FICHA PSICOLOGICA

FECHA:..
I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:...
Edad: Sexo:
Fecha de Nac.: /../..
Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/
Grado de instruccin:
Ocupacin:. Estado Civil: N hijos:
Religin:.Direccin:..
Telfono:. Mail:
Lugar de evaluacin:
Informante:....
Evaluador:.
Derivado por:....

II.

III.

MOTIVO DE CONSULTA:

PROBLEMA ACTUAL:

IV.

ANAMENESIS:

..

V.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

VI.

RECOMENDACIONES:

VII.

DERIVADO AL:

A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS: