I

D
E
N
T
I
T
A
S

A
N
A
M
N
E
S
I
S

Nama: Ny. S R
Usia : 54 tahun
JK: Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Windunegara Rt. 02/Rw.04
Tanggal 28
Agustus 2014
Datang ke poliklinik
mata RSMS
Autonamnesis
PANDANGAN MATA KIRI DAN KANAN KABUR
KELUHAN UTAMA
Pasien perempuan 54 tahun datang ke poliklinik mata RSMS
dengan keluhan pandangan mata kanan dan kiri kabur, baik
melihat dekat maupun jauh. Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan kesulitan dalam membaca
tanggalan pada kalender pada jarak tertentu .Keluhan
dirasakan semakin memberat bila beraktifitas/menonton TV
dalam waktu yang cukup lama. Dan berkurang bila pasien
beristirahat. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata terasa
pegal dan kepala terasa pusing sejak 3 bulan terakhir.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi, trauma
pada kepala ataupun mata, operasi maupun konsumsi obat
dalam jangka waktu yang lama. Pasien mengaku telah
menggunakan kacamata sejak 10 bulan yang lalu. Adik
pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien, dan
pasien bekerja sebagai petani.
RPS
Riwayat mata merah berulang disangkal
Pengobatan dalam jangka waktu lama disangkal
Penyakit kencing manis disangkal
Penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat operasi mata dan kepala disangkal
Riwayat trauma kepala dan mata disangkal
RPD
Keluhan serupa dalam keluarga diakui : Adik
Penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal
Penyakit tekanan darah tinggi pada keluarga
disangkal
RPK
Riwayat merokok dan minuman berakohol disangkal
RPSOSEK
KU/KES
Baik/Compos mentis
TD
120/70 mmHg

Nadi
84 kali/menit
RR
20 kali/menit
Suhu
36,8C
STATUS PRESEN
Vital Sign
PEMERIKSAAN OCULUS DEXTRA OCULUS SINISTRA
VISUS 0,3 PH 0,7 0,5 PH 0,7
VISUS DGN KCMT
SENDIRI
0,6 0,6
VISUS KOREKSI 0,3 S+2,75 0,8 NBC 0,5 S+2,25 0,8 NBC
BOLA MATA Eksoftalmus(-), Gerak (N) Eksoftalmus(-), Gerak (N)
SILIA Madarosis (-), Trikiasis (-) Madarosis (-), Trikiasis (-)
PALPEBRA SUPERIOR Et
INFERIOR
Edema (-), Hiperemis (-) Edema (-), Hiperemis (-)
KONJUGTIVA
PALPEBRA
Sekret (-), Edem (-),
Benjolan (-)
Sekret (-), Edem (-),
Benjolan (-)
KONJUNGTIVA BULBI Inj. Konjunctiva (-), Edem (-
), Sekret (-)
Inj. Konjunctiva (-), Edem
(-), Sekret (-)
SKLERA Ikterik (-), inj. Episklera (-),
Inj. Siliar (-)
Ikterik (-), inj. Episklera (-),
Inj. Siliar (-)
KORNEA Jernih, Permukaan licin (+),
Sikatrik (-), Arcus Senilis (+)
Jernih, Permukaan licin
(+), Sikatrik (-), Arcus Senilis
(+)

PEMERIKSAAN OCULUS DEXTRA OCULUS SINISTRA
BILIK MATA DEPAN Kedalaman (N), hifema (-
), hipopion (-)
Dangkal minimal, hifema
(-), hipopion(-)
IRIS Reguler, sinekia(-), coklat
Gelap
Reguler, sinekia(-), coklat
Gelap
PUPIL Bulat isokor d=3 mm,
RC (+)N
Bulat isokor d=3 mm,
RC (+)N
LENSA Jernih, iris shadow (-) Keruh, iris shadow (-)
REFLEKS FUNDUD Merah cerah Merah Cerah
KORPUS VITREUS t.d.l t.d.l
TEKANAN
INTRAOKULI
T (dig) N T (dig) N
SISTEM KANALIS
LAKRIMALIS
Edema (-), Nyeri (-),
Hiperemis (-)
Edema (-), Nyeri (-),
Hiperemis (-)
Perempuan, 54 tahun
IDENTITAS
KU : Penglihatan Dekat buram
Onset : 1 tahun SMRS
RPS
Faktor memperberat : Beraktivitas
Keluhan tambahan: mata terasa senut-senut, kepala terasa pusing
Menyangkal mata merah, nyerocos, gatal dan kotoran mata berlebih.
Faktor memperingan : tidak ada
disangkal
RPD
disangkal
RPK
ANAMNESIS
DIAGNOSIS KERJA
ODS Hipermetropia
Ods Presbiopia
TERAPI
1.MEDIKAMENTOSA : -
2.NONMEDIKAMENTOSA : Penggunaan Kacamata dengan lensa Spheris +
EDUKASI : MENJELASKAN TENTANG PENYAKIT HIPERMETROPIA DAN
PRESBIOPIA
MENJELASKAN BAHWA PASIEN PERLU MENGGANTI KACAMATA
DD
ODS Hipermetropia
ODS Presbiopia
Ods miopi
QOU AD VISAM
OD : AD BONAM
OS : AD BONAM
QUO AD SANAM
OD : AD BONAM
OS : AD BONAM
QUO AD VITAM
OD : AD BONAM
OS : AD BONAM
QUO AD COSMETICAM
OD : AD BONAM
OS : AD BONAM
TERIMAKASIH