PRESENTASI KASUS TIDAK WAJIB

POLINEUROPATI DM
Ayu Rahmi Mutmainah
030.09.038
Pembimbing : dr. Hastari Soebekti, Sp. S
KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUP FATMAWATI
PERIODE 18 Agustus 2014 20 September 2014

Agama : Kristen khatolik
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : panorama bukit
cinere RT/RW 02/10 kota Depok
Tanggal Pemeriksaan 28 /08/14
No. Rekam Medis: 680193
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin: perempuan
Umur : 62 tahun
Pendidikan : tamat akademi /
universitas
Pekerjaan : ibu rumah tangga
9/7/2014 2
Kebas pada kedua
tangan dan kaki
sejak 1 bulan SMRS
Keluhan
Utama
Kelemahan pada
kedua kaki
Keluhan
Tambahan
9/7/2014 3
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap
pasien di Poli Saraf RSUP Fatmawati tanggal 28 Agustus 2014
9/7/2014 4
Riwayat jatuh, demam, mual, muntah, batuk,
riwayat flu atau diare atau sakit pertu sebelumnya,
penurunan kesadaran, pingsan, rasa terbakar di
ujung jari, gatal gatal kulit disangkal pasien.

1 bulan SMRS timbul
rasa kebas, nyeri (-).
Lemas pada kedua kaki
terutama sisi kiri. Nyeri
kepala.
2 bulan SMRS kesemutan,
awalnya diirasakan pada
kedua kaki lalu menjalar ke
kedua tangan
Pernah menderita keluhan seperti ini
sebelumnya 5 bulan lalu.
Riwayat DM sejak 10 tahun yll.
Riwayat hipertensi tidak terkontrol
Penyakit jantung (-), stroke (-), asma (-),
alergi obat(-), lepra disangkal pasien (-).

9/7/2014 5
Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk
secukupnya, makan 3 kali sehari dengan porsi
sedang. Merokok (-), minum alkohol (-), dan
mengkonsumsi narkoba (-).
Sampai saat ini os masih bisamengerjakan
aktivitas sehari-hari


9/7/2014 6
Pasien meminum obat gula selama 10 tahun
terakhir tetapi tak teratur dan konsumsi obat
hipertensi selama 3 tahun terakhir tak teratur

9/7/2014 7
Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Keadaan Gizi : Cukup
BB = 50 kg, TB = 155 cm, BMI = 20,81 kg/m
2

Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Pernapasan : 20 x/menit

9/7/2014 8
Trauma Stigmata : Tidak ada
Pulsasi Aa. Carotis : Regular, cukup, simetris kanan dan kiri
Pembuluh Darah Perifer : CRT< 2 detik
Kelenjar Getah Bening : TTM

Kepala : Normachepali, rambut warna hitam, distribusi merata, tak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis (-) edem
palpebra (-)
Telinga : Normatia, nyeri tarik (-/-), liang telinga lapang (+/+), sekret (-/-),
membran timpani intak (+/+)
Hidung : Defornitas (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-),
concha hiperemis (-/-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), karies (-), gigi geligi tak ada kelainan,
oral hygiene cukup, faring hiperemis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, trakea letak di tengah

9/7/2014 9
Thorax
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, midclavikula sinistra
Perkusi : Batas pinggang jantung di ICS III linea parastemal sinistra
Batas jantung kanan di ICS V, linea sternalis dextra
Batas jantung kiri di ICS V, 1 jari medial linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Pergerakan dada saat statis dan dinamis simetris
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri, simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikular +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

9/7/2014 10

Ekstremitas

Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-,
clubbing fingers -/-, gerakan bebas, jaringan parut (-/-),
pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-/-), turgor
kembali lambat (-/-), parestesia (+/+)

Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing
fingers -/-, gerakan bebas, jaringan parut (-/-), pigmentasi
normal, telapak kaki pucat (-/-), jari tabuh (-/-), turgor kembali
lambat (-/-), parestesia (+/+), pes cavus (-/-)

9/7/2014 11
GCS : E
4
M
6
V
5

Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : -
Brudzinsky I : -/-
Brudzinsky II : -/-
Laseque : >70
0
/ >70
0

Kernig : >135
0
/ >135
0

Saraf-saraf Kranialis
N.I : Normosmia +/+


9/7/2014 12
N.II
Acies visus : Kesan baik dextra/sinistra
Visus campus: Baik/baik
Lihat warna : Baik/baik
Funduskopi : Tidak dilakukan

N.III, IV, VI
Kedudukan bola mata : Ortoposisi +/+
Pergerakan bola mata : Baik ke segala arah
Exopthalmus : -/-
Nystagmus : -/-
Pupil
Bentuk : Bulat, isokor, 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tak langsung : +/+
Refleks akomodasi : +/+
Refleks konvergensi : +/+

9/7/2014 13
N.V
Cabang Motorik : Baik / baik
Cabang sensorik
Opthalmikus : Baik / baik
Maxillaris : Baik / baik
Mandibularis : Baik / baik
N.VII
Motorik Orbitofrontal : Baik / baik
Motorik Orbikularis : baik/baik
Pengecapan lidah : Baik / baik
N.VIII
Vestibular :Vertigo (-), Nistagmus - / -
Cochlearis : Tes rinne (+), Weber tak ada lateralisasi, Swabach
sama dengan pemeriksa

9/7/2014 14
N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)
Motorik : uvula letak di tengah, arcus faring tampak
simetris
Sensorik : refleks muntah (+)
N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : baik/baik
Menoleh : baik / baik
N.XII (Hypoglossus)
Pergerakan lidah : simetris
Atrofi : -
Fasikulasi : -
Tremor : -

9/7/2014 15
Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal distal : 4-5 / 4-5
Ekstremitas bawah proksimal distal: 4-5 / 4-5
Gerakan Involunter
Tremor : -/-
Chorea : -/-
Athetose : -/-
Miokloni : -/-
Trofik : eutrofik +/+ (kesan : tampak hipotrofi minimal pada
tungkai bawah kiri dan kanan)
Tonus Normotonus +/+

9/7/2014 16
Sistem sensorik
Propioseptif dan eksteroseptif :
Extremitas atas : dermatom C6, C7, C8,
T1 kanan dan kiri. Kanan bernilai 1, kiri
bernilai 0-1
Extremitas bawah : dermatom L4, L5, S1
kanan dan kiri. Kanan bernilai 1, kiri
bernilai variasi dari 0-1
Kesan : gloves and stocking

9/7/2014 17
Fungsi Luhur
Astereognosia: -
Apraxia : -
Afasia : -
Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekret Keringat : baik
9/7/2014 18
Refleks-refleks Fisiologis
Kornea : +/+
Biseps : +2/+2
Trisep : +2/+2
Dinding perut : +/+
Otot perut : +/+
Lutut : +1/+1
Tumit : +1/+1
Cremaster : tidak dilakukan
Sfingter Ani : tidak dilakukan

Refleks Patologis
Hoffman Tromer : -/-
Babinsky : -/-
Chaddok : -/-
Gordon : -/-
Gonda : -/-
Schaefer : -/-
Klonus lutut : -/-
Klonus tumit : -/-
9/7/2014 19
Keadaan psikis
Intelegensia : baik
Tanda regresi : -
Demensia : -

Tanda peningkatan TIK
Muntah proyektil : -
Penurunan kesadaran : -
Nyeri kepala hebat : -
Kejang : -
Hiperventilasi : -
Reflex patologis : -

9/7/2014 20
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

15.1
44
7.300
310
4,47

11,7-15,5 g/dl
33-45 %
5.0-10,0 ribu/ul
150-440 ribu/ul
3,80-5,20 juta/ul
VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW

89,3
30,7
34,4
13,7

80,0-100,0 fl
26,0-34,0 pg
32,0-36,0 g/dl
11,5-14,5 %
9/7/2014 21
Diff. Count
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit (meningkat)
Monosit

0%
3,0%
42% ()
43% ()
8%

0-1 %
1-3 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT

22
14

0-34 u/l
0-40 u/l
9/7/2014 22
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin

15 ()
0,8

20-40 mg/dl
0,6-1,5 mg/dl
DIABETES
Glukosa Darah
Glukosa Darah Puasa
GD2PP

126
197

80 100 mg/dl
100-120 mg/dl
Pemeriksaan EMG elementer
Kesimpulan : pada pemeriksaan EMG Nev
Elementer saat kontraksi di tungkai kiri dapat
sesuai dengan lesi kompresi radix lumbal
L4,5 dan L5-S1 dengan underlying disease
polineuropati

9/7/2014 23
Hasil :
MEV : N. Tibialis menurun, N. Peroneal dalam batas
normal
AMP : semua saraf yang diperiksa dalam batas
normal
TL (terminal latency): semua saraf yang diperiksa
dalam batas normal
STL (sensor terminal latency) : N.suralis memanjang
Kesimpulan : dapat sesuai dengan
polineuropati sensorik dan motorik N. Tibialis

9/7/2014 24
Keluhan kebas di tangan dan kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan ini,
muncul perlahan-lahan, hilang timbul, terasa dari telapak kaki naik
sampai ke paha. Kesemutan pertama kali dirasa di kaki lalu
menjalar ke tangan, lebih berat pada malam hari. bila memegang
gelas, seperti tidak memegang benda. Lemas di kedua kakinya
disertai kesemutan, terasa seperti tak menginjak lantai sehingga
sering merasa oleng atau sempoyongan. Nyeri kepala seperti
ditindih menjalar ketengkuk durasi 3 jam, masih bisa melakukan
aktivitas sehari-hari, keluhan membaik apabila pasien minum obat
tekanan darah tinggi, lemas disertai keringat dingin, gelisah dan
gemetar, rasa berdebar-debar dan pandangan kabur. Pernah
menderita keluhan seperti ini sebelumnya 5 bulan lalu. Riwayat
DM (+) dan riwayat hipertensi (+) tak terkontrol.
9/7/2014 25
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, tampak
sakit sedang. Tekanan Darah 140/90 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu
36,5
0
C, Pernapasan 20x/menit. Ekstremitas Superior parestesia (+/+) dan
Inferior parestesia (+/+). Status Neurologis : GCS E
4
M
6
V
5,
Sistem Motorik
Ekstremitas atas 4-5 / 4-5, Ekstremitas bawah 4-5/ 4-5. Sistem sensorik
kesan gloves and stocking. Refleks fisiologis lutut +1/+1, tumit +1/+1.
Pemeriksaan Laboratorium : Neutrofil (menurun), Limfosit (meningkat),
GD2PP (meningkat), GDP (meningkat). Pada pemeriksaan EMG Nev
Elementer saat kontraksi di tungkai kiri dapat sesuai dengan lesi
kompresi radix lumbal L4,5 dan L5-S1 dengan underlying disease
polineuropati. Pemeriksaan kecepatan daya hantaran saraf (KHS/NCV)
dapat sesuai dengan polineuropati sensorik dan motorik N. Tibialis.

9/7/2014 26
Diagnosis klinis : hipestesia extremitas
distal dextra et sinistra, gloves and stocking,
hipertensi grade I
Diagnosis etiologis : polineuropati e.c
diabetes mellitus
Diagnosis topis : saraf perifer
9/7/2014 27
MEDIKAMENTOSA
Mecobalamin 1 x 500
mg tab p.o
Antikonvulsan :
Gabapentin 1 x 300 mg
tab p.o
Prorelyn 2 x 75 mg tab
p.o
Kalmeco 3x CI p.o

9/7/2014 28
NON MEDIKAMENTOSA
Diet DM 1500 kkal
Perawatan Umum (kaki)
Pengendalian Glukosa Darah
dan profil lipid : Kontrol spesialis
penyakit dalam
Pengendalian hipertensi:
control spesialis jantung
Pola hidup sehat, olahraga
rutin Kurangi mengerjakan
pekerjaan rumah tangga,
istirahatkan jari tangan dan kaki

Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia
9/7/2014 29