SEORANG ANAK PEREMPUAN 18 BULAN

DENGAN PALATOSCHISIS




Dendy Raharjo
G99141054

Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE

PRESENTASI KASUS UJIAN BEDAH
PLASTIK
Periode: 18-24 Agustus 2014

Identitas pasien

Nama : An. AE
Umur : 18 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kembang RT/RW 003/005
Bogorejo Blora Jawa Tengah
No RM : 01-26-47-93
Masuk RS : 18 Agustus 2014
Pemeriksaan : 24 Agustus 2014
Ruang perawatan : Melati 2
Keluhan utama

Celah di langit-langit mulut

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan tampak celah di langit-langit
mulut sejak lahir. Saat berbicara pelafalan kata pasien
tidak jelas. Batuk (-), Riwayat Demam (-), Riwayat Muntah (-
), Riwayat Kejang (-). Pasien sulit untuk makan sehingga
berat badan sulit naik.
Riw. kehamilan ibu: Usia ibu saat hamil 25 tahun. Riwayat
penyakit selama kehamilan (-), riwayat trauma (-),
riwayat perdarahan (-), riwayat. mengkonsumsi jamu dan
obat-obatan (-), riwayat ANC (+)
Pasien lahir normal, cukup bulan, dengan BBL 3.3 kg di
RSUD Dr R.Soetijono Blora Hingga usia 6 bulan pasien
diberikan minum ASI eksklusif


Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
kesadaran compos mentis
Pemeriksaan Fisik (contd)
Kepala` : mesocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+), oedem
palpebral (+), hematom periorbita (+)
Hidung : discharge (-), darah (-/-), nafas cuping hidung
(-/-)
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : tampak celah pada langit-langit mulut, sianosis (-),
T1-T1
Tenggorokan : uvula di tengah, dinding faring posterior tenang,
tonsil hipertrofi (-)
Leher : KGB membesar (-)
Thorax : normochest, simetris, retraksi (-)
Pemeriksaan Fisik (contd)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan= kiri
Palpasi : fremitus raba kanan=kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), jejas (+) lihat status lokalis
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) defense muscular (-)
Pemeriksaan Fisik (contd)
Ekstremitas
Superior Dx : akral dingin (-), edema (-),
capillary refill time < 2 detik
Superior Sn : akral dingin (-), edema (-),capillary
refill time < 2 detik
Inferior Dx : akral dingin (-), edema (-),capillary
refill time < 2 detik
Inferior Sn : akral dingin (-), edema (-),capillary
refill time < 2 detik
Genital : discharge (-), darah (-)

Status Lokalis
Mulut:
Inspeksi: Tampak celah pada langit-langit mulut
bilateral, sianosis (-)
Palpasi : Krepitasi (-)
Assesment I

Palatoschisis


Planning I

Pro palatoplasty
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium darah 19 Agustus
2014

Laboratorium Hasil Harga Rujukan
Hb (g/dl) 12,3
10,8 12,8
Hct (%) 36 33-41
AE (10
6
/uL) 4,84 4,1-5,30
AL (10
3
/uL) 10,8 5,5-17,0
AT (10
3
/uL) 267 150-450
Gol. Darah B
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Na (mmol/L) 137 132-145
K (mmol/L) 4,5 3,1-5,1
Cl (mmol/L) 106 98-106