You are on page 1of 7

68

LAMPIRAN


69
KUESIONER EVALUASI PROGRAM GIZI BALITA BAWAH
GARIS MERAH (BGM) DI DESA TANGGULREJO
KECAMATAN TEMPURAN KABUPATEN MAGELANG
PERIODE JANUARI – APRIL 2012

Ayah Ibu
Nama
Alamat
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan

Identitas Balita
a. Nama balita :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Anak ke : dari
e. Berat badan lahir :
f. Berat badan saat ini :
g. Tinggi badan saat ini :

No. Pertanyaan
Umum
1. Pendidikan terakhir Ibu :
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA/SMK
e. Sarjana



70
2. Pekerjaan :
a. Tidak bekerja
b. Bekerja
3. Penghasilan rata-rata keluarga per bulan :
a. < Rp.500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
c. > Rp. 1.000.000
Faktor Pelayanan Kesehatan
4. Apakah ada Posbindu yang dibuka setiap bulan di wilayah anda?
a. Ya
b. Tidak
5. Berapa jarak tempat Posbindu dari rumah anda?
a. < 1 km
b. 1-2 km
c. > 2 km
6. Transportasi apa yang ibu gunakan untuk ke tempat Posbindu?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan Pribadi (sepeda/motor)
c. Kendaraan umum
Perilaku
7. Apakah ibu/bapak pernah datang ke Posbindu?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
Bila tidak datang ke Posbindu apa alasannya?
a. Tidak tahu ada jadwal Posbindu
b. Jarak yang jauh dari rumah
c. Lain-lain, sebutkan….
Apakah ibu/bapak memiliki buku KMS?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu


71
10. Apakah ibu/bapak membaca buku KMS?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah ibu/bapak mengerti isi buku KMS?
a. Ya
b. Tidak


72
13. Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan tentang penyakit tidak menular?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah ibu pernah membaca brosur tentang penyakit tidak menular (DM,
hipertensi, stroke, penyakit jantung)?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
15. Apakah ibu/bapak merokok?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
17. Apakah ibu/bapak minum alkohol?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
18. Apa ibu/bapak makan 4 sehat 5 sempurna (nasi, lauk, sayur dan buah) setiap
hari?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
19. Apa ibu/bapak rutin olahraga?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
20. Berapa kali olahraga dalam 1 minggu?
a. setiap hari
b. 3-5x / minggu
c. < 3x / minggu
21. Bila sakit ibu/bapak memeriksakan dimana?
a. Tenaga kesehatan (Bidan/Perawat/Dokter/Puskesmas/RS)
b. Selain tenaga kesehatan, sebutkan dimana..


73

c. Tidak diperiksa
22. Apa ibu/bapak memiliki sakit tekanan darah tinggi/gula?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
23 Bila memiliki sakit tekanan darah tinggi/gula, apa minum obat setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
24 Bila obat habis, apa datang periksa ulang?
a. Ya
b. Tidak
Pengetahuan
27. Apakah ibu/bapak tahu pentingya Posbindu?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah Ibu/bapak tahu tentang penyakit tidak menular (tekanan darah tinggi,
gula, stroke, jantung, kecelakaan lalu lintas)
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah ibu/bapak tahu tentang
a. Ya
b. Tidak


74

30. Apakah anda mengetahui tingkat gizi balita anda pada KMS?
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah anda mengetahui arti bila balita anda berada di bawah garis merah
pada KMS?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah anda mengetahui penyebab balita BGM?
a. Ya
b. Tidak
33. Apakah menurut ibu, gizi yang seimbang itu penting bagi balita?
a. Ya
b. Tidak
34. Apakah anda mengetahui apa arti gizi seimbang pada balita?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah anda mengetahui contoh lauk pauk?
a. Ya
b. Tidak
36. Apakah anda mengetahui contoh makanan penghasil energi?
a. Ya
b. Tidak
Tenaga Kesehatan dan Media Promosi
37. Apakah bidan/kader menjelaskan tentang Posbindu?
a. Ya
b. Tidak
38. Apakah di Posyandu terdapat poster atau pamflet tentang tekanan darah
tinggi,gula, stroke, jantung, kecelakaan lalu lintas?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu