Laporan

PARTUS MANDIRI

Disusun Oleh:
Muhammad Firdaus
0808151167
Pembimbing:
dr. Imelda Hutagaol Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2014
BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. Nurafni

Nama suami : Tn. Samsurizal

Umur

: 32 tahun

Umur

: 38 tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Supir

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Melayu

Suku

: Melayu

Alamat

: Rumbai

Alamat

: Rumbai

No. MR

: 843609

ANAMNESIS
Pasien masuk Kamar Bersalin IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 6
Februari 2014 Jam 23.45 WIB datang sendiri.
Keluhan Utama:
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 1 jam SMRS.
Riwayat penyakit Sekarang:
Pasien mengaku hamil 9 bulan, dengan HPHT= 20/4/2013 dengan TP =
27/1/2014. Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 1 jam yang lalu.
Keluar air-air yang tidak tertahankan (+) Lendir bercampur darah (+), gerakan
janin (+) sejak usia kehamilan 5 bulan hingga sekarang. selama hamil tidak
pernah ada tekanan darah tinggi.
Riwayat Hamil Muda :
Mual (+), muntah(+), tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah mengalami
perdarahan dari kemaluan.
Riwayat Hamil Tua
Pada saat hamil tua, Mual (-), muntah (-) tidak mengganggu aktivitas,dan
perdarahan (-).
Prenatal Care :
Periksa kehamilan setiap bulan ke bidan, USG (+), hasil kepala menyamping.
Riwayat Minum Obat :

Selama hamil pasien minum obat hanya diberikan oleh Bidan berupa vitamin
dan pil tambah darah.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (-), DM (-), Asma (-) , penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (-), DM (-), Asma (-) , penyakit jantung (-)
Riwayat Haid :
Menarche usia 11 tahun, siklus teratur 28 hari, lamanya haid 10 hari, nyeri
haid (+) tetapi tidak mengganggu aktifitas, ganti pembalut 3x/ hari.
Riwayat Perkawinan :
1 kali menikah, menikah saat usia 21 tahun.
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: G4P3A0H2
G1: Perempuan/3000 gr/normal/bidan/meninggal
G2: Anak perempuan /3100 gr/normal/bidan
G3: Anak laki-laki/3000 gr/normal/bidan
G4: kehamilan sekarang
Riwayat KB : Pil
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah
: 120 / 70 mmHg
Frek. Nadi
: 80 x / menit
Frek. Nafas
: 21 x / menit
Suhu
: 36,7 0C
Gizi : Baik
TB
: 148 cm
BB
: 35 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 49 kg

Kepala:
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher:
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
Thoraks:
o Paru : dalam batas normal
o Jantung: dalam batas normal

Abdomen
Genitalia
Ekstremitas

: Status Obstetrikus
: Status Obstetrikus
: Akral hangat, CRT < 2 dan tidak ditemukan adanya edema

tungkai.
STATUS OBSTETRIKUS

Muka
Mammae

Abdomen
:
Inspeksi

: Kloasma Gravidarum (-)

: Hiperpigmentasi areola mammae, mammae membesar dan
Menegang, papilla mammae menonjol.

: Perut

tampak

membesar

sesuai

dengan

usia

kehamilan, striae gravidarum (-), hiperpigmentasi

linea mediana (+), scars (-)
Palpasi
LI
L II
L III
L IV

:
: Fundus uteri teraba 2 jari dibawah proc. xyphoideus,
teraba massa lunak, bulat, dan tidak melenting.
: Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri,
teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan.
: Teraba massa bulat, keras, dan melenting
: Bagian terbawah janin belum masuk PAP

TFU : 31 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak) : (TFU-12) x 155
(31-11) x 155 = 2945 gram
His : 3 x 10 x 20"
Auskultasi
: DJJ : 134 x/ menit, teratur.

Genitalia
Inspeksi
Inspekulo

: bloody show (+), vulva dan uretra tenang.

: Portio livid, OUE terbuka, tampak keluar cairan dari

OUE, valsava test (+), lakmus test (+).

VT
:
Panggul Dalam:
Promontorium
: Tidak teraba
Linea inominata
: Teraba 1/3 bagian
Sakrum
: konkaf
Spina iskiadika
: Tajam
Arkus pubis
: > 90%

Os. Cocygis

: mobile

Presentasi
Situs
Station
Posisi
Ketuban

: Kepala
: Memanjang
: Hodge I-II
: uuk kiri lintang
: (+)

Konsistensi
Pembukaan
Penipisan
Arah sumbu

: lunak
: 3 cm
: 50 %
: anterior

Janin:

Portio:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin

: 10,4 gr %

Hematokrit

: 31,5 vol %

Leukosit

: 7.800 g/dl

Platelet

: 289.000 /uL

DIAGNOSIS KERJA
G4P3A0H2 gravid 41-42 minggu, inpartu kala1 fase laten + janin hidup tunggal
intra uterin, letak memanjang,presentasi kepala.

TERAPI / SIKAP
-

Observasi:
Janin : DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan kepala
Ibu
: His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta pencatatan

pemberian

cairan dan obat-obatan. Evaluasi kemajuan persalinan 4 jam lagi (03.45)

RENCANA
Partus pervaginam

PROGNOSIS :
Bonam

KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN

Tanggal
6 Februari
2014
(VK IGD)

Jam

Laporan Proses Persalinan

23.45 WIB S: Os mengatakan ini hamil keempat. Usia kehamilan 9 bulan HPHT
20/4/2013. nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari (+) dan gerakan
janin masih dirasakan, keluar lendir bercampur darah(+)
O:
KU: Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah
Frek. Nadi
Frek. Nafas
Suhu

: 120/ 70 mmHg
: 80 x / menit
: 21 x / menit
: 36,70C

His : 3 x 10 x 20"
Auskultasi

: DJJ : 134 x/ menit, teratur.

VT:
Portio
Arah sumbu
Penipisan
Pembukaan
Ketuban
Terbawah
Penurunan

: Lunak
: Anterior
: 50%
: 3 cm
: (+)
: Kepala
: Hodge I-II

Penunjuk

: UUK kiri lintang

A: G4P3A0H2 gravid 40-41 minggu, inpartu kala1 fase laten + janin

hidup tunggal intra uterin, letak memanjang,presentasi kepala
P: - Observasi keadaan ibu dan janin (KU, TTV, His, DJJ ) serta
kemajuan persalinan / 4 jam

Rawat camar II

PBM Via VK IGD dengan G4P3A0H2 gravid 40-41 minggu, inpartu

kala1 fase laten + janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang,
presentasi kepala
S: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), mules-mules dan sakit
01.10 WIB

dirasakan semakin sering. keluar lendir campur darah (+), keluar airair dari kemaluan (+), gerakan janin masih dirasakan
O: KU ibu : baik
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi
: 85 x / menit
Frek. Nafas
: 19 x / menit
Suhu
: 36, 5C
His
: (+) ( 3 kali dalam 10, 45)
DJJ

: (+) 143 x/ menit

VT:
Portio
Arah sumbu
Penipisan
Pembukaan
Ketuban

: Lunak
: Anterior
: 100%
: 9 cm
: (-) sealput ketuban (+) sisa jernih

Terbawah
Penurunan

: Kepala
: Hodge III-IV

Penunjuk

: UUK kiri lintang

A: G4P3A0H2 gravid 40-41 minggu, inpartu kala1 fase aktif + janin

hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala
P:
-

Observasi keadaan ibu dan janin (KU, TTV, His, DJJ )/4 jam

Evaluasi kemajuan persalinan

S: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin sering dan kuat, ibu

ingin mengejan
O: KU ibu : tampak sakit sedang
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi
: 85 x / menit
Frek. Nafas
: 19 x / menit
Suhu
: 36, 6C
His
: (+) ( 4 kali dalam 10, 45)
DJJ

: (+) 145 x/ menit

01.25 WIB VT:

Portio
Arah sumbu
Pembukaan
Ketuban
Terbawah
Penurunan

: Tidak dapat dinilai

: Tidak dapat dinilai
: lengkap / 10 cm
: (-)
: Kepala
: Hodge IV

Penunjuk

: UUK kiri depan

Perineum

: Meregang dan menonjol

Anus

: Menonjol

Vulva

: Terbuka

A: G4P3A0H2 gravid 40-41, inpartu kala II + janin hidup tunggal intra

uterin, letak memanjang, presentasi kepala
Sikap :
Pimpin persalinan pervaginam.
Observasi keadaan ibu dan janin setiap 5 menit

01.30

Urutan persalinan

Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.

(Kala II)

Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,

cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,
pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his

dan disambung ketika masih dirasakan sakit)

Kepala bayi terlihat dari luar vagina, dilakukan episiotomi dan

perasat ritgen (tangan kanan dengan kain/ kasa menahan
diperineum dan tangan kiri menekan kepala bayi di pubis).

Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas

dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak dililit
tali pusat. Kemudian terjadi putar paksi luar (eksternal rotasi).

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his

(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan
kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga
bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan
penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan
bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior

kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan
menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.

Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala

bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.

Pastikan tidak ada janin ke dua

Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian

dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari
jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang

01.45 WIB

akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.

Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara
spontan, sisa ketuban hijau encer, lahir langsung menangis, kulit
kemerahan, BB 3140 gram, PB 51 cm, APGAR skor 8/9.
A : P4A0H3 post partus spontan pervaginam
Ibu baik

Urutan persalinan

P: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu.

Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan

(Kala III)

disuntik dibagian paha.

Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha ibu setelah 1 menit anak

lahir. Kemudian berdiri disamping kanan ibu

Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga

jaraknya 15 cm kemudian ditekan dengan jari dan jepit dengan
klem. Lakukan penegangan tali pusat.

Lakukan perasat kustner untuk memastikan lepasnya plasenta.

Dilakukan peregangan tali pusat terkendali dan pelepasan plasenta
secara dorsokranial. Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian
dengan tetap dilakukan peregangan tali pusat dan setelah plasenta
tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang
plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam dengan
lembut hingga terlahir seluruhnya.

01.50 WIB

Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan

keutuhan dari plasenta.

Plasenta lahir lengkap. Perdarahan pervaginam 300 ml, lakukan

masase fundus uterus kontraksi uterus (+), Perdarahan normal. TFU 2

jari di bawah pusat, perineum intak
Diagnosis : P4A0H3 post partus pervaginam
Penatalaksanaan:
Observasi kala IV

Jam Waktu Tekanan Nadi

ke
1

01.50
02.05
02.20
02.35
02.50
03.50

Suhu Tinggi fundus uteri

darah

per

(mmHg)
120/60
120/70
110/80
120/80
120/80
120/80

menit
85
36.3
87
88
90
85
36.5
85

2 jari dibawah pusat

2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat

Kon

Kandung Perdarahan

traksi

kemih

uterus
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong

10 cc
5 cc
-

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

Mahasiswa yang memeriksa,

( dr. Imelda Hutagaol, SpOG (K) )

( Muhammad Firdaus)