tetangga, untuk memenuhi kebutuhan air minum, dan
sebagainya).
2.3 Sasaran
Adalah pemaparan target yang ingin dicapai, manfaat yang akan diperoleh (misalnya
berkaitan dengan penciptaan lapangan pekerjaan, peningkatan produksi/ pemasaran,
penyehatan lingkungan, dan sebagainya).
3. Profil Desa
Menjelaskan tentang kondisi awal dan data infrastruktur yang ada di desa.
3.1 Data penduduk (jumlah penduduk dan data pendukung lainnya)
3.2 Data monografi desa (profil, tingkat ekonomi desa dan kondisi awal infrastruktur
desa)
3.3 Data Infrastruktur
a. Jalan
Panjang Jalan Aspal : km
Panjang Jalan Tanah : km
Panjang Jalan Makadam : km
b. Jembatan
Jembatan Beton : unit
Jembatan Kayu : unit
Lainnya (sebutkan) :
i. .. : unit
ii. .. : unit
iii. .. : unit
c. Saluran Irigasi
Panjang : m
Areal yang diairi : Ha



d. Air Minum
Hidran umum : unit Kapasitas : liter
HIPPAM : unit
Sumur Dalam : unit
Lainnya (sebutkan)
i. .. : unit
ii. .. : unit
iii. .. : unit
e. Sanitasi
Jamban Komunal : unit
(MCK) : unit
i. .. : unit
ii. .. : unit
iii. .. : unit
f. Prasarana dan Sarana lainnya
Kantor : unit
Puskemas : unit
Gedung Sekolah : unit
Pasar : unit

4. Rincian Kegiatan
4.1 Jenis (Paket) Kegiatan
Dalam bagian ini dijelaskan tentang jenis kegiatan yang dilakukan.
4.2 Lokasi Kegiatan
Menjelaskan di mana kegiatan akan dilaksanakan, perlu dilampirkan peta desa yang
menunjukkan detiail lokasi.
4.3 Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Rencana waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan kegiatan pembangunan
infrastruktur
4.4 Pelaksana Kegiatan
Menjelaskan siapa yang menjadi Pelaksana Kegiatan, berupa susunan anggota
OMS, KD dan Fasilitator Masyarakat.
4.5 Jumlah Pemanfaat
a. KK (berdasarkan Kepala Keluarga);
b. Jiwa;
c. % orang miskin (dari Pemanfaat seluruhnya).

4.6 Ketersediaan Lahan dan Bahan
a. Luas Lahan;
b. Kondisi Lahan;
c. Kepemilikan Lahan;
d. Jenis dan Jumlah Bahan;
e. Ketersediaan Bahan.



5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan
Menjelaskan tentang pandangan masyarakat ke depan terhadap infrastruktur yang
dibangun. yaitu tentang pelestarian atau keberlanjutan infrastruktur terkait, bagaimana
operasionalisasi, pengelolaan dan pemeliharaannya serta memaparkan kepada siapa yang
bertanggung jawab dalam penyelenggaraan kegiatan operasi dan pemeliharaan.

6. Rencana Pendanaan Operasi dan Pemeliharaan
Menjelaskan tentang kesanggupan masyarakat dalam melakukan pendanaan terhadap
infrastruktur terbangun. yaitu dengan menjelaskan kepada siapa pembebanan pendanaan
di tujukan serta menjelaskan kesanggupan masyarakat dalam melakukan pendanaan
kegiatan operasi dan pemeliharaan.

7. Lampiran:
a. Daftar Penerima Manfaat (langsung dan/ atau tidak langsung sesuai jenis kegiatan);
b. Ceklist Kelengkapan Dokumen Usulan RKM;
c. Formulir Verifikasi;
d. Analisis Prioritas Usulan Kegiatan.

Disiapkan oleh Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) berdasarkan hasil keputusan
Musyawarah Desa II, Desa , Kecamatan
, Kabupaten ,
Provinsi

1. (Ketua OMS )
2. (Anggota OMS )
3. (Anggota OMS )
4. (Kader Desa)

Mengetahui :

Kepala Desa

( ..................................................... )
( Nama Jelas)

( ..................................................... )
( Nama Jelas)



PETUNJUK PENGISIAN ANALISIS PRIORITAS USULAN KEGIATAN
(Format 4.4)

Aspek penilaian disusun berdasarkan prioritas tingkat kepentingan terhadap kemungkinan
terlaksananya kegiatan. Penjelasan aspek penilaian adalah sebagai berikut; pada urutan teratas
adalah Aspek Penerima Manfaat, karena tujuan PPIP adalah untuk meningkatkan akses
masyarakat miskin ke infrastruktur dasar permukiman di pedesaan. Manfaat itu harus dirasakan
secara langsung oleh masyarakat, sehingga masyarakat tidak hanya menerima efek samping
dari PPIP Tahun 2014. Mengenai ketersediaan lahan dan besarnya biaya sudah jelas menjadi
batasan yang mutlak harus diperhitungkan sehingga untuk penentuan prioritas berada pada
posisi ketiga dan keempat. Metode pengerjaan diprioritaskan yang mudah dikerjakan,
mengingat PPIP Tahun 2014 memberikan porsi yang besar dalam hal pemberdayaan
masyarakat. Sedangkan waktu pelaksanaan memang sudah jelas ditentukan sesuai dengan
Pedoman Pelaksanaan bahwa waktu pelaksanaan adalah 3 (tiga) bulan, dengan alasan
masyarakat tidak perlu menunggu waktu lama untuk menikmati manfaat program ini.

Nilai untuk setiap aspek berada pada kisaran 1 - 3, di mana nilai 3 adalah Nilai Paling Tinggi
dalam artian paling mungkin dilaksanakan. Setelah semua aspek diberi nilai bobot, maka nilai
tersebut dijumlahkan. Usulan Kegiatan yang paling mungkin dilaksanakan adalah yang memiliki
total bobot paling tinggi. Apabila didapati total bobot yang sama, maka dilihat bobot aspek yang
menempati urutan pertama, usulan kegiatan manakah yang memiliki bobot lebih tinggi, maka
usulan kegiatan itulah yang diprioritaskan untuk dilakukan.

Adapun langkah-langkah pembuatan Analisis Prioritas Usulan Kegiatan adalah sebagai berikut:
1) Peserta musyawarah mengajukan usulan-usulan yang kemudian dicatat sebagai Daftar
Usulan Masyarakat.
2) Daftar Usulan Masyarakat kemudian dimasukkan ke dalam kolom Usulan Kegiatan pada
Tabel Analisis Prioritas Usulan Kegiatan sesuai dengan urutan penomorannya.
3) Masing-masing Usulan Kegiatan kemudian diberi nilai sesuai dengan relevansi terhadap
aspek penilaian yang ada.
4) Selanjutnya masing-masing Usulan Kegiatan dijumlahkan nilai total untuk diberikan
peringkatnya.
5) Infrastruktur dengan nilai tertinggi di berikan peringkat teratas dan selanjutnya.



ANALISIS PRIORITAS USULAN KEGIATAN
(Format 4.5)

Daftar Usulan Masyarakat:
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. Dst.

No. Aspek Penilaian Nilai
Nilai Dari Tiap Usulan Kegiatan
1 2 3 4 5 6 Dst
1. Kegiatan mendukung peningkatan ekonomi dan
menjadi akses langsung terhadap pemanfaatan
potensi (pertanian, perkebunan, perikanan,
sumber air baku, dll) yang ada di desa

a. Sangat mendukung
b. Mendukung
c. Tidak

a = 3
b = 2
c = 1

2. Penerima Manfaat
a. < sepertiga jumlah penduduk
b. antara sepertiga sampai dengan dua pertiga
jumlah penduduk
c. > dua pertiga jumlah penduduk

a = 1
b = 2

c = 3

3. Manfaat dirasakan secara langsung oleh
masyarakat miskin

a. Ya a = 3
b. Tidak b = 1
4. Ketersediaan Lahan
a. Ada, dari lahan eksisting
b. Ada, namun berupa ruang/fasilitas umum
c. Tidak tersedia
a = 3
b = 2
c = 1

5. Lokasi kegiatan berada pada kantung-kantung
kemiskinan
a. Ya
b. Tidak

a = 3
b = 1

6. Besarnya biaya
a. < 250 Juta
b. 250 300 Juta
a = 3
b = 2

c. > 300 Juta

c =1



No. Aspek Penilaian Nilai
Nilai Dari Tiap Usulan Kegiatan
1 2 3 4 5 6 Dst

7. Metode Pengerjaan
a. Teknologi sederhana yang dapat diterapkan
oleh masyarakat
b. Memerlukan peralatan berat, sulit dalam
pengerjaan
a = 3

b = 1

8. Waktu Pelaksanaan
a. < 3 bulan
b. > 3 bulan
a = 3
b = 1

TOTAL NILAI

PERINGKAT


(..)
Nama Jelas

TAMK

(..)
Nama Jelas

OMS

(..)
Nama Jelas

Kader Desa

(..)
Nama Jelas

KPP

(..)
Nama Jelas


USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT
(Format 4.6)

Berdasarkan hasil SKS dan Identifikasi Permasalahan, maka disusun usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) sebagai berikut:

DESA : . KABUPATEN : ..
KECAMATAN : . PROVINSI : ..

No.

Kegiatan

Volume

Satuan

Harga

Sumber Dana



BERITA ACARA
KEBUTUHAN LAHAN
(Format 4.7)

Dalam rangka memperlancar pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan
Tahun 2014 di Desa , Kecamatan
, Kabupaten , Provinsi , maka pada:

Hari dan Tanggal :
Jam : Pukul s.d............
Tempat :

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan
seluruh Dusun/ RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di desa sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir.

Berdasarkan Hasil Musyawarah Desa diperlukan adanya :
Pengadaan Lahan untuk :
Luas Lahan :
Lahan Milik :

Mengetahui :

Perwakilan Warga

()
Nama Jelas
Ketua OMS

()
Nama Jelas
Kepala Desa

()
Nama Jelas



PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH
(Format 4.8)

Pengadaan Lahan untuk : ..
Luas Lahan : ..
Lahan Milik : ..

Dengan kebutuhan tersebut, maka Pemilik Lahan dengan ini bersedia untuk memanfaatkan
lahan mereka untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan Program
Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) Tahun 2014 untuk kepentingan pembangunan
.. tersebut.
Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen-
dokumen pendukung, seperti :
1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum;
2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara);
3.
4.

Demikian kami sampaikan Surat ini untuk mendukung pelaksanaan Pembangunan
..
Mengetahui :
Pemilik Lahan

(..)
Nama Jelas
Perwakilan Warga

()
Nama Jelas
Ketua OMS

(.)
Nama Jelas

TAMK

(..)
Nama Jelas

Kepala Desa

(..)
Nama Jelas



DAFTAR PENERIMA MANFAAT
(Format 4.9)

No.
Kegiatan
Infrastruktur
Lokasi
Hasil yang Diharapkan
Dampak Kegiatan Penerima Manfaat

Tanggal, 2014


()
OMS

()
Kader Desa

()

Kepala Desa

()



PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI USULAN
(Format 4.10)

Formulir ini diisi oleh Tim Pelaksana Kabupaten setelah semua persyaratan dan dokumen
usulan dinyatakan lengkap. Di dalam Formulir ini terdapat beberapa panduan/ uraian yang
merujuk pada catatan-catatan yang berguna bagi proses verifikasi. Masing-masing uraian
tersebut adalah:
1. Usulan merupakan hasil keputusan Musyawarah Desa II, dibuktikan dengan salinan Berita
Acara Musyawarah Desa II.
2. Tumpang tindih atau berkaitan dengan Program Pemerintah lainnya.
3. Ada masalah kepemilikan tanah/ganti rugi.
4. Banyaknya penerima manfaat 2/3 jumlah penduduk desa.
5. Ada Daftar Penerima Manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan jumlah penerima manfaat
yang ditemukan di lapangan.
6. Sebanyak 60 % penerima manfaat adalah masyarakat miskin.
7. Swadaya masyarakat, jelaskan.
8. Layak secara lingkungan:
8.1 Tidak menyebabkan erosi, longsor atau banjir.
8.2 Tidak menyebabkan kerusakan dan mengganggu kelangsungan hidup tumbuhan.
8.3 Tidak menyebabkan kerusakan dan mengganggu kelangsungan hidup hewan.
9. Layak secara Teknis:
9.1 Menggunakan teknologi yang relatif sederhana.
9.2 Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
9.3 Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan.
9.4 Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
10. Kesimpulan usulan layak dengan syarat/alasan tidak layak.

Kesepuluh item uraian ini dinilai dan harus dijawab dengan Ya atau Tidak, yang cukup
dicantumkan dengan memberi tanda check () pada kotak kecil di samping kanan.

Perlu diperhatikan untuk memberi catatan-catatan kecil pada masing- masing uraian, untuk
mendapatkan gambaran yang jelas mengenai usulan kegiatan yang diajukan.

Pada akhir dokumen harus diberikan Kesimpulan Rekomendasi/ Catatan dari Tim Verifikasi
yang berguna bagi keberlangsungan proses verifikasi dan juga finalisasi usulan nantinya.


FORMULIR VERIFIKASI USULAN
(Format 4.11)

Kabupaten : Desa :
Kecamatan : . Jenis Kegiatan : ...

Kriteria
Penilaian
Ya Tidak
1. Usulan merupakan Hasil Keputusan Musyawarah Desa II, dibuktikan dengan
Salinan Berita Acara Musyawarah Desa II.
Catatan :

2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya.
Catatan :

3. Ada masalah Kepemilikan Tanah/ Ganti Rugi.
Catatan :

4. Banyaknya Penerima Manfaat 2/3 Jumlah Penduduk Desa.
Catatan :

5. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan Jumlah
Penerima Manfaat yang ditemukan di lapangan.
Catatan :

6. Sebanyak 60 % Penerima Manfaat adalah Masyarakat Miskin.
Catatan :

7. Swadaya Masyarakat, jelaskan.
Catatan :

8. Layak secara Lingkungan.
a. Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir
b. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Tumbuhan
c. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan
Catatan :

9. Layak secara teknis
a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan.



Kriteria
Penilaian
Ya Tidak
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
Catatan :

10. Kesimpulan Usulan
Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak (coret yang tidak sesuai) :
Catatan:

Tanggal 2014

Dibuat Oleh :


(..........................................................)
Nama Terang

*) coret yang tidak perlu



CHECK LIST PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM
(Format 4.12)

Desa : ... Kabupaten :
Kecamatan : ... Provinsi :

No. Uraian
Pemeriksaan Isi Proposal Desa
Penjelasan dan
Rekomendasi
Ada Tidak
Ada Layak Kurang Salah
1. Surat Pengantar
2. Cover/Sampul Proposal

3. Daftar Isi
4. Uraian/Penjelasan RKM
5. Analisis Priositas Kegiatan
6. Pemetaan Batas Tapak
7. Peta lokasi Infrastruktur
8. Berita Acara Musyawarah I
9. Daftar Hadir Musyawarah I
10. Berita Acara Musyawarah II
11. Daftar Hadir Musyawarah II
12.
Berita Acara Pemilik Lahan Untuk
Hibah

13.
Berita Acara Swadaya/
Sumbangan Masyarakat

14. Daftar Sumbangan (Lamp. BA)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN :
Bahwa Dokumen Usulan RKM Desa tersebut diatas dinyatakan *) :

1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan Proses Verifikasi.
2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh Desa

Dibuat di .. tanggal 2014

Diperiksa Oleh :
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
*) coret yang tidak perlu



CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN
(AIR MINUM)
(Format 4.13)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Jumlah Penduduk : Jiwa
Luas Wilayah : Ha
Jumlah Kepala Keluarga : KK

NO. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan
A. Lokasi Proyek
1. Lokasi Kawasan Padat Penduduk ?
2. Kawasan Pusat Kegiatan ?
3.
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan
Terhadap Lingkungan.

. Kawasan Peninggalan Budaya
. Kawasan Lindung
. Rawa
. Hutan Bakau
. Muara Sungai
. Kawasan Penyangga
. Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
. Pantai
B. Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan

1.
Pencemaran Sumber Air Baku oleh Limbah yang berasal dari
Penduduk, Industri, Pertanian dan Erosi Tanah ?

2.
Kerusakan Bangunan Bersejarah / Monumen dan Kehancuran
Bangunan tersebut.

3.
Bahaya dari Penurunan Muka Tanah akibat Pengambilan Air
Tanah yang berlebihan.

4. Konflik Sosial pada penduduk.
5.
Konflik Pemanfaatan Air Baku (Permukaan dan Air Tanah)
antara Pemanfaatan untuk Air Minum dan Pemanfaatan lainnya
(Irigasi, dan lain - lainnya).

6. Air Baku yang tidak memenuhi Baku Mutu.
7.
Distribusi Air kepada Pengguna yang tidak memenuhi Baku
Mutu ?

8.
Perlindungan Sumber Air (Air Permukaan dan Air Tanah)
terhadap Potensi Pencemaran.

9.
Pemanfaatan / Eksploitasi Air Tanah berlebihan, menyebabkan
Intrusi Air Laut dan Penurunan Muka Tanah.



10.
Pertumbuhan enceng gondok pada Reservoir / Bak
Penampungan ?

11.
Peningkatan Debit Saluran Buangan akibat Pemanfaatan
Fasilitas / Prasarana Masyarakat.

12.
Pembuangan Limbah Instalasi Pengolahan Air yang tidak
memenuhi syarat.

13.
Kapasitas Kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi
Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya.

14. Jalur Transmisi melintasi Jalan Penghubung.
15. Perpindahan Penduduk dengan paksa.
16.
Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dan Pekerja Pribumi
(masyarakat setempat).

17.
Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan
Konstruksi.

18.
Peningkatan lalu - lintas kendaraan selama berlangsungnya
Kegiatan Konstruksi.

19.
Peningkatan Erosi Tanah atau Lumpur selama Pekerjaan
Kontruksi.

20. Peningkatan Penggunaan Air pada Pengguna.
21. Persaingan Penggunaan Air.
22.
Peningkatan Air Genangan sebagai Dampak Pemanfaatan Air
Bersih ?

23. Peningkatan Volume Limbah.



(SANITASI)
(Format 4.14)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Luas Wilayah : Ha

A. Lokasi Proyek
1. Lokasi Kawasan Padat Penduduk.
2. Kawasan Pusat Kegiatan.
3.
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap
Lingkungan

. Kawasan Cagar Budaya
. Kawasan Lindung
. Daerah Rawa
. Hutan Bakau
. Muara sungai
. Kawasan Penyangga
. Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
. Pantai
1.
Kerusakan Monumen Bersejarah atau Tempat Bersejarah dan
Kehancuran Bangunan tersebut ?

2.
Terputusnya Akses dan Hubungan dengan Sarana dan Prasarana;
Ketidakharmonisan Lingkungan akibat Kebisingan, Bau dan
Gangguan Serangga, Tikus dan lain lain ?

3. Perpindahan Penduduk dengan paksa (Involuntary) ?
4.
Pencemaran Air Tanah akibat Pengolahan Limbah yang tidak
memenuhi syarat diolah ?

5. Genangan Air Limbah belum diolah mengganggu Lingkungan ?
6. Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan konstruksi ?
7. Masuknya Bahan Berbahaya ke dalam Saluran Limbah?
8.
Kapasitas Kawasan Penyangga yang tidak mampu mengurangi
Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya ?

9.
Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dengan Pekerja Pribumi
(masyarakat setempat) ?

10.
Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian
pada musim hujan ?

11. Kebisingan dan Pencemaran Udara selama aktivitas Konstruksi ?


12. Gangguan lalu - lintas akibat Pengangkutan Material dan Limbah ?
13. Gangguan aliran lumpur selama Pekerjaan Konstruksi ?
14.
Ancaman terhadap Kesehatan Masyarakat akibat Kegagalan Sistem
Pengolahan Limbah ?

15.
Penurunan Kualitas Air akibat dari Pembuangan Limbah secara
langsung (tanpa melalui sistem pengolahan) ?

16.
Pencemaran Air Baku akibat Pembuangan Endapan Limbah pada
permukaan tanah ?



(JALAN PERDESAAN)
(Format 4.15)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Luas Wilayah : Ha

A.
Lokasi Proyek
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan

- Kawasan Cagar Budaya
- Kawasan Lindung
- Daerah Rawa
- Hutan Bakau
- Muara Sungai
- Kawasan Penyangga
- Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity

1.
Kerusakan Areal Bersejarah / Cagar Budaya; Perubahan Fisik Lingkungan akibat
Pekerjaan Jalan ?

2. Kerusakan Lingkungan Hidup (misalnya : Kawasan Lindung / Daerah Khusus) ?
3.
Perubahan dan atau Pengalihan Aliran Air di sungai yang mengakibatkan
Pengendapan Sungai ?

4.
Penurunan Kualitas Air Permukaan akibat Buangan Limbah yang berasal dari Barak
Pekerja dan Penggunaan Zat Kimia dalam Pekerjaan ?

5.
Peningkatan Polusi Udara akibat Kegiatan Pemecahan Batu, Pengerukan dan
Penimbunan serta Polusi dari Bahan Kimia dari Kegiatan Pengaspalan ?

6. Gangguan Kebisingan dan Getaran selama Proses Pelaksanaan Pekerjaan ?
7. Perpindahan Penduduk dengan Paksa (Involuntary) ?
8.
Polusi udara tinggi menyebabkan infeksi saluran pernafasan atas dan stress di sekitar
Lokasi Proyek ?

9.
Ketidaknyamanan berlalu - lintas di Lokasi akibat Pekerjaan yang bersinggungan
dengan Jaringan Jalan yang sudah ada ?

10.
Sanitasi yang buruk dan limbah padat di lokasi kerja, dan kemungkinan penularan
penyakit dari para pekerja kepada masyarakat sekitar ?

11. Terbentuknya tempat berkembang - biaknya nyamuk pembawa penyakit ?
12. Relokasi penduduk di sepanjang daerah milik jalan ?
13. Peningkatan resiko kecelakaan akibat bertambahnya volume lalu - lintas kendaraan ?
14. Peningkatan polusi suara dan udara akibat dari volume kendaraan ?
15.
Peningkatan resiko pencemaran air yang berasal dari bensin/ solar, minyak pelumas
dan tumpahan minyak serta material lainnya dari kendaraan yang melintas ?



(IRIGASI DAN DRAINASE)
(Format 4.16)

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Luas Wilayah : Ha

A.
Lokasi Proyek
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan.

- Kawasan Lindung

- Daerah Rawa

- Hutan Bakau

- Muara Sungai

- Kawasan Penyangga

- Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity


1.
Penurunan Nilai-nilai Ekologi secara Ekstrim (contoh: akibat kerusakan hutan/
daerah rawa atau gedung/ tempat historis/ budaya, kerusakan hidrologi pada sumber
air alam, banjir lokal, dan kerusakan drainase) ?

2. Masalah Pemanfaatan Air baku dan Hubungannya dengan Masalah Sosial ?

3. Permasalahan dalam Aktivitas Pergerakan makhluk hidup ?

4.
Munculnya Masalah Ekologi akibat dari Peningkatan Erosi Tanah dan Pengendapan,
sebagai penyebab utama dari Penurunan Kapasitas Saluran ?

5. Ketidakmampuan Saluran Drainase untuk mencegah Rembesan Air Laut.

6.
Pemanfaatan / Eksploitasi Air Tanah yang berlebihan mengakibatkan Intrusi Air Laut
dan Penurunan permukaan Tanah.

7. Penurunan Kualitas Air berakibat menurunnya Manfaat.

8. Perpindahan Penduduk secara Paksa (Involuntary) ?

9. Konflik Sosial Penggunaan Lahan.

10. Erosi Tanah sebelum Pemadatan dan Pekerjaan Plester Saluran Air (lining saluran).

11. Kebisingan akibat Peralatan Pekerjaan.

12. Debu (pencemaran udara).

13. Persoalan Sosial khususnya jika menggunakan Tenaga Kerja dari luar ?

14. Pencemaran Air akibat Manajemen Pertanian dan Saluran Irigasi yang tidak tepat.

15.
Penggerusan Humus dan Perubahan Karakteristik Tanah akibat Penggunaan
Saluran Irigasi secara berlebihan.

16. Suplai Air penduduk berkurang selama masa tanam.
17.
Bahaya Pencemaran Tanah, Pencemaran Air Pertanian dan Air Tanah serta Bahaya
Kesehatan Masyarakat akibat dari Penggunaan berlebih pupuk dan pestisida.

18. Pengikisan Tanah pada Saluran Air.



19. Pembersihan Saluran Air.

20. Pendangkalan Saluran Air.

21. Penyumbatan Saluran Air oleh Tanaman Liar (gulma).

22. Perembesan Air Limbah Pertanian ke dalam Sistem Air Bersih.

23. Peningkatan Pencemaran Air dan Penyakit yang berasal dari Air.



(SANITASI KESEHATAN MASYARAKAT)
(Format 4.17)
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Luas Wilayah : Ha

A.
Lokasi Proyek
1. Lokasi Kawasan Padat Penduduk
2. Kawasan Pusat Kegiatan
3. Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan
Kawasan Cagar Budaya
Kawasan Lindung
Daerah Rawa
Hutan Bakau
Muara Sungai
Kawasan Penyangga
Kawasan Lindung Pengembangan biodiversity
Pantai
1.
Kerusakan monumen bersejarah atau tempat bersejarah dan kehancuran
bangunan kesehatan masyarakat tersebut ?

2.
Terputusnya akses dan hubungan dengan sarana dan prasarana;
ketidakharmonisan lingkungan akibat kebisingan, bau, dan gangguan serangga,
tikus dan lain-lain ?

3.
Pencemaran air tanah akibat pengolahan limbah yang tidak memenuhi syarat
diolah ?

4.
Genangan air limbah belum diolah mengganggu lingkungan sarana kesehatan
masyarakat ?

5. Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi ?
6. Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah ?
7.
Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi dampak
kebisingan dan polusi lainnya ?

8.
Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim
hujan ?

9. Gangguan lalu - lintas akibat pengangkutan material dan limbah ?
10. Gangguan aliran lumpur selama pekerjaan konstruksi ?
11.
Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan sistem pengolahan
limbah ?

12.
Penurunan kualitas air akibat dari pembuangan limbah secara langsung (tanpa
melalui sistem pengolahan) ?

13.
Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah pada permukaan tanah
?

14. Gangguan terhadap proses berobat ketika proyek ini berlangsung ?

Lampiran 5
Perdesaan TA. 2014


PENJELASAN PENYUSUNAN RANCANGAN TEKNIS (DED) DAN RAB
(Format 5.1)

A. PENDAHULUAN
Secara umum, dokumen DED adalah penyusunan laporan suatu pekerjaan yang berupa
gambar kerja secara lengkap dan terdiri dari berbagai skala gambar. Pelaksanaan
penyusunan dokumen DED melalui tahapan kegiatan sebagai berikut:
1. Pekerjaan persiapan;
2. Survey lapangan;
3. Analisis dan perencanaan;
4. Penyusunan rancangan teknis (Detailed Engineering Design/DED).

B. SISTEMATIKA PELAKSANAAN DED
B.1 Persiapan
Pekerjaan persiapan meliputi kegiatan mobilisasi personil, peninjauan lokasi kegiatan
(survey pendahuluan), penyusunan rencana kerja yang meliputi waktu dan lama
pengukuran lokasi dan memantapkan rencana kerja dalam pelaksanaan perencanaan.
Pada pekerjaan persiapan ini juga dilakukan penilaian kondisi awal pada lokasi yang akan
direncanakan, yang meliputi:
1. Melakukan pengamatan kondisi eksisting.
2. Mengkaji beberapa fasilitas pelengkap/pendukung atau faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi perencanaan teknis.

B.2 Survey Lapangan
Untuk lebih memahami permasalahan dan perencanaan, maka perlu diadakan survey
lapangan di lokasi kegiatan. Survey lapangan juga dilakukan untuk mendapatkan
kelengkapan data yang dibutuhkan untuk analisis. Beberapa survey yang akan dilakukan
disesuaikan dengan jenis dan kriteria dari DED yang akan disusun.

B.3 Analisis dan Perencanaan
Berdasarkan data yang didapat dari hasil survey kemudian dilakukan analisis untuk
pengambilan keputusan perencanaan suatu kegiatan. Dalam perencanaan tentunya
sangat dibutuhkan data-data yang akurat agar hasilnya sesuai dengan diharapkan.

B.4 Penyusunan DED
1. Menyusun Rencana Teknis Beserta Gambar Teknisnya
Meliputi kegiatan perencanaan teknis yaitu perencanaan sesuai dengan jenis
masing-masing kegiatan yang berhubungan langsung dengan masalah-masalah
teknis, kemudian dilanjutkan dengan penyusunan gambar kerja/rencana teknis.
Gambar kerja ini disusun berdasarkan hasil yang didapat dari perencanaan teknis
dan dibuat rapi dalam satu bentuk album gambar.
2. Menyusun Spesifikasi Teknis Kegiatan
Pada kegiatan ini akan disusun spesifikasi teknis bahan bangunan dan syarat
pelaksanaan yang berhubungan dengan desain teknis.


C. SISTEMATIKA RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pada dasarnya anggaran biaya merupakan bagian terpenting dalam menyelenggarakan
suatu kegiatan. Membuat anggaran biaya berarti menafsir atau memperkirakan harga
suatu barang, bangunan atau benda yang akan dibuat dengan teliti dan secermat
mungkin.

Yang dimaksud dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) suatu bangunan atau proyek
adalah perhitungan banyaknya biaya yang diperlukan untuk bahan dan upah, serta biaya-
biaya lain yang berhubungan dengan pelaksanaan bangunan atau proyek tersebut.
Anggaran biaya merupakan harga dari bangunan yang dihitung dengan teliti, cermat dan
memenuhi syarat. Anggaran biaya pada kegiatan yang sama akan berbeda-beda di
masing-masing daerah, disebabkan perbedaan harga bahan dan upah tenaga kerja.

Sebagai contoh, misalnya harga bahan dan upah tenaga kerja di Padang, berbeda
dengan harga bahan dan upah tenaga kerja di Medan, Pekan Baru, Palembang, Jakarta,
Bandung, dan Surabaya.

Secara umum pelaksanaan perhitungan anggaran biaya dapat dilihat pada diagram
berikut ini:

C.1 Persiapan
Beberapa hal yang harus dipersiapkan dalam perhitungan rencana anggaran adalah
sebagai berikut:
1. Bestek
Gunanya untuk menentukan spesifikasi bahan dan syarat-syarat teknis. Bestek
adalah uraian yang sejelas-jelasnya tentang pelaksanaan bangunan yang terdiri dari:
Keterangan tentang proyek yang akan dibangun.
Keterangan tentang bagaimana melaksanakan bagian proyek tersebut.
Keterangan mengenai administrasi proyek.

2. Gambar Bestek
Gunanya untuk menentukan/menghitung besarnya masing-masing volume
pekerjaan. Gambar bestek terdiri dari:
Gambar rencana dengan perbandingan tertentu, biasanya digunakan skala
1:100.
Gambar-gambar penjelasan dengan skala 1:5 dan 1:10 bagi konstruksi-
konstruksi yang sulit.


Dengan adanya bestek dan gambar bestek, maka pelaksana dapat membayangkan
bentuk dan macam bangunan yang diingini oleh Pemberi Tugas.
3. Harga Satuan Pekerjaan
Didapat dari harga satuan bahan dan harga satuan upah berdasarkan perhitungan
analisa harga setempat.

C.2 Tata Cara Perhitungan RAB
Sebagai langkah lanjut dalam pelaksanaan perhitungan RAB setelah dilakukan persiapan
dengan data-data gambar adalah:
1. Tenaga Kerja
2. Harga Bahan
3. Analisa Satuan Pekerjaan
1

4. Volume Pekerjaan
5. Jumlah Tiap Jenis Pekerjaan
6. RAB

C.3 Tenaga Kerja
Yang dimaksud dengan tenaga kerja adalah besarnya jumlah tenaga yang dibutuhkan
untuk menyelesaikan bagian pekerjaan dalam satu kesatuan pekerjaan. Besarnya harga
pekerja tergantung dari masing-masing keahlian yang dimiliki oleh personil tersebut dan
bervariasi pada setiap daerah.

Harga tenaga kerja dihitung per hari kerja yaitu 8 jam per hari.
(Contoh perhitungan):
o Kepala Tukang Rp. 30.000/ hari
o Tukang Batu Rp. 25.000/ hari
o Tukang Kayu Rp. 25.000/ hari
o Pekerja (Pembantu Tukang Batu / Kayu) Rp. 17.000/ hari

Jika Menggunakan Analisa BOW
Misalkan dalam analisis BOW dapat dilihat contoh sebagai berikut:
Besarnya Jumlah Tenaga yang dibutuhkan untuk menggali 1 m tanah.
Dalam analisa A.1 diperlukan tenaga:
o 0,75 pekerja
o 0,025 mandor
Indeks (angka) 0,75 dan 0,025 di atas mempunyai pengertian bahwa 0,75 pekerja bekerja
bersama-sama dengan 0,025 Mandor akan menghasilkan 1 m galian tanah dalam satu
hari.

Jika Menggunakan Analisa SNI
Misalkan dalam Analisa SNI dapat dilihat contoh sebagai berikut:
Besarnya jumlah tenaga yang dibutuhkan untuk menggali 1 m tanah.
Dalam Analisa SNI DT-91-006-2007, penetapan Indeks Harga Satuan Pekerjaan Tanah,
diperlukan tenaga:

1
Analisa yang digunakan bisa menggunakan BOW, SNI ataupun analisa Bina Marga


Menggali 1 m tanah biasa sedalam 1 meter
Kebutuhan Satuan Indeks
Tenaga Kerja Pekerja OH 0,750
Mandor OH 0,025
Indeks (angka) 0,75 dan 0,025 di atas mempunyai pengertian bahwa 0,75 pekerja bekerja
bersama-sama dengan 0,025 Mandor akan menghasilkan 1 m galian tanah dalam satu
hari.

C.4 Harga Bahan/Material
Yang dimaksud dengan bahan dan material adalah besarnya jumlah bahan yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan bagian pekerjaan dalam satu kesatuan pekerjaan.
Besarnya Harga Bahan dan Material tergantung bervariasi pada setiap daerah misalnya
harga Semen, Pasir, Batu Kali dan sebagainya. Harga Bahan dihitung dengan satuan per
unit, buah atau m disesuaikan dengan Jenis Bahan tersebut.
(Contoh perhitungan):
o Semen Rp. 25.000/zak
o Batu Kali Rp. 65.000/m
o Pasir Rp. 75.000/m
o Batu Bata Rp. 250/buah

Contoh Penggunaan Analisa BOW.
Sedangkan untuk Kebutuhan Bahan dapat dilihat dari Analisa BOW sebagai berikut; untuk
Pekerjaan 1 m
3
Pasangan Batu Kali dengan campuran 1 semen : 4 pasir.
Dalam Analisa G. 32 h diperlukan Bahan :
o 1,2 m batu kali
o 4,0715 zak semen
o 0,522 m pasir

Indeks (angka) 1,2 ; 4,0715 dan 0,522 di atas mempunyai pengertian bahwa 1,2 m Batu
Kali dan 4,0715 Zak Semen serta 0,522 m Pasir akan menghasilkan 1 m Pasangan Batu
Kali.

Contoh Penggunaan Analisa SNI
Kebutuhan Bahan dapat dilihat dari Analisa SNI DT-91-007-2007 sebagai berikut; untuk
Pekerjaan 1 m3 Pasangan Batu Kali dengan campuran 1 semen : 4 pasir pasang.

Kebutuhan Satuan Indeks
Bahan Batu Belah 15 cm/20 cm m 1,200
PC Kg 163,000
PP m 0,520
Tenaga Kerja Pekerja OH 1,500
Tukang Batu OH 0,600
Kepala Tukang OH 0,060
Mandor OH 0,075



C.5 Analisa Satuan Pekerjaan
Yang dimaksud dengan Harga Satuan Pekerjaan adalah Jumlah Harga Bahan dan Upah
Tenaga Kerja berdasarkan Perhitungan Analisa suatu Kegiatan. Harga Bahan didapat
dipasaran, dikumpulkan dalam satu daftar yang dinamakan Daftar Harga Satuan Bahan.
Upah Tenaga Kerja didapatkan dilokasi dikumpulkan dan dicatat dalam satu daftar yang
dinamakan Daftar Harga Satuan Upah.

Ada 3 (tiga) istilah yang harus dibedakan dalam Penyusunan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) yaitu : Harga Satuan Bahan, Harga Satuan Upah dan Harga Satuan Pekerjaan.
Harga Satuan Pekerjaan dihitung berdasarkan satuan per pekerjaan. Sebagai contoh
adalah Harga Satuan Pekerjaan untuk 1 m
3
Pasangan Batu Kali dengan campuran semen
1 semen : 4 Pasir.

Dari komposisi campuran di atas, kita didapatkan analisa G 32 h yang berbunyi berikut "1
m Pasangan macam A memakai perekat 1 Semen Portland, 4 Pasir (G 19). Kemudian
Perhitungan dilakukan sebagai berikut :

1,2 m Batu Kali @ Rp 65.000 = Rp 78.000
4,0715 Zak Semen @ Rp 25.000 = Rp 101.787,50
0,522 m3 Pasir @ Rp 75.000 = Rp 39.150
Bahan = Rp 218.937,50
1,2 Tukang Batu @ Rp 25.000 = Rp 30.000
0,12 Kepala Tukang Batu @ Rp 30.000 = Rp 3.600
3,6 Pekerja @ Rp 17.000 = Rp 61.200
0,18 Mandor @ Rp 35.000 = Rp 6.300
Upah = Rp 101.100
Analisa Satuan Pekerjaan = Bahan + Upah
= Rp 218.937,5 + Rp 101.100
= Rp 320.037,50

Sehingga dapat dilihat bahwa Harga Satuan Pekerjaan Pasangan Batu Kali dengan
Campuran Semen ; 1 Semen : 4 Pasir adalah Rp 320.037,50/m.

C.6 Volume Pekerjaan
Yang dimaksud dengan Volume Pekerjaan adalah menguraikan secara Rinci Besar
Volume atau Kubikasi suatu Pekerjaan. Menguraikan, berarti Menghitung Besar Volume
masing - masing pekerjaan sesuai dengan Gambar Bestek dan Gambar Detail. Seperti
dijelaskan sebelumnya, untuk Menghitung Volume masing - masing pekerjaan terlebih
dahulu harus dikuasai tata cara Membaca Gambar Bestek berikut Gambar Detail /
Penjelasan. Perhitungan Volume adalah Perhitungan untuk Menghitung Isi, Luas dan
Keliling suatu benda sehingga perlu diketahui Rumus dan Satuan benda yang akan
dipergunakan seperti :
o Satuan Panjang : cm, m, hm, km, inch dan mile.
o Satuan Luas : cm, ca, are, ha.
o Satuan Isi : dm, m dan lain - lain.



Berikut adalah rumus yang biasa dipergunakan yaitu :
o Perhitungan Luas : p (panjang) x l (lebar)
o Perhitungan Isi : p (panjang) x l (lebar) x t (tinggi)

Misalkan Kubus diatas adalah Pasangan Batu Kali dengan campuran 1 semen : 4 pasir
Ukuran :
p = 3 m ; l =1m ; t =2m
maka Volume Pekerjaan Pasangan Batu Kali adalah : p x l x t
v = 3 x 1 x 2 = 6 m

C.7 Rencana Anggaran Biaya
Anggaran Biaya yang dihitung adalah Jumlah dari masing - masing Hasil perkalian
Volume dengan Harga Satuan Pekerjaan yang bersangkutan. Secara umum dapat
disimpulkan sebagai berikut :

RAB = Volume x Harga Satuan Pekerjaan

Sebagai contoh dapat dilihat kembali untuk Pekerjaan Pasangan Batu Kali dengan
Campuran 1 semen : 4 pasir sebagai berikut :
o Harga Satuan Pekerjaan = Rp. 320.037,50/m
o Volume Pekerjaan = 6 m

Jadi Harga Pekerjaan Pemasangan Batu Kali Komposisi 1 Semen : 4 Pasir adalah
sebesar = 6 m x Rp 320.037,50/m
3
= Rp 1.920.225,-


CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN (Format 5.1)
PPIP
TA. 2014
Provinsi
..........................
Kabupaten
..........................
Kecamatan
..........................
Desa
..........................
Jenis Prasarana
..........................
Lokasi
..........................
JUDUL GAMBAR :
..........................
Dibuat Oleh :
OMS

(______________)
Diperiksa Oleh :
Fasilitator

(______________)
Diverivikasi Oleh
TAMK
(______________)

Diketahui Oleh :
Kepala Desa

(______________)
Lembar ke .... dari ......


PETUNJUK PENYUSUNAN DAN PENGISIAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA
(Format 5.2)

Rencana Anggaran Biaya (RAB) merupakan Dokumen Perhitungan Volume Pekerjaan
berdasarkan Rencana Teknis, Harga dari berbagai macam Bahan/ Material, Alat dan
Tenaga yang dibutuhkan pada suatu Konstruksi. Melalui RAB dapat diketahui Taksiran
Biaya setiap item/ sub Kegiatan.

RAB disusun oleh OMS dan KD yang didukung oleh Satker PIP Kabupaten dan Tim
Pelaksana Kabupaten, demi mendukung tidak terjadi deviasi yang terlalu besar antara
Biaya sebenarnya dengan RAB.

Langkah-langkah teknis dalam Perhitungan RAB dapat dilihat pada Buku Pedoman
Pelaksanaan.

Formulir RAB ini memuat Perhitungan Dasar RAB.
1. Tuliskan Nama Provinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Desa yang bersangkutan.
2. Pada Kolom 1 (uraian) merupakan Uraian dalam Bentuk Bahan, Upah dan Alat.
3. Kolom 2 (volume) merupakan Besar Volume yang ada, dihitung secara Total.
4. Kolom 3 (satuan) merupakan Satuan yang digunakan.
5. Kolom 5 (Jumlah Total) didapat dari Volume dikalikan dengan Harga Satuan yang
kemudian ditotalkan.

Demikianlah RAB ini dibuat oleh OMS dan KD dengan diketahui Kepala Desa, diperiksa
dan disetujui oleh Fasilitator Masyarakat.



RENCANA ANGGARAN BIAYA
(Format 5.2)

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
:
:
:
:

No.RAB
Program
Jenis Kegiatan
Ukuran / Dimensi
:
: PPIP Tahun 2014
:
:

URAIAN
VOLUME
Satuan
HARGA
SATUAN
(Rp)
JUMLAH TOTAL
(Rp) Total Dari Swadaya Dari Dana
BAHAN
1.
2.
3.
4.
Sub Total 1)
ALAT
1.
2.
3.
4.
Sub Total 2)
UPAH
1.
2.
3.
4.
Sub Total 3)
TOTAL BIAYA

Sumber Dana
Dana Bantuan Sosial :
Swadaya :



Catatan:
1. Sumbangan dalam bentuk Bahan, Upah dan Alat ditulis dalam Kolom Volume dari
swadaya.
2. Nilai RAB didapat dari Kolom Volume dari Dana dikalikan dengan Kolom Harga Satuan
yang kemudian ditotalkan.
3. Sumbangan dalam bentuk Uang dimasukan pada baris terbawah (sumber dana dari
swadaya).
4. Swadaya dalam bentuk Lahan ditulis dalam Format lain.

Diperiksa Oleh :

Dibuat Oleh :


(.)
Nama Jelas
Ketua OMS

(.)
Nama Jelas
Kader Desa

(.)
Nama Jelas

Diverifikasi Oleh
TAMK

(.)
Nama Jelas



REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA
(Format 5.3)

Provinsi : No. RAB :
Kabupaten : Program : PPIP Tahun 2014
Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Desa : Ukuran/Dimensi :

No URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
HARGA SATUAN
(Rp)
JUMLAH BIAYA (Rp)
I
1.
2.
3.
4.
PEKERJAAN
..
..
..
..

.
.
.
.

..
..
..
..

.
.
.
.
...
II
1.
2.
3.
4.
PEKERJAAN
..
..
..
..

.
.
.
.

..
..
..
..

.
.
.
.
...
TOTAL I + II ...

Diperiksa Oleh :

Dibuat Oleh :


(.)
Nama Jelas
Ketua OMS

(.)
Nama Jelas
Kader Desa

(.)
Nama Jelas

Diverifikasi Oleh
TAMK

(.)
Nama Jelas



DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN/ ALAT
(Format 5.4)

Desa : .
Kecamatan : .
Kabupaten : .
Provinsi : .

No.
Jenis Bahan /
Material
Satuan
Harga Satuan Bahan
Keterangan Hasil Survey Realisasi
Supl. I Supl. II Supl. III Pelaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst

Diverifikasi Oleh
TAMK
Diperiksa Oleh :
Dibuat Oleh :
OMS

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas



RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT
(Format 5.5)

Diperiksa Oleh : Mengetahui : Dibuat Oleh :

(.)
Nama Jelas
Kepala Desa

(.)
Nama Jelas
OMS

(.)
Nama Jelas

Diverifikasi Oleh:
TAMK

(..)
Nama Jelas


PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB
(Format 5.6)

Diverifikasi Oleh:
TAMK

(..)
Nama Jelas


RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN PPIP TAHUN 2014
(FORMAT 5.7)
Provinsi :
Kabupaten : Program : PPIP Tahun 2014
Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Desa : Ukuran/Dimensi :

No URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN
HARGA
SATUAN (Rp)
JUMLAH BIAYA
(Rp)
Bobot
(%)
Pelaksanaan Minggu ke Skala
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8
I
1.
2.
3.
4.
PEKERJAAN
..
..
..
..

.
.
.
.

..
..
..
..

.
.
.
.
...
..
..
..
..

II
1.
2.
3.
4.
PEKERJAAN
..
..
..
..

.
.
.
.

..
..
..
..

.
.
.
.
...
..
..
..
..

TOTAL I + II ... ..
BOBOT RENCANA
BOBOT RENCANA (KOMULATIF)
BOBOT REALISASI
BOBOT REALISASI (KOMULATIF)
DEVIASI ( + / - )

Verifikasi Oleh Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
TAMK Fasilitator Masyarakat OMS

KD
(...............................................)
Nama Jelas
(...............................................)
Nama Jelas
(...............................................)
Nama Jelas
(...............................................)
Nama Jelas


RENCANA PENYEDIAAN TENAGA KERJA UNTUK PELAKSANAAN PPIP TAHUN 2014
(FORMAT 5.8)
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

Jenis Tenaga
Kerja
Upah/Hari
(Rp)
Jumlah Tenaga Kerja
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Total
HOK Orang/hr Hari/minggu HOK Orang/hr Hari/minggu HOK Orang/hr Hari/minggu HOK Orang/hr Hari/minggu HOK

Kepala
Kelompok

Tukang

Pekerja

Disetujui Oleh: Mengetahui :
Perwakilan Masyarakat Ketua OMS Kepala Desa
Nama Tanda Tangan

1. 1. ..
2. 2. ..
3. 3. ..
4. 4. ..
5. 5. .. () ()



PEMERIKSAAN KUALITAS MATERIAL
(Format 5.9)

No. URAIAN
PEMERIKSAAN/ PENILAIAN
ADMINISTRASI
Nilai Saran
1. Material bangunan yang digunakan dipilih dari jenis bahan yang memenuhi kriteria.

2. Material yang ada di lokasi spesifikasinya telah sesuai dengan ketentuan dalam RKS.

3.
Penyimpanan material di lokasi berada ditempat yang kering dan aman terhadap
kerusakan.

4. Semua material yang digunakan masih dalam keadaan fres dan baru.

5. Material yang produksi pabrikan masih dalam kemasan utuh dan asli.

6.
Penggunaan material selalu mendahulukan material yang datang lebih dulu (tidak
menggunakan yang baru datang sebelum stok lama habis).

7.
Pengadaan / pendatangan material disesuaikan dengan waktu pengerjaan/
penggunaannya (didatangkan saat menjelang dipergunakan).

8.
Material yang masuk tetapi tidak sesuai spesifikasi, telah ditolak dan dibawa ke luar
lokasi

9. Keluar masuknya material dilakukan pencatatan dalam buku logistik.

10. Semua material dapat dipastikan tidak ada yang mengandung unsur asbes.

11.
Contoh-contoh material yang telah disepakati, memenuhi sepesifikasi dalam RKS dan
akan digunakan, tersedia di direksi keet.

12.
Material batu yang digunakan sesuai dengan spesifikasi dalam RKS dan Panduan
Teknis

13. Pasir bersifat kasar dan bersih dari lumpur dan kotoran lainnya

14.
Batu yang dipasang berupa batu pecah (bukan batu gundul) untuk menjamin kelekatan
spesi.

15.
Sumber mata air baku untuk infrastruktur Air Bersih sudah dilakukan uji kualitas dari
instansi teknis terkait

Keterangan Nilai 1 : Tidak memenuhi/ dibawah standar 2 : Terpenuhi Sebagian
3 : Memenuhi/ sesuai spesifikasi 4 : Melebihi/ di atas spesifikasi

Saran-saran:

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh:
Ketua OMS TAMK

() (..)

Lampiran 6
Perdesaan TA. 2014


KOP SURAT
UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA III
(Format 6.1)

Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa ...................................
3. Organisasi-organisasi Masyarakat
4. BPD

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Desa .................................., telah menjadi sasaran PPIP Tahun 2014 dan
akan mendapatkan bantuan dana yang digunakan untuk peningkatan kapasitas perencanaan
masyarakat desa dan kapasitas pembangunan masyarakat desa, pembangunan infrastruktur
perdesaan melalui Bantuan Langsung Masyarakat, dan peningkatan kapasitas pelaksanaan
kegiatan dan kapasitas monitoring dan evaluasi, maka kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i
untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa III yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul..................... s.d ........................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala Desa...................................

( .................................................. )
Nama Jelas

Tembusan :
4. ....................................................
5. ....................................................


BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA III
(Format 6.2)

Berkaitan dengan Pelaksanaan PPIP Tahun 2014, di Desa .,
Kecamatan , Kabupaten , Provinsi ...........,
maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal :
Waktu : Pukul s.d. pukul .
Tempat : ...

telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh
Dusun/ RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa III ini serta yang bertindak selaku

1. Penetapan rencana pelaksanaan pembangunan infrastruktur;
2. Penetapan rencana Operasi dan Pemeliharaan;
3. Pemilihan dan penetapan Panitia Pengadaan Barang/Jasa.

Notulis / Sekretaris : . Jabatan ..
Narasumber :
1. ................................ Jabatan ..................................
2. ................................ Jabatan ..................................
3. ................................ Jabatan..................................
4. ................................ Jabatan ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
Keputusan Musyawarah Desa III, yaitu :

1. Pengaturan Tenaga Kerja (HOK)
a. Kepala Kelompok : ... Orang, Nilai Upah : Rp. .
b. Tukang : Orang, Nilai Upah : Rp. .
c. Pekerja : Orang, Nilai Upah : Rp. .

Keterangan: Jika dalam pelaksanaan konstruksi jumlah tenaga kerja melebihi dari jumlah tersebut di atas maka
disesuaikan penjadwalan/ mobilisasi tenaga kerjanya.


2. Penetapan Penyimpanan Material

3. Menetapkan Rencana Pengumpulan Dana O&P

4. Menetapkan Keanggotaan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa, yaitu
a. Ketua : .
b. Sekretaris : .
c. Bendahara : .
d. Seksi-seksi : .


.............................. , tanggal ................................... 2014

Pemimpin Musyawarah

(..)
Nama Jelas
Notulis/ Sekretaris

(..)
Nama Jelas

Mengetahui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas



Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Desa III

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.



MUSYAWARAH DESA III
(Format 6.3)

Desa :

Jenis
Kelamin
Organisasi /
Jabatan
Tanda
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
* dst

* Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa III ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
dalam Musyawarah Desa III.

Disetujui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas
Dibuat :

(..)
Nama Jelas



NOTULENSI MUSYAWARAH DESA III
(Format 6.4)

Desa :
Acara : Musyawarah Desa III

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
3. .................... ............dari ...................................

Materi atau Topik
1. Penetapan rencana pelaksanaan pembangunan infrastruktur;
2. Penetapan rencana Operasi dan Pemeliharaan;
3. Pemilihan dan penetapan Panitia Pengadaan Barang/ Jasa.


Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Menetapkan rencana pelaksanaan pembangunan infrastruktur (jadwal, tenaga kerja,
material, dll);
2. Menetapkan rencana Operasi dan Pemeliharaan (skenario/mekanisme pengumpulan dana
O&P harus disepakati);
3. Memilih dan menetapkan Panitia Pengadaan Barang/ Jasa;
4. Penandatangan Perjanjian Pelaksanaan Secara Swakelola.




Berdasarkan diskusi dan voting dapat disimpulkan/ disepakati :
5. Pengaturan Tenaga Kerja (HOK) (lampirkan daftar calon pekerja)
a. Kepala Kelompok : ... Orang, Nilai Upah : Rp. .
b. Tukang : Orang, Nilai Upah : Rp. .
c. Pekerja : Orang, Nilai Upah : Rp. .

Keterangan: Jika dalam pelaksanaan konstruksi jumlah tenaga kerja melebihi dari jumlah tersebut di atas
maka disesuaikan penjadwalan/ mobilisasi tenaga kerjanya.

6. Penetapan Penyimpanan Material

7. Menetapkan Rencana Pengumpulan Dana O & P

8. Menetapkan Keanggotaan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa, yaitu:
a. Ketua : .
b. Sekretaris : .
c. Bendahara : .
d. Seksi-seksi : .
9.



Pimpinan Musyawarah

(..)
Nama Jelas
FM

(..)
Nama Jelas
Notulen

(..)
Nama Jelas



DAFTAR SUMBANGAN
DANA PEMELIHARAAN
(Format 6.5)

No. Nama
Sumbangan
Jumlah Paraf
Wajib Sukarela

TOTAL


BERITA ACARA
KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
(Format 6.6)

Terhadap
Usulan Kegiatan :

Pada hari ini , tanggal .., bulan .,tahun, bertempat
di...., Desa , Kecamatan... Kabupaten
...., Provinsi....., berdasarkan Hasil
Musyawarah Desa, kami yang bertandatangan di bawah ini mewakili dan atas nama
Masyarakat Desa menyatakan bahwa jika Usulan dari Desa kami disetujui dalam Musyawarah
Desa III untuk didanai melalui PPIP Tahun 2014, kami sepakat dan sanggup memberikan
swadaya sebagaimana di bawah ini :

No. Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan
1. Bahan
a.
b.
c.
d.
e.

2. Lahan
a.
b.
c.
d.
e.

3. Lainnya

Rincian dari Swadaya tersebut, termasuk nama-nama Penyumbang sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Berita Acara ini.

Swadaya atau Sumbangan Masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan
setelah Adanya Keputusan Penetapan Usulan yang didanai oleh PPIP Tahun 2014 melalui
Musyawarah Desa III sampai pada Tahap Pelaksanaan Kegiatan.



Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar Musyawarah
Masyarakat Desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

., tanggal . 2014

Fasilitator Masyarakat Ketua OMS

(.) ()

Atas nama Masyarakat Desa

Nama Alamat Jabatan (dalam masyarakat) Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

*Coret yang tidak perlu



CONTOH SURAT KEPUTUSAN
(Format 6.7)
KETUA OMS DESA ..................................
NOMOR : ..................................

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
KEGIATAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN
TAHUN ANGGARAN 2014

ORGANISASI MASYARAKAT SETEMPAT
DESA . KECAMATAN .. KABUPATEN ................. PROVINSI ................

MENIMBANG : a. Surat Penetapan OMS Desa ............ Kecamatan ................. Kabupaten
............. Nomor : ........................ tangal .......................................... 2014.
b. Dalam rangka menciptakan transparansi dan peningkatan peran
masyarakat dalam penyelenggaraan PPIP Tahun ........... sesuai Pedoman
Pelaksanaan.
c. Dalam rangka pengadaan barang/jasa sesuai kebutuhan yang tercantum
dalam Rencana Anggaran dan Biaya untuk Desa ............ Kecamatan
................. Kabupaten ................................ Provinsi ......................
d. Perlu dibentuk Panitia Pengadaan Barang/ Jasa yang anggotanya dari
masyarakat setempat yang dianggap mampu melaksanakannya.

MENGINGAT : Pedoman Pelaksanaan PPIP Tahun Anggaran 2014.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KETUA OMS DESA .................. TENTANG PEMBENTUKAN
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KEGIATAN PPIP

PERTAMA : Membentuk Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk kegiatan PPIP untuk
Desa .............. Kecamatan ............... Kabupaten ................ Provinsi
..............., dengan susunan keanggotaan sebagai berikut:

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM PANITIA
1. Ketua merangkap Anggota
2. Sekretaris merangkap Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5.
Anggota

Jumlah panitia disesuaikan dengan nilai kegiatan.



KEDUA : Tugas, wewenang dan tanggung jawab Panitia Pengadaan Barang/Jasa
adalah sebagai berikut:
a. Menyiapkan data terkait dengan jenis, jumlah dan kualifikasi material/jasa
kegiatan yang dibutuhkan sesuai RAB dan DED;
b. Melaksanakan proses pengadaan material/jasa sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan;
c. Mengundang toko/ supplier/ penyedia jasa untuk memasukkan
penawaran;
d. Melakukan penilaian terhadap semua penawaran yang masuk dan
menyusun calon pemenang;
e. Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap harga penawaran dari toko/
supplier/ penyedia jasa;
f. Mengumumkan pemenang pengadaan barang/jasa.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Panitia Pengadaan Barang/Jasa bertanggung
jawab kepada Ketua OMS.

KEEMPAT : Masa kerja Panitia Pengadaan Barang/ Jasa terhitung sejak tanggal
ditetapkannya Surat Keputusan ini sampai dengan SPK ditandatangani.

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
segala sesuatunya akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Salinan Surat Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:
1. Kepala Desa ...................... Kecamatan .............. Kabupaten ................. Provinsi ................
2. Kepala BPD Desa ................. Kecamatan ............. Kabupaten ................ Provinsi ................

DITETAPKAN DI : ..................
PADA TANGGAL : ............................. 2014

KETUA OMS DESA ...................

NAMA LENGKAP



PETUNJUK PENGISIAN
RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA - S
(Format 6.8)

Formulir ini dibuat oleh OMS, selaku pelaksana, sebagai acuan untuk penilaian prestasi
pekerjaan. Formulir ini merupakan tindak lanjut dari hasil perhitungan RAB.

Petunjuk pengisian formulir ini adalah sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan diisi sub bagian pekerjaan yang disusun sesuai urutan waktu
pelaksanaan.
2. Kolom Volume diisi sesuai dengan angka yang menunjukkan volume masing-masing
pekerjaan.
3. Kolom Satuan diisi sesuai dengan satuan yang dipakai untuk mengukur volume pekerjaan,
misalnya m, m, liter, lump sump, dan sebagainya
4. Kolom Harga Satuan diisi sesuai nilai harga satuan yang didapat dari perhitungan RAB.
5. Kolom Jumlah Harga adalah jumlah hasil perkalian antara nilai volume pekerjaan dikalikan
nilai harga satuan.
6. Kolom Bobot adalah jumlah prosentase yang didapat dari jumlah harga dibagi jumlah total
harga seluruh pekerjaan dikalikan 100%.
7. Kolom Waktu Pelaksanaan adalah penempatan waktu pelaksanaan pekerjaan disesuaikan
dengan minggu kalender pelaksanaan; waktu pelaksanaan pekerjaan didapat dari nilai
volume pekerjaan dibagi jumlah rencana hok; diisi dengan membuat garis sepanjang
waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan pada kolom minggu kalender
pelaksanaan.
8. Bobot/ Minggu adalah jumlah rencana pencapaian bobot pada suatu minggu kalender
pelaksanaan; diisi dengan menjumlah bobot rencana seluruh pekerjaan yang ada pada
minggu tersebut.
9. Bobot Kumulatif adalah jumlah akumulasi nilai bobot/ minggu.
10. Kurva S adalah grafik cartessius yang dibuat dari gabungan poin-poin rencana pencapaian
bobot tiap minggu kalender, dengan koordinat x adalah minggu kalender dan koordinat y
adalah nilai prosentase bobot kumulatif (0 - 100).



RENCANA JADWAL PELAKSANAAN DAN KURVA - S
(Format 6.8)

PPIP Tahun 2014 : Jenis Kegiatan :
Desa / Kecamatan / Kabupaten : / / Masa Kerja :

No.
Uraian
Kegiatan
Volume Satuan
Harga
Satuan
Jumlah
Harga
Bobot
Waktu Pelaksanaan
Minggu ke
(Rp) (Rp) (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah
Bobot/ Minggu
Bobot Kumulatif

Verifikasi Oleh Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
TAMK Fasilitator Masyarakat OMS

KD
(...............................................)
Nama Jelas
(...............................................)
Nama Jelas
(...............................................)
Nama Jelas
(...............................................)
Nama Jelas

Lampiran 7
Perdesaan TA. 2014


SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3)
PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN
(PPIP) TAHUN 2014
(Format 7.1)

DESA : KECAMATAN :

KABUPATEN : PROVINSI : ..



SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3)
PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN
(PPIP) TAHUN 2014
(Format 7.1)

Antara

SATKER PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DAN PERMUKIMAN KABUPATEN
........................................................................

dengan

OMS
........................................................................

Nomor : ..................................

Pada hari ini ...................., tanggal ......., bulan ............................., tahun .............,
bertempat di ..........................................., yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : ...........................................................................................................
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen PPIP, Satuan Kerja Pembangunan
Infrastruktur dan Permukiman Kabupaten ..
ALAMAT : ...........................................................................................................
INSTANSI : ...........................................................................................................
NIP. : ...........................................................................................................

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur
Permukiman Kabupaten.Tahun 2014
berdasarkan Surat Keputusan ................................................ Nomor :
............................................, Tanggal
..............................., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. NAMA : ...........................................................................................................
JABATAN : Ketua OMS
ALAMAT : ...........................................................................................................

Dalam hal ini bertindak di dalam Jabatan tersebut dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Masyarakat Desa
..................................................................................., sesuai dengan Hasil
Musyawarah Desa I, pada hari ......................, tanggal ........., bulan
................., tahun ........., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.



BERDASARKAN :
1. SK Kementerian Pekerjaan Umum No. ....../KPTS/M/2014 Tentang Penetapan Desa
Sasaran Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) Tahun 2014,
2. Pedoman Pelaksanaan PPIP Tahun 2014.
3. Peraturan Dirjen Perbendaharaan No. PER-25/PB/2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-34/PB/2008 Tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyaluran dan Pencairan Dana Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP).
4. *)
5. ... *)
6. ... *)

*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku di kabupaten.

Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan Ikatan Kontrak Swakelola, untuk
melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari Dana Bantuan Sosial Program
Pembangunan Infrastruktur Perdesaan, untuk Desa ., Kecamatan
..........................., Kabupaten .........., dengan ketentuan - ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN

Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan Pekerjaan yang menjadi
Pokok Perjanjian, sehingga Hasil Pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan Pihak Pertama,
sesuai dengan Ketentuan - ketentuan di dalam Dokumen Kontrak.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN

Pihak Pertama memberi Dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima Tugas
Pekerjaan dari Pihak Pertama yaitu untuk menyelenggarakan Pekerjaan :
Nama Kegiatan : Pembangunan Infrastruktur ......................................................
Lokasi Kegiatan : Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN

Kontrak ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut :
Surat Perjanjian (Kontrak) yang dilampiri :
a. Pakta Integritas;
b. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK);
c. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM);
d. Rencana Teknis dan Rencana Anggaran Biaya.



Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan
sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.

Pasal 4
PENGAWASAN

1. Pembinaan dan pengawasan terhadap Pihak Kedua seperti Pasal 1 Perjanjian ini
dilakukan oleh Pihak Pertama.

2. Pihak Pertama menunjuk Tim Supervisi dari masyarakat yaitu KPP Desa
................................., Kecamatan ......................., Kabupaten ......................., yang bertindak
dan atas nama Pihak Pertama.

Pasal 5
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua wajib melaksanakan Kegiatan PPIP Tahun 2014 ini berdasarkan Surat
Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) yang telah diperjanjikan.

2. Pihak kedua wajib mentaati pakta integritas yang telah ditandatangani oleh kepala desa
dan disetujui oleh wakil masyarakat pada saat sosialisasi desa.

3. Hasil Kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah Laporan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), yang memuat :
a. Catatan Harian, yang berisi tentang :
a.1 Jumlah Tenaga Kerja;
a.2 Jumlah Bahan Material yang digunakan;
a.3 Peralatan yang digunakan;
a.4 Hasil item Pekerjaan yang dilaksanakan;
a.5 Perintah, Saran, Petunjuk Pelaksanaan atau Penolakan Bahan;
a.6 Catatan Cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan Kegiatan dan
lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan Rekap dari Catatan Harian;
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi;
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap Pembayaran Angsuran;
e. Gambar-gambar Hasil Pelaksanaan;
f. Notulen Rapat-rapat/Rembug Warga;
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan;
h. Realisasi Kurva-S Pelaksanaan.

4. Penyusunan LP2K PPIP Tahun 2014 ini dibuat dalam Rangkap 5 (lima) serta
dikonsultasikan lebih dahulu kepada Pihak Pertama.



Pasal 6
JENIS DAN NILAI KONTRAK

Jenis kontrak ini adalah Kontrak Swakelola, dan Pihak Kedua harus menyelesaikan seluruh
pekerjaan hingga batas waktu akhir Tahun Anggaran 2014, dengan jumlah harga pasti dan
tetap, serta menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses penyelesaian pekerjaan. Nilai
Kontrak Pekerjaan tersebut dalam Pasal 1 Kontrak ini adalah:
Harga = Rp 250.000.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah).

Nilai ini sudah termasuk Dana Non Fisik sebesar Rp 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) sebagai
Dana Persiapan, Perencanaan dan Operasional OMS dan tidak diperuntukkan untuk
Honorarium.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut harus sudah dimulai sesuai Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK) tanggal .

2. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan adalah hari kalender, terhitung
... mulai tanggal , bulan, tahun sampai
dengan tanggal , bulan, tahun

3. Segera setelah seluruh Pekerjaan diselesaikan, Pihak Kedua dapat meminta secara
tertulis Serah Terima Pekerjaan.

4. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan, Pihak Pertama wajib mengeluarkan
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan tersebut.

Pasal 8
JANGKA WAKTU KONTRAK

Jangka waktu Kontrak adalah sejak dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal
, bulan, tahun sampai dengan tanggal ,
bulan, tahun

Pasal 9
PEMBAYARAN

1. Semua Pembayaran dilakukan secara bebas tetap (SPP-BT). Pembayaran dilakukan
melalui

2. Kuasa Pengguna Anggaran Satker PIP Tingkat Kabupaten
menyampaikan Surat Perintah Membayar (SPM) kepada KPPN setempat setempat
setelah ditandatanganinya Surat Pemberian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) dengan OMS



3. Pengajuan Dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 3 (Tiga) Tahap, Tahap Pertama
sebesar 40% dapat dicairkan setelah Penandatangan Kontrak, selanjutnya 30% berikutnya
dibayarkan pada saat Progres Pelaksanaan Kegiatan sudah mencapai minimal 30%, dan
sisanya sebesar 30% dibayarkan pada saat Progres Pelaksanaan Kegiatan sudah
mencapai minimal 60%.

4. Pengajuan Pencairan Dana harus dilengkapi dengan :
a. Dokumen Kontrak/ Surat Perintah Kerja (SPK) asli yang mencantumkan Nomor
Rekening Masyarakat;
b. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan atau Berita Acara Penyelesaian
Pekerjaan;
c. Laporan Kemajuan Fisik dan Keuangan yang telah diverifikasi oleh Fasilitator
Masyarakat;
d. Rencana Penggunaan Dana yang telah diverifikasi oleh Fasilitator Masyarakat;
e. Berita Acara Pembayaran;
f. Kuitansi yang disetujui oleh Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat yang ditunjuk;
g. Ringkasan Kontrak;
h. Untuk Kegiatan Pencairan Tahap I, Buku Rekening Bank milik masyarakat harus
menunjukkan minimal sebesar 25% dari Total Dana Pemeliharaan;
i. Bukti Pendukung, berupa Buku Laporan Harian Pelaksanaan Kegiatan, Buku Kas
Umum, Fotokopi Buku Rekening Bank, dan bukti Pengeluaran (nota-nota
pengeluaran) untuk Pencairan Tahap II dan III.

5. Apabila terjadi Penyimpangan di lapangan, maka Pihak Pertama berhak untuk melakukan
Penangguhan Pembayaran tahap berikutnya sampai dengan adanya Penyelesaian
Permasalahan di lapangan.

Pasal 10
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PIHAK KEDUA

1. Apabila Pihak Kedua telah menyelesaikan pekerjaannya, Pihak Kedua membuat Laporan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) dan telah disetujui dalam Forum Musyawarah
Desa IV, untuk menyatakan seluruh Pekerjaan telah selesai dan siap diperiksa oleh Pihak
Pertama.

2. Apabila hingga akhir jangka waktu yang ditetapkan pasal 7 ayat 2, Pihak Kedua belum
mampu menyelasikan Pekerjaan seperti yang ditetapkan dalam Kontrak, maka Pihak
Pertama akan memberikan penambahan waktu, sesuai dengan Surat Pernyataan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) yang dibuat oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama.

3. Apabila sampai batas waktu akhir Tahun Anggaran 2014, Pihak Kedua tetap belum dapat
menyelesaikan Pekerjaan, atau Dana belum tersalurkan seluruhnya, maka Pihak Kedua
harus membuat Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK) sebagai Pengganti
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K). BASPK harus memuat Kondisi Hasil
Pelaksanaan Kegiatan yang tercapai pada saat itu dan disertai Lampiran Realisasi
Kegiatan dan Biaya (RKB) hingga saat itu beserta gambar - gambar Prasarana Terbangun
hingga saat itu.



4. Apabila hingga Penandatanganan BASPK, masih terdapat Sisa Dana yang belum terserap
dari KPPN maka Sisa Dana tersebut dapat ditarik kembali dan harus dikembalikan ke Kas
Negara.

Pasal 11
PERSELISIHAN

1. Bila terjadi Perselisihan antara Kedua Belah Pihak, Penyelesaiannya diutamakan dengan
Musyawarah.

2. Apabila secara Musyawarah tidak dapat dicapai, maka dapat diserahkan kepada Panitia
Arbitrasi sesuai Keputusan Musyawarah Desa dan yang mewakilinya adalah terdiri dari :
a. Seorang Wakil Pihak Pertama
b. Seorang Wakil Pihak Kedua
c. Seorang Wakil yang tidak ada sangkut pautnya dan pengangkatannya disetujui oleh
Kedua Belah Pihak.

3. Dalam Hal ini melalui cara di atas tidak terdapat Penyelesaian, maka akan diteruskan
melalui Saluran Hukum yang berlaku.

Pasal 12
DOMISILI

Kedua Belah Pihak memilih tempat kedudukan yang tetap dan sah di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri di Kabupaten.

Pasal 13
KEADAAN KAHAR

1. Yang digolongkan Keadaan Kahar adalah :
a. Peperangan;
b. Kerusuhan;
c. Revolusi;
d. Bencana Alam sepert banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus, tanah longsor,
wabah penyakit dan angin topan;
e. Kebakaran;
f. Gangguan Industri lainnya.

2. Apabila terjadi hal - hal seperti pada ayat 1 di atas, sehingga pekerjaan yang telah
ditentukan dalam Kontrak ini tidak dapat terpenuhi, Kedua Belah Pihak Sepakat akan
diselesaikan secara Musyawarah.



Pasal 14
KETENTUAN PENUTUP

1. Dengan ditandatanganinya Kontrak ini oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua, maka
seluruh ketentuan yang tercantum dalam pasal - pasal perjanjian ini dan seluruh ketentuan
di dalam dokumen - dokumen yang merupakan satu kesatuan serta bagian yang tidak
terpisahkan dengan perjanjian ini, termasuk segala sanksinya, mempunyai kekuatan
mengikat dan berlaku sebagai Undang - undang bagi kedua belah pihak, berdasarkan
ketentuan - ketentuan dalam pasal 1338 ayat (1) Kitab Undang - Undang Hukum Perdata.

2. Yang dimaksud dengan Dokumen - dokumen tersebut ayat 1 pasal ini adalah Dokumen -
dokumen yang pada saat mulai, selama dan sesudah perjanjian ini berlaku bagi Pihak
Pertama dan Pihak Kedua meliputi dokumen - dokumen seperti tersebut pada pasal 3
Surat Perjanjian ini.

3. Dengan dan karena ketentuan pasal 14 ayat 1 tersebut di atas, ketentuan pasal 1266 Kitab
Undang - Undang Hukum Perdata tidak diberlakukan lagi dalam perjanjian ini, apabila
Pihak Kedua tidak memenuhi kewajibannya.

4. Kontrak ini mulai berlaku pada saat ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak, Kontrak
beserta lampiran - lampirannya yang merupakan bagian tak terpisahkan dibuat Rangkap 2
(dua) bermaterai, yang masing - masing mempunyai Kekuatan Hukum yang sama, masing
- masing Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta tembusan Rangkap 9 (sembilan) yang
masing - masing diperuntukan :

Ganda ke - 1 : (Bupati)..
Ganda ke - 2 : (Tim Pelaksana Pusat) .
Ganda ke - 3 : (Tim Pelaksana Kabupaten) .
Ganda ke - 4 : (Camat) .
Ganda ke - 5 : (Kepala Desa)
Ganda ke - 6 : (Konsultan Manajemen Kabupaten)
Ganda ke - 7 : (Fasilitator Masyarakat) ..
Ganda ke - 8 : Persediaan Pihak Pertama
Ganda ke - 9 : Persediaan Pihak Kedua

Pihak Pertama

Pihak Kedua
(.)
Nama Jelas
(.)
Nama Jelas



CONTOH SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
(Format 7.2)
NOMOR : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Ketua OMS Desa ................................................
Alamat : .............................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Dengan ini memberikan perintah pekerjaan kepada :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan : (jika bukan perusahaan ditulis perseorangan)
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk melaksanakan pekerjaan :
1. Nama Pekerjaan : Pengadaan .....................................................................................
2. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................................................
3. Lokasi Pekerjaan : Desa ................................., Kec. ............................, Kab. ...................
4. Waktu Pelaksanaan : ....... hari kalender, terhitung sejak SPK ditandatangani.
6. Nilai Pekerjaan : Rp. .............................,- ( tertulis ) termasuk pajak-pajak yang berlaku.
7. Tanggal Penyerahan : ........................................... 2014
8. Cara Pembayaran :

Demikian Surat Perintah Kerja ini diberikan untuk dilaksanakan.

.................. , ............................2014

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Ketua OMS

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP



SURAT PERJANJIAN KONTRAK PENGADAAN BAHAN / BARANG
(Format 7.3)

A. Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama :
Jabatan : Ketua OMS Desa .
Kecamatan .. Kabupaten
Alamat :
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa I, Tanggal ....
bertindak sebagai Penanggungjawab Operasional Kegiatan OMS di Desa
..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : (Supplier)
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

B. Dengan ini setuju untuk melakukan Perjanjian berdasarkan Proses Pelelangan :
a. Jenis Pekerjaan :
b. Lokasi :
c. Deskripsi :
d. Nilai Pekerjaan : Rp.
(tertulis) termasuk pajak-pajak yang berlaku
1
.
e. Waktu Pelaksanaan : . Hari, sesudah Penandatanganan Perjanjian tanpa masa
garansi.
f. Cara Pembayaran : Sampai dengan .... % sebagai Uang Muka, yang dilunasi
dari Pembayaran Dua Bulan Pertama. Dapat dibayar setiap 2 minggu sesuai
Kemajuan Pelaksanaan menurut Bukti yang disertifikasi oleh Fasilitator Masyarakat
dan Penerimaan Akhir.
g. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum terlampir.
h. Lain - lain : Dibuat Rangkap 5, dua dengan materai Rp. 6.000,-

Satu Eksemplar dikirim kepada Tim Kabupaten.

Pihak Kedua Pihak Pertama
Supplier OMS

() ()

Mengetahui

Tim Kabupaten Fasiltator Masyarakat

() (..)

1
Berlaku untuk Perusahaan atau badan usaha


BERITA ACARA
PELELANGAN PENGADAAN BAHAN
(Format 7.4)

Pada hari ini ., tanggal ., bulan .., tahun telah
diselenggarakan Acara Penentuan Pemenang yang akan memasok bahan/ peralatan yang
diperlukan bagi Kegiatan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) Tahun 2014 di
Desa .. Kecamatan , Kabupaten ,
Provinsi

Lokasi
Kegiatan
Penawaran oleh
Supplier I
..
Penawaran oleh
Supplier II

Penawaran oleh
Supplier III
..
Rp. Rp. Rp.

Pemenangnya adalah Supplier , untuk Kegiatan .

Demikianlah Berita Acara ini dibuat sebagai Catatan Hasil Penyelenggaraan Acara Penentu/
Pemenang yang akan memasok Bahan/ Alat.

Peserta Penawaran : Panitia Pelaksanaan :

1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui : Diisi Oleh :

(...) (...)

Verifikasi:
TAMK

(...)


UNDANGAN PELELANGAN PENGADAAAN
(Format 7.5)

I. UNDANGAN PELELANGAN
1.1 Pekerjaan Pengadaan untuk Kegiatan ..

1.2 Kabupaten ., Kecamatan ., Desa .

1.3 Prosedur Pelelangan

No. Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan
1.3.1 Pengambilan Dokumen Pelelangan Tanpa Biaya
1.3.2 Penjelasan Dokumen Kunjungan Lokasi
1.3.3 Penyerahan Dokumen Pelelangan Materai Rp 6.000
1.3.4 Evaluasi Supplier
1.3.5 Penunjukan Supplier
1.3.6 Penandatanganan Perjanjian Materai Rp 6.000

II. PENJELASAN KEPADA SUPPLIER
2.1 Supplier akan dipilih melalui proses lelang dengan meninjau minimal 3 (tiga) Surat
Penawaran.
2.2 Formulir Penawaran yang harus diisi Supplier terlampir.
2.3 Format Perjanjian (untuk supplier terpilih) terlampir.
2.4 Jadwal pada formulir penawaran: jadwal pengiriman barang/ peralatan dan harga barang,
alat serta keperluan lain yang dilelang harus memenuhi kriteria antara lain, harga
kompetitif, mutu terjamin serta pelayanan antar yang dapat diandalkan.
2.5 Periode Perjanjian s/d
2.6 Jenis Kontrak: Lump sum
2.7 Pembayaran sesuai prestasi.

III. PERSYARATAN UMUM
3.1 TAMK berkewajiban untuk melakukan pengawasan dan pembinaan dalam pengadaan
melalui; (a) Supervisi Pelaksanaan Pengadaan Bahan/ Peralatan; (b) Persiapan
Dokumen Pembayaran untuk Pengadaan Bahan/ Peralatan yang sudah diterima; (c)
Penerimaan Pengadaan Barang/ Peralatan yang sudah diterima.
3.2 Tugas Supplier adalah mengadakan Bahan Baku atau Peralatan sesuai dengan
Spesifikasi yang telah disepakati dalam perjanjian dan Pedoman Teknis PPIP.
3.3 Pekerjaan /Pengadaan ini tidak dapat dikontrakan kepada pihak lain oleh penyedia
bahan/ supplier (sub-kontrak) tanpa persetujuan tertulis dari OMS yang diketahui oleh FM
dan TAMK.
3.4 Supplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku, serta
memperhatikan adat istiadat setempat.
3.5 Force Majeure adalah suatu keadaan yang menghambat/merusak pengadaan yang
dilakukan dan terjadinya di luar kekuasaan semua pihak seperti bencana alam,
kerusuhan, dan sebagainya. Bilamana terjadi force majeure maka Supplier harus
melaporkan hal tersebut kepada OMS ditembuskan ke FM dan TAMK dalam waktu paling


lambat 7 (tujuh) hari terhitung dari telah terjadinya force majeure tersebut. FM boleh
menyetujui Perubahan Harga sebagai akibat force majeure dalam menyiapkan
Addendum Perjanjian jika diperlukan dengan konsultasi terinci bersama FM dan TAMK.
3.6 Bila terjadi Perbedaan Pendapat antara OMS dan Supplier maka hal ini harus segera
dibahas dengan TAMK. Penyelesaian Masalah akan diputuskan setelah dibahas dalam
rapat dua mingguan di tingkat kabupaten dengan mempertimbangkan perjanjian dan
kenyataan di lapangan. Bila rapat memutuskan bahwa ada penambahan biaya yang
wajar, karena perubahan spesifikasi, maka Addendum Kontrak harus dibuat.
3.7 Supplier akan mendapat sanksi apabila melakukan wanprestasi terhadap perjanjian yang
dibuat, melalui surat tertulis dari OMS ditembuskan ke FM dan TAMK
3.8 Bila Supplier dianggap melanggar maka pembayaran kepada Supplier akan ditunda
sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh OMS, sesuai dengan yang
tercantum pada perjanjian.
3.9 Bila dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah menerima peringatan tertulis, Supplier
masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaian, maka OMS
mengajukan pembatalan Perjanjian dan Menunjuk Pihak Ketiga untuk melaksanakan
Pengadaan tersebut setelah dilakukan pembahasan dalam rapat dua mingguan di
kabupaten.
3.10 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan Penilaian Pekerjaan oleh atau FM
sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau Addendum (bila ada).
3.11 Laporan oleh Supplier:
a) Tiap Minggu tentang Peralatan.
b) Tiap Minggu tentang Kemajuan Pengadaan.



SURAT PENAWARAN PENGADAAN
(Format 7.6)

Kepada Yth : Tim Pengelola Kegiatan .
Desa
Kecamatan .
Kabupaten ..

1. Setelah mengikuti Undangan Pelelangan termasuk Penjelasan kepada Supplier dan
Persyaratan Umum (terlampir), kami bermaksud mengajukan Penawaran seperti yang
tercantum dalam tabel ini :

No.
Nama/ Jenis
Barang
Volume
Harga
Satuan
Total
Harga
Keterangan/ Jadwal
Pengiriman
1 2 3 4 5 = 3 x 4 6

TOTAL

Total Harga Penawaran Rp. .., Terbilang .

Jadwal Pelaksanaan Terlampir.

2. Kami akan memulai Pengadan Bahan/ Barang tersebut pada saat menanda tangani
perjanjian ini dan akan menyerahkan Bahan/ Barang yang disebutkan dalam Perjanjian
sesuai dengan Periode Waktu sebagaimana disebutkan dalam Dokumen Pelelangan.
3. Penawaran ini berlaku salama satu bulan.

Tanggal : __________________________________________________
Nama Supplier : __________________________________________________
Alamat Supplier : __________________________________________________
__________________________________________________

Tanda Tangan : __________________________________________________



SURAT PERJANJIAN
SEWA MENYEWA
(Format 7.7)

Pada hari ini ., tanggal .., bulan .tahun

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Alamat :
Jabatan : Ketua OMS
Desa : , Kecamatan : , Kabupaten :

Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa I, Desa . tanggal
.., bulan .tahun
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama : .
Jabatan : .
Alamat : .

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama telah sepakat mengikat Perjanjian Sewa - Menyewa dengan Pihak Kedua,
dimana Pihak Pertama menyewa kepada Pihak Kedua.

Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut :

NO. NAMA ALAT LAMA PENYEWAAN
1.
2.
3.



Perjanjian Sewa Menyewa diatur dalam pasal - pasal berikut ini :

Pasal 1
Jangka Waktu

1. Jangka Waktu Sewa - Menyewa adalah Selama yang tercantum di atas berlaku sejak
ditanda tanganinya perjanjian ini.
2. Bila di kemudian hari ternyata terjadi Perubahan Jangka Waktu Penyewaan, maka Pihak
Pertama dan Pihak Kedua akan mengadakan Kesepakatan untuk merubah Jangka Waktu
Sewa - Menyewa sebagaimana tercantum dalam Pasal ayat 1 di atas.

Pasal 2
Biaya

1. Biaya Sewa yang telah disepakati oleh Kedua Belah Pihak adalah sebesar
Rp. (dengan huruf .), sudah termasuk
pajak-pajak yang berlaku
2
.
2. Biaya Sewa - Menyewa mengikat, kecuali bila terjadi Penambahan atau Pengurangan
Jangka Waktu Sewa - Menyewa.

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1. Pihak Pertama berhak menerima Barang dalam Keadaan Baik/ Layak Jalan, dan
berkewajiban memenuhi Pembayaran yang telah disepakati.
2. Pihak Kedua berhak menerima Pembayaran sesuai dengan pasal 2 Surat Perjanjian ini
atau telah disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang / alat selama dalam
penyewaan sehingga tidak merugikan pihak pertama.

Pasal 4
Tanggung Jawab

1. Pihak Kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang disewakan dalam
keadaan Baik, serta bertanggung jawab atas Kelancaran Pekerjaan.
2. Bilamana terjadi Kerusakan Barang pada masa penyewaan, maka Pihak Kedua akan
memperbaiki Kerusakan Barang dengan Biaya dari Pihak Kedua.
3. Bila pada Masa Penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian Pihak
Pertama sedemikian rupa sehingga memerlukan perbaikan kerusakan, maka Pihak
Pertama akan mengeluarkan Biaya Perbaikan maksimal sebesar Rp. 100.000,00 (seratus
ribu rupiah).

2
Berlaku untuk Perusahaan atau badan usaha


Pasal 5
Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat, pembayaran dilakukan dengan perincian sebagai
berikut :
a.
b.
c.
d.
2. Pihak Pertama akan menanggung biaya operasional dari barang / alat yang disewa,
misalnya biaya bahan bakar.

Pasal 6
Perbedaan Pendapat

1. Bilamana dalam Jangka Waktu Sewa - Menyewa terjadi perbedaan pendapat atau ketidak
sepakat antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua, maka akan ditempuh cara Musyawarah
untuk menyelesaikannya yang dihadiri oleh FM.
2. Bila Penyelesaian secara Musyawarah Pertama tidak dapat menyelesaikan perbedaan
pendapat antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua, maka akan diminta KMK dan Pokja
Kecamatan sebagai penengah untuk memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya keputusan
tersebut mengikat.

Dengan ditanda tanganinya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk
mematuhi pasal - pasal tersebut di atas. Surat perjanjian ini dibuat dengan sebenar - benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(Nama terang) (Nama terang)
KETUA OMS PEMBERI SEWA

Mengetahui,

Saksi I

(Nama terang) (Nama terang)
FASILITATOR MASYARAKAT KADER DESA



CONTOH AMANDEMEN
(Format 7.8)

AMANDEMEN
Nomor :_________________________
Tanggal __________

atas

SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3) PROGRAM
PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN (PPIP) Tahun _______
DESA__________________KEC____________
KAB_____________________PROVINSI ____________________

Nomor : _______________________
Tanggal ________________

ANTARA

SATKER PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERMUKIMAN KABUPATEN__________

DENGAN

OMS DESA __________



AMANDEMEN
Nomor : ____________________
Tanggal _____________

Pada hari ini _______ tanggal _______ bulan _______ tahun ______, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen PPIP, Satker PIP Kabupaten
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman dan
Kegiatan Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Kabupaten_______ , selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
Nama :
Jabatan : OMS Desa ________
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa ________, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :
a. Laporan realisasi pelaksanaan di lapangan
b. Surat permohonan oleh OMS Nomor tentang
c. Berita Acara Pembahasan

bersepakat untuk membuat perjanjian pekerjaan tambah kurang (Amandemen ke ____) yang
mengikat dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Surat Perjanjian Kerja
(Kontrak) Nomor ________, tanggal ____ bulan _____ tahun______ tersebut di atas dengan
perubahan sebagai berikut :
1.
2.
3.
(menjelaskan perubahan-perubahannya)

Demikian Amandemen No.___ ini dibuat atas persetujuan kedua belah pihak

PIHAK KEDUA

Ketua OMS Desa _________

______________________

PIHAK KESATU
PPK PPIP Satker Pembangunan Infrastruktur
Permukiman Kabupaten ________

______________________
NIP. : ..

Lampiran 8
Perdesaan TA. 2014


PETUNJUK PENGISIAN
CATATAN HARIAN KEGIATAN
(FORMAT 8.1)

Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh OMS setiap harinya, untuk menunjukkan Progres Kegiatan dan
membantu Proses Pemantauan dari hari ke hari. Dalam Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan,
Rencana Kerja untuk hari ini, Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi
Cuaca, dan Catatan/ Keterangan lain.

1. Tuliskan Nama Desa, Kecamatan dan Kabupaten tempat OMS bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini), Nama Pelaksana dan Nama
Pendamping di atas Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang akan dan telah dilakukan hari
ini.
4. Kolom 3 - 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan untuk hari ini dalam Volume dan
Satuannya.
5. Kolom 5 - 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon dituliskan Realisasi dari
Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan. Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi
pekerjaan.
6. Kolom 7 - 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif dari hari - hari sebelumnya.
7. Kolom 9 - 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari ini, sesuai dengan Jabatan
dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang / mandor).
8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna untuk memantau apakah
Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.
9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.

Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh OMS, dengan diperiksa oleh KPP dan diketahui oleh KD, dan
disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi OMS, dan menjadi alat bantu untuk menyusun
laporan - laporan selanjutnya.


PPIP Tahun 2014 :
Tanggal Kerja : Desa / Kec. / Kab. / Provinsi :
Pelaksana ::
Jenis Kegiatan :
Pendamping :
Masa Kerja :
Volume Satuan Pekerja Tukang Mdr/Kk
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 2
Jumlah HOK
No. Uraian Pekerjaan
Cuaca Catatan
Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif
(OMS) (KPP)
Diperiksa Oleh : Mengetahui :
(KD)
Dibuat Oleh :
CATATAN HARIAN KEGIATAN
(Format 8.1)
Volume Satuan Volume Satuan


PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF
(Format 8.2)

Formulir ini diisi oleh Ketua OMS bekerja sama dengan mandor dan ditandatangani oleh bendahara
mengenai Jumlah Penerimaan Insentif, dan oleh karenanya berkaitan dengan Daftar Hadir Pekerja
Harian. Formulir ini menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Tingkat Desa dan Jumlah
Insentif yang harus diberikan per kurun waktu tertentu.

Keterangan singkatan:
HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Kk/Md : Kepala Kelompok/Mandor

1. Tuliskan Nama Desa / Kecamatan, Jenis Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal
Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
2. Insentif untuk masing-masing pekerja / tukang / mandor; mohon dituliskan Jumlah Insentif
untuk masing - masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang dapat digunakan sebagai
Dasar Perhitungan Jumlah Insentif.
3. Nama, Kategori, Asal, HOK diisi dengan mencantumkan tanda () pada masing -masing kolom
yang bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar - benarnya.
4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang / mandor bekerja.
5. Jumlah Insentif (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK dikalikan dengan Insentif untuk 1
tenaga kerja.
6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Insentif bagi masing - masing
pekerja.

Contoh :
No. Nama L P
Kategori Asal
Hari Orang
Kerja(HOK)
Menurut Tanggal
Jumlah
HOK
Jumlah
Insentif
(Rp)
Pk Tk
Kk/
Md
dl
ds
lr
ds Pk Tk
Kk/
Md 1 2 3 4 5 6 7
1. Sutanti 5



DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF
(Format 8.2)

Desa / Kecamatan : ______________________
Jenis Kegiatan : ______________________
Lokasi Kegiatan : ______________________
Tanggal Kerja : ______________________
Masa Kerja : ______________________
Insentif untuk 1 (satu) HOK Pekerja : _____________________
Insentif untuk 1 (satu) HOK Tukang : _____________________
Insentif untuk 1 (satu) HOK Kep. Kelompok / Mandor : ____________________

No. Nama
Kategori
Hari Orang Kerja (HOK)
Menurut Tanggal
Jumlah
HOK
Jumlah
Insentif
(Rp)
Tanda tangan /
Cap Jempol
Tangan Kiri
Pk Tk
Kk/
Md
Pk Tk
Kk/
Md 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
Jumlah : Jumlah :

Tanggal Pembayaran : ...................................... 2014

Fasilitator
Masyarakat

(.......................................)
KPP

(..............................................)
Bendahara

(...................................................)
Ketua OMS

(...........................................)


(Format 8.3)
No. Kontrak
Lokasi Kerja
Pelaksana
PPIP Swadaya Pengambil Penanggung
(Rp) (Rp) Vol. Sat. Vol. Sat. Vol. Sat. Material Jawab Stok
(...)
KPP
(....)
OMS
Stok
Material
Diperiksa Oleh :
Sumber Dana Material
Keluar
(........)
KD
Paraf
Dibuat Oleh :
Desa / Kec. / Kab. / Propinsi
Jenis Kegiatan
Masa Kerja
Disetujui Oleh :
(....)
FASILITATOR
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL
Uraian
Material
Tanggal No.
Material
Masuk
MASYARAKAT
Catatan
:
:
:
:
:
:
:


PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN MINGGUAN PRESTASI KEMAJUAN PELAKSANAAN
(Format 8.4)

Formulir ini dibuat oleh OMS, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu pelaksanaan terhitung dari
mulainya pelaksanaan pekerjaan. Formulir ini merupakan rekapitulasi dari Catatan Kegiatan Harian,
yang harus diisi oleh OMS setiap hari. Laporan ini diperiksa oleh KPP, selaku Pengawas dari
Masyarakat, dan harus diketahui oleh KD, selaku Konsultan Pendamping.

Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah Harga, dan Bobot diisi sesuai
Urutan Pekerjaan, seperti yang dimuat dalam Formulir Rencana Jadwal Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu lalu;
Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu ini;
Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan minggu lalu dengan minggu ini;
Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot dengan sub kolom jumlah
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase yang didapat dari nilai sub
kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot dikalikan 100%;
4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom Prosentase Kemajuan Tiap
Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi Total Jumlah Harga dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada minggu tersebut yang diajukan
dalam Rencana Jadwal Pelaksanaan.
6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada minggu tersebut dikurangi
Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus berarti Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari
Rencana.



Jenis Kegiatan :
Desa / Kec. / Kab./ Propinsi : Masa Kerja :
(Rp) (Rp) (%) Mg Lalu Mg Ini Jmlh Sisa
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
KPP FM
(.) (.) (.)
TAMK
Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :
Hasil Pekerjaan
Prosentase
Kemajuan Tiap
Pekerjaan
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
OMS
Volume Satuan
Harga
Satuan
Jmlh
Harga
Bobot
Verifikasi Oleh
(.)
Dibuat Oleh :
REKAPITULASI MINGGUAN
KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN
No.
(Format 8.4)
Jumlah
Prosentase Kemajuan
Thd Seluruh Pekerjaan
Uraian
Kegiatan


LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN
(Format 8.5)

: Jenis Kegiatan :
Desa / Kec. / Kab. / Propinsi : Masa Kerja :
(Rp) (Rp) (%) Bln Lalu Bln Ini Jmlh Sisa
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
Prosentase
Kemajuan Tiap
Pekerjaan
Prosentase Kemajuan
Thd Seluruh Pekerjaan
Uraian
Kegiatan
Volume
Bobot
Jumlah
Hasil Pekerjaan
No. Satuan
Harga
Satuan
Jumlah
Harga
Verifikasi Oleh Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
TAMK FM KPP OMS
(.) (.) (.) (.)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas



LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI TINGKAT DESA
(Format 8.6)

Bulan :

Provinsi :

Kabupaten :
Kecamatan :

Desa :

No. Kendala dan Masalah
Upaya yang Dilakukan
Untuk Menyelesaikan Masalah
Bantuan yang diharapkan Dalam
Penyelesaian Masalah

Tanggal ................................ 2014

Ketua OMS Kader Desa

(.)

(.)


REKAPITULASI PERMASALAHAN
TINGKAT KECAMATAN
(Format 8.7)
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
No. Desa Masalah Jenis / Derajad Penyelesaian Masalah
Tgl. Informasi
Masuk/ Tanggal
Penanganan
Status
Masalah

NB: Status masalah diisi : Belum selesai / Proses / Selesai

Tanggal .................................. 2014

(__________________)



REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT KABUPATEN
(Format 8.8)

Provinsi :
Kabupaten :
No. Kecamatan Desa Masalah Jenis / Derajat Penyelesaian Masalah
Tgl. Informasi
Masuk/ Tanggal
Penanganan
Status Masalah

NB : Status masalah diisi : Belum Selesai/ Proses/ Selesai
Tanggal .. 2014

(___________________________)
TENAGA AHLI MANAJEMEN KABUPATEN



PETUNJUK PENGISIAN
BUKU KAS UMUM (BKU)
(Format 8.9)

Formulir ini dibuat oleh OMS selaku Pelaksana dan Penanggung Jawab Pengelolaan Dana di Tingkat
Desa sebagai Acuan Penilaian Ketertiban Administrasi dan Pertanggungjawaban Penggunaan
Keuangan Proyek.

1. Periode Penggunaan Dana: Tahap (I/II/III). Tahap I, II dan III dipilih sesuai dengan Pentahapan
Penerimaan atau Pencairan Dana yang meliputi Tahap I (40% atau Rp 100 juta), Tahap II (30%
atau Rp 75 juta) dan Tahap III (30% atau Rp 75 juta). Periode (....... s/d ..... ) diisi berdasarkan
Tanggal Mulai dan Akhir Pencatatan Buku Kas Umum untuk setiap Tahapannya.
2. Kolom No, diisi dengan Urutan Nomor Pencatatan Penerimaan atau Pengeluaran Dana.
3. Kolom Tanggal, diisi dengan Tanggal terjadinya Penerimaan atau Pengeluaran, yang dicatat
secara berurutan.
4. Kolom Sumber Penerimaan, diisi dengan Sumber Dana.
5. Kolom Jumlah Penerimaan, diisi dengan Jumlah Dana yang diterima, sesuai dengan Sumber
Penerimaannya.
6. Kolom Pengeluaran meliputi Nama/Jenis Pekerjaan, Kategori/Jenis Pengeluaran dan Jumlah
Pengeluaran.
7. Kolom Jenis Pekerjaan, diisi bila Pekerjaan yang dilaksanakan didesa meliputi lebih dari satu jenis
pekerjaan (misalnya : jalan dan irigasi).
8. Kolom Kategori/Jenis Pengeluaran. Kategori Pengeluaran diisi dengan Jenis Kategori dari
Pengeluaran, yang meliputi : Bahan, Alat, Upah dan Biaya Operasional. Jenis Pengeluaran diisi
dengan Jenis Pengeluaran untuk setiap Kategorinya, misalnya untuk Kategori Bahan (misal : pasir
30 M
3
), alat (cangkul: 2 buah).
9. Kolom No. Bukti, diisi dengan No. Bukti dari Pengeluaran Dana. Bukti - bukti Pengeluaran yang
berupa Kuitansi dan / atau Nota diberi No. Urut sesuai dengan Urutan Tanggalnya. Nilai
Pengeluaran yang dicatat dalam Buku Kas Umum harus sama jumlahnya dengan yang tercatat
didalam Bukti - bukti Pengeluarannya.
10. Kolom Jumlah Pengeluaran, diisi dengan Jumlah Pengeluaran sesuai dengan bukti
Pengeluarannya.


PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN TAHUN 2014
BUKU KAS UMUM (BKU)
(Format 8.9)

Periode Penggunaan Dana : Tahap I / II / III ( s/d )

Tahun Anggaran ; . Bank / Nomor Rekening : . / .
Desa / Kec. / Kab. ; / / Penandatangan Buku Bank / Rek. : ..

NO. TANGGAL
PENERIMAAN PENGELUARAN
Sumber Penerimaan Jumlah Nama Pekerjaan Kategori / Jenis Pengeluaran
No,
Bukti
Jumlah

JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PENGELUARAN



CONTOH FORMAT PAPAN INFORMASI (FORMAT 8.12)

Tenaga Kerja Jumlah Upah Total
1. Tukang
2. Pekerja

Total
Jumlah Dana Bantuan : Rp. 250 juta
- Pembangunan Infrastruktur : Rp. 245 juta
- Operasional dan perencanaan : Rp. 5 juta
Organisasi OMS
Ketua :
Bendahara :
Anggota :

Kader Desa :
Organisasi KPP
Ketua :
Bendahara :
Anggota :
Jenis Material Volume Harga Total
1. Batu
2. Pasir
3. Semen
Diisi material yg
bervolume besar

Total

Jenis Infrastruktur Volume Jumlah Dana
1.
2.

Total

PROGRES :
Pencairan dana Tahap I : Rp. 100 juta pada
tanggal.......
Pencairan dana Tahap II : Rp. 75 juta pada
tanggal.......
Pencairan dana Tahap III : Rp. 75 juta pada
tanggal.......

Pencairan dana Tahap III: Rp. 100 juta pada
tanggal.......
FOTO-FOTO PELAKSANAAN
PAPAN INFORMASI
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA


PETUNJUK PENGISIAN
BUKU BIMBINGAN
(Format 8.10)

Buku Bimbingan ini diisi oleh Fasilitator, Konsultan Tenaga Ahli Manajemen dan Satker PIP Kabupaten/
Tim Pelaksana Kabupaten (TPK) sebagai bentuk pembinaan kepada OMS yang membantu untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan. Buku Bimbingan ini diperlukan sebagai sarana untuk membimbing
dan memberikan saran dan rekomendasi bagi pelaksanaan PPIP Tahun 2014 khususnya di tingkat desa.

Di awal tabel dituliskan Nama Desa, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi, Jenis Kegiatan, Masa Kerja,
dan nama Pelaksana.

Karena tujuannya adalah juga untuk sarana berkomunikasi antara pendamping dan pelaksana, maka
yang perlu dicantumkan adalah nama pelaku/pendamping, jabatan pelaku/ pendamping, saran dan
dilengkapi dengan paraf.


BUKU BIMBINGAN
(Format 8.10)

PPIP Tahun : 2014
Jenis
Kegiatan
:
Desa /Kecamatan : Masa Kerja :
Kabupaten / Provinsi : Pelaksana :

No. Hari / Tanggal
Nama
Pendamping/Pembina
Jabatan
Saran dan
Rekomendasi
Tanda
Tangan



BUKU TAMU
(Format 8.11)

PPIP Tahun : 2014
Jenis
Kegiatan
:
Desa /Kecamatan : Masa Kerja :
Kabupaten / Propinsi : Pelaksana :

No. Hari / Tanggal Nama Jabatan Kesan dan Saran
Tanda
Tangan

Lampiran 9
Perdesaan TA. 2014


CATATAN HARIAN FASILITATOR TEKNIK
(FORMAT 9.1)

Nama Fasilitator Teknik :
Hari/Tanggal :
URAIAN LOKASI
Aktifitas :

Tujuan :

Sasaran :

Hasil :

Permasalahan :

Tindak Lanjut :

Diverifikasi Oleh Diketahui Oleh Dibuat Oleh
TAMK Ketua OMS Fasilitator Teknik

(...) (...) (...)



CATATAN HARIAN FASILITATOR PEMBERDAYAAN
(FORMAT 9.2)

Nama Fasilitator Pemberdayaan :
Hari/Tanggal :
URAIAN LOKASI
Aktifitas :

Tujuan :

Sasaran :

Hasil :

Permasalahan :

Tindak Lanjut :

Diverifikasi Oleh Diketahui Oleh Dibuat Oleh
TAMK Ketua OMS Fasilitator Pemberdayaan

(...) (...) (...)



MONITORING PERSIAPAN DAN PERENCANAAN
TINGKAT DESA
(Format 9.3)

Tahapan Kegiatan
Desa Sasaran
(Nama Desa) (Nama Desa) (Nama Desa)
Persiapan
Tgl. Rembug Persiapan
Tgl. Sosialisasi
Perencanaan
Tgl. Musyawarah Desa I
Tgl. Identifikasi
Permasalahan

SKS Penyelarasan Program
dg RPJM Desa
1

Tgl. Musyawarah Desa II
Tgl. Penyusunan UPD
2

Tgl. Penyusunan RKM
Tgl. Verifikasi RKM
Tgl. Gambar Desain
Tgl. Penyusunan RAB
Tgl. Verifikasi DED & RAB
Tgl. Musyawarah Desa III
Jumlah Dana O & M

..........................., Tanggal...................................2014

Verifikasi Dibuat Oleh :
TAMK

( Nama )
Fasilitator Teknik

( Nama )
Fasilitator Pemberdayaan

( Nama )

1
Berlaku untuk desa yang sudah mempunyai Dokumen RPJM Desa atau dokumen sejenis
2
Berlaku untuk desa yang belum mempunyai Dokumen RPJM Desa atau dokumen sejenis


MONITORING PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM PERENCANAAN
TINGKAT DESA
(Format 9.4)

Kegiatan Uraian
Nama Desa Sasaran
1 2 3
Sosialisasi
Jumlah Undangan
Jumlah Total Peserta
Jumlah Peserta Perempuan
Jumlah Masyarakat Miskin
yang hadir

Musyawarah
Desa I
Jumlah Undangan
yang hadir

Musyawarah
Desa II
Jumlah Undangan
yang hadir

Musyawarah
Desa III
Jumlah Undangan
yang hadir

..........................., Tanggal...................................2014

Verifikasi Mengetahui: Dibuat Oleh :
TAMK

(.)
Ketua OMS

(.)
Fasilitator Teknik

(.)
Fasilitator
Pemberdayaan

(.)



MONITORING PELAKSANAAN FISIK
TINGKAT DESA
(Format 9.5)

Kegiatan Uraian
Desa Sasaran
Nama Desa Nama Desa Nama Desa
Kontrak
Nomor Kontrak
Tanggal Kontrak
Jangka Waktu Kontrak
Tanggal SPMK
Volume Jenis Infrastruktur
Terkontrak :
1. Transportasi
a. Jalan (pjg x lbr)
b. .......................

2. Irigasi
a. Bendung
b. Saluran
3. Air Minum
a. Perpipaan
b. Sumur
c. .............
4. Sanitasi
a. MCK
b. ...........

..............m
2

...............

............unit
.............m

.............m
............ unit

............unit

..............m
2

...............

............unit
.............m

.............m
............ unit

............unit

..............m
2

..............

............unit
.............m

.............m
............ unit

............unit
Pencairan
Dana Tahap I
Tgl. Pengajuan Pencairan
oleh OMS

Tgl. Pengajuan SPM
Tgl. Penerbitan SP2D
Tgl Dana Masuk Rekening
OMS

Tgl. Dimulai Pelaksanaan
Fisik

Pencairan
Dana Tahap II
oleh OMS

Tgl. Pengajuan SPM


Kegiatan Uraian
Desa Sasaran
OMS

Progres Fisik (%)
Pencairan
Dana Tahap
III
oleh OMS

Tgl. Pengajuan SPM
OMS

Progres Fisik (%)

..........................., Tanggal...................................2014

TAMK

(....................)
Ketua OMS

(....................)
Fasilitator Teknik

(....................)

(....................)



MONITORING SWADAYA MASYARAKAT
TINGKAT DESA
(Format 9.6)

Jenis Swadaya Uraian
Desa
Lahan
Jenis Lahan
Luas lahan (m
2
)
Harga Lahan/ m
2

Total Swadaya (Rp)
Material
Jenis Lahan
Luas Lahan
Harga Lahan
Total Swadaya (Rp)
Tenaga Kerja
Jumlah Tenaga Kerja
Jumlah Hari Kerja
Jumlah HOK
Upah Kerja
Total Swadaya (Rp)
Lain-lain

TOTAL SWADAYA PER DESA (Rp)

..........................., Tanggal...................................2014

TAMK

(...................)
Ketua OMS

(...................)
Fasilitator Teknik

(...................)

(...................)



PETUNJUK PENGISIAN
PARTISIPASI MASYARAKAT
(Format 9.7)

Formulir ini diisi oleh Fasilitator Masyarakat setiap bulannya. Formulir ini menjelaskan tentang
Partisipasi Masyarakat di dalam PPIP Tahun 2014.

1. Tuliskan Nama anda, Tanggal pengisian, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi.
2. Tanggal Pelaksanaan Kegiatan Isilah Tanggal Pelaksanaan Kegiatan. Jika Kegiatan
membutuhkan Waktu beberapa lama, mohon tuliskan Jangka Waktu Kegiatan tersebut,
contoh : 4 - 20 Juni, 2013.
3. Jumlah orang yang berperan aktif di setiap kegiatan Daftar Hadir, tulislah berapa
orang yang hadir pada setiap Kegiatan, jumlah Laki-laki, Perempuan dan Orang Miskin.
4. Kualitas Partisipasi Tabel Sesi Pertama akan menunjukkan Kualitas Partisipasi
Masyarakat pada setiap Kegiatan.
Partisipasi Sangat Aktif (SA)
Semua atau sebagian besar peserta (lebih dari 70%) turut terlibat dalam Tahapan
Perencanaan dan Pelaksanaan Kegiatan.
Setiap orang bebas untuk mengemukakan pendapatnya dan berperan sangat aktif.
Semua orang dilibatkan dalam Pengambilan Keputusan.
Dalam setiap pertemuan, mereka mengajukan pertanyaan dan merasa tertarik serta
antusias dengan program ini.
Kelompok Perempuan dan Orang Miskin berpartisipasi Sangat Aktif dalam setiap
Tahapan.
Partisipasi Aktif (A)
Lebih dari separuh (51-70%) warga desa turut terlibat dalam Tahapan Perencanaan
dan Pelaksanaan Kegiatan.
Setiap orang bebas untuk mengemukakan pendapatnya dan berperan aktif. Hampir
semua orang dilibatkan dalam Pengambilan Keputusan.
Partisipasi Rata-rata (Rt)
Partisipasi masih terbatas pada sedikit orang atau pada beberapa elit desa saja.
Hanya sebagian kecil orang atau beberapa elit saja yang terlibat dalam Perencanaan
dan Pengambilan Keputusan.
Hanya ada beberapa orang yang merasa bebas untuk mengungkapkan pendapatnya
dan berperan aktif. Proses pengambilan keputusan didominasi oleh para elit desa
atau hanya melibatkan beberapa orang saja.
Hanya sedikit perempuan dan orang miskin yang ikut berpartisipasi.
Partisipasi Rendah (Rd)
Partisipasi terbatas hanya pada satu atau dua elite desa yang mempunyai pengaruh.
Tidak satupun warga desa yang merasa bebas untuk mengemukakan pendapatnya
dan berperan aktif. Satu atau dua orang/ elite desa yang membuat keputusan.
Kelompok perempuan dan orang miskin sulit berpartisipasi dalam Tahap
Perencanaan dan Pengambilan Keputusan.
5. Komentar Umum Mohon dituliskan seluruh maupun beberapa komentar umum dari
setiap aktifitas.


PEMANTAUAN PARTISIPASI MASYARAKAT
(Format 9.7)

Nama Fasilitator : Tanggal : Provinsi : .. Kabupaten : Kecamatan :

Kegiatan
Tanggal
Pelaksanaan
Jumlah Orang yang Mengikuti
Kegiatan Kualitas Partisipasi *) Komentar Umum
Jumlah Laki-Laki Perempuan
Musyawarah Desa I

SA A Rt Rd
Identifikasi Permasalahan

SA A Rt Rd
Musyawarah Desa II

SA A Rt Rd
Penyusunan UPD
3
dan RKM

SA A Rt Rd
Musyawarah Desa III

SA A Rt Rd
Pelaksanaan Kegiatan (Tenaga kerja, pengadaan
bahan dan material)

SA A Rt Rd
Musyawarah Desa IV

SA A Rt Rd
Pelestarian (Jumlah orang yang berpartisipasi dalam
kegiatan pelestarian)

SA A Rt Rd

*) Isi dengan tanda silang

3
Mengetahui: Dibuat Oleh :
Ketua OMS

(....................)
Fasilitator Teknik

(....................)

(....................)


MONITORING PENYELESAIAN KEGIATAN
TINGKAT DESA
(Format 9.8)

Uraian Kegiatan
Desa
(Nama Desa) (Nama Desa) (Nama Desa)
LP2K
Tgl. Pembuatan
Tgl. Verifikasi
RKB
Tgl. Pembuatan
Tgl. Verifikasi
SP2K
Tgl. Pembuatan
Tgl. Verifikasi
BASPK
Tgl. Pembuatan
Tgl. Verifikasi
Musyawarah Desa
IV
Jumlah Undangan
Tgl. Musyawarah Desa IV
yang hadir

Serah Terima
Infarstruktur
Tgl. Serah Terima ke Satker
Tgl. Serah Terima Ke
Masyarakat

Dokumen
Penyelesaian/ Lap.
Akhir OMS
Tgl. Penyusunan
Tgl. Penyerahan ke Satker

..........................., Tanggal...................................2014

Mengetahui: Dibuat Oleh :
Ketua OMS

(..........................)
Fasilitator Teknik

(..........................)

(..........................)


LAPORAN PENDAHULUAN
(Laporan Bulan ke-1)
(Format 9.9)

Desa dampingan :
I. Desa 1 ..Kecamatan.Kabupaten.
II. Desa 2 Kecamatan.Kabupaten.
III. Desa 3 Kecamatan.Kabupaten.

I. Pelaksanaan Pendampingan Desa 1

PENDAHULUAN
Penjelasan pemahaman fasilitator terhadap PPIP

PROFIL DESA
a. Letak geografis desa;
b. Aksesibilitas menuju desa;
c. Data Kependukan;
d. Data Potensi Desa (Ekonomi, Sosial, Budaya);
e. Permasalahan Umum (Ekonomi, Sosial, Budaya);

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Jadwal kegiatan di tingkat desa
b. Target penyelesaian kegiatan di tingkat desa

PENDAMPINGAN PELAKSANAAN
a. Progres pelaksanaan kegiatan di tingkat desa s.d. bulan bersangkutan
- Menjelaskan capaian kegiatan yang telah dilaksanakan.
(Progres tahapan yang telah dicapai harus dijelaskan dengan poin-poin seperti
dibawah ini, secara akumulatif sesuai dengan realisasi kemajuan)
b. Koordinasi awal
- Menjelaskan proses koordinasi awal dengan Pemerintah Desa dan Tokoh
Masyarakat.
- Menjelaskan permasalahan yang dihadapi dan tindak lanjutnya.
c. Rembug persiapan
- Menjelaskan aktifitas dalam melaksanakan rembug persiapan.
- Menjelaskan peran masyarakat terutama masyarakat miskin dan kaum
perempuan.
d. Sosialisasi
- Menjelaskan proses yang terjadi dalam forum sosialisasi.
- Menjelaskan peran fasilitator dalam sosialisasi yang dilaksanakan.


- Menjelaskan peran masyarakat dalam sosialisasi terutama masyarakat
miskin dan kaum perempuan.
- Menjelaskan tentang Pakta Integritas.
e. Musyawarah Desa I
- Menjelaskan proses yang terjadi dalam pemilihan OMS, KPP dan KD.
- Menjelaskan peran Fasilitator dalam Musdes I yang dilaksanakan.
perempuan.
- Penyepakatan dan Penandatangan Pakta Integritas.
f. Identifikasi Permasalahan
- Menjelaskan aktifitas dalam melaksanakan identifikasi permasalahan.
- Menjelaskan hasil identifikasi permasalahan.
g. Penyusunan SKS Penyelarasan atau sinkronisasi program dengan RPJM Desa
atau Dokumen Sejenis
4

h. Musyawarah Desa II
- Menjelaskan proses pengusulan kegiatan.
- Menjelaskan proses yang terjadi dalam pemilihan jenis infrastruktur.
i. Penyusunan UPD
5
dan RKM
- Menjelaskan aktifitas dalam penyusunan UPD dan RKM.
j. Verifikasi UPD dan RKM
- Menjelaskan mengenai proses verifikasi UPD dan RKM.
k. Penyusunan Desain dan RAB
- Menjelaskan mengenai proses penyusunan desain dan RAB.
l. Pengawasan Pelaksanaan Fisik
- Menjelaskan jenis pekerjaan pembangunan yang dilaksanakan.
- Menjelaskan aktifitas Fasilitator dalam pengawasan pelaksanaan fisik.
- Menjelaskan tentang swadaya masyarakat.

4
Berlaku untuk desa yang sudah mempunyai Dokumen RPJM Desa atau dokumen sejenis
5


m. Penyelesaian Kegiatan
- Menjelaskan dalam penyusunan dokumen penyelesaian.
- Menjelaskan manfaat dari infrastruktur terbangun.
n. Musyawarah Desa IV

II. Pelaksanaan Pendampingan Desa 2
- Outline laporan sama dengan di atas.

III. Pelaksanaan Pendampingan Desa 3
- Outline laporan sama dengan di atas

LAMPIRAN
1. Catatan Harian Fasilitator;
2. Rencana Kerja Fasilitator;
3. Format Monitoring 2 Mingguan;
4. Dokumentasi.

Dibuat oleh:
FASILITATOR MASYARAKAT

()



LAPORAN BULANAN
(Laporan Bulan ke-2 dan seterusnya)
(Format 9.10)

Desa dampingan :
I. Desa 1 ..Kecamatan.Kabupaten.
II. Desa 2 Kecamatan.Kabupaten.
III. Desa 3 Kecamatan.Kabupaten.

I. Pelaksanaan Pendampingan Desa 1

1.1. Pendahuluan
Gambaran singkat kemajuan kegiatan desa dampingan.

1.2. Review Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
a. Jadwal kegiatan di tingkat desa.
b. Review Jadwal Pelaksanaan (percepatan atau keterlambatan).
c. Target penyelesaian kegiatan di tingkat desa.

1.3. Pendampingan Pelaksanaan
a. Status capaian bulan lalu.
b. Progres pelaksanaan kegiatan di tingkat desa s.d. bulan bersangkutan
- Menjelaskan capaian kegiatan yang telah dilaksanakan.
(Progress tahapan yang telah dicapai harus dijelaskan dengan poin-poin seperti
di bawah ini, secara akumulatif sesuai dengan realisasi kemajuan kegiatan
bulan berjalan/ Sesuai dengan kegiatan yang dilaksanakan dan bukan
pengulangan laporan)

c. Koordinasi awal
- Menjelaskan proses koordinasi awal dengan Pemerintah Desa dan Tokoh
Masyarakat.
d. Rembug persiapan
- Menjelaskan aktifitas dalam melaksanakan rembug persiapan.
perempuan.
e. Sosialisasi
- Menjelaskan proses yang terjadi dalam forum sosialisasi.
- Menjelaskan peran Fasilitator dalam sosialisasi yang dilaksanakan.
- Menjelaskan tentang Pakta Integritas.


f. Musyawarah Desa I
- Menjelaskan proses yang terjadi dalam pemilihan OMS, KPP dan KD.
- Menjelaskan peran Fasilitator dalam Musdes I yang dilaksanakan.
perempuan.
- Penyepakatan dan Penandatangan Pakta Integritas.
g. Identifikasi Permasalahan
- Menjelaskan aktifitas dalam melaksanakan identifikasi permasalahan.
- Menjelaskan hasil identifikasi permasalahan.
h. Penyusunan SKS Penyelarasan atau sinkronisasi program dengan RPJM Desa
atau Dokumen Sejenis
6

i. Musyawarah Desa II
- Menjelaskan proses pengusulan kegiatan.
- Menjelaskan proses yang terjadi dalam pemilihan jenis infrastruktur.
j. Penyusunan UPD
7
dan RKM
- Menjelaskan aktifitas dalam penyusunan UPD dan RKM.
k. Verifikasi UPD dan RKM
- Menjelaskan mengenai proses verifikasi UPD dan RKM.
l. Penyusunan Desain dan RAB
m. Pengawasan Pelaksanaan Fisik
- Menjelaskan jenis pekerjaan pembangunan yang dilaksanakan.
- Menjelaskan aktifitas Fasilitator dalam pengawasan pelaksanaan kegiatan
fisik.
- Menjelaskan tentang swadaya masyarakat.
n. Penyelesaian Kegiatan
- Menjelaskan dalam penyusunan dokumen penyelesaian.
- Menjelaskan manfaat dari infrastruktur terbangun.

6
Berlaku untuk desa yang sudah mempunyai Dokumen RPJM Desa atau dokumen Sejenis
7


o. Musyawarah Desa IV
- Menjelaskan mengenai proses penyusunan Desain dan RAB.

2. Pelaksanaan Pendampingan Desa 2

3. Pelaksanaan Pendampingan Desa 3

LAMPIRAN
1. Catatan Harian Fasilitator;
2. Rencana Kerja Fasilitator;
3. Format Monitoring 2 Mingguan;
4. Dokumentasi.

Dibuat oleh:
FASILITATOR MASYARAKAT

(......................................)



MONITORING PERSIAPAN DAN PERENCANAAN (KABUPATEN)
(Format 9.11)

Kabupaten
Provinsi
Jumlah desa
:
:
:

No. Desa
Persiapan Perencanaan
Rembug
Persiapan
Sosialisasi
Musdes
I
Identif.
Permasa-
lahan
SKS
Penyelara
san RPJM
Desa
8

Musdes II
Penyu-
sunan
UPD
9

Penyu
sunan
RKM
Verifikasi
RKM
Gambar
Desain
RAB
Musdes
III
Biaya
Pemelihar
aan

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Kabupaten

(...........................................)

Dibuat oleh :
TAMK

(.)

8
Berlaku untuk desa yang sudah mempunyai Dokumen RPJM Desa atau Dokumen dari Program Sejenis
9


MONITORING PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM PERENCANAAN (KABUPATEN)
(Format 9.12)

Kabupaten
Provinsi
Jumlah desa
:
:
:

No. Desa
Sosialisasi Musdes I Musdes II Musdes III
Jumlah
Unda-
ngan
Peserta yang hadir Jumlah
Unda-
ngan
Unda-
ngan
Unda-
ngan
Peserta yang hadir
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Kabupaten

(..)

Dibuat oleh :
TAMK

(..)



MONITORING PELAKSANAAN FISIK (KABUPATEN)
(Format 9.13)

Kabupaten
Provinsi
Jumlah desa
:
:
:

No. Desa
Kontrak/SP3
SPMK
(nomor
dan tgl)
Pencairan
Tanggal Kontrak Jenis Infrastruktur Tahap I Tahap II Tahap III
Progres
Fisik
(%)
Nomor
Kontrak
Tanggal
mulai
Tanggal
berakhir
Infrastruk
tur
Volu-
me
Dana
Tgl dan
Nomor
SPM
Tgl dan
Nomor
SP2D
Tgl dan
Nomor
SPM
Tgl dan
Nomor
SP2D
Tgl dan
Nomor
SPM
Tgl dan
Nomor
SP2D

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Kabupaten

(....................................)

Dibuat oleh :
TAMK

(....................................)



MONITORING SWADAYA MASYARAKAT DAN PENYELESAIAN KEGIATAN (KABUPATEN)
(Format 9.14)

Kabupaten
Provinsi
Jumlah desa
:
:
:

No. Desa
SWADAYA MASYARAKAT
PASCA PELAKSANAAN
Lahan Material Tenaga Kerja Dana TOTAL
Musdes IV
Infrastruktur Terbangun
Pembu-
kaan
Rekenin
g KPP
Serah
Terima
Luas Rp. Volume Rp OH Rp Rp Rp Infrastruktur
Volu-
me
Dana

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Kabupaten

(....................................)

Dibuat oleh :
TAMK

(....................................)



MONITORING PERSIAPAN DAN PERENCANAAN (PROVINSI)
(Format 9.15)

Provinsi
Jumlah Kabupaten
Jumlah desa
:
:
:

No. Kabupaten Kecamatan
Jumlah
Desa
Rembug
Persiapan
Sosialisasi
Mus-
des I
Identif.
Permas
alahan
SKS
Penyelara
san RPJM
Desa
10

Musd
es II
Penyu-
sunan
UPD
11

Penyu-
sunan
RKM
Verifi-
kasi
RKM
Gambar
Desain
RAB
Musdes
III
Biaya
Pemelihar
aan

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Provinsi

(.)

Dibuat oleh :
TAMPr

(.....................................)

10
11


MONITORING PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM PERENCANAAN (PROVINSI)
(Format 9.16)
Provinsi
Jumlah
Kabupaten
Jumlah desa
:
:
:

No
.
Kabupaten
Keca
mata
n
Juml
ah
Desa
Jumlah
Unda-
ngan
Unda-
ngan
Unda-
ngan
Unda-
ngan
Peserta yang hadir
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Provinsi

(.)

Dibuat oleh :
TAMPr

(.)



MONITORING PELAKSANAAN FISIK (PROVINSI)
(Format 9.17)
Provinsi
Jumlah Kabupaten
Jumlah desa
:
:
:

No. Kabupaten Kecamatan
Jumlah
Desa
Kontrak/SP3
SPMK
(nomor
dan tgl)
Pencairan
Kontrak
Jenis Infrastruktur Tahap I Tahap II Tahap III
Progres
Fisik
(%) Infrastruktur Volume Dana
Tgl dan
Nomor
SPM
Tgl. Dan
Nomor
SP2D
Tgl dan
Nomor
SPM
Tgl. Dan
Nomor
SP2D
Tgl dan
Nomor
SPM
Tgl. Dan
Nomor
SP2D

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Provinsi

(........................................)

Dibuat oleh :
TAMPr

(..............................................)



MONITORING SWADAYA MASYARAKAT DAN PENYELESAIAN KEGIATAN (PROVINSI)
(Format 9.18)
Provinsi
Jumlah Kabupaten
Jumlah desa
:
:
:

No.
Kabupa-
ten
Keca
matan
Jumlah
Desa
SWADAYA MASYARAKAT Musdes IV PASCA PELAKSANAAN
Lahan Material Tenaga Kerja Dana TOTAL
Jumlah
Unda-
ngan
Peserta
yang
hadir
Pembu-
kaan
Rekening
KPP
Serah
Teri-
ma
Luas Rp. Volume Rp OH Rp Rp Rp Org Org Infrastruktur Volume Dana

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Provinsi

(............................................)

Dibuat oleh :
TAMPr

(............................................)



MONITORING PERSIAPAN DAN PERENCANAAN (NASIONAL)
(Format 9.19)
Jumlah Provinsi
Jumlah Kabupaten
Jumlah desa
:
:
:

No. Provinsi Kabupaten
Jumlah
Kecamatan
Jumlah
Desa
Rembug
Persiapan
Sosial
isasi
Mus-
des I
Identif
Permas
alahan
SKS
Penyelaras
an RPJM
Desa
12

Musd
es II
Penyu-
sunan
UPD
13

Penyusu-
nan RKM
Verifi
-kasi
RKM
Gambar
Desain
RAB
Musdes
III
Biaya
Pemeli
ha-raan

..,..2014
Diketahui oleh :
PPK PPIP Pusat

(.........................................)
Dibuat oleh :
Konsultan Manajemen Pusat (KMP)

(.)

12
13


MONITORING PERAN SERTA MASYARAKAT (NASIONAL)
(Format 9.20)
Jumlah Provinsi
Jumlah Kabupaten
Jumlah desa
:
:
:

No. Provinsi Kabupaten
Keca-
matan
Jum-
lah
Desa
Jum-
lah
Unda-
ngan
Unda-
ngan
Unda-
ngan
Unda-
ngan
Peserta yang hadir
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin
Total
Perem-
puan
Kaum
Miskin

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Pusat

(.........................................)

Dibuat oleh :

(.)



MONITORING PELAKSANAAN FISIK (NASIONAL)
Format 9.21

Jumlah Provinsi
Jumlah Kabupaten
Jumlah desa
:
:
:

No. Provinsi Kabupaten Kecamatan
Jumlah
Desa
Kontrak/SP3
SPMK
(Nomor
dan tgl)
Pencairan
Kontrak
Jenis Infrastruktur Tahap I Tahap II Tahap III
Progres
Fisik (%)
Infrastruktur Volume Dana
Tgl dan
Nomor
SPM
Tgl dan
Nomor
SP2D
Tgl dan
Nomor
SPM
Tgl dan
Nomor
SP2D
Tgl dan
Nomor
SPM
Tgl dan
Nomor
SP2D

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Pusat

(.........................................)

Dibuat oleh :

(.)



MONITORING SWADAYA DAN PENYELESAIAN KEGIATAN (NASIONAL)
(Format 9.22)

Jumlah Provinsi
Jumlah Kabupaten
Jumlah desa
:
:
:

No
.
Provinsi
Jum-
lah
Kabu-
paten
Kec.
Jum-
lah
Desa
SWADAYA MASYARAKAT Musdes IV PASKA PELAKSANAAN
Lahan Material Tenaga Kerja Dana Total
Jumlah
Unda-
ngan
Peserta
yang
hadir
Pembukaan
Rekening
KPP
Serah
Terima
Luas Rp. Volume Rp OH Rp Rp Rp Org Org Infrastruktur Volume Dana

..,..2014

Diketahui oleh :
PPK PPIP Pusat

(.........................................)
Dibuat oleh :

(.)


EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI MASYARAKAT SETEMPAT (OMS),
KPP DAN KADER DESA (KD)
(FORMAT 9.23)
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Struktur dan Organisasi :
Peranan dan Dukungan Kepala Desa
Peranan Ketua OMS
Peranan Sekretaris, Bendahara dan Anggota OMS
Kemampuan KD
Pengaturan Biaya Umum
Partisipasi Masyarakat :
Pengambilan Keputusan selalu melalui Musyawarah
Penggerakan Peran Perempuan
Pemerataan Kesempatan Kerja
Penciptaan / Perwujudan Keterbukaan atau Transparansi
Pembangkitan Kontribusi Swadaya Masyarakat
Kemampuan Administrasi :
Pembuatan RPD untuk Penarikan Dana
Pertanggungjawaban Dana termasuk LPD
Pembukuan Keuangan
Pembuatan Laporan (Pelaporan)
Pengarsipan
Pengelolaan Pelaksanaan :
Pengaturan Logistik (bahan, alat, tenaga kerja & dukungan dana)
Stabilisasi Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan Kegiatan sesuai Jadwal
Pengendalian Kualitas
Pembuatan Rencana Pelestarian / Pemeliharaan
...., ..... 2010 2014
Keterangan :
diisi dengan tanda V pada masing-masing keterangan
Nama Jelas
( . ) ( . )
Nama Jelas
U R A I A N
S
a
n
g
a
t

M
a
m
p
u
C
u
k
u
p

M
a
m
p
u
Mengetahui :
T A M K
T
i
d
a
k

M
a
m
p
u
T
i
d
a
k

R
e
l
e
v
a
n

a
t
a
u

b
e
l
u
m

d
a
p
a
t

d
i
n
i
l
a
i
K
u
r
a
n
g

M
a
m
p
u
Dibuat Oleh :
Nama Fasilitator Masyarakat : ..

Lampiran 10
Perdesaan TA. 2014


LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)
(Format 10.1)

Tanggal 2014

Kepada:
Pejabat Pembuat Komitmen PPIP Satker PIP
Kabupaten ................................................................................

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
Alamat :
Jabatan : Ketua OMS
Desa :
Kecamatan :
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa IV, Desa ..,
pada hari , tanggal .., bulan .., tahun ........

II. Nama :
Alamat :
Jabatan : Kader Desa

Melaporkan bahwa seluruh Jenis Kegiatan telah selesai dilaksanakan (Kondisi 100%) pada
hari ..., tanggal ., bulan ., tahun .. dan telah
dilakukan Testing and Commisioning pada hari ..., tanggal ., bulan
., tahun ...

Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB), dan
gambar-gambar Infrastruktur yang telah terbangun.

Dibuat Oleh :
Kader Desa

(..)
Nama Jelas
Ketua OMS

(..)
Nama Jelas
Diketahui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas
Tembusan :
1. Fasilitator Masyarakat;
2. Desa;
3. Arsip.


REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA
(Format 10.2)

Provinsi : Jenis Kegiatan :
Desa / Kab. / Kec. : Ukuran / Dimensi :

Uraian
DBS /
Swadaya
Volume Satuan
Harga
Satuan (Rp)
Jumlah
Total (Rp)
1. Bahan
1.1.
1.2
1.3.
1.4
Sub Total 1)
2.Peralatan
2.1.
2.2
2.3.
2.4
2.5
Sub Total 2)
3. Upah
3.1.
3.2
3.3.
3.4
3.5
Sub Total 3)
TOTAL BIAYA

Sumber
Pembiayaan
1. Dana Hibah
Infrastruktur

2. Swadaya

, tanggal ..2014

Diketahui : Dibuat Oleh :
Kepala Desa

(..................................)
Nama Jelas
Kader Desa

(..................................)
Nama Jelas
Ketua OMS

(..................................)
Nama Jelas

Diperiksa Oleh :

TAMK

(..................................)
Nama Jelas
Fasilitator

(..................................)
Nama Jelas


SURAT PERNYATAAN
PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)
(Format 10.3)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ..
Alamat : ..
Jabatan : Ketua OMS
Desa :
Kecamatan :
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa IV, Desa ..,
pada hari , tanggal .., bulan .., tahun ........

II. Nama : ..
Alamat : ..
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen PPIP, Satker PIP Kabupaten

Menyatakan bahwa Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP)
Tahun 2014 di Desa telah selesai.

Tanggal 2014

Dibuat Oleh :
Ketua OMS

(......................................)
Nama Jelas
PPK PPIP Kabupaten

(......................................)
Nama Jelas
Mengetahui :
Kepala Desa

(......................................)
Nama Jelas



SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)
(Format 10.4)

Kepada :
Kabupaten : .

Pada hari .,tanggal ........, bulan ....................., tahun .......... bertempat di Desa
............................ Kecamatan .......................... Kabupaten ........................... Propinsi
.......................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa
menyatakan bahwa Dokumen Penyelesaian yang berisi tentang Surat Pernyataan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K), Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
(LP2K), serta Rincian Realisasi Penggunaan Biaya dan Lampiran Pendukung lainnya belum
dapat diselesaikan, dikarenakan:
............................................................................................................................. .........................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .........................
......................................................................................................................................................
...............................................................................................

Bersama dengan Berita Acara ini, kami sampaikan kesanggupan untuk menyelesaikan
Penyelesaian Fisik pada tanggal .............................................

Dibuat Oleh :
Ketua OMS

(......................................)
Nama Jelas

Kepala Desa

(......................................)
Nama Jelas
Mengatahui :

Pejabat Pembuat Komitmen
PPIP Kabupaten

(......................................)
Nama Jelas



BERITA ACARA
STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)
(Format 10.5)

Pada hari ini .....................,tanggal ......,bulan ...................,tahun......... bertempat
di .....................,Desa .........................,Kecamatan.. Kabupaten
.........................................., Provinsi .......................................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Jabatan : KETUA OMS

menyatakan bahwa Kegiatan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP)
Tahun 2014 belum dapat diselesaikan, dengan Status Kemajuan Fisik ...............%, dimana
Penyerapan Dana telah mencapai ...................% atau Rp.
.......................................,00

Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatanganinya BASPK,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan
dan Biaya (RKB) dan gambar-gambar Infrastruktur terbangun hingga ditandatanganinya
Berita Acara ini.

Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai,
sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam
Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K).

Tanggal ................................................. 2014


(......................................)
Nama Jelas
Dibuat Oleh :
Ketua OMS

(......................................)
Nama Jelas

Kepala Desa

(......................................)
Nama Jelas
Mengetahui :

Pejabat Pembuat Komitmen
PPIP Kabupaten

(......................................)
Nama Jelas


KOP SURAT
UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA IV
(Format 10.6)

Kepada Yth.
2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Desa .................................., telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2014
dan mendapatkan bantuan dana yang digunakan untuk membangun infrastruktur permukiman
perdesaan dengan mekanisme swakelola/ padat karya oleh masyarakat, maka kami
mengundang Bapak/ Ibu seluruh masyarakat desa ..............................................................,
untuk menghadiri acara Musyawarah Desa IV yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/ Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Kepala Desa...................................

( .................................................. )
Nama Jelas

Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan);
2. Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan);
4. Arsip.



BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA IV
(Format 10.7)

Berkaitan dengan Pelaksanaan PPIP Tahun 2014, di Desa .,
Kecamatan , Kabupaten , Provinsi ...........,
maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal :
Tempat : ...

telah diselenggarakan Musyawarah Desa IV yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh
Dusun/ RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di desa sebagaimana tercantum

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa IV ini serta yang bertindak selaku

1. Memberikan informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan dana
bantuan oleh OMS kepada masyarakat desa sasaran.
2. Serah terima dana pengelolaan infrastruktur kepada KPP.

Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
4. ................................ dari ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa IV, yaitu :

1. Menerima / Menolak Laporan Pertanggung jawaban OMS.
2. Serah Terima Hasil Pekerjaan kepada PPK PPIP Satker PIP Kabupaten dan Dana
Operasional kepada KPP.
.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *



..................................... , tanggal ................................... 2014

Pemimpin Musyawarah

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

Mengetahui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas

(..)
Nama Jelas

TAMK

(..)
Nama Jelas

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Desa IV

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.


MUSYAWARAH DESA IV
(Format 10.8)

Desa :

Jenis
Kelamin
Organisasi /
Jabatan
Tanda
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
*
dst

* Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa IV ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Musyawarah Desa IV.

Disetujui :
Kepala Desa

(..)
Nama Jelas
Dibuat :

(..)
Nama Jelas


NOTULENSI MUSYAWARAH DESA IV
(Format 10.9)

Desa :
Acara : Musyawarah Desa IV

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
3. .................... ............dari ...................................

Agenda Acara:
............................................................................................................................. .........................
......................................................................................................................................................
................................................................................................


Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. ................................................................................................

Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
Penanya 3 : .............................................................................................................

Jawaban dari Narasumber :
............................................................................................................................. .........................
......................................................................................................................................................
................................................................................................

Kesimpulan / Kesepakatan :
dapat disimpulkan / disepakati :
1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................





BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
(Format 10.10)
Nomor :
Antara
OMS Desa_______
Dengan
Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten ______

Pada hari ini, ........ tanggal ................................ bulan ..... tahun
..( ), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I : Pejabat Pembuat Komitmen Program Pembangunan Infrastruktur
Perdesaan Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman
Kabupaten atas dasar Surat Keputusan
Menteri Pekerjaan Umum No. tanggal . Dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. . : Ketua OMS Desa .. atas dasar hasil Musyawarah Desa I
(Mudes I) pada tanggal .
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Masyarakat
Desa.KecamatanKabupaten
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas
telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan Hasil Pelaksanaan PPIP Tahun
2014, berupa :

NO. JENIS PEKERJAAN VOLUME HARGA (Rp.) KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
dst.
JUMLAH

Atas dasar:

1, Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) Nomor: ., Tanggal
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : , Tanggal
3. Berita Acara Musyawarah Desa IV, Tanggal .



Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima atas
penyerahan PIHAK KEDUA yaitu hasil pelaksanaan pembangunan sebagaimana tersebut
diatas.

Pasal 2

Dengan telah dilaksanakannya serah terima ini, maka seluruh wewenang dan tanggung
jawab, sudah beralih sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU.

Pasal 3

Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama-sama antara PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.

Pasal 4

Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


OMS Desa Pejabat Pembuat Komitmen PPIP
Satker PIP Kabupaten

(..)
Ketua
(..)
NIP.



(Format 10.11)
Nomor :
Antara
Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Perdesaan ______
Dengan
Pemerintah Desa _________Kabupaten_______

Pada hari ini, ........ tanggal ................................ bulan .....
tahun., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I : Pejabat Pembuat Komitmen Program Pembangunan Infrastruktur
Perdesaan Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur Permukiman
Kabupaten atas dasar Surat Keputusan
Menteri Pekerjaan Umum No. ..tanggal ... Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. : Kepala Desa ............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten..................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

2014, berupa :

1.
2.
3.
4.
dst.
JUMLAH

Atas dasar:

1. Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. ..Tanggal ...
2. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) Nomor ., Tanggal
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan antara OMS desa . dengan PPK PPIP Satker
PIP Kabupaten Nomor :, Tanggal .



Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima atas
penyerahan PIHAK KESATU yaitu Hasil Pembangunan sebagaimana tersebut di atas untuk
dilakukan pencatatan hasil pembangunan.

Pasal 2

Dengan telah dilaksanakannya serah terima ini, maka pembinaan pengelola dan
pengembangan infrastruktur menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 3


Pasal 4


Kepala Desa . PPK PPIP Satker PIP
Kabupaten .

(..)
NIP.
(..)
NIP.

MENGETAHUI,

Kepala Satuan Kerja
Pembangunan Infrastruktur Permukiman
Kabupaten .

(..)
NIP.



(Format 10.12)
Nomor :
Antara
Pemerintah Desa _________ Kabupaten_________
Dengan
Masyarakat Desa___________

Pada hari ini, ........ tanggal ................................ bulan ..... tahun
.., kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. : Kepala Desa .. Kabupaten..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten.........
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. : Ketua KPP (Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara) Desa
. atas dasar hasil Musyawarah Desa I (Mudes I)
pada tanggal .............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Masyarakat
Desa...Kecamatan.Kabupaten ..
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

2014, berupa:

1.
2.
3.
4.
dst.
JUMLAH

Atas dasar :

1. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) Nomor : ., Tanggal
4. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan antara OMS desa . dengan PPK PPIP Satker
PIP Kabupaten Nomor :, Tanggal .
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan antara PPK PPIP Satker PIP Kabupaten dengan
Pemerintah Desa ............. Kabupaten .... Nomor:, Tanggal
.



Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima atas
penyerahan PIHAK KESATU yaitu Hasil Pembangunan sebagaimana tersebut di atas.

Pasal 2

Dengan telah dilaksanakannya Serah Terima ini, maka seluruh wewenang dan tanggung
jawab pengelolaan pengoperasian dan pemeliharaan dari hasil pembangunan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 1 di atas, sudah beralih sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.

Pasal 3


Pasal 4



KPP Desa Kepala Desa ..

(..)
Ketua
(..)
NIP.



ADMINISTRASI KELOMPOK PEMELIHARA DAN PEMANFAAT
(KPP) : BUKU ANGGOTA
(Format 11.1)

Penjelasan:
1. Buku Anggota merupakan bukti keanggotaan KPP;
2. Kolom Tanggal : diisi aktivitas anggota dalam melakukan iuran;
3. Kolom Nama : diisi dengan nama anggota;
4. Kolom Iuran Wajib : diisi jumlah iuran wajib yang disetorkan anggota perbulannya;
5. Kolom Iuran Sukarela : diisi jumlah iuran sukarela yang disetorkan oleh anggota
perbulannya;
6. Kolom Jumlah: diisi jumlah total setoran masing-masing anggota per bulannya;
7. Kolom Paraf: diisi dengan tanda tangan anggota setelah menyerahkan setoran/ iuran.

Contoh Pembuatan:
BUKU ANGGOTA

Bulan : Januari 2014
Kegiatan : Iuran I

No. Nama
Setoran
Jumlah Paraf
Wajib Sukarela
1. Sudjatmiko 20.000 5.000 25.000

2. Petrus Bulet Ujan 20.000 - 20.000

3. Rumiatun 20.000 10.000 30.000

4. Asih Kosasih 20.000 15.000 35.000

5. Budi Herianto 20.000 - 20.000

6. Ragil Hidayat 20.000 - 20.000

7. Djauhari 20.000 - 20.000

8. Dst.

Jumlah

170.000

Mengetahui :

Ketua KPP

(.....................................)
Bendahara

(.....................................)



BUKU ANGGOTA

Bulan : ....
Kegiatan : Iuran I

No. Nama
Setoran
Jumlah Paraf
Wajib Sukarela
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Jumlah

Mengetahui :

Ketua KPP

(.....................................)
Bendahara

(.....................................)


BUKU KAS HARIAN
(Format 11.2)

Penjelasan :

Buku Kas Harian merupakan catatan keluar masuknya uang sesuai dengan transaksi yang
terjadi. Tata cara pengisian dapat dijabarkan sebagai berikut :

1. Kolom Tanggal : diisi dengan Tanggal terjadinya Transaksi, dilakukan secara berurutan
dari awal hingga akhir bulan;
2. Kolom Keterangan: diisi Jenis Transaksi apa yang dilakukan (misal: iuran anggota,
pembeliaan bahan bakar genset, pembayaran honor pekerja, perawatan, dll);
3. Kolom No. Bukti : diisi dengan Penomeran Bukti Transaksi yang dapat berupa nota-nota
Pembayaran ataupun kuitansi-kuitansi;
4. Kolom Debet : diisi Jenis Transaksi yang termasuk dalam Kategori Penerimaan;
5. Kolom Kredit : diisi Jenis Transaksi yang termasuk dalam Kategori Pengeluaran;
6. Kolom Saldo : diisi Pengurangan dari kolom debet (+) dan kredit (-), kolom saldo tidak
boleh minus.

Contoh Pembuatan :
BUKU KAS HARIAN

No. Tanggal Keterangan
No.
Bukti
Debet Kredit Saldo
1. Saldo Awal - 500.000 - 500.000
2. 5 Iuran Wajib anggota 1 150.000 - 650.00
3. 5 Iuran Sukarela Anggota 2 50.000 700.000
4. 9 Bensin Genset 20 Lt 3 - 100.000 600.000
5. Dst.
6.

Jumlah

700.000 100.00 600.000

Mengetahui :

Ketua KPP

(.....................................)
Bendahara

(.....................................)



BUKU KAS HARIAN

Bulan : .. 2014

No. Tanggal Keterangan
No.
Bukti
Debet Kredit Saldo
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13

14.

15.

16.

17.

Jumlah

700.000 100.00 600.000

Mengetahui :

Ketua KPP

(.....................................)
Bendahara

(.....................................)



ADMINISTRASI KELOMPOK PEMELIHARA DAN PEMANFAAT
(KPP) : BUKU ANGGOTA
(Format 11.1)

Penjelasan:
1. Buku Anggota merupakan bukti keanggotaan KPP;
2. Kolom Tanggal : diisi aktivitas anggota dalam melakukan iuran;
3. Kolom Nama : diisi dengan nama anggota;
4. Kolom Iuran Wajib : diisi jumlah iuran wajib yang disetorkan anggota perbulannya;
5. Kolom Iuran Sukarela : diisi jumlah iuran sukarela yang disetorkan oleh anggota
perbulannya;
6. Kolom Jumlah: diisi jumlah total setoran masing-masing anggota per bulannya;
7. Kolom Paraf: diisi dengan tanda tangan anggota setelah menyerahkan setoran/ iuran.

Contoh Pembuatan:
BUKU ANGGOTA

Kegiatan : Iuran I

No. Nama
Setoran
Jumlah Paraf
Wajib Sukarela
1. Sudjatmiko 20.000 5.000 25.000

2. Petrus Bulet Ujan 20.000 - 20.000

3. Rumiatun 20.000 10.000 30.000

4. Asih Kosasih 20.000 15.000 35.000

5. Budi Herianto 20.000 - 20.000

6. Ragil Hidayat 20.000 - 20.000

7. Djauhari 20.000 - 20.000

8. Dst.

Jumlah

170.000

Mengetahui :

Ketua KPP

(.....................................)
Bendahara

(.....................................)

Lampiran 12
Perdesaan TA. 2014


PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN MANAJEMEN KEUANGAN KABUPATEN
(LMK KABUPATEN)
(FORMAT 12.1)

Formulir ini dibuat oleh Satker PIP Kabupaten, selaku penanggung jawab pengelolaan
keuangan PPIP Tahun 2014 di tingkat kabupaten, sebagai acuan penilaian ketertiban
administrasi dan pertanggung jawaban penggunaan keuangan.

Petunjuk pengisian formulir ini adalah sebagai berikut:
1. Periode Laporan maksimal adalah 1 (satu) mingguan kalender, sehingga Periode Laporan
akan meliputi tanggal mulai s/d tanggal berakhirnya periode tertentu, dengan batas waktu
maksimal 1 (satu) mingguan kalender.
2. Laporan Manajemen Keuangan Kabupaten (LMK Kabupaten) meliputi beberapa bagian,
yaitu (a) Nama Kecamatan dan Desa, (b) Rekapitulasi Data Rencana Anggaran Biaya
(RAB), yang meliputi Alokasi Dana Hibah non Infrastruktur untuk Komponen Pekerjaan
Sipil, dan Rencana Dana Swadaya Masyarakat untuk Komponen Pekerjaan Sipil dan
Operasional, serta Total Dana, (c) Rekening OMS, yang meliputi : Nama Bank, Nomor
Rekening Bantuan dan Nama Pemilik Rekening, (d) Pencairan Dana Hibah Infrastruktur,
yang meliputi Tahapan Pencairan (I, II, atau III), Nomor dan Tanggal Surat Perintah
Membayar (SPM) dan Nomor dan Tanggal Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D), (e)
Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran Dana, yang meliputi : Realisasi s/d periode lalu,
Realisasi pada periode ini dan Realisasi s/d periode ini, serta Pencatatan dan Bukti.
3. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut Kecamatan dan Desa. Nomor Urut Kecamatan diurutkan
berdasarkan Urutan Kecamatan. Nomor Urut Desa diurutkan berdasarkan Urutan Desa
pada masing - masing Kecamatan.
4. Kolom 2, diisi dengan Nama Kecamatan dan Nama Desa. Nama satu Kecamatan diikuti
dengan desa - desanya, dilanjutkan dengan Kecamatan lainnya yang diikuti dengan desa -
desanya, dan seterusnya.
5. Kolom 3, diisi dengan Total Dana untuk Komponen Pekerjaan Sipil yang bersumber Dana
Hibah Infrastruktur yang Tertuang di dalam RAB.
6. Kolom 4, diisi dengan Total Dana untuk Komponen Biaya Operasional yang bersumber
dari APBN yang Tertuang di dalam RAB.
7. Kolom 5, diisi dengan Total Dana untuk Komponen Pekerjaan Sipil yang bersumber dari
Swadaya Masyarakat yang tertuang di dalam RAB.
Swadaya Masyarakat yang Tertuang di dalam RAB.
9. Kolom 7, diisi dengan Total Dana, yang merupakan Penjumlahan Kolom 3, Kolom 4,
Kolom 5 dan Kolom 6.
10. Kolom 8, diisi dengan Nama Bank, dimana OMS membuka Rekening untuk Penyaluran
Dana Hibah Infrastruktur.
11. Kolom 9, diisi dengan Nomor Rekening OMS di Bank yang disebut Kolom 8, dimana
melalui Rekening tersebut Dana disalurkan ke OMS.


12. Kolom 10, diisi dengan Nama Pemilik Rekening OMS. Rekening atas Nama OMS, dengan
Pemberi tanda tangan Ketua dan Bendahara OMS. Rekening atas Nama pribadi tidak
dibenarkan.
13. Kolom 11, diisi dengan Tahap Pencairan Dana Terakhir yang telah dilakukan sampai
dengan Periode Laporan ini, yang kemungkinannya meliputi : Pencairan Dana Tahap I,
Tahap II atau Tahap III.
14. Kolom 12, diisi dengan Jumlah Dana yang dicairkan sesuai dengan Tahap Pencairan pada
Kolom 11.
15. Kolom 13, diisi dengan Nomor dan Tanggal SPM untuk Pencairan Dana sesuai dengan
Tahapan Pencairan pada Kolom 11.
16. Kolom 14, diisi dengan Nomor dan Tanggal SP2D untuk Pencairan Dana sesuai dengan
Tahapan Pencairan Dana pada Kolom 11.
17. Kolom 15, diisi dengan Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran Dana Hibah Infrastruktur
sampai dengan periode lalu. (Bila periode lalu belum terjadi Pengeluaran atau
Penggunaan Dana, terutama untuk LMK yang pertama kali, maka kolom 15 dikosongkan).
18. Kolom 16, diisi dengan Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran Dana pada Periode
Laporan ini.
19. Kolom 17, disi dengan Kumulatif Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran Dana sampai
dengan periode ini, yaitu dengan menjumlahkan periode lalu (Kolom 15) dengan pada
periode ini (Kolom 16).
20. Kolom 18, disi dengan Persentase Kumulatif Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran
Dana Hibah Infrastruktur terhadap Total Alokasi Dana Hibah Infrastruktur.
21. Kolom 19, diisi dengan Jumlah Realisasi Swadaya Masyarakat. Swadaya Masyarakat
dapat berbentuk Dana (tunai), atau Peralatan, Bahan dan Tanah yang diuangkan atau
dinilai dalam bentuk uang (Rp).
22. Kolom 20, disi dengan Pencatatan Penggunaan atau Pengeluaran Dana pada periode ini
didalam Buku Kas Umum. Oleh karena itu isiannya berupa pilihan, dicatat (ya) atau tidak
dicatat (Tidak).
23. Kolom 21, diisi dengan keberadaan bukti-bukti Penggunaan atau Pengeluaran Dana,
seperti bukti nota atau kwitansi. Oleh karena itu, isiannya berupa pilihan, ada atau tidak
ada.



LAPORAN MANAJEMEN KEUANGAN KABUPATEN
(LMK KABUPATEN)
(FORMAT 12.1)

LAPORAN MANAJEMEN KEUANGAN KABUPATEN (LMK KABUPATEN) PERIODE : .. S/D ... 2014
KABUPATEN : JUMLAH KECAMATAN : .
PROVINSI : JUMLAH DESA : ....

No. Nama Kecamatan / Desa
RAB Rekening Pokmas / OMS Pencairan Dana Hibah Realisasi Penggunaan Dana
Dana Hibah
Infrastruktur
Swadaya
Total
Nama
Bank
No.
Rek.
Nama
Pemilik
Rek.
Tahap
Pencairan
(I/II/III)
Jumlah
Dana
(Rp)
Nomor
& Tgl.
SPM
Nomor
& Tgl.
SP2D
Dana Hibah
Swadaya
Pencatatan dan Bukti
Pek.
Sipil
Operasional
Pek.
Sipil
Opera
sional
Realisasi
s/d
Periode
Lalu
Realisasi
Periode
Ini
Kumulatif
Realisasi s/d
Periode Ini
Pencatatan
dalam BKU
(Ya/Tidak)
Kelengkapan
Bukti
(Ya/Tidak)
Jumlah
% Thd
Total
Hibah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

JUMLAH



PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN MANAJEMEN PROYEK KABUPATEN
(LMP KABUPATEN)
(Format 12.2)

Formulir ini dibuat oleh Satker PIP Kabupaten, selaku penanggung jawab pengelolaan
pelaksanaan PPIP Tahun 2014 di tingkat kabupaten dan sebagai acuan penilaian kemajuan
dan pertanggung jawaban pelaksanaan proyek.

1. Periode Laporan maksimal adalah 1 (satu) bulan kalender, sehingga Periode Laporan
maksimal 1 (satu) bulan kalender.
2. Laporan Manajemen Proyek Kabupaten (LMP Kabupaten) meliputi beberapa bagian, yaitu
(a) Nama Kecamatan dan Desa, (b) Kontrak atau Perjanjian Pemberian Bantuan antara
Satker denganOMS, yang meliputi : Nomor dan Tanggal Kontrak, Waktu Pelaksanaan
(mulai s/d selesai), serta sektor/ Jenis Pekerjaan, Volume Pekerjaan dan Nilai atau Jumlah
Dana Terkontrak, yang tertuang didalam RAB dan merupakan bagian tidak terpisahkan
dengan Kontrak, (c) Kemajuan Pelaksanaan Fisik (Kontrak), yang meliputi : Pencapaian
Kemajuan Fisik atau Volume Pekerjaan s/d periode lalu, Pencapaian Fisik atau Volume
Pekerjaan pada periode ini, dan Pencapaian Kemajuan Fisik atau Volume Pekerjaan s/d
periode ini, (d) Keberadaan Data Pendukung Kemajuan Fisik pada periode ini, yang
meliputi : Laporan Penggunaan Material dan Penggunaan Pekerja (HOK).
3. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut Kecamatan dan Desa. Nomor Urut Kecamatan diurutkan
berdasarkan Urutan Kecamatan. Nomor Urut Desa diurutkan berdasarkan Urutan Desa
pada masing - masing Kecamatan.
4. Kolom 2, diisi dengan Nama Kecamatan dan Nama Desa. Nama satu Kecamatan diikuti
dengan desa - desanya, dilanjutkan dengan Kecamatan lainnya yang diikuti dengan desa -
desanya, dan seterusnya.
5. Kolom 3, diisi dengan Nomor Kontrak atau Nomor Perjanjian Pemberian Bantuan antara
Sakter dengan OMS.
6. Kolom 4, diisi dengan Tanggal Kontrak atau Tanggal Penandatanganan Perjanjian
Pemberian Bantuan antara Satker dengan OMS.
7. Kolom 5, diisi dengan Tanggal dimulainya Pelaksanaan Kontrak atau Perjanjian
Pemberian Bantuan.
8. Kolom 6, diisi dengan Tanggal berakhirnya Waktu Pelaksanaan Kontrak atau Perjanjian
Pemberian Bantuan.
9. Kolom 7, diisi dengan Sektor atau Jenis Pekerjaan Fisik, misalnya : Jalan, Irigasi, dll.
10. Kolom 8, diisi dengan Volume untuk Sector atau Jenis Pekerjaan, misalnya Jalan dengan
Volume 1100 M.
11. Kolom 9, diisi dengan Jumlah Dana atau Nilai Kontrak dari Sumber Dana Hibah
Infrastruktur untuk setiap Jenis Pekerjaan.
12. Kolom 10, diisi dengan Jumlah Dana atau Nilai Kontrak dari Sumber Swadaya Masyarakat
untuk setiap Jenis Pekerjaan.


13. Kolom 11, diisi dengan Total Dana atau Nilai Kontrak untuk setiap Jenis Pekerjaan, yang
merupakan Penjumlahan Kolom 9 dengan Kolom 10.
14. Kolom 12, diisi dengan Kumulatif Pencapaian atau Kemajuan Fisik atau Volume Pekerjaan
dari setiap Jenis Pekerjaan sampai dengan periode lalu.
15. Kolom 13, diisi dengan % Kumulatif Pencapaian atau Kemajuan Fisik atau Volume
Pekerjaan dari setiap Jenis Pekerjaan sampai dengan periode lalu, yaitu dengan
membandingkan Kumulatif Pencapaian sampai dengan periode lalu dengan Volume Total.
16. Kolom 14, diisi dengan Pencapaian atau Kemajuan Fisik atau Volume Pekerjaan dari
setiap Jenis Pekerjaan pada periode ini.
17. Kolom 15, diisi dengan % Pencapaian atau Kemajuan Fisik atau Volume Pekerjaan dari
setiap Jenis Pekerjaan pada periode ini, yaitu dengan membandingkan Pencapaian pada
periode ini dengan Volume Total.
dari setiap Jenis Pekerjaan sampai dengan periode ini, yang merupakan Penjumlahan.
Pekerjaan dari setiap Jenis Pekerjaan sampai dengan periode ini, yaitu dengan
membandingkan Kumulatif Pencapaian sampai dengan periode ini dengan Volume Total.
20. Kolom 18, diisi dengan Laporan Penggunaan Material, dengan pilihan ada atau tidak ada.
21. Kolom 19, diisi dengan Daftar Hadir Pekerja (HOK), dengan pilihan ada atau tidak ada.
22. Kolom 20, diisi dengan masalah - masalah yang timbul dalam Pelaksanaan selama
periode laporan ini.
23. Kolom 21, diisi dengan Tindak Turun Tangan (TTT) atas masalah yang timbul pada setiap
desa.



LAPORAN MANAJEMEN PROYEK KABUPATEN
(LMP KABUPATEN)
(Format 12.2)

LAPORAN MANAJEMEN PROYEK KABUPATEN (LMP KABUPATEN) PERIODE : .. S/D ... 2014
KABUPATEN
PROVINSI
: .
: .
JUMLAH KECAMATAN
JUMLAH DESA
: .
: .

No. Nama Kecamatan / Desa
Kontrak Kemajuan Pelaksanaan Kontrak Data Pendukung
Pelaksanaan
Masalah Pelaksanaan
dan Tindak Turun Tangan
Nomor Tanggal
Waktu Pelaksanaan Sektor, Volume, Nilai dan Sumber Dana Progres s/d
Periode Lalu
Progres pada
Periode Ini
Progres s/d
Periode Ini
Tgl
Mulai
Tgl
Selesai
Sektor /
Jenis
Volume
Nilai (Rp) Laporan
Penggunaan
Material
(Ada/Tdk)
Daftar
Hadir
Pekerja
(HOK)
Masalah
Pelaksanaan
Tindak
Turun
Tangan
Hibah Swadaya Total Volume % Volume % Volume %
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

JUMLAH



PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN MANAJEMEN KEUANGAN PROVINSI
(LMK PROVINSI)
(Format 12.3)

Formulir ini dibuat oleh Satker Provinsi, selaku Penanggung Jawab Pengelolaan Keuangan
PPIP Tahun 2014 di Tingkat Provinsi, sebagai Acuan Penilaian Ketertiban Administrasi dan
Pertanggungjawaban Penggunaan Keuangan Proyek.

1. Periode Laporan maksimal adalah 1 (satu) minggu kalender, sehingga periode laporan
maksimal 1 (satu) minggu kalender.
2. Laporan Manajemen Keuangan Provinsi (LMK Provinsi) meliputi beberapa bagian, yaitu
(a) Nama Kabupaten, Kecamatan dan Desa, (b) Rekapitulasi Data Rencana Anggaran
Biaya (RAB), yang meliputi Alokasi Dana Hibah Infrastruktur untuk Komponen Pekerjaan
Sipil, dan Rencana Dana Swadaya Masyarakat untuk Komponen Pekerjaan Sipil dan
Operasional, serta Total Dana, (c) Rekening OMS, yang meliputi : Nama Bank, Nomor
Rekening Bantuan dan Nama Pemilik Rekening, (d) Pencairan Dana Hibah Infrastruktur,
yang meliputi Tahapan Pencairan (I, II, atau III), Nomor dan Tanggal Surat Perintah
Membayar (SPM) dan Nomor dan Tanggal Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D), (e)
Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran Dana, yang meliputi : Realisasi s/d periode lalu,
Realisasi pada periode ini dan Realisasi s/d periode ini, serta Pencatatan dan Bukti.
3. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut Kabupaten, Kecamatan dan Desa. Nomor Urut
Kabupaten diurutkan berdasarkan Urutan Kabupaten. Nomor Urut Kecamatan diurutkan
berdasarkan Urutan Kecamatan pada masing - masing Kabupaten. Nomor Urut Desa
diurutkan berdasarkan Urutan Desa pada masing - masing Kecamatan.
4. Kolom 2, diisi dengan Nama Kabupaten, diikuti dengan Nama Kecamatan tertentu, dan
pada Kecamatan tertentu tersebut diikuti dengan Nama - nama Desa Penerima Dana
Hibah Infrastruktur pada Kecamatan bersangkutan, dilanjutkan dengan Kabupaten -
kabupaten lainnya.
5. Kolom 3, diisi dengan Total Dana untuk Komponen Pekerjaan Sipil yang bersumber Dana
Hibah Infrastruktur yang Tertuang didalam RAB.
Dana APBN yang Tertuang didalam RAB.
7. Kolom 5, diisi dengan Total Dana untuk Komponen Pekerjaan Sipil yang bersumber
Swadaya Masyarakat yang Tertuang didalam RAB.
dari Swadaya Masyarakat yang Tertuang didalam RAB.
9. Kolom 7, diisi dengan Total Dana, yang merupakan Penjumlahan Kolom 3, Kolom 4,
Kolom 5 dan Kolom


10. Kolom 8, diisi dengan Nama Bank, dimana OMS membuka Rekening untuk Penyaluran
Dana Hibah Infrastruktur.
11. Kolom 9, diisi dengan Nomor Rekening OMS di Bank yang disebut Kolom 8, dimana
melalui Rekening tersebut Dana disalurkan ke OMS.
12. Kolom 10, diisi dengan Nama Pemilik Rekening OMS. Rekening atas Nama OMS, dengan
Pemberi tanda tangan Ketua dan Bendahara OMS. Rekening atas Nama pribadi tidak
dibenarkan.
13. Kolom 11, diisi dengan Tahap Pencairan Dana terakhir yang telah dilakukan sampai
dengan periode laporan ini, yang kemungkinannya meliputi : Pencairan Dana Tahap I,
Tahap II atau Tahap III.
14. Kolom 12, diisi dengan Jumlah Dana yang dicairkan sesuai dengan Tahap Pencairan pada
Kolom 11.
15. Kolom 13, diisi dengan Nomor dan Tanggal SPM untuk Pencairan Dana sesuai dengan
Tahapan Pencairan pada Kolom 11.
16. Kolom 14, diisi dengan Nomor dan Tanggal SP2D untuk Pencairan Dana sesuai dengan
Tahapan Pencairan Dana pada Kolom 11.
17. Kolom 15, diisi dengan Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran Dana Hibah Infrastruktur
sampai dengan periode lalu. (Bila periode lalu belum terjadi Pengeluaran atau
Penggunaan Dana, terutama untuk LMK yang pertama kali, maka kolom 15 dikosongkan).
18. Kolom 16, diisi dengan Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran Dana pada periode
laporan ini.
19. Kolom 17, disi dengan Kumulatif Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran Dana sampai
dengan periode ini, yaitu dengan Menjumlahkan periode lalu (Kolom 15) dengan pada
periode ini (Kolom 16).
20. Kolom 18, disi dengan Persentase Kumulatif Realisasi Penggunaan atau Pengeluaran
Dana Hibah Infrastruktur terhadap Total Alokasi Dana Hibah Infrastruktur.
21. Kolom 19, diisi dengan Jumlah Realisasi Swadaya Masyarakat. Swadaya Masyarakat
dapat berbentuk Dana (Tunai), atau Peralatan, Bahan dan Tanah yang diuangkan atau
dinilai dalam bentuk uang (Rp).
22. Kolom 20, disi dengan Pencatatan Penggunaan atau Pengeluaran Dana pada periode ini
didalam Buku Kas Umum. Oleh karena itu isiannya berupa pilihan, dicatat (ya) atau tidak
dicatat (Tidak).
23. Kolom 21, diisi dengan keberadaan Bukti - bukti Penggunaan atau Pengeluaran Dana,
seperti Bukti Nota atau Kwitansi. Oleh karena itu, isiannya berupa pilihan, ada atau tidak
ada.



LAPORAN MANAJEMEN KEUANGAN PROVINSI
(LMK PROVINSI)
(Format 12.3)

LAPORAN MANAJEMEN KEUANGAN PROVINSI (LMK PROVINSI) PERIODE : . S/D ... 2014
PROVINSI : .. JUMLAH KECAMATAN :
JUMLAH KABUPATEN : .. JUMLAH DESA :

No.
Nama Kabupaten /
Kecamatan / Desa
RAB Rekening Pokmas/OMS Pencairan Dana Hibah Realisasi Penggunaan Dana
Dana Hibah
Infrastruktur
Swadaya
Total
Nama
Bank
No.
Rek.
Nama
Pemilik
Rek.
Tahap
Pencairan
(I/II/III)
Jumlah
Dana
(Rp)
Nomor
& Tgl.
SPM
Nomor
& Tgl.
SP2D
Dana Hibah
Swadaya
Pencatatan dan Bukti
Pek.
Sipil
Operasional
Pek.
Sipil
Operasional
Realisasi
s/d
Periode
Lalu
Realisasi
Periode
Ini
Kumulatif
Realisasi s/d
Periode Ini
Pencatatan
dalam BKU
(Ya/Tidak)
Kelengkapan
Bukti
(Ya/Tidak)
Jumlah
% Thd
Total
Hibah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

JUMLAH



PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN MANAJEMEN PROYEK PROVINSI
(LMP PROVINSI)
(Format 12.4)

Formulir ini dibuat oleh Satker Pengembangan Kawasan Permukiman Provinsi, selaku
Penanggung Jawab Pengelolaan Pelaksanaan PPIP Tahun 2014 di Tingkat Provinsi, sebagai
Acuan Penilaian Kemajuan dan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Proyek.

1. Periode Laporan maksimal adalah 1 (satu) bulan kalender, sehingga periode laporan akan
meliputi tanggal mulai s/d tanggal berakhirnya periode tertentu, dengan batas waktu
maksimal 1 (satu) bulan kalender.
2. Laporan Manajemen Proyek Provinsi (LMP Provinsi) meliputi beberapa bagian, yaitu (a)
Nama Kabupaten, Kecamatan dan Desa, (b) Kontrak atau Perjanjian Pemberian Bantuan
antara Satker dengan OMS, yang meliputi : Nomor dan Tanggal Kontrak, Waktu
Pelaksanaan (mulai s/d selesai), serta Sektor / Jenis Pekerjaan, Volume Pekerjaan dan
Nilai atau Jumlah Dana Terkontrak, yang tertuang didalam RAB dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dengan Kontrak, (c) Kemajuan Pelaksanaan Fisik (Kontrak), yang
meliputi : Pencapaian Kemajuan Fisik atau Volume Pekerjaan s/d periode lalu, Pencapaian
Fisik atau Volume Pekerjaan pada periode ini, dan Pencapaian Kemajuan Fisik atau
Volume Pekerjaan s/d periode ini, (d) Keberadaan Data Pendukung Kemajuan Fisik pada
periode ini, yang meliputi : Laporan Penggunaan Material dan Penggunaan Pekerja (HOK).
3. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut Kabupaten, Kecamatan dan Desa. Nomor Urut
Kabupaten diurutkan berdasarkan Urutan Kecamatan. Nomor Urut Kecamatan diurutkan
berdasarkan Urutan Kecamatan untuk setiap Kabupaten. Urutan Desa diurutkan
berdasarkan Urutan Desa pada setiap Kecamatan.
4. Kolom 2, diisi dengan Nama Kabupaten, Kecamatan dan Nama Desa. Nama satu
Kabupaten diikuti dengan Nama satu Kecamatan, dan setelah Nama Kecamatan diikuti
nama desa - desa dari Kecamatan yang bersangkutan, dan seterusnya.
5. Kolom 3, diisi dengan Nomor Kontrak atau Nomor Perjanjian Pemberian Bantuan antara
Satker dengan OMS.
6. Kolom 4, diisi dengan Tanggal Kontrak atau Tanggal Penandatanganan Perjanjian
Pemberian Bantuan antara Satker dengan OMS.
7. Kolom 5, diisi dengan Tanggal dimulainya Pelaksanaan Kontrak atau Perjanjian
Pemberian Bantuan.
8. Kolom 6, diisi dengan Tanggal berakhirnya Waktu Pelaksanaan Kontrak atau Perjanjian
Pemberian Bantuan.
9. Kolom 7, diisi dengan Sektor atau Jenis Pekerjaan Fisik, misalnya: Jalan, Irigasi, dll.
10. Kolom 8, diisi dengan Volume untuk Sector atau Jenis Pekerjaan, misalnya Jalan dengan
Volume 1100 M.
11. Kolom 9, diisi dengan Jumlah Dana atau Nilai Kontrak dari Sumber Dana Hibah
Infrastruktur untuk setiap Jenis Pekerjaan.


12. Kolom 10, diisi dengan Jumlah Dana atau Nilai Kontrak dari Sumber Swadaya Masyarakat
untuk setiap Jenis Pekerjaan.
13. Kolom 11, diisi dengan Total Dana atau Nilai Kontrak untuk setiap Jenis Pekerjaan, yang
merupakan Penjumlahan Kolom 9 dengan Kolom 10.
dari setiap Jenis Pekerjaan sampai dengan periode lalu.
Pekerjaan dari setiap Jenis Pekerjaan sampai dengan periode lalu, yaitu dengan
membandingkan Kumulatif Pencapaian sampai dengan periode lalu dengan Volume Total.
16. Kolom 14, diisi dengan Pencapaian atau Kemajuan Fisik atau Volume Pekerjaan dari
setiap Jenis Pekerjaan pada periode ini.
17. Kolom 15, diisi dengan % Pencapaian atau Kemajuan Fisik atau Volume Pekerjaan dari
setiap Jenis Pekerjaan pada periode ini, yaitu dengan membandingkan Pencapaian pada
periode ini dengan Volume Total.
dari setiap Jenis Pekerjaan sampai dengan periode ini, yang merupakan Penjumlahan.
Pekerjaan dari setiap Jenis Pekerjaan sampai dengan periode ini, yaitu dengan
membandingkan Kumulatif Pencapaian sampai dengan periode ini dengan Volume Total.
20. Kolom 18, diisi dengan Laporan Penggunaan Material, dengan pilihan ada atau tidak ada.
21. Kolom 19, diisi dengan Daftar Hadir Pekerja (HOK), dengan pilihan ada atau tidak ada.
22. Kolom 20, diisi dengan masalah - masalah yang timbul dalam Pelaksanaan selama
periode laporan ini.
23. Kolom 21, diisi dengan Tindak Turun Tangan (TTT) atas masalah yang timbul pada setiap
desa.



LAPORAN MANAJEMEN PROYEK PROVINSI
(LMP PROVINSI)
(Format 12.4)

LAPORAN MANAJEMEN PROYEK PROVINSI (LMP PROVINSI) PERIODE : S/D . 2014

PROVINSI
JUMLAH KABUPATEN
: .
: .
JUMLAH KECAMATAN
JUMLAH DESA
: .
: .

No.
Nama Kabupaten /
Kecamatan / Desa
Kontrak Kemajuan Pelaksanaan Kontrak Data Pendukung
Pelaksanaan
Masalah Pelaksanaan dan
Tindak Turun Tangan
Nomor Tanggal
Waktu Pelaksanaan Sektor, Volume, Nilai dan Sumber Dana Progres s/d
Periode Lalu
Progres pada
Periode Ini
Progres s/d
Periode Ini
Tgl
Mulai
Tgl
Selesai
Sektor/
Jenis
Volume
Nilai (Rp) Laporan
Penggunaan
Material
(Ada/Tdk)
Daftar
Hadir
Pekerja
(HOK)
Masalah
Pelaksanaan
Tindak
Turun
Tangan
Hibah Swadaya Total Volume % Volume % Volume %
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

JUMLAH

Lampiran 13
Perdesaan TA. 2014
Program Infrastruktur Perdesaan (PPIP) TA. 2014

Lampiran 13 1
LOGO PU INFRASTRUKTUR PERDESAAN
(Format 13)

Setelah pelaksanaan kegiatan fisik selesai, OMS diwajibkan pula untuk membuat/
mencantumkan logo PU Infrastruktur Perdesaan di lokasi yang mudah untuk dilihat dan dibaca,
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Untuk Jalan : Logo diletakkan di Titik Awal dan Akhir Jalan dan atau di Persimpangan.
2. Untuk Tambatan Perahu : Logo diletakkan di Daratan yang tidak terlalu jauh dari
infrastruktur yang dibangun.
3. Untuk Jembatan : Logo diletakkan pada Sandaran atau Wing Jembatan.
4. Untuk Irigasi : Logo diletakkan pada Wing Bendung atau Talud.
5. Untuk Air Minum : Logo diletakkan pada HU, Reservoir, Ring Sumur, dan sebagainya.
6. Untuk Sanitasi: Logo diletakkan pada Halaman Depan Tempat Kesehatan Masyarakat.

Adapun bentuk Logo PU Infrastruktur Perdesaan adalah sebagai berikut:

Pedoman Pelaksanaan Ppip 2014 - Final140414

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Pelaksanaan Ppip 2014 - Final140414

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pedoman Pelaksanaan

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) TA. 2014

Jumlah panitia disesuaikan dengan nilai kegiatan.

You might also like