You are on page 1of 7

MAJLIS AMANAH RAKYAT

BORANG PERMOHONAN
PINJAMAN PELAJARAN MARA
PENGARAH, BAHAGIAN PENGANJURAN PELAJARAN TINGKAT 3, MEDAN MARA, 21, JALAN RAJA LAUT, 50609 KUALA LUMPUR
NO. TELEFON 03-2613 2000 NO. FAX 03-2691 5854
BAHAGIAN 1 - BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh :
(Seperti dalam kad pengenalan)
No. K/P Baru :
No. K/P Lama :
Tarikh Lahir :
Tempat Lahir :
Tahun
Agama :
Jantina :
Kerakyatan :
Taraf :
Perkahwinan
Keturunan :
Alamat Tetap Alamat Surat Menyurat
Poskod :
No. Telefon :
No. Telefon :
Poskod :
ISLAM
PEREMPUAN
WARGANEGARA
BUJANG
Nama Waris/Kenalan Terdekat :
Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan
(Selain daripada Ibu/Bapa/Isteri atau Suami)
No. Telefon :
Poskod :
Alamat Rumah
No. Telefon :
Poskod :
Alamat Pejabat
NUR SYUHADAH BINTI BORHANUDDIN
31/08/1996 960831015616
NO. 48 KAMPUNG PARIT HAJI DAHLAN,API-API
82000
82000
RADZIAH BINTI YUNOS
82000
0177925594
Umur :
JOHOR
JOHOR
JOHOR
PONTIAN
NO. 48 KAMPUNG PARIT HAJI DAHLAN,API-API
PONTIAN
NO. 48 KAMPUNG PARIT HAJI DAHLAN,
PONTIAN
0137733270 No. Telefon Bimbit :
Sila lekatkan
gambar
bersaiz
paspot
(Terbaru)
DALAMAN IPMA
syuhadahbrhnd@gmail.com
Email :
18
JOHOR
BUMIPUTERA SEMENANJUNG (MELAYU)
*960831015616*
1 7 Muka Dari
BAHAGIAN II - BUTIR-BUTIR CADANGAN PENGAJIAN
* Tarikh Mula - Jika telah mendapat tempat, lampirkan salinan photostat surat tawaran
* Tahun Pengajian Semasa - Sekiranya sedang menuntut, lampirkan salinan photostat semua keputusan peperiksaan yang disahkan
oleh Universiti/Kolej
Tahun
Pengajian
Semasa
Pengkhususan
Tempoh
Pengajian
Tarikh
Mula
Tempat
Pengajian
Bidang
Pengajian
Program
DALAMAN
IPMA
KOLEJ POLY-TECH
MARA SDN BHD,
BANGI
SASTERA
(SASTERA /
SASTERA IKT
BUSINESS AND
MANAGEMENT
01/06/2014
Tahun
Bulan
1 2
6
BAHAGIAN III - KELULUSAN AKADEMIK DAN IKTISAS
A. Persekolahan Dan Peperiksaan - Peringkat Menengah hingga ke Peringkat Universiti.
(Sila kembarkan salinan sijil dan transkrip yang disahkan)
Keputusan Kelulusan Hingga Dari Sekolah/Maktab/Universiti
SEKOLAH MENENGAH
KEBANGSAAN KAYU ARA PASON
2009 2013 SPM 2A+,1A-,1B,3C+,1C,
1D
B. Biasiswa/Pinjaman Atau Bantuan Pelajaran Yang Pernah/Sedang Diterima.
Nama Biasiswa/Pinjaman Jabatan/Agensi
Tempoh
(Bulan)
Tahun Diperolehi
2 7 Muka Dari
BAHAGIAN IV - PENGALAMAN PEKERJAAN, IKATAN PERKHIDMATAN
DAN KEGEMARAN
A. Butir-butir mengenai semua pekerjaan dahulu sehingga sekarang.
NAMA DAN ALAMAT
MAJIKAN
NAMA JAWATAN/
JENIS PEKERJAAN
GAJI
SEBULAN
(RM)
TARIKH
HINGGA
DARI
B. Ikatan Perkhidmatan / Cuti Belajar :
Ikatan Perkhidmatan :
Jika ada nyatakan Badan/ Agensi :
Tempoh ikatan:
Tarikh Mula : Tarikh Tamat :
Jenis Kemudahan Cuti Belajar :
Tarikh Mula : Tarikh Tamat :
(Sila lampirkan surat pengesahan daripada majikan)
C. Aktiviti Ko-Kurikulum Dan Kegiatan Luar.
Keahlian atau jawatan-jawatan yang disandang di dalam persatuan ataupun penglibatan dalam bidang sukan (Kelab, Daerah, Negeri
atau Nasional) dan juga kegemaran.
Aktiviti/Persatuan Jawatan Penglibatan
3 7 Muka Dari
BAHAGIAN V - BUTIR-BUTIR KELUARGA
A. Butir-butir Mengenai Ibu Bapa/Penjaga Pemohon.
Butiran Bapa Ibu
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan
Alamat Tetap
Tarikh Lahir/Tempat Lahir
Kerakyatan
Agama
Pekerjaan
Pendapatan Sebulan/
Bercukai Tahunan (RM)
(Sertakan Borang J
dan Slip Gaji)
Sumber Pendapatan
Lain (RM)
Tarikh Meninggal/Bersara
(Jika Berkaitan)
560703015053
BORHANUDDIN BIN YUNOS
NELAYAN
700.00
0.00
SARIMAH BINTI JAMIL
641110015490
TIDAK BEKERJA
0.00
0.00
ISLAM ISLAM
WARGANEGARA
WARGANEGARA
No. Telefon
Nama Dan Alamat Majikan
82000 JOHOR
82000 JOHOR
JOHOR
JOHOR
Nama Penuh :
B. Butir-butir Mengenai Suami/Isteri pemohon.
No. Kad Pengenalan :
Alamat Tetap :
Tarikh Lahir :
Tempat Lahir :
Kerakyatan :
Agama :
Pekerjaan :
Nama Dan Alamat Majikan :
No. Telefon
0127871378 0127871378
0.00 0.00
NO. 48 KAMPUNG PARIT HAJI DAHLAN,
PONTIAN
NO. 48 KAMPUNG PARIT HAJI DAHLAN,
PONTIAN
03/07/1956 10/11/1964
Penjaga
BORHANUDDIN BIN YUNOS
560703015053
NO. 48 KAMPUNG PARIT HAJI DAHLAN,
PONTIAN
82000
JOHOR
0127871378
03/07/1956 JOHOR
NELAYAN
82000 JOHOR
ISLAM
WARGANEGARA
700.00
0.00
0.00
4 7 Muka Dari
C. Butir-butir anak / tanggungan (bagi calon yang telah berkahwin) atau tanggungan
Ibu / Bapa / Penjaga (bagi calon yang belum berkahwin).
Anak-anak yang sudah bekerja atau anak perempuan yang sudah berkahwin tidak lagi menjadi tanggungan Ibu Bapa / Penjaga
No. Telefon :
Gaji/Pendapatan Sebulan (RM) :
Sumber Pendapatan Lain (RM) :
Nama Umur Jantina Kaitan Sekolah/Institusi Bantuan Pelajaran
BAHAGIAN VI - PENGAKUAN
PENGAKUAN : Saya mengaku bahawa segala kenyataan di atas adalah benar. Saya faham pihak MARA berhak menolak
permohonan / menarik balik bantuan sekiranya maklumat di atas didapati salah.
TANDATANGAN PEMOHON
NAMA :
TARIKH :
NOTA
* Sekiranya pelajar / ibu bapa / penjaga disenaraikan hitamkan atau sedang dalam tindakan undang-undang mara. Maka permohonan pelajar adalah
secara automatik akan ditolak.
* Semua salinan dokumen hendaklah disahkan benar.
* Pastikan semua dokumen berkaitan disertakan bersama borang permohonan pinjaman.
5 7 Muka Dari
BAHAGIAN VII - PENGESAHAN PENGAJIAN (DALAM NEGARA SAHAJA)
DISAHKAN OLEH: COP RASMI:
NAMA
JAWATAN
Disahkan oleh Pegawai Bertanggungjawab Bagi Institusi Pengajian.
INSTITUSI
:
:
:
TARIKH :
6 7 Muka Dari
LAMPIRAN
Bil Salinan Dokumen Serahan
Tandakan
(X) jika
disertakan
SALINAN SIJIL KEMATIAN IBU/BAPA (JIKA BERKAITAN)
1
SALINAN SURAT TAWARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI/KOLEJ (TERMASUK STRUKTUR YURAN
PENGAJIAN)
2
SIJIL KELAHIRAN PELAJAR, IBU DAN BAPA / PENJAGA
3
TANDATANGAN DAN PENGESAHAN KOLEJ
4
SALINAN PENYATA GAJI / BORANG J TERKINI PEMOHON YANG BEKERJA DAN SUAMI / ISTERI /
PENYATA PENCEN IBU / BAPA ATAU SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN IBU / BAPA JIKA BEKERJA
SENDIRI DARI KETUA KAMPONG
5
SALINAN SIJIL-SIJIL KELULUSAN AKADEMIK SPM / STPM / PRA DIPLOMA / DIPLOMA / IJAZAH /
SARJANA DAN LAIN-LAIN YANG BERKAITAN
6
GAMBAR
7
SEMUA SALINAN DOKUMEN HENDAKLAH DISAHKAN BENAR
8
KARANGAN MENGENAI PERIHAL DIRI, PERANCANGAN PENGAJIAN DAN KERJAYA SEBANYAK 300
PERKATAAN
9
SALINAN KAD PENGENALAN PELAJAR, IBU DAN BAPA / PENJAGA
10
NOTA
* Sekiranya pelajar / ibu bapa / penjaga disenaraikan hitamkan atau sedang dalam tindakan undang-undang mara. Maka permohonan pelajar adalah
secara automatik akan ditolak.
* Semua salinan dokumen hendaklah disahkan benar.
* Pastikan semua dokumen di atas disertakan bersama borang permohonan pinjaman.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
DISEMAK
TARIKH
LENGKAP
LAYAK TIDAK LAYAK
TIDAK LENGKAP
NOTA (JIKA PERLU)
7 7 Muka Dari