LA DIRECCIN DE HOSPITALES POR PRODUCTOS:

Nuevas Metodologas de Clculo A!l"s"s de Costos

Por Germn DUEAS RAMIA
Doctor en Ciencias Econmicas
Prof. Asociado de Costos para Decisiones
Prof. Titular de Comportamiento Organizacional
Domicilio: Coronel Moldes 555, Dorrego, Guaymalln, Mendoza
Telfono: 0!" # $%"05&%
e-mail: gduenas'()ema*l+un)u+edu+ar
Palabras: ,0-,
Conjunto palabras claves: Cos.os /os0*.alar*os, )l)ulo .rad*)*onal de
)os.os, gru0o de d*agn1s.*)os rela)*onados, ges.*1n 0or GDR, )l)ulo
de )os.os 0or GDR, m.odo 2o..om3u0, m.odo .o03do4n+
Tpico del Trabajo: Cos.os en Ser5*)*os de Salud
Medios informticos: Com0u.adora )on )a61n de 0roye))*1n, 0ara
e70oner .ra2a8o en 0resen.a)*1n de M*)roso(. 9o4er9o*n.+
LA DIRECCIN DE HOSPITALES POR PRODUCTOS:
Nuevas Metodologas de Clculo A!l"s"s de Costos
#

$
RESUMEN
Tradicionalmente, los hospitales se organizaron por funciones y disearon sistemas de
informacin de costos que tenan como mayor dificultad decidir cmo distribuir los
esfuerzos econmicos comunes o compartidos por los diversos departamentos y
unidades centrales. Hacia los aos setenta, los avances cientficos y tecnolgicos as
como la creciente demanda de servicios asistenciales tornaron altamente ineficiente esa
forma de organizar la actividad hospitalaria. La necesidad de meorar la productividad y
el financiamiento de los servicios sanitarios impuls nuevas formas de organizacin que
permitan no slo reducir los costos sino, tambi!n, meorar su calidad. "l trabao aborda la
evolucin de la organizacin del trabao en los hospitales y, consecuentemente, de sus
sistemas de informacin de costos. #resenta las $ltimas novedades en materia de
direccin, c%lculo y an%lisis de costos de las organizaciones sanitarias.
1
"ste trabao ha contado con el apoyo de la &ooperadora de la 'acultad de &iencias "conmicas
de la (niversidad )acional de &uyo.
2
"ste trabao ha sido e*puesto en las Jornadas de Ciencias Econmicas 2002, organizadas por la
'acultad de &iencias "conmicas de la ()& en agosto de +,,+ y en el XXV Congreso Argentino de
Profesores Universitarios de Costos (IAPUCO), realizado en la &iudad de -uenos .ires en octubre del
mismo ao.
LA DIRECCIN DE HOSPITALES POR PRODUCTOS:
Nuevas Metodologas de Clculo A!l"s"s de Costos
9or Germn Due6as Ram*a
Do).or en C*en)*as E)on1m*)as
9ro(+ Aso)*ado de :Cos.os 0ara
De)*s*ones;
9ro(+ <*.ular de :Com0or.am*en.o
=rgan*za)*onal;
LOS HOSPITALES COMO EMPRESAS COMPLE%AS
.l comp%s de los cambios ideolgicos, sociales, polticos y econmicos de los $ltimos
tres siglos, unidos a los avances cientficos y tecnolgicos, los hospitales han adquirido el
car%cter de organizaciones humanas compleas. "sa compleidad deriva de la
multiplicidad de variables intervinientes en el funcionamiento de las entidades
hospitalarias para alcanzar la misin que tienen en la sociedad.
La misin de los hospitales es prevenir las causales de p!rdidas de salud, restablecer la
salud y atenuar el dolor de las personas. "n el cumplimiento de esta misin intervienen
m$ltiples y diversas variables, entre otras/
a0 numerosas personas con distintos grados de formacin y desarrollo,
b0 muchos conocimientos cientficos y tecnolgicos diversos,
c0 m$ltiples equipamientos con distintos grados de desarrollo tecnolgico,
d0 una enorme cantidad de productos hospitalarios diferentes para satisfacer
necesidades variadas en aumento,
e0 grandes cantidades de procesos diferentes,
f0 enormes sumas de dinero para financiar la actividad,
g0 m$ltiples y diversas fuentes de financiamiento,
h0 una poblacin de edad cada vez mayor en aumento,
i0 una legislacin sanitaria cambiante,
0 numerosos y diferentes prestadores de servicios vinculados al hospital con diversas
relaciones urdicas y econmicas.
1
"sta compleidad, desde un punto de vista directivo, desenvuelve la desafiante necesidad
de organizar dinmicamente las m$ltiples y diversas variables, vinculndolas entre s a
trav!s de una orientacin vectorial y con sentido estratgico de las actividades hospitalarias a
realizar para el cumplimiento de la misin sanitaria, durante un tiempo pactado.
LOS HOSPITALES COMO EMPRESAS DE &UNCIONES
Tradicionalmente, los hospitales se han organizado en departamentos de servicios
m!dicos, unidades centrales de diagnstico, unidades centrales de servicios de apoyo y
unidades centrales de servicios generales, respondiendo a un criterio funcional.
La divisin del trabao en departamentos de servicios m!dicos ha respondido a
especialidades clnicas, orientadas a vsceras, rganos y diversas partes del cuerpo
humano, tales como cardiologa, dermatologa, estomatologa, endocrinologa,
fonoaudiologa, gastroenterologa, ginecologa y obstetricia, nefrologa, neumonologa,
neurologa, odontologa, oftalmologa, oncologa, otorrinolaringologa, pediatra,
psicologa, psiquiatra, traumatologa, urologa, citologa, reumatologa, entre otros.
Las unidades centrales de diagnstico se han desarrollado respondiendo a una divisin
del trabao por especialidades diagnsticas, tales como laboratorios, medicina nuclear y
c%mara gamma, radiologa 1radiografa general, mamografa, tomografa lineal0,
radiocinematografa, resonancia nuclear magn!tica, entre otros.
Las unidades centrales de servicios generales llevan a cabo funciones necesarias para el
funcionamiento de los hospitales pero de car%cter secundario, tales como direccin
general, finanzas, personal, comercializacin.
Las unidades centrales de servicios de apoyo responden a las necesidades de ayuda de
las tres clases de departamentos anteriores y de los pacientes del hospital, tales como
ambulancia, farmacia, inyectables, curaciones, presin arterial, ropera, limpieza,
mantenimiento, entre otros.
2
El clculo de costos e! 'os("tales o)ga!"*ados +u!c"o!al,e!te
2esde la concepcin funcional de organizacin de un hospital, el c%lculo de costos
presenta distintas alternativas. #uede calcularse el costo de un servicio, de una orden de
diversos servicios, de un departamento, de un centro de responsabilidad, de un centro de
costos o de un centro de beneficios. "n todas estas alternativas el procedimiento de
c%lculo del costo ser% siempre similar. &onsistir% en sumar los insumos directos, las
remuneraciones directas y los costos indirectos del obeto cuyo costo se ha solicitado.
La principal dificultad consistir% en repartir los costos indirectos, los cuales son comunes
a los distintos obetos de costos. "l reparto de los costos comunes se resuelve a trav!s
de distintas asignaciones sucesivas, conocidas como asignacin primaria, secundaria y
terciaria. 3i fuera necesario, puede continuarse con otras asignaciones.
La asignacin primaria consiste en asignar los costos directos a cada clase de &entros de
&ostos 12epartamentos de 3ervicios 4!dicos, (nidades &entrales de 2iagnstico,
(nidades &entrales de 3ervicios 5enerales y (nidades &entrales de .poyo0.
La asignacin secundaria consiste en distribuir los costos de las (nidades &entrales de
.poyo a los 2epartamentos de 3ervicios 4!dicos, a las (nidades &entrales de
2iagnstico y a las (nidades &entrales de 3ervicios 5enerales.
La asignacin terciaria consiste en distribuir los costos de las (nidades &entrales de
3ervicios 5enerales a los 2epartamentos de 3ervicios 4!dicos y a las (nidades
&entrales de 2iagnstico.
'inalmente, la asignacin cuaternaria consiste en distribuir los costos de las (nidades
&entrales de 2iagnstico a los 2epartamentos de 3ervicios 4!dicos. "stas asignaciones
sucesivas permitir%n calcular el costo total que demanda de las diversas (nidades
&entrales y de los variados 2epartamentos 4!dicos durante un perodo determinado. .
partir de estos costos totales por &entros de &ostos ser% posible calcular los costos
unitarios de los diversos servicios prestados. "l costo unitario por servicio resultar% de la
divisin del costo total del &entro de &ostos entre el n$mero de servicios ofrecidos en el
tiempo considerado. &omo puede observarse, los costos unitarios de los servicios no son
costos e*actos, sino costos medios, obtenidos de la acumulacin de los costos directos y
de los costos indirectos.
La organizacin funcional de los hospitales se basa en la divisin del trabao y en la
fiacin fsica y temporal de los conocimientos especializados en 2epartamentos y
(nidades &entrales. La especializacin y la fiacin fsica y temporal obliga al paciente a
circular por los 2epartamentos del Hospital de acuerdo a sus necesidades de diagnstico
y terap!uticas.
3
&uando el hospital crece en n$mero de unidades, cada una de ellas queda aislada de las
dem%s. 3e torna difcil mantener una visin de conunto. La direccin no logra meorar la
eficiencia del hospital, quedando en manos de los responsables de las diversas unidades
la tarea de meorar la productividad de sus respectivos departamentos.
#ara superar esta fragmentacin de las organizaciones hospitalarias se recurre, con
frecuencia, a sistemas inform%ticos de programacin y control que sigan la secuencia de
diagnsticos y tratamientos que el paciente demanda. #ero los sistemas inform%ticos no
resultan suficientes para solucionar los problemas de comunicacin y cooperacin
generados por la especializacin del conocimiento, la divisin del trabao y la fiacin
fsica de las unidades o departamentos. Las consecuencias de esta organizacin
funcional e informatizada de los hospitales son ineficiencias por desperdicios de recursos,
deseconomas de escala, incapacidad de aprovechar el efecto e*periencia, p!rdida de
conocimientos producidos, desmotivacin del personal e insatisfaccin del cliente.
"stas consecuencias se traducen en acumulacin de pacientes en salas o pabellones,
largos tiempos de espera para diagnsticos y tratamientos, duplicacin de diagnsticos y
pruebas terap!uticas o realizaciones innecesarias, gran cantidad de traslados de
pacientes y personal por las distintas dependencias, e*ceso de inventarios,
obsolescencia de material y consumos e*cesivos e innecesarios de recursos y
medicamentos.
EL HOSPITAL COMO EMPRESA DE SER-ICIOS
Las ineficiencias de los hospitales ocasionadas por la organizacin funcional est% siendo
superada en los pases desarrollados a partir de la consideracin del hospital como
empresa de servicios.
"n un hospital hay tantos 6productos sanitarios7 como pacientes distintos reciban
atencin en el perodo que se considere. .l considerar al hospital como empresa de
servicios, la compleidad a organizar deriva de/
a0 la diversidad y cantidad de pacientes tratados y de
b0 la diversidad y cantidad de procesos clnicos aplicados.
Los Hospitales son empresas multiproducto en las que se ofrecen ()oductos +s"cos
como an%lisis de laboratorio, radiografa, men$ y ()oductos "!ta!g".les como
diagnsticos y atencin al enfermo. "l hospital ofrece tantos productos como tipologas
de enfermos son atendidas. "sos productos son difciles de estandarizar pues dependen
de la diversidad de pacientes o casos que se presenten y de los atributos relevantes que
diferencian a unos de otros, tales como ser al!rgico a alguna droga, tener veinte o
sesenta aos y necesitar o no una intervencin quir$rgica.
4
P)oducto Hos("tala)"o
La gestin del hospital como empresa de servicios demanda una de>n*)*1n y una
med*da del P)oducto 'os("tala)"o/ 3e hace necesario, entonces, caracterizarlo con la
mayor amplitud posible con la finalidad de administrarlo a partir de las caractersticas
m!dicas y de gestin m%s relevantes.
"n una primera apro*imacin, el #roducto Hospitalario puede definirse como el conunto
de servicios que presta el hospital, la tipologa de casos que atiende y la gama de
cuidados que se presta al paciente hasta su alta hospitalaria. Las variables que, con
frecuencia, m%s determinan la oferta del #roducto Hospitalario son la cantidad y variedad
de servicios, casos y cuidados8 la identicacin y medida de ellos, as como el grado
de ela!oracin.

PRODUCTO HOSPITALARIO
Co,(o!e!tes Ca)acte)st"cas
SERVICIOS
TIPOLOGAS DE CASOS
(Pacientes)
GAMA DE CUIDADOS
Cantidad
Variedad
Identificacin
Medida
Grado de Ea!oracin
&ue!te: Ela.o)ac"0! ()o("a/
La heterogeneidad de los comonentes del rod!cto "ositalario y de sus caracter#sticas
llev a considerar la necesidad de definir grupos homog!neos de productos. La definicin
de estos grupos de productos es posible a partir de los 3istemas de &lasificacin de
#acientes, derivados de los estudios estadsticos de los fenmenos patolgicos
comenzados en el siglo 9:;;;, la &lasificacin ;nternacional de "nfermedades publicada a
5
mediados del siglo 9;9 de la mano de <illiam 'arr y de la primera publicacin de la
&lasificacin ;nternacional de "nfermedades publicada por la =rganizacin 4undial de la
3alud en los aos cuarenta y conocida como &;" > ?.
Los grupos homog!neos de productos hospitalarios son concentradores de componentes
y caractersticas por conocimientos y recursos especializados por etiologa. .s, la nueva
propuesta conduce a una nueva especializacin. La divisin del trabao vuelve a ser la
solucin de fondo, 3in embargo, debe advertirse, que la innovacin consiste en ?u es
lo ?ue se es0e)*al*za, )1mo se es0e)*al*za y )on ?u *n.ens*dad+ "n
primer lugar, la propuesta especializa los procesos y no las funciones. #or otra parte,
se trata de una especializacin horizontal y no vertical.
La o)ga!"*ac"0! de 'os("tales (o) ()ocesos
La resolucin del problema organizativo propuesta para los hospitales est% inspirada en
el nuevo paradigma de direccin de empresas. "n !l, la novedad fundamental es
comenzar a concebir la macroestructura desde la perspectiva de los procesos de
negocios que la empresa desarrolle.
(n proceso de negocio es !n con$!nto de !estos de tra%a$o o tareas relacionadas&
corresondientes normalmente a varias f!nciones& reali'adas or !n e(!io de ersonas
olivalentes& ara rod!cir !n res!ltado reciso ) c!antifica%le& (!e tiene como destino
!n cliente o mercado esec#fico
*
+
Los procesos se caracterizan porque sus resultados est%n destinados a un cliente. .s es
que esos resultados, sean bienes o servicios, ser%n valorados. Tal valoracin puede ser
realizada por un cliente interno o e*terno a la organizacin. 3in embargo, como es
conveniente identificar un n$mero limitado de procesos de negocio, resulta de inter!s
que, en lo posible, el cliente sea e*terno.
.s, la diferencia entre la solucin organizativa tradicional y la innovadora es el o!"eto de
la especializacin 1procesos y no funciones0, el tipo de especializacin 1horizontal y no
vertical0 y el grado o intensidad con que es utilizada 1equipos constituidos por personas
polivalentes con alto grado de formacin # profesionalizacin y recursos fsicos
ordenados seg$n la secuencia de tareas del proceso0. "stas diferencias no son triviales.
"n la realidad del trabao hospitalario de cada da estas innovaciones requieren un gran
esfuerzo intelectual y volitivo de las personas. La mayor dificultad no es aprender el
nuevo modelo sino desaprender los modelos organizativos vigentes durante d!cadas.
3
2("@.3 A.4;., 5erm%n 1BCC?0/ ,-a direccin de emresas ante la n!eva comle$idad., Tesis
doctoral, (niversidad .utnoma de 4adrid, "spaa.
6
La solucin de organizar el hospital por procesos pretende aumentar el enfoque hacia el
cliente, aumentar el valor del producto, identificar las tareas y procesos innecesarios,
desarrollar procedimientos administrativos in situ 1en cada uno de los procesos0 y en
tiempo real, establecer par%metros de comparacin de las meores pr%cticas m!dicas y
administrativas de los procesos, meorar la programacin de recursos de los procesos,
redisear los circuitos de los pacientes, meorar la disposicin fsica de los diversos
servicios para aumentar su integracin y disminuir los desplazamientos internos, tanto de
los pacientes como del personal sanitario.
.lgunos hospitales han alcanzado gran tamao no slo por la cantidad de usuarios sino
por la cantidad y diversidad de productos hospitalarios. "n esos casos el n$mero de
procesos ha definir dificulta las meoras, generando reglas, procedimientos y programas
inform%ticos que confieren a la organizacin nueva rigidez y cada de la eficiencia y
eficacia hospitalaria, as como una involucin institucional derivada del bloqueo de los
procesos de aprendizae y motivacionales de las personas configuradoras de la
organizacin.
#ara superar estos procesos latentes de burocratizacin y desinstitucionalizacin se
propone incrementar la organizacin por procesos. "n estos casos los procesos se
concentran en nuevas %reas fsicas, dando lugar al /os0*.al de )l@n*)as+ "sta
solucin macroorganizativa tiene su antecedente en las c$lulas de tecnolog%a
adoptada en las f%bricas de las empresas industriales.
(na clnica es el espacio fsico en el cual se ofrecen diversos productos hospitalarios,
relacionados etiolgicamentge y ofrecidos, cada uno de ellos, por equipos profesionales
encargados de procesos relacionados cognitivamente. (na clnica agrupa varios
productos hospitalarios finales, con procesos terap!uticos y de diagnstico requeridos
m%s comunes o similares entre s que los demandados por otras familias de productos,
correspondientes a otra clnica. Los equipos de diagnstico y tratamiento son concebidos
para tratar slo las patologas que son obeto de la clnica a la que pertenecen. .ct$an
con total autonoma y responsabilidad sobre la obtencin del producto hospitalario y el
consumo de recursos que el proceso de obtencin demanda.
La organizacin por clnicas proyecta alcanzar economas de escala, derivadas del
volumen de pacientes atendidos y economas din%micas de aprendizae e institucionales.
Las de aprendizae surgen de la repeticin de procesos terap!uticos y de diagnstico.
Las economas institucionales derivan de la responsa!ilidad del equipo profesional
sobre el producto hospitalario final .
Las economas institucionales son altamente din%micas y e*pansivas porque est%n
originadas por los procesos de aprendizae y motivacionales, tanto de las personas
responsables del proceso como de sus usuarios. "n cada clnica cada paciente es
tratado desde el ingreso hasta el alta por el mismo equipo, mientras mantenga el cuadro
7
clnico que origin su llegada, independientemente de las complicaciones, severidad y
segundos diagnsticos que presente, y de la forma requerida por el proceso, tales como
urgencia, consultorio e internacin. "l equipo desarrolla nuevos conocimientos, la
casustica presentada facilita la investigacin y la formacin continua, y permite, adem%s,
mantener el derecho de propiedad intelectual sobre los avances. #or otra parte, la
atencin personalizada y la intensidad con que es atendido el paciente meora el grado y
el tiempo de su recuperacin. 3e produce un proceso virtuoso en el cual la clnica meora
su eficacia, el paciente percibe grados m%s alto de calidad y el hospital acrecienta su
reputacin en el mercado.
La organizacin de hospitales por procesos y clnicas permite desarrollar sistemas de
retribucin y desarrollo de carreras vinculados a las competencias profesionales, las
competencias organizativas y las competencias tecnolgicas, as como a los resultados
obtenidos. La retribucin por competencias y resultados transforma una parte significativa
de salarios fios en remuneraciones variables, vinculadas a la capacidad individual y de
equipo de generar ingresos, pr%cticas laborales m%s eficientes y conocimientos cientficos
y tecnolgicos de alto valor. )o se trata necesariamente de una reduccin de costos
salariales, ni de una mera transformacin de costos fios en variables, sino de
relacionarlos con la capacidad de generar servicios con valor para el cliente, involucrando
a todo el personal en el incremento de la capacidad de competir del hospital y en la
fidelidad de los usuarios.
La seleccin de proveedores, la negociacin de las condiciones y la administracin de
inventarios son tareas encargadas a una unidad de apoyo. "l proceso de suministro se
organiza austado en cantidad y tiempo para evitar e*cesos y faltantes de recursos,
costos de oportunidad financieros y p!rdidas temporales.
La organizacin de hospitales por procesos y clnicas requiere de la identificacin y
clasificacin preliminar de los pacientes para asignarlos a los procesos y clnicas
correspondientes. "ste trabao es encargado a un consultorio especializado en medicina
interna. La calidad del trabao de este consultorio es vital para la organizacin por
procesos y clnicas pues la eficiencia, viabilidad y desarrollo del hospital depender%n del
grado de acierto en la clasificacin de pacientes.
S"ste,a de Clas"+"cac"0! de Pac"e!tes
"l desarrollo de los 3istemas de &lasificacin de #acientes ha facilitado la direccin de
hospitales como empresas enfocadas al producto, organizadas por procesos y clnicas
que prestan m$ltiples servicios.
Los 3istemas de &lasificacin de #acientes actuales tienen como antecedente las
diversas clasificaciones de enfermedades que desde el siglo 9:;;; se han venido
8
desarrollando, a partir del estudio estadstico de los fenmenos patolgicos. "stas
clasificaciones parten de criterios uniformes para definir las patologas y tienen como fin
estandarizar y categorizar las enfermedades. &on ello, las clasificaciones de
enfermedades se han transformado en un marco de referencia que facilita la
comunicacin entre profesionales.
"n la segunda mitad del siglo 9;9, <illiam 'arr estableci las bases que permitieron
luego la primera &lasificacin ;nternacional de "nfermedades. "n los aos cuarenta, la
=rganizacin 4undial de la 3alud 1=430 public la &lasificacin ;nternacional de
"nfermedades conocida como &;" > ?. #osteriormente, en "stados (nidos, aparecieron
sucesivas versiones como la &;" > D8 &;". > +8 &;" > C con una modificacin clnica
posterior conocida como &;" > C 4.&. y la &;" > B,, que es la que se utiliza actualmente
en .rgentina.
La &;" > C 4.&. es la clasificacin que m%s ha contribuido al desarrollo de 3istemas de
&lasificacin de #acientes, pues fue la primera en utilizar tanto la etiologa 1causa y
origen de la patologa0 como la forma de manifestarse la enfermedad. .dem%s, identifica
para cada enfermedad los procesos clnicos requeridos y la pr%ctica hospitalaria
necesaria.
La 4odificacin &lnica introducida a la &;" > C permiti proporcionar informacin
codificada mucho m%s detallada de las enfermedades, evitando las ambigEedades de
versiones anteriores. #ermiti diferenciar a los pacientes con mayor precisin en sus
diagnsticos y tratamientos, e identificar e*haustivamente el problema de salud.
La =rganizacin 4undial de la 3alud continu el trabao de desarrollar cdigos m%s
especficos, para hacer posible la incorporacin de todas las variaciones de las
enfermedades. "se trabao concluy con la publicacin de la &;" > B,.
La informacin acerca de los procesos patolgicos al momento del ingreso del paciente
es fundamental para codificar en forma v%lida y viable la enfermedad. #ara poder aplicar
correcta y coherentemente el cdigo especfico a cada diagnstico se requiere el
conocimiento de la codificacin, del diagnstico principal, del diagnstico secundario, del
procedimiento principal y del procedimiento secundario.
Los 3istemas de &lasificacin de #acientes deben reunir las siguientes caractersticas y
condiciones/
a0 derivados de bases de datos,
b0 surgidos de clasificaciones m!dicas generalmente aceptadas,
c0 perseguir alg$n inter!s o utilidad pr%ctica,
d0 definir grupos con significacin clnica,
e0 definir grupos homog!neos con la menor ambigEedad posible,
f0 atender a las caractersticas especficas de cada paciente.
9
LA DIRECCIN DE HOSPITALES POR ME1CLA DE CASOS ACase3m*7
managemen.B
La 2ireccin por 4ezcla de &asos es una nueva forma de gestionar y organizar
hospitales, enfocada en el producto hospitalario o paciente, organizada por procesos y
clnicas a partir de un sistema de clasificacin de pacientes de aceptacin generalizada,
informada estrat!gicamente para asegurar la viabilidad de la institucin en un conte*to
competitivo y proyectada en el desarrollo institucional.
Los casos son los pacientes diagnosticados y tratados en un hospital con sus
particularidades personales de salud. 2el estudio estadstico de los casos resulta la
cas!#stica "ositalaria de la organizacin, su mezcla de casos+
La 4ezcla de &asos 1o Case&mi'0 de un hospital es el cat/logo de diagnsticos de
enfermedades que en !l se atienden. "s la combinacin de las diferentes enfermedades
y problemas de salud a los que especficamente se dedica el hospital.
"n otras palabras, la mezcla de casos o case&mi' es la com%inacin de roorciones de
gr!os de acientes, clasificados por enfermedad y otras caractersticas, diagnosticados
y tratados en una organizacin sanitaria en un momento determinado.
La 2ireccin por 4ezcla de &asos demanda/
a0 un sistema de agrupacin de pacientes que permita definir y clasificar el producto
hospitalario,
b0 un sistema de informacin que integre los aspectos clnicos, administrativos y
financieros
c0 una evolucin cultural de todas las personas vinculadas a la organizacin.
La informacin clnica es suministrada por el 3istema de &lasificacin de #acientes
definido por la &lasificacin ;nternacional de "nfermedades vigente al momento de
diseo del sistema de informacin.
Los aspectos administrativos corresponden a los datos de nombre, edad, se*o, fecha de
ingreso y alta, estado al momento del ingreso, comorbilidades, estado al momento del
alta, m!dico y equipo responsable, localizacin fsica, registro de consumos.
Los aspectos financieros comprenden facturacin, cobros y pagos, costos de consumos y
funcionamiento, presupuestacin y control presupuestario, contabilidad.
La 2ireccin por 4ezcla de &asos permite distinguir entre la compleidad de los pacientes
y la compleidad de la estructura hospitalaria. "sta distincin no es trivial cuando se
10
analizan los costos hospitalarios, pues permite distinguir entre los costos generados por
la enfermedad del paciente de los costos estructurales del hospital. "sta informacin es
de gran utilidad para evitar desequilibrios en las formas de pago de los servicios
concertados.
Las mezclas de casos 1 o simplemente, los casos0 pueden clasificarse siguiendo otros
criterios, adem%s de las clasificaciones internacionales de enfermedades en sus
diferentes versiones. =tros criterios son/ el consumo de recursos por cada categora de
enfermedad, por la relacin entre la compleidad de la enfermedad y su consumo de
recursos y la gravedad de los pacientes.
"ntre los 3istemas de 4ezcla de &asos basados en la &;" >B, destacan/
a) "stadios evolutivos de la enfermedad, """ (Disease )tagin* D)+*
%) 5rupos de 2iagnsticos Aelacionados, 52A (Diagnostic ,elated -roups+*
c) 5estin por &ategoras de #acientes, 5&# (Patient .anagement Categories*
P.C+*
Los 3istemas de 4ezcla de &asos basados en la utilizacin de recursos seg$n la
compleidad de la enfermedad son/
a) 5rupos de 2iagnsticos Aelacionados, 52A8
%) .3F3core,
c) Gndice de gravedad de los pacientes, ;5# (Patient )everit# /nde'+,
d) Gndice de gravedad computarizado, ;5& (Computerized )everit# /nde'+.
"ntre los 3istemas de 4ezcla de &asos que eval$an la gravedad, se consideran/
a0 """8 ;5#8 ;5&8 .3F3core8
b0 .#.&H"8
"ntre los 3istemas de 4ezcla de &asos que cuantifican el consumo de recursos se
encuentran/
a0 5rupos de (tilizacin de Aecursos, 5(A (,esource 0tilization -roups+,
b0 5rupos de :isitas o &onsulta 2omiciliaria, 5&2 (Am!ulator# 1isit -roups+.
La 2ireccin de Hospitales por 4ezcla de &asos consiste en definir el conunto de grupos
homog!neos de enfermedades a las que se va a dedicar la organizacin sanitaria.
&onsiste en definir y posicionar la cartera de productos hospitalarios ofrecidos por
clnicas dirigidas como unidades estrat!gicas de negocios.

2)u(os de D"ag!0st"cos Relac"o!ados
11
"l 3istema de &lasificacin de #acientes m%s aplicado en el mundo desarrollado para
eercer una direccin de hospitales por producto hospitalario, organizada en base a
procesos de diagnsticos y tratamientos, es el de 5rupo de 2iagnsticos Aelacionados.
La gran aceptacin de los 52A encuentra su ustificacin en la potencialidad de esta
clasificacin de pacientes para definir, en forma homog!nea y estandarizada/
a0 los productos hospitalarios
b0 los procesos sanitarios que producen esos productos y
c0 los recursos que se consumen en esos procesos y servicios.
"l 52A es un m!todo de agrupacin de pacientes basado en las caractersticas
significativas de los diagnsticos emitidos al momento del ingreso, las cuales permiten
predecir el nivel de recursos que consumen los diagnsticos y tratamientos posteriores
hasta el momento del alta. Las caractersticas significativas del diagnstico provienen/
a0 del paciente
b0 de la enfermedad.
(n 5rupo de 2iagnstico Aelacionado es el conunto de pacientes con una enfermedad
clasificada etiolgicamente 1por su causa y sus manifestaciones0, que demanda
diagnsticos y tratamientos similares y consume cantidades similares de recursos.
Los 5rupos de 2iagnstico Aelacionado fueron desarrollados por 'etter y Thompson, en
la (niversidad de Hale, en la d!cada de BC?,. "l trabao fue encargado por la 2ealt3
Care 4inancing Administration. "l inter!s de esta entidad resida en obtener un
sistema que permitiera simult%neamente incentivar la eficacia hospitalaria y controlar los
costos de los servicios ofrecidos para financiar la asistencia con pagos prospectivos a los
hospitales. "n BCDI, .edicare lo utiliz para cambiar sus sistemas de pago a los
hospitales con la finalidad de contener el constante incremento de los costos sanitarios.
La elaboracin de los 52A es una tarea intelectual que ha ido evolucionando, buscando
facilitar la incorporacin de los cambios que se producen en las pr%cticas m!dicas, la
aparicin de nuevas enfermedades y el desarrollo tecnolgico. "sta tarea ha consistido
en la aplicacin de t!cnicas estadsticas y criterios m!dicos a informacin sobre
diagnsticos, procedimientos y datos administrativos de grandes n$meros de pacientes.
"n todos los casos, el problema ha resolver a sido definir las variables independientes o
caractersticas significativas de diagnstico que permiten clasificar al paciente dentro de
un grupo y la variable dependiente o unidad de medida de los consumos de recursos.
&omo resultados de esta labor, se han obtenido diversas versiones de 52A.
12
La primera versin de 52A consider como variable dependiente la estancia "ositalaria
por considerar que es la que determina el consumo homog!neo de recursos. &omo
variables independientes, se definieron/
a0 el diagnstico principal,
b0 el diagnstico secundario,
c0 la edad,
d0 el procedimiento quir$rgico principal,
e0 el procedimiento quir$rgico secundario,
f0 la atencin psiqui%trica.
2e esta primera versin resultaron IDI 52A.
"n la segunda versin se consider como variable dependiente el isoFconsumo de
recursos y sus costos. Las variables independientes definidas para categorizar un
paciente en un grupo fueron/
a0 el diagnstico principal,
b0 el procedimiento quir$rgico principal,
c0 otros procedimientos,
d0 la edad y
e0 las complicaciones y comorbilidades.
Las complicaciones son los procesos patolgicos surgidos durante la permanencia del
paciente en el hospital. Las comorbilidades son los problemas de salud o enfermedades
del paciente antes de su ingreso en el hospital, demandantes de cuidados m!dicos
especiales y prolongadoras del tiempo de estancia.
2e la tercera versin surgieron JCI 52A. "n este caso, tambi!n se utiliz el isoFconsumo
de recursos como variable dependiente y se definieron como variables independientes/
a0 la edad,
b0 el se*o,
c0 el diagnstico principal,
d0 el diagnstico secundario,
e0 los procedimientos quir$rgicos y m!dicos,
f0 la situacin en el momento del alta 1m!dica, voluntaria, defuncin, traslado,...0.
#ara asignar los pacientes a cada uno de los 52A se llevan a cabo los siguientes
procedimientos/
a0 asignacin a una &ategora 2iagnstica 4ayor 1&240 seg$n el cdigo de diagnstico
principal,
b0 clasificacin en pacientes m!dicos o quir$rgicos seg$n la necesidad de intervencin,
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c0 los pacientes m!dicos se clasifican en las categoras que sealan los diagnsticos
principales y los pacientes quir$rgicos en las indicadas para las diferentes
intervenciones quir$rgicas. .mbos subgrupos configuran los 52A .dyacentes o
52A..
d0 Los pacientes categorizados en los 52A .dyacentes se clasifican en una de las tres
clases de 52A m!dicos o en una de las cuatro de 52A quir$rgicos, seg$n variables
que discriminan los efectos en el consumo de recursos de cada una de las
complicaciones y comorbilidades.
El clculo de costos e! 'os("tales o)ga!"*ados (o) ()oductos
"l "stado del -ienestar surgi como un acuerdo entre los defensores del 4ercado y los
defensores del "stado como medio de generacin y distribucin de recursos. "l bienestar
buscado se concretaba en cuatro obetivos concretos/ alcanzar el pleno empleo, brindar
educacin a todos los ciudadanos, llegar a mantener un nivel mnimo de vida y ofrecer
servicios de asistencia sanitaria de acceso universal. . finales de los aos setenta y
durante la d!cada de los ochenta, el "stado del -ienestar comienza a mostrar un fuerte
resquebraamiento. 3u tendencia al incremento del gasto, motivada por una demanda de
servicios p$blicos ilimitada, que considera el acceso a los servicios sociales como un
derecho indeclinable y e*pansivo es la fuente de la debilidad econmica de la institucin
social acordada entre liberales y socialistas.
"s en este conte*to de dificultades econmicas y polticas en el cual el estudio de los
costos en el sistema sanitario adquiere gran significacin. "n una primera apro*imacin,
puede observarse que el elemento m%s caro del sistema sanitario es el hospital. Las
causas primeras que ustifican esta situacin es la ineficiencia en el uso de recursos Fcon
niveles muy baos de productividad y rendimientosF y la tecnificacin a niveles de
sofisticacin altamente imprudentes. La demanda de servicios asistenciales tiende a ser
ilimitada mientras que los recursos disponibles son escasos.
"n "stados (nidos, el inter!s de conocer los costos de cada uno de los 52A surgi de la
necesidad de 4edicare de establecer tarifas para sus pacientes.
"n "uropa, a trav!s del proyecto "(A=2=A5 se han desarrollado dos m!todos de
c%lculo de costos de 52A/
a0 el 4!todo top&do5n/ calcula el costo total medio por 52A, y
b0 el 4!todo !ottom&up/ calcula el costo real por paciente y, luego, el costo del 52A
por agregacin.
"l m!todo top&do5n presenta como desventaa que calcula costos medios por 52A,
lo cual impide detectar aumentos o disminuciones de costos dentro de los grupos. "sta
forma de c%lculo dificulta identificar cambios en los costos derivados de cambios en las
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pr%cticas m!dicas dentro de un mismo 52A, en un mismo hospital. La ventaa es su
sencillez, pues requiere menos informacin y resulta m%s f%cil desarrollar el sistema en
una organizacin hospitalaria.
"l m!todo !ottom&up tiene como desventaa su compleidad, pues requiere m%s
informacin y el procedimiento para el c%lculo de los costos de cada 52A presenta m%s
dificultades. 3u principal ventaa es la utilidad que brinda para la gestin diaria del
hospital, pues la informacin que suministra es m%s detallada y precisa, permitiendo un
control de gestin m%s acabado y promoviendo la innovacin.
"stados (nidos y los pases europeos han preferido el m!todo top&do5n7. .l respecto,
debe considerarse que no se trata simplemente de un cambio de sistema de informacin
de costos, sino que la gestin hospitalaria por 52A significa cambios organizativos,
culturales, de estilo de direccin y una nueva visin estrat!gica del hospital. #or otra
parte, cuando un m!todo se va haciendo de aceptacin generalizada permite luego las
comparaciones entre los logros alcanzados por los diversos hospitales de los diversos
pases. "mplean este m!todo -!lgica, ;rlanda, ;talia, #ortugal, Aeino (nido, 2inamarca y
'rancia. "l m!todo !ottom&up est% siendo aplicado en Holanda y "spaa.
#ara calcular el costo de un 52A, ya sea por un m!todo u otro, es necesario calcular el
costo de las unidades organizativas del hospital, tal como se hace en la forma tradicional.
3in embargo, e*iste una diferencia sencilla, pero fundamental para el c%lculo de los
costos/ las unidades organizativas se clasifican de modo distinto al tradicional.
"n los m!todos tradicionales las unidades se clasifican en m!dicas, de diagnstico, de
apoyo y de servicios generales. Los costos directos de las unidades se asignan a cada
una de ellas. Luego los costos de algunas de las unidades de apoyo y de las de servicios
generales, por ser indirectos, comunes o compartidos por las unidades m!dicas y de
diagnstico se distribuyen a ellas a trav!s de sucesivas asignaciones.
"n las nuevas propuestas se utiliza, adem%s de la clasificacin tradicional, la
clasificacin de unidades organizativas en &entros de &ostos ;niciales y &entros de
&ostos 'inales. Los &entros de &ostos ;niciales son aquellos a los cuales se les asigna
sus costos directos, inequvocamente vinculados a ellos. Los &entros de &ostos 'inales
son aquellos que ofrecen servicios directamente a los pacientes. Todas las unidades son
consideradas &entros de &ostos ;niciales y todas las unidades, a e*cepcin de las de
3ervicios 5enerales, son consideradas &entros de &ostos 'inales.
"s interesante observar que la diferencia con la propuesta tradicional es pequea,
sencilla, pero que tiene un gran efecto en el c%lculo y control de costos. &on esta nueva
clasificacin, con esta sencilla diferencia, se pretende que la mayor parte de las
actividades que se realizan en el hospital est!n directamente vinculadas al paciente o, en
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otras palabras, est!n vinculadas inequvocamente a cada uno de los procesos de
tratamiento y diagnstico que configuran cada uno de los 52A en el hospital.
La nueva clasificacin de las unidades organizativas parte de considerar que el hospital
se organiza por procesos, productores, cada uno de ellos, de cada uno de los m$ltiples
productos ofrecidos por la entidad sanitaria. Tiene en cuenta la organizacin horizontal de
la entidad, en contrapunto con la propuesta tradicional, que consideraba la organizacin
vertical por funciones.
M3todo :.o03do4n;
"ste m!todo tiene como obetivo calcular el costo total medio de cada 52A que ofrece el
hospital. #ara ello, es necesaria la siguiente informacin/
a0 ;nformacin del alta del paciente suficiente para asignarlo a un 52A y determinar la
duracin de la estancia.
b0 ;nformacin de los 3ervicios de .poyo prestados al paciente durante su estancia,
tales como servicios de laboratorios. &on esta informacin se asigna los costos de los
servicios de apoyo a cada uno de los pacientes.
c0 &riterios de distribucin de los costos comunes de los 3ervicios 5enerales 1que son
slo &entros de &ostos ;niciales0 al resto de las unidades m!dicas, de diagnstico y
de apoyo
"l m!todo top&do5n puede describirse en tres etapas. La primera consiste en
asignar los costos directos a los &entros de &ostos ;niciales. La segunda etapa consiste
en distribuir los costos comunes o indirectos de los 3ervicios 5enerales a los &entros de
&ostos 'inales y en calcular los costos de los &entros de &ostos 'inales. La tercera
etapa consiste en calcular los costos medios totales de los pacientes en cada 52A.
La asignacin de los costos directos a los &entros de &ostos ;niciales no ofrece ninguna
dificultad porque se trata de los esfuerzos econmicos realizados por cada uno de estos
centros para cumplir con sus actividades. 3on costos inequvocamente vinculados a los
&entros de &ostos ;niciales. "sta asignacin no presenta diferencias, al menos
significativas, con la metodologa tradicional.
"n la segunda etapa, los costos de los 3ervicios 5enerales deben distribuirse a los
&entros de &ostos 'inales por ser comunes a todos ellos. &uando e*istan prestaciones
recprocas entre diversas unidades de 3ervicios 5enerales, ser% conveniente repartir sus
costos entre ellas primero. (na vez realizada la distribucin recproca anterior, los costos
de las unidades de 3ervicios 5enerales se distribuyen a los &entros de &ostos 'inales.
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"s conveniente realizar este reparto de costos indirectos siguiendo la propuesta
realizada por el 4!todo de &%lculo de &ostos por .ctividades 1.-&0. 2e esta forma los
costos se distribuyen seg$n los generadores o inductores de costos que se definan para
cada actividad. "s decir, los costos de las unidades de 3ervicios 5enerales se distribuyen
seg$n el indicador que resulte m%s representativo del n$mero de veces que el &entro de
&osto 'inal realiz transacciones con la unidad de 3ervicio 5eneral cuyos costos se
est%n distribuyendo.
La distribucin de costos indirectos por el m!todo .-& contribuye a mantener en el
sistema de costos la visin de organizacin por procesos, considerando que el obetivo
que se quiere alcanzar es el de calcular el costo medio total por 52A, y que cada 52A
constituye un proceso en el que se realizan diagnsticos y tratamientos.
(na vez realizada la distribucin de costos indirectos se calculan los costos totales de
los &entros de &ostos 'inales. 2e esta forma, cada &entro de &ostos 'inales sumar% sus
costos directos y los costos indirectos que le fueron asignados por distribucin.
'inalmente, en la tercera etapa se calculan los costos de cada paciente en cada 52A.
#ara ello, es necesario disponer de la informacin sobre los servicios prestados al
paciente y el 52A al cual fue asignado. "l n$mero de servicios prestados al paciente es
la variable dependiente y se mide por datos estadsticos como la estancia 1tambi!n puede
utilizarse la facturacin o las unidades relativas de valor0.
El costo total de un perodo de cada Centro de Costo Final se divide por el nmero de unidades producidas
servicios prestados! durante el perodo" #e o$tiene% as% el costo unitario del servicio" &ue'o% el costo del
paciente en un Centro de Costos Finales se o$tiene multiplicando el costo unitario del servicio por el nmero
de veces (ue lo )a consumido el paciente" &a suma de los costos del paciente en cada Centro de Costo Final
(ue con*i'ura un +,- da por resultado el costo medio total del paciente de un +,-" &a suma de los costos
medios totales de todos los pacientes atendidos durante un perodo en un +,- da como resultado el costo
total del +,- durante el perodo"
M3todo 4.otto,5u(6
"ste m!todo tiene como obetivo calcular el costo directo real del paciente de cada 52A.
La informacin necesaria para poder desarrollarlo es similar a la requerida por el m!todo
top&do5n, es decir, es necesaria informacin suficiente del paciente que permita
asignarlo a un 52A e informacin respecto de los servicios que le fueron prestados. 3in
embargo, en este m!todo no es necesaria la informacin respecto de los criterios de
distribucin de los costos indirectos generados por los 3ervicios &entrales.
La originalidad de este m!todo reside en que no reparte los costos indirectos de los
3ervicios &entrales entre los &entros de &ostos 'inales. 3e trata de un m!todo de costos
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parciales, pues los costos de los pacientes no contienen la totalidad de los costos, sino
slo una porcin de los mismos, los costos directos de los &entros de &ostos 'inales. 3e
adopta una apro*imacin al criterio de variabilidad de los costos por contraposicin al
m!todo top&do5n7 que sigue al criterio de costos completos o de absorcin.
"l cambio introducido por el m!todo !ottom up tiene el fin de superar la arbitrariedad
en la distribucin de los costos indirectos cuando !stos son repartidos por los criterios
tradicionales, como costo primo, horas m%quina, horas de servicio, superficie, etc!tera.
#or otra parte, evita que la distribucin de costos indirectos distorsione los costos
unitarios que corresponden a un 52A por efecto de las economas de escala que se
producen con los cambios en los vol$menes de servicios producidos. &onviene destacar,
sin embargo, que el m!todo top&do5n no cae en tal arbitrariedad cuando utiliza el
m!todo .-& de reparto. #or otra parte, debe recordarse que no todos los costos directos
son variables y, por tanto, la presencia de costos directos fios en los &entros de &ostos
'inales producen las mismas distorsiones en los costos unitarios que se determinan.
"l m!todo !ottom&up se desarrolla en dos etapas. La primera consiste en asignar los
costos directos a todos los &entros de &ostos ;niciales, que, como sealamos
anteriormente, son todas las unidades hospitalarias. La segunda etapa consiste en
calcular los costos directos unitarios de cada &entro de &osto 'inal para luego ser
asignado a cada paciente seg$n el consumo de recursos realizado, medido por su
estancia en el hospital o por otra variable dependiente. La suma de los costos del
paciente en cada &entro de &osto 'inal que configura un 52A permite obtener el costo
por paciente del 52A al que fue asignado. La suma de los costos de los pacientes que
fueron atendidos durante un perodo en un 52A informa del costo total del perodo del
52A correspondiente.
A ,odo de co!clus"o!es: la D")ecc"0! de Hos("tales (o) 2DR
Los 52A son un 3istema de &lasificacin de #acientes que permite medir la mezcla de
casos 1o case&mi'+ de un hospital. "s un sistema que ha sido diseado para poder
aplicar a los hospitales formas organizativas menos er%rquicas, m%s horizontales, con
reemplazo de las funciones tradicionales por los nuevos procesos que posibilitan las
actuales tecnologas microelectrnicas, inform%ticas y de telecomunicaciones. Todo ello
contribuye a orientar la organizacin hacia el clienteFpaciente y requiere personal
altamente capacitado, con altos niveles !ticos y dispuesto a aprender continuamente.
"n "stados (nidos su principal aplicacin ha sido la de servir de base para el reembolso
de las prestaciones hospitalarias. "n "uropa su principal aplicacin ha sido la de tornarse
en una herramienta de gestin que permita una actitud estrat!gica y comprometida de
todo el personal de las organizaciones sanitarias y no se ha utilizado, todava, para el
pago prospectivo a hospitales.
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Los principales aportes de los 52A a la gestin de los hospitales pueden sintetizarse en
los siguientes/
2efinen claramente el producto hospitalario,
#roporcionan un lenguae y terminologa com$n,
&omunican meor a los diversos directivos del hospital/ m!dicos, administradores y
directivos,
#ermiten conocer la diversidad de pacientes del hospital,
=rganizan meor el trabao.
. partir de la clasificacin de pacientes en 52As, los directivos pueden desarrollar un
nuevo estilo de direccin, caracterizado por la mayor intensidad en la atencin puesta
tanto en las tareas 1agrupadas ahora por procesos0, en los recursos consumidos, en los
procesos motivacionales y de aprendizae de las personas, en la evolucin del entorno y
en los resultados obtenidos.
Los 52A facilitan a la direccin tareas como gestin de la demanda y de las lneas de
productos, 2en)/marC*ng de las meores pr%cticas m!dicas y administrativas, gestin
de la calidad, la innovacin y el desarrollo cientfico, gestin presupuestaria de los
recursos y control integral de la gestin, todas ellas encaminadas a lograr el
posicionamiento del hospital en mercados competitivos, de demandas altamente
e*igentes.
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AevieL, )N D?, p%g. C?.
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5;4Q)"O, &arlos/ ,Costos ara emresarios.+
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A;:"A. L.T.3, Kavier y =3")2" A=-"AT, &ristina 1BCCM0/ "E 'os(ita de si&o 44I), 2eusto
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T"4"3 4=)T"3, Kos! Luis8 2G.O '"A)P)2"O, Kos! Luis y #.AA. :POS("O, -lanca 1BCCJ0/
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3H(4.&H"A, 2.).8 &L=#T=), &.K. y -"ATA.), 2... 1BCD+0/ "Meas%rin& 'os(ita )ase3
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