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Concours vidéo « Manger local c’est bon pour

l’environnement, sain, facile et pas cher »

Formulaire de participation

Nom du participant : ……………………………………………………………………………

Prénom du participant : ……………………………………………………………………….

Adresse : ………………………………………………………… n° ……….. Bte …………

Code postal : ………………… Commune : …………………………………………………

Téléphone ou GSM : …………………………………………………………………………..

Adresse e-mail : ………………………………………………………………………………..

Nom et prénom du parent ou tuteur légal (si le participant est mineur) :

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Eventuels autres participants :

2. Nom : ……………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………..

Adresse : ………………………………………………………… n° ……….. Bte …………

Code postal : ………………… Commune : …………………………………………………

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Nom et prénom du parent ou tuteur légal (si le participant est mineur) :

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3. Nom : ……………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………..

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Nom et prénom du parent ou tuteur légal (si le participant est mineur) :

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4. Nom : ……………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………..

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Nom et prénom du parent ou tuteur légal (si le participant est mineur) :

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5. Nom : ……………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………..

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Nom et prénom du parent ou tuteur légal (si le participant est mineur) :

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Titre de la vidéo :

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Description ou commentaire en dix lignes maximum :

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