STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn A
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Status pernikahan : Menikah
suku bangsa : Melayu
tgl masuk perawatan : ! April ""#$ pukul !%&"" 'I(
)irawat yang ke : Pertama kali
tanggal pemeriksaan : April ""#
II. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesa :
Aut*anamnesa pa)a tanggal April ""#$ pukul !3&"" 'I(
Keluhan utama :
Nyeri punggung bawah
Keluhan tambahan :
+
Riwayat penyakit sekaan! :
Pasien )atang )engan keluhan nyeri punggung bawah sejak )elapan bulan
SM,S" nyeri )irasakan pasien )ari punggung bawah )an menjalar ke kaki kiri bagian
luar sampai ke tumitnya. Nyeri pa)a tungkai kanan )isangkal. Nyeri )ijabarkan pasien
seperti perasaan )itusuk+tusuk )engan jarum. Pa)a awalnya perasaan nyeri tersebut
)irasakan sekali )ua kali )alam sehari$ tapi semakin hari semakin memburuk )an
menganggu sehingga sekarang )irasakan hampir sepanjang waktu$ sementara itu nyeri
lebih nyata ketika pasien se)ang ber)iri lama$ batuk ataupun menge)an saat (A( )an
biasanya membaik saat pasien berj*ngk*k. Nyeri lebih )irasakan paling hebat )isaat
pasien bangun ti)ur )i pagi hari&
-ira kira )ua setengah tahun SM,S pasien pernah mengangkat barang berat saat
bekerjabakti& -etika pasien membungkuk saat mengangkat barang tersebut pinggang
pasien berbunyi$ karena pasien merasakan nyeri )an mengira pinggangnya kesele*
!
pasien )iurut beberapa kali& Nyeri mere)a namun terka)ang mun.ul saat pasien se)ang
berjalan& Nyeri ti)ak terlalu )ihiraukan pasien sampai satu bulan SM,S&
Satu bulan SM,S pasien ber*bat ke ,umah Sakit kemu)ian )iberi *bat untuk
mengatasi nyerinya$ setelah )ilakukan /*t* )i)aerah pinggangnya pasien )ikirim ke
,SPAD 0at*t S*ebr*t* guna penatalaksanan selanjutnya&
Pasien ti)ak merasakan a)anya )emam$ mual$ muntah )an nyeri kepala& (A(
)an (A- ti)ak a)a keluhan& Pasien menyangkal pernah menjalani peng*batan lama$
a)anya riwayat ken.ing batu )an riwayat keganasan&
Riwayat penyakit #ahulu :
1ipertensi : )isangkal
Diabetes mellitus : )isangkal
Sakit jantung : )isangkal
Trauma kepala : )isangkal
Sakit kepala sebelumnnya : )isangkal
-egemukan : )isangkal
Riwayat penyakit kelua!a :
TI)ak a)a angg*ta keluarga yang men)erita penyakit yang sama )engan *s
Riwayat kelahian $ petumbuhan $ pekemban!an :
2ahir n*rmal )it*l*ng *leh bi)an
III. PE%ERIKSAAN &ISIK
Status intenus :
-ea)aan umum : (aik
0i3i : .ukup
Tan)a 4ital :
TD kanan : !" 5 #" mm1g
TD kiri : !" 5 #" mm1g
Na)i kanan : #6 7 5 menit
Na)i kiri : #6 7 5 menit

Pernapasan : !% 7 5 menit
Suhu : 3%$38
Mata : -*njungti4a ti)ak pu.at$ sklera ti)ak ikterik
2eher : Tra.hea )i tengah$ -0( ti)ak teraba
Th*ra7 : 9antung : (9 I+II$ n*rmal$ reguler$ murmur )an gall*p ti)ak a)a
Paru paru : Sn 4esikuler$ rh*nki ti)ak a)a$ whee3ing ti)ak a)a
Ab)*men : 1epar : ti)ak teraba
2ien : ti)ak teraba
:kstrimitas : Akral hangat$ peti.hea ti)ak a)a$ e)ema ti)ak a)a
Status psikiatis :
Tingkah laku : wajar
Perasaan hati : tenang
;rientasi : baik
9alan pikiran : n*rmal
Daya ingat : baik
Status neu'l'!is :
-esa)aran : 8M$ :6M%<=$ 08S !=
Sikap tubuh : Ti)ur terlentang
8ara berjalan : Pin.ang >bertumpu pa)a kaki kanan saat berjalan?
0erakan abn*rmal : ti)ak a)a
-epala
(entuk : n*rm*.ephal
Simetris : simetris
Pulsasi : teraba pulsasi a temp*ralis @5@
Nyeri tekan : ti)ak a)a
2eher
Sikap : n*rmal
0erakan : bebas ke segala arah
<ertebra : ti)ak )itemukan kelainan
Nyeri tekan : ti)ak a)a
3
0ejala rangsang meningeal
-aku ku)uk : >+?
-ernig test : >+? 5 >+?
2asseAue test : -aki kiri B 7" + -aki kanan C 7"
(ru)3insky I : >+?
(ru)3insky II : >+? 5 >+?
Ne(i )anialis
Kanan Kii
N I>;l/akt*rius?
Daya penghi)u : N*rmal N*rmal
N II *ptikus
-etajaman penglihatan : N*rmal N*rmal
Pengenalan warna : N*rmal N*rmal
2apang pan)ang : N*rmal N*rmal
Dun)us : Ti)ak )ilakukan
N III ;kul*m*t*rius 5 NI< Tr*.hlearis 5 N <I Ab)usen
Pt*sis : >+? >+?
Strabismus : >+? >+?
Nistagmus : >+? >+?
:7*ptalmus : >+? >+?
:n*ptalmus : >+? >+?
0erakan b*la mata :
2ateral : N*rmal N*rmal
Me)ial : N*rmal N*rmal
Atas me)ial : N*rmal N*rmal
(awah me)ial : N*rmal N*rmal
Atas : N*rmal N*rmal
(awah : N*rmal N*rmal
Pupil :
Ukuran : 3 mm 3 mm
(entuk : (ulat bulat
Is*k*r5anis*k*r : is*k*r
6
P*sisi : sentral sentral
,e/lek .ahaya langsung : >@? >@?
,e/lek .ahaya ti)ak langsung : >@? >@?
N < Trigeminus
Motoris
Mengigit : >@? >@?
Membuka mulut : >@? >@?
Sensoris
Sensibilitas atas : >@? >@?
Sensibilitas tengah : >@? >@?
Sensibilitas bawah : >@? >@?
Reflek
,e/lek masseter : >+?
,e/lek 3ig*matikus : >+?
,e/lek k*rnea : >@? >@?
,e/lek bersin : >@?
N <II Das.ialis
Pasif
-erutan kulih )ahi : Simetris
-e)ipan mata : Simetris
2ipatan nas*labial : Simetris
Su)ut mulut : Simetris
Aktif
Mengerutkan )ahi : >@? >@?
Mengerutkan alis : >@? >@?
Menutup mata : >@? >@?
Meringis : >@? >@?
Mengembungkan pipi : >@? >@?
0erakan bersiul : >@?
Daya penge.apan 53 )epan : baik
1iperlakrimasi : >+?
2i)ah kering : >+?
=
N <III Akustik
Men)engar suara gesekan jari tangan : >@? >@?
Men)engar )etik arl*ji : >@? >@?
Test weber : ti)ak )ilakukan
Test rinne : ti)ak )ilakukan
Test s.hwaba.h : ti)ak )ilakukan
N IE 0l*s*/aringeus
Arkus /aring : simetris
P*sisi u4ula : tengah
Daya penge.apan !53 belakang : ti)ak )ilakukan
,e/lek muntah : ti)ak )ilakukan
N E 4agus
Denyut na)i : teraba teraba
Arkus /aring : simetris
(ersuara : baik
Menelan : baik
N EI Ases*rius
Memalingkan kepala : >@? >@?
Sikap bahu : simetris
Mengangkat bahu : simetris
N EII 1ip*gl*sus
Menjulurkan li)ah : tengah
-ekuatan li)ah : >@? >@?
Atr*/i li)ah : ti)ak a)a
Artikulasi : baik
Trem*r li)ah : ti)ak a)a
%
Sistem m't'ik
0erakan : (ebas (ebas
(ebas (ebas
-ekuatan : = = = = = = = =
= = = = 6 6 = =
T*nus : N*rm*t*nus N*rm*t*nus
Tr*/i : :utr*/i :utr*/i
Sistem e*leks
Reflek fisiologis
,e/lek ten)*n
(iseps : >@? n*rmal >@? n*rmal
Triseps : >@? n*rmal >@? n*rmal
Patella : >@? n*rmal >@? n*rmal
A.hilles : >@? n*rmal >@? n*rmal
,e/lek peri*steum : ti)ak )ilakukan
,e/lek permukaan
Din)ing perut : (aik
-remaster : ti)ak )ilakukan
S/ingter ani : ti)ak )ilakukan
Reflek patologis
,e/lek h*//man tr*mmer : >+? >+?
,e/lek babinski : >+? >+?
,e/lek .ha))*.k : >+? >+?
,e/lek *ppenheim : >+? >+?
,e/lek g*r)*n : >+? >+?
,e/lek s.hae/er : >+? >+?
,e/lek r*s*lim* : >+? >+?
,e/lek Men)el (e.htere4 : >+? >+?
-l*nus paha : >+? >+?
-l*nus kaki : >+? >+?
7
Sistim sensibilitas
Eksteroseptif
Nyeri : >@? >@? meningkat
Suhu : ti)ak )ilakukan
Taktil : >@? >@? meningkat
Propioseptif
<ibrasi : >@? >@?
P*sisi : >@? >@?
Tekan )alam : >@? >@?
-**r)inasi )an keseimbangan
Test r*mberg : ti)ak a)a kelainan
Test tan)em : ti)ak a)a kelainan
Test /uku)a : ti)ak a)a kelainan
Dis)ia)*kinesis : ti)ak a)a kelainan
,eb*un) phen*men*n : ti)ak a)a kelainan
Dismetri : ti)ak a)a kelainan
Tes telunjuk hi)ung : ti)ak a)a kelainan
Tes telunjuk telunjuk : ti)ak a)a kelainan
Tes tumit lutut : ti)ak a)a kelainan
Dungsi *t*n*m
Miksi
Ink*ntinensi : >+?
,etensi : >+?
Anuria : >+?
Defekasi
Ink*ntinensi : >+?
,etensi : >+?

Dungsi luhur
Dungsi bahasa : baik
Dungsi *rientasi : baik
Dungsi mem*ri : baik
Dungsi em*si : baik
#
Dungsi k*gnisi : baik
I+. RESU%E
ANA%NESIS
Pasien laki+laki 37 tahun )atang )engan keluhan nyeri punggung bawah sejak #
bulan SM,S$ nyeri )irasakan )ari punggung bawah yang menjalar ke kaki kiri bagian
luar sampai ke tumit& Nyeri seperti )itusuk tusuk& Nyeri lebih sering mun.ul saat ber)iri
lama$ membaik saat berj*ngk*k& Nyeri )irasakan paling hebat )isaat bangun ti)ur )i
pagi hari&
F $= tahun SM,S pasien mengangkat barang berat sampai pinggang berbunyi$
karena nyeri )an mengira kesele* pinggang )iurut beberapa kali& Nyeri mere)a namun
terka)ang mun.ul saat berjalan&
! bulan SM,S pasien ber*bat& Setelah )ilakukan /*t* )i)aerah pinggangnya
pasien )ikirim ke ,SPAD 0at*t S*ebr*t* guna penatalaksanan selanjutnya&
Pasien menyangkal pernah menjalani peng*batan lama$ riwayat ken.ing batu )an
riwayat keganasan&
PE%ERIKSAAN
Status intenus
-ea)aan umum : (aik
0i3i : 8ukup
Tan)a 4ital
TD kanan : !" 5 #" mm1g
TD kiri : !" 5 #" mm1g
Na)i kanan : #6 7 5 menit
Na)i kiri : #6 7 5 menit
Pernapasan : !% 7 5 menit
Suhu : 3%$38
Status neu'l'!is
-esa)aran : 8M$ :6M%<=$ 08S !=
8ara berjalan : Pin.ang >bertumpu pa)a kaki kanan saat berjalan?
2asseAue test : -aki kiri B 7" + -aki kanan C 7"
G
Sistem m*t*rik
0erakan : (ebas (ebas
(ebas (ebas
-ekuatan : = = = = = = = =
= = = = 6 6 = =
T*nus : N*rm*t*nus N*rm*t*nus
Tr*/i : :utr*/i :utr*/i
Sistem re/lek
Reflek fisiologis
,e/lek ten)*n
(iseps : >@? n*rmal 5 >@? n*rmal
Triseps : >@? n*rmal 5 >@? n*rmal
Patella : >@? n*rmal 5 >@? n*rmal
A.hilles : >@? n*rmal 5 >@? n*rmal
Reflek patologis
,e/lek babinski : >+? 5 >+?
-l*nus kaki : >+? 5 >+?
+. DIA,N-SIS
Diagn*sis klinis : + 2*w ba.k pain
+ Is.hialgia
Diagn*sis t*pis : 2umb*sa.ral
Diagn*sis eti*l*gis : Susp& 1ernia Nu.leus Pulp*sus
Diagn*sis ban)ing : -eganasan
+I. PENATA.AKSANAAN
An/uan pemeiksaan
Pemeriksaan lab*rat*rium
Darah rutin >1b$ 1t$ 2euk*sit$ :ritr*sit$ Tr*mb*sit?
0DS >0ula )arah sewaktu?
Pemeriksaan ra)i*l*gi
M,I 2umb*sa.ral
!"
Teapi
Asam Me/enamat 3 7 =""mg
E#ukasi
Menganjurkan jika ti)ur )engan p*sisi berbaring sejajar lantai pa)a alas yang keras&
K'nsul
-*nsul (e)ah Syara/
+II. PR-,N-SIS
A) 4itam : a) b*nam
A) /ungsi*nam : )ubia a) b*nam
A) sanati*nam : )ubia a) b*nam
A) .*smeti.um : )ubia a) b*nam
!!
ANA.ISA KASUS
Pa)a pasien ini )i)apatkan )iagn*sa klinis l*w ba.k pain )an is.hialgia&
Sementara )iagn*sis t*pik pa)a kasus ini ter)apat pa)a lumb*sakral& Se)angkan
)iagn*sis eti*l*gisnya a)alah suspek 1NP& Diagn*sa tersebut )itegakan ber)asarkan
anamnesis$ pemeriksaan /isik umum )an pemeriksaan neur*l*gis&
Dari anamnesis )i)apatkan pasien a)alah laki laki berusia 37 tahun$ menurut
kepustakaan herniasi )iskus lebih sering terja)i pa)a *rang )ewasa$ walaupun bisa juga
)itemukan pa)a anak )an remaja&
-eluhan utama pa)a pasien ini a)alah nyeri punggung bawah )an menjalar ke
kaki kiri& 1al ini sesuai )engan gambaran klinis l*w ba.k pain )an is.hialgia$ )imana
is.hialgia merupakan nyeri alih )i tungkai yang paling sering )itemukan pa)a sin)r*ma
pen*nj*lan )iskus lumbalis& -*mpresi lama pa)a ra)iks )i me)ula spinalis
menyebabkan reaksi ra)ang traumatik )engan nyeri )i )ermat*m yang kena& Nyeri
)i.etuskan )an )iperhebat *leh peninggian tekanan intraab)*men seperti batuk )an
menge)an&
Dari anamnesis )iketahui bahwa pasien mempunyai riwayat mengangkat beban
berat saat membungkuk sampai pinggang pasien berbunyi$ kita ketahui bahwa terkait
)engan kasus 1NP$ pasien .en)erung mengaitkan masalahnya )engan keja)ian
mengangkat barang atau membungkuk&
Pa)a pemeriksaan /isik )itemukan a)anya kelemahan tungkai kiri$ )isertai
)engan kelainan sens*ris berupa hiperestesia tungkai kiri$ hal ini sesuai )engan
kepustakaan )imana )ikatakan bahwa mungkin )i)apatkan gangguan m*t*rik berupa
kelemahan *t*t$ paresis )engan atau tanpa hip*tr*/i *t*t )engan atau tanpa gangguan
sensibilitas seperti parestesia$ hip*sensibilitas )an anestesia&
Pa)a pasien ini juga )i)apatkan tes laseAue kaki kiri yang p*siti/$ )imana kita
ketahui bahwa tes laseAue merupakan pemeriksaan pembantu penting untuk )iagn*sis
pr*trusi >pen*nj*lan herniasi? )iskus inter4ertebralis&
Sementara itu pasien ti)ak a)a keluhan *t*n*m seperti ink*ntinensia urine
maupun al4i&
Diagn*sis sin)r*m )iskus lumbalis ter)iri atas >!? nyeri pinggang bawah$ >?
nyeri alih ke paha$ tungkai bawah )an kaki$ >3? parestesia tungkai$ >6? paresis mungkin
terja)i$ sementara itu pasien ini memenuhi keseluruhan gejala )alam sin)r*m$ tapi
!
)iagn*sis hanya )apat )ipastikan )engan pemeriksan pen.itraan khusus seperti
miel*gra/i$ payaran 8T )an M,I& Diagn*sis ban)ing ialah tum*r primer atau sekun)er
)i tulang atau sumsum tulang belakang&
Pa)a pemeriksaan anjuran ra)i*l*gi$ penulis menganjurkan M,I lumb*sakral
untuk menegakan )iagn*sis&
Se)angkan pemberian asam me/enamat )itujukan untuk terapi simpt*matis$
mengurangi gejala nyeri punggung tersebut$ )an menurut kepustakaan biasanya
penanggulangan k*nser4ati/ seperti istirahat baring )i atas kasur yang rata keras )an
pemberian analgetik berhasil baik )alam beberapa hari& )engan regimen ini$ lebih )ari
G"H pasien akan pulih )an kembali menjalankan akti4itasnya )engan n*rmal& tapi bila
)iikuti )engan nyeri hebat )i punggung terapinya a)alah analgetik nark*tik$ apabila
terja)i spasme *t*t punggung$ maka pasien )apat )iberikan pelemas *t*t& Tirah baring
)ilakukan pa)a waktu pasien akan ti)ur karena ti)ur yang berkepanjangan )apat
menimbulkan e/ek merugikan baik se.ara /isik maupun psikis&
Sementara itu pasien )ik*nsulkan ke be)ah$ karena pembe)ahan biasanya
)i.a)angkan bagi pasien yang mengalami nyeri persisten atau sering mengalami
serangan nyeri walaupun su)ah men)apat terapi k*nser4ati/ )an memperlihatkan )e/isit
neur*l*gis yang besar$ misalnya kelemahan m*t*rik pr*gresi/ akibat .e)era akar syara/
atau ink*ntinensia uri atau al4i&
!3