MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCION EJECUTIVA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

NT N

-MINSA/DGSP-V.01

NORMA TCNICA PARA LA ATENCIN INTEGRAL SALUD

EN LA ETAPA DE VIDA ADULTA MAYOR

DOCUMENTO DE TRABAJO

2005

NDICE
I

INTRODUCCIN

II. FINALIDAD

III. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFCOS

IV. MBITO DE APLICACIN

V. BASE LEGAL

VI.

DISPOSICIONES ESPECIFCAS
POBLACIN OBJETIVO
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
COMPONENTE ORGANIZACIN
Recurso humano
Servicios
Equipos y Mobiliario
Referencia y Contrarreferencia
Documentos de Gestin y otros instrumentos
Organizacin para el trabajo extramural
COMPONENTE PROVISIN
Atencin del Adulto Mayor
Captacin
Admisin
Atencin integral
COMPONENTE GESTIN
Programacin
Asistencia Tcnica, Supervisin, Monitoreo y
Evaluacin
Indicadores
Gestin de conocimiento
Gestin de informacin
Investigacin
Vigilancia Epidemiolgica
COMPONENTE FINANCIAMIENTO

VII.

RESPONSABILIDADES
Nivel Nacional
Nivel regional
Institutos, Hospitales, Centros y Puestos de Salud

21

VIII.

DISPOSICIONES FINALES

25

IX.

ANEXOS

25

NT N.. - MINSA/DGSP V. 01

NORMA TECNICA PARA LA ATENCION INTEGRAL DE SALUD

EN LA ETAPA DE VIDA ADULTA MAYOR

I.

INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud seala, como uno de sus lineamientos fundamentales para el
periodo 2002-2012, la implementacin del Modelo de Atencin Integral - MAIS. La
presente Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud en la Etapa de Vida
Adulto Mayor, ha sido elaborada en el marco de la modernizacin del Sector y el
proceso de descentralizacin, pretende responder a la decisin poltica del Ministerio
de Salud y de los Gobiernos Regionales, en implementar el Modelo de Atencin
Integral de Salud en la Etapa de Vida Adulto Mayor, poblacin comprendida de los
60 aos a ms; con un enfoque de integralidad, equidad, interculturalidad, calidad y
pleno respeto de sus derechos ciudadanos, con la finalidad de contribuir a su
desarrollo integral; envejecimiento activo y saludable.
Se ha estimado para el ao 2005 la poblacin de personas adultas mayores PAMs
en 7.6 % de la poblacin nacional, y se calcula que para el ao 2025, representar
el 13.27%. Esto significa que en los prximos 20 aos el nmero de personas
adultas mayores se duplicar.
Estamos siendo testigos de un rpido proceso de transicin demogrfica, por lo que
debemos de estar preparados para atender esta demanda y las necesidades que de
este cambio emerjan y para asegurar que el Sistema de salud intervenga
oportunamente.
La Norma Tcnica que presentamos, comprende los objetivos, las responsabilidades
y las disposiciones especficas para el desarrollo de la Atencin Integral de salud en
la Etapa de Vida Adulto Mayor. As mismo presenta las acciones a realizar por los
diferentes niveles de atencin, en los cuatro componentes del MAIS: Organizacin,
Provisin, Gestin y Financiamiento; y establece los indicadores para el seguimiento
y evaluacin de los avances y el logro de resultados.

II.

FINALIDAD
Mejorar la atencin integral de salud que se brinda a las personas adultas mayores
en los establecimientos de salud pblicos y privados, en un marco de respeto a los
derechos, equidad de gnero, interculturalidad y calidad, contribuyendo as a su
desarrollo para un envejecimiento activo y saludable.

III.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer la normatividad tcnico administrativa para la atencin integral de salud
para las personas adultas mayores, en el contexto de implementacin del Modelo de
Atencin Integral de Salud - MAIS, a fin de contribuir a disminuir la morbilidad y la
mortalidad mediante acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin,
tanto individuales como familiares y comunitarias, para mejorar las condiciones de
salud y calidad de vida en este grupo etario.
OBJETIVOS ESPECFICOS
3.1. Implementar la Atencin Integral de Salud en la Etapa de Vida Adulto Mayor,
en todos los establecimientos de salud del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud, adecundolo a su realidad regional y local, con
enfoque de gnero, derechos e interculturalidad.
3.2. Establecer las acciones de promocin y prevencin de salud, dirigidas
especialmente a promover estilos de vida saludable con la participacin y
corresponsabilidad del adulto mayor en el cuidado de su salud y la de los
dems.
3.3. Definir la evaluacin y manejo oportuno de los riesgos y daos propios de la
edad y del gnero.
3.4. Establecer la Valoracin Clnica del Adulto Mayor - VACAM, en todo el
Sistema Nacional de Salud Coordinado y Descentralizado como una forma de
evaluacin del estado de salud del adulto mayor.
3.5. Facilitar la organizacin de la atencin en un Plan de Atencin personalizado
de los cuidados esenciales para la persona adulta mayor.

IV.

MBITO DE APLICACIN
La presente Norma Tcnica es de aplicacin en el mbito nacional, regional y local y
de cumplimiento obligatorio de los prestadores de salud del Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud, que brindan atencin de salud a las
personas adultas mayores.

V.

BASE LEGAL
Ley N 26842 Ley General de Salud
Constitucin Poltica del Per. Promulgada el 29 de Diciembre de 1993.
Ley de Poltica Nacional de Poblacin. D.L. 346, 1985.

VI.

Ley 24165, Creacin del Consejo de Ancianos, junio de 1985.

Ley General de Salud. D.L. 26482, 15 de Julio de 1997.
Decreto Supremo N 010 - 2000 - PROMUDEH, Lineamientos de Poltica para las
Personas Adultas Mayores, 28 de junio del 2000.
Ley N 27408. Establece la Atencin Preferente a las Mujeres Embarazadas, las
Nias, Nios, los Adultos Mayores, en lugares de atencin al pblico, 10 de enero
del 2001.
Decreto Supremo N 008-2001-PROMUDEH, que crea el Programa Nacional
Contra la Violencia Familiar y Sexual.
Ley del Ministerio de Salud N 27657, 29 de enero del 2002 y su Reglamento D.S.
N 013-2002-SA.
Decreto Supremo N 014 - 2002 - SA Reglamento de Organizacin y Funciones
del Ministerio de Salud.
Resolucin Suprema N 014-2002-SA, publicada el 27 de junio del 2002, que
aprueba los Lineamientos de Poltica Sectorial para el Perodo 2002-2012 y
Principios Fundamentales para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio Agosto
2001 Julio 2006.
Decreto Supremo N 005-2002 - PROMUDEH, Plan Nacional para las Personas
Adultas Mayores 2002-2006, 6 de julio del 2002.
Ley N 27813 Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud y
su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 004-2003-SA.
Resolucin Ministerial N 729 - 2003 SA/DM, Aprobacin del documento "La salud
Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atencin Integral de Salud", 20 de
junio del 2003.
Resolucin Ministerial N 075 - 2004 SA/DM, Aprobacin de "Lineamientos para la
Accin en Salud Mental, 2004.
Resolucin Ministerial N 859 - 2004 SA/DM, modifica la Resolucin Ministerial N
729 - 2003 SA/DM, consignando que el grupo etreo adulto mayor es a partir de
los 60 aos, 2004.
Resolucin Ministerial N 769 - 2004 SA/DM, Aprobacin de la Norma Tcnica N
021-MINSA / DGSP / V.01 denominada Categoras de Establecimientos del Sector
Salud, 2004.
Resolucin Ministerial N 111 - 2005 SA/DM, Aprobacin de "Lineamientos de
Poltica de Promocin de la Salud, 2005.
DISPOSICIONES ESPECFICAS
1. POBLACION OBJETIVO
La poblacin objetivo est constituida por todas las personas mayores de 60
aos a ms.
2. ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS
ADULTAS MAYORES
La atencin integral de salud para las personas adultas mayores implica la
identificacin y ejecucin de un conjunto de estrategias, reconocidas como las
ms importantes para el trabajo en este grupo etreo. Las estrategias que se

corresponden y desarrollan en el marco de los componentes del Modelo de

Atencin Integral de Salud, son los siguientes:

Servicios diferenciados y de calidad para las personas adultas mayores.

Promocin de habilidades sociales para el establecimiento de una cultura
de salud
Participacin de las personas adultas en las acciones de salud
Fortalecimiento del rol de la familia y comunidad como aliadas para el
establecimiento de conductas saludables.
Promocin de redes de servicios intersectoriales.

3. ATENCION INTEGRAL DE SALUD PARA PERSONAS ADULTAS MAYORES

La atencin integral de la PAM en el establecimiento de salud es un proceso
por el cual se satisface las necesidades de salud a travs de la prestacin
continua y con calidad de los cuidados esenciales de las PAMs contemplando
las acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud.
Para su implementacin requiere del desarrollo de los componentes de:
Organizacin, Provisin, Gestin y Financiamiento.
3.1. COMPONENTE ORGANIZACIN
El componente de organizacin para la atencin integral de salud para las
personas adultas mayores, comprende un conjunto de sistemas, procesos y
acciones que permiten reordenar la oferta sanitaria para producir prestaciones
de salud que cubran sus necesidades de atencin de salud de este grupo
poblacional.
Los establecimientos de salud deben adecuar y desarrollar procesos
organizacionales que son indispensables para brindar cuidados esenciales de
calidad, para las personas adultas mayores, tanto en el mbito intramural como
en el extramural.
El componente de organizacin comprende:

La organizacin de los recursos humanos,

Servicios e infraestructura fsica (la disponibilidad y ordenamiento de los
ambientes, mobiliario, equipos, materiales e insumos para la atencin intra
y extramural)
Flujos y horarios de atencin
Existencia y disponibilidad de documentos de gestin, normas y guas de
prctica clnica entre otros

Los establecimientos de salud se organizarn para la atencin integral de las

personas adultas mayores, considerando los recursos disponibles en el mbito
y de acuerdo a su nivel de complejidad dentro de la red prestadora de servicios
de salud a la cual pertenecen.

Se tomar en cuenta la poblacin adulta mayor adscrita, direccionando las

intervenciones hacia aquellas personas adultas mayores que viven en zonas
de mayor riesgo y/o presentan mayor vulnerabilidad, segn corresponda.
La organizacin comprende tanto la oferta fija como la oferta mvil para la
atencin intra y extramural de las personas adultas mayores.
RECURSOS HUMANOS
Se debe considerar que el recurso humano es el elemento ms importante en
la atencin integral de salud a las personas adultas mayores.
El personal de salud debe contar con competencias tcnicas; y reunir un
conjunto de de habilidades que le permita establecer desde el inicio empata
con las personas adultas mayores, propiciando un clima de confianza,
seguridad y respeto.
La disponibilidad de recursos humanos para la atencin integral de salud de
las personas adultas mayores responder al nivel de complejidad del
establecimiento de salud y de los recursos existentes.
Los establecimientos de salud III-2, III-1, II-2 y II-1 conformarn equipos
interdisciplinarios conformado por profesionales especialistas en salud integral
del adulto mayor o capacitados en atencin integral.
En los establecimientos de salud I-1, I-2, I-3 y I-4, segn corresponda, se
conformar un equipo interdisciplinario bsico integrado por el mdico,
enfermera, sensibilizado, capacitado y entrenado para brindar atencin integral
al adulto mayor. Podrn incorporarse otros profesionales de la salud tales
como odontlogo, psiclogo, trabajadora social, nutricionista entre otros; as
como personal tcnico de enfermera y/o tcnico sanitario, de acuerdo a la
disponibilidad de recursos en el establecimiento de salud.
El equipo interdisciplinario coordinar las acciones con los diferentes
departamentos, servicios y otros actores sociales del mbito para satisfacer las
necesidades de salud del adulto mayor, formando en el establecimiento de
salud la red interna de soporte de la salud del adulto mayor y/o la red de apoyo
interinstitucional, segn corresponda.
En cada nivel el equipo de atencin se constituye en el grupo profesional de
mayor capacidad resolutiva para la red o microrred prestadora de salud.
SERVICIOS

Servicios Diferenciados y de Calidad.

Los establecimientos de salud debern establecer servicios diferenciados de
atencin de salud del adulto mayor, de acuerdo a su nivel de complejidad. Los
servicios diferenciados debern adaptarse a las necesidades y requerimientos
de las personas adultas mayores de la regin o localidad para la atencin
integral, tomando en cuenta el contexto familiar y comunitario.

Se considerar servicio diferenciado, aquel que brinda atencin integral a las

personas adultas mayores en ambientes exclusivos para dicho fin, o aquel que
brinda a dedicacin exclusiva, en horario diferenciado y visible al pblico.
Los servicios diferenciados debern ubicarse por lo menos uno por red,
debiendo ser accesible geogrficamente, cultural y econmicamente a las
personas adultas mayores.
Los Institutos Especializados y Hospitales III-1 debern contar con ambientes
diferenciados, para la atencin en consulta externa, orientacin y consejera
integral, en hospitalizacin y emergencia.
Los hospitales II-1, II-2 y establecimientos I-3 y I-4 (centros de salud) debern
contar con servicio diferenciado. Los ambientes para el servicio diferenciado,
orientacin y consejera integral se adecuarn a la infraestructura del
establecimiento segn demanda y disponibilidad de recursos.
Los establecimientos de salud I-1 y I-2 (puestos de salud) debern adecuar su
ambiente multifuncional u otro, en horarios de atencin diferenciada para los
adultos mayores segn demanda y disponibilidad de recursos.
Equipamiento y Mobiliario
Los establecimientos de salud debern disponer de materiales e insumos de
limpieza y desinfeccin; material impreso para: el registro, la informacin
estadstica, la educacin en salud; as como para la evaluacin integral: Ficha
de Valoracin Clnica del Adulto Mayor (VACAM), tabla de valoracin del ndice
de masa corporal, cartilla de evaluacin de agudeza visual (cartilla de Snellen).
Los establecimientos de salud deben disponer de equipos para la atencin
integral del adulto mayor y de acuerdo con el nivel de complejidad del
establecimiento, el servicio deber contar con lo siguiente: tensimetro,
estetoscopio, balanza, tallmetro, oto-oftalmoscopio.
El servicio deber contar con fluxograma, normas, guas de prctica clnica,
guas de procedimientos y otros documentos para la atencin.
Los servicios debern disponer de materiales y mecanismos para proveer
informacin verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje
comprensible para el adulto mayor, familia, cuidador y pblico en general, de
tal manera que permita tomar decisiones informadas sobre la salud.
Los servicios contarn con material educativo que incluya temas educativos del
paquete de atencin integral, teniendo en consideracin interculturalidad y
derechos de los usuarios.
Los servicios debern contar con condiciones que garanticen la
confidencialidad y privacidad en la atencin de las personas adultas mayores y
que faciliten las relaciones interpersonales entre los usuarios y los
proveedores.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

La Direccin Regional de Salud (DIRESA) conduce el Sistema de Referencia y

Contrarreferencia en el nivel regional, por lo que deber: identificar la
capacidad resolutiva de los establecimientos de su mbito para la atencin
integral de las personas adultas mayores, definir y redistribuir las competencias
por cada nivel de resolucin; as como elaborar y manejar un mapa de rutas,
obtener y asignar los recursos necesarios, segn corresponda.
La red establecer la organizacin de la referencia y contrarreferencia en el
mbito de su responsabilidad, brindando asistencia tcnica para su ptimo
funcionamiento.
El establecimiento de salud debe organizar la referencia y la contrarreferencia
para la continuidad y oportunidad de la atencin de las personas adultas
mayores captados, de acuerdo a las normas vigentes y de acuerdo a lo
establecido en el nivel local para red de servicios.
El motivo de la referencia de un adulto mayor responde a la capacidad
resolutiva de cada uno de los establecimientos de acuerdo a las Guas de
Prctica Clnica, manteniendo las disposiciones que la norma establece para
este caso.
El personal de salud procurar que el adulto mayor vctima de abuso o
abandono se inserte dentro de la red de atencin multisectorial local,
Defensora, fiscala, delegacin policial, refugios, asilos, otros.
Los Institutos Especializados y hospitales del III nivel se comportarn como los
establecimientos de mayor capacidad resolutiva constituyndose en centros de
referencia de la red prestadora.
Los hospitales del nivel II se comportarn como centros de referencia de los
establecimientos del nivel I (puestos y centros de salud o equivalente) segn
corresponda.
Se contar con un directorio de instituciones que brinden servicios para adultos
mayores, formando redes de atencin y de soporte social con las que se
coordinarn intervenciones de atencin, recuperacin y desarrollo integral para
este grupo poblacional, segn amerite el caso.
DOCUMENTOS DE GESTIN Y OTROS INSTRUMENTOS

Plan Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006

Lineamientos para la Atencin Integral de Salud de las Personas Adultas
Mayores
Gua de Atencin Integral para las Personas Adultas Mayores
Guas de Prctica Clnica de las Enfermedades Prevalentes en el Adulto
Mayor
Formatos para la historia clnica

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Formatos para la referencia y contrarreferencia, comunidad servicios, y

en la red prestadora
Registro, tarjetas o formatos para el seguimiento
Material educativo diverso
Registro de indicadores epidemiolgicos, de produccin, eficiencia y
calidad

ORGANIZACIN PARA EL TRABAJO EXTRAMURAL

La organizacin del trabajo extramural para la atencin del adulto mayor

comprende las acciones que permitirn realizar las visitas, atencin domiciliaria
y el seguimiento de los adultos mayores en riesgo, la conformacin de equipos
para la atencin de poblaciones excluidas y dispersas, el fortalecimiento de la
integracin multisectorial, la formacin de redes de soporte social, la
participacin activa de los adultos mayores y el desarrollo de los programas
referidos a la familia y viviendas saludables, comunidades y municipios
saludables.
Formacin de clubes del adulto mayor-CAM. El establecimiento de salud,
promover la formacin de Clubes de adultos mayores, los mismos que
debern trabajar estrechamente con los gobiernos locales.
Integracin multisectorial
El nivel nacional, la Direccin Regional, Red, Microrred o establecimiento de
salud segn corresponda, promover la participacin consensuada de los
diferentes sectores para lograr el desarrollo integral de los adultos mayores,
priorizando el rea de salud. Esta estrategia corresponde adems la
abogaca con los decisores en el nivel nacional, regional y local, a fin de
incorporar a los adultos mayores como prioridad en los planes de desarrollo
en los diferentes niveles de responsabilidad.
Formacin de redes de soporte social
El nivel nacional, Direcciones de Salud, Red, Microrred o establecimiento de
salud segn corresponda fortalecer o impulsar la formacin de redes de
soporte social en sus mbitos para afrontar las diversas necesidades que
este grupo poblacional requiere. Por lo tanto, es necesario impulsar el
fortalecimiento o la formacin de redes proveedoras de servicios, sobre todo
las de carcter local.
El personal de salud deber elaborar un directorio de servicios donde se
identifique las instituciones que desarrollan acciones de trabajo con las
personas adultas mayores, para as conformar redes de soporte social.
Comunidades saludables
Los diferentes niveles e instituciones de salud, segn corresponda
promovern el desarrollo del programa, el cual comprende los procesos de:
sectorizacin, mapeo de la comunidad, organizacin y adecuacin de la

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infraestructura y procesos de atencin, implementacin del sistema de

registro y del sistema comunitario de seguimiento, calificacin y registro del
riesgo personal, familiar y comunal.
Municipios saludables
Los diferentes niveles e instituciones de salud, segn corresponda
promovern que las autoridades polticas y civiles, las instituciones y
organizaciones pblicas y privadas, empresarios, trabajadores y sociedad en
general, participen/ realicen esfuerzos y acciones para la mejora continua de
las condiciones de vida y salud, entre otras condiciones, para lograr el
bienestar de la poblacin adulta mayor del mbito local a su cargo.
3.2. COMPONENTE DE PROVISIN
El componente de provisin comprende la atencin integral de salud del adulto
mayor, a travs de un conjunto de estrategias, intervenciones y actividades de
promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin que el equipo
interdisciplinario de salud, el propio adulto mayor, familia y comunidad, en los
diversos escenarios (hogar, comunidad, establecimientos de salud y otros)
brinda al adulto mayor.
La atencin de salud, ser realizada siempre de manera integral, independiente
del motivo de consulta, de tal manera que el adulto mayor sea evaluado en
funcin de su plan de atencin elaborado previamente, caso contrario se
proceder a realizar el examen integral.
Los diferentes niveles, instituciones de salud y el personal de salud, segn
corresponda, debern desarrollar acciones de promocin de la salud y
prevencin de las enfermedades a fin de mejorar las condiciones de vida para un
envejecimiento activo y saludable de los adultos mayores.
ATENCIN DE LA PERSONA ADULTA MAYOR
La atencin de la persona adulta mayor comprende la entrega del paquete de
cuidados esenciales para esta etapa de vida considerando momentos que a
continuacin se detallan y que deben adecuarse al contexto del establecimiento
de salud:
a) CAPTACION DE LA PAM
La PAM llega al establecimiento de diversas maneras y motivos:
- Como consultante y o usuario: slo o acompaado de un familiar o
cuidador con o sin patologa o riesgo de salud
- Referido por un promotor de salud, persona de la comunidad, ONG, u
otra institucin
- Referido por personal de salud de un establecimiento de menor o mayor
complejidad

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El primer contacto con la PAM es importante por que adems de atender el

motivo de la consulta definir el camino a seguir para el desarrollo del Plan de
Atencin personalizado
b)

ADMISION DE LA PAM

Recepcin.-

Orientacin personalizada del proceso de atencin en el servicio

Verificacin del cumplimiento de la ley de atencin preferencial (Ver anexo
Ley)
Bsqueda o apertura de la historia clnica, el mismo que deber formar
parte de la ficha o carpeta familiar, de corresponder
Identificacin del financiamiento o validacin de derechos: Seguro Integral
de Salud (SIS), otros seguros, subvenciones, exoneraciones o pagos
particulares

Triaje.-

Atencin preferencial a la PAM

Deteccin de signos de alarma o gravedad
Determinar si la PAM tiene alguna enfermedad para definir el tipo de
atencin que requiere para derivarlo a la consulta que le corresponde
Orientacin e informacin sobre el tipo de servicio requerido

c) DE LA ATENCION INTEGRAL
Atencin Intramural
La atencin de la persona adulta mayor ser realizada por el profesional de la
salud o tcnico de salud, sensibilizado y capacitado segn competencias y
nivel de complejidad del establecimiento (Ver anexo N1).
El personal profesional o tcnico que atiende al adulto mayor deber
establecer una relacin cordial generando un ambiente de confianza y respeto.
El personal a cargo de la atencin integral de la persona adulta mayor ofrecer
un conjunto de cuidados esenciales, comprendidos en el paquete de Atencin
Integral, de acuerdo a las necesidades de salud del adulto mayor (Ver Anexo
N 2).
Atencin del motivo de consulta.Atencin de daos agudos no emergencias
Se orientan a dar respuesta a problemas de salud de curso rpido
comprendida dentro de un conjunto de necesidades de salud identificadas.
Estn relacionadas a problemas diagnsticos de menor complejidad y no
representan amenaza para la vida de la PAM. Se incluyen las consultas
programadas.
Atencin de daos sub agudos y crnicos

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Representa el abordaje de problemas sub-agudos y crnicos, principalmente

trastornos degenerativos no transmisibles, comprendidos dentro del conjunto
de necesidades de salud seleccionadas.
Atencin de la emergencia
Se orientan a resolver prontamente los problemas que ponen en riesgo la vida
y salud de las personas. Dependiendo de la complejidad de la emergencia se
tratar y/o referir al establecimiento o servicio correspondiente.
Evaluacin integral
La Atencin Integral de la persona adulta mayor debe realizarse de acuerdo a
las guas de prcticas clnicas, normas, protocolos y procedimientos segn
corresponda.
Toda persona adulta mayor que acuda al establecimiento de salud por primera
vez o continuador se le realizar:
Valoracin Clnica del Adulto Mayor - VACAM a travs de la ficha de atencin
integral para las PAMs, segn formato. (ver anexo N1). El VACAM ser
aplicado por el medico de salud, o en asociacin con otros integrantes del
equipo de salud, previamente sensibilizado y capacitado para este fin.
Cuantificar en trminos funcionales las capacidades y problemas mdicos,
mentales, psicolgicos y sociales del adulto mayor.
Examen fsico completo y detectar factores de riesgo o dao para su salud.
Solicitar exmenes de laboratorio complementarias para la evaluacin clnica:
Hemograma, Hematocrito, Glucosa, Urea, Creatinina, Colesterol Total,
Triglicridos, Examen de orina completo.
Aplicar el VACAM a las PAMs una vez al ao, pudindose repetir, si el caso lo
amerita y a criterio del profesional mdico.
CRITERIOS DE DEFINICION Y SELECCIN DE LAS PERSONAS ADULTAS
MAYORES A TRAVES DEL VACAM:
De la aplicacin del VACAM inicial se concluye que el adulto mayor se encuentra
sano, presenta factores de riesgo o tiene alguna afeccin o dao.
Con la finalidad de brindar los cuidados de salud se han clasificado a las PAMs
en 4 categoras.
Estas categoras se establecen al final de la primera consulta y constituye el
pilar fundamental del Plan de Atencin Integral de Salud ya que permitir
identificar a las PAMs en las cuales es necesario redoblar los esfuerzos para
mejorar su calidad de vida, a travs de acciones de promocin, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud, segn la necesidad de salud de las
PAMs.

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Las cuatro categoras de clasificacin de PAMs son los siguientes:

a)

Persona Adulta Mayor Activa Saludable.- Es aquella sin antecedentes de

riesgos, sin signos ni sntomas atribuibles a patologas agudas sub aguda o
crnicas y con examen fsico normal. No presenta patologa, est
saludable.

El objetivo fundamental de este grupo poblacional es la promocin de la salud

y prevencin de la enfermedad (ver anexo plan de atencin para PAM activa
saludable).
b)

Persona Adulta Mayor Enferma.- Es aquella que presenta alguna

afeccin aguda o crnica, en diferente grado de gravedad, habitualmente
no invalidante, y que no cumple los criterios de Persona Adulta Mayor
Frgil o Paciente Geritrico Complejo (ver tem c y d).

El objetivo prioritario es la atencin del dao, la rehabilitacin y acciones

preventiva promocionales. Dependiendo de la caractersticas y complejidad del
dao ser atendido en el establecimiento de salud o referido a otro de mayor
complejidad, segn las necesidades del adulto mayor. (ver anexo Plan de
atencin para PAM enferma)
c)

Persona Adulta Mayor Frgil o de alto Riesgo.- Es aquella que cumple 2

ms de las siguientes condiciones:
Edad: 80 aos a ms
Dependencia parcial o total ( Valoracin Funcional: ndice de Katz )
Deterioro cognitivo leve, moderado o severo (Valoracin Cognitiva Test de
Pfeiffer)
Manifestaciones depresivas (Valoracin del Estado Afectivo Escala
abreviada de Yesavage)
Problema social (Escala de valoracin sociofamiliar)
Cadas: ms de 1 cada en el ao, o 1 cada en el ltimo mes
Pluripatologa: 3 ms enfermedades crnicas
Enfermedad terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, demencia grave, otra de
pronstico vital menor de 6 meses
Enfermedad crnica que condiciona incapacidad funcional: Ej. ACV con
secuelas, infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente,
insuficiencia renal, enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad
osteoarticular, dficit visual, hipoacusia, etc.
Polifarmacia: Toma ms de tres frmacos por patologas crnicas y por
ms de 6 semanas
Hospitalizacin en los ltimos 12 meses
ndice de Masa Corporal (IMC) menor de 20

El objetivo principal para las persona Adultas Mayores Frgiles es la prevencin

y la atencin La responsabilidad de la atencin es del nivel primario y
dependiendo de la caractersticas y complejidad del dao ser atendido en el
establecimiento de salud o referido a otro de mayor complejidad, segn las
necesidades del adulto mayor. (ver anexo Plan de atencin para la PAM frgil).

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d)

Paciente Geritrico Complejo.- Es aquel que cumple con tres o ms de

los siguientes requisitos:
Edad : 80 aos a ms
Presenta pluripatologa: tres o ms enfermedades crnicas
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante (Katz:
dependencia total)
Existe patologa mental acompaante o predominante
Existe problema social (Hay problemtica social en relacin con su estado
de salud)

El objetivo principal en este grupo es el asistencial, tanto terapetico cuanto

rehabilitador. Requieren de atencin geritrica especializada. El seguimiento de
este grupo ser realizada en Institutos, Hospitales Nacionales, Hospitales
Regionales y de Referencia, por un equipo interdisciplinario liderado por el
mdico especialista.
DEL PLAN DE ATENCION INTEGRAL

El Plan de atencin integral es el resultado de la evaluacin inicial del adulto

mayor, en el se especifican la provisin de servicios segn categoras. As mismo
permitir determinar el nivel de atencin segn capacidad resolutiva quin se
encargar de brindar los paquetes de cuidados esenciales.
De los Cuidados Esenciales
A las PAMs se les brindar los cuidados esenciales, los mismos que estarn
correlacionados con las necesidades que se van a satisfacer.
Necesidades de desarrollo: acciones de promocin y educacin para la
salud.
Necesidades de mantenimiento de la salud: acciones de prevencin de la
salud (identificacin de riesgo e intervencin de los mismos).
Necesidades derivadas del dao: atencin de daos segn gua de
atencin.
Necesidades derivadas de secuelas y disfunciones: atencin de
discapacidades segn protocolo.
El Plan de atencin integral para la Persona Adulta Mayor es individualizado, y
realizado de acuerdo a cada categora. El mismo que deber ser elaborado por
el equipo interdisciplinario y con participacin de la persona adulta mayor y/o
cuidador responsable.
La aplicacin del Plan de atencin integral por categora e individualizado se
desarrollar a travs de las actividades contenidas en el plan manera continua
progresiva y priorizada.
El seguimiento depender de los hallazgos de la valoracin clnica integral
inicial, del plan de atencin integral y se actuar de manera individual.

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ATENCION EXTRAMURAL

La atencin extramural del adulto mayor ser realizada por el personal

profesional o tcnico de salud segn sus competencias.
El Adulto Mayor puede ser atendido en diferentes espacios como son la familia,
casas de reposo, asilos.
LA VISITA DOMICILIARIA.
La visita domiciliaria es un servicio que presta el equipo interdisciplinario de
salud a la PAM y su familia, con la finalidad de brindar atencin domiciliaria.
La atencin domiciliaria est dirigida:
Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al
establecimiento de salud.
Cuando no acude al tratamiento de dao diagnosticado o bajo tratamiento
(medico o quirrgico, transmisible, no transmisible).
Cuando existen condiciones que requieren el manejo de situaciones
especficas, riesgos, entre otros, del entorno domiciliar o familiar
que
inciden en la salud del adulto mayor.
Cuando no acude a consulta programada (Ej. vacunacin antiamarlica,
exmenes auxiliares, etc.).
3.3. COMPONENTE DE GESTIN
El componente de gestin comprende procesos gerenciales que brindan soporte
a la provisin y organizacin de los servicios de salud para el logro de resultados
sanitarios. Este componente comprende: la Planificacin y programacin, la
Asistencia Tcnica, el monitoreo y la evaluacin de acciones a desarrollar para la
prestacin de un servicio de calidad al adulto mayor.
PROGRAMACIN

Los criterios de programacin de actividades de la etapa de vida adulto mayor

son establecidos por el nivel nacional.
Las actividades se programarn en funcin de la poblacin adulta mayor adscrita
al establecimiento de salud, segn los parmetros establecidos y tomarn en
cuenta la presencia o ausencia de otros prestadores de servicios de en la zona.
La programacin anual con fines tcnicos se realizar durante el ao anterior y
por niveles de atencin. Puestos, Centros de Salud, Hospitales, e Institutos
Especializados.
Los niveles intermedios, Direcciones Regionales, cabeceras de Red o
equivalentes, consolidarn la programacin del nivel inmediato inferior,

17

verificando la calidad de la misma y la remitirn al nivel nacional, para la

consolidacin de la misma.
La programacin de actividades de atencin de las personas adultas mayores,
se elaborar sobre la base de un diagnstico situacional de la poblacin de 60
aos a ms, de acuerdo a los niveles de atencin, capacidad resolutiva y los
recursos humanos disponibles en cada establecimiento, as como la demanda de
la comunidad.
La programacin de la atencin integral al adulto mayor se realizar en base a:
La demanda comn, que acude por propia iniciativa al establecimiento de
salud.
La demanda captada que acude por motivacin externa al establecimiento de
salud o son referidos por otras organizaciones.
ASISTENCIA TCNICA, SUPERVISIN, MONITOREO Y EVALUACIN
El proceso de asistencia tcnica y supervisin se realizar desde el nivel
inmediato superior de acuerdo a la programacin o a solicitud de parte; y estar
dirigido al equipo de salud a cargo de las actividades de la etapa de vida adulto
mayor, en sus aspectos administrativos, tcnico y educativo.
La asistencia tcnica y supervisin con desplazamiento del personal del nivel
nacional al nivel regional, se realizar por lo menos una vez al ao, y del nivel
regional a sus niveles operativos, de acuerdo a sus recursos y necesidades,
sugirindose que sta sea realizada dos veces al ao.
La asistencia tcnica y supervisin bajo la concepcin de enseanza
aprendizaje, estar a cargo del profesional capacitado y se realizar de acuerdo
a los niveles de complejidad del sistema.
El instrumento de supervisin estar diseado de acuerdo a las normas
tcnicas vigentes y formar parte del instrumento de supervisin integral.
Deber ser adecuado en el mbito local en funcin de los componentes de
salud integral y en relacin con el Plan Operativo.
Los principales procesos para la implementacin de la atencin integral para las
personas adultas mayores, sujetos a supervisin y evaluacin son: existencia
de servicios diferenciados, calidad de la atencin integral, IEC, consejera,
coordinacin multisectorial.
El monitoreo y la evaluacin se realizar a nivel nacional, regional y local a
travs de indicadores de estructura, de proceso, resultado e impacto, los
mismos que responden al desarrollo de las actividades de atencin integral de
las personas adultas mayores.
Los indicadores de proceso sern de evaluacin mensual o trimestral segn
corresponda, los de resultado sern de evaluacin anual y los de impacto de
medicin quinquenal. Sin embargo en este ltimo caso, se realizar la
evaluacin de la tendencia anual.

18

La evaluacin y monitoreo deben realizarse peridicamente con la finalidad de

orientar acciones y reprogramar en base a las coberturas alcanzadas y las
metas programadas.
La evaluacin estar a cargo del responsable de la etapa de vida adulto mayor
en cada nivel, ste a su vez ser evaluado por el nivel inmediato superior.
INDICADORES
De estructura

Normas Tcnicas disponibles en los establecimientos

Nmero de profesionales capacitados en atencin integral de salud del
adulto mayor
Nmero de establecimientos que brindan atencin integral de salud a las
personas adultas mayores

De proceso

Porcentaje de adultos mayores con evaluacin clnica integral

Porcentaje de adultos mayores en la categora frgil
Porcentaje de adultos mayores con diagnstico de Hipertensin arterial
Porcentaje de adultos mayores con diagnstico de Diabetes Mellitus
Nmero de Clubes de Adultos Mayores en la regin

De resultado

Tasa de adultos mayores que consumen drogas psicoactivas (alcohol,

tabaco)
Porcentaje de adultos mayores satisfechos con la atencin recibida.

De impacto

Tasa de mortalidad de adultos mayores

GESTIN DEL CONOCIMIENTO

La capacitacin del personal de salud, estar a cargo de la red de facilitadotes
en el mbito nacional, regional y local.
Los establecimientos de salud debern incluir actividades de capacitacin en el
tema de adultos mayores dentro de sus planes institucionales de capacitacin.
GESTIN DE LA INFORMACIN
Las actividades de atencin sern registradas en el Sistema nico de
Informacin (HIS), debindose fortalecer el correcto llenado de los datos a nivel
local.

19

Corresponde al nivel intermedio y operativo, verificar la calidad de la informacin,

desde su registro, procesamiento, anlisis y reporte; as mismo, deber
promover la toma de decisiones basada en evidencias a partir del anlisis local.
La Direccin Regional tiene la responsabilidad del ltimo control de calidad. Se
considerar la informacin oportuna aquella, que es remitida al nivel nacional
hasta el da 15 del mes siguiente al informado.
El anlisis de la informacin local y regional deber realizarse de manera
cualitativa y cuantitativa a travs de indicadores de proceso, resultado e impacto,
determinando las dificultades, los problemas y las necesidades ms frecuentes
en el trabajo con los adultos mayores y evaluando las acciones tomadas. El
anlisis de la informacin ser mensual, trimestral, semestral y anual.
El nivel nacional, analizar permanentemente la informacin para transformarla
en conocimiento para la adecuada toma de decisiones y realizar acciones que
permitan el logro de las metas planteadas.
INVESTIGACIN
Las Direcciones de Salud, as como los Institutos, Hospitales, Centros y Puestos
de Salud, promovern y desarrollarn investigaciones relacionadas al adulto
mayor, con la finalidad de mejorar la calidad de la atencin, se priorizar la
investigacin operativa. Las investigaciones estarn dirigidas a:

Diseo y validacin de modelos de atencin para los adultos mayores, que

puedan ser replicados en diferentes instancias en los mbitos locales,
regionales y nacional
Implementacin de un modelo de intervencin para la promocin de salud y
prevencin de las enfermedades
Desarrollo de un modelo de capacitacin dirigido al personal de salud que
trabaje con adultos mayores
Mejoramiento de la calidad de la atencin del adulto mayor

Los responsables de los diferentes niveles de atencin, establecern

mecanismos facilitadores para el desarrollo de investigaciones.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Los servicios de salud realizarn la vigilancia epidemiolgica a fin de obtener
informacin bsica para el anlisis sistemtico de la ocurrencia y distribucin de
los problemas de salud ms resaltantes, identificando los factores que
intervienen para que estos se produzcan y de esta manera poder tomar
decisiones oportunas en el nivel local.
Los problemas de salud ms importantes de la poblacin adulta mayor sujeta a
vigilancia son: violencia, suicidios, intentos de suicidio entre otros.

20

Para efectos del registro y la notificacin de la ocurrencia se utilizarn las

definiciones operacionales de las variables segn las normas establecidas para
cada caso por la OGE.
COMPONENTE FINANCIAMIENTO
Las actividades de la etapa de vida adulto mayor sern financiadas por las
partidas respectivas de Tesoro Pblico (recursos ordinarios y recursos
directamente recaudados) y otras fuentes de financiamiento.
Se promover el apoyo privado nacional y de cooperacin externa para el
desarrollo de actividades o proyectos especficos.
Las actividades programadas debern estar incorporadas en el Plan Operativo
Institucional, para contar con el financiamiento correspondiente.
Las atenciones de los Adultos Mayores pobres y en extrema pobreza sern
cubiertas por el Seguro Integral de Salud SIS, de acuerdo a los planes de
cobertura de atencin vigentes.
VII. RESPONSABILIDADES
Las disposiciones contenidas en la presente Directiva son de aplicacin obligatoria,
bajo responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, Jefes,
Responsables de la Atencin integral de la PAMs, mdicos, personal asistencial y
personal administrativo, que intervendrn en el proceso de atencin. As mismo es
responsabilidad de:
NIVEL NACIONAL

El Ministerio de Salud a travs de de la Direccin General de Salud de las

Personas, Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud y de la Etapa de
Vida Adulto Mayor, es el rgano encargado de normar asesorar y definir polticas
nacionales para la atencin integral de las personas adultas mayores, en el
mbito nacional.

El Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Promocin de la

Salud, es el rgano encargado de normar, asesorar y definir polticas nacionales
para la promocin de la salud de las personas adultas mayores, en el mbito
nacional.

Las acciones que desarrollen las diferentes Direcciones y Oficinas del Ministerio
de Salud y de otras instancias competentes del Sector y otros sectores en
relacin a la atencin integral de las personas adultas mayores, se articularn
con la Direccin General de Salud de las Personas, Direccin Ejecutiva de
Atencin Integral de Salud y Etapa de Vida Adulto Mayor.

El Ministerio de Salud como ente rector, a travs de la Direccin General de

Salud de las Personas, Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud, Etapa

21

de Vida Adulto mayor, contar con un profesional de salud, experto en el tema

de los adultos mayores, salud pblica y/o gestin deservicios, quin ser
designado oficialmente como Responsable Nacional de la Etapa de Vida Adulto
Mayor.

Conduce las polticas referentes a la Etapa de Vida Adulto Mayor en el mbito

nacional.

Norma la atencin integral desalad de los adulto mayores con la participacin de

profesionales de los diferentes niveles atencin del MINSA, de otros sectores y
de los mismos adultos mayores a travs de su convocatoria.

Coordina, evala, monitorea, retroalimenta y da asistencia tcnica a las

Direcciones Regionales de salud, respecto al desarrollo de las estrategias y
actividades de salud en la poblacin adulta mayor.

Dirige, supervisa y monitorea la implementacin de los Lineamientos de Atencin

Integral de Salud para las Personas Adultas Mayores en los establecimientos de
salud.

Monitorea y evala la ejecucin de las actividades contenidas en el Plan

Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002 -2006, en el mbito del sector
salud.

Convoca un comit de tcnico asesor, conformado por un equipo de

profesionales expertos en atencin integral de los adultos mayores. Equipo
tcnico intra e intersectorial con asignacin de acciones definidas.

Promueve la articulacin del trabajo intersectorial para la atencin de las

diferentes necesidades de los adultos mayores.

Promueve la articulacin del trabajo con las agencias de cooperacin

internacional con el fin de que brinden apoyo tcnico y financiero.

Apoya y promueve el desarrollo de investigaciones con nfasis en las de tipo

operativo en la poblacin adulta mayor.

Promueve la capacitacin continua en salud integral de las personas adultas

mayores al personal de salud que atiende adultos mayores en el marco de su
desarrollo integral.

Coordina acciones con las universidades e institutos superiores de formacin de

recursos humanos para la incorporacin en la currcula temas de geratra y
gerontologa.

Organiza, difunde, supervisa y monitorea la implementacin del sistema de

vigilancia y consolida, procesa, analiza e interpreta la informacin, elaborando el
anlisis de situacin de salud de la Etapa de Vida Adulto Mayor. La
responsabilidad de la vigilancia epidemiolgica de esta etapa de vida estar a

22

cargo de la Oficina General de Epidemiologa y de la Direccin General de Salud

de las Personas.
NIVEL REGIONAL
Las Direcciones Regionales de Salud, a travs de las Direcciones Generales,
Direcciones Ejecutivas desalad de las Personas, Direcciones de Atencin Integral de
salud y los equipos tcnicos de la Etapa de Vida Adulto Mayor, representan el ente
conductor regional. El responsable regional ser un profesional experto en el tema
del adulto mayor y cuya designacin ser oficializada.
El Nivel Regional tiene las siguientes responsabilidades:

Cumple y hace cumplir las Normas Tcnico Administrativas nacionales

establecidas para la atencin integral de las personas adultas mayores, en
funcin de su realidad, diseando estrategias adecuadas a las caractersticas
sociales, econmicas y culturales de su mbito.

Conduce la Etapa de Vida Adulto Mayor en su mbito jurisdiccional, basada en

un plan operativo elaborado en respuesta a las necesidades de salud de los
adultos mayores y realidad regional.

Elabora el anlisis de la situacin de salud regional de los adultos mayores,

identificando y priorizando sus necesidades.

Elabora de manera corporativa el Plan Regional de Salud de los adultos mayores

con base en el Plan Nacional y adecundolo a su realidad.

Monitorea y evala la ejecucin del Plan Nacional para las Personas Adultas
Mayores 2002 2006, en el mbito del sector salud a nivel regional.

Promueve la capacitacin continua en salud integral del adulto mayor, en el

marco de su desarrollo integral al personal de salud que los atiende.

Incorpora el Plan Nacional de salud del adulto mayor en los planes de los
Gobierno Regionales.

Convoca a todos los sectores sociales: MIMDES, Educacin, Industria, Justicia,

etc. municipios, iglesia, ONGs, organizaciones de adultos mayores, con el fin de
promover el desarrollo integral de las personas adultas mayores, el respeto,
divulgacin de los derechos ciudadanos, educacin para la salud, uso del tiempo
libre.

Conforma un comit asesor interdisciplinario con profesionales del nivel

operativo quienes tendrn la funcin de asesora tcnica.

Supervisa, monitorea y evala las actividades de la Etapa de Vida Adulta Mayor

en el mbito regional.

23

Promueve la articulacin intersectorial con las organizaciones que trabajan la

temtica del adulto mayor en la regin, con nfasis en las instituciones
dependientes del MIMDES.

INSTITUTOS, HOSPITALES, CENTROS Y PUESTOS DE SALUD

Responsabilidades a nivel de Institutos y Hospitales:

Constituye un equipo interdisciplinario para la atencin integral del adulto mayor

Elabora y ejecuta el plan Operativo de la Etapa de Vida Adulto Mayor, segn el

nivel de complejidad.

Realiza el anlisis de la situacin de salud local del adulto mayor.

Monitorea y supervisa el desarrollo Plan Operativo de la Etapa de Vida Adulto

Mayor, de acuerdo a las normas establecidas.

Ejecuta las actividades establecidas en los planes regionales y nacionales.

Atiende a la poblacin adulta mayor de acuerdo a las normas establecidas.

Recoge frecuentemente informacin sobre las necesidades de atencin de las

personas adultas mayores.

Integra el Comit Asesor del nivel regional y/o DISA.

Evala e informa al nivel inmediato superior las actividades desarrolladas y la

calidad de la atencin brindada al adulto mayor, incluyendo el anlisis crtico de
los componentes administrativo y tcnicos detectados.

Elabora el Plan de capacitacin de recursos humanos de acuerdo a los

resultados de una evaluacin del desempeo.

Realiza el intercambio de experiencias con otras organizaciones para el

mejoramiento de la calidad de los servicios.

Disea y ejecuta estrategias de intervencin para las personas adultas mayores,

con nfasis con los de pobreza extrema y pobreza; con el concurso de los
dems actores sociales de la localidad

Promueve la formacin de la red local se servicios, as como su sostenibilidad.

RESPONSABILIDADES A NIVEL DE CENTROS Y PUESTOS

Constituye un equipo interdisciplinario, el cual variar de acuerdo a la capacidad

resolutiva del establecimiento y a la disponibilidad de recursos humanos en el
mismo.

24

Elabora y ejecuta el Plan Operativo de la Etapa de Vida Adulto Mayor.

Realiza el anlisis de la situacin de salud local de adulto mayor.

Monitorea y supervisa el desarrollo del Plan Operativo de la Etapa de Vida Adulto

Mayor, de acuerdo a las normas establecidas.

Ejecuta las actividades establecidas en los planes regionales y nacionales.

Atiende la poblacin adulta mayor de acuerdo a las normas establecidas.

Recoge frecuentemente informacin sobre las necesidades de atencin de los

adultos mayores.

Evala e informa al nivel inmediato superior, las actividades desarrolladas y la

calidad de atencin brindada al adulto mayor, incluyendo el anlisis crtico de los
componentes administrativo y tcnico detectados.

Elabora el diagnstico de las necesidades de capacitacin y elevarlo al nivel

inmediato superior.

Disea y ejecuta estrategias de intervencin para las personas adultas mayores

con nfasis con los de pobreza extrema y pobres, con el concurso de los dems
actores sociales de la localidad.

Promueve la formacin de la red local de servicio, as como su sostenibilidad.

VIII. DISPOSICIONES FINALES

La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin Ejecutiva
de Atencin Integral de Salud, Etapa de Vida Adulto Mayor, en un plazo no mayor de
10 das de aprobada la presente Norma Tcnica, se encargar de su difusin a las
Direcciones de Salud y Hospitales, a nivel nacional.
Los Directores Generales de las Direcciones de Salud y los Directores Ejecutivos de
los Hospitales, a nivel nacional, a partir de la fecha de recepcin de la presente
Norma Tcnica, sern los responsables de la difusin que les respecte y de su
aplicacin.
La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin Ejecutiva
de Atencin Integral de Salud, Etapa de Vida Adulto Mayor, ser responsable de
vigilar el estricto cumplimiento de la presente Norma Tcnica, a nivel nacional.
IX.

ANEXOS
Anexo 1Flujograma
Anexo 2Paquete de cuidados esenciales del adulto mayor
Anexo 3Plan de Atencin por categoras

25

Anexo 4Indicadores
Anexo 5Formato de atencin integral del adulto mayor

ANEXO N 1
FLUXOGRAMA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD PARA EL ADULTO
MAYOR
CAPTACION
DEL ADULTO
MAYOR

INGRESO AL
SISTEMA DE
SALUD

E
M
E
R
G
E
N
C
I
A

ADMISION INTEGRAL

Recepcin
Triaje
Identificacin de necesidades de salud del A.M.
Orientacin e informacin
Oferta del paquete de atencin integral para el A.M.

Atencin de la demanda
y

Evaluacin Integral del Adulto

Mayor
Evaluacin Funcional
Evaluacin Mental:
Cognitiva y
Afectiva
Evaluacin socioeconmica
Evaluacin fsica

Adulto
Mayor
Saludable

Adulto
Mayor
Enfermo

Adulto
Mayor
Frgil

Referencia

Adulto
Mayor
Geritrico
Complejo

PLAN DE ATENCION
26

PAQUETE DE CUIDADOS ESENCIALES PARA EL ADULTO MAYOR

(para cada categora e individualizado)

Acciones de promocin de la salud, acciones de prevencin de la salud (identificacin de riesgo e

intervencin de los mismos), atencin de daos segn protocolo, atencin de discapacidades segn
protocolo

Seguimiento

ANEXO N 2

PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

1. Evaluacin integral del adulto mayor:
-

Identificacin de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles:

neoplasias, hipertensin, diabetes, dislipidemias, depresin, osteoartritis y
demencia.
Identificacin de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles:
metaxnicas, TBC, ITS, segn corresponda.
Identificacin de sndromes y principales problemas geritricos
(deprivacin visual, auditiva, malnutricin, Incontinencia urinaria, cadas),
Identificacin de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato).
Identificacin de problemas odontolgicos.
Determinar la funcionalidad.

2. Tema educativo (informar y educar en)

-

Estilos de vida saludables (actividad fsica, alimentacin, higiene).

Derechos y deberes en salud.
Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre).

3. Atencin preventiva
-

Vacunacin antiamarlica segn prioridad regional.

4. Visita domiciliaria
-

Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al

establecimiento de salud
Cuando no acude a tratamiento de dao prevalerte transmisible
Cuando no acude a vacunacin antiamarlica segn prioridad regional.

5. Atencin de daos considerados prioridades regionales segn protocolos

27

Atencin o referencia de problemas odontolgicos

TBC
ITS/VIH
Metaxnicas
Otros

ANEXO 3
Plan de Atencin por Categoras
El Plan de atencin integral para la Persona Adulta Mayor deber ser individualizado, y realizado
de acuerdo a cada una de las cuatro categoras y segn cuidados esenciales

CATEGORA

INTERVENCIN
Actividades de promocin y educacin para la salud: Se debe de
actuar prioritariamente sobre los siguientes aspectos:

1. Adulto Mayor
Activo
Saludable

NIVEL DE
ACTUACIN
Primer nivel
de atencin

VALORACIN
CLINICA
VACAM
Una vez al ao

1. Estilos de Vida Saludables:

1.1 Autocuidado
1.2 Actividad fsica
1.3 Nutricin (Malnutricin, hbitos alimentarios)
1.4 Higiene
1.5 Hbitos txicos (tabaco alcohol)
2. Uso del tiempo libre
3. Sexualidad
4. Salud psico-social:
4.1 Proceso de envejecimiento
4.2 Promocin de integracin social: evitar aislamiento
5. Deberes y derechos ciudadanos
6. Uso racional de medicamentos, medicacin alternativa, tradicional
Actividades de prevencin
1.

Proteccin especfica
1.1 Quimioprofilaxis
2.2 Inmunizaciones: Antitetnica,
antiamarlica
2. Prevencin de cadas y accidentes

28

CATEGORA

2.Adulto Mayor
Enfermo

INTERVENCIN

NIVEL DE
ACTUACIN

Actividades de promocin y educacin para la salud: Las mismas

actividades que se brindan al adulto mayor sano

Nivel primario
de atencin
Dependiendo
de la
caracterstica
sy
complejidad
del dao ser
atendido en
el
establecimien
to de salud o
referido a
otro de mayor
complejidad,
segn las
necesidades
del adulto
mayor

Actividades de Prevencin
1. Proteccin especfica
1.1 Quimioprofilaxis
2.2 Inmunizaciones: Antitetnica,
antiamarlica
2. Sistematizar el recojo en la ficha de atencin
integral para su intervencin de la siguiente
informacin:

Tabaco-alcohol: Abandono de
hbitos txicos

Ejercicio fsico: programacin de

ejercicio fsico, evitar sedentarismo,
inmovilidad

Nutricin: Abandono de malos

hbitos dietticos, alimentacin segn dao)

Polifarmacia: evitar iatrogenia y

automedicacin.

Status funcional

Antecedentes de cadas

Presin arterial

Peso/talla

Agudeza visual

Agudeza auditiva

Colesterol

Glicemia

VALORACIN
CLNICA
VACAM
Una vez al ao

Actividad atencin al dao/s: Atencin del dao a la demanda y/o

otros identificados en el proceso de atencin; si estos corresponden
a las ESN se actuar de acuerdo a protocolos.
Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a mejorar el
nivel funcional de las personas tanto en la esfera fsica como en la
psicolgica y social.

29

CATEGORA

INTERVENCIN

NIVEL DE
ACTUACIN

Actividades de promocin y educacin para la salud: Las mismas

actividades que se brindan al adulto mayor sano.

Nivel primario
de atencin.
Dependiendo
de
las
caracterstica
s
y
complejidad
del dao ser
atendido en
el
establecimien
to de salud o
referido
a
otro de mayor
complejidad,
segn
las
necesidades
del
adulto
mayor

Actividades de Prevencin: Las mismas actividades de prevencin

del AM enfermo.
Adems: periodicidad en las consultas.

3.Adulto Mayor
Frgil

CATEGORA

Atencin del dao/s: Atencin del dao a la demanda y/o otros

identificados en el proceso de atencin; si estos corresponden a las
ESN se actuar de acuerdo a protocolos

INTERVENCIN
Actividad de atencin: atencin del dao a la demanda.
Dependiendo de las caractersticas y complejidad del dao, ser
atendido en el nivel primario, o

4.Paciente
Geritrico
Complejo

Referencia: Al establecimiento de mayor complejidad para la

atencin de las necesidades de salud
Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a mejorar el
nivel funcional de las personas tanto en la esfera fsica como en la
psicolgica y social.

NIVEL DE
ACTUACIN

VALORACIN
CLNICA
VACAM
Dos veces al
ao
o
realizarse
siempre que se
modifiquen
significativamen
te
las
circunstancias
biolgicas
o
socio-familiares
del
adulto
mayor.

VALORACIN
CLNICA
VACAM

Atencin
Realizar
especializada siempre que se
modifiquen
significativamen
te
las
circunstancias
biolgicas
o
socio-familiares
del
adulto
mayor.

30

ANEXO N4

INDICADORES
Indicadores a ser tomados en cuenta para la planificacin de actividades de la
Etapa de Vida Adulto Mayor

N
1

Indicador

Forma de Clculo

Concentracin de
consulta
ambulatoria

Nmero de PAM atenciones

en el establecimiento de salud
entre el total de atendidos a
PAM

Fuente

HIS

Periodicidad

Uso del Indicador

Trimestral

Capacidad del
establecimiento para
atender integralmente al
adulto mayor, toma de
decisiones

2
Porcentaje de
PAM con
evaluacin
clnica integral

Nmero de PAM que se le ha

realizado la evaluacin clnica
integral entre toda la poblacin
adulta mayor atendida en el
establecimiento.

HIS

Trimestral

3
Porcentaje de
PAM en la
categora frgil

Nmero de PAM en la
categora frgil, entre el
nmero total de PAM que se le
ha realizado la evaluacin
integral.

HIS

Trimestral

Porcentaje de
PAM con Dx. de
Hipertensin
Arterial

Casos de HTA en PAM , entre

el nmero total de PAM que
se le ha realizado evaluacin
integral

HIS

Trimestral

HIS

Trimestral

Porcentaje de
PAM con Dx. de
Diabetes Mellitus

Casos de Diabetes Mellitus,

entre el nmero total de PAM
que se le ha realizado
evaluacin integral.

Capacidad del
establecimiento para
atender integralmente al
adulto mayor, tomando en
cuenta promocin de la
salud, prevencin de la
enfermedad, motivo de
consulta, identificacin de
riesgo, Plan de Atencin
Capacidad
del
establecimiento para el
uso de la ficha de
atencin
integral del
Adulto Mayor en la
identificacin del AM frgil,
Plan de atencin.
Capacidad
del
establecimiento para el
uso de la ficha de
atencin
integral del
Adulto Mayor en la
identificacin del AM con
HTA, Plan de Atencin
Capacidad
del
establecimiento para el
uso de la ficha de
atencin
integral del
Adulto Mayor en la
identificacin del AM con
Diabetes Mellitus, Plan de

31

Atencin

32