Katherin Julio Garca

4 ao Medicina USACH
1 Alteraciones de la Conciencia
Alteraciones de la Conciencia
28 de Marzo 2013, Santiago Chile
El coma y otros estados de alteracin de conciencia representan situaciones mdicas que pueden
implicar un severo dao estructural o metablico sobre el sistema nervioso central. Muchos de los
procesos que lo generan ponen en peligro la vida, y, su reversibilidad depende de la celeridad con la
que se establece un rpido diagnstico y tratamiento.
Conceptos
A la capacidad que los individuos poseen de
percibir el medio y sus cambios, dar cuenta de su
propia existencia y modificaciones en ellos
mismos, la llamamos conciencia. La lucidez es el
estado normal de conciencia (conciencia clara).
Existen distintas formas de clasificar las
alteraciones de conciencia. Una forma frecuente
de aproximacin es evaluar si existe o no prdida
de la vigilancia (manifestada en trminos
generales por la apertura palpebral espontnea),
segn esto se dividen en alteraciones cualitativas
o cuantitativas de conciencia, siendo ambas parte
de un continuo desde el estado de normalidad
hasta el de coma (Tabla 1).
TABLA 1
Alteraciones de la Conciencia
Alteraciones
Cualitativas de
Conciencia
Alteraciones
Cuantitativas de
Conciencia
Confusin simple Somnolencia
Confusin Agitada o
Delirium
Sopor Superficial
Sopor Medio
Sopor Profundo
Coma
Confusin.- En este estado el paciente
responde a preguntas simples, contestando en
forma ms o menos adecuada al interrogatorio,
formulando respuestas breves siempre que las
preguntas se refieran a hechos concretos y
sencillos. Est desorientado en el tiempo y a
veces en la ubicacin espacial. Puede
permanecer indiferente al medio ambiente y a su
propia enfermedad o presentarse distrctil.
Somnolencia.- Tendencia al sueo, con
facilidad para despertarse tras estmulos ligeros y
con respuestas adecuadas.
Sopor.- No existe apertura ocular espontnea,
para obtenerla el paciente debe ser estimulado. La
apertura palpebral se mantiene slo durante la
estimulacin y cesa rpidamente despus de sta.
Dependiendo de la calidad del estmulo utilizado
para lograr la adquisicin de vigilia el sopor se
clasifica en: 1) Sopor Superficial, se logra con
estmulos no nociceptivos, 2) Sopor Medio,
necesita estmulos nociceptivos superficiales, y 3)
Sopor Profundo, donde necesita estmulos
nociceptivos profundos.
Coma.- Ausencia de respuestas frente a
estmulos internos y externos (hambre, sed,
plenitud vesical, etc.) nula respuesta frente a
estmulos nociceptivos profundos.
Una alteracin de conciencia ocurre porque se
produce una mala activacin cortical de carcter
difuso. Para que esto ocurra la noxa puede estar
actuando directamente sobre la corteza en su
globalidad como ocurre en la mayora de las
alteraciones de orden txico-metablico, o sobre
las vas que activan la corteza (Sustancia
Reticular Activante del Tronco Cerebral) (fig. 1)
como ocurre con infartos, tumores o hemorragias
de tronco. Existe adems una tercera alternativa y
es la presencia de una lesin hemisfrica que
comprima tronco cerebral en forma secundaria
como ocurre en las hemiaciones.

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La evolucin del compromiso de conciencia
puede ser de gran importancia para la conducta
mdica frente a una determinada patologa, y en
este sentido tan importante como la clasificacin
del estado de conciencia es la descripcin que
debe hacerse del paciente, de los estmulos
utilizados y de las respuestas obtenidas a fin de
que todos entiendan a que se refera lo
consignado en la historia mdica y cmo ha ido
evolucionando.
Coma
Existen distintas formas de abordar el
compromiso de conciencia:
a) Compromiso de conciencia con signos
neurolgicos focales. Salvo raras
excepciones la causa de estos comas es
estructural intracraneana, por ejemplo, AVE,
proceso expansivo intracerebral, etc. En
estos casos el compromiso del Sistema
Reticular Activante del tronco cerebral ya sea
directa o indirectamente es el causante del
compromiso de conciencia.
b) Compromiso de conciencia con signos
menngeos y/o alteraciones del LCR. Se ve
en las meningitis y en las HSA. El examen
del LCR es muy til en la orientacin
etiolgica del coma y se recomienda en
todos aquellos casos en que la etiologa no
sea evidente y las neuroimgenes normales.
c) Compromiso de conciencia sin signos
focales ni menngeos. En estos casos hay
una alteracin enceflica difusa que puede
deberse a alteraciones metablicas,
intoxicaciones, infecciones (en las que sin
existir invasin intracraneana las toxinas
circulantes inducen el coma), etc. (Tabla 2).
TABLA 2
Causas de coma sin signos focales ni
menngeos
Alteraciones
metablicas
Coma diabtico-
hipoglicmico
Coma urmico
Coma heptico
Coma anxico
Intoxicaciones Alcohol
Barbitricos
Infecciones severas Sepsis tifoidea
Colapso circulatorio
Epilepsia

Fig. 1.- Mantencin de la vigilia por la Sustancia Reticular Ascendente

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Plum y Posner establecieron que aquellos
comas de origen hemisfrico secundarios a
lesiones de curso expansivo presentaban un
deterioro ordenado de conciencia, en el que
distintas estructuras de troncoencfalo dejaban de
funcionar. Este concepto de deterioro rostro-
caudal del coma tiene valor pronstico y da origen
a la clasificacin de:
a) Coma dienceflico: Lo primero en aparecer
es prdida de la concentracin y
somnolencia progresiva. Al principio es
regular con suspiros y bostezos frecuentes, y
luego suelen presentar un patrn respiratorio
peridico de Cheyne Stokes. Las pupilas son
miticas pero conservan el reflejo fotomotor.
En las fases finales aparece la llamada
rigidez de decorticacin. Presentan
disfuncin piramidal y reflejo plantar en
extensin. Los signos focales se manifiestan
en funcin de la ubicacin de la lesin en el
cerebro.
b) Coma mesenceflico: Por prdida de la
innervacin simptica y lesin de los ncleos
de Edinger Westpal (parasimpticos) las
pupilas se tornan irregulares, adoptan un
dimetro intermedio y pierden el reflejo
fotomotor. Con la lesin del fascculo
longitudinal medio se afecta la mirada
conjugada. El patrn respiratorio es de
hiperventilacin (hiperventilacin neurgena
central). La respuesta motora a estmulos
dolorosos se manifiesta por rigidez
extensora de descerebracin.
c) Coma protuberencial (o pontino): Con el
progreso del deterioro rostro caudal el
patrn respiratorio vara hacia un ritmo ms
superficial con pausa de apnea. Las pupilas
se mantienen en posicin intermedia y sin
reactividad a la luz, el paciente se torna
flccido con reflejo de Babinski bilateral.
Ocasionalmente responde a estmulos
dolorosos con respuesta flexora de los
miembros inferiores.
d) Coma bulbar: Se desarrolla una respiracin
irregular y lenta llamada atxica, aparece
hipotensin y pulso irregular. El paciente
entra en la fase terminal llegando al paro
respiratorio y las pupilas evolucionan a la
midriasis paraltica por hipoxia.
Semiologa del paciente en
coma
En los comas pueden existir signos del
examen fsico general que orientan hacia una
etiologa en particular (signos de DHC, TEC, etc.).
Existen adems signos del examen neurolgico
que son muy tiles para el diagnstico diferencial
entre coma de origen intracraneano y metablico.
Pupilas
Frente a un paciente en coma el estado de sus
pupilas se considera el elemento de mayor
importancia para diferenciar una encefalopata
metablica de una estructural.
La presencia de una midriasis paraltica (sin
respuesta a la luz) unilateral indica que el coma es
por compromiso de tronco cerebral el que ha
determinado una disfuncin del tercer par. Sin
embargo, hay lesiones de tronco cerebral (directas
o indirectas) que no se traducen por una midriasis
sino por una anormalidad simtrica en el tamao
pupilar. En los comas metablicos las pupilas
pueden estar ambas miticas (morfina,
barbitricos) o ambas midriticas (anoxia,
hipoglicemia) pero no hay anisocoria y los reflejos
pupilares estn conservados hasta las etapas
terminales (con excepcin del coma por opiceos
y el anxico en que las pupilas se comprometen
precozmente). (Fig. 2)

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Desviacin conjugada de la mirada
En el coma metablico los ojos se encuentran
normalmente en posicin media. En situaciones
de compromiso cuantitativo de conciencia de
menos profundidad los ojos pueden presentar un
bamboleo errtico sin resctricciones.
Si los ojos estn dirigidos hacia un lado
indican la existencia de una lesin estructural, ya
sea hemisfrica (frontal) en donde los ojos se
desvan hacia la lesin o de tronco en donde los
ojos se desvan hacia el lado contrario.
Reflejo culo-ceflico
Se trata de un reflejo de integracin troncal
(bulbo-pontino) que integra informacin del
sistema vestibular y de aferentes propioceptivas
de la regin cervical.
El reflejo se busca elevando los prpados del
paciente en coma y rotando en forma brusca la
cabeza hacia cada lado (fig. 3). En los comas de
origen metablico los ojos se presentan frente a la
maniobra una desviacin conjugada controversiva
(si la cabeza es rotada a la izquierda los ojos se

desvan a la derecha) con rpida recuperacin
hacia la posicin media aunque la cabeza se
mantenga rotada. Slo en los casos de coma
metablico con muy profunda depresin de las
funciones del trnco (por ejemplo barbitricos) este
reflejo puede desaparecer.
En las lesiones que destruyen o comprimen el
tronco cerebral, el reflejo culo-ceflico
desaparece aunque el compromiso de conciencia
no sea profundo.

Reflejo culo-vestibular
Se trata de otro reflejo de integracin bulbo-
pontino, que se afecta e interpreta de igual forma
que el reflejo culo-ceflico. Es especialmente til
Fig. 3.- Reflejos culo-ceflicos
Fig. 2.- Exploracin pupilar

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en situaciones de duda en relacin a la
indemnidad de las funciones troncales ya que es
ms resistente y se pierde ms tardamente que el
culo-ceflico.
En un sujeto sano en vigilia, la estimulacin
calrica del Sistema Vestibular va a producir un
movimiento nistgmico de ambos ojos. La
estimulacin fra produce un nistagmo con una
fase lenta de ambos ojos hacia el lado estimulado
y con fase rpida en sentido contrario, la
estimulacin caliente produce el mismo efecto
pero en sentido contrario.
En un paciente en coma no existe nistagmo
slo un desplazamiento tnico de ambos ojos en
el mismo sentido de la fase lenta del nistagmo del
paciente vigil. Para que se produzca la fase rpida
o compensatoria del nistagmo es necesario que
exista indemnidad de conciencia.
En la prctica puede buscarse este reflejo
usando 20 40 cc de agua a 30-44C, la que se
irriga en conducto auditivo externo (previa
otoscopa que confirme la indemnidad timpnica)
(fig. 4).

Alteraciones motoras
La presencia de signos de una hemipleja
(hipotona de un hemicuerpo, con reflejos
asimtricos y respuesta cutneo plantar
extensora) seala la presencia de una coma
estructural. Sin embargo, ocasionalmente en los
comas metablicos pueden existir signos de
focalizacin piramidal.
La rigidez de descerebracin (fig. 5 y tabla 3)
es una postura refleja anormal que puede ser
permanente o desencadenada por un estmulo
(habitualmente nociceptivo) consiste en una
extensin forzada de las cuatro extremidades con
pronacin tambin forzada de las manos. Se
presenta generalmente en circunstancias de
compresin de tronco cerebral o alteraciones
metablicas con depresin importante de tronco
cerebral (hipoglicemias, y anoxias severas, drogas
depresoras como barbitricos).
La rigidez de decorticacin es una postura
refleja consistente en una flexin forzada de
brazos, manos y dedos con extensin de las
extremidades inferiores. Es una postura similar a
la observada en las hemiplejias espsticas y se
debe a lesiones hemisfricas sobre va piramidal,
es excepcional en lesin metablica ocurriendo
slo en condiciones de muy profunda depresin
de tronco. Se considera como signo de lesin
intracraneana.

Movimientos espontneos anormales
La presencia de asterixis (flapping tremor) y de
mioclonas multifocales son manifestaciones
Fig. 4.- Reflejos culo-vestibulares
Fig. 5.- Respuesta motora al dolor segn la
localizacin de la lesin

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TABLA 3
Correlacin clnico-anatmica en el coma
Lesin hemisfrica bilateral Respuesta motora simtrica (tono y respuesta flexora o
extensora al dolor)
Puede tener mioclonas
Reflejos tronoenceflicos normales
Reflejos culo-ceflicos normales
Pupilas normales
Lesin supratentorial con dao secundario
del tronco cerebral
Parlisis ipsilateral del tercer par craneal
Hemipleja contralateral
Lesin en el tronco cerebral Movimientos oculares anormales
Reflejos culo-ceflicos y culo-vestibulares anormales
(ausentes, asimtricos)
Respuesta motora asimtrica
Lesin txico-metablica Pupilas normales
Ausencia de reflejos culo-ceflicos y culo-vestibulares
Mioclonas multifocales
Rigidez o flaccidez en las posturas de
decorticacin/descerebracin

prominentes en comas metablicos y son raras en
comas por lesin enceflica focal.
El temblor en las encefalopatas metablicas
es grueso, a ratos irregular, con una frecuencia de
8 a 10 ciclos por segundo.
La asterixis descrita por Adams y Foley en
pacientes con coma heptico en realidad se
observa en un gran nmero de encefalopatas
metablicas. En general es evidente en el
paciente soporoso y desaparece al profundizarse
el coma, ocasionalmente se obtiene en pacientes
en coma al dorsiflectar pasivamente la mano y
observar una prdida brusca del tono con cada
de la mano seguida de una sbita contraccin
muscular compensatoria muy parecida al
movimiento de cabeceo de una persona
somnolienta. Adems del coma heptico se le
observa en el coma urmico, respiratorio,
electroltico (Na), etc.
Las mioclonas multifocales consisten en
contracciones sbitas, arrtmicas, de un msculo o
grupos musculares que llegan a producir
desplazamiento articular, comprometen una

extremidad y luego otra, etc. afectando
especialmente los segmentos proximales y la
cara, implica la presencia de descargas de
motoneuronas centrales que a su vez actan
sobre las motoneuronas inferiores y stas sobre
los msculos. Es propio de comas metablicos,
especialmente el urmico y de enfermedades
respiratorias. En ocasiones se asocia a
fasciculaciones musculares que corresponden a
contracciones simultneas de un grupo de fibras
musculares que dependen de la misma unidad
motora y que no son capaces de producir
desplazamiento.
Alteraciones del ritmo respiratorio
Los centros de la respiracin dependen tanto
de influencias neurales como metablicas, por lo
que las afecciones que producen coma
generalmente alteran el ritmo respiratorio. Estas
alteraciones pueden tener valor en el diagnstico
diferencial.
Respiracin peridica de Cheyne-Stokes.-
Se trata de un patrn alternante de periodos de

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apnea e hiperepnea la que se caracteriza primero
por un aumento y luego una disminucin
progresivos en la amplitud respiratoria. Indica una
alteracin de las estructuras situadas
profundamente en ambos hemisferios cerebrales y
ganglios basales. Esto implica que si es por
enfermedad neurolgica hay disfuncin bilateral
ya sea directamente o indirectamente de un
hemisferio sobre el otro o sobre el tronco (por
ejemplo, herniacin). No es infrecuente en comas
metablicos en que existe una disfuncin
hemisfrica bilateral, especialmente frecuente en
los casos en que existe una insuficiencia cardaca
agregada.
Hiperventilacin neurognica central.- Es
un patrn respiratorio con un gran aumento en la
frecuencia y amplitud respiratoria en forma
mantenida. Indica una disfuncin a nivel
mesenceflico, esto es inmediatamente por
debajo de las estructuras que al lesionarse
producen respiracin de Cheyne-Stokes. Sus
causas pueden ser tanto una noxa directa sobre
tronco o la compresin de este por estructuras
vecinas (herniacin). Es raro observarla en
encefalopatas metablicas aunque puede ocurrir
en situaciones de comas profundos con
compromiso de tronco como los comas anxicos e
hipoglicmicos.
Respiracin apnusica.- Se caracteriza por la
presencia de pausas prolongadas en inspiracin
forzada. Indica dao en las regiones pontinas
medias y caudales, es decir, un poco ms bajo
que las lesiones que producen hiperventilacin
neurognica central. Suele observarse en lesiones
directas de esta regin en el caso de infartos por
oclusin de la arteria basilar y menos
frecuentemente en graves comas metablicos
cuya profundidad afecta estructuras de tronco
como son el anxico e hipoglicmico.
Respiracin atxica.- En ella existe un patrn
completamente irregular en amplitud y frecuencia.
Indica compromiso del bulbo. Fue descrita por Biot
en caso de meningitis graves pero puede verse en
un nmero importante de patologas de fosa
posterior con compromiso directo de tronco
cerebral bajo.

TABLA 4
Caractersticas del coma excluyendo aquellos causados por trauma
Caractersticas Estructura Supratentorial Estructura Infratentorial Metablicos
Historia temprana Signos sugerentes de
disfuncin de un hemisferio
(hemiparesis, defecto
hemisensorial, afasia, y
defecto visual). Dolor de
cabeza comn.
Signos de disfuncin de
nervios craneanos. Dolor
de cabeza y rigidez de
nuca pueden estar
presentes.
Rpido inicio (anoxia) o
progresin sub-aguda
(drogas, uremia, etc.).
Paciente parece
somnoliento. Dolores
de cabezas son
infrecuentes. Puede
aparecer fiebre si se
presenta sepsis o
pneumonia.
Respiracin Normal o signos de Cheyne-
Stokes (ciclos peridicos de
rpida respiracin seguidos
por periodos de apnea).
Apnustico (inspiracin
profunda, pausa larga, y
exhalacin prolongada a
una frecuencia de 5/s) o
atxica (respiracin
irregular, inefectiva que es
usualmente superficial).
Normal o rpida debido
a acidosis metablica.
Ojos iniciales Reflejo pupilar a la luz Tamao pupilar Tamao y reaccin a la

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presente pero el tamao
pupilar pequeo o
unilateralmente dilatado.
Puede verse papiledema.
Reflejo culo-vestibular
puede estar presente o
disfuncional.
generalmente desigual y
puede no responder a la
luz (pupilas fijas). Ojos
pueden no estar paralelos
y reflejo culo-vestibular es
lento o ausente. No se
presente papiledema.
luz normal, reflejo
culo-vestibular normal
y no hay papiledema.
Motoras Movimientos de miembros
asimtricos y espontneos o
inducidos por dolor. Puede
ocurrir rigidez de
decorticacin (flexin del
brazo y extensin de la
pierna del lado involucrado)
frente al dolor.
Debilitamiento bilateral de
los miembros o
cuadraparesia puede
ocurrir. Rigidez de
descerebracin (extensin
uni o bilateral de brazos y
piernas) frente al dolor
puede verse en lesiones
mesenceflicas.
Movimientos de
miembros simtricos y
espontneos o
inducidos por dolor.
Reflejos Generalmente hiperactivos
con signo de Babinski
positivo en lado
contralateral.
Generalmente normal o
hiperactivo. Signo de
Babinski puede aparecer.
Normales o
disminuidos. Signo de
Babinski negativo.
Neuroimgenes Masa hemisfrica (tumor,
hemorragia, absceso,
stroke), cambio en
estructuras de la lnea
media, y herniacin cerebral.
Hidrocefalia obstructiva es
ocasional.
Masa en tronco cerebral o
cerebelo y ocasional
herniacin tonsilar
cerebelar a travs de
foramen magnum.
Normal.
Referencias
Larry E. Davis, Molly K. King, Jesica L.
Schultz Fundamentals of Neurological
Diasease, Coma and cerebral death.
2005: 167.
M. J. Rodrguez Martn y P. Ferreras
Fernndez Coma. Medicine. 2007;
9(87): 5602 5609.
Dr. Conrad Stephens K. Alteraciones de
Conciencia, Coma. Apuntes de
Neurologa Universidad de la Frontera.
2003.





Libros Virtuales IntraMed Deterioro de la
conciencia y coma,
http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1
/pdf/librovirtual1_44.pdf pgina web
visitada el da martes 26 de Marzo, 2013.
David Ezpeleta Apuntes de Neurologa,
Captulo 3: Sndrome Confusional y
Coma.
http://infodoctor.org/neuro/cap3.htm
pgina web visitada el da lunes 25 de
Marzo, 2013.