PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA ............
KECAMATAN ........
Alamat : Jl. .................................. - Kediri
KEPUTUSAN
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA DOKO
NO. ..... / PPS DS....... / BLN....... / 2014
TENTANG
PENGANGKATAN KETUA DAN ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA (KPPS) DALAM PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN
2014 DI DESA ...............................
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA ...............................
Menimbang

Bahwa untuk menjamin kelancaran dan ketertiban dalam penyelenggaraan pemungutan

suara di tempat pemungutan suara (tps), perlu ditetapkan Keputusan Panitia Pemungutan
Suara tentang Pengangkatan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 di Desa...............

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai Politik sebagaimana diubah

dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 tentang Perubahan atas UndangUndang Nomor 2 Tahun Tahun 2008 tentang Partai Politik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5189);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua atas UndangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan Peraturan PerundangUndangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5246);
5. Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilihan Umum,
dan Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2012,
Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 1 Tahun 2012 tentang Kode Etik Penyelenggara
Pemilihan Umum;
6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2014 tentang Tahapan, Program
dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun
2014;
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 25 Tahun 2014 tentang Pembentukan dan
Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Presiden dan Wakil Presiden tahun 2014;
8. Keputusan.....

8. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kediri Nomor 05 /Kpts/KPU.Kab014.329738/2014 tentang Pengangkatan Kembali Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2014 se Kabupaten Kediri.
Memperhatikan

Keputusan Rapat Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa......... tanggal 16 Juni 2014;
MEMUTUSKAN:

Menetapkan
:
PERTAMA

Mengangkat nama-nama Ketua dan Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan

Suara (KPPS) Desa............... dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun
2014 sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

Tugas Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam persiapan

penyelenggaraan pemungutan suara dan penghitungan suara dalam Pemilihan Umum
Presiden dan Wakil Presiden adalah :
a. Memberi penjelasan tentang tugas-tugas yang harus dilaksanakan kepada Anggota
KPPS dan petugas keamanan KPPS;
b. Mengumumkan tempat dan waktu pelaksanaan pemungutan suara kepada
masyarakat melalui sarana komunikasi yang terdapat pada daerah setempat;
c. Menandatangani surat pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara kepada
pemilih terdaftar yang tercantum dalam pemilih tetap untuk tiap TPS;
d. Memimpin kegiatan penyiapan TPS; dan
e. Menerima kegiatan penyiapan TPS; dan
f. Menerima saksi yang memiliki surat mandat yang ditandatangani oleh Pasangan
Calon atau Ketua Tim Kampanye Pasangan Calon yang akan bertugas di TPS.
Tugas Ketua KPPS dalam rapat pemungutan suara di TPS adalah :
a. Memimpin kegiatan KPPS;
b. Menandatangani berita acara bersama-sama paling kurang 2 (dua) orang anggota
KPPS;
c. Menandatangani tiap lembar surat suara;
d. Memimpin pelaksanaan kegiatan pemungutan suara;
e. Membuka rapat pemungutan suara tepat pada waktunya;
f. Memandu pengucapan sumpah/janji para anggota KPPS dan saksi yang hadir;
g. Mengakhiri kegiatan pemungutan suara tepat waktu.
Tugas Ketua KPPS dalam penghitungan suara di TPS adalah :
a. Menyilahkan para pemilih untuk duduk dengan tertib bagi yang akan mengikuti
penghitungan suara;
b. Memimpin pelaksanaan penghitungan suara di TPS;
c. Menandatangani Berita Acara dan Sertifikat hasil penghitungan suara di TPS
bersama-sama paling kurang 2 (dua) orang Anggota KPPS serta dapat ditandatangani
oleh saksi yang hadir dan memiliki surat mandat dari Pasangan Calon atau Ketua Tim
Kampanye;
d. Menyerahkan hasil penghitungan suara kepada PPS dan PPL;
e. Menyerahkan kotak suara tersegel yang berisi surat suara dan sertifikat hasil
penghitungan suara kepada PPK melalui PPS pada hari yang sama dengan mendapat
pengawalan dari petugas keamanan TPS; dan
f. Melaksanakan tugas dan kewenangan berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Dalam melaksanakan Tugas, Ketua KPPS bertanggung jawab kepada PPS melalui Ketua
PPS.

KETIGA

Dalam melaksanakan tugasnya, ketua KPPS bertanggung jawab kepada PPS melalui
Ketua PPS.
KEEMPAT : ............

KEEMPAT

Anggota KPPS bertugas :

a. Membantu Ketua KPPS dalam melaksanakan tugas;
b. Melaksanakan tugas yang ditentukan oleh Ketua KPPS.
Dalam melaksanakan tugas anggota KPPS bertanggungjawab kepada Ketua KPPS.

KELIMA

Masa bhakti Ketua dan Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA selama 1 (satu) bulan pada tahun 2014.

KEENAM

Seluruh anggaran yang dikeluarkan kegiatan sebagaimana diktum PERTAMA ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara bagian Anggaran 076
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kediri TA 2014.

KETUJUH

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bilamana di kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di
Pada tanggal

: Kediri
: 16 Juni 2014

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA..................
K e t u a,

...............................

Lampir
an
Nomor
Tangga
l

Keputusan PPS
: Desa...............
....../ PPS Ds ...... / Bln.. /
: 2014
: 16 Juni 2014

NAMA-NAMA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
DI DESA ...............................
DS. ........., KEC. ..........
N
O

1
2
3
4
5
6
7

N
O

KPPS/ NAMA
KPPS TPS. 1
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................

KPPS TPS. 4
(Ketua)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)

...........................................
...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

KPPS TPS. 2
2

...........................................
...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................
...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

(Ketua)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)

KPPS TPS. 5
(Ketua)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)

...........................................
...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

KPPS TPS. 3
1

KPPS/ NAMA

(Ketua)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)

KPPS TPS. 6
(Ketua)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)

...........................................
...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

(Ketua)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)
(Anggot
a)

...........................................

...........................................

(Anggot
a)
(Anggot
a)

...........................................

...........................................

dan seterusnya......
Ditetapkan di
Pada tanggal

: Kediri
: 16 Juni 2014

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA..................
K e t u a,

..............................

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON

ANGGOTA KPPS DESA.............. KECAMATAN ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..........................................................................

Jenis Kelamin

: ..........................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

: ..........................................................................

Pekerjaan / Jabatan

: ..........................................................................

Alamat

: ..........................................................................

No. HP/ Telp

: ..........................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS Desa...........

.........................., 16 Juni 2014
Pendaftar,

(.........................................)

(Anggot
a)
(Anggot
a)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..........................................................................

Jenis Kelamin

: ..........................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

: ..........................................................................

Pekerjaan / Jabatan

: ..........................................................................

Alamat

: ..........................................................................

No. HP/ Telp

: ..........................................................................

Menyatakan degan sebenarnya bahwa saya :

1.

Sebagai calon KPPS Desa ................. Kecamatan.................Kabupaten Kediri, Setia kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Negara RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;

2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota KPPS Desa......................... Kecamatan.................. Kabupaten Kediri.

.........................., 16 Juni 2014

Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000,-

(.........................................)