You are on page 1of 186

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

1/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : 000 - MALUKU
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/03/022012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

v

PER/01/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

5000

v

v

PER/02/022012

01/03/2012

28/02/2013

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

5000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

DR I KOMANG SUWIRTA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT

PER/11/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

-

DR M RAMDHANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/04212

01/05/2012

30/04/2013

v

5000

97661

-

DR NY K NOTANUBUN, M.KES

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/082012

01/09/2012

31/08/2013

v

5000

-

97111

-

DR SINTJE TJENGNIS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

JL. PALA NO.2 (DEPAN PELABUHAN SLAMET RIYADI)

-

97114

-

DR. ABDUL RAHMAN GOZALI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

DRG IRVAN DAMMAR, S.KG

JL PALA NO 2 RT003/002

-

97111

-

DRG IRVAN DAMMAR, S.KG

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

02424

DRG MURPHY KAIHATU

JL. TULUKABESSY - AMBON

0911-341004

97122

-

DRG MURPHY KAIRATU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

14

05599

KLINIK SALIN BULA HUSADA

JL WAILOLA - BULA

0915-21392

97553

-

DR I KOMANG SUWIRTA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

3000

15

07420

POLI SALIN RS HATI KUDUS LANGGUR

JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR

-

97661

-

IDA RAHAIL

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/19/092012
PAGI)
KAMIS, JUM'AT

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

16

07421

PPK I SALIN RS HATIVE

JL. LEO WATTIMENA PASSO

0911-362512

97111

0911-362810

YAYASAN OTTO KUYK

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT

PER/05/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

5000

17

04716

PPK SALIN RS. BHAKTI RAHAYU

JL. AHMAD YANI MALUKU

0911-342746

97111

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/12/062012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

18

04713

PPK SALIN RSU AL FATAH

JL. SULTAN BABULLAH AMBON

0911-353008

97111

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/36/122011

01/01/2012

31/12/2012

v

7000

1

06167

POLI GIGI RSUD DR M HAULUSSY AMBON

JL DR KAYADOE

-

97116

-

PEMDA MALUKU

v

v

2

07717

POLI GIGI RSUD KABUPATEN SERAM

BULA-SERAM BAGIAN TIMUR

-

97553

-

RSUD KABUPATEN SERAM
BAGIAN TIMUR

v

3

06100

POLI SALIN RSUD DR M HAULUSSY

JL DR KAYADOE

-

97116

-

PEMDA MALUKU

4

07716

POLI SALIN RSUD KAB SERAM BAGIAN TIMUR BULA - SERAM BAGIAN TIMUR

-

97553

-

RSUD KABUPATEN SERAM
BAGIAN TIMUR

5

03799

DR AHMAD RIVAI AMBON

JL AM SANGAJI NO 36 AMBON

0911-312779

97114

-

A RIVAI AMBON DR MPH

v

6

02423

DR CHRISS RELMASIRA

JL. ANTHONY RHEEBOK AMBON

0911-351654

97124

-

DR CHRIS RELMASIRA

7

05449

DR I KOMANG SUWIRTA

JL WAILOLA X BULA

0852-43346068 97553

-

8

06694

DR M RAMDHANI

JL. FLAMBOYAN

-

97371

9

06855

DR NY K NOTANUBUN, M.KES

JL. JEND. SUDIRMAN OHOIBUN MALUKU TENGGARA

-

10

07326

DR SINTJE TJENGNIS

JL. LEO WATTIMENA PASSO

11

07514

DR. ABDUL RAHMAN GOZALI

12

06856

13

HA140800

YAYASAN AL FATAH

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

5000

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

2/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : 001 - TERNATE
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

1

07721

DR. AMANDA GISELLA RAY

JL. TRANS HALUT SAMPING TERMINAL BARU WOSIA TOBELO 0924-2621903 95372
TENGAH APOTEK ANUGERAH

2

05391

GIGI - SALIN RSUD TOBELO

JL LANDBOUW TOBELO

0924-21566

95372

0924-21665

PEMKAB HALUT

v

3

08225

GIGI-SALIN RSUD LABUHA

JL. RAYA BABANG

0924-21118

97781

-

RSUD LABUHA

4

06314

PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM

KOMPLEKS KESEHATAN BATURAJA KEC. WASILE

092108124434865

95372

PEMDA MALUKU UTARA
092108124434865

5

02416

DR TUTHANURANI NACHRAWY

JL PAHLAWAN REVOLUSI

0921-24601

97792

0921-24601

6

08185

DR. KURNIAWATY HATARY

KEL. INDONESIANA

-

97812

7

08105

DR. RICHARD ANTHON KAMARULLAH

JL. PANTAI LABUHA KEC. BACAN KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

8

07907

DRG. A. M. CHAERUDDIN. K, M. KES

JL. H. SIMANGE NO. 399 DESA GOSOMA KEC. TOBELO

-

9

07316

DRG.DHANNY S ARIESVIANTO

RUMAH SAKIT MEDIKA HARIFALM TERNATE

HA140800

0924-2621903 DR. AMANDA GISELLA RAY RAY

HARI BUKA

PPK I
S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
1000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/08/122007
KAMIS, JUM'AT,
1)
SABTU

15/12/2007

14/12/2008

v

3000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT PAGI), SALIN
(SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/07/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

1500

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/16/072012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

DR.TUTHANURANI NACHARAWI

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/042012

01/05/2012

30/04/2013

-

DR. KURNIAWATY HATARY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

1000

97756

-

DR. RICHARD ANTHON
KAMARULLAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/102012

01/11/2012

31/12/2013

v

1000

95372

-

DRG. A. M. CHAERUDDIN. K, M.
KES

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/102012

01/10/2012

31/12/2013

v

1000

-081281065492 97792

-

DRG.DHANNY STEFFANS
ARIESVIANTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

v

7000

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

3/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : 100 - PAPUA BARAT
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

1

06952

BALAI PENGOBATAN TALITAKUM

JL YOS SUDARSO LIDO SORONG

0951-321658

95772

0951-323496

GKI KLASIS SORONG

v

2

07762

DR ADHE ISMAWAN

JL YOS SUDARSO NO 70 MANOKWARI

0986-211373

95355

-

DR ADHE ISMAWAN

3

04582

DR EVELINA

APOTEK INTI FARMA JL SAM RATULANGI KOMP RUKO
SURYA

-NULL

95882

-

4

05347

DR FREZZY SNANTHA SAMUEL

APOTEK GADING JL BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG

-

95772

5

05231

DR HE SIHOMBING

JL JEND SUDIRMAN SORONG

-

6

06667

DR IDEHAM SAID

JL PENDIDIKAN K 8 SORONG

7

07855

DR IWAN PANANGIAN BUTAR-BUTAR

8

05505

9

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
MALAM,SHIFT PAGI)
SABTU

PER/002/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/001/02/2012

20/02/2012

31/12/2012

DR EVELINA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/005/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DR FREZZY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/006/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

95852

-

DR HE SIHOMBING

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

95752

-

DR IDEHAM SAID

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/001/072012

01/07/2012

01/07/2013

v

7000

JL BHAYANGKARA NO 01 MANOKWARI

-

95351

-

DR IWAN P

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

DR LIDIA KURNIAWAN

JL BASUKI RAHMAT KM 10,5

0951-322723

95752

-

DR LIDIA KURNIAWAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/009/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

02437

DR P RUSSEL SUPIT

JL AHMAD YANI SORONG

0951-

95752

-

DR P RUSSEL SUPIT

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/008/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

02901

DR RUSTIARI DATA

JL KESEHATAN 37 KOTA SORONG

-951-321607

96185

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/004/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

05028

DR. INDRIYANI LINDAWATI

JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG

-

95752

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/082012

01/08/2012

31/08/2013

v

7000

12

02438

DR.KARTINI

JL JEND SUDIRMAN NO1 REMU S

-951-321992

96183

-

v

v

PER/007/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

04526

DRG ADI WAHYUDIN

JL KESEHATAN NO 37

-0951-32160

96185

-

DRG ADI WAHYUDIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/010/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

07763

DRG ANIES HERMAWATY

JL YOS SUDARSO NO 70 MANOKWARI

-

95353

-

DRG ANIES HERMAWATY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/023/022012

01/03/2012

31/12/2012

15

06721

DRG CHIPUTRI W.K WARDANI

JL JEND SUDIRMAN NO -25 KOTA SORONG

-

95853

-

DRG CHIPUTRI W.K WARDANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

05670

DRG ELSYE H SAMUEL

JL BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG

-

96185

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

06668

DRG FARAHDILLAH INDAR

JL PENDIDIKAN KM 8 SORONG

-

95871

-

DR IDEHAM SAID

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/002/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

18

05029

DRG. RAMLAH RAZAK

JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG

-

95752

-

DRG. RAMLAH RAZAK

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

19

04525

KLINIK PRATAMA ESTATE (POLI HIP)

JL RAYA SORONG KLAMONO

-0951-322501 95763

-

PT HIP

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

04655

KLINIK PRIMA MEDICA CENTRE

JL JEND AHMAD YANI HBM NO. 24 SORONG

0951-333666

-

H DJUMAIN AHMAD

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/014/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

03942

PPK I GIGI REIMBURSE

JL YOS SUDARSO SORONG

-

-

22

03860

PPK1-REIMBURSE SORONG

JL YOS SUDARSO SORONG

-951-321580

-

HA140800

95752

DR. INDRIYANI LINDAWATI

v
v

v

v
v

v

7000

7000

7000
7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

4/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : 101 - JAYAPURA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/23/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/092012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 2)
SABTU, MINGG

PER/19/092012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/112012

01/12/2012

30/11/2013

v

3000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/092012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

DR ADE CAHYANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

8000

-

DR EVI TORIKI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

99352

-

DR SM SIAHAAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

0811-4802644 97795

-

DR. HESTI PURIKASARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

-

97795

-

DR. MEILANI TJONG

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

4000

JL. JEND. A. YANI NO. 67 JAYAPURA

-08124896167 97795

-

DR. YULIANITHA RAPA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

DR. Z GUSTINAWATI RATU

JL. HINEKOMBE SENTANI

-

97783

-

DR. Z GUSTINAWATI RATU, M.SI,
SP.PK

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/082012

01/09/2012

31/08/2013

02474

DRG ADOLOF HAURISSA

JL CIKOMBONG ABEPURA

-

97795

-

DRG ADOLOF HAURISSA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

14

04660

DRG. ERNI HERLINA A.Y.

JL. AYAPO NO.9 ABEPURA

-0811481339

97795

-

DRG. ERNI HERLINA A.Y.

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

15

04719

DRG. JULIANA NAPITUPULU

JL. JEND.A.YANI JAYAPURA

-

97795

-

DRG. JULIANA NAPITUPULU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

10000

16

08063

DRG. NOVITA D.R MANURUNG

JL. NUSA TENGGARA NO.1 DOK V JAYAPURA

-

97795

-

DRG. NOVITA D.R MANURUNG

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

3000

17

08113

KLINIK BERSALIN BUNDA HATI KUDUS
MERAUKE

JLN. RAYA MANDALA

-

93563

-

KLINIK BERSALIN BUNDA HATI
KUDUS MERAUKE

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/112012

01/12/2012

30/11/2013

v

4000

18

03509

PPK1- RS DIAN HARAPAN WAENA

JL TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA

0967-572123

97795

-

DR. JHON C.F PAAT

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/05/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

19

02476

PPK1-RSUD JAYAPURA

JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA

-0967-533516

1

06924

PPK I SALIN - RSAL DR SOEDIBJO SARDADI

JL. AMPHIBI NO 1 HAMADI JAYAPURA SELATAN

0967-532146

97795

0967-522958

LANTAMAL X TNI AL

2

07559

POLI GIGI RSUD MERAUKE

JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO. 1

-

93563

-

RSUD MERAUKE

3

07560

POLI SALIN RSUD MERAUKE

JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO.1

-

93563

-

RSUD MERAUKE

4

08113

BALAI PENGOBATAN BUNDA HATI KUDUS

JLN. RAYA MANDALA

-

93563

-

KLINIK BERSALIN BUNDA HATI
KUDUS

5

07558

BP BUNDA HATI KUDUS

JL. RAYA MANDALA KAB. MERAUKE

-085244603533 93563

-

DR. DEWI WULANSARI, M.SC

6

02472

DR ADE CAHYANI

JL SAMRATULANGI JAYAPURA

-08124801065 97795

-

7

02471

DR EVI TORIKI

JL TARUNA BHAKTI WAENA

-08124802303 97795

8

03998

DR SM SIAHAAN

JL KEMIRI NO 541 SENTANI

-

9

05468

DR. HESTI PURIKASARI

KOMPLEKS RUKO POLIMAK ASRI KEL ARDIPURA

10

07039

DR. MEILANI TJONG

11

05839

DR. YULIANITHA RAPA

12

08008

13

HA140800

-

v

v
v
v
v

v

3000

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

5/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : 102 - TIMIKA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

07959

DR. JULIANA GALINGGING

JLN. YOS SUDARSO-NAWARIPI

-

94352

-

DR. JULIANA GALINGGING

2

07004

DRG. RISNAWATI SIRAIT, M.KES

JL. BUDI UTOMO NO. 60

-

94352

-

DRG. RISNAWATI SIRAIT, M.KES

3

07042

KLINIK MMC (MAHAFIDIN MEDICAL CARE)

JL. BUDI UTOMO NO. 50

-

94352

-

DR. NAWAL ABBAS

HA140800

HARI BUKA

PPK I
G

v
v
v

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

20000

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

6/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : A00 - LHOKSEUMAWE
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

1

00141

KLINIK LHOKSEUMAWE

JL. LISTRIK NO. 24 LHOKSEUMAWE

0645-48501

24352

-

JAMALUDDIN

v

v

2

04482

KRUENG GEUKEH

JL RAMAI SIMPANG IV NO.3 KRUENG GEUKUH
KEC.DEWANTARA

-085277907770 24352

-

H. IRSYAD H. ABDULLAH

v

v

3

05610

PPK - I TAKENGON

JL. ALFITRAH KP.KRAMAT MUPAKAT TERMINAL BAWAH
TAKENGON

-

24552

-

DR. H. ALIYIN

v

v

4

03881

PPK I BIREUN

JL.MEDAN-B.ACEH NO. 105 DESA MNS.BLANG BIREUEN

-

24354

-

DR. AKMAL

v

v

5

05096

PPK I- LHOKSUKON

JL. TGK. CHIK DITUNONG GAMPONG KUTA LHOKSUKON
KEC.LHOKSUKON

-

24352

-

JAMALUDDIN

v

v

6

04893

PPK I-RSU MALAHAYATI BIREUEN

JL MEDAN BANDA ACEH NO 100M BIREUEN

-

24352

-

HJ HASMI HASAN

v

v

HA140800

HARI BUKA

PPK I
S

v

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/18/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

15000

v

PER/15/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

PER/41/112012

01/12/2012

30/11/2013

v

2000

v

PER/16/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

v

PER/17/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
7,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU, MINGG

70

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

7/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : A01 - NAD - BANDA ACEH
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

1

00142

BP.YAYASAN CEMPAKA LIMA ACEH

JL. TGK. DAUD BEUREUEH BANDA ACEH

0651-33345

23351

0651-31105

HJ KARTINI NI

v

v

2

04768

DR ELLYA NOER SIGLI

BELAKANG PUSKESMAS KOTA SIGLI

-

24115

-

DR. ELLYA NOER

v

v

3

07347

HB SENTRA MEDIKA

JL. T DAUD BEUREUEH NO 168-171 KUTA ALAM

0651-7122163 23351

-

DR DEWI YULIANA FITHRI

v

v

4

06876

KLINIK AISHA

JL. BANDA ACEH-MEDAN. SIMPANG ANEUK GALONG

0651-7455657 23351

-

ANDI ASNADI

5

06877

KLINIK AISHA-07

JL. BANDA ACEH-MEULABOH SIMPANG NUSA. LHOKNGA

0651-7471123 23351

-

6

07397

KLINIK ATOZ H&D CARE SABANG

JL O SUROPATI GAMPONG KUTA ATEUH KEC SUKAKARYA
KOTA SABANG

0812-18334941 23517

-

7

07797

KLINIK BERSALIN PUTROE PHANG

JL T NYAK MAKAM NO 2 KEC ULEE KARENG

0651-7551235 23353

0651-7551259 YAYASAN PKBI PROV ACEH

8

07006

KLINIK MEURASI LAMBARO

JL BANDA ACEH-MEDAN KM 9 BUNDARAN LAMBARO

0651-7124174 23351

-

BAKHTIAR SH

v

9

07842

KLINIK MINA

JL LAKSAMANA MALAHAYATI KM. 7 DESA BAET KEC
BAITUSSALAM-KAB ACEH BESAR

-08126902670 23351

-

DR RAHMI

v

HA140800

HARI BUKA

PPK I
S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2),
SABTU
SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 24JAM), GIGI PER/22/062012
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 24JAM)
SABTU, MINGG

01/06/2012

31/05/2013

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/13/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

5000

DR ANDRI ASNADI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

DRG ZULEIKA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE), GIGI
(SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/25/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 24)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 24)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/26/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

v

v
v

7000

v

v

7000

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

8/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : A02 - LANGSA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

06039

PUSKESMAS BENDAHARA

RANTAU- UPAH ACEH TAMIANG

-085277213585 24473

-

2

04220

PUSKESMAS JULOK

JL KESEHATAN DS BLANG PAUH SA KUTA BINJEI

-

24452

-

3

00147

PUSKESMAS KARANG BARU

DS PAHLAWAN MEDANG ARA KEC KARANG BARU

-

24475

4

04531

PUSKESMAS KOTA KUALA SIMPANG

JL PUSKESMAS NO 10 DESA KOTA LINTANG KEC KUALA
SIMPANG

5

06731

PUSKESMAS RANTAU

6

06270

7

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/02/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

5000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

DR FAUZAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

1000

-

DR H M NUR FAJRI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/082012

01/09/2012

31/08/2013

v

1000

-08126453596 24475

-

DR. ENDANG PRAHASTI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

2000

DESA ALUR CUCUR ACEH TAMIANG

-085260434525 24476

-

DRG. CUT RATNA KEUMALA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

5000

PUSKESMAS RANTAU PANJANG PEUREULAK

KECAMATAN RANTAU PANJANG PEUREULAK

-

24454

-

MURHABAN, SKM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

5000

06271

DR. SYARIFAH RINA/DRG. SAYID AZHAR

JL. H. AGUS SALIM NO. 20 GAMPONG BLANG KOTA LANGSA

-

24415

-

DR. SYARIFAH RINA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/062012

01/08/2012

31/07/2013

v

5000

8

07450

DR. ZULFIKRY/DRG. M.IQBAL TANZIL

JL. B.ACEH-MEDAN KEC. IDI RAYEUK

-

24454

-

DR ZULFIKRY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

5000

9

00155

KLINIK BINA HUSADA

JL. PERTANIAN KOMPLEKS DINAS KESEHATAN GAMPONG
PAYA BUJOK TUNONG

0641-23032

24415

-

DR SYAFRIRUDDIN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

10000

HA140800

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

9/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : A03 - MEULABOH
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

1

06408

DR ARFANDI BUKIT

JL. MEULABOH TAPAKTUAN DS. UJONG FATIHAH (APOTEK
PEUNAWA RAHMAT) KEC. KUALA NAGAN RAYA

-

23615

-

DR ARFANDI BUKIT

v

2

04733

DR EMMALIANA SUANDY

JL GAJAH MADA (APOTIK GAJAH MADA) MEULABOH ACEH
BARAT

-08126936426 23652

-

DR EMMALIANA SUANDY

3

07710

DR IBRAHIM NASUTION

JL. TAPAKTUAN - SUBULUSSALAM DESA SINGGERSING KEC. 0856-64070367 23752
SULTAN DAULAT KOTA SUBULUSSALAM PROV. ACEH

-

4

06409

DR MARDIANA MANIK

JL ISKANDAR MUDA NO. 15 RIMO ACEH SINGKIL

-

23752

5

07905

DR RUDI KURNIAWAN

KOMP. PERKEBUNAN PT. DELIMA MAKMUR DS. SITUBAN
MAKMUR KEC. DANAU PARIS KAB. ACEH SINGKIL

6

06944

DR SYAFRIZAL

7

06456

8

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/062012

01/07/2012

30/06/2013

DR IBRAHIM NASUTION

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/37/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

-

DR MARDIANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/33/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

0852-96625546 23752

-

DR RUDI KURNIAWAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

JL. ISKANDAR MUDA NO 7 BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT
DAYA

-

23763

-

DR SYAFRIZAL

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/102012

01/10/2012

31/12/2013

v

3500

DR TRI SARI DHARMAYANTI

JL. TEUKU UMAR (KOMPLEK PUSKESMAS PENANGGALAN)
SUBULUSSALAM

-

24651

-

DR TRI SARI DHARMAYANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

08236

DR ZULIZA ADHA

PUSKESMAS KUALA BA'U KOTA FAJAR KEC. KLUET UTARA

0813-86698973 23711

-

DR ZULIZA ADHA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

9

08123

DR. CUT SRI ELVITA

JL. PUTRO BUNGSU NO. 133 TAPAKTUAN

0852-60629133 23711

-

DR. CUT SRI ELVITA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

5000

10

08140

DR. SAMSUL RIZAL

JL. MEULABOH-CALANG SIMPANG TUGU KRUENG SABEE

0821-61141360 23653

-

DR. SAMSUL RIZAL

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

5000

11

06844

DRG MOHD NASRUN

JL. NASIONAL MEULABOH

0813-60134571 23652

-

DRG MOHD NASRUN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7500

12

06948

DRG PUTRI HANUM

JL. T. BEN MAHMUD SAMPING BANK ACEH TAPAKTUAN

0812-6626693 23752

-

DRG PUTRI HANUM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/112011

01/11/2011

31/10/2012

v

3500

13

07582

DRG WARDIATI

JL. KESEHATAN KUTA TUHA BLANGPIDIE

-

23752

-

DRG WARDIATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/082012

01/09/2012

31/08/2013

v

5000

14

08139

DRG. ASNIDAR ISA

JL. MEULABOH - CALANG DS. ALUE PIET KEC. PANGA KAB.
ACEH JAYA

0821-65914447 23653

-

DRG. ASNIDAR ISA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

5000

15

08125

DRG. JIHAD HARUN SANDIAH

JL. ISKANDAR MUDA NO. 15 RIMO (APOTEK INDAH SARI) KAB. 0852-39992272 24783
ACEH SINGKIL

-

DRG. JIHAD HARUN SANDIAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

5000

16

06457

DRG. ZAINUDDIN

JL. CINTA MAJU KEC. SIMPANG KIRI KOTA SUBULUSSALAM

-

23752

-

DRG. ZAINUDDIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

17

08223

KLINIK CEMPAKA LIMA

JL. SWADAYA NO. 39 F-G MEULABOH

0823-61103699 23615

-

AMIR HIDAYAT ST

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 2)
SABTU, MINGG

PER/05/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

18

07055

KLINIK IBU DAN ANAK GRAHA UMMI

JL. IMAM BONJOL NO. 27-28 MEULABOH

0813-60097163 23652

-

DERI DARMAWAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

HA140800

v

v

3500

v

v

3500

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

10/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : B00 - MEDAN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1),
SABTU, MINGG
SALIN (SHIFT I,SHIFT II)

PER/23/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

13000

v

v

PER/22/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
SABTU, MINGG
1)

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

v

v

v

PER/24/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
SABTU, MINGG
1)

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/25/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

10000

DR SOFIAN WIJAYA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

-

SRI REZEKI SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/16/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

16500

20352

-

DR JHON PETER ROY KABAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT
I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/33/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

5000

061-4158341

20352

-

SUHARDI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/17/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

JL.KAPTENSUMARSONO NO.107 HELVETIA MEDAN

-

20586

-

DRS.H.ISMAIL EFFENDY,M.SI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

BP/RB DOA MAMA

JL UDARA NO 2A

0628-91002

22153

-

HELENA RATANGENA PURBA

v

v

v

PER/27/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
I)
SABTU, MINGG

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

03078

KLINIK ADISMA HUSADA I

JL. BESAR NO 15 TEMBUNG

081-396697999 20352

-

DR SAYID BUDHI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

12

03302

KLINIK ADISMA HUSADA III

JL DARUSALAM NO 10

061-4153169

20352

061-4143903

DR SAYID BUDHI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/19/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

13

06018

KLINIK AKSARA

JL.AKSARA NO.120 MEDAN

-

20372

-

DRS.H.ISMAIL EFFENDY,M.SI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

8000

14

07600

KLINIK CITRA MEDIKA 2

JL SM RAJA KM 5,5/JL GARU 3 MEDAN

-

20352

-

DR YUDHA PRAYOGI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/31/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

5000

15

04780

KLINIK GRIYA MEDICA CENTRE

JL KAPTEN MUSLIM NO 43B

061-77013755 20123

-

M KAMAL SALEH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/30/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

16

03039

KLINIK KURNIA

JL. BINJAI KM 8,8 KP LALANG

061-8454200

20127

061-7368045

TAN ERFI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/18/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

17

07265

KLINIK MADANI MEDAN

JL BESAR NAMORAMBE PSR V TITI KUNING DELI TUA

-

20352

-

DR H DEPI MASRI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

3500

18

05349

KLINIK&RB HARAPAN BUNDA 3

JL BRIGJEN KATAMSO NO 440 B MEDAN

061-7789007

20352

-

NETTY BARITA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/26/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

10500

19

03298

POLIKLINIK UMUM 1 AZIZI

JL GATSU NO

061-4146404

20352

061-4155528

DRS H RAZALI ROHIMUN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/21/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

1

03033

BP AVIATY MEDAN

JL. JAMIN GINTING NO.2

061-8283278

20352

061-8213187

AMETA P RIZAL

v

v

v

2

03703

BP AZIZI

JL KAPTEN SUMARSONO NO 74

-061-8471111 20352

061-4155528

DRS H RAZALI ROHIMUN

v

v

3

04002

BP HARAPAN BUNDA

JL POLONIA/JL BALAI DESA NO 7 MEDAN

061-77804129 20153

061-4515129

NETTY BARITA SE

v

4

04576

BP HARAPAN BUNDA II

JL BRIGJEND ZEIN HAMID KM 7 NO 39 TITI KUNING MEDAN

061-7852634

20159

-

NETTY BARITA, SE

5

04580

BP MEDAN MEDICAL CENTRE

JL AGUS SALIM NO 5 MEDAN

061-4535222

20153

061-4535104

6

05957

BP MILLENIUM

JL.KAPTEN MUSLIM NO.85-A MEDAN

061-8451468

20352

7

07899

BP MITRA BAKTI HUSADA

JL LETJEN JAMIN GINTING NO 266 MEDAN

061-8215305

8

05526

BP RIZKY

JL.GAHARU NO.71 MEDAN

9

06015

BP SUMARSONO

10

06578

11

HA140800

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

11/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : B01 - PEMATANG SIANTAR
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/22/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/17/112011
PAGI), GIGI (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
SIANG,SHIFT PAGI)
SABTU

01/11/2011

31/10/2012

v

8000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/29/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/26/042012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT
MALAM,SHIFT SIANG,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI), GIGI (SHIFT SORE)
SABTU, MINGG

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

DR AMRAN H SITUMORANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

SET ARTATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

3000

21187

-

DR. KURNIAWAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

21116

-

DR. EKA SAMUEL HUTASOIT,
SPOG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT
I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

JL SANGNAWALUH NO 36 P SIANTAR

0622-7550123 21187

-

DR.YULIANA SARA ERIKA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

KLINIK TULUS MANDIRI

JL. PEKAN UJUNG PADANG KEC. UJUNG PADANG

0813-76662333 21168

-

DR. JANRI AOYAGIE NABABAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

08241

PRAKTEK DR. LUSIANNA SILABAN

JL. SISINGAMANGARAJA NO. 14 DOLOK SANGGUL

0812-63700035 22454

-

DR. LUSIANNA SILABAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/022013

01/02/2013

31/12/2013

18

06688

PRAKTEK DR.YONATAN KRISTIONO GUNADI

JL.SISINGAMANGARAJA SITOLUAMA LAGUBOTI

0632-331234

22381

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

19

06623

PRAKTEK dr TONNY LUMBANTOBING

JALAN RAJA JOHANES NO.92 TARUTUNG

-

22452

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

3000

1

07398

PUSKESMAS BOSAR MALIGAS

JL. KAHAR SINAGA KECAMATAN BOSAR MALIGAS

0813-76015825 21163

-

PUSKESMAS BOSAR MALIGAS

v

v

2

00164

PUSKESMAS PERDAGANGAN

JL. RAJAMIN PURBA KOMP. RSUD PERDAGANGAN

0813-70676568 21162

-

PUSKESMAS PERDAGANGAN

v

3

06928

PUSKESMAS SERBELAWAN

JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN NO.18

0813-70458808 21184

-

PUSKESMAS SERBELAWAN

v

4

08033

PUSKESMAS SILANGIT

JL. BALIGE KM. 5 DESA PARIKSABUNGAN KEC. SIBORONGBORONG

-

22452

-

PUSKESMAS SILANGIT

v

5

07171

PUSKESMAS TIGA RUNGGU

JL. BESAR TIGA RUNGGU

0813-61216170 21151

-

PUSKESMAS TIGA RUNGGU

v

6

07382

BALAI PENGOBATAN MUTIARA

JL RAYA AMBARITA NO.59

-

22376

-

FLORIDA SILALAHI

v

7

04421

BP MARISTELLA

JL DI PANJAITAN NO 45 PORSEA

-

22376

-

DR. EDDY SALMON SIRAIT, MKES

v

8

08102

BPS NARWASTU

JALAN BESAR BAH GUNUNG KEC. BANDAR HULUAN

-

21167

-

DR. RUDI PURBA

v

9

07751

KLINIK KARO-KARO

JL. MEREK -SERIBU DOLOK KEC MEREK

-

22153

-

DRG. RIKA MARLINA TARIGAN

v

10

07802

KLINIK PANDU

JL. SM. RAJA NO. 627 PERDAGANGAN

0622-96309

21165

-

ANTONIUS

11

00159

KLINIK PUTRI

JL. SISINGAMANGARAJA NO. 20 PARAPAT

-062541445

21156

-

12

06622

KLINIK PUTRI

HUTA II NAGARI BAJA DOLOK KEC. TANAH JAWA

0813-76137512 21154

13

00166

KLINIK SERASI

JL. AHMAD YANI NO. 179 P. SIANTAR

-062228756

14

08242

KLINIK SILOAM

JL. SUDIRMAN NO. 23 PEMATANGSIANTAR

0622-28258

15

04492

KLINIK SIMA HUSADA

16

07801

17

HA140800

TONNY LUMBANTOBING

v

v

v

5000

7000

v
v

v

5000

3000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

12/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : B02 - KISARAN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

1

04871

PUSKESMAS BP MANDOGE ASAHAN

JL BESAR BANDAR PASIR MANDOGE KAB ASAHAN

-

21251

-

2

08147

BEST SMILE DENTAL CLINIC

JL. AHMAD YANI NO. 120 RANTAU PRAPAT KEC. RANTAU
SELATAN

0852-97799888 21416

-

DRG. HARTATI ZURAIDAH
RANGKUTI

3

03252

BP R. BERSALIN KESUMA BANGSA

JL LINSUM 9 RAHUNING BANDAR PULAU ASAHAN

-623355124

21251

-

DRG ZANIYAR

v

4

04770

BPS "SEHAT"

JL LINTAS SUMATERA DESA N.8 KEC BILAH HULU KAB
LABUHAN BATU

-

21452

-

DR MARLINAWATI

v

5

07938

BPS SAUDARA

JL UTAMA WONOSARI NO.90B AEK KANOPAN LABUHAN
BATU UTARA

0813-76220322 21457

-

DR EKA SUSILAWATI

v

6

08026

KLINIK AULIA

DUSUN III DESA SEI SUKA DERAS KEC. SEI SUKA

0622-632088

21257

0622-632088

DR. HJ. RITA ADELINA

v

7

03253

KLINIK ESTOMIHI

JL PERINTIS KEMERDEKAAN 8 SIMPANG KAWAT AIR BATU
ASAHAN

-0623597040

21251

-

DR PATAR MT PANJAITAN

8

07895

KLINIK HARUN

JL. ACCESS ROAD INALUM DUSUN PENGAJIAN DESA LALANG KEC. MEDANG DERAS

21258

-

9

06380

KLINIK RAKYAT

JL SISINGAMANGARAJA NO. 002C UJUNG BANDAR RANTAU
PRAPAT

0624-351246

21412

10

06031

KLINIK SARTIKA

JL.BESAR NEGERI LAMA

0624-551050

11

06965

12

v

G
v

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

15000

v

15000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/78/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/47/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/59/082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

H. HARUN, AMK, SKM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-

DR. PATAR MT.PANJAITAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

21463

-

H.MURSID DALIMUNTHE SKM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

KLINIK TIGA BERSAUDARA

JL.LINTAS SUMATERA KAMPUNG PAJAK KECAMATAN NA IX- -081375082729 21454
X

-

H KURNAN SITUMORANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

07644

POLI UMUM RS DEWI SARTIKA

JL. BEDAGAI NO. 129 KOTA PINANG KAB LAB BATU SELATAN -

21463

-

H MURSYID DALIMUNTHE, SKM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

13

08132

PRAKTEK DR KWASAI

JL. TENGKU UMAR NO. 55-D LK III KEL KARYA KEC TANJUNG 0623-93496
BALAI SELATAN

21311

-

DR KWASAI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/76/122012

01/01/2013

31/12/2013

14

07645

PRAKTEK DR PATAR MT PANJAITAN

JL DIPONEGORO KISARAN

-

21251

-

DR PATAR MT PANJAITAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

06109

PRAKTEK DR SAIFUL AMRI

JLN. JALINSUM DAMULI PEKAN KEC KUALUH SELATAN

-

21457

-

DR SAIFUL MARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

HA140800

v

v

v

v

7000

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

13/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : B03 - SIBOLGA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/01/032012

01/03/2012

28/02/2013

DR. LIGAM MA'ARUF LUBIS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DR. SRI PRIHATIN K. N. H.

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-081298240986 22562

-

DR. SURYANI MARGONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JLN. IMAM BONJOL PASAR INPRES KOMPLEKS PUSKESMAS
PADANG MATINGGI KEC. PADANG SIDIMPUAN SELATAN
KOTA PADANG SIDIMPUAN

0816-3125402 22731

-

DRG KHOIRUNNISA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DRG. BURHANUDDIN PANGGABEAN

JL. SM. RAJA NO. 343 AEK MANIS, SIBOLGA

-085275037654 22562

-

DRG. BURHANUDDIN
PANGGABEAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

07861

KLINIK RIZKY

DESA HAPESONG BARU KECAMATAN BATANGTORU

-081397752275 22731

-

DRA. HJ. KAMSARIA HARAHAP

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/052012

01/05/2012

30/04/2013

13

06940

PRAKTEK DR ADE KURNIAWATHY

RIANIATE I PSR BLOK B KEL. MANOMPAS KEC. MUARA
BATANG TORU

-

22731

-

DR ADE KURNIAWATHY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/112012

01/11/2012

30/06/2013

14

06978

PRAKTEK DR. MEINI BASYARIAH

JL. MERDEKA NO.49 SIPIROK

-08126357411 22731

-

DR MEINI BASYARIAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

15

07460

PRAKTEK DRG. ALFRED P.

JALAN DIPONEGORO NO. 329, KEC. GUNUNGSITOLI

-

-

DRG. ALFRED P. PARULIAN
PASARIBU

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT

PER/03/082011

01/08/2011

31/07/2012

1

04645

DENKESYAH 01.04.03 SIBOLGA

JL SM RAJA AEK HABIL SIBOLGA

-0631-21356

22562

-

2

06542

PUSKESMAS PORTIBI

DESA PORTIBI PADANG LAWAS UTARA

-081397805360 22731

-

3

06460

PUSKESMAS UJUNG BATU

PASAR UJUNG BATU KEC SOSA PADANG LAWAS

-081397997190 22731

-

v

4

05918

PUSTU TABUYUNG

JL LINTAS TABUYUNG KM 42 NATAL

-081533330865 22731

-

v

5

04299

DR SRI WAHYUNI

JL.SULTAN HASANUDDIN NO 30 A PADANG SIDIMPUAN

-063423788

22753

-

DR. SRI WAHYUNI

v

6

06041

DR YUDIKA KRISTIANA

JL. YOS SUDARSO NO. 160

-

22852

-

DR YUDIKA KRISTIANA
ZENDRATO

7

07550

DR. LIGAM MA'ARUF LUBIS

JL. ABDULLAH UMAR NO. 1 KAYU JATI PANYABUNGAN,
MANDAILING NATAL

-081361652465 22731

-

8

08148

DR. SRI PRIHATIN K. N. H.

JALAN LINTAS GUNUNG TUA-LANGGA PAYUNG, DESA
SIHOPUK BARU, KECAMATAN HALONGONAN

-081370391704 22733

9

08044

DR. SURYANI MARGONO

JL. JATI NO. 72 SIBOLGA

10

05183

DRG KHOIRUNNISA

11

08052

12

HA140800

22852

SAHARI BULAN HARAHAP,
A.M.KEB

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

7000

7000

v
v

7000

7000

v
v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

14/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : B04 - TANJUNG MORAWA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/32/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

9999

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/21/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

DR. JHONI SINAGA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

8000

DR. DJOHAN JEN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

DRG. ZAHNIYAR

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

-

KURNIAWAN DR

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

20551

-

HILMAN SITUMEANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

11000

-

20587

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

JL. T. FACHRUDDIN NO. 3 L. PAKAM

061-7957027

20551

-

NGADRI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

BP/KLINIK BERSALIN SAHABAT

JL PANCASILA NO 18 BATANG KUIS

-0617388028

20552

-

DR. ERIZAL

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

03556

BP/KLINIK RAIHAN

JL MENTENG INDAH BLOK B1/29

061-7874760

20228

-

DRG SUCI ERAWATI,MKES

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

14000

14

03778

BP/RB KULON PROGO

JL BATANG KUIS GG KANDAR NO 8 TJ MORAWA

061-7945689

20551

-

DR.M. ARSHAD

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

15

03631

BPS AS SYIFA

JL SEI MERAH NO 23A DESA DGG KERAWANG

061-7946460

20551

-

HJ. MASDALIFAH, SKM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

16

06755

BPS PELITA BUNDA II

JL SUTOMO NO. 11 BANGUN PURBA

0852-75256402 20551

-

ENDAH WAHYUNI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/29/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

17

07995

KLINIK ARDIFARMA JAYA

JLN. STASIUN NO. 19 SEI RAMPAH

0621-441543

20587

-

DR. DINI ZURIANA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/33/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

18

03011

KLINIK FATA HUSADA AMPLAS

JL. PERTAHANAN NO. 1

061-7866930

20551

-

DR. ADRIAN YUSDA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

14000

19

04550

KLINIK KULON PROGO BANGUN SARI

JL MEDAN TJ MORAWA KM 12 DESA BANGUN SARI

061-7864556

20551

-

DR. M. ARSHAD

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

20

03354

KLINIK MORAWA II

JL TJ MORAWA KM 17

061-7942361

20551

-

TAN ERFI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

14000

21

05653

KLINIK PUJA

JL. BESAR PETUMBUKAN KEC. GALANG

0812-63792808 20551

-

DR. BALBIR SINGH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

22

03020

KLNIK FATA HUSADA TAMORA

JL. MEDAN KM. 14,5 TG. MORAWA

-7943976

20551

-

v

v

v

PER/12/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

17000

23

07275

RB HAMIDAH II

JL DUSUN TANI-B PASAR 4,5 DESA SIDODADI KEC BERINGIN

0813-96641626 20552

-

M SYARIFUDDIN

v

v

v

v

PER/13/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

6666

24

03352

RB MITRA SEHAT

JL LIMAU MUNGKUR NO. 28 DAGANG KRAWANG

061-77607489 20551

-

DR.SUSI, MKT

v

v

v

v

PER/19/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

1

07427

PUSKESMAS PARIWISATA PANTAI CERMIN

JL HT RIZAL NURDIN NO 68 SERDANG BEDAGAI

0812-6362730 20551

-

v

v

2

03351

PUSKESMAS PLUS PERBAUNGAN

JL KABUPATEN NO 5 PERBAUNGAN

081-53101466 20000

-

v

3

06216

PUSKESMAS TALUN KENAS

JL.BESAR TALUN KENAS KEC. STM HILIR

-

20582

-

PUSKESMAS TALUN KENAS

4

05652

BP / RB MANNA

JL. PERTAHANAN DSN. VI DESA SIGARA-GARA

061-7879542

20551

-

5

04611

BP DJOHAN

JL KAPTEN F TANDEAN NO 23 TEBING TINGGI

-

20000

-

6

03777

BP FATA HUSADA DALU

JL SEI BELUMEI HILIR DS V KAMPUNG PAMA

-

20551

-

7

06114

BP KESUMA BANGSA

JL. NEGARA DESA FIRDAUS KM. 58 KEC. SEI RAMAPAH KAB.
SERDANG BEDAGAI

081-397689667 20551

-

8

03348

BP KURNIA SEHAT

JL SUDIRMAN TEBING TINGGI

0621-859770

20651

9

05971

BP PAKAM

JL. LUBUK PAKAM NO. 38A L PAKAM

061-7953061

10

06172

BP PATUMBAK

11

06364

BP PELITA BUNDA

12

03350

13

HA140800

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1,SHIFT 3,SHIFT 2)
SABTU, MINGG

SENIN, SELASA, RABU,
PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

15/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : B04 - TANJUNG MORAWA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
25

04682

RB SULASTRI

JL RAO/AHMAD YANI NO 23 TEBING TINGGI

0621-21406

20651

26

07868

RB TUTUN SEHATI

JL MEDAN TJ MORAWA KM 17 GG SERASI NO 11

061-7945676

20551

27

06234

RUMAH BERSALIN HAMIDAH

JL.MEDAN-TANJUNG MORAWA KM.18,5 GANG PRIBADI KEC
TJ MORAWA

061-7945983

20587

HA140800

HARI BUKA

PPK I
G

S

DR IRVAN DALIMUNTHE

v

v

v

-

SALMIAH ZAKARIA

v

v

-

M. SYARIFUDDIN

v

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

KAMIS, JUM'AT,
SABTU

UMUM (SHIFT 1)

PER/25/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER/14/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

9000

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

16/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : B05 - BELAWAN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

1

90277

ANGELIR

JL. ST. SYAHRIR NO. 21 PADANG

0751-63162

25391

-

DR FERI MULYANI

2

03323

BP BINA SEJAHTERA

JL SIMPANG KANTOR NO 6

061-6851396

20352

-

AGENDA ERLIANA GINTING

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/32/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

14010

3

00261

BP HAJI BILAL

JL BILAL NO 28 (BLK SPBU YOS SUDARSO)

-

20352

-

TAKBIR SIREGAR

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/36/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

4

06138

BP HAJI MEDAN-MABAR

061-6856045

20352

-

HJ. INDAH RATNA SARI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/37/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

20000

5

04000

BP HAJI PANCING

JL W ISKANDAR/PANCING NO 113 B MEDAN

-06177861729 20352

-

DR H HASNAWATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/41/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

14055

6

00258

BP HELVETIA VIII

JL. SUMATERA NO.52

061-6940382

20352

-

IR ABIDAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/122012

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

7

00204

BP MUTIARA KOTA BANGUN

JL. K.L YOS SUDARSO NO.109

061-6852760

20352

-

NURHAYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/39/122012

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

8

08051

BP QITA MEDIKA

JL. KAPTEN RAHMAD BUDIN KEL TERJUN KECAMAT

-

20112

-

ANDY CHEN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/46/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

9

03755

KLINIK CITRA

JL PRF HM YAMIN SH NO 211 MEDAN

-0614142488

20352

-

DRG SUMIATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/43/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

10

03756

KLINIK CITRA MEDIKA

JL PLATINA RAYA NO 28 MEDAN

061-6858393

20352

-

DR. YUDHA PRAYOGI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/44/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

14000

11

03324

KLINIK DELIMA

JL KLY SUDARSO KM 21,5 NO. 8

061-6940598

20352

-

HJ NURDELIMA SIHOMBING

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/33/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

12

04457

KLINIK HAJI MEDAN KRAKATAU

JL KRAKATAU NO 48A/110 MEDAN

061-6612251

20352

-

TAKBIR SIREGAR

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/40/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

13

00270

KLINIK HELVETIA III

JL. SIMPANG KANTOR LABUHAN

-

20352

-

IR ABIDAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/122012

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

14

03319

KLINIK HJ TJ MULIA

JL K. SUDARSO KM 7 NO 12

061-77832084 20352

-

TAKBIR SIREGAR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/38/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

15

03329

KLINIK RIKA

JL STASIUN BELAWAN

-

20352

-

DR KAHERMA SARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER-AD/14/012008

01/02/2008

31/12/2008

v

7000

16

07931

KLINIK TIARA MEDISTRA

JL.PENDIDIKAN NO.99 BANDAR SETIA TEMBUNG

-

20352

-

HALIL SE

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/45/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

17

03500

KLINIK TIMUR JAYA

JL YOS SUDARSO KM 10,6 NO 201

-0811632573

20352

-

DR KURNIAWAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/122012

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

18

04436

KLINIK BUNDA NAZLI

JL BUKIT BARISAN NO 4 MEDAN

-

-

19

03330

KLINIK REZA

JL BILAL 137 B

-

-

v

217163

01/01/2004

31/12/2005

v

7000

20

03321

PRAKTEK SOLO DR SAMSUDIN NST

JL KARYA NO 54 A/46

-

-

v

217154

01/01/2000

31/12/2005

v

7000

HA140800

v

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

17/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : B06 - BINJAI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/18/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/19/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/16/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

SUPARMAN PERANGIN-ANGIN,
AMK

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

-

DR MASRO TAMBUNAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/15/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

20761

-

DR WILSON RIMBA

v

v

v

PER/06/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

JL. MEDAN-BINJAI KM 14,6 NO. 18 DESA DISKI KECAMATAN
SUNGGAL

0813-62071602 20551

-

DR. ELVI SUSANTI SITEPU

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/14/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

BP TRIDARMA

JL. MEDAN- BINJAI KM 21 NO. 27

-

20772

-

DR. K. LALITA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/09/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

05463

BP/ RB SEMPURNA

JL. GATOT SUBROTO BANDAR LESTARI BINJAI

061-91047120 20773

-

DR ESRA F. SEMBIRING

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/20/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

10

04164

BP/RB MUTIARA DISKI

JL MEDAN BINJAI KM 12

-

20761

-

DRS. WASHINGTON PURBA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/04/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

11

04172

KLINIK ADHISMA HUSADA

JL BESITANG NO 1 PKL BRANDAN

-

20853

-

DR. SAYID BUDI H

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/11/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

9000

12

04165

KLINIK ADISMA MANDIRI

JL MEDAN BINJAI KM 10,8

-

20761

-

SERIGA BANJARNAHOR, SKP

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/17/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

13

04167

KLINIK BUDI MULIA II

JL MEDAN BINJAI KM 13,5

-

20771

-

DR ERINSON SINAGA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/08/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

14

04174

KLINIK CHYNTIA

JL MEDAN BUKIT LAWANG KM 19

-

20858

-

DR SAMPE MALEM GINTING

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/12/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

15

04170

KLINIK HELVETIA VII

JL MEDAN BINJAI KOTA

-

20761

-

IR ABIDAH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/07/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

8000

16

06278

KLINIK KELIAT

JL. SUTAN ARAB NO 111 KLUMPANG

-08126368799 20552

-

PERATEN NATALIA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

17

04133

KLINIK MUTIARA TANDEM

JL TANJUNG PURA NO 32 TANDEM

-

-

DR DELI THEO SPPK

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/05/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

1

04171

BP HARAPAN BERSAMA

JL PAHLAWAN NO 47 PKL SUSU

-

20854

-

DR NYAK DIEN MANDAY

v

v

2

04131

BP HISARMA

JL ANGGREK NO 112 B STABAT LANGKAT

-

20852

-

DR JM SILITONGA

v

3

04166

BP KURNIA SERASI

JL MEDAN BINJAI KM 12

-

20761

-

TAN ERFI

4

05860

BP MUTIARA

DESA RAJA TENGAH KUALA

-081361222830 20857

-

5

04175

BP RIDHO II

JL PEMBANGUNAN NO 3AB DS MULIOREJO KEC SUNGGAL
DELI SERDANG

-

20771

6

04132

BP SARANA

JL MEDAN - BINJAI KM 11,7 NO 54 MEDAN

-

7

06469

BP SEHAT SEHATI

8

06470

9

HA140800

20762

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

18/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : C00 - SUMATERA BARAT
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

BD HJ YANG SRI SYAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

WIDRA AMD.KEB

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25392

-

BD HJ ZURMIATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL. IMAM BONJOL NO 185 A, KP. PANAS BUNGO TANJUNG
PARIAMAN SELATAN

0813-63927176 25553

-

DR DEWI MUSLIMAH POHAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/43/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

DR DONA HAMRITA

KOMPLEK PERUMAHAN PUSKESMAS TARUSAN

-

25654

-

DR DONA H

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/48/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

03290

DR GUSWIN

JL RAYA BY PASS BATUNG TABA NO.2 RT3 RW III

-

25391

-

KOPKARJAM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

9

08228

DR HELGAWATI,MM

JL APEL RAYA NO.58 PERUMNAS BELIMBING

-

25117

-

DR HELGAWATI ,MM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

10

07836

DR HESTY LOVIANDA

JL SALAK NO 6 PURUS KEBUN

-

25391

-

DR HESTY LOVIANDA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/47/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

11

00275

DR HJ LILI IRAWATI, M. BIOMED

JL. RAYA PITAMEH NO. 21 PADANG

0751-73070

25391

-

DR HJ LILI IRAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

12

07811

DR LINDA ROSALINA, M.BIOMED

JL KURANJI NO 33 PADANG

-

25392

-

DR LINDA ROSALINA, M.BIOMED

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

13

00279

DR RAHMADINI

JL S PARMAN N0142 ULAK KARANG SELATAN

--

25391

-

DR RAHMADINI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

14

00280

DR RATNA SARI

JL. RAYA BANDAR BUAT INDARUNG PADANG

--

25391

-

KOPKARJAM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

04203

DR RIKA HARYANTI

JL RAYA PADANG - BUKITTINGGI KM 55 PS USANG KAYU
TANAM K

-684232

25552

-

DR RIKA HARYANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

7000

16

00281

DR RINITA AMELIA

JL ADINEGORO NO 20 (SEBERANG MASJID KAYU KALEK)

--

25391

-

DR RINITA AMELIA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

04025

DR.H.BAYU SAMUDRA

JL TANJUNG PERAK NO.1

-

25391

-

KOPKARJAM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

07776

DRG MASWIR

DEPAN TERMINAL BUS JATI PARIAMAN TENGAH KOTA
PARIAMAN

0812-6740776 25553

-

DRG MASWIR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/44/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

19

07876

DRG MIKE PUTRI ARDIANTO

KOMPLEK PU KAMPUNG SIANIK SAGO KEC IV JURAI PAINAN -

25661

-

DRG MIKE PUTRI ARDIANTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/49/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

20

07966

DRG NIA ROVA YANTI

JL BANDAR BUAT LUBUK KILANGAN PADANG

-

25116

-

DRG NIA ROVA YANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

20000

21

08144

ETI MEDIKA

PASAR USANG NO 157 KEC BATANG ANAI

-

25586

-

HEIZY PRIASTUTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/64/122012

01/12/2012

30/11/2013

v

14000

22

07898

KLINIK AMANAH PADANG

JL RAYA PADANG-BUKITTINGGI KM 19 DUKU, KEC BATANG
ANAI, KAB PADANG PARIAMAN

-

25553

-

DR SYAFRINAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/51/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

23

00277

KLINIK ARUM SARI

JL. ST. SYAHRIR NO. 21 PADANG

0751-63162

25391

-

DR FERI MULYANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

00274

KLINIK CEMPAKA INDAH

JL. S PARMAN N0 169 PADANG

-0751-59341

25394

-

DR MARNI RAHIM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

04670

BD HJ OSMIRYETTI, AMK

KAMPUNG JUA RT II RW I

-

25392

-

BD HJ OSMER YETTI

v

2

96020

BIDAN ELLY VAMBO

JL ADINEGORO NO 20 RT 5 RW 1 KAYU KALEK

0751-8229453 25392

-

BIDAN ELLY VAMBO

3

00283

BIDAN HJ. YANG SRI SYAH

JL. RAYA INDARUNG, ASRAMA CENGKEH

--

25393

-

4

04671

BIDAN WIDRA,AMD.KEB

JL RAYA INDARUNG RT/RW 03/03 NO 13

-

25394

5

03690

BIDAN ZURMIATI

JL ADINEGORO NO 19 PADANG

-

6

07775

DR DEWI MUSLIMAH POHAN

7

07875

8

HA140800

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

19/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : C00 - SUMATERA BARAT
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/30/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

12000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

40000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

70000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

DR IRENE SUSILO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

PT KERETA API (PERSERO)

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25391

-

BD HJ OSMER YETTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

7000

-

25392

-

HJ BD ROSDA MARTA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

7000

-

25391

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

7000

PPK SALIN REIMBURSE

DI DAERAH YANG TIDAK TERDAPAT PPK SALINI JAMSOSTEK -

25391

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

7000

999901

PPK UMUM REIMBURSE

DIDAERAH YANG BELUM ADA PPK

-

25392

-

XXXXXXX

37

04745

RB CEMPAKA INDAH

JL S PARMAN NO 169, ULAK KARANG

-08126610465 25392

-

DR MARNI RAHIM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

38

07835

RB MELATI

JL SALAK NO. 6 UJUNG GURUN PADANG

-

25392

-

SULASTRI SE

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/46/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

39

06282

RB MITRA AYU

JL AMPALU RAYA NO 32 PEGAMBIRAN PADANG

0751-61206

25391

-

HJ EDA SURYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

40

05199

RB MUTIARA BUNDA

JL S PARMAN N0142 ULAK KARANG SELATAN

-

25393

-

BIDAN ZULMAIDIAR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

41

00282

RB NAUVAL MEDIKA

JL. AUR DURI NO. 47 PADANG

--

25392

-

BD HJ SYARWARNI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

42

04207

RB PERMATA BUNDA I

JL IKS TUBUN NO 4 PARIAMAN

-

25552

-

DR KHAIRIL ICHRAM PUTRA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/012010

01/01/2010

31/12/2010

v

7000

43

04208

RB PERMATA BUNDA II

JL RAYA PADANG-BUKITTINGGI KM 5 PSR USANG KAYU
TANAM

-

25552

-

DR RIKA HARYANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

B/049/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

7000

44

96289

RB PERMATA BUNDA PADANG

JL BY PASS BATUNG TABA RT 03 RW III NO 2 PADANG

-08126735644 25391

-

DARLIANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

45

6021

RB PUTRI SARI AMIN

JALAN DOBI NO 66 SIMPANG ENAM PADANG

0751-22080

25116

-

BIDAN HJ ELLY MARNI AMRAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

12000

46

04205

RB SITI RESWARI

JL BANYUWANGI NO 17 GAUNG PADANG

-

25391

-

EMALINI AMD KEB

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

47

06521

RSB AN-NISA

JALAN PEMUDA NO 18 PADANG

-

25391

-

DR YOZI D RUSWANDI MARS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

25

03155

KLINIK EDELWEIS

JL JEND SUDIRMAN NO 56 ASAM JAWA LUBUK ALUNG

-08126606954 25581

-

DR ARTATI SURYANI

v

26

04742

KLINIK FITRIA

JL BY PASS KM 16 SIMPANG PARAK KARAKAH

-

25391

-

RAHMI FITRIASARI

v

27

03156

KLINIK GIGI SALSA I

JL S PARMAN NO 151 ULAK KARANG

-

25392

-

DRG IRSYADI

28

03157

KLINIK GIGI SALSA II

JL RAYA LB BEGALUNG RT I/RW II

-

25394

-

DRG OKMES PADRIANTI

29

00276

KLINIK MITRA SENDONA (DR MARTHA E)

JL DR SUTOMO NO 85 MARAPALAM (SEBELAH SUTOMO
MOTOR)

-

25391

-

DR MARTHA E

30

03154

KLINIK MUARA MEDIKA (DR IRENE SUSILO)

JL KAMPUNG BATU NO 47 MUARO PADANG

-0751-893382 25391

-

31

07170

KLINIK UMUM PT KAI (PERSERO)

JL ANDALAS NO 3 SIMPANG HARU PADANG

0751-32200

25392

32

94670

KOSONG

KAMPUNG JUA RT II RW I PADANG

-

33

94671

KOSONG

JL RAYA INDARUNG RT/RW 03/03 N0 13

34

9999905

PPK GIGI REIMBURSE

DI DAERAH YANG TIDAK TERDAPAT PPK GIGI JAMSOSTEK

35

9999907

36

HA140800

10000

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

20/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : C01 - BUKITTINGGI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/31/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

DINAS KESEHATAN AGAM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

-

DINAS KESEHATAN AGAM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

26473

-

DINAS KESEHATAN AGAM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

26452

-

DINAS KESEHATAN AGAM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

DINAS KESEHATAN AGAM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

-

DINAS KESEHATAN AGAM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

-

DR. A. TAUFIK

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/08/2012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/15/042012

01/04/2012

31/03/2013

0852-63111999 26161

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

JL. ANAS KARIM NO. 5

-

26151

-

DR SONTA THEMIARTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/39/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

DR. ABDI SETIA PUTRA, MARS

JL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN

-08126608614 25394

-

DR. ABDI SETIA PUTRA, MARS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/03-2010

01/03/2010

31/08/2010

v

5000

05945

DR. AGUNG MULIA

JORONG PASAMAN BARU, SIMPANG EMPAT

-

26373

-

DR. AGUNG MULIA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

4000

17

05693

DR. DIKKY NAZIR

JL. LINTAS SUMBAR RIAU P. ANOK, KEC. PANGKALAN KOTO BARU

26251

-

DR. DIKKY NAZIR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

2500

18

06257

DR. EKA FERHANI ZAIN

JL. PROF. M. YAMIN NO 57 PAYAKUMBUH

-

26251

-

DR. EKA FERHANI ZAIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

3000

19

06139

DR. HIDAYAH

JL ROHANA KUDUS NO 7 LUBUK SIKAPING

-

26352

-

DR. HIDAYAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

4000

20

06642

DR. MARNIYANTI

RAMBAH KINALI PASAMAN BARAT

-

26361

-

DR. MARNIYANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

2000

21

05954

DR. SYAHRIL.S

AIR HAJI KECAMATAN SUNGAI AUR, PASAMAN BARAT

-

26373

-

DR. SYAHRIL.S

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

22

07866

DRG MESGITO

0752-21185

26151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

23

06841

KLINIK ALIF

JL. LENGGOGENI NO. 91, BATUSANGKAR

-

27291

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

3000

24

04137

KLINIK UMUM RS MADINA BKT

JL GURU HAMZAH NO 17 BUKITTINGGI

-

26151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

10000

1

07132

PUSKESMAS DESA BARU

2

04262

PUSKESMAS IV KOTO

3

04266

4

26352

-

YUSLAN LUBIS

v

v

JL RAYA BUKITTINGGI-LUBUK BASUNG KM 5 KEC IV KOTO

-07527000799 26452

-

DINAS KESEHATAN AGAM

v

PUSKESMAS KOTO ALAM

JL RAYA KOTO ALAM-PALEMBAYAN KP TANGAH KEC
PALEMBAYAN

-

26452

-

DINAS KESEHATAN AGAM

04263

PUSKESMAS MALALAK

DEPAN PASAR MALALAK KEC IV KOTO

-

26452

-

5

04271

PUSKESMAS MANGGOPOH

JL MAJO ALI MANGGOPOH KEC LUBUK BASUNG

-

26452

6

04267

PUSKESMAS MANINJAU

JL H UDIN RAHMANI KEC TANJUNG RAYA

-075261007

7

04264

PUSKESMAS MATUR

JL KARIMUSA PASAR MATUR KEC MATUR

-075261396

8

04253

PUSKESMAS PADANG TAROK

JL RAYA BUKITTINGGI-PAYAKUMBUH KM 18 KEC BASO

-

9

04265

PUSKESMAS PALEMBAYAN

BELAKANG PASAR PALEMBAYAN KEC PALEMBAYAN

-

26452

-

10

04273

PUSKESMAS PALUPUH

JL RAYA BUKITTINGGI-LB SIKAPING KM 25 KEC PALUPUH

-

26473

11

05355

DR A TAUFIK

JL VETERAN NO 1B PAYAKUMBUH

-0752-23577

1525

12

07840

DR ARDONI

JL NUSA INDAH - LUBUK JANTAN LINTAU

0813-63573630 27261

13

07982

DR HENDRI RUSDIAN

JL. GAJAH MADA NO. 121 LUBUK BASUNG

14

07271

DR SONYA THEMIARTO

15

06536

16

HA140800

-

-

DRG. HJ. EVA YULIA

v

4000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

21/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : C01 - BUKITTINGGI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
25

07433

PRAKTEK SOLO DR IRWAN YULIADI

26

08109

PRAKTEK SOLO DR RATNA JUWITA

27

07434

28

HARI BUKA

PPK I

0812-6619891 26151

-

KOMP PLN NO. 53 BEL BALOK BUKITTINGGI

-

26111

-

DR RATNA JUWITA

PRAKTEK SOLO DRG DEWI SUSANTY

JL. PROF HAZAIRIN NO. 1 BELAKANG BALOK

0812-6619891 26151

-

DRG DEWI SUSANTY

04254

PUSKESMAS BASO

JL RAYA BUKITTINGGI-PAYAKUMBUH KM 13 KEC BASO

-0752426169

-

v

29

04270

PUSKESMAS BATU KAMBING

PASAR BATU KAMBING KEC IV NAGARI

-

-

30

04255

PUSKESMAS BIARO

JL RAYA BUKTINGGI-PAYAKUMBUH KM 7

-0752426241

31

04258

PUSKESMAS KAPAU

PANDAM BASASAK PASAR KAPAU KEC TILATANG KAMANG -

32

04256

PUSKESMAS LASI

PASAR LASI KEC CANDUANG

33

04259

PUSKESMAS MAGEK

34

04260

35

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/40/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

5000

v

3500

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/38/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/41/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/35/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/08/20111

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

-0752426241

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

JL RAYA BUKITTINGGI-MAGEK KEC KAMANG MAGEK

-

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

PUSKESMAS PADANG LUAR

JL RAYA BUKITTINGGI-PADANG, PADANG LUAR KEC
BUNUHAMPU

-0752627180

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

04268

PUSKESMAS PASAR AHAD

JL LUBUK BASUNG-BUKITTINGGI PASAR AHAD KEC
TANJUNG RAYA

-075261107

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

36

04257

PUSKESMAS PEKAN KAMIS

PASAR PEKAN KAMIS KEC TILATANG KAMANG

-0752628713

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

37

04261

PUSKESMAS SUNGAI PUAR

JL BALAI PANJANG-TANGAH KOTO KEC SUNGAI PUA

-0752691142

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

38

04272

PUSKESMAS TIKU

JL BUNDO KANDUANG PASAR TIKU KEC TANJUNG MUTIARA -

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

HA140800

26473

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

22/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : C02 - SOLOK
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

1

00303

PUSK. MUARO BODI (APEL)

MUARO BODI KAB SIJUNJUNG

-

27451

-

2

05399

BIDAN GUSNIATI

JL LINTAS SUMATERA AMPANG KURANJI KEC KOTO BARU

-

27351

-

v

3

05323

BIDAN HJ DJUSNA

JL PROF M YAMIN NO 12 C PANDAN UJUNG SOLOK

-

27366

-

v

4

05135

DR EDWIN SUPRAYOGI

PSR SUNGAI TEMBANG KEC KEMANG BARU KAB
SAWAHLUNTO

-

27351

-

5

06433

DR SALMA LIRA

KOMPLEKS PUSKESMAS TALAWI KAB SAWAHLUNTO

-081363880309 27564

6

05909

DR SUJITO

JL. KHATIB ISMAIL JORONG KOTO BARU KEC KOTO BARU

-

7

00298

DR. AZRA

JL. M. YAMIN NO. 358 SOLOK

-

8

07139

DR. DENDI

9

07747

10

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/03/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/022013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/102011

01/11/2011

31/10/2012

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

27355

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

27351

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

KOMPLEKS PUSKESMAS LUBUAK TAROK KABUPATEN
SIJUNJUNG

-085263230332 27351

-

DR. DENDI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

DR. FITRA NEZA

VILLA OMP BLOK B NO 1 SUNGAI DAREH

-08116609920 27451

-

DR.FITRA NEZA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

08252

DR. LILI NOVRI YANTI

KOMPLEKS PUSKESMAS TALAWI

-085274773002 27412

-

DR. LILI NOVRI YANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

11

07269

DR. MARYETI MARZAWI, MARS

SIMPANG RSUD KAYU ARO KABUPATEN SOLOK

-081363430544 27352

-

DR. MARYETI MARZAWI, MARS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

07748

DR. MIKE ORTUNAIDA

PASAR SUNGAI RUMBAI BLAKANG MESJID AL IKHWAN

-085274265498 27351

-

DR. MIKE ORTUNAIDA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

08017

DR. RAFLES

KOMPLEK PUSKESMAS PADANG LAWEH,TIMPEH

-081268463895 27673

-

DR. RAFLES

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

00299

DR. SIDRATI AMIR

JL TANAH LAPANG GG. I KEL SUKOSARI SAWAHLUNTO

-

27451

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/02/012013

01/01/2013

31/03/2013

15

07138

DR. SUSI SURIANTY

KOMPLEK PUSKESMAS TANJUNG AMPALU NAGARI LIMO
KOTO, KEC KOTO VII, KAB SAWAHLUNTO/SIJUNJUNG

-08126631776 27351

-

DR. SUSI SURIANTY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

16

08004

DR. YENNY DWI KALISNA

JL. IMAM BONJOL NO 19 LUNDANG KOTO BARU SOLOK
SELATAN

-085263471364 27776

-

YENNY DWI KALISNA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 2)
SABTU

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

07136

DR.PUTRI RAWATI NADABDAB

SUNGAI LAMBAI KEL. LUBUK GADANG SELATAN, KEC.
SANGIR, KAB. SOLOK SELATAN

-085278816168 27355

-

DR. PUTRI RAWATI NADABDAB

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

18

07202

DRG. RULLY ARIMBI

JL CINDUA MATO NO 24 SOLOK

-08126730873 27352

-

DRG. RULLY ARIMBI

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

07268

KLINIK AL-THAF

JL. M.YAMIN NO 83 KOTA SOLOK

0755-324102

27351

-

KLINIK ALTHAF

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/03/2013

20

07745

KLINIK ASRI

JL. M. YAMIN NO 11 MUARO SIJUNJUNG

0754-21238

27451

-

DR. RINI AZIZAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

21

04757

DR FITRA NEZA

JL LINTAS SUMATERA KM 12 GUNUNG MEDAN KABUPATEN
DHARMASRAYA

-

26151

-

22

99998

PPK GIGI REIMBURSED

CABANG SETEMPAT

-

HA140800

-

v

v

v

v

v

7000

v

7000

v
v

7000

70

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

23/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D00 - RIAU I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/01/012013
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT
SABTU
2)

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

28382

-

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DESA SEI PAGAR, KAMPAR KIRI HILIR

-08127534107 28371

-

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/85/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

PUSKESMAS KANDIS

JL. SETIA MAHARAJA KEL.TELAGA SAM SAM KANDIS

-08127514641 28661

-

PUSKESMAS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

07862

PUSKESMAS MINAS

JLN. RAYA MINAS - KEC MINAS

-081378412200 28661

-

DR HIDAYATI JASRI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/66/05212

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

7

06140

PUSKESMAS PUJUD

KOMPLEK PUSKESMAS PUJUD

0811-

28991

-

DRG CAHAYA PURNAMA SARI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/59/042012
1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

8

07315

PUSKESMAS TAPUNG HULU

DESA SUKARAMAI - TAPUNG HULU - KAMPAR

-

28371

-

v

v

v

PER/74/062012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1)
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

9

06659

PUSKESMAS TAPUNG II / BIDAN ROHAIDA

JLN. SYEKH SAID ABDURRAHMAN NO.2, PANTAICERMIN

-08127621923 28371

-

M SYAFE'I, SKM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/75/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

5000

10

03954

BP BUDI MULYA

PANGKALAN KERINCI

0761-493380

28382

-

BP BUDI MULYA

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

9500

11

02941

BP CENDANA HUSADA

JL. JATI NO. 76, SENAPELAN

0761-860479

28382

-

BP CENDANA HUSADA

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

07060

BP DANIEL

JL RAYA PEKANBARU-DURI KM. 84. DESA KANDIS

-

28661

-

PETRUS GIRSAN AMK

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I),
SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

06629

BP MINAS SEHAT

JL. YOS SUDARSO KM.28 KEC MINAS

0761-598169

28381

-

DR. EDDY MARTADINATA

v

PER/63/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

5000

14

03242

BP NAYAKA HUSADA

JL IMAM MUNANDAR N0.12

-08126805228 28382

-

15

06446

BP PERMATA HUSADA

DESA KASIKAN RT 02 KEC TAPUNG HULU

-

28371

-

16

06860

BP RIZKI MEDICAL

SIMPANG IV DESA SEGATI KEC: LAGGAM

0813-65307308 28800

17

06436

BP UWA MEDICA

JL SUBRANTAS NO.92 PANAM

18

07423

BP. BETESDA

19

07624

20

1

00383

PKM KAMPAR KIRI

DESA LIPAT KAIN

-

28382

-

2

04429

PKM SIMALINYANG/BIDAN JASMAWATI

DESA SIMALINYANG KAMPAR KIRI II

-

28382

3

00384

PKM TAPUNG

DESA PETAPAHAN, TAPUNG

-

4

05657

PKM. SEI PAGAR KAMPAR KIRI HILIR

5

07623

6

PKM KAMPAR KIRI

v

v

10000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/012013

01/01/2013

31/01/2013

v

500

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/103/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

5000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

RINA SHINTA JULIANA, AMD

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/88/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

-

RIDDAYANI, SKM.M.KES

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-085278636426 28371

-

DR. REZA TJAHYADI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/29/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

JL. RAYA KM.6 PERAWANG, KEC.TUALANG, KAB.SIAK SRI
INDRAPURA

-

28661

-

DR.M. FAJAR HANAFI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/102/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

5000

BP/RB MITRA MEDICAL COOPERATION

JL RAYA KM 5 PERAWANG

0761-92978

28772

0761-91573

HM BASYIR THALIB

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/93/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

04882

BP/RB PANJI HUSADA

JL. RAYA KABUN PASIR PANGAIRAN KAB.ROKAN HULU

-

37152

-

ZUSHENI GAYATRI, S.KEB

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

06957

BP/RB. RAUDAH

JLN. ADISUCIPTO NO. 239 A, SIMPANG PSR PAGI ARENGKA
PEKANBARU

-

28381

-

DR. GUSRIANTI

v

v

v

v

PER/105/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1,SHIFT 2)
SABTU

01/12/2012

30/11/2013

v

9000

v

v

SUNARDI DS, AMK

v

v

-

HERMAN, SAG

v

0761-3044777 28461

-

DR. IRA ARMAYANTI

DESA PUO RAYA RT.04 RW.02 KEC.TANDUN,KAB.ROHUL

0852-65525266 28371

-

BP. BUDI KASIH

JL. PROF.M.YAMIN, SH NO.400, KUOK-BANGKINANG

-

28371

07737

BP. DUTA KUANSING MEDIKA

JL. DIPONEGORO NO. 3, TALUK KUANTAN

21

06852

BP. PERAWANG MEDICAL

22

06274

23

24

HA140800

v

v

6000

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

24/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D00 - RIAU I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
8000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
SABTU

PER/55/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/98/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/41/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/100/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

PER/64/052012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1)
SABTU

01/05/2012

30/04/2013

v

9000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
2.,SHIFT 2), GIGI (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1,SHIFT 2)
SABTU

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/37/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/101/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

5000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/57/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/87/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/104/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/96/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
2.,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/97/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

DR. RICO RICKARDO MARAJA
PUTRA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/95/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

5000

-

DR LISNA EFENDI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/52/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

-

DR. PAISAL HARAHAP

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/58/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

37152

-

DR. H.SURYA HAJAR FITRIA DANA

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

37152

-

DR. HJ.DAHWIANA

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/62/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

JL DIPONEGORO, SIMPANG TUGU PASIR PANGARAIAN

0812-7690696 28557

-

DR FINALDI NASIR

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

KLINIK MUTIARA SEHAT

JLN. H.R. SUBRANTAS KM.13, SPG PANAM

0812-6840777 28381

-

DR. DEDDY EFFENDI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/86/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

04600

RB. DAFFA

JL. PAUS NO.99 PEKANBARU

0813-71702882 28382

-

DR YANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/76/062012

01/06/2012

31/05/2013

46

03952

RB/BP LABUH BARU

RB/BP LABUH BARU

0761-37564

28382

-

RB/BP LABUH BARU

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
2.,SHIFT 2), GIGI (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1,SHIFT 2), SALIN (SHIFT
SABTU
1,SHIFT 2)

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

47

04486

RUMBAI MEDICAL CENTER

JL SEKOLAH NO 70 A RUMBAI PEKANBARU

0761-556111

28382

-

DR MISBAH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

9000

48

04728

PKM XIII KOTO KAMPAR I (SALIN)

JL. CANDI MUARA TAKUS KEL.BATU BERSURAT KAMPAR
RIAU

-

37152

-

DR. ALIMORA

25

05426

BP/RB. FELLITA

JL. KAHARUDIN NASUTION NO. 149, MARPOYAN DAMAI

0761-7060561 28382

-

DR. YANTI FATMI

v

v

26

06771

DR AISATIA WIGUNA RAMANAL

JLN PERAWANG -BUTON KM 69 -DAYUN

0812-7587303 28661

-

DR AISATIA WIGUNA RAMANAL

v

v

27

07151

DR BAMBANG TRIONO

KOMPLEK PUSKESMAS UJUNG BATU KAB - ROKAN HULU

0812-7583850 28454

-

DR BAMBANG TRIONO

v

v

28

06275

DR HASANUL ARIFIN LUBIS

SIMP. EMPAT DESA GUNUNG SARI KEC.GUNUNG SAILAN

0859-73276000 28371

-

DR HASANUL ARIFIN LUBIS

v

29

00370

DR. A PURBA/BP SARI HUSADA

JL. TG DATUK NO. 118 PEKANBARU

0761-23020

28452

-

DR A PURBA

v

v

30

03240

DR. AZNAR ( SIKIJANG MATI )

JL. LINTAS TIMUR, SIKIJANG MATI, PELALAWAN

0813-65678502 28382

-

DR. AZNAR ( SIKIJANG MATI )

v

v

31

07736

DR. DEFRI

JL. A. YANI NO. 39 A, BANGKINANG

-085263005508 28371

-

DR. DEFRI

v

v

32

06811

DR. GUSRIANTI

JLN. MANGGA NO. 11, SUKAJADI-PEKANBARU

-085278131951 28381

-

DR. GUSRIANTI

v

33

04883

DR. H. KURNIA/ BP.KASIH IBU

JL. RAYA PAKANBARU-DURI KM.80 PASAR MINGGU KANDIS
KAB.SIAK S.I

0812-68837000 28671

-

DR KURNIA

v

v

34

06747

DR. H.MUNADHIRIN

JL PINANG SUTOMO UJUNG KP DALAM

0813-65512794 28671

-

DR H MUNADHIRIN

v

v

35

05324

DR. PRIMA ENKY MERTHANA

KOMP. PKM SUNGAI BULUH, KUANSING

-

28382

-

DR PRIMA ENKY MERTHANA

v

v

36

07438

DR. RACHMAD SURYAWAN

JL. LINTAS TIMUR KEC.BANDAR PETALANGAN-SOREK

0812-88579119 28800

-

DR RACHMAD SURYAWAN

v

37

05107

DR. RAHMAT SUSANTO

KOMP PKM KUALA LAHANG KEC GAUNG KAB INDRAGIRI
HILIR TEMBILAH

0813-71008910 37152

-

DR RAHMAT SUSANTO

38

06805

DR. RICO RICKARDO MARAJA PUTRA

KOMPLEK PERUMAHAN PUSKESMAS BANDAR SUNGAI, KEC. -085265366111 28661
SABAK-AUH DESA BANDAR-PEDADA

-

39

04027

KLINIK DR LISNA IFENDI

JL SISINGAMANGARAJA NO 25 B BANGKINANG

-0762-323304 28381

40

04923

KLINIK DR. H. PAISAL HARAHAP

JL. T.PAHLAWAN NO.100 KOTA LAMA KUNTO DARUSSALAM- 0819-77637237 37152
ROKAN HULU

41

04924

KLINIK DR. H.SURYA HAJAR F.D.

JL. SUKAJADI DESA UJUNG TANJUNG KAB.ROKAN HILIRRIAU

-

42

04949

KLINIK DR. HJ.DAHWIANA

KOMP.PUSKESMAS LANGGAM KAB.PELALAWAN

-

43

07150

KLINIK FINA /DR FINALDI NAZIR

44

06737

45

HA140800

v

v

v

v

v

7000

v

v

7000

7000
PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

25/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D00 - RIAU I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

49

04727

HA140800

PKM XIII KOTO KAMPAR I (U+G)

JL. CANDI MUARA TAKUS KEL.BATU BERSURAT KAMPAR
RIAU

-

37152

-

DR. ALIMORA

HARI BUKA

PPK I
G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

26/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D01 - TANJUNG PINANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/34/032012
KAMIS, JUM'AT,
1)
SABTU, MINGG

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/30/122011
1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

01/12/2011

30/11/2012

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI PER/42/032012
(SHIFT PAGI), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

01/05/2012

30/04/2013

v

10000

PUSKESMAS PANCUR TG. PINANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/41/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

-

PUSKESMAS TELUK SASAHATEN
BINTAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/032012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

0771-484203

PEMERINTAH KABUPATEN
BINTAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/46/032012

01/07/2012

30/06/2013

-08126181321 29152

-

DRG RAJA MISKAL

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/52/072012

01/09/2012

31/08/2013

v

15000

KOMP RUKO CENTRE PARK JL DI PANJAITAN KM 10 TJ
PINANG

0771-441744

29112

0771-44174

DR. YUNISAF (KLINIK ANANDA)

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/39/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

KLINIK HUSADA TANJUNG PINANG

JL PEMUDA NO 33

0771-21201

29123

0771-21201

HJ DARMAYANTI, KLINIK
HUSADA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

00307

KLINIK TIARA MEDIKA

JL TELUK SASAH TANJUNG UBAN

0771-484427

29152

0771-484427

DR. ERIKA M KAMIL (TIARA
MEDIKA)

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/40/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

00306

PRAKTEK DR. ERWIN BUNTORO

JL PERMAISURI TANJUNG UBAN

-081372490663 29152

-

DR. ERWIN BUNTORO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

1

03959

PPK 1- RSU TJ PINANG

JL SUDIRMAN 795

0771-211632173

29122

-

PEMERINTAH KOTA TG.PINANG

v

v

2

05338

PPK-I RSUP KEPULAUAN RIAU - TG UBAN

JL INDUN SURI , TANJUNG UBAN

0771-482655

29152

-

PEMERINTAH PROPINSI KEPRI

v

v

3

00314

PUSKESMAS KIJANG

JL BAREK MOTOR NO 2 - KIJANG

0771-61118

29151

-

PUSKESMAS KIJANG

v

4

06152

PUSKESMAS SEI JANG

JL ARIEF RAHMAN HAKIM

0771-26329

29192

-

PUSKESMAS SEI JANG

5

00318

PUSKESMAS TANJUNG PINANG/ PANCUR

JL IR H JUANDA NO. 1

0771-21642

29112

-

6

06725

PUSKESMAS TELUK SASAH (KPTS)

JL. KAMPUNG HARAPAN DESA TELUK SASAH LOBAM

0771-484203

29152

7

06725

PUSKESMAS TLK SASAH (GIGI FFS)

JL. KAMPUNG HARAPAN DESA TELUK SASAH LOBAM

0771-484203

29152

8

03901

DRG RAJA MISKAL

JL. TAMAN SARI, TANJUNG UBAN, KEC. BINTAN UTARA

9

04530

KLINIK ANANDA

10

00304

11

12

HA140800

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

27/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D02 - BATAM 1
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

00334

PUSKESMAS SAMBAU

JL KAV NONGSA BATAM

0778-761346

2

05361

BP ALAM SEHAT

TAMAN RAYA BLOK DC NO 13 BATAM CENTRE

0778-8098444 29431

3

05862

BP ALAM SEHAT KABIL

RUKO TAMAN JASINTA INDAH BLOK A NO 21 KABIL

0778-711569

4

06205

BP BUAH HATI MEDIKA

KOMP TEMBESI CENTRE BLOK A6 NO.1-5 SIMP. BARELANG
KEL. KIBING KEC. BATU AJI

0778-3582757 29439

0778-3582755 SANJAYA PUTRA SEHATI

v

5

03147

BP BUDI ROSARI BENGKONG

JL MAHKOTA SIMPANG NO 1 BENGKONG MAHKOTA

0778-427854

0778-432833

MAHKOTA WIRA JAYASARI

6

04435

BP BUDI ROSARI PANBIL

KOMP RUKO KOMERSIAL BLOK C NO 19 PANBIL

0778-7020233 14035

-

7

05120

BP CASA BATAM CENTRE

KOMP LACOTA BLOK B NO.11 BATAM CENTRE

0778-471295

29433

8

03142

BP CASA MEDICAL BENGKONG

KOMP TAMAN INDAH SENTOSA BLOK F NO 19 SEI PANAS

0778-452941

9

03140

BP CASA MEDICAL JODOH

RUSUN JAMSOSTEK JL DUYUNG BATU AMPAR

0778-431974

10

00330

11

14035

-

DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

HARI BUKA

PPK I
G

v

v

0778-8098555 TUNAS ALAM SEHATI

v

v

-

v

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT I)
SABTU

PER/47/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I),
SABTU, MINGG
SALIN (SHIFT I)

PER/34/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
KAMIS, JUM'AT,
SALIN (SHIFT I)
SABTU, MINGG

PER/35/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/40/12/2012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/37/122012
I), SALIN (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

YAYASAN BUDI ROSARI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/39/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14035

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

PER/51/2012

01/01/2013

31/12/2013

v

9800

14035

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/52/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7160

BP CASA MEDICAL PANBIL

JL AHMAD YANI PANBIL KOMERSIAL AREA BLOK A/4 MUKA 0778-5156611 14035
KUNING

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA PT

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/48/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

03138

BP CASA MEDICAL SEKUPANG

KOMP CIPTA PURI BLOK CC NO 3 TIBAN

0778-323833

14035

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

v

v

v

PER/50/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT I,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
II)
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

12035

12

03139

BP CASA MEDICAL UTAMA

JL. RADEN PATAH KOMP. NAGOYA GATEWAY BLOK D2/2

0778-450227

14035

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/49/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

9356

13

03148

BP GENTA MEDICAL CENTER

KOMP MUKA KUNING I BLOK F NO 10 GENTA BATU AJI

0778-361909

14035

0778-432833

MAHKOTA WIRA JAYASARI PT

v

v

v

v

PER/38/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
I)
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

v

9200

14

06145

BP HARAPAN KITA

VILLA PESONA ASRI BLOK A19 NO.10 BATAM CENTRE

0778-8099568 29428

0778-474396

AUDY JAYA PRATAMA

v

v

v

v

PER/41/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
I)
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

v

7005

15

07408

BP HARAPAN KITA BATU AJI

RUKO CENTRAL MUKA KUNING BLOK A/8 BATU AJI

0778-361475

29439

-

AUDY JAYA PRATAMA PT

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), SALIN
(SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/45/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

9250

16

07098

BP HARAPAN KITA MARCHELIA

PERUM MARCHELIA BLOK A/132 KEL TAMAN BALOI- BATAM 0778-474099
CENTRE

29432

-

AUDY JAYA PRATAMA PT

v

v

v

v

PER/44/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
I)
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

17

06992

BP HARAPAN KITA NAGOYA

KOMP DIAN CENTRE BLOK F/7 NAGOYA

0778-459174

29432

-

AUDY JAYA PRATAMA PT

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT
I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I),
KAMIS, JUM'AT,
SALIN (SHIFT I)
SABTU, MINGG

PER/43/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

11100

18

06298

BP HARAPAN KITA PURI LEGENDA

RUKO PURI LEGENDA BLOK D3 NO.17 BATAM CENTRE

0778-8096104 29432

0778-474396

AUDY JAYA PRATAMA PT

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT
I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I),
KAMIS, JUM'AT,
SALIN (SHIFT I)
SABTU, MINGG

PER/42/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

19

07089

BP MERAH DELIMA

KOMP CIPTA PURI BLOK DD NO.5 TIBAN

0778-7041049 29432

-

MERAH DELIMA CV

v

v

v

v

PER/46/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
I)
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

06442

BP PRAYSELA

KOMP. RUKO METROPOLITAN BLOK A NO.1-2 BENGKONG
MAHKOTA

0778-495663

29432

0778-495671

TUNAS ALAM SEHATI

v

v

v

v

PER/36/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT 2), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1,SHIFT 2)
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

06338

BP TANJUNG PIAYU

PERTOKOAN CIPTA GARDEN AYU G1/16 TANJUNG PIAYU

0778-5118810 29432

0778-371001

CASA MEDICAL UTAMA

v

v

PER/54/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
I)
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

06845

DRG WAHYU TRI LUSIANA

RUMKITBAN TNI AD BENGKONG

0778-495684

29432

-

DRG WT LUSIANA

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM,SHIFT PER/55/122012
SIANG)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

24000

23

04692

KLINIK PEMBANTU PT.CIBA G

JL. BERINGIN KAV.204 BIP BATAM

-

9999

-

MINA

HA140800

29431

14035

TUNAS ALAM SEHATI

v

v

v

13200

70

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

28/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D03 - DUMAI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/01/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

5000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/062012

01/06/2012

31/05/2013

DR. H. SUNARYO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)
SABTU, MINGG

PER/01/042012

01/04/2012

31/03/2013

-

ROSPITA SINAMBELAS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/052012

01/05/2012

30/04/2013

28881

-

DR. HJ. ONNY WIDAYAT

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/03/042012

01/04/2012

31/03/2013

DS BANGUNJADI KEL BAKTI MAKMUR KEC BAGAN
SINEMBAH

0813-71129464 28991

-

DR ALIA LUBIS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/06/2012

01/06/2012

31/05/2013

v

5000

PRAKTEK DOKTER ROMADHIATI

JL JEND SUDIRMAN NO 100 A RT 02 RW 01 SUNGAI PAKNING

0852-65965655 28884

-

DR ROMADHIATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

10000

07970

PRAKTEK DOKTER SATRIA CANDRA

DS BUKIT RAYA PUJUD BAGANSIAPI API

0852-65221079 28953

-

DR SATRIA CANDRA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

5000

10

06799

PRAKTEK DOKTER WAHYUDI H

DS TANJUNG MEDANG KEC RUPAT UTARA

0819-28441919 28751

-

DR WAHYUDI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/092012

01/09/2012

31/12/2013

v

10000

11

07969

PRAKTEK DOKTER WILLIAM EDDY

JL IMAM BONJOL NO 138 SELAT PANJANG

0812-7685917 28753

-

DR WILLIAM EDDY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/02/2012

01/02/2012

31/01/2013

v

5000

12

06967

PRAKTEK DR H SYAIFUL

JL BUDI KEMULIAAN 92 B

-

28881

-

DR H SYAIFUL

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

10000

13

06966

PRAKTEK DR HJ NUKE HS

JL OMBAK-SULTAN HASANUDIN 37B

-

28881

-

DR HJ NUKE HS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/122012

01/06/2012

31/12/2013

v

10000

14

04679

DR. MEIZA EKA PUTRI

JL. SULTAN SYARIF KASIM NO.267 DUMAI

-

28881

-

DR. MEIZA EKA PUTRI

1

07447

BALAI PENGOBATAN TUNAS MUDA MEDIKA

JL MERDEKA NO 8

0765-439026

28881

-

DR RAHMI SALBI

v

v

2

04520

BP AMANAH

JL RAYA BG BESAR DUMAI

0812-7598583 28884

-

DR. DEVY DIANNY

v

3

07461

BP MUTIARA KASIH

JL RAYA LUBUK GAUNG KEC SEI SEMBILAN

0813-78691688 28881

-

IR BORJU SIHOMBING

4

00344

BP. SEHATI

JL. SUKAJADI NO 83

0765-34584

28882

-

5

07302

KLINIK AGUNG

JL JEND SUDIRMAN BAGAN BATU KEC BAGAN SIMBAH

0812-75445577 28953

6

00338

KLINIK MITRA KELUARGA

JL S S KASIM DUMAI

0765-31091

7

07971

PRAKTEK DOKTER ALIA LUBIS

8

06798

9

HA140800

v

v

v

5000

10000

v
v

10000

10000

v

70

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

29/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D04 - RENGAT
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

1

08081

PUSKESMAS AIR MOLEK

JL RAYA AIR MOLEK

-

29351

-

DR RUDI ARDIAN

2

04755

PUSKESMAS K. CENAKU

JL. PSR JUM'AT K. CENAKU RENGAT

-

29352

-

DR. RINA MACHDALENA

v

3

07922

PUSKESMAS PEMBANTU "JAKE"

JL. SOEKARNO HATTA - TALUK KUANTAN KAB. KUANTAN
SINGINGI

0812-75669274 29352

-

PUSKESMAS PEMBANTU "JAKE"

v

4

02943

PUSKESMAS SAPAT

SAPAT KEC. KUINDRA RENGAT

-

29254

-

5

07630

PUSKESMAS SEBERIDA

JL. LINTAS TIMUR SUMATERA, KEC. BATANG GANSAL, INHU - RIAU

29312

-

6

06836

PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU

JL. SEDERHANA, TEMBILAHAN HULU

0813-65730593 29252

7

00357

BIDAN ROHAIDA

JL. NARA SINGA, RENGAT

8

08096

BP"KHAIRUN NISA"

9

06995

10

G

S

v
v

PEM ABRI BUMN SWASTA

v

NO IKS
SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT PER/12/102012
KAMIS, JUM'AT,
6,SHIFT 5,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
01/01/2013

31/12/2013

v

2500

10000

v
v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/012009

01/01/2009

31/12/2009

PUSKESMAS SEBERIDA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

SRI SUGIARTI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1000

0812-75473847 29352

-

BIDAN ROHAIDA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

v

7000

JL POROS-TITIAN RESAK

08127-579648 29312

-

TRI SISWATI, SST

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
7,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU, MINGG

PER/14/10-2012

01/11/2012

30/04/2013

v

1500

BP. LANCANG KUNING

JL. LINTAS SUMATRA DESA GUDANG BATU, LIRIK

0812-76091106 29352

-

JUNI MESRIANA P

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/20/122012

01/01/2013

31/12/2013

08095

DR ALFAJAR HARAHAP

JL LINTAS TIMUR SUMATERA-BELILAS

-

29312

-

DR ALFAJAR HARAHAP

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 3,SHIFT
6,SHIFT 01,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
2,SHIFT 4)
SABTU

PER/13/102012

01/11/2012

30/04/2013

11

04696

DR DJASMUDDIN DJALAL

JL CUT NYAK DIEN, PRUMNAS TOPAN TALUK KUANTAN

0812-7517848 29352

-

DR DJASMUDDIN DJALAL

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/25/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

12

04695

DR USFA NILAWATI

JL AZKI ARIS/ CUCIAN MOBIL INHU 88, RENGAT

0813-65644714 29352

-

DR USFA NILAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/22/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

03995

DR. MARDIANA

PUSKESMAS MUARA LEMBU KEC SINGINGI KAB KUANTAN
SINGINGI

0812-75313220 29355

-

DR. MARDIANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/28/122012

01/01/2013

31/12/2013

14

03969

DR. RISNA HIDAYATI

JL. TRIMAS NO 7 TEMBILAHAN KAB. INHIL

0812-7665412 29254

-

RISNA HIDAYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/23/122012

01/01/2013

31/12/2013

15

07602

DR. ROVINA YURIKA

JL. LINTAS TIMUR SUMATERA, SIMP. IV BELILAS KEC.
SEBERIDA, INHU - RIAU

0853-74919026 29312

-

DR. ROVINA YURIKA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/122012

01/01/2013

31/12/2013

16

06351

DR. RUDI ARDIAN

PUSKESMAS AIR MOLEK, KAB. INHU

0812-6868186 29354

-

DR. RUDI ARDIAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/24/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

07879

KLINIK "MUZIZAH"

JL RAYA PEMATANG REBA-PEKAN HERAN

-081376851776 29355

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/21/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

500

18

07810

KLINIK UMUM "AYAH BUNDA"

JL LINTAS TIMUR SUMATERA-KEC.PANGKALAN KASAI

-085297261086 29363

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/032012

01/04/2012

31/12/2012

v

10000

HA140800

DR.TOMI PRATAMA

v

3000

v
v

v

1500

7000

7000

v
v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

30/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D05 - DURI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/16/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
SABTU, MINGG
1)

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI), GIGI (SHIFT SORE),
SABTU, MINGG
SALIN (SHIFT PAGI)

PER/09/092012

01/10/2012

30/09/2013

v

10000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2),
SABTU
SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)

PER/14/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI), GIGI (SHIFT PAGI)
SABTU, MINGG

PER/15/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

RUSTAM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DR. LIHAYATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI
(SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER / 06 / 042012

01/05/2012

30/04/2013

v

5000

28884

-

DR. LIHAYATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI
(SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 08 / 062012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL. BALAI MAKAM DURI

0765-7038098 28884

-

HARIANSYAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/092012

01/10/2012

30/09/2013

v

5000

RB AULIA YASMIN

JL MELATI GAJAH SAKTI KEC. MANDAU DURI

0765-91611

28884

-

DR. ISRA RAHMA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 02/ 022013

01/03/2013

31/12/2013

v

5000

07034

RB DIAN HUSADA DURI

JL GAJAH MADA NO 31 SEBANGA-DURI

-

28751

-

HARIANSYAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/17/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

07120

RB NUSANTARA

JL NUSANTARA III DURI

0765-594754

28751

-

ALFRAYETTI SST

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 01/ 022013

01/03/2013

31/12/2013

v

1000

1

06560

BP DIAN HUSADA

JL GAJAH MADA NO 31 SEBANGA-DURI

0765-92404

28751

-

HARIANSYAH

v

v

2

07033

BP DURI MEDIKA

JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL. BALAI MAKAM DURI

0765-7038098 28884

-

HARIANSYAH

v

3

02984

BP NAYAKA HUSADA DURI

JL JAWA NO 4 KEL GAJAH SAKTI KEC MANADAU DURI KAB
BENGKALIS

-0765-598085 28751

-

4

06078

BP NAYAKA HUSADA DURI 2

JL. HANG TUAH NO. 387A DURI

-

28884

-

5

04400

BP SEJAHTERA

JL LINTAS DURI DUMAI KM XIII SEBANGAR KEC MANDAU
DURI

-

28884

-

6

07834

DR. LIHAYATI (BALAM)

BALAM KM 04 BANGKO PUSAKO KAB ROHIL

-

28953

7

07950

DR. LIHAYATI (KULIM)

JL. DURI- DUMAI KM 16 RT/RW 06/04 DESA SEBANAGR KEC.
MANDAU

-

8

07529

RB "DURI MEDIKA"

9

07119

10

11

HA140800

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

31/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D06 - RIAU II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
5000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

PER/11/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/09/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

5000

DR FETRI LUSIANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012012

01/03/2012

28/02/2013

v

5000

-

DOKTER YENI PUTRI

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/15/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

5000

0813-65585905 28454

-

SONYA FITRIA SYARIF

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

5000

JL. HR SUBRANTAS KM 11,5 TAMPAN

0761-564564

28381

-

SYAHRONI TUA

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/102012

01/10/2012

31/12/2013

v

3000

PRAKTEK UMUM DR. ELI SUSANTI

JALAN RAYA PETAPAHAN RT/RW 17/04 TAPUNG

0852-71554239 28371

-

DR ELI SUSANTI

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/01/012013
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

RSIA BUNDA ANISYAH

JL. RAYA PEKANBARU BANGKINANG KM 52 DESA TANJUNG
BERULAK

0852-63863511 28371

-

HJ, KARTINI, SST

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

1

07935

BP DAN RMH BERSALIN DEDI NUR

KOMPLEKSPASAR MINGGU SPI DESA BINA BARU KEC
KAMPAR KIRI TENGAH

0819-59083500 28371

-

DR NURSIAH LUBIS

v

v

v

2

07919

BP ELLIYA HUSADA

JL. DELIMA NO. 138 TAMPAN

0813-78173462 28381

-

HJ. ELLIYANNORA

v

v

v

3

07796

BP PAUS MEDIKA SIGUNGGUNG

JL. SIGUNGGUNG NO. 24 P LABUHBARU BARAT PEKANBARU 0812-75139369 28381

-

EKKIE LEO SAPUTRA, SE

4

07735

DR. FETRI LUSIANA

JALAN GARUDA SAKTI KM 1 NO. 41 TAMPAN

0813-78746529 28381

-

5

07479

KLINIK AMANAH INSANI

JL.DIPONEGORO NO. PASIR PENGARAIAN ROKAN HULU

-081378898243 28454

6

07933

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN PRATAMA
MEDIKA`

JL. MANGGA I RK HARAPAN UJUNGBATU

7

06839

KLINIK SANSANI

8

07734

9

07934

HA140800

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PER/12/062012

v

5000

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

32/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : D07 - BATAM II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/12/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

12000

v

v

v

PER/39/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

DZULKARNAIN

v

v

v

v

PER/47/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1)
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

0778-361959

TUNAS ALAM SEHATI

v

v

v

v

PER/42/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
I)
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

v

14102

29431

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA PT

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/44/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

11000

KOMP RUKO FANINDO BLOK E NO.8 BATU AJI

0778-3581097 29431

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

BP VELY

RUKO FANINDO BLOK A NO 12 TANJUNG UNCANG

0778-9131737 29411

-

DR SITI VERA NOTARINA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1),
KAMIS, JUM'AT,
SALIN (SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/24/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

9000

06336

BP. ALAM SEHAT TIBAN

RUKO GAJAH MADA SQUARE BLOK B NO. 5 TIBAN

0778-7822700 29411

0778-361959

TUMBUR M SIHALOHO

v

v

v

PER/46/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 2), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1)
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

06607

KLINIK HUSADA KARIMUN

JL. AHMAD YANI MERAL TANJUNG BALAIM KARIMUN

0777-325100

29623

-

YUSRIANA SUSANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/0312

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

11

06256

KLINIK NAYAKA BATU AJI

KOMP RUKO CITRA KARYA BLOK A NO.15

0778-391498

29457

0778-391498

PT.NAYAKA ERA HUSADA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/49/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

21000

1

06606

PUSKESMAS MERAL TANJUNG BALAI
KARIMUN

BUKIT TEMBAK KECAMATAN MERAK KARIMUN

0777-361722

29623

-

DR DEDDY

v

v

2

06518

PUSKESMAS TANJUNG BALAI

JL. KARTINI KARTINI NO.14 TANJUNG BALAI KARIMUN

0777-21060

29623

-

DR. SRI HARTATI

v

3

06445

PUSKESMAS TG.BATU KUNDUR KARIMUN

JL.DIPONEGORO NO.422 TG.BATU

0779-21329

29662

-

DRG SOERJADI

4

07437

KLINIK NAYAKA HUSADA 02 TIBAN

KOMPLEK PERTOKOAN CIPTAPURI BLOK CC NO 17, TIBAN

0778-322259

29411

-

5

07001

BP ALAM SEHAT BATU AJI

KOMP RUKO LIMANDA BLOK A NO.10-11 BATU AJI

0778-361958

29431

6

06999

BP CASA BATU AJI

KOMP BATU AJI CENTRE BLOK B NO.3 BATU AJI

0778-395142

7

07000

BP CASA TANJUNG UNCANG

8

07415

9

HA140800

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

33/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : E00 - JAMBI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

06405

PKM KEBON IX

JL. PETALING KM. 1 DESA KEBON IX SEI GELAM

-

36361

-

2

03173

PKM KEMINGKING DALAM

DESA KEMINGKING DALAM KEC MARO SEBO

-

36361

3

07401

PKM MARKANDING

JL. KESEHATAN DESA MARKANDING KEC BAHAR UTARA SEI BAHAR

4

03637

PKM MERLUNG

KEC MERLUNG KAB TANJABBAR

5

06890

PKM MERLUNG (FFS)

MERLUNG KAB. TANJABBAR - JAMBI

6

00398

7

PKM. KEBON IX

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER / 54 / 102012

01/11/2012

31/10/2013

v

500

v

3000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 011 / 032012

01/04/2012

31/03/2013

36382

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 35 / 042012

07/06/2012

06/06/2013

-

36552

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 013 / 032012

01/04/2012

31/03/2013

-

36555

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

PKM MERSAM

KEL. KEMBANG PASEBAN KEC. MERSAM KAB. BATANG HARI -

36653

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 010 / 032012

01/04/2012

31/03/2013

v

1000

00395

PKM MUARA TEMBESI

JL. RAYA TEMBESI LINTAS JAMBI - BUNGO (DEKAT SPBU
MUARA TEMBESI)

-

36653

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 012 / 032012

01/04/2012

31/03/2013

v

500

8

07989

PKM MUARO KUMPEH

JL JAMBI - SUAK KANDIS KUMPEH ULU KAB. MUARO JAMBI

-

36361

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 39 / 052012

30/06/2012

31/05/2013

v

2000

9

00394

PKM PAKUAN BARU

JL. JEND. SUDIRMAN JAMBI NO.57 (DEPAN TAMAN MAKAM
PAHLAWAN)

-

36121

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 22 / 042012

01/05/2012

30/04/2013

v

10000

10

07499

PKM PIR 2 BAJUBANG

JL NESS MUARA BULIAN KM 36 DESA MUHAJIRIN KEC.
JALUKO - MA JAMBI

0812-7316611 36382

-

BENEDIKTUS F DAELI SKM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 44 / 072012

08/08/2012

07/08/2013

v

1000

11

07877

PKM PUDING

JL JAMBI - SUAK KANDIS KM 40 KUMPEH

-

36371

-

PKM PUDING

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 17 / 042012

01/05/2012

30/04/2013

v

1000

12

07788

PKM PURWODADI

DESA PURWODADI - TEBING TINGG TANJABBAR

-

36552

-

PIMPINAN PKM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 59 / 122011

01/01/2012

31/12/2012

13

04343

PKM SIMPANG PANDAN

DESA PANDAN JAYA TANJAB TIMUR

-

36573

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 006 / 022012

01/03/2012

28/02/2013

v

5000

14

00393

PKM SUNGAI RENGAS

DESA SUNGAI RENGAS

-

36121

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 014 / 032012

01/04/2012

31/03/2013

v

1000

15

00396

PKM TAHLUL YAMAN

JL KH TOMOK NO 1 KEC PELAYANGAN SEBERANG KOTA
JAMBI

-

36121

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 24 / 042012

01/05/2012

30/04/2013

v

1000

16

07990

PKM TEMPINO

JL JAMBI PALEMBAN TEMPINO KEC. MESTONG

-

36371

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 38 / 052012

01/07/2012

30/06/2013

v

2000

17

00404

PKM TG. PINANG

JL. TARUMANEGARA NO. 50 TJ PINANG KOTA JAMBI

-

36121

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 23 / 042012

01/05/2012

30/04/2013

v

10000

18

04073

PPK 1-RSU RD MATTAHER

JL LET JEND SOEPRAPTO NO 31

-

36121

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

19

06613

DR A SURYA D GINTING

DESA RANTAU BADAK KEC. MA PAPALIH

-

36553

-

DR A SURYA D GINTING

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 004 / 022012

01/03/2012

28/02/2013

v

1000

20

06117

DR AGUS SUBEKTI

JL LINTAS TIMUR KEL SENGETI

-

36361

-

DR AGUS SUBEKTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 005 / 022012

01/03/2012

28/02/2013

v

2000

21

07789

DR ERIC PANGERAN

JL SENTOT ALIBASA NO. 47 RT 17 KEL. PAYO SELINCAH KOTA JAMBI

36121

-

DR ERIC P

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 61 / 012012

01/03/2012

28/02/2013

v

1000

22

04434

DR GESHAN SUMAMARTA

DESA PANAROKAN - LINTAS JAMBI BAJUBANG

-

36655

-

DR GESHAN SIMARMATA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 008 / 032012

01/04/2012

30/03/2013

v

3000

23

07994

DR H MAULANA MKM

JL ANDALAS NO. 71 KEBON HANDIL KOTA JAMBI

-

36121

-

DR H MAULANA MKM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 40 / 052012

01/08/2012

31/07/2013

v

2000

24

07400

DR IRWAN NURHAKIM

DESA BUKIT SUBUR RT 13 KEC BAHAR SELATAN D.A SEI
BAHAR 7

0813-66474220 36382

-

DR IRWAN NURHAKIM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 32 / 052012

07/06/2012

06/06/2013

HA140800

DINKES KAB. TANJABBAR

PKM MUARO KUMPE ULU

PKM TEMPINO

v

v

500

10000

v
v

v

50

1000

29000

v

300

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

34/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : E00 - JAMBI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
25

06175

DR NANI

JL MERDEKA NO. 40 KUALA TUNGKAL KEC TUNGKAL ILIR

36382

-

DR NANI

v

26

06174

DR PUTRI ANDAYANI SYAM

KOMP PKM PIJOAN BARU DESA TEBING TINGGI TANJABBAR 0812-7415466 36552

-

DR PUTRI ANDAYANI S

27

07399

DR RINALDY SINAGA

DESA SRIDADI RT 04A-DESA JANGGA BARU KEC BATHIN
XXIV

-

36653

-

28

07723

DR SISKA DEWI BRAHMA

DESA SUKO AWIN JAYA RT 11 KEC SEKERNAN KAB. MUARO
JAMBI

-

36361

-

29

03885

KLINIK KOPKAR KOMPAK U PAALIII

JL SUMANTRI BROJONEGORO NO 50 JAMBI

-

36121

-

v

30

03893

KLINIK SEMBUBUK

JL LINTAS JAMBI SENGETI KM 20 KAB MUARA JAMBI

0741-61918

36653

0741-62737

v

HA140800

-

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
1000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 33 / 042012

01/04/2012

31/03/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 20 / 042012

01/05/2012

30/04/2013

DR RINALDY SINAGA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 34 /042012

01/06/2012

31/05/2013

DR SISKA DEWI B

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 60 / 012012

01/03/2012

28/02/2013

v

5000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
SABTU

PER / 21 / 042012

01/05/2012

30/04/2013

v

25000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1,SHIFT 3,SHIFT 2)
SABTU, MINGG

PER / 015 / 032012

01/04/2012

31/03/2013

v

20000

v

v

2500

v
v

1500

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

35/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : E01 - JAMBI II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

07546

PUSKESMAS ALAI ILIR

DESA ALAI ILIR RIMBO ILIR

-0811743927

37559

-

2

06148

PUSKESMAS BABEKO

JLN LINTAS BUNGO JAMBI

-

37253

-

3

08064

PUSKESMAS MANDIANGIN

DESA MANDIANGIN PAUH

-081366159505 37391

4

05370

PUSKESMAS MUARA BUNGO I

JALAN KESUMA NO 2

-

5

07141

PUSKESMAS MUARA TEBO

JL DIPONEGORO NO 1

6

05389

PUSKESMAS RANTAU IKIL

7

06084

8

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/ 17 / 102012

01/10/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PEMDA KAB BUNGO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-

DR. SAT JOGA AGUS WIDI
NUGROHO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER / 18 / 102012

01/10/2012

31/12/2013

v

7000

37253

-

DINAS KESEHATAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

0744-21039

37571

-

PEMDA MUARA TEBO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

DS RANTAU IKIL

-

37255

-

PUSKESMAS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

PUSKESMAS RANTAU KELOYANG

DESA RANTAU KELOYANG

-

37253

-

PEMDA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

07702

DR. YULI MURYANI

JL LINTAS SUMATERA KM 1 KEL SARKAM

-081274896100 37372

-

DR YULI MURYANI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

1500

9

07771

KLINIK DR SILVANA

DESA RANTAU PANDAN KAB. MUARO BUNGO

-081363086654 37253

-

DR SILVANA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

10

06918

KLINIK RIDHO BERSAMA

JL BATANGHARI RT 36 RW 04 KEL DS PURWOSARI KEC
PELEPAT ILIR

0747-7326141 37254

-

NURDAINI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/112012

01/11/2012

31/12/2013

11

07314

KLINIK SEHAT KELUARGA CERIA

RT 07 DUSUN EMBACANG GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS

37271

-

A EFENDI HARAHAP

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

12

07324

PRAKTEK UMUM DR H SYAHRIAL M

JL LINTAS SUMATERA JEND SUDIRMAN KM 01 KEL
PEMATANG KANDIS KEC BANGKO

-

37311

-

DR H SYAHRIAL M

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

13

06561

SAFARUDDIN MATONDANG

JLN JEND SUDIRMAN LINTAS SUMATRA NO KEL BATANG
BUNGO KEC MUARO BUNGO KAB BUNGO

-

37253

-

DR SAFARUDDIN MATONDANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

HA140800

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

36/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : G00 - PALEMBANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/22/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

DR DESTI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

DR HJ YULIA DARLINA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

5000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

DR ANTON SUWINDRO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/38/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

8000

-

DR. YENNI RISKA ZETTYANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/63/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

5000

30126

-

NURJANAH SKM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/64/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

5000

-

30126

-

DR. RIZKA ADLIA SYAKURAH,
MARS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT DUA,SHIFT
SATU)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/62/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

2000

-

30112

-

BIDAN EMMAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/49/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

6000

BP. SUKARAME

JL.KOL.H.BURLIAN NO.54 RT/W 11/04 SUKARAME PALEMBANG -

30112

-

YETI SURYANI SKM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

5000

07594

DOKTER MERIANCE

JLN. SWADAYA NO. 002 KEL. SUKAJADI

-

30752

-

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/72/122012

01/12/2012

30/11/2013

v

5000

14

07803

DOKTER MUH HUSTIAR HAKIM

JL. PENGHUBUNG TRANSMIGRASI DESA TELUK BETUNG
KECAMATA PULAU RIMAU

-

30752

-

DOKTER MUH HUSTIAR HAKIM

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/042012

02/04/2012

31/03/2013

15

07213

DOKTER RITA SRIWULANDARI

JL. MADANG, LORONG MAKMUR NO. 35/1580

-

30126

-

DOKTER RITA SUSANTI

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/37/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

16

07131

DOKTER SISKA SUSANTI

JALAN MUHAJIRIN NO 112 KELURAHAN INDRALAYA
KABUPATEN OGAN ILIR

-

30112

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

2000

17

07949

DOKTER YUNIAR SARI

JL SRIJAYA NEGARA NO.117 A RT.35

-

30127

-

DR YUNIAR SARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/57/062012

01/05/2012

30/04/2013

v

1000

18

03670

DR ACHMAD AZHARI

JL DI PANJAITAN NO 1139 PLAJU

-

30128

-

DR A AZHARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/042012`

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

19

00411

DR JHON GANEFI

JL. SOSIAL KM 5 PALEMBANG

-

30128

-

DR JHON GANEFI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

14000

20

07258

DR SUHERMAN

JL. MERDEKA NO.255

-

30112

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

5000

21

03671

DR WAHYUDI

JL JEND A YANI NO 111, 16 ULU PLAJU

-

30127

-

DR WAHYUDI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

14000

22

06373

DR. CHRISTANTONO B P

JLN. BUKIT SULAP NO.60 KEL. DEMPO, LUBUKLINGGAU

0733-321966

38653

-

DR. CHRISTANTONO BEKTI
PRASETYO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/50/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

5000

23

06472

DR. ERNA NIZA

JL. MAYOR ZEN NO.77 RT.29 RW.27 KEL.SEI SELAYUR
KECAMATAN KALIDONI

-081367614585 30112

-

DR. ERNA NIZA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

5000

24

06013

DR. FAUZIAH

KOMP.RUKO LILIN ASRI BLOK A2 NO.04, SUNGAI LILIN,
KAB.MUBA

-

-

DR. FAUZIAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

1

00430

PUSKESMAS 4 ULU

JL. KHM ASYIK KEC SEB ULU I

-

30128

-

v

v

2

05982

PUSKESMAS GANDUS

JL. SYOFIAN KENAWAS NO. 690, KEC. GANDUS

-

30112

-

v

3

03673

PUSKESMAS KAMPUS

JL GOLF NO 05 PALEMBANG

-

30128

-

4

00410

PUSKESMAS MERDEKA

JL. MERDEKA PALEMBANG

-

30128

-

5

03674

PUSKESMAS PAKJO

JL INSP MARZUKI PAKJO PALEMBANG

-

30128

-

6

00429

PUSKESMAS PLAJU

JL. DI PANJAITAN SIMP. KAYU AGUNG PLAJU PALEMBANG

-

30128

-

7

03675

PUSKESMAS SEKIP

SEKIP UJUNG PALEMBANG

-

30128

-

8

08005

BP RIZKY ASYIFA

JL. KAPT. A RIVAI NO 8D RT 030 RW 009 KEL. 26 ILIR KEC.
BUKIT KECIL

-

30164

9

08031

BP SAKO

JL. TULANG BAWANG IV NO 2364 RT 034 RW 009 KEL LEBUNG GAJAH KEC SAKO

10

07965

BP UMUM AZ ZAHRA

JL. BRIGJEND H. HASAN KASIM NO 1-2 KEC. KALIDONI

11

04974

BP. MARISA

JL. KAPTEN ABDULLAH NO.1212 RT/W 18/07 PLAJU
PALEMBANG

12

04843

13

HA140800

30112

v

v

v

v

v

v

5000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

37/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : G00 - PALEMBANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
2.,SHIFT 2), SALIN (SHIFT
SABTU
1,SHIFT 2)

PER/32/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

5000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

5000

DR NELLY NAJIB

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DR. NORMAN IMANSYAH RIZAL

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/56/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

5000

-08127858135 30752

-

DR. ZALMAIDAR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/70/122012

01/12/2012

30/11/2013

v

5000

JL. BAMBANG UTOYO NO 118 PALEMBANG

-

30164

-

DRG BERTHA AULIA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SHIFT)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

5000

DRG DEDY H SINAGA

JL SOSIAL KM 5 PALEMBANG

-

30128

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

14000

07589

DRG DIAN EKAWATI

JL. GARUDA NO. 66 KEL LUBUK AMAN KEC. LUBUK LINGGAU BARAT I

31614

-

DRG DIAN EKAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/58/112011

01/11/2011

30/10/2012

v

6000

33

04339

DRG DINI LLANY HANDAYANI

JL A ROZAK SIMP TIGA PUSRI PALEMBANG

-

30128

-

DRG DINI LANNY HANDAYANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

10000

34

04511

DRG MARJAN SIMANGUNSONG

JL. KAPTEN ABDULLAH, NO. 48 PALEMBANG

-

30128

-

DRG MARJAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

35

04844

DRG. NUR SABDANTINI

KEBUN BUNGA KM. 9

-

30112

-

DRG. NUR SABDANTINI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/58/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

5000

36

00406

KLINIK - 01 PT. NEH

JL. ANGKATAN 45 NO. 99 A,PALEMBANG

-

30128

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/042012

01/04/2012

31/03/2013

37

02950

KLINIK ALBAR

JL SMB II ALANG-ALANG LEBAR KM 12 PLG

-

30129

-

DR JHONNY DHOLET

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

38

04977

KLINIK BERSALIN ARIODILLAH

JL. ARIODILLAH III NO.245 RT.33 PALEMBANG

-

30112

-

BIDAN TJIK YA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/51/052012

01/06/2012

30/04/2013

v

5000

39

04978

KLINIK BERSALIN SUKARAME

JL. KOL H. BURLIAN NO.54 RT.11 PALEMBANG

-

30112

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/13/032009

01/03/2009

28/02/2010

v

300

40

08069

KLINIK DR AISYAH TUGUMULYO

JL. LINTAS TIMUR DESA TUGU MULYO KEC LEMPUING OKI

-

30652

-

DR HJ. AISYAH JAUHARI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT PAGI)
SABTU

PER/67/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

5000

41

05309

KLINIK NAYAKA ERA HUSADA BS

JL BASUKI RAHMAT NO 1676

0711-315961

30128

-

DR ERDAYANA FATMA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/68/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

42

08070

KLINIK OPINA

JL KADIR TKR RT 30 LRG SAILUN NO 1200

-

30126

-

DR H TRISNAWARMAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/66/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

5000

43

00413

KLINIK SAYANG BUNDA

JL. KAPT. ABDULLAH NO 48 PALEMBANG

-

30128

-

DRA ROHANTA SIREGAR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

44

00414

KLINIK SIMPATI MEDIKA

JL A RAZAK NO 2A SIM TIGA PUSRI

-

30128

-

DR. NURSYIRWAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/40/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

14000

45

00409

POLIKLINIK AL-ITTIHAD

JL. HA RACHMAN/ SIARAN SAKO PALEMBANG

-

30128

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

46

03962

RB ASRI

JL SUKABANGUN II NO 1451 PALEMBANG

-

30128

-

BDN HJ ASMAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/39/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

47

03963

RB SAYANG BUNDA

JL KAPT ABDULLAH NO 48 PLAJU PALEMBANG

-

30128

-

DRA ROHANTA SIREGAR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/042011

01/04/2011

30/03/2012

v

7000

48

04722

RB. MARISA

JL. KAPTEN ABDULLAH NO.1212 PLAJU PALEMBANG

-

30112

-

BIDAN EMMAWATI MAGDALENA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/250/082010

01/08/2010

31/07/2011

v

2000

25

06337

DR. INTAN

JLN. RAYA PALEMBANG-BETUNG LK.II RT.015/RW.004 KEC.
BETUNG

-

30752

-

DR. INTAN

v

26

06064

DR. LINDA SOFRIYANTI

PERUMAHAN PEMDA NO. 7 SIDAKERSA KAYU AGUNG, OKI

-

30112

-

DR. LINDA SOFRIYANTI

27

04425

DR. NELLY NAJIB

JL. KH. WAHID HASYIM NO.12 5 ULU KERTAPATI
PALEMBANG

-

30128

-

28

06170

DR. NORMAN IMANSYAH RIZAL

JLN. MUSI RAYA TIMUR NO. 509, PERUMNAS SAKO

0711-

30112

29

06403

DR. ZALMAIDAR

JL PANGERAN AYIN (KENTEN LAUT) KOMPLEK AVILLA
PERMAI BLOK A NO 1

30

07334

DRG BERTHA AULIA

31

03677

32

HA140800

v

v

v

20000

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

38/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : G00 - PALEMBANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/69/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

5000

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/08/022009

01/02/2009

31/01/2010

v

20000

49

05311

RUMAH BERSALIN ELLYZA

KOMP KENTEN PERMAI BLOK D 19 RT 20 BUKIT SANGKAL

-

30128

-

ELLY FAUZIAH

v

50

05664

RUMAH BERSALIN GRAHA INTI

JL MAY ZEN NO 75 KEL SEI SELINCAH

-

30123

-

DR YOSI MINAWATI

v

51

03678

PPK1-RSUD SEKAYU

JL KOL WAHID UDIN LINGK I SEKAYU

-

-

7000

52

03964

RB DHARMA WIDYA

KENTEN PALEMBANG

-

-

7000

53

04322

RS SIMPATI MEDIKA

JL MUHAMMAD MANSYUR NO 985 PALEMBANG

-

-

7000

HA140800

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

39/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : G01 - BENGKULU
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

DR.WILSON MARPAUNG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/11/2012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

-

DR. ZAIRIN RAMBE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

38361

-

DR. KHAIRUL ARIFIN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

38361

-

ROSMAWATI PURBA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

38361

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

-

38118

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/122012

01/12/2012

30/11/2013

v

7500

0736-346719

38361

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

DR. KERINADI PINEM

-

38361

-

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/122012

01/12/2012

30/11/2013

v

7500

06655

KLINIK DR MARIA AGNES LIESYE ELIZABETH JL.RAYA CURUP BENGKULU KM.14 KEMBANG SERI

-081539284928 38653

-

KLINIK DR MARIA AGNES LIESYE
ELIZABETH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/122012

01/12/2012

30/11/2013

v

7000

15

07487

KLINIK DR YULI HARMI

DESA AIR RAMI KEC. AIR RAMI

-

38572

-

DR YULI HARMI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

B/ 10/032013

01/04/2013

31/12/2013

v

7000

16

06657

KLINIK DR. ARI MUKTI WIBOWO

JL. S. PARMAN NO.83

-081328739182 38361

-

DR. ARI MUKTI WIBOWO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

17

07223

KLINIK DR. HERY KURNIAWAN

DESA PEKIK NYARING KEC. PONDOK KELAPA

-

38656

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

18

05873

KLINIK DR. JOHANES HILAS

JL. S. PARMAN PADANG JATI

-

38227

-

DR. JOHANES HILAS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

19

05871

KLINIK DR. KHAIRUL ARIFIN

JL. A.YANI NO.68 CURUP

-

39116

-

DR. KHAIRUL ARIFIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

20

05418

KLINIK DR. M.IRSAN

JL.JEND. SUDIRMAN NO.1 MANNA

-

38361

-

DR. M.IRSAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

07980

PRAKTEK DOKTER ISWADI

JALAN CITRA NO 21 KEL. PASAR M AMAN

-

39118

-

DOKTER ISWADI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

22

08007

PRAKTEK DOKTER LEPPI AGUNG WAHYUDI

DESA AIR DINGIN KECAMATAN KAUR SELATAN

-

38555

-

DOKTER LEPPI AGUNG WAHYUDI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/082012

01/08/2012

31/07/2013

23

08062

PRAKTEK DR.LIZA YOLANDA SARI

JALAN RAYA BENGKULU - CURUP KM.25 KEC. KARANG
TINGGI KAB. BENGKULU TENGAH

-

38386

-

DR. LIZA YOLANDA SARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

24

08205

UMB MEDICAL CENTRE

JALAN S PARMAN NO.125 KOTA BENGKULU

-

38117

-

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

1

02964

PKM IPUH

JL KESEHATAN NO 3 DESA MEDAN JAYA IPUH BENGKULU

-

38572

-

PKM IPUH

v

v

2

07981

PUSKESMAS KOTA MUKOMUKO

JALAN LETKOL SAMSUL BAHRUN KAMPUNG DALAM

-

38572

-

DOKTER SILVYA DWI JAYATRI

v

3

08146

PUSKESMAS LUBUK PINANG

-

38765

-

4

07841

PUSKESMAS PENARIK

DESA PENARIK KEC PENARIK

6285368475454

38572

-

5

06656

PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR

JL. ABU HANIFAH ARGA MAKMUR BENGKULU UTARA

-

38655

-

6

04232

PUSKESMAS PONDOK SUGUH

DESA PONDOK SUGUH MUKO MUKO

-

38572

-

7

05420

PUSKESMAS TES

JL. SIMPANG SENTARL PLTA TES

-

39162

8

05419

PUSKESMAS UJAN MAS

JL. LINTAS KEPAHIANG - CURUP

-

9

05872

BALAI PENGOBATAN BATTESDA

JL. LINTAS PAGAR ALAM DESA IMMIGRASI PERMU
KEPAHIANG

-

10

02961

BP ANUGRAH (KLINIK DR.NETTY HERAWATY) JL SALAK NO 102 PANORAMA BENGKULU/ JL KAPUAS RAYA 0736-24887
NO 82

11

08116

BP KLINIK ASY SYIFA'

12

07486

BP MEDISTRA

13

08115

14

HA140800

JL. S PARMAN NO.28 RT.01 RW.01 KEL. TANAH PATAH KEC.
RATU AGUNG

PUSKESMAS PENARIK

DR. ICHSANA PRANATAWATI

v

v

v

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

40/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : G02 - PANGKALPINANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/031/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/031/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/031/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/033/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

33365

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/031/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

DESA PUPUT JEBUS BANGKA BARAT

-0715-351125 33365

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/031/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

PUSKESMAS AIR SAGA

AIR SAGA NO 10 BELITUNG TJ PANDAN

-0719-25556

33461

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/040/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

07940

PUSKESMAS BAKAM

JLN RAYA PANGKAL PINANG MENTOK KM 38 DESA BAKAM 0812-7172846 33252
KEC BAKAM KAB BANGKA

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/018/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

9

06028

PUSKESMAS BATU RUSA

JALAN RAYA BATU RUSA KAB BANGKA

-

33253

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/005/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

10

00453

PUSKESMAS BELINYU

JL DEPATI BARIN BELINYU BANGKA

-0715321173

33253

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/034/102012

01/10/2012

31/08/2013

v

7000

11

00452

PUSKESMAS PEMALI

PEMALI - BANGKA

-

33252

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/033/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

12

02967

PUSKESMAS PERAWAS

JL JEND SUDIRMAN KM 8 TJ PANDAN

-08127881565 33452

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/040/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

13

00445

PUSKESMAS TANJUNG PANDAN

JL DEPATI RAHAT, TG PANDAN

-0719-21074

33452

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/040/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

14

00444

PUSKESMAS TOBOALI

JL KOLONG II KUBUR CINA SBLH SAMSAT TOBOALI

0853-57219180 32431

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/032/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

15

07057

DR HENDRI SUSANTO

JL PIERE TENDEAN NO 5 MUNTOK

0813-67993449 33362

-

DR HENDRI SUSANTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/005/022012

01/02/2012

31/01/2013

v

7000

16

07605

DR HERINDRATI

JALAN SIJUK RT 018 RW 006 KELURAHAN DESA AIR MERBAU KEC TANJUNGPANDAN KAB BELITUNG

33452

-

DR HERINDRATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/042/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

17

07056

DR MUHAMAD FAUZAN

JL JEND SUDIRMAN NO 77 C SUNGAILIAT

0813-87111207 33252

-

DR MUHAMAD FAUZAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/006/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

18

05634

DR SJENILEILA BOER

GG BIMA NO 1A KACANG PEDANG PANGKAL PINANG

0811-7174480 33171

-

DR SJENILEILA BOER

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/023/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

19

07147

DR VONNY PRIMASARI

JLN SUDIRMAN NO 35 KURNIA JAYA KEC MANGGAR KAB
BELITUNG TIMUR

0819-29749703 33252

-

DR VONNY PRIMASARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/014/032011

01/03/2011

28/02/2012

20

06265

DR. BACHRUN, S.S

JL SINAR BULAN KOBA BANGKA TENGAH

0812-71553465 33253

-

DR BAHRUN SS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/028/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

21

06756

DR. H. MECKY MUCHLIS

JL RAYA POS KOBA

-

33252

-

DR. H. MECKY MUCHLIS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/027/082011

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

22

05977

DRG DYAH SAVITRI

JL KH ABDUL HAMID, SAMPING MESJID JAMIK

0812-7176488 33171

-

DRG. DYAH SAVITRI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

20000

23

07058

DRG MARTARIWANSYAH

JL RAYA PELTIM NO 7 SUNGAI BARU MUNTOK

0813-20016844 33362

-

DRG MARTARIWANSYAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/007/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

24

07536

DRG. DEWI SEPTARIA

JL. K.H DEWANTORO NO. 6B SUNGAILIAT

0812-7804834 33252

-

DRG. DEWI SEPTARIA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/035/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

1

05859

PKM KELAPA

DS KELAPA

-

33364

-

v

v

2

00455

PKM MENTOK

JL BASUKI RACHMAT MENTOK BANGKA BARAT

-0716-351125 33362

-

v

3

05857

PKM SIMPANG TERITIP

DS SIMPANG TERITIP

-

33366

-

4

00451

PKM SUNGAILIAT

JL JEND SUDIRMAN SUNGALIAT BANGKA

-0717-94440

33252

5

05858

PKM TEMPILANG

DS TEMPILANG

-

6

00454

PUSKESMA PUPUT PARIT III JEBUS

7

00446

8

HA140800

PKM PUPUT PARIT III

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

41/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : G02 - PANGKALPINANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/029/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/008/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/009/022012

01/02/2012

31/01/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/041/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/009/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

14000

25

06267

DRG. M. ANAS MA'RUF

JL POS KOMPLEK PUSKESMAS KOBA

-

33252

-

DR. M. ANAS MA'RUF

v

26

07110

DRG. MARIA CORNELLIA NIRA WIDYASTUTI

RUMAH DINAS PUSKESMAS AIR SAGA JL. AIR SAGA RT 10
TANJUNGPANDAN

0819-29694905 33452

-

DRG. MARIA CORNELLIA NIRA
WIDYASTUTI

27

07112

DRG. TRISIA LISKA JUWITA

JL. GAJAH MADA DALAM DESA LALANG JAYA RT 005/02
KECAMATAN MANGGAR KABUPATEN BELITUNG TIMUR

0812-9944259 33462

-

DRG. TRISIA LISKA JUWITA

28

07565

KLINIK INTAN MEDIKA

JL GIOK NO 77 KEL BUKIT INTAN KEC BUKIT INTAN
PANGKALPINANG

-

33171

-

HENDRY JAN

29

06450

SUN CLINIC

EL JOHN JL SOEKARNO HATTA NO 208 PANGKALPINANG

0717-4297888 33252

0717-439488

DR. SAK LIUNG

HA140800

HARI BUKA

PPK I

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

42/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : G03 - MUARA ENIM
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

1

04514

PKM BANDAR JAYA LAHAT

JL AKASIA BANDAR JAYA LAHAT

-

31356

-

v

v

2

07700

PUSKESMAS BERINGIN

KECAMATAN BERINGIN

0813-67397996 31213

-

v

v

3

07551

PUSKESMAS MERAPI II

JL. LINTAS SUMATERA KM.20 DS MERAPI

0813-67175415 31471

-

4

03580

PUSKESMAS PENINJAUAN

JL. PUTRI CANDI DESA PENINJAUAN KAB OKU

-

31171

-

v

v

5

03708

PUSKESMAS TALANG UBI

KECAMATAN TALANG UBI PENDOPO

-0713-390566 31173

-

v

v

6

06588

DR. KIKI WIDYASTUTI

JL. KEMAS NO. 69 LINGKUNGAN MANDALA

0813-67416328 31356

-

DR. KIKI WIDYASTUTI

7

08131

DRG. DIAN EKAWATI

JL. GARUDA NO.66 RT.02 KRLURAHAN LUBUK AMAN LUBUK 0853-83488999 31618
LINGGAU BARAT

-

DRG. DIAN EKAWATI

8

02971

KLINIK DR NOVI TRIANA

JL. RAYA BATURAJA TANJUNG BUHUK NO. 654 TANJUNG
ENIM

-08153803360 31352

-

9

06587

KLINIK DR RAHMANIAH

JL A.YANI NO.19 MUARA ENIM

0812-8215262 31171

-

10

02970

KLINIK DR WIDJI RAHAYU

JL LINGGA RAYA 404 TANJUNG ENIM, MUARA ENIM

-0734-453711 31315

-

v

v

11

05562

KLINIK DR. ABDUL RAHMAN

JL. IMAM BONJOL NO. 705

0735-325115

32155

-

v

12

07494

KLINIK DR. TRI INDRIANI

JL. BUJANG RASYID (SIMPANG TIGA TUNGKAL) NO.145
KELURAHAN TUNGKAL MUARA ENIM

0813-67521076 31173

-

DR. TRI INDRIANI

13

04024

KLINIK/RB. RANIZA

JL. JEND.SUDIRMAN NO.278 RT.28 PRABUMULIH

-0713-323404 30652

-

14

08082

PRAKTEK DR REZA MAYASARI

JL. GENTAYU NO.49 RT.05 KEL KEPUTRAAN KEC
LUBUKLINGGAU BARAT II

-

31612

15

07115

PRAKTEK DR. EKA MEILIASTINI

JL. LINTAS SUMATRA KOTA BARU KEC. MARTAPURA

16

07699

PRAKTEK DR. HJ. VIEN DINNA VIESESAH

JL. JENDRAL SUDIRMAN DEPAN PT. ASKES

17

07495

18

04519

HA140800

SYAFRIZAL SKM

HARI BUKA

PPK I
S

v

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

PER/29/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/ 37/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

10000

v

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT S)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

7000

v

v

PER/37/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

v

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/27/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/34/092012

01/09/2012

31/12/2013

v

7000

DR. CHOIRUDIN

v

v

v

PER/26/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

18000

-

DR. REZA MAYASARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36/11/2012

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

0852-68233004 32191

-

DR. EKA MEILIASTINI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

0852-68629789 31112

-

v

v

PER/30/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PRAKTEK DR. JUJUNG BARINGIN SAMOSIR

SIMPANG TEL TALANG PADANG DESA DALAM KECAMATAN 0813-67049331 31213
GUNUNG MEGANG MUARA ENIM

-

v

v

PER/33/092012

01/09/2012

31/12/2013

v

7000

PPK1-RSU BATURAJA

JL MOCH HATTA NO 01 BATURAJA MUARA ENIM

-0735-320298

-

v
DR. RAHMANIAH

DR. JUJUNG B.H.R. SAMOSIR

v

v
v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT S)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

43/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : H00 - LAMPUNG I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/53/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER/44/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/052007

01/04/2008

01/04/2009

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/55/092012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012011

01/02/2011

31/01/2012

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/75/122012

01/01/2013

31/12/2013

DR RIA SARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/052012

01/06/2012

30/05/2013

v

8000

-

DR. ELVIRA ERIANTY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/052012

01/06/2012

30/05/2013

v

7000

35361

-

DR.SRI RAHAYU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/23/052012
SORE,SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

30/05/2013

v

12510

35361

-

DR.NOVITA FITRIYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/052012

01/06/2012

30/05/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/022012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/052012

01/06/2012

30/05/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/76/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

07272

BP PT KAI TANJUNG KARANG

JL. KOTA RAJA NO : 1, TANJUNG KARANG

-081321878171 35361

-

PT KAI

2

00467

PKM WATES

JL LINTAS SUMATERA KM 45 LAMPUNG TENGAH

0725-7020963 35373

-

v

3

04113

PKM HANURA

JL. LET.JEND. SOEPRAPTO NO : 1 PADANG CERMIN ,
PESAWARAN

-085269844739 35361

-

v

4

94982

PKM KEDATON

JL TEUKU UMAR NO.62 KEDATON, BANDAR LAMPUNG

0721-702045

35377

-

5

04982

PKM KEDATON

-

35361

-

6

00460

PKM MERBAU MATARAM, LAMSEL

JL. RAYA JUBAN MERBAU MATARAM. LAMPUNG SELATAN

-

35361

-

7

06516

BP NASYWA ( BIDAN JAMIAH )

JL. PAJAJARAN NO : 109 KEL. JAGABAYA II BANDAR
LAMPUNG

0721-704016

35361

-

H. DALJONO,SH

v

8

07667

BP ARDHITO HUSADA

JL GN. RAJABASA RAYA T.21 WAY HALIM BANDAR LAMPUNG 0721-781684

35361

-

DR. HERNOWO ANGGORO
WASONO M, KES

9

06514

BP AZZAHRA

JL. KARTINI NO : 109 KALIREJO, LAMPUNG TENGAH

-081379224422 34152

-

10

00471

BP AZZURA

JL.GAJAH MADA NO : 59 C , BANDAR LAMPUNG

-081369371032 35361

-

11

00462

BP DARA PETAK

JL RAYA BRANTI KM 18 DESA BUMI SARI KECAMATAN
NATAR , LAMPUNG SELATAN

0721-7526948 35361

12

00465

BP DIRA MEDIKA

JL. AMIR HAMZAH NO 92 BANDAR LAMPUNG

0721-263889

13

00463

BP IMAM BONJOL

JL. IMAM BONJOL NO :35 BANDAR LAMPUNG

0721-254169

14

07352

BP KELUARGA

JL. PANGERAN ANTASARI 137 B BANDAR LAMPUNG

0721-2592210 35361

0721-259335

15

00466

BP PANJANG MEDIKA

JL TELUK AMBON NO : 14 KEL. PIDADA PANJANG BANDAR
LAMOUNG

0721-7490825 35371

-

16

06515

BP PASAR TUGU

JL CENDRAWASIH I NO : 1 TANJUNG KARANG TIMUR BANDAR 0721-255168
LAMPUNG

17

07962

BP. BHAKTI KASIH

18

00464

BP.ANDATU PT

JL SOEKARNO - HATTA KM 11 PANJANG, BANDAR LAMPUNG ( 0721-268342
PT. ANDATU )

19

06831

DR EMI SULISTIYANI

20

07961

21

DR TRISMI ISTIANA

v

v

v

v

DR.AILA KARYUS

v

v

v

v

7000

7000

35362

-

35361

-

SUPRIYANTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/37/072012

01/07/2012

30/06/2013

35361

-

DR.SRI RAHAYU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/052012

01/06/2012

30/05/2013

v

7000

JL. P DIPONEGORO NO : 17 IMOPURO METRO PUSAT

-08127925721 34152

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/062012

01/06/2012

30/05/2013

v

7000

DR LENI

JL. MERDEKA NO : 36 PASAR MAGANG, KOTA AGUNG

-

35672

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/74/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

06964

DR LINDA MEGAWATI ARITONANG

JL. IR JUANDA NO : 99 TANGGAMUS

-

35672

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/55/112010

01/12/2010

30/11/2011

v

7000

22

06617

DR MINDA NORA

DESA TANJUNGAN , LAMPUNG SELATAN

-081390700033 35594

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/022012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

23

07508

DR WIDYA ASTRIYANI

JL.YOS SUDARSO NO.86 KEC.PANJANG SELATAN

-

35361

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

24

07100

DR YULI ROKHAYATI

JL. KOL. MAKMUN RASYID NO; 14 KALIANDA

-

35592

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/01/2013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

HA140800

-

DR LENI

DR YULI ROKHAYATI

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

44/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : H00 - LAMPUNG I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

25

06513

DR. FEBRISWAN

DUSUN VI DESA SRIBAWONO, LAMPUNG TIMUR

-08127970011 34375

-

v

26

06552

DR. HARIYANTI SUBAGIYO

DS KARYA MAKMUR KEC. LABUHAN MARINGGAI LAMPUNG -081279585431 34375
TIMUR

-

27

06630

DR. IMELDA CAROLIA,M.KES

JL. A. YANI ,DESA SUKARAJA,PASAR GEDONG TATAAN,
PESAWARAN

-081369567776 35373

28

08149

DR. PAUL MARINGAN L

JL. RAYA SERDANG TANJUNG BINTANG NO 15

29

05447

DR. ULINNOHA

30

06322

31

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/01/2013

01/02/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-08129412693 35353

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/71/122012

01/01/2013

31/12/2013

JL. A. YANI NO : 10 SIDOARJO, PRINGSEWU

0729-23381

35673

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/56/102012

01/10/2012

30/09/2013

DRG ZAIRINA

JL YOS SUDARSO NO 230/170 PANJANG, BANDAR LAMPUNG

-08137949553 35361

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/052012

01/03/2012

28/02/2013

v

14000

05566

DRG. FERRY NOVIANDRI

JL URIP SUMOHARJO NO : 200 BANDAR LAMPUNG

0721-771322

35362

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/50/092012

01/09/2012

30/08/2013

v

17500

32

04951

KEDATON MEDICAL CENTER

JL ZA. PAGAR ALAM NO : 77/79 GEDUNG MENENG BANDAR
LAMPUNG

-

35362

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/062008

01/06/2008

01/06/2009

v

7010

33

94951

KEDATON MEDICAL CENTER

JL ZA PAGAR ALAM NO : 77/79 GEDUNG MENENG BANDAR
LAMPUNG

0721-771758

35371

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/31/052012

01/06/2012

30/05/2013

34

07513

KLINIK DUTA MEDIKA

JL MAY JEND DI PANJAITAN NO : 6, GOTONG ROYONG
BANDARLAMPUNG

0721-253867

35371

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/44/062012

01/03/2012

28/02/2013

35

04528

LEMATANG MEDICAL CENTER

JL IR SUTAMI NO 135 TJ BINTANG, LAMPUNG SELATAN

0721-350145

35361

-

DR AGUS KELANA BK

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/26/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

36

00459

PKM WAY LAGA LAMPUNG SELATAN

JL. SRIBAWONO, WAY LAGA, LAMPUNG SELATAN

0724-351054

35361

-

DRG. MERRY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/58/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

37

05564

RB KHARISMA

JL SELAT MALAKA IV NO :3 PANJANG BANDAR LAMPUNG

0721-31975

35361

-

CHRISTIN

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/41/052012

01/06/2012

31/05/2013

38

03809

PPK1-RSU ABD MULUK

JL DR ARIVAI LAMPUNG

-

HA140800

-

DR ULINNOHA

DR. ERVAN BUDIAWAN

v

v

v

7000

7000

v

14000

v
v

v

7000

15000

20000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

45/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : H01 - LAMPUNG II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

05625

PKS.BLAMBANGAN PAGAR

JL LINTAS SUMATERA DESA BLAMBANGAN, LAMPUNG
UTARA

-

34152

-

2

07979

PUSKESMAS BANDAR AGUNG

JALAN LINTAS TIMUR KAMPUNG BANDAR AGUNG KEC.
TERUSAN NUNYAI

-

34152

-

3

07975

PUSKESMAS BANDAR JAYA

JALAN A. YANI BANDAR JAYA

-

34152

-

4

06062

PUSKESMAS GUNUNG SUGIH

DSN GUNUNG SUGIH, LAMPUNG TENGAH

-

34161

5

05059

PUSKESMAS JATIDATAR

BANDARMATARAM LAMPUNG TENGAH

-

6

06065

PUSKESMAS KARANG ANYAR

DSN KARANG ANYAR, LAMPUNG TENGAH

7

07978

PUSKESMAS KOTA GAJAH

JL. SUDIRMAN KECAMATAN KOTA GAJAH

8

08271

9

DR FIKRI

HARI BUKA

PPK I

v

G

S

v

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT 4)
SABTU

PER/06/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012012

01/07/2012

30/06/2013

v

1000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012012

01/07/2012

30/06/2013

v

3000

-

v

v

v

PER/09/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 05,SHIFT
02,SHIFT 01,SHIFT 04,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
06,SHIFT 03)
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

99999

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

-

34152

-

v

v

v

PER/09/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 05,SHIFT
02,SHIFT 01,SHIFT 04,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
06,SHIFT 03)
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

-

34152

-

DR. DWI KRISTIANI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012012

01/07/2012

30/06/2013

v

1000

PUSKESMAS LEBUH DALEM

JL. NEGARA LINTAS TIMUR SUMATERA LEBUH DALEM KEC. LEBUH DALEM

34595

-

ACHMAD REZA ALKAUNIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

1000

03907

PUSKESMAS MAKARTITAMA

JL LINTAS RAWA JITU TULANG BAWANG, KAMPUNG
MAKARTITAMA KEC. GEDUNG AJI BARU,TULANG BAWANG

-08127200379 34595

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

07707

PUSKESMAS MENGGALA

JL.LINTAS TIMUR MENGGALA

-

34698

-

FALINDA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

2000

11

07014

PUSKESMAS MULYA ASRI

KECAMATAN TULANG BAWANG TENGAH

-

34164

-

DR. VERLISTYAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

12

07977

PUSKESMAS PONCOWATI

DESA PONCOWATI KEC. TERBANGGI BESAR

-

34152

-

13

05691

PUSKESMAS SIMBAR BARINGIN

KP SIMBAR BARINGIN-LAMPUNG TENGAH

-

34152

-

14

07650

PUSKESMAS SIMPANG PEMATANG

JL. KESEHATAN NO. 3 KAMPUNG SIMPANG PEMATANG KEC.
SIMPANG PEMATANG

-

34698

15

06600

PUSTU GUNUNG BATIN UDIK

JL LINTAS SUMATERA-BANDAR AGUNG, LAMPUNG TENGAH -

16

04980

BP. PT. GREAT GIANT PINEAPPLE

JL. LINTAS SUMATERA KM.77 TERBANGGI BESAR LAMPUNG TENGAH

17

03495

DR MAYA METISSA

JL JEND SUDIRMAN NO 407 KOTABUMI, LAMPUNG UTARA

18

07496

DR. ARVI DIAN PN

19

07738

20

DRG. AIDAWATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012012

01/07/2012

30/06/2013

v

1000

DRASZURUF RINOVI R

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 2,SHIFT 4)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

-

DEDI MULYADI, SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1500

34155

-

SYAHLAN MURSID

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
2,SHIFT 4)
SABTU

PER/03/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

99999

-

RUSLAN KRISNO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

50000

0721-21785

34572

-

DR HJ MAYA METISA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JALAN YOS SUDARSO (DEPAN MARKAS KIMAL LAMPUNG),
PROKIMAL DESA MADUKORO KEC. KOTABUMI UTARA

-

34554

-

DR. ARVI DIAN PN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT S)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

1000

DR. DYAH ISTIYANI

JALAN JAGAD BUANA NO. 38 RT 02 RW 05 DESA NEGARA
TULANG BAWANG KEC. BUNGA MAYANG

-

34554

-

DR. DYAH ISTIYANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

1000

08206

DR. EDI WINARSO

DAYA ASRI RK V RT. 01 KEC. TUMIJAJAR

-

34594

-

DR. EDI WINARSO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT

PER/03/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

1000

21

08207

DR. EKA SISWANTINI

JL. A. YANI NO. 306 KEL. TAMAN ASRI KEC. BARADATU

-

34761

-

DR. EKA SISWANTINI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

2000

22

07497

DR. HERLENA

JALAN PROKLAMATOR KOMP. TAPIS EMAS NO. 8 BANDAR
JAYA KEC. TERBANGGI BESAR

-

34163

-

DR. HERLENA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

3000

23

08013

DR.SUMANTRI

KAUMAN KOTA GAJAH KEC.KOTA GAJAH

-

34161

-

DR.SUMANTRI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

400

24

07739

KLINIK DOKTER MITRA SEHAT

JALAN RADEN INTAN KELURAHAN SUKAMENANTI LIWA

-

34871

-

DR. EKO PUJI ASRI SETIADI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

1500

HA140800

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

46/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : H01 - LAMPUNG II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
25

08161

KLINIK MUTIARA BUNDA

JALAN LINTAS TIMUR NO. 1147 KAMP. TUNGGAL WARGA
KEC. BANJAR AGUNG

-

34595

-

SUHARTATI, ES

26

05312

PPK REIMBURSED

JL JEND SUDIRMAN

-

34554

-

DR MAYA METISSA

27

05095

PKM JATIDATAR

BANDARMATARAM - LAMPUNG TENGAH

-

99999

-

DR. BUDI JUNIANTO

HA140800

HARI BUKA

PPK I
G

S

v
v

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

PER/11/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2),
SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/01200

02/01/2007

31/12/2007

1000

v
v

25000

350

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

47/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J00 - SALEMBA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 1)

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 1)

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

1500

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 1)

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 2)
SABTU

PER/18/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

10000

1

03180

PKM KEC CEMPAKA PUTIH

JL RAWASARI SELATAN NO.1, CEMPAKA PUTIH (BELAKANG
PASAR RAWA KERBO)

021-4219548

10110

021-42801341

v

v

v

2

03181

PKM KEC JOHAR BARU

JL TANAH TINGGI XIV

021-4246359

10110

021-4224041

v

v

3

00021

PKM KEC SENEN

JL. KRAMAT SAWAH VII NO.31 RT.15/01, PASEBAN

021-3146194

10110

021-3145194

v

v

4

00020

BP THAMRIN SERDANG

JL. H. UNG E-71NO.2 KEMAYORAN

021-429519

10110

021-429519

YAYASAN RS THAMRIN SALEMBA

v

v

5

07545

KLINIK CEMPAKA PUTIH

JLN.CEMPAKA PUTIH BARAT XXVI NO.5 KOMP.SEKNEG RT 5
RW 12. KEC CEMPAKA PUTIH

021-4222299

10520

021-4222299

PROF.HABE

v

6

07780

KLINIK SUMBER SEHAT

JL. PERCETAKAN NEGARA 2 BLOK J NO.14-15, KELURAHAN
JOHAR BARU,KECAMATAN JOHAR BARU,

021-42800812 10440

-

DR. EDY SETIAWAN TJAHYADI

v

HA140800

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

48/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J02 - GROGOL
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/28/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
SABTU
1)

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/21/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
SABTU
1)

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/22/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
SABTU
1)

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

v

PER/25/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
SABTU
1)

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

021-56940316 DR SALIMAR

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
SABTU

PER.26/122012

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

021-70601471 11170

-

DR SALIMAR

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/122012

01/03/2013

12/12/2013

v

7000

JL RAYA TJ DUREN DALAM 4, NO 15 A RT 001/03

021-56941907 11170

-

DR SALIMAR

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/122012

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

PUSKESMAS KEMBANGAN

JL KOMP TAMAN MERUYA ILIR BLOK F/3

021-5870834

-

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

00043

ARMADA MEDIKA II

JL. KAPUK RAYA RUKAN NIAGA GRISENDA F 8 NO 15 A

021-55964117 14130

021-55964117 DR ROBBY HILMAN MAULANA,
SP.M

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

05019

BPU PEJUANGAN KEBON JERUK

JL PEJUANGAN NO 1 KEBON JERUK

021-5811502

11220

021-58650786 BENGKA SIMBOLON

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

05018

BPU PEJUANGAN KEMBANGAN

JL BUGIS RAYA NO 51

021-5811502

11220

021-5811502

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

00040

KLINIK MH THAMRIN III ANGKE

JL. TUBAGUS ANGKE NO. 27

021-5675259

11150

021-5679165

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

04880

KLINIK TAMAN ANGGREK

KONDOMINIUM TAMAN ANGGREK LT 7 TOWER 2 JL. LETJEN S 021-5609432
PARMAN KAV 21 SLIPI

11150

021-56952901 DR SOENARDI KRISNANDOKO,
SPKJ

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

07578

RB PEJUANGAN KEBON JERUK

JL. PEJUANGAN NO.1 RT 013/RW010 KEBON JERUK

021-5485117

11510

021-53650786 BENGKA SIMBOLON

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 02,SHIFT
01,SHIFT 03)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/09/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

15

07579

RB PEJUANGAN KEMBANGAN

JL BUGIS RAYA NO.51 KEMBANGAN

021-5811502

11510

021-5823598

BENGKA SIMBOLON

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/09/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

1

05758

PKM KEC GROGOL PETAMBURAN

JL. WIJAYA VIII DUTA MAS

021-5649433

11140

021-5633342

DR SALIMAR

v

v

v

2

05759

PKM KEC KEBON JERUK

JL KEBON JERUK NO 2

021-5482387

11110

021-5482367

DR SALIMAR

v

v

3

05760

PKM KEC PALMERAH

JL. PALMERAH BARAT NO 120

021-5482370

11150

-

v

4

05761

PKM KEL GROGOL I

JL DR NURDIN I/35

021-56943089 11110

-

DR SALIMAR

5

05762

PKM KEL JATI PULO II

JL SEMANGKA RT 006/07

021-56940316 11220

6

05757

PKM KEL KAPUK I

JL. RAYA KAPUK RT 003/11

7

05763

PKM KEL TJ DUREN SELATAN

8

07279

9

HA140800

11110

DR SYARIFAH AZIZAH

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

49/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J03 - TANJUNG PRIOK
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

PER/14/012013
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01)

01/02/2013

31/12/2013

v

5000

v

v

PER/15/012013
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01)

01/02/2013

31/12/2013

v

6000

v

v

PER/18/012013
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01)

01/02/2013

31/12/2013

v

3500

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 01)

PER/17/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

3500

v

v

PER/16/012013
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 01), SALIN (SHIFT 1)

01/02/2013

31/12/2013

v

4000

v

v

PER/13/012013
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01)

01/02/2013

31/12/2013

v

6000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

12000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/07/012013
GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

021-43930513 IR.RIYODIAN B.PRATIKTO, MM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

021-43901357 14320

021-43901357 RACHYUDIN ACHMAD, SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL.MALAKA HB NO 1B RT 016/06
KEL.ROROTAN,KEC.CILINCING,JAKARTA UTARA

021-44852641 14240

-

RACHYUDIN ACHMAD,SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
(SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

KLINIK WAHANA SEJAHTERA 2

JL.KEBON BAWANG VI NO.23 TANJUNG PRIOK

021-92679357 14110

-

AGUNG MUHAREZA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/02/012013
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

07387

KLINIK WAHANA SEJAHTERA 3

JL. WARAKAS I NO.5 RT.003 RW.001 KEL.WARAKAS
KEC.TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA

021-43934695 14350

-

AYU WULAN ANGGRAENI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

06340

KLINIK WIJAYA MEDIKA

JL.TIPAR CAKUNG NO 33 SUKAPURA CILINCING, JAKARTA
UTARA

021-44835339 14340

-

H.M. BADAWI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/08/012013
GIGI (SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

03776

KLINIK YAYASAN RATIH ADITTA

JL.B. LAGOA TERUSAN GG II, C-II NO 22 JAKARTA UTARA

021-4301787

14120

-

M.NUR HIDAYAT, ST

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

00129

KLINIK KOLINLAMIL

JL. TERATAI NO 5 TJ.PRIOK JAKARTA UTARA

021-43932316 14130

-

LETKOL LAUT (K) DRG.RIDWAN
PURWANTO,MARS

v

v

2

05699

PKM KEC KELAPA GADING

JL. PELEPAH ELOK BLOK H5 NO 7 KELAPA GADING

021-45853300 14130

-

DR. SITI RACHMI

v

v

v

3

05700

PKM KEC KOJA

JL.WALANG PERMAI 39 RT05/12 KEL TUGU UTARA

021-4367168

14230

-

DRG.SRI YULI PURWESTRI

v

v

4

05701

PKM KECAMATAN PULAU KELAPA

JL. DERMAGA PULAU KELAPA KEC PULAU SERIBU

021-68855884 14240

021-6507745

DR AGUS ARIYANTO HARIYOSO

v

v

5

05698

PKM KEL SUNTER AGUNG I

JALAN BARU ANCOL SELATAN KEL.SUNTER AGUNG RT 005/07 021-65834091 14120
KEC TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA

-

DR.SRI SUSILOWATI

v

v

6

05697

PKM KEL WARAKAS

JL. WARAKAS IX GG. XII NO 22 KEL. WARAKAS RT 007/011 KEC 021-4308865
TANJUNG PRIOK

14220

-

DRG.NINUK ISMA SAFITRI

v

v

7

05696

PUSKESMAS KEC.TANJUNG PRIOK

JL.BUGIS NO.63 KEL KEBON BAWANG TANJUNG PRIOK

021-43908923 14140

v

v

8

00132

KLINIK 24 JAM WAHANA SEJAHTERA 1

JL.TIPAR CAKUNG SUKAPURA RT01/01

021-4414662

14240

-

DR HADI SANTOSO

v

v

v

9

07821

KLINIK 24 JAM OILIA MEDICAL CENTRE 3

JALAN ENGGANO RAYA BLOK C NO. 11 KEL.TANJUNG PRIOK 021-43900564 14240
KEC.TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA

-

RACHYUDIN, SE

v

v

10

07091

KLINIK 24 JAM PERMATA MEDIKA

JL. PLUMPANG SEMPER RAYA NO. 22 RT 10/02 JAKARTA
UTARA

021-4303619

14110

021-4303619

DR EMPAT PATONAH

v

11

06221

KLINIK ABADI MEDIKA

JL.BUGIS NO.87 KEL.KEBON BAWANG KEC.TANJUNG PRIOK,
JAKARTA UTARA

021-4369130

14110

-

DRG.LIESYE VERONICA

12

04189

KLINIK KBN TANJUNG PRIOK

JL.PELABUHAN NUSANTARA I,TJ PRIOK JAKARTA UTARA

021-4301183

14140

13

05429

KLINIK OILIA MEDICAL CENTRE

JL.SWASEMBADA BARAT XII NO.2 E KEBON BAWANG
TANJUNG PRIOK

14

06447

KLINIK OILIA MEDICAL CENTRE 2

15

05531

16

HA140800

021-43930348 DR.CLARA FRANSISCA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 1)

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

50/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J04 - RAWAMANGUN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/26/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

8002

v

v

PER/27/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/28/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

8000

v

PER/01/2013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

v

v

v

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

12000

13210

021-47862297

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

9050

021-4895351

13230

-

DR. HJ. ROSMINI NURDIN

v

v

v

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

KLINIK PRO FIT

JL RAYA JATINEGARA TIMUR NO 57 RT 011/002 BALI MESTER 021-8196260
JATINEGARA

13310

021-8516274

DR RUDI SUPRAPTO

v

v

v

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

07999

KLINIK RATNASARI

JL BAWAL RAYA NO 10 RAWAMANGUN

021-4754512

13220

-

NADIR K HUSSAIN

v

v

v

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

04998

KLINIK SUKMA ANGGREK

JL.BEKASI TIMUR RAYA KM 18 PULO GADUNG

021-46823314 13150

v

v

v

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

05825

PUSKESMAS KEC. JATINEGARA

JL. MATRAMAN RAYA NO. 220

021-8195146

13110

021-8195146

DR SRI HARUMINI

v

v

v

2

05826

PUSKESMAS KEC. MATRAMAN

JL. KEBON KELAPA RAYA NO.29

021-8581957

13110

-

DR ANI SRI WIRYANINGSIH, MKK

v

v

3

05827

PUSKESMAS KEC. PULOGADUNG

JL. KAYU PUTIH SELATAN III/28

021-4890519

13110

021-4890519

DR ANI SRI WIRYANINGSIH, MKK

v

v

4

00096

BP MH THAMRIN TEGALAN

JL.TEGALAN NO 30

021-8581344

13140

021-8581344

v

v

5

04152

KLINIK BINA HUSADA BHAKTI

JL.RAYA PENGGILINGAN NO 1A RT 07/07 CAKUNG

021-46829425 13210

021-46829425

v

6

06802

KLINIK DR INA ICHTIAT SUTISNA

JL UTAN KAYU NO 81 KEL UTAN KAYU UTARA NO 105 B
JAKARTA TIMUR

0856-92789757 13430

-

DR INA ICHTIAT SUTISNA

7

07998

KLINIK FAIRY

JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 88 PDK BAMBU

021-86611407 13430

-

DR DEVI IDHAM

8

00094

KLINIK JEPEKA NARADA 09

JL.RAYA BEKASI TIMUR NO 6 RT 01/02 KAMPUNG SEROJA
KEL.JATINEGARA KAUM

021-70311938 13140

9

00092

KLINIK MEDIA SEHAT 01

JL.RAYA BEKASI KM 17

021-4608448

10

05984

KLINIK MELATI

JL. PISANGAN LAMA III NO. 7 JATINEGARA

11

06801

12

13

HA140800

021-46823314

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

51/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J05 - SETIABUDI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

05764

PKM MAMPANG PRAPATAN

JL.KAPTEN TENDEAN NO. 9 MAMPANG

021-7943509

12790

-

2

05767

PKM PANCORAN

JL. POTLOT II / 6 RT.01 / 06 PANCORAN

021-7974024

12760

3

05766

PKM SETIABUDI

JL. HALIMUN NO. 13 GUNTUR

021-8295529

4

05765

PKM TEBET

JL PROF SUPOMO SH NO. 54

021-8314955

5

06719

KLINIK 24 JAM FAKHIRA

JL MENTENG WADAS TIMUR NO. 121 A (DEPAN KELURAHAN 021-83792298 12970
PS.MANGGIS)

-

ERIC SAPUTRA S.SOS

6

07385

RB FAKHIRA 24 JAM

JL. SAWAH LUNTO NO 83A ,PSR MANGGIS, SETIABUDI

-

ERIC SAPUTRA S.SOS

HA140800

DRG TINTIN SUBAWIGUNA

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/12/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

-

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12980

-

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12810

021-8314955

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/15/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/03/012012

01/01/2012

31/12/2012

021-83707368 12970

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

52/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J06 - CILANDAK
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/06/012013

01/01/2013

13/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

021-7356085

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12110

021-7669454

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

021-7864707

12110

021-7864707

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0800) PER/08/012013
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL. RAYA JATI PADANG RT 004/04 JAKSEL

021-7811265

12110

021-7811265

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

KLINIK 24 JAM CAHAYA MURNI

JL. MOH KAHFI II NO 55A JAGAKARSA, JAKSEL

021-98287097 12110

021-93117857 YAYASAN CAHAYA MURNI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

06982

KLINIK CAHAYA KEBAGUSAN

APARTEMENT KEBAGUSAN CITY KIOS 36 A JL BAUNG RAYA 021-27167555 12110
PS MINGGU

021-78890362 DRA SAMSIAH YUNUS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

03198

KLINIK CIREUNDEU

JL CIPUTAT RAYA NO 21

021-7430857

021-7430857

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

11000

11

05473

KLINIK PURI MUTIARA

JL CIPETE RAYA NO 38 CILANDAK

021-75905557 12410

021-75915681 YINNA MARIANA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

00068

KLINIK KOSTRAD

JL DARMA PUTERA RAYA TANAH KUSIR

021-72791424 12430

-

v

v

2

00051

KLINIK PANGKALAN JATI

JL AMBALUN NO 3 PD LABU

021-7513687

12430

-

v

3

00069

KLINIK RAWA BAMBU

JL TELUK PELENG B-34 KOMP AL

-

12430

-

4

05771

P KEC PESANGGRAHAN

JL. CENEK NO I PESANGGRAHAN JAKSEL

021-7356087

12110

5

05769

PKM KEC CILANDAK

JL. KOMP BNI 46 NO 57

021-7661613

6

05770

PKM KEC JAGAKARSA

JL. M KAHFI RT 008/06 JAKSEL

7

05768

PKM KEC PASAR MINGGU

8

05629

9

HA140800

12430

PKM KEC PASAR MINGGU

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

53/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J07 - GAMBIR
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

06962

BALKESMAS MANGGARAI PT. KAI (PERSERO) JL. BUKIT DURI UTARA I NO. 1, KEL. MANGGARAI, KEC.
TEBET, JAKARTA SELATAN

021-8351587

12850

021-8351587

2

05750

P KEC SAWAH BESAR

JL. DWI WARNA NO.6 - 8, KEL. KARANG ANYAR

021-6298090

10110

3

05749

P KEMAYORAN

JL. SERDANG BARU I

021-4244277

4

05751

PKM KEC GAMBIR

JL. TANAH ABANG NO. 10

5

07515

KLINIK SUNTER MEDICAL CENTER SISMA
MEDIKA

SUNTER KEMAYORAN NO. 4 RT. 2/3 KEL SUNTER JAYA

HA140800

DR SLAMET HARDADI

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/01/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

7000

v

v

021-6012240

v

v

v

v

PER/12/062012

01/06/2012

31/05/2013

10110

021-42801425

v

v

v

v

PER/17/082012

01/08/2012

31/08/2013

-

10110

-

v

v

v

v

PER/11/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

021-6504226,
65302051

14350

021-6517056

v

v

PER/16/08212

01/08/2012

31/07/2013

v

14000

SUYANTO, SE

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

54/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J08 - KEBON SIRIH
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

PER/36/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/06/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

05740

P KEC MENTENG

JL. PEGANGSAAN BARAT NO 14

021-3103439

10110

021-31904965

v

v

v

2

05741

PUSKESMAS KEC TANAH ABANG

JL. K.H. MAS MANSYUR NO.30

021-3150427

10110

021-31903174

v

v

v

3

05742

KLINIK AFIA

JL. KALI PASIR NO.19

021-3901458

10110

-

v

v

v

4

08229

KLINIK DAARUS SYIFA

JL. KH. MAS MANSYUR NO. 47

021-39831921 10230

-

v

v

v

HA140800

NO IKS

JUMLAH
TTG

PER/35/122012

1

IR. SALEH ALWANI

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

55/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J09 - CAWANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

05801

PKM KEC. CIRACAS

JL. CIBUBUR I RT 003/01

021-8718995

13110

021-8718995

2

05798

PKM KEC. KRAMAT JATI

JL. RAYA INPRES 48 KP. TENGAH, KRAMAT JATI

021-8773604

13110

021-87791352 DR. HERINDIATI, MKK

3

05803

PKM KEC. MAKASAR

JL. KERJA BAKTI RT 013/02

021-8003308

13110

021-8003308

4

05799

PKM KEC. PASAR REBO

JL. RAYA KALISARI

021-8720053

13110

5

05800

PKM KEL. BIDARA CINA I

JL. OTISTA NO 82

6

05802

PKM KEL. RAMBUTAN

7

05792

8

DR. RONNY KURNIAWAN

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/14/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

PER/21/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

PER/16/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

PER/17/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

021-87711248 DR HENY BARIAH

v

v

v

v

021-85903677 13110

021-85903677 DR. HJ. USMANAWATI

v

v

v

v

PER/13/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

JL. H JENIH RT 012

021-87781628 13110

021-87781688 DR ANANG KUNCORO ADI

v

v

v

v

PER/18/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

BALKESMAS & RB SEJAHTERA MITRA AFIA

JL. DEWI SARTIKA NO. 188, CAWANG, JAKARTA TIMUR

021-8002184

13630

021-80877118 DR AZIZAH SAID

v

v

05787

BP MH THAMRIN PD GEDE

JL.RAYA PONDOK GEDE NO 23-25

021-8093602

13240

021-80887174 DR FRISCA GULTOM

v

v

9

06029

KLINIK ANNISA CIRACAS

JL. CIRACAS NO 18 CIRACAS

021-87720807 13730

021-87717636 DRA BETRIDA RASYIDIN

v

10

07008

KLINIK ARDITA

JL. RAYA CILANGKAP NO.130 CILANGKAP CIPAYUNG

021-84312796 13650

-

11

08059

KLINIK BUDHI PRATAMA

JL. RAYA TENGAH NO.26 RT/RW 06/01 KEL.GEDONG

021-87783668 13130

12

05790

KLINIK HARAPAN BUNDA

JL.PONDOK GEDE N0 41

021-8400722

13

08060

KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 01

JL. RAYA PONDOK GEDE RUKO MOLEK 2B PD.GEDE

14

07816

KLINIK PELKES BINAWAN

JL.KALIBATA RAYA NO - 25 -30

021-8096222

15

05791

KLINIK SUCI HUSADA

16

05788

17

DR. GAGAH DARU SETIAWAN

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/22/2013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

021-87782670 DR. PRASETYO WIDHI BUWONO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

021-8400722

DRG. SUHERMAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

021-98685464 13240

-

PT.NAYAKA ERA HUSA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT I), SALIN
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/13/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

13630

-

IR. SALEH ALWAINY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

JL.SUCI NO 21 SUSUKAN CIRACAS

021-87798796 13210

-

DR. EDI SATRIAWAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

1600

KLINIK TAMAN MINI

JL.RAYA TAMAN MINI

021-8409244

13560

021-8100708

DR BAMBANG PARIKESIT, SH. MM

v

v

v

SELASA, RABU, KAMIS, UMUM (SHIFT 1)
JUM'AT, SABTU,
MINGGU

PER/16/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

05789

KLINIK TJAKRA

JL RAYA BOGOR KM 24 NO 12A CIJANTUNG

021-8401677

13120

021-70799702 DR. DARWIN D

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

9300

18

06570

RB ANNISA CIRACAS

JL. RAYA CIRACAS NO 18, CIRACAS

021-87720807 13810

19

06571

RB TJAKRA

JL. RAYA BOGOR KM 24 NO. 12A CIJANTUNG

021-8401677

HA140800

13230

13120

DR MULYANTI

v

021-87717636 DRA. BETRIDA RASYIDIN

v

v

PER/09/JPK/012010

01/03/2010

28/02/2011

v

7000

021-70799702 DR. DARWIN DAHSYAT

v

v

PER/08/JPK/022010

01/03/2010

28/02/2011

v

9000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

56/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J0P - GATOT SUBROTO
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

1

05756

PKM KEL SELONG

JL.RAJASA III

021-7236636

12930

-

v

v

v

2

05754

PKM KEL SENAYAN

JL. TULODONG BAWAH X NO.1

021-5271405

12110

-

v

v

v

3

07852

BALKESMAS ASISI

JL H RAMLI NO.30 RT 005/003 MENTENG DALAM

021-8311340

12930

-

v

v

HA140800

DRG RIA NOVIYANTI

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/01/012013

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/01/012013

01/01/2013

30/06/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

30/06/2013

v

14000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

57/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J10 - PLUIT
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 01)
SABTU

PER/02/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

PER/03/072012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
(SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/04/072012
GIGI (SHIFT 01), SALIN
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 01)
SABTU, MINGG

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/01/072012
GIGI (SHIFT 01), SALIN
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 01)
SABTU, MINGG

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

021-66601020 AFFENDY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
(SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

021-66603403 SEMUEL SAMSON

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
(SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

1

05716

PKM KEL KAMAL MUARA

JL KAMAL MUARA 07/01

021-55959125 14440

021-55959125 DR INDRA DHARMA

v

v

v

2

05717

PKM KEL KAPUK MUARA

JL KAPUK KAMAL 28

021-6694917

14440

021-6690881

DRG WIDYANINGSIH

v

v

3

05714

PUSKESMAS KEC TAMBORA

JL.KREDANG UTARA NO.4

021-6313651

11510

021-6318822

DR SILVIA,MAP

v

4

05715

PUSKESMAS KEC. PENJARINGAN

JL.TELUK GONG RAYA 2, KEL PENJAGALAN, KEC
PENJARINGAN

021-6694956

14440

021-66690881 DRD LIES ANGGRIANI

5

06294

ADVANCED MEDICAL CENTER

PLUIT KARANG TIMUR NO 81-83

021-66601062 14440

6

05713

KLINIK ALAM MEDIKA II

JL RAYA PLUIT SELATAN NO 5A MUARA BARU RT 22/17
PENJARINGAN

021-66603403 14440

HA140800

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

58/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J11 - KALIDERES
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

v

v

v

PER/02/032013
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
SABTU
1)

021- 54390576 DINKES DKI JAKARTA

v

v

v

v

PER/01/032013
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
SABTU
1,SHIFT 2)

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

021-68620557 11110

021-7379102

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

JL KAPUK KAMAL RAYA RAWA MELATI

021-93133089 11110

021-75873756 DR HARYANI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

3000

KLINIK ARMADA MEDIKA I

JL. KAPUK KAMAL RAYA NO.13

021-5557331

11150

021-5404619

DR ROBBY HILMAN,SPM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

05723

KLINIK ARMADA MEDIKA III

JL KAPUK KAMAL RAYA NO. 13

021-5557331

11110

021-5404619

DR ROBBY HILMAN SPM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

7

07278

KLINIK JEPEKA NARADA 07

JL DAAN MOGOT KM 13

021-5409082

11110

-

DR. SRI EMELIA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

8

07914

KLINIK KAINA HEALTHCARE

JL PETA SELATAN NO 6, KALIDERES

021-91320317 11110

-

CV KAINA HEALTHCARE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

9

07321

KLINIK MEDIKA BINA SEJAHTERA

JL KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO 11A

021-5447798

11110

021-5447897

DR ATHENAWATI UNANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

10

05724

KLINIK MH THAMRIN II KALIDERES

JL PETA SELATAN RUKO KALIDERES INDAH I BL A/2

021-5456027

11110

021-5456027

DR HAWANI HALVINA LATUPONO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

06956

KLINIK PBDU MHT CENGKARENG

JL.DAAN MOGOT KM.17 KEL.KALIDERES;KEC.KALIDERES

021-54396298 11730

021-6194581

YAYASAN MH THAMRIN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

12

05729

KLINIK PERMATA NUGRAHA

JL MENCENG RAYA NO 61 - CENGKARENG

021-55963466 11110

021-55963466 DR EMPAT PATONAH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER 01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

05731

KLINIK YADIKA TEGAL ALUR

JL KAMAL RAYA BLOK H NO 7 RT 08/07 - TEGAL ALUR KALIDERES

021-70605247 11110

021-55963484 DR ROSMAIDA SITORUS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

14

05727

KLINIK YASA HUSADA

JL PULO INDAH RAYA NO 1 DURI KOSAMBI

021-54373583 11110

021-54374355 LINGGAR WARDHANA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

05734

PKM KEC CENGKARENG

JL KAMAL RAYA

021-54398366 11110

021-6191756

2

05738

PKM KEC KALIDERES

JL SATU MARET KEL PEGADUNGAN KALIDERES

021-54390576 11110

3

05730

KLINIK ALAM MEDIKA KAPUK

JL KAPUK KAMAL RAYA NO 185 - TEGAL ALUR

4

05725

KLINIK ANANDA MEDIKA I

5

05722

6

HA140800

DR SALIMAR

DR RADOT M SIMATUPANG

01/03/2013

31/12/2013

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

59/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J12 - PULOGADUNG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/38/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/35/122013

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/36/122013

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

v

v

PER/37/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

-

v

v

v

v

PER/33/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

13110

-

v

v

v

v

PER/34/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

JL. TERATAI PUTIH NO 1 PERUMNAS KLENDER

021-86608372 13110

-

v

v

v

v

PER/39/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

PUSKESMAS KEL. PONDOK BAMBU I

JL. KESEHATAN NO. 5

021-70990050 13110

-

v

v

v

v

PER/40/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

05820

PUSKESMAS KEL. PONDOK KELAPA

JL. H. DOGOL NO. 2

021-86903157 13110

-

v

v

v

v

PER/41/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

10

05804

KLINIK BATARI HUSADA

JL.RADEN INTEN NO 12B KOMP.BUARAN INDAH KLENDER
DUREN SAWIT

021-70308160 13150

-

H. I DJAJADISASTRA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8500

11

05807

KLINIK CAVA MEDIKA

JL.RAYA BEKASI KM 26 UJUNG MENTENG CAKUNG

021-46827547 13210

-

DRS. ZULKIFLY, MBA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

12

05805

KLINIK IBIN SINA

JL.PENDIDIKAN RAYA NO 33 DUREN SAWIT

021-86603270 13110

021-86601611 DR. DIANA MARS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

05808

KLINIK JEPEKA NARADA 03

JL.KRT RAJIMAN WIRYODININGRAT RT 01/04 NO 37
PABUARAN

021-46826904 13130

-

HJ. SRI EMILIA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

14

05806

KLINIK MEDIA SEHAT 02

JL.TIPAR CAKUNG NO 33

021-9236211

021-4608448

HJ. ELLY SUSMIYATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7200

15

05809

KLINIK PUTEWA

JL.NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO 17 H KEL MALAKA JAYA
KEC DUREN SAWIT

021-70302043 13220

-

HJ. SURYANI, SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

07183

KLINIK RENNY EVA SARI

JL. PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 16

021-99542131 13950

-

DR. MELLA TRIMARTIWI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4010

1

05822

PKM KEC DUREN SAWIT

JL H DOGOL (SAMPING SMUN 71)

021-8661052

13110

-

v

v

v

2

05816

PKM KEL PENGGILINGAN PIK

JL KOMP PIK PENGGILINGAN

021-46829710 13110

-

v

v

3

05817

PKM KEL PULO GEBANG

JL STASIUN CAKUNG KM 4

021-4807828

13110

-

v

4

05818

PKM KEL UJUNG MENTENG

JL RAYA BEKASI KM 26

021-

13110

-

5

05821

PUSKESMAS KEC. CAKUNG

JL. RAYA BEKASI KM 18

021-4608446

13110

6

05824

PUSKESMAS KEL. CAKUNG BARAT

JL KAMPUNG BARU

-

7

05823

PUSKESMAS KEL. MALAKA JAYA

8

05819

9

HA140800

13140

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

60/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J13 - KEBAYORAN BARU
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 0800,SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

021-7237962

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

12110

021-7257810

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

021-7269603

12110

021-7269603

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

JL. DELTASARI F 1 NO 9 RADIO DALAM KEBAYORAN BARU

021-7228612

12110

021-7228612

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

PUSKESMAS KEL KRAMAT PELA

JL. GANDARIA TENGAH V NO 2 KEBAYORAN BARU

021-7233832

12110

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

05784

PUSKESMAS KEL PETOGOGAN

JL. PULO RAYA VIII/3 KEBAYORAN BARU

021-7262979

12110

021-7262979

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

10

05781

PUSKESMAS KEL PONDOK PINANG

JL. CIPUTAT RAYA RT 001/08 KEBAYORAN LAMA

021-7651435

12110

021-7651435

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/29/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

11

05783

PUSKESMAS KEL PULO

JL. BAYEM I NO 11 KEBAYORAN BARU

021-7244166

12110

021-7244166

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

12

99999

PPK SALIN REIMBURSED

CABANG SETEMPAT

-

12110

-

1

05786

PKM KEL GANDARIA UTARA II

JL. MASJID BLOK A KEBAYORAN BARU

021-7223458

12110

021-7223458

v

v

2

05776

PUSKESMAS KEC KEBAYORAN BARU

JL. ISKANDARSYAH RAYA 105 KEBAYORAN BARU

021-7220274

12160

021-7233918

v

3

05780

PUSKESMAS KEC KEBAYORAN LAMA

JL. CIPUTAT RAYA RT.005/001 (DEKAT POLSEK KBY LAMA)
KECAMATAN KEBAYORAN LAMA

021-7245439

12110

021-7245439

4

05779

PUSKESMAS KEL CIPETE UTARA

JL. H. ABDUL MAJID KEBAYORAN BARU

021-7237962

12110

5

05777

PUSKESMAS KEL CIPULIR I

JL. CIPULIR I NO 33 RT 001/04 KEBAYORAN LAMA

021-7257810

6

05778

PUSKESMAS KEL CIPULIR II

JL. KEBON MANGGA III NO 29 KEBAYORAN LAMA

7

05785

PUSKESMAS KEL GANDARIA UTARA I

8

05782

9

HA140800

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

61/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J14 - CILINCING
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2),
SABTU
SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2),
SABTU
SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/01/012013
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01),
SABTU, MINGG
SALIN (SHIFT 01)

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/09/012013
KAMIS, JUM'AT
I)

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 01)
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

021-44820223 IR. RIYODIAN B PRATIKTO, MM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

021-44851431 IR. RIYODIAN B PRATIKTO, MM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL. BARU CILINCING NO.9 RT/RW.001/01 KEL. CILINCING KEC. 021-92298353 14110
CILINCING

021-4303619

DR. EMPAT PATONAH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/11/012013
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL KESEMEK NO 3 - 5 KEL.SEMPER BARAT KEC. CILINCING

021-4403101

DR ABDULLAH AKHMAD MARS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7050

1

05706

PKM KEC CILINCING

JL MADYA KEBANTENAN IV KEL. SEMPER TIMUR KEC.
CILINCING

021-4412889

14130

021-4412889

DINAS KESEHATAN

v

v

v

2

05707

PKM KEL CILINCING II

JL SUNGAI LANDAK NO 26 CILINCING

021-4404703

14120

021-4404703

DINAS KESEHATAN

v

v

3

05705

PKM KEL SEMPER BARAT 1

JL.DUREN NO.49 KEL. SEMPER BARAT KEC.CILINCING
JAKARTA UTARA

021-4400351

14130

-

DINAS KESEHATAN

v

v

4

06386

BALKESMAS DWI AYU

JL.ROROTAN II (KAMPUNG KANDANG SAPI) KEL. ROROTAN
KEC. CILINCING JAKARTA UTARA

021-44850122 14110

-

BIDAN BINTI LAILATIN

v

v

5

05720

BP UMUM LESTARI I

JL MANGGAR BLOK Y NO 141 KEL. LAGOA KEC. KOJA

021-43922950 14140

-

BD SRI LESTARI

v

6

05710

KLINIK INDO SEHAT 2003

JL RAYA CILINCING NO 74

021-4411281

021-4411281

HASAN BASRI, DIPL. RAD

7

06546

KLINIK INDOSEHAT 2003 WARAKAS

JL. WARAKAS I NO. 72, KEL. WARAKAS KEC. TG. PRIOK

021-43933064 14110

-

HASAN BASRI, DIPL. RAD

8

05709

KLINIK KBN CAKUNG CILINCING

JL RAYA CAKUNG CILINCING

021-44820909 14130

9

05708

KLINIK KBN MARUNDA

JL LAMPUNG NO 1 KAWASAN KBN MARUNDA

021-44851525 14120

10

07040

KLINIK PERMATA MEDIKA II

11

05721

KLINIK SEMPER SISMA MEDIKA

HA140800

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

021-4403101

14120

14130

PER/08/012013

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

62/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J15 - MANGGA DUA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

1

05702

PUSKESMAS KEC PADEMANGAN

JL BUDI MULIA RAYA NO 2 (JL AMPERA BESAR)
PADEMANGAN JAKARTA UTARA

021-6452148

10110

-

DR SALIMAR

v

v

v

2

05704

PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI

JL MADU NO.10 MANGGA BESAR SELATAN

021-6297752

11110

-

DRG BAMBANG

v

v

v

3

07441

KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 08
PADEMANGAN

JL.RE.MARTADINATA RUKO PERMATA ANCOL BLOK E NO. 35 021-6409686
PADEMANGAN JAK-UT

14110

-

PT. NAYAKA ERA HUSADA

v

v

HA140800

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/01/012013
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01),
SABTU, MINGG
SALIN (SHIFT 01)

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/05/122012
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01),
SABTU, MINGG
SALIN (SHIFT 01)

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

01/08/2012

31/07/2013

v

140000

v

PER/03/082012

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

63/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J16 - GATOT SUBROTO II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

06874

HA140800

KLINIK SALAMAT MEDICAL CENTRE

JL KH ABDULLAH SYAFI'IE GUDANG PLURU BLOK A NO 18
TEBET

021-83795988 12840

021-8295593

ABDILLAH USMAN

HARI BUKA

PPK I

v

G
v

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01),
KAMIS, JUM'AT
GIGI (SHIFT 2)

PER/01/012013

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
01/01/2013

30/06/2013

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

64/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : J17 - GATOT SUBROTO III
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

07577

HA140800

KLINIK HAYANA

JLN. MAMPANG PRAPATAN XV NO.8 JAKARTA SELATAN

021-7981876

12780

-

DR. DJAMILAH BAHASOEAN

HARI BUKA

PPK I

v

G
v

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT
PER/001/012013
KAMIS, JUM'AT,
01,SHIFT 03), GIGI (SHIFT 01)
SABTU, MINGG

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

65/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K00 - BANDUNG I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/012013

01/01/2013

30/04/2013

v

8528

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/11/012013
1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

PT. KAI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DR.SRI UTAMI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

022-78417015 40284

-

NANO ROHANA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

JALAN SUPRATMAN NO. 72

022-61604566 40114

-

DENT.CO (TAKWIR
BURHANUDDIN, DRG.)

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT PER/43/032013
2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

DENT.CO (TANTRI JAYANTI, DRG.)

JALAN TUBAGUS ISMAIL RAYA NO.40

022-61604568 40134

-

TANTRI JAYANTI DRG

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/41/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

04929

DR. ATTI SEMIATI S., MM

JL. PALASARI NO. 36 BANDUNG

022-7300827

40262

-

DR. ATI SEMIATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

05487

DR. LINDAWATY HERMAWAN

JL. RAYA LEMBANG NO.384 LEMBANG BANDUNG

022-2787155

40391

022-2784827

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

04931

DR. MAYRINA DATMALAM

JL BBK SARI NO. 48 KIARACONDONG BANDUNG

022-7205204

40182

-

DRS. SIMSON SEMBIRING, MSI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

04091

DR. SRI WAHJUDIATI

APOTEK VITA MEDIKA, JL IBRAHIM AJIE NO. 83 BANDUNG

-

40142

-

DR SRI WAHYUDIATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

04945

DR. SUSATYO TRIWILOPO, MPH

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 711 BANDUNG

-08122420309 40183

-

DR. SUSATYO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

04930

DR. WULANSARI DJUNAEDI, M. KES

APOTEK K-24, JLN. SARIMANAH NO. 23 SARIJADI BANDUNG

-

40296

-

DR. WULANSARI DJUNAEDI,M.KES

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT

PER/16/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

06763

DRG NUKE

APT. KAYU AMBON,JL. KIWI NO.44 LEMBANG

081-221572020 40376

-

DRG. NUKE

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT

PER/26/012013

01/01/2013

31/12/2013

18

04944

DRG. SELLY YUSALINA

APOTEK K-24, JL. SARIMANAH NO. 23 SARIJADI BANDUNG

022-70712444 40153

-

DRG. SELLY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

00885

KIRANA MEDIKA

JL A YANI NO 782 (BLK RM SUKAHATI) BANDUNG

022-61656909 40121

-

DR. ELVI YORIEKA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

06362

KLINIK AMANAH

JL. P.H.H. MUSTOPA NO. 124 BANDUNG

022-7275907

40142

-

YUDI PRIHARTANTO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

21

04927

KLINIK AN NUR

JL. SETIABUDI NO.63 BANDUNG

022-2042213

40142

022-2031922

DR. ZULKARNAEN DAHLAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/42/032013
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

01/03/2013

31/12/2013

v

8000

22

01076

KLINIK HIKMAH

JL. PESANTREN 8A SUKAMISKIN BANDUNG

022-7103275

40172

-

NANO ROHANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

23

06428

KLINIK KIARA HUSADA

JL TERS. IBRAHIM ADJIE KOMP. KIARA SARI ASRI NO. 25
BANDUNG

022-7564929

40142

022-7797432

AGUS IRIANBRATA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

00923

KLINIK PERDITA

JL CILENGKRANG I NO. 373 UJUNGBERUNG BANDUNG

022-7807941

40142

-

LENNY ROCHAYATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

25

00935

KLINIK SELAMAT

JL.TERUSAN BUAH BATU NO 227 BANDUNG

022-7508197

40212

-

DR. MAGDALIZA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

1

04947

BALAI KESEHATAN UNPAD

JL. DIPATI UKUR NO. 46 BANDUNG

022-2512497

40133

-

UNPAD

v

2

00969

BP AMPERA IV

JL RANCABENTANG NO 84 CIBEREUM BANDUNG

022-6026657

40212

-

H.T. SUHATA

v

3

03393

BP MITRA MULYA

JL A.H. NASUTION NO. 20, CIBIRU, BANDUNG

022-70447454 40233

-

MULYATI

v

v

4

05489

BP PRAPATAN LIMA

JL. GATOT SUBROTO NO. 21 BANDUNG

022-7301918

40115

-

ARIANA INDRAWATI T

v

5

04921

BP. ALIVIA MEDIKA

JL. PASUNDAN N0. 107 BANDUNG

022-70054011 40252

-

YUDI PRIHARTANTO, SH

6

07309

BP. BANDUNG (PT. KAI)

JL. KEBON KAWUNG NO. 43 BANDUNG

022-76767338 40115

-

7

00882

BP. DAHLIA

JL ANGGREK NO 25 BANDUNG

022-7274463

40115

8

04922

BP. HIKMAH II

JL. IBRAHIM AJI NO. 145 KIARACONDONG BANDUNG

9

08259

DENT.CO (TAKWIR BURHANUDDIN, DRG.)

10

08258

11

HA140800

v

v

v

v

v

v

v
v

7000

7000

7000

14000

SENIN, SELASA, RABU,
PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

66/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K00 - BANDUNG I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
26

04928

KLINIK SUKAGALIH

JL. SUKAGALIH NO. 16 BANDUNG

022-92755494 40142

27

03380

KLINIK UJUNGBERUNG

JL RUMAH SAKIT NO 5 UJUNGBERUNG BDG

022-7801783

40191

28

08088

KLINIK UTAMA AL ISLAM

JL. AWIBITUNG NO.29-31

022-7208284

29

08256

MONALISA MEDICAL CENTRE

JALAN MOCHAMAD RAMDHAN NO. 32

30

07310

PMI MEDICAL CENTRE

JL. ACEH NO. 79 BANDUNG

HA140800

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10500

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/062/112012
I), SALIN (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 1.)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/39/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/012013

01/01/2013

31/12/2013

DENNY N

v

v

v

KAMIS, JUM'AT,
SABTU

-

NANO ROHANA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
SABTU

40124

-

YAYASAN AL ISLAM

v

v

v

v

022-5211311

40252

022-5200162

VONNY MONALISA S, SH

v

v

v

022-4262915

40191

-

PMI

v

v

UMUM (SHIFT I)

v

7010

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

67/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K01 - BEKASI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

0

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

0

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

0

DR NANA RATNASIH

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

2000

-

DR YULIATI

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

0

17211

-

DR TUTI PRAMURTIWATI

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

5000

-82421312

17340

-

DRG TJAHJANINGATI

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

5000

JL PORIS RAYA KOMP TVRI BEKASI

-8488737

17340

-

DR JULO NELMA T

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

0

PKM JATI SAMPURNA

JL RAYA PS KRANGGAN NO 26

-8454039

17211

-

DR RIRIS RHV ARUAN

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

3000

02794

PKM JATI WARNA

JL PELITA UTAMA PS KECAPI BEKASI

-84991722

17211

-

DR NURHANIFAH MKM

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

2000

11

00491

PKM KALI ABANG TENGAH

JL PONDOK UNGU PERMAI II NO 11 BEKASI

-88970618

17211

-

DR DANIEL PANDELAKI

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

0

12

00525

PKM KRANJI

KELURAHAN KRANJI BEKASI BARAT

-86900850

17211

-

DR ELIS ZARNI DEWI

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

3000

13

00493

PKM PEJUANG

KALI ABANG BUNGUR RAYA NO 11 BEKASI

-88975253

17211

-

DR BAMBANG ISMANTO

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

0

14

02797

PKM PEKAYON JAYA

JL PULO RIBUNG RAYA NO 2 BEKASI

-8270106

17211

-

DR WISYANTI M.U S

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

0

15

00512

PKM PERUMNAS II

JL BELUT RAYA NO 1 KAYURINGIN BEKASI

-88954619

17211

-

DR ROSARIA MANGIRI

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

500

16

00510

PKM PONDOK GEDE

JL RAYA PONDOK GEDE BEKASI

-8474402

17211

-

DRG MIRA KRISTINA

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

0

17

00513

PKM RAWA TEMBAGA

JL KOMODO RAYA PERUMNAS I RAWA TEMBAGA

-70292568

17211

-

DR ESTHER MM S

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

3000

18

00490

PKM SEROJA

JL DELIMA NO 21 HARAPAN JAYA BEKASI

-8853433

17211

-

DR RINA WIJAYA

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

19

00520

PKM TELUK PUCUNG

JL PERJUANGAN KEL TLK PUCUNG BEKASI

-89133568

17211

-

DRG RETNO MAHARSI

v

v

v

PER/24/042012

01/05/2012

30/04/2013

20

00559

KLINIK ALITA & RB ANC

JL RAYA NAROGONG KM 3,8 BEKASI

-8225942

17211

-8204057

ESTER RUSLIM

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

00562

ASMI SAHAD MEDICAL CENTER

JL RAYA BANTAR GEBANG

-8251443

17211

-53667688

DR. ALI SYARIEF MS

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

06660

BP KASIH IBU

JL SULTAN AGUNG RT 03/01 PD UNGU-MEDAN SATRIA

-33118634

17211

-

DR MELISA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2500

23

05995

BP. RIBU MEDIKA

JL. RAWA JULANG DESA MEKARWANGI

021-91303916 17730

-

IR. PASTI AY GINTING

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

24

00564

KLINIK & RB PARAMITRA MEDIKA 1

JL HEBRAS II NO 113 PERUM JATIMULYA BEKASI

-8225926

17211

-82405393

KOSASIH, SE

v

v

v

v

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

25

08198

KLINIK & RB PARAMITRA MEDIKA 2

JL BAYAN 1 NO 120 MUSTIKA JAYA

-82405393

17111

-

KOSASIH SE MAK

v

v

v

v

PER/31/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

26

00498

KLINIK & RB SRITINA

JL IMAM BONJOL NO.8 RT 01/01 TELAGA MURNI-CIKARANG
BARAT

021-89106317 17520

-89106633

DR AGUNG WITJAKSONO, SPOG

v

v

v

v

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

27

06495

KLINIK AMUNA MEDIKA

JL SILIWANGI KM 12 NAROGONG BT.GEBANG

-32960966

17211

-

TATI NURHAYATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

28

06398

KLINIK ASYPA

TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C-18 NO.1

021-82427019 17211

-

DRS PURNOMO ANANTO, MM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

1

02788

PKM AREN JAYA

JL PULO JAWA RAYA PERUMNAS III BEKASI

-88347036

17211

-

DR TJATUR K WR

v

v

2

00502

PKM BANTAR GEBANG I

JL RAYA NAROGONG KM 10 NO 75BEKASI

-82602716

17211

-

DR RISMA HERAWATI

v

3

02783

PKM BANTAR GEBANG II

DESA MUSTIKA JAYA BEKASI

-

17211

-

DR ABDUL KHALIK

4

03565

PKM BINTARA JAYA

JL TAMBORA NO 3 BINTARA JAYA III

-8690050

17211

-

5

00541

PKM BOJONG RAWA LUMBU

JL TRISATYA PERUM BUMI BEKASI

-8206974

17211

6

02790

PKM JATI BENING

JL PD CIKUNIR INDAH KE JATI BENING

-84994628

7

00500

PKM JATI ASIH

JL SWATANTRA NO 4 BEKASI

8

02792

PKM JATI RAHAYU

9

02793

10

HA140800

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

200

v
v

v

v
v

0

10000

14000

10000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

68/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K01 - BEKASI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

v

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

v

v

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

v

v

v

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/25/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

021-32959824 HUSNI DAYATI, SH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/16/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

TATI NURHAYATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

-8253516

MUHAMAD SAFI'I MA'ARIF

v

v

v

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

17111

-

SAMSUL BAHRI TALIB

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

-88958142

17211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

JL RAYA PERJUANGAN NO.26 TELUK PUCUNG-BEKASI
UTARA

-89132587

17211

-

DR HJ SRI EMILIA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

KLINIK PERMATA BUNDA

JL RAWA INDAH NO 2 KARANG KITRI BEKASI

-8814523

17211

-8814523

DR SUMIYATI YUSUF

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

00566

KLINIK SENTOSA

JL RAYA PAHLAWAN NO 60 BEKASI

-8814968

17211

-88347895

KOL (PURN) R.V.HARDJONO S,BA

v

v

v

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

44

00528

KLINIK SETIA MEKAR

JL NUSANTARA RAYA NO 23-24

-8811266

17211

-

FENNY FEBRI

v

v

v

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

45

00540

KLINIK SETO HASBADI 1

JL RAYA SEROJA NO 19 PD UNGU

-8866141-2

17211

-88958675

DR BENNY SUPRAPTO

v

v

v

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

46

00492

KLINIK SETO HASBADI 2

JL SULTAN AGUNG NO 27 F ALEXINDO

-8858316

17211

-88958675

BENNY SUPRAPTO

v

v

v

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6500

47

00496

KLINIK SETO HASBADI 6

JL IMAM BONJOL NO 19 CIBITUNG

-88329135

17520

-88958675

BENNY SUPRAPTO

v

v

v

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

48

08199

KLINIK VILLA BEKASI INDAH I

JL GUNUNG DIENG RAYA BLOK B-3 NO 12 TAMBUN

-88320145

17111

-

HUSNI DAYATI SH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

49

07595

KLINIK WIRATAMA

KOMP PLAZA METROPOLITAN BLOK A.3/8 TAMBUN SEL

-88326918

17211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

50

00568

KLINIK YAKESTI BEKASI

JL RAYA NAROGONG KM 7 NO 45

-8253516

17211

-8253516

v

v

v

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

29

00489

KLINIK BHAKTI KARTINI

JL RAYA KARTINI NO 11 BEKASI

-8801954

17211

-8824228

DRA NENENG D NURMAN, APT
MARS

v

v

30

00532

KLINIK CEMPAKA II

JL KMP BULU NO 6 SETIA MEKAR BEKASI

-88357552

17520

-88357552

DRA PRIYANTI TJEPY FA

v

v

31

00527

KLINIK DIPONEGORO

JL DIPONEGORO NO 26

-8817062

17211

-88346743

DR ENDANG WAHYUNINGSIH

v

v

32

00570

KLINIK HANDAYANI

JL RAYA KALIMALANG CIBITUNG

-88336420

17550

-

HJ ASMAWATI AM.KEB

v

v

33

00556

KLINIK HARAPAN BARU

JL HARAPAN BARU BARAT NO 51

-8862936

17211

-8253516

MUHAMAD SAFI'I MA'ARIF

v

34

03566

KLINIK HUSADA

JL HASANUDIN NO 72 TAMBUN

021-8804337

17510

-8829852

DRS HARNOTO,APT

35

08058

KLINIK INSAN SEHAT

PERTOKOAN ARTHALOKA JL RAYA KALIABANG NO 77B

-99877485

17211

36

06374

KLINIK MAHADINA MEDIKA

JL. H. BOSSIH NO.9 WANASARI CIBITUNG

021-32959824 17520

37

06974

KLINIK MEDIKA HARMONY

JL FATAHILLAH NO 1 CIKARANG BARAT

-89110027

17211

-

38

00569

KLINIK MULIA MEDIKA

JL KALI ABANG TENGAH NO 1 A

-88987741

17211

39

08200

KLINIK MUTIARA SEHAT

RUKO PALAZZO BLOK R.10 NO 26 PERUM VILLA MUTIARA
GADING 2

-

40

07011

KLINIK NAYAKA HUSADA 01 BEKASI

JL. IR. H. JUANDA KAV. 143 RUKO NO. 9A-10

41

07858

KLINIK NAYAKA HUSADA 04 BEKASI

42

06618

43

HA140800

MUHAMAD SAFI'I MA'ARIF

v

v

v

v

v

v
v

14000

14000

14000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

69/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K02 - BOGOR I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

02988

KLINIK BHAYANGKARA

JL KAPTEN MUSLIHAT NO 16 BOGOR

-0251-381357 16310

-

POLWIL BOGOR

2

04912

KLINIK BHAYANGKARA (SALIN)

JL KAPTEN MUSLIHAT NO 16

0251-381357

16310

-

POLWIL BOGOR

3

00590

PKM PARUNG

JL. RAYA PARUNG NO.577 PARUNG

-0251-615184 16330

-

4

07015

PKM CICANGKAL

JL RAYA CICANGKAL RUMPIN

-

16650

-

5

05479

PKM KEC RUMPIN

JL PRADA SAMIAWI RUMPIN

021-75790143 16310

6

05482

BIDAN HJ NURYANI RATNASARI

JL NEGLASARI NO 2 RT 02/01 KEL CIPARIGI BOGOR UTARA

-

7

06130

BP ANNISA AULIA

JL RAYA BOGOR KM 40 KP BEDAHAN NO 5 PABUARAN
CIBINONG

8

07179

BP AULIA MEDIKA

9

05480

10

HARI BUKA

PPK I

v

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

v
v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 36/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 39/ 012012

01/01/2012

31/12/2012

15000

v
v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1,SHIFT 2)
SABTU

PER/ 57/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DR RINI LESTARI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/ 33/ 012012

01/01/2012

31/12/2012

v

7000

-

DINAS KESEHATAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 58/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16310

-

BIDAN HJ NURYANI R

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 43/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

-

16310

-

DR NOVIA MIRALIA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 04/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL LANBAU NO 02 KP GUDANG RT 03/09 KR ASEM BARAT
CITEUREUP

-

16810

-

SUSINAH HARUN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 05/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

BP BUNDA MULIA

JL SOEMANTRI NO 11 RT 03/ 04 DS MEKAR MULYA KEC
PARUNG PANJANG

021-5978058

16310

021-5977758

BIDAN HJ UPEN SUPENTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 06/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

00572

BP DR ALI

PRAPATAN LEUWINUTUG 376 CITEUREUP

-87950827

16310

-

DR ALI MUCHTAR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 08/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

11

00609

BP HARIST MEDIKA

JL. RAYA GUNUNG PUTRI BOGOR

-021-8750337 16310

-

SUSAN FIER

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 09/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

08189

BP L'SYIFA

JL MAYOR OKING KP KAUM RT 02/01 KR ASEM BARAT
CITEUREUP

-

16310

-

DR SYIFA S

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 120/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

13

04914

BP OLYMPIC KIS

JL CAHAYA RAYA BLOK K KAWASAN INDUSTRI SENTUL

021-8763703

16310

-

OLYMPIC GROUP

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 13/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

06988

BP PERMATA BUNDA/ DR N IIS DEWI HERLINA JL RAYA CIBANTENG NO 1 RT 01 RW 05 DS CIBANTENG
PROYEK CIAMPEA

-

16620

-

DR N IIS DEWI HERLINA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/ 50/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

07173

BP PERMATA HUSADA

JL RAYA BABAKAN MADANG NO 10 RT 02/ 01 CITARINGGUL

021-87952811 16810

-

DRG WIWIK DWI ARRYANI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 14/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

05021

BP ZAM ZAM

JL RY GUNUNG BATU NO.379

-

16310

-

HJ DR ADE FARIDAH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 55/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15050

17

00596

BP. CIBULUH

JL. RAYA CIBULUH NO.176 BOGOR

-0251-661946 16310

-0251-661947 HJ IYAN ROHYANI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 07/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10700

18

00573

BP. MANDALA MEDIKA

JL JAKARTA BOGOR KM 50,5 RT 02 RW 03 KELAPA CAGAK
CIMANDALA

-0251-659024 16310

-

DR MURNIATY SOSSONG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 10/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

00619

BP. MEDISTIRA I

JL. RY MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.120 CITEUREP

-021-8753991 16310

-

DR HAMRA HAMID

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 11/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

9000

20

00612

BP. MELATI

JL. ABD.GANI NO.10A KP.BULAK KALIBARU SUKMAJAYA
DEPOK

-87906111

16310

-

DR M FUAD

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 16/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

00574

BP. OLYMPIC

JL KAUMSARI KEDUNGHALANG TALANG BOGOR

-0251-656639 16360

-

OLYMPIC GROUP

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 12/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10500

22

02987

DR DWI MARHENI/ BP SAHABAT MEDIKA

JL. BARU PEMDA RT 03/12 KD HALANG BOGOR

-

16310

-

DR DWI MARHENI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 15/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

23

06474

DR SITI ROBIAH M

JL SEMERU NO 84 (APOTEK YASA)

-

16640

-

DR SITI ROBIAH M

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 20/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

06131

DR TRESNAWULAN

JL H E SUKMA NO 17 CIAWI (150 M PRAPATAN CIAWI)

-

16650

-

DR TRESNAWULAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/ 21/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT

PER/ 22/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

HA140800

v
v

v

v

v

v

7000

14000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

70/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K02 - BOGOR I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
25

06071

DR TRIWANDHA ELAN, MKES

JL RAYA BOGOR SUKABUMI NO 82 CIGOMBONG

-

16310

26

00604

DR. HJ. SRI DANUWATI

PERTOKOAN SINAR BOGOR JL. PAJAJARAN BOGOR

-

16310

-

27

00610

DR. ELIANA NAPITUPULU

JL. RAYA CIBUNGBULANG CIMANGGU I RT 001/02 NO 76
CIARUTEUN CIBUNGBULANG ; JL RAYA PUNCAK KM 83
CIBEUREUM GG GEDUNG INJUK RT 02/ 09 NO 16 CISARUA

-0251-4299467 16310

-

28

00594

DR. ODRIETA TOMPODUNG

JL RAYA JKT-BOGOR CIBINONG

-8756789

16310

-

29

06035

DRG EVY DIANA S

JL VETERAN NO 52 KEBON KELAPA BOGOR

-

16310

-

30

06475

DRG MAGDALENA HARAHAP

LINGKUNGAN KAYUMANIS NO 17 RT 04/04 KEL CIRIMEKAR
KEC CIBINONG

-

16630

31

04070

DRG MELLYAWATI

JL CEREMAI UJUNG NO 3 RT 02 RW 05 RUKO SBLH BCA WR
JAMBU

-

32

06333

DRG RIRIT DAMAYANTI

JL BABAKAN NO 2 KEC CIAWI

33

05689

DRG SHIRLEY

34

07926

35

HARI BUKA

PPK I
G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

DR TRIWANDHA ELAN

NO IKS
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

I,SHIFT II)

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 03/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 17/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 25/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DRG EVY DIANA S

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT III,SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 27/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DRG MAGDALENA H

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 28/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16310

-

DRG MELLYAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 29/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

-

16610

-

DRG RIRIT

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 30/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

KLINIK CARITAS, JL RAYA TAJUR BOGOR

-

16310

-

DRG SHIRLEY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 32/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

KLINIK & RB AMANDA

JL. MAYJEND EDDY SUKMA KM 18 NO 112 MUARAJAYA
CARINGIN

-

16350

-

ETI SUNARTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 33/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

07925

KLINIK & RB PASUTRI

JL. MERAK NO. 03 RT.003/06 KELURAHAN TANAH SAREAL
KOTA BOGOR

-

16310

-

DR BOYKE DIAN NUGRAHA, SPOG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 45/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

36

07541

KLINIK ASSALAM

JL RAYA BOGOR KM 46.7 RT 01/ 03 NANGGEWER MEKAR
CIBINONG

021-8753724

16310

021-8753724

DR H IBNU MAS'UD, SPOG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 34/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

37

03726

KLINIK BHADRA HUSADA

JL. RAYA PUNCAK NO.372 CIAWI BOGOR

-0251-240737 16310

-0251-240654 DR YUDI ARTSANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 35/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

9400

38

07673

KLINIK CITRA INSANI

JL RAYA PARUNG NO 242 LEBAKWANGI PEMAGARSARI
PARUNG

-

16310

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 37/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

39

07674

KLINIK DR ROSALINA

JL RAYA JAKARTA-BOGOR KM 58 CIMANDALA BOGOR

-

16310

-

DR ROSALINA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 38/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

40

06331

KLINIK HARAPAN IBU

JL RAYA CIKABON NO 108 PARUNG PANJANG

-

16640

-

BIDAN UBUN NINGSIH,AMD,KEB

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 39/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

41

04460

KLINIK INSANI

JL. PAHLAWAN 73 B CITEUREUP BOGOR

-02518753556 16310

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 40/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14100

42

06034

KLINIK INSANI 2

JL RY MAYOR OKING RT 01/02 CIRIUNG CIBINONG

-

16730

-

DR KORNADI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 41/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

43

07390

KLINIK MAEDENA

KP KAMURANG RT 02/ RW 06 CITEUREUP

-

16310

-

DR NINA RATNA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 42/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

44

02985

KLINIK MAHASTA

JL. HM. ASYHARI NO.14 A CIBINONG BOGOR

-8753687

16310

-

DRS DANNI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 43/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

20000

45

06986

KLINIK MEDIKA SARI

JL LAYUNG SARI NO 21 BOGOR

-

16620

-

DR MARIA W

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 44/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

46

08192

KLINIK NURDIN WAHID

JL HM ASHARI NO 33 RT 01/01 CIBINONG

-

16320

-

DR NURDIN WAHID

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 108/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

47

07174

KLINIK PELITA SEHAT

JL RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD ;
0251-8658811 16810
JL ACHMAD SOBANA/ BANGBARUNG NO
77 BANTARJATI ; JL PERUM TMN KENARI RUKO BLOK E3 NO 4
TANAH BARU ; JL MAYOR OKING NO 510 CIBINONG BOGOR

-

DR JUNAIDY FREDY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 46/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

48

07846

KLINIK PELITA SEHAT 2

JL MAYOR OKING JAYAATMAJA NO 510 CIBINONG

-

DR JUNAIDY FREDY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,

PER/ 47/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

HA140800

-

16310

DR ELIANA NAPITUPULU

v

v

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

71/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K02 - BOGOR I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SABTU, MINGG
49

07847

KLINIK PELITA SEHAT 3

JL AHMAD SOBANA (BANGBARUNG) NO 77 BANTARJATI

-

16310

-

DR JUNAIDY FREDY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 2)
SABTU, MINGG

PER/ 48/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

50

07848

KLINIK PELITA SEHAT 4

PERUM TAMAN KENARI BLOK E-3 NO 40 TANAH BARU
BOGOR UTARA

0251-8664767 16310

-

DR JUNAIDY FREDY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 2)
SABTU, MINGG

PER/ 49/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

51

08187

KLINIK PELITA SEHAT 5

JL RAYA TAMAN PAGELARAN BLOK C1 NO 5 RT 003/11
PADASUKA CIOMAS

-

16110

-

DR JUNAIDY FREDY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 102/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

52

05567

KLINIK PERMATA MEDIKA II

JL RAYA TAJUR RT 1 RW 1 KP TARIKOLOT DS TARIKOLOT

-

16310

-

DR EDRIZAL ANIS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 51/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

20500

53

07178

KLINIK SHIFA MEDIKA

JL BRANTA MULYA RT 02/ 07 DS KARANG ASEM TIMUR
CITEUREUP

-

16310

-

DR RIANA ROCHMAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 53/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

54

08188

KLINIK WASPADA MEDIKA

JL RAYA PEMDA NO 42 RT 02/04 KARADENAN CIBINONG

-

16119

-

DR SUDJATMIKO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 103/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

55

07307

PDB MAYOR OKING

JL MAYOR OKING NO 9-G KEC CIBINONG KAB BOGOR

-

16310

-

DR EKA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 56/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

56

07844

PRAKTEK BERSAMA ARIE JOSEPHINE

JL RAYA LEUWILIANG WARUNG BORONG NO 32 CIAMPEA

-

16310

-

DR ROSA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 59/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

16000

57

08190

PRAKTEK BERSAMA ARIE JOSEPHINE 2

JALAN RAYA JAKARTA ¿ BOGOR KM. 50,5 DESA CIMANDALA KEC. SUKARAJA

16110

-

DRG ARIE JOSEPHINE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 107/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

58

07850

PRAKTEK BERSAMA DENTI SARI

JL RAYA KEDUNG WARINGIN NO 47 BOJONG GEDE

-

16310

-

DRG DENTI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 26/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

59

07849

PRAKTEK BERSAMA RETNO WULANDARI

JL RAYA PUNCAK CIPAYUNG ATAS NO 6 RT 03/ 03 CIPAYUNG GIRANG

16310

-

DRG RETNO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/ 111/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

60

08218

PRAKTEK DR ARIADINI

JL RAYA CILEBUT TIMUR RT 001/ 006 CILEBUT TIMUR

-

16158

-

DR ARIADINI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 113/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

61

08219

PRAKTEK DR ELIANA NAPITULU II

JL RAYA PUNCAK KM 83 CIBEUREUM GG GEDUNG INJUK RT
02/09 NO 16 CISARUA

-

16119

-

DR ELIANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 116/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

62

07927

PRAKTEK DR HANDY WIJAYA

DS. CURUG RT.003/02 KECAMATAN GUNUNG SINDUR

-

16310

-

DR HANDY WIJAYA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 60/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

63

06984

PRAKTEK DR IRA JUWITA

JL KH SHOLEH ISKANDAR NO 3 KEL KEDUNG JAYA KEC
TANAH SAREAL

-

16620

-

DRG MINARTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 18/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

64

06985

PRAKTEK DR OKI KURNIAWAN

CIBURIAL INDAH NO 3 BARANANGSIANG BOGOR TIMUR

0251-8320459 16370

-

DR OKI KURNIAWAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/ 19/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

65

08191

PRAKTEK DR SUBHAN

KP SIRNARAGA RT 004/04 PAGELARAN CIOMAS

-

16110

-

DR SUBHAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 105/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

66

07391

PRAKTEK DR WAHJU KURDIJANTI

PERUM BUMI SENTOSA, JL VENUS BLOK BI/ 19 CIBINONG

-

16310

-

DR YANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 57/ 012012

01/01/2012

31/12/2012

v

7000

67

08220

PRAKTEK DRG ENDANG BROTOJOYO

JL RAYA CILEBUT TIMUR RT 001/ 006 CILBUT TIMUR

-

16158

-

DRG ENDANG B

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 117/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

68

08221

PRAKTEK DRG HANNA SILVIA DEBORA

JL RAYA BOGOR KM 50 KEC SUKARAJA

-

16310

-

DRG HANNA S D

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/ 118/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

69

07180

RB AULIA MEDIKA

JL LANBAU NO 02 KP GUDANG RT 03/ 09 KR ASEM BARAT
CITEUREUP BOGOR

021-87902900 16810

-

SUSINAH HARUN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 64/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

70

05481

RB BUNDA MULIA

JL SUMANTRI NO 11 KP MEKAR MULYA RT/03/04 PARUNG
PANJANG

-

16310

-

BIDAN HJ UPEN SUPENTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 65/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

71

06332

RB HARAPAN IBU

JL RAYA CIKABON NO 108 PARUNG PANJANG

-

16640

-

BIDAN UBUN NINGSIH, AMD KEB

v

v

PER/ 42/ 012012

01/01/2012

31/12/2012

v

7000

72

06133

RB INSANI

JL PAHLAWAN NO 73 CITEUREUP

-

16310

-

DR KORNADI

v

v

PER/ 68/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

15000

HA140800

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

72/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K02 - BOGOR I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
73

06134

RB MAMA

JL MAYJEND HE SUKMA NO 2 CARINGIN

-

16360

74

04458

RSB TUNAS JAYA

JL KELURAHAN PABUARAN NO. 12 CIBINONG

-

16310

-

75

04459

RSB TUNAS JAYA SALIN

JL. KELURAHAN PABUARAN NO. 12 CIBINONG

-

16310

-

76

06473

SALSABILA MEDICAL CENTRE

RUKO LAMPU MERAH CIKARET,JL KSR DADI KUSMAYADI
CIKARET CIBINONG

-

16640

-

77

00611

YYS. MH.THAMRIN CIPAYUNG

JL. RY.PUNCAK KM.75 CIPAYUNG BOGOR

-0251-257648 16310

-

HA140800

AMBARIANI
A.ROHIM HASIBUAN

HARI BUKA

PPK I
G

S
v

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

v

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/ 69/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

PER/ 61/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000
7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 52/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 54/ 012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v
v

VERA

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

73/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K03 - CIREBON
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

45163

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

4000

-

45156

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PKM CIGASONG

JALAN VETERAN PEJUANG KABUPATEN MAJALENGKA 45413 -

45452

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

00678

PKM CIKIJING

JL. RAYA CIKIJING KAB. MAJALENGKA

-

45466

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

9

00633

PKM CILEDUG

KEWADANAAN CILEDUG KAB. CIREBON

-0231-661091 45152

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

10

00680

PKM CILIMUS (KUNINGAN)

JL. RAYA CILIMUS KAB. KUNINGAN

-0231-614403 45553

-

v

v

v

PER/010/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

00637

PKM CIWARINGIN

JL. RAYA CIWARINGIN KAB. CIREBON

-

45155

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

12

00685

PKM DAWUAN/KASOKANDEL

JL. RAYA DAWUAN DESA GUNUNGSARI KABUPATEN
MAJALENGKA

-0233-883490 45453

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

00628

PKM DERAJAT

JL LAPANGAN BOLA KESAMBI DLAM KEC. DRAJAT KODYA
CIREBON

-0231-210180 45134

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

06489

PKM DUKUPUNTANG

DESA DUKUPUNTANG KAB.CIREBON

-

45154

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

4000

15

00632

PKM GEBANG

JL. RAYA GEBANG KAB. CIREBON

-

45155

-

v

v

v

SENIN

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

16

00638

PKM GEGESIK

JL. TEGAL GUBUG KAB. CIREBON

-0231-357788 45161

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

17

00623

PKM GUNUNGJATI

JL RAYA CIREBON UTARA KAB. CIREBON

-

45151

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

18

00666

PKM GUNUNGSARI

JL. TENTARA PELAJAR KODYA CIREBON

-0231-207154 45132

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

00651

PKM HAURGEULIS

JL. RAYA HAURGEULIS KAB. INDRAMAYU

-0234-741593 45253

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

00668

PKM JAGASATRU

JAGASATRU KODYA CIREBON

-0231-230058 45134

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

00672

PKM JATIBARANG

JL. RAYA JATIBARANG KAB. INDRAMAYU

-0234-351284 45153

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

06486

PKM JATITUJUH

JALAN KIBAGUSRANGIN NO. 2 KABUPATEN MAJALENGKA
45458

-

45458

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

23

00677

PKM JATIWANGI

JL. RAYA LAP. TERBANG KAB. MAJALENGKA

-0233-881030

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

00674

PKM JUNTINYUAT

JL. RAYA JUNTINYUAT KAB. INDRAMAYU

-0234-428136 45256

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25

00624

PKM KALIJAGA

BTN KALIJAGA PERMAI KODYA CIREBON

-0231-481783 45132

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

26

00625

PKM KALITANJUNG

JL. RAYA KALITANJUNG KODYA CIREBON

-0231-483883 45132

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

27

00653

PKM KANDANG HAUR

JL. RAYA KADANGHAUR KAB. INDRAMAYU

-0234-505627 45257

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

28

00687

PKM KARANGAMPEL

SAMPING LAP. BOLA KARANGAMPEL INDRAMAYU

-0234-484092 45156

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

02747

PKM SUMBER

SUMBER (SAMPING POLSEK) KAB CIREBON

-

45163

-

v

v

2

00635

PKM ASTANAJAPURA

JL. MERTAPADA KAB. CIREBON

-0231-635390 45153

-

v

3

00642

PKM BALONGAN

PRAPATAN BALONGAN KAB. INDRAMAYU

-0234-428035 45255

-

4

06482

PKM BANTARUJEG

JALAN SILIWANGI BANTARUJEG KABUPATEN MAJALENGKA 45464

45464

5

07458

PKM BEBER CIREBON

JALAN RAYA CIREBON KUNINGAN

-

6

00646

PKM BOJONGSARI

JL.CIMANUK BARAT BLOK DAYUNG INDRAMAYU

7

06487

8

HA140800

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

74/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K03 - CIREBON
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

45252

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL. KESUNEAN KODYA CIREBON

-0231-202601 45132

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PKM KIAJARAN WETAN

JL. KIAJARAN KAB. INDRAMAYU

-

45262

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

00659

PKM KLANGENAN

JL. RAYA KLANGENAN KAB. CIREBON

-0231-431363 45171

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

37

00682

PKM KUNINGAN

JL RE MARTADINATA 64 CIJOHO KUNINGAN

-

45552

-

v

v

v

PER/008/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

38

00676

PKM LAPANG SEDAR/KADIPATEN

JALAN SILIWANGI NO. 1 RT 1/3SAMPING LAP. SEDAR
KADIPATEN

-

45452

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

39

00622

PKM LARANGAN

JL. CEREMAI RAYA KODYA CIREBON

-0231-488132 45132

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

40

00679

PKM LEUWI MUNDING

KEC. LEUWIMUNDING KAB. MAJALENGKA

-0233-510469

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

41

06554

PKM LIGUNG

JALAN RAYA LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA 45456

-

45456

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

42

00656

PKM LOHBENER

JL. RAYA LOHBENER KAB. INDRAMAYU

-

45263

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

43

00654

PKM LOSARANG

JL. RAYA LOSARANG KAB. INDRAMAYU

-0234-505026 45263

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

44

00649

PKM LOSARI

JL. RAYA LOSARI KAB. CIREBON

-0231-661474 45181

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

45

04363

PKM LURAH

JL TERUSAN PANGERAN ANTASARI DS LURAH KEC
PLUMBON KAB CRB

-

45187

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

46

06484

PKM MAJA

JALAN PASUKAN SINDANGKASIH NO. 8 KABUPATEN
MAJALENGKA 45461

-

45461

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

47

00675

PKM MAJALENGKA TIMUR

KEC. MAJALENGKA TIMUR KAB. MAJALENGKA

-0233-281857

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

48

00648

PKM MARGADADI

KEC. MARGADADI KAB. INDRAMAYU

-0234-271922 45271

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

49

03705

PKM MEKAR WANGI

JL RAYA LURAGUNG KAB KUNINGAN

-0232-878392 45561

-

v

v

v

PER/009/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

50

00636

PKM MUNDU

JL. RAYA BANDENGAN KAB. CIREBON

-0231-510240 45154

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

51

00686

PKM MUNJUL

JALAN CIBATU CIANDEU, MUNJUL

-0233-282093 45453

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

52

00658

PKM PALIMANAN

JL. RAYA PALIMANAN KAB. CIREBON

-0231-341279 45172

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

53

04362

PKM PANGKALAN

JL RAYA PANGKALAN SAMPING DS PANGKALAN PLERED
KAB CIREBON

-

45192

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

54

00639

PKM PANGURAGAN

DESA PANGURAGAN, KAB. CIREBON

-

45163

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

55

07312

PKM PATROL

JALAN RAYA PATROL INDRAMAYU

-

45252

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

56

00631

PKM PEKIRINGAN/KESAMBI

JL.SUDARSONO KOTA CIREBON

-0231-209933 45134

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

57

00627

PKM PERUMNAS UTARA

JL. ELANG RAYA KODYA CIREBON

-

45134

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

29

00663

PKM KEDAWUNG

KEDAWUNG KAB. CIREBON

-0231-487795 45162

-

v

v

30

00670

PKM KEJAKSAN

JL. SILIWANGI KODYA CIREBON

-0231-244128 45134

-

v

31

06488

PKM KERTAJATI

JALAN DESA KERTAJATI RT 4/4 KABUPATEN MAJALENGKA
45457

-

45457

-

32

00673

PKM KERTASMAYA

JL. RAYA KERTASMAYA KAB. INDRAMAYU

-0234-352228 45261

33

00655

PKM KERTAWINANGUN

JL. RAYA ERETAN KAB. INDRAMAYU

-

34

00671

PKM KESUNEAN

35

00657

36

HA140800

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

75/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K03 - CIREBON
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

58

00662

PKM PLERED

JL. PRAPATAN PLERED KAB. CIREBON

-0231-322311 45182

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

59

00660

PKM PLUMBON CIREBON

JALAN RAYA PLUMBON KM.12 KEC.PLUMBON

-0231-321632 45187

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

60

00644

PKM PLUMBON INDRAMAYU

JL. RAYA PLUMBON INDRAMAYU

-

45165

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

61

00683

PKM RAJAGALUH

KEC. RAJAGALUH KAB. MAJALENGKA

-0233-510584

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

62

00641

PKM SINDANG

JL RAYA RAMBATAN SINDANG INDRAMAYU

-0234-271513 45253

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

63

00634

PKM SINDANG LAUT

JL. SINDANG LAUT KAB. CIREBON

-0231-635386 45153

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

64

06485

PKM SUKAHAJI

JALAN PANGERAN MUHAMAD NO. 31 KABUPATEN
MAJALENGKA 45471

-

45471

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

65

00652

PKM SUKRA

JL. RAYA SUKRA KAB. INDRAMAYU

-0234-610159 45262

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

66

00684

PKM SUMBERJAYA

PRAPATAN MAJALENGKA

-0233-510446

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

67

00630

PKM SUNYARAGI

JL. EVAKUASI KODYA CIREBON

-0231-482543 45132

-

v

v

v

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

68

00664

PKM SURANENGGALA

JL. SURANENGGALA KAB. CIREBON

-

45167

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

69

06483

PKM TALAGA

JALAN JEND. A YANI NO. 21 KABUPATEN MAJALENGKA 45463 -

45463

-

v

v

v

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

70

00681

PKM TALUN

JL. RAYA SUMBER KAB. CIREBON

-

45165

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

71

00640

PKM TEGAL GUBUG

PASAR JUNJANG ARJAWINANGUN

-

45283

-

v

v

v

PER/052/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

72

00650

PKM WIDASARI

JL. RAYA WIDASARI KAB. INDRAMAYU

-0234-351629 45271

-

v

v

v

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

73

06649

BALAI PENGOBATAN YAPPERNI

JALAN KARANGANYAR NO.11 PALIMANAN TIMUR CIREBON

-

45151

-

v

4000

74

06851

BIDAN ELIPAH INDRA,S.ST

JALAN IR.H. JUANDA NO.102 SINGAJAYA INDRAMAYU

-

45252

-

75

06800

BIDAN IMAS TATI HARTATI

DESA PUNTANG RT 06/II LOSARANG

-

45252

76

08240

BIDAN SRI MUSFIROH CIREBON

JALAN GUNUNG LAWU I NO. 216 RT 04/05 KEL. LARANGAN
KEC. HARJAMUKTI KOTA CIREBON

-

77

06480

BIDAN SRI RAHAYU P

BLOK SABTU NO.05 RT 04/01 DS.BONGAS KULON SUMBER
JAYA

78

06481

BIDAN TATI ROHAYATI, SST

79

06073

80

ROHADI ACHMAD

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/091/102012

01/11/2012

31/05/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/062/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

4000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/032/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

4000

45111

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/028/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

4000

-

45455

-

SRI RAHAYU P

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/027/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

4000

DS. LURAH RT 13/05 NO.1 KEC. PLUMBON

-

45151

-

TATI ROHAYATI, SST

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/ 074 /PKS-PPKI/JPK- 01/01/2010
CRB/122009

31/12/2010

v

4000

BIDAN TITIK SUPIJANI, AM.KEB.

JL. GUNUNG GALUNGGUNG II NO. 141 PERUMNAS,
KELURAHAN KECAPI KEC. HARJAMUKTI

-

45132

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/097/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

4000

04833

BP AUREL

DESA JANGGA RT 15 RW 04 LOSARANG

-08122337688 45254

-

PER/033/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

81

03433

BP DHARMA HUSADHA

JL KARANG MULYA NO.66 KEL. DRAJATCIREBON

-08122200796 45132

PER/004/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

82

05869

BP KOPKAR SEJAHTERA

DESA KEBAREPAN BUMI ASRI PLUMBON KEC. PLUMBON

-

83

04604

BP PMI

JL TUPAREV 69A KAB. CIREBON

-NULL

HA140800

DR DEDEN

v

v

v

-

v

v

45151

-

v

v

PER/002/082008

01/08/2008

31/07/2009

v

7000

45155

-

v

v

PER/043/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

76/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K03 - CIREBON
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/048/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/021/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

PER/005/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/095/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

4000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/101/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/045/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/037/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

45252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/047/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

3000

PERUM BUKIT KUDA PERMAI RT09 RW02 SIDARAJA
CIAWIGEBANG KUNINGAN

0812-2224424 45552

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/063/062012

01/06/2012

31/05/2013

DR YENI NURAINI

JL URIP SUMOHARJO CIWARINGIN

-

45154

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/049/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

06287

DR. ARIEF HIKMAWAN

PERUM GRIYA BOJONG INDAH BLOK E2 KUNINGAN

-

45552

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/036/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

4000

96

07377

DR. DIAN ANDRIANI

APOTEK PASUKETAN TUPAREV JL. TUPAREV NO. 51A
KABUPATEN CIREBON

-

45151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/090/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

4000

97

06285

DR. DIANA KHODIJAH

JL.RAYA JALAKSANA NO.149 KUNINGAN

-

45552

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/031/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

4000

98

05109

DR. FUAD ABDULLAH

JL PERUMNAS GUNUNG GUNTUR I NO.99 KOTA CIREBON

-

45151

-

DR FUAD ABDULLAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/059/082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

99

08202

DR. JAENUDIN

BLOK KRUPAK DESA PABUARAN KIDUL PABUARAN KAB.
CIREBON

081-22178702 45151

-

DR. JAENUDIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/093/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

4000

100

07827

DR. LUCYA AGUNG SUSILAWATI, MARS

JALAN SEKAR KEMUNING NO. 512 CIREBON

-

45132

-

DR. LUCYA AGUNG SUSILAWATI,
MARS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/024/012012

01/02/2012

31/01/2013

v

4000

101

06434

DR. NIA SRIE HARYATI (IN HOUSE PT KIB)

JL.RAYA CIREBON BANDUNG KM.32 NO.45 DS.BONGAS
KULON KEC.SUMBER JAYA MAJALENGKA

-

45452

-

DR. NIA SRIE HARYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 066 /PKS-PPK I/JPK- 01/01/2010
CRB/122009

31/12/2010

102

06074

DR. REZKHA ANAZRIE

JL RAYA BULAK NO.539 JATIBARANG

-

45255

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/060/082012

01/09/2012

31/08/2013

103

00647

DR. TATI ROCHDIATI

JL LET SUTEJO NO 5 KAB INDRAMAYU

-0234-276055 45263

-

v

v

PER/006/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

104

06490

DR.BARLIAN AHMAD ANWAR

APOTEK PINASTI (JALAN RAYA PATROL KAB. INDRAMAYU)

-

45255

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/029/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

4000

105

07457

DR.H.EDI SUSANTO

JALAN GKBI PT.PINTEX UTARA DS.KEDUNG SANA PLUMBON CIREBON

45153

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/064/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

4000

106

08203

DR.MUHAMAD SUDIYONO

JL.PG SINDANGLAUT KEC.LEMAH-ABANG KAB.CIREBON

081-395540096 45151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/094/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

4000

107

07454

DR.R.DUDDY ARI HARDIANTO

APOTEK SUMBER SEHAT, JL.LANUD S.SOEKANI NO.56
JATIWANGI, MAJALENGKA

-

45452

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/062/102012

01/08/2012

31/07/2013

84

04198

BP SENTRA MEDIKA/DR MINAWATI

JL BALONGAN NO 26 DS TEGALURUNG BALONGAN
INDRAMAYU

-

45252

-

85

06491

BP SUMBER WARAS SEJATI

JALAN SYEKH DATUL KAHFI NO.25 RT.08 RW.02 DESA WERU LOR KEC.WERU KABUPATEN CIREBON

45151

-

86

00643

BP. NATHANIA MEDICA

PURI MARI KANGEN INDAH BLOK F.14 RT 05 RW. 02 DESA
MARIKANGEN

-0231-480703 45151

-

v

v

87

03434

DR ALINDA NURUL A

JL SISINGAMANGARAJA NO 58 A CIREBON

-0816644581

45134

-

v

v

88

05875

DR BAMBANG SUMARDI

JL URIP SUMOHARJO

-

45162

-

v

89

06983

DR FACHRI OEMRAN

JL DIPONEGORO NO.15 KESENDEN CIREBON

-081222153730 45132

-

DR FACHRI OEMRAN

90

07311

DR HADI SUDIANA

DS KARANG SEMBUNG RT02 RW04.NO.141KARANG SEMBUNG -081324459876 45151

-

DR HADI SUDIANA

91

05877

DR KIPTY MUSTIKA RATIH

JL KESAMBI NO.132 (APOTEK KIMIA FARMA)

-

45132

92

04185

DR LISFAYENI

RUKO PASAR BARU NO.25 JL PASAR BARU INDRAMAYU

-

93

07376

DR SUPARDI

94

05046

95

HA140800

v
AGUNG SETIAWAN

DR SUPARDI

DR. DIAN ANDRIANI

DR.BARLIAN AHMAD ANWAR

DR.MUHAMAD SUDIYONO

v

v

v

4000

v
v

v

7000

4000

4000

SENIN, SELASA, RABU,
PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

77/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K03 - CIREBON
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
108

07576

DR.SRI DEWI UTAMI

JL.SITI ARMILAH NO 43 MAJALENGKA

-

45452

109

03890

DRG BESAR RIYANTO

JL CIREMAI RAYA NO 145 KOTA CIREBON

-

45151

-

110

04186

DRG FARAH KURNIAWATI

BTN MARGALAKSANA INDAH B2 NO.1 INDRAMAYU

-

45252

-

111

03891

DRG MAHMUDAH

DS KEBAREPAN KEC PLUMBON

-

45285

112

07337

DRG NOFI MARYANTI

APOTEK CIPTO, JL.CIPTO MANGUNKUSUMO NO.14B

113

07455

DRG.AGUS WIBOWO

DESA JUMLENG RT/RW.06/04 LOSARANG INDRAMAYU

114

07574

DRG.H.YONO SOEPRIYONO

115

06289

116

DR.SRI DEWI UTAMI

HARI BUKA

PPK I
G

S

v

PEM ABRI BUMN SWASTA

v

NO IKS
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/105/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

4000

v

v

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/046/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

10000

-

v

v

PER/002/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-081806990684 45132

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/055/062012

01/06/2012

31/05/2013

v

14000

-

45265

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/065/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

JL.ELANG RAYA 82 PERUMNAS UTARA CIREBON

-

45151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/104/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

DRG.HILDA DAHRIANA SYAFEI

JL.SILIWANGI NO.119 CIREBON

0231-236685

45132

0231-486140

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/058/082012

01/09/2012

31/08/2013

06633

DRG.NOVITA AYRISARI

APOTEK SUMBER SEHAT JL.LANUD S.SUKANI NO.56
JATIWANGI MAJALENGKA

-

45452

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/042/042012

01/05/2012

30/04/2013

117

06075

ERROS MEDICAL CENTER

JL SUNAN MURIA NO.10 CIREBON

-

45153

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/102/122012

01/12/2012

28/02/2013

118

06564

KLINIK 24 JAM ABDI MEDIKA

DUSUN KEDONGDONG RT01/03 SUKRA INDRAMAYU

-

45252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/033/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

4000

119

06565

KLINIK 24 JAM MITRA PRAPATAN

DESA PANJALIN KIDUL NO. 459 KECAMATAN SUMBERJAYA
KABUPATEN MAJALENGKA

-

45452

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/034/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

4000

120

07456

KLINIK BMS HAURGEULIS

JALAN A.YANI BLOK PASAR RT.01/01 HAURGEULIS
INDRAMAYU

-

45262

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/049/082011

01/08/2011

31/07/2012

v

7000

121

05416

KLINIK NAYAKA ERA HUSADA

JL. SASTRA SUKENDRA NO. 65 PLUMBON

0231-8330102 45151

-

PER/038/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

122

06632

KLINIK PRAGA MEDIKA INDRAMAYU

JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 102 INDRAMAYU

-

45252

-

v

7000

123

06837

RB RAJAWALI

JL. RAJAWALI TIMUR II NO.15

0231-202367

45132

-

124

05878

RB UMMI RAHMAH

JL.DR CIPTOMANGUNKUSUMO GG KENANGA NO.3

-

45134

125

05900

RSB MUHAMMADIYAH

JL.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.79

-

45132

126

03435

BP SEJAHTERA

DESA TEGAL URUNG BALONGAN

-08122052533

127

04418

DR H MADAYAN HARAHAP

128

04108

DR REASA TJANDISAKA (TIDAK IKS)

JL A YANI NO 218 CICADAS JATIWANGI-MAJELENGKA

HA140800

DRG FARAH KURNIAWATI

DRG.H.YONO SOEPRIYONO

PT NAYAKA ERA HUSADA

v

v

v

v

10000

v
v

7000
4000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/041/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/087/112009

01/12/2009

30/11/2011

v

4000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/075/102011

01/10/2011

30/09/2012

v

4000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/001/112008

01/11/2008

31/10/2009

v

4000

v

7000

v

-

v

PER/003/082007

01/08/2007

31/07/2008

JL RAYA KARANGAMPEL KEC KARANGAMPEL INDRAMAYU -

-

v

PER/040/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

-

-

v

PER/001/052005

02/05/2005

02/05/2006

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

78/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K04 - TANGERANG-I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL BERINGIN TANGERANG

021-55796003 15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PKM KUNCIRAN

JL RAYA KUNCIRAN TANGERANG

021-7327988

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

02507

PKM LARANGAN UTARA

JL LARANGAN UTARA TANGERANG

021-73445349 15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

02499

PKM PABUARAN TUMPENG

JL RAYA MAUK TANGERANG

021-55794468 15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

02509

PKM PANUNGGANGAN/CIPETE

JL RAYA SERPONG TANGERANG

021-70283936 15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

02508

PKM PERIUK JAYA

JL RAYA MAUK TANGERANG

021-55771587 15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

02498

PKM SUKASARI

JL CIPONDOH RAYA TANGERANG

021-55792631 15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

04963

PUSKESMAS BENDA

JALAN HUSEN SASTRANEGARA KECAMATAN BENDA

021-9101041

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

04962

PUSKESMAS BUGEL

JALAN ARYA WASANGKARA KECAMATAN KARAWACI BARU 021-5588887

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

07339

PUSKESMAS CIPADU

JL. MUTIARA KEL. CIPADU KEC. LARANGAN

021-44652666 15211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

17

04967

PUSKESMAS GEMBOR

KOMPLEK PERUMAHAN TOTAL PERSADA KECAMATAN
PERIUK

021-5926553

15211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

07342

PUSKESMAS GONDRONG

JL.KH MANSYUR KEC. CIPONDOH

021-45656336 15211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

19

04964

PUSKESMAS JURUMUDI BARU/BELENDUNG

JALAN HALIM PERDANAKUSUMAH KECAMATAN BENDA

021-55796181 15211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

07340

PUSKESMAS KARANGTENGAH

KOMPLEK KEUANGAN JL. CIREMAI RAYA

021-7330387

15211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

21

04968

PUSKESMAS KEDAUNG WETAN

KOMPLEK KELURAHAN KEDAUNG WETAN KECAMATAN
NEGLASARI

021-5500359

15211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

07343

PUSKESMAS KETAPANG

JL. DARUSSALAM XI KETAPANG KEC. CIPONDOH

021-54373354 15211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

23

04969

PUSKESMAS NEGLASARI

JALAN MUSTANG NO 1 KECAMATAN NEGLASARI

021-5518911

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

04966

PUSKESMAS PASAR BARU

JALAN KS TUBUN KECAMATAN KARAWACI BARU

021-5526029

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25

07341

PUSKESMAS PEDURENAN

KOMPLEK CILEDUG INDAH II JL. BANDUNG BLOK E 23 KEC.
KARANGTENGAH

021-7321020

15211

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

1

02505

PKM PERUM JALAN BAJA

JL BAJA PERUMNAS II TANGERANG

021-5912802

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

2

02502

PKM BATU CEPER

JL DAAN MOGOT BATU CEPER TANGERANG

021-5584508

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

3

05204

PKM CIBODASARI

JL SAWI PERUMNAS I TANGERANG

021-5917986

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

4

02506

PKM CILEDUG

JL RAYA CILEDUG TANGERANG

021-7327941

15211

-

5

02500

PKM CIPONDOH

JL RAYA CIPONDOH TANGERANG

021-5541919

15211

6

02503

PKM JATIUWUNG

JL RAYA SERANG JATIUWUNG TANGERANG

021-5904138

7

04297

PKM KARAWACI BARU

8

02501

9

HA140800

DINKES KOTA TANGERANG

DINKES KOTA TANGERANG

DINKES KOTA TANGERANG

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

79/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K04 - TANGERANG-I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15211

-

DR. M AGUS SALEH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

15211

-

HUDNI, SKM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/17/012013

01/01/2013

31/03/2013

v

14000

021-46708434 15211

-

DR. NEVI WINATA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15211

-5445855

DR. SUSAN MARGARITHA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

021-5518867

15211

-

DR. HANDAYA D

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

JL SALEMBARAN NO 9 E KMPG MELAYU TMR KEC TELUK
NAGA KAB TGG

-

15211

-

BIDAN SANI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

KLINIK CITRA SEJAHTERA

JL MOH TOHA KM 4 RT 01/02 KELURAHAN PRIUK JAYA
TANGERANG

-

15211

-

DR DIDI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

00718

KLINIK KARAWACI MEDIKA

JL RAYA IMAM BONJOL RT 03/01 NO 190 KARAWACI
TANGERANG

021-55798985 15211

-

SUMBER RAJASA GINTING

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

39

05432

KLINIK KARUNA MEDIKA

JALAN IMAM BONJOL NO. 20 (KAVLING PEMDA) KARAWACI
KOTA TANGERANG

-

15211

-

DRG. MARETI MIHARDJA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/25/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

40

05125

KLINIK KOKITS MEDIKA

JALAN MOCH. TOHA KM 1 BLOK D PABUARAN TUMPENG
KOTA TANGERANG

021-

15211

-

SUNARTO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

41

05615

KLINIK KOSAMBI INSANI MEGAH

TANGERANG

021-5502676

15211

021-5502680

DR. DJUNAIDY R S

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/26/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

42

07823

KLINIK LESTARI ASIH 24 JAM

KOMPLEK MEDANG LESTARI BLOK C IV/C5 PEGEDANGANTANGERANG

021-54205986 15211

-

TITI SURYATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/32/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

43

02490

KLINIK MELATI

JL RAYA MAUK RT 013/05 TANGERANG

-

15211

-

HUDNI, SKM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/14/012013

01/01/2013

31/03/2013

v

14000

44

05431

KLINIK PEGA CITA

JALAN RAYA PAKUHAJI DESA SARAKAN RT 01/01 PISANGAN 021SIMPANG 4 KECAMATAN SEPATAN KABUPATEN TANGERANG

15211

-

DR. ABADI BOWO SARONO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 0)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

45

06353

KLINIK PRADHANA

RUKO PANORAMA NIAGA NO. 15 JL. HALIM PERDANA
KUSUMA JURUMUDI BARU, KOTA TANGERANG

021-54380703 15211

021-54380703 DRG. NI PUTU ARI SUANDEWI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/27/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

46

07344

KLINIK PRASHANTI

RUKO CLUSTER PANORAMA CIBODAS BLOK A2/7 JL.
KIANSANTANG SANGIANG PRIUK TANGERANG

021-5525365

021-5525365

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/29/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

47

06936

KLINIK ROHMATAN NUR AL-AMIM

JL. DAAN MOGOT KM.20 KOMP. RUKO BATUCEPER PERMAI
V/6 BATUCEPER TANGERANG

021-33791202 15211

021-55797866 DR.LISA SAFIRA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/28/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

48

00704

KLINIK SABHI MEDISTRA

JL. DANAU SENTANI PERUMNAS III TANGERANG

021-5528883

15211

-

DR. SOLAIMAN BUDIMAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

49

00714

KLINIK SAMBA MEDIKA

JL M HASANUDDIN NO32 PORIS GAGA PS AMPERA BT CEPER 021-55792662 15211
TANGERANG

-

DR. SEFI SAMBA TAKARIANTO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

26

04971

PUSKESMAS PONDOK BAHAR

KOMPLEK KELURAHAN PONDOK BAHAR KECAMATAN
KARANG TENGAH

021-70209013 15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

v

27

04970

PUSKESMAS PORIS GAGA

JALAN TAMAN PORIS GAGA KECAMATAN BATU CEPER

021-70942811 15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

v

28

04961

PUSKESMAS PORIS PLAWAD

JALAN PANGLIMA POLIM KECAMATAN CIPONDOH

-

15211

-

DINKES KOTA TANGERANG

29

04965

PUSKESMAS TAJUR

KOMPLEK WISMA TAJUR KECAMATAN CILEDUG

021-7321015

15211

-

30

04960

PUSKESMAS TANAH TINGGI

JALAN MUHAJIRIN KECAMATAN TANGERANG

021-55799185 15211

31

03533

KLINIK BELINDA

RUKO PURI MEKAR BLOK A NO.7 KP.KUKUN DS. MEKARSARI- 02108158813854
RAJEG TANGERANG

32

03633

KLINIK ABDI TAMA MEDIKA

JL RAYA CIKONENG DEPAN PLN MANIS JAYA, KOTA
TANGERANG

-9

33

00708

KLINIK ALAM INDAH

JL KH HASYIM ASHARI NO.48 RT.003/RW02 PORIS PLAWAT
CIPONDOH TANGERANG

34

00710

KLINIK BETH RAPHA AGAVE INSANI

JL M HASANUDIN NO32 PORISGAGA PS AMPERA BATU CEPER 021-5446884
TANGERANG

35

01300

KLINIK BHAKTI MANDALA

JL MOH TOHA NO 20 C PABUARAN TUMPENG TANGERANG

36

04045

KLINIK BP INSAN MEDIKA

37

04044

38

HA140800

15211

MADE PRABAWA LINGGA

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

80/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K04 - TANGERANG-I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/16/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

28000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

DR. HARIYADI WIBOWO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

-

DR MOHAMAD
KHAERUMAYANSYAH

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/31/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

RUKO PURI MEKAR BLOK A NO.7 KP.KUKUN DS.MEKARSARI 021-59350945 15540
RAJEG

-

DR M AGUS SALEH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

14000

JALAN BOURAQ NO. 1 (JALAN LIO BARAU NO. 1) KELURAHAN 021-5522007
BATU JAYA KECAMATAN BATU CEPER, KOTA TANGERANG

-

DRG MARETI MIHARDJA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

14000

50

00713

KLINIK SUDIMARA BARAT

JL. RADEN PATAH NO 46 CILEDUG TANGERANG

021-7323207

15211

-

DR. LILYANA LOKANANTA

v

v

51

03534

KLINIK SUMBER ASIH KELAPA DUA LEGOK

JL RAYA BOJONG NANGKA NO.47 LEGOK

021-54213590 15211

-

KUNADI, SE

v

52

00705

KLINIK SURYA MEDIKA II

RUKO GRAND SANGIANG NO 19

021-5532915

15211

-

DR. NORA WARDHANI

53

07345

PRAKTEK DR HADI FATHUR RAHMAN

JL KP. RAJEG RT.02 RW 01 KEC. RAJEG KAB TANGERANG

-

15211

-

DR HADI FATHUR RAHMAN

54

04112

PRAKTIK DRG LINDAWATI W

JL RAYA SERANG KM 5 (DEPAN INDO GROSIR) TANGERANG

021-5913555

15221

-

DRG. LINDAWATI

55

04383

RB 1 METTA MEDIKA

JLBOURAQ NO1(JL LIO BARU NO1)KEL BATU JAYA KEC BATU 021-5522007
CEPER TG

15211

-

DR. MARETI MIHARDJA

56

03693

RB 1 PAV DR HARYADI

JL GOTONG ROYONG NO 00 LARANGAN INDAH CILEDUG
KOTA TANGERANG

021-5849009

15211

-

57

07822

RB DAN KLINIK 24 JAM NURBAYAN

JALAN METEOROLOGI TANAH TINGGI KOTA TANGERANG

-

15211

58

07137

RUMAH BERSALIN BELINDA

59

05012

RUMAH BERSALIN METTA MEDIKA

HA140800

HARI BUKA

PPK I

15211

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

81/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K05 - SERANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
SABTU, MINGG
7,SHIFT 2,SHIFT 4)

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
SABTU, MINGG
7,SHIFT 2,SHIFT 4)

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
7,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU, MINGG

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
7,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU, MINGG

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/010/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

28000

0254-284338

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
7,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU, MINGG

PER/030/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

0252-5282828 42164

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
7,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU, MINGG

PER/028/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

JL. RAYA ANYER NO 45 CILEGON

0254-934028

42161

-

DR. SRI RAHAYU Y.

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/005/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

DR. HJ. SRI EKA KURNIATI

JL. RAYA BOJONEGARA KP. GEDONG RT.001/008

0813-16224653 42454

-

DR. HJ. SRI EKA KURNIATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/058/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

07182

DR.BAMBA YURNADI

JL.RE.MARTADINATA NO.25 SUKAJADI MERAK

-

42423

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
2,SHIFT 4)
SABTU

PER/041/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

18

00739

KLINIK AFFINA (ANYER)

KP GUDANG ARENG RT.15/03 ANYER

0254-600628

42161

-

DR. NI'MATULLAH MANSUR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/021/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

19

02751

KLINIK AL FALAH

JL A YANI NO 141 CILEGON

-08129958716 42161

-

DR. NOVIA FITRIAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 7)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/014/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

20

04910

KLINIK AMAL SEHAT

JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH LOPANG SERANG

-

42167

-

DR. H. A HASANUDIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/024/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

21

08158

KLINIK AMANDA MEDIKA

JL RAYA LABUAN KM 128 NO.16 CIKONENG ANYER

0254-601387

42455

0254-601387

DR KAMAL SUMARDIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/061/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

14000

22

08046

KLINIK AMBON ERA MEDIKA

KP. KAMAN SARI DS. LEUI LIMUS CIKANDE

-087808192103 42186

-

IIS ISNAWATI (CV AMBON ERA
PERKASA)

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/052/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

23

08160

KLINIK AMC ( ASSA'ADAH MEDICAL CARE)

JL RAYA PETIR KM.16 DS. SUKAMENAK CIKEUSAL

-085216679543 42172

-

YAYASAN ASSA'ADAH AL ISLAMI
BANTEN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/063/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

24

02749

KLINIK BHAKTI KARYA HUSADA

JL MULTATULI NO 72 RANGKAS BITUNG

0252-202533

-

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/018/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

1

00735

PKM CARITA

JL RAYA CARITA ANYER PANDEGLANG

0253-802354

42165

-

v

v

2

00752

PKM LABUAN

JL. RAYA LABUAN PANDEGLANG

0253-801009

42165

-

v

3

06904

PUSKESMAS BAYAH

JL.RAYA BAYAH-CIKOTOK DESA BAYAH KEC.BAYAH

-

16411

-

4

06919

PUSKESMAS CIBALIUNG

-

42263

-

5

06393

PUSKESMAS CIBEBER - LEBAK

DESA CIKOTOK KEC. CIBEBER KM.1

-081911194959 42394

-

6

06921

PUSKESMAS CIKEUSIK

JL.RAYA MALIMPING

-

42261

-

7

06394

PUSKESMAS MALINGPING - LEBAK

ALUN-ALUN UTARA NO.6

-081318801289 42391

-

8

03458

PUSKESMAS PANIMBANG

JL RAYA PANIMBANG PANDEGLANG

-

42164

-

9

03457

PUSKESMAS PEGADUNGAN

JL TERMINAL BARU PANDEGLANG

-08128033701 42185

-

10

06920

PUSKESMAS SOBANG

JL.RAYA PANIMBANG NO 3

-

42261

-

11

03459

PUSKESMAS SUKARATU

JL RAYA LABUAN ANYER

-

42173

-

12

00741

KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE

RUKO KAWASAN INDUSTRI MODERN NO 86 SRG

0254-400554

42164

13

06853

AL-BAROKAH

JL.RAYA PIPITAN-PETIR KM.3 WALANTAKA SERANG

0254-284338

42161

14

06774

BP. AR-ROHMAN

JL.PROF.DR.IR SOETAMI KM.10 KP.CURUG TUTUL CITERAS
RANGKASBITUNG

15

00742

BP. PERMATA HUSADA

16

08155

17

HA140800

42163

DINKES LEBAK

DINKES LEBAK

DINAS KESEHATAN KAB.
PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN KAB.
PANDEGLANG

v

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

82/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K05 - SERANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/004/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/067/012013
KAMIS, JUM'AT,
II)
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/044/012013

01/01/2013

31/12/2013

BD NINIK JOHARIYAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/064/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

0253-502160

DIDI MULYADI,SKM.M.KES

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
7,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU, MINGG

PER/025/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

42161

-

YAYASAN PENDIDIKAN
FATAHILLAH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/053/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

42453

-

MARLENA HARTATI,AMK

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/002/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

50000

KLINIK GRIYA SEHAT

JL.GRIYA CILEGON BLOK A1 NO.2 SERDANG SERANG BANTEN -

42161

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
2,SHIFT 4)
SABTU

PER/007/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

08156

KLINIK INSANI

KP. SEBE RT016/005 DS. RANCASUMUR KEC. KOPO KAB
SERANG

0856-1006342 42178

-

DR. MOH. YUSTIANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/059/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

34

07918

KLINIK ISNA MEDIKA

JL. KESERANGAN NO.1 RAWAARUM GROGOL

0878-78469212 42453

-

DR. ISNAYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/050/012013

01/01/2013

31/12/2013

35

06232

KLINIK JANNAH

JL.ABDUL HADI NO.7 RT.01/14 KEBON JAHE SERANG

0254-215654

42161

-

DR.JANA SUNAWATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/017/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

28000

36

07445

KLINIK JANNAH 2

PERUM PERSADA BANTEN NO.1

-

42183

-

DR. JANA SUNAWATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/043/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

37

08101

KLINIK KIBIN

JL RAYA SERANG JAKARTA KM 69 GORDA MASJID KIBIN
CIKANDE

-087881096000 42185

-

CV. RAIZKI JAYA ABADI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/057/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

38

07143

KLINIK MEDIKA

JL.JEND A.YANI RANCASEMA RANGKAS BITUNG LEBAK

0252-5011156 42161

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
7,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU, MINGG

PER/040/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

140000

39

03476

KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN

JL RAYA SERANG KRAGILAN KM 15 SERANG

0254-581720

42164

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

40

08157

KLINIK MULTAZAM

JL RAYA SERANG JAKARTA KM.11 DS. KESERANGAN KEC.
CIRUAS

08777-2826045 42182

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/060/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

41

00740

KLINIK MULYA MEDIKA CIRUAS

KOMP. TAMAN CIRUAS BLOK I/6 CIRUAS SERANG

0254-282161

42163

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/012/012013

01/01/2013

31/03/2013

v

14000

42

08159

KLINIK PUSPA MEDIKA

RUKO TAMAN CILEGON INDAH BLOK A1/36

0254-388543

42422

0254-388543

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/062/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

43

02753

KLINIK RA MEDIKA

JL YOS SUDARSO NO 50 MERAK

0254-574922

42164

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/009/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

44

07783

KLINIK RAHAYU MEDIKA

JL. H. UMAR NO.6 TEMU PUTIH

0254-257330

42453

-

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/049/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

45

03475

KLINIK RULLIANDA BARU (RA MEDIKA 2)

JL RAYA SERANG KM.12 SERDANG SERANG

0254-388706

42164

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/008/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

46

02755

KLINIK SURYA

JL IR SUTAMI 48 RANGKAS BITUNG

0252-203989

42164

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/023/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

47

06773

KLINIK TUBAGUS

JL.RAYA PALKA KM.01 PABUARAN SERANG

0254-7001597 42161

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
7,SHIFT 2,SHIFT 4)
SABTU, MINGG

PER/029/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

48

07785

KLINIK TUNAS MEDIKA

JL RAYA PULO AMPEL KM.17 DS. PULO AMPEL

0254-257330

-

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/047/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25

05626

KLINIK BINA DAYA PRIMA

TRIP JAMAKSARI KOMP.RUKO B.5 BUNGUR INDAH RT.02/15
KEL.SUMUR PECUNG SERANG

-

42161

-

26

08151

KLINIK BOUGENVILLE

KOMP. BOUGENVILLE BLOK A/7 KARANGTANJUNG

0253-202746

42213

-

ARIEF RAKHMAT HIDAYAT, ST

v

27

07526

KLINIK CIGADING MEDIKA

JL. RAYA ANYER KM.7 CIWANDAN

0254-311323

42445

0254-310568

CV. CIGADING MEDIKA

28

08154

KLINIK DAN RB TAZKIYA

KUBANG MENYAWAK RT06/05 KEBONSARI-CITANGKIL

0254-8317010 42441

-

29

06502

KLINIK DIFA

JL.RAYA LABUAN KM.12 CIPUTRI MENES PANDEGLANG

0253-502161

42262

30

08045

KLINIK FATAHILLAH MEDIKA

JL. GRIYA SERDANG INDAH NO.229 SERDANG KRAMATWATY 0254-386558

31

06421

KLINIK GANDI MEDIKA CILEGON

JL.SULTAN AGENG TIRTAYASA NO.2 CILEGON

32

05907

33

HA140800

42161

v

DR. IFAD FADLI

RAHMATULLAH SST.FT

PT. DURASTIKA SOMA WIJAYA

CV. TUNAS MEDIKA

v

v

v

v

v

v

v

v

140000

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

83/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K05 - SERANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
49

08150

KLINIK UTAMA OTIKA BANTEN

JL. RAYA SERANG PANDEGLANG KM 11 BAROS

0254-2540201 42173

-

50

05675

KLINIK&RB.GANDI MEDIKA

JL.RAYA SERANG KM.68 CIKANDE SERANG

-

42161

-

51

04586

RB DAN KLINIK AFFINA CILEGON

JL RAMBUTAN NO. 12 PAGEBANGAN CILEGON

0254-380946

42161

-

52

06161

SAHABAT SEHAT

JL.RAYA TAKTAKAN 66 SERANG

-

42161

-

HA140800

DR. PATRIOT MUSLIM SP.U

HARI BUKA

PPK I
G

S

v
v

v

DR.SRI HASTUTI

v

v

DR.H.RAHMAT FITRIADI,M.KES
(MMR)

v

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/068/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT
SABTU
2,SHIFT 4)

PER/019/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/022/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/016/012013

01/01/2013

31/12/2013

7000

v
v

28000

14000

v
v

8000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

84/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K06 - SUKABUMI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-0266-240118 43151

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DS. CARINGIN K CIBADAK KAB. SUKABUMI

-0266-317307 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PKM CIBADAK

DS. BATUNUNGGAL KAB. SUKABUMI

-0266-535712 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

00786

PKM CIBAREGBEG

DS. CIBAREGBEG KAB. CIANJUR

-

43262

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

9

00791

PKM CIBEBER

DS. CIBEBER KAB. CIANJUR

-0266-334026 43262

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

00795

PKM CIBITUNG

DS. CIBITUNG KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

00796

PKM CICANTAYAN

DS. CICANTAYAN KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

00825

PKM CICURUG

JL RAYA SILIWANGI CICURUG SUKABUMI

-0266-731105 43359

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

00792

PKM CIDADAP

DS. CIDADAP KAB. SUKABUMI

-

43185

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

00813

PKM CIDAHU

DS. CIDAHU KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

00830

PKM CIDOLOG

DS. CIDOLOG KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

00832

PKM CIEMAS

DS. TAMAN JAYA KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

00773

PKM CIJAGANG

DS. CIJAGANG KAB. CIANJUR

-0266-321583 43253

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

00809

PKM CIJANGKAR

DS. CIJANGKAR KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

00768

PKM CIJEDIL

DS. CIJEDIL KAB. CIANJUR

-

43252

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

00817

PKM CIKAKAK

DS. CIKAKAK KAB. SUKABUMI

-0266-431875 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

00774

PKM CIKALONG KULON

DS. CIKALONG KAB. CIANJUR

-0266-322353 43291

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

00815

PKM CIKEMBAR

DS. CIKEMBAR KAB. SUKABUMI

-0266-321139 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

23

00826

PKM CIKIDANG

DS. CIKIDANG KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

00780

PKM CIKONDANG

DS. CIKONDANG KAB. CIANJUR

-0266-321583 43252

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25

00779

PKM CILAKU

DS. CILAKU KAB. CIANJUR

-0266-334244 43151

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

26

00787

PKM CIPANAS

DS. LANBOW CIPANAS KAB. CIANJUR

-0266-519371 43261

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

27

00838

PKM CIPELANG GEDE

JL. JEND. SUDIRMAN 21 KOD. SUKABUMI

-0266-225041 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

28

00776

PKM CIPENDAWA

DS. CIPENDAWA KAB. CIANJUR

-0266-512136 43253

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

29

00782

PKM CIPEUYEUM

DS. CIPEUYEUM CIRANJANG KAB. CIANJUR

-0266-343457 43151

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

30

00767

PKM CIRACAP

DS. CIRACAP KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

00821

PKM BANTAR GADUNG

DS. BANTAR GADUNG KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

2

00839

PKM BAROS

DS. BAROS KOD. SUKABUMI

-0266-221040 43151

-

v

3

00836

PKM BENTENG

JL. BENTENG KIDUL KOD. SUKABUMI

-0266-225219 43151

-

4

00794

PKM BOJONG GENTENG

DS. BERKAH KAB. SUKABUMI

-

43151

5

00781

PKM BOJONG PICUNG

DS. BOJONG PICUNG KAB. CIANJUR

6

00798

PKM CARINGIN

7

00804

8

HA140800

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

85/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K06 - SUKABUMI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

31

00783

PKM CIRANJANG

DS. CIRANJANG KAB. CIANJUR

-0266-334244 43282

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

32

00822

PKM CISAAT

DS. SUKAMANAH KAB. SUKABUMI

-0266-221842 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

33

00816

PKM CISOLOK

DS. CISOLOK KAB. SUKABUMI

-0266-531512 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

34

00784

PKM CUGENANG

DS. CUGENANG KAB. CIANJUR

-0266-266533 43252

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

35

00761

PKM GD. PANJANG

JL. OTTO ISKANDARDINATA KOD. SUKABUMI

-0266-211414 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

36

00835

PKM GEGER BITUNG

DS. GEGERBITUNG KAB. SUKABUMI

-0266-215606 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

37

00788

PKM GEKBRONG

DS. RAYA CIANJUR-SUKABUMI KAB. CIANJUR

-0266-260442 43261

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

38

00800

PKM GUNUNG GURUH

DS. SIRNARESMI CISAAT KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

39

00808

PKM JAMPANG KULON

DS. JAMPANG KULON KAB. SUKABUMI

-0266-490009 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

40

00802

PKM JAMPANG TENGAH

DS. BOJONGLOPANG KAB. SUKABUMI

-0266-460003 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

41

00793

PKM KABANDUNGAN

DS. KABANDUNGAN KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

42

00769

PKM KADEMANGAN

DS. KADEMANGAN KAB. CIANJUR

-0266-322076 43292

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

43

00803

PKM KADUDAMPIT

DS. GEDEPANGRANGO KAB. SUKABUMI

-0266-226230 43153

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

44

00814

PKM KALAPANUNGGAL

DS. KALAPA NUNGGAL KAB. SUKABUMI

-0266-620030 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

45

00833

PKM KALIBUNDER

DS. KALIBUNDER KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

46

00785

PKM KARANG TENGAH

KEC. KARANG TENGAH KAB. CIANJUR

-

43281

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

47

07048

PKM KARANG TENGAH KOTA SMI

JL.MERBABU NO. 14 RT. 05 / 04, KARANG TENGAH, GN. PUYUH 0266-239168
KOTA SUKABUMI

43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

48

00824

PKM KARAWANG

DS. SELABINTANA KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

49

00775

PKM KOTA

JL. PANGERAN HIDAYATULLAH KAB. CIANJUR

-

43151

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

50

00762

PKM LEMBUR SITU

JL. LEMBUR SITU KOD. SUKABUMI

-0266-213830 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

51

00828

PKM LENGKONG

DS. LENGKONG KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

52

00770

PKM MANDE

DS. JAMALLI KAB CIANJUR

-0266-322306 43292

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

53

00790

PKM MUKA

DS. MUKA/DEPAN TERMINAL KAB. CIANJUR

-0266-269596 43252

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

54

00801

PKM NAGRAK

DS. NAGRAK KAB. SUKABUMI

-0266-532779 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

55

00771

PKM NAGRAK

DS. NAGRAK KAB. CIANJUR

-0266-266533 43252

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

56

00764

PKM NANGGELENG

JL. PELDA SUYATNA KOD. SUKABUMI

-0266-241382 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

57

00827

PKM NYALINDUNG

DS. NYALINDUNG KAB. SUKABUMI

-0266-480125 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

58

00799

PKM PABUARAN

DS. PABUARAN KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DINAS KESEHATAN KOTA
SUKABUMI

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

HA140800

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

86/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K06 - SUKABUMI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
59

00765

PKM PABUARAN

JL. PABUARAN KOD. SUKABUMI

-

60

00772

PKM PACET

DS. CIMACAN KAB. CIANJUR

-0266-264274 43252

61

00811

PKM PARAKANSALAK

DS. PARAKAN SALAK KAB. SUKABUMI

-

62

00812

PKM PARUNGKUDA

DS. PARUNG KUDA KAB. SUKABUMI

63

00819

PKM PELABUHAN RATU

64

00807

65

43151

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/03/012013

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DS. PELABUHAN RATU KAB. SUKBUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PKM PURABAYA

DS. PURABAYA KAB. SUKABUMI

-

43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

00829

PKM SAGARATEN

DS. SAGARATEN KAB. SUKABUMI

-0266-341009 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

66

00766

PKM SELABATU

JL. SURYAKENCANA NO. 45 KOD. SUKABUMI

-0266-229944 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

67

00820

PKM SIPENAN

DS. SIMPENAN KAB. SUKBUMI

-0266-431964 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

68

00763

PKM SUKABUMI

JL. RAYA CIAUL KOD. SUKABUMI

-0266-231890 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

69

00806

PKM SUKALARANG

DS. SUKALARANG KAB. SUKABUMI

-0266-260120 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

70

00777

PKM SUKANAGARA

DS. SUKANAGARA KAB. CIANJUR

-0266-240118 43264

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

71

00823

PKM SUKARAJA

JL RAYA SUKARAJA KAB. SUKABUMI

-0266-230067 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

72

00789

PKM SUKARESMI

DS. KAWUNG LUWUK KAB. CIANJUR

-0266-284104 43254

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

73

00834

PKM SURADE

DS. SWAKARYA KAB. SUKABUMI

-0266-490123 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

74

00778

PKM TANGGEUNG

DS. TANGGENG KAB. CIANJUR

-0266-343457 43267

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

75

00837

PKM TIPAR

JL. PEGADAIAN NO. 1 KOD. SUKABUMI

-0266-222985 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

76

00797

PKM WALURAN

DS. WALURAN CIRACAP KAB. SUKABUMI

-0266-267036 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

77

00818

PKM WARUNG KIARA

DS. WARUNG KIARA KAB. SUKABUMI

-0266-321182 43151

-

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

78

00810

PKM WARUNGKONDANG

DS. JAMBUDIPA WARUNGKONDANG KAB CIANJUR

0263-272273

43252

-

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

79

02756

PUSKESMAS CIBEURUEM HILIR

JL CIBEUREUM HILIR KOTA SUKABUMI

-0266-242166 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

80

02759

PUSKESMAS CIKUNDUL

JL PROKLAMASI SUKABUMI

-0266-240041 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

81

02760

PUSKESMAS CURUG KEMBAR

DS CURUG KEMBAR SUKABUMI

-0266-512465 43151

-

v

v

v

PER/07/012008

01/01/2008

31/12/2008

v

7000

82

02757

PUSKESMAS LIMUS NUNGGAL

JL PELDA SURYANTA SUKABUMI

-0266-210767 43122

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

83

02758

PUSKESMAS SUKAKARYA

JL TEGAL WANGI

-0266-215558 43151

-

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

84

08098

BP CITRA INSANI

JL SELABINTANA NO.113 KM 3.5

0266-221467

43132

0266-230414

DR MOCHAMMAD YUSUF

v

85

06108

CICURUG MEDICAL CENTER

JL. RAYA SILIWANGINO. 17 DS. NYANGKOWEK, KEC.
CICURUG

0266-733767

43359

-

DR. NASOKA RAMLI

v

86

07067

DR. DEVVIE ISKANDAR

JL. KAUM TENGAH NO. 28 RT. 01 / 03, CICURUG SUKABUMI

-

43151

-

DR. DEVVIE ISKANDAR

v

87

08097

KLINIK ALIYYA

JL RAYA SUKABUMI NO.3 WARUNGKONDANG

0263-262063

43211

-

DR YANOVA
TRIMUJASMARA,M.M.KES

v

HA140800

DINKES KOTA SUKABUMI

v

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/102012

01/11/2012

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,

PER/26/102012

01/11/2012

31/12/2013

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

87/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K06 - SUKABUMI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SABTU
PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/22/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

500

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

88

06280

KLINIK ASRI

JL. OTISTA I NO. 7 BOJONG HERANG

0263-268883

43282

-

IYUS KUSWAYA

v

89

04391

KLINIK CIBADAK FARMA

JL SILIWANGI NO 147 KEC CIBADAK KAB SUKABUMI

0266-537161

43151

-

DR. II MASWAKI HS SH

v

90

06567

KLINIK GLOBAL MEDICAL CENTER

JL. PELABUHAN II KM.13, KP. CIBODAS, CIKEMBAR

0266-6324417 43157

0266-6324417 DR. NASOKA RAMLI

v

v

v

91

07049

KLINIK GLOBAL MEDICAL CENTER KOTA SMI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KOMP. RUKO NO. 6, GN.
PARANG, CIKOLE ( DEPAN LAP. MERDEKA)

0266-249507

-

v

v

92

04500

KLINIK PERMATA MEDICAL CENTER

JL RAYA SILIWANGI NO.39 KEC PARUNGKUDA KABUPATEN
SUKABUMI

-0266-707339 43357

v

v

93

07568

PRAKTEK DR. TOTO FIRYANTO

JL. RAYA KARANG TENGAH NO. 721A, DS. KARANG TENGAH, -081310035810 43151
RT. 02 / 04, CIBADAK

-

DR. TOTO FIRYANTO

v

94

07506

PRAKTEK DR. TRI BETAWI HANTA

0266-210909
JL.PELABUHAN II NO. 463 ( PERTIGAAN JALUR LINGKAR
SELATAN SMI ) RT. 04/01 KEC. LEMBURSITU KOTA SUKABUMI

43151

0266-210909

DR. TRI BETAWIHANTA

v

95

00831

PKM TEGAL BULEUD

DS. BUNIASIH KAB. SUKABUMI

43151

-

HA140800

-

43152

DR. NASOKA RAMLI

-731256

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

v

v

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

88/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K07 - PRIANGAN TIMUR
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
KAMIS, JUM'AT,
I)
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/25/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/25/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

-0265-231553 44151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

JL. SILIWANGI BLK NO. 31 TASIKMALAYA

0265-321323

46151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/25/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

PKM KARANGPAWITAN

JL. KARANGPAWITAN GARUT

-0265-442236 44151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

00864

PKM KAWALU

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN TASIKMALAYA

0265-326006

46151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/25/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

9

00856

PKM LELES

JL. LELES GARUT

0262-2458426 44151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

10

03606

PKM PADA AWAS

KEC PADA AWAS GARUT

-

44151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

11

00874

PKM PANGANDARAN

JL. PARAPAT NO. 11 PANGANDARAN

0265-639118

46396

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/26/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

12

00879

PKM PASUNDAN

JL. PASUNDAN NO. 107 GARUT

-0265-231372 44151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

13

00875

PKM PATARUMAN

JL. MAYJEN LILI KUSUMAH NO. 455 BANJAR

0265-744176

46383

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/27/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

14

00857

PKM PEMBANGUNAN

JL. PEMBANGUNAN GARUT

-0265-231661 44151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

15

00860

PKM SAMARANG

JL. SAMARANG GARUT

-0265-542342 44151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

16

00851

PKM SILIWANGI

JL. CILIWUNG GARUT

-0262-231364 44151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

17

00859

PKM TAROGONG

JL. TAROGONG GARUT

-0265-231511 44151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

18

00867

PKM TAWANG

JL. RAA WIRATUNUNINGRAT NO. 8 TASIKMALAYA

0265-331840

46151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/25/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

19

02681

PUSKESMAS CIAMIS KOTA

JL. TENTARA PELAJAR NO. 26

0265-772109

46252

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/26/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

20

02684

PUSKESMAS CIHIDEUNG

JL PASEH NO. 207

0265-326340

46151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/25/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

21

02688

PUSKESMAS MANDALIKA

JL RAYA CIKONENG NO. 93 CIAMIS

0265-773257

46252

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/26/062012
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

22

07762

AL YAMIN MEDICAL CENTER

JALAN RAYA BANDUNG - TASIK KM 45 NO. 8 LIMBANGAN

0262-432155

44151

0262-432155

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/14/022013
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

01/03/2013

31/12/2013

v

1000

23

062380

BIDAN ETI ROCHAETI AM.KEB

JL.PEMBANGUNAN NO.43 RT.02/02 KEL SUKAJAYA KEC
TAROGONG KIDUL

-

44151

0817-9119839

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/33/072012

01/07/2012

31/05/2013

v

1000

24

07872

BIDAN HENI NURHAENI

DUSUN KUBANGPARI RT.06/05 DESA CIHERANG KEC
BANJARSARI

0852-94250292 46252

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/20/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

700

1

00870

PKM BOYONGBONG

JL. BOYONGBONG GARUT

-0265-234070 44151

-

v

v

2

00865

PKM CILEMBANG

JL. BEBEDILAN NO. 5 TASIKMALAYA

0265-322066

46151

-

v

3

00866

PKM CIPEDES

JL. MARTADINATA NO. 53 TASIKMALAYA

0265-331176

46151

-

4

00880

PKM GUNTUR

JL. GUNTUR GARUT

-0265-232265 44151

5

00858

PKM HAURPANGGUNG

JL. HAURPANGGUNG GARUT

6

00873

PKM KAHURIPAN

7

00852

8

HA140800

-

YAYASAN AL YAMIN

HENI NURHAENI

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

89/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K07 - PRIANGAN TIMUR
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/37/082012

01/08/2012

31/10/2013

v

1000

DR ANCE EKA WIDIANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT

PER/08/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

10000

DR BETA SELINIA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/072012

01/07/2012

31/05/2013

DR H HADI HARSONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-

DR MUZWAR ANWAR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

46154

-

DR H TATA T RACHMAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

46152

-

DR HASNI MUKTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/46/102012

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

JL JEND A YANI NO 75 TASIKMALAYA

0813-23197291 46153

-

DR JUSTANTO ES

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

DR. E. RAHMAT

KP. GENTENG RT 01/09 KEC CILAWU

-08122069002 44151

-

DR. E. RAHMAT

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/44/092012

01/10/2012

31/12/2013

05094

DR. H. CECEP ZAINAL K

JL. SYEH ABDUL MUHYI NO. 13 SUKARAJA TASIKMALAYA

0265-566367

46111

-

DR. H. CECEP ZAINAL K

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/40/082012

01/09/2012

31/10/2013

v

1000

39

06063

DR. H. K. ROESMAN BACHTIAR

JL. SUTISNA SENJAYA NO.97 TASIKMALAYA

-081802025050 46153

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2000

40

06723

DR. SUNARTO (KLINIK SAHATI)

JL. RAYA CIGODEG DS.PAAS KEC.PAMEUNGPEUK

0262-2520041 44164

-

DR SUNARTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/072012

01/07/2012

31/05/2013

v

500

41

07544

KLINIK BAITURRAHMAN

JALAN MERDEKA NO. 217 TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT

-

44151

-

DR. H. TENNI SEWARA RIFAI¿I M.
KES

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/45/092012

01/10/2012

31/12/2013

v

3000

42

05069

KLINIK CISANCA

JL.RAYA SAMARANG NO.180

0262-541993

44161

-08122282395 DR. HELMI BUDIMAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/38/082012

01/09/2012

31/10/2013

v

2500

43

05072

KLINIK MELATI

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN

-

46122

-

SYARIF HIDAYATULLAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/39/082012

01/09/2012

31/10/2013

v

10000

44

04606

KLINIK MESJID AGUNG GARUT

JL KABUPATEN NO 17 GARUT

-081325673196 44162

-

YAYASAN MESJID AGUNG

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT I)
SABTU

PER/28/062012

01/07/2012

31/05/2013

v

7000

45

04851

KLINIK NABILA

JL PERJUANGAN NO 26 DS PAKEMITAN KEC CIAWI

0265-455112

46156

-

DR MUHAMAD ROMIDON

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/022013

01/11/2012

31/12/2013

46

04852

KLINIK NURHAYATI

JL SUDIRMAN NO 08 RT 05 RW 05 DS SUCI KEC
KARANGPAWITAN

-

44151

-

DR YULIANI SETIA BUDI R

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/02/2013

31/12/2013

47

07870

KLINIK ZARRA MEDIKA

JL. RAYA CINTARAJA NO. 93 SINGAPARNA

0265-546129

46111

-

YAYASAN ZARRA MEDIKA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 24JAM)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/19/042012

01/05/2012

30/04/2013

48

03449

POLIKLINIK AL AMANAH

JL TERUS PEMBANGUNAN TAROGONG GARUT

0262-540472

44151

-

DR HIBBAN MUTTAQIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/042012

01/05/2012

30/04/2013

25

04633

BIDAN TATI JULIAH

JL MUHAMMADIYAH NO. 60 GARUT

-081323048757 44151

-

TATI JULIAH

26

07462

BP PADJAJARAN KARANGPAWITAN

JL RAYA KARANGPAWITAN KP NAGROG RT.01/10 DS
SINDANGGALIH KEC KARANGPAWITAN

0852-20111124 44151

-

RS PADJAJARAN

27

04853

DR ANCE EKA WIDIANTI

JL. HUSEIN KARTASASMITA NO. 31

-

46381

-

28

03868

DR BETA SELINIA

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 39 KAWALU

-081320209379 46151

-

29

04404

DR EDDI SADARYUN

JL RAYA RAJAPOLAH NO 36 TASIKMALAYA

-081323557026 46151

-

30

04933

DR FAISAL SOEPARIANTO

JL RAYA TIMUR NO 5 SINGAPARNA

0265-7087752 46111

-

31

03908

DR H WAHYA

JL RAYA RAJAPOLAH NO 403 RAJAPOLAH-TASIKMALAYA

-08122172180 46151

-

32

05527

DR H HADI HARSONO

KP KEBON KALAPA RT 02 RW 01 DESA MALANGBONG KEC.
MALANGBONG

08592-7750252 44151

-

33

05070

DR H MUZWAR ANWAR

JL. RAYA MANONJAYA NO.30

-08122127697 46151

34

04385

DR H TATA T RACHMAN

JL IR JUANDA NO 12 KOTA TASIKMALAYA

-

35

03450

DR HASNI MUKTI

JL RE MARTADINATA NO. 42 (APOTEK ANNISA)
TASIKMALAYA

0265-338954

36

04197

DR JUSTANTO ES

37

05157

38

HA140800

DR FAISAL SOPARIANTO

v

v

v

10000

v
v

v

v

7000

2000

800

10000

v
v
v

7000

1000

7000

SENIN, SELASA, RABU,
PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

90/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K07 - PRIANGAN TIMUR
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
49

02686

HA140800

RESTITUSI TASIKMALAYA

TASIKMALAYA

-

46111

HARI BUKA

PPK I

v

G
v

S
v

PEM ABRI BUMN SWASTA

v

NO IKS
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN
(SHIFT 1)

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
20000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

91/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K09 - PURWAKARTA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/329/082012

01/09/2012

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER/22/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-0260-713290 41272

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL KAMARUNG PAGADEN SUBANG

-0260-451027 41252

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PKM RAWALELE SUBANG

JL. RAYA KALIJATI SUBANG

-0260-416815 41271

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

03760

PUSKESMAS JL CAGAK

JL RAYA CAGAK SUBANG

0260-470118

41271

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/331/082012

01/09/2012

31/12/2013

v

7000

10

05327

PUSKESMAS PABUARAN

JL.PASAR SENIN NO.30 PABUARAN

0260-711722

41272

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

03761

PUSKESMAS PLERED

JL RAYA PLERED PURWAKARTA

-0264271767

41171

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/327/082012

01/08/2012

31/12/2013

v

7000

12

03513

PUSKESMAS SUKARAHAYU

JL APEL RAYA NO 43 KARANG ANYAR SUBANG

-

41281

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

03512

PUSKESMAS SUKATANI

JL RAYA SUKATANI

-0264-272408 41151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

03819

BP BINA SEHAT MEDIKA

JL RAYA CIPEUNDEUY NO 589 BANDUNG

-022-6970561 40376

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/332/082012

01/09/2012

31/12/2013

15

07130

BP INSAN MADANI

JL RAYA SUBANG-CIKAMURANG KM.12 KEC. CIBOGO

-

41252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

01005

BP. BHAKTI SENTOSA

JL. RAYA SADANG NO. 185 PWKT

-0264-201722 41181

-

SITI RANTAU NINGSIH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/18/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

17

05933

BP. UMUM PRAMA MEDIKA

DS. JURUTILU NO.72 RT.12/06 CIASEM

-

41252

-

DR PEPEN SE

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/338/082012

01/09/2012

31/12/2013

v

7000

18

00974

DR. ALMA LUCYATI

JL ION MARTASASMITA SUBANG

-0260-551212 41253

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

05679

KLINIK 24 JAM WIJAYAKUSUMAH

JL. RE MARTADINATA NO.66

-

41151

-

DR PEPEN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/325/082012

01/08/2012

31/12/2013

v

14000

20

04889

KLINIK ANNISA 24 JAM

JL RAYA BUNDER JATI LUHUR PURWAKARTA

-

41171

-

NURUL

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/23/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

21

03795

KLINIK BHAKTI MULYA

JL RAYA BOJONG PURWAKARTA

-0264-620328 41151

-

HJ IPAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/348/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

14000

22

05619

KLINIK BINA SEHAT

JL JEND A YANI NO. 165

0264-205002

16411

-

DR H HAERUDIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/06/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

23

03514

KLINIK CAMPAKA

JL RAYA KRAJAN CAMPAKA PURWAKARTA

-0811980213

41151

-

DR. NATALIA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/07/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

24

07904

KLINIK DELTA MITRA

JL. RAYA BARU KALIJATI NO. 398 KP. BABAKAN BANDUNG
DS. KALIJATI BARAT KEC. KALIJATI

0260-7714189 41255

-

DR. MULYADI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/42/012013

01/01/2013

31/12/2013

1

03818

KLINIK ANGKASA

JL RAYA KALIJATI SUBANG

-0260-460335 41271

-

v

v

2

05154

PKM CIASEM

JL ACMAD YANI NO.59 CIASEM

0260-521666

41253

-

v

v

3

00984

PKM CIBATU

JL RAYA SUBANG CEMPAKA PWKT

-0264-204959 41181

-

v

4

00993

PKM CIBOGO

JL CIBOGO SUBANG

-0260-515964 41285

-

5

00983

PKM CIKALAPA

JL P KALIMANTAN CIKALAPA SUBANG

-0260-420887 41261

6

00980

PKM CIPEUNDEUY

JL. RAYA CIPEUNDEUY SUBANG

7

00994

PKM PAGADEN

8

00995

9

HA140800

ASEP SETIAWAN.,SE

HJ. YEYET S

v

v

v

v

v

3500

200

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

92/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K09 - PURWAKARTA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/24/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/342/102012

01/11/2012

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/25/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/326/082012

01/08/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/122012

01/01/2013

31/12/2013

25

06741

KLINIK DR CHAERUDDIN

JL. GUNUNG SEMBUNG II RT 05/03 PAGADEN

-

41286

-

DR CHAERUDDIN

v

26

06080

KLINIK KALIJATI

JL. RAYA KALIJATI TIMUR NO. 196 KALIJATI

-

41257

-

ARIF SETYANTOKO

v

27

06370

KLINIK KORPRI

JL. OTISTA

0260-

41252

-

DR.H. CHAERUDDIN, M.KES

v

28

05386

KLINIK MUNJUL JAYA

JL IPIK GANDAMANAH NO.206 MUNJULJAYA

-0811980213

41171

-

DR NATALIA INDAWATY

v

29

06742

KLINIK NAYAKA HUSADA PURWAKARTA

JL. RAYA INDUSTRI NO.99 BABAKAN CIKAO

-

41151

-

PT. NAYAKA

30

07332

KLINIK PAHLAWAN

JL. TAMAN PAHLAWAN NO.56 A

0264-216529

41151

-

DR. ANNE HK ARIEF

31

03823

KLINIK PUJA ANANDA

JL RAYA SIMPANG SADANG VETERAN NO 472 PURWAKARTA -0264-209528 41151

-

32

06081

KLINIK RADIATIE

JL RAYA CIKOPO DS CIKPOPO RT 06/03 KEC. BUNGURSARI

-

-

33

07687

KLINIK TAZAKKA

JL PRAMUKA NO 22 DS KEMBANGKUNING JATILUHUR

0264-7020877 41152

34

00976

KLINIK WALUYA

JL RE MARTADINATA NO 58 PWKT

35

03762

RB PUJA ANANDA

36

05853

37

05932

HA140800

HARI BUKA

PPK I

v

v

v

v

7000

200

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/330/082012

01/09/2012

31/12/2013

v

14000

DR PEPEN SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/20/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

0264-209877

BIDAN DIAN E.R AM.KEB.S.ST

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/21/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-0264-200934 41151

-

DR PEPEN SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/09/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

JL RAYA SADANG PURWAKARTA

-08172342978 41171

-

SUSILAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/350/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

RB SAYANG BUNDA

JL IBRAHIM SINGADILAGA NO 95-97

0264-200797

41151

-

DRS H M SUKIRMAN MM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/333/082012

01/09/2012

31/12/2013

v

7000

RB. BHAKTI MULYA

JL. RAYA BOJONG - WANAYASA KM.33

-

41164

-

BID. HJ. IPAH SYARIPAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/349/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

41152

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

93/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K10 - KARAWANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

41373

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

JL. RAYA A. YANI (BY PASS) KARAWANG

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

PKM KLARI

JL. RAYA KLARI KARAWANG

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

01034

PKM MAJALAYA

DS MAJALAYA KARAWANG

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

13

01035

PKM NAGASARI

JL. NAGASARI KARAWANG

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

14

02769

PKM PALAWAD

DESA PALAWAD KARAWANG

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

15

01012

PKM PANGKALAN

JL. RAYA PANGKALAN KARAWANG

0267-402276

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

16

01008

PKM PURWASARI

JL. RAYA PURWASARI CIKAMPEK

0267-402276

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

17

02764

PKM RAWAMERTA

KARAWANG

0267-402276

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

18

01007

PKM RENGASDENGKLOK

JL. RAYA BOJONG TUGU KARAWANG

0267-402276

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

19

01016

PKM TELAGA SARI

JL. PASIR TELAGA SARI KARAWANG

-0267-402276 41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

20

01038

PKM TELUK JAMBE

JL. RAYA TELUK JAMBE KARAWANG

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

21

02765

PKM TIRTAMULYA

TIRTAMULYA KARAWANG

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

22

01017

PKM TUNGGAK JATI

JL. RAYA RENGLASDENGKLOK KARAWANG

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

23

01015

PKM WADAS

JL. WADAS PINTU AIR TELUK JAMBE KARAWANG

0267-402276

41352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

24

01009

PKM WANAKERTA

DS. WANAKERTA KARAWANG

0267-402276

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

1

01037

PKM ADIARSA

PERUM ADIARSA KARAWANG

0267-40227

41352

-

v

v

2

01040

PKM ANGGADITA

JL. ANGGADITA KLARI KRAWANG

0267-402276

41352

-

v

3

02768

PKM BATU JAYA

DESA BATU JAYA KARAWANG

0267-402276

41352

-

4

01011

PKM CIAMPEL

DS. CIAMPEL KARAWANG

- 0267-40227

41352

5

01036

PKM CIKAMPEK

JL. RAYA A. YANI CIKAMPEK

0267-402276

6

01013

PKM CIKAMPEK UTARA

DS. CIKAMPEK UTARA CIKAMPEK

0267-402276

7

01010

PKM CILAMAYA

DS. CIMALAYA KARAWANG

0267-402276

8

02763

PKM JATI SARI

JATISARI KARAWANG

0267-402276

9

01014

PKM JOMIN

PONDOK RAWA MAS INDAH CIKAMPEK

10

01006

PKM KARAWANG

11

01039

12

HA140800

41352

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

94/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K10 - KARAWANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/55/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/32/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/31/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

14000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/45/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

14000

DR. H. AKHID

v

v

v

PER/33/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

-

DR. HJ. KENALIN INTAN POPPY A

v

v

-0267-482585 41352

-

DR.ENDANG MA'MUR,MM.MBA

v

JL. A. YANI NO.428 KARAWANG

-0264-435013 41352

-

KLINIK BINA MEDIKA

JL RY TELUKJAMBE NO.80 KARAWANG

0267-641968

41352

-

01024

KLINIK CENTRAL MEDIKA BADAMI

JL RY BADAMI DS. MAGAKAYA TELUK JAMBE KRWG

0267-641879

41352

35

01029

KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK

JL. RAYA A. YANI 51 CIKAMPEK KARAWANG

0264-310101

36

02773

KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA

JL RAYA CILAMAYA KARAWANG

37

07018

KLINIK JATISARI

38

25

01027

KLINIK GEMPOL & RB AMANAH B

JL. RAGGAGEDE NO.29 KARAWANG

0267-8453903 41352

0267-8453903 H. SUDIARTO

v

26

01025

BP CENTRAL MEDIKA WARUNG BAMBU

JL RY SUROTOKUNTO WARUNG BAMBU KLARI KARAWANG

0267-433091

41352

-

H. ENDANG SUHERLAN

v

27

02772

BP.GRAHA MEDIS KOSAMBI

JL RAYA KOSAMBI KARAWANG

0267-435527

41352

0264-310101

DR.HJ.DYAH PERMATA S,M.KES

v

28

04324

KLINIK FIKRI MEDIKA

JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI-KLARI KARAWANG

0267-433636

41352

0267-8615577

29

06264

KLINIK PURI ASIH TELUK JAMBE

DSN SUKAMULYA RT 02/08 DESA PINAYUNGAN TELUKJAMBE 0267-646845
KARAWANG

41361

-

30

02767

KLINIK & RB AMANDA

JL RY LEMAH ABANG DSN KRAJAN I LEMAH ABANG
KARAWANG

-0267-511321 41352

31

01026

KLINIK ANNISA KUTA GANDOK

JL. RAYA KUTA GANDOK KARAWANG

32

01020

KLINIK BHAKTI MEDIKA

33

01018

34

v

v

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/53/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/49/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/28/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

TRI WAHYUDADI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/35/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

-

H. ENDANG SUHERLAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/42/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

41352

-

DR HJ. DYAH PERMATA S. M.KES

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/38/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

14000

0264-340202

41352

-

DR.HJ.DYAH PERMATA S.M.KES

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/27/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

JL JATISARI

0264-360434

41372

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/54/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

1300000000009 KLINIK KEKAR

JL PROF DR IR H SOETAMI NO 88

0267-8453487 41312

0267-8453488 PT SINAR PIKO UTAMA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/16/032013

01/03/2012

31/12/2013

v

10000

39

01031

JL.SYECH QURO NO 4 LAMARAN KARAWANG

0267-8453951 41352

-

EDDY SUWANDHI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/44/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

40

1300000000010 KLINIK MEDYSKA

JL CURUG NO 44 KOSAMBI KARAWANG

0267-8616536 41311

-

YESSI KARYA LIANTI

v

v

v

PER/18/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

5000

41

07755

KLINIK MITRA KONDANG UTAMA

JL PENGAIRAN CITRA KEBUN MAS KONDANG

0267-8616923 41352

-

DR YUSAK BENYAMIN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/56/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

5000

42

01019

KLINIK MITRA SEHAT

JL. RAYA KOSAMBI CURUG NO 28 KARAWANG

0267-433930

41352

-

DR. YUNITA PUSPITASARI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/37/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

43

06263

KLINIK NAYAKA HUSADA

JLN TUPAREV NO 334 B DAN C KARAWANG

0267-643895

41361

0267-643895

PT.NAYAKA ERA HUSADA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

44

02771

KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK

JL STASIUN BARAT NO 2 CIKAMPEK KOTA KARAWANG

0264-303558

41352

-

DR. AKHID

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/39/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

14000

45

05831

KLINIK PURI MEDIKA KOSAMBI

JL RAYA KOSAMBI NO 40 RT 02/08, DESA DUREN,KECAMATAN KLARI

41352

-

DR AKHID

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/36/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

46

01023

KLINIK PURWA MEDIKA

JL. RAYA TAMELANG NO. 53 PURWASARI KARAWANG

0267-433653

41352

-

H. SUDIARTO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/30/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

47

06997

KLINIK PUTRA GEMILANG

JL IR H JUANDA NO.15 CIKAMPEK

0264-312977

41372

-

LUTFI

v

v

v

PER/43/112012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 6,SHIFT 7,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
2,SHIFT 4,SHIFT 508.0), GIGI
SABTU, MINGG
(SHIFT 1)

01/11/2012

31/10/2013

v

14000

48

07754

KLINIK SATRIA MEKAR

KP KRETEG RT 02/01 TAMAN MEKAR PANGKALAN

-085715208194 41352

-

YAYAT SALEH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

01/11/2012

31/10/2013

v

5000

HA140800

KLINIK LAMARAN

PER/50/112012

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

95/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K10 - KARAWANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
49

08087

KLINIK SEJATI MEDIKA

JALAN TUPAREV NO; 453 JOHAR KARAWANG

0267-8453276 41352

0267-408954

50

06996

KLINIK SYAFIRA

JL RAYA PANGULAH NO 81 DESA PANGULAH

41372
62085288393912

51

1300000000012 KLINIK SYAFIRA 2

0264-313264

52

01022

KLINIK TELAGASARI

DSN KRAJAN RT.08/02 DESA TELAGASARI KARAWANG

53

01032

KLINIK YAKESTI

54

01021

55

DR.HERYANTO

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/26/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/41/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

14000

41314

0264-8388834 DR.SYAIFUL B

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 24)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/17/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

5000

0267-510771

41352

-

DR.HJ.IDA LISNURIDA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/48/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

JL. RAYA KLARI RT 04/RW 01KARAWANG KARWANG TIMUR

0267-432416

41361

021-8253516

MUHAMMAD SAFI'I MA'ARIF

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/29/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

KLINIK YASMIN

JL. IR H JUANDA NO.5 KOTA BARU CIKAMPEK

0264-312009

41352

-

DR. SAFRINA DEWI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/46/112011

01/11/2012

31/10/2013

v

10000

07756

MITRA GEMPOL

DS SINARSARI RT 02/02 KALANGSARI RENGAS DENGKLOK

0267-483749

41352

-

HJ. LIA NURMALIA, SKM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/40/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

5000

56

07277

RB.SAYANG BUNDA

JALAN RAYA JATISARI NO; 6 KARAWANG

0264-9144784 41361

0264-360434

DR.H.ASEP L, MM

PER/16/04/2012

01/05/2012

30/04/2013

v

5000

57

07509

RB.SITI AZARIA

JALAN DESA KONDANG JAYA KLARI KARAWANG

0267-8615368 41352

2167-8615368 SITI KOMARIANINGSIH, SST., SKM

58

07906

RUMAH BERSALIN BABUSSALAM

KP KRAJAN RT 04/01 JOMIN TIMUR KOTA BARU KARAWANG

0267-315625

-

59

06824

RUMAH BERSALIN RAHMAH

DS. SUKARESMI RT 15/05 ANGGADITA KLARI - KARAWANG

0267-8616801 41371

60

07005

RUMAH BERSALIN WADAS MEDIKA

DUSUN BUAHASEUM II NO.63 RT/RW 05/04

61

01033

PKM CURUG

DS. CURUG KARAWANG

HA140800

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/20/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

5000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/018/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

5000

BD.HJ. IIS ISNAWATI, SST
081511332600

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/21/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

14000

62-0811892567 41383

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

0267-402276

-

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/042012

01/05/2012

30/04/2013

41352

H.ENDANG NANDANG

DR SAEPUDIN MPH

v

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

96/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K11 - CIMAHI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
01/12/2012

31/12/2013

v

7000

PER/102/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/110/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/113/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/92/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/95/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/103/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/93/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

14000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/94/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

IR. M. ASYARI AKBAR, S.SI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/107/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

14000

DR HUTAMA YONATHAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/91/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/88/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/104/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/108/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/89/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

ENDANG HARTATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/99/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

-

DR. NANIN RUSTIPANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/96/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

-022-6674156 40262

-

DR HADI HARIONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/90/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

JL RH ABDUL HALIM NO 1A RT01/03 KEL. CIGUGUR TENGAH

-022-6647754 40262

-

DR. NOLIS DARYONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/87/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

DR HENRY JRT

JL RAYA CIBABAT NO 452 CIMAHI

-08122348167 40376

-

DR. HENRY JRT

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/97/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

07749

DR. ANCILLA LINNA LIMMENA

JL. LEUWIGAJAH (MAHAR MARTANEGARA) NO. 180 CIMAHI

-0816600247

40252

-

DR ANCILLA LINNA LIMMENA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/114/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

22

04561

DRG S HARYOSENO

JL BAROS G.135 CIMAHI

-NULL

40262

-

DRG S HARYOSENO

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/105/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

14000

23

01127

KLINIK AL-ABINA

JL NANJUNG NO 10 KP PEUNDEUY LGR CIMAHI

-022-6676527 40553

-

DR A AZIZ ASOPARIE

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/100/112012

01/12/2012

28/02/2013

v

7000

24

06400

KLINIK CIAMPEL

JL RAYA BATUJAJAR NO 254 BANDUNG BARAT

-081322177183 40553

-

DR ARIEF BUDIANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
2.,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/111/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/98/112012
KAMIS, JUM'AT,
1)
SABTU

1

01125

BP BATUJAJAR

JL. RAYA SINAR JAYA RT 04/RW 16 DS. BATUJAJAR BARAT
KEC. BATUJAJAR

-022-6866507 40376

-

v

v

2

01163

PKM PALASARI SUBANG

JL RAYA CIATER NO SUBANG

-0260-470551 41252

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

3

05968

PUSKESMAS DTP CILILIN

JL RADIO NO 1 CILILIN

022-6940069

022-6940069

v

v

v

4

06402

PUSKESMAS GUNUNGHALU

JL RAYA GUNUNGHALU NO 49

-081320261234 40554

-

v

v

v

5

01098

BP BUDI LUHUR

JL KERKOP 53 LEUWIGAJAH CIMAHI

-022-6674146 40553

-

DR PANDITH ARISMUNANDAR

v

v

6

01104

BP AL IKHLAS I

JL RAYA G.A MANULANG NO 141 PADALARANG

022-6808181

40553

-

H ADNAN IBRAHIM

v

7

03679

BP AL IKHLAS III

JL. RAYA CILEMBER NO 286 BANDUNG

-81320793875 40262

-

ADNAN IBRAHIM

v

8

01100

BP ASRYFA II

JL CIMINDI 242 CIMAHI

-08122105480 40262

-

LATIFAH

9

01101

BP ASRYFA III

JL. H BAKAR HUJUNG KALER NO. 10

-08122105480

-

10

04776

BP LUHUR MEDICA

JL. CIHANJUANG NO 8 CIMAHI

022-6650638

40376

-

11

01078

BP MITRA MEDIKA

JL PINGUIN RAYA NO 2 KOMP DADALI BANDUNG

-08122308750 40262

-

12

01062

BP MITRA SEHAT CIMAREME

JL RAYA BATUJAJAR NO 40 CIMAREME PADALARANG

-08156211403 40553

-

13

03920

BP MITRA SEHAT MELONG

JL MELONG RAYA NO 80 CIMAHI

-022-6075387 40262

-

DR EVI DEWI

v

14

05687

BP NAYAKA ERA HUSADA

JALAN RAYA TIMUR NO. 447 CIMAHI

022-6626988

40525

-

PT. NAYAKA ERA HUSADA

v

15

01075

BP PANORAMA

JL. GRAND HOTEL LEMBANG NO 44 LEMBANG

-022-6626988 40553

-

DR SUKMAHADI TAWAF

16

01126

BP RAHARDJA

JL RAYA PURWAKARTA 328 TAGOG APU PADALARANG

-08122240422 40552

-

17

01107

BP SEHAT BAHAGIA

JL. CARINGIN NO 9 RT 03 RW 01 DS. MARGAJAYA KEC.
NGAMPRAH

022-76262868 40553

18

01079

BP SILIWANGI SEHAT

JL NANJUNG NO 88 RT03/04 LAGADAR CIMAHI

19

01061

BP SINDANG SARI

20

01123

21

HA140800

40562

v

v

v

v

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

97/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K11 - CIMAHI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/112/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/109/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/101/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/106/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

14000

06401

KLINIK IZZATI

KOMPLEK PADASUKA INDAH A74 RT 002 RW 13 CIMAHI
TENGAH

022-6646978

40551

-

DRG. POPPY YUNITA

v

v

26

05967

KLINIK KASIH BUNDA

JL RAYA LEUWIGAJAH NO 166 CIMAHI

-

40561

-

DR HUTAMA YONATHAN MHKES

v

v

27

08248

KLINIK NAYAKA 03 CIMAHI

JL BAROS RT 01/04 KELURAHAN LEUWIGAJAH CIMAHI
SELATAN

022-6640384

40522

-

PT NAYAKA ERA HUSADA

v

28

01129

KLINIK SEHAT SAKINAH

JL KOL. MASTURI NO 48 CIMAHI

-08156171258 40561

-

DR YONDRI ARSYAD

v

29

04569

KLINIK WIJAYA MEDIKA

JL RAYA CIBURUY NO. 684 PADALARANG

-NULL

-

v

HA140800

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 3)
SABTU

25

40553

HARI BUKA

PPK I

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

98/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K12 - MAJALAYA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

01177

BKKM

JL. RAYA BANDUNG CICALENGKA KM 27 PARAKAN
MUNCANG

022-7798778

40376

022-7798778

2

01276

PKM CIMALAKA

JL TANJUNG KERTA NO 72 CIMALAKA SUMEDANG

-022-202623

45353

3

03438

PKM JATINANGOR

JL RAYA CIKERUH NO 234 SUMEDANG

4

08003

BP AMODIA

5

05477

6

DINKES PROPINSI JABAR

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/33/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/40/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-022-7796143 45363

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/41/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL RANCAEKEK MAJALAYA 132 DS BOJONGLOA, KEC
RANCAEKEK

022-7791769

022-7797169

YAYASAN DOMPET DHUAFA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/56/122012

01/01/2013

31/12/2013

BP ARAFAH

JL RAYA ARJASARI RT 06 RW 12 RUKO BATUKARUT
REGENCY, ARJASARI - BANJARAN

022-76012025 40376

-

DR SITI SIR'ATUN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/48/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

01190

BP MEDIKA PRATAMA II

JL RAYA BANDUNG GARUT NO. 24 RANCAEKEK

-02270822993

-

PT. MEDIKA PRATAMA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7100

7

04593

BP MEDIKA PRATAMA III

JL RAYA BANJARAN NO 576 (DEPAN PT FENG TAY) BANDUNG -7537470

-

PT MEDIKA PRATAMA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

8

05171

BP. ELTIGIP

JL PARAKAN MUNCANG, GRIYA PRIMA ALAM ASRI NO B-2
SINDANGPAKUAN - CIMANGGUNG

022-70557328 45353

-

YAYASAN PERDITA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/47/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

9

01187

DR ANNA PERTIWI SUDARTO

JL RAYA TANJUNGSARI NO 374 (DEPAN DIKBUD)
TANJUNGSARI-SUMEDANG

-02291139522 45353

-

DR ANNA PERTIWI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

01216

DR ATJEP ENTJUN LESMANA

JL RAYA DAYEUHKOLOT NO 335 (APT
PRAMITA)DAYEUHKOLOT BDG

-022-5207983

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/038/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

01222

DR DEDE HIDAYAT

JL STASION NO 3 MAJALAYA BANDUNG

-022-5953338 40382

-

DR DEDE HIDAYAT

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/39/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

01199

DR EVI RUFAIDA

JL ADIPATI KERTAMANAH NO 45 B RT 05 RW 17 BALEENDAH -08122098008 40376

-

DR EVI RUFAIDA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

06535

DR GIGI APOTEK HAEKAL FARMA

JL. RAYA BANJARAN KM 11 KULALET-BALEENDAH
KABUPATEN BANDUNG

022-5947447

40376

-

APOTEK HAEKAL FARMA

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/51/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

13600

14

03442

DR H T NANANG SUMARTHA

APOTEK PERMATA RAYA, JL MOCH.TOHA NO 7 CIBIUK
PASAWAHAN

-022-5211817 40376

-

DR HT NANANG SUMARTHA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

01210

DR HJ SRI SUGIHARTI

JL KOPO SAYATI NO 221 KOPO BDG

-022-5404914

-

DR. HJ SITI SRI SUGIHARTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/37/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

16

03861

DR ROIS IMRON AMRULLAH

APOTEK PURBAJAYA JL. TERUSAN KOPO NO.72 KM 13,5
KATAPANG DEPAN KANTOR POS KATAPANG

-08122343246 40971

-

DR ROIS IMRON AMRULLAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/043/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

17

04147

DR Y ISMAYANTI

APOTEK PAJAJI, JL P.GEUSAN ULUN NO 176 SUMEDANG

0261-201745

45353

-

DR Y ISMAYANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/44/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

06569

DR. ISYE HENDRIYANI

JL. RAYA BANJARAN- PANGALENGAN KM 22,5 CIPINANGCIMAUNG KABUPATEN BANDUNG

-08122084604 40377

-

DR. ISYE HENDRIYANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/52/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

08128

DRG NOK TATI

JL. DEPOK, NO 34 JATISARI, KECAMATAN TANJUNGSARI,
SUMEDANG

-085220136018 40191

-

DRG NOK TATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER /59/ 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

70000

20

08129

DRG OKTAVIA

JL. RAYA RANCAEKEK 152, KABUPATEN BANDUNG

-08122015949 40191

-

DRG OKTAVIA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER /60/ 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

04646

DRG ROSSY ROSMARLISSA

APOTEK PURBAJAYA JL. TERUSAN KOPO NO. 72 KM 13.5
KATAPANG DEPAN KANTOR POS KATAPANG

-081322928091 4000

-

DRG ROSSI R

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/46/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

22

06425

KLINIK AVIATI BOJONGSOANG

JL. TERUSAN BOJONGSOANG NO 22 RT 02/11 KP CIPURUT BOJONGSOANG

022-93355552 40376

022-5203368

DR. HJ. AMETA PRIMASARI, DRG,
MKES, MDSC

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/050/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

23

05979

KLINIK AVIATI CICALENGKA

JL RAYA BARAT NO. 72 CICALENGKA

022-91192060 40395

022-5203368

PT AVIATI PRIMA CITRA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/49/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

07911

KLINIK CAHAYA QALBU

JL. LASWI NO 480 CIKOPO KEC CIPARAY KAB BANDUNG

022-85963355 40381

-

PT HOSPITECH SAHR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/55/122012

01/01/2013

31/12/2013

HA140800

40394

v

v

v

v

7000

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

99/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K12 - MAJALAYA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
25

06991

KLINIK IBNU SINA

JLN RAYA RANCAEKEK MAJALAYA KP SUKARAJA 03/08
SOLOKAN JERUK

022-72215255 40382

-

26

08065

KLINIK INDRA JAYA I

JL. CIPAKU EBAH GUNTUR RT 01/016,

-0811203917

40193

27

08127

KLINIK PADJADJARAN

UNIV PADJADJARAN, JALAN RAYA BANDUNG-SUMEDANG
KM. 21, DS CIKERUH KEC JATINANGOR

022-7781900

28

07638

KLINIK WASILAH SEHAT

JL LASWI DESA MANGGUNG HARJA CIPARAY

022-5950916

HA140800

DR. H. AYI KURNIAWAN

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

-08122388698 WARIDJO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/57/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

40191

-

PT. RS PADJADJARAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER /058/ 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

40381

-

DR KOSIM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/122012

01/01/2013

31/12/2013

PER/53/12012

01/01/2013

31/12/2013

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

100/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K13 - TANGERANG IV
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

02482

KLINIK BKKM PROV BANTEN

JL RAYA SERANG KM 31 GEMBONG BALARAJA TANGERANG 021-5950980

15610

2

07932

BALAI PENGOBATAN SAKA NUGRAHA

JL. PESANTREN GINTUNG KP PAJAGAN RT 04/04 KEC.
JAYANTI-KAB TANGERANG

021-59450203 15610

3

03554

BP ISTANA MAHKOTA INTAN

JL RAYA PLP NO 1 CURUG TANGERANG

4

05554

BP MULYA RAHAYU

5

05553

6

021-5950380

DINKES PROV BANTEN

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/06/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

021-59450203 DR. H. SUGIT NUGRAHA, M.KK

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/30/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

021-33834021

-

DR. RETNO WIDOWATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/08/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

JL RAYA PLP CURUG DS SERDANG WETANG LEGOK

021-99727323 15610

-

SRI LIS RAHAYU

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/09/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

BP NAUFAL DIANA

JL ARIA JAYA SENTIKA KM 3.4 DS PASIR NANGKA
TIGARAKSA

021-98038042 15710

-

H. AMRI JALAL BSC

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/10/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

04386

BP OMEGA

RUKAN DANAU A2/9 CITRA RAYA CIKUPA TANGERANG

021-59400203 15710

-

DR. MISBAHUL MUNIR

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/11/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14105

7

05556

BP PERMATA HATI

JL RAYA SERANG KM 12 DS SUKADAMAI CIKUPA

021-59401437 15710

-

DR. DEDY EFENDY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/12/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

8

05163

BP. SUAKA INSAN

JL RAYA SERANG KM 15 DS TALAGASARI CIKUPA
TANGERANG

021-5320255

15710

-

KUNADI SETIONO, SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/13/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

9

06343

F & H CLINIC CIKUPAMAS

RUKO ARHANUD RT 01/01 SUKANEGARA CIKUPA

021-5962690

15710

021-97959899 DR. ALOYSIUS ARIFIN, MARS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/14/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

10

06619

KLINIK AMANAH BUNDA

JL RAYA SERANG KM 14 DS PASIR GADUNG

021-5962366

15820

-

MAHMUD JUMHUR. DR

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

03284

KLINIK BOJONG SEHAT

JL RAYA SERANG KM 17.5 BOJONG CIKUPA TANGERANG

021-59410487

-

DR. ENDANG W RINNO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

07113

KLINIK CITRA OMEGA

JL. ARIA JAYA SENTIKA KP TEGAL BAJU RT 02/03

-08128070958 15710

-

DR. MISBAHUL MUNIR

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/16/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

13

04387

KLINIK DR DODO

VILLA BALARAJA BLOK AB/5 BALARAJA TANGERANG

-081314129667

-

DR. DODO NASROELLAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

03282

KLINIK DR SURONO

JL RAYA SERANG KM 10.5 BITUNG CURUG TANGERANG

021-59492270 15810

021-55340459 DR. SURONO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

07114

KLINIK ILA NUR

JL RAYA SERANG KM 24 NO 1 BALARAJA

021-5953241

021-5954473

R. ARDIANSYAH NUR

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/19/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

16

06261

KLINIK KELUARGA SEHAT MEDIKA

CITRA RAYA SQUARE 2 BLOK B05B NO 3 CIKUPA TANGERANG 021-59406621 15710

-

DR LOANITA M. KES

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

07525

KLINIK MILLENIA SEJAHTERA

KAWASAN INDUSTRI MILLENIUM TIGA RAKSA CIKUPA
TANGERANG

021-29006869 15710

021-29006871 PT. INSAN SEJAHTERA UTAMA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

02481

KLINIK PANATA JAYA

JL RAYA LPPU CURUG TANGERANG

-021-5980155

-

DR. JUSWAN TIMBUL

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

02484

KLINIK PASIR GADUNG EKA DHARMA

JL PALANGKALAN PASIR GADUNG CIKUPA TANGERANG

021-5969380

-

DR. ENDANG W

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

03283

KLINIK SUMBER ASIH I

JL RAYA SERANG KM 11 BITUNG TANGERANG

021-59401664 15211

021-53652321 KUNADI SETIONO, SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/24/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

21

02466

KLINIK SUMBER ASIH II

JL RAYA SERANG KM 24 BALARAJA TANGERANG

-021-5952921

-

KUNADI SETIONO, SE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/25/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

22

06917

KLINIK SURYA MEDIKA

JL RAYA SERANG KM 23.8 CIKUPA TANGERANG

021-5960467

15211

-

DR NORA W

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/26/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

23

08234

KLINIK TARUNA MEDIKA

JLN RAYA KRESEK KM 15 DS RENGED KEC KRESEK

021-70578207 15620

-

CV.RAIZKI JAYA ABADI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/01/022013
I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

01/03/2013

31/12/2013

v

14000

24

07681

KLINIK TIRTA SANTOSO

POS SENTUL - SENTUL JAYA BALARAJA

021-5950524

021-5950528

DR SAMMY SANTOSO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

HA140800

15710

15710

15710

v

PER/29/122012

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

101/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K13 - TANGERANG IV
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

25

04610

KLINIK USADA NUGRAHA

JL CISOKA KP CARINGIN RT02/01 NO.27 KEC CISOKA KAB
TANGERANG

-59454405

-

DR. SUGIT NUGRAHA

v

v

26

02483

KLINIK WIJAYA KUSUMA

JL RAYA SERANG KM 15.1 CIKUPA TANGERANG

021-32110413 15710

-

H SYUHADA NS

v

v

HA140800

HARI BUKA

PPK I
S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/27/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 5,SHIFT 2,SHIFT 4),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER/28/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

102/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K14 - CIKARANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

17510

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-

17530

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

PKM KARANG HARJA

JL. RAYA BABAKAN KONGSI RT 04/02 DS. SUMBER URIP KEC. PEBAYURAN

17710

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

02816

PKM KARANG MULYA

KP. BEDENG RT 07/04 DS. KARANG MULYA KEC. BOJONG
MANGU

-

17356

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

11

02809

PKM KARANG SAMBUNG

JL. RAYA RENGAS BANDUNG RT 02/01 DS. KARANG SAMBUNG -89140708
KEC. KEDUNG WARINGIN

17540

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

12

00506

PKM KEDUNG WARINGIN

JL. KEDUNG GEDE NO.57 DS. KEDUNGWARINGIN RT 04/02 KEC.-89141343
KEDUNGWARINGIN

17540

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

13

00505

PKM LEMAH ABANG

JL. RAYA CITARIK NO.01 RT 04/01 DS. JATIBARU KEC.
CIKARANG TIMUR

-89140112

17530

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

14

00524

PKM MANGUN JAYA

JL. GARUDA X-XI BLOK D PERUM PAPANMAS RT 04/08 DS.
MANGUNJAYA KEC. TAMBUN SELATAN

-

17510

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

15

00504

PKM MEKAR MUKTI

JL. RAYA LEMAH ABANG DS. MEKAR MUKTI KEC. CIKARANG -89104330
UTARA

17530

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

16

00499

PKM MEKAR SARI

JL. APEL NO.1 PERUM KOMPAS INDAH DS. MEKARSARI KEC.
TAMBUN SELATAN

-88334541

17510

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

17

02812

PKM MUARA GEMBONG

JL. RAYA MUARA GEMBONG KM.6 KP. BIYOMBONG DS.
PANTAI MEKAR RT 01/05 KEC. MUARAGEMBONG

-89190008

17730

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

18

02787

PKM PEBAYURAN

JL. RAYA PEBAYURAN NO.45 RT 01/07 DS. KERTASARI KEC.
PEBAYURAN

-89150463

17710

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

19

02813

PKM SETU II

JL. MT HARYONO DS. TAMAN SARI RT 01/01 KEC. SETU

-82604947

17320

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

20

00523

PKM SETU I

JL. SUPRATMAN NO.1 DS. LUBANG BUAYA KEC. SETU

-82600333

17320

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

21

02814

PKM SIRNA JAYA

JL. SERANG-CIBARUSAH DS. SUKASARI KOMPLEKS KANTOR KECAMATAN SERANG BARU

17330

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

22

00494

PKM SRIAMUR

JL. H NAUSAN (GABUS RAYA) NO.04 DS. SRIAMUR KEC.
TAMBUN UTARA

-8921985

17510

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

23

00497

PKM SUKA INDAH

JL. CABANG PULO BAMBU RT 01/01 DS. SUKAINDAH KEC.
SUKAKARYA

-89160352

17630

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

24

02803

PKM SUKA JAYA

JL. MASJID AL HUDA RT 06/03 DS. SUKAJAYA KEC. CIBITUNG -89107119

17520

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

25

00522

PKM SUKA TANI

JL. RAYA SUKATANI NO.5 DS. SUKADARMA KEC. SUKATANI

-89160186

17630

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

26

02801

PKM SUKA TENANG

JL. RAYA SUKATENANG RT 13/06 DS. SUKATENANG KEC.
SUKAWANGI

-

17620

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

27

00529

PKM SUKADAMI

JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH DS. SUKADAMI RT 11/06 KEC. CIKARANG SELATAN

17530

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

28

02808

PKM SUKAMAHI

JL. RAYA SUKAMAHI KP.CIMAHI DS. SUKAMAHI RT 07/04 KEC. CIKARANG PUSAT

17530

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

29

00507

PKM SUMBER JAYA

JL. RAYA SUMBER JAYA DS. SUMBER JAYA KEC. TAMBUN
SELATAN

-

17510

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

30

00521

PKM TAMBELANG

JL. LINGKAR KECAMATAN TAMBELANG NO.2 DS. SUKARAPIH -89170323

17620

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

1

00519

PKM BABELAN I

JL. RAYA BABELAN NO.3 DS. BABELAN KOTA RT 08/02 KEC.
BABELAN

-89132278

17610

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

2

02800

PKM BABELAN II

JL. RAYA BUNI BAKTI NO.11 RT 10/06 DS. BUNI BAKTI KEC.
BABELAN

-89132275

17610

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

3

03568

PKM CABANG BUNGIN

JL. RAYA TAPAK SERANG NO.1 DS. LENGGAH JAYA KEC.
CABANG BUNGIN

-89180357

17720

-

DINKES KAB BEKASI

v

4

00517

PKM CIBARUSAH

JL. RAYA CIBARUSAH KP.BARU RT 10/04 DS. CIBARUSAH
KOTA KEC. CIBARUSAH

-89952659

17340

-

DINKES KAB BEKASI

5

00495

PKM CIKARANG

JL. KIHAJAR DEWANTARA (PILAR RAYA) NO.24 DS. KARANG -89105705
ASIH KEC. CIKARANG UTARA

17530

-

6

02805

PKM DANAU INDAH

JL. RAYA SETU KP. RAWA BANTENG DS. MEKARWANGI RT
06/01 KEC. CIKARANG BARAT

17530

7

00508

PKM JATI MULYA

JL. RAYA PERUMAHAN JATIMULYA RT 07/15 DS. JATIMULYA -82406904
KEC. TAMBUN SELATAN

8

02786

PKM KARANG BAHAGIA

JL. BUYUT KAIPAH PULO BAMBU DS. KARANG BAHAGIA RT
03/01 KEC. KARANG BAHAGIA

9

02810

10

HA140800

-

SENIN

UMUM (SHIFT 1)

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

103/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K14 - CIKARANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

KEC. TAMBELANG
17510

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

-88990252

17211

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

JL. IMAM BONJOL NO.11 RT 01/01 KEC. CIBITUNG

-89107679

17520

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

PKM WANASARI

JL. BOSIH RAYA DS. WANASARI KEC. CIBITUNG

-8830881

17520

-

DINKES KAB BEKASI

v

v

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

08071

BP. & RB. MUTIARA

JL. RAYA TEGAL DANAS RT. 002/005 DS. HEGAR MUKTI KEC. 021-41219342 17510
CIKARANG PUSAT

-

H. ANTA SUANTA

v

v

v

v

PER/39/102012

11/10/2012

31/03/2013

v

7000

36

00567

BP. CIKARANG MEDIKA JAYA

JL. RAYA YOS SUDARSO NO.27 KEC. CIKARANG UTARA

021-8901318

SAMIDI WIJAYA

v

v

v

v

PER/11/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

10000

37

00535

BP. NAYAKA ERA HUSADA 02

JL. RAYA INDUSTRI NO.2 KP. TEGAL GEDE DS. MEKAR MUKTI 021-89835510 17530
CIKARANG UTARA

021-88958141 PT. NAYAKA ERA HUSADA

v

v

v

v

PER/14/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

38

05079

BP. NAYAKA ERA HUSADA 03

JL. RAYA CIKARANG-CIBARUSAH NO.2 DS. SUKARESMI
CIKARANG SELATAN

021-89677085 17530

021-88958141 PT NAYAKA ERA HUSADA

v

v

v

PER/15/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

39

00563

BP. SUMBER WARAS

JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH KP. CIJAMBE DS. SUKADAMI
RT 04/02 CIKARANG SELATAN

021-8970524

021-8970524

SAMIDI WIJAYA

v

v

v

PER/12/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

40

06223

BP. SURYA MEDIKA

JL. RAYA CIBARUSAH KP. POPONCOL RT 02/04 DS. CIBARUSAH 021-51154205 17340
KOTA

-

AMBAR WIDAWATI

v

v

v

PER/25/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

41

08072

KLINIK & RB. AMIRA

JL. BY PASS LEMAH ABANG SINYAR BARAT DS. KARANG
SARI KEC. CIKARANG TIMUR

021-89142719 17540

021-89142719 IIS MARYATI, RA

v

v

v

v

PER/40/102012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I),
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1)
SABTU, MINGG

11/10/2012

31/03/2013

v

7000

42

05880

KLINIK & RB. ANNISA IV

JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH NO.63 KP. PASIR RANDU
SERANG BARU

021-89954434 17330

021-89954434 PT. ANNISA MITRA HUSADA

v

v

v

v

PER/17/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

15000

43

00526

KLINIK & RB. AS-SHOFWAN

JL. KEDUNG WARINGIN NO.27 KEC. KEDUNG WARINGIN

021-89140241 17540

-

v

v

v

v

PER/18/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

44

05500

KLINIK & RB. CENTRAL MEDIKA

JL. PILAR SUKATANI NO.84 (WARUNG POJOK) KP. KANDANG
KEC. KARANG BAHAGIA

021-98244176 17530

021-89111103 DR. LIA NURLELA

v

v

v

v

PER/22/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

10000

45

04887

KLINIK & RB. GRAHA BINA HUSADA

JL. INDUSTRI SELATAN NO.1A BLOK NN 3A JABABEKA II
CIKARANG

021-89836243 17530

021-89836244 DR. AHMAD FAUZI

v

v

v

v

PER/19/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

46

05054

KLINIK & RB. KENANGA

JL. KALIMALANG NO.77 TEGAL GEDE CIKARANG SELATAN

021-8935937

17530

021-8935937

H. ACH. ZUHUR

v

v

v

v

PER/13/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

10000

47

00518

KLINIK ANNISA II

JL. RAYA CIKARANG-CIBARUSAH NO.31R, RUKO POIN
SUKARESMI CIKARANG SELATAN

021-8976189

17530

021-8976189

PT. ANNISA MITRA HUSADA

v

v

v

PER/16/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

13000

48

04888

KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA

KAWASAN INDUSTRI JABABEKA I BLOK B8 CIKARANG

021-8937941

17530

-

PT. BERKAT MELIMPAH PRATAMA

v

v

v

PER/20/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

10000

49

06202

KLINIK CLEO MEDIKA

JL. RAYA LEMAH ABANG PASIR GOMBONG NO.19A
CIKARANG UTARA

021-89115950 17530

021-89115950 DR. RITA MS, M. KES

v

v

v

PER/23/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

4000

50

04605

KLINIK JB MEDICAL CENTER

BLOK A 18 KAWASAN INDUSTRI JABABEKA I CIKARANG

021-8935887

021-8935887

v

v

v

PER/26/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

51

06201

KLINIK KASIH ANUGERAH SERANG BARU

JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH KP. BUNISARI RT 07/04
SERANG BARU

021-89952612 17330

021-89952605 PT. KASIH ANUGERAH PRATAMA

v

v

v

PER/21/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

52

06224

KLINIK NESKA

JL. RAYA LEMAH ABANG NO.199, SIMPANG TIGA PASIR
GOMBONG CIKARANG UTARA

021-46507826 17530

-

v

v

v

PER/24/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

53

05078

RB. AS-SHOFWAN

JL. KEDUNG WARINGIN NO 27 KEC. KEDUNG WARINGIN

-

17540

-

v

v

PER/11/042008

01/03/2008

28/02/2009

v

0

54

05055

RB. KENANGA

JL KALIMALANG NO 77 TEGAL GEDE CIKARANG SELATAN

-

17530

-

v

v

PER/14/082007

01/08/2007

31/07/2008

v

0

55

00557

UPTD KESJA KABUPATEN BEKASI

JL. RAYA INDUSTRI NO.114 PASIR GOMBONG CIKARANG
UTARA

021-8902429

17530

-

v

PER/27/052012

01/05/2012

30/04/2013

31

00509

PKM TAMBUN

JL. SULTAN HASANUDIN NO.5 RT 01/02 DS. SETIADARMA KEC. -8824627
TAMBUN SELATAN

32

02799

PKM TARUMA JAYA

JL. RAYA TARUMAJAYA NO.1 DS. PANTAI MAKMUR KEC.
TARUMAJAYA

33

02804

PKM TELAGA MURNI

34

00536

35

HA140800

021-8900129

17530

17530

17530

HJ. UMI SHOFUANAH

DR. ANTHONIUS M.PS

DR. DEFIANTI LIE

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
SABTU, MINGG

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

104/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K15 - BANDUNG II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/41/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/43/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/47/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/46/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/ 51/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/50/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/44/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, SABTU,
MINGGU

PER/05/012012

01/02/2012

31/12/2012

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/39/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

9000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/40/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36/102012

01/11/2012

31/05/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/49/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/48/012013

01/01/2013

31/12/2013

03394

BP ALBAR

JL TERUSAN KOPO NO.371 KM 10,5 MARGAHAYU

085-863333599 40921

-

YAYASAN LESTARI III

v

v

2

06111

BP LUHUR MEDICA CENTRE

JL SUDIRMAN 472 / 474

022-6037679

40115

022-6037679

DR. R MOHAMAD DINDIN

v

3

05313

DR ROSIDAH

JL RAYA TIMUR 41 BANJARAN

022-5943733

40376

-

DR ROSIDAH

v

4

07601

DR. RANI BUDIMAN

APOTEK BIOMEDIKA JL.INDRAYASA NO 120
KOMP.MEKARWANGI KEL. CIBADUYUT

022-85240554 40115

-

DR RANI BUDIMAN

5

07986

DR.M EKO ARYANTO

JL CIBOLERANG NO. 14 BABAKAN CIPARAY

085-222120500 40121

-

DR. M EKO ARYANTO

6

08002

DRG ANDRIANI HARSANTI

JL. CIBOLERANG NO. 14 RT 02 RW 01 BABAKAN CIPARAY

085-314245518 40115

-

DRG ANDRIANI HARSANTI

7

07198

INSANIYAH MEDICAL CENTRE

MARKAS PMI KAB BANDUNG JL. TERUSAN AL FATHU KM 17
RT 05/04 DESA PAMEKARAN KECAMATAN SOREANG

022-85874343 40385

022-5891313

PALANG MERAH INDONESIA KAB
BANDUNG

v

8

07035

KLINIK AL-HIKMAH

JL.RAYA PANGALENGAN NO.412

022-5978111

40378

022-5978387

DR. DIDIN SOPHAN N

v

9

04305

KLINIK AVIATI

JL KOPO NO 59 BANDUNG

022-5232291

40242

022-5232291

PT AVIATI PRIMA CITRA

v

10

07375

KLINIK AVIATI SOREANG

JL RAYA SOREANG - BANJARAN NO 297 KP CIPETIR SOREANG

022-5892159

40376

022-5232291

PT AVIATI PRIMA CITRA

v

11

06214

KLINIK HARAPAN SEHAT

JL JEND. GATOT SUBROTO NO 181

022-7330181

40262

022-7330181

YAYASAN HARAPAN SEHAT

v

12

08093

KLINIK MA AGEUNG

JL. RAYA PANGALENGAN PINTU NO. 263, PANGALENGAN

022-5979045

40191

022-5979045

KOPERASI PETERNAKAN
BANDUNG SELATAN

v

13

07985

KLINIK NAYAKA HUSADA 04

JLTERUSAN KOPO KM 12,5 CILAMPENI - KATAPANG

022-6640384

40394

022-6640384

PT. NAYAKA ERA HUSADA

v

14

08224

KLINIK SALMA

JL. PATENGAN NO. 412 DESA CIWIDEY

022-5927273

40191

-

DR. MUTIA NURHAYATI

15

06718

PRAKTEK UMUM DR DEASY HARTANTI

JL. SUKAMENAK NO.41RUKO SALUYU (KOPO PERMAI) KEL.
SAYATI

-081910118171 40296

-

DR. DEASY HARTANTI

16

05367

RB NORMA MASHITA

JL RAYA TIMUR NO 41 BANJARAN

022-5943733

-

YAYASAN HASAN ASYARI

HA140800

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

1

40376

HARI BUKA

PPK I

v
v
v

v

v

7000

v
v

v

7000

7000

7000

v
v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

105/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K16 - BOGOR II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/26/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

v

PER/29/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

10000

PER/33/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

PER/06/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

14000

v

PER/36/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

v

PER/28/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

PER/08/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

14000

1

02586

PKM CILEUNGSI

JL CAMAT ENJANG NO. 1 CILEUNGSI

021-8230348

16310

-

DR HARUMITI RAMLI

v

v

2

02589

POLI BKTK TLAJUNG UDIK

JL RAYA TAJUNG UDIK GN PUTRI KAB BOGOR

021-8671736

16330

021-8671736

DR ISTININGSIH

v

v

3

02595

BANTAR MEDIKA

JL RAYA NAROGONG KM 16 KAB BOGOR

021-82493557 16310

-

DR INGAN MALAM BUKIT

v

v

v

4

06492

BP GRACIA

JL RAYA NAROGONG KM 17 PNGKALAN 9 RT 02/04 KP BAKOM 021-33308589 16650
LIMUSNUNGGAL KEC CILEUNGSI

v

v

v

5

04506

DERA AS-SYIFA

JL RAYA NAROGONG KM 23 CILEUNGSI - BOGOR

021-8234492

v

6

02588

DR. SAUDY NOORDIN

CICADAS GN PUTRI RT 213 KAB BOGOR

7

06049

EMMA MEDICAL CENTER II

JL RAYA CICADAS KM 9 DS CICADAS GN PUTRI RT 01/04

8

02591

KLINIK AL QOMAR

KOMP RUKO PERUM PERMATA CIBUBUR BLIK F NO 23 DESA -33840944
CILEUNGSI KIDUL

9

04858

KLINIK ALBARQAH MEDIKA

JL RAYA KLAPA NUNGGAL KP CIBEBER RT 02802
CIKAHURIPAN KLAPANUNGGAL

021-37380717 16330

10

05844

KLINIK AZALIA

VILA NUSA INDAH BLOK EE2 N0 5-6 (MASUK HOTEL
TRANSIT) BOJONGKULUR GN PUTRI BOGOR

021-82409911 16610

11

07038

KLINIK DR DEDI

JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 7 GANDOANG CILEUNGSI 021-8234082
BOGOR

12

06620

KLINIK DR IRMAN

PERUMAHAN GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C C-9 NO 4 RT
10/08 DR PASIR ANGIN KEC CILEUNGSI BOGOR

-

13

02593

KLINIK EKA MEDIKA

JL RAYA KLAPANUNGGAL NO 116 KAB BOGOR

14

06568

KLINIK RABBANI MEDIKA

JL RAYA GN PUTRI KOMP BINA MARGA BLOK A NO 143 RT
01/10 GN PUTRI

15

04859

KLINIK SAPTA MEDKA

16

08120

17

021-82498589 LINDA SINTO

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

021-8234492

DR IWAN SETIAWAN

v

-08129327267 16310

-

DR SAUDY NOORDIN

v

021-868605772 16964

-

EDWIN LIMBONG

v

v

v

-33840944

DR NURUL SUBHAN

v

v

v

PER/30/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

8000

021-97277121 DR M TONY SOUFYAN MPH

v

v

v

PER/38/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

12000

-

DR KHAIRINA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/40/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

16360

-29232696

DR DEDI SYARIF

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/50/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

16620

081328320391

DR KUSWANI INDRIANTI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/49/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

021-82493433 16330

-

DR HARUMITI RAMLI

v

v

v

PER/31/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7500

021-8670088

16961

-

DRA HJ TUTUI NURHAYATI

v

v

v

PER/49/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

JL RAYA NAROGONG PANGKALAN VII DS LIMUS NUNGGAL
CILEUNGSI

021-8232791

16330

-27386959

DR HARUMITI RAMLI MKK

v

v

v

PER/39/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

3000

KLINIK SUTURA

PERUM LEGENDA WISATA RUKO NEWTON BLOK U2 NO.12
CIBUBUR

021-29219316 16820

-

DR.EDRIZAL ANIS

v

v

v

PER/59/112012

01/11/2012

30/10/2013

04857

KLINIK TLAJUNG

JL MERCEDEZ BENZ NO 79 GN PUTRI

021-8675604

16830

087870860178

DR SUMARNI

v

v

v

PER/37/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

12000

18

06050

KLINIK YAPIDA GUNUNG PUTRI

JL RAYA NAROGONG KM 5 DESA TLAJUNG UDIK BOGOR

021-8671056

16964

-

DR SOEBAGYO WINOTO

v

v

v

PER/07/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

19

05325

PERMATA MEDIKA I

GRIYA BUKIT JAYA BLOK O5 NO.3A GN PUTRI

-081310786585 16330

-

DR EDRIZAL ANIS

v

v

v

PER/47/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

20

02587

POLI YAYASAN DR. BETTY

JL RAYA NAROGONG CILEUNGSI KAB BOGOR

021-8234633

16310

021-82493032 DR BETTY A SYHARIAL

v

v

v

PER/27/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

8500

21

03798

POLIKLINIK MEDISTIRA 2

JL. RAYA CICADAS GN PUTRI

021-8670130

16340

-

DR SISWARTI ADNAN

v

v

v

PER/34/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

22

02594

ROBBY MEDIKA

JL. PASAR LAMA NO 10 JONGGOL KAB BOGOR

021-89930987 16330

021-8670088

ASRINALDI

v

v

v

PER/32/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

23

03888

SUMARNO MEDIKA

JL RAYA NAROGONG NO.727 RT.04/03 PANGKALAN X KEC
CILEUNGSI

021-82497960 16640

-

DR FEBRI

v

v

v

PER/35/052012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

HA140800

16330

16330

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
II,SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

106/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K17 - TANGERANG II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
01/05/2012

30/04/2013

v

14000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/034/112012

01/12/2012

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/023/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

14000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/031/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/038/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/030/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/037/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/015/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

PER/016/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

PER/012/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

8000

PER/017/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

PER/014/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

7000

PER/021/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/032/102012

01/10/2012

31/03/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/039/122012

01/01/2013

30/06/2013

v

21000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/002/012013

01/02/2013

31/07/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/011/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/022/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

14000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/010/032012

01/04/2012

31/03/2013

v

14000

v

v

SENIN, RABU, KAMIS, GIGI (SHIFT 1)
JUM'AT

PER/018/042012

01/05/2012

30/04/2013

v

14000

06933

BP PERMATA

TAMAN CIBODAS A7 NO 1 CIBODAS-TANGERANG

021-5533314

15211

-

DR JAMILAH

v

v

v

2

05943

KLINIK & RB MEKAR ASRI

JLRAYA KUTA BARU BLOK CR VI / 9 KUTABUMI

021-5909766

15211

-

NANIK ASFIATI

v

v

v

3

07208

KLINIK & RB MUTIARA BUNDA

JL PASAR KEMIS RT 02/03 SUKA ASIH KEC PASAR KEMIS KAB TANGERANG

021-5909080

15211

-

H ACHMAD YUNUS

v

v

4

04675

KLINIK ANANDA MEDIKA III

JL RAYA GATOT SUBROTO KM 6 JATAKE JATIUWUNG

-98038042

15211

-

DR HARIYANI

v

5

07209

KLINIK BUNDA ASIH

JL RAYA PASAR KEMIS KM 7 RT 02/04 KEC PASAR KEMIS

021-59305412 15211

-

KUNADI

v

6

00717

KLINIK CITRA MEDIKA

RUKO JATI BARU NO 64 RT 02/01 KEL SANGIANG JAYA KEC
PERIUK KOTA TANGERANGNG JATIUWUNGTANGERANG

-70203285

15211

-

DR SULAIMAN

v

7

04854

KLINIK GEBANG MEDIKA

JL GEBANG RAYA NO 30

021-55773345 15211

-

DRA PUJI WAHYUNI

v

8

06930

KLINIK INTI MEDIKA

JL GATOT SUBROTO KM 8 RUKO PLAZA ARIA NO 28 KEL
MANIS JAYA, JATAKE- TANGERANG

021-5916255

15211

-

DR INDRIATI WIDJAJA

v

9

06931

KLINIK KARUNIA BUNDA

JL RAYA PASAR KEMIS KM6 RT 01/03 SUKAMANTRI, PASAR
KEMIS-TANGERANG

021-5900649

15560

-

DR ANDRI PANGESTU

v

v

v

10

07386

KLINIK KARYA AGUNG MEDIKA

JL MERDEKA KM 2 NO 88 C, RUKO PLAZA CIMONE INDAH

021-5525026

15211

-

M ISHAK, S.PD

v

v

v

11

06929

KLINIK KHADIMUL INSAN

JL GATOT SUBROTO RUKO DUTA MAS PLAZA BLOK F NO 1,
TAMAN CIBODAS, PERIUK-TANGERANG

021-5527571

15211

-

DR NORA WADHANI, MS.SP GK

v

12

06173

KLINIK MULTI MEDIKA

JL INDUSTRI PASAR KEMIS RT 4/1 KEL GEMBOR KEC PERIUK 021-33837839 15211
TANGERANG

021-5923588

MARIA AGNES KUN M

v

v

v

13

05924

KLINIK NAUFAL DIANA 2

JL RAYA KUKUN-CADAS RT01/01 DESA MEKARSARI RAJEG

-

AMIDIN

v

v

v

14

08050

KLINIK OMEGA JAYA

JL PADJAJARAN 14 NO 62 KP DUMPIT, KEL : GANDASARI,, KEC : JATIUWUNG

15211

-

ANA YANTI SUBANDIAH

v

v

v

15

00721

KLINIK PRIMA MEDIKA

JL GATOT SUBROTO KM 4 DS KERONCONG JATIUWUNG
TANGERANG

-59309184

15211

-5320255

KUNADI

v

v

16

08214

KLINIK RATNA MEDIKA

JL METROLITE RAYA BLOK SQ2 NO 3, KEL : JATAKE

021-55650195 15111

-

RATNA

v

17

03858

KLINIK SAHABAT

JL TELESONIC UJUNG DESA PUDER NO 65 KEC CIKUPA
TANGERANG

-71239746

15211

-

DR. BAMBANG

v

18

02489

KLINIK SENTRA MEDIKA

RUKO SASTRA PLAZA BLOK A/57 KEL KERONCONG KEC
JATIUWUNG TGG

-5917252

15211

-

DR SULAEMAN

v

19

00716

KLINIK TRIAS MEDIKA

JL RAYA PS KEMIS - RAJEG KP PICUNG RT 05/05 KEC PS KEMIS -5962822
NO 24 DS SINDANG PANON KEC RAJEG TANGERANG

15211

-

DR MURDIYATI

v

20

06932

PRAKTEK DRG LINDAWATI II

JL GATOT SUBROTO KM 5 NO.42 RT 01/01 , JATIUWUNGTANGERANG

021-5913555

15211

-

DRG LINDAWATI WINARTO

21

04988

RB GEBANG MEDIKA

JL. GEBANG

-

99999

-

HA140800

NO IKS

JUMLAH
TTG

PER/019/042012

1

021-98038042 15211

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

70

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

107/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K18 - DEPOK
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

06757

BP PERTIWI

PERUM VILLA PERTIWI BLOK D2 NO 7

021-87922627 16414

-

2

04622

BP BHAKTI JAYA

JL KARTINI RAYA NO 18 CITAYAM DEPOK

-

16412

3

05275

BP MELATI MEDIKA

JL. NUSANTARA NO.1A KOMP.HANKAM DEPOK

-87704486

4

08080

DR DAHLIA

5

06246

6

DR IRENE NURSALIM

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
SABTU

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

16411

-

v

v

v

KP SINDANG KARSA RT 4/5 KEL SUKAMAJU BARU TAPOS
DEPOK

021-94522738 16411

-

v

DR MOHAMMAD RIFKI

JL PEKAPURAN IV A RT 5/22 KEL SUKATANI CIMANGGIS

021-87743157 16413

-

DR MOHAMMAD RIFKI

v

06654

DR OPA ROVANA WIHARTA

JL RAYA TAPOS NO 50 KEL CIMPAEUN

-

16411

-

DR OPA ROVANA W

v

7

07860

DR SALMA

PERMATA DEPOK SEKTOR BERLIAN BLOK D 1/2

-

16411

-

DR SALMA

v

8

08079

DRG NENENG PRIMISWATI (DR DAHLIA)

KP SINDANG KARSA SUKAMAJU BARU TAPOS

021-94522738 16411

-

9

07853

DRG THESTYANA SARWONINGRUM ( KLINIK
DR SALMA)

PERMATA DEPOK SEKTOR BERLIAN D1/2 RT 3/7 PONDOK JAYA021-70135160 16413

-

DRG THESTYANA S

10

05276

KLINIK PEKAPURAN

JL PEKAPURAN NO 1 CIMANGGIS

-021-8740082 16411

-8740825

DR GABY SAPUTRA

v

v

11

04224

KLINIK ANNISA DUA

JL JATIJAJAR II RT02/07 NO 101 CIMANGGIS DEPOK

021-8746538

16411

-

DR NOVIA MIRALIA

v

v

v

12

07145

KLINIK BAHAR MEDIKA II

JL RAYA SAWANGAN 16 A-DEPOK

021-7775451

16413

-

DR OTRIALIKA BAHAR

v

v

13

06822

KLINIK CEMPAKA DEPOK

JL SEMANGKA RAYA BLOK S IX/11 OMA INDAH

-

16421

-

DR IRFAN PERDANA

v

14

04046

KLINIK IBU MAS

JL RAYA BOGOR KM34 CIMANGGIS DEPOK

021-8746361

16411

-

IR BUDI W

15

07570

KLINIK MEGA KARTIKA

JL PUTRI TUNGGAL NO 60 HARJAMUKTI, KOMP HABIBI
DEPOK

-

16412

-

16

08029

KLINIK PALA MEDIKA

JL MAWAR RAYA NO 1 DEPOK JAYA,PANCORAN MAS

-

16415

-

17

05281

KLINIK PALSIGUNUNG

JL AKSES UI NO 49 RT 05 RW 04 CIMANGGIS

-8722891

16411

-8722891

18

06869

KLINIK QITA

JL SEDAP MALAM RAYA NO 5 RT 1/2 RAGAJAYA

-

16423

-

19

07144

KLINIK SETYA BHAKTI

JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 30 CIMANGGIS

-

16422

20

07480

KLINIK TUGU SAWANGAN

JL RAYA MUCHTAR NO 20 SAWANGAN DEPOK

21

05207

KLINIK UTAMA SITI AKSAR

22

05279

23

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/119/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/108/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

PER/124/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/91/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/55/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/120/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/132/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/90/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/133/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/115/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 08.00)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/118/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/110/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

v

v

v

PER/116/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DR EVI DEVIYANA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/93/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

DR SRI SUGIARTI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/81/092012

01/10/2012

01/09/2013

v

7000

v

v

v

PER/122/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

DR ELIS TIAHESARA,SPAK

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/92/102012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

-

BIDAN YATMIATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/114/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

0251-8613433 16423

-

DR PUTRI ADRIANI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/75/082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

JL KARET HIJAU NO 1 BEJI TIMUR DEPOK

-7774976

16412

-

v

v

v

PER/109/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

POLI BHAKTI KERINCI

JL KERINCI IV NO 5 ABADI JAYA DEPOK

-7707106

16411

-

v

v

v

PER/113/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

05280

POLI IBU TITI

JL RAYA JKT-BOGOR KM 31 CISALAK

-8727305

16411

-

v

v

v

PER/123/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

06012

PRAKTEK BERSAMA DR A.D ARITONANG

JL RAYAJAKARTA BOGOR KM 36 SUKAMAJU

-08161152888 16412

-

v

v

v

PER/121/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25

05278

PRAKTEK BERSAMA DR BAMBANG PRIYANTO JL RAYA JKT BOGOR KM 45 CIMANGGIS

-8747247

16411

-

v

v

v

PER/117/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

26

06651

PRAKTEK BERSAMA DR HUSNUL KAMAL

021-8761194

16310

-

v

v

v

PER/96/122012

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

HA140800

JL BANK INDONESIA (BI) NO 15 CILANGKAP

DR A.D.ARITONANG

DR HUSNUL KAMAL

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

108/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K18 - DEPOK
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SABTU, MINGG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 2)
SABTU

PER/54/072012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

DR SOBARI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER/95/122012

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

-

DR TRI MULYATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/112/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

021-98029961 16411

-

DR TRISNA SETIAWAN

v

v

v

PER/94/122012

01/01/2013

31/03/2013

v

7000

021-7751505

-

DR YANI HARYANI

v

v

v

PER/107/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

27

06614

PRAKTEK BERSAMA DR MALA ZAIRINA

JL PROKLAMASI BLOK C NO 3 DEPOK II TENGAH

-

16411

-

28

06663

PRAKTEK BERSAMA DR SOBARI

JL RAYA DEPOK CINERE NO 9 RANGKAPAN JAYA

021-77883905 16434

-

29

06981

PRAKTEK BERSAMA DR TRI MULYATI

JL CINERE RAYA NO 15 KEL CINERE DEPOK

021-7545786

16434

30

04330

PRAKTEK BERSAMA DR TRISNA SETIAWAN

JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 32 CIMANGGIS

31

05328

PRAKTEK BERSAMA DR YANI HARYANI

JL KARTINI NO 47 DEPOK,SMPNG YYS BU HADI

HA140800

16412

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

109/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : K19 - TANGERANG III
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

v

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

v

v

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

H.DADANG,S.IP.M.EPID

v

v

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

H.DADANG, S.IP.M.EPID

v

v

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4100

15211

-

H.DUDUNG,S.IP.M.EPID

v

v

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

15211

-

H.DADANG,SIP,M.EPID

v

v

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

JL SURYA KENCANA NO 29 PAMULANG BARAT KEC
PAMULANG

021-98213148 15417

-

DRG ROSMAWATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

KLINIK AMIRA

JL. LETJEN SOETOPO KOMPLEK RUKO GOLDEN MADRID II
BLOK E-6 BSD, SERPONG

021-53164794 15211

-

DR. MURTININGRUM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
SORE,SHIFT PAGI)
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

04959

KLINIK DIANA PERMATA MEDIKA/RB

JL. MH. THAMRIN NO. 87 (DEPAN PT TIFICO) KEC. SERPONG

021-5397314

021-53124105 DR. HJ. DIANA FACHRUDIANA F.A

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

11

04892

KLINIK DR. RANNY

JL.BUARAN RT 003/RW 01 ( ARAH VIKTOR ) SERPONG

021-68064774 15414

021-75874222 DR. RANNY

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT SORE,SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

06671

KLINIK MAKMUR JAYA

JL.WR SUPRATMAN NO 29 KEL.CEMPAKA PUTIH KAMPUNG
UTAN

021-7421146

15414

-

DR AYAT RAHAYU,SP.RAD.M.KES

v

v

v

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

08247

KLINIK MAKMUR JAYA II

JL.RAYA PUSPITEK NO 5A BHAKTI JAYA SETU ( DEPAN PT
TGTN )

021-7421146

15220

-

DR.IR ELPAWATI

v

v

v

PER/22/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

14000

14

06785

KLINIK MEDIFARMA

RUKO PONDOK CABE MUTIARA BLOK B26 PAMULANG
(DEPAN RS BBH )

021-7413110

15414

021-7413110

DRA YANTHI
HERGIYANTINI,APTH,M.KES

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

04246

KLINIK RAZAAQ

JL BHAYANGKARA RT 001/04 PONDOK JAGUNG TIMUR
SERPONG

021-70947466 15111

-

ADINDA INAYATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

16

07688

KLINIK SURADITA

JL.WJAYA KUSUMA RAYA NO 10 SURADITA CISAUK

021-75790824 15211

-

DR HJ SITI MURWANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

17

04304

PUTI HANDIYAH

JL RAYA SERPONG NO 67 TANGERANG

021-7562156

-5384306

DR.HJ. NITA GILIK

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

1

06324

PUSKESMAS CIPUTAT

JL.KI HAJAR DEWANTORO NO.7 KEL.CIPUTAT KEC CIPUTAT
TANGERANG

021-74702350 15211

-

H.DADANG,S.IP.M.EPID

v

v

2

06329

PUSKESMAS JOMBANG

J.RAYA SUMATERA NO.3 DS JOMBANG KEC CIPUTAT,
TANGERANG

021-74862115 15211

-

H.DADANG,S.IP.M.EPID

v

3

06325

PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

JL.GELATIK RT 01/01 KEL.SAWAH LAMA KEC.CIPUTAT
TANGERANG

-

15211

-

H.DADANG, SIP.M.EPID

4

06326

PUSKESMAS PAMULANG

JL.SURYA KENCANA NO 1 DS PAMULANG KEC PAMULANG,
TANGERANG

021-7445537

15211

-

5

06323

PUSKESMAS PONDOK AREN

JL.PUSKESMAS RAYA DS PONDOK AREN KEC.PONDOK AREN 021-73447624 15211
TANGERANG

6

06327

PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

JL.EKA BHAKTI DS PONDOK JAGUNG KEC SERPONG

021-5372931

7

06328

PUSKESMAS SERPONG

JL.RAYA SERPONG DS SERPONG KEC.SERPONG

021-7566045

8

04303

BALAI PENGOBATAN MITRA SEHAT

9

04736

10

HA140800

15310

15211

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

110/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L00 - SEMARANG I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

1

03224

PUSKESMAS KALIWUNGU

KALIWUNGU KENDAL

-

50511

-

v

2

01362

BP MULIA HUSADA I

JL NOGOSOSRO NO 22-24 TLOGOSARI SEMARANG

-

50661

-

v

3

01341

BP SURYA MEDIKA KENDAL

JL RAYA KARANGSARI 32 KENDAL

-

50661

-

4

05384

BP "NUR AINI"

JL. MAWAR I NO 11 SENDANG MULYO SEMARANG

-

50511

5

01313

BP CARAKALIMA

JL PEMUDA 130 SEMARANG

-

6

07414

BP CITRA KALIWUNGU

JL.RAYA KALIWUNGU KM 19 NO.33 C KENDAL

7

01344

8

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
35000

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7750

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/47/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10350

-

50511

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/57/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

BP DWI PUSPITA MRANGGEN

JL RAYA KEMBANGARUM NO 143 RT05/02 MRANGGEN DEMAK-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/39/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10550

03910

BP DWI PUSPITA KARANGAWEN

JL RAYA BRAMBANG KARANGAWEN NO 217 DEMAK

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/38/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

9

01323

BP DWI PUSPITA PEDURUNGAN

JL. BRIGJEN SUDIARTO NO 512 SEMARANG

-

50661

-

v

v

PER/37/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

01350

BP EKA SAKTI

JL MERAK NO 2 A

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36//012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

11

01353

BP HARAPAN PRIMA

JL JEND SUDIRMAN NO 388/7 SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

01315

BP HARAPAN RAHARJA

JL. GEDUNG BATU UTARA V RT 4 RW 7

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

01316

BP HARAPAN SEJAHTERA

JL. ARUMANIS TIMUR NO. 7 TBKAJI NGALIAN

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/56/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

14

03912

BP KUSUMA MEDIKA

JL SETIABUDI 208 SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/50/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

01340

BP MULIA HUSADA II

JL SEKOPEK RAYA NO. 403 KALIWUNGU

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7800

16

07888

BP MUTIARA BUNDA (1)

JL PROF. HAMKA NO 100 A NGALIYAN

-

50141

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/58/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

17

07889

BP MUTIARA BUNDA (2)

DESA PURWOGONDO JL RAYA LIMBANGAN, KEC. BOJA,
KENDAL

-

51351

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/59/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

200

18

03490

BP PAMULARSIH

JL WR SUPRATMAN RT 8/5 GISIKDRONO SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/46/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

01322

BP PLAMONGAN

JL BRIGJEN SUDIARTO NO 631 SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

94572

BP PUCANG ANOM

JL PUCANG ANOM RAYA 34B PUCANG GADING KEC
MRANGGEN KAB DEMAK

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

01338

BP RSI WALERI KENDAL

JL A RACHMAN NO 4 WALERI KENDAL

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/51/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

03222

BP SETIA HUSADA I

JL. TAMAN SRININDITO V NO. 4

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/40/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

23

03489

BP SETIA HUSADA II

JL MANGIR RAYA RT 04/04 KEL. NOLOKERTO KALIWUNGU

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/41/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

01332

BP SETIABUDI

JL. NGESREP TIMUR IV NO 24

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

HA140800

v

v

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

111/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L00 - SEMARANG I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/43/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/44/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

11500

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/52/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/48/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/77/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL. YOS SUDARSO NO. 5 GROBOGAN

-

50511

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DR DIANA EKA RATNASARI

JL RAYA GUNUNG PATI DS NGEREMBEL

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

01317

DR ELANG SUMAMBAR

JL DR SOETOMO NO 3 SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

35

04735

DR ERNA DWININGRUM

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 165 PDK PAYUNG

-

50511

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

36

07044

DR H SUWINDI

JL A YANI NO 79 KEC GUBUG GROBOGAN

-

50139

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

37

01314

DR INDRAWATI

JL PEMUDA 135 SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

38

01334

DR INGGRID TANESHA

JL LEMPERSARI RAYA 12 SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7036

39

01339

DR ITA HANDOKO

JL PAHLAWAN 141 GENTAN LOR BOJA KENDAL

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

40

01311

DR KUSMIYATI CAHYONO

JL LIGU TENGAH 1089 SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

41

05383

DR LAKSMI SATRIANA (KHUSUS PT MPS)

JL SARWO EDI WIBOWO NO 234

-

50511

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

42

01325

DR LINA WITA MENDROFA

JL RANDUGARUT 30 MANGKANG SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

43

05266

DR NUGROHO

JL RAYA KARANGANYAR TUGU RT 5 RW 1 KARANGANYAR

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/2013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

44

07046

DR OKI INO FATWA F

DK. KANDANGAN BARAT NO 21 KRAJANKULON KALIWUNGU -

51351

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

45

03223

DR RAHMAT BUDI S

JL KEDUMUNDU RAYA NO 17

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

46

07713

DR RENI ERVINA

JL. IMAM BONJOL NO 63 SEMARANG

-

50141

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

47

07045

DR SITI MUSRI'AH

DS. TOSARI RT 01/RW 01 BRANGSONG KENDAL

-

51351

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

48

01319

DR TUNDJUNG WINARNI S(1)

APT.CANGKIRAN JL.RAYA CANGKIRAN NO.1 RT 01/03

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25

01345

BP SURYA MEDIKA KARANGAWEN

JL RAYA KEMBANGARUM NO 446 KEC MRANGGEN

-

50661

-

v

26

01348

BP SURYA MEDIKA NGALIYAN

KOMPLEK RUKO TIRTA INDAH NO 18

-

50661

-

27

03221

BP UMMU ROHMAH

DUSUN KALIGARAN RT 4 RW 2 DESA SIDOREJO KEC.
BRANGSONG

-

50661

-

28

05175

BP. GAWE WARAS (KHUSUS PT.MPS)

JL SRIAGUNG KM 2 RT 2 RW5 BOTOMULYO CEPIRING

-

51351

-

29

04694

DOKTER HANA SETIALINGSIH

JL. SENDANG GUWO RAYA NO 12

-

50664

30

01318

DR AGUS PRIBADI

DESA NGABEAN LIMBANGAN DPN SD NGABEAN BOJA

-

31

03911

DR ARIAWAN SETIADI

JL RAYA KURIPAN NO 65 RT 2/RW 3 KARANGAWEN DEMAK

32

06179

DR BOEDI SETIAWAN

33

05040

34

HA140800

DR HANA SETIALINGSIH

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

112/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L00 - SEMARANG I
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

31000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

32500

50111

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/78/012013

01/01/2013

31/12/2013

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

35000

JL. PRIMATAMA 77 PER.TMN SETIA BUDI BANYUMANIK

-

50661

-

v

v

PER/28/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

31000

DRG SUTANTI

JL. MADUKORO I NO . 9 A

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

35789

01359

DRG YUSIKA INSIWI

JL MAJAPAHIT NO 101 A SEMARANG

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

31500

59

06180

DRG. SIA TEDY KURNIAWAN

JL IMAM BONJOL NO. 153 A SEMARANG

-

50511

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

11000

60

08094

KLINIK MEDIKA UTAMA

JL JANGLI KRAJAN NO. 215 SEMARANG

-

50111

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/94/092012

01/09/2012

30/08/2013

61

03663

KLINIK NAYAKA HUSADA I

PLAZA SILIWANGI BLOK D2, JL. JEND.SUDIRMAN NO. 187-189 -

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/55/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

62

07691

KLINIK NAYAKA HUSADA I (GIGI)

PLAZA SILIWANGI BLOK D2 JL JEND. SUDIRMAN NO 187

-

50141

-

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

30000

63

01333

KLINIK SELARAS

JL SOMPOK BARU NO 89 SEMARANG

-

50661

-

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/49/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

64

04754

BP BINA INSAN SEHAT

JL CIKUTRA RAYA NO 115 A CICADAS BANDUNG

-

-

7000

65

94841

PPK I-RSUD WATES

JL TENTARA PELAJAR WATES, KULONPROGO

-

-

7000

49

04106

DR TUNDJUNG WINARNI S(2)

JL PUCUNG RAYA BLOK F PERUM GRIYA PAYUNG ASRI

-

50661

-

v

50

01324

DR YETI NASTUTI

JL RAYA JURUSAN BOJA DS KDGPANE SEMARANG

-

50661

-

51

06112

DR. TRI RINI PRAMUNINGSIH

JL. BELIMBING I B7 NO.9-10 PER.BUKIT JATISARI PERMAI

-

50511

-

52

03662

DRG ATIK TRIWAHYUNINGSIH

JL DR CIPTO NO 78

-

50661

-

53

03492

DRG ERNA BUDHI K

JL BRIGJEN SOEDIARTO PEDURUNGAN SMG

-

50661

54

08023

DRG FEFTA HESTIN FAUZAIYAH

JL RAYA KALISEGORO RT 04 RW 02 KEC. GUNUNG PATI

-

55

01356

DRG GUNAWAN

JL DR SOETOMO NO 3 SEMARANG

56

03635

DRG M TJENOL POEGER

57

01360

58

HA140800

v
v

v

v

550

200

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

113/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L01 - SURAKARTA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

1

07220

BP PT KERETA API INDONESIA WIL.
SURAKARTA

JL MONGINSIDI 112 BANJARSARI

0815-67888990 89241

-

PT KERETA API

2

07101

POLI GIGI PKM GONDANGREJO

JL SOLO PURWODADI KM 12 TUBAN GONDANGREJO

0271-6812264 57782

-

PEMKAB KARANGANYAR

3

05124

POLI GIGI RSUD DR SOERATNO GEMOLONG

JLN. DR SOETOMO NO. 792 GEMOLONG

-

57251

-

4

06127

POLI GIGI RSUD KAB KARANGANYAR

JL. LAKSDA YOS SUDARSO KARANGANYAR

0271-495673

57752

0271-495673

PEMKAB KARANGANYAR

5

07411

BALAI PENGOBATAN SHOFA

SANGGRAHAN RT 01/RW 04 DESA BULUREJO GONDANGREJO 0271-8017509 57752

-

BALAI PENGOBATAN SHOFA

v

6

01409

BP CITA MEDIKA HUSADA

JL. PULANGGENI NO. 23 TIPES SURAKARTA

0271-7922313 00000

-

DR SARWASTUTI HENDRADEWI

v

7

07409

BP KARUNIA HUSADA

JL KOL SUTARTO NO. 150 C (DEPAN KELURAHAN JEBRES )
SURAKARTA SURAKARTA

0271-668382

89241

-

BP KARUNIA HUSADA

v

8

07943

BP MITRA SEHAT

JL. VETERAN NO. 70 SUKOHARJO

0271-7019276 57155

-

DR AULIA

9

06711

BP NGESTI HUSADAJATI

JL SUMPAH PEMUDA NO 6 KADIPIRO

0271-853796

89241

-

10

06105

DR AGIL PRIAMBODO

RUKO COLOMADU REGENCY NO. A-5 GAWANAN TIMUR
COLOMADU KARANGANYAR

0271-7686385 57752

11

06818

DR ANY SUSILOWATI

12

06716

13

v

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

v

v

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/167/112012

01/11/2012

31/10/2013

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/155/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

8000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/128/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/90/0720112

01/07/2012

30/06/2013

v

15000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/127/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

40000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

10000

DR DEVI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/122/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

-

DR AGIL PRIAMBODO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/150/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

MASARAN RT 29 MASARAN (TIKUNGAN MASARAN) SRAGEN 0271-5833512 57282

-

DR ANY SUSILOWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/151/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

20000

DR ARY PARDIYANTO

APOTIK ARY FARMA JL. SOLO TAWANGMANGU KM 07 JATEN 0812-2972738 57771

-

DR ARY PARDIYANTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/126/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

01389

DR ASTUTI INDRAHAYUNI

CEMANI PERMAI B.1 NO. 9 CEMANI GROGOL, SUKOHARJO

-

00000

-

DR ASTUTI INDRAHAYUNI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/92/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

14

01406

DR BUDI HARTOYO

JL RAYA PALUR SRAGEN KM 8,3 SILAMAT RT 02/ VIII JETIS
KARANGANYAR

-08122982917 57752

-

DR BUDI HARTOYO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/93/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

15

01415

DR DEWI BAROTO

SAWAHAN RT 05/ 1 NGEMPLAK BOYOLALI

08122-976886 00000

-

DR DEWI BAROTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/94/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

16

06705

DR DEWI KOMALASARI

JL. LAWU BARAT NO. 183 PAPAHAN TASIKMADU

0818-04481927 57762

-

DR DEWI KOMALASARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/120/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

17

04904

DR DIDACUS DJOKO PRATJOJO

CINDEREJO KIDUL RT 03/08 GILINGAN SURAKARTA

0817-2837997 57147

-

DR DIDACUS DJOKO PRATJOJO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/162/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

18

05870

DR ENDAH SRI PUJI ASTUTI

DISTRIKAN RT 03 C GEMOLONG SRAGEN

0812-1584249 57252

-

DR ENDAH SRI PUJI A

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

19

06593

DR FARIDA EKO SARI

JL SUTOWIJOYO NO. 29 PENUMPING SURAKARTA

-08192274875 89241

-

DR FARIDA EKO SARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/35/042013

01/04/2013

31/12/2013

v

10000

20

06712

DR GANDA ANANG SEFRI A

JL MAWAR TIMUR IV BATURAN COLOMADU

08572-8247933 57171

-

DR GANDA ANANG SEFRI A

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/123/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

21

06531

DR GUNAWAN

BADRAN ASRI RT 03/ 10 CANGAKAN

0813-93341478 57792

-

DR GUNAWAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

20000

22

06713

DR H SUWARDI

NGADIPIRO RT 02 RW 10 TANJUNGSARI JASTISRONO

0813-29593636 57691

-

DR H SUWARDI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

23

01404

DR H TYAS S DHARMOHASTONO

JL PINANG IV / 7 TURI BARU CEMANI SURAKARTA

-0271720669

00000

DR H TYAS S DHARMOHASTONO
081329528726

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/95/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

24

01401

DR HARI PURNOMO

JL DIPENOGORO NO 42 KARTASURA SUKOHARJO

-0271780065

00000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/97/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

HA140800

DR HARI PURNOMO

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

114/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L01 - SURAKARTA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/96/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

7000

DR IDG SUCI INDRA W

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/99/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

-

DR IKA FITRIA CAHYANDARI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

10000

-085642369220 00000

-

DR INDARTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/100/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

JL PADJAJARAN BARAT II/22 SUMBER SURAKARTA

-0271715712

89241

-

DR KOESMEDI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/102/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

DR KUSWANDJANA

DK TUWANAN RT 03/ 02 CARIKAN JUWIRING KLATEN

-081393411488 00000

-

DR KUSWANDJANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/103/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

01384

DR LENY ROSMA

JL. SAWO NO. 147 JAJAR SURAKARTA

-0271732173

00000

-

DR LENY ROSMA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/91/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

33

01412

DR MINTARSIH TANTOWI

JL. SOLO SRAGEN KRAMAT RT 01 RW IV KEMIRI
KEBAKKRAMAT KRA

-0816672309

00000

-

DR MINTARSIH TANTOWI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/104/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

34

03293

DR ML CHRISTIJANA

JL BALI NO. 34 RT 04/I KAMPUNG BARU PS KLIWON
SURAKARTA

-0816675567

00000

-

DR ML CHRISTIJANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/105/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

35

01416

DR MUTAHID SUKORO

KARANGTURI RT 03/I TRIYAGAN MOJOLABAN SUKOHARJO
KARANGANYAR

0271-822059

00000

-

DR MUTAHID SUKORO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/106/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

36

01387

DR NANA HOEMARDEWI

JL YOSODIPURO NO. 134 KOTA BARAT SURAKARTA

-08122971168 00000

-

DR NANA HOEMARDEWI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/107/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

37

01402

DR NANIEK DARWATI S

JL. RADJIMAN 439 ( APOTIK FAJAR ) SURAKARTA

-0271722297

-08122985250 DR NANIEK DARWATI S

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/98/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

38

02643

DR NETTY TRIWAHYUNI

JL. CITANDUI 73 RT 01/22 CANTEL KULON SRAGEN KULON
SRAGEN

0271-7000161 00000

-

DR NETTY TRIWAHYUNI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/108/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

39

06700

DR NOOR DINIYAH

RUMAH DINAS PKM BANYUDONO I KEBON TUTUP RT 21 RW
03 KETAON BANYUDONO

0815-48747376 57373

-

DR NOOR DINIYAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/118/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

40

07516

DR NOORDINIYAH 2

DK MENCIL RT 01 RW 01 GLONGGONG NOGOSARI

0815-48747376 57352

-

DR NOORDINIYAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/149/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

1000

41

01394

DR NUR BAKDIYADI

DS GANDU DK SAWAHAN NGEMPLAK BOYOLALI

-08122612426 00000

-

DR NUR BAKDIYADI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/110/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

42

01405

DR NUR YULIANTO

JL SRI REJEKI NO 57 RT 01 RW 14 NGRINGO PERUM RC
NGRINGO JATEN KARANGANYAR

-0816676967

57752

-

DR NUR YULIANTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/109/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

43

01393

DR NURUL HUDA

JLN. MAYOR ACHMADI NO. 3 BEKONANG MOJOLABAN
SUKOHARJO

-0811285664

57554

-

DR NURUL HUDA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/111/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

44

04348

DR RINI PALUPI

JL A YANI NO 36 WONIGIRI

0273-322322

00000

-

DR RINI PALUPI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/052013

01/05/2013

31/12/2013

v

7000

45

01385

DR SAMEKTO SUWANDI

JL. MIJAHAN KWANGEN RT 07 RW 2 GEMOLONG , SRAGEN

-085728947046 00000

-

DR SAMEKTO SUWANDI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/112/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

46

07944

DR SRI MULYANI

KANOMAN RT 03 / III DS MENURAN KEC. BAKI

0821-34959888 57155

-

DR SRI MULYANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/38/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

47

01414

DR SRIYONO

DAGEN RT 013 RW 11 DAGEN JATEN KARANGANYAR

-08122976387 00000

-

DR SRIYONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
JUM'AT, SABTU

PER/113/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

48

01392

DR SUNINTO BUJO H

DESA PONGGOK PULANHARJO KLATEN

-0272552875

-

DR SUNINTO BUJO H

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/114/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

25

01390

DR HARJANTO MS

JL. KASWARI 4 GATAK DELANGGU KLATEN

-08164272627 00000

-

DR HARJANTO MS

v

26

05141

DR HENDRA ISTIARSO

JL JOLO TUNDO NO. 150 JUWANGI

0813-29078972 57352

-

DR HENDRA ISTIARSO

27

03692

DR IDG SUCI INDRA W

JL. DEMPO RAYA 30 PERUMNAS MOJOSONGO SURAKARTA

-081393366111 00000

-

28

06240

DR IKA FITRIA CAHYANDARI

KLEGEN RT 2 / VIII MALANGJIWAN COLOMADU
KARANGANYAR

0856-2823617 57752

29

02648

DR INDARTO

TEGAL SARI RT 001 RW 001 BULAKAN SUKOHARJO

30

01399

DR KOESMEDI

31

01391

32

HA140800

00000

00000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

115/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L01 - SURAKARTA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/28/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

20000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/115/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

DR UMI ARIFAH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/116/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

-

DR. NINA WIRDYANINGSIH
MARTIKA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36/042013

01/04/2013

31/12/2013

v

7000

08122-649035 57138

-

DRG FAIZAH ARIANI TAMS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/121/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

20000

KEDUNGRINGIN RT 001 RW 012 NO 27 GIRIPURWO

0273-321577

57652

-

DRG INDYAH PUJIASTUTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/032013

01/03/2013

31/12/2013

v

20000

DRG. DEDEH SUGIHARTI

RUMAH DINAS PKM BANYUDONO I KEBON TUTUP RT 21 RW
03 KETAON BANYUDONO

0858-67051444 57373

-

DRG. DEDEH SUGIHARTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/119/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

08014

DRG. MUJIYATI

APOTIK MARTONEGARAN JL HOS COKROAMINOTO 2A S

0817-9458734 57251

-

DRG. MUJIYATI

v

v

SENIN, RABU, KAMIS

GIGI (SHIFT 1)

PER/152/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

57

06715

DRG. SRI MURTINI

JL. NOGOSARI - MANGU KM 01 NGAGLIK GELONGGONG
NOGOSARI

0874-2917245 50378

-

DRG. SRI MURTINI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/125/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

58

07945

DRG. SRI SUPARMI

JL BAWEAN NO 14 RT 03 RW 01

08564-7274637 57511

-

DRG. SRI SUPARMI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/37/072012

01/07/2012

30/06/2013

59

03802

KLINIK ANANDA

JL SLAMET RIYADI 620 TUGU JAJAR SURAKARTA

-08122644786 00000

-

DR KARTIKA DAMAYANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/101/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

60

02647

POLI AGUNG WARAS

JL SLAMET RIYADI NO 149 MAKAM HAJI SUKOHARJO

-0271718454

00000

-

DR H SOEWOTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/117/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

61

06714

POLI GIGI RS TRIHARSI

JL MONGINSIDI NO. 82 BANJARSARI

0271-656903

57134

-

YYS RS TRIHARSI

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/124/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

62

07410

POLIKLINIK GRIYA HUSADA

NGARJOSARI RT 02 RW 02 POPONGAN

0271-8023491 57752

-

POLIKLINIK GRIYA HUSADA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/129/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

10000

63

06710

RB NAYAKA EKA HUSADA

JL SAWO NO. 74 GULON KARANGASEM LAWEYAN

08564-7167053 89241

-

RB NAYAKA EKA HUSADA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/139/072012

01/07/2012

30/06/2013

49

06529

DR SURAWIJAYA BK

JL. RE MARTADINATA 194 WARUNG MIRI SOLO

0271-653697

89241

-

DR SURAWIJAYA BK

v

50

01408

DR TRISMIYANTO

JL RAYA WONOSARI - GAWOK KM 1 DK CANDI RT 01 RW 07
BOLALI WONOSARI KLATEN

0812-26126795 57473

-

DR TRISMIYANTO

51

01398

DR UMI ARIFAH

KIOS PASAR BUMI REJO JL SLAMET RIYADI PABELAN
SUKOHARJO

-08122601843 00000

-

52

05886

DR. NINA WIRDYANINGSIH MARTIKA

JLN KALIWINGKO 2A RT 03/RW 01 GROGOL SUKOHARJO

0271-620828

57554

53

06709

DRG FAIZAH ARIANI TAMS

JL. LET JEND SUPRAPTO NO. 77 RT 01 / 07 SUMBER BANJAR
SARI

54

07412

DRG INDYAH PUJIASTUTI

55

06701

56

HA140800

v
v

v

v

10000

20000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

116/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L02 - CILACAP
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 1)

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

18500

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/32/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/29/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/41.2/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

3500

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/41.3/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

3500

DR FRIDA ERIYANTONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/41.1/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

3500

-

DR EVA KARDIANA SUROJO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/41.4/112012

01/11/2012

31/12/2013

v

3500

-0282-542270 53223

-

SITI ALIFAH MANSYUR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/28/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL S PARMAN NO 9 CILACAP

-0282-533943 53222

-

TANTRI RINUKTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

BP NAYAKA

JL KOMPENI NO. 25 CILACAP

-0282-532149 53222

-

RUKMINI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

37000

05318

BP PKU MUHAMMADIYAH KROYA

JL RAYA MUJUR BUNTU RT 02/02 MUJUR KROYA

0282-494993

53222

-

DR WIYANA SALMAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2,SHIFT 4)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

12

05951

DR AGUS SAPARIYANTO

JL TENTARA PELAJAR DS JATINEGARA RT 01/02 SEMPOR

-0816695028

54352

-

DR AGUS SAPARIYANTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

05435

DR CHAIRUL MARWAN

JL RAYA MAOS KESUGIHAN DESA KARANGKEMIRI MAOS

-081327063660 53222

-

DR CHAIRUL MARWAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

14

01439

DR CHOZIN SUNGAIDI

JL JEND SUDIRMAN NO. 20 RT 001 RW 003 SIDAREJA

-081327089799 53252

-

DR CHOSIN SUNGAIDI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

03971

DR EKO PRIYONO

JL RAJIMAN NO 3 CILACAP

0282-542886

53222

-

DR EKO PRIYONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

07463

DR FAJAR SURYANA INDRIYATI

JL. RAYA JERUK LEGI NO. 129

-087823003810 53252

-

DR FAJAR SURYANA INDRIYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

03880

DR H MUJIASIH

JL. MERDEKA RT 005 RW 002 BINANGUN

-08122942847 53223

-

DR HJ MUJIASIH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

01432

DR HA SOEMALI M KES

JL DR SUTOMO NO 39/370

-0282-531260 53222

-

DR HA SOEMALI M KES

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

01438

DR HERY YULI ADRI

JL SRANDIL NO 212 B KEL ADIREJA KEC ADIPALA

-822815216

53232

-

DR HERY YULI ADRI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

05952

DR HJ YOHANITA RINI KRISTIANI

DS PLARANGAN RT 02 RW 01 KARANGANYAR

-081328009594 54352

-

DR HJ YOHANITA RINI K

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

01433

DR ISKAK NURSALIM

JL RAYA PADANG JAYA NO 14 MAJENANG

-0280-621463 53222

-

DR ISHAK NURSALIM

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

07465

DR LANNY ALIANA

DESA TAMBAKREJA RT 001 RW 002 BULUSPESANTREN

-087837698777 54391

-

DR LANNY ALIANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36/012013

01/01/2013

31/12/2013

23

01437

DR RIA R ISKAK

JL. GATOT SUBROTO RT 001 RW 002 WANAREJA

-0280-621463 53252

-

DR RIA R SIMBUNG

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

03973

DR SISWATI MKES

JL. RAWA BENDUNGAN RT 006 RW 009 MERTASINGA CILACAP -081327134641 53222
UTARA

-

DR SISWATI M KES

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25

05953

DR SUPRAPTI HARTINI

JL VETERAN NO 18 KEBUMEN

54352

-

DR SUPRAPTI HARTINI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

01452

BP ANGKATAN LAUT

JL WIRATNO NO 33 CILACAP

-0282-533983 53223

-

DRG BAMBANG TEGUH H

v

2

06720

BP POSKES DETASEMEN

JL. BRIGJEND KATAMSO NO. 1

-08158849099 53223

-

KAPTEN CKM. JUMADI

v

3

03975

RSB POSKES DETASEMEN

JL BRGJEN KATAMSO NO 1 CILACAP

0282-534238

53222

-

LETTU CKM JUMADI

4

08136

PUSKESMAS BANTARSARI

JL RAYA RAWA JAYA NO. 43 BANTARSARI

0280-6260827 53281

-

TULUS YUWANI

v

5

08137

PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I

DESA GANDRUNGMANGU RT 06 RW 03 KEC.
GANDRUNGMANGU

0280-6260618 53283

-

DR H BUDI PRAYOGA

6

08135

PUSKESMAS KAWUNGANTEN

JL. KARANG BAWANG NO. 79 KAWUNGANTEN

0282-611867

53253

-

7

08138

PUSKESMAS SIDAREJA

JL. YOS SUDARSO NO. 49 SIDAREJA

0280-523118

53261

8

01444

BIDAN SITI ALIFAH MANSYUR

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 24 CILACAP

9

01442

BIDAN TANTRI SUPARNO

10

01451

11

HA140800

-0811262154

v

v

v

v

3500

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

117/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L02 - CILACAP
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

26

01440

DR TAUFIK HIDAYAT

JL MERPATI NO. 9 SLARANG KESUGIHAN

-08122999550 53253

-

DR TAUFIK HIDAYAT

v

27

07464

DR TAUFIK WIJAYANTO

JL. PETANAHAN - SOKA KM 3 DESA JOGOMERTAN KEC.
PETANAHAN

-081804563956 54382

-

DR TAUFIK WIJAYANTO

28

01430

DR TUTUK S M KES

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 21 CILACAP

-0282-541739 53222

-

29

05950

DR USODO

JL YOS SUDARSO NO 61A GOMBONG

-08122663498 54352

30

07517

DR YENI RATNAWATI

DESA DEMANGSARI RT 001 RW 002 AYAH

31

03974

DR YUYUNG

JL KALIMANTAN NO. 124 SAMPING TERMINAL CILACAP

32

07522

33

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/37/012013

01/01/2013

31/12/2013

DR TUTUK S M KES

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8425

-

DR USODO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-08156571277 54473

-

DR YENI RATNAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/43/012013

01/01/2013

31/12/2013

0282-533705

53222

-

DR YUYUNG BUDIWASKITO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

DRG DWI ANDRIANI

JL RAYA JERUK LEGI RT 006 RW 003 JERUK LEGI WETAN KEC. -081228844533 53252
JERUK LEGI

-

DRG DWI ANDRIANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/41/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

07466

DRG. YENI ALIANA

JL. CENDRAWASIH NO. 32 B TAMAN WINANGUN

-087737779006 54352

-

DRG. YENI ALIANA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

34

05959

FFS GIGI PPK I BP NAYAKA

JL KOMPENI NO 25 CILACAP

-

53222

-

RUKMINI

v

v

SELASA, KAMIS

GIGI (SHIFT 1)

PER/25/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

35

08134

KLINIK PRATAMA GRAHA AMANAH

JL. RAJAWALI NO. 328 RT 03 RW 02 KARANGRENA MAOS

0282-5501687 53272

-

ARIS NUR RAHMAT, AMD KEP AN

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/42/122012

01/12/2012

31/12/2013

v

21000

36

05319

RB PKU MUHAMMADIYAH KROYA

JL RAYA MUJUR BUNTU RT 02/02 MUJUR KROYA

-

53222

-

DR WIYANA SALMAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

37

06058

RB UMMI

JL KALISAPU RT 01/01 TEGALREJA CILACAP

-

53222

-

NURFADILAH AM.KEB

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/31/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

38

06199

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

JL YOS SUDARSO NO 461 GOMBONG

-

54352

-

DR M THAMRIN HADNA M KES

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/012013

01/01/2013

31/12/2013

HA140800

v

v

v
v

v

3500

7000

v

v

7000

8000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

118/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L03 - YOGYAKARTA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

31/12/2013

v

14000

v

PER/79/122009-GIGI

01/01/2010

31/12/2010

v

7000

v

v

PER/1168/122010

01/01/2011

31/12/2011

v

20000

v

v

v

PER/1169/122010

01/01/2011

31/12/2011

v

20000

v

v

v

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

v

10000

POLI PMI PROPINSI DIY

JL RINGROAD BARAT NO 3 KALIABU BANYURADEN GAMPING 0274-6499649 55293

2

04841

PPK I RSUD WATES

JL TENTARA PELAJAR KM 1 NO.5

-

55652

-

v

v

3

01483

PPK I - RSU KAB SLEMAN

JL BAYANGKARA 48 MORANGAN SLEMAN

-0274-868437 55584

-

v

4

01486

PPK I-RSU P SENOPATI BANTUL

JL DR WAHIDIN SUDIROHUSODO BANTUL

-

55761

-

5

03505

PPKI-RSU KOTA YOGYAKARTA

JL WIROSABAN 1 YOGYAKARTA

-

55232

-

6

01461

BP ISTIAZAH

JL IR H JUANDA TANUDITAN TRIRENGGO

-0274-7182338 55791

-

ISTINING HERITA INDRIYATI

v

v

7

07476

BP LARAS HATI

JL PARANGTRITIS KM 06 SEWON BANTUL

0274-8359333 55711

-

DR H RAHMAT SRI SIHONO

v

v

8

03752

BP PKU MUH WONOSARI

JL LINGKAR UTARA, PIYAMAN

-08121577253 55871

-

MUHAMADDIYAH

v

9

07329

BP RB WIDURI

JL MAGELANG KM 12 WIDORO TRIHARJO SLEMAN

0274-867363

55511

-

HJ SUDARIYAH

v

10

04839

BP/RB CITRA PARA MEDIKA

JL PAHLAWAN GRAULAN GIRIPENI

0274-774876

55652

-

YAY BINANGUN CITRA PARA
MEDIKA

v

11

07330

BPRB KARTIKA HUSADA

NGLENGGIS RT 05/ 12 SITIMULYO PIYUNGAN BANTUL

0274-7112527 55791

-

YAYASAN KARTIKA HUSADA

v

12

03724

DR FAUZAN

KETONGGO RT04 WONOKROMO PLERET

-0274-441506 55711

-

DR FAUZAN

v

v

13

03789

DR G ANUNG TRIHADI

TEGAL PIYUNGAN JL WONOSARI KM 14 PIYUNGAN

-08122774574 55711

-

DR G ANUNG TRIHADI

v

v

14

01469

DR THESIANA MUKTI HASTUTI

JL URIP SUMOHARJO 106 YOGYAKARTA

0274-519670

0274-518223

DR THESIANA MUKTI HASTUTI

v

v

15

07477

DR WISNU MURTI YANI M.SC

JL RINGROAD UTARA 17 A, KARANGNANGKA RT 07/RW 13,
MAGUWOHARJO, DEPOK, SLEMAN

0274-4999679 55515

-

DR WISNU

v

v

16

08090

HARMONY CLINIC

GENDENG GK IV/969

0274-587571

55225

-

DR RR SRI WAHYUNI
ERNANINGSIH

v

v

17

07291

ISA DHARMAWIDJAJA M KES, DRG

BPRB GRAMEDIKA 10 JAKAL KM 13 BESI JANGKANG

-08122954630 55581

-

DR DWI HARYADI SPOG

18

08089

KLINIK ASY SYIFAA PARAMEDIKA

LENDAH RT 20 JATIREJO,LENDAH,KULON PROGO

0274-7124580 55663

-

YAYASAN BINANGUN KHARISMA
PARAMEDIKA

v

v

19

07611

KLINIK CHANDRA BRATA MEDIKA PLAZA

JL KALIURANG KM 9.3

0274-882702

55581

-

IR H IWAN GUNAWAN

v

v

20

01471

KLINIK DR SARDJOKO

JL TURI KM 15 CANDIBINANGUN PAKEM SLEMAN

-0274-896142 55551

-

SARDJOKO DR

v

21

07293

KLINIK DR YOS BENITO

KUMENDAMAN MJ II/ 374 YK, JL PUGERAN TIMUR NO 16

0274-9138011 55141

-

YOS BENITO ARMAN, DR

v

v

22

07612

KLINIK KARUNIA HUSADA

JL SUTOPADAN NO 128 NGESTIHARJO

-08156882098 55711

-

DR THERESIA RIAWATI

v

v

23

04445

KLINIK MATAHARI

JL RAYA TAJEM MAGUWOHARJO, DEPOK

0274-4462393 55563

-

DR BASARIYANTI

v

v

24

01458

KLINIK MITRA SEHAT

JL IMOGIRI TIMUR KM 6 DLADAN BARU NGLEBENG
TAMANAN BANGUNTAPAN

-0274-382496 52233

-

DR NIKEN PALUPI

v

v

25

07613

KLINIK PENGASIH HUSADA

JL PURWOWINOTO PENGASIH RT 07 RW 02 RT 07 RW 02
KULONPROGO

-085868190677 55652

-

DR SALAMAH

v

v

26

01454

KLINIK SEHAT SEJAHTERA

JL MAGELANG 178 YOGYAKARTA

0274-542658

-

DR LILIANI MUSTIKA DEWI

v

v

HA140800

55222

55121

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
01/01/2013

07294

v

NO IKS

JUMLAH
TTG

PER/80/122012

1

0274-6499653 PEMERINTAHPROVINSI DIY

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/83/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/84/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/91/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/72/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/78/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7200

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/86/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

PER/85/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

3500

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/92/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/87/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/77/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

PER/43/102012

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

v

PER/95/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

PER/97/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/94/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/76/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/89/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/81/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/74/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/82/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/79/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,

PER/71/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

v

v

v

14000

v

v

7000

v

v
v

14000

14000

21000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

119/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L03 - YOGYAKARTA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SABTU, MINGG
27

04444

KLINIK SWA

KADISOBO RT 01/RW 03 TRIMULYO

0274-7485660 55511

-

DR ERITA

v

28

05835

KLINIK WAHYUNI

JL MAGELANG KM 16 KEMLOKO MARGOREJO

0274-7166057 55592

-

MS WAHYUNI

v

29

01465

KUMALASARI DR

JL RAYA CANGKRINGAN KM 6 NGASEM SELOMARTANI
KALASAN

-08122781636 55571

-

DR KUMALASARI

v

v

30

01453

POLI PMI CAB YOGYA

JL TEGALCENDU NO 25 KOTAGEDE YOGYAKARTA

-0274-372176 55172

0274-379212

PMI CAB YOGYAKARTA

v

v

31

01455

POLIKLINIK GADING

JL MAYJEN DI PANJAITAN 25 YOGYAKARTA

-0274-375396 55132

-

DR IB SURYA PUTRA PIDADA

v

v

v

v

32

01463

SUWARDI DR MKES

JL MAGELANG KM 16.5 /44 NGEBONG MARGOTEJO TEMPEL
SLEMAN

-08122957388 55552

-

DR SUWARDI

v

v

v

33

07290

YEZIO DENTAL

JL PRAMBANAN PIYUNGAN KM 5 (UTARA POM BENSIN
MADUREJO)

0274-4398419 55511

-

DYAH NUGRAHANI, DRG

34

02635

BAMBANG HARYATNO DR

SIMPANG TIGA TOYAN WATES WATES KULON PROGO

-

-

HA140800

v

v

14000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/96/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/70/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

PER/75/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

PER/88/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/90/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

v

PER/73/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

PER/93/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

4500

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

v

7000

v

0

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

120/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L04 - PEKALONGAN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/54/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

51151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

51151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

JL. RAYA LOSARI,AMPELGADING

0285-4473472 52362

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

PKM NOYONTAAN

JL DR WAHIDIN NO 79 PEKALONGAN

-

51152

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

07245

PKM PADURAKSA

JL. LETJEND.DI.PANJAITAN NO.234,PADURAKSA

0284-321526

52364

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

10

04817

PKM PEKALONGAN SELATAN

JL. HOS COKROAMINOTO

-

51151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

11

07246

PKM PETARUKAN

JL. RAYA PETARUKAN NO.135, PETARUKAN

0284-3279487 52363

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

12

07248

PKM PURWOHARJO

JL. RAYA SIDOREJO, COMAL

0285-325020

52363

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

13

07249

PKM RANDUDONGKAL

RANDUDONGKAL

0284-584312

52362

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/54/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

14

05360

POLI GIGI PKM GRINGSING 1

JL. RAYA MENTOSARI BATANG

-

51273

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/52/122012

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

15

06441

DR. IDA SUSILAKSMI

JL. TENTARA PELAJAR NO. 10

-

51262

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

05208

BP SURYA MEDIKA BATANG

JL. KH. WAHID HASYIM NO. 74

-

51252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/47/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

5300

17

05213

BP SURYA MEDIKA PEKALONGAN

JL GAJAH MADA NO 95 PEKALONGAN

-424621

51155

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/48/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

2900

18

05212

DR BAMBANG PRASETIJO

JL KUSUMA BANGSA NO 6 PEKALONGAN

-

51151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1100

19

05211

DR DIDY SUGIHARTO

JL. RAYA MENTOSARI NO. 47 GRINGSING

-

51252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1010

20

05209

DR ENDAH WINARTI

JL A YANI NO 10 A BATANG

-

51252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

2000

21

05927

DR ENDANG ATASWATI B

JL. PATRIOT NO. 5 PEKALONGAN

-

51151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/2012

01/01/2013

31/12/2013

v

700

22

05216

DR ENY INDARTI

JL RAYA SRAGI NO 1006 SRAGI KAB PEKALONGAN

-

51161

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/39/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

23

05210

DR H MUCHLASIN MKES

APOTEK ENGGAL WARAS JL. JEND SUDIRMAN NO. 324
BATANG

-

51252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1890

24

05218

DR H SUPRIYONO

JL. RAYA WIDODAREN PETARUKAN

-

52354

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/43/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1000

1

07224

PKM BANJARDAWA

JL. PIERE TENDEAN NO.1, BANJARDAWA

0284-3277727 52371

-

v

v

2

07233

PKM BANTARBOLANG

JL. RAYA BANTARBOLANG, BANTARBOLANG

0284-3278581 52361

-

v

3

07234

PKM BANYUMUDAL

JL. RAYA MOGA - KARANGSARI KM 1, BANYUMUDAL

0284-583118

52352

-

4

07235

PKM BELIK

JL. RAYA BELIK-WATUKUMPUL, BELIK

0284-3285533 52355

5

04808

PKM BENDAN

JL. SLAMET NO. 2

-

6

7232

PKM KUSUMA BANGSA

JL. YOS SUDARSO

-

7

07242

PKM LOSARI

8

04811

9

HA140800

DR. DIDY SUGIHARTO

DR. ENDANG ATASWATI B

DR. H. MUCHLASIN, MKES

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

121/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L04 - PEKALONGAN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1500

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/44/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

2000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

500

DR.PARAMITA SITI S

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/38/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

400

DR ENY AMBARWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/40/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

500

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

500

51273

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1500

-

51151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL. CEMPAKA 17 PEMALANG

-

52364

-

DR. I SISWANTO ADI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1000

DR. IMAM PRASETYO

JL. RAYA BOJONG KEDUNGWUNI DS WIRODITAN NO. 425
KAB. PEKALONGAN

-

51151

-

DR. IMAM PRASETYO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/37/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

500

05330

DR. MASKURI

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 7 COMAL

-

52363

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1500

36

05329

DR. MUCHLASIN PEKALONGAN

JL. URIP SUMOHARJO 270 KRADENAN

-

51164

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

600

37

05331

DR. RMS. SOESILO OETOMO

JL. MAJEN SUTOYO HS NO.110 GUMAWANG WIRADESA

-

51161

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/36/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

38

7444

DR. SAPTENDRO

DESA AMBOWETAN RT. 02 RW. 01 KECAMATAN ULUJAMI
KAB. PEMALANG

-

52352

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/46/122012

01/01/2013

31/12/2013

39

06163

DR. TRI SULISTYARINI

JL. RAYA PLELEN NO. 250 GRINGSING

-

51272

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

PER/26/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1000

40

05064

DR. WIWIT WIDAYATI

DESA KALIBOYO RT. 01 RW. 01 KECAMATAN TULIS

0285-4493268 51252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

41

08267

DRG HJ IMANI TEGUH RAHAYU

JL GAJAH MADA NO 164

-

51211

-

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/69/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

15000

42

05200

KLINIK MPS TULIS

JL. RAYA TULIS NO. 30 KM 7 TULIS BATANG

-

51252

-

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

1367

43

06155

KLINIK H A DJUNAID

JL. PELITA II BUARAN

-

51153

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/50/122012
I), SALIN (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

44

05929

KLINIK VANILLA

JL. DIPONEGORO NO.111 KEC KAJEN PEKALONGAN

-

51153

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/49/122012
1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

45

05930

KLINIK VANILLA GIGI

JL. DIPONEGORO NO. 111 KAJEN PEKLAONGAN

-

51155

-

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/02/2013

31/12/2013

v

2000

25

06825

DR HADRIANUS DIOSKO PASKA

APOTEK K24 JL VETERAN NO 22

-085641551188 51154

-

v

26

05587

DR IRMA S WIDYASTUTI

JL. SULAWESI NO.45 MULYOHARJO

-

52352

-

27

7224

DR MARSONO

JL. BARITO NO. 5 PEKALONGAN

-

51162

-

28

05926

DR PARAMITA

JL.RAYA BAHUREKSO KM 1.7 DK PAGENTAN KEBONAGUNG
KAJEN

-

51153

-

29

07003

DR. ENY AMBARWATI

AMBOKEMBANG NO 39 KEDUNGWUNI

-

51164

-

30

06042

DR. HENDARIS NANI

JL. RAMBUTAN RT 02 RW 07 SUBAH BATANG

-

51273

31

05333

DR. HENDRAWAN PERMADI

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 21 LIMPUNG

-

32

05456

DR. HENNY ANGRIANY

APOTEK IBUKOTA JL. P. DIPONEGORO NO. 7

33

07442

DR. I SISWANTO ADI

34

05925

35

HA140800

DR. SAPTENDRO

DR. WIWIT WIDAYATI

v
DR. H. MUCHLASIN, MKES

v
v

v

PER/68/122012

v

4000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

122/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L05 - KUDUS
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

1

03651

POLI GIGI RSU KAB BLORA

JL DR SOETOMO NO 42 BLORA

0296-531118

58252

02965-531504

v

10000

2

03656

RSU RA KARTINI JEPARA

JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA

0291-593286

59451

0291-591145

v

7000

3

03657

RSU RAA SOEWONDO PATI

JL DR SUSANTO NO 114 PATI

0295-381102

59152

0295-381684

v

7000

4

06461

BP HAJI DJALAL

DESA LORAM KULON 576 RT 01 RW 05 JATI KUDUS

0291-434680

59381

-

5

05891

BP HUMANICA

JL. BHAKTI 91 KUDUS

0291-446230

59381

-

6

01504

BP JAMSOSTEK KIMIA FARMA

JL LUKMONOHADI NO 10 KUDUS

-0291440642

59372

-

7

0813

BP MASYITOH

JL KYAI TELINGSING NO.51

-

59319

-

8

05841

DR ASTUTI JATININGSIH

JL BHAYANGKARA G 2 PERUM PERWIRA KODIM BLORA

-08122898046 58371

9

01503

DR B NANIK MARIANI

PUSKESMAS JUWANA JL RAYA JUWANA TAYU KM 1 - PATI

10

05893

DR BAMBANG KISMANU

BP PURA GROUP KAWASAN V JL KUDUS PATI KM12 KUDUS

11

05842

DR BUDI YUWONO

12

06636

13

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/52/112012

01/11/2012

30/11/2012

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-08122565477 59153

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-0811233907

59381

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL NUSA INDAH NO.02 KRANGGAN WIROSARI GROBOGAN

-

58167

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DR EKO YULIYANTO

JL. KOLONEL SUNANDAR NO 33 PATI

-08164246709 59185

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

06498

DR ESTI NURSOFIATI

JLN GAJAHMADA 182 REMBANG

-081390307235 59271

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

70000

14

01502

DR FADILLAH ROSYAD H

JL RAYA KUDUS - PATI NO 1041 NGEMBALREJO RT 02 RW 06
KUDUS

-08122935656 59381

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

05684

DR FAUZIAH LUBIS

DESA RENGGING RT 09 RW 03 PECANGAAN JEPARA

-08122550175 59462

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 1.)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

01493

DR GUNAWAN DJOJOHADIPUTRO

JL NUSANTARA NO 11 BLORA

0296-531075

58252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

01501

DR H BUDI SANTOSO

JL RAYA DAWE (RUMDIN PUSKESMAS DAWE) KUDUS

0291-436666

59381

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

05895

DR HENDRATNI DEWANTI

BP PURA GROUP KAWASAN 4 JL AGIL KUSUMADYA KM4
KUDUS

-

59381

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

03661

DR HERU SETIONO

JL WONOSARI NO 23-24 SOREGO DEPAN WISMA PERHUTANI 0296-422738
CEPU

58254

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

05233

DR HM FAKHRUDDIN

JL RAYA BANGSRI NO 17 JEPARA

-085727180092 59461

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

05892

DR KETY SRI MINARNI

JL. KUDUS COLO KM 3 KUDUS

0291-4250900 59381

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

01498

DR LAKSMI IWANDARI

JL HOS COKROAMINOTO NO 43 REMBANG

-08122837387 59261

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

23

01497

DR MUTHIAH ZUFRON

JL GANESHA IV NO 738 PURWOSARI - KUDUS

0291-442834

59353

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

05686

DR PUJI BASUKI

JL BLORA CEPU KM 12 JIKEN BLORA

-081329232610 58371

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

HA140800

v
NAJIB

BP MASYITOH

v

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

123/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L05 - KUDUS
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
25

01495

DR RATNO BUDI PRASODJO

JL BRIGJEND KATAMSO 30 JEPARA

0291-592610

26

06791

DR SICHAH

DS SEKAR JALAK RT 04/RW 02 MARGOYOSO PATI

-081225254865 59185

-

27

03815

DR SRI BUDI UTAMI

DESA JEPANG RT 04 RW 06 KEC MEJOBO KUDUS

0291-3308325 59381

28

05126

DR SRI HARTANTO

JL.RAYA KM 1 SAWAHAN NO 57 RANDUBLATUNG CEPU

0296-819014

29

01494

DR SUPRIYADI

PUSKESMAS TAYU II PUNDEN REJO JL RAYA TAYU-JEPARA
KM 3 TAYU
- PATI

-

30

0814

DR TUTY INGNIATI TJOKRO H, M.KES

31

05981

32

HARI BUKA

PPK I
G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

59453

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

58261

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

59171

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL.DR SUSANTO NO.65

081-56560414 59153

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/53/112012

01/11/2012

30/11/2013

v

5000

DR WIDODO SARONO

JL. RAYA TIMUR NO.867 SUGIHAN JATIROGO TUBAN

-08563069493 62382

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

05894

DR YUNIARTI BODRO MURWATI

BP PURA GROUP KAWASAN 2 JL AGIL KUSUMADYA KM 02
KUDUS

-

59381

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

33

06273

DR ZAKARIYA HS

PURWOGONDO RT 06 RW 01 KALINYAMATAN JEPARA

0291-754189

59463

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

34

05890

DR ZULISTIANUR

JL HASTRODIRONO NO 48 RT 01 RW 04 JEKULO KUDUS

-

59372

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

35

01499

DR. H. FARID NOOR

JL RAYA KUDUS JEPARA NO 77 KUDUS

-08122932388 59372

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

36

07301

DRG SITA ARDHIANTI

JL.RAYA JEKULO NO.131 RT 01 RW 10 KUDUS

0291-3322017 59381

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

37

06497

DRG YUSKAL YUSRIZAL

JL KUDUS JEPARA PRAMBATAN LOR RT 01 RW 02
KALIWUNGU KUDUS

-

16457

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

30000

38

03655

RS ISLAM SUNAN KUDUS

JL RAYA KUDUS PERMAI NO 1 KUDUS

0291-434008

59372

0291-434008

v

7000

39

03653

RSU SWADANA KUDUS

JL LUKMONO HADI NO 19 KUDUS

0291-444001

59372

0291-438195

v

7000

40

03652

POLI GIGI RSU CEPU

JL RSU NO 60 CEPU BLORA

-

-

7000

41

03650

POLI GIGI RSU KAB REMBANG

JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG

-

-

7000

42

03648

POLI GIGI RSU RA KARTINI JEPARA

JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA

-

-

20000

43

03649

POLI GIGI RSU RAA SOEWONDO PATI

JL DR SUSANTO NO 114 PATI

-

-

10000

44

04102

PPK I RB-RS ISLAM PATI

JL RAYA PATI-TAYU KM 15 PATI

-

-

7000

45

04099

PUSKESMAS TERDEKAT

JL KOL SUGIONO NO 75 PATI

-

-

10000

46

03817

PUSKESMAS TERDEKAT

JL RAYA PATI GEMBONG KM 1 PATI

-

-

10000

47

03177

PUSKESMAS TERDEKAT

PULAU KARIMUNJAWA JEPARA

-

-

10000

48

04100

RB-RS MITRA BANGSA

JL KOL SUGIONO NO 75 PATI

-

-

7000

49

03654

RS KARTIKA HUSADA

JL JEND SUDIRMAN NO 64 KUDUS

0291-432532

59381

-

7000

50

03660

RSU CEPU

JL RSU NO 60 CEPU BLORA

0296-421026

58252

0296-424373

7000

51

03659

RSU KAB BLORA

JL DR SOETOMO NO 42 BLORA

0296-531839

58252

0296-531504

7000

HA140800

DR SICHAH

DR ZULISTIANUR

DRG SITA ARDHIANTI

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

124/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L05 - KUDUS
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

52

03658

HA140800

RSU KAB REMBANG

JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG

0295-691444

59252

0295-692613

HARI BUKA

PPK I
G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

125/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L06 - MAGELANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/28/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

3000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

56252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

-

56162

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/34/2012

01/04/2012

31/03/2013

v

3000

TEGAL TIMUR NO 8 KUTOARJO

-

54152

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

DR BUDI SETIAWAN

JL KOL SOEGIONO NO 71 PURWOREJO

-

54152

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

04877

DR DONY PRIHARTANTO

JL JEND SUDIRMAN NOMOR 22 PURWOREJO

-

54152

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

10

01535

DR ENDANG DWI LESTARI

JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG

-

56252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

11

05205

DR ENDANG RAHMANTI

JL. PEMUDA NO. 97 MAGELANG

-

56172

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

12

01526

DR HENDRAWAN SA

JL KAUMAN NO 7 WONOSOBO

-

56374

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

13

07155

DR HERMANU KUSUMA WIDODO

JL PASAR NO.2 BLABAK

0293-782585

56553

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

3000

14

01520

DR IKHSAN SYARIF

JL TENTARA PELAJAR MUNTILAN

-

56152

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

15

03163

DR MACHFUDZ

TANJUNGANOM MERTOYUDAN MAGELANG

-

56152

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/29/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

16

01523

DR SASONGKO

JL. RAYA SECANG SANDANG SARI MAGELANG

-

56195

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

17

01534

DR WATI

JL TENTARA PELAJAR NO 1 TEMANGGUNG

-

56252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

18

01527

DR. ARIFIN NOTO PRAWIRO

JL. BAMBU SUGENG WONOSOBO

-

56351

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/042012

01/04/2012

31/03/2013

v

7000

19

03758

DRG ADJHADRI PURUHITA I

JL KH DALHAR NO 207 MUNTILAN

-

56252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/52/072012

01/07/2012

31/12/2012

v

7000

20

03759

DRG ADJHADRI PURUHITA II

JL SAWO PERUM KALINEGORO MERTOYUDAN MAGELANG

-

56151

-

v

v

SENIN, SELASA,
KAMIS, JUM'AT

PER/013/012008

02/01/2008

31/12/2008

v

7000

21

06334

DRG ASROFI

JL KOSASIH NO. 25 PARAKAN

-

56253

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/51/072012

01/07/2012

31/12/2012

v

7000

22

05916

DRG EDHI SUTJIPTO

JL P DIPONEGORO NO 123 KUTOARJO

-

54183

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/052012

01/05/2012

31/12/2012

v

6000

23

07715

DRG HERJUNO HATMANTO

JL A YANI NO. 104 KEL KEDUNGSARI KEC MAGELANG UTARA 081-333081233 56172

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/44/72012

01/07/2012

30/06/2013

v

6000

24

06055

DRG JAUHARI MURSID

JL BAMBANG SUGENG KM 02 MIROMBO

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/43/052012

01/05/2012

31/12/2012

v

2000

1

03787

PUSKESMAS GRABAG I

JL PAGERGUNUNG GRABAG MAGELANG

-0293711336

56193

-

v

2

01521

BP JAMSOSTEK

JL PANCA ARGA MASJID PAKELAN MAGELANG

-

56152

-

v

3

06185

BP PURUHITA HAELTH CENTER

JL KH DALHAR NO 207 MUNTILAN

-

56153

-

4

03166

DR ARTIYONO

SIMPANG TIGA KRANGGAN TEMANGGUNG

-

56252

5

03167

DR BAMBANG HENDRO

JL MARON KEDU TEMANGGUNG

-

6

06729

DR BOY RAMURTHI

JL RAYA MAGELANG PURWOREJO BANJARAN

7

01533

DR BUDI HANDOYO

8

01525

9

-

56351

HA140800

DRG HERJUNO HATMANTO

v

GIGI (SHIFT 1)

SENIN, SELASA, RABU,
PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

126/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L06 - MAGELANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

25

07041

DRG SRI RAHAYU

JL PASAR NO 2 BLABAK

-

56553

26

07036

DRG SRI REDJEKI

JL KOL SOEGIONO NO. 54

0275-324316

54152

-

27

06471

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH

JL WONOSOBO-KERTEK KM4 SAYANGAN SUDUNGDEWO
KERTEK

-

56351

-

28

06056

SRI SUTJIATI

KARANG KAJEN TIMUR NO. 105

0286-321903

56351

-

v

29

03788

DRG DEWIYANI KUNTJORO

JL PONGGOL II GRABAG MAGELANG

-

-

v

HA140800

HARI BUKA

PPK I
S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/41/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

2000

v

2000

v

v

KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/50/072012

01/07/2012

31/12/2012

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

PER/20/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/45/072011

01/07/2012

31/12/2012

v

5000

PER/32/012010

01/01/2010

31/12/2010

v

7000

v

GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)

JUMLAH
TTG

3000

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

127/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L07 - TEGAL
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

1

01601

PKM BREBES

KABUPATEN BREBES

-

52252

-

v

v

2

01563

PKM BUMIAYU

KABUPATEN BREBES

-

52266

-

v

3

01561

PKM PAGUYANGAN

KABUPATEN BREBES

-

52262

-

v

4

04881

BP AS SYIFA

JL KH ZAENAL ARIFIN NO 26

0283-323226

52181

-

v

5

04615

BP PERINTIS

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 39 TEGAL

-0283358572

52184

-

6

05454

DOKTER KHAERUDIN BAKHRI

JL GAJAH MADA NO 93

-

52252

-

7

06060

DOKTER SANTOSO

JL LOMBOK NO 150 KEMURANG WETAN, TANJUNG

-

52264

8

06780

DR ARIEF PINUDJO

JL NAKULA NO 57 SLEROK

-

9

06416

DR ENDAH PANCAWATI

JL WAHID HASYIM(DEPAN MAKO 4/DEWA RATNA) SLAWI

10

06061

DR H FAISAL AMRI SH

11

06867

12

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/015/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/038/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/028/012010

01/01/2010

31/12/2010

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DR KHAERUDIN BAKHRI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DOKTER SANTOSO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/012/2013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

52194

-

DR ARIEF PINUDJO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/036/082010

01/08/2010

31/07/2011

-

52193

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

JL KH AHMAD DAHLAN, KALIERANG, BUMIAYU

-

52264

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/040/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DR H UMAR UTOYO

JL RAYA BULAKAMBA NO 69

-

52264

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/042/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

3000

01550

DR HAZAIRIN ACHYANI

JL RAYA JATISAWITNO. 593 BUMIAYU BREBES

-

52252

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

13

05559

DR IRMA YURITA

JL PROF M YAMIN NO 24

-

52271

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/0112/012013

01/02/2013

31/12/2013

14

06358

DR M IRFAN DANI

JL PROJOSUMARTO DS GETASKEREP TALANG

-

52462

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/032/012012

01/01/2013

31/12/2013

15

06868

DR MELIANSYORI

JL RAYA KAJEN TALANG

-

52461

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/029/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

3000

16

05061

DR MUNIRUL ANAM

DESA PADAHARJA RT 5 RW 2 KRAMAT, KAB TEGAL

-

52192

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/025/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

06357

DR MUSLIH DAHLAN

JL WERKUDORO NO 150

-

52463

-

DR MUSLIH DAHLAN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

06779

DR PAULUS MULYONO

JL RAYA MARGADANA

-

52194

-

DR PAULUS MULYONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/0150/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

3000

19

06781

DR ROSNELINA

JL RAYA MINDAKA-TARUB

-

52461

-

DR ROSNALINA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/028/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

3000

20

06777

DR SHOKHEKUN

JL RAYA SURADADI NO 77

-

52451

-

DR SHOKHEKUN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/027/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

3000

21

06775

DR SUHARJO

JL DR SUTOMO(DEPAN RSUD SOESELO SLAWI)

-

52193

-

DR SUHARJO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/026/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

3000

22

01549

DR SUMARYATI BIMO B

JL WARINGIN RAYA A/22,GRIYA PANGKAH INDAH

-

52183

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

23

06359

DR WAHYU HERU TRIYONO, M.KES

DESA PAGONGAN RT 4 RW 1 DUKUHTURI

-

52464

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/0122/012013

01/02/2013

31/12/2013

v

7000

24

05960

DR WIWIK SUKIRANTO

JL KH WAHID HASYIM DK TENGAH KETANGGUNGAN

-

52261

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/013/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

HA140800

DR H FAISAL AMRI SH

DR M IRFAN DANI

DR WAHYU HERU TRIYONO,
M.KES

v

3000

v

7000

v

7000

v
v
v

7000

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

128/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L07 - TEGAL
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/010/2013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/030/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

12000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/031/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

9000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/053/082010

01/08/2010

31/07/2011

DRG JENNY ADJIWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/032/122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DRG RAHAYU SRI REJEKI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT PER/06/122012
KAMIS, JUM'AT,
6,SHIFT 5,SHIFT 4)
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/0171/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

3000

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/0170/022013

01/03/2013

31/12/2013

v

3000

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/050/092010

01/09/2010

31/08/2011

25

01546

DR YOHANA JONOSEWOJO

JL A R HAKIM NO 153 TEGAL

-0283-358080 52181

-

v

26

01623

DR ZUNAN ARIEF BUDI S

JL RAYA PAGUYANGAN BUMIAYU

-0283-432174 52266

-

v

27

01624

DRG BAMBANG

JL A R HAKIM NO 153 TEGAL

-0283-358080 52181

-

28

06778

DRG DIAN WARDANINGRUM

JL KH MAS MANSYUR BLOK K/13A SLAWI

-

52462

-

29

06316

DRG DIANI NURCAHYAWATI

JL KETILANG NO 13 SLAWI

-

52193

-

30

06204

DRG JENNY ADJIWATI

JL WERKUDORO NO 69

-

52182

-

31

06776

DRG RAHAYU SRI REJEKI

JL TEUKU UMAR NO 17 DEBONG TENGAH

-

52192

-

32

06864

KLINIK ANANDA

JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO RT 5 RW 1 KALIGANGSA

-

52193

-

33

06865

POLI GIGI KLINIK ANANDA

JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO RT 5 RW 1 KALIGANGSA

-

52461

-

34

06866

RB HATI MULIA

JL RAYA BULAKAMBA NO 69

-

52262

-

HA140800

HARI BUKA

PPK I

DRG DIAN WARDANINGRUM

v
v
v

v

v

7000

3000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

129/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L08 - KLATEN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/39/122012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
MALAM,SHIFT SIANG,SHIFT
SABTU, MINGG
PAGI)

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

PER/02/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

DR SULISTYANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

DR. DIDIK SUPRAPTO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT

PER/25/102012

01/10/2012

30/09/2013

v

7000

DR LILIK WIJAYANTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

-

DR. NINIK DWI INDRAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

-08156745796 57412

-

DR. RINI HIDAYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/14/09/2012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

JL. BATAN RT 12/RW 02 BANYUDONO, BOYOLALI

-

57352

081329111800

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/15/052012

01/06/2012

31/05/2013

v

7000

DRG. DIAN NUR AIDHA

JL.SERSAN SADIKIN JONGGRANGAN KLATEN (APOTEK
BAROKAH SEBELAH UTARA GOR KLATEN)

-

57451

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

26000

07741

DRG. ERMY SUSILAWATI

JALAN RAYA NO. 1 KUNCEN DELANGGU KLATEN

0272-551093

57471

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

14

07191

DRG. MM. SITI HARYANTI, M.KES

APOTIK SUNGGINGAN JL. PANDANARAN NO. 246 BOYOLALI

-

57352

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/112012

01/11/2012

31/10/2013

v

7000

15

05168

DRG. NUNI GROHOWATI

DESA KETAON BANYUDONO BOYOLALI JL PENGGINGBANYUDONO (POJOKAN PEREMPATAN)

-

57352

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

10000

16

07742

DRG. SRI UMIYATI

PERUM GRIYA UTAMA JL. MANAHAN IV NO. 11 RT 03/ RW 07
JONGGRANGAN, KLATEN UTARA, KLATEN

-

57471

-

DRG. SRI UMIYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/032012

01/03/2012

28/02/2013

v

7000

17

01641

H SATIMIN DR

JL GRIYA PRIMA 41 KLATEN

-0272552740

57467

-

DR H SATIMIN

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

18

01639

HARDIKO SITI RAHAYU DR

JL. SERSAN SADIKIN JONGGRANGAN KLATEN (KLINIK DAN
APOTEK BAROKAH KLATEN)

-0272323522

57452

-

DR HARDIKO SITI RAHAYU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

19

01644

JUWARDI DR

SIDOMULYO RT 02/ RW 04 GATHAK DELANGGU (GANG
MASUK DEPAN PEGADAIAN DELANGGU)

-0272551040

57452

-

DR JUWARDI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/011/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

20

01645

MULYONO DR

PANDEAN, JATINOM, KLATEN (SEBELAH UTARA PASAR
JATINOM ARAH KE BOYOLALI)

-08122614022 57454

-

DR MULYONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

21

01647

SUNINTO BUJO HUSODO DR

DUKUH JEBLOGAN, PONGGOK, POLANHARJO, KLATEN
(PERTIGAAN TUGU DEKAT KOLAM RENANG PONGGOK
KLATEN)

-0272551174

57464

-

DR SUNINTO BUJO HUSODO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/082012

01/08/2012

31/07/2013

v

7000

22

01632

SYAMSUDIN PH DR

JL RAYA CEPOGO, BOYOLALI

-0276323333

57374

-

DR SYAMSUDIN PH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

23

01646

TERLIEN HS DR

JL. ANGGREK NO. 9 KLATEN (JALAN DEPAN TOKO LARIS)

-0272322000

57452

-

DR TERLIEN HS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/092012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

1

07610

UPK PMI KAB. KLATEN

JL. VETERAN NO. 80 KLATEN UTARA

0272-321306

57431

-

2

01631

DANIEL SUDHARMA DR MSC

RT 02 RW 01 POMAH MOJOSONGO, BOYOLALI

-0276321010

57352

-

DR DANIEL SUDHARMA

v

v

3

01643

DJOKO WINDOYO DR

JL PEMUDA SELATAN NO 13 KLATEN (APOTEK KIMIA FARMA -0272324849
KLATEN)

57455

-

DR DJOKO WINDOYO

v

4

04775

DR ANDI MARKOCO

KLINIK GALMAS JL. KLATEN-YOGYA KM 7 JOGONALAN
(POJOKAN PEREMPATAN LAMPU MERAH)

-

57451

-

DR ANDI MARKOCO

5

05230

DR SULISTYANI

JL. BOYOLALI - SOLO KM 4,5 BOYOLALI

-0276322028

57362

-

6

01635

DR. DIDIK SUPRAPTO

JL. PENGGING BANYUDONO BOYOLALI (POLIKLINIK MILA
HUSADA)

-08122982618 57451

-

7

08048

DR. JAKA YUANA

JL. STASIUN CEPER NO. 1 KLATEN

-

57412

-

8

01637

DR. LILIK WIJAYANTI (UMUM)

JL DUREN NO. 8 BOYOLALI

-0276321245

57378

-

9

08018

DR. NINIK DWI INDRAWATI

JL. DIPONEGORO NO. 30 KLATEN

-

57412

10

08019

DR. RINI HIDAYATI

GUNUNGAN CANAN WEDI KLATEN

11

06162

DR. SRI NINGSIH

12

05460

13

HA140800

v

DRG. SUSILAWATI

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

130/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L09 - PURWOKERTO
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

1

07782

BKMIA KARTINI

JL. RAGASEMANGSANG NO.12 PURWOKERTO

0281-633764

53151

-

2

07431

PKM BATUR

JL RAYA BATUR

0286-5986267 53456

-

v

3

07432

PKM BAWANG

JL RAYA BAWANG

0286-597009

53453

-

v

4

06506

RSBD PANTI NUGROHO

JL LETKO ISDIMAN 18 PURBALINGGA

0281-891434

53352

-

5

05320

BP PKU MUHAMMADIYAH KEMRANJEN

JL RAYA BUNTU KM 1 KEMRANJEN

0282-5291112 53151

-

MAULUDIN SAG

v

v

6

03235

BP UMP

DESA DUKUH WALUH

-

53182

-

UMP

v

7

07125

BP VIRA MEDIKA

JL PERUMNAS LEDUG NO 1 PURWOKERTO

0281-642043

53151

-

HELMI INDRA DEWI

8

01654

BP YOS SUDARSO

JL SIDODADI 2/7 SOKARAJA BANYUMAS

0281-6440963 53152

9

01666

DR AENDAH SUSANTO

JL RAYA WANGON BANYUMAS

10

04523

DR ALI SAID

11

04792

12

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/31//012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/057/072011

01/07/2011

30/06/2012

v

2000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/012013

01/07/2012

31/12/2013

v

1500

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/51/012013
1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2500

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

0281-7924192 53151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL PRAJURIT AMBYAH NO 424 AJIBARANG

0281-571539

53151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DR ANA SUSANTI

JL GOTONG ROYONG RT 4/5 BANJARNEGARA

-

53452

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

01658

DR BAMBANG SIDIK TRIWIBOWO

DS KUTASARI PURBALINGGA

081-327136060 53352

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

01653

DR BAMBANG SUSANTO

JL MESJID NO. 29 PURWOKERTO

0816-692573

53151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

04876

DR EDY WIBOWO

KLAMPOK RT 02 RW 07 BANJARNEGARA

08122-722899 53452

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2500

15

06213

DR ESTI HARYATI

DS PATIKRAJA RT 02/3 PATIKRAJA

081-22678099 53196

-

DR ESTI HARYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

08176

DR HERNI SETIYOWATI

DESA BLATER RT 1/5 KALIMANAH

-

53314

-

DR HERNI SETIYOWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/33/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2000

17

01659

DR NONOT MULYONO

JL. KP SARENGAT NO 25 PBG

0281-893361

53352

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

03561

DR NOVITA SABDJAN

JL SUNAN AMPEL NO 1B PABUARAN PURWOKERTO

0281-641973

53151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

03234

DR RUDI KRISTIYANTO

JL KOLONEL SUGIRI NO 16 PURWOKERTO

08522-7269999 53151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

04793

DR SLAMET SUPRIHADI

JL BRIGJEN BACHROEN NO 8 RAWALO

-081548843123 53151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 1`)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

07781

DR SRI BANUN SAPARDINA

JL. GATOT SUBROTO NO: 35 PURWOKERTO

-08121559474 53151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 6,SHIFT
5,SHIFT 7,SHIFT 2,SHIFT 4)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/30/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2500

22

08175

DR TITIK KUSUMAWINAKHYU

JL RAYA PERNASIDI NO 4 CILONGOK

-

53193

-

DR TITIK KUSUMAWINAKHYU

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/32/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2500

23

07153

DR TRI OKMAWATI HANDINI

JL SATRIA NO 6 BANYUMAS

0813-25456555 53151

-

TRI OKMAWATI HANDINI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3000

24

04794

DR WIDIYATI POESOKO

JL BERINGIN 1 NO 6 RT 2/4 DESA BAJONG

0813-28707155 53352

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2500

HA140800

DR ANA SUSANTI

SLAMET SUPRIHADI

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

131/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L09 - PURWOKERTO
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
25

04394

DR YOSO MULYADI

JL RAYA BOJONGSARI PURBALINGGA

0813-27446757 53352

-

26

04772

DRG. LYDIAWATI HANATA

PERUM. LIMAS AGUNG CD V/10 PURWOKERTO

-

53161

-

27

04771

DRG. TITIEN EROSIATI

PERUM KETAPANG INDAH NO.36 PURWOKERTO

-

53151

-

28

06141

KLINIK AMANDA

JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO

-

53151

-

29

04522

KLINIK ANUGRAH

JL JEND SUDIRMAN TIMUR PURWOKERTO

-NULL

53162

30

04396

KLINIK MUHAMMADIYAH 1 PWKTO

JL M ZEN NO 177 KEBANARAN PURWOKERTO

-

31

01668

PMI PURBALINGGA

JL LETKOL ISDIMAN NO 116 PURBALINGGA

32

04397

RB BUNDA ARIF

33

07126

34

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
4000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

12000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

53151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

0281-891359

53352

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL JATIWINANGUN NO 16 PURWOKERTO

-

53151

-

SRI WAHYUNI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

RB LIMAS AGUNG

LIMAS AGUNG ESTATE BLOK CD I NO 1

0281-633431

53152

-

DR ENDANG A

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/29/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

06926

RB MITRA IBU

JL SMP 5 NO 4 PURWOKERTO

0281-625083

53151

-

v

v

PER/28/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

35

06507

RB UMMU HANI

JL MAYJEND PANJAITAN NO 40

-

53352

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

36

05053

RETNO NOOR WULANDARI

JL JEND A YANI 27 KALIMANAH

08122-951046 53151

-

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

37

99988

PPK GIGI REIMBURSED

CABANG SETEMPAT

-

-

HA140800

v

YUVANA DEWANTI DR

DR IDANA ULINNAJAH

v

v

v

7000

30000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

132/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L10 - UNGARAN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PER/16/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

04031

BP ANGELA NUGRAHA

JL DIPONEGORO NO 213 (DEPAN MESJID GENUK) UNGARAN

-0246922140

50661

-

v

2

01705

BP COCA COLA

JL RAYA BAWEN - SMG KM 15 UNGARAN

-0298523333

50661

-

3

01689

BP NAYAKA ERA HUSADA VI

JL JEND SUDIRMAN NO 28 MIJEN-UNGARAN

-024-6922430 50661

-

4

04681

BP PRIMADENTA

JL BARU SICO NO 4 GRIYA TAMAN ANGGREK UNGARAN

024-76912672 50511

-

DR HERIYANTO

v

5

07133

BP TRI KARYA

JL TIRTOMOYO NO.76 BANDUNGAN

-

50511

-

LILIS WIJAYANTI

v

6

01706

DR A FERIKA INDRIANTO

JL JEND SUDIRMAN NO 101 AMBARAWA

-0298591331

50661

-

7

07331

DR AAM AMALIA

JL DIPONEGORO NO.754 UNGARAN

-

50511

-

8

07603

DR CHOIRUL ANAM

JL.MASJID BESAR NO.18 RT 11/02 TENGARAN

0817-79546050 50651

-

9

01680

DR IMAM PURWADI

JL TENTARA PELAJAR NO 63 SALATIGA

-0298324130

50661

-

10

07863

DR JUSTINA SRI SOEWANTINI

JL. MGR SUGIYOPRANOTO NO. 33 AMBARAWA

0298-594532

50612

-

11

07159

DR NUGRAHA

DESA GADING RT 03/02 KEC TUNTANG

-

50511

-

12

01703

DR RINI SUSILOWATI

JL. RAYA PRINGAPUS UNGARAN

-024-6930615 50661

13

05368

DR T YENNY TEDJOSUKMONO

JL LANGENSUKO NO 31 SALATIGA

0298-

14

05398

DR TEE YENNY TEDJOSUKMONO

PT AGRIC AMARGAJAYA JL HASANUDIN NO 115 SALATIGA

15

01679

DR TRI WAHYUNININGSIH

16

04032

17

v
v

v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

v

v

DR AAM AMALIA

v

v

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

DR CHOIRUL ANAM

v

v

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8500

DR JUSTINA SRI SOEWANTINI

v

v

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

1500

DR NUGRAHA

v

v

PER/08/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

50552

0298-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

4000

-

50511

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL. SOEKARNO HATTA NO. 19 KARANGJATI

-0811273608

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

DRG AMELIA VIDYANINGGAR

JL RAYA KLEPU NO 48 KARANGJATI KEC BERGAS

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

20000

06803

DRG DARYANTO

JL.RAYA KENTENG RT 4/5 TEGALREJO,ARGOMULYO

-

50712

-

DRG DARYANTO

v

v

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

18

08217

DRG DESTY POERNANING WULAN

DSN KARANGASEM RT 01/RW01 KEC.SURUH

0812-15360559 50123

-

DRG DESTY POERNANING WULAN

v

v

PER/35/022013

01/02/2013

31/12/2013

v

1500

19

07942

DRG I MADE YULIARTHA S.

JL RAYA NO.9 TENGARAN, KEC TENGARAN

-

50511

-

DRG I MADE YULIRTHA S

v

v

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

1600

20

04033

DRG SITI NURKHASANAH

JL DR CIPTO NO 12 AMBARAWA

-

50511

-

v

v

PER/20/012013

01/01/2013

31/12/2013

21

06665

DRG. MAYA MAHARANI HAPSARI

JL. DIPONEGORO NO.213

0811-929834

50141

-

v

v

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

22

03903

GUNAWAN WIBISONO DRG

JL DIPENOGORO NO.212 UNGARAN

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

23

03905

HARYONO X DRG

JL ADISUCIPTO 25 SALATIGA

-

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/18/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

9000

24

06154

KLINIK DR BUDHI

JL ARJUNA 33 KARANG ALIT SALATIGA

-

50552

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

25

05258

KLINIK PROMEDIKA

JL. MT HARYONO NO.78 UNGARAN

-0246923335

50661

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

HA140800

DR. A FERIKA INDRIYANTO

DR BUDI HAMI SENO

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

7000

v
v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

133/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : L11 - SEMARANG II
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
-0291685018

G

-

v

PT NAYAKA ERA HUSADA
085740240700

v

1

02638

PPK I GIGI - RSU DEMAK

JL. SULTAN FATAH 669/50 DEMAK

2

07665

BP GIGI NAYAKA ERA HUSADA V

JL.RAYA SULTAN FATAH NO. 47 BOGORAME - DEMAK KOTA 024-3522869

3

92635

BP NAYAKA HUSADA IV

JL RAYA SMG-DMK KM 15 RT 01/03 DS BATU KARANGTENGAH DEMAK

024-70197060 59552

-

PT NAYAKA ERA HUSADA

4

02623

BP NAYAKA HUSADA V

JL SULTAN FATAH NO. 47 BOGORAME DEMAK

024-3522869

59552

-

5

02622

BP SETIA HUSADA KALIGAWE SEMARANG

JL RAYA KALIGAWE KM 5.5 KEL. TRIMULYO RT 01/02 -GENUK 024-6593530
SEMARANG

50141

6

02620

DR H FUAD ALHAMIDY MKES ARS

JL RAYA SMG-DMK KM 10 (SAYUNG HUSADA) SAYUNGDEMAK

7

02630

DR H MOCH AGUS SUPRIJONO MKES

JL RAYA SMG-DMK KM 7(APOTIK TRIMULYO)
KEL.TRIMULYO GENUK-SEMARANG

8

02634

9

HARI BUKA

PPK I
S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/08/2013

01/01/2013

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

PT NAYAKA ERA HUSADA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

YAYASAN SETIA HUSADA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-081575609260 59563

-

DR H FUAD ALHAMIDY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-081565892750 50661

-

DR HM AGUS S

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DR HJ DYAH RAHMANI SOFIAWATI

JL WOLTER MONGINSIDI NO. 100 RT 05/02 GENUKSARI GENUK 024-70760097 50661
SEMARANG

-

DR HJ DYAH R S

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

06679

DR HJ DYAH RAHMANI SOFIAWATI (II)

JL RAYA SEMARANG DEMAK KM 12.4 DS.ONGGORAWE RT
03/IV LOIRENG KEC SAYUNG DEMAK

024-70760097 59563

-

DR HJ DYAH RAMMANI
SOFIAWATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

10

02631

DR KUSMIYATI TJAHJONO DK MKES

JL PADI RAYA BLOK I/230 PERUM.GENUK INDAH SEMARANG -0816668042

50661

-

DR KUSMIYATI TJAHYONO

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/21/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

03719

DR NINIK SOFIA RANI

JL KI BEI WONGSO 1 (BLKG POLSEK GENUK) GENUK SEMARANG

024-3551597

50661

-

DR NINIK SOFIA RANI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

04805

DR RATNASTUTI MASITOH

JL RAYA KALIGAWE KM 07 NO 10 KEL TRIMULYO KEC
GENUK SEMARANG

024-86455799 50661

-

DR RATNASTUTI MASITOH

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

07663

DR ROSE INDAH

JL SEDOMPYONG RAYA NO 67 RT 05/RW 02 KOTA SEMARANG 024-70374785 50141

-

YAYASAN DWI PUSPITA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/26/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

02632

DR SRIYATI

JL RAYA KALIGAWE NO.27 KEL. MLATIHARJO KR.KIMPUL
SEMARANG TIMUR SEMARANG

-081390317740 50663

-

DR SRIYATI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

07664

DR. DIAN RUKMORINI

JL KAPAS RAYA E/600 PERUMAHAN GENUK INDAH - GENUK
SEMARANG

024-70191667 50167

-

HJ ANISFA BAKAR

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/27/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

06368

DRG GUSTINA PASCA

JL BANGETAYU WETAN NO 27 RT 05/01 GENUK SEMARANG

024-70693699 50771

-

DRG GUSTINA PASCA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

17

07019

DRG GUSTINA PASCA II

JL RAYA BANDUNGSARI 19 BANDUNGREJO MRANGGEN
DEMAK

-08164254331 59563

-

DRG GUSTINA PASCA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

18

02636

DRG HAPSARI BUDIARTI

JL RADEN PATAH NO 248 (POSIS) SEMARANG

-08122903087 50661

-

DRG HAPSARI BUDIARTI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

19

02637

DRG YUNIAR ISNAENI

JL KI BEI WONGSO 1 (BLKG POLSEK GENUK) GENUK
SEMARANG

-081325061822 50661

-

DRG YUNIAR ISNAENI

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/07/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

25000

HA140800

59552

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

134/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N00 - KARIMUNJAWA
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI), GIGI (SHIFT SORE)
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

v

v

v

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

SITI MURIYAH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

-

DR. HJ.RR. KANTI WIATMINI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE), GIGI
(SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

60265

-

CV INTI PRATAMA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI
(SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/11/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

BHINEKA FARMA, JL. NGAGEL JAYA SELATAN NO.135

031-71231035 60282

-

CV. SURYA GIRI JAYA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

BP. JAMSOSTEK 36

JL. BRATANG BINANGUN VI/47 SURABAYA

031-5045886

60284

-

CV. SARTIKA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

02066

BP. JAMSOSTEK 65

JL. GUBENG KERTAJAYA X1/38 SURABAYA

031-

60282

-

CV. CHRISTAR MEDIKA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

11

02033

BP.WIDYA MANDIRI II (108)

JL. BAGONG GINAYAN I/2 SURABAYA

031-70295126 60246

-

DR NI PUTUT ARDILINI UTAMI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
SORE,SHIFT PAGI)
SABTU

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

06748

KLINIK BEDAH DAN PRAKTEK DOKTER
HEALTHY

JL. NGAGEL TIRTO NO. 25-27

031-5040990

60245

031-5019737

DR HERU PURWANTO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/14/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

13

05649

KLINIK MEDIS AMBENGAN

JL. AMBENGAN NO. 35 SURABAYA

031-5345106

60272

-

KLINIK MEDIS AMBENGAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI), GIGI (SHIFT SORE)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/12/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

06169

KLINIK MITRA SEHAT SURABAYA

JL. RAYA MENGANTI NO.411 WIYUNG

031-7524408

60228

031-7530816

CV.DAYA PROTECTO MANDIRI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/13/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

02057

KLINIK NAYAKA 05

JL PANDIGILLING NO 117A, SURABAYA

031-5624649

60263

-

PT. NAYAKA ERA HUSADA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SERE,SHIFT
SORE)
KAMIS, JUM'AT

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

16

05650

RSB PURA RAHARJA

JL. PUCANG ADI N0. 12 - 14 SURABAYA

031-5019898

60282

031-5024591

YAYASAN BHINEKA KARYA

PER/32/072009

01/07/2009

30/06/2010

1

06942

BP UMUM & GIGI PT KERETA API (PERSERO)
DAOP VIII

JL INDRAKILA NO 2A

031-5013610

60131

-

PT KERETA API (PERSERO) DAOP
VIII SBY

v

v

2

02869

BP JAMSOSTEK 102

JL. DEMAK NO. 375 SURABAYA

031-78071401 60172

-

CV. KARYA MEDIKA

v

v

3

02871

BP JAMSOSTEK 104

JL BANYU URIP NO.300 SURABAYA

-031-5322566 60254

-

CV. KARYA MEDIKA

v

4

02817

BP JAMSOSTEK 79

JL SIMOREJOSARI B NO 54 SURABAYA

-031-7482507 60181

-

SITI MURIYAH

5

02819

BP JAMSOSTEK 84

JL SIMO POMAHAN III/14 TANDES SURABAYA

-

60181

-

6

02874

BP WIDYA MANDIRI III (117)

JL. CIPTA MENANGGAL I/BLOK B-1(RUKO SMP KELURAHAN
MENAGGAL)

-0318287131

60234

7

02060

BP. JAMSOSTEK 112

JL. DINOYO NO. 20/ II - SURABAYA

-0315677767

8

02030

BP. JAMSOSTEK 14

9

02064

10

HA140800

v

v

v

v

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

135/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N01 - KEDIRI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER / 82 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

15000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 82 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
2.,SHIFT 2)
SABTU

PER / 76 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 38 / 082012

01/09/2012

31/12/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 47 / 082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI)
SABTU

PER / 80 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER / 40 / 082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 77 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 39 / 082012

01/09/2012

31/08/2013

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 75 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 90 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA,
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGGU

UMUM (SHIFT 1)

PER / 91 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 78 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 41 / 082012

01/09/2012

31/12/2013

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER / 46 / 082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

64391

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER / 79 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

14000

-

64151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 42 / 082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

JL.KELUD 247 WATES;JL BRIGEN POL IMAM BACHRI 127
KEDIRI

-

64174

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 42 /082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

DRG TITIK DWI WULANDARI

JL.RAYA PAGU 101,PAGU

-

64183

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 43 / 082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

08035

DRG TRI AGUSTIN

JL.HAYAM WURUK NO.90

-

64111

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER / 44 / 082012

01/09/2012

31/08/2013

v

7000

21

06454

POLI UMUM & POLI GIGI ARGA HUSADA

JL.RAYA BRANGGAHAN 100 NGADILUWIH

0354-476376

63419

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER / 73 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

06335

POLI UMUM & POLI GIGI RS RATIH

JL. PENANGGUNGAN NO. 32

0354-779500

64152

-

DR.H SURINTO MK, SP.OG

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI), GIGI (SHIFT
SABTU
SORE,SHIFT PAGI)

PER / 83 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

23

07633

POLI UMUM & POLI GIGI RS SITI KHODIJAH

JL.DR SOETOMO 322 SUKOREJO-GURAH

0354-546194

64174

-

DR IRFAN RAHMANTO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
PAGI), GIGI (SHIFT PAGI)
SABTU

PER / 84 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

24

07968

POLI UMUM RS RAHMA MEDIKA

JL BRIGEND IMAM BACHRI NO.238

0354-683640

64111

0354-696793

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 92 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25

07632

POLI UMUM SURYA PRIMA HUSADA

JL.RAYA KUNJANG DS.KUNJANG RT/W 01/02

0354-7660694 64174

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT
PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 85 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

01751

BP MITRA HUSADA I

JL.YOS SUDARSO NO.37 TULUNGREJO

-0354-398761 62471

-

IR.H.TEUKU ISMAIL

v

2

01735

BP MITRA HUSADA III

JL. BROMO III NO. 6

-08179625532 64391

-

IR.H.TEUKU ISMAIL

v

v

3

07743

DR ADIP KUSWORO

JLN. JOYOBOYO NO. 190 DS. SITIMERTO PAGU KEDIRI

-085648111117 64174

-

DR ADIP KUSWORO

v

4

06847

DR AHMAD AFFANDI

JL.RAYA KRAS 6 NYAWANGAN

-

64172

-

5

08037

DR AMALIA

JL.SURYA SAMBI RINGINREJO

-

64151

-

6

05008

DR EDI PURWANTO

JL RAYA KEDIRI 11 PACE NGANJUK

-

64391

-

7

07492

DR ERNANTI WULANDARI

JL.KELUD NO.247 WATES

-

64174

-

8

04782

DR HENRY MULYONO

JL. GATOT SUBROTO NO.79 (DKT POMPA BENSIN NGAMPEL)
KEDIRI

-

64151

-

9

08034

DR IMRO'ATUS SOLIKAH

JL.HAYAM WURUK NO.90

-

64111

-

10

05007

DR NUPRIYANTO

DESA SELOREJO BAGOR

-

64451

-

11

07430

DR RAHMAD SANTOSA

JL.RAYA BRENGGOLO NO.56 KEC. PLOSOKLATEN

-

64174

-

12

07362

DR SIFERA AMELITA SHALLUM

PEREMPATAN DS JONGBIRU

-

64174

-

13

04353

DR. KRISTINA SULISTYOWATI

JL.DR SUTOMO 38 WARUJAYENG

-

64482

-

14

06846

DRG ANNA MINARTI

JL.RAYA KRAS 6 NYAWANGAN

-

64172

-

15

08036

DRG IIN RAHMAWATI

JL.SURYA SAMBI RINGINREJO

-

64151

16

06455

DRG PRITHA KUNTI NALI BROTO

DSN PRAYUNGAN SELOREJO,BAGOR

-

17

06872

DRG RESNAWATI

JL.BRIGJEN POLISI IMAM BACHRI 127

18

06826

DRG RESNAWATI

19

06828

20

HA140800

-

DR EDI PURWANTO

DR. HENRY MULYONO

DR NUPRIYANTO

DR SIFERA AMELITA S.

DR KURNIAWAN SANTOSO

v

v

v

v

7000

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

136/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N01 - KEDIRI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
26

01750

BP DHAHA MEDIKA

JL.KAPT. TENDEAN NO.163

-0354-672511

-

v

27

01729

BP MITRA HUSADA II

JL. IMAM BONJOL NO.2 TEMBARAK-KERTOSONO

-08123204763

-

v

28

01730

BP. MELIA

JL. PATI UNUS 46 KEDIRI

-0354-681820

-

v

HA140800

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER / 74 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

20000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 82 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER / 81 / 122012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

137/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N02 - MALANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

1

01784

POLI GIGI PUSKESMAS DAMPIT

JL. SEMERU SELATAN NO.4 DAMPIT MALANG

0341-896309

65181

-

2

01754

PUSKESMAS DAMPIT

JL. SEMERU SELATAN NO.4 DAMPIT MALANG

0341-896309

65181

-

3

06218

UPTD PUSKESMAS TUREN

JL.PANGLIMA SUDIRMAN NO 102 TUREN-MALANG

0341-826114

65175

-

4

01758

BP / RB. "NUSANTARA"

JL. K.H. AGUS SALIM NO.85 KEPANJEN

0341-395553

65163

-

v

5

07152

BP NAYAKA HUSADA 02

JL RAYA PAKIS KEMBAR NO 174 A

0341-477805

65151

0341-402099

v

6

01771

BP. MITRA TEJA HUSADA

JL.HAMID RUSDI NO.45 MALANG

0341-362954

65131

-

7

06850

BP. NAYAKA ERA HUSADA

JL.TENAGA BARU 2B KAV 11

0341-477805

65151

-

8

01752

DR SRI RAHATI

JL. SAMADI NO.65 BATU - MALANG

0341-879098

65393

-

9

01767

DR WIDYA DAMAYANTI

JL. BESAR IJEN NO.91A MALANG

-

65152

10

01781

DR. AMALIA IKA WARDHANI

JL. RAYA MENDIT TIMUR NO.16/JL.TAMAN SULFAT IX-8
MALANG

11

03664

DR. AMAN TEGUH PRIBADI

12

01765

13

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
7000

v

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
SABTU

PER/64/102012

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/43/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/44/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

14000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/62/102012

01/11/2012

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/28/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/45/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

0341-7701375 65154

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/27/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

JL. MERGAN NO.42 SUKUN MALANG

-081931841868 65156

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/46/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

DR. BAMBANG PRIJADI, MS

JL. DANAU BRATAN H2.A1 MALANG

-

65151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/41/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

01772

DR. EMMY HERAWATI, SP.PK

JL. S. SUPRIYADI 47 (DEKAT KEPUH GG.V) MALANG

0341-7011590 65132

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/40/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

14

01764

DR. ENI SUPRAPTI

PERUM.KOTALAMA INDAH KAV.6 JL.KOL.SUGIONO GG X KEL. 0341-324177
CIPTOMULYO,KEC.SUKUN MALANG

65149

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/39/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

15

01775

DR. ERNI INDRIATI DWI UTAMI

JL. SEKAR GADUNG NO.2 BANJARARUM SINGOSARI

0341-441328

65153

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/38/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

16

02611

DR. I PUTU ADI SANTOSO

JL KSATRIA NO 3 (UTARA STADION BATU) MALANG

-

65391

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/37/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

17

01762

DR. IRMA SUSWATI

JL. RAYA TLOGOMAS III/57 DINOYO - MALANG

0341-570047

65144

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/36/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

18

04937

DR. LYDIA PUTRI

JL. P. SUDIRMAN NO.54 LAWANG - KAB.MALANG

-

65151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

02613

DR. MARIA REGINA KWANDANG

RUKO BUKIT BARISAN JL.BUKIT BARISAN NO.1 KAV.7
MALANG

0341-567167

65155

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/35/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

20

01763

DR. SRI HAYATI

JL.BRATAN TIMUR I A2 MALANG

0341-713397

65139

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/33/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

21

01755

DR. SUHARTATIK, MARS

JL. DIPONEGORO NO.9 GONDANGLEGI - MALANG

0341-879098

65174

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/32/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

22

01756

DR. TUTI HARIYANTO, MARS

JL. KAWI NO.25 KEPANJEN - MALANG

0341-397739

65163

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/34/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

23

01759

DR. WULANDARTI WIEN WIJAYANTI

JL. BIMA SAKTI I/39 LAWANG - MALANG

0341-7025094 65151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/29/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

24

01779

DR.IDA BAGUS DIKSANANDA

JL.PERTAMANAN NO. 55 KARANGPLOSO

-

65152

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

25

04938

DRG. ASRIL HALIM

JL. DR. WAHIDIN NO.3 LAWANG - MALANG

-08123243045 65151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

26

01789

DRG. INDIYAH SOEBAGYO

APOTIK KIMIA FARMA JL.TUMENGGUNG SURYO NO.25
KLOJEN KOTA MALANG

0341-491320

65126

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/26/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

27

01793

DRG. SRI PRASNORINI

JL. RAYA DIENG NO.23 MALANG

0341-563358

65115

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

28

06229

DRG.EKKY TRI DARMAWAN

JL.DIPONEGORO NO.2 (APOTIK LAWANG)LAWANG-MALANG 0341-9056161 65175

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

HA140800

DR.SRI JULIATI

PUSPHA RACHMAWATI

DR. LYDIA PUTRI

DR. SRI HAYATI

DRG. ASRIL HALIM

DRG.EKKY TRI DARMAWAN

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

138/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N02 - MALANG
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
29

06318

DRG.JOSEPHINE NOVITA WARDHANI

JL.DIPONEGORO NO 93 BATU

-

65391

-

30

01776

KLINIK BLK SINGOSARI

JL. RAYA SINGOSARI - MALANG

-

65153

-

31

07599

KLINIK BUNGA MELATI

JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 23

0341-336271

65151

0341-336271

DONNY HARY PUTRA, SH

v

32

07689

KLINIK MUTIARA SEHAT

PERUM PTP 23 BLOK I NO 27 BANJARARUM SINGOSARI

0341-494969

65153

-

LOVI KRISSADI ENDARI

v

33

01780

KLINIK RAWAT INAP MUHAMMADIYAH

JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.203 SUMBERPUCUNG

0341-385257

65165

-

34

01786

POLI GIGI RB. "NUSANTARA"

JL. K.H. AGUS SALIM NO.85 KEPANJEN

-

65163

-

35

01790

POLI GIGI RB.MUHAMMADIYAH

JL. AHMAD YANI NO.165 MALANG

0341-493059

65126

-

36

01770

POLI UMUM RB.MUHAMMADIYAH

JL. ACHMAD YANI NO.165/BKIA MUHAMMADIYAH

0341-493059

65156

-

MUHAMMADIYAH CABANG
BLIMBING

v

37

07572

POLIKLINIK WIDYA HUSADA

JL. SUDIMORO NO 16

0341-406150

65151

-

YPPI WIDYAGAMA

v

38

01753

RB."KARYATIN"

JL. RAYA BAKALAN - BULULAWANG MALANG

0341-823057

65171

-

HJ. ENDANG HARTATIK

v

HA140800

HARI BUKA

PPK I

DRG.JOSEPHINE NOVITA
WARDHANI

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE
5000

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/63/092012

01/09/2012

31/12/2013

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/47/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
SABTU

PER/08/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

PER/09/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/25/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/10/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/31/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/60/102012

01/10/2012

31/12/2013

v

7000

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/30/072012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v
v

v

v

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

139/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N03 - JEMBER
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/002/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DINAS KESEHATAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/02/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

5000

-

DINAS KESEHATAN KAB.
BONDOWOSO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

7000

67353

-

DINAS KESEHATAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

0332-321023

68272

-

DINKES KAB BONDOWOSO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/16/012012

01/01/2012

31/12/2012

JL RAYA LETJEN PANJAITAN

-

68151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/002/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

3000

PUSKESMAS TEMPEH

JL. IR. SOEKARNO NO.12 TEMPEH LUMAJANG

-

67352

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

02650

DR ABDUL MALIK M

PERUM GUNUNG BATU PERMAI BLOK D 31 JEMBER

-0331-338952 68151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/004/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

02653

DR KOESWANDONO

JL DIPONEGORO 44 LUMAJANG

-

67352

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/005/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

02651

DR MEVI FITRAH DEWI

JL KACAPIRING 47 JEMBER

-0331-482119 68151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/006/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

02654

DR SUYANTO

JL MANGGAR AMBULU JEMBER

-0331-485803 68151

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/007/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

14

03604

DRG RINA DWI ASTUTI

JL ARGOPURO 28 A LUMAJANG

-

67353

-

v

v

PER/001/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

15

04274

DRG. AHMAD MANSUR

JL. MT. HARYONO 59 BONDOWOSO

-0812395235

68251

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT

PER/012/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

16

08208

KLINIK DR.M. SUHERMAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JEMBER

JL KARIMATA NO 49 JEMBER

0331-326091

68111

0331-336728

DR FITRIANAPUTRI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/024/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

08141

KLINIK HUSADA MULIA

JL RAYA WONOREJO NO 165 LUMJANG

0334-7714700 67358

-

DR AINUL INDRA JAYA MMRS

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/41/122012

01/12/2012

31/12/2013

18

08209

KLINIK PRATAMA CAMAR MANDIRI JEMBER

JALAN KARTINI NO 33 KEC KALIWATES JEMBER

0331-485345

68111

0331-424290

ISAK SIGIT SATRIA SE.MM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/027/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

06738

KLINIK RAWAT JALAN 'DOKTERKU'

JL JAYANEGARA NO. 81

0331-429742

68151

-

DR. MARIA ULFA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/011/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

15350

20

04973

POLI UMUM DAN GIGI RS. ISLAM LUMAJANG

JL. KYAI MUKSIN NO.19 LUMAJANG

0334-887999

67352

0334-890425

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/008/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

21

06522

POLI UMUM DAN GIGI RSIA SRIKANDI IBI
JEMBER

JL KH AGUS SALIM NO 20

-

68151

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/009/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

04680

POLI UMUM RS KUSUMA BAKTI

JL. DR. SOETOMO NO.2 BONDOWOSO

-

68253

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/010/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

1

05027

PKM BANGSALSARI

JL AHMAD YANI NO 3 BANGSALSARI JEMBER

-

67352

-

v

v

2

06451

PUSKESMAS KALISAT

JL M ARIFIN NO 3 KALISAT

0331-593096

68151

-

v

3

03806

PUSKESMAS KLAKAH

JL GUNUNG RINGGIT DS MELAWANG KEC KLAKAH
LUMAJANG

-

67353

-

4

07047

PUSKESMAS PASIRIAN

JL. RAYA PASIRIAN NO. 225 A

0334-571254

67383

-

5

07116

PUSKESMAS PRAJEKAN

JL RAYA SITUBONDO PRAJEKAN

-

68363

6

05834

PUSKESMAS RANUYOSO

JL. RAYA RANUYOSO LUMAJANG

-

7

07117

PUSKESMAS SUKOSARI

JL RAYA IJEN SUKOSARI

8

06046

PUSKESMAS SUMBERSARI

9

04685

10

HA140800

v

7000

v
v

v

7500

7000

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

140/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N04 - PASURUAN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

PEM ABRI BUMN SWASTA

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA
NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

PER/05/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

RIDWAN

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

-

ISMAIL

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

12000

67252

-

DR ARIEF FADILLAH

v

v

v

PER/06/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

-

67162

-

RIDWAN MASDOEKI

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

JL. MAYJEN PANJAITAN NO.42 PROBOLINGGO

0335-422143

67252

-

RIDWAN

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

BP. JAMSOSTEK 19

JL. RENGGANIS KRASAKAN PROBOLINGGO/JL RAYA ALUNALUN

0335-843346

67252

-

RIDWAN

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

01803

BP. JAMSOSTEK 21

JL. RAYA KASRIE 448 PANDAAN PASURUAN

0343-633396

67151

-

SRI WAHYOE

v

v

v

PER/04/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

11

01804

BP. JAMSOSTEK 50

DSN PENANGGUNGAN GG BANDENG PRESTO NO 42 JAPANAN 0343-854335
GEMPOL

67151

-

RIDWAN

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

12

01805

BP. JAMSOSTEK 51

JL. TIMUR ALUN ALUN BANGIL

0343-741460

67153

-

RIDWAN

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

13

01806

BP. JAMSOSTEK 91

JL. RAYA GONDANGLEGI 4 BEJI

0343-655291

67153

-

ISMAIL

v

v

v

PER/01/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

12000

14

01880

BP. JAMSOSTEK 95

JL. STADION 28 PANDAAN

0343-636028

67151

-

ISMAIL

v

v

v

PER/01/01/2013

01/01/2013

31/12/2013

v

18000

15

03769

KLINIK CITRA 1

JL RAYA NGOPAK 8 REJOSO PASURUAN

0343-482366

67151

-

RIDWAN

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

16

01813

KLINIK CITRA 3

JL URIP SUMOHARJO 101 PANDAAN

0343-631366

67151

-

RIDWAN

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

17

01820

KLINIK CITRA 5

JL. PEKOREN NO.10 REMBANG PASURUAN

0343-745537

67151

-

RIDWAN

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

18

01826

KLINIK CITRA 6

JL. COKROAMINOTO 43 PROBOLINGGO

0335-421756

67252

-

RIDWAN

v

v

v

PER/02/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

19

01830

KLINIK DR. LIA BASUKI

JL. RAYA 240 PAITON PROBOLINGGO

0335-841144

67252

-

DR.LIA BASUKI

v

v

v

PER/03/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

20

07627

KLINIK NAYAKA HUSADA 03

JL RAYA SURABAYA MALANG NO A9 SUWAYUWO SUKOREJO 0343-4948548 67161

-

CV NAYAKA ERA HUSADA

v

v

v

PER/07/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

6000

21

04160

RB. AISIYAH

JL. PAHLAWAN SUNARYO NO.257 PANDAAN

-0343-637367

-

v

v

PER/33/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

22

04162

RB. DEWI MASYITHOH

JL. TAPAAN KOMPLEK MASJID AL-KAUTSAR

-0343-411437 67151

-

v

v

PER/10/012012

01/01/2012

31/12/2012

v

7000

1

05680

BP ARRAHMAH

JL ALUN-ALUN TIMUR NO 409 BANGIL

-

67151

-

DR M MUSTAFA K

v

v

2

02626

BP JAMSOSTEK 125

JL GANG LONDO N0 22 JAGIL PRIGEN PASURUAN

0343-881459

67151

-

ISMAIL

v

3

02629

BP JAMSOSTEK 126

JL WICAKSONO 19 B BEJI PASURUAN

0343-658869

67151

-

ISMAIL

4

02625

BP JAMSOSTEK 22

JL RAYA BULUAGUNG 42 PURWOSARI

0343-611126

67151

-

5

03768

BP JAMSOSTEK 82

RUKO PERUM ISTANA BESTARI PASURUAN

0343-6640508 67151

6

05605

BP MANUNGGAL AGUNG SEJAHTERA

RUKO MANUNGGAL NO 3 JL SUKARNO HATTA NO 2

-

7

07626

BP. CITRA PURWOSARI

JL. RAYA PURWOSARI NO. 21 PURWOSARI

8

01801

BP. JAMSOSTEK 18 (GAB. 7+8)

9

01802

10

HA140800

DR FITRI INDAHYANTI

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

141/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N05 - MOJOKERTO
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
SABTU

PER/21/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

11200

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7500

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II),
GIGI (SHIFT I)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/31/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
II,SHIFT I), GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/19/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

8000

MUHAMMAD RIDWAN SH

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/22/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

0321-877187

IR T ISMAIL

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

9000

61352

0321-877187

IR T ISMAIL

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7500

61411

-

YAYASAN SAYID ABDURRAHMAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/42/12-2012

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

JL REJOSO 39 PETERONGAN JOMBANG

0321-6986060 61481

-

DR HJ NURUL ANSITA

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/50/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

DRG FANNY M KARAMOY

JL NIAGA NO 127 MOJOSARI

0321-592649

-

DRG FANNY M KARAMOY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/20/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

11650

07498

KLINIK INDUSTRI MEDIKA

KAV A4-A6 RUKO NGORO INDUSTRI PERSADA NGORO

0321-6817979 61351

0321-6817979 PT PRIMA KARYA BERSAUDARA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/23/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

13

07297

KLINIK KLG BAHAGIA EX. KAMAR MEDIKA

JL RAYA BADUNG DS BADUNG DS KEDUNGLENGKONG KEC
DLANGGU

0321-513355

0321-513366

NOVEL MOHAMAD RAMZY PUTRA

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/24/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

5000

14

07413

KLINIK MITRA 14 PERAK JOMBANG

DUSUN GADING DESA GADINGMANGU KEC PERAK

081-330000091 61452

-

IR H ISMAIL

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7500

15

07641

KLINIK MULIA MEDIKA

DSN NGRAME RT01/RW01DS NGRAME KEC PUNGGING
MOJOSARI

-

61372

-

NOVEL MUHAMMAD RAMZY
PUTRA

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 0,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/33/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

16

08068

KLINIK RAWAT INAP BINA SEHAT

JL RAYA JABON KM 6

0321-7494000 61364

-

H SUGENG, S.SOS, M KES

v

v

v

v

PER/38/102012
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT
KAMIS, JUM'AT,
1)
SABTU, MINGG

01/11/2012

30/06/2013

v

5000

17

07694

KLINIK SURYA HUSADA

JL RAYA TRAWAS KM 8 PUNGGING

-

-

NOVEL MUHAMMAD RAMZY
PUTRA

v

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU, MINGG

PER/32/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

18

04613

POLI MITRA 11

JL. SUROPATI NO.23 NGORO JOMBANG

0321-6214181 61473

0321-877187

IR T ISMAIL

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

7000

19

03840

POLI MITRA 12

JL ANGGREK NO 24 JOMBANG

0321-878318

61413

0321-877187

IR T ISMAIL

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT
0,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/17/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

14000

20

05142

POLI MITRA 26

JL RAYA PLOSO 165 PLOSO

0321-885122

61453

0321-877187

IR T ISMAIL

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/17/062012

01/07/2012

30/06/2013

v

8500

21

03836

POLI MOJOSARI (LAB ALFA)

JL. HAYAM WURUK NO. 38 MOJOSARI

0321-594450

61382

-

DRG FANNY M KARAMOY

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/15/052012

01/07/2012

30/06/2013

v

12000

1

06676

BP CITA MULIA

PERUM WIKARSA BLOK G NO 1

0321-323302

61363

-

DR HARYO BASUKI

v

v

2

06010

BP MITRA 38

JL RAYA WATES SUMPAK NO 132 TROWULAN MOJOKERTO

0321-492876

61351

-

IR H T ISMAIL

v

v

3

06011

BP MITRA 39

JL RAYA DIWEK NO 12B DIWEK JOMBANG

-

61462

-

IR H T ISMAIL

v

v

4

07569

BP MITRA BERSAMA

JL MOJOSARI TRAWAS PUNGGING

-

61351

-

DR SUJATMIKO

v

5

06677

BP NABILA HUSADA

JL WONOSARI WARUGUNUNG PACET

0321-690283

61363

-

DR SUJATMIKO

6

06348

BP SAFIRA

JL TRUNOJOYO NO 11A MOJOKERTO

0321-323239

61382

-

7

01890

BP. JAMSOSTEK 106

JL. RAYA WONOSARI 112 NGORO

0321-6817998 61385

8

01886

BP. JAMSOSTEK 47

JL. RAYA JETIS 57

0321-363786

9

08164

BPNU SAYYID ABDURRAHMAN

JL MASJID NO 11 KAUMAN MOJOAGUNG

0321-495139

10

08047

DR HJ NURUL ANSITA

11

03837

12

HA140800

61382

61371

61351

v

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

142/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N06 - BANYUWANGI
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NAMA PPK

NO. PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

HARI BUKA

PPK I
U

G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT
(SHIFT 1)

PER/36/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/42/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

7500

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/46/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

68453

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/43/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

JL. RAYA WRINGIN ANOM PANARUKAN SITUBONDO

-08123219960 68362

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/44/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

DR. EDY HERMANTO

JL. BRAWIJAYA NO.46B BANYUWANGI

-0333423711

68418

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/35/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

03807

DR. ELLY INDAHWATI

JL ARGOPURO SITUBONDO

-0333671727

68355

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/47/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

8

04041

DR. NIRA ISTA DEWI

JL. GATOT SUBROTO 96 BULUSAN KETAPANG BANYUWANGI -0333416641

68482

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/37/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

9000

9

04029

DR. REZEKIYANTI

JL. BASUKI RAHMAT BANYUWANGI

-0333424118

38523

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/38/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

8000

10

04042

DR. YOS HERMAWAN

JL. MURIA NO.68 GENTENG BANYUWANGI

-0333846068

68483

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/39/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

9000

11

07637

DRG TRI RUDIATI

JL PENATARAN

081-23468687 68461

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/52/112012

01/01/2013

31/03/2013

v

6000

12

05350

DRG WIWIN INDRAYANTI

DSN KRJ RT 3/8 GENTENG WETAN

0333-845095

68465

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/32/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

13

04043

DRG. DEWI RESTUANI

JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.59 BANYUWANGI

-0333421477

68415

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT

PER/40/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

12500

14

04609

DRG. GUSTINI KWARTIANTI

JL. RAYA WRINGIN ANOM PANARUKAN SITUBONDO

-08123219960 68354

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/45/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

10000

15

05351

POLIKLINIK NU BINA SEHAT

0333-898764

68467

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT

PER/33/112012

01/01/2013

31/12/2013

v

5000

16

07636

RSIA PKU MUHAMMADIYAH

JL P DIPONEGORO 20 ROGOJAMPI

0333-631149

68461

-

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
KAMIS, JUM'AT,
(SHIFT 1)
SABTU

PER/34/112012

01/01/2013

01/12/2013

v

7000

17

04830

DR. ERWIN VITIAWATI

JL. RAJAWALI NO.59 SITUBONDO

-

68351

-

1

06292

BP KHADIJAH PKU MUHAMMADIYAH
MUNCAR

DSN STOPLAS RT 1/2 MUNCAR

-

68453

-

v

2

06355

DR HJ FAIDA, MMR

JL DIPONEGORO 64-65 GENTENG

-

68465

-

3

07053

DR PITOYO

JL G RINGGIT 03/02 BESUKI

081-24976140 68352

4

02602

DR SINDIANA

JL RAYA ASEMBAGUS SITUBONDO

-0333451198

5

04608

DR YUNI VEROSITA

6

04028

7

HA140800

DR. ERWIN VITIAWATI

v

v

0

PKR102001

Laporan Daftar PPK I

Halaman :
Tanggal :

Periode s/d : MARET 2013

143/186
04-03-2013
08:54:22

Kantor Cabang : N07 - MADIUN
JENIS PELAYANAN
IKS

PEMILIK
NO

NO. PPK

NAMA PPK

ALAMAT

TELEPON

KODE
POS

FAX

PIMPINAN

U
1

05050

PUSKESMAS BANGUNSARI DOLOPO

JL. PANJANG PUNJUNG KEL. BANGUNSARI KEC DOLOPO KAB 0351-368601
MADIUN

63151

-

2

07280

PUSKESMAS ARJOSARI PACITAN

JL ARJOSARI-NAWANGAN KM.2 DS JATIMALANG PACITAN

0357-631045

63512

3

04903

PUSKESMAS BALEREJO

JL. RAYA MADIUN-SURABAYA NO.82 KAB.MADIUN

0351-383798

4

05167

PUSKESMAS BRINGIN NGAWI

5

05097

6

DR SAIFUDIN

HARI BUKA

PPK I
G

S

POLA PEMBIAYAAN

JAM BUKA

PEM ABRI BUMN SWASTA

NO IKS

JUMLAH
TTG

AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE

PER/003/012013

01/01/2013

31/12/2013

7000

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
KAMIS, JUM'AT,
GIGI (SHIFT 1)
SABTU

-08125249788 DR . H. LEKSONO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/024/012013

01/01/2013

31/12/2013

63151

-

ANTONIUS AGUS WIDODO,SKM

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/006/012013

01/01/2013

31/12/2013

DS BERO KEC BRINGIN NGAWI

0351-7788113 63252

-

DR MOCH NIZAR YULIANTO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/016/012013

01/01/2013

31/12/2013

PUSKESMAS DONOROJO PACITAN

DUKUH DRUJU RT.1 RW 1 DS DONOROJO PACITAN

0357-511827

63552

-

DR. IMAN DARMAWAN

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/037/092009

01/09/2009

31/08/2010

v

2500

05051

PUSKESMAS GEGER

JL. RAYA MADIUN-PONOROGO NO.58 GEGER KAB MADIUN

0351-367158

63171

-

DRG. SUNU SETYOWATI

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/004/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

7

04942

PUSKESMAS KARANGJATI

JL. RAYA CARUBAN-NGAWI NO.03 NGAWI

0351-661024

63252

-

DR YUDONO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/013/012012

01/01/2013

31/12/2013

v

7000

8

05098

PUSKESMAS KEBONAGUNG PACITAN

DSN. KRAJAN RT.1 RW.1 DS KEBON AGUNG PACITAN

0357-883486

63552

-

DR. AGUS SUBIYANTO

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/032/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2500

9

05099

PUSKESMAS KEDUNGBENDO PACITAN

JL. RAYA PONOROGO-PACITAN KM 20 KEC ARJOSARI
PACITAN

0357-636060

63552

-

DR SEPTA MARIANA

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI
(SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU

PER/017/012013

01/01/2013

31/12/2013

v

2500

10

08122

PUSKESMAS KREBET

KREBET MADIUN

-

63153

-

v

v

v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI
(SHIFT PAGI)
KAMIS, JUM'AT,
SABTU, MINGG

PER/001/082012

01/08/2012

30/07/2013

11

05165

PUSKESMAS KWADUNGAN NGAWI

JL SOKO-KWADUNGAN DS WAROKKALONG NGAWI

0351-7756744 63283

12

05056

PUSKESMAS MADIUN (NGLAMES)

JL. PUSKESMAS NO. 9 NGLAMES KEC. MADIUN KAB. MADIUN 0351-458271

13

05100