BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan
jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur
dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk
infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.
1
Dengan perbaikan pelayanan kesehatan baik dalam segi pencegahan maupun
pengobatan, harapan hidup manusia menjadi semakin panjang, sehingga jumlah
manusia berusia lanjut (manula) akan bertambah besar. Di ndonesia, persentase
orang yang berumur !"# tahun adalah $,%&' dari jumlah penduduk. (ara manula ini
mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pembedahan,
karena terdapat kemunduran sistem fisiologis dan farmakologi sejalan dengan
penambahan usia. )emunduran ini mulai jelas terlihat setelah usia &# tahun. Dalam
suatu penelitian di *merika, diduga, setelah usia +# tahun, mortalitas akibat tindakan
bedah menjadi , kali lipat (dibandingkan dengan usia 1--&# tahun) dan .' dari
mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. /atas usia seseorang disebut manula tidak
pasti, karena kecepatan proses menjadi tua setiap indi0idu tidak sama. *kan tetapi
biasanya kita sudah harus 1aspada terhadap kelainan akibat proses ketuaan pada
pasien yang berumur "#-%# tahun. Di atas usia %" tahun biasanya sudah mulai jelas
kelainan fisiologi akibat proses ketuaan.
1
1.2. Tujuan
2ujuan dari pembuatan referat ini adalah agar mahasis1a kedokteran memahami
mengenai pemilihan obat dan dosis obat anestesi pada geriatri.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1
2.1 Definii !eriatri
3eriatri atau 4anjut 5sia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis
dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri apabila 6
)eterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya
usia
*danya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif
4anjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila 6
a) )etergantungan pada orang lain
b) Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena
berbagai sebab
7al-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis)
yang progresif.
/atasan lanjut usia menurut 879
1. Middle age (&"-"$ th)
.. :lderly (%#-+# th)
,. 9ld/lansia (+"-$# th)
&. ;ery 9ld/sangat tua (!$# th)
(1)
2.2 Peruba"an #ii$l$gi
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan
jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur
dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk
infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Dengan begitu manusia
secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan
menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut
penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker). (erubahan
fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta
lebih berperan sebagai faktor risiko. <ecara umum pada usila terjadi penurunan
cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons regulasi
termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi
hipotermia.
1
2
Site% Kar&i$'akuler
(enting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya
menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi
geriatri. (enurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah
bagian dari proses penuaan yang normal. (enurunan komplians arterial
menghasilkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik, dan
hipertropi 0entrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga
umum terjadi.
1
)emampuan cadangan kardio0askular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di
atas &# tahun. (enurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada
saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. *kibat proses penuaan pada sistem
kardio0askular, yang tersering adalah hipertensi. (ada pasien manula hipertensi
harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah 1&#/$# mm7g. (ada
manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. 2ahanan
pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan
peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. )edua hal tersebut sering
menurunkan isi cairan intra-0askuler. 8aktu sirkulasi memanjang dari akti0itas
baroreseptor menurun.
1
Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit arteri
koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta. (asien
dapat asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk berolahraga,
dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan peningkatan
0entricular-end diastolik pressure yang relatif besar dengan 0olume 0entrikel kiri
yang sedikit berkurang. (elebaran atrial adalah predisposisi terjadinya atrial fibrilasi
dan atrial flutter. (asien beresiko terjadinya congestif heart failure.
1
2erdapat peningkatan tonus 0agal dan penurunan sensiti0itas reseptor adrenergic
yang memicu penurunan laju jantung. =ibrosis dari sistem konduksi dan
berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi
dan artrial flutter.
1
3
2erjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan
adaptasi serta autoregulasi menurun. (erubahan pembuluh darah seperti di atas
juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang ber0ariasi, disertai
penebalan dinding 0entrikel. sistem konduksi jantung juga dipengar uhi oleh
proses penuaan, sehingga sering terjadi 4///, perlambatan konduksi
intra0entikular, perubahan-perubahan segmen <2 dan gelombang 2 serta fibrilasi
atrium. <emua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem
kardio0askuler dalam menghadapi stres. (emulihan anestesi juga memanjang.
1
Site% (e)irai
(ada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang,
kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara
0entilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme 0entilasi, dengan akibat
menurunnya kapasitas 0ital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan
diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya
respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. (roteksi jalan
nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring
juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi
lambung lebih besar .
%
(encegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode preoksigenasi yang
lebih panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi selama
anastesi, kenaikan kecil pada tekanan positi0e end e>piratory dan toilet pulmoner
yang agresif. *spirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan berpotensial
untuk membahayakan nya1a. (redisposisi dari terjadi nya aspirasi pneumonia
adalah adanya penurunan protektic laryngeal reflek yang terjadi seiring dengan
penuaan.
1
Site% *etab$lik &an En&$krin
)onsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. <etelah
mencapai berat maksimal pada usia %# tahun, kebanyakan pria dan 1anita akan
mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang
dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. (roduksi panas menurun, kehilangan
4
panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah
dari sebelumnya. (eningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresif
kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. ?espon neuroendokrin terhadap
stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat.
(enuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen @-adrenergic
(endogenous @-blockade). 4e0el norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah
mengalami peningkatan pada pasien tua.
%
Site% (enali
(ada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus ( 4=3)
menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. 7al ini disebabkan
karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan jaringan fibrotik.
?espon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang ?espons
terhadap kekurangan Aa juga menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi.
)emampuan mengeluar kan garam dan air berkurang, dapat terjadi o0er load
cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. *mbang rangsang
glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. (roduksi
kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin
serum normal, tetapi 4=3 telah menurun. (erubahan-perubahan di atas
menurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat
mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban Bat terlarut. (asien-pasien
ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi
bila diberikan larutan garam kalium secara intra0ena. )emampuan untuk
mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke
dalam asidosis metabolik. )emungkinan trerjadi gagal ginjal juga meningkat.
+
Site% "e)at$bilier &an gatr$intetinal
Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh penurunan
hepatic blood flo1. =ungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya massa
hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang.
4e0el plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. (asien manula mungkin
5
sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi
darah. 2erjadi pemanjangan 1aktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati.
2ingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan
lambung diperpanjang. *kibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal,
sfingter gastro-esofageal tidak begitu baik lagi, disamping 1aktu pengosongan
lambung yang memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.
1
Site% Saraf Puat
(ada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris,
motoris, dan otonom. )ecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. (erfusi
otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 1#'-.#'. /erat otak menurun
karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil.
/erat otak pada orang de1asa muda rata-rata 1&## g, akan menurun menjadi
11"# g pada usia -# tahun. Dikatakan, terdapat korelasi positif antara berat
otak dan harapan hidup. 5kuran neuron berkurang, dan neuron kehilangan
kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang. 2erdapat juga
penurunan fungsi neurotransmiter. <intesis dari beberapa neurotransmiter seperti
domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang. <erotonic, adrenergic, dan
C-aminobutyric acid (3*/*) binding site juga berkurang. <edangkan jumlah astrosit
dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan kecepatan
konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal. )onsentrasi al0eolar minimum
dari anestetika juga menurun dengan bertambahnya usia.
1
(erubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi
oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. (asien tua sering memerlukan
lebih banyak 1aktu untuk sembuh total dari efek DA< yang diakibatkan oleh
anastesi umum. 5mumnya mereka mengalami kebingungan atau disorientasi
preoperatif. /anyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute confusional
state, delirium atau cogniti0e disfungsi postoperatif. :tiologi dari cognitif disfungsi
postoperatif ((9DD) biasanya multifaktorial, termasuk efek samping obat, nyeri,
demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. (asien tua juga biasanya sensitif
terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin dan atropin.
1
Site% *u+ul$keletal
Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. )ulit mengalami atropi
seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan selotape,
6
electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. ;ena rapuh dan mudah pecah
akibat pada pemasangan infus intra0ena. <endi artritis mudah terganggu oleh
perubahan posisi. (enyakit degeneratif ser0ikal tulang belakang dapat membatasi
ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi sulit.
1
2., E'aluai Pre$)eratif
2erdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan e0aluasi pre-
operatif pasien geriatri 6
1. (asien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang
berhubungan dengan penuaan. (enyakit- penyakit biasa pada pasien dengan usia
lanjut mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan
memerlukan pera1atan khusus serta diagnosis. (enyakit kardio0askuler dan
diabetes umumnya sering ditemukan pada populasi ini. )omplikasi pulmoner
mempunyai insidens sebesar ","' dan merupakan penyebab morbiditas ketiga
tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan menjalani pembedahan non cardiac.
&
.. 7arus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik dan
pasien secara keseluruhan sebelum pembedahan. (emeriksaan laboratorium dan
diagnostik, ri1ayat, pemeriksaan fisik, dan determinasi kapasitas fungsional
harus dilakukan untuk menge0aluasi fisiologis pasien. (emeriksaan laboratorium
harus disesuaikan dengan ri1ayat pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur
pembedahan yang akan dilakukan, dan bukan hanya berdasarkan atas usia pasien
saja.
&
8alaupun masih terdapat banyak pertanyaan, bukti-bukti yang ada
menunjukkan bah1a risiko kardio0askuler dapat dicegah dengan mencari ada
tidaknya @-blockade perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang
diketahui, terutama bila muncul beberapa minggu terakhir sebelum operasi. (ada
pasien usia lanjut yang menggunakan terapi @-blocker jangka panjang, tampaknya
@-blocker long-acting akan lebih efektif dibandingkan dengan @-blocker short-
acting dalam mengurangi resiko infark miokard perioperatif. (rotokol yang
menyertakan pemberian @-blocker pada pagi hari sebelum operasi dilakukan dan
diteruskan selama operasi berhubungan dengan peningkatan insidens stroke dan
semua penyebab mortalitas.
%
7
2.- #ar%ak$l$gi Klini
=aktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut
meliputi 6
1. katan protein plasma.
(rotein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam adalah
albumin dan untuk obat-obat dasar adalah E1-acid glikoprotein. )adar sirkulasi
albumin akan menurun sejalan dengan usia, sedangkan kadar E1-acid
glikoprotein meningkat. Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap
efek obat tergantung pada protein tempat obat itu terikat, dan menyebabkan
perubahan fraksi obat yang tidak terikat. 7ubungan ini kompleks, dan umumnya
perubahan kadar protein pengikat plasma bukanlah faktor redominan yang
menentukan bagaimana farmakokinetik akan mengalami perubahan sesuai dengan
usia.
"
.. (erubahan komposisi tubuh
(erubahan komposisi tubuh terlihat dengan adanya penurunan massa tubuh,
peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air tubuh total. (enurunan air tubuh
total dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan
konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus. <elanjutnya, peningkatan
lemak tubuh dapat menyebabkan membesarnya 0olume distribusi, dengan
potensial memanjangnya efek klinis obat yang diberikan.
"
,. Metabolisme obat
<eperti yang telah didiskusikan sebelumnya, gangguan hepar dan klirens ginjal
dapat terjadi sesuai dengan penambahan usia. 2ergantung pada jalur degradasi,
penurunan re0ersi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi profil farmakokinetik
obat.
"
&. =armakodinamik.
?espons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin disebabkan
karena adanya gangguan sensiti0itas pada target organ ( farmakodinamik).
/entuk sediaan obat yang diberikan dan gangguan jumlah reseptor atau
sensiti0itas menentukan pengaruh gangguan farmakodinamik efek anestesi pada
8
pasien usia lanjut. 5mumnya, pasien berusia lanjut akan lebih sensitif terhadap
obat anestesi. Fumlah obat yang diperlukan lebih sedikit dan efek obat yang
diberikan bisa lebih lama.
"
?espons hemodinamik terhadap anestesi intra0ena bisa menjadi berat karena
adanya interaksi dengan jantung dan 0askuler yang telah mengalami penuaan.
)ompensasi yang diharapkan sering tidak terjadi karena perubahan fisiologis
berhubungan dengan proses penuaan normal dan penyakit yang berhubungan
dengan usia. *papun penyebab efek farmakologik yang terganggu, pasien berusia
lanjut biasanya memerlukan penurunan dosis pengobatan yang secukupnya.
"
2.1 #ar%ak$l$gi Klini .bat/.bat Anatei
Anetei In"alai
)onsentrasi al0eolar minimum ( minimum al0eolar concentration G M*D)
mengalami penurunan kurang lebih &' per dekade pada mayoritas anestesi
inhalasi. Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada
akti0itas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, 3*/* dan reseptor
glutamat. Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, akti0itas
sinaptik, atau sensiti0itas reseptor ikut bertanggung ja1ab terhadap perubahan
farmakodinamik tersebut.
,,+
Anatei Intra'ena &an Ben0$&ia0e)ine
2idak ada perubahan sensiti0itas otak terhadap tiopental yang berhubungan
dengan usia. Aamun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia
menurun sejalan dengan pertambahan usia. (enurunan dosis tiopental sehubungan
dengan usia disebabkan karena penurunan 0olume distribusi inisial obat tersebut.
(enurunan 0olume distribusi inisial terjadi pada kadar obat dalam serum yang
lebih tinggi setelah pemberian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien berusia
lanjut. <ama seperti pada kasus etomidate, perubahan farmakokinetik sesuai usia
(disebabkan karena penurunan klirens dan 0olume distribusi inisial), bukan
gangguan responsif otak yang terganggu, bertanggung ja1ab terhadap penurunan
dosis etomidate yang diperlukan pada pasien berusia lanjut. 9tak menjadi lebih
sensitif ter hadap efek propofol, pada usia lanjut. <elain itu, klirens propofol juga
mengalami penurunan. :fek penambahan ini berhubungan dengan peningkatan
sensiti0itas terhadap propofol sebesar ,#-"#' pada pasien dengan usia lanjut.
9
Dosis yang diperlukan midaBolam untuk menghasilkan efek sedasi selama
endoskopi gastrointestinal atas mengalami penur unan sebesar +"' pada
pasien berusia lanjut. (erubahan ini berhubungan dengan peningkatan
sensiti0itas otak dan penurunan klirens obat.
,,+
.)iat
5sia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post
operatif, pasien berusia lanjut hanya memer lukan sedikit obat untuk
menghilangkan rasa nyeri. Morfin dan metabolitnya morphine-%- glucuronide
mempunyai sifat analgetik. )lirens morfin akan menurun pada pasien berusia
lanjut. Morphine-%-glucuronide tergantung pada eksresi renal. (asien dengan
insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan eliminasi morfin glucuronides,
dan hal ini bertanggung ja1ab terhadap peningkatan analgesia dari dosis morfin
yang diberikan pada pasien berusia lanjut.
,,+
<ufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien
berusia lanjut. (enemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensiti0itas otak
terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik.
(enambahan usia berhubungan dengan perubahan farmakokinetik dan
farmakodinamik dari remifentanil. (ada usia lanjut terjadi peningkatan sensiti0itas
otak terhadap remifentanil. ?emifentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada
pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali bolus.
*kibat 0olume kompar temen pusat, ;, dan penurunan klirens pada usia lanjut,
maka diperlukan kurang lebih sepertiga jumlah infus.
,,+
Pelu%)u" .t$t
5mumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Durasi
kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme
ginjal atau hati. Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada pasien berusia
lanjut, karena ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginjal. (erubahan
klirens pancuronium pada usia lanjut masih kontro0ersial. *tracurium bergantung
pada sebagian kecil metabolisme hati dan ekskresi, dan 1aktu paruh eliminasinya
akan memanjang pada pasien usia lanjut. 2idak terjadi perubahan klirens dengan
bertambahnya usia, yang menunjukkan adanya jalur eliminasi alternatif (hidrolisis
10
eter dan eliminasi 7offmann) penting pada pasien berusia lanjut. )lirens
0ecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia lanjut. Durasi memanjang
yang berhubungan dengan usia terhadap kerja 0ecuronium menggambarkan
penurunan re0ersi ginjal atau hepar.
,,+
Anatei neurakial &an bl$k araf )erifer
(ersentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik
dengan pemberian anestesi bupi0acaine. 8aktu onset akan menurun,
bagaimanapun juga penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan
bupi0acaine hiperbarik. Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak
terlihat pada pemberian bupi0acaine #,"' . 8aktu onset akan memendek, dan
kedalaman blok anestesia akan bertambah besar. 2erlihat klirens plasma lokal
anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut. 7al ini dapat menjadi faktor
yang mengurangi penambahan dosis dan jumlah infus selama pemberian dosis
berulang dan teknik infus berkesinambungan.
,,+
2.1. Teknik Anatei
Keuntungan .bat/$bat S)eifik )a&a Paien Uia Lanjut
(enyakit penyerta preoperatif merupakan determinan yang lebih besar terhadap
komplikasi post operatif dibandingkan dengan penatalaksanaan anestesi.
/eberapa pendapat menitikberatkan pada penatalaksanaan farmakologi dan
fisiologi terhadap usia lanjut. Metode titrasi opioid mungkin lebih baik
menggunakan opioid dngan kerja singkat seperti remifentanil. Dengan
menambahkan dosis bolus dan infus, 0ariabilitas farmakokinetik remifentanil
akan lebih rendah bila dibandingkan dengan opioid intr0ena lainnya. <ama
halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan kerja yang lebih
singkat. /eberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan insidens
komplikasi pulmoner dan blok residual postoperatif pada pasien yang
diberikan pancuronium bila dibandingkan dengan atracurium atau 0ecuronium.
(enggunaan sugammade> sebagai obat re0ersal untuk rocuronium akan
meningkatkan penggunaan pelumpuh otot pada pasien berusia lanjut. /ila
dibandingkan dengan anestesi inhalasi, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna
pada pemulihan profil fungsi kognitif.
,
11
Anatei (egi$nal Diban&ingkan &engan Anetei U%u%
Mayoritas bukti menunjukkan sedikit perbedaan hasil antara anestesi regional dan
anestesi umum pada pasien berusia lanjut. 7asil ini telah dilaporkan pada berbagai
jenis pembedahan, termasuk prosedur pembedahan 0askuler mayor dan ortopedik.
(enggunaan anestesi regional tampaknya tidak menurunkan insidens disfungsi
kognitif postopertif bila dibandingkan dengan anestesi umum.
,
:fek spesifik anestesi regional memberikan beberapa keuntungan,
,
1. *nestesi regional mempengaruhi sistemkoagulasi dengan cara mencegah
inhibisi fibrinolisis post operatif. 2hrombosis 0ena dalam atau emboli paru dapat
terjadi pada .,"' pasien setelah menjalani beberapa prosedur berisiko tinggi.
(ada re0askularisasi ekstremitas ba1ah, anestesi regional berhubungan dengan
penurunan insidens thrombosis graft bila dibandingkan dengan anestesi umum.
,
.. :fek hemodinamik anestesi regional mungkin ber hubungan dengan lebih
sedikitnya jumlah darah yang hilang pada pembedahan pel0is dan ekstremitas
ba1ah.
,
,. *nestesi regional tidak memerlukan instrumen alat bantu nafas dan pasien dapat
mempertahankan jalan nafas dan fungsi parunya sendiri.
,
Data menunjukkan bah1a pasien berusia lanjut lebih rentan terhadap episode
hipoksia selama dalam ruang pemulihan. (asien dengan anestesi regional
mempunyai risiko hipoksemia yang lebih rendah. )omplikasi paru yang terjadi
pada anestesi regional juga lebih sedikit.
,
2.2 Perti%bangan P$t$)eratif
*aala"/%aala" U%u% )a&a Unit Pera3atan P$t Anatei
(enanganan masalah paru pre dan post operatif merupakan hal yang penting. (ada
pasien bedah umum berusia %" tahun ke atas, insidens morbiditas post
operatif adalah 1+' atelektasis, 1.' bronkitis akut, 1#' pneumonia, %'
gagal jantung atau infark miokard (atau keduanya), +' delirium, dan 1' tanda-
tanda neurologis fokal baru. (ada prosedur dengan risiko yang lebih tinggi, seperti
bedah 0askuler, insidens komplikasi pulmoner postoperatif adalah sebesar
1",.' . /erbagai prediktor komplikasi pulmoner post operatif pada pembedahan
non jantung elektif telah berhasil diidentifikasi, dan risiko yang ada
mengindikasikan terjadinya perkembangan pneumonia post-operatif. (asien
12
berusia lanjut mempunyai risiko yang lebih tinggi mengalami aspirasi sekunder
terhadap penurunan progresif pada diskriminasi sensorik laringofaringeal yang
terjadi dengan penambahan usia.
.,%
<elain itu disfungsi proses menelan juga merupakan predisposisi aspirasi pada
pasien berusia lanjut. <etelah operasi jantung, disfungsi menelan ter jadi pada &'
pasien dan lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Disfungsi menelan setelah
pembedahan jantung berhubungan erat dengan penggunaan echocardiography
transesofageal intraoperatif dan menyebabkan $#' aspirasi pulmoner dan
pneumonia.
.,%
Penanganan N4eri Akut P$t .)eratif
(enelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penur unan persepsi sakit
sejalan dengan bertambahnya usia. 2etapi, tetap belum jelas apakah perubahan
yang terjadi disebabkaan karena proses penuaan atau akibat dari efek penuaan
lainnya, seperti adanya penyakit comorbid (penyerta). Masalah yang lebih besar
terjadi pada pasien dengan gangguan kognitif. /ukti-bukti menunjukkan e0aluasi
nyeri, terutama pada indi0idu dengan gangguan kognitif, sulit dilakukan. (rinsip
dasar dari e0aluasi nyeri pada pasien berusia lanjut sama dengan pada kelompok usia
lainnya. <kala nyeri 0erbal merupakan metode yang lebih baik dibandingkan dengan
metode non 0erbal pada pasien usia lanjut.
.,%
(enuaan mengganggu fungsi organ dan farmakokinetik. )ombinasi pemeriksaan
nyeri dan dosis obat merupakan tantangan dalam penanganan nyeri postoperatif
pada pasien berusia lanjut. /eberapa prinsip umum harus diingat saat menangani
pasien usia lanjut yang rentan 6
1. (enting untuk mencoba membandingkan berbagai jenis analgetik, seperti
analgetik yang diberikan intra0ena, dan blok saraf regional, untuk meningkatkan
analgesia dan menurunkan toksisitas narkotik. (rinsip ini terutama pada pasien
berusia lanjut yang rentan, dengan toleransi yang buruk terhadap nar kotik
sistemik.
.
.. (enggunaan analgetik dengan daerah kerja spesifik akan sangat membantu,
seperti pada ekstremitas atas untuk blok saraf lokal.
.
,. /ila mungkin digunakan obat anti inflamasi untuk memisahkan narkotik,
analgetik, dan menurunkan mediator inflamasi. )ecuali terdapat kontra indikasi,
atau kecenderungan terjadi hemostasis atau ulserasi peptikum, maka obat anti
13
inflamasi non steroid harus diberikan. (enanganan nyeri post operatif dengan
opioid dapat digunakan setelah dosisnya disesuaikan dengan usia.
.
Difungi K$gnitif P$t$)eratif
(erubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama sampai
beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya
mencakup beberapa kognitif seperti, perhatian, memori, dan kecepatan
psikomotorik. (enurunan kognitif a1al setelah pembedahan sebagian besar akan
membaik dalam 1aktu , bulan. (embedahan jantung berhubungan dnegan ,%'
insidens terjadinya penurunan kognitif dalam 1aktu % minggu setelah operasi.
nsidens disfungsi kognitif setelah pembedahan non-jantung pada pasien dengan usia
lebih dar i %" tahun adalah .%' pada minggu pertama dan 1#' pada bulan
ketiga. ?isiko-risiko terjadinya penurunan kognitif postoperatif adalah usia,
tingkat pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan
prosedur pembedahan. Disfungsi kognitif jangka pendek setelah pembedahan
dapat disebabkan karena berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada
pembedahan jantung), hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass
kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan faktor- faktor genetik (alel :&).
.
*da tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif jangka
panjang masih kontro0ersi dan memerlukan penelitian yang intensif. (ada
prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap
terjadinya penurunan kognitif jangka panjang, 1alaupun efek ini mungkin akan
meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. (enurunan kognitif post-operatif
setelah pembedahan non-cardiac akan kembali nor mal pada kebanyakan kasus,
tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1' pasien.
.
2.5 Hail Pera3atan Intenif
<ejumlah penelitian telah meneliti hasil jangka panjang setelah pera1atan kritis pada
pasien berusia lanjut. (asien yang mampu bertahan setelah keluar dari D5
tampaknya berhubungan erat dengan tingkat keparahan penyakit saat masuk,
sedangkan usia dan status fungsional prehospital berhubungan erat dengan tingkat
sur0i0al jangka panjang.
+
8alaupun jenis pera1atan peri-operatif ideal pada pasien berusia lanjut belum
diketahui, penelitian-penelitian yang telah dilakukan menyarankan adanya tim
14
multidisiplin termasuk geriatrician yang akan mempengaruhi hasil terapi.
Diperlukan penelitian lebih lanjut dan cakupan yang lebih luas tentang masalah
perioperatif. 2antangan pada masa depan adalah mengatur pera1atan per ioperatif
pasien berusia lanjut dengan penyakit penyertanya dan besarnya risiko dengan
biaya yang sesuai.
+
BAB III
KESI*PULAN
*nestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada de1asa muda pada
umumnya. (enurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhi banyak
sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi berbeda.
(erubahan fisiologis seperti
1.Site% kar&i$'akular
:lastisitas pembuluh darah berkurang
Compliance arteri menurun H menyebabkan tekanan darah sistolik
meningkat
2ekanan darah diastolik tidak mengalami perubahan bahkan bisa menurun
D9 menurun
2onus 0agal meningkat
2. Site% r)ierai
(ada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang,
kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara
0entilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme 0entilasi, dengan akibat
menurunnya kapasitas 0ital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan
diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. (roteksi jalan nafas
yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga
menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung
lebih besar
,.Site% %etab$lik &an en&$krin
)onsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.
15
(roduksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur
temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.
(eningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap
kemampuan menangani asupan glukosa.
-. Site% renali
3=? dan creatinin clerance menurun 1' mulai umur &# th
/5A meningkat #,. mg/ tahun
<erum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang
7omeostasis terhadap cairan menurun
6.Site% "e)at$bilier &an gatr$intetinal
/erkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah
hepatik, menyebabkan =ungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu-
runan massa hati.
/iotransformasi dan produksi albumin menurun.
)adar kolinesterase plasma berkurang.
(h lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung
memanjang.
1.Site% araf )uat
*liran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan
jaringan saraf. *utoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.
*ktifitas fisik tampaknya mempunyai pengaruh yang positif terhadap
terjaganya fungsi kognitif.
Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan
atrofi otot skelet.
(enuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua
rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran
dan penglihatan.
+.<istem muskuloskeletal
16
Massa otot berkurang. (ada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal.
<endi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya,
litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).
Dalam menatalaksana anestesia untuk manula harus diingat perubahan fisiologis yang
terjadi secara normal, serta perubahan respon terhadap obat. Dengan demikian batas
keamanan (margin of error) lebih sempit daripada orang yang lebih muda. Disamping itu
harus diingat kemungkinan penyakit yang diderita oleh manula serta obat-obat yang
dipakai para anestesia, yang dapat berinteraksi dengan anestetika.
17
DA#TA( PUSTAKA
1. Darmojo /. 3eriatri :d. &. Fakarta6 /alai (enerbit =)5. .##$. 7al ,-&I "%-%%.
.. *llison /., =orest <heppard. 3eriatric *nesthesia. n 6 8orld Fournal of
*nesthesiology. 5<*6 Departemen of *nesthesiology Aational Aa0al Medical
DentreI .##$I&6,.,-,,%.
,. <hafer <4. 2he (harmacology of *nesthetic Drugs n :lderly (atient. Fournal of
*nesthesiology. :ngland6 Departemen of *nesthesiologyI .###I1-61-.$.
&. Miller ?. MillerJs *nesthesia . :d. +. +16..%1-+,
". http6//111.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/lectures/anesthesiaKforKtheKelderly.
htm diunduh pada tanggal 1% Funi .#1&
%. http6//id.scribd.com/doc/-.+1#&$&/*nestesi-3eriatri diunduh pada tanggal 1% Funi
.#1&
+. http6//id.scribd.com/doc/1##,#$$"+/*nastesi-3eriatri-doc> diunduh pada tanggal
1% Funi .#1&
18
4*M(?*A
D.SIS .BAT PENUNJAN! ANESTESI DAN ANESTESI
a. OBAT INDUKSI :
Parenteral:
a. THI.PENTAL 7 PENT.THAL 8
nduksi 6 , L " mg/)g.//. ntra ;ena
9nset of action 6 1#-.#detik
Durasi 6 "-1"menit
b. P(.P.#.L 8
nduksi 6 1,# L .," mg/)g.//. ntra ;ena
?umatan*nestesi 6 +" L .## Mg/)g.///Menit, le1atinfus
<edasi 6 #," L 1,# mg/)g.//, selanjutnya 1.," L
+"Mg/)g.///Menit
9nset of action 6 ,# L &" detik
Durasi 6 "-1# menit
+. KETA*INE 8
nduksi 6
a. ntra0ena 6 #," L . mg/)g.//
b. ntra Muskuler 6 " L 1# mg/)g.//
c. ?umatan*nestesi 6+" L 1"# Mg/)b.//. le1atinfusatau #," mg/)g.///,#
Menit/ntra0ena
<edasi/*nalgesi 6 1.," L "# Mg/)g.///Menit
9nset of action 6 ,#-%# detik
Durasi 6 1"-." menit
Inhalasi :
a. Dinitr$gen$ki&a
9N
2
.: 8(enggunaandalamanestesiumumnyadipakaidalamkombinasi A
.
969
.
yaitu %#'
6 &#', +#' 6 ,#', dan "#'6 "#'.
Dosisuntukmendapatkanefekanalgesikdigunakandenganperbandingan .#' 6 -#',
untukinduksi -#' 6 .#', danpemeliharaan +#' 6 ,#'.
b. Hal$tan 8Dosisinduksi .-&' danpemeliharaan #,"-.'.
19
c.I$fluran 8Dosisinduksi ,-,,"' dalam 9
.
ataukombinasi A
.
-9
.
. Dosisrumatan #,"-
,'.
d. Eter 8Dosisinduksi 1#-.#' 0olume
uapeterdalamoksigenataucampuranoksigendan A
.
9. Dosispemeliharaan stadium "-
1"' 0olume uapeter.
e. PREMEDIKASI :
a. SEDASI 8
1. DIA;EPA* 8
<edasi 6 .," L " mg. ntra0ena ( untukde1asa )
nduksi 6 1# mg.,ntra0ena ( untukde1asa )
9nset of action 6 &-- menit
Durasi 6.# jam
2. *IDA;.LA* 8
(remedikasi 6 1 L , mg, ntra0ena ( untukde1asa )
<edasi 6 #,." L 1," Mg/)g.///Menit
nduksi 6 1# mg., ntra0ena ( untukde1asa )
9nset of action 6 .-, menit
Durasi 6 1" --# menit
b. NA(K.TIKA 8
1. *.(PHINE 8
(remedikasi 8 1 L , mg, ntra0enaatau .," L 1# mg. M
( untukde1asa )
(ain Dontrol 8 #,#1 L #,#& mg/)g.///Fam, le1atinfus
9nset of action 6 1-, menit
Durasi 6 1-, jam
2. *EPE(IDINE 7 PETHIDINE8
(remedikasi 6 1mg/)g.bb M atau #."mg/)g.bb ;
onset of action 6 1#- 1" menit
durasi 6 $#-1.# menit
,. #ENTAN<L 8
(remedikasi 6 1## mcg M
*nalgesik 6 1 L . mcg/)g.//./ntra0ena
9nset of action 6 ,# detik
Durasi 6 ,#- %# menit
c. SUL#AT AT(.PIN 8
*A2<*493935: 6 #,." mg, ntra0ena( untukde1asa )
/?*DND*?D* 6 #," mg., ntra0ena ( untukde1asa ),
dapatdiulang
20
9nset of action 6 1- . menit
&. BUT<(.PHEN.N 8
Droperidol 6 .."-" mg M atau 1-1.." mg ;
e. ANTI HISTA*IN 8
(romethaBin 6 1.."-."mg M
f. .BAT DA(U(AT 8
a. *drenalin 6 #.,-#."mg subkutandalamlarutan 161### atau
#."-
1mg dalamlarutan 161#### ;
b. :phedrin 6 1#-"# mg M atau 1#-.# mg ;
c. Dopamine 6 .-" mcg/)g.bb/menitsebagainotropik
d. 4idokain 6 1-1." mg/)g.bb ; ataudosispemeliharaan
dalamtetesaninfus 1"-"# mcg/)g.bb/menit
9nset of action 61# detik
Durasi 6 ,# menit
e. De>ametason 6 #.. mg/)g.bb ;
f. =orusemide 6 #."-.mg/)g.bb ;
g. PEUMPU! OTOT :
a. D:(94*?OA3 *3:A2):?F* <A3)*2 6
1. <5DDAN4D794A: 6 #," L 1," mg/)g.//./ntra0ena
9nset of action 6 1-. menit
Durasi 6 ,-" menit
b. A9A-D:(94*?OA3 *3:A2 ):?F* M:A:A3*7 6
1. *2?*D5?5M 6 #,, L #," mg/)g.//./ntra0ena (ntubasi)I
?umatan 6 #,1 mg/)g.//./ ." - "# menit
9nset 9f action 6 ,-" menit
Durasi 6 ,#-&" menit
2. ;:D5?9A5M 6 #,#- L #,1 mg/)g.//./ntra0ena (ntubasi)
?umatan 6#,#. mg/)g.//./ ." L "# menit
Durasi 6 ."- &" menit
,. M;*D5?5M 6 #,1" L #,." mg/)g.//./ntra0ena (ntubasi)
?umatan 6 #,#+" L #,1" mg/)g.///1# L 1"
menit
Durasi 6 1#-1" menit
-. ?9D5?9A5M 6 #," L 1,# mg/)g.//./ntra0ena (ntubasi )I
?umatan 6 #,1 L #,, mg/)g.///1" L ,#
Menit
Durasi 6 1"-,# menit
c. A9A-D:(94*?OA3 *3:A2 ):?F* (*AF*A3 6
1. (*AD5?9AM 6 #,#% L #,1./)g.//./ntra0ena (ntubasi) I
21
?umatan 6 #,#1 mg/)g.///,#- %# menit
Durasi 6 ,#-%# menit
22