You are on page 1of 7

LAPORAN KASUS

PENYEBARAN GUMPALAN DALAM PEMBULUH DARAH (DISSEMINATED


INTRAVASCULAR COAGULATION) AKIBAT RACUN GIGITAN ULAR
(Dic/Disseminated Intravascular Coagulation Caused by Venom Snake Bite)
Prihatini*, Trisnaningsih**, Muh!"r**, U#N# Rah$an**
Abstract
Cases of snake bites were seldom haened in town! "rom the #$%%&'%%% world(wide distributed secies of snakes) $%% are venomous!
*he snake roduce some to+ic substance which is dangerous in men ) and could cause morbidity or mortality! It,s caused by ohito+aemia)
which influence the ermeability of cailers with conse-uence bleeding! *here atients must be e+amined hysically) local as well systemic!
*he laboratoric e+aminations were based on clinical symtoms) by determination of the snake venom causal and the se-ualae in the human
body) including coaguloathy) anemia as well as renal failure) etc! *he snake venom may cause necrotic tissue of foot and anemia by
trombocytoenia!*he condition of this victim atient was severre due to his diabetic syndrome! *his article resented a study of snake bite
incident on an old man with DIC laboratoric results) following anemia and renal failure which caused his death!
Key words: snake venom ) DIC
PENDAHULUAN
Penderita korban gigitan ular di kota besar jarang
dijumpai, sebab habitat ular terutama ditempat yang
rimbun, berair dan tertutup. ari !"##$%### spesies ular
yang tersebar di dunia kira&kira ada "## ular yang
bera'un.
(
Ular penghasil ra'un )snake venom* berbahaya,
ra'un yang dikeluarkannya terdiri atas 'ampuran en+im dan
nonen+im seperti protein nontoksis yang mengandung
karbohidrat dan logam. Ra'un tersebut mengandung lebih
dari !# ma'am en+im yang berbeda termasuk
hosholiases A!, ,, -, hydrolases) hoshatases
)asam sampai alkalis*, roteases) esterases,
acetylcholinesterase) transaminase) hyaluronidase)
hoshodiesterase) nucleotidase dan
.*/ase serta nucleosidases )NA . RNA*.
!
Pesusun
)komponen* nonen+im kehilangan si/at nerotoksin dan
perdarahan)haemorrhagen*.
%&"
Perbedaan spesies
bergantung pada perbandingan pesusun )komponen* di
atas, karena itu spesies bera'un dibagi menurut
pengelompokan )klasi/ikasi*0 nerotoksik, toksik darah atau
otot. Pato/isiologi dasar kesakitan dan kematian diganggu
oleh /ungsi seluler normal en+im dan toksin. ,eberapa
en+im seperti hyaluronidase menyebarkan ra'un ular yang
merusak pertahanan jaringan.
Susunan )komposisi* bisa ular dari masing&masing
spesies menggambarkan perbedaan klinis
ohito+emia.
!
Keragaman
ini juga bergantung dengan
beda pilihan bisa dari
spesies tunggal sebaran
geogra/is pada tiap tahun
musim sebagai hasil sesuai
umurnya. ,erbagai bisa
mempunyai perbedaan
aksi, ohito+aemia
meningkatkan kelulusan
pembuluh darah halus
)permeabilitas kapiler*
yang menyebabkan
kehilangan darah dan
plasma dalam ke ruang
dalam pembuluh darah
)intra1askuler*.
Penimbunan 'airan di
ruang sela )interstisial*
yang dapat mengakibatkan
bengkak.
2,3
Penurunan isi dalam
pembuluh darah )1olume
intra1askuler* mungkin
'ukup besar peredarannya
)sirkulasi*, sehingga
menyebabkan renjatan
)shock)!
4,5
,isa ular dapat
menyebabkan aksi kun'up
jantung )sitolitik* yang
berakibat kematian
)nekrosis* jaringan
setempat )lokal* dan
in/eksi sampingan
)sekunder*, yang
menyebabkan kematian
penderita. i samping itu
aksi nerotoksik
menyebabkan kelayuhan
)paralysis* dan terhentinya
pernapasan, serta pengaruh
kardiotoksik menyebabkan
denyut jantung berhenti
juga berpengaruh kepada
terjadinya miotoksik dan
nerotoksisk 0hito+aemia
mengakibatkan perubahan
kegiatan penggumpalan
)akti1itas koagulasi*,
sehingga mengakibatkan
perdarahan hebat dan
kematian.
%,(#,((
1* Bagian /atologi
1linik
"123.I4/4S2
Dr Soetomo)
email5
pdspatklin6sby7t
elkom.net
1* 1eala elayanan medik) Sesialis
bedah) Sesialis enyakit dalam 4S
Semen 6resik) email5 rs7semengresik
8indo!net!id
%&
Pat"'isi"("gi gigitan u(ar
Umumnya ular bera'un, ra'unnya bersi/at
menggumpalkan dan menyebar dalam pembuluh darah
mengakibatkan disseminated intravascular coagulation
(DIC*, layuh (aralysis)) dan turunnya tekanan pada
sistem kardio1askuler (cardiovascular deressio)!
Penampakan yang lain ialah gangguan penghantaran
)konduksi*, trombositopenia, gagal ginjal dan perdarahan
di dalam tengkorak )intra kranial*.
3, 4,(!&(8
Penyakit beku darah )koagulopati*,
%,(#
ditandai
pembersihan darah )de/ibrinasi* yang berkaitan dengan
jumlah trombosit, dalam rentang 9aktu yang ada. i
samping itu ra'un dapat mengubah protrombin menjadi
trombin dan mengurangi /aktor :,:;;, protein - dan
plasminogen.<ekanan di sistem kardio1askuler
menyebabkan ;- atau tekanan di otot jantung.
5
Nerotoksin menyebabkan gejala sara/ setelah kera'unan,
gejala yang ditunjukkan antara lain adanya layuh
)paralisis*
8&2
pernapasan oleh hambatan acetylcholine
recetor di ujung sara/ motor pas'asinaptik
)ostsynatic motor nerve ending)!
Kemungkinan terjadi kejang gagau )kon1ulsi* disertai
ada atau tidaknya kera'unan otot (myoto+icity)!
!,5
Tan!a )*n!*rita )asa gigitan u(ar+
,
(* terdapat sepasang lubangan )pungsi* bekas gigitan
sebagai tanda luka, !* bengkak sekitar gigitan dan
ber9arna kemerahan, %* daerah sekitar gigitan nyeri, 8*
korban berasa mual dan ingin muntah, "* sukar bernapas
)di kasus yang ekstrem pernapasan mungkin berhenti*, 2*
penglihatan terganggu, 3* pengeluaran keringat dan air
ludah )sali1a* meningkat dan 4* terdapat mati rasa atau
kebas )numbness* atau kesemutan rasa berdenyut&denyut
)tingling* di sekitar 9ajah atau tungkai dan lengan.
E)i!*$i"("gi gigitan u(ar
=>O memperkirakan terdapat !#.### kasus dan
(.### kematian akibat ohito+aemia di Nepal.
(
?aktor
asal inang bergantung pekerjaan korban dan gaya hidup
atau ka9asan tempat tinggalnya di daerah terbelakang
yang berpengaruh jelek. Kesakitan dan kematian gigitan
ular bergantung pada ma'am spesies, keadaan dapat
mematikan )/atal* dan dosis kematian dari jumlah ra'un
yang masuk tubuh.
!,"
Perkiraan rata&rata ra'un berdosis kematian )fatal
dose), lyohilised 1enom )beku kering * untuk kobra
adalah 2# mg, Russel@s vier !# mg dan (% mg sciled
vier!
!
P*na$)a-an s*t*$)at (Mani'*stasi ("-a()
Setelah gigitan ular berlangsung 2$%# menit, daerah
luka terasa nyeri yang menyebar dan teraba
lunak, dan berkembang memerah. Kemudian tampak
membusung )oedema*, bengkak dan membentuk
gelembung )bullae* dan se'ara 'epat memenuhi tubuh.
Lidah terasa pedas dan kaku, mulut dan batok kepala
serta sekitar luka gigitan tidak berasa )aresthesias*.
3,(%
i sekitar luka gigitan pembuluhan )1askularisasi*
terhenti dan terjadi kematian jaringan )nekrosis* sebagai
permulaan kelemayuh )gangren*. Akibat gigitan ular bisa
terjadi in/eksi oleh /seudomonas aeruginosa)
Bacteriodes fragilis)Clostridium dan /roteus yang
berbentuk kelompokan )kolonisasi* di tempat bekas
gigitan ular.
!
P*na$)a-an -*tataan (Mani'*stasi sist*$i-)
,eberapa spesies ular bergantung pada perubahan
pato/isiologis ra'un, seperti0 kobra dan krait,
berpengaruh mera'uni sara/ )nerotoksik*.
"
Ular berbisa
)1iper* seperti ular laut mengakibatkan perdarahan dan
mera'uni otot )miotoksik*.
("
Pera'un sara/ )nerotoksik*
hasil tubokurarine berupa hambatan di persara/&ototan
)neuro&muskular*, sehingga terjadi layuhan
menggelambir )paralisis /lasid*. Kelayuhan )paralisis*
meluas dengan menyerang otot palatum, dagu, lidah,
pangkal tenggorok )laring*, leher dan otot telan.
Umumnya otot dikendalikan oleh sara/ otak, pupil
beraksi )reakti/* menyempit hingga detik akhir. Otot
dada lebih lama bertahan dengan nyeri sekat rongga
badan )diag/ragma*, sehinga terjadi kelayuhan )paralisis*
sampai detik akhir.
!,5
Uraian Kasus Yang M*n.a!i P*rhatian
Penderita laki&laki, 3" tahun masuk rumah sakit tgl
(! esember !##2, sebelumnya penderita pada pukul
#5.## digigit ular di tungkai kiri, diba9a ke RS, dan
kemudian dipindahkan ke RSSA pada hari yang sama.
Penderita mengeluh 0 terasa panas, nyeri, badan kaku
semua dan kaki bengkak. Nyeri kepala )&*, mual dan
muntah )&*.
P*$*risaan 'isi-+
Kesadaran )B*, suhu badan %2,5
o
-,tekanan darah0
(%#C4#, nadi0 34Cmenit, pernapasan )respirasi*0 !#Cmenit.
P*$*ri-saan -(inis+
Data, telinga, hidung, mulut, tenggorokan0 tidak ada
kelainan, Eantung dan paru dalam batas normal, Perut
)Abdomen*0 lunak )supel*,datar,
<ungkai )Fkstremitas*0 di kaki kiri terdapat ! )dua*
bekas luka gigitan 9arna hitam.
%, Indonesian 9ournal of Clinical /athology and :edical
;aboratory, :ol. (8, No. (, No1ember !##30 %3-8(
Pantauan )*n!*rita +
Tangga( K*a!aan )*n!*rita
Hasi( )*$*ri-saan
P*ng"/atan
La/"rat"ri-0(ain
12312345 Nyeri kaki,perdarahan luka dan gusi R.;-U >b0 (#,8 gCdl ;n/us lCS0!0! ;njeksi
.a$ 1&#44 )ruang ;-U* LF0%$(# no1algin % G ( amp
Lekosit 5,% G (#
%
CHL ;njeksi SA,U ( amp
Fritrosit0%,!3 G (#
%
CHL KalneI iny. % G (
<rombosit03 G (#
%
CHL ,a'd.slap
i/0 #C#C#C5(C5C# Pro/enid sup
P-:0 %#,4J ;n/us RL0D(#K!0!
,<0 !@%#L LasiI
PP< 0 M !##@, -K((,4@ <er/a'e/ ! G ( gr
KP<<0 M !##, - %#,%@
,UN !#,4 mgCdl
S'reatinin0 (,3mgCdl
Kalium0 %,2 meNCL
Natrium (%( meNCL
AA0 !(8 mgJ
SAO< 0 %# UCL
SAP< 0 (4 UCL
1%312345 R ;-U >b0 2,( gCdl RL 0 D(# 0!0!
Urin tak keluar Lekosit 5,( G (#
%
CHL <- 0 " kol/
<ensi 0 53C"3 mm>g Fritrosit0! G (#
%
CHL ??P
<rombosit08 G (#
%
CHL ;n/us <- 0 ! kol/
,<0 8@ ,laSlap
PP< 0 M !##@, -K((,4@ <ramal ! G ( amp
KP<<0 M !##, - %#,%@ LasiI ( amp
,UN 8#,2 mgCdl opamin
S'reatinin0 %,4 mgCdl KalneI % G
Kalium0 %,4 meNCL
Natrium (!8 meNCL
AA0 (%8 mgJ
O/oto toraks0 Normal
16312345 R.;-U >b0 3 gCdl <rio/usin "##Chr
Suspek ;<P,AAA Lekosit ",! G (#
%
CHL <ramal (## mg
Fritrosit0!,!2 G (#
%
CHL LasiI !# mg
<rombosit0% G (#
%
CHL opamin % mg
P-:0 (5,3J DediIon (G "## mg
,<0 8@ StabiIin % G
AA0 !%( mgJ Lantus 8&#&#
i/0 #C#C#C43C(%C#
UL0p>",",,j (,#(#,Nitrit
&, Protein !B,Reduksi BC&
,Keton &, Urobilin &,Sedimen
urin0eritrosit penuh,leko
("&!#Clp ,epitel 8&2 Clp
17312345 R.;-U >b0 2,5 gCdl <rio/usin "##Chr
Lekosit 3,! G (#
%
CHL <ramal (## mg
Fritrosit0%,!3 G (#
%
CHL LasiI !# mg
<rombosit0(% G (#
%
CHL opamin % mg
i/0 #C#C#C42C((C% Rantin ! G (
P-:0 (5 J KalneI % G (
,<0 %@%#L DediIon ( G "## mg,StabiIin
PP< 0 M !##@, -K((,4@ % G
KP<<0 M !##, - %#,%@
17312345 ,UN 8#,2 mgCdl Lantus 8&#&#
Albumin0 %,2 gJ PR- ! kol/
Alobulin0!,( gJ
Natrium (%( meNCL
AA0 !#4 mgJ
/enyebaran 6umalan dalam /embuluh Darah ( Prihatini, !--# %8
Tangga( K*a!aan )*n!*rita
Hasi( )*$*ri-saan
P*ng"/atan
La/"rat"riu$0(ain
15312345 R;-U0 ??P in/us
Penderita gelisah, sesak na/as,Suhu %3
o
- Nabi'
<ensi (%#C4#, Respirasi0
8# Cm,Nadi 0 (%#Cm
Paru0 ron'hi BCB@=hee+ing BCB
1&312345 R;-U0 >b0 8,5 gCdl <rio/usin "##Chr
.a$ 11#44 A-S 0%&"&2 ,< (!#C2# NK(##Cm, Anemia,tr Lekosit (!," G (#
%
CHL <ramal (## mg
ombositopenia,;-, Fritrosit0(,2( G (#
%
CHL LasiI !# mg
AAA,oedem paru, hipoglikemia AA0 ((4 mgJ opamin % mg
12#%4 suhu %2,5
o
- p>3,#3( KalneI % G (
apnea,F-A0bradikardi jun'tional !2IC p-O
!
0%8,5 mm>g DediIon ( G "## mg
m,nadi takteraba,ppupil midriasis. pO
!
0"5,% mm>g StabiIin % G
,F0 &(4,,8 mmolCL Lantus 8&#&#
12#64 Nadi tak teraba ,F-A /lat,pupil midriasis O
!
Saturasi 03%,"J ;nj.nerobion"##
maksimal, penderita dinyatakan meninggal ,,0 !",8 mmolCL
>-O% 05,5 mmolCL
<-O!0 ((,5 mmolCL
AaO! 0(2%,5 mm>g
,F'/ 0 &!#,! mmolCL
B*<bleeding time= PP<< lasma rotrombine time= KP<<Kkaolin lasma rotrombine time= ,UN Kblood ureum nitrogenP
AAKglukose darah a'akP SAO<Kserum glutamic o+aloacetic transaminase,S AP<Kserum glutamic yruvate
transaminase= 66.< gagal gin>al akut= 6CS<DIC<disseminated intravascular coagulation!
PEMBAHA9AN
Luka bekas gigitan ular )jenis atau spesies ular tidak
diketahui* 9arna hitam menunjukkan tanda nekrosis
setempat. >asil laboratorik menunjukkan kelainan
hematologi anemia )3 gCdl*,trombosit menurun )% G
(#
%
CL*. Anemia disebabkan oleh perdarahan karena
trombosit menurun. Akibat ra'un ular )ohito+aemia)
terjadi , di samping itu penderita juga mengidap diabetes
mellitus ) !(8 mgCdl*, hal ini dapat memperberat
penyakitnya. Pada pemeriksaan /aal hemostasis terdapat
perpanjangan yang abnormal, sebagai salah satu tanda aksi
ohito+aemia ialah meningkatnya pelulusan pembuluh
darah halus )permeabilitas kapiler* yang menyebabkan
kehilangan darah dan plasma ke ruang dalam pembuluh
darah )intra1askuler*. Penimbunan 'airan di ruang sela
)intertisial* mengakibatkan bengkak.
Pada tanggal (2 esember !##2 penderita sesak napas
akibat pengaruh penataan )sistemik* ohito+aemia! Otot
dada lebih lama bertahan dengan nyeri sekat rongga badan
)diag/ragma*, sehinga terjadi kelayuhan )paralisis* sampai
detik akhir.
<anggal (3 esember !##2 hasil periksaan penderita
tetap memburuk Anemia, trombositopenia, terdapat gagal
ginjal akut )AAA*, busung )oedem* paru, hipoglikemia
suhu %2,5
o
-P henti napas )apnea*, F-A0denyut jantung
sambungan lambat )bradikardi >unctional * !2GCm. Nadi tak
teraba, F-A datar )flat*, pupil melebar )midriasis*
maksimal, penderita dinyatakan meninggal.
i penderita ditemukan gejala ;- )disseminated
intravascular coaguloathy* yaitu gangguan
pembekuan darah )P<<
dan KP<< memanjang*,
trombositopenia,
AAA.
3,(%,(8,(2&(5
9IMPULAN
Penderita setelah
digigit ular tidak segera
ditangani, sebab menunggu
9aktu untuk menindak&
lanjuti pertolongan
penderita di dua tempat
)a9alnya di RS, dan
kemudian dipindahkan ke
RSSA* pada hari yang
sama, sehingga ra'un ular
)ohito+aemia* sempat
bekerja lebih lama. Akibat
kerusakan ra'un ular di
tubuh penderita, yaitu
nekrosis di daerah tempat
gigitan ular, menimbulkan
gangguan di sara/, otot
rangka dan jantung. i
samping itu, dalam sistem
darah terjadi
trombositopeni, gangguan
koagulopati, DIC dan
gagal ginjal yang juga
menjadi penyebab
kematian penderita
tersebut.
DA:TAR PU9TAKA
1. S9an A, ,ush ,, =eigel E,
Aray DR and Das'ord RF.
Antipodes dangerous snakes
and spiders o/ australia,
esign publi'ation )Little
,ooks o/ Australia* Agustus
!##%.
2. Dathe9 EL and Aera <.
OphitoIaemia)1enomous
snakebite*, pharma'y,
medi'ine Ap. -opyright
Priory Lodge Fdu'ation.
)a''essed Euni !!, !###*.
:ersion(.##,email0jlm7redi
//mail.
'omCtarun!"27hotmail.'o
m
3. Kou+netso1 ,
Arkhangelsky S, Darkarian
A, Orlo1a D. <he ;nstant
death symphony is likely to
be or'hestrated by 'reatine
kinase o/ the mid&asian
1iperidae 1enom ar'hi1es o/
iranian Dedi'ine. !##8P
3)!*0 5%$3.
4. Dathe9 EL, Aera <.
OphitoIaemia ):enomous
snake bite*,
jlm7redi//mail.'om,
tarun!"27hotmail.'om
64 Indonesian
9ournal of Clinical
/athology and :edical ;aboratory, :ol.
(8, No. (, No1ember !##30 %3-8(
5. a1id 'heng. Snake en1enomations, ,ro9n, eDedi'ine
No1ember !4, !##3.
6. a1id -heng D, Snake Fn1enomations. ,ro9n s'ien'esarti'le
last updated, )a''essed No1ember !4, !##3*
7. de PQre+ OA, de :ila LL, Pei'hoto DF, DaruRak S, RuS+ R,
<eibler P, Aay - and Rey. Fdematogeni' and myotoIi' a'ti1ities
o/ the du1ernoy@s gland se'retion o/ Philodryas ol/ersii /rom the
north&east region o/ Argentina ,io'ell. !##%P !3)%*.
8. >arper - and Arieg ,. AnaphylaIis and the 1enomous keeper,
:enomous Reptiles.org a''essed, ?ebruari ", !##!. )a''essed
?ebruari !, !##3*.
9. AnaphylaIis and the 1enomous keeper, /rom -hris >arper .
,ryan Arieg ?ry on ?ebruary ", !##!, :ie9 'omments about this
arti'le T )a''essed Eanuari (, !##4*.
10.Eayaraman A, Ua9ar D, Kulkarni K, eshmukh S. -oagulation
pro/ile in patients 9ith snake bite ;ndian Eournal o/ >aematology
. ,lood <rans/usion. September, !##(P (5)%*0 2%$2.
11. Karnad R, :asani E, isseminated intra1as'ular 'oagulation0 a
re1ie9 9ith eIperien'e /rom an intensi1e 'are unit in ;ndia,
EPAD )E o/ Post Araduate Dedi'ine*. (55!P %4)8*0 (4"$5%.
12.Starlin R, Lin <L, and Aoodenberger D. ;n/e'tious diseases
subspe'ialty 'onsult, =ashington, Lippin'ott =illiam . =ilkins.
!##"P (5#.
13.Khan S. A'ute renal /ailure /ollo9ing snake bite&-ase reports and
re1ie9 e'ember. (553P 3)!*, 4)(,!*0 "%5$8(.
14.Kohli >S, Sakhuja :, Snake bites and a'ute renal /ailure, Saudi
Eournal Kidney disease and transplantation. !##%P (8)!*0 (2"$32.
15.-- natural disaster, http 0 CC999.bt.'d'.go1CdisasterCanimalC
ha+ards.asp.!##2 )a''essed ?ebruari #!, !##3*
16.Parkin E, ;brahim K, auer RE and ,raitberg A. Prothrombin
a'ti1ation in eastern tiger snake bite Pathology. April, !##!P %8)!*0
(2!$2.
17.Dittal ,:. A'ute renal /ailure /ollo9ing poisonous snake bite.
EPAD )E. O/ Post Araduate Dedi'ine. (558P 8#)%*0 (!%$2.
18.Ein&,or -hen, Eohn Leung, Kuo&<ai >su. A'ute renal /ailure a/ter
Snakebite 0 A report o/ /our 'ases, -hin Ded E. )<aipei*. (553P "50
2"$5.
19.V, Li, A= >uang, K Kinjoh, D. Nakamura and <.Kosugi.
>aematologi'al studies on ;-&like /indings obser1ed in patients
9ith snakebite in south -hina, <oIi'on. ( Euly, !##(P %5)3*0 58%$
4.
/enyebaran 6umalan dalam /embuluh Darah (
Prihatini, !--# 61