SETDCOGROUP

FMP
P T.F oxo ne Me dia Pr ata ma
E PC-M Serv ic es
O i l& G as- I nd ust ri al - Infra struct ure

BERITA ACARA KEJADIAN

Nomor : - / II /BAK /.... / 20..
Pada hari ini .... Tanggal ... bulan .... Tahun .... sekitar pukul .... Wib
Saya : ............................................................
Jabatan ......
setelah menerima laporan tentang .............................................................................
Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :
Saya telah menerima laporan dari seorang ................................................................................
Pekerjaan : ..............
yang melaporkan bahwa telah terjadinya : .................................................................................
Saya dengan dibantu oleh :--------------------------------telah menangani kasus tersebut dengan meminta
keterangan / memeriksa Kejadian , keterangan yang diperoleh sbb :
a. Korban
b. Pelaku
c. Saksi
d. Kerugian
e. Barang Bukti

: Nama
: ........................................
Umur
:Alamat
: .................................
: Nama
: .............
Umur
: .....................
Alamat
: ....................
: Nama
: ..........
Umur
: .................
Alamat
: ---------------------------------------------: .............................................
: ............................................

f. Kronologis Kejadian

......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
g. Tindakan yang diambil :
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat dipertanggung
jawabkan atas kebenarannya , kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal serta tempat
seperti tersebut diatas .
Mengetahui

Pembuat Berita Acara

FOTO TKP / BARANG BUKTI

PT. Foxone Media Pratama
Serpong # 1 Office
Jl. Raya Serpong KM 15 # 17F
t : +62 21 531 539 72
+62 21 531 539 73
f : +62 21 531 539 71
Serpong, Tangerang Selatan, Banten, Indonesia