Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T.

Popa” Iaşi Facultatea de Medicină

Semiologie Medicala
Curs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

ASCULTATIA CORDULUI 1. IMPORTANTA METODEI – TEHNICA - ascultatia bolnavului se face in diferite pozitii: •decubit dorsal •decubit lateral stang •pozitie sezanda cu trunchiul usor aplecat anterior •ortostatism cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratorie dupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stang ascultarea valvelor aortice si pulmonare se face si in ortostatism sau in pozitie sezanda, cu trunchiul usor aplecat in fata  insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra capului, pentru a accentua regurgitarea diastolica a sangelui, din vase spre cord

Focare de ascultatie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar  la formarea zgomotelor participa trei elemente : valvular, muscular, acceleratia sau decelerarea brusca a fluxului in diverse cavitati ale cordului  zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea, tonalitatea, si timbrul: •intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilor •tonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta ) •timbrul traduce prezenta armonicelor complementare Modificarea zgomotelor cordului: intensitatea crescuta sau scazuta tonalitatea inalta sau joasa timbru – clangor dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2 prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardica

Zgomotul 1 (Z1) - zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in focarele mitralei si tricuspidei Zgomotul 2 (Z2) - format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 – 0,09 sec. -intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2Z1 este marea tacere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3) - corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16 sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie

Zgomotul 4 (Z4) - fiziologic in copilarie - zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1

2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace a) accentuarea zgomotelor cardiace Ambele zgomote: - la copii, tineri (torace subtire, plat) - stari emotive -induratia tesutului pulmonar pericardic Zgomotul 1: - la tineri - tahicardie paroxistica supraventriculara - stenoza mitrala - situatii cu PR scurt ( mai mic de 0,12 sec.) - sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolica - ritm nodal mediu - hipertrofia ventriculara stanga - blocul atrio-ventricular de gradul III (intarire intermitenta a zgomotului I ): zgomotul de tun Zgomotul 2: - componenta aortica (A2) - componenta pulmonara (P2)

b) diminuarea zgomotelor cardiace Ambele zgomote - emfizem pulmonar - adipozitate - pericardita lichidiana Zgomotul 1 - cardita reumatismala - insuficienta mitrala - blocul atrioventricular de gr.I Zgomotul 2 - stenoza orificiala aortica/pulmonara - insuficienta aortica - miocardita/miocardiopatii - insuficienta cardiaca - insuficienta mitrala

Modificarea ritmului zgomotelor cardiace a) ritm in trei sau patru timpi Prezenta Z3: - diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.) dupa Z2, componenta aortica - intensitatea mica, tonalitatea joasa, perceput endoapexian in decubit lateral stang, dupa effort; dispare de regula in ortostatism Prezenta Z4: - fiziologic in copilarie - presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul undei P pe ECG - corespunde sistolei atriale b) dedublarea zgomotelor cordului (fiziologica si patologica) Dedublarea zgomotului 1: - fiziologica - patologica - dedublarea paradoxala (inchiderea tricuspidei precede inchiderea mitralei)

Dedublarea zgomotului 2: - fiziologica - patologica - paradoxala (inchiderea pulmonarei urmata de inchiderea aortei)

Zgomote cardiace supraadaugate (clacmente, clicuri, galop, frecatura pericardica, sufluri) A. Clacmente si clicuri : - sunt zgomote seci, cu frecventa inalta ( mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-0,04sec., - comparabile cu un pocnet; pot sa apara in sistola si diastola. Clacmente sistolice : apar la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusca si punerea in vibratie a sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a peretelui arterial aortic si pulmonar clacmentul protosistolic pulmonar perceptibil in sp.II-III ic. stang parasternal, scade pana la disparitie in inspir clacmentul protosistolic aortic, audibil in sp.II i.c. parasternal drept si sp.III i.c. stang parasternal; certifica sediul valvular al stenozei si absenta calcificarilor clacmentul mezosistolic (IA severe) clacmentul mezotelesistolic (prolapsul de valva mitrala)

Clacmente diastolice: sunt zgomote de intensitate mare, cu frecventa inalta, dau senzatia ca se produc sub ureche clacmentul protodiastolic (pericardita constrictiva) clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in stenoza mitrala, DSV, PCA, mixom/tromb de AS, vegetatii endocardice, insufic. mitrala cu regurgitare importanta clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) – stenoza T., insufic. T severa

B. Zgomotul de galop : - constituie zgomote audibile exclusiv in diastola (nu exista galop sistolic) galop protodiastolic ventricular galop presistolic atrial galop quadruplu galop de sumatie - ascultatie: la apex (VS) si xifoidian (VD) - dau senzatie tactila Galopul atrial (presistolic) : •fonocardiografic: vibratii de mica amplitudine, cu intensitate mica, frecventa joasa, plasate la 0,08-0,12 sec. inainte de Z1 •prin lipsa distensibilitatii ventriculare in timpul contractiei atriale •dispare in fibrilatia atriala

Galopul ventricular (protodiastolic) : •semnificatie certa de insuficienta ventriculara stanga sau dreapta •corespunde lui Z3 •diferentierea intre galopul stang si drept se face cu ascultatia in expir si inspir •persista si in ortostatism

Galopul de sumatie : •apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are durata crescuta (0,04-0,06 sec.) •galopul cvadruplu (prin compresiune carotidiana si bradicardizare)

C. Frecatura pericardica : Caracteristici : - zgomot discontinuu, cu trei componente : •componenta sistolica •componenta protodiastolica •componenta telediastolica - are particularitati ascultatorii - apare in : •pericardita, infarct miocardic anterior •uremie, stari de deshidratare a organismului, stari hiperosmolare •consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei, varsaturilor, poliurie necompensata terapeutic

Suflurile cardiace
- sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata ≥ 0,05 sec. Conditii de producere - prezenta unui gradient transvalvular, trans-septal sau transcascular - curgere turbulenta - rezonanta valvelor, cordajelor si peretilor - atingerea numarului Reynolds (>=1000); R=dvr/n unde d = densitatea fluidului v = viteza curentului r = raza vasului n = coeficientul de vascozitate cinematica • debit crescut printr-o valva normala/anormala • prezenta fluxului anterograd printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-un vas dilatat poststenotic • flux retrograd printr-o valva incompetenta sau defect septal • structuri deplasate de la locul lor si puse in vibratie de fluxul de sange Clasificare - sufluri sistolice (intre Z1 si Z2) - sufluri diastolice (intre Z2 si Z1) - sufluri sistolo-diastolice - sufluri continui

Semnificatie clinica  existenta unei leziuni organice la nivel valvular, vascular si septal •sufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune) •sufluri septale (DSA, DSV, persistenta canalului arterial, fereastra aortopulmonara, fistule arteriovenoase periferice)  tulburari circulatorii functionale care cresc fluxul prin valve normale (sufluri functionale)  remanieri ale cavitatilor ventriculare capabile sa genereze insuficiente orificiale (sufluri organo-functionale)  sufluri fara semnificatie patologica (anodine sau inocente)

1. Sufluri organo-functionale - mecanism functional de producere, in prezenta unei cardiopatii severe, ce modifica volumul cavitatilor si debitele transorificiale, valvele fiind normale  insuficienta mitrala functionala (in HVS)  insuficienta tricuspidiana functionala (in dilatarea si hipertrofiaVD)  insuficienta aortica organo-functionala (dilatarea importanta a aortei ascendente, cu valve normale)  insuficienta pulmonara organo-functionala (suflul Graham-Steel)- in stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonara  stenoza aortica organo-functionala asociata insuficientei aortice pure - volum sistolic↑ 2. Suflurile functionale propriu-zise - apar in conditii de hiperkinezie circulatorie, in absenta modificarilor patologice valvulare, subvalvulare, vasculare sau ale muschiului cardiac  anemie, hipertiroidie  sdr. hiperkinetic betaadrenergic  boala beri-beri (carenta de vit.B1)  fistule arteriovenoase, boala Paget (osteita deformanta hipertrofica)

3. Suflurile anodine - apar la persoane sanatoase, fara nici un substrat patologic sufluri de ejectie la pulmonara (torace plat/pectus excavatus, carinatus) sufluri endapexiene sufluri merosistolice: variaza cu pozitia si fazele respiratiei, rezultat negativ la explorari 4. Suflurile organice 4.1 Suflurile sistolice •de regurgitatie (insuficienta mitrala, tricuspidiana, defecte septale) •de ejectie (stenoza aortica si pulmonara) - in raport cu momentul ocupat: • pansistolice/holosistolice • merosistolice: proto-, mezo-, telesistolice, protomezosistolice, mezotelesistolice

grade de intensitate Levine (Freeman-Lee) gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe torace gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de torace gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa

 • • •

suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala mecanism de producere caracteristici ascultatorii si fonocardiografice particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct, IM din endocardita acuta, insuficientele majore (Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui PVM

 suflul de regurgitatie din insuficienta tricuspidiana • caractere ascultatorii • manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din insuficienta mitrala)

 sufluri de stenoza aortica si pulmonara - caracteristici ascultatorii si fonocardiografice - conditii de crestere/scadere a intensitatii suflului

 suflul din defectul septal ventricular - caractere ascultatorii

4.2. Sufluri diastolice •sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara) •sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana) •sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana) 4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara - caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice) - grade de intensitate: gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace gradul III: intensitate moderata gradul IV: intensitate medie • particularitatile suflului din insuficienta aortica

AF = Austin - Flint

• particularitatile suflului din insuficienta pulmonara 4.2.B. suflurile diastolice de umplere • caracteristici generale • particularitatile suflului din stenoza mitrala • particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana

4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana) - conditii de aparitie si caractere ascultatorii

4.3. Sufluri continui - mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si diastola - circumstante de aparitie: •persistenta canalului arterial (suflul Gibson – “de masinarie”) •fereastra aorto-pulmonara •fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept •originea coronarei stangi din artera pulmonara

Analiza suflurilor • • • • • • • focarul de ascultatie cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu) intensitatea suflului tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor complementare) aria de propagare a suflului modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri cauzele suflului

focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)  apex: in insuficienta si stenoza mitrala  zona apico-sternala (endapexiana) ⇒ suflurile din IT, IM, CMHO ⇒ clacmentul de deschidere a mitralei  spatiul III-IV i.c. stang parasternal ⇒ sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO) ⇒ sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara) ⇒ sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)  focarele de baza (sp. II i.c drept si stang) ⇒ sufluri diastolice (insuficienta Ao si P) ⇒ sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA) * sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic • uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde se produc: - parasternal stang → suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior - parasternal → suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici

Manevre clinice si farmacologice intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii diastolice din stenoza mitrala) pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)  pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)

trecerea brusca din clino in ortostatism (↑ suflul sistolic din CMHO si PVM) trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal (↑ intensitatea suflului din stenoza aortica si pulmonara, ↓ suflul sistolic din PVM si CMHO) respiratia: inspirul profund ↑ aportul de sange la cordul drept, expirul ↑ aportul spre cordul stang manevra Valsalva: ↓ intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le ↑ pe cele din CMHO si prolaps manevra handgrip (strangerea pumnilor): ↑ intensitatea suflurilor de regurgitatie, ↓ intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta

 nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate efedrina, metaramina ↑ intensitatea suflului din insuficienta aortica si din persistenta canalului arterial si ↓ suflurile de obstructie din CMHO si PVM

EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR 2. Examenul radiologic cardiovascular  Radioscopia  Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5)  Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga (LS)  Variantele radiologice normale ale cordului (cordul “in picatura”si cel orizontalizat)  Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare •Stenoza mitrala •Hipertensiunea arteriala •Insuficienta mitrala pulmonara •Stenoza aortica •Hipertensiunea arteriala •Coarctatia de aorta sistemica •Insuficienta aortica •Insuficienta cardiaca congestiva •Stenoza tricuspidiana •Pericardita exsudativa sau •Insuficienta tricuspidiana transsudativa (hemopericard sau •Stenoza pulmonara hidropericard) •Insuficienta pulmonara •Defectul septal atrial

2. Angiocardiografia: cateterism cardiac →substanta de contrast→opacifierea cavitatilor 3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)→substanta de contrast→opacifierea lumenului coronarelor 4. Explorarea radioizotopica • Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica) • • • Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia coronariana in diferite teritorii Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in primele 7 zile Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta 6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice

8. Electrocardiografia Indicatii •ischemia miocardica, pericardite •tulburarile de ritm si de conducere •hipertrofiile atriale si ventriculare •repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice •anomaliile metabolismului electrolitic •efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina) •evaluarea functiilor pacemakerilor electronici Electrocardiograma de suprafata •se inregistreaza ⇒ derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII •derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR •derivatiile unipolare precordiale: V1-V6 •derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r •derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40