CASE REPORT SESSION

TONSILITIS


oleh :
Pricilla Sharmani 1301-1212-3530
Muhammad Reza 1301-1212-0589
Novia Rubianti 1301-1212-0601
Davin Takaryanto 1301-1213-0501
Natanael Efruan 1301-1213-0598
Desy Anggraini 1301-1213-0612



Pembimbing :
Dr. Agung Dinasti Permana, SpTHT-KL., M.Kes








BAGIAN TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2014
1
I. KETERANGAN UMUM
Nama : An I
Umur : 12 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Jendral Sudirman no 83 Cimahi
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tgl.Pemeriksaan : 04 Agustus 2014
Med.Rec : 10104007

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri menelan
Anamnesis Khusus :
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh nyeri
menelan. Keluhan dirasakan terutama jika penderita memakan makanan yang keras
sehingga penderita hanya dapat menelan makanan lembek. Keluhan disertai rasa
mengganjal pada tenggorokan, panas badan yang tidak terlalu tinggi, lemah badan
dan batuk. Keluhan tidak disertai dengan air liur yang banyak hingga menetes keluar,
sukar membuka mulut, mulut berbau dan suara serak. Keluhan tidak didahului oleh
trauma seperti menelan duri atau tulang ikan. Karena keluhan tersebut penderita
berobat ke poliklinik RS Cibabat
Keluhan serupa pertama kali dirasakan penderita sejak 1 tahun yang lalu,.
keluhan tersebut dirasakan hilang timbul setiap 3 bulan sekali. Keluhan dirasakan
terutama setelah penderita makan makanan yang pedas, berminyak atau terlalu
dingin. Penderita kemudian berobat ke dokter umum dan dinyatakan menderita sakit
amandel. Penderita diberi obat tetapi tidak ingat nama, jenis dan dosis obat yang
diberikan. Setelah keluhan dirasakan berkurang penderita tidak meneruskan
pengobatannya.
- Riwayat pendarahan yang sukar berhenti, sering mimisan, gusi berdarah, mudah
memar dan adanya perdarahan ditempat lain disangkal
- Riwayat bersin berulang, keluar cairan dari hidung (beringus) dan hidung
tersumbat disangkal.
2
- Riwayat sakit kepala saat bangun tidur, rasa penuh di wajah, menelan ingus
disangkal
- Riwayat sakit telinga ataupun keluar cairan dari telinga disangkal
- Riwayat alergi obat-obat tertentu disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
Kesan sakit : Sakit ringan
Tanda Vital : T : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit (reguler, equal, isi cukup)
R : 20 x/menit
S : 37,7
0
C

Kepala : Simetris
Mata : Konjungtiva tidak anemis,
Sklera : Tidak ikterik

Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Cor : Bunyi jantung I dan II murni reguler
Pulmo : VBS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Neurologis : Parese Nervus VII ( - )

3


Status Lokalis

Telinga
Bagian Kelainan
Auris
Dextra Sinistra
Preaurikula
Kelainan kongenital
Radang dan tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Aurikula
Kelainan kongenital
Radang dan tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Retroaurikula
Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Canalis Acustikus
Externa
Kelainan kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Cholesteatoma
-
Tenang
-
+
-
-
-
-

-
Tenang
-
+
-
-
-
-
Membrana
Timpani
Warna

Intak

Reflek cahaya
Putih keabuan

(+)

(+)


Putih keabuan

(+)

(+)












4


Tes Pendengaran
Auris
Dextra Sinistra
Tes Bisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach :
Memanjang
Memendek
-
(+)
Lateralisasi (-)

-
-
-
(+)
Lateralisasi (-)

-
-

Hidung
Pemeriksaan
Nasal
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Dalam batas normal Dalam batas normal
Rhinoskopi
anterior
Mukosa
Sekret
Krusta
Concha inferior
Septum
Polip/tumor
Pasase udara
Tenang
-
-
Eutropi
Tenang
-
-
Eutropi
Tidak ada deviasi
Tidak ada
+




Tidak ada
+
Rhinoskopi
posterior
Mukosa
Koana
Sekret
Torus tubarius
Fossa Rosenmuller
Tenang
Terbuka
+
Tenang
Tenang
Tenang
Terbuka
+
Tenang
Tenang














5
Mulut Dan Orofaring
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut
Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi geligI
Uvula
Halitosis
Tenang
Bersih, basah,gerakan normal kesegala arah
Tenang, simetris
Caries (-)
Simetris
(-)
Tonsil
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Perlengketan
Hiperemis
T
2B
T
2B

Melebar (+/+)
(+/+)
(+/+)





Faring
Mukosa
Granula
Post nasal drip
Tidak hiperemis
Tidak ada
(-)
Laring
Epiglotis
Kartilago aritenoid
Plika ariepiglotis
Plika vestibularis
Plika vokalis
Cincin trachea
Rima glotis

Keterangan :
1. Epiglotis
2. Cartilago
aritenoid
3. Plika vestibular
4. Pita vokalis
5. Plika
ariepiglotika
6. Rima glottis
7. Cincin trachea

Tenang, massa (-)
Tenang, massa (-)
Tenang, massa (-)
Tenang, massa (-)
Tenang, simetris
Tenang, massa (-)
Terbuka cukup lebar




6
Maksilofasial
Bentuk : Simetris
Parese N.Kranialis : Tidak ada

Leher
Kelenjar getah bening : Teraba membesar
Massa : Tidak ada

IV. RESUME
Anamnesis khusus:
Seorang anak laki-laki berusia 12 tahun, pelajar, dating ke Poli THT RS Cibabat
dengan keluhan utama odinofagi. Dari anamnesis khusus didapatkan :
Sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah sakit ,penderita mengeluh odinofagi,
terutama jika memakan makanan yang keras sehingga penderita hanya dapat
menelan makanan lembek.Keluhan disertai rasa mengganjal pada tenggorokan,
febris, malaise dan batuk. Keluhan tidak disertai hipersalivasi hingga droolingm,
trismus, halitosis dan suara serak. Keluhan tidak didahului oleh trauma. Karena
keluhan tersebut penderita berobat ke poliklinik RS Cibabat.
Keluhan serupa pertama kali dirasakan penderita sejak 1 tahun yang lalu,.
keluhan tersebut dirasakan hilang timbul setiap 3 bulan sekali. Keluhan dirasakan
terutama setelah penderita makan makanan yang pedas, berminyak atau terlalu
dingin. Penderita kemudian berobat ke dokter umum dan didiagnosis tonsilitis.
Penderita diberi obat tetapi tidak ingat nama, jenis dan dosis obat yang diberikan.
Setelah keluhan dirasakan berkurang penderita tidak meneruskan pengobatannya.
- Riwayat gangguan perdarahan disangkal.
- Riwayat rhinitis disangkal.
- Riwayat sinusitis disangkal.
- Riwayat otitis disangkal.
- Riwayat alergi obat-obat tertentu disangkal



7
Pemeriksaan Fisik :
Status generalis :
Kesadaran : Komposmentis
Kesan sakit : Sakit ringan
Tanda Vital : T : 120/80 mmHg (Normotensi)
N : 80 x/menit (reguler, equal, isi cukup)
R : 20 x/menit (Normal)
S : 37,7
0
C (Febris)
Berat badan : 40 kg

Status lokalis :
Telinga : dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Rongga mulut : Dalam batas normal
Nasofaring : Dalam batas normal
Tonsil palatina :
Mukosa : Hiperemis
Besar : T2B-T2B
Kripta : Melebar (+/+)
Detritus : (+/+)
Perlengketan : (+/+)
Faring : Dalam batas normal
Laring : Dalam batas normal
Maksilofacial : Dalam batas normal
Leher : KGB teraba membesar

V. DIAGNOSA KERJA
Tonsilitis kronis hipertrofikans ekssaserbasi akut


VI. USUL PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan darah leukosit,hitung jenis
2. Kultur dan tes resistensi dari apus tenggorok
8

VII. PENATALAKSANAAN
Umum : Istirahat
Diet makanan lunak
Hindari makanan pedas, berminyak, air dingin (es)
Khusus : Amoxicilin 500 mg, 3 x 1 po
Paracetamol 500 mg, 3 x 1 po
Rencana tonsilektomi

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fuctionam : dubia ad bonam





















9

TINJAUAN PUSTAKA


Tonsil adalah suatu massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang diliputi
epitel skuamosa dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kripta didalamnya.
Terdapat 3 macam tonsil, yaitu :
1. Tonsil faringeal (adenoid)
2. Tonsil palatina
3. Tonsil lingual
(yang membentuk suatu lingkaran yang disebut Waldeyer ring)

Tonsil palatina atau yang biasa disebut tonsil atau amandel dalam bahasa
sehari-hari, merupakan jaringan limfoid yang terbesar dari cincin Waldeyer. Terletak
di fossa tonsilaris dari sisi orofaring dan hanya sebagian terlihat. Terdiri dari kutub
atas, tengah atau media dan kutub bawah. Kutub atas tersembunyi pada palatum
molle dan kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah.
Ukuran tonsil palatina bervariasi biasanya pada dewasa muda panjangnya 20-25 mm
dengan lebar 15- 20 mm dan tebal 12 mm. Beratnya sekitar 1,5 gram. Berbeda
dengan tonsil lingual dan pharyngeal, tonsil palatina merupakan massa yang lebih
padat dengan kapsul yang lebih tipis.
Kapsul tonsil merupakan selaput fibrous warna putih berupa fasia, terletak antara
tonsil dan otot yang merupakan dinding fossa tonsilaris (fasia faring), melekat pada
permukaan lateral tonsil, masuk serta menyebar ke dalam parenkhim tonsil dan
selanjutnya membentuk trabekula tonsil.
Trabekula tonsil merupakan kerangka tonsil tempat masuknya saraf dan pembuluh
darah tonsil serta tempat keluarnya pembuluh limfe. Kapsul meliputi 2/3 tonsil, dan
sisanya diliputi oleh mukosa dengan epitel berlapis skuamosa yang melanjutkan
kedalam kripta.
Kripta merupakan celah pada permukaan media tonsil. Di dalam kripta biasanya
ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan.
10
Infeksi pada tonsil dapat berupa infeksi akut (tonsillitis akut) maupun infeksi kronis
(tonsillitis kronis).
Tonsillitis Akut
Etiologi :
- Bakteri : Streptokokus hemolitikus grup A
Streptokokus viridan (pada kasus berat)
Pneumokokus
Stafilokokus
Haemophilus influenzae
- Virus : Adenovirus
: Virus influenza

Secara histopatologis, terdapat 2 bentuk :
a. Tonsilitis akuta perenchymatosa
Merupakan infeksi tonsil akut dimana seluruh tonsil mengalami
peradangan, tanpa hiperemis dan oedematous. Kripta melebar tetapi tidak
mengandung pus.

b. Tonsilitis akuta folikularis
Pada infeksi akuta tonsil jenis ini, muara kripta berisi fibrin dan pus
sehingga memberi gambaran bercak yang khas. Bila eksudat folikuler ini
bersatu, tampak sebagai membran putih kekuningan disebut tonsillitis
akuta lakunaris.

Gejala Klinis :
Sakit tenggorokan dengan beberapa derajat disfagia (pada kasus yang berat,
penderita dapat menolak untuk minum atau makan melalui mulut).
Malaise.
Demam biasanya tinggi.
Nafas berbau.
Otalgia dalam bentuk refered pain.
Otitis media dapat terjadi sebagai komplikasi.
11


Gejala Klinis :
Penderita tampak sakit.
Adenopati servikalis disertai nyeri tekan (+).
Tonsil membesar dan meradang, biasanya bercak-bercak dan kadang-kadang
diliputi oleh eksudat yang mungkin keabu-abuan atau kekuning-kuningan.
Eksudat ini dapat berkumpul dan membentuk membran dan pada kasus dapat
terjadi nekrosis jaringan local.

Terapi :
Tirah baring.
Pemberian cairan edukuat.
Diet ringan makanan lunak.
Antibiotika golongan penisilin atau eritromisin (pada pasien yang sensitive
terhadap penisilin).
Analgetik Antipiretik.
Obat kumur (pemberiannya masih dipertanyakan maknanya).

Tonsilitis Kronis :
Penyakit ini terjadi karena adanya peradangan pada akut subakut yang berulang atau
rekuren. Hal ini dapat menyebabkan pembesaran tonsil karena terjadi hiperplasia
parenkhim atau degenerasi fibrotik dengan obstruksi kripta tonsil.

Secara histopatologis, terdapat dua bentuk tonsillitis kronis :
a. Tonsilitis Kronis Hipertropikans
Biasanya terjadi pada anak dan berlanjut sampai dewasa inuda, kemudian
perkembangannya berhenti dan terjadi atrofi, dapat juga disebabkan oleh
serangan berulang dari tonsillitis akut atau peradangan yang lama.
Gejala Klinis :
Gangguan bernafas, terutama pada anak-anak.
Nyeri menelan, nyeri tenggorokan, pilek dan demam berulang.
12
Halitosis
Sering disertai bertambahnya insidensi radang saluran nafas bagian atas,
telinga luar, sinus dan infeksi sistemik.
Pemeriksaan Fisik
Pembesaran tonsil dengan kripta melebar detritus atau pus yang menutupi
kripta. Pilar tonsil menunjukkan inflamasi atau menunjukkan adanya
pembentukan jaringan parut.
Terapi :
Suportif yaitu mengatasi peradangan akut dengan pemberian antibiotik,
antipiretik dan istirahat.
Definitif dengan tonsilektomi.

b. Tonsilitis Kronis firbotik (atrofikans)
Biasanya terjadi pada orang dewasa, khas terdapat pus di dalam kripta dan
sering disebut massa kaseosa yang terdiri dari deskuamasi epitel yang
merupakan kristal kolesterol, lemak, leukosit dan deposit kalsium. Kripta
yang sering terkena adalah kripta yang bermuara pada fosa supratonsiler yang
tertutup plika semilunaris.
Gejala Klinis :
Nyeri menelan, rasa tertusuk pada tonsil.
Batuk dengan pus yang berbau.
Sering eksaserbasi akut atau tonsil terlihat hiperemis disertai demam.
Pemeriksaan Fisik
Tonsil atrofi.
Detritus.
Terapi :
Antibiotika.
Simtomatik.
Tonsilektomi.
Komplikasi :
13
Radang tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya secara
infeksi perkontinuitas atau ke organ yang jauh secara hematogen atau
limfogen.
Komplikasi di sekitar tonsil lainnya adalah otitis dan sinusitis
Komplikasi ke organ yang jauh dari tonsil sepertiendokarditis, arthritis,
miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritis, urtikaria dan
furunkulosis.

a. Abses Peritonsiler
Merupakan penumpukan pus diantara kapsul fibrous tonsil dan umumnya terletak
pada kutub atau tonsil dan pada otot konstriktor faring superior.
Etiologi :
o Sama dengan penyebab tonsillitis.
Gejala Klinik :
o Sama dengan gejala tonsillitis akut
o Nyeri menelan yang lebih hebat.
o Muntah,
o Halitosis
o Hipersalivasi
o Suara sengau
o Trismus.
Pemeriksaan Fisik :
o Palatum molle tampak membengkak dan menonjol ke depan.
o Dapat teraba fluktuasi.
o Uvula bengkak dan terdorong ke sisi sehat.
o Tonsil bengkak hiperemis,
o Banyak deiritus dan terdorong ke arah depan, tengah dan bawah.
Terapi :
o Antibiotika
o Insisi Drainase
o Tensilektomi setelah infeksi tenang.

14
b. Abses Parafaring
Suhu infeksi dapat menyebar ke ruang parafaring, berasal dari ruang retrofaring,
ruang peritonsiler dan ruang submandibula.
Pada umumnya penyebab abses parafaring adalah tonsillitis, abses peritoniler,
infeksi dental, mastoiditis, benda asing di faring.
Gejala Klinik :
o Hampir sama dengan abses peritonsiler.
o Edema dinding lateral faring sehingga menonjol ke arah medial.
o Pembengkakan disekitar angulus mandibula.
Terapi :
o Antibiotik.
o Insisi Drainase.

TONSILEKTOMI (dan ADENOIDEKTOMI)
Tonsilektomi dengan atau adenoidektomi sering dengan maksud untuk
mengendalikan penyakit faring yang berulang, obstruksi saluran nafas atas dan media
kronis.

Tonsilektomi
Adalah tindakan pengangkatan tonsil seutuhnya bersama jaringan patologis
lainnya sehingga tonsiler bersih tanpa menimbulkan trauma yang berarti
pada jaringan sekitarnya.
Indikasi Absolut Tonsilektomi :
Tonsilektomi akut berulang (lebih dari 3x pertahun).
Tonsilektomi kronis walaupun tanpa eksaserbasi akut tetapi merupakan
fokal infeksi.
Post peritonsiler abses karena sering rekuren.
Karier difteri.
Pembesaran tonsil yang menyebabkan obstruksi pernafasan atau
gangguan menelan.
Tidur mengorok atau bernafas melalui mulut.

15
Kontraindikasi Absolut Tonsilektomi :
Infeksi saluran nafas bagian atas yang berulang.
Penyakit darah, leukemia, purpura, anemia aplastik dan hemofilia.
Penyakit sistemik yang tidak terkontrol seperti DM dan penyakit jantung.
Demam yang tidak diketahui penyebabnya.
Asma Bronkhiale.
Sinusitis.
Tonus otot yang lemah.

Adenoidektomi
Adalah tindakan operasi untuk mengangkat adenoid (tonsila faringeal) di
daerah nasofaring tanpa melukai otot faringeal dan torus tubarius.

Indikasi Absolut Adenoidektomi :
Penyakit telinga tengah sekunder akibat obstruksi tuba eustachii.
Hipertrofi adenoid yang menyebabkan obstruksi pernafasan.
Sinusitis oleh karena obstruksi ostium sinus akibat kelainan adenoid.

Kontraindikasi Absolut Adenoidektomi:
Penyakit darah : leukemia, anemia aplastik, hemofili dan purpura.
Penyakit sistemik yang tidak terkontrol: diabetes mellitus, penyakit
jantung.

Kontraindikasi Relatif.
Palatoschizis.
Poliomielitis epidemika.
Umur kurang dari 3 tahun.

Komplikasi :
Perdarahan.
Infeksi.
Nyeri.
16
Trauma jaringan sekitar tonsil.
Perubahan suara.

DAFTAR PUSTAKA


Boies Jr., Lanwrence R.; Peter, A. Highler; George, L.Adams; Buku Ajar THT
BOIES, Edisi k-6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1997.

Soepardi; Iskandar. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan,
Edisi ke-5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 1997.

Ballenger, John Jacob; Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, Kepala dan Leher.
Binarupa Aksara. Jakarta, 1994.