FICHA DE ACEPTABILIDAD DE LAS PREPARACIONES DEL SERVICIO ALIMENTARIO

CAE GESTIN DE RACIONES Y CAE GESTIN DE PRODUCTOS 2014

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FECHA
MODALIDAD DE
ATENCIN
DA MES
CAE
Raciones
CAE
Productos
1
1ERA
SECCIN SELECCIONADA
TOTAL
DE
SECCIONES
(de la I.E.)
2
2DA
1 2 3 4 5

(*) CDIGOS DE RESULTADO
1. FICHA COMPLETA
2. FICHA INCOMPLETA
3. LA I.E. NO EXISTE
4. LA I. E. FUE REUBICADA
5. OTRO (Especifque en el recuadro)



CARGO DNI NOMBRES Y APELLIDOS SP RV

MONITOR DE GESTIN LOCAL


PERSONAL DE LA UNIDAD TERRITORIAL

1 2

PERSONAL UNIDAD S & M


1 2

8





OBSERVACIONES:






MONITOR DE GESTIN LOCAL:

1. Utlice nicamente LAPICERO AZUL y LETRA MAYSCULA para el llenado de la Ficha de Aceptabilidad.
2. Es obligatorio registrar los datos de la Ficha DURANTE LA VISITA que Ud. realiza a la Insttucin Educatva.
3. Es obligatorio que Ud. est PRESENTE en la I.E. durante las actvidades de: RECEPCIN, DISTRIBUCIN, CONSUMO y POST CONSUMO
de los alimentos. De lo contrario, la informacin que Ud. registre en la cha NO ES VLIDA.
12. FUNCIONARIOS DEL PNAE QALI WARMA
RESULTADO DE LA FICHA (*)




CDIGO MODULAR DE LA I.E. CDIGO DE LOCAL ANEXO N

0 1 2 3










9. DIRECCIN DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Nombre de la Calle, Av., Jr., Carretera, etc. N MZ LOTE KM TELFONO I.E.
10. NMERO DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E.) 10A. NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E.)

UBICACIN GEOGRFICA
1. DEPARTAMENTO
2. PROVINCIA
DISTRITO
CENTRO
POBLADO
CATEGORIA

NOMBRE
5. N DE ICOD

6. NIVEL I.E. INICIAL 1 PRIMARIA 2
7. TURNO I.E.
MAANA 1
MAANA/
TARDE
3
TARDE 2
8. N DE
APLICACIN
EN LA I.E.
1 2
DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
3.
4.
11. FECHA DE APLICACIN, MODALIDAD DE ATENCIN, SECCIN SELECCIONADA Y RESULTADO DE LA FICHA

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N
NOMBRE DE LOS ALIMENTOS

1. Los alimentos se utilizaron
para el desayuno y/o almuerzo:

2. El PNAE Qali
Warma proporcion
estos alimentos?
DESAYUNO ALMUERZO SI NO


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


1 2 1 2


ALIMENTO
PREPARADO
(2)

TOTAL DE

USUARIOS
ASISTENTES

EL

DA DE LA VISITA
(3)
N DE USUARIOS A LOS QUE
APLIC LA FICHA DE
ACEPTABLIDAD EL
DA DE LA VISITA
DESAYUNO
ALMUERZO


SECCIN I: DATOS DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO Y POBLACIN USUARIA
SECCIN II: ALIMENTOS UTILIZADOS EN LAS PREPARACIONES (SOLO PARA CAE PRODUCTOS)
(Solamente colocar los alimentos utlizados en cantdades
mayores a 2 cucharadas)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
(1)
EL DA DE HOY SE PREPAR:
DESAYUNO ALMUERZO
1 2
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3
Registre el cdigo de la receta del programa
preparada el da de hoy.
C
O
D
I
G
O
DESAYUNO ALMUERZO

No prepararon receta del programa4 No prepararon receta del programa5
4 Especique el Men del da de hoy:



N
INICIAL
(3, 4, 5)

o

PRIMARIA
(1, 2, 3, 4,
5, 6)
EDAD DE
LOS
NIOS Y
NIAS
(Aos)
5. Te gust el bebible
(mencionar el nombre del
bebible) que recibiste hoy?
6. Te gust el componente
slido (mencionar el nombre del
componente slido) que
recibiste hoy?
7. El nio consumi el
bebible servido
8. El nio consumi el
componente slido
9. Te gust el almuerzo
(mencionar el nombre del
almuerzo) que recibiste
hoy?
10. El nio consumi el
almuerzo
SI NO
NO
RESPONDE
SI NO
NO
RESPONDE
TODO PARTE NADA TODO PARTE NADA SI NO
NO
RESPONDE
TODO PARTE NADA
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3




SECCIN III: DATOS DE LAS PREPARACIONES DEL SERVICIO ALIMENTARIO
SECCIN IV: MEDICIN DE LA ACEPTABLIDAD DE LAS PREPARACIONES DEL SERVICIO ALIMENTARIO
1
2
3
4
5
6
7


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N
INICIAL
(3, 4, 5)

o

PRIMARIA
(1, 2, 3, 4,
5, 6)
EDAD DE
LOS
NIOS Y
NIAS
(Aos)
5. Te gust el bebible
que recibiste hoy?
6. Te gust el componente
slido (mencionar el nombre del
componente slido ) que
recibiste hoy?
7. El nio consumi el
bebible servido
8. El nio consumi el
componente solido
9. Te gust el almuerzo
(mencionar el nombre del
almuerzo) que recibiste
hoy?
10. El nio consumi el
almuerzo
SI NO
NO
RESPONDE
SI NO
NO
RESPONDE
TODO PARTE NADA TODO PARTE NADA SI NO
NO
RESPONDE
TODO PARTE NADA
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

SECCIN IV: MEDICIN DE LA ACEPTABLIDAD DE LAS PREPARACIONES DEL SERVICIO ALIMENTARIO
(mencionar el nombre del
bebible)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19




N
INICIAL
(3, 4, 5)

o

PRIMARIA
(1, 2, 3, 4,
5, 6)
EDAD DE
LOS
NIOS Y
NIAS
(Aos)
5. Te gust el bebible
que recibiste hoy?
6. Te gust el componente
slido (mencionar el nombre del
componente slido ) que
recibiste hoy?
7. El nio consumi el
bebible servido
8. El nio consumi el
componente solido
9. Te gust el almuerzo
(mencionar el nombre del
almuerzo) que recibiste
hoy?
10. El nio consumi el
almuerzo
SI NO
NO
RESPONDE
SI NO
NO
RESPONDE
TODO PARTE NADA TODO PARTE NADA SI NO
NO
RESPONDE
TODO PARTE NADA
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

SECCIN IV: MEDICIN DE LA ACEPTABLIDAD DE LAS PREPARACIONES DEL SERVICIO ALIMENTARIO
(mencionar el nombre del
bebible)
20
21
22
23
24
25
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27
28
29
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31
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OBSERVACIONES:




























FUNCIONARIO NOMBRES Y APELLIDOS DNI SELLO Y/O FIRMA HUELLA DIGITAL
PRESIDENTE
DEL CAE
MIEMBRO
DEL CAE
Monitor de
Gestin Local
QALI WARMA




SECCIN V: VISADO DE FICHA DE ACEPTABILIDAD