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SEBENTA

FISIOLOGIA I






BERNARDO MANUEL DE SOUSA PINTO
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

2011/2012
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Fisiologia I
2

ndice
Msculo esqueltico...4
Consideraes mecnicas e bioqumicas relativas ao processo de contraco muscular12
Msculo liso visceral e vascular.17
Msculo cardaco.........24
Actividade elctrica cardaca..............30
Electrocardiograma......36
Ciclo cardaco........49
Determinantes da funo sistlica.........55
Determinantes da funo diastlica..........65
Dbito cardaco e retorno venoso..........71
Circulao direita. Papel fisiopatolgico do ventrculo direito....78
Fisiopatologia da isquemia do miocrdio........82
Fisiopatologia da insuficincia cardaca...87
Hemodinmica e hemorreologia............93
Regulao da presso arterial....96
Regulao da funo vascular..........103
Circulaes especiais......113
Microcirculao e vasos linfticos...119
Hematopoiese..............134
Cintica do ferro.................................140
Hemstase primria...............................142
Hemstase secundria...........147
Fibrinlise............153
Transduo de sinal a nvel celular..........156
Sistema nervoso autnomo.......164
Regulao da temperatura corporal.......170
Ventilao pulmonar..............................178
Ventilao............195
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Fisiologia I
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Perfuso................204
Trocas gasosas.........220
Transporte de gases................233
Regulao da ventilao pulmonar.....245






















Esto includos nesta sebenta, resumos de Fisiologia I da Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto acompanhados por ilustraes e esquemas. Desde j agradeo a quem me ajudou na elaborao da
sebenta, atravs da correco de eventuais erros inicialmente presentes, ou atravs de ideias e sugestes.
Bom trabalho e votos de sucesso nos exames,
Bernardo M. Sousa Pinto
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
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Msculo esqueltico
Existem muitas classificaes possveis para os msculos. Contudo, funcionalmente, o mais habitual
classificar o msculo como sendo esqueltico, cardaco ou liso. O msculo esqueltico estriado e
voluntrio, enquanto o msculo cardaco estriado e involuntrio. Por fim, o msculo liso no-
estriado e involuntrio. O facto de o msculo cardaco e o msculo liso serem involuntrios, significa
que a sua actividade depende da aco do sistema nervoso autnomo.

Fibras musculares
Os msculos so constitudos por conjuntos
de fascculos, que por sua vez, so grupos
de fibras musculares. Cada fibra muscular
corresponde a uma clula muscular
esqueltica, sendo estas clulas
normalmente de grandes dimenses e
multinucleadas. Cada fibra muscular
constituda por mltiplas miofibrilas, cuja
unidade funcional o sarcmero.
Ao nvel das fibras musculares, os organelos
adquirem nomes diferentes dos aplicados
s restantes clulas. Dessa forma, o citoplasma passa a ser designado por sarcoplasma, a membrana
celular denominada de sarcolema e o retculo citoplasmtico designado por retculo
sarcoplasmtico.
O retculo sarcoplasmtico
encontra-se na periferia das
fibras musculares, rodeando-
as, e tem a capacidade de
libertar clcio, aquando da
contraco muscular, e de o
recapturar, aquando do
relaxamento muscular.
Prximo do retculo
sarcoplasmtico encontramos
invaginaes do sarcolema, as
quais so designadas por
tbulos T, cujo interior
corresponde a espao
extracelular. As pores do
1. Fisiologia muscular
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retculo sarcoplasmtico mais prximas dos tbulos T so designadas por cisternas terminais,
correspondendo aos locais onde ocorre a libertao de clcio, algo fundamental para que possa ocorrer
a contraco muscular. J as pores longitudinais do retculo sarcoplasmtico so contnuas com as
cisternas terminais e estendem-se ao longo de toda a extenso do sarcmero. Estas pores contm
uma grande densidade de ATPase de clcio (uma bomba de clcio), algo que se revela fundamental para
a recaptura de clcio ao nvel do retculo sarcoplasmtico e, consequentemente, para o relaxamento
muscular.
Ao conjunto de um tbulo T e das suas duas cisternas terminais adjacentes d-se o nome de trade,
sendo que, nos mamferos, existem ao nvel do msculo esqueltico duas trades por sarcmero
(presentes ao nvel da juno entre as bandas I e A). J ao nvel do msculo cardaco, regista-se a
presena de uma trade por sarcmero, nomeadamente ao nvel da banda Z.
Sarcmero
O sarcmero a estrutura que se
encontra por entre duas linhas Z.
Consequentemente, estas linhas
unem dois sarcmeros adjacentes. Ao
nvel do sarcmero encontramos dois
tipos de miofilamentos os
miofilamentos grossos (tambm
designados, de forma menos correcta
por miofilamentos de miosina, devido
ao facto de serem constitudos
principalmente por miosina) e os
miofilamentos finos (tambm
designados, de forma menos correcta por miofilamentos de actina, devido ao facto de serem
constitudos, sobretudo por actina).
Para alm da linha Z ainda possvel discriminar a presena de outras bandas no sarcmero. A banda I
corresponde ao local onde apenas se encontram presentes miofilamentos finos, enquanto, por
oposio, a banda H corresponde ao local onde apenas existem miofilamentos grossos. A banda H est
includa na banda A, que corresponde aos locais de sobreposio dos miofilamentos grossos com os
miofilamentos finos e de presena exclusiva de miofilamentos grossos. Por fim, ao local onde os
miofilamentos grossos se unem d-se o nome de linha M, que corresponde zona central do
sarcmero. Esta linha inclui protenas de importncia vital para a organizao e alinhamento dos
miofilamentos grossos, ao nvel do sarcmero.
Os miofilamentos finos tm um comprimento de 1 m, enquanto os miofilamentos grossos tm um
comprimento de 1,6 m. Isto implica forosamente que o comprimento mnimo do sarcmero ser de
1,6 m, pois desta forma, o miofilamento grosso no bate na linha Z, nem se regista a interdigitao
dos miofilamentos finos, algo que seria impeditivo do normal funcionamento do sarcmero. Apesar
disso, os valores para o comprimento ptimo do sarcmero encontram-se no intervalo entre os 2 e os
2,2 m.
Apenas pode ocorrer contraco muscular, quando se verifica partida a presena de sobreposio
entre miofilamentos grossos e finos. Se no msculo esqueltico, a distenso muscular limitada pela
presena das inseres sseas do msculo, no msculo cardaco poderia teoricamente ser registada
uma distenso de tal maneira, que os miofilamentos grossos e os miofilamentos finos deixassem de se
encontrar sobrepostos. Todavia, tal no acontece, devido aco da titina. Esta molcula, que a maior
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do organismo, ancora os miofilamentos grossos linha Z e, ao faz-lo, regula as propriedades elsticas
do msculo estriado, impedindo assim que se registe o estiramento excessivo do msculo cardaco.
Outra particularidade da titina prende-se com o facto de esta protena acumular energia, aquando da
contraco muscular, e libertar energia, aquando do relaxamento muscular.

Miofilamentos
Os miofilamentos finos so
predominantemente constitudos
por uma dupla hlice de F-actina
(actina filamentar), sendo esta,
um polmero de G-actina (actina
glomerular). Ao longo do
miofilamento fino regista-se
igualmente a presena de
nebulina, uma protena que participa na regulao do comprimento deste tipo de miofilamento. Ao
nvel dos miofilamentos finos encontramos tambm dmeros de tropomiosina, que se estendem sobre
todo o filamento de actina, cobrindo os locais de ligao miosina das molculas de actina (dessa
forma, quando o msculo se encontra relaxado, a tropomiosina bloqueia a contraco muscular, ao
impedir que a actina se ligue miosina). Cada dmero de tropomiosina encontra-se sobre os sulcos
formados pela dupla hlice de actina, estendendo-se sobre sete molculas de actina.
Em cada dmero de tropomiosina possvel encontrar um complexo de troponina, constitudo por trs
subunidades (troponina T, troponina C e troponina I) a troponina T liga-se tropomiosina, a troponina
I liga-se actina (facilitando a inibio da ligao da miosina actina), enquanto a triponina C se liga ao
io clcio.
J o miofilamento grosso , sobretudo, constitudo por miosina. A miosina formada por um par de
cadeias pesadas e dois pares de cadeias leves. As cadeias pesadas formam no seu N-terminal uma
estrutura globular, a qual designada por cabea. Essa poro responsvel pela interaco com a
actina, tendo igualmente capacidade de
hidrolisar ATP (ou seja, actividade de ATPase).
J as cadeias leves esto associadas com a
seco da cabea da miosina as cadeias
leves alcalinas participam na estabilizao da
regio da cabea, enquanto as cadeias leves
reguladoras, regulam a actividade de ATPase
da miosina. A actividade das cadeias leves
reguladoras, por sua vez, regulada por
fosforilao operada por cnases dependentes
e independentes de clcio.

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Alinhamento das cabeas de miosina
Quando se observa um sarcmero em corte transverso, depreende-se com uma estrutura de grosso
modo hexagonal, na medida em que cada miofilamento fino se encontra rodeado por trs
miofilamentos grossos e que cada miofilamento grosso se encontra rodeado por trs finos. Como num
mesmo plano (ou seja num corte transverso) encontramos trs filamentos grossos, conclumos que
num mesmo plano, cada cabea de miosina dista 120 da seguinte. Se atendermos agora a uma
organizao tridimensional, constatamos que uma cabea de miosina dista 14,3 nm da cabea que se
encontra no plano adjacente (ou seja, dois planos contendo cabeas de miosina distam 14,3 nm um do
outro). Contudo, as cabeas de miosina nestes dois planos adjacentes no se encontram alinhadas elas
fazem um ngulo de 40 entre si. Dessa forma, uma cabea de miosina dista 43 nm da cabea de
miosina mais prxima que com ela se encontra perfeitamente alinhada (ver clculos e esquema em
baixo):








.

Acoplamento excitao/contraco
As fibras musculares so inervadas por neurnios motores somticos, cujos corpos celulares se
encontram no corno anterior da espinal medula. Uma unidade motora entendida como o nmero de
fibras musculares inervadas por um mesmo neurnio, registando-se unidades motoras menores,
sobretudo ao nvel dos msculos que efectuam movimentos mais precisos (tais como os msculos da
laringe), enquanto as unidades motoras maiores predominam em msculos cujas aces no requerem
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tanta delicadeza (tais como os msculos posturais). Contudo, num mesmo msculo existem unidades
motoras de diferentes dimenses.
Os neurnios motores, que inervam as fibras musculares, libertam acetilcolina, que interage com
receptores nicotnicos (um tipo de receptores colinrgicos), que se encontram acoplados a canais de
sdio dependentes do ligando, levando gnese de um potencial ps-sinptico excitatrio que, caso
atinja o limiar da excitabilidade, se converte num potencial de aco.
Este potencial chega at ao
sarcolema, sendo inclusive
transmitido aos tbulos T. Os
tbulos T apresentam canais de
clcio do tipo L (canais esses que
so passveis de ser inibidos por di-
hidropiridinas), que so sensveis
voltagem e se encontram em
ntimo contacto com os canais
rianodnicos das cisternas
terminais do retculo
sarcoplasmtico. Ora, aquando de
um potencial de aco, a
despolarizao da membrana
induz a abertura dos canais de
clcio do tipo L (por via de
alteraes conformacionais) e,
subsequentemente, devido a um
acoplamento mecnico entre os
dois tipos de canal, os canais
rianodnicos (tambm designados
por canais libertadores de clcio)
do retculo abrem e o clcio
abandona as cisternas terminais do retculo sarcoplasmtico, sendo libertado para o sarcoplasma, algo,
essencial para a ocorrncia de contraco muscular. Este processo descrito designado por
acoplamento excitao/contraco. importante referir que no msculo cardaco, contrariamente ao
que se passa no msculo esqueltico, parte do clcio que entra para o sarcoplasma proveniente do
meio extracelular.
Em termos de durao temporal, o potencial de aco
apresenta uma durao mais longa no msculo cardaco,
comparativamente ao msculo esqueltico e, como tal, o
perodo refractrio maior. Ao potencial de aco, segue-
se a libertao de clcio pelo retculo sarcoplasmtico,
sendo que mal a concentrao de clcio atinge o seu valor
mximo no sarcoplasma, este io comea logo a ser
recapturado para o retculo sarcoplasmtico (contudo, aps
ser libertado, uma parte importante destes ies ficou ligada
troponina C, algo essencial para a ocorrncia de
contraco muscular). Mesmo assim, s passados alguns
milissegundos que o msculo se comea a contrair. Isto
significa que num abalo muscular isolado, quando
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atingida a fora mxima pelas fibras musculares, j no se verifica a presena da concentrao mxima
de clcio no sarcoplasma (cuja manuteno seria capaz de activar a contraco muscular na sua
plenitude).
Activao das pontes cruzadas pelo clcio
O clcio que entretanto foi
libertado para o
sarcoplasma liga-se
troponina C. Esta apresenta
quatro locais de afinidade
para o clcio dois de
maior afinidade, que se
encontram sempre ligados
ao clcio, e dois de menor
afinidade, que se
encontram ciclicamente
ligados ao clcio,
nomeadamente quando h
libertao de clcio pelo
retculo sarcoplasmtico.
A ligao do clcio
troponina C leva a uma
alterao na conformao
do complexo de troponina,
o que est associado ao
afastamento da troponina I do filamento de actina/tropomiosina e a um maior afundamento da
tropomiosina nos sulcos da dupla hlice da actina (por via da troponina T). Este movimento da
tropomiosina permite a exposio dos locais de ligao da miosina (na molcula de actina), o que
permite a interaco entre os filamentos de actina e os filamentos de miosina, algo que resulta na
contraco do sarcmero.
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De referir que, a concentrao crtica de clcio no sarcoplasma para que se inicie a activao do
aparelho contrctil de 10
-7
molares, sendo que a concentrao de 10
-5
molares de clcio corresponde a
uma situao de activao mxima do aparelho contrctil.
Ciclo das pontes cruzadas
Durante o ciclo das pontes cruzadas, as protenas contrcteis do msculo convertem a energia
resultante da hidrlise do ATP em energia mecnica e, como tal, este processo a base molecular que
possibilita a gnese de fora e movimento nas fibras musculares.
Foi j descrito como que a miosina se liga actina, contudo, caso a miosina ficasse sempre ligada
actina, o msculo permaneceria rgido e contrado. Isto o que se verifica nas primeiras horas que
decorrem aps a morte de um indivduo (rigor mortis), at comear a ocorrer necrose e putrefaco. De
facto, a actina tem muita afinidade para a miosina e a ligao que estas estabelecem muito forte,
sendo necessria a presena de ATP para desligar a miosina da actina. Ora, num indivduo morto no
h produo de ATP e, como tal, a actina permanece ligada miosina e os msculos mantm-se
contrados (para alm do ATP ser necessrio para que ocorra a dissociao do complexo actina-miosina,
esta molcula tambm essencial que o clcio volte para o interior do retculo sarcoplasmtico).
Dessa forma, o primeiro passo do ciclo das pontes cruzadas consiste na ligao de uma molcula de ATP
cabea de miosina (que forma um ngulo de 45 com o filamento de actina). Isto permite a
dissociao do complexo actina-miosina, por diminuio da afinidade entre os dois filamentos.
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A cabea de miosina opera ento a hidrlise de ATP, passando a descrever um ngulo recto com o
filamento de actina. Isto est associado a um aumento da afinidade entre o filamento de actina e o
filamento de miosina - a cabea de miosina liga-se ento a uma nova posio do filamento de actina,
formando-se uma ponte cruzada.
Segue-se a libertao do fosfato inorgnico (resultante da hidrlise do ATP), que se encontrava ligado
molcula de miosina, o que leva a nova alterao conformacional da cabea de miosina (que passa a
descrever de novo um ngulo de 45 com o filamento de actina) e a um consequente deslizamento do
filamento de actina no sentido da cauda da miosina, o que gera fora e energia.
Finalmente, ocorre a libertao do ADP (resultante da hidrlise do ATP) que ainda permanecia ligado
molcula de miosina - o complexo de actina-miosina volta ao estado rgido inicial, para que uma nova
molcula de ATP se possa ligar cabea da miosina.
De referir que, numa mesma fibra muscular, as pontes cruzadas no se encontram sempre na mesma
fase, isto permite que haja sempre pontes cruzadas que se encontrem num estado rgido, que actuam
sustendo a fora gerada (de modo anlogo a indivduos que se encontrem a suster uma corda, de
modo a impedir o seu movimento). igualmente importante lembrar que a velocidade de contraco
muscular depende da velocidade de degradao de ATP, ou seja da velocidade da aco ATPsica da
cabea de miosina, algo que regulado pelas cadeias leves reguladoras da miosina.
Acoplamento inactivao-relaxamento
O processo principal associado expulso de clcio do sarcoplasma requer a presena de uma bomba
de clcio do tipo SERCA (uma clcio/ATPase), que opera o transporte activo do clcio para o retculo
sarcoplasmtico, contra o gradiente de concentrao. Contudo, a actividade da bomba de clcio do tipo
SERCA inibida por concentraes elevadas de clcio livre ao nvel do lmen do retculo
sarcoplasmtico. Como forma de evitar essa inibio, o clcio presente no retculo sarcoplasmtico liga-
se calreticulina e a calsequestrina (estas protenas tm uma elevada afinidade para este io),
registando-se assim tambm a diminuio da
sua osmolaridade naquele organelo, o que
permite minimizar os gastos energticos para o
transporte de uma maior quantidade deste io.
Alternativamente, parte do clcio pode ser
igualmente expulsa para o meio extracelular. A
clula pode, ento, enviar o clcio para o meio
extracelular, quer atravs de um trocador
sdio/clcio (este antiporter designado por
NCX), quer atravs de uma bomba de clcio
presente na membrana celular (esta
designada por PMCA e acopla a sada de clcio
e a entrada de um proto para o sarcoplasma,
com a hidrlise de ATP). Contudo, esta no a
forma preferencial de remoo de clcio do
sarcoplasma, na medida em que, caso todo o
clcio do sarcoplasma fosse removido para o
meio extracelular, registar-se-ia uma depleo
nas reservas celulares de clcio.
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Consideraes mecnicas e bioqumicas relativas ao processo de
contraco muscular
A fora total gerada por um msculo corresponde soma das foras geradas por muitas pontes
cruzadas cclicas de actina-miosina. O nmero de pontes cruzadas que ocorrem em simultneo depende
substancialmente do comprimento inicial da fibra muscular e do padro ou frequncia da estimulao
das fibras musculares. Quando a contraco muscular estimulada, o msculo exerce uma fora, que
tende a aproximar a origem e a insero muscular esta fora designada por tenso.
A tenso muscular registada antes da contraco muscular designada por tenso passiva, sendo esta
influenciada pela pr-carga qual est submetido o msculo. A pr-carga a carga que se impe ao
msculo antes de este se contrair. O aumento da pr-carga leva igualmente a um aumento do
comprimento do msculo e do sarcmero (tal como acontece quando adicionamos um peso a um
elstico de borracha o elstico estica), o que determinante para influenciar as propriedades activas
do msculo, caso este seja subsequentemente estimulado (como tal, a pr-carga influencia
directamente a tenso passiva e, indirectamente, a tenso activa).
Quando a contraco muscular estimulada, desenvolve-se uma tenso adicional atravs dos ciclos das
pontes cruzadas a tenso activa (a tenso muscular total corresponde ao somatrio da tenso passiva
com a tenso activa). A ps-carga influencia o msculo depois de este se comear a contrair, na medida
em que esta oferece resistncia ao encurtamento do msculo. De referir que quanto maior a ps-carga,
maior a dificuldade de contraco muscular, pois o msculo precisa inicialmente de fora para vencer a
resistncia da ps-carga aplicada e s depois se pode encurtar.
Contraco isotnica e contraco isomtrica
Existem dois grandes
tipos de contraco
muscular concntrica
aquando de uma
contraco isotnica,
uma das duas fixaes
musculares mvel e,
como tal, a estimulao
permite uma reduo
do comprimento
muscular (pois a tenso
aplicada pelo msculo
superior aplicada pela
carga). Como esse encurtamento ocorre com carga constante, verifica-se a manuteno do tnus
muscular. Se o encurtamento do msculo se verificar na ausncia de ps-carga, presencia-se uma
contraco isotnica pura (algo que apenas presenciado em condies experimentais), enquanto
numa contraco isotnica ps-carregada, o comprimento do msculo diminui, mas este primeiro tem
de vencer a resistncia oferecida pela ps-carga.
J a contraco isomtrica est associada a uma imobilidade dos pontos de fixao muscular (e, como
tal, o comprimento do msculo no varia), havendo somente uma variao na tenso muscular (tnus),
aquando de uma estimulao. Este tipo de contraco verifica-se quando o msculo no consegue
vencer a resistncia da ps-carga que lhe imposta e, como tal, no se consegue encurtar.
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No que concerne velocidade de
encurtamento do msculo, aquando
de uma contraco isotnica, esta
tanto menor, quanto maior for a
ps-carga aplicada, at que, a partir
de um determinado valor de
resistncia oferecida pela ps-carga,
o msculo no se consegue encurtar
e a passa a ser registada uma
contraco isomtrica. Contudo,
importante referir que no importa
por quanto ultrapassada a
capacidade de o msculo se encurtar
o msculo entra em contraco
isomtrica, independentemente do
facto de a resistncia oferecida pela
ps-carga ser 0,1 ou 100% superior!
igualmente importante salientar
que a velocidade de contraco
mxima (situao terica de pr-
carga e ps-carga nulas) a mesma
para qualquer que seja o
comprimento de msculo, mas que
medida que se aumenta a ps-
carga, um sarcmero cujo
comprimento inicial seja menor que
ptimo tem menor capacidade de
vencer a resistncia oferecida pela
ps-carga.
Numa contraco isomtrica, como
j foi referido, existe uma relao
entre a tenso passiva e o
comprimento muscular (e do
sarcmero), sendo essa relao de
natureza exponencial (a tenso
passiva depende do comprimento
muscular). Contudo, numa
contraco isomtrica existe
tambm uma relao entre o comprimento do sarcmero e a tenso activa desenvolvida pelo msculo.
Esta tenso mxima (L
max
), em sarcmeros que apresentem um comprimento ptimo (em sarcmeros
cujo comprimento se situa entre 2 e 2,2 m, apresentam melhores interdigitaes entre os
miofilamentos). Sarcmeros com valores de comprimento superiores aos valores ptimos registam
uma rea cada vez menor de interdigitaes entre os miofilamentos finos e grossos (at que, quando
deixa de haver interdigitaes, a tenso activa desenvolvida passa a ser nula e toda a tenso registada
corresponde tenso passiva verificada), enquanto sarcmeros com valores de comprimento inferiores
registam uma sobreposio cada vez maior entre os miofilamentos finos e uma proximidade cada vez
maior entre o miofilamento grosso e a linha Z, o que reduz tambm a tenso activa produzida.
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Como o comprimento do sarcmero influencia quer a tenso activa, quer a tenso passiva, pode-se
dizer que o grau de encurtamento do msculo tambm varia com o grau de tenso passiva.
Trabalho e rendimento
O trabalho realizado (

) quer aquando contraco isomtrica, quer aquando de uma contraco


isotnica pura, nulo, sendo que apenas realizam trabalho as contraces isotnicas ps-carregadas. O
trabalho realizado passvel de ser descrito pela frmula:


Ora, como numa contraco isotnica pura a fora aplicada na contraco (

) nula e numa contraco


isomtrica, o deslocamento () nulo (porque no h variao no comprimento muscular), o trabalho
nulo em ambas as situaes.
Como as contraces isotnicas ps-carregadas so as nicas que desempenham trabalho, estas so as
nicas contraces em que se pode registar o rendimento (potncia). Nas contraces isotnicas puras
e nas contraces isomtricas, o rendimento nulo. Ao nvel das contraces isotnicas carregadas, o
rendimento aumenta inicialmente medida que se aumenta a carga, sendo mximo quando se atinge
entre 30 a 40% do pico de tenso necessrio para se passar a registar uma contraco isomtrica.
Contraces excntricas
As contraces isotnicas so contraces concntricas, na medida em que se regista um encurtamento
do msculo, quando este se contrai. Contudo, existem tambm contraces excntricas, nas quais se
verifica um aumento do comprimento muscular na sequncia de uma contraco. A ttulo de exemplo,
quando um indivduo se encontra a descer escadas, os msculos da regio anterior da perna encontram-
se contrados, mas o seu comprimento aumenta. De referir que as contraces excntricas so
registadas frequentemente, quando as cargas associadas so muito elevadas.
Quer aquando de uma contraco isotnica, quer aquando de uma contraco isomtrica, registam-se
gastos de ATP, devido ocorrncia de ciclos de pontes cruzadas (sendo a velocidade desses ciclos, e,
como tal, o gasto de ATP, maior nas contraces isotnicas). Todavia, nas contraces excntricas,
praticamente no h gastos de ATP o que se verifica que ocorre uma contra-rotao adicional do
filamento de miosina sobre o de actina, seguida de deslizamento. Dessa forma, a contraco excntrica
sempre levada a cabo conta de estiramento muscular e, por isso, na sequncia de contraces
excntricas regista-se uma grande frequncia de leses musculares por estiramento (at porque a
tenso passiva imposta nestes msculos maior).
Ttano muscular
Se em vez de presenciarmos um abalo muscular isolado, aplicarmos um novo estmulo s fibras
musculares, antes de estas relaxarem completamente, compreendemos que o clcio volta aos seus
valores mximos no sarcoplasma, antes de ser completamente recolhido. Quando esta situao ocorre,
o segundo potencial de aco consegue atingir maior tenso isomtrica com o primeiro, na medida em
que a tenso associada ao segundo estmulo somada que ainda restava do primeiro (este efeito
designado por sumao).
Aumentando agora a frequncia dos estmulos, de tal modo que os mltiplos estmulos, no seu
somatrio, aumentem significativamente a tenso desenvolvida, podemos obter duas situaes caso a
frequncia dos estmulos no seja ainda suficiente para evitar que o clcio seja constantemente
recapturado e recolhido (ainda que parcialmente), presenciamos um estado de ttano imperfeito.
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Contudo, quando a frequncia dos estmulos de tal ordem, que se regista uma manuteno dos nveis
mximos de clcio no sarcoplasma, presenciamos uma situao de ttano perfeito. Neste estado, os
estmulos individuais so indistinguveis uns dos outros, tal a proximidade temporal com que ocorrem.

Em suma, a quando os potenciais de aco so aplicados a maior frequncia, a tenso gerada maior.
Esse aumento da tenso muscular gerada, por via do aumento da frequncia da estimulao muscular,
designado por somatrio de frequncias.
Metabolismo muscular e tipos de fibras musculares
A hidrlise de ATP fundamental para que possa ocorrer o processo de contraco muscular. As
reservas de ATP disponveis do msculo e a converso de ADP em ATP com concomitante converso da
fosfocreatina em creatina fornecem ATP de forma imediata, contudo, o ATP disponibilizado por estas
vias, apenas consegue manter a contraco muscular durante alguns segundos.
A gliclise, por sua vez, um processo que permite obter ATP de forma rpida. Contudo, este um
processo anaerbio e cujo rendimento energtico baixo, ao qual acresce o facto de, recorrendo
gliclise, as reservas de glicose se esgotarem rapidamente. Por seu turno, a fosforilao oxidativa um
processo aerbio que permite um maior rendimento energtico, sendo teoricamente ilimitado, caso
seja atingido um equilbrio entre o oxignio e a glicose que entram para as fibras musculares e o tempo
que decorre durante a fosforilao oxidativa.
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As fibras com grande capacidade de levar a cabo a fosforilao oxidativa, designadas fibras oxidativas
lentas (fibras musculares do tipo I), como necessitam de uma maior quantidade de oxignio, exprimem
uma protena adicional, a mioglobina, uma protena similar hemoglobina, mas que apresenta mais
afinidade para o oxignio. A presena de mioglobina confere uma cor avermelhada s fibras oxidativas
lentas, que tm um menor dimetro, pois o processo de difuso (que necessrio para o transporte de
nutrientes) mais eficaz para distncias menores. fcil perceber que as fibras oxidativas lentas
predominam nos msculos posturais e esto mais desenvolvidas em atletas de resistncia, como os
maratonistas.
Por outro lado, as fibras glicolticas rpidas (fibras musculares do tipo II B) adquirem o seu ATP,
sobretudo, atravs da gliclise. Estas fibras no apresentam mioglobina, tendo um aspecto mais plido e
sendo mais abundantes no ser humano, em comparao com as fibras musculares do tipo II A. De referir
que estas fibras predominam nos msculos fsicos e que se encontram particularmente desenvolvidas
nos atletas que desempenham grandes esforos num curto perodo de tempo, tais como os corredores
de curtas distncias ou os levantadores de peso.
Por fim, as fibras oxidativas rpidas (fibras musculares do tipo II A) apresentam mioglobina e tm cor
avermelhada. Estas fibras so mais abundantes em animais que tm de fazer contraces rpidas
durante longos perodos de tempo (por exemplo, as presas), sendo pouco comuns no ser humano.
A diferena entre fibras musculares rpidas e lentas deve-se tambm diferena entre as isoenzimas da
miosina apresentadas as fibras musculares rpidas apresentam uma isoenzima rpida, enquanto as
fibras musculares lentas apresentam uma isoenzima lenta. Paralelamente, a capacidade do retculo
sarcoplasmtico de bombear clcio mais elevada nas fibras rpidas, que nas fibras lentas.










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Msculo liso visceral e vascular
As clulas musculares lisas so clulas
pequenas, fusiformes, mononucleadas (de
ncleo central) e que a microscpio de luz, se
caracterizam pela ausncia de estriao (e da,
o msculo ser designado por liso). Em termos
fisiolgicos, o msculo liso distingue-se do
esqueltico, pelo facto de poder haver
contraco destas clulas, sem que haja
despolarizao da membrana e pelo facto do
clcio extracelular ser mais importante que o
intracelular para a contraco muscular. De
referir que os filamentos presentes no ncleo so de desmina e vimentina.
Durante muito tempo pensou-se que o msculo liso no apresentava sarcmeros, devido ao facto de
no apresentar estrias. Contudo, sabe-se agora que o msculo liso constitudo por sarcmeros com
filamentos organizados, mas que se entrecruzam em vrias direces. Apesar disso, o sarcmero do
msculo liso diferente do apresentado pelo msculo esqueltico, na medida em que no existem
linhas Z, mas sim corpos densos ricos em -actinina (no msculo esqueltico, a -actinina a protena
principal de ancoragem da actina linha Z). Ao nvel dos miofilamentos finos do msculo liso, tambm
no existe troponina, nem nebulina. Outra diferena entre o sarcmero dos dois tipos de msculo
prende-se com o facto de no msculo liso os sarcmeros apresentarem menos miofilamentos grossos.
Enquanto a contraco no msculo esqueltico regulada pelo miofilamento fino, no msculo liso esta
regulada pelo miofilamento grosso, uma vez que a miosina sintetizada a partir de um gene diferente.
Dessa forma, a regulao da miosina tambm diferente nos dois tipos de msculo.
A regulao da cadeia de miosina passa pela fosforilao desta protena, um processo que envolve a
aco de uma enzima. Dessa forma, o processo de contraco muscular mais lento no msculo liso,
mas simultaneamente mais prolongado. Isto permite que o msculo liso se mantenha contrado por um
mais longo perodo de tempo, mas sem que ocorram tantos gastos energticos (existem, contudo,
excepes, tais como ao nvel do msculo liso da ris, que apresenta um processo de contraco
diferente, sendo caracterizado pelas suas rpidas contraces).
Diferentes estados fisiolgicos de contraco do msculo liso
O msculo liso um msculo
intimamente associado s vsceras e
aos vasos sanguneos e, como tal, as
clulas musculares lisas podem se
encontrar em diferentes estados,
dependendo dos rgos aos quais
esto associadas. Existem fibras
musculares que se encontram
geralmente contradas, mas que por
vezes relaxam, sendo que estas fibras
esto associadas as esfncteres (tais
como o esfncter esofgico superior).
Por oposio, existem clulas que se
encontram maioritariamente
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relaxadas e, por vezes, contraem (a ttulo de exemplo, possvel referir os msculos que promovem o
esvaziamento do estmago ou da bexiga). Existem igualmente clulas musculares lisas que se
encontram sempre contradas, mas cujo grau de contraco varia (por vezes encontram-se mais
contradas e por vezes encontram-se menos), tal como acontece com os msculos vasculares, que
aquando de um aumento de presso, diminuem a tenso de parede e vice-versa. Por fim, existem
msculos que participam em movimentos oscilatrios de contraco e relaxamento (tais como os
movimentos peristlticos), sendo exemplo destas fibras, aquelas presentes ao longo de todo o tracto
gastrointestinal.
Inervao e comunicao intercelular entre as clulas do msculo liso
O msculo liso no tem placa motora e, como tal, no inervado por nervos motores. A inervao do
msculo liso da competncia do sistema nervoso autnomo, sendo que alguns msculos so
predominantemente inervados pelo sistema nervoso simptico, enquanto outros so sobretudo
inervados pelo parassimptico.
Os mecanismos de comunicao intercelular entre as clulas do msculo liso so mais diversos, que os
apresentados pelo msculo estriado. Em alguns rgos, o msculo liso inervado de forma idntica ao
msculo esqueltico, onde cada fibra recebe o seu input sinptico. Todavia, cada clula muscular lisa
pode receber esse input atravs de mais que um neurnio. As fibras que so inervadas deste modo
apresentam poucas gap junctions (e portanto, existe pouco acoplamento elctrico entre essas clulas
musculares) e, como tal, podem-se contrair independentemente das suas vizinhas. Dizemos, ento, que
estamos perante msculo liso multiunitrio. As fibras musculares multiunitrias so capazes de um
controlo mais refinado e, como tal, estas so passveis de ser encontradas na ris, corpo ciliar do olho,
msculos piloerectores da pele e em alguns vasos sanguneos.
Por oposio, as clulas musculares lisas da maior parte dos rgos apresentam comunicao
intercelular extensiva, atravs de gap junctions. Nem todas as clulas deste tipo precisam de ser
inervadas por um neurnio motor, aquando de uma contraco - a presena abundante deste tipo de
gap junctions permite a comunicao elctrica entre clulas vizinhas e, como tal, a contraco
coordenada de vrias clulas. Como estas fibras se contraem como se fossem uma s, este tipo de
msculo liso designado por msculo liso unitrio.
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As sinapses ocorridas ao nvel do msculo liso, so feitas en passage, o que permite a libertao de
neurotransmissores ao longo de toda a fibra muscular (e no num local isolado). Os neurotransmissores
podem ser libertados mais prximos da fibra muscular, ou mais afastados, sendo que se a libertao de
neurotransmissores ocorrer a maior distncia da clula muscular, maior a rea desta, pela qual os
neurotransmissores se difundem.
Despolarizao celular
Depois de as fibras musculares serem estimuladas, estas so, na maior parte dos casos, despolarizadas.
Contudo, a despolarizao no tem obrigatoriamente de ocorrer por via de um estmulo elctrico,
podendo ocorrer uma despolarizao atravs de um estmulo qumico.
importante referir que no msculo liso igualmente possvel verificar-se a ocorrncia de contraco
muscular, sem que haja despolarizao celular. Este processo designado por acoplamento frmaco-
mecnico e mobiliza principalmente o clcio do retculo sarcoplasmtico para o sarcoplasma.
Despolarizao por estmulo elctrico e repolarizao
No msculo liso, a despolarizao celular no directamente induzida pelos canais de sdio. De facto, a
abertura dos canais de sdio, por consequncia de um estmulo, leva abertura de canais de clcio
dependentes de voltagem do tipo L. Estes ltimos permitem a entrada de clcio do meio extracelular
para o interior da clula, o que gera um potencial de aco, que leva despolarizao da membrana.
Contudo, uma vez que os canais de clcio dependentes de voltagem so mais lentos, que os canais de
sdio, raramente se registam despolarizaes em pico. A repolarizao da membrana, por sua vez,
origina-se atravs da abertura de canais de potssio dependentes de voltagem ou de canais de
potssio dependentes de clcio (que abrem, aquando da concentrao de clcio).
Os potenciais de aco so frequentemente observados no msculo liso unitrio, sendo que esses
potenciais se caracterizam por apresentar uma fase de despolarizao mais lenta, bem como uma
durao mais prolongada, comparativamente ao que acontece no msculo liso. O potencial de aco na
clula muscular lisa pode se caracterizar por um nico pico, pela presena de um pico seguido de uma
fase de plateau, ou por uma srie de picos. Em qualquer um dos casos, a longa fase de despolarizao
do potencial de aco reflecte o longo perodo de tempo associado abertura dos canais de clcio
dependentes de voltagem. A entrada de clcio para o sarcoplasma despolariza ainda mais a clula,
causando assim, a abertura de mais canais de clcio dependentes de voltagem. De referir que o clcio
proveniente do meio extracelular estimula tambm os canais rianodnicos do retculo sarcoplasmtico,
o que leva a que tambm ocorra libertao de clcio do retculo para o sarcoplasma.
A repolarizao das clulas de msculo liso tambm relativamente lenta. Contudo, ainda no se sabe
se isto se deve a uma lenta inactivao dos canais de clcio dependentes de voltagem ou,
alternativamente, a um atraso na activao dos canais de potssio. Em alguns msculos lisos unitrios, a
repolarizao sofre um atraso tal, que no potencial de aco verifica-se a presena de um plateau. Esses
potenciais de plateau ocorrem no tracto urogenital e permitem que a entrada de clcio se mantenha
por um maior perodo de tempo e, consequentemente, que a concentrao de clcio permanea
elevada por um maior perodo de tempo, prolongando-se assim a contraco muscular.
Despolarizao por estmulo qumico
Enquanto a gnese de um potencial de aco essencial para iniciar a contraco do msculo cardaco e
do msculo esqueltico, muitas clulas musculares lisas contraem-se, mesmo sendo incapazes de gerar
um potencial de aco. Os potenciais de aco normalmente no ocorrem no msculo liso multiunitrio,
sendo que, neste msculo a despolarizao celular despoletada atravs da aco da fosfolipase C. Esta
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enzima cliva fosfoinositdeos, permitindo a libertao de diacilglicerol e inositol trifosfato (IP
3
), sendo
que o se IP
3
liga a um receptor especfico da membrana do retculo sarcoplasmtico. Este receptor um
canal de clcio dependente de clcio e, como tal, a sua ligao ao IP
3
permite a libertao de clcio do
retculo sarcoplasmtico para o sarcoplasma.

Repreenchimento de clcio
A membrana do msculo liso no apresenta tbulos T. Contudo, apresenta caveolae, invaginaes
membranares anlogas aos tbulos T, que se encontram prximas do retculo sarcoplasmtico. As
caveolae comunicam com o retculo sarcoplasmtico, atravs dos canais rianodnicos do retculo, bem
como atravs do transportador sdio/clcio e da ATPase de clcio.
Quando se verifica um dfice de clcio ao nvel do retculo sarcoplasmtico (ou seja os nveis de clcio
esto abaixo de um valor significativo), o retculo pode captar o clcio extracelular, atravs de canais de
clcio dependentes do armazenamento, situados, sobretudo, ao nvel das caveolae (a este processo se
d o nome de repreenchimento de clcio). Deste modo, a ausncia de clcio extracelular impede a
contraco do msculo liso, contrariamente ao que se passa com o msculo esqueltico.
Activao da miosina e ciclo das pontes cruzadas
Os miofilamentos grossos so muito menos abundantes no msculo liso, comparativamente ao msculo
esqueltico. Todavia, esta propriedade est associada a uma melhor interposio entre miofilamentos
finos e grossos. Ao nvel destes miofilamentos grossos encontramos miosina II (miosina do msculo
liso), que apresenta, na sua cabea, uma cadeia leve reguladora, que essencial para a sua activao.
Quando esta cadeia se encontra fosforilada, a miosina pode-se ligar actina, enquanto se a cadeia se
encontrar desfosforilada, a miosina no se liga actina.
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O mecanismo das pontes cruzadas igualmente diferente no msculo liso e no msculo esqueltico, na
medida em que requer uma activao inicial. O primeiro passo dessa activao prende-se com a ligao
de quatro ies clcio calmodulina (a concentrao de clcio no sarcoplasma que despoleta este
processo da ordem dos 10
-6
molares), uma protena
presente no sarcoplasma. De seguida, o complexo
clcio-calmodulina activa uma enzima designada por
cnase da cadeia leve de miosina, que, por sua vez,
fosforila a cadeia leve reguladora da molcula de
miosina II. A fosforilao dessa cadeia altera a
conformao da cabea de miosina, activando-a (ao
aumentar a sua actividade ATPsica) e permitindo-
lhe, assim, interagir com a actina. Uma vez que este
mecanismo depende da aco de uma enzima, a
contraco muscular mais lenta nas clulas
musculares lisas.
O mecanismo descrito activa os miofilamentos
grossos do msculo liso, sendo os restantes passos
deste ciclo, similares aos descritos para o ciclo das
pontes cruzadas do msculo esqueltico. Dessa
forma, a primeira contraco requer o gasto de duas
molculas de ATP uma para activao da miosina e
outra para o processo de contraco muscular,
propriamente dito.
Relaxamento muscular
Quando se regista a diminuio dos nveis de clcio, quer por este estar a ser bombeado para o retculo
sarcoplasmtico (por via da SERCA), quer por este estar a ser expulso para o meio extracelular (por via
do trocador sdio/clcio ou da ATPase de clcio), torna-se necessrio desfosforilar a cabea da miosina,
de modo a promover o relaxamento muscular. Esta desfosforilao operada pela fosftase da
miosina, que activada por baixos nveis de clcio sarcoplasmtico. A desfosforilao da cabea de
miosina um processo lento (mais uma vez, por ser de natureza enzimtica).
O processo acima referido no envolve um mecanismo de tudo-ou-nada, ou seja, no temos, num dado
momento todas as miosinas fosforiladas e noutro todas as miosinas desfosforiladas. De facto, o que se
verifica a presena de algumas fases em que as cnases esto mais activas (havendo mais fosforilao
das cabeas de miosina e, como tal, maior fora de contraco muscular) e de outras em que as
fosftases se encontram mais activas (registando-se menor fora de contraco muscular).
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Por outro lado, como o tempo de aco das fosftases elevado, enquanto ocorre a desfosforilao da
miosina e o desligar do complexo miosina-actina, a fora de contraco muscular vai sendo mantida
por um maior perodo de tempo. Concomitantemente, uma vez que algumas cnases tambm se
encontram activas, vai ocorrendo o estabelecimento de novas pontes cruzadas. Assim sendo, a
manuteno em simultneo de cnases e fosftases em actividade, permite que a contraco seja mais
prolongada e gaste menos ATP. Isto revela-se particularmente importante para o funcionamento dos
esfncteres e dos vasos sanguneos, visto que o msculo liso associado a estas estruturas tem que estar
sempre, ou quase sempre contrado.

Regulao da contraco e relaxamento muscular
Existem duas protenas que, quando se encontram desfosforiladas, impedem a ocorrncia de interaco
entre a actina e a miosina a calponina e a caldesmona. A calponina inibe a aco ATPsica da miosina
(ligando-se miosina e impedindo a sua ligao actina), enquanto a caldesmona inibe a actividade
ATPsica da miosina promovida pela actina (ou seja, liga-se actina e impede a sua ligao miosina).
Aquando da contraco muscular, o complexo clcio-calmodulina liga-se a estas protenas e inibe a sua
aco. Tambm a protena cnase C, activada pelo diacilglicerol, inibe aco da calponina e da
caldesmona, fosforilando-as.
Por outro lado, nveis elevados de clcio activam o sistema Rho/ROCK, que promove a fosforilao da
fosftase da miosina (nomeadamente por aco da cnase ROCK), inibindo a sua aco. Isto impede que
a miosina seja desfosforilada e, como tal, que o msculo se mantenha contrado por um maior perodo
de tempo. De referir que uma desregulao deste sistema est na base do desenvolvimento de algumas
hipertenses arteriais, na medida em que, caso o sistema se encontre hiperactivo, o msculo liso
vascular se mantm contrado por um maior perodo de tempo, algo que est associado ao
desenvolvimento de tenso mais alta.
Nem sempre a subida dos nveis de clcio condiciona a contraco. Por vezes registam-se picos
transitrios de clcio, que consistem em sadas espontneas e rpidas de clcio dos canais rianodnicos.
Estas sadas condicionam a abertura dos canais de potssio do sarcolema, o que promove a sada de
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potssio e, consequentemente,
o relaxamento muscular. Os
picos transitrios de clcio so
promovidos pelo cAMP, que
tambm favorece o
relaxamento muscular, ao
fosforilar a PKA que, por sua
vez, fosforila a cnase das
cadeias leves de miosina (entre
outras protenas), inactivando-
a. O cGMP leva tambm
gnese de picos transitrios de
clcio, ao promover a abertura
dos canais de clcio e de potssio.
Consideraes mecnicas
Ao nvel do msculo liso
distinguem-se dois tipos de
contraces as contraces
fsicas e as contraces tnicas.
As contraces fsicas so
rpidas, sendo depressa sucedidas
por um rpido relaxamento. Estas
contraces verificam-se, por
exemplo, ao nvel do msculo da
ris. J as contraces tnicas so
lentas, sendo o poder de
contraco mantido, custa de
menores gastos de ATP.
Verificamos que ao nvel das
contraces tnicas se verifica,
aps a subida dos nveis de clcio,
uma descida para nveis
intermdios, o que permite que a
fora de contraco seja tambm
intermdia, constante e mais prolongada. , contudo, importante referir que a contraco muscular
apenas possvel para um intervalo de concentraes de clcio muito restrito, sendo que a fosforilao
de miosina aumenta substancialmente, quando a concentrao de clcio sobe apenas uma unidade
logartimica.
Caso o msculo liso seja submetido a mais estiramento, este, contrariamente ao msculo esqueltico,
tem capacidade de responder a esse estiramento e de se contrair normalmente. Isto apenas possvel,
caso as fibras musculares lisas estejam sujeitas a este estiramento durante um certo perodo de tempo,
que permita a adaptao e, consequente reorganizao, dos miofilamentos de actina e miosina.
Por outro lado, comparando a tenso com a velocidade, constatamos que para cada ponto de tenso, a
velocidade de contraco muscular apresentada muito baixa, at porque a quantidade de ATP gasta
muito reduzida. Contudo, no possvel descrever uma nica curva velocidade-tenso para este
msculo, mas sim vrias, dependendo dos nveis de cnase e fosftase activados.
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Msculo cardaco
Mecanismo geral de conduo cardaca
Ao nvel do corao so passveis de ser encontrados dois tipos de fibras musculares as fibras
diferenciadas para a contraco muscular (as quais vo ser abordadas com pormenor neste texto) e as
fibras diferenciadas para a gnese e propagao de um estmulo. So estas ltimas fibras que
permitem que, caso o corao pudesse ser isolado e lhe seja fornecida energia, este continue a contrair-
se espontaneamente (estas clulas tm capacidade de despolarizao automtica). Contudo, estes dois
tipos de fibras trabalham em conjunto, motivo pelo qual, se as fibras diferenciadas para a gnese e
propagao de um estmulo sofrerem de algum problema, as fibras diferenciadas para a contraco
muscular tambm so afectadas.
Geralmente, pensa-se no corao como funcionando estritamente em unssono. Todavia, o que se passa
de facto que os ventrculos funcionam como um sinccio, enquanto as aurculas funcionam como outro
sinccio diferente. Isto deve-se existncia de tecido fibroso a separar as aurculas dos ventrculos, que
funciona como um isolante, na medida em que no passa nenhum estmulo elctrico pelo tecido
fibroso. Assim sendo, um estmulo apenas transmitido das aurculas para os ventrculos atravs do n
aurculo-ventricular e do feixe de His.
Para que as aurculas apresentem mxima eficincia hemodinmica, tm de se contrair primeiro e
ajudar no enchimento dos ventrculos, s depois se podendo dar a contraco ventricular (caso as
contraces auricular e ventricular ocorressem em simultneo, as aurculas no conseguiriam ejectar os
seus contedos, antes de se iniciar a contraco ventricular). Este desfasamento conseguido atravs
de um atraso no n aurculo-ventricular o estmulo elctrico conduzido a alta velocidade (por via do
tecido de conduo), at aquele n, onde sofre uma desacelerao que permite a contraco das
aurculas. Aps ocorrer a
contraco auricular, o
estmulo elctrico volta a
propagar-se a alta
velocidade, de modo a
chegar rapidamente s
fibras ventriculares. Isto
permite que estas fibras
se contraiam todas
quase em simultneo, de
tal modo que a eficcia
hemodinmica do
corao se torna
optimizada).

Clulas musculares cardacas diferenciadas para a contraco
Os micitos cardacos diferenciados para a
contraco so ramificados e mais pequenos que
as clulas musculares esquelticas.
Contrariamente s clulas musculares
esquelticas, que so electricamente isoladas
entre si, as clulas do msculo cardaco
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encontram-se electricamente
conectadas por gap junctions.
Desta forma, quando uma
clula estimulada, o
estmulo propaga-se para
todas as restantes clulas. J
a ligao mecnica entre as
clulas musculares cardacas
assegurada pela presena de
discos intercalares e
desmossomas.
A clula muscular cardaca
diferenciada para a
contraco tem uma
estrutura similar clula
muscular esqueltica, todavia,
regista-se a presena de
apenas uma trade por
sarcmero, que se encontra
ao nvel da linha Z. Tambm o
retculo sarcoplasmtico da fibra muscular cardaca no to desenvolvido como o retculo da fibra
muscular esqueltica, o que implica que, ao nvel das clulas cardacas, por vezes sejam registadas
dades, em vez de trades (uma dade constituda por uma cisterna terminal mais um tbulo T).
Outra diferena entre as clulas musculares cardacas e as clulas musculares esquelticas prende-se
com o facto de canais de clcio de tipo L (tambm designadas por receptores dihidropiridnicos)
permitirem a entrada de uma quantidade substancial de clcio para o sarcoplasma das clulas cardacas.
Isto leva a que se gerem diferenas entre os potenciais de aco registados ao nvel do msculo cardaco
e do msculo esqueltico verificamos que os primeiros, aps a despolarizao tm uma fase de
plateau (ou seja, uma durao mais longa). Contudo, esse plateau apresenta diferentes caractersticas,
consoante a cavidade cardaca, na qual as fibras se encontram inseridas.
Acoplamento excitao/contraco
O potencial de aco do
msculo cardaco
caracterizado por uma fase
de despolarizao rpida,
que se caracteriza pela
entrada de sdio para o
interior da clula.
Subsequentemente, verifica-
se uma diminuio na
permeabilidade de sdio,
passando os canais do
estado aberto para o seu
estado inactivo.
Concomitantemente,
verifica-se a abertura dos
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canais de potssio, mas a repolarizao interrompida pela abertura dos canais de clcio tipo L, que
permitem a entrada de clcio para o meio intracelular, o que serve como mecanismo de contrabalano
ao movimento do potssio. Desta forma, a clula mantm-se despolarizada, registando-se uma fase de
plateau. A repolarizao da membrana apenas se torna completa, quando os canais de clcio fecham, na
medida em que os canais de potssio permanecem abertos.
A entrada de clcio proveniente do meio extracelular, por via dos canais de clcio de tipo L, leva a um
aumento dos nveis de clcio no sarcoplasma. Isto promove a abertura dos canais rianodnicos do
retculo sarcoplasmtico, o que por sua vez, leva a que se liberte clcio do retculo sarcoplasmtico para
o sarcoplasma. Desta forma, este acoplamento excitao/contraco designado por mecanismo de
libertao de clcio induzida pelo clcio, sendo de natureza electroqumica (no msculo esqueltico,
por sua vez, verificava-se a presena de um acoplamento electromecnico).
O ciclo das pontes cruzadas similar no msculo cardaco e no msculo esqueltico, contudo, a
troponina C do msculo cardaco apresenta apenas um local de ligao ao clcio (enquanto a do
msculo esqueltico apresenta dois).
Remoo de clcio do sarcoplasma
Os nveis elevados de clcio no sarcoplasma activam os mecanismos que levam extruso de clcio.
Cerca de dois teros do clcio presente no sarcoplasma so recaptados pelo retculo sarcoplasmtico
por via da SERCA quando a actividade deste transportador se encontra aumentada, no s o clcio
que se encontrava anteriormente no retculo captado, mas tambm o clcio que estava previamente
no meio extracelular passa para o retculo. Isto leva, como tal, a um aumento das reservas intracelulares
de clcio. Por outro lado, cerca de um tero do clcio presente no sarcoplasma expulso para o meio
extracelular por via do trocador (antiporter) sdio/clcio quando a actividade deste trocador se
encontra mais aumentada, verifica-se uma diminuio das reservas intracelulares de clcio.
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Convm referir que menos de 1% do clcio sarcoplasmtico expulso, ou para o meio extracelular pela
bomba de clcio, ou para a mitocndria. A libertao de clcio para a mitocndria tem particular
interesse, na medida em que, se a concentrao deste io aumentar muito neste organelo (o que se
pode dever, por exemplo, a menor actividade da SERCA, devido a um dfice de ATP), aberto um poro
de transio mitocondrial, o que leva libertao do citocromo c, uma substncia que desencadeia a via
intrnseca da apoptose. De referir que esta situao regista-se, por exemplo, aquando de uma situao
de enfarte do miocrdio, sendo um dos processos que leva morte celular nessa condio.
Efeitos da estimulao simptica
A estimulao simptica influencia a contraco muscular cardaca, ao promover a fosforilao do
fosfolamban. O fosfolamban uma protena que, quando desfosforilada, se encontra ligada SERCA,
inactivando-a. Por outro lado, o fosfolamban fosforilado desliga-se da SERCA, o que aumenta a
actividade desta. Ora, isto significa que o fosfolamban fosforilado, ao permitir maior actividade da
SERCA, leva a que o relaxamento muscular ocorra mais rapidamente e a que o retculo sarcoplasmtico
capte mais clcio (o que leva a que a contraco seguinte seja mais vigorosa, na medida em que passa a
ser disponibilizado mais clcio para o sarcoplasma).

Tambm a noradrenalina, um neurotransmissor libertado pelo sistema nervoso simptico, aumenta o
aumento da fora contrctil gerada. Esta hormona leva a um aumento da sntese de cAMP, o que est
associado fosforilao dos canais de clcio do tipo L e a um consequente influxo passivo de clcio para
o sarcoplasma (sendo como tal, gerada mais fora contrctil). Por outro lado, o cAMP produzido
aumenta a sensibilidade ao clcio, por parte do aparelho contrctil.
Desta forma, a estimulao simptica aumenta a contractilidade cardaca (tornando-a mais vigorosa) e a
sua velocidade. Diz-se, por isso, que a estimulao simptica tem um efeito inotrpico positivo
(inotrpico diz respeito contractilidade) e, simultaneamente, lusotrpico positivo (lusotrpico diz
respeito ao relaxamento. Como o relaxamento passa a ocorrer mais rapidamente, aquando o efeito diz-
se lusotrpico positivo).
Consideraes mecnicas
Impossibilidade de tetanizao do msculo cardaco
O msculo cardaco em condies fisiolgicas no pode ser tetanizado. Isto deve-se ao facto de o
potencial de aco ser muito longo, prolongando-se por trs quartos do tempo de durao do abalo
muscular. Dessa forma, quando se regista o pico de fora, ao nvel da contraco muscular cardaca, o
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msculo ainda se encontra
em perodo refractrio
absoluto, no sendo
possvel induzir a gnese de
um potencial de aco
nessa altura. Dessa forma, a
tetanizao do msculo
cardaco torna-se
impossibilitada e as fibras
musculares cardacas
encontram-se num
processo de contraco e
relaxamento intermitentes.

Relao tenso-comprimento
O msculo cardaco consegue
responder ao aumento do
comprimento muscular com o
aumento da tenso activa
desenvolvida. importante
referir que, apesar da tenso
activa aumentar, com o
comprimento do sarcmero,
este quase nunca excede o valor
de comprimento ptimo.
De facto, o aumento do
comprimento dos miofilamentos
leva a um aumento da
sensibilidade das fibras musculares para o clcio, passando a ser necessria uma menor quantidade de
clcio para activar o aparelho contrctil. Isso possvel, na medida em que, aquando do estiramento,
uma fibra muscular activa mecanossensores, o que leva ao desencadeamento de uma cascata
intracelular no sentido de aumentar a sensibilidade destas clulas ao clcio. O aumento da concentrao
de clcio no sarcoplasma, leva a que seja desempenhada maior fora. Isto explica porque que aquando
da contraco crnica do corao contra resistncia (ps-carga intensa aplicada), as paredes dos
ventrculos sofrem um espessamento; enquanto um aumento crnico da pr-carga leva a uma dilatao
das cavidades cardacas.
Outro mecanismo que permite explicar o fenmeno de aumento da tenso activa, aquando do aumento
do comprimento muscular, prende-se com o facto de, com o estiramento muscular, as fibras musculares
ficarem mais finas. Isto leva a que diminua a distncia entre os miofilamentos grossos e finos e, como
tal, a probabilidade dos miofilamentos interagirem entre si aumenta.
Mecanismo de preveno do estiramento
O msculo esqueltico permite movimentos amplos, contudo, a variao real do comprimento muscular
reduzida (devido ao facto de as inseres serem prximas das articulaes), ou seja, por exemplo,
aquando da contraco do bicpite braquial, possvel fazer um amplo movimento de 180, mas a
variao real do comprimento muscular diminuta. Isto implica que a fora gerada pelo msculo para
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Fisiologia I
29

levantar um peso colocado prximo da ponta, seja superior fora gerada para erguer o mesmo peso,
quando este colocado prximo da insero (a ttulo de exemplo, quando se pega num peso, a
contraco do bicpite braquial torna-se mais facilitada se o peso for colocado prximo do cotovelo, do
que se for colocado na ponta da mo). Apesar disso, este mecanismo permite que o comprimento dos
sarcmeros se mantenha sempre prximo dos valores ptimos.
Contudo, isto no ocorre no msculo cardaco e, como tal, aquando da ejeco de sangue, as fibras
musculares contraem-se e o comprimento dos sarcmeros diminui, enquanto, aquando do influxo de
sangue para o corao, verifica-se um aumento do comprimento dos sarcmeros. Ora, isto poderia
teoricamente potenciar um grande estiramento das fibras musculares cardacas, algo que no se verifica
devido maior rigidez apresentada pelo msculo cardaco.
Esta rigidez deve-se presena de titina (que mais rgida nas clulas musculares cardacas,
comparativamente s clulas musculares esquelticas), que obriga os sarcmeros a actuarem,
normalmente, em valores de comprimento inferiores aos ptimos quando o comprimento do
sarcmero se aproxima dos 2,2 m gera-se uma tenso passiva tal, que o estiramento ulterior dos
sarcmeros se torna praticamente interdito. Existem duas isoformas de titina no msculo cardaco,
sendo uma delas mais rgida (N2B) e outra mais complacente (N2BA). O miocrdio pode alterar a sua
rigidez, fazendo variar a proporo destas isoformas de titina e a rigidez de ambas as isoformas pode ser
alterada por mecanismos ps-traducionais. Isto revela-se importante porque um miocrdio pouco rgido
oferece pouca resistncia ao estiramento, enquanto um miocrdio demasiado rgido leva a dificuldades
de enchimento do corao.















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Fisiologia I
30

Actividade elctrica cardaca
Diferentes clulas cardacas despenham funes diferentes existem clulas especializadas para a
contraco cardaca (cardiomicitos) e clulas especializadas na conduo. Contudo, todas estas
clulas so electricamente activas. O sinal elctrico cardaco normalmente origina-se num grupo de
clulas da regio superior da aurcula direita, que despolarizam espontaneamente. A partir da, esse
potencial propaga-se pelo corao, por ambos os tipos de clulas. Pela velocidade com que ocorre o
upstroke, os potenciais de aco podem ser caracterizados como sendo lentos (como ocorre nos ns
sinusal e AV) ou rpidos (o que se verifica nos micitos auriculares, fibras de Purkinje e micitos
ventriculares).
Uma vez que a excitao dos cardiomicitos desencadeia um processo de acoplamento excitao-
contraco, o tempo de propagao de potenciais de aco deve ser altamente regulado, de forma a
verificar-se uma sincronizao da contraco ventricular e, consequentemente, uma ejeco ptima de
sangue.
Correntes de membrana
O tempo de iniciao e a durao do potencial de aco so distintos em diferentes pores do corao,
o que reflecte as suas diferentes funes. Essas distines advm do facto de os micitos em cada
regio do corao apresentarem um conjunto de canais caractersticos. Associados a esses canais,
existem vrios tipos de correntes de membrana, responsveis pelas vrias fases dos potenciais
membranares:
1. Corrente de sdio (I
Na
) Responsvel pela fase de despolarizao rpida do potencial de aco
nos msculos ventricular e auricular, bem como nas fibras de Purkinje. Ao nvel das clulas do
n sinusal e do n aurculo ventricular no se verifica a presena desta corrente, motivo pelo
qual elas tm um potencial de aco lento.
2. Corrente de clcio - (I
Ca
) Responsvel pela fase de despolarizao rpida do potencial de
aco no n sinusal e n AV, despoletando tambm a contraco dos cardiomicitos.
3. Correntes de potssio - Existem trs correntes de potssio presentes ao nvel da clula. I
K
a
principal corrente responsvel pela fase de repolarizao do potencial de aco em todos os
cardiomicitos e nas clulas especializadas na conduo. I
to
determina a fase I do potencial de
aco dos cardiomicitos, enquanto a corrente I
K1
a principal estabilizadora do potencial de
repouso.
4. Corrente de pacemaker - (I
f
) Responsvel, em parte, pela actividade de pacemaker nas
clulas do n sinusal, clulas do n AV e fibras de Purkinje.
Potencial de aco dos cardiomicitos
As clulas cardacas especializadas na contraco apresentam um potencial de aco diferente das
restantes. Este potencial normalmente dividido em quatro fases separadas:
0. Fase 0 (Fase de despolarizao rpida) Upstroke do potencial de aco, devido
despolarizao da membrana, uma vez ultrapassado o potencial limiar dos cardiomicitos (-
65mV). Este rpido upstroke deve-se aco das correntes de sdio (I
Na
) e clcio (I
Ca
). A
passagem de sdio para o interior dos cardiomicitos deve-se abertura dos canais rpidos de
sdio dependentes de voltagem, enquanto a passagem de clcio para o meio intracelular
ocorre por via dos canais de clcio do tipo L.

2. Fisiologia cardiovascular
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31

1. Fase I (Fase de repolarizao rpida/precoce) Nesta etapa, verifica-se uma ligeira
repolarizao de membrana, que se deve abertura transitria dos canais de potssio, que
geram a pequena corrente I
to
. Esta etapa, que muito breve e de muito baixa amplitude,
acompanhada pela quase inactivao total das correntes de clcio ou sdio.
2. Fase II (Fase de plateau) Esta fase depende da entrada continuada de clcio (ou, menos
frequentemente, de sdio) atravs dos canais de clcio do tipo L. Esta entrada de clcio
contrabalana a sada de potssio (note-se que, durante a fase de plateau, a membrana tem
menor permeabilidade ao potssio), gerando-se assim duas correntes antagnicas.
importante referir que a fase de plateau mais proeminente no msculo ventricular, onde os
potenciais de aco tm uma maior durao, mas tambm esto associados a uma maior fora
de contraco.
3. Fase III (Fase de repolarizao) Nesta fase regista-se novo aumento da permeabilidade ao
potssio. A abertura dos canais de potssio acompanhada pelo fecho dos canais de clcio,
verificando-se a sada de potssio para o meio extracelular. Passam ento a estar activas as trs
correntes de potssio, presentes ao nvel da clula.
4. Fase IV (Fase de repouso) Constitui a fase diastlica elctrica do potencial de aco. O
potencial de membrana durante a fase IV designado por potencial diastlico (sendo que o
potencial mais negativo registado designado por potencial diastlico mximo). Nesta fase
verifica-se a reposio das concentraes originais do sdio (que expulso dos cardiomicitos
por via da bomba de sdio e potssio) e do clcio (que expulso das clulas musculares
cardacas por via do trocador Na
+
/Ca
2+
, ou por aco da ATPase de clcio.
A existncia de perodos refractrios impede
que o msculo cardaco possa ser tetanizado, ou
que sejam desencadeados batimentos ectpicos
(algo passvel de ser observado em situaes
patolgicas, por via da aco de pacemakers
inapropriados). Isto fundamental para que
ocorra o normal funcionamento do corao, que
tem de se contrair e relaxar ciclicamente, de
modo a que seja possvel que os ventrculos se
encham de sangue, antes de se contrarem.
importante referir que o perodo refractrio
absoluto aqui designado por perodo
refractrio efectivo.
Aplicaes clnicas e farmacolgicas
Em termos clnicos, o conhecimento do modo como se processam os
potenciais de aco ao nvel dos cardiomicitos de extrema
importncia. Todos os anos, vrios indivduos no Japo morrem por
aco da tetrodotoxina. Esta toxina est presente no peixe-balo e a sua
ingesto letal, na medida em que bloqueia os canais rpidos de sdio.
Isto leva a um bloqueio dos potenciais de aco ou a um atraso na sua
transmisso, o que impede a normal contraco cardaca. Por outro lado,
mutaes dos canais rpidos de sdio esto associadas a arritmias
cardacas, potenciais causadoras de morte sbita.
J os canais de potssio tm importncia clnica, na medida em que possvel o bloqueio farmacolgico
de alguns destes canais (note-se que existem diversos tipos de canais de potssio), com o objectivo de
aumentar a durao do potencial de aco e, consequentemente, a lentido da frequncia cardaca.
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32

Propriedades gerais da actividade elctrica cardaca
O corao saudvel apresenta duas propriedades fundamentais - a ritmicidade e a automacidade. A
ritmicidade est associada presena de um intervalo de tempo igual entre cada duas contraces. J a
automacidade prende-se com a capacidade que o corao apresenta de gnese de actividade elctrica
cardaca de forma espontnea. De facto, caso toda a inervao do corao fosse removida, mas lhe
fossem fornecidos nutrientes, este rgo ficaria a bater durante horas fora da cavidade cardaca. Este
cenrio no assim to ficcional
como parece quando so feitos
transplantes cardacos, a inervao
seccionada, de forma a ser possvel a
introduo do corao. Isto faz com
que o corao dos indivduos
transplantados continue a bater,
embora a frequncia cardaca deixe
de poder ser modulada pelo sistema
nervoso autnomo.
No s a frequncia de contraco
cardaca (cronotropismo) modulada
pelo sistema nervoso autnomo
(SNA). Verifica-se que o SNA tem
capacidade de alterar a excitabilidade
cardaca (batmotropismo), a
capacidade de conduo
(dromotropismo) e a fora de
contraco (inotropismo) atravs
da regulao destas propriedades, o
SNA consegue modular a
automacidade cardaca.
Tecido de conduo cardaco
O corao normal apresenta trs tecidos intrnsecos de pacemaking o n sinusal, o n AV e as fibras
de Purkinje. O conceito actividade de pacemaker refere-se capacidade de despolarizao
espontnea (dependente do tempo) que se verifica na membrana celular e leva a um potencial de aco
(ou seja, necessita da presena ciclos regulares de despolarizao e repolarizao). Nas clulas dos ns
sinusal e AV, a actividade de pacemaker provocada por mudanas nas correntes I
K
, I
Ca
e I
f
, enquanto
nas fibras de Purkinje esta actividade apenas se deve corrente I
f.

Qualquer clula cardaca com actividade de pacemaker tem capacidade de iniciar o batimento cardaco,
sendo que o pacemaker com a frequncia mais elevada ser aquele que desencadear um potencial de
aco que se propagar atravs do corao. De forma corriqueira pode-se dizer, ento, que o
pacemaker mais rpido define a frequncia cardaca, anulando os efeitos dos pacemakers mais lentos.
Assim sendo, os pacemakers cardacos apresentam uma hierarquia, baseada na sua frequncia. Como as
clulas do n sinusal, apresentando uma frequncia de entre 60 a 100 batimentos por minuto,
constituem o pacemaker mais rpido, o potencial de aco cardaco gerado ao nvel das clulas do n
sinusal.
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33

Uma vez que as clulas cardacas se encontram electricamente acopladas por via de gap junctions, o
potencial de aco propaga-se de clula a clula, da mesma forma que um potencial de aco se
propaga ao longo de um nico axnio. Um potencial de aco espontneo originado no n sinusal
ento conduzido de clula a clula, atravs da aurcula direita (pelas fibras internodais), sendo ento
transmitido para a aurcula esquerda. Um dcimo de segundo aps a sua gnese, o sinal atinge o n
aurculo-ventricular o
impulso no se propaga
directamente das
aurculas para os
ventrculos, devido
presena do anel fibroso
aurculo-ventricular.
Assim sendo, a nica via
possvel para o impulso
se deslocar desde o n
aurculo-ventricular,
passa pelo sistema de
His-fibras de Purkinje,
uma rede de clulas
especializadas na
conduo, que permite a
propagao do sinal at
ao msculo de ambos os
ventrculos.
N sinusal
O n sinusal encontra-se na regio superior da aurcula direita, prximo da entrada da veia cava
superior, sendo o principal local de origem de sinal elctrico no corao. Isto deve-se ao facto de
constituir o pacemaker mais rpido do corao, com uma taxa de 60 batimentos por minuto, ou
superior. Os impulsos elctricos gerados a este nvel apresentam como caractersticas intrnsecas a
ritmicidade (conferida pelas interaces entre as correntes I
K
, I
Ca
e I
f
) e a automacidade.
O potencial de aco que se verifica ao nvel do tecido de conduo especializado, sobretudo ao nvel
dos ns, diferente do registado ao nvel dos cardiomicitos. Como j foi referido, enquanto nos
cardiomicitos se verifica a presena de um
potencial de resposta rpida, o tecido de
conduo caracteriza-se pela presena de um
potencial de resposta lenta.
De facto, ao nvel do tecido de conduo ocorre
uma despolarizao automtica das clulas que o
integram (despolarizao diastlica espontnea),
o que est na base da automacidade verificada
nos impulsos gerados pelo n sinusal. Parte da
despolarizao espontnea deve-se presena da
corrente I
f
. Esta corrente depende da presena de
um canal de caties no-especfico (canal HCN)
que activado aquando da hiperpolarizao das
clulas com capacidade de pacemaker. Isto
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permite a gnese espontnea de uma corrente de despolarizao aps uma etapa de hiperpolarizao.
A despolarizao das clulas do n sinusal deve-se tambm abertura de canais de clcio do tipo T, que
geram uma corrente I
Ca
, que contribui, sobretudo para o upstroke do potencial de aco. Esta
despolarizao rapidamente inactiva a corrente I
f
, verificando-se, subsequentemente, um processo de
repolarizao, com a abertura dos canais de potssio (no se verifica nestas clulas a presena de uma
fase de repolarizao rpida, nem de uma fase de plateau). medida que a clula se vai repolarizando,
os canais de potssio vo comeando a fechar at que, quando a clula entra em repouso se verifica
uma nova abertura dos canais HCN e um novo ciclo se inicia. De referir que o potencial diastlico
mximo das clulas do tecido de conduo de -60mV. Este valor, assim como o valor do potencial
limiar, menor em mdulo nestas clulas comparativamente aos cardiomicitos.
Estas correntes membranares encontram-se sob controlo de agentes locais e de agentes em circulao
(tais como a acetilcolina, a adrenalina e noradrenalina) e so frequentemente alvos de agentes
teraputicos de modulao do ritmo cardaco (por exemplo, actualmente, existe um frmaco que
bloqueia os canais que geram a corrente I
f
.

Isto no suprime totalmente a despolarizao espontnea,
devido presena dos canais de clcio. O que se verifica, de facto, o atraso da despolarizao, o que
acarreta uma diminuio da frequncia cardaca, ou seja, um efeito cronotrpico negativo).
N aurculo-ventricular
O n aurculo-ventricular (AV) encontra-se localizado na aurcula direita, imediatamente superiormente
ao anel fibroso aurculo-ventricular. Esta localizao extremamente importante, pois permite a
passagem de um impulso elctrico proveniente das aurculas para os ventrculos (esta a nica via pela
qual um impulso elctrico transmitido para os ventrculos, porque de resto, estas estruturas
encontram-se separadas por via de tecido fibroso).
Assim sendo, normalmente o n AV excitado por um impulso proveniente das fibras internodais (vias
de conduo auriculares). Contudo, os impulsos que chegam ao n AV sofrem um ligeiro atraso, o que
impede que aurculas e ventrculos se contraiam em simultneo, algo essencial para que o enchimento
dos ventrculos ocorra, quando estes se encontram relaxados. importante referir que o atraso que os
impulsos sofrem ao chegar ao n AV se deve ao facto do n AV (contrariamente s fibras internodais)
ser caracterizado por um potencial de aco lento, que depende apenas da corrente de clcio para
despolarizar.
Para alm dessa funo moduladora, o n AV funciona como um filtro, uma vez que, aquando de uma
taquiarritmia (ou seja, uma arritmia caracterizada por um maior nmero de batimentos cardacos por
minuto) supra-ventricular, ocorre uma despolarizao desorganizada ao nvel das aurculas e o n AV
bombardeado com estmulos. Contudo o n AV transmite apenas alguns desses estmulos aos
ventrculos, actuando numa tentativa de normalizao da conduo cardaca.
A ritmicidade intrnseca do n AV depende, tal como a do n sinusal, da interaco das correntes I
K
, I
Ca
e
I
f
. Electricamente, verificam-se igualmente parecenas entre os dois ns ambos apresentam potenciais
de aco similares (que se transmitem lentamente) e mecanismos de pacemaker. Contudo, o n AV no
o local principal de origem dos impulsos elctricos cardacos, na medida em que apresenta uma
frequncia de pacemaker (40 batimentos por minuto) inferior registada pelo n sinusal. Mesmo assim,
aquando de uma falha do n sinusal, o n AV tem capacidade de assumir o controlo do corao,
gerando estmulos elctricos secundrios e actuando como um pacemaker de escape.


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35

Feixe de His e clulas da rede de Purkinje
Os estmulos que chegam ao n AV deslocam-se at aos ventrculos atravs do feixe de His, que se
encontra presente ao nvel do septo interventricular e se divide num feixe direito (para o ventrculo
direito) e num feixe esquerdo (para o ventrculo esquerdo). O feixe esquerdo, por sua vez, divide-se
geralmente num fascculo anterosuperior e num fascculo posteroinferior.
O feixe de His contacta com as clulas da rede de Purkinje, sendo que ambas as estruturas transmitem
os potenciais de aco de forma muito rpida (mais rpida, que em qualquer outro tecido do corao)
para ambos os ventrculos. Isto permite que a informao seja transmitida aos ventrculos,
praticamente, em simultneo, o que leva a que estes se consigam contrair em unssono.
As clulas da rede de Purkinje apresentam o ritmo de pacemaker mais lento do corao (20 batimentos
por minuto, ou menos), o que leva a que estas se tornem pacemakers funcionais, apenas se os ns
sinusal e AV falharem (so por isso, consideradas pacemakers tercirios). Contudo, a presena da rede
de Purkinje como pacemaker principal no compatvel com uma correcta actividade hemodinmica.
O potencial de aco das clulas da rede de Purkinje depende de
quatro correntes dependentes do tempo e da voltagem I
Na
(que no
se encontra presente ao nvel das clulas dos ns sinusal e AV), I
Ca
, I
K
e
I
f
. O potencial diastlico mximo para as clulas da rede de Purkinje
de -80 mV. A partir desse potencial de membrana, gera-se uma
despolarizao dependente da corrente I
f
. Caso essa despolarizao
atinja o potencial limiar, ocorre um rpido upstroke, mediado pelas
correntes I
Ca
e I
Na
, sendo que esta ltima que permite que os
potenciais de aco sejam conduzidos to rapidamente.













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Electrocardiograma
O electrocardiograma (ECG) dos exames complementares de diagnstico mais utilizados, devido ao
facto de ser incuo, verstil e barato. Este exame permite conhecer a orientao anatmica do corao,
as dimenses das suas cavidades cardacas, alteraes do ritmo e conduo cardacos, o estudo de
leses isqumicas (extenso, localizao e progresso), a influncia de determinados frmacos e os
efeitos de alteraes de electrlitos.
A obteno de um ECG possvel atravs de um aparelho denominado electrocardigrafo, que
amplifica e regista os sinais detectados pelos elctrodos. Estes sinais, apesar de serem detectados
superfcie do organismo correspondem a potenciais de um campo elctrico com origem no corao.
Deflexes
Os elctrodos positivos num ECG funcionam de modo anlogo a cmaras de vigilncia, registando a
actividade elctrica do corao sob os seus pontos de vista. Assim sendo, quando uma dada onda de
despolarizao se propaga no sentido de um elctrodo positivo, aproximando-se deste, registada uma
deflexo positiva (um traado para cima da linha de base). Por outro lado, quando uma dada onda de
despolarizao se propaga no sentido oposto ao do elctrodo positivo, afastando-se deste, registada
uma deflexo negativa (um traado para baixo da linha de base). Isto ocorre, uma vez que ao nvel de
um electrocardiograma so detectadas as diferenas de potencial presentes no exterior da clula.
A ttulo de exemplo, se uma despolarizao se registar da direita para a esquerda, um elctrodo que
esteja colocado esquerda do corao sente a onda de propagao do estmulo a aproximar-se de si e
regista uma deflexo positiva. Pelo contrrio, um elctrodo que esteja colocado direita do corao
sente a onda de propagao do estmulo a afastar-se de si e regista uma deflexo negativa. O impulso
de despolarizao foi o mesmo, mas foi registado sob dois pontos de vista diferentes.
Quando um elctrodo se encontra perpendicular direco de propagao de um impulso, este regista
uma deflexo positiva, quando o impulso se aproxima, e uma deflexo negativa, quando o impulso se
afasta. Isto gera uma deflexo bifsica (porque apresenta duas fases, uma positiva e uma negativa).
Aquando da repolarizao, a distribuio
das cargas encontra-se invertida
relativamente situao de
despolarizao. Dessa forma, um impulso
de repolarizao a propagar-se na mesma
direco de um impulso de
despolarizao, produz uma deflexo com
sentido inverso. Por outro lado, um
impulso de repolarizao que se
propague na direco inversa de um
impulso de despolarizao produz uma
deflexo com o mesmo sentido.
Obviamente que quando o msculo se
encontra em repouso a diferena de
potencial registada nula e no
registada nenhuma deflexo.

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Amplitude do sinal elctrico
A amplitude do sinal elctrico registado ao nvel do ECG depende de vrios factores:
1. Corrente gerada momentaneamente no interior do miocrdio, menos a anulao de foras
associadas a ondas elctricas que se propagam em direces opostas. Isto significa que um
bloqueio cardaco registado num ECG atravs de uma deflexo com mais amplitude.
2. Massa miocrdica Maior massa miocrdica est associada a deflexes com maior amplitude.
A ttulo de exemplo, a despolarizao de um ventrculo hipertrofiado leva ao registo de uma
deflexo com maior amplitude, comparativamente despolarizao de um ventrculo normal.
Isto explicado, porque no ECG so registadas diferenas de potencial existentes no meio
extracelular.
3. Factores extrnsecos Estes factores esto geralmente associados a perdas de sinais elctricos,
antes de estes chegarem aos elctrodos na superfcie e devem-se sobretudo aos tecidos que se
interpem (nomeadamente os pulmes, o tecido adiposo e a parede torcica). Situaes
anmalas, como um derrame de sangue no pericrdio ou um excesso de tecido adiposo
contribuem para essas perdas.

Planos e derivaes
Como a electrografia lida com foras elctricas, esta pode ser considerada vectorial, sendo o sentido do
vector determinado pelo sentido do potencial elctrico gerado pelo fluxo de corrente, enquanto o
comprimento do vector determinado pela voltagem do potencial. Como num mesmo momento se
gera uma grande quantidade de foras elctricas de diferente direco e magnitude, o normal registar
o vector mdio, ou seja, o vector resultante da actividade elctrica na activao cardaca
(paralelamente, o vector instantneo representa o conjunto de foras elctricas que se propagam pelo
corao num dado instante). O vector mdio pode ser calculado para a fase de despolarizao auricular,
despolarizao ventricular e repolarizao ventricular.
Foi referido que os elctrodos funcionam analogamente a cmaras de vigilncia, registando a
propagao dos vrios impulsos sob o seu ponto de vista. Dessa forma, e para ser registado o vector
mdio de forma tridimensional, necessrio o registo da propagao de estmulos em todos os
sentidos. A colocao de elctrodos nos membros, permite a determinao do plano frontal (ou seja,
num plano coronal), isto , a determinao das foras que se dirigem superiormente ou inferiormente e
para a esquerda ou para a direita. Por outro lado, a determinao do plano horizontal (ou seja, do plano
transversal) permite determinar se a propagao de estmulos est a ocorrer em direco anterior ou
posterior.


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Determinao do plano frontal e tringulo Einthoven
A colocao de um elctrodo no ombro esquerdo, de outro no ombro direito e de um ltimo no pbis
permite a obteno de um tringulo equiltero em que o centro (teoricamente) corresponde ao centro
da actividade elctrica (tringulo de Einthoven). Na prtica, os elctrodos dos ombros so colocados
nos respectivos braos, enquanto o elctrodo do pbis colocado na perna esquerda isto no
interfere com o registo do ECG, na medida em que o potencial elctrico registado numa extremidade
ser o mesmo, seja qual for o local dessa extremidade, considerando-se, por isso os membros como
extenses dos ombros e a perna esquerda como uma extenso do pbis.
A colocao de elctrodos
nas regies mencionadas
permite obter trs
derivaes bipolares (DI, DII
e DIII), que permitem
registar potenciais
elctricos no plano frontal.
Em DI, o elctrodo positivo
encontra-se no brao
esquerdo (LA) e, como tal,
esta derivao regista a
diferena de potencial entre
o brao esquerdo (V
LA
) e o
brao direito (V
RA
). J em
DII, o elctrodo positivo
encontra-se na perna
esquerda (LL), sendo
registada a diferena de
potencial entre a perna
esquerda (V
LL
) e o brao direito. Por fim, em DIII, o elctrodo positivo encontra-se na perna esquerda,
sendo registada a diferena de potencial entre a perna esquerda e o brao esquerdo.
Desta forma, podemos concluir que, segundo as leis de Einthoven:


Para determinar o plano frontal so ainda analisadas mais trs derivaes. Contudo, apesar de estas se
localizarem nos membros, so unipolares. As derivaes unipolares medem a diferena de potencial
entre um elctrodo indiferente e um elctrodo explorador.
O elctrodo indiferente constitudo por trs fios elctricos que se encontram ligados entre si a um
terminal central (que por sua vez est ligado ao plo negativo do electrocardigrafo) e cujas
extremidades livres se ligam, simultaneamente, aos elctrodos do brao esquerdo (LA), brao direito
(RA) e perna esquerda (LL). J o elctrodo explorador liga-se ao membro em que se quer registar o
potencial. O potencial verdadeiro desse membro obtido atravs da diferena de potencial entre o
potencial do membro (registado pelo elctrodo explorador) e o potencial do elctrodo indiferente. Uma
vez que o potencial do elctrodo indiferente zero (porque a soma dos trs potenciais considerada
nula), o potencial obtido pelo elctrodo explorador corresponde directamente ao valor do potencial
verdadeiro do membro em questo.
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39

Assim, possvel obter as trs derivaes adicionais VL, VR e VF. VL corresponde ao potencial
registado no brao esquerdo; VR corresponde ao potencial registado no brao direito e, por fim, VF
corresponde ao potencial registado na perna esquerda. As trs derivaes constituem, no seu conjunto,
as derivaes unipolares no-aumentadas dos membros.

Contudo, a amplitude destas trs derivaes pode ser aumentada atravs de uma alterao na tcnica
do registo, que consiste em desligar do terminal central a extremidade que est a ser explorada. Desta
forma, possvel obter as derivaes unipolares aumentadas dos membros aVL, aVR e aVF; cujo
conceito o mesmo.
Determinao do plano horizontal
Para determinar o plano horizontal, recorre-se s seis
derivaes unipolares pr-cordiais. O elctrodo
indiferente mantm-se ligado s trs extremidades j
referidas, enquanto o elctrodo explorador varia de
posio ao longo da parede torcica. A posio das
derivaes pr-cordiais a seguinte:
V
1
- Quarto espao intercostal, imediatamente
direita do esterno
V
2
- Quarto espao intercostal, imediatamente
esquerda do esterno
V
3
- Equidistante entre V
2
e V
4
V
4
Quinto espao intercostal, na linha mdio-clavicular
V
5
No mesmo plano horizontal que V
4
, na linha axilar anterior
V
6
No mesmo plano horizontal que V
4
,na linha mdio-axilar
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Fisiologia I
40

Propagao de um impulso elctrico e registo no ECG
O impulso elctrico propaga-se rapidamente a partir do n sinusal para as aurculas direita e esquerda.
Aquando da despolarizao auricular, as foras elctricas encontram-se dirigidas inferiormente, para a
esquerda e anteriormente. A despolarizao auricular produz uma onda designada por onda P, que em
DI, DII, aVF e V
3
-V
6
corresponde a uma deflexo positiva, enquanto em aVR corresponde a uma deflexo
negativa. Em aVL esta deflexo pode ser positiva, negativa ou bifsica (dependendo da posio
anatmica do corao), enquanto, por fim, em V
1
, gera-se uma deflexo bifsica, em que a poro inicial
positiva e a poro final negativa.
A despolarizao auricular progride desde as regies adjacentes ao n sinusal at s regies mais distais
das aurculas. A repolarizao auricular progride tambm nesse mesmo sentido e, como tal, o vector da
repolarizao tem um sentido oposto, relativamente ao da despolarizao e a deflexo desta onda
gerada (onda T
a
) inversa deflexo registada pela onda P. Contudo, num ECG, quase nunca vemos a
onda T
a
, porque esta surge em simultneo com o complexo QRS, que ofusca a sua presena.
O complexo QRS corresponde despolarizao ventricular. A despolarizao ventricular ocorre do
endocrdio para o epicrdio, sendo que a primeira poro do miocrdio ventricular que activada a
poro antero-septal do ventrculo. As foras elctricas encontram-se, neste momento, dirigidas para a
direita, superiormente e anteriormente, sendo que, como apenas o septo est a ser despolarizado, as
voltagens registadas so baixas. Deste modo, regista-se uma pequena deflexo negativa em DI, DII, DIII,
aVF, aVL e V
4-6
, enquanto se regista uma deflexo positiva em aVR e V
1-2
.
Segue-se a despolarizao em fora da maior parte da massa dos ventrculos esquerdo e direito. O
vector resultante desta despolarizao dirige-se para a esquerda, inferiormente e posteriormente,
sendo marcadamente mais influenciado pela actividade do ventrculo esquerdo (pois este tem maior
massa miocrdica que o direito). Assim sendo, regista-se uma deflexo positiva em DI, DII, DIII, aVF e V
4-6

e uma deflexo negativa em aVL, aVR e V
1-2
.
A ltima regio do ventrculo despolarizar a regio posterobasal do ventrculo esquerdo. Aqui, o vector
resultante dirige-se para a direita e superiormente, o que implica a presena de uma pequena deflexo
negativa em aVF e V
4-6
e uma pequena deflexo positiva em aVR e V
1
.
Devido s diferentes fases de despolarizao ventricular, o complexo QRS diferente ao longo das
vrias derivaes, nomeadamente em termos dos segmentos que estes apresentam por exemplo,
existem complexos QRS constitudos por uma onda Q, uma onda R e uma onda S, mas tambm existem
complexos QRS constitudos apenas por uma onda Q e uma onda R.


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Fisiologia I
41


A onda Q define-se como a primeira deflexo negativa antes da onda R, que, por sua vez, definida
como sendo a primeira onda de deflexo positiva registada no complexo QRS. J, a onda S define-se
como a primeira deflexo negativa depois da onda R.
Por fim, no caso de estar presente uma segunda
deflexo positiva, esta toma a designao de r.
importante ressalvar que as pequenas deflexes (< 5
mm) so representadas por letra minscula, enquanto
as grandes (>5 mm) so representadas por uma
maiscula.
Assim, a despolarizao do septo ventricular em DI
corresponde onda q (pois origina uma pequena
deflexo negativa), enquanto em aVR corresponde
onda r (pois origina uma pequena deflexo positiva).
Como tal, s podemos fazer corresponder uma dada
onda (Q, R ou S) a uma determinada fase da
despolarizao ventricular, se especificarmos a
derivao que estamos a considerar.
Aps a despolarizao ventricular, ocorre o processo de repolarizao ventricular, que gera a onda T. A
repolarizao um fenmeno que no segue as mesmas vias da despolarizao (no sendo um
fenmeno propagado). De facto, enquanto a despolarizao ocorre do endocrdio para o epicrdio, a
repolarizao inicia-se no epicrdio e transmite-se para o endocrdio cr-se que o endocrdio contrai-
se em ltimo lugar, porque, aquando da contraco ventricular, gera-se uma presso elevada que reduz
o fluxo coronrio registado ao nvel desta camada. O vector mdio resultante da repolarizao
ventricular est orientado inferiormente, anteriormente e para a esquerda. Assim sendo, verificamos
uma deflexo positiva em aVF e V
3-6
, negativa em aVL e aVR, enquanto em V
1-2
tanto podemos registar
uma deflexo positiva, como uma deflexo negativa.
Nas derivaes pr-cordiais esquerdas ainda possvel distinguir uma pequena onda U, aps a onda T.
Esta onda, que se encontra aumentada em situaes patolgicas, de origem desconhecida, podendo-
se dever recuperao do sistema His-Purkinje, ou recuperao do miocrdio em reas sem rede de
Purkinje.
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42

Para alm das ondas referidas, num electrocardiograma importante considerar os seguintes
intervalos:
1. Intervalo PR: Intervalo de tempo entre o incio da onda P e o incio do complexo QRS. Apesar
de este intervalo ser normalmente utilizado para estimar o tempo de conduo atravs do n
AV, na verdade este intervalo corresponde ao tempo de conduo atravs das fibras
internodais, n AV, feixe de His e respectivos ramos. O seu valor normal varia entre 0,12 e
0,20s, sendo que valores superiores podem indicar, por exemplo, um bloqueio aurculo-
ventricular de primeiro grau (que implica atrasos na conduo); enquanto valores inferiores ao
normal, devem-se presena de uma ponte de tecido elctrico, que no passe pelo n AV e
que esteja associada a uma conduo mais rpida.
2. Segmento PR: Este segmento encontra-se entre o final da onda P e o incio do complexo QRS,
sendo normalmente isoelctrico (ou seja, idealmente, o segmento sobrepe-se linha de
base). O tempo ideal deste segmento ser inferior a 0,12s.
3. Intervalo QT: Intervalo de tempo entre o incio do complexo QRS e o final da onda T. Este
intervalo mede a durao com a sstole cardaca, variando de acordo com a frequncia
cardaca.
4. Segmento RS-T (ou ST): Este segmento medido desde o fim do complexo QRS at ao incio da
onda T, devendo ser isoelctrico (embora possam existir variaes no-patolgicas). O
segmento ST corresponde ao perodo em que todo o miocrdio se encontra despolarizado,
pois todos os diplos em condies normais j desapareceram. Dessa forma, este segmento
torna-se importante para compreender se existe um fenmeno isqumico no corao. De
referir que o ponto onde comea o segmento ST e termina o complexo QRS designa-se por
ponto J.
5. Intervalo RR: Distncia entre duas ondas R consecutivas, que num ritmo sinusal regular deve
ser igual ao intervalo PP (distncia entre duas ondas P consecutivas).

Registo do ECG
Apesar de ser muito simples, a tcnica de registo do ECG requer alguns cuidados, nomeadamente:
1. O paciente deve estar confortavelmente deitado numa plataforma que suporte todo o seu
corpo. Deve estar em repouso e relaxado, pois os movimentos musculares podem alterar o
registo. O paciente deve tambm estar em jejum, uma vez que as refeies causam alteraes
electrolticas que podem dificultar a interpretao de um ECG.
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43

2. Os elctrodos devem ser desinfectados com lcool e neles deve ser aplicada pasta electroltica.
Os elctrodos deve tambm estabelecer um bom contacto com a pele.
3. A mquina deve estar adequadamente calibrada, de modo a reproduzir os registos no papel
escala padro. Caso isso no acontea, os traados sero interpretados incorrectamente.
4. O paciente e a mquina devem estar convenientemente ligados terra, sendo essa ligao feita
atravs da perna direita.
Clculo da frequncia cardaca
O papel electrocardiogrfico
apresenta inmeras
quadrculas de 1mm de
lado, apresentando linhas
mais carregadas de 5 em
5mm. O tempo (expresso
em segundos) medido no
eixo das abcissas, enquanto
o eixo das ordenadas diz
respeito voltagem
(expressa em mV). Como a
velocidade standard do
papel de 25 mm/s, 1 mm
na horizontal corresponde normalmente a 0,04 s. Por outro lado, 1 mm na vertical corresponde em
regra a 0,1 mV.
A partir daqui possvel obter informaes quanto frequncia cardaca na presena de um ritmo
ventricular regular a frmula aplicada


ou,
alternativamente,


. Contudo, caso o ritmo seja
irregular, a frmula aplicada :
Ritmo sinusal
Um ritmo pode ser classificado como sinusal, caso se verifiquem as seguintes condies:
1. Presena da onda P antes do complexo QRS
2. Onda P com posio espacial normal (positiva em DI, DII e aVF)
3. Frequncia adequada ao n sinusal (entre 60 a 100 batimentos por minuto).
O facto da terceira condio no se verificar no invalida necessariamente que um ritmo possa ser
classificado como sinusal. De facto, a inspirao aumenta ligeiramente a frequncia cardaca (como se
retirasse inervao parassimptica ao corao) e uma taxa de batimentos por minuto superior pode se
dever, precisamente a este fenmeno natural, que mais evidente nas crianas.
Modificao tri-axial e construo de vectores mdios
O tringulo de Einthoven pode ser modificado, de forma a conseguirmos obter informaes acerca do
eixo elctrico mdio. O eixo elctrico mdio definido por um vector com origem no centro do
tringulo de Einthoven, sendo normalmente aplicado ao complexo QRS (embora tambm possa ser
aplicado s ondas P e T).
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44

A modificao tri-axial do
tringulo de Einthoven
representa as derivaes
bipolares e unipolares dos
membros, atravs dos
ngulos estabelecidos entre
as derivaes. Por conveno,
define-se que o plo positivo
de DI se encontra a 0,
enquanto o seu plo negativo
est a 180. Como aVF
perpendicular a DI, o plo
positivo de aVF est a 90,
enquanto o plo negativo se
encontra a -90. Como as trs
derivaes bipolares dos
membros formam um
tringulo equiltero, entre si, no admira que quando projectadas em modificao tri-axial, cada
derivao diste 60 de outra (

).
Como j foi referido, os vectores mdios podem ser calculados relativamente onda P, complexo QRS e
onda T, contudo, como a massa ventricular maior, calculam-se os vectores mdios, normalmente em
funo do complexo QRS.
Clculo do eixo elctrico mdio
O clculo do eixo elctrico
mdio pode seguir uma
abordagem geomtrica, ou
pode ser feito por simples
anlise do complexo QRS.
Seguindo essa ltima via,
comeamos por determinar
qual a derivao em que o
complexo QRS mais prximo
de isoelctrico (ou seja, em
que as suas ondas esto mais
prximas da linha de base).
Depois, achamos derivao
perpendicular, cuja amplitude
igual amplitude do vector mdio. J o sinal do vector igual ao sinal do complexo QRS nessa
derivao perpendicular.
Na imagem de exemplo (na pgina seguinte, direita), constatamos que DI a derivao mais
isoelctrica. Ora, aVF a derivao perpendicular a DI, logo ser a que vamos achar o eixo elctrico
mdio. Como o complexo QRS tem sinal positivo em aVF (forma uma deflexo, sobretudo, positiva),
conclumos que o eixo de +90 e no de -90. O vector mdio representado com origem no centro,
direco vertical, sentido positivo (dos +90) e amplitude igual amplitude do complexo QRS.
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45

Um eixo elctrico mdio de 90
considerado normal. De facto,
considera-se que um indivduo
com um eixo entre -30 e 110
tem um eixo elctrico normal (o
que faz todo o sentido, na medida
em que a onda de propagao da
despolarizao ventricular, que
num ECG traduzida pelo
complexo QRS, ocorre num
sentido inferior e para a
esquerda). J um indivduo, cujo
eixo se encontre entre -30 e -90
apresenta um desvio esquerdo do
eixo, algo que se pode dever, por
exemplo, a uma hipertrofia
ventricular esquerda.
Paralelamente, um indivduo, cujo
eixo se encontre entre 110 e 180 apresenta um desvio direito do eixo, algo que se pode dever, por
exemplo, a uma hipertrofia ventricular direita. Por fim, um indivduo cujo eixo se encontre entre -90 e -
180 apresenta um desvio extremo do eixo. Dessa forma, conhecer o eixo elctrico do corao revela-
se muito importante para a deteco de situaes patolgicas.

Condies patolgicas
Arritmia
Uma arritmia uma alterao do normal ritmo cardaco. Existem dois tipos de arritmias - as
taquiarritmias resultam numa frequncia cardaca mais elevada, enquanto as bradiarritmias resultam
numa frequncia cardaca mais baixa.
O mecanismo de reentrada o principal causador de taquiarritmias. Este fenmeno verifica-se quando
existe um bloqueio unidireccional, um circuito fechado de conduo, em torno do qual se verifica a
conduo de potenciais de aco lentos. O bloqueio unidireccional um fenmeno que impede a
transmisso de impulsos num dado sentido, mas permite que estes se propaguem no sentido inverso.
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46

Gera-se ento um movimento de
reentrncia que, caso continue, geralmente
ultrapassar a frequncia de pacemaker do
n sinusal. Como o pacemaker mais rpido
dita a taxa de batimentos cardacos, as
reentrncias so responsveis por um
grande nmero de taquiarritmias.
Taquiarritmias supra-ventriculares
As taquiarritmias supra-ventriculares podem se manifestar de dois modos. Quando se verifica a
presena de mltiplos mecanismos de microreentrada (a uma escala pequenssima), estamos perante
um fenmeno de fibrilao auricular, caracterizado pela despolarizao em crculo das aurculas. Ao
nvel de um ECG, aquando de um caso de fibrilao auricular, no se verifica a presena de ondas P,
porque os vrios vectores, gerados pelas
inmeras despolarizaes que ocorrem
em mltiplos sentidos, anulam-se
(quando muito, podem ser registadas
microflutuaes no organizadas).
Apesar de este fenmeno impossibilitar a
contraco auricular, ele perfeitamente
compatvel com a vida normal, pois o n
AV, sendo bombardeado com estmulos,
actua analogamente a um filtro, fazendo
com que seja transmitido um ritmo
irregularmente irregular aos ventrculos.
J num caso de flutter auricular, verifica-
se um fenmeno de macro-reentrada,
que origina uma despolarizao mais
organizada e com menor frequncia,
comparativamente situao de
fibrilao auricular, mas que mesmo
assim ainda no pode ser considerada
uma despolarizao normal. No ECG, o
flutter auricular evidenciado atravs de
uma srie de ondas serreadas (ondas F)
em substituio das ondas P. Aquando
deste fenmeno o n AV , mais uma
vez, bombardeado por estmulos, actuando como um filtro.
Extrassstoles
As extrassstoles so definidas
como sstoles fora de tempo,
podendo ser classificadas como
supra-ventriculares, ou
ventriculares. As extrassstoles
supra-ventriculares consistem em
despolarizaes automticas
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47

anormais, cujos estmulos provm das aurculas, n AV e poro supra-ventricular do feixe de His. Neste
tipo de extrassstole verifica-se a presena de alteraes na onda P, nomeadamente no que concerne ao
seu tempo de durao (de resto, o trajecto e a despolarizao normal) e verifica-se a presena de
complexos QRS normais.
Por seu turno, as extrassstoles
ventriculares esto associadas a
despolarizaes automticas
anormais com origem nas
clulas de Purkinje ou poro
ventricular do feixe de His. Num
ECG, este tipo de extrassstoles
traduzido pela presena de QRS
bizarros.
Bloqueios AV
Os bloqueios AV de
1 grau caracterizam-
se pela presena de
um atraso na
conduo AV. Num
ECG isto traduz-se por
um prolongamento do
intervalo PR, cujo intervalo
de tempo ser superior a
0,20s. Nos bloqueios AV de
2 grau nem todos os
estmulos das aurculas
chegam aos ventrculos.
Este um meio-termo
entre os bloqueios de 1 e
os bloqueios de 3 grau.
Os bloqueios AV de 3
grau caracterizam-se pela
ausncia de conduo
aurculo-ventricular, o que
leva a que os estmulos
gerados na regio supra-ventricular no sejam transmitidos aos ventrculos. Assim sendo, nos
ventrculos, as clulas da rede de Purkinje geram um pacemaker de escape, que no compatvel com a
estabilidade hemodinmica (note-se que estas clulas tm uma taxa de 20 batimentos por minuto).
Assim sendo, no de esperar que num ECG se observem ondas P independentes do complexo QRS,
que por sua vez, decorre a um ritmo mais lento.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
A sndrome de Wolff-Parkinson-White caracterizado pela presena de uma via de conduo acessria,
por entre as aurculas e os ventrculos. Esta via acessria mais rpida, sendo composta, no por fibras
de Purkinje, mas por clulas musculares, permitindo a conduo de um potencial de aco directamente
das aurculas para o septo ventricular, despolarizando pores de msculo septal mais precocemente do
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Fisiologia I
48

que se esta
ocorresse pela via
tradicional. Como
resultado, num
ECG observada
uma onda delta
no incio do
complexo QRS
(correspondendo
despolarizao
inicial ou pr-
excitao) e o
complexo QRS
demora mais, no
havendo deflexes to acentuadas.



















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49

Ciclo cardaco
O ciclo cardaco entendido como sendo a sequncia de eventos elctricos e mecnicos que se repete
em cada batimento cardaco, sendo a sua durao passvel de ser calculada pela frmula:



Por exemplo, uma taxa de batimentos cardacos de 75 batimentos por segundo corresponde a um ciclo
cardaco de 0,8s.
Sstole e distole
O corao funciona como uma bomba, alternando entre uma fase de enchimento e uma fase de
esvaziamento. Sob circunstncias normais, o n sinusal determina a durao do ciclo cardaco e as
propriedades elctricas do sistema de conduo cardaco, enquanto os micitos cardacos determinam a
durao relativa dos perodos de contraco e relaxamento.
Em termos clnicos, comum separar o ciclo cardaco em duas grandes fases a sstole diz respeito
etapa de contraco ventricular (perodo que decorre entre o encerramento da vlvula mitral at ao
encerramento da vlvula artica), enquanto a distole est relacionada com o relaxamento muscular,
sendo que, num ciclo cardaco normal a distole prolonga-se por um intervalo de tempo maior,
comparativamente sstole. Contudo, medida que a taxa de batimentos cardacos aumenta (e, como
tal, a durao do ciclo diminui), o intervalo de tempo ocupado pela distole diminui mais
comparativamente ao da sstole.
A perspectiva clnica tem essa designao pelo facto de a diviso entre sstole e distole ter correlao
com a auscultao cardaca os sons cardacos S1 e S2 encontram-se associados ao encerramento das
vlvulas AV e semilunares, respectivamente. Contudo, existe tambm uma perspectiva fisiolgica, que
considera a distole como englobando todas as fases em que h diminuio ou menores nveis de clcio
citoslico. Assim sendo a distole fisiolgica muito mais longa que a distole clnica.
Etapas do ciclo cardaco
Existem quatro grandes fases neste ciclo, definidas pelo estado de abertura das vlvulas cardacas (a
saber fecho da vlvula AV, abertura da vlvula semilunar, fecho da vlvula semilunar e abertura da
vlvula AV). Contudo, costuma-se considerar um nmero superior de fases, com base no s nos
estados de abertura das vlvulas, mas tambm nos gradientes de presso e na velocidade de fluxo
sanguneo.
Por motivos descritivos, ser considerada a perspectiva clnica para assinalar a sstole e a distole e ser
explicado o que se passa no corao esquerdo (apesar de as etapas do ciclo serem similares nos dois
lados do corao).
Contraco isovolumtrica
Quando os ventrculos comeam a despolarizar inicia-se a fase da sstole. Os ventrculos contraem-se e,
rapidamente, a presso do ventrculo esquerdo excede a da aurcula esquerda. Como resultado, a
vlvula mitral fecha. Uma vez que a vlvula artica se encontra fechada, nesta fase, o ventrculo
esquerdo contrai-se com as vlvulas artica e mitral fechadas. Como o sangue no tem local para se
deslocar, verifica-se a presena de uma contraco isovolumtrica que resulta num aumento rpido de
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Fisiologia I
50

presso no ventrculo esquerdo. A presso ao nvel desta cavidade acaba por exceder a presso artica,
o que causa a abertura da vlvula artica.

Fase de ejeco
A fase de ejeco inicia-se com a abertura da vlvula artica. A primeira parte desta etapa designada
por fase de ejeco rpida e caracterizada pela continuao do aumento da presso ao nvel do
ventrculo. Este aumento de presso acompanhado de perto por uma rpida elevao da presso
artica. Estes aumentos rpidos de presso so acompanhados por uma reduo do volume ventricular,
medida que o sangue flui para a aorta. Desta forma, a presso artica continua a subir e,
eventualmente, excede a presso ventricular (incio da fase de ejeco lenta).
Apesar da alterao verificada ao nvel do gradiente de presso entre a aorta e o ventrculo esquerdo, as
valvas da vlvula artica no fecham de imediato, devido inrcia associada ao fluxo sanguneo, que
est na base de uma grande quantidade de energia cintica no sangue. Assim sendo, durante a etapa
final da fase de ejeco lenta, o decrscimo do volume ventricular torna-se mais lento e quer a presso
ventricular, quer a presso artica diminuem acentuadamente. De referir que, durante a fase de
ejeco, cerca de 70 mL de sangue flui para a aorta, sendo deixados cerca de 50 mL de sangue no
ventrculo (volume residual).
Relaxamento isovolumtrico
No final da fase de ejeco, o fluxo sanguneo atravs da vlvula artica decresce para valores
extremamente baixos, at que comea a reverter a sua direco (i.e. gera-se um fluxo retrgrado ou
negativo). Nesta altura, a vlvula artica fecha, iniciando-se assim a distole. O fluxo sanguneo na aorta
torna-se de novo positivo (i.e. passa-se a deslocar de novo em sentido antergrado), pois ocorre um
aumento de presso na aorta (em termos grficos, observamos uma tendncia de decrscimo da
presso artica, a incisura dcrota, interrompida por uma deflexo positiva, a onda dcrota).
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51

Uma vez que, quer a vlvula artica, quer a vlvula mitral, se encontram fechadas e o sangue no pode
entrar o ventrculo esquerdo, o perodo descrito no pargrafo anterior designado por fase de
relaxamento isovolumtrico. De referir que esta fase caracterizada por uma rpida queda de presso
no ventrculo esquerdo.
Perodo de enchimento ventricular rpido
Quando a presso ventricular cai para nveis inferiores aos da aurcula esquerda, a vlvula mitral abre e,
imediatamente, o volume sanguneo do ventrculo esquerdo comea a aumentar rapidamente. Inicia-se
ento o perodo de distole, cuja durao decresce com aumento da frequncia cardaca (algo
conseguido, sobretudo, custa de uma diminuio do perodo da diastase).
Durante este perodo de enchimento ventricular rpido, as presses na aurcula esquerda e ventrculo
esquerdo evoluem em paralelo, uma vez que a vlvula mitral se encontra amplamente aberta.
Simultaneamente, a vlvula artica mantm-se fechada, contudo, a presso artica desce. Isto deve-se
ao facto do sangue continuar a fluir da aorta proximal vlvula artica para regies mais perifricas, o
que acarreta a retraco da parede elstica da aorta.
Diastase
Durante a diastase, a vlvula mitral mantm-se aberta, mas a quantidade de sangue que flui da aurcula
esquerda para o ventrculo esquerdo reduzida. Consequentemente, o volume de sangue ventricular
aumenta lentamente e aproxima-se de uma fase de plateau. As presses em ambas as cavidades
(aurcula e ventrculo esquerdo) aumentam ligeiramente, devido ao facto de a presso nas veias
pulmonares ser ligeiramente maior, sendo que a presso auricular continua a superar ligeiramente a
presso ventricular, devido ao facto de a vlvula mitral se encontrar amplamente aberta e de o fluxo
entre as duas cavidades ser mnimo. De referir que onda P do electrocardiograma ocorre no final desta
fase.
Contraco auricular
Imediatamente aps a diastase, ocorre uma fase de contraco auricular, que leva a um aumento
varivel da quantidade de sangue que entra no ventrculo esquerdo. Num indivduo em repouso, a
contraco auricular transfere para o ventrculo esquerdo uma quantidade de sangue que representa
menos de 20% do volume sanguneo que chega ao ventrculo, embora durante o exerccio fsico intenso
esta percentagem possa atingir os 40%.
A contraco auricular leva a um ligeiro aumento na presso intra-auricular e a um aumento comparvel
na presso e volume ventriculares. Concomitantemente, a presso artica continua a diminuir, como
resultado do fluxo de sangue para a periferia.
Diferenas entre o lado esquerdo e o lado direito do corao
As alteraes de volume ocorridas no ventrculo esquerdo so as mesmas que as ocorridas no ventrculo
direito, uma vez que os outputs cardacos so teoricamente idnticos nas duas cavidades. J no que
concerne aos grficos de presso, estes so similares no lado esquerdo e no lado direito, excepto no que
diz respeito ao facto de as presses do lado direito serem proporcionalmente menores s registadas no
lado esquerdo.
Em termos temporais verifica-se a presena de um desfasamento temporal entre o corao esquerdo e
o corao direito a contraco auricular e a abertura da vlvula AV ocorre mais precocemente no lado
direito (pois l que se localiza o n sinusal), mas a primeira vlvula AV a encerrar a vlvula mitral. Por
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52

outro lado, verifica-se que a abertura da vlvula pulmonar antecede a abertura da vlvula artica, na
medida em que necessria mais presso para que ocorra a abertura da vlvula artica. Contudo, uma
vez que o ventrculo esquerdo exerce mais fora de contraco, a fase de ejeco ocorre mais
rapidamente no lado esquerdo, de tal modo que a vlvula artica encerra primeiro que a vlvula
pulmonar.

Ansas presso-volume
Um ciclo cardaco pode ser representado por um grfico que represente a presso em funo do volume
(e no a presso ou o volume em funo do tempo), grfico esse que toma o nome de ansa presso-
volume. Apesar do tempo no se encontrar explicitamente presente no grfico, pode ser feita uma
anlise sequencial dos eventos ocorridos no ciclo, se analisarmos o grfico no sentido contrrio ao dos
ponteiros do relgio. Todavia, a distncia entre dois pontos da ansa no proporcional ao tempo
decorrido.
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53


Anlise das ansas presso-volume
A anlise da ansa presso-volume permite concluir que aps se dar a ejeco de sangue a partir do
ventrculo, este no fica totalmente vazio, mas sim com uma determinada quantidade de sangue, a qual
designada por volume residual. O volume de sangue que ejectado a partir dos ventrculos
designado por volume de ejeco, sendo que a fraco de ejeco (ou seja, a proporo de sangue que
ejectada pelo ventrculo) calculada pela seguinte frmula:




O volume de sangue telessistlico o volume de sangue presente no final da sstole, enquanto o
volume de sangue telediastlico o volume de sangue presente no final da distole e representa o
volume de sangue ventricular mximo. Obviamente que a diferena entre o volume de sangue
telediastlico e o volume de sangue sistlico corresponde ao volume de ejeco. A partir dessa
diferena igualmente possvel calcular o dbito cardaco, que consiste no volume de sangue ejectado
por unidade de tempo.
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54

O trabalho de ejeco calculado calculado atravs da quantidade de sangue deslocada a uma presso
constante (W=Presso x Volume de sangue). Em termos prticos, o trabalho de ejeco pode ser
calculado, por via da determinao da rea da ansa de presso.










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55

Determinantes da funo sistlica
A funo cardaca ventricular determinada por quatro factores principais intimamente relacionados
a pr-carga, a ps-carga, a contractilidade (ou inotropismo) e a frequncia de contraco. Contudo, para
fins descritivos, ser feita a anlise separada de cada determinante (quer para o msculo isolado, quer
para o corao intacto).
Pr-carga
No msculo isolado, a pr-carga
passvel de ser definida como a
tenso aplicada ao msculo
antes de este iniciar a sua
contraco, o que determina
directamente o seu estiramento
passivo. Ao nvel do msculo
cardaco, a tenso passiva
aumenta com o comprimento de
forma exponencial, ou seja, a
partir de um dada altura, a
tenso aumenta
exponencialmente em resposta a
pequenos aumentos de
comprimento, o que impede o
estiramento excessivo do
msculo.
Atendendo definio de pr-carga, esta dever ser quantificada antes de ocorrer a contraco
ventricular, ou seja, ao nvel da teledistole. A tenso telediastlica exercida na parede ventricular
determina o comprimento das fibras musculares em repouso, mas como essa medio algo difcil,
assume-se, para simplificar, que a forma do ventrculo esquerdo , de grosso modo, esfrica. Assim,
calculando a presso ou o volume telediastlico possvel aplicar a lei de Laplace, (segundo a qual a
tenso da parede de uma cavidade directamente proporcional ao seu dimetro interno e presso no
seu interior, sendo
inversamente proporcional
espessura da sua parede) e
quantificar a pr-carga.
Os efeitos da pr-carga so
passveis de ser traduzidos
pela lei de Frank-Starling,
segundo a qual um aumento
do volume ventricular
telediastlico provoca um
aumento do volume de
ejeco ou da presso
isovolumtrica mxima
desenvolvida. Isto , no
corao intacto, aquando de
um aumento da pr-carga
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56

(correspondente a um aumento do volume/presso em teledistole), o ventrculo passa a ejectar uma
quantidade de sangue maior, de tal modo que o volume e a presso sangunea em telessstole sero os
mesmos, qualquer que seja a pr-carga aplicada. Isto anlogo ao aumento do encurtamento muscular
cardaco, que ocorre no msculo cardaco isolado em condies isotnicas, aquando do aumento da
pr-carga.
Paralelamente, caso o aumento da pr-carga seja registado em ciclos cardacos isovolumtricos, ocorre
um aumento da presso isovolumtrica desenvolvida. Isto passvel de ser comparado ao maior
desenvolvimento de tenso, que ocorre no msculo cardaco isolado, aquando de contraces
isomtricas, por via de um aumento de pr-carga.
Mecanismos moleculares subjacentes
Em termos moleculares, aquando de um aumento da pr-carga, verifica-se um aumento da afinidade da
troponina C para o clcio e uma facilitao do estabelecimento de pontes cruzadas. Por outro lado, um
aumento da pr-carga no resulta numa diminuio da funo cardaca, algo que se deve ao facto de a
rigidez da parede ventricular aumentar exponencialmente a partir de determinados valores do
comprimento dos sarcmeros (mesmo se a presso intra-ventricular telediastlica for aumentada para
valores da ordem dos 100 mm/Hg, o comprimento do sarcmero dificilmente ultrapassa os 2,2 m).
Factores determinantes e importncia de alteraes na pr-carga
Alteraes na pr-carga so essenciais para a regulao da funo cardaca, sendo que estes
mecanismos de ajuste ocorrem ciclo a ciclo. So vrios os factores que determinam alteraes na pr-
carga, nomeadamente o retorno venoso, o volume total de sangue e sua distribuio, a funo cardaca
diastlica e a actividade auricular. Como tal a importncia da pr-carga para a regulao cardaca
manifesta-se aquando de diversas situaes:
1. Alteraes do retorno venoso Uma alterao do retorno venoso provoca uma alterao da
pr-carga, o que, por sua vez, leva a ajustes na funo cardaca, nesse mesmo ciclo onde ocorre
a alterao venosa. Este mecanismo importante aquando de alteraes posturais, do volume
de sangue, da resistncia vascular perifrica e aquando dos movimentos respiratrios.
2. Desequilbrio do dbito dos dois ventrculos A alterao no volume de ejeco de um dos
ventrculos leva a que o retorno venoso ao ventrculo contralateral seja afectado, passados
alguns ciclos cardacos. O mecanismo de Frank-Starling permite que ocorra um ajuste do dbito
cardaco ventricular, aquando de alteraes do dbito cardaco no ventrculo contralateral. Isto
impede que quando o dbito cardaco aumenta num ventrculo, se acumule sangue a montante
do ventrculo contralateral, algo que se revela essencial aquando de vrias situaes fisiolgicas
(por exemplo, para o equilbrio do dbito dos dois ventrculos durante os movimentos
respiratrios) ou patolgicas.
3. Reforo da funo auricular A pr-carga um importante factor determinante para a funo
do msculo da parede auricular, na medida em que quanto maior o volume sanguneo presente
nas aurculas antes da sua contraco, mais potente ser a contraco auricular (e da que
maior retorno venoso resulte tambm numa contraco auricular mais poderosa), e maior ser
a pr-carga ventricular. Isto revela-se fundamental quando o enchimento ventricular muito
dependente da contraco auricular, algo caracterstico do exerccio fsico, onde a frequncia
cardaca est aumentada e, consequentemente, o tempo de enchimento ventricular est
diminudo.
4. Volume cardaco inferior ao normal Quando o volume cardaco telediastlico inferior ao
normal (por exemplo, aquando do exerccio fsico, quando se verifica um aumento da
frequncia cardaca e consequente diminuio do tempo de enchimento) o mecanismo de
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57

Frank-Strarling continua activo, sendo que, qualquer variao adicional de volume
telediastlico est associada a uma alterao do volume de ejeco, no mesmo sentido (isto ,
por exemplo, caso o volume telediastlico aumente, o volume de ejeco tambm aumenta.
5. Condies patolgicas Aquando da presena de uma frequncia cardaca muito baixa, ou de
insuficincia cardaca, verifica-se um aumento da pr-carga (por via de um enchimento
ventricular superior ao normal), algo que est associado a um aumento do volume de ejeco
para valores compatveis com a vida.
Ps-carga
A ps-carga passvel de ser definida, no msculo cardaco isolado, como sendo a tenso exercida no
msculo depois de este ter iniciado a sua contraco, isto , como sendo o somatrio das cargas que o
msculo ter de vencer para se encurtar. Aplicando esta definio ao corao intacto, a ps-carga
pode ser definida como a tenso exercida sobre as fibras da parede ventricular, aquando da ejeco.
A avaliao da tenso da parede ventricular (ps-carga) mais difcil comparativamente da pr-carga.
Embora a lei de Laplace se mantenha vlida, necessrio ter em ateno que a ps-carga no
constante, pois ocorre diminuio dos dimetros ventriculares, variao da presso interventricular e
aumento da espessura da parede ventricular. De referir que a avaliao da ps-carga pode ser levada a
cabo por avaliao da impedncia artica, embora na prtica clnica, essa quantificao precisa esteja
associada a vrias dificuldades de ordem tcnica (podendo se proceder aproximao grosseira da
quantificao da ps-carga atravs da medio da presso arterial sistlica).
No corao intacto, um aumento da ps-carga est associado a uma diminuio da velocidade e volume
de ejeco (o que corresponde, no msculo isolado, a uma diminuio da velocidade e grau de
encurtamento, respectivamente). A ps-carga (e, como tal, a resistncia ejeco) pode ser de tal modo
elevada, que a ocorrncia de ejeco ventricular se torna impossibilitada a velocidade de ejeco
nula e origina-se um ciclo isovolumtrico (o que equivale a uma contraco isomtrica do msculo
isolado). Por outro lado, quando a ps-carga nula, teoricamente, a velocidade de ejeco mxima,
sendo que o valor da velocidade mxima de ejeco, apesar de no ser afectado pela pr-carga,
bastante sensvel contractilidade.

Determinantes da ps-carga ventricular
A ps-carga ventricular esquerda determinada, no corao intacto, pela resistncia vascular perifrica,
pela impedncia artica, pelas caractersticas fsicas da parede vascular arterial, pelo volume de sangue
na aorta e pela viscosidade sangunea. Por outro lado, a ps-carga ventricular direita determinada pela
resistncia vascular pulmonar, pela impedncia do tronco pulmonar, pelas caractersticas fsicas da rede
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arterial pulmonar, pelo volume de sangue na artria pulmonar e pela viscosidade sangunea. Para alm
disso, segundo a lei de Laplace, tambm o dimetro e a espessura ventricular so componentes
importantes da ps-carga. Desta forma e, dado que a elevao da pr-carga determinada pelo
aumento do comprimento pr-contrctil das fibras musculares do ventrculo, o aumento do volume
telediastlico aumenta no s a pr-carga, mas tambm a ps-carga. De referir que, a elevao da ps-
carga ocorre por via da diminuio da espessura da parede ventricular e aumento dos dimetros
ventriculares.
Importncia de alteraes na ps-carga
Tal como a pr-carga, tambm a ps-carga se revela essencial para a regulao da funo cardaca em
vrias situaes:
1. Regulao da presso arterial Alteraes na presso arterial esto associadas a alteraes da
ps-carga no mesmo sentido e, como tal, a alteraes no sentido oposto do volume de ejeco
e dbito cardaco (a ttulo de exemplo, o aumento da presso arterial leva a um aumento da
ps-carga ventricular, o que est associado a um menor volume de ejeco e a um menor
dbito cardaco).
2. Resposta ventricular a um aumento sbito da presso artica Um aumento sbito da
presso artica leva a um aumento da ps-carga ventricular, associado a uma diminuio
imediata do volume de ejeco. Contudo, aps o registo deste fenmeno, aps alguns ciclos
verifica-se a recuperao parcial da funo cardaca (mecanismo de regulao homeomtrica).
Este mecanismo de regulao no ocorre conta de alteraes no comprimento muscular,
embora os processos que lhe esto associados tambm ainda no estejam completamente
esclarecidos alguns autores defendem que ocorre um aumento da contractilidade, secundrio
elevao da profuso coronria e recuperao de um isquemia subendocrdica transitria,
enquanto outros defendem que isto ocorre por via de um aumento da pr-carga, em
consequncia da diminuio do volume de ejeco (mecanismo de Frank-Starling).
3. Equilbrio do dbito dos dois ventrculos Tal como a pr-carga, a ps-carga desempenha um
papel fundamental no equilbrio do dbito dos dois ventrculos; quando um ventrculo diminui
o volume de ejeco, isso repercute-se atravs da acumulao de sangue a montante desse
ventrculo, o que leva a que se verifique um aumento da ps-carga no ventrculo contralateral.
Esse aumento da ps-carga leva a uma diminuio do volume de ejeco por parte do
ventrculo e, como tal, ao equilbrio do dbito dos dois ventrculos.
4. Condies patolgicas O aumento da ps-carga est associado a um agravamento de
patologias caracterizadas pela diminuio da contractilidade (como a insuficincia cardaca).
Isto explica porque que se registam melhorias em doentes tratados com frmacos que
diminuem a ps-carga (tais como os anti-hipertensores).
Contractilidade (inotropismo)
Alteraes do inotropismo, tambm designado por contractilidade, esto associadas a alteraes na
velocidade e grau de encurtamento ou do desenvolvimento de tenso pelo msculo cardaco intacto,
para um determinado nvel fixo de pr-carga e ps-carga. Desta forma, um aumento da contractilidade
est associado a um aumento da velocidade e da capacidade de desenvolvimento de tenso ao nvel das
contraces isomtricas; e a um aumento do grau e velocidade de encurtamento muscular, aquando de
contraces isotnicas. Paralelamente, no corao intacto, no fazendo variar nem a pr-carga, nem a
ps-carga, um aumento da contractilidade est associado a um aumento da presso mxima
desenvolvida nos ciclos isovolumtricos; e a um aumento do volume e velocidade de ejeco nos ciclos
cardacos com fase de ejeco.
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A avaliao da contractilidade requer,
normalmente, a anlise da fora,
comprimento, velocidade e tempo,
sendo que enquanto no msculo
isolado, a contractilidade avaliada
por via das relaes tenso activa-
comprimento e velocidade de
encurtamento-tenso; ao nvel do
corao intacto costumam-se utilizar
relaes presso-volume. Analisando
um grfico velocidade de
encurtamento-tenso que compare
duas situaes em que ocorre
variao de contractilidade mas a
carga se mantm, constata-se que
situaes de maior contractilidade
esto associadas a um maior valor da
tenso mxima passvel de ser
desenvolvida pelo msculo em
contraco isomtrica, bem como a
uma maior velocidade de
encurtamento mxima (velocidade
de encurtamento a carga nula). Este
ltimo parmetro til como
indicador da contractilidade na
medida em que, para alm de ser
sensvel a alteraes de
contractilidade, no influenciado
pela pr-carga. J ao nvel do corao
intacto, o declive da relao presso-
volume telessistlica, tambm
designado por elastncia mxima,
um bom indicador da contractilidade,
pois este independente da carga.
Por anlise das ansas presso-volume
para situaes de diferente
contractilidade, mas em que a carga
seja mantida, observa-se que
aumentos da contractilidade levam,
no s a um aumento do volume de
ejeco, como tambm a maiores
declives na relao presso-volume
telessistlica (como seria de esperar,
a tendncia com que se verificam
estes fenmenos oposta, aquando
de uma diminuio da
contractilidade).

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Factores determinantes do inotropismo
A alterao da contractilidade cardaca determinante para a modulao da funo cardaca, sendo
influenciada por diferentes factores tais como:
1. Sistema nervoso autnomo (nomeadamente por via do sistema nervoso simptico) Os
terminais simpticos do corao libertam catecolaminas, que constituem o mais importante
factor de regulao da contractilidade miocrdica. Assim sendo, as variaes no nmero de
impulsos nos nervos cardacos adrenrgicos esto sobretudo associadas a variaes rpidas do
inotropismo. Por outro lado, a libertao de catecolaminas por parte da medula supra-renal
tem efeitos cardacos mais lentos, podendo ter alguma relevncia em situaes patolgicas
como a insuficincia cardaca congestiva, ou a hipovolmia. Por fim, o sistema nervoso
parassimptico induz um efeito inotrpico negativo a nvel auricular, desempenhando,
contudo, um papel pouco relevante no que concerne contractilidade cardaca em termos
gerais.
2. Endotlio cardaco O endotlio cardaco compreende o endotlio epicrdico e o endotlio
vascular coronrio e um importante modulador da funo cardaca, desempenhando um
efeito inotrpico positivo. Os efeitos do endotlio na funo cardaca fazem-se, provavelmente,
sentir atravs da libertao de vrias substncias tais como o monxido de azoto (NO), a
endotelina 1 (ET1) e a prostaciclina (PG
I2
). Para alm disso, pensa-se que os efeitos cardacos
de vrias substncias so influenciados pelo endotlio. Entre essas ltimas substncias
destaque para os agonistas
1
, peptdeo natriurtico auricular, vasopressina, 5-
hidroxitriptamina, angiotensinas I e II, ET1 e dadores de NO, tais como o nitroprussiato de
sdio.
3. Hormonas A contractilidade miocrdica passvel de ser influenciada por vrias hormonas.
De entre as hormonas com efeito inotrpico positivo, destaque para as angiotensinas I e II,
cortisol, vasopressina (ADH), glicagina e hormonas T
3
e T
4
. J o peptdeo natriurtico auricular
apresenta um efeito inotrpico negativo. Para alm da contractilidade, algumas hormonas tm
capacidade de influenciar a pr-carga, a ps-carga e a frequncia cardaca, sendo que as
hormonas que conseguem actuar ao nvel da carga, fazem-no atravs de efeitos que exercem
na vasomotricidade e/ou natriurese.
Importncia de alteraes no inotropismo
As alteraes da contractilidade cardaca tm uma grande influncia na funo cardaca, registando-se
esse tipo de alteraes aquando de vrias situaes fisiolgicas e patolgicas, nomeadamente:
1. Alteraes hemodinmicas - Alteraes na presso arterial esto associadas a alteraes na
contractilidade no sentido oposto. A ttulo de exemplo, uma diminuio da presso arterial leva
a um aumento da contractilidade (e vice-versa), o que por sua vez, leva a um aumento do
dbito cardaco e consequente aumento da presso arterial.
2. Extra-sstoles e variaes da frequncia cardaca Uma extra-sstole ou um aumento da
frequncia cardaca aumentam a contractilidade do miocrdio (relao fora-frequncia)
3. Alteraes metablicas Aquando de isquemia, hipoxia ou acidose registam-se alteraes
metablicas que diminuem a contractilidade e, como tal, a funo cardaca.
4. Patologia endcrina Os seus efeitos na contractilidade variam consoante o tipo de hormona
em questo e os seus nveis plasmtica. O hipertiroidismo, o hipotiroidismo e tumores do
crtex da supra-renal so exemplos de patologias endcrinas que influenciam a
contractilidade.
5. Perturbaes da estrutura e funo cardaca Existem duas possibilidades no que toca a
perturbaes da estrutura e funo cardaca. Numa situao de necrose miocrdica (da qual
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exemplo a situao de enfarte do miocrdio) verifica-se um aumento compensatrio da
contractilidade da poro do miocrdio que no sofreu necrose. Este mecanismo, juntamente
com o aumento da pr-carga, entre outros factores, permite a manuteno da funo cardaca
global. Por outro lado, numa situao de insuficincia cardaca ocorre uma diminuio da
contractilidade miocrdica, sendo estimulados outros mecanismos que procurem aumentar a
funo cardaca. Todavia, em situaes graves, a aco destes mecanismos nem sempre
suficiente para manter uma funo cardaca que assegure as necessidades do organismo.
6. Resposta a frmacos No que concerne aco dos frmacos sobre a contractilidade cardaca
esta pode ser de dois tipos os frmacos inotrpicos positivos promovem um aumento da
contractilidade e neles se incluem a cafena, os glicosdeos, os cardiotnicos e as aminas. Por
outro lado, os frmacos inotrpicos negativos promovem o efeito inverso e deles so exemplo
os bloqueadores , os bloqueadores de canais de clcio e a maioria dos anestsicos gerais e
locais.
Frequncia de contraco
A frequncia de contraco, assim como a sequncia com que so gerados os potenciais de aco, tm
importantes implicaes ao nvel da fora desenvolvida ou do grau de encurtamento do msculo
cardaco isolado. Assim sendo, um aumento da frequncia de contraco est inicialmente associado a
uma diminuio da fora desenvolvida, qual se segue um perodo de recuperao da fora
desenvolvida, at que o seu valor consegue ultrapassar o inicial. Deste modo, no cmputo geral, um
aumento da frequncia de contraco tem um efeito inotrpico positivo (relao fora-frequncia ou
efeito de Bowditch), cuja exuberncia tanto maior, quanto maior for o aumento da frequncia de
contraco.
A diminuio inicial da fora desenvolvida, que se verifica aquando de um aumento da frequncia de
contraco, deve-se incompleta recuperao das reservas de clcio por parte do retculo
sarcoplasmtico e outros locais de armazenamento durante o relaxamento muscular, embora o clcio
seja bombeado activamente para esses locais, necessrio algum tempo (500ms a 800ms) para que o
clcio reabsorvido possa estar disponvel para ser libertado em resposta a uma prxima despolarizao.
Deste modo, quando ocorre um aumento da frequncia de contraco, diminui o tempo entre duas
contraces sucessivas (que corresponde ao perodo de recuperao das reservas de clcio), o que
explica que se verifique
uma diminuio da
quantidade de clcio
disponvel para a
contraco.
Contudo, aps se
verificar este fenmeno,
regista-se um aumento
progressivo da fora
desenvolvida, algo que
se deve ao facto da
concentrao
intracelular do clcio
aumentar gradualmente
durante a contraco
muscular. Isto ocorre
devido ao maior nmero
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de despolarizaes por minuto registadas, bem como a um aumento do fluxo de clcio para o
sarcoplasma em cada despolarizao (por via da estimulao da actividade reabsorptiva do retculo
sarcoplasmtico).
Contraces prematuras
Por outro lado, contraces prematuras tambm alteram a funo do msculo isolado, por via de
alteraes da cintica do clcio. Ao estimular prematuramente um msculo, verifica-se uma diminuio
da fora de contraco, tanto mais acentuada, quanto menor o intervalo de tempo entre a contraco
normal e a contraco prematura. Este fenmeno anlogo etapa inicial registada aquando de um
aumento da frequncia de contraco, podendo ser igualmente explicado pela incompleta recuperao
das reservas de clcio ao nvel do retculo sarcoplasmtico e de outros locais de armazenamento.
Todavia, a contraco prematura sucedida por uma pausa prolongada e por uma contraco muscular
que desenvolve mais fora que
o normal, verificando-se que,
no cmputo geral, a presena
de contraces prematuras est
associada a um efeito
inotrpico positivo. De referir
que esse efeito tanto mais
acentuado, quanto mais
prematura tiver sido a
contraco extra. Isto passvel
de ser explicado pelo facto de,
aquando do perodo de
repouso, os locais de
armazenamento reabsorverem
uma maior quantidade de
clcio, que depois estar
disponvel para ser libertado
durante a fase de contraco.
Aumento da frequncia de contraco no corao intacto
Ao nvel do corao intacto, o aumento da frequncia de contraco induz tambm um efeito inotrpico
positivo, atravs da relao fora-frequncia, embora de modo menos pronunciado que no msculo
isolado. Apesar disso, a frequncia cardaca um dos mais importantes factores que contribui para o
dbito cardaco:

Apesar do aumento da frequncia cardaca estar associado a um aumento da contractilidade cardaca,
este fenmeno est tambm implicado numa diminuio do tempo de enchimento ventricular. O
aumento da contractilidade e a diminuio do tempo de enchimento ventricular induzem efeitos
opostos no volume de ejeco o primeiro efeito est associado a um maior volume de ejeco,
enquanto o segundo est associado a um menor volume. Desta forma, quando se avaliam os efeitos da
frequncia no dbito cardaco, convm ter em conta a importncia relativa dos vrios factores que
influenciam o volume de ejeco. A ttulo de exemplo, se for colocado um pacemaker que aumente
amplamente a frequncia, o dbito cardaco manter-se-, de grosso modo, constante, pois diminui o
tempo de enchimento ventricular e o volume de ejeco diminui. Contudo, numa situao de exerccio
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fsico, verifica-se simultaneamente um aumento da frequncia cardaca e um aumento do dbito
cardaco. Isto porque, embora o volume de ejeco diminua (tal como no exemplo anterior), o retorno
venoso aumenta. Assim, verifica-se que a frequncia cardaca revela-se fundamental na regulao do
dbito cardaco, aquando do exerccio fsico.
Extrassstoles
Ao nvel do corao intacto, podem-se verificar a presena de extrassstole, cujo efeito similar ao das
contraces prematuras no msculo isolado. Isto significa que ao nvel da extrassstole, ocorre uma
diminuio da funo cardaca tanto mais acentuada, quanto mais prematura tiver sido a extrassstole
(devido incompleta recuperao das reservas de clcio). Todavia, tal como ocorre com as contraces
prematuras, a extrassstole sucedida por um perodo de pausa prolongada e por um ciclo cardaco cuja
funo se encontra aumentada. importante, contudo, ressalvar que este aumento da funo cardaca
(designado por potenciao ps-extra-sistlica) no se deve apenas a uma maior libertao de clcio
aquando da contraco, mas tambm ao facto da pausa prolongada propiciar a um enchimento
ventricular mais eficaz (aumento da pr-carga), que por via do mecanismo de Frank-Starling aumenta a
funo cardaca.
Determinantes da frequncia cardaca
No que concerne aos determinantes da frequncia cardaca, destaque para os dois principais:
1. Automatismo intrnseco do n sinusal Este factor influenciado por factores tais como a
temperatura e o metabolismo. De facto, a febre e o hipertiroidismo esto associados a um
efeito cronotrpico positivo, enquanto a hipotermia e o hipotiroidismo induzem no efeito
inverso.
2. Sistema nervoso autnomo O sistema nervoso simptico est implicado num efeito
cronotrpico positivo, enquanto o sistema nervoso parassimptico tem um efeito cronotrpico
negativo.
Interaces entre determinantes da funo sistlica
1. Interaco pr-carga/ps-carga: No corao intacto, um aumento da pr-carga leva a um
aumento da ps-carga, atravs de dois diferentes mecanismos. Em primeiro lugar, a diminuio
da espessura da parede e o aumento dos dimetros ventriculares associados ao aumento da
pr-carga levam, de acordo com a lei de Laplace, a um aumento da tenso de parede
ventricular, aquando da contraco (aumento de ps-carga). Por outro lado, o aumento do
volume de ejeco induzido pelo aumento da pr-carga est associado a um incremento da
presso arterial e, como tal, ao aumento da ps-carga. Paralelamente, o aumento da ps-carga
tambm leva a um aumento na pr-carga, na medida em que a diminuio do volume de
ejeco leva a um aumento do volume telediastlico (pr-carga) nos ciclos cardacos
subsequentes.
2. Interaco pr-carga/inotropismo: Um aumento da pr-carga tem um efeito inotrpico
positivo, na medida em que se verifica um aumento da sensibilidade dos miofilamentos ao
clcio. Para alm disso, uma vez que, aquando de um aumento da pr-carga, se regista um
aumento da libertao de clcio pelo retculo sarcoplasmtico, verifica-se que elevaes na
pr-carga correspondem a uma maior contractilidade por um maior perodo de tempo.
3. Interaco ps-carga/inotropismo: Como j foi referido, um aumento sbito da ps-carga est
associado a um aumento da contractilidade (efeito de Anrep) de causas ainda mal conhecidas
(vide supra na pgina 4 em resposta ventricular a um aumento sbito da presso artica).
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4. Interaco frequncia cardaca/inotropismo: O aumento da frequncia cardaca est associada
a maiores concentraes intracelulares de clcio, o que por sua vez est associado a um
aumento da contractilidade (relao fora-frequncia).
5. Interaco frequncia cardaca/pr-carga: O aumento da frequncia cardaca est associado a
menor tempo de enchimento ventricular e, como tal, a menor pr-carga e a menor volume de
ejeco.
Assim sendo, um aumento da pr-carga, da contractilidade ou da frequncia cardaca esto associados a
uma melhoria da funo cardaca, algo que tambm ocorre aquando da diminuio da ps-carga.
Contudo, necessrio ter em conta que todos estes determinantes interagem entre si e, como tal,
eventuais alteraes num destes factores podem ser compensadas por alteraes em outros, o que faz
com que a funo cardaca possa nem ser afectada no cmputo geral.










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Determinantes da funo diastlica
A funo diastlica entendida como englobando os mecanismos relacionados com o enchimento e
relaxamento ventricular, contrariamente funo sistlica, associada aos mecanismos relacionados
com a contractilidade (contraco e ejeco ventricular). Deste modo, uma disfuno sistlica
definida como sendo uma perturbao da contractilidade (contraco e ejeco), manifestando-se
atravs de uma alterao do declive da relao presso-volume telessistlica (diminui o volume de
ejeco e a ansa presso-volume desloca-se para a direita). Por outro lado, aquando de uma disfuno
diastlica, verifica-se que a relao presso-volume e o volume de ejeco esto preservados, mas que
as presses de enchimento se encontram mais elevadas.

Os determinantes da funo diastlica incluem o relaxamento ventricular, as propriedades passivas da
parede ventricular (nas quais se incluem a rigidez miocrdica, a espessura da parede e a gemoetria da
cavidade ventricular) e factores extrnsecos (nomeadamente estruturas que rodeiam o ventrculo, tais
como a aurcula esquerda, as veias pulmonares, a vlvula mitral; assim como a frequncia cardaca).
Avaliao da funo diastlica
De forma a proceder avaliao da funo diastlica, procura-se avaliar a velocidade de queda de
presso ocorrida dentro do ventrculo, pois a queda de presso dentro do ventrculo a manifestao
hemodinmica que traduz o relaxamento miocrdico. Existem vrias formas de proceder a esta
avaliao, nomeadamente:
1. Determinao do tempo que o ventrculo demora a relaxar isovolumetricamente
(isovolumetric relaxation time) - A vantagem deste mtodo o facto de ser facilmente
calculado (pode ser detectado, por exemplo, por via de um electrocardiograma). Contudo, esta
forma de avaliao est igualmente associada a uma grande desvantagem o tempo que o
ventrculo demora a relaxar isovolumetricamente no se deve forosamente e unicamente a
variaes na velocidade e, como tal, a partir deste mtodo apenas podemos obter inferncias
aproximadas (analogamente, dizer que um indivduo A demora o dobro do tempo do indivduo
B a chegar ao mesmo local, no significa necessariamente que A tenha sido mais rpido que B,
pois A pode ter percorrido uma distncia maior).
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2. Determinao da velocidade de queda de presso A velocidade de queda de presso
determinada atravs do clculo da derivada da curva em funo do tempo (dP/dt). Assim, a
velocidade mxima de elevao de presso entendida como o dP/dt
mximo
, enquanto a
velocidade mxima de queda de presso entendida como o dP/dt
mnimo
. Este ltimo ndice
amplamente utilizado na avaliao da funo diastlica mas implica uma grande desvantagem,
que se prende com o facto de a velocidade mxima no reflectir necessariamente a velocidade
mdia (analogamente, um indivduo que se desloque sempre a 60 km/h, mas que acelere
momentaneamente para 100 km/h tem maior velocidade mxima que outro que se desloque
sempre a 90 km/h, mas menor velocidade mdia).
3. Determinao do declive da curva de presso Este o ndice mais fivel. Aquando da
obteno de um declive maior, conclui-se que a queda de presso ocorre mais rapidamente.
Obviamente que, aquando da obteno de um declive menor, conclui-se que a queda de
presso ocorre mais lentamente. O declive da curva de presso pode ser feito de muitas
maneiras uma vez que a curva de presso traduz uma funo exponencial, possvel aplicar o
logaritmo da funo, obtendo-se uma recta, cujo declive de fcil obteno. Contudo, como
estamos a avaliar uma queda de presso, o declive obtido negativo. Assim sendo, para se
retirar a carga negativa, calculam-se, a partir dos declives obtidos, as constantes de tempo
(Tau), cuja frmula :


.
As relaes presso-volume telediastlicas so ndices tambm muito utilizados, mas neste caso, com o
objectivo de avaliar a complacncia e rigidez ventriculares (ou seja, as suas propriedades passivas).
Determinantes da funo diastlica
Relaxamento
O relaxamento o processo atravs do qual o miocrdio regressa a um estado de fora e comprimento
no submetidos a stress. Ao nvel do corao normal, o relaxamento constitui a maior parte do perodo
de ejeco ventricular, bem como o perodo inicial do enchimento rpido. fcil compreender que se o
ventrculo relaxar mais rapidamente, atinge presses ventriculares mais baixas e a passagem de sangue
das aurculas fica facilitada. Desta forma, a queda de presso ao nvel do ventrculo esquerdo a
manifestao hemodinmica do relaxamento ventricular.
O relaxamento miocrdico modulado pela carga, inactivao e no-uniformidade. Os efeitos da carga
no relaxamento esto dependentes do seu tipo, da sua magnitude, do intervalo de tempo durante o
qual o ventrculo se encontra submetido carga.
Influncia da carga no relaxamento miocrdico
Quando uma ps-carga ligeira ou moderada imposta numa fase precoce do ciclo cardaco (carga de
contraco), verifica-se um atraso no despoletar da queda de presso ventricular, que compensado
pela acelerao com que se regista essa queda (mecanismo de resposta compensatria). Por oposio,
uma grande elevao da ps-carga, ou uma elevao da ps-carga a ocorrer num perodo tardio da
ejeco ventricular (carga de relaxamento), induz um despoletar prematuro da queda de presso,
acompanhado por uma maior lentido registada neste processo, algo que acontece, inclusive, em
coraes saudveis (mecanismo de resposta descompensatria). Esta maior lentido pode levar a um
relaxamento incompleto e, subsequentemente, ao aumento das presses de enchimento, um fenmeno
que se torna exacerbado, aquando de um aumento da pr-carga. Ora, isto o que se verifica ao nvel
dos doentes hipertensos uma vez que a hipertenso est associada submisso de uma maior
quantidade de ps-carga para o ventrculo esquerdo, este mecanismo pode contribuir para a
exacerbao da disfuno diastlica.
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67

Em termos moleculares isto passvel de ser
explicado pelo facto de o clcio citoslico regressar
para nveis quase basais, ainda antes de se registar o
mximo da fora. Ora, a imposio de uma carga mais
precocemente (carga de contraco), faz com que
ainda haja clcio livre para recrutar pontes cruzadas e,
como tal, cada ponte cruzada no precisa de
desenvolver fora adicional. Adicionalmente, a este
nvel ainda se regista um processo de actividade
cooperativa, ou seja, o recrutamento de um certo
nmero de pontes cruzadas leva ao recrutamento de
pontes adicionais, o que permite que se verifique a
presena de menos fora por ponte cruzada. Assim
sendo, aquando da imposio de uma carga de
contraco, o ventrculo consegue gerar menos
presso por um maior perodo de tempo (verifica-se a
presena de uma fase de ejeco prolongada contra
uma maior resistncia), mas a velocidade de
relaxamento acelerada.
Por oposio, aquando da imposio de uma carga de relaxamento, verifica-se que j no h mais clcio
livre para recrutar mais pontes cruzadas. Assim sendo, cada ponte cruzada carrega uma fora
adicional e a velocidade de relaxamento lentificada, o que gera um efeito descompensador sobre o
relaxamento do miocrdio. Podem ainda existir situaes de cargas mistas. Caso seja aplicada uma
carga de contraco, mas que seja progressivamente aumentada, esta carga passa a ser designada por
mista a velocidade de relaxamento torna-se ento muito lenta, sendo que o ventrculo deixa de ter
tempo de relaxar totalmente, caso as presses diastlicas no atinjam os valores basais.
Influncia da inactivao no relaxamento miocrdico
No que concerne inactivao miocrdica, este processo diz respeito extruso de clcio presente no
citosol e ao desligar das pontes cruzadas. Assim, os determinantes da inactivao miocrdica incluem os
mecanismos relacionados com a homeostasia de clcio e os reguladores dos miofilamentos
participantes nos ciclos das pontes cruzadas.
A diminuio da concentrao ou da actividade da SERCA podem levar a uma maior lentido na
remoo do clcio presente ao nvel do citosol. Consequentemente, um aumento dos nveis de
fosfolamban, uma protena inibidora da SERCA, leva a um impedimento do normal relaxamento. Deste
modo, para se dar uma melhoria do relaxamento diastlico, torna-se necessrio um aumento do cAMP,
que actua na fosforilao do fosfolamban, permitindo que o seu efeito inibidor na SERCA seja removido.
Esta noo importante em termos clnicos, na medida em que uma hipertrofia ventricular esquerda
patolgica, que surja na sequncia de hipertenso, ou uma estenose artica, tm como resultado uma
diminuio da actividade da SERCA e um aumento do fosfolamban, o que se traduz em maiores
dificuldades de relaxamento. De referir que alteraes similares so passveis de ser observadas no
miocrdio de pacientes com cardiomiopatia hipertrfica ou dilatada.
Por outro lado, necessrio ter em considerao os efeitos associados ao desligar das pontes cruzadas
para o relaxamento miocrdico. De facto, a alterao dos miofilamentos que formam as pontes
cruzadas, ou da ATPase que possibilita a ocorrncia deste ciclo, pode alterar a funo diastlica. Desta
forma, uma vez que aquando de uma situao de isquemia cardaca, ocorre menor aporte de ATP e
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68

oxignio, a inactivao e relaxamento miocrdico ficam comprometidos, o que leva a maiores
dificuldades no relaxamento cardaco.
Influncia da no-uniformidade no relaxamento miocrdico
O tecido especializado na conduo actua de modo a que o corao actue quase em sincronia, ou seja,
que os dois ventrculos no se encontrem em fases completamente diferentes (por exemplo, um
ventrculo em contraco e outro em relaxamento). Deste modo, verifica-se somente a presena de uma
assincronia fisiolgica limitada que cria pequenos gradientes para favorecer o enchimento ventricular e
o encaminhamento do sangue para a cmara de sada do ventrculo.
Contudo, numa situao patolgica, esta assincronia pode ser exacerbada at um nvel patolgico
(presena da no-uniformidade). Por exemplo, aquando de um enfarte do miocrdio possvel que se
verifique a contraco de uma zona ventricular, enquanto, simultaneamente, outra zona ventricular no
se encontra em contraco, ou encontra-se em distenso. Assim sendo, uma re-extenso precoce e
assncrona de um segmento ventricular e uma no-uniformidade regional induzem um despoletar
precoce da queda de presso ventricular, que passa a decorrer com maior lentido, comparativamente
ao que seria esperado.
As assincronias patolgicas so tambm passveis de ser observadas, aquando de bloqueios de ramo. A
ttulo de exemplo, se ocorrer o bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, o ventrculo esquerdo ter
que ser estimulado fibra-a-fibra, contrariamente ao direito; o que gera uma grande assincronia.
Propriedades passivas ventriculares
As propriedades passivas da parede ventricular so influenciadas pela rigidez ventricular, espessura da
parede e geometria das cavidades ventriculares. Estas propriedades, apesar de serem denominadas de
passivas, podem sofrer alteraes lentas a longo prazo, inclusive, por aco de hormonas ou estmulos.
Influncia da espessura da parede e geometria das cavidades ventriculares
A espessura das paredes est intimamente associada ao enchimento ventricular. Assim, quando a
parede dos ventrculos mais espessa, verifica-se que o enchimento se processa de modo mais rgido.
Por outro lado, a quantidade de tecido fibroso ao nvel da parede ventricular tambm condiciona a sua
rigidez, sendo que ventrculos com mais tecido fibroso (por exemplo, aquando de uma situao de
fibrose), tornam-se mais rgidos.
No que concerne geometria da cmara, aquando da presena de cavidades mais pequenas verifica-se
a presena de uma menor tenso de parede e, consequentemente, a fora gerada pelo ventrculo para a
distenso tambm menor, registando-se assim uma disfuno diastlica.
Influncia da rigidez ventricular
Os determinantes da rigidez ventricular incluem factores intrnsecos aos prprios cardiomicitos
(nomeadamente relacionados com o seu citosqueleto) e matriz extracelular. O citosqueleto dos
cardiomicitos constitudo por microtbulos, filamentos intermedirios (constitudos por desmina) e
microfilamentos (constitudos por actina), bem como por protenas endosarcomricas (nomeadamente
a titina, -actinina, miomesina e protena M), sendo que alteraes em algumas destas protenas
citosquelticas tm sido correlacionadas com alteraes na funo diastlica.
Pensa-se que a maior parte da fora elstica dos cardiomicitos esteja associada titina. Quando o
sarcmero apresenta o seu comprimento muito diminudo, devido contraco, a titina fica sob tenso,
verificando-se um fenmeno de recuo elstico, que constitui a base do mecanismo de suco
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69

ventricular, aquando da fase de
enchimento rpido. Por outro lado,
aquando da distenso do
sarcmero, verifica-se a distenso
da titina, o que impede o sobre-
estiramento do sarcmero.
A titina encontra-se expressa sob
vrias isoformas que esto
associadas a diferentes
propriedades mecnicas e a
diferentes nveis de rigidez
ventricular. Quando a isoforma
predominante a forma N2B
verifica-se maior rigidez ventricular.
Por seu turno, caso a isoforma
predominante seja a N2BA, ento
verifica-se que o msculo cardaco
mais complacente. Todavia, a titina
pode sofrer modificao ps-traducional, por via do clcio e por fosforilao/desfosforilao. Assim, a
fosforilao da titina, especialmente da isoforma N2B, permite diminuir a sua rigidez (e, como tal, a
fosforilao de protenas sarcomricas pela pKA ocorre num sentido de normalizar a maior rigidez dos
cardiomicitos, aquando de uma situao de insuficincia cardaca).

Alteraes na estrutura da matriz extracelular miocrdica tambm podem afectar a funo diastlica. A
matriz extracelular miocrdica composta por protenas fibrilares (tais como o colagnio dos tipos I e III
e a elastina), proteoglicanos e protenas da membrana basal (nomeadamente colagnio do tipo IV,
laminina e fibronectina). Dos componentes supracitados o colagnio aquele que aparenta
desempenhar o papel mais importante ao nvel da matriz extracelular, no que concerne ao
desenvolvimento de insuficincia cardaca. De facto, o colagnio fibrilar presente ao nvel da matriz
encontra-se frequentemente alterado em processos patolgicos associados a disfuno diastlica,
nomeadamente no que concerne sua quantidade, geometria, distribuio, grau de cross-linkings e
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70

proporo entre colagnio do tipo I e colagnio do tipo III. O mecanismo de regulao da biossntese de
degradao de colagnio feito de vrias formas, nomeadamente atravs de:
1. Mecanismos de regulao transcricional por via de factores fsicos (nomeadamente a pr-
carga e a ps-carga), neurohumorais (tais como o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o
sistema nervoso simptico) e de crescimento.
2. Regulao ps-traducional, incluindo ao nvel da formao de cross-links de colagnio.
3. Degradao enzimtica (a degradao de colagnio da responsabilidade das
metaloproteinases presentes ao nvel da matriz).
Assim sendo, para alm do facto de alteraes na sntese, degradao de colagnio, e respectivos
processos de regulao levarem a alteraes da funo diastlica e propiciarem o desenvolvimento de
insuficincia cardaca; tambm a qualidade do colagnio (nomeadamente no que concerne aos cross-
links e glicao) essencial para determinar a rigidez miocrdica.
Para alm da ocorrncia de modificaes ps-traducionais da titina, existem outras evidncias que
sugerem que a rigidez diastlica activamente modulada. Uma dessas evidncias prende-se com o facto
da interaco entre as pontes cruzadas ocorrer (ao nvel da distole), mesmo a um tnus muscular
reduzido, quando ocorre baixa produo de clcio. A rigidez ventricular tambm modulada pela carga,
pela endotelina-1 e pelo xido ntrico (NO). Aumentos de carga aumentam de forma aguda a rigidez
ventricular, enquanto a endotelina-1 promove uma diminuio aguda da rigidez miocrdica.
Factores extrnsecos
Os factores extrnsecos no so considerados propriamente causas da disfuno diastlica, no sentido
de no serem intrnsecos ao corao. A ttulo de exemplo, a presena de muito lquido no pericrdio, ou
de um tumor no mediastino, leva compresso extrnseca do corao e dificulta o seu enchimento.
Situaes patolgicas ao nvel dos vasos com ligao ao corao ou ao nvel das vlvulas (tal como uma
estenose da vlvula mitral) tambm geram problemas no enchimento ventricular, mas cuja origem
extrnseca ao prprio msculo ventricular.
Frequncia cardaca
A frequncia cardaca influencia as necessidades miocrdicas de oxignio e o tempo de profuso
coronria. Aumentos rpidos da frequncia cardaca aumentam as necessidades de oxignio por parte
do miocrdio, mas diminuem o tempo de profuso coronria. Isto permite que uma disfuno diastlica
isqumica possa ocorrer na ausncia de doena coronria, especialmente em coraes hipertrficos.
Para alm disso, uma maior frequncia cardaca pode levar a um encurtamento tal da distole que
impea um relaxamento completo por entre batimentos cardacos, o que resulta numa maior presso
de enchimento e consequente disfuno diastlica (o ventrculo no tem assim tempo de encher e,
como tal, no se regista o seu enchimento completo, apesar de o ventrculo em si poder estar a
funcionar em pleno). Este fenmeno passvel de ser observado em situaes de insuficincia cardaca
que, contrariamente a situaes normais, podem estar associadas a aumentos na frequncia cardaca
no co-relacionados com um aumento da frequncia cardaca, ou mesmo co-relacionados com um
decrscimo.




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Dbito cardaco e retorno venoso
O retorno venoso definido como o fluxo de sangue que regressa ao corao. Na maioria dos casos,
este conceito utilizado para nos referirmos ao retorno venoso sistmico (ou seja, para o lado direito
do corao). Uma vez que, em condies fisiolgicas, a quantidade de sangue que enviada para o lado
direito do corao deve equivaler fraco de sangue ejectada, e uma vez que os dbitos cardacos do
corao esquerdo e do corao direito so exactamente os mesmos, o input sanguneo para o corao
direito deve equivaler ao output do corao esquerdo. Isto significa que o retorno venoso sistmico
deve equivaler ao dbito cardaco sistmico.
O dbito cardaco
influenciado por factores
cardacos (ou seja, que dizem
respeito apenas ao corao) e
nos quais se incluem a
frequncia cardaca e a
contractilidade, bem como
por factores acopladores (que
dizem respeito que funo
cardaca, quer funo
vascular), nos quais se
incluem a pr-carga e a ps-
carga.
Curvas de funo vascular
A presso auricular direita determina a magnitude
do enchimento ventricular registado. Por sua vez, a
presso arterial direita depende do retorno venoso
do sangue para o corao. A relao entre o retorno
venoso sistmico e a presso auricular direita, bem
como os diferentes factores que influenciam o
retorno venoso sistmico, passvel de ser estudada
atravs de uma curva de funo vascular. Esta curva
descreve a variao da pr-carga em funo do
dbito cardaco normalmente a pr-carga
avaliada em mm/Hg evidenciando a presso
auricular direita, enquanto o dbito cardaco
equivale ao retorno venoso sistmico (como j foi
referido, estes dois parmetros devem ser iguais) e
expresso em unidades de volume/unidades de
tempo.
Quando, o retorno venoso nulo, verifica-se a presena de presses uniformes ao nvel das artrias,
capilares, veias e aurcula direita. Esta presso designada por presso de enchimento sistmica mdia
(ponto P
mc
do grfico em cima), rondando os cerca de 7 mm/Hg. De referir que este valor depende do
volume sanguneo total e da complacncia total.
Ora, ao aumentar o dbito cardaco, a pr-carga diminui, na medida em que se regista um menor
volume de sangue ao nvel ventricular (ou seja, regista-se um decrscimo da presso auricular direita),
sendo que a nveis mais elevados de dbito cardaco, podem se registar inclusive, valores negativos de
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72

presso vascular, devido presena de mecanismos de suco ventricular. No difcil compreender
que, em termos prticos, quando se regista um aumento da presso venosa central, de tal modo que
esta excede a presso auricular direita, o sangue flui das grandes veias para a aurcula direita. De modo
similar, a diminuio do dbito cardaco est associada a uma maior pr-carga, na medida em que a
quantidade de sangue presente ao nvel dos ventrculos superior.
Alteraes da curva de funo vascular
As alteraes do volume circulante (ou seja, da volmia) podem fazer deslocar as curvas de funo
vascular. Desta forma, aquando de um aumento do volume circulante (situao designada por
hipervolmia e que ocorre, por exemplo, aquando de uma transfuso sangunea), verifica-se um
aumento da presso venosa e, como tal, a curva de funo vascular fica deslocada para a direita, mas
paralela curva original. Paralelamente, situaes de diminuio do volume circulante (episdios de
hipovolmia, caractersticos, por exemplo, de situaes de hemorragia) deslocam a curva para a
esquerda, devido diminuio geral da presso venosa que se regista. De referir que, as alteraes de
volmia no levam a alteraes no declive
das curvas, na medida em que no so
induzidas alteraes na resistncia ou
complacncia dos vasos.
Alteraes no tnus venomotor, ou seja,
situaes de venoconstrio e venodilatao,
so equivalentes a alteraes no volume
sanguneo. Assim uma maior complacncia
venosa (venodilatao) reduz a tenso na
parede venosa, o que acarreta um menor
retorno venoso, enquanto uma menor
complacncia venosa (venoconstrio) induz
o efeito oposto. Deste modo, no que
concerne s curvas de funo vascular,
verificamos em situaes de venodilatao
um deslocamento para a esquerda,
enquanto, situaes de venoconstrio esto
associadas a um deslocamento da curva para
a direita.
A alterao do tnus das arterolas (ou seja,
da resistncia vascular perifrica) apresenta
um efeito totalmente diferente na curva de
funo vascular. Uma vez que as arterolas
contm apenas uma pequena fraco do
volume sanguneo, alteraes na resistncia
vascular perifrica apresentam um efeito
muito pouco significativo ao nvel da presso
mdia sistmica de enchimento. Deste modo,
alteraes na resistncia vascular perifrica
no originam curvas de funo vascular
paralelas original, mas sim um
deslocamento divergente a partir do ponto
em que o dbito cardaco nulo, isto , o
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73

efeito da resistncia vascular perifrica tanto mais sentido, quanto maior for o dbito cardaco. Assim,
a vasoconstrio (ou seja, uma maior resistncia vascular perifrica) aproxima a curva de funo
vascular do eixo das ordenadas, enquanto a vasodilatao afasta a curva de funo vascular deste eixo.
Isto deve-se ao facto da vasoconstrio reduzir a presso venosa central, o que diminui a driving
pressure que favorece o retorno venoso para o corao. J a vasodilatao favorece o efeito inverso.
As situaes apresentadas so situaes experimentais, onde so assumidas alteraes puras no volume
sanguneo ou no tnus vascular. Todavia, em cenrios reais as situaes so mais complicadas a ttulo
de exemplo, a uma hemorragia segue-se, normalmente, uma situao de vasoconstrio, como forma
de manter a presso arterial sistmica. Assim, em situaes reais pode ocorrer a alterao simultnea
do ponto de interseco com o eixo das abcissas e do declive da curva de funo vascular.
Curvas de funo cardaca
Tal como existe uma curva de funo vascular,
tambm se verifica a presena de uma curva de
funo cardaca que tambm descreve a variao
do dbito cardaco em funo da pr-carga. Esta
curva, uma vez que traduz aquilo que se passa em
termos cardacos, no mais que uma aplicao da
Lei de Starling, todavia, em vez de exprimirmos o
volume de ejeco em funo da presso auricular,
passamos a exprimir o dbito cardaco em funo
da presso auricular. Posto isto, no admira que
um aumento da pr-carga leve a um aumento do
dbito cardaco at um determinado limite.
Alteraes das curvas de funo cardaca
Tal como ocorre nas curvas de funo vascular, tambm ao nvel das curvas de funo cardaca se
verifica que outros determinantes podem influenciar estas curvas, nomeadamente a contractilidade e a
ps-carga. Assim, uma reduo da contractilidade ou um aumento da ps-carga esto associados a uma
diminuio do dbito cardaco, para um mesmo valor de pr-carga. Por outro lado, um aumento da
contractilidade ou uma diminuio da ps-carga induzem o efeito oposto. No admira, portanto, que
uma diminuio da contractilidade/aumento da ps-carga desloquem a curva de funo cardaca para
baixo, enquanto um aumento da contractilidade/diminuio da ps-carga deslocam esta curva para
cima.
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74

Combinao das curvas de funo cardaca e funo vascular
As unidades das variveis da curva de
funo cardaca so as mesmas das variveis
da curva de funo vascular. Deste modo,
estas duas curvas podem ser expressas no
mesmo grfico. Contudo, enquanto na curva
de funo cardaca, o eixo dos y
corresponde ao dbito cardaco, na curva de
funo vascular, o eixo dos y corresponde ao
retorno venoso. Assim, para representar
ambas as funes, o que se faz
normalmente inverter os eixos da curva de funo vascular. Isto possvel, na medida em que, o
dbito cardaco e o retorno venoso dependem da presso auricular direita, enquanto a presso auricular
direita tambm depende do retorno venoso e do dbito cardaco. Esta interdependncia permite ento
que as variveis no possam ento ser classificadas estritamente como sendo dependentes ou
independentes.
A curva de funo vascular apenas se intersecta com a curva de funo cardaca num ponto, que
corresponde ao ponto de equilbrio para essa circunstncia. Isto importante na medida em que
pequenas alteraes numa das variveis levam a que a outra se ajuste de modo a que seja de novo
atingido o equilbrio.
Deste modo, um aumento
transitrio na presso
auricular direita (tal como
se verifica no grfico que
acompanha este
pargrafo) pela Lei de
Starling leva a um
aumento compensatrio
do dbito ventricular
(ponto B da figura).
Contudo,
simultaneamente, o
aumento na presso
auricular direita leva a
uma diminuio da driving
pressure para o retorno
venoso (ou seja, a uma
menor diferena entre a
presso venosa central e a
presso auricular direita). Desta forma, o retorno venoso diminui aquando de uma situao como esta
(ponto B do grfico). Todavia, estes efeitos no duram muito por um lado, o maior dbito cardaco
resultante diminui a presso auricular direita, porque deixa a aurcula direita mais vazia (percurso B-C-A
da figura), enquanto, por outro, aumenta a presso venosa central, aumentando a driving pressure para
o retorno venoso (percurso B-C-A do grfico). Estes mecanismos compensatrios resultantes permitem
que o ponto de equilbrio possa ser de novo atingido. Em suma, o sistema cardiovascular apresenta um
mecanismo intrnseco para contrariar pequenos desequilbrios entre o input e o dbito cardaco.
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75

A nica forma de produzir uma alterao
sustentada no dbito cardaco, retorno
venoso e presso auricular direita, requer,
pelo menos, a alterao de uma das duas
curvas de funo. Um aumento da
resistncia vascular perifrica (aumento da
ps-carga), por exemplo, influencia o
posicionamento das duas curvas (deslocando
a curva de funo cardaca para a direita e
fazendo divergir a curva de funo vascular),
sendo atingido novo ponto de interseco.
J a contractilidade apenas afecta as curvas
de funo cardaca, na medida em que um
factor cardaco (e no um factor acoplador
como a ps-carga). Assim, um aumento da
contractilidade (que pode advir, por
exemplo, da estimulao simptica) est
associado a maior volume de ejeco, o que
se traduz numa situao de maior dbito
cardaco. Ora este maior dbito cardaco
acaba por implicar uma diminuio da pr-
carga, uma vez que passa a ser removida
uma maior quantidade de sangue. Esta
diminuio da pr-carga faz com que se
atinja um novo ponto de equilbrio (ou seja,
um novo ponto de interseco entre as duas
curvas), em que ocorre maior dbito
cardaco para menores presses de
enchimento.
O dbito cardaco calculado atravs do
produto entre a frequncia cardaca e o volume de ejeco. Todavia, uma vez que uma maior
frequncia cardaca est associada a uma menor tempo (e volume) de enchimento e,
consequentemente, a um menor volume de ejeco, o efeito final despoletado pelo aumento da
frequncia cardaca depende da compensao ocorrida pelo volume de ejeco. Assim, um aumento da
frequncia cardaca nem sempre se traduz num aumento do dbito cardaco at dado valor, o
aumento da frequncia cardaca est associado a um maior dbito cardaco, todavia, aumentos
progressivos da frequncia levam a que seja sucessivamente atingida uma fase de plateau e uma fase de
diminuio do dbito cardaco (isto j aquando de valores muito elevados de frequncia cardaca).





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76

Factores que condicionam o retorno venoso
O retorno venoso condicionado por vrios factores, nomeadamente:
1. Gravidade - Quando um
indivduo se encontra deitado
as presses venosas so
aproximadamente as mesmas.
Contudo, quando este se
encontra de p, verificamos a
presena de diferenas
descaradas nas presses
venosas sentidas ao nvel das
vrias partes corpo (nos
membros inferiores, a presso
venosa de 90 mm/Hg,
enquanto ao nvel da cabea so obtidas presses de -35 mm/Hg). Esta variao de presses
explica porque que um indivduo quando se levanta rapidamente pode se sentir tonto de
facto, ocorre uma diminuio da presso venosa na cabea de cerca de 40 mm/Hg, algo que
sentido ao nvel de barorreceptores. Por outro lado, quando um indivduo se coloca de cabea
para baixo (por exemplo, quando est a fazer o pino), verifica-se um aumento das presses
cerebrais que pode, inclusive, ser perigoso.
2. Contraco muscular esqueltica - A
contraco muscular um factor
determinante para o retorno venoso, uma
vez que a contraco do msculo
esqueltico promove a propulso do
sangue em direco ao corao. Todavia,
como o msculo no se encontra
permanentemente contrado, no caso das
veias infra-cardacas, aquando do
relaxamento muscular, torna-se
necessrio um mecanismo que previna o
sangue de fluir no sentido oposto ao do
corao (ou seja no sentido favorecido pela gravidade). Tal mecanismo assegurado pela
presena de vlvulas, que abrem aquando da contraco muscular e fecham aquando do
relaxamento, permitindo um fluxo unidireccional do sangue venoso.
Maiores presses venosas ao nvel dos membros inferiores propiciam a um extravasamento do
sangue para o fluido extracelular e, como tal, quando os indivduos se mantm de p por muito
tempo, passam a sentir as pernas pesadas. Isto deve-se ao facto de se perderem os
mecanismos que procuram contrariar esse peso
aplicado, algo que em termos prticos se traduz
pelo facto de a propulso muscular no se fazer
sentir e pelo facto das vlvulas venosas, por estarem
submetidas a uma sobrecarga constante, acabarem
por ficar ineficientes.
3. Competncia valvular - Aquando de uma
insuficincia venoso-valvular (por exemplo, em
situaes de veias varicosas), as vlvulas no tm
capacidade de fechar completamente, permitindo
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Fisiologia I
77

assim que o sangue venoso flua no sentido favorecido pela gravidade, aquando do relaxamento
muscular.
4. Respirao - A inspirao est
associada a uma diminuio da
presso intra-torcica por
expanso da parede torcica.
Isto favorece, no s a uma
entrada de ar proveniente do
meio exterior, mas tambm o
retorno venoso
(consequentemente, na
sequncia de uma inspirao
verifica-se um aumento da pr-carga no corao direito). Por outro lado, a expirao est
associada ao fenmeno inverso.
5. Tnus vascular - Variaes do tnus vascular so tambm determinantes para variaes do
retorno venoso. De facto, aquando de um menor retorno venoso (algo que ocorre, por
exemplo, ao nvel dos membros inferiores, quando um indivduo sentado se levanta), ocorre
uma consequente diminuio do dbito cardaco, o que se traduz num decrscimo da presso
arterial. A menor presso arterial detectada pelos barorreceptores do organismo, sendo
despoletado o reflexo barorreceptor este reflexo tem por consequncia no s um aumento
da vasoconstrio arteriolar em
todos os rgos excepto o crebro e
o corao (o que aumenta a
resistncia vascular perifrica ao
nvel destes rgos), mas tambm
um aumento da venoconstrio.
Ora, o aumento da venoconstrio
favorece o retorno venoso, actuando
como mecanismo compensatrio da
situao inicial.










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78

Circulao direita. Papel fisiopatolgico do ventrculo direito
Apesar de ter sido negligenciado durante muito tempo, o estudo do ventrculo direito tem sido alvo de
um interesse crescente, na medida em que a anlise do ventrculo direito revela-se fundamental no
prognstico de algumas doenas cardacas esquerdas. Por outro lado, conhecer o ventrculo direito
revela-se essencial para que seja possvel um aprofundamento do conhecimento fisiolgico da doena
vascular pulmonar. Todavia, importante ressalvar que o estudo da funo cardaca apenas possvel,
devido ao recente desenvolvimento de tcnicas imagiolgicas.
A aco do ventrculo direito depende, sobretudo, das condies em que opera, nomeadamente do
facto da circulao pulmonar funcionar a baixas presses (a resistncia vascular perifrica ao nvel
pulmonar cerca de um dcimo da resistncia vascular perifrica sistmica). Dessa forma, as
caractersticas do miocrdio, to determinantes para o papel desempenhado pelo ventrculo esquerdo,
desempenham um papel de menor importncia ao nvel do ventrculo direito.
Anatomia do ventrculo direito
Em termos anatmicos, o ventrculo direito passvel de ser
dividido em trs pores - cmara de entrada, miocrdio
apical e infundbulo. Todavia, este ventrculo apresenta uma
conformao muito complexa, podendo apresentar uma
forma crescntica, trapezide, ou triangular, dependendo da
seco em que for observado. Esta complexidade anatmica
deve-se relao que o ventrculo direito desenvolve com o
ventrculo esquerdo (a primeira cavidade quase abraa a
segunda), que se mostra crucial para que os dois ventrculos
se influenciem mutuamente.
Comparativamente ao ventrculo esquerdo, o ventrculo
direito apresenta uma reduzida espessura de parede (a sua parede livre apresenta uma espessura que
varia entre 1 e 3 mm), a vlvula AV mais apicalmente localizada, e um miocrdio mais trabeculado. O
ventrculo direito menos espesso que o esquerdo, uma vez que o miocrdio do ventrculo direito
contm apenas duas camadas musculares (uma externa, circunferencial, e uma interna, longitudinal),
enquanto o ventrculo esquerdo apresenta trs (a camada adicional do ventrculo esquerdo oblqua, o
que faz com que os movimentos
gerados ao nvel desta cavidade sejam
mais complexos, ocorrendo tambm
movimentos de toro).
Por fim, a irrigao principal do
ventrculo direito provm sobretudo da
artria coronria direita e, como tal,
problemas nesta artria esto
associados a complicaes no ventrculo
direito. De referir que a perfuso no
ventrculo direito ocorre durante todo o
ciclo cardaco em condies fisiolgicas
(perfuso sitodiastlica), devido s
baixas presses registadas ao nvel da
circunvoluo pulmonar.
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79

Fisiologia do ventrculo direito
O ventrculo direito recebe o sangue venoso proveniente da circulao sistmica, bombeando-o para os
pulmes. Tanto o retorno venoso para o ventrculo direito, como o fluxo de sangue para os pulmes,
ocorrem a baixas presses. Apesar destas particularidades, o dbito cardaco registado ao nvel do
ventrculo direito tem de ser exactamente igual ao que se verifica no ventrculo esquerdo (s assim se
pode registar uma circulao em srie).
Contraco ventricular direita
A contraco ventricular direita ocorre de modo sequencial (alguns autores entendem, inclusive, que
esta circulao ocorre de modo peristltico), iniciando-se na cmara de entrada, progredindo para
regio apical e, por fim, para o infundbulo. J a ejeco de sangue conseguida atravs do
encurtamento longitudinal do maior eixo ventricular (que passvel de ser traado desde o pice at
artria pulmonar) e da aproximao da parede anterior ao septo interventricular.
Ao nvel do ventrculo direito a ps-carga registada menor, comparativamente ao ventrculo esquerdo
(isto bvio, se pensarmos que a resistncia vascular pulmonar tambm menor). Isto significa que
aquando da contraco do ventrculo direito, o perodo de contraco isovolumtrica muito curto.
Dito isto por outras palavras, uma vez que a presso da artria pulmonar muito baixa, a presso
ventricular rapidamente a ultrapassa, o que faz com que este perodo seja to curto.
Quando a presso sentida ao nvel do tronco pulmonar ultrapassa a sentida ao nvel do ventrculo
direito, verifica-se uma manuteno do fluxo antergrado do sangue, algo que ocorre devido cintica
do sangue (perodo de hang-out). Este mecanismo, apesar de se registar em todos os circuitos de baixa
presso, tambm se verifica ao nvel do ciclo cardaco do ventrculo esquerdo.
Estas caractersticas levam a que as ansas presso-volume
obtidas para o ventrculo direito sejam, no de natureza
quadrilateral (como ocorre ao nvel do ventrculo esquerdo),
mas de tipo triangular. Como foi referido, quase no se verifica
a presena de perodos isovolumtricos e, como tal, nestas
ansas torna-se difcil obter as verticais linhas isovolumtricas.
Esta morfologia das ansas permite deduzir que o trabalho
realizado pelo ventrculo direito seja muito inferior ao registado
pelo ventrculo esquerdo (isto verifica-se pelo facto de a rea das ansas presso-volume ser menor),
algo passvel de ser explicado pelo facto da ps-carga tambm ser menor. Com estes dados no de
admirar que recm-nascidos cujo ventrculo direito bombeie para a circulao sistmica apresentem
ansas presso-volume para o ventrculo direito de morfologia quadrilateral.
Avaliao da contractilidade
Para avaliar a contractilidade do ventrculo direito, torna-se difcil achar a o ponto de presso-volume
telessistlica. Deste modo, utiliza-se preferencialmente a elastncia como parmetro de avaliao. Em
termos comparativos, a contractilidade influencia a aco do ventrculo direito, de forma similar ao que
se verifica no ventrculo esquerdo.
Resposta pr-carga
O ventrculo direito e o ventrculo esquerdo respondem de forma similar a variaes da pr-carga,
aplicando-se a lei de Frank-Starling a ambas as estruturas. Todavia, necessrio ter em conta dois
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aspectos, quando se considera o efeito da pr-carga no ventrculo direito a variabilidade respiratria
e a interdependncia ventricular.
O facto de o ventrculo direito actuar a menor presses, faz com que este seja muito mais influenciado
pelas presses que o circundam (nomeadamente pelos movimentos respiratrios). De facto, aquando
de uma inspirao profunda gera-se uma menor presso intra-torcica, o que origina um maior retorno
venoso e, consequentemente, um aumento da pr-carga. Paralelamente, uma expirao profunda est
associada a um aumento da presso intra-torcica, o que gera um menor retorno venoso e,
consequentemente, uma diminuio da pr-carga. Todavia, se os pulmes forem insuflados a presses
muito elevadas, regista-se tambm um aumento da ps-carga, devido ao aumento da resistncia
vascular pulmonar.
Resposta ps-carga
Um aumento de presso na artria pulmonar surte mais efeitos ao nvel do ventrculo direito,
comparativamente a um aumento de presso artico ao nvel do ventrculo esquerdo, uma vez que o
ventrculo direito apresenta uma menor quantidade de msculo. Esta caracterstica impede o ventrculo
direito de gerar presses superiores a 40 mm/Hg de forma aguda. Contudo, quando esta cavidade se
encontra cronicamente submetida a ps-cargas elevadas, ocorre hipertrofia ventricular, e o ventrculo
direito passa a ser capaz de gerar presses superiores a 40 mm/Hg.
De referir que a resistncia vascular pulmonar depende da funo respiratria, na medida em que esta
funo est associada a alteraes da Pa
O2
e da Pa
CO2
.
Interdependncia ventricular
A funo do ventrculo esquerdo afecta significativamente a funo sistlica ventricular direita, sendo
que a contraco ventricular esquerda contribui para entre 20% a 40% da presso sistlica ventricular
direita e dbito cardaco direito. Esta dependncia possvel, sobretudo, atravs da presena do septo
interventricular, embora tambm se deva presena do pericrdio.
Contudo, a interaco entre os dois ventrculos no unidireccional (no por acaso que este
fenmeno designado por interdependncia ventricular). De facto, verifica-se que o ventrculo direito
tambm influencia a actividade do ventrculo esquerdo, embora de forma mais discreta. A ttulo de
exemplo, aquando da dilatao do ventrculo direito (algo que ocorre numa situao de enfarte desta
cavidade), a geometria do ventrculo esquerdo sofre alteraes, o que leva a que a sua contractilidade
seja afectada.
Apesar de o ventrculo esquerdo influenciar amplamente a funo ventricular direita, no se pode
menosprezar o papel da contraco da parede livre do ventrculo direito. De facto, apesar de no ser
decisiva, a aco da parede livre do ventrculo desempenha um importante papel na determinao do
volume de sangue a ser ejectado.
Funo diastlica no ventrculo direito
A funo diastlica encontra-se ainda muito pouco estudada ao nvel do ventrculo direito, todavia,
alguns dados j so conhecidos:
1. O enchimento ventricular direito inicia-se primeiro que o enchimento ventricular esquerdo,
mas termina depois.
2. A complacncia ventricular registada ao nvel do ventrculo direito maior, comparativamente
registada no ventrculo esquerdo.
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3. Ao nvel da distole ventricular direita, as propriedades activas auriculares adquirem maior
importncia. De facto, aquando de situaes de maior ps-carga, torna-se imperativa a
ocorrncia de contraco auricular, de modo a assegurar um correcto enchimento ventricular.
4. Maior susceptibilidade ao aumento da presso intra-pericrdica.
Fisiopatologia do ventrculo direito
Aquando de uma situao de insuficincia ventricular direita, o corao no tem capacidade de
assegurar um dbito cardaco suficiente para assegurar as necessidades do organismo (nomeadamente
ao nvel dos pulmes). Esta uma condio que pe em risco a vida e que avaliada por um aumento
da presso venosa jugular, embora tambm se manifeste por via da formao de edema perifrico.
Muitas vezes associada a esta condio, verifica-se uma situao de hipertenso pulmonar,
caracterizada por um aumento de presso ao nvel dos vasos da circulao pulmonar. Os sintomas mais
comuns incluem fadiga, edema perifrico, falta de ar e tosse seca.
Outro factor de risco para a insuficincia ventricular direita a presena de disfuno ventricular
direita, uma vez que pacientes cujo ventrculo direito ejecte uma menor fraco sangunea apresentam
menor tolerncia ao exerccio.

















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Fisiopatologia da isquemia do miocrdio
A doena coronria responsvel por cerca
de 20% da mortalidade global, enquanto a
doena crebro-vascular apresenta uma
prevalncia menor comparativamente
doena coronria, mas uma maior
mortalidade. Em termos gerais, a
mortalidade associada s doenas
cardiovasculares est a diminuir, contudo,
num futuro prximo expectvel uma
inverso desta tendncia, devido ao
aumento da prevalncia da obesidade, entre
outros factores. Assim, torna-se
fundamental conhecer os mecanismos
fisiopatolgicos associados doena
coronria.
Definio de isquemia do miocrdio e conceitos bsicos
Entre 4 a 5% do dbito cardaco
destina-se para a circulao coronria,
apesar da massa do corao
corresponder apenas a cerca de 0,5%
da massa corporal. O fluxo sanguneo
coronrio regulado por via de
mecanismos locais (que envolvem, por
exemplo, a adenosina). Estes
mecanismos de regulao permitem
que, quando necessrio, o corao
aumente a sua capacidade de fluxo 4 a
5 vezes. De referir que essa capacidade
designada por reserva coronria e
til tanto em condies fisiolgicas
(por exemplo, aquando do exerccio
fsico), como em situaes patolgicas
(a existncia de reserva coronria justifica que, aquando de uma estenose, o corao continue a ser
irrigado). De referir que a compresso extra-vascular que ocorre durante a sstole leva a que o fluxo
coronrio ocorra, maioritariamente, ao nvel da distole.
Apesar de uma fraco significativa do dbito cardaco ser direccionada para irrigao cardaca, o
corao tem uma elevada taxa de extraco de oxignio e, como tal, aquando de um aumento das
necessidades de oxignio, o corao aumenta preferencialmente a captao de sangue, em detrimento
de um aumento da quantidade de oxignio que extrai do sangue.
Deste modo, o fornecimento de oxignio ao miocrdio depende quer do fluxo sanguneo coronrio, que
do contedo do sangue em oxignio. Como facilmente compreensvel, o fornecimento de oxignio
ajusta-se s necessidades do miocrdio e, caso esta correspondncia no seja assegurada, gera-se uma
situao de isquemia do miocrdio. A isquemia do miocrdio ento passvel de definida como sendo
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um deficit do fornecimento de oxignio ou um aumento no correspondido da necessidade do
miocrdio de oxignio.
A ocorrncia destes desequilbrios, est dependente de vrios factores, nomeadamente:

O desenvolvimento de um processo isqumico est frequentemente associado ao desenvolvimento
subsequente de enfarte agudo do miocrdio. A ocorrncia de um enfarte agudo do miocrdio requer,
no s, a presena de isquemia, mas tambm a ocorrncia de necrose, algo que se verifica na sequncia
de um episdio de isquemia aguda do miocrdio. Assim, enquanto numa situao de isquemia, as leses
induzidas nos primeiros vinte minutos so reversveis, aquelas ocorridas no perodo de tempo
subsequente so totalmente irreversveis, devido morte celular ocorrida. De referir que, a necrose se
inicia na regio subendocrdica e progride para as restantes regies miocrdicas e, por isso, quanto
maior for o perodo de tempo decorrido, maior ser a rea que sofre necrose.
Isquemia de necessidade e isquemia de fornecimento. Correlao com aterosclerose
A aterosclerose uma condio que propicia o desenvolvimento, quer de isquemia de fornecimento,
quer de isquemia de necessidade. Situaes nas quais se verifica o impedimento do fluxo de sangue (por
exemplo, devido formao de um trombo), esto associadas a isquemia de fornecimento. J situaes
de obstruo coronria crnica, em que o aporte de oxignio suficiente em repouso, mas insuficiente
aquando de necessidades energticas aumentadas, esto
associadas a isquemia de necessidade.
A presena de placas aterosclerticas ao nvel das artrias
coronrias leva ao desenvolvimento de fenmenos de estenose
(ou seja, de estreitamento do vaso), que podem estar associados a
isquemia de necessidade. Todavia, devido presena do
mecanismo de reserva coronria, mesmo aquando de estenoses
de 60-70%, o fornecimento de sangue para o fluxo coronrio
mantm-se adequado em situaes de repouso. De facto, em
repouso, s quando o fluxo se encontra comprometido em 80-90%
que o paciente desenvolve isquemia de necessidade (em
situaes de esforo, esse valor baixa para os 50%).
Contudo, as placas aterosclerticas so susceptveis de ruptura,
algo que propicia o desenvolvimento de fenmenos de isquemia
de fornecimento quando uma placa de uma artria coronria
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rompe so activados mecanismos de coagulao, formando-se subsequentemente um cogulo que
obstrui a artria e perturba o fluxo sanguneo.
importante referir que as
placas de aterosclerose so
distintas no que concerne
sua vulnerabilidade ruptura.
Placas com uma cpsula
fibrosa mais fina, com menor
grau de estenose, com um
ncleo rico em lipdeos e com
mais macrfagos so mais
propensas para a ocorrncia
de fenmenos de ruptura. J
as restantes placas, sobretudo
devido presena uma maior
quantidade de tecido fibroso,
so mais susceptveis de
sofrer calcificao e, embora contribuam para um maior grau de estenose (que, muitas vezes,
compensada pelo mecanismo de reserva coronria), no levam a um evento dramtico como a
ruptura.
Aspectos clnicos da doena coronria
Aquando de um fenmeno de isquemia, verifica-se a presena de um deficit de ATP, uma vez que a
ocorrncia da fosforilao oxidativa fica impedida, devido a um menor aporte de oxignio. Este
impedimento da obteno da energia por via aerbia leva a que o ATP seja obtido em condies
anaerbias, com consequente formao de lactato. Este fenmeno traz duas consequncias
importantes por um lado, o dfice de ATP leva ao desenvolvimento de disfuno sistlica e diastlica,
enquanto a acumulao de lactato est associada a uma acidose intracelular e, subsequentemente, ao
desenvolvimento de dor.
O deficit de ATP que advm de um processo isqumico est associado ao desenvolvimento de disfuno
sistlica - verifica-se o desenvolvimento de mecanismos de hipocinsia, acinsia e discinsia, bem como
de hipertenso arterial, de cansao e de hipoperfuso perifrica. Apesar disso, verifica-se que as reas
miocrdicas adjacentes quelas que sofreram necrose desenvolvem hipercinsia, numa tentativa de
desenvolver um mecanismo de compensao. Por outro lado, o deficit de ATP est associado a uma
maior propenso para o desenvolvimento de arritmias, assim como ao desenvolvimento de disfuno
diastlica (uma vez que o ATP essencial para o funcionamento da SERCA, que promove a entrada de
clcio para o retculo sarcoplasmtico).
Devido a um menor aporte de oxignio, verifica-se que fenmenos de isquemia so sucedidos por morte
celular. Em termos clnicos, quando um doente se apresenta numa situao isqumica torna-se muito
importante detectar se j ocorreu necrose (de facto, um enfarte caracterizada pela presena de
fenmenos de isquemia e necrose). Essa deteco conseguida atravs do doseamento de troponina no
sangue perifrico uma vez que quando os cardiomicitos sofrem lise vertem alguns dos seus
componentes para a circulao sangunea, protenas como a troponina ou a mioglobina (presentes ao
nvel destas clulas) constituem importantes marcadores da ocorrncia de necrose.
De referir que, aps um enfarte verifica-se a presena de mecanismos de remodelagem na regio
afectada, nomeadamente num sentido de dilatao ventricular.
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Obstruo total e parcial
A obstruo de uma artria coronria (considerando, por exemplo, a ruptura de uma placa
aterosclertica) pode ser total ou parcial. Esta distino importante, na medida em que o tratamento
administrado difere nas duas situaes. Ao nvel do electrocardiograma, fenmenos de obstruo
coronria total so traduzidos por um supra-desnivelamento do segmento ST, enquanto fenmenos de
obstruo parcial manifestam-se atravs de um infra-desnivelamento deste segmento, ou atravs da
inverso da onda T.
Apesar disso, a dor sentida na sequncia de um processo isqumico de natureza similar, sendo
caracterizada por uma elevada intensidade, por um ardor com origem retro-esternal, e pelo facto de
irradiar para o pescoo e membro superior.
O electrocardiograma como meio auxiliar de diagnstico em fenmenos isqumicos
A ocorrncia de fenmenos isqumicos est associada a alteraes passveis de ser observadas no
electrocardiograma, nomeadamente ao nvel do segmento ST (que deixa de ser isoelctrico passando a
sofrer um desnivelamento) e da onda T. O electrocardiograma um meio auxiliar de diagnstico muito
til, na medida em que permite deduzir qual a parede do corao que est a sofrer isquemia
alteraes ao nvel das derivaes pr-cordiais indicam a ocorrncia de um enfarte agudo do miocrdio
na parede anterior, devido a ocluso da artria descendente anterior. Por outro lado, caso as alteraes
se registem em DI e aVL, verifica-se a presena de um enfarte agudo da parede lateral do miocrdio,
algo que se deve a ocluso da artria circunflexa. Por fim, alteraes em DII, DIII e aVF esto associadas
ocluso da artria coronria direita e, consequentemente, a um enfarte da regio posteroinferior do
miocrdio.

Teraputica associada
Teraputica faramcolgica
A ruptura das placas aterosclerticas despoleta a activao de mecanismos de hemstase primria e
secundria e, como tal, em situaes deste tipo, administram-se frmacos anti-plaquetrios e
hipocoagulantes. Tambm as estatinas so amplamente utilizadas na teraputica, na medida em que
estas estabilizam as placas de aterosclerose, diminuindo o risco de estas sofrerem ruptura.
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Numa fase aguda de um enfarte comum administrarem-se bloqueadores , cujo efeito se prende com
a inibio da actividade do sistema nervoso simptico sobre os receptores
1
. De facto, um aumento do
tnus simptico produz efeitos cronotrpicos e inotrpicos positivos, que aumentam as necessidades de
oxignio do corao. Por outro lado, a diminuio da actividade simptica leva a uma reduo da
frequncia cardaca, o que est associado a um maior tempo de distole, ou seja, a um maior tempo de
perfuso coronria.
Um raciocnio similar justifica a administrao de inibidores do eixo renina-angiotensina em indivduos
nessa situao. De facto, a angiotensina tem um efeito inotrpico positivo e promove um aumento da
presso arterial. Pelo contrrio, o xido ntrico desempenha uma aco vasodilatadora, assim como (de
forma menos significativa) uma aco anti-plaquetria e anti-trombtica, o que justifica a administrao
de nitratos a indivduos que se encontrem com um enfarte em fase aguda.
Teraputica invasiva
Aquando da ocluso completa da artria coronria, esta deve ser de novo aberta (reperfuso da
artria). Como tal, procede-se administrao de frmacos activadores do sistema fibroltico (que
promovem a dilatao do cogulo) assim como introduo de um cateter, que insuflado na artria
em questo, com o objectivo de promover a sua dilatao. Alternativamente, tambm pode ser feito um
bypass de um outro vaso para a artria ocluda, ou, em ltimo caso, pode-se introduzir um balo intra-
artico, que insufla em distole e desinsufla em sstole, o que permite aumentar a presso diastlica de
perfuso e reduzir a ps-carga, atravs de um efeito tipo suco.







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Fisiopatologia da insuficincia cardaca
Apesar de no existir uma definio
consensual para a insuficincia cardaca,
esta frequentemente entendida como
um estado fisiopatolgico caracterizado
por uma anomalia da funo cardaca,
que causa uma incapacidade de bombear
sangue de acordo com as necessidades
metablicas do organismo (insuficincia
cardaca sistlica), ou em que se verifica a
presena dessa capacidade, mas o
enchimento ventricular apenas ocorre
custa de presses elevadas (insuficincia
cardaca diastlica). Os dois tipos de insuficincia cardaca tambm so passveis de ser distinguidos
atravs da morfologia ventricular situaes de insuficincia cardaca sistlica caracterizam-se pela
presena de ventrculos dilatados e globosos, enquanto situaes de insuficincia cardaca diastlica
esto associadas a um aumento da espessura do ventrculo (isto compreensvel, na medida em que
um ventrculo muito espesso , consequentemente, menos dilatvel).
A insuficincia cardaca frequentemente
desenvolvida na sequncia de doenas valvulares,
hipertenso arterial, cardiopatias, ou doena
coronria. Todavia, o perfil tpico de paciente
diferente nos dois tipos de insuficincia cardaca
indivduos do sexo masculino e/ou com antecedentes
de enfartes so mais propensos a desenvolver
insuficincia cardaca sistlica, enquanto indivduos
do sexo feminino, com idade avanada, com
hipertenso e/ou com diabetes mellitus tm mais
tendncia a desenvolver insuficincia cardaca
diastlica. Apesar disso, os sintomas e sinais
associados insuficincia cardaca sistlica so
similares queles associados insuficincia cardaca
diastlica.
So vrios os sintomas apresentados pelos doentes
que apresentam insuficincia cardaca,
nomeadamente:
1. Cansao
2. Dispneia de esforo A dispneia definida como sendo um sentido subjectivo de falta de ar,
sendo que, em situaes de insuficincia cardaca, este fenmeno verifica-se devido a uma
maior acumulao de fluido no espao intersticial pulmonar.
3. Ortopneia A ortopneia definida como sendo dispneia sentida quando o doente se encontra
em decbito. Isto deve-se ao facto de, quando os pacientes se encontram deitados, a fora
gravtica deixar de fazer efeito e mais fluido regressar ao corao. Ora, como o corao se
encontra pouco capaz de bombear sangue, acumula-se mais fluido no espao intersticial
pulmonar. Isto explica porque que muitos doentes com insuficincia cardaca muitas vezes
no conseguem dormir deitados.
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J no que concerne aos sinais da insuficincia cardaca, verifica-se a presena de turgescncia venosa
jugular, de edemas nos membros inferiores, de ascite (acumulao de fluido na regio abdominal) e de
derrames pleurais (acumulao excessiva de fluido na cavidade pleural). Os edemas, a ascite e os
derrames pleurais resultam da acumulao de fluido intersticial nas respectivas regies, por diminuio
da funo cardaca. Para alm disso, aquando de situaes de insuficincia cardaca, registam-se
alteraes na auscultao cardaca (presena do som S3) e pulmonar.
Avaliao dos determinantes da funo cardaca
No que concerne avaliao dos determinantes da funo cardaca, uma vez que em situaes de
insuficincia cardaca o corao se v incapaz de bombear sangue que assegure todas as necessidades
do organismo, um doente com disfuno sistlica apresenta uma menor contractilidade, assim como um
aumento da pr-carga. Contudo, apesar desse aumento da pr-carga, o volume de ejeco menor,
porque o ventrculo tem menor capacidade de ejectar sangue. Assim, os indivduos com disfuno
sistlica apresentam ansas presso-volume com largura menor.
J um doente com disfuno diastlica mantm a sua contractilidade, contudo, uma vez que o
ventrculo se encontra mais rgido, para um mesmo volume, a presso sentida dentro do ventrculo
superior.

Disfuno diastlica
Papel da SERCA
A disfuno diastlica pode se dever a um atraso na recaptao de clcio para o retculo
sarcoplasmtico, por via da inactivao da SERCA. Ora, uma vez que a actividade da SERCA depende da
presena de ATP, a disfuno diastlica pode estar associada a um processo de isquemia (em situaes
de isquemia, verifica-se uma diminuio do aporte de ATP).
Uma vez que o fosfolamban actua por inibio/desinibio da SERCA, e dado que o prprio fosfolamban
se pode encontrar activo ou inactivo (algo que ocorre por via de mecanismos de
fosforilao/desfosforilao), actualmente esto a ser estudadas terapias para a insuficincia cardaca
que envolvam a alterao do estado de fosforilao do fosfolamban, como forma de promover a
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activao da SERCA. De referir que esto ainda a decorrer investigaes no sentido de promover a
entrada de SERCA para o interior dos cardiomicitos.
Aumento da rigidez ventricular: Determinantes e consequncias
O aumento da rigidez ventricular determinado por
factores intrnsecos aos cardiomicitos (que incluem a
alterao das isoformas da titina, bem como alteraes na
fosforilao desta protena), mas tambm por alteraes da
matriz extracelular, nomeadamente por um aumento da
fibrose da matriz extracelular (a fibrose impede a
distensibilidade ventricular).
O aumento da rigidez ventricular acarreta um aumento da
presso de enchimento ventricular, o que origina uma maior
presso auricular, e o que, por sua vez, leva a um
incremento da presso nos capilares pulmonares. Isto
justifica o extravasamento de fluido para o espao
intersticial pulmonar e consequente dispneia nos indivduos com insuficincia cardaca.
Num indivduo normal, o ventrculo enche, sobretudo, aquando da fase de enchimento rpido, no incio
da distole (onda E do ecocardiograma). Esse enchimento decresce na fase da diastase, mas volta a
aumentar na fase de contraco auricular (onda A do ecocardiograma), de tal modo que a razo entre a
amplitude da onda E e a amplitude da onda A superior a 1 (

).
Todavia, num indivduo cujo relaxamento ventricular esteja atrasado (disfuno diastlica de grau I), o
enchimento regista-se, sobretudo, ao nvel da contraco auricular, na medida em que no incio da
distole, o ventrculo ainda no se encontra preparado para receber a quantidade de sangue que
deveria. Deste modo, em situaes de disfuno diastlica de grau I,

.
Em fases mais avanadas da insuficincia cardaca diastlica, o enchimento ventricular torna-se muito
dificultado, na medida em que, devido rigidez ventricular, basta um pequeno influxo de sangue para o
ventrculo, para que se registe um aumento desproporcionalmente grande da presso, ao nvel desta
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cavidade. Em termos de classificao, caso o doente apresente disfuno diastlica e

, ento esta
classificada como sendo uma disfuno diastlica de grau II. Uma vez que num indivduo normal a razo
entre a amplitude de E e a amplitude de A tambm superior a 1, este padro de disfuno diastlica
designado por pseudo-normalizado e muito difcil de distinguir do padro normal. Por outro lado, caso

, o paciente apresenta um padro restritivo, ou seja, uma disfuno diastlica de grau III. De
referir que disfunes diastlicas deste tipo so mais caractersticas de indivduos com disfuno
diastlica em fase avanada.
Insuficincia cardaca sistlica
A insuficincia cardaca sistlica resulta da falncia da capacidade contrctil do corao e est
frequentemente associada ocorrncia prvia de um enfarte do miocrdio, na medida em que a
necrose que advm do enfarte leva a uma diminuio da quantidade de clulas contrcteis ao nvel do
miocrdio.
Aquando de situaes de insuficincia cardaca sistlica, o organismo activa uma srie de mecanismos
de compensao que, inicialmente, apresentam um efeito benfico, mas cuja aco crnica leva a
efeitos nefastos. Estes mecanismos incluem:
1. Dilatao ventricular - Numa fase inicial, permite um aumento da pr-carga e,
consequentemente, um aumento da quantidade de sangue ejectada.
2. Aumento da vasoconstrio perifrica Uma vez que em situaes de insuficincia cardaca
sistlica verifica-se uma diminuio do dbito cardaco, de modo a manter a presso arterial
constante, o organismo promove o aumento da vasoconstrio perifrica, pois este fenmeno
leva a um aumento da resistncia vascular perifrica (note-se que:

3. Aumento da reteno renal de sdio e gua e activao do sistema nervoso simptico: Estes
mecanismos promovem a manuteno do dbito cardaco (por aumento do volume
plasmtico), sendo que a activao do sistema nervoso simptico gera ainda um efeito
inotrpico e cronotrpico positivo.
O despoletar destes processos deve-se activao de mecanismos neuro-hormonais que envolvem,
entre outros, o sistema nervoso simptico, o sistema renina-angiotensina, o sistema da endotelina e o
sistema dos peptdeos natriurticos.
Sistema nervoso simptico
O sistema nervoso simptico actua promovendo o inotropismo, o cronotropismo, o relaxamento, a
vasoconstrio perifrica, a activao do eixo renina-angiotensina e a reabsoro de gua. Todavia, a
sua aco exacerbada crnica leva ao desenvolvimento de efeitos nefastos, nomeadamente:
1. Aumento do consumo energtico
2. Aumento da ps-carga
3. Aumento de um maior risco de arritmias
4. Promoo da remodelagem ventricular
Estes efeitos justificam a administrao de bloqueadores dos receptores
1
aquando do tratamento de
indivduos com insuficincia cardaca.


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Fisiologia I
91

Sistema renina-angiotensina
A activao do sistema renina-
angiotensina despoleta efeitos similares
verifica-se um aumento do
inotropismo, maior vasoconstrio
perifrica e um aumento da reteno de
sdio e gua. Contudo, em termos
crnicos, a activao deste sistema leva a
situaes de hipertrofia e fibrose, a
remodelagem ventricular e vascular, a
maior sntese de aldosterona e a uma
maior propenso para o
desenvolvimento de edema.
Estes efeitos justificam a administrao
de IECAs (inibidores da enzima de
converso da angiotensina), de
bloqueadores dos receptores AT1 (aos
quais a angiotensina II se liga,
promovendo os efeitos descritos) e de
inibidores da renina, aquando da
teraputica da insuficincia sistlica. Por
outro lado, o facto de o sistema renina-
angiotensina e o sistema nervoso
simptico promoverem a reteno de
gua e sdio motiva o uso de diurticos
no tratamento de indivduos com insuficincia sistlica.
Sistema da endotelina
A sntese de endotelina tambm se encontra promovida, aquando de situaes de insuficincia cardaca.
Esta hormona, ao actuar sobre os receptores ETA, promove a hipertrofia e fibrose ventriculares, assim
como um aumento da vasoconstrio, do inotropismo, e dos nveis de aldosterona. Todavia, na
teraputica da insuficincia sistlica no so utilizados os antagonistas da endotelina, na medida em que
estes apresentam vrios efeitos colaterais.
Sistema da vasopressina
Tambm o sistema da vasopressina se encontra activo em indivduos com insuficincia sistlica. A
ligao da vasopressina aos receptores V
1
promove a vasoconstrio, enquanto a ligao desta hormona
aos receptores V
2
promove a reteno de gua. De referir que, o bloqueio dos receptores V
2
j foi
estudado como prtica teraputica, contudo, este processo no utilizado, na medida em que
despoleta vrios efeitos colaterais.
Sistema dos peptdeos natriurticos
Por fim, o sistema dos peptdeos natriurticos tambm se encontra activo aquando de situaes de
insuficincia sistlica. De entre estes peptdeos, destaque para o peptdeo natriurtico B (BNP), que
produzido pelas clulas ventriculares em resposta ao estiramento dos cardiomicitos. O BNP actua
como um mecanismo de contra-regulao aos restantes mecanismos, j referidos de facto, este
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Fisiologia I
92

peptdeo inibe a aco do sistema
nervoso simptico e o sistema
renina-angiotensina, ao mesmo
tempo que promove a diurese, a
natriurese e a vasodilatao
arterial. Deste modo, actualmente,
procura-se desenvolver uma
teraputica para a insuficincia
sistlica que passe pela promoo
dos efeitos do BNP.
Actualmente, tambm se est a
investigar as possibilidades da
administrao de anti-
inflamatrios nos doentes com
insuficincia cardaca, na medida
em que esta perturbao acarreta
uma grande activao do sistema
inflamatrio.

















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Fisiologia I
93

Hemodinmica e hemorreologia
O fluxo sanguneo (Q) passvel de ser definido como a quantidade de sangue que atravessa um
determinado local por unidade de tempo (exprime-se por isso em mL/minuto ou L/minuto) e pode ser
calculado atravs do quociente entre a variao de presses (P) e a resistncia (R), ou seja:


A presso corresponde fora exercida pelo sangue por unidade de rea da parede de um vaso,
podendo ser expressa em mm Hg ou cm H
2
O. Quando se afirma que a presso de um vaso de x mm Hg
ou de y cm H
2
O significa que a fora exercida permite elevar uma coluna de mercrio x mm, ou uma
coluna de gua y cm, respectivamente. J a resistncia passvel de ser definida como a oposio ao
fluxo num vaso. As arterolas so os vasos mais importantes na gnese da resistncia ejeco
ventricular esquerda, devido elevada quantidade de msculo liso presente nas suas paredes (deste
modo, as arterolas so o principal componente da
resistncia vascular perifrica). A constrio arteriolar leva
a um aumento da presso a montante e a uma diminuio
da presso a jusante, enquanto a dilatao arteriolar leva
ao efeito oposto. Assim, a constrio arteriolar leva a um
aumento da presso arterial, mas a uma diminuio da
presso dos capilares e veias.
A velocidade do fluxo (expressa em unidades de distncia
por unidades de tempo) varia ao longo dos diferentes
tipos de vasos que constituem o sistema cardiovascular,
mesmo que o fluxo sanguneo se mantenha. A velocidade
de fluxo varia inversamente com a rea de seco
transversal agregada. medida que caminhamos desde a
aorta at aos capilares, apesar da rea de seco
transversal individual (de cada vaso) diminuir, a rea de
seco transversal agregada (correspondente ao
somatrio das reas de seco transversal de todos os
vasos do mesmo tipo) aumenta. Isto explica porque que
a velocidade de fluxo mxima na aorta e mnima nos
capilares (que apresentam a maior rea de seco
transversal agregada). A lentido do fluxo capilar constitui
uma vantagem, na medida em que maximiza o tempo
disponvel para as trocas transcapilares, permitindo que
todas as trocas entre o eritrcito e o tecido ocorram ao
longo do primeiro tero do capilar.
Caracterizao do fluxo
O sangue flui normalmente nos vasos de forma ordenada, descrevendo um fluxo laminar. Este fluxo
caracterizado por uma trajectria do sangue paralela parede do vaso e pelo facto da velocidade do
sangue ser maior no centro do vaso, comparativamente periferia. O fluxo avaliado com base no
nmero de Reynolds associado caso o nmero de Reynolds seja inferior a 2000, o fluxo diz-se laminar,
enquanto um nmero de Reynolds entre 2000 e 3000 diz respeito a um fluxo de transio. J um
nmero de Reynolds superior a 3000 corresponde a um fluxo turbulento, caracterstico do fluxo de
sangue a altas velocidades, ou por vasos estreitos ou estenosados. O fluxo laminar o mais eficiente sob
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Fisiologia I
94

o ponto de vista energtico, na medida em que toda a
energia gasta na produo de movimento (no fluxo
turbulento, por seu turno, parte da energia gasta na
gnese de correntes espirais). De referir que o nmero
de Reynolds passvel de ser calculado pela frmula:


Sendo que, nesta frmula, corresponde densidade
do fluido, D corresponde ao dimetro do vaso, v
corresponde velocidade mdia do fluxo, e
corresponde viscosidade do fluido.
Viscosidade e shear stress
O sangue um fluido viscoso, sendo que a viscosidade depende de vrios factores, nomeadamente:
1. Hematcrito (razo entre o volume de eritrcitos e o volume de sangue) Uma situao de
anemia, na qual o hematcrito se encontra diminudo, cursa com menor viscosidade. Por
outro lado, uma situao de policitemia (em que se verifica um aumento do hematcrito) est
associada ao fenmeno inverso.
2. Composio do plasma A ttulo de exemplo, a viscosidade proporcional concentrao de
fibrinognio.
3. Dimetro do vaso A viscosidade inversamente proporcional ao dimetro do vaso.
4. Temperatura O aumento da temperatura promove a diminuio da viscosidade, enquanto a
diminuio da temperatura est associada precipitao de vrias protenas, o que promove
um aumento da viscosidade.
5. Resistncia oferecida pelas clulas Indivduos com anemia falciforme apresentam
eritrcitos com forma de foice, que oferecem mais resistncia, comparativamente aos
eritrcitos normais.
A viscosidade do sangue leva a que a sua
passagem atravs de um vaso gere shear
stress. O shear stress, tambm designado
por fora de cisalhamento, corresponde
ao atrito que o sangue provoca na parede
dos vasos, ou seja, fora que tenta
arrastar a parede endotelial, medida
que o sangue flui.
O shear stress () passvel de ser
calculado atravs da seguinte frmula:


Isto significa que o shear stress proporcional viscosidade do sangue () e ao fluxo sanguneo (Q), e
inversamente proporcional densidade do sangue () e ao cubo do raio do vaso (r). importante referir
que o shear stress promove a libertao de factores vasodilatadores e de factores angiognicos tais
como o PDGF e o TGF-, assim como a libertao de endotelina 1 e enzima de converso da
angiotensina.
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95

Propriedades elsticas dos vasos
O padro de presso da circulao atinge valores mximos nas artrias e mnimos nas veias, sendo que a
maior queda de presso ocorre ao nvel das arterolas. J a aorta, responsvel por transformar a
variao abrupta da presso ventricular esquerda num padro mais suave e de presso diastlica mais
elevada.
A compliance (complacncia ou capacitncia) de um vaso descreve a forma como as variaes de
volume se repercutem em alteraes na presso transmural (diferena entre a presso no lmen e a
presso externa ao vaso), sendo calculada atravs da frmula:


Deste modo, vasos com elevada compliance toleram grandes alteraes de volume sem que da
resultem aumentos muito elevados de presso, enquanto em vasos com baixa compliance acontece o
oposto. Desta forma, no de estranhar que as veias tenham maior compliance que as artrias os
aumentos de volume ao nvel das veias repercutem-se, sobretudo, sob a forma de alteraes na
geometria destes vasos (e no tanto atravs do aumento de presso). A compliance entendida como o
inverso da rigidez e, visto que a rigidez aumenta nas artrias mais perifricas, a compliance menor nas
artrias mais perifricas. Isto explica porque que para um mesmo fluxo, as artrias mais perifricas
apresentam um maior pico de presso mxima (ou seja, uma maior presso arterial sistlica) e um
menor valor de presso mnima (ou seja um valor menor da presso diastlica) as mesmas alteraes
de volume produzem alteraes de presso mais pronunciadas.
Por outro lado, as
artrias menos rgidas
(como a artria aorta)
so caracterizadas
pelo seu elastic recoil.
O elastic recoil diz
respeito capacidade
de armazenar energia
potencial na sua
parede durante a
sstole, e de a
converter em energia
cintica durante a distole (ou seja, o elastic recoil pode ser entendido como a propriedade que induz os
vasos a regressarem sua morfologia inicial). Deste modo, o elastic recoil responsvel pela incisura e
pela onda dcrota presentes na curva de presso das artrias mais proximais. Uma vez que as artrias
mais rgidas apresentam menos elastic recoil, as suas curvas de presso no apresentam incisura nem
onda dcrota.




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96

Regulao da presso arterial
A presso arterial passvel de ser definida como a fora exercida pelo fluxo sanguneo por unidade de
rea. A avaliao deste parmetro pode-se fazer por avaliao directa intravascular, sendo necessria a
introduo de um transdutor de presso, ao nvel dos vasos. Com isto se depreende que este mtodo
altamente invasivo, apesar de permitir a obteno dos valores de tenso arterial sistlica e tenso
arterial diastlica com elevada preciso. A tenso arterial sistlica o valor mximo registado de
presso arterial, enquanto a tenso arterial diastlica o valor mnimo. Assim, na prtica clnica
quotidiana, como forma de registar a tenso arterial sistlica e a tenso arterial diastlica, recorre-se
frequentemente a mtodos menos invasivos, mas tambm menos precisos, tais como a medio da
presso ao nvel do pulso.
Os dois valores obtidos permitem calcular a tenso arterial mdia. Esta passvel de ser definida como
sendo a mdia da presso efectiva que conduz o sangue aos rgos sistmicos e estimada atravs da
frmula:

sendo que a presso de pulso calculada atravs da


diferena entre a tenso arterial sistlica e a tenso arterial diastlica (ou seja,

.
A magnitude de um aumento de presso causada por um aumento de volume arterial depende, no s
do valor de aumento do volume, mas tambm da complacncia do espao arterial. A complacncia
(compliance) passvel de ser definida como sendo o inverso da rigidez e, como tal, diminui, medida
que os vasos se encontram mais perifericamente. Assim, numa estrutura com complacncia nula,
aquando de uma pequena alterao de volume, regista-se um aumento infinito de presso; enquanto
numa estrutura com complacncia infinita, o volume pode variar indeterminadamente, sem que haja
variao na presso. Ao nvel venoso, encontramos uma complacncia superior quela registada ao
nvel arterial, algo que se deve ao facto de variaes de volume ao nvel venoso se repercutirem mais
numa alterao de morfologia, que propriamente em alteraes de presso. De referir que a
complacncia diminui progressivamente para os indivduos mais idosos, uma vez que estes tm,
normalmente, maior presso arterial e devido ao facto de a aterosclerose estar associada a maior
rigidez.

Mecanismos de regulao a curto prazo
Cada rgo, quer se encontre mais prximo ou mais distante do corao, encontra-se sujeito mesma
presso arterial mdia, mas controla o fluxo de sangue local, atravs do aumento ou decrscimo da
resistncia arteriolar local. Assim, enquanto o corao conseguir manter a presso arterial mdia, o
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Fisiologia I
97

fluxo sanguneo num leito capilar no afecta o fluxo sanguneo noutros capilares. Contudo, a questo
no assim to simples no basta ao corao manter a presso arterial constante, a presso arterial
tambm se deve encontrar de tal modo elevada, que se torne possvel a ocorrncia de filtrao
glomerular nos rins, ou que as presses elevadas ao nvel de tecidos de rgos como o olho possam ser
ultrapassadas.
Existem, como tal, dois tipos de vias para regulao da presso arterial o mecanismo de regulao
arterial a curto prazo ocorre numa escala de segundos ou minutos e feito atravs de vias neurais,
tendo como alvos o corao, vasos e medula da glndula supra-renal. J a regulao da presso arterial
a longo prazo ocorre numa escala de horas ou dias, atravs de vias que tm como alvo os vasos
sanguneos e, sobretudo, os rins, no seu controlo do volume do fluido extracelular (desta forma, na
regulao a longo prazo so activados sistemas neuro-humorais, que envolvem a aco do sistema
nervoso simptico e do sistema renina-angiotensina).
Os sistemas de reflexo neural que regulam a presso arterial mdia atravs de mecanismos de curto
prazo operam atravs de uma srie de mecanismos de feedback negativo, que envolvem sempre:
1. Um detector Um sensor ou receptor quantifica a varivel a ser controlada e transduz a
mensagem num sinal elctrico. Os receptores primrios envolvidos nos mecanismos de
regulao a curto prazo so barorreceptores (receptores de presso), mais concretamente,
receptores de estiramento (ou mecanorreceptores), que detectam a distenso das paredes
vasculares. J os sensores secundrios so designados por quimiorreceptores, detectando
variaes nas presses sanguneas de oxignio e dixido de carbono, assim como alteraes de
pH.
2. Vias neurais aferentes Enviam a mensagem para o sistema nervoso central.
3. Centro coordenador Um centro de controlo no sistema nervoso central compara o sinal
detectado na periferia a um ponto-padro, gerando um sinal de erro, processando a
informao e originando uma mensagem que codifica a resposta adequada. Os centros de
controlo envolvidos nos mecanismos de regulao a curto prazo encontram-se localizados,
sobretudo, ao nvel do bulbo raquidiano, embora haja locais no hipotlamo e crtex cerebral,
que tambm exeram controlo em mecanismos deste tipo.
4. Vias neurais eferentes Enviam a mensagem proveniente do centro coordenador para a
periferia.
5. Efectores Elementos que executam a resposta apropriada e alteram a varivel a ser
controlada. Neste caso, os efectores incluem as clulas musculares cardacas e de pacemaker,
as clulas musculares lisas vasculares das artrias e veias, e a medula da glndula supra-renal.
Reflexo barorreceptor
Os barorreceptores desta via reflexa encontram-se presentes ao nvel das artrias aorta e cartida
interna, em locais estratgicos de elevada presso, sendo por isso designados por barorreceptores de
alta presso. Os dois locais mais importantes onde estes receptores se encontram presentes so o seio
carotdeo e o arco artico. Deste modo, um aumento da presso arterial mdia leva ao estiramento das
paredes vasculares nestes locais, o que causa vasodilatao e bradicardia, enquanto uma diminuio da
presso arterial mdia leva a vasoconstrio e taquicardia.
O seio carotdeo e o arco artico so estruturas muito complacentes, sendo que a parede arterial do
seio carotdeo contm muitas fibras elsticas, mas pouco colagnio e msculo liso (o seio carotdeo ,
contudo, mais rgido em indivduos hipertensos). Os barorreceptores em ambas as estruturas
encontram-se em terminais de fibras nervosas sensitivas mielinizadas e no-mielinizadas, que se
encontram por entre as camadas elsticas. Esses terminais exprimem uma srie de canais de caties
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Fisiologia I
98

no-selectivos (canais
TRP), que actuam
como transdutores
electromecnicos e
moduladores da
transduo. Desta
forma, um aumento da
diferena de presso
transmural alarga o
vaso e,
consequentemente,
deforma os
barorreceptores. Ora,
o estiramento destes
receptores produz uma
corrente que
despolariza o receptor,
gerando um potencial
de receptor (verifica-
se a gnese de uma
resposta bifsica em resposta ao aumento de presso, que inclui a presena de um componente
dinmico, ou seja, uma grande despolarizao inicial; e a presena de um componente esttico, em que
a despolarizao ocorre de modo mais discreto). Contudo, necessrio ressalvar que o potencial
receptor proporcional ao grau de estiramento, ocorrendo um progressivo recrutamento de
receptores, com o aumento da presso. Tambm importante referir que os reflexos barorreceptores
so altamente sensveis a variaes de presso que ocorram quando a presso arterial se encontra entre
os 100 e os 200 mm/Hg. Quando a presso superior a 200 mm/Hg atingido um nvel de saturao,
enquanto para valores de presso arterial inferiores a 50 mm/Hg, os barorreceptores apresentam
actividade quase inexistente (todavia, o seio carotdeo, embora seja activado mais precocemente,
tambm satura mais precocemente, comparativamente ao arco artico).
Aps uma alterao na presso arterial ter provocado uma alterao na actividade de um nervo
sensitivo, os sinais so enviados para o bolbo raquidiano. A via aferente para o reflexo do seio carotdeo
encontra-se ao nvel do nervo sinusal, que se junta ao nervo glossofarngeo (os corpos celulares dos
aferentes dos barorreceptores carotdeos encontram-se localizados no gnglio petroso deste nervo). J
as vias aferentes do reflexo do arco artico consistem nas fibras sensitivas do ramo depressor do nervo
vago, cujos corpos celulares se encontram no gnglio nodoso do vago.
A maior parte das fibras aferentes provenientes dos dois barorreceptores de alta-presso projectam
para o ncleo do tracto solitrio (o neurotransmissor associado o glutamato). Subsequentemente, os
interneurnios inibitrios que se projectam a partir do ncleo do tracto solitrio fazem-no para a rea
vasomotora no bolbo ventrolateral. Os neurnios da rea vasomotora promovem tonicamente a
vasoconstrio e, como tal, aquando de aumentos de presso, os neurnios inibitrios do ncleo do
tracto solitrio inibem os neurnios da rea vasomotora, o que resulta em vasodilatao. Esta via
contribui ento para a componente vascular do reflexo barorreceptor.
J os interneurnios excitatrios projectam-se a partir do ncleo do tracto solitrio para uma rea
cardio-inibitria, que inclui o ncleo ambguo e o ncleo motor dorsal do vago (estes ltimos
contribuem para a componente cardaca do reflexo). Assim, quando a presso arterial aumenta, os
neurnios excitatrios do ncleo do tracto solitrio estimulam a aco dos neurnios da rea cardio-
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Fisiologia I
99

inibitria. Por fim, existe
ainda uma rea cardio-
aceleratria, para a qual se
projectam alguns
interneurnios inibitrios.
Como o seu nome indica, a
estimulao dos neurnios da
carga cardio-aceleratria leva
a um aumento da frequncia
e contractilidade cardaca.
As fibras simpticas eferentes
apresentam os seus corpos
localizados na coluna
intermediolateral da espinal
medula. Os seus neurnios
ps-ganglionares simpticos
associados controlam uma
grande diversidade de
funes, sendo que os que
controlam a presso sangunea deslocam-se com os grandes vasos e inervam artrias musculares,
arterolas e veias. Um incremento na actividade simptica produz vasoconstrio, enquanto um
aumento na actividade parassimptica leva a vasodilatao. Todavia, quando o reflexo barorreceptor
despoletado, o efeito da vasodilatao conseguido, sobretudo atravs de uma inibio da actividade
do sistema nervoso simptico (e no tanto por activao do sistema nervoso parassimptico).
Para alm dos vasos, estes neurnios ps-ganglionares autnomos actuam ao nvel do corao. No que
concerne ao sistema nervoso simptico, os outputs provenientes dos gnglios cervical mdio, estrelado
e torcicos superiores ramificam-se e formam os nervos cardacos. Estes exercem um efeito
cronotrpico positivo (sobretudo
os nervos cardacos do lado direito,
devido maior proximidade ao n
sinusal), dromotrpico positivo e
inotrpico positivo
(nomeadamente, por aco dos
nervos do lado esquerdo). J no
que concerne ao sistema nervoso
parassimptico, a sua aco
cardaca , novamente, secundria
- as suas fibras deslocam-se por via
do nervo vago e, ao nvel do
corao, exercem um efeito
cronotrpico negativo (sobretudo,
por aco do nervo vago direito,
pela proximidade com o n sinusal)
e um efeito inibidor da conduo
ao nvel do n AV (por aco,
sobretudo, do nervo vago
esquerdo).
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Fisiologia I
100

Reflexos cardio-pulmonares
Os barorreceptores localizados em stios de alta presso no so os nicos receptores de estiramento
envolvidos na regulao da circulao por feedback. Os barorreceptores de baixa presso, que
consistem em terminais simples de fibras nervosas mielinizadas, encontram-se localizados em stios
estratgicos de baixa presso, incluindo a artria pulmonar, o local de juno das aurculas com as veias
correspondentes, as aurculas e os ventrculos.

A distenso desses receptores depende, sobretudo, do retorno venoso para o corao. Dessa forma,
estes mecanorreceptores detectam a completude da circulao, pertencendo a um conjunto maior de
sensores de volume que controlam o volume circulante efectivo do sangue. Assim, estes receptores
tambm ajudam no controlo do dbito cardaco e, como tal, indirectamente, da presso arterial mdia.
Receptores auriculares de baixa presso do tipo B
As vias aferentes para os receptores de baixa presso auriculares do tipo B so similares s vias para os
barorreceptores de alta presso, sendo que as fibras associadas se deslocam para o vago e se
projectam, sobretudo, para o ncleo do tracto solitrio (embora tambm para outros centros
cardiovasculares do bolbo). As vias eferentes so tambm similares. Contudo, enquanto um aumento do
estiramento sentido pelos receptores de alta presso leva a uma diminuio da frequncia cardaca; o
aumento do estiramento sentido pelos receptores de baixa presso eleva a frequncia cardaca (reflexo
de Bainbridge). Para alm disso, o aumento do estiramento dos receptores de baixa presso leva a um
decrscimo do output simptico vasoconstritor apenas ao nvel do rim. Assim, no cmputo geral, um
maior estiramento auricular leva a taquicardia e a vasodilatao renal e, consequentemente, regista-se
um aumento do fluxo sanguneo renal e um aumento da produo de urina.
O aumento de produo de urina deve-se tambm a
mecanismos no-neurais as fibras aferentes dos
receptores auriculares que se projectam para o
ncleo do tracto solitrio tambm sinaptizam a com
neurnios que se projectam para o hipotlamo.
Consequentemente, verifica-se a inibio da sntese
de hormona anti-diurtica (ADH) por parte do
hipotlamo (ou seja, a diurese fica promovida).
Paralelamente, verifica-se um aumento da produo
do peptdeo natriurtico auricular, um vasodilatador
renal, que actua num sentido de aumentar a
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Fisiologia I
101

excreo renal de sdio (que est associada a uma subsequente excreo de gua). Assim, aquando da
estimulao dos barorreceptores auriculares tambm a diurese e a natiurese ficam estimuladas.
Reflexo de Bainbridge
O reflexo de Bainbridge o nome dado taquicardia causada por um aumento do retorno venoso. O
aumento do volume sanguneo, por sua vez, leva a um aumento da actividade das fibras B de baixa
presso, durante o enchimento auricular. A via eferente deste reflexo conduzida pelo sistema nervoso
autnomo (simptico e parassimptico) para o n sinusal, que determina a frequncia cardaca. Assim o
despoletar deste reflexo est associado a um aumento na frequncia cardaca e a efeitos insignificantes
na contractilidade cardaca e volume de ejeco. Uma vez que o reflexo de Bainbridge atinge saturao,
o aumento da frequncia cardaca maior, aquando de baixas frequncias cardacas basais (ou seja,
quando o mecanismo activado num contexto de baixas frequncias cardacas).
O reflexo de Bainbridge actua como um contrabalano do reflexo barorreceptor no controlo da
frequncia cardaca, num sentido em que o aumento do volume circulante (isto , o aumento do
retorno venoso e a estimulao dos receptores de baixas presses) aumenta o dbito cardaco. Por
outro lado, um menor estiramento auricular tem um efeito muito reduzido na frequncia cardaca, na
medida em que no est associado ao despoletar do reflexo de Bainbridge.
Receptores de baixa presso ventriculares
Existem tambm receptores de baixa presso ao nvel ventricular. O estiramento sentido por esses
receptores leva a bradicardia e vasodilatao, ou seja, verificam-se respostas similares quelas
associadas ao estiramento dos receptores arteriais de alta presso. Todavia, os receptores ventriculares
no contribuem, de modo significativo, para a homeostasia do output cardaco.
Reflexo quimiorreceptor
Apesar de os barorreceptores constiturem os sensores primrios para o controlo da presso sangunea,
tambm os quimorreceptores perifricos participam neste processo. Contudo, enquanto os inputs
provenientes dos barorreceptores exercem um efeito negativo no centro vasomotor do bolbo, causando
vasodilatao; os inputs provenientes dos quimiorreceptores perifricos exercem um efeito positivo no
centro vasomotor, levando a vasoconstrio, mas tambm a bradicardia.
Quimiorreceptores perifricos
Os quimiorreceptores perifricos localizam-se ao nvel do corpo artico e corpo carotdeo. Uma queda
do oxignio arterial, um aumento de dixido de carbono, ou um decrscimo do pH estimulam a
actividade dos neurnios aferentes associados aos quimiorreceptores perifricos. As fibras aferentes so
transportadas pelos nervos vago e glossofarngeo at aos centros de controlo, ao nvel do bolbo.
Subsequentemente, a esse nvel induzida uma resposta de vasoconstrio e bradicardia. Apesar disso,
pacientes com hipoxia (patologia caracterizada por uma menor concentrao de oxignio no sangue),
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Fisiologia I
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no apresentam bradicardia, mas sim taquicardia. Este aparente paradoxo deve-se ao facto de, numa
situao de hipoxia, a elevada presso de dixido de carbono estimular os quimiorreceptores centrais
que, independentemente dos perifricos, estimulam a ventilao pulmonar. A ventilao pulmonar,
para alm de levar a uma estimulao dos receptores de estiramento pulmonares, leva diminuio da
presso de dixido de carbono sistmica. Isto inibe o centro cardio-inibitrio e, como tal, leva a que a
resposta fisiolgica para a hipoxia seja a taquicardia.
Quimiorreceptores centrais
Os quimiorreceptores centrais encontram-se presentes ao nvel do bulbo raquidiano, registando,
sobretudo, baixos nveis de pH ao nvel do encfalo, sendo normalmente estimulados por um aumento
do dixido de carbono arterial. Subsequentemente, a rea vasomotora desinibida, o que se traduz
num aumento do output simptico e em vasoconstrio.
Mecanismos de regulao local e mecanismos de regulao central
A regulao da presso arterial pode compreender mecanismos locais ou centrais. Os fenmenos de
regulao local envolvem uma regulao metablica local, enquanto um fenmeno de regulao da
resistncia vascular perifrica central se caracteriza por um predomnio da aco simptica (estando
associada, por exemplo, presena de barorreceptores de alta presso). A predominncia de um dado
tipo de regulao de um dado territrio vascular depende do rgo em si - enquanto ao nvel do
encfalo e corao predominam os fenmenos locais, ao nvel da pele e territrios esplncnicos ocorre
predominncia dos fenmenos centrais. J o tipo de regulao predominante no msculo mais
varivel.




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Fisiologia I
103

Regulao da funo vascular
Noes de regulao local
Os vasos so capazes de manter o seu fluxo
constante, atravs da regulao da resistncia
que oferecem passagem de sangue (resistncia
vascular perifrica), nomeadamente atravs de
alteraes no seu dimetro (a vasoconstrio,
associada diminuio do dimetro, acarreta
maior resistncia vascular perifrica, enquanto a
vasodilatao, pelo contrrio, leva diminuio).
Este mecanismo de auto-regulao encontra-se
presente ao nvel do rim, encfalo, corao,
msculo esqueltico, fgado e mesentrio,
variando consoante o tipo de tecido, o tipo de
vasos envolvidos e com o tempo.
Existem vrios mecanismos de auto-regulao.
Os mecanismos miognicos prevalecem em artrias musculares e arterolas, sendo que aquando de um
aumento brusco da presso arterial, ocorre a contraco de muitos vasos, como forma de impedir que
esse aumento sbito seja transmitido aos outros rgos. Esta contraco ocorre, na sequncia do
estiramento ao qual so submetidas as clulas musculares lisas dos vasos, devido activao subjacente
de canais sensveis ao estiramento. J um decrscimo na presso arterial leva ao desenvolvimento de
vasodilatao.
Por outro lado, existem mecanismos metablicos de auto-regulao, relacionados com o modo como
alteraes do ambiente metablico em que as clulas se encontram influenciam o relaxamento ou a
contraco das clulas musculares lisas vasculares. A ttulo de exemplo, o decrscimo na concentrao
de oxignio, o aumento da concentrao de dixido de carbono, e a diminuio do pH promovem o
relaxamento das clulas vasculares musculares lisas causando, deste modo, vasodilatao. Por outro
lado, em resposta actividade, as clulas excitveis expulsam potssio para o meio extracelular, o que
tambm causa vasodilatao.
Por ltimo, os mecanismos endoteliais esto relacionados com as substncias vasoactivas libertadas
pelas clulas endoteliais, tais como o xido ntrico (cuja libertao pode ser promovida por um aumento
do shear stress), um potente vasodilatador.
Convm ter a noo de que a regulao local tem capacidade de influenciar, no s o fluxo sanguneo
que chega a determinado rgo, mas tambm a presso arterial sistmica, na medida em que a aco
conjunta e concertada de vasos de menores dimenses repercute-se num mesmo sentido na presso
arterial sistmica (a ttulo de exemplo, se grande parte dos vasos de menores dimenses dilatarem, a
presso arterial sistmica diminui).
Mecanismo de remodelagem
O mecanismo de remodelagem consiste na capacidade que os vasos apresentam de responder de forma
dinmica a estmulos crnicos (por exemplo, a angiotensina est associada a uma maior sntese de
factores trficos).
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104

Existem vrios tipos de
remodelagem, sendo que
cada patologia est
associada a um tipo
especfico de
remodelagem. Contudo,
para classificar
genericamente a
remodelagem verificada,
usam-se duas pedidas o
dimetro do lmen do
vaso e a espessura do
vaso (ou seja, a massa da
parede do vaso). Desta
forma, quando se verifica
um aumento do dimetro
luminal, presencia-se uma
remodelagem para fora,
enquanto uma diminuio do dimetro luminal est associada a uma remodelagem para dentro. Por
outro lado, quando se verifica um aumento da espessura do vaso, a remodelagem diz-se hipertrfica,
enquanto uma diminuio da espessura corresponde a uma remodelagem hipotrfica.
Os mecanismos subjacentes remodelagem so os mesmos que presidem aos mecanismos de curto
prazo (por exemplo, mecanismos de vasoconstrio e vasodilatao) e, de facto, a remodelagem
inicialmente reversvel (tornando-se irreversvel com o passar do tempo). O facto de haver uma
coincidncia de factores e fenmenos leva a pensar que a remodelagem apenas difere dos mecanismos
a curto prazo, pelo facto de a exposio aos factores ser mais prolongada.
Vasoconstrio
Aco do sistema nervoso simptico
O sistema nervoso simptico desempenha uma aco vasoconstritora, atravs da libertao de duas
catecolaminas - a adrenalina e a noradrenalina (apesar de a dopamina tambm ser uma catecolamina,
esta tem pouca relao directa com a vasoconstrio). A adrenalina produzida ao nvel da medula da
glndula supra-renal, nomeadamente ao nvel das suas clulas cromafins, sendo tambm o
neurotransmissor utilizado, aquando da sinapse entre os neurnios pr-sinptico e ps-sinptico do
sistema nervoso simptico. J a noradrenalina usada como neurotransmissor libertado a partir dos
terminais dos neurnios ps-sinpticos e, como tal, os seus efeitos no sistema cardiovascular so
maiores. De referir que a sntese destas duas catecolaminas requer a presena da enzima hidroxilase da
tirosina.
Existem duas grandes classes de receptores adrenrgicos os receptores (divisveis em duas classes

1
e
2
, sendo que cada uma destas classes apresenta vrias subclasses) e os receptores (que tambm
apresentam vrios subtipos). Os receptores
1
existem em grande quantidade ao nvel das clulas
musculares lisas dos vasos, encontrando-se ligados protena G
q
e sendo alvos de ligao de
catecolaminas. A ligao de catecolaminas aos receptores
1
leva activao da fosfolipase C, algo que
est associado a um aumento dos nveis de IP
3
e, como tal, abertura dos canais de clcio do retculo
sarcoplasmtico dessas clulas (o que est associado a contraco muscular).
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105

Por seu turno, os
receptores
2
esto ligados
protena G
i
e a ligao das
catecolaminas a estes
receptores est associada a
uma inibio da
adenilciclase e subsequente
diminuio da sntese de
cAMP, algo que est
associado quer a
mecanismos
vasodilatadores, quer a
mecanismos
vasoconstritores.
Por fim, os receptores
encontram-se ligados
protena G
s
, existindo duas
grandes classes deste tipo
de receptores envolvidas
em mecanismos de
vasodilatao/vasoconstri
o. A ligao de adrenalina
aos receptores
1
est associada a um efeito inotrpico positivo, cronotrpico positivo, dromotrpico
positivo e batmotrpico positivo, ao nvel cardaco, ou seja, a um aumento da contractilidade e da taxa
de batimentos cardacos. Isto deve-se ao facto da activao da protena G
s
levar a um aumento dos
nveis de cAMP, que por sua vez, fosforila a PKA. Esta ltima intervm na fosforilao (e consequente
activao) de canais de clcio de membrana, o que est associado a uma maior entrada de clcio para o
meio intracelular e, consequentes efeitos, j referidos.
Por fim, a adrenalina tambm se liga aos receptores
2
, que se encontram confinados aos vasos
sanguneos do msculo esqueltico, corao, fgado e medula da supra renal, promovendo a
vasodilatao (da que a adrenalina no possa ser considerada um vasodilatador sistmico), bem como a
broncodilatao (isto faz com que, no tratamento da asma, possam ser utilizados agonistas dos
receptores
2
).
Dessensibilizao e down-regulation
A aco das catecolaminas ao nvel da vasoconstrio passvel de ser regulada por dessensibilizao e
por down-regulation. De facto, a exposio muito prolongada dos receptores a um determinado
agonista, est associada a uma dessensibilizao a esse sinal (verifica-se que, aps um momento inicial
de ampla resposta, esta diminui para valores quase basais, com a exposio continuada ao agonista).
Este efeito passvel de se obtido atravs da fosforilao dos receptores (por via da cnase de
receptores dos agonistas ), o que promove a ligao da -arrestina aos resduos fosforilados e
consequente desligamento da protena G
s
do seu receptor.
O mecanismo de down-regulation (diminuio da quantidade de receptores presentes ao nvel da
membrana, aquando de um excesso de sinalizao) igualmente importante para este mecanismo e a
sua compreenso (bem como do mecanismo inverso) fundamental em termos clnicos quando se
administram -bloqueadores, frmacos que bloqueiam os receptores (com o objectivo, por exemplo,
de reduzir a presso arterial), a membrana das clulas musculares vasculares passa a exprimir uma
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106

maior quantidade
destes receptores.
Ora, quando se
suprime a
administrao de -
bloqueadores, a
maior presena de
receptores , leva a
que menores
variaes da aco do
sistema nervoso
simptico levem a
aumentos mais
marcados da tenso
arterial, que podem
resultar, inclusive, no
coma e morte.
Sistema renina-angiotensina
A angiotensina um dos vasoconstritores mais poderosos que existe, sendo que a renina a enzima
que participa no passo limitante da sntese deste composto. De facto, o angiotensinognio um
composto que no fgado convertido em angiotensina I, por via da renina, uma enzima segregada pelas
clulas granulares justaglomerulares. A angiotensina I um peptdeo inactivo com 10 aminocidos e, s
quando a enzima de converso da angiotensina actua, clivando os dois aminocidos de uma das
extremidades, se forma angiotensina II, um peptdeo de oito aminocidos que constitui a forma activa
da angiotensina.

A angiotensina II induz a
produo de aldosterona ao
nvel do crtex da glndula
supra-renal, que por sua vez,
aumenta a reteno de sdio
ao nvel renal. A reteno de
sdio est associada a uma
reabsoro de gua e, como
tal, a um aumento do volume
sanguneo, o que leva a um
aumento da presso arterial.
A regulao da disponibilidade
da renina operada por via do
sistema nervoso simptico
(atravs dos receptores
1
), da
prpria angiotensina (atravs
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de mecanismos de feedback negativo) e do sistema de profuso. Assim sendo, por exemplo, aquando de
uma hemorragia, verifica-se um aumento da presso arterial, por aumento da disponibilidade de renina.
Para alm de catabolisar a sntese de angiotensina II, a enzima de converso da angiotensina tambm
degrada a bradicinina, um importante vasodilatador e da que esta enzima seja um bom alvo para a
aco de frmacos com o objectivo de reduzir a presso arterial (nomeadamente as IECAs).
Existem dois receptores para a angiotensina, o AT1 e o AT2. O receptor AT1 encontra-se, sobretudo,
ligado protena G
Q
, mas tambm s protenas G
I
e G
S
, actuando de modo anlogo aos receptores do
sistema nervoso simptico. J o receptor AT2 actua de modo quase oposto ao do AT1 (estimulando
todas as vias antagnicas s activadas pelo AT1) e poder ser um bom alvo teraputico no futuro, no
combate hipertenso.
A angiotensina, atravs da sua ligao ao AT1, pode desenvolver um efeito a longo prazo e muito
profuso. Quando o receptor AT1 se liga fosfolipase D, ocorre um prolongamento da aco do
diacilglicerol e so activadas vias mitognicas (por exemplo, activada a sntese de factores de
crescimento e de protenas da matriz extracelular). Por outro lado, a ligao do receptor AT1
fosfolipase A2 promove a produo de eicosanides, que esto associados aos efeitos inflamatrios da
angiotensina II. Contudo, necessrio referir que o receptor AT1 do sistema renina-angiotensina
regulado por down-regulation, analogamente ao que ocorre no sistema nervoso simptico, todavia, o
mesmo no se verifica para o
receptor AT2.
Em termos clnicos importante
referir que o sistema renina-
angiotensina se encontra
relacionado com a aterosclerose,
pois a ligao da angiotensina ao
receptor AT1 promove um amento
da permeabilidade vascular, uma
maior proliferao celular e maior
actividade oxidativa por parte dos
ROS. Por oposio, a bradicinina
desempenha um papel anti-
aterognico.
Endotelina
A endotelina o vasoconstritor endgeno mais poderoso, actuando, contudo, a nvel local,
contrariamente ao que ocorre com os dois sistemas descritos anteriormente. Como o seu nome indica, a
endotelina sintetizada no endotlio, actuando nos receptores ETA e ETB, por difuso parcrina, sendo
rapidamente eliminada por via pulmonar e renal (o seu perodo de semi-vida muito curto, sendo de
apenas cinco minutos).
Existem trs tipos de endotelina ET-1, ET-2 e ET-3, tendo todas elas funes similares e sendo todas
constitudas por 21 aminocidos. Paralelamente, todos os tipos de endotelina so sintetizados da
mesma forma a pr-pr-endotelina (um precursor inactivo) sofre clivagem por aco de uma
endopeptidase especfica e origina a pr-endotelina (tal como ocorre nas endotelinas, existem trs
classes de pr-endotelinas pr-endotelina-1, pr-endotelina-2 e pr-endotelina-3) e, como
expectvel, cada classe de pr-endotelina origina a respectiva endotelina, por via da enzima de
converso da endotelina.
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A produo das diferentes isoformas de endotelinas ocorre em locais diferentes do organismo a ET-1
sintetizada ao nvel das clulas endoteliais, do rim e SNC, a ET-2 produzida ao nvel do rim e intestino,
enquanto a ET-3 produzida ao nvel dos neurnios, intestino e glndula supra-renal. De referir que a
produo deste vasoconstritor pode ser
induzida por vrias hormonas,
nomeadamente, a vasopressina, a
noradrenalina e a angiotensina II, bem
como por vrios factores fsico-qumicos,
nomeadamente a hipoxia, o shear stress e
a osmolaridade.
importante referir que, quando
administrada por via endovenosa, a
endotelina tem um duplo efeito a sua
aco directa no msculo induz a
vasoconstrio, enquanto a sua aco no
endotlio est associada vasodilatao.
Vasopressina
A vasopressina (ou ADH, hormona anti-diurtica)
um potente vasoconstritor sintetizado no
hipotlamo e libertado na hipfise. Esta hormona
desempenha um papel pouco importante ao
nvel do organismo humano, na medida em que
os receptores aos quais se liga, de modo a
promover a vasoconstrio (receptores V
1
),
existem no organismo em pequena quantidade.
J os receptores V
2
existem em maior
abundncia, sendo os receptores aos quais a
vasopressina se liga, para actuar como anti-
diurtica, ou seja, para promover a reteno de
sdio e gua (o que lhe permite responder a uma
situao de perda de volume sanguneo, tal como uma hemorragia).
Outros vasoconstritores
Existem outros vasoconstritores no nosso organismo, nomeadamente o tromboxano A2, as
prostaglandinas D2 e E2, os anies superxido e a urotensina. Este ltimo elemento encontra-se
presente ao nvel do corao, artrias e rim e apresenta um papel de vasoconstritor e vasodilatador
(algo que depende do epitlio), variando em funo da espcie e do leito vascular.



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Vasodilatao
Acetilcolina
A acetilcolina libertada
pelos neurnios ps-
ganglionares
parassimpticos e, como
tal, tem normalmente
um efeito vasodilatador.
A ligao da acetilcolina
aos receptores
muscarnicos M2
presentes no endotlio
(que se encontram
acoplados protena G
i
)
promove a libertao de
xido ntrico por parte
das clulas endoteliais. O xido ntrico libertado actua nas clulas musculares lisas vasculares,
despoletando o relaxamento destas e, como tal, uma resposta vasodilatadora. De referir que a
acetilcolina tambm se pode ligar a receptores M2 presentes no corao, onde apresenta um efeito
inotrpico negativo e cronotrpico negativo.
Contudo, a actuao directa da acetilcolina nas clulas musculares lisas, promove uma resposta
vasoconstritora, atravs dos receptores muscarnicos M1 e M3. Esses receptores encontram-se
acoplados a protena G
q
e a sua activao leva gnese de IP
3
e diacilglicerol, o que, por sua vez, cursa
com um maior influxo de clcio para o sarcoplasma e, subsequentemente, com uma resposta
vasoconstritora. Em vasos aterosclerticos, uma vez que o endotlio se encontra lesado, a acetilcolina
despoleta frequentemente um efeito vasoconstritor, precisamente devido ao facto de se ligar
directamente a receptores das clulas musculares lisas vasculares.
Bradicinina
A bradicinina actua de modo anlogo
acetilcolina, na medida em que o seu efeito
vasodilatador potenciado pela sua ligao
aos receptores B2 do endotlio.
Subsequentemente, as clulas endoteliais
produzem xido ntrico e prostaglandinas que,
por sua vez, actuam nas clulas musculares
lisas vasculares, promovendo o seu
relaxamento e, como tal, uma resposta
vasodilatadora.
A bradicinina produzida a partir do cininognio, sendo essa reaco catalisada pela calicrena (uma
protease que tambm participa na via intrnseca da coagulao). Como j foi referido, a bradicinina est
sujeita a degradao por parte da enzima de converso da angiotensina.


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xido ntrico
O xido ntrico (NO) um
vasodilatador que
sintetizado ao nvel do
endotlio, mas que actua
de forma parcrina ao
nvel das clulas
musculares lisas
vasculares, promovendo o
seu relaxamento. A ligao
de um agente
vasodilatador (como
sendo a acetilcolina, ou a
bradicinina) a um receptor
endotelial promove a
activao da fosfolipase C,
cuja actividade leva
formao de IP
3
e
diacilglicerol. O IP
3

promove a sada de clcio do retculo endoplasmtico, sendo o clcio necessrio para activar a sntase
do xido ntrico. Esta enzima, como o seu nome indica, promove a sntese de xido ntrico que, uma vez
formado, difunde-se de modo parcrino para as clulas musculares lisas vasculares prximas, onde
activa a guanil cclase. A activao desta enzima promove a formao de cGMP a partir de GTP, sendo
que o cGMP promove o relaxamento do msculo liso. De referir que existem trs classes de sntase do
xido ntrico:
1. Sntase do xido ntrico do tipo I (neuronal) A sua activao promovida pela ligao do
glutamato s estruturas ps-sinpticas nas clulas piramidais do hipocampo
2. Sntase do xido ntrico do tipo II (indutiva) Esta isoforma activada por excrees de
resposta inflamatria e a nica que no necessita de clcio para a sua activao.
3. Sntase do xido ntrico do tipo III (endotelial) nica isoforma presente no endotlio
De entre os vasodilatadores que promovem a sntese de xido ntrico ao nvel do endotlio, destaque
para a bradicinina, histamina, acetilcolina, substncia P, ADP, ATP, serotonina e trombina. Para alm
disso, a produo de xido ntrico encontra-se favorecida em situaes de elevado fluxo sanguneo ou
shear stress.
O xido ntrico pode ser inactivado pela presena de radicais livres, que o convertem em peroxinitrito,
uma espcie reactiva. Por outro lado, a dimetilarginina um inibidor endgeno da sntase de xido
ntrico, enquanto a L-arginina pode ser administrada exogenamente, com o intuito de inibir a sntese de
xido ntrico.
Para alm da vasodilatao, o xido ntrico promove um efeito inotrpico negativo, impede a adeso e a
agregao plaquetria, inibe a secreo de renina e endotelina-1, inibe a proliferao de clulas
musculares lisas e de clulas miocrdicas e promove uma diminuio da permeabilidade vascular, da
expresso de protenas aterognicas, e da oxidao das LDL.


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Prostaciclina
A activao da fosfolipase C
endotelial por parte de um
agente vasodilatador (como a
bradicinina, o shear stress, a
trombina, a serotonina, o PDGF, e
a IL-1), para alm de levar
gnese de IP
3
, leva sntese de
diacilglicerol. Por sua vez, o
diacilglicerol activa a PKC, uma
enzima que promove a activao
da fosfolipase A
2
. Esta ltima
enzima est envolvida na sntese
de cido araquidnico a partir de
fosfolipdeos, podendo o cido
araquidnico gerado seguir uma
de duas vias alternativas:
1. Via da lipoxignase: Promove a formao de leucotrienos, compostos que promovem a
contraco do msculo liso, nomeadamente ao nvel dos brnquios (motivo pelo qual os
leucotrienos se encontram envolvidos na fisiopatologia da asma).
2. Via da ciclo-oxignase: Ao seguir esta via, o cido araquidnico pode originar prostaciclina
(tambm designada por prostaglandina I
2
, ou PGI
2
) ou tromboxano A
2
, sintetizados,
respectivamente, pela sntase da prostaciclina e pela sntase do tromboxano. A sntese de
prostaciclina prevalece a nvel endotelial, enquanto a gnese de tromboxano A
2
(um
vasoconstritor e pr-agregante plaquetrio) predomina nas plaquetas.
Apesar de ser produzida nas clulas endoteliais, a
prostaciclina actua de modo parcrino nas clulas
musculares lisas vasculares, atravs da activao da adenil
cclase. Ora, a adenil cclase, por sua vez, promove um
aumento dos nveis de cAMP, estando o cAMP envolvido no
relaxamento das clulas musculares lisas. Deste modo,
contrariamente ao tromboxano A
2
, a prostaciclina
apresenta um efeito vasodilatador e anti-agregante. Para
alm disso, a prostaciclina inibe a proliferao das clulas
musculares lisas e promove a fibrinlise (destruio da rede
de fibrina, formada durante a coagulao).
A sntese de prostaciclina inibida pelos radicais livres de
oxignio e por anti-inflamatrios no-esterides (AINEs).
Os AINEs inibem a ciclo-oxignase (enzima que converte o
cido araquidnico no precursor comum da prostaciclina e
tromboxano A
2
), podendo faz-lo de forma reversvel ou
irreversvel. A ttulo de exemplo, a aspirina um inibidor
irreversvel das duas isoformas da ciclo-oxignase.


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Factor hiperpolarizante derivado do endotlio
O factor hiperpolarizante derivado do endotlio um agente vasodilatador cuja identidade ainda
permanece desconhecida. Este factor promove uma resposta vasodilatadora atravs de mecanismos
independentes do xido ntrico e prostaciclina, nomeadamente, nos territrios mesentrico, carotdeo,
coronrio, e renal. A sntese deste factor ocorre ao nvel do endotlio, sendo promovida pela
acetilcolina e pela bradicinina (por activao de uma enzima da superfamlia do citocromo P450).
Subsequentemente, o factor derivado do endotlio produzido actua de modo parcrino nas clulas
musculares lisas vasculares, onde promove a abertura dos canais de potssio e, consequentemente, a
hiperpolarizao celular.
Shear stress
O shear stress (fora de cisalhamento)
corresponde fora de frico gerada
quando uma coluna de sangue passa ao
longo de uma superfcie endotelial
(podendo ser avaliado atravs da
tendncia para o fluxo sanguneo
arrastar consigo as clulas
endoteliais). A magnitude do shear
stress directamente proporcional
viscosidade do sangue e velocidade
do sangue, mas inversamente
proporcional ao raio do vaso.
No que concerne aos efeitos do shear
stress, estes envolvem alteraes citosquelticas, a estimulao de canais inicos sensveis ao
estiramento (nomeadamente canais de clcio e canais de potssio) e a activao da fosfolipase C (o que
promove a sntese de prostaciclina e xido ntrico). Assim, aquando de uma situao de shear stress,
ocorre vasodilatao e, subsequentemente, verifica-se um aumento do raio do vaso sanguneo em
causa. Ora, uma vez que o shear stress inversamente proporcional ao raio do vaso, este aumento do
raio permite diminuir o shear stress registado.










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113

Circulaes especiais
Circulao cerebral
Embora a massa do encfalo corresponda a apenas 2% da massa corporal total, o encfalo recebe cerca
de 15% do dbito cardaco no indivduo em repouso. Mesmo assim, o encfalo o rgo menos
tolerante isquemia, de tal modo que a interrupo do fluxo sanguneo para o encfalo (mesmo que
num perodo de segundos) provoca a perda de conscincia, sendo que uma situao de isquemia que se
prolongue por alguns minutos acarreta, muito provavelmente, danos celulares irreversveis.
O sangue chega ao encfalo atravs das
artrias cartidas internas e das artrias
vertebrais (que confluem para formar a
artria basilar que, por sua vez, se divide
para formar as duas artrias cerebrais
posteriores). As artrias cerebrais
posteriores, juntamente com as artrias
cartidas internas, participam numa grande
anastomose, a qual designada por crculo
de Willis. Contudo, existem ainda vrias
anastomoses na superfcie do encfalo,
sendo estas alimentadas por pequenos
ramos de distribuio. Essas anastomoses
permitem a existncia de mecanismos de circulao colateral, algo que se revela fundamental caso se
verifique a ocluso de uma artria de distribuio (ou de um dos seus ramos). Todavia, caso se verifique
um grande impedimento do fluxo atravs de uma artria cartida interna torna-se quase inevitvel a
ocorrncia subsequente de um fenmeno isqumico no hemisfrio ipsilateral.
Barreira hemato-enceflica
A barreira hemato-enceflica caracterstica dos capilares enceflicos, prevenindo os solutos presentes
ao nvel do lmen dos capilares de ter acesso directo ao fluido extracelular do encfalo. Os solutos
polares e hidroflicos difundem-se muito lentamente, enquanto a capacidade das protenas
atravessarem a barreira hemato-enceflica muito limitada (estas restries explicam porque que
muitos frmacos que actuam noutros rgos ou leitos vasculares no surtem efeito no encfalo). J os
gases e a gua difundem-se rapidamente ao longo da barreira hemato-enceflica, enquanto a glicose,
nico substrato energtico dos neurnios, atravessa a barreira hemato-enceflica por difuso facilitada.
De referir que os rgos circunventriculares correspondem a regies enceflicas especializadas onde os
capilares da barreira hemato-enceflica so fenestrados, apresentando muita permeabilidade.
Regulao do fluxo sanguneo para o encfalo
O crnio rgido e o seu volume total fixo, de tal modo que situaes de vasodilatao, ou de
aumentos no volume vascular numa determinada regio, devero ser compensadas por um decrscimo
do volume do fluido cefalo-raquidiano ou do volume vascular noutras regies enceflicas. Caso
contrrio, um aumento do volume intra-craniano levaria a um aumento de presso intra-craniana, o que
poderia despoletar um quadro de disfuno neurolgica. Deste modo, o volume vascular dever ser
estritamente regulado, algo que possvel, atravs de mecanismos de controlo neural, metablico e
miognico.
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Fisiologia I
114

O mecanismo de controlo neural no muito importante, embora o sistema nervoso simptico
promova a vasoconstrio, enquanto o sistema nervoso parassimptico promova (de forma modesta)
uma resposta vasodilatadora. De referir que perturbaes locais da presso ou do ambiente qumico
podem estimular a libertao de vasodilatadores, por parte dos terminais nervosos sensitivos (reflexo
axonal).
Os mecanismos metablicos so os mais importantes no controlo da funo vascular do encfalo. De
facto, aquando de aumentos na actividade (e, como tal, do metabolismo) neuronal, verifica-se um
aumento na hidrlise de ATP com produo resultante de adenosina, um potente vasodilatador. Por
outro lado, aumentos da actividade neuronal cursam com hipxia, hipercpnia e acidose local, o que
despoleta uma resposta vasodilatadora e subsequente aumento do fluxo sanguneo para o encfalo.
Por fim, os vasos de resistncia do crebro respondem a alteraes na sua presso transmural, sendo
que aumentos da presso transmural cursam com vasoconstrio, enquanto a diminuio est
associada a vasodilatao (mecanismo de controlo miognico).
Num sentido de regular o fluxo vascular, verifica-se ainda uma resposta colaborativa local entre
neurnios, astrcitos e vasos cerebrais, aquando de um aumento da actividade neuronal. De facto,
parte do glutamato e do GABA libertados durante uma sinapse difundem-se para fora da fenda
sinptica, actuando em receptores presentes nos ps terminais dos astrcitos. Estes interactuam com
os capilares sanguneos, gerando ondas de clcio que promovem a libertao de vasodilatadores
poderosos, tais como o xido ntrico.

Circulao coronria
O corao recebe cerca de 5% do dbito cardaco em repouso, apesar constituir menos de 0,5% da
massa total corporal. A irrigao coronria para o miocrdio deriva das artrias coronrias direita e
esquerda (que se divide perto da sua origem na artria circunflexa esquerda e na artria descendente
anterior esquerda):
1. Artria coronria direita: Irriga o ventrculo direito e a aurcula direita
2. Artria circunflexa esquerda: Irriga o ventrculo esquerdo e a aurcula esquerda
3. Artria descendente anterior esquerda (artria interventricular anterior): Irriga o septo
interventricular e pores ventriculares adjacentes
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Fisiologia I
115

Estas artrias ramificam-se
ao longo do corao,
originando uma densa rede
capilar. Por outro lado, o
pequeno dimetro das
fibras musculares cardacas
favorece a difuso de
oxignio para estas clulas,
que tm necessidades
metablicas muito elevadas.
De referir que se verifica a
presena de muitos vasos
colaterais ao nvel das redes
coronrias arterial e venosa, com o objectivo de assegurar um correcto fluxo sanguneo, aquando da
ocluso de um vaso primrio.
Perfuso coronria e ciclo cardaco
Apesar de o corao ser a fonte da sua
prpria presso de perfuso, a
contraco do miocrdio comprime a
sua prpria irrigao. Deste modo, o
perfil do fluxo sanguneo atravs das
artrias coronrias depende da presso
de perfuso na aorta e da compresso
extra-vascular que resulta da contraco
ventricular (nomeadamente da
contraco do ventrculo esquerdo).
De facto, o fluxo sanguneo na artria
coronria esquerda pode reverter
transitoriamente no incio da sstole,
devido fora de compresso gerada
pelo ventrculo esquerdo em contraco
isovolumtrica. Contudo, medida que
a presso artica aumenta (numa fase
mais tardia da sstole), o fluxo coronrio
aumenta, embora apenas atinja os seus
valores mximos durante o incio da distole (quando o ventrculo esquerdo relaxado j no comprime
os vasos coronrios e a presso artica se mantm elevada). Deste modo, apesar do fluxo sanguneo na
artria coronria esquerda apresentar um perfil sisto-diastlico, cerca de 80% do fluxo coronrio total
ocorre em distole.
Por oposio, o fluxo sanguneo na artria coronria direita ocorre, sobretudo, em sstole, no se
verificando reverso do sentido do fluxo sanguneo em protossstole. Isto acontece devido ao facto do
ventrculo direito desenvolver uma menor tenso de parede e, como tal, no exercer uma fora de
compresso to grande nos vasos coronrios.
Uma vez que, um aumento da frequncia cardaca se repercute, sobretudo, atravs da diminuio do
tempo de distole, a perfuso coronria esquerda encontra-se diminuda numa situao de taquicardia.
Num corao saudvel, isto no constitui grande problema, na medida em que os vasos coronrios tm
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116

capacidade de dilatar adequadamente. Todavia, aquando de um quadro de doena coronria que
restrinja o fluxo sanguneo, um aumento da frequncia cardaca pode pr em causa a irrigao cardaca.
Regulao do fluxo sanguneo para o corao
O corao extrai entre 70% e 80% do oxignio presente no sangue arterial e, deste modo, aquando de
um aumento das necessidades de oxignio, o corao aumenta preferencialmente a captao de
sangue, em detrimento de um aumento da quantidade de oxignio que extrai do sangue. Uma vez que a
presso sangunea varia normalmente entre limites estritos, a vasodilatao a nica forma de
aumentar substancialmente o fluxo coronrio. A vasodilatao conseguida, sobretudo, atravs de
mecanismos metablicos locais, envolvendo, nomeadamente, a libertao de adenosina.
O sistema nervoso autnomo tem tambm a capacidade de regular o fluxo coronrio, embora de forma
menos decisiva. O sistema nervoso simptico promove directamente a ocorrncia de vasoconstrio,
embora essa resposta seja, por vezes, mascarada. De facto, os neurnios ps-ganglionares simpticos
tambm actuam nos receptores adrenrgicos 1 do corao, promovendo um efeito cronotrpico
positivo e inotrpico positivo. Ora, esse aumento da actividade cardaca promove um aumento das
necessidades metablicas do corao e, como tal, atravs de mecanismos metablicos, despoletada
uma resposta vasodilatadora compensatria.
Por outro lado, a activao do sistema nervoso parassimptico promove uma resposta vasodilatadora
moderada, sobretudo nas vizinhanas do n sinusal. Deste modo, o efeito do sistema parassimptico
preferencialmente sentido ao nvel da frequncia cardaca.
Fenmeno de roubo coronrio
Conhecer o modo como a irrigao coronria
se processa apresenta importncia capital em
termos clnicos. A ttulo de exemplo, os
frmacos vasodilatadores, embora
administrados no sentido de aumentar o fluxo
sanguneo para o miocrdio, podem acabar por
comprometer o fluxo coronrio. De facto,
numa situao de isquemia por estenose dos
vasos coronrios, a administrao de um
vasodilatador apenas aumenta o dimetro dos
vasos sanguneos no-estenosados (ou seja,
dos vasos que irrigam regies no-isqumicas).
Isto deve-se ao facto dos vasos a jusante da
regio estenosada j se encontrarem
maximamente dilatados, no conseguindo
dilatar mais. Assim, ao promover a dilatao dos vasos no-estenosados, os vasodilatadores levam a que
esses vasos sejam ainda mais perfundidos e a que os vasos estenosados (e respectivos territrios de
irrigao) se tornem ainda menos perfundidos (fenmeno de roubo coronrio).
Circulao do msculo esqueltico
O fluxo sanguneo para o msculo esqueltico caracterizado por amplas variaes, de acordo com o
estado de actividade do indivduo. De facto, o fluxo sanguneo pode aumentar at 50 vezes, quando se
passa de uma situao de repouso para uma situao de exerccio aerbio mximo.
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117

As artrias nutritivas
para o msculo
esqueltico encontram-
se externamente ao
msculo, gerando entre
30 a 50% da resistncia
total ao fluxo
sanguneo. Quando as
artrias nutritivas
entram no msculo
esqueltico, originam
arterolas, que se
ramificam vrias vezes
at originarem
arterolas terminais,
que so os ltimos
ramos que contm
msculo liso e, como
tal, os ltimos ramos
nos quais ainda existe
capacidade de controlar
o fluxo sanguneo. O conjunto dos capilares alimentados por uma mesma arterola terminal designa-se
por unidade microvascular, correspondendo unidade funcional mais pequena de controlo do fluxo
sanguneo.
Quando o msculo esqueltico se encontra em repouso, a sua resistncia vascular elevada, o fluxo
sanguneo reduzido, e a taxa de extraco de oxignio reduzida. Todavia, numa fase inicial do
exerccio, verifica-se uma dilatao das arterolas terminais, algo que permite um aumento do fluxo
sanguneo atravs dos capilares j perfundidos e a abertura de capilares quiescentes. Deste modo,
medida que o nvel de exerccio aumenta, verifica-se um aumento da taxa de extraco de oxignio e
uma dilatao de vasos progressivamente mais proximais. De referir que a libertao de substncias
vasodilatadoras (tais como a adenosina, o dixido de carbono, e o potssio) por parte das fibras
musculares activas o principal estmulo para uma resposta vasodilatadora.
Aco do sistema nervoso simptico
Apesar do sistema nervoso simptico promover a vasoconstrio dos vasos que irrigam o msculo
esqueltico, o elevado shear stress gerado subsequentemente leva a que sejam libertadas substncias
vasodilatadoras, estabelecendo-se assim um equilbrio que permite a manuteno do tnus basal das
clulas musculares lisas vasculares. Assim sendo, parece paradoxal que situaes de elevada actividade
muscular (onde ocorre dilatao dos vasos que irrigam o msculo esqueltico e, por conseguinte, um
aumento do fluxo sanguneo para o msculo) cursem com um aumento da actividade simptica. Este
aparente paradoxo passvel de ser explicado por trs fenmenos:
1. O aumento da actividade simptica promove vasoconstrio em todos os rgos excepto o
corao e o crebro.
2. Os efeitos vasodilatadores dos metabolitos libertados pelo msculo esqueltico activo superam
os efeitos vasoconstritores do sistema nervoso simptico.
3. As substncias libertadas durante a contraco das fibras musculares (nomeadamente o xido
ntrico e a adenosina) podem inibir localmente a libertao de noradrenalina por parte dos
neurnios simpticos.
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118

Assim, quando vrios grupos musculares se encontram em actividade, o sistema nervoso simptico
actua como rbitro, promovendo vasoconstrio das artrias nutritivas (que se encontram
externamente ao msculo esqueltico e, por isso, no esto sujeitas influncia das substncias
vasodilatadoras produzidas pelas fibras musculares esquelticas), o que estabelece um limite ao fluxo
sanguneo disponibilizado para o msculo esqueltico e impede que fibras de um s grupo de msculos
esquelticos monopolizem todo o fluxo sanguneo.
Bomba muscular
Durante o exerccio, o msculo
esqueltico sofre alteraes rtmicas no
seu comprimento e na sua tenso, de
modo anlogo ao que ocorre no corao
activo. A contraco do msculo
esqueltico promove o efluxo de sangue
venoso e impede o influxo de sangue
arterial. Assim, a contraco muscular
permite esvaziar as veias, enquanto o
relaxamento potencia a perfuso capilar
(devido reduo da presso venosa) e
promove o influxo de sangue arterial.
Este fenmeno de bomba muscular, ao
induzir energia cintica considervel ao
sangue, consegue gerar at metade da
energia necessria para a circulao do
sangue.
Circulao cutnea
A pele, que o maior rgo do corpo humano, encontra-se sobre-perfundida relativamente s suas
necessidades nutricionais. Desta forma, o controlo metablico local do fluxo sanguneo para a pele tem
uma importncia funcional muito reduzida e o fluxo sanguneo para a pele encontra-se, sobretudo,
dependente da aco do sistema nervoso simptico aumentos na temperatura corporal aumentam o
fluxo sanguneo para a pele, levando a perdas de calor, enquanto uma diminuio da temperatura
corporal leva ao efeito oposto.
A pele apical (que se encontra nas extremidades, nomeadamente no nariz, lbios, orelhas, mos e ps)
apresenta uma grande relao superfcie-volume que favorece a perda de calor. Nessas regies
possvel encontrar uma grande quantidade de anastomoses arterio-venosas, as quais constituem os
corpos de glomus. Os vasos que intervm nessas anastomoses encontram-se em paralelo com os
capilares da pele envolvidos na troca de nutrientes e esto sob intenso controlo neural. De facto, a
aco do sistema nervoso simptico promove a constrio das arterolas, vasos anastomsicos e
vnulas, o que diminui as perdas de calor (deste modo, a aco simptica verifica-se aquando de um
decrscimo da temperatura corporal). Paralelamente, aquando de um aumento da actividade corporal,
o tnus simptico diminui e verifica-se uma resposta vasodilatadora (deste modo, no existe
vasodilatao activa - a vasodilatao sempre passiva, ocorrendo por inibio da actividade simptica).
J ao nvel da pele no-apical, quase no se verificam anastomoses arterio-venosas, de tal modo que as
variaes na actividade simptica apresentam um efeito muito reduzido na regulao trmica do
organismo.
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Fisiologia I
119

Microcirculao e vasos linfticos
Os capilares constituem os locais de excelncia onde ocorre a troca de gases, gua, nutrientes e
produtos do metabolismo. Na maior parte dos tecidos, os capilares esto associados, exclusivamente, a
essas necessidades nutricionais. Contudo, noutros, uma grande poro do fluxo capilar no-
nutricional. A ttulo de exemplo, ao nvel dos glomrulos renais, o fluxo capilar forma o filtrado
glomerular. Por outro lado, ao nvel da pele a microcirculao ao nvel das anastomoses arterio-venosas
est associada regulao trmica. Os capilares tambm desempenham outras funes, tais como a
sinalizao (transporte de hormonas) e defesa do indivduo (atravs do transporte de plaquetas).
Vasos constituintes da microcirculao
A microcirculao definida como sendo
o conjunto de vasos sanguneos que se
encontram entre a arterola de primeira
ordem e a vnula de primeira ordem.
Embora ocorram variaes entre rgos,
normalmente, os componentes principais
da microcirculao incluem uma nica
arterola e uma nica vnula, por entre as
quais se encontra uma rede de capilares.
Tanto as arterolas como as vnulas
apresentam clulas musculares lisas
vasculares, sendo que, por vezes,
possvel encontrar esfncteres pr-
capilares na transio entre um capilar e
uma arterola ou meta-arterola. Estes
esfncteres controlam o acesso do sangue
at segmentos particulares da rede
capilar, sendo que a abertura ou o fecho
de um esfncter criam pequenas
diferenas locais de presso, que podem
alterar a magnitude do fluxo sanguneo ou reverter a direco do fluxo sanguneo em alguns locais da
rede. Contudo, importante ressalvar que o msculo liso associado aos esfncteres pr-capilares no ,
normalmente inervado a aco destes esfncteres varia, sobretudo, de acordo com alteraes das
condies locais.
As arterolas diferem das artrias, uma vez que as primeiras apresentam um raio interno situado entre 5
e 25 m, enquanto as segundas apresentam um raio interno superior a 25 m. Por outro lado, as
arterolas apenas apresentam uma nica camada contnua de clulas musculares lisas vasculares. J as
metarterolas so similares s arterolas, mas o seu comprimento menor. Para alm disso, as clulas
musculares lisas vasculares das metarterolas no so contnuas nem, normalmente, inervadas. As
metarterolas funcionam como vias rpidas da microcirculao que permitem que o sangue flua, sem
passar pela rede capilar.
Os verdadeiros capilares, por sua vez, apresentam um raio interno situado entre 2 e 5 m, consistindo
numa nica camada de clulas endoteliais muito finas rodeadas por uma membrana basal, fibras de
colagnio e, por vezes, pericitos. Algumas clulas endoteliais apresentam em ambas as superfcies
inmeras cavolas, envolvidas na ligao a ligandos. Por outro lado, o facto das clulas endoteliais se
encontrarem altamente envolvidas na endocitose faz com que sejam encontradas a esse nvel inmeras
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120

vesculas revestidas por caveolina. Para alm disso, o citoplasma das clulas endoteliais dos capilares
rico em vesculas pinocticas, que contribuem para a transcitose de gua e de compostos solveis em
gua, ao longo da membrana endotelial. De referir que, em alguns casos, as vesculas endocticas
encontram-se alinhadas de tal modo que aparentam estar juntas para formar um canal transendotelial.
Entre as clulas endoteliais
encontram-se junes
inter-endoteliais, que
permitem que duas
membranas celulares
estejam separadas apenas
por cerca de 10 nm. Apesar
disso, existem regies,
onde o espao entre as
clulas menor ( de cerca
de 4nm), pois estas esto
unidas por junes de
aderncia. igualmente
possvel encontrar junes
apertadas entre as clulas endoteliais, sendo que estas junes so extremamente importantes para
formar a barreira hemato-enceflica (pois impedem a presena de espao interendotelial no encfalo).
Existem trs tipos de capilares, sendo esta classificao baseada na permeabilidade existente ao nvel
destes:
1. Capilares contnuos: Tipo de capilar mais comum.
2. Capilares fenestrados: Nestes capilares as clulas encontram-se perfuradas com fenestraes,
passagens que atravessam completamente as clulas, desde o lmen capilar at ao espao
intersticial. Os capilares fenestrados delimitam sobretudo os epitlios, pois so locais onde
ocorrem grandes fluxos de fluidos e solutos ao longo das paredes capilares. De referir que, por
vezes, um pequeno diafragma fecha as perfuraes das fenestraes.
3. Capilares descontnuos: Estes capilares apresentam gaps (grandes espaos maiores que as
fenestraes), sendo passveis de ser encontrados ao nvel dos sinusides hepticos, na medula
ssea e no bao.

Ao nvel das suas extremidades distais, os capilares convergem em vnulas (cujo raio interno varia entre
5 e 25 m), que transportam sangue para veias de baixa presso que, por sua vez, fazem o retorno
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121

venoso para o corao. As vnulas apresentam uma camada descontnua de clulas musculares lisas
vasculares e, como tal, tm capacidade de controlar o fluxo sanguneo e de estabelecer trocas de
solutos ao longo das suas paredes.
Difuso
Os gases difundem-se de forma transcelular entre as duas membranas e o citosol das clulas endoteliais
de um capilar. Embora, por motivos descritivos, a troca de oxignio seja destacada, convm referir que
os mecanismos so similares para a troca de dixido de carbono, apesar de estes ltimos ocorrerem
numa direco inversa. Em termos gerais, medida que o sangue arterial (muito rico em oxignio)
atravessa um capilar sistmico, o oxignio difunde-se ao longo da parede capilar, para o espao
tecidular, que inclui o fluido intersticial e as clulas vizinhas.
Cilindro tecidular de Krogh
O cilindro tecidular de Krogh o modelo para as trocas gasosas mais frequentemente aceite. O cilindro
tecidular corresponde ao volume tecidular ao qual um nico capilar fornece oxignio e, como tal, cada
cilindro de tecido rodeia um nico capilar. De acordo com este modelo, o raio de um cilindro tecidular
num rgo corresponde, normalmente, a metade do espao mdio intercapilar. Uma vez que a
densidade capilar altamente varivel entre os tecidos, tambm a distncia intercapilar mdia
apresenta grandes variaes. Assim sendo, a densidade capilar maior em tecidos com maior consumo
de oxignio (tais como o miocrdio e pulmes) e menor em tecidos com baixo consumo de oxignio (tais
como a cartilagem articular).

O modelo de Krogh til porque ajuda a prever como que a concentrao de oxignio (ou presso
parcial de oxignio P
O2
) cai ao nvel do lmen ao longo do comprimento do capilar, medida que o
oxignio expulso para os tecidos adjacentes. De referir que P
O2
em qualquer local de um capilar
depende de vrios factores, que combinados, contribuem para a forma e perfis de concentrao dentro
do vaso e do tecido:
1. Concentrao de oxignio livre no sangue arteriolar que alimenta os capilares. Esta
concentrao proporcional a P
O2
nas arterolas.
2. Contedo de oxignio de sangue. A quantidade de oxignio livre no sangue muito reduzida
a maior parte encontra-se ligada hemoglobina, dentro dos eritrcitos.
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122

3. Fluxo sanguneo capilar (F).
4. Coeficiente de difuso radial (D
r
) - factor
que preside difuso de oxignio para fora
do lmen capilar, sendo o mesmo no
sangue, parede dos capilares (em todo o
seu comprimento) e tecidos adjacentes.
5. Raio capilar (r
c
).
6. Raio do cilindro tecidular (r
t
) ao qual o
capilar est a fornecer oxignio.
7. Consumo de oxignio pelos tecidos
adjacentes (Q
O2
)
8. Distncia axial (x) ao longo do capilar.
A diferena entre a concentrao de uma
substncia no influxo arterial e no efluxo venoso
determinada pela diferena arterio-venosa. A ttulo
de exemplo, se a concentrao de oxignio arterial
que entra num tecido for de 20 mL O
2
/dL de sangue
e se a concentrao de oxignio venoso que
abandona o tecido for de 15 mL O
2
/dL de sangue, a
diferena arterio-venosa para aquele tecido de 5
mL O
2
/dL de sangue.
Outra forma de exprimir a quantidade de substncia (por exemplo, de oxignio) que removida pelos
tecidos pela proporo de extraco. Este parmetro no mais que a normalizao da diferena
arterio-venosa para o contedo arterial da substncia e, como tal, a proporo de extraco para o
oxignio (E
O2
) de:


Fazendo as contas para o exemplo que estava a ser dado, seria obtida uma proporo de extraco de
0,25 (25%). O que significa, em termos prticos, que o rgo do exemplo remove (e consome) 25% do
oxignio que lhe est disponvel no sangue arterial.
Coloca-se ento a questo de quais os factores que determinam a extraco de oxignio. Ora, os oito
factores que influenciam os perfis de P
O2
so precisamente os mesmos que determinam a extraco de
oxignio do rgo. De entre esses factores, os mais importantes so o fluxo capilar e o consumo de
oxignio pelos tecidos (o que corresponde exigncias metablicas). De referir que a proporo de
extraco de oxignio diminui com o aumento de fluxo sanguneo (uma vez que ocorre maior
fornecimento de sangue, os tecidos necessitam de extrair uma menor percentagem de oxignio para
satisfazer as suas necessidades) e aumenta com as exigncias metablicas.
Estas concluses no so mais que um reajuste da lei de Fick que poder ser reescrita como:


Lei de Fick
Apesar da clula endotelial ser altamente permevel a oxignio e a dixido de carbono, esta funciona
como uma importante barreira para a troca de substncias insolveis em lipdeos. Os solutos hidroflicos
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123

que so mais pequenos que a albumina apresentam a capacidade de atravessar a parede capilar por via
de difuso paracelular (entre as junes inter-endoteliais, os pequenos espaos, as fenestraes e as
gaps, caso estas ltimas estejam presentes).
A quantidade de soluto que atravessa uma rea particular de um capilar por unidade de tempo
designada por fluxo. O fluxo proporcional magnitude da diferena de concentraes que existe ao
longo da parede capilar e maior em capilares mais permeveis. Ora, estes conceitos bsicos so
expressos pela lei de Fick:
Jx=Px(Xc-Xif)
Na frmula, J
x
representa o fluxo do soluto X em moles/(cm
2
/s), sendo que esse fluxo positivo quando
ocorre fluxo dos capilares para o fluido intersticial.

por seu turno, correspondem s


concentraes de soluto dissolvido no capilar e fluido intersticial, respectivamente. Uma vez que a
espessura da parede capilar (a) difcil
de determinar, utiliza-se um coeficiente
de permeabilidade (P
x
) para exprimir a
razo entre o coeficiente de difuso (D
x
)
e a espessura. Deste modo, o
coeficiente de permeabilidade exprime
a facilidade, com a qual um soluto
atravessa um capilar por difuso.
Uma vez que, na prtica, a rea da
superfcie do capilar (S) por vezes
desconhecida, torna-se impossvel
calcular um fluxo de um soluto, expresso
por unidade de rea. Assim, mais
comum calcular o fluxo de massa (Q),
que simplesmente a quantidade de
soluto transferido por unidade de tempo
(unidades: mol/s).
Small pore effect
A permeabilidade de uma clula endotelial maior para solutos lipossolveis (tais como o oxignio e o
dixido de carbono), pois estes tm maior capacidade de se difundir atravs de toda a clula endotelial,
comparativamente a solutos hidrossolveis, tais como o cloreto de sdio, a ureia e a glicose.
Deste modo, as pequenas molculas hidroflicas polares apresentam uma permeabilidade relativamente
baixa, uma vez que s tm capacidade de se difundirem por via paracelular, atravs de fendas inter-
endoteliais ou vias aquosas, que constituem apenas uma pequena fraco de toda a rea capilar (de
lembrar que a rea um dos factores que para a permeabilidade celular). Assim, a difuso destas
pequenas molculas hidroflicas por descontinuidades, ou espaos nas junes apertadas (que
constituem os small pore, cujo raio de cerca de 10 nm) designada por small pore effect. Contudo,
necessrio ter em conta que o efeito do glicoclice na superfcie das clulas endoteliais, ajuda a explicar
o small pore effect.
Uma vez que as fendas inter-endoteliais so mais largas nas extremidades venosas dos capilares e que
as fenestraes so tambm mais comuns a esse nvel, P
x
aumenta ao longo do capilar. Isto explica
porque que numa situao em que a diferena de concentraes transcapilares

fosse a
mesma, o fluxo de soluto seria, mesmo assim, maior ao nvel da extremidade venosa da microcirculao.
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124

Pequenas protenas
tambm
apresentam a
capacidade de se
difundirem ao
longo de fendas
inter-endoteliais ou
por via de
fenestraes.
Contudo, para alm
do tamanho
molecular, tambm
a carga elctrica das
protenas e de
outras
macromolculas
constitui um importante determinante do seu coeficiente de permeabilidade aparente. Sob o ponto de
vista geral, o fluxo de protenas negativamente carregadas muito menor, comparativamente quele de
macromolculas neutrais de tamanho equivalente, enquanto as macromolculas carregadas
positivamente apresentam um maior coeficiente de permeabilidade aparente. De facto, a presena de
cargas negativas fixas nas protenas do glicoclice endotelial impede a passagem de macromolculas
com carga negativa e favorece o transporte de macromolculas com carga positiva.
O movimento difusivo de solutos o modo dominante de trocas transcapilares. Todavia, o movimento
convectivo da gua tambm pode transportar solutos. Este efeito, de menor importncia, designado
por solvent drag e corresponde ao fluxo de um soluto dissolvido que feito passar, devido imensido
do movimento do solvente.
Large pore effect
As macromolculas cujo raio excede 1 nm (tais
como protenas plasmticas) tm a capacidade
de cruzar os capilares, atravs de fendas
intercelulares, fenestraes e gaps (quando
estes se encontram presentes). Contudo, este
mecanismo de transporte para este tipo de
molculas apresenta muito pouca importncia.
As cavolas so as principais responsveis pelo
large pore effect que permite a translocao
celular de macromolculas. Assim sendo, a
transcitose de macromolculas muito grandes
por transporte vesicular envolve:
1. O equilbrio das macromolculas dissolvidas no lmen capilar com as macromolculas
presentes na fase fluida, ao nvel da vescula aberta.
2. A formao da vescula e a passagem desta para o citosol, onde ocorre fuso com outras
vesculas
3. A fuso das vesculas com a membrana endotelial do lado oposto.
4. O equilbrio com a fase do fluido extracelular oposto.
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125

Apesar de o movimento transcitlico de macromolculas poder ser designado por fluxo, as leis da
difuso no presidem transcitose. ainda importante referir que a transcitose raramente se verifica ao
nvel do encfalo a presena de junes apertadas contnuas contribuem para uma barreira enceflica
cuja permeabilidade aparente para as macromolculas muito inferior.
Limites difuso
Ao nvel dos capilares, a difuso de molculas insolveis em lipdeos encontra-se restrita a canais
aquosos ou a poros. Para pequenas molculas, tais como a gua, o cloreto de sdio, a ureia e a glicose,
os poros dos capilares apresentam baixa restrio difuso, de tal modo que a difuso dessas
substncias se torna to rpida, que o gradiente de concentrao mdio ao longo do endotlio capilar
se torna extremamente pequeno. Assim, quanto maiores so as molculas insolveis em lipdeos, mais
restrita a sua difuso atravs dos capilares. A difuso torna-se eventualmente mnima, quando a
massa molecular das molculas excede os 60000. J no que concerne s pequenas molculas, a nica
limitao ao movimento ao longo da parede capilar a taxa atravs da qual o fluxo sanguneo
transporta as molculas para os capilares. Diz-se ento que o transporte dessas molculas limitado
pelo fluxo.
Enquanto, aquando de um grande fluxo sanguneo, uma pequena molcula ainda consegue estar
presente num local distal do capilar, uma molcula maior mover-se-ia apenas at um dado ponto, em
que a sua concentrao no sangue se tornaria insignificante. Para alm disso, o nmero de molculas
grandes que entram na extremidade arterial de um capilar mas no conseguem passar atravs dos
poros capilares iguala o nmero de molculas que abandonam a extremidade venosa do capilar. Em
grandes molculas, a difuso ao longo dos capilares torna-se o factor limitante (transporte limitado
pela difuso). Isto significa que a permeabilidade de um capilar a grandes molculas de soluto limita o
seu transporte ao longo da parede capilar.
O movimento de molculas lipossolveis ao longo da parede capilar no se encontra limitado aos poros
capilares, ocorrendo tambm directamente atravs das membranas lipdicas de todo o endotlio
capilar. Consequentemente, as molculas lipossolveis movem-se rapidamente por entre o sangue e os
tecidos. Desta forma, o grau de lipossolubilidade um bom indicador da facilidade de transferncia de
molculas lipdicas atravs do endotlio capilar.
Transporte por conveco
Equao de Starling
A via para o movimento de fluidos ao longo da parede dos capilares uma combinao das vias
transcelular e paracelular. As membranas celulares endoteliais exprimem canais activos de aquaporina
1 (AQP1), que constituem a principal via transcelular para o movimento de gua. J as fendas inter-
endoteliais, as fenestraes ou as gaps, actuam como substrato anatmico para a via paracelular.
Enquanto o principal mecanismo para a transferncia de gases e outros solutos a difuso, o principal
mecanismo para a transferncia de fluido ao longo da membrana capilar a conveco. Existem duas
grandes driving forces para a conveco, nomeadamente a diferena transcapilar de presses
hidrostticas e a diferena de presso osmtica efectiva (tambm designada por presso osmtica
colide, ou por diferena de presso onctica).
A diferena de presses hidrostticas (P) ao longo da parede dos capilares consiste na diferena entre
a presso intravascular (ou seja, a presso hidrosttica capilar, P
c
) e a presso extra-vascular (ou seja, a
presso hidrosttica do fluido intersticial, P
if
). De referir que o termo hidrosttico inclui todas as
fontes de presso intravascular, sendo utilizado como antnimo de osmtico.
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Fisiologia I
126

J a diferena de presso osmtica
colide () ao longo da parede capilar
consiste na diferena entre a presso
osmtica colide intravascular causada
pelas protenas plasmticas (
c
) e a
presso osmtica colide extra-vascular
causada pelas protenas do fluido
intersticial e proteoglicanos (
if
). Assim,
enquanto um P positivo tende a repelir a
gua para fora do lmen capilar, um
positivo tende a atrair a gua para o lmen capilar.
A hiptese de Starling permite descrever o fluxo de volume de fluido (J
v
) atravs da parede de um
capilar e encontra-se descrita pela seguinte equao:

Esta equao encontra-se concebida de tal modo que o fluxo de gua que abandona o capilar positivo
e que o fluxo de gua que entra no capilar negativo.
A condutividade hidrulica (L
p
) a constante de proporcionalidade que relaciona a driving force com o
J
v
, exprimindo a permeabilidade total fornecida pelo conjunto dos canais AQP1 e pela via paracelular.
Embora de acordo com a lei de vant Hoff possamos ainda referir que a diferena terica de presses
osmticas colides (
teoria
) proporcional diferena de concentraes proteicas ([X]), sabe-se que
as paredes capilares fazem a extruso de protenas de modo imperfeito, de tal modo que a diferena de
presses osmticas colides observadas (
observado
) , de facto, menor que a diferena terica. Assim,
torna-se importante incluir na frmula o coeficiente de reflexo (), que no mais que o rcio

observado
/
teoria
, e que uma forma de descrever como que uma barreira semi-permevel exclui ou
reflecte um dado soluto X, medida que a gua se movimenta ao longo da barreira, por via de
gradientes de presso hidrosttica ou osmtica.
Uma vez que uma proporo, pode adquirir qualquer valor entre 0 e 1. Quando o zero, o
deslocamento da gua leva consigo a totalidade do soluto, que no exerce presso osmtica ao longo da
barreira. Contudo, quando 1, a barreira exclui por completo o soluto, medida que a gua a
atravessa, sendo que o soluto exerce presso osmtica total. De referir que o para as protenas
plasmticas prximo de 1. J pequenos solutos que atravessam livremente o endotlio, como os ies
sdio e cloreto, apresentam um igual a zero. Deste modo, a alterao da concentrao intravascular
ou intersticial destas ltimas entidades no cria uma driving force osmtica efectiva, ao longo da parede
capilar.


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Fisiologia I
127

Foras de Starling
Filtrao e absoro
A expresso para a driving force na equao de Starling [(P
c
- P
if
) - (
c
-
if
)] designada por presso de
filtrao lquida. A filtrao de um fluido a partir de um capilar para o espao tecidular ocorre quando
esta presso de filtrao positiva. No caso especial em que o para as protenas 1, o fluido que
abandona o capilar encontra-se livre de protenas e este processo designa-se por ultra-filtrao.
Por contraste, a absoro de fluido a partir do espao tecidular para o espao vascular ocorre quando a
presso de filtrao lquida negativa. Ao nvel da extremidade arterial dos capilares, a presso de
filtrao geralmente positiva, de tal modo que ocorre filtrao. J ao nvel da extremidade venosa, a
presso de filtrao geralmente negativa, de tal modo que se verifica a presena de absoro.
Contudo, existem rgos que no seguem esta regra.
Presso hidrosttica capilar
A presso sangunea capilar (P
c
), tambm designada por presso hidrosttica capilar, varia ao nvel das
extremidades arteriolar e venular dos capilares. A ttulo de exemplo, na pele P
c
apresenta um valor de
cerca de 35 mm/Hg ao nvel da extremidade arteriolar, e de cerca de 15 mm/Hg ao nvel da extremidade
venular.
Quando a presso arteriolar da ordem dos 60 mm/Hg e a presso venular de 15 mm/Hg, a presso
mdio-capilar no corresponde ao valor mdio entre as duas (que neste caso seria de 37,5 mm/Hg), mas
sim a um valor de apenas 25 mm/Hg. Isto deve-se ao facto de a resistncia pr-capilar (a resistncia que
se encontra a montante do capilar, ao nvel da terminao das arterolas) exceder normalmente a
resistncia ps-capilar (a resistncia que se encontra a jusante do capilar, ao nvel da terminao das
vnulas). O valor de P
c
no uniforme e varia em funo de quatro parmetros, nomeadamente as
resistncias pr e ps capilar, a localizao, o tempo e a gravidade.
No que concerne s resistncias ps e
pr capilares, quando a resistncia ps-
capilar inferior pr-capilar, como
ocorre normalmente, a presso
hidrosttica dos capilares torna-se mais
prxima da presso hidrosttica venular,
do que da presso hidrosttica arteriolar.
Deste modo, alteraes idnticas ao
nvel das presses hidrostticas arteriolar
e venular obtm efeitos diferentes na
presso hidrosttica capilar, sendo que a
alterao na presso hidrosttica venular
surte mais efeito, que a variao da
presso arteriolar (a ttulo de exemplo,
considerando um R
pos
/R
pre
de 0.3, um
aumento de 10 mm/Hg na presso
arteriolar apenas aumentaria a presso
capilar em 2 mm/Hg, mas o mesmo
aumento para a presso venular,
aumentaria a presso capilar em 8
mm/Hg).
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Fisiologia I
128

J a localizao prende-se com os tecidos onde est a ocorrer passagem de fluido. Ao nvel dos capilares
renais so necessrias presses hidrostticas capilares elevadas para que ocorra ultrafiltrao, enquanto
os capilares pulmonares apresentam valores baixos de presso hidrosttica capilar, minimizando assim a
ultra-filtrao, que poderia levar acumulao de fluido de edema ao nvel dos espaos alveolares.
Presso hidrosttica intersticial
Ao nvel do fluido intersticial, a presso hidrosttica (P
if
) apresenta um valor ligeiramente negativo (na
ordem dos -2 mm/Hg). O facto de P
if
ser ligeiramente negativo deve-se remoo de fluido pelos
linfticos. Existem, contudo, excepes ao nvel dos compartimentos fechados rgidos (como a medula
ssea ou o encfalo) e ao nvel dos rgos encapsulados, tais como o rim. Nestas situaes P
if
positivo,
pois, no caso dos rgos encapsulados, a expanso dos vasos de alta presso empurra o fluido
intersticial contra a cpsula fibrosa/fscia, aumentando P
if
. Como de esperar, P
if
no varia ao longo das
extremidades arteriolar e venular dos capilares, todavia, P
if
altamente sensvel adio de fluido para
o compartimento intersticial (de facto, o aumento de P
if
em funo do aumento de fluido para o
compartimento intersticial traduz-se numa relao quase logartmica).
Presso osmtica colide capilar
A diferena de presses osmticas colides ao longo do endotlio dos capilares deve-se apenas s
protenas plasmticas, tais como a albumina. A concentrao de protenas total no plasma de cerca de
7,0 g/L, ou seja 1,5 mM. De acordo com a lei de vant Hoff, essas protenas exerceriam uma presso
osmtica de cerca de 28 mm/Hg caso fossem totalmente reflectidas pela parede do capilar (=1). Uma
vez que no 1, mas sim prximo de 1, o valor real da presso osmtica colide nos capilares (
c
) de
cerca de 25 mm/Hg.

c
no varia consideravelmente ao longo do
comprimento do capilar. De facto, a maior
parte dos leitos capilares filtram menos que 1%
do fluido que entra na extremidade arteriolar,
de tal modo, que a perda de fluido livre de
protenas no leva a uma concentrao
mensurvel de protenas plasmticas ao longo
do capilar e no eleva consideravelmente o
c
.
Contudo,
c
varia de forma marcada com a
composio e concentrao proteica.
Tambm o coeficiente de reflexo para os
colides varia amplamente entre os rgos.
Deste modo, os valores mais baixos de
encontram-se ao nvel dos locais onde existe
descontinuidade dos capilares (por exemplo,
ao nvel do fgado), valores intermdios
encontram-se ao nvel do msculo e, por fim,
os valores mais elevados (=1) encontram-se
ao nvel dos leitos capilares contnuos e
apertados do encfalo.
As protenas plasmticas no actuam somente
como agentes osmticos. Uma vez que estas
protenas tambm transportam cargas
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Fisiologia I
129

negativas, pelo efeito de Donnan, ocorre um aumento na concentrao de caties e na presso
osmtica colide, ao nvel do lmen capilar.
Presso osmtica colide do fluido intersticial
Assumindo que a presso osmtica colide do fluido intersticial (
if
) ser a mesma que a presso
osmtica da linfa, conseguimos perceber que, devido ao facto do contedo proteico linftico ser
altamente varivel,
if
tambm o . De facto,
if
varia no organismo entre cerca de 3 e 15 mm/Hg.
Por outro lado,
if
aumenta ao longo do eixo do capilar os valores mais baixos encontram-se ao nvel
da extremidade arteriolar, onde o fluido intersticial recebe fluido livre de protenas proveniente dos
capilares, como resultado da filtrao ocorrida. J os valores mais elevados registam-se ao nvel da
extremidade venular, onde o fluido intersticial perde fluido livre de protenas para os capilares, como
resultado da absoro capilar.
Aplicao da equao de Starling
Atravs da equao de Starling ento possvel calcular a transferncia lquida de fluido (J
v
) em ambas
as extremidades de um capilar tpico:

A presso de filtrao lquida ento positiva (favorecendo a filtrao) ao nvel da extremidade
arteriolar e negativa ao nvel da extremidade venular (favorecendo a absoro). No ponto em que se
atinge um equilbrio entre as foras de filtrao e reabsoro, no se verifica a presena de movimento
lquido de gua ao longo da parede capilar.

A presso de filtrao lquida varia consideravelmente entre alguns tecidos. Por exemplo, ao nvel da
mucosa intestinal, P
c
muito inferior a
c
, de tal modo que a absoro ocorre continuamente ao longo
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Fisiologia I
130

de todo o comprimento do capilar. Por outro lado, ao nvel dos capilares glomerulares, P
c
excede
c
ao
nvel da maior parte da rede, de tal modo que a filtrao pode ocorrer ao longo de todo o capilar.
Tambm a condutividade hidrulica (L
p
) pode afectar o perfil de filtrao/absoro ao longo dos
capilares uma vez que as fendas inter-endoteliais se tornam maiores em direco extremidade
venular dos capilares, L
p
aumenta ao longo dos capilares, deste a extremidade arteriolar at
extremidade venular. Por fim, a filtrao lquida de fluido num rgo depende da rea da superfcie dos
capilares que esto a sofrer profuso (por exemplo, o exerccio fsico recruta capilares abertos adicionais
no msculo, aumentando a rea e, como tal, aumentando a filtrao).
Modelo clssico e modelo actual
As trocas de fluido ao nvel da barreira endotelial de capilares contnuos mais complexa que o
considerado pelo modelo clssico (que tem vindo a ser descrito neste texto). De facto, estudos
experimentais evidenciam que as estimativas de filtrao e absoro so consideravelmente superiores
aos dados obtidos experimentalmente. O motivo pelo qual isto acontece deve-se ao facto de o modelo
clssico considerar a barreira capilar como uma nica barreira separando dois compartimentos
uniformes bem definidos (modelo altamente simplista).
Foi ento concebido um novo modelo (modelo actual) para colmatar as discrepncias entre as previses
do modelo clssico e os dados experimentais. O modelo actual considera duas caractersticas adicionais
em primeiro lugar, a barreira primria para a presso osmtica colide, ou seja a membrana
semipermevel que reflecte protenas, mas permite a passagem de gua e pequenos solutos, no
corresponde membrana de todo o capilar, mas apenas ao glicoclice luminal (nomeadamente a
poro particular de glicoclice que se sobrepes s fendas paracelulares). Em segundo lugar, a
superfcie do glicoclice que no est voltada para o lmen no se encontra em contacto directo com o
fluido intersticial verifica-se que esta superfcie se encontra banhada pelo fluido subglicocalical, de tal
modo que o fluxo ao longo da barreira glicocalical depende no de P
if
e de
if
(valores associados ao
fluido intersticial), mas dos parmetros comparveis para o fluido subglicocalical (P
sg
e
sg
):

Durante a ultra-filtrao, quando J
v
positivo, P
sg

superior a P
if
, o que permite o movimento do fluido
desde o espao subglicocalical para o fluido intersticial,
ao longo da fenda paracelular. Para alm disso,
medida que o ultra-filtrado livre de protenas entra no
espao subglicocalical, a presso osmtica colide torna-se baixa (
sg
<
i
). Todavia, o aumento que se
regista em P
sg
e a diminuio que se verifica em
sg
tendem a opor-se progressivamente filtrao, o
que explica que no modelo actual esta no seja to grande, como se pensava.
Por outro lado, quando J
v
prximo de zero, os parmetros do fluido subglicocalical (i.e., P
sg
e
sg
)
encontram-se muito prximos dos seus correspondentes ao nvel do fluido intersticial (i.e., P
if
e
if
) e o
modelo actual pode ser simplificado para o modelo clssico.
Por fim, aquando da absoro, quando o J
v
negativo, a gua e os pequenos solutos movem-se do
espao subglicocalical para o lmen dos capilares, aumentando a concentrao proteica ao nvel do
espao subglicocalical. O aumento resultante do
sg
ope-se a mais absoro e, de facto, at pode travar
o progresso da absoro.
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Fisiologia I
131


Sistema linftico
Os linfticos iniciam-se ao nvel do interstcio como pequenos canais de paredes finas constitudas por
clulas endoteliais. Estes vasos linfticos juntam-se depois para formar vasos linfticos cada vez
maiores. Os linfticos iniciais so similares aos capilares, embora apresentem vrias junes inter-
endoteliais que se comportam como microvlvulas de um nico sentido (vlvulas linfticas primrias).
Existem ainda filamentos de ancoragem que ancoram os linfticos iniciais ao tecido conjuntivo nas
redondezas. J os vasos linfticos de maiores dimenses, tal como as veias, tambm apresentam
vlvulas as vlvulas linfticas secundrias, que restringem o movimento retrgrado da linfa.
Ao nvel dos linfticos iniciais, as junes inter-endoteliais apresentam poucas junes apertadas ou
molculas de adeso a unir clulas endoteliais vizinhas. Como resultado, as clulas endoteliais podem se
sobrepor umas s outras e actuar como microvlvulas de nico sentido. Apesar de os linfticos iniciais
apresentarem uma aparncia colapsada e de no evidenciarem actividade contrctil, o gradiente de
presso que se estabelece entre o fluido intersticial e o lmen do linftico deforma as clulas endoteliais
de tal modo que as microvlvulas abrem e o fluido entra no linftico inicial durante a chamada fase de
expanso. De referir que, durante este perodo de tempo, as vlvulas linfticas secundrias encontram-
se fechadas.
A presso externa
(registada, por exemplo, ao
nvel do msculo
esqueltico), por seu turno,
leva ao fecho das
microvlvulas, e permite a
abertura de vlvulas
linfticas secundrias, o faz
com que o fluido entre em
vasos linfticos de maiores
dimenses. Esta fase
designada por fase de
compresso.
Pensa-se que a filtrao na
extremidade arteriolar dos
capilares exceda a absoro
que ocorre ao nvel da
extremidade venosa em
dois a quatro litros por dia.
Contudo, o fluido no se
acumula normalmente no
interstcio, porque este
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Fisiologia I
132

fluido em excesso e as protenas se movimentam para os linfticos. Deste modo, cada dia, os linfticos
fazem o retorno para a circulao de entre dois a quatro litros de fluido intersticial. Aquando da
acumulao de fluido no interstcio, verifica-se a presena de um edema.
Fluxo linftico
A presso hidrosttica ao nvel dos linfticos iniciais (P
linfa
) varia entre -1 e 1 mm/Hg e, sendo a presso
mdia do fluido intersticial mais negativa que estes valores, a driving force para o fluido intersticial se
deslocar para os linfticos iniciais prende-se com aumentos transitrios em P
if
que a tornam maior que
P
linfa
.
Deste modo, a adio de fluido ao interstcio aumenta a sua P
if
, o que aumenta a driving force para a
entrada do fluido ao nvel dos linfticos. Assim, o fluxo linftico torna-se extremamente sensvel a
aumentos no P
if
. O facto do efluxo linftico
corresponder ao excesso de filtrao
capilar permite, ento, que o volume do
fluido intersticial varie muito pouco.
Todavia, em situaes em que a
complacncia do fluido intersticial muito
grande, o aumento de fluido ao nvel do
interstcio aumenta pouco a (j elevada) P
if

e, como tal, o retorno linftico no
compensa adequadamente o excesso de
filtrao capilar. Isto faz com que o volume
do fluido intersticial aumente e se forme
um edema.
A compresso e relaxamento intermitentes dos linfticos ocorrem devido respirao, caminhar e
movimentos peristlticos intestinais. Quando a P
linfa
num segmento a jusante cai para nveis inferiores
aos que ocorrem num segmento a montante, a aspirao de um fluido produz um fluxo unidireccional.
Esta suco altamente responsvel pelos valores subatmosfricos de P
if
, que so passveis de ser
observados em vrios tecidos.
As presses nos vasos linfticos colectores vo aumentando progressivamente ao longo do vaso. Um
mecanismo miognico de contraco activa do msculo liso das paredes linfticas permite dirigir a linfa
em direco s veias. Para alm deste processo activo, tambm alguns processos passivos presidem
conduo da linfa para as veias, nomeadamente a contraco das clulas musculares esquelticas, os
movimentos respiratrios e a contraco intestinal.
J as protenas que entraram no fluido intersticial provenientes dos capilares no tm a capacidade de
regressar circulao sangunea devido ao gradiente qumico adverso que se verifica ao longo da
parede endotelial capilar. A acumulao dessas macromolculas no interstcio permite a criao de um
gradiente de difuso desde o interstcio at linfa, que complementa o movimento convectivo dessas
macromolculas para o sistema linftico. Assim, o retorno proteico de um indivduo em condies
normais de cerca de 100 a 200g de protenas. A linfa contm tambm leuccitos (que tambm se
deslocaram do sangue para o interstcio), mas no contm eritrcitos nem plaquetas. Deste modo, os
ciclos de compresso e relaxamento linftico no apenas promovem o movimento de fluido, como
tambm aumentam a quantidade de linfcitos ao nvel da linfa.


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Fisiologia I
133

Circuitos do fluido extracelular
O fluido extracelular desloca-se por via de trs
ansas convectivas. A primeira a ansa
cardiovascular. Assumindo um dbito
cardaco de 5 litros/minuto, o fluxo convectivo
de sangue por via da ansa cardiovascular de
7200 litros/dia, num indivduo em repouso. A
segunda a ansa transvascular, onde o fluido
se move para fora dos capilares ao nvel da
sua extremidade arteriolar e o fluido entra
para os capilares ao nvel da sua extremidade
venular. No contando com os glomrulos
renais, que filtram uma grande quantidade de
fluido, ocorre uma filtrao de cerca de 20
litros de sangue por dia (ao nvel da
extremidade arteriolar) e uma reabsoro de
entre 16 e 18 L (ao nvel da extremidade
venular). Apesar de estes valores se
encontrarem sobre-estimados (por
considerarem o modelo clssico, e no o
actual), a diferena de 2-4 litros por dia, entre
o fluido filtrado e o fluido absorvido, uma
estimativa razovel do volume da terceira
ansa de fluido a ansa linftica.
Para alm das trocas convectivas, as trocas de
gua e solutos por difuso tambm ocorrem
ao longo dos capilares. A troca de gua por
difuso ocorre a uma taxa muito superior (80
000 litros/dia), comparativamente que
ocorre por movimento convectivo. Contudo, a
difuso de gua um processo de troca que
no contribui consideravelmente para o
movimento lquido de gua, ou seja, todos os dias, 80 000 litros de gua difundem-se para fora dos
capilares e 80 000 litros difundem-se para dentro.
No que concerne aos pequenos solutos que se difundem ao longo do endotlio capilar, o seu transporte
deveras diferente do transporte por ansas convectivas para a gua. Relativamente passagem desses
solutos para o interstcio, a quantidade de soluto que transportada por filtrao, dissolvidos em gua,
muito menos expressiva, comparativamente quantidade de soluto que entra por difuso (mesmo
que parte dos solutos que entrem para o interstcio por difuso, se difundam de novo para os capilares).
O transporte de protenas ilustra outro padro de ansas circulatrios. O plasma apresenta cerca de 210
g de protenas e o corao bombeia por dia 277 000 g de protenas por dia, atravs da circulao. Dessa
quantidade de protenas, entre 100 e 200 g de protenas por dia (correspondentes quase quantidade
total de protenas plasmticas) atravessam as paredes dos capilares atravs do large pore system. Uma
vez que apenas muito pequenas quantidades de protenas filtradas regressam circulao, pela
extremidade venosa dos capilares (cerca de 5 g/dia), quase todas as protenas filtradas (entre 95 e 195
g/dia) dependem da ansa linftica convectiva para voltarem circulao sangunea.
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Fisiologia I
134

Hematopoiese
A hematopoiese o
processo que permite a
gnese de todos os tipos
de clulas presentes ao
nvel do sangue. Devido
diversidade de clulas
geradas, a hematopoiese
um processo essencial
para a ocorrncia de
muitas funes, que vo
desde o transporte de
gases, at resposta
imunitria, passando pela
hemstase.
Em termos embriolgicos,
identificam-se j clulas hematopoiticas, s trs semanas, ao nvel do saco vitelino. J no feto, os
rgos preferenciais para a ocorrncia de hematopoiese so o fgado e o bao, sendo que aquando do
nascimento, estes rgos ainda esto envolvidos na produo de clulas sanguneas (embora a esta
altura, j se verifique a ocorrncia de hematopoiese ao nvel da medula ssea).
Na vida adulta, a hematopoiese ocorre ao nvel da medula ssea vermelha (que se encontra apenas ao
nvel do osso esponjoso), salvo se houver patologia. Todavia, com o aumento progressivo da idade, a
medula vermelha, vai sendo substituda por medula amarela, contendo gordura. Para alm das clulas
hematopoiticas e sanguneas, a medula ssea vermelha apresenta ainda clulas de suporte, tais como
clulas endoteliais, clulas do estroma,
osteoclastos e osteoblastos.
As clulas hematopoiticas no se encontram
dispostas de forma desorganizada ao longo
da medula ssea medida que vo sendo
atingidos sucessivos graus de diferenciao,
as clulas vo se aproximando dos vasos,
onde a disponibilidade de oxignio maior. A
essas clulas vo ocupando nichos centrais.
J as stem cells e outras clulas com um grau
relativamente baixo de diferenciao
mantm-se prximas das trabculas,
ocupando nichos medulares. De referir que
os nichos so ambientes altamente regulados,
onde ocorre o desenvolvimento de clulas da
medula ssea.
Stem cells
As stem cells so clulas totipotentes, histologicamente iguais a linfcitos, que apresentam a capacidade
de originar famlias de clulas completamente distintas. Estas clulas so auto-renovveis e so
passveis de diferenciao, sendo que medida que uma stem cell se diferencia, vai perdendo a sua
totipotncia e as suas capacidades de auto-renovao. Particularizando para a hematopoiese, as stem
3. Sangue e hemstase
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Fisiologia I
135

cells tm a capacidade de originar todas as linhas celulares hematopoiticas, ao mesmo tempo que tm
capacidade de se auto-renovarem.
Ainda no se sabe muito bem o que faz com que as stem cells se diferenciem ou mantenham a sua
totipotncia. Todavia, existem j duas hipteses colocadas que procuram responder a essa questo. A
primeira hiptese prope que so as propriedades das clulas envolventes (tais como as clulas do
estroma), que fazem com que as stem cells permaneam totipotentes ou se diferenciem. Contudo, caso
essa hiptese se verificasse, aquando de um estmulo extracelular demasiado forte, todas as stem cells
entrariam em diferenciao e, consequentemente, deixaria de haver renovao das clulas sanguneas
(o que estaria associado a uma condio patolgica). Assim, a segunda hiptese prope que o destino
das stem cells se deve simplesmente ao acaso.
Em termos estruturais, as stem cells so ancoradas s clulas de suporte por via do complexo CXCR4 e
SDF1 (que interagem entre si). Este ancoramento reversvel e, de facto, quando as stem cells se
diferenciam, o complexo em causa desfaz-se e estas deixam de estar ancoradas. Um dos factores que
pode promover o desfazer do complexo de ancoramento o stem cell factor. Este factor expresso
pelas clulas do estroma, e liga-se a um receptor das stem cells. Isto despoleta uma cascata de
transduo de sinal, cujo segundo mensageiro pode actuar, no s no sentido de desfazer o complexo
de ancoramento, mas tambm de induzir a multiplicao das clulas, de impedir a sua apoptose e de
promover a produo de hemoglobina a nvel celular.
As stem cells multipotentes, contrariamente s totipotentes, podem ser transportadas at ao sangue,
mediante certos estmulos, num fenmeno que se designa por mobilizao. Todavia, verifica-se um
equilbrio entre as clulas viajantes e as clulas que esto nas trabculas, na medida em que a aco de
certos factores de crescimento promove o regresso das clulas do sangue para a medula ssea, onde
passam a ocupar nichos vazios (fenmeno de homing).

Eritropoiese
Os eritrcitos, na espcie humana, so clulas anucleadas (embora espcies mais primitivas, como as
rs, apresentem eritrcitos nucleados) produzidas atravs de um processo designado por eritropoiese.
A eritropoiese altamente regulada atravs da eritropoietina, uma citocina produzida, sobretudo no
rim, mas tambm no fgado (no perodo de vida fetal verifica-se uma situao inversa). Assim, quando o
teor de oxignio se encontra reduzido (tal como ocorre numa situao de anemia), ocorre uma maior
produo de eritropoietina, o que est associado a um aumento da eritropoiese. Por oposio, quando
o teor de oxignio se encontra aumentado, parte da eritropoietina sofre hidroxilao, sendo destruda
nos proteossomas, o que inibe o processo de eritropoiese.
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Fisiologia I
136

A eritropoietina no totalmente requerida para a determinao das clulas progenitoras da linhagem
eritride. Todavia, esta citocina revela-se essencial para a para a formao dos proeritroblastos, clulas
que ainda no apresentam hemoglobina, sendo, por isso, altamente basfilas. Essa basofilia deve-se
ocorrncia de uma taxa de sntese proteica muito elevada (o RNA e os ribossomas so estruturas
cidas). A elevada sntese proteica essencial para que as clulas filhas sejam dotadas de todas as
protenas que necessitam.

As clulas a jusante dos proeritroblastos no requerem a presena de eritropoietina. De entre estas, as
primeiras clulas da linhagem eritropoitica a apresentar hemoglobina so os eritroblastos
policromticos. Estas clulas originam, subsequentemente, eritroblastos ortocromticos que, por sua
vez, geram reticulcitos, aquando da exocitose do seu ncleo. Por fim, a perda de ribossomas e de
mitocndrias leva formao de eritrcitos maduros que so lanados para a circulao sangunea.
importante referir que as clulas mais diferenciadas da linha eritropoitica, assim como os prprios
eritrcitos, so estruturas acidfilas. Isto deve-se ao facto de estas clulas apresentarem uma
quantidade progressivamente maior de hemoglobina (uma protena acidfila), que se concentra,
maioritariamente, periferia das clulas.
Os eritrcitos apresentam um perodo de vida mdio de 120 dias, sendo que a sua destruio ocorre de
modo muito curioso. De modo a conseguir passar pelos apertados sinusides do bao, os eritrcitos tm
de sofrer deformao. Todavia, medida
que os eritrcitos vo envelhecendo, a sua
membrana vai perdendo flexibilidade e,
como tal, estas clulas vo perdendo a
capacidade de se deformarem, at
chegarem a um ponto em que j nem
conseguem atravessar os sinusides do
bao. Isto actua como um sinal para estas
clulas serem destrudas, sendo que as
substncias libertadas na sequncia dessa
destruio so todas reaproveitadas.
Ao nvel da eritropoiese so, por vezes,
produzidas clulas com defeito (fraco
eritropoitica ineficaz), sendo que a gnese
dessas clulas normal, ocorrendo em
todos os indivduos.
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Fisiologia I
137

Leucopoiese
A leucopoiese o processo associado produo dos leuccitos, sendo estimulada por factores como o
IL-3, o IL-5, o GM-CSF, o G-CSF e o M-CSF. A maturao celular associada leucopoiese envolve o
desenvolvimento de grnulos citoplasmticos que conferem diferentes funes aos vrios leuccitos. De
referir que, apesar de os leuccitos serem clulas nucleadas, estes apresentam cromatina densa, que se
encontra maioritariamente sob a forma inactiva.

De grosso modo, pode-se dizer que as
clulas leucopoiticas podem
apresentar dois comportamentos
distintos. Enquanto as clulas mais
primitivas assumem um
comportamento mittico, as clulas
mais diferenciadas esto associadas a
um comportamento maturativo.
importante referir que mais do dobro
das clulas leucopoiticas apresenta um
comportamento maturativo.
Os leuccitos maduros gerados por
leucopoiese so libertados para a
corrente sangunea, sendo que cerca de
metade destas clulas se encontra
encostada parede das clulas
endoteliais, deslocando-se por
movimentos do tipo amebide. Assim,
apenas a restante metade dos
leuccitos flui livremente no sangue e,
por isso, os resultados de contagem de
leuccitos presentes ao nvel dos
hemogramas dizem respeito apenas a
cerca de metade dos valores totais dos
leuccitos existentes.
Neutrfilos
O facto de uma quantidade substancial de leuccitos (nomeadamente neutrfilos) se encontrar
adjacente s paredes das clulas endoteliais no se deve ao acaso. De facto, essa localizao permite
que estas clulas entrem de imediato em aco, aquando de uma infeco
A aco dos neutrfilos ocorre quando estas clulas libertam os seus grnulos. Os grnulos do tipo A
(tambm designados de grnulos primrios) apresentam proteases, peroxidases, fosftases, esterases e
Cytokine Function
GM-CSF
Stimulates proliferation of a common myeloid progenitor and promotes the production of
neutrophils, eosinophils, and monocytes-macrophages
G-CSF Guides the ultimate development of granulocytes
M-CSF Guides the ultimate development of monocytes-macrophages/dendritic cells
IL-3 Broad effect on multiple lineages
IL-5 Sustains the terminal differentiation of eosinophilic precursors
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Fisiologia I
138

lisozimas. J os grnulos do tipo B (tambm
designados por grnulos secundrios) contm
isozima, lactoferrina (uma enzima que tambm
est presente no leite materno e que actua
roubando o ferro s bactrias, impedindo assim
que estas se dividam), e fixadores da vitamina
B12 (estes roubam a vitamina B12 s bactrias,
impedindo a sua proliferao).
Quando o perodo de vida dos neutrfilos chega
ao fim, estes tm obrigatoriamente de sofrer
apoptose. Aquando da apoptose, os grnulos so
incorporados em vesculas que, por sua vez, so
fagocitadas por
macrfagos. De referir
que os neutrfilos no
podem sofrer necrose,
pois a ocorrncia deste
processo levaria a que o
contedo dos grnulos
fosse libertado para o
sangue, o que seria
altamente perigoso, dada
a quantidade de enzimas
destrutivas presentes
ao nvel desses grnulos.
Restantes leuccitos
Os eosinfilos participam no ataque a
parasitas, intervindo tambm em reaces
inflamatrias e alrgicas. A produo desta
linhagem de clulas estimulada pelo factor
IL-5. Por seu turno, os basfilos partilham
de algumas funes dos neutrfilos,
nomeadamente no que concerne a
interveno em reaces alrgicas.
J os moncitos so clulas cuja actividade
depende da sua transformao noutras
clulas, nomeadamente, em macrfagos,
osteoclastos, clulas mesoteliais e clulas reticulares dendrticas.
No que concerne aos linfcitos, existem duas classes, de acordo com o local onde sofrem maturao. Os
linfcitos T sofrem maturao ao nvel do timo, participando na destruio de clulas estranhas ou
infectadas por vrus, activando clulas fagocitrias e regulando a resposta imune. J os linfcitos B
sofrem maturao ao nvel da medula ssea, tendo por funo a produo de anticorpos.


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139

Trombopoiese
A trombopoiese o processo associado formao das plaquetas. As clulas precursoras da
trombopoiese designam-se por megacaricitos. Nestas clulas verificam-se divises nucleares
sucessivas, sem concomitante formao de clulas-filhas. Deste modo, os megacaricitos apresentam
um citoplasma muito grande e quantidade de DNA mltipla da normal. A fragmentao do citoplasma
dos megacaricitos origina mltiplas plaquetas, enquanto o ncleo destas clulas gigantes sofre
fagocitose.


A regulao da trombopoiese deve-se a uma
protena designada por trombopoietina
(TPO), que produzida no fgado e rim,
sempre na mesma quantidade.
Subsequentemente a trombopoietina
lanada para o sangue, ligando-se s
plaquetas. Ora, como a quantidade de
trombopoietina produzida constante,
aquando de uma quantidade elevada de
plaquetas, estas retm muita trombopoietina
e a trombopoiese inibida. Por outro lado,
aquando de um reduzido nmero de
plaquetas, estas retm uma pequena
quantidade de trombopoietina e,
subsequentemente, a trombopoiese
estimulada. De referir que a aco da
trombopoietina levada a cabo atravs da
regulao do nmero e tamanho dos
megacaricitos.

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140

Cintica do ferro
O ferro captado nos entercitos sob a forma de io ferroso (Fe
2+
), de tal modo que o io frrico (Fe
3+
)
presente no lmen do intestino tem de ser convertido em io ferroso para ser absorvido. Essa
converso catalisada pela redtase do ferro (Dcytb), que se encontra ancorada ao plo apical dos
entercitos. Subsequentemente, o io ferroso transportado para o interior dos entercitos, atravs do
transportador DMT1, sendo que, uma vez presente no lmen dos entercitos, o ferro transportado
at ao plo basal, ligado apoferritina.
Uma vez chegado ao plo basal, o io ferroso expulso atravs da ferroportina, sendo convertido (no
meio extracelular) em io frrico por via da oxdase do ferro (hepfastina). Esta converso permite que o
io frrico seja transportado na corrente sangunea ligado transferrina. Ao nvel dos tecidos
perifricos, o complexo ferro-transferrina liga-se ao TfR (receptor da transferrina), sendo endocitado. O
ferro captado pode ser armazenado nesses tecidos, ligando-se para isso ferritina e hemosiderina (as
reservas de ferro so particularmente proeminentes no fgado).

Metabolismo do ferro e hematopoiese
Particularizando para o caso dos eritroblastos, o ferro captado utilizado na biossntese do heme, sob a
forma de io ferroso. De referir que a produo de heme essencial para que se d a sntese de
hemoglobina, uma protena essencial para o transporte de oxignio e que se encontra presente nos
eritrcitos.
Por outro lado, quando os eritrcitos so fagocitados pelos macrfagos do bao, estes reciclam o ferro
que se encontrava presente no eritrcitos parte do ferro usado e armazenado (ligado ferritina) nos
macrfagos, enquanto o restante enviado para a corrente sangunea, onde se liga transferrina (neste
caso, a oxdase que converte o io ferroso em io frrico designa-se por ceruloplasmina).


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141


Regulao dos nveis de ferro
Uma vez que nveis excessivos de ferro
no so desejveis, torna-se necessrio a
presena de um mecanismo regulador do
metabolismo do ferro. A hepcidina uma
protena que actua aquando de nveis
muito elevados de ferro, inibindo a
ferroportina e, como tal, impedindo que o
ferro seja lanado para o meio extracelular
(assim uma menor quantidade de ferro
chega aos tecidos perifricos para
constituir reservas).
Por outro lado, baixos nveis sricos de
ferro promovem a diviso celular dos
entercitos que contm apoferritina. Isto
permite que os entercitos que contm
apoferritina migrem para a superfcie
luminal do intestino e,
consequentemente, que se verifique um
aumento na capacidade de
armazenamento de ferro por parte das
clulas da mucosa intestinal. Ora, isso
traduz-se num aumento do transporte de
ferro para a corrente sangunea (e,
consequentemente, uma maior
quantidade de ferro chega aos tecidos
perifricos para constituir reservas).

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142

Hemstase primria
As maquinarias hemosttica e fibrinoltica tm por objectivo assegurar a fluidez do sangue, mas
simultaneamente que este no se extravasa a partir das paredes dos vasos sanguneos. De facto, o
sangue encontra-se normalmente no estado lquido, visto que no contacta com superfcies com cargas
negativas (tais como o colagnio sob as clulas endoteliais), que activam uma via de coagulao
intrnseca; nem com os factores tecidulares que activam uma via extrnseca da coagulao. Para alm
disso, as vias trombolticas mantm as vias de coagulao reguladas. De facto, o plasma contm
protenas que podem ser convertidas em proteases que destroem a fibrina e, como tal, promovem a lise
dos cogulos sanguneos.
A hemstase entendida como a preveno da hemorragia, sendo conseguida atravs de quatro
mtodos:
1. Vasoconstrio
2. Aumento da presso tecidular
3. Formao de um trombo plaquetrio (aquando de um sangramento capilar)
4. Coagulao do trombo formado.
A vasoconstrio contribui para a hemstase, na medida em que reduz o fluxo sanguneo ao nvel da
regio lesada. A vasoconstrio promovida, entre outros, pelos subprodutos qumicos do agregado
plaquetrio e da coagulao. Por exemplo, a activao plaquetria promove a libertao dos
vasoconstritores tromboxano A
2
e serotonina. Para alm disso, a trombina, um dos principais produtos
da maquinaria de coagulao, promove a libertao de endotelina-1 por parte do endotlio, sendo a
endotelina-1 o vasoconstritor fisiolgico mais poderoso.
O aumento da presso tecidular contribui para a hemstase, na medida em que diminui a presso
transmural (ou seja, a diferena entre a presso intra-vascular e a presso tecidular), que a principal
determinante do raio dos vasos sanguneos. Uma vez que existe uma relao entre o fluxo e o raio do
vaso sanguneo, um incremento na presso tecidular de x vezes leva a que o fluxo sanguneo diminua x
4

vezes!
Plaquetas
As plaquetas so corpsculos celulares
anucleados de forma discide (devido
presena de microtbulos) e com uma
durao que varia entre os sete e os dez
dias. Estes corpsculos formam trombos
ao nvel do endotlio vascular, de forma
altamente controlada, atravs de um
processo que inclui as etapas de adeso,
activao e agregao.
As plaquetas dispem de um sistema
canalicular aberto e de um sistema
tubular denso. O sistema canalicular
aberto anlogo s cavolas do
msculo liso, permitindo a comunicao
entre o exterior e o interior das plaquetas. Assim, o sistema canalicular o local a partir de onde as
plaquetas libertam os seus grnulos, quando so activadas.
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143

J o sistema tubular denso das plaquetas tem por funo o armazenamento de clcio, sendo homlogo
ao retculo sarcoplasmtico do msculo liso. O armazenamento de clcio ao nvel do sistema tubular
denso ocorre por via de uma SERCA, sendo essencial, na medida em que toda a activao da coagulao
depende da presena deste io.
Adeso
O fenmeno de adeso consiste na ligao das plaquetas ao subendotlio. As plaquetas normalmente
no aderem entre si, a outras clulas sanguneas, ou s membranas endoteliais. Um dos factores
preventivos para essa adeso envolve, provavelmente, a presena de cargas negativas na superfcie,
quer das plaquetas, quer das clulas endoteliais (no caso destas ltimas, essas cargas negativas devem-
se presena de proteoglicanos, nomeadamente do sulfato de heparano). Por outro lado, as clulas
endoteliais intactas segregam vrios factores que impedem a hemstase, nomeadamente o xido
ntrico e prostaciclinas.
Deste modo, uma leso endotelial promove a hemstase, na medida em que a aco inibitria sobre
este processo deixa de se fazer sentir. Paralelamente, uma ruptura do endotlio permite que passem a
ser expostos vrios factores que se encontram ao nvel do subendotlio. Os receptores plaquetrios
podem se ligar a esses factores, o que permite a adeso de plaquetas entre si ou a outros componentes.
As membranas das plaquetas apresentam vrias glicoprotenas, nomeadamente as integrinas, as
selectinas e as glicoprotenas ricas em leucina. Todavia, os receptores plaquetrios em questo so
glicoprotenas membranares integrais pertencentes famlia das integrinas com duas subunidades ( e
) e cujo ligando do tipo RGD.
Um dos ligandos para esses receptores designa-se por factor de von Willebrand (vWF) e produzido
pelas clulas endoteliais e pelos megacaricitos (encontramos estes factores ao nvel dos corpos de
Weibel-Palade das clulas endoteliais, assim como nos grnulos das plaquetas). Leses endoteliais
promovem a libertao e exposio do vWF, ao qual se ligam vrias glicoprotenas. Outros factores
subendoteilais que so expostos, aquando de uma brecha no endotlio, incluem o colagnio, que se liga
ao receptor Ia/IIa, a fibronectina e laminina, que se ligam ao receptor Ic/IIa, e a vitronectina, que se liga
ao receptor da vitronectina.
A primeira glicoprotena a ligar-se ao vWF a
glicoprotena VI (que tambm se liga ao
colagnio), sendo seguida da glicoprotena Ib
IX/Ib V. Esta ltima actua associada ao factor VIII
(que transportado pelo wWF, que inibe a sua
degradao) e permite uma adeso forte das
plaquetas ao subendotlio, algo particularmente
importante aquando de uma grande tenso de
parede (por exemplo, aquando da passagem de
uma grande quantidade de sangue). Apesar da
ligao estabelecida ser forte, esta no de
natureza covalente, sendo do tipo electrosttico e
requerendo pontes de hidrognio.
Activao
A ligao desses ligandos (ou de outros agentes em particular, tais como a trombina) despoleta uma
alterao conformacional nos receptores plaquetrios, de tal modo que iniciada uma cascata de
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144

sinalizao
intracelular, algo que
leva a um evento
exoctico, o qual
designado por reaco
de libertao, ou por
activao plaquetria.
O modo de activao
do sistema tubular
denso similar ao do
retculo
sarcoplasmtico ao
nvel do msculo liso
a aco da fosfolipase
C, promove a
formao de IP
3
, que
se liga ao seu
respectivo receptor, o
que promove a sada
de clcio para o citosol (j o DAG formado promove a exposio de glicoprotena IIb/IIIa na superfcie
plaquetria, bem como a activao da secreo de grnulos, por fosforilao da cnase de cadeia leve da
miosina). De referir que, tanto a fosfolipase C, como a fosfolipase A
2
, so activadas aquando da ligao
do colagnio, do vWF, da adrenalina, da vasopressina e da trombina a receptores especficos. Estes
factores tambm inibem a produo de cAMP, um factor anti-hemosttico.
O clcio essencial para a activao plaquetria, ao activar a cnase das cadeias leves da miosina (via
calmodulina) e ao activar algumas proteases que se encontram dependentes da sua aco
(nomeadamente a calpana I e a calpana II), sendo assim essencial para que se d a reorganizao do
citosqueleto plaquetrio. Assim, quanto maiores os nveis intracelulares de clcio, maior a activao
plaquetria.
De facto, a activao plaquetria est associada a descaradas alteraes citosquelticas e morfolgicas,
sendo emitido inicialmente um largo lamelipdio, e ulteriormente, vrios pseudpodes. Essa formao
de pseudpodes conseguida atravs de uma despolimerizao e repolimerizao reorganizada dos
microtbulos.
Aps ocorrer a emisso de pseudpodes, regista-se uma contraco plaquetria, algo que permite que
se d a libertao de grnulos. Essa contraco est dependente da presena de alteraes
conformacionais na actina. De facto, quando a plaqueta se encontra em repouso, esta apresenta actina,
sobretudo, na forma G (nesse estado, a polimerizao da actina encontra-se inibida pela profilina e pela
gelsotina). Ora, medida que se d a activao plaquetria, uma quantidade progressivamente maior
de actina polimeriza, passando a constituir F-actina, sendo esta ltima fundamental para que ocorra a
contraco plaquetria. De referir que, aquando da contraco, verifica-se que os pseudpodes
emitidos se mantm ligados ao citosqueleto, algo que se deve ao facto de a actin binding protein se
ligar F-actina e Ib IX/Ib V.
Aquando da activao plaquetria tambm
importante de referir que, uma srie de
fosfolipdeos com carga negativa passam da face
interna da membrana (onde esto por norma)
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Fisiologia I
145

para a face externa, por movimentos de flip-flop. Este movimento essencial para a converso da pr-
trombina em trombina.
Grnulos plaquetrios
Como j foi referido, quando as
plaquetas so activas, estas expulsam os
contedos dos seus grnulos. Existem
vrios tipos de grnulos plaquetrios
que podem apresentar contedos
especficos e/ou no-especficos. Os
grnulos plaquetrios podem ser de
vrias categorias, nomeadamente:
1. Grnulos Estes grnulos contm trs factores hemostticos (que so molculas no-
especficas), nomeadamente o vWF, o factor V de coagulao e o fibrinognio (que constitui a
forma inactiva da fibrina). Para alm disso, os grnulos tambm contm molculas
especficas, nas quais se destacam o factor de crescimento das plaquetas, a -trombiglobulina,
e o factor plaquetrio IV (estes dois ltimos factores neutralizam a heparina, que produzida
ao nvel das clulas endoteliais e tem efeitos anti-coagulantes).
2. Grnulos densos Estes grnulos contm clcio, ATP, ADP, serotonina e anti-plasmina. O ADP
essencial para promover a adeso e a agregao, enquanto a serotonina se revela
fundamental para a promoo da vasoconstrio e da agregao plaquetria.
3. Lisossomas
4. Incluses lipdicas
5. Glicognio - A presena de glicognio ao nvel das plaquetas essencial, na medida em que
estas tm capacidade de catabolisar este polmero, de modo a obter glicose. A glicose obtida
sofre ento um processo de gliclise anaerbia, a partir do qual possvel obter ATP.
Amplificao
Molculas de sinalizao libertadas pelas plaquetas activadas, tais como o ADP, prostaglandinas e o
tromboxano A
2
, activam plaquetas adicionais, o que amplifica a activao plaquetria. A ocorrncia de
amplificao est muito associada aco de duas enzimas a fosfolipase A
2
e a ciclo-oxignase. A
fosfolipase A
2
hidrolisa a fosfatidilcolina e a fosfatidilserina, levando formao de cido araquidnico.
A ciclo-oxignase promove a subsequente quebra do cido araquidnico, formando-se tromboxano A
2
,
que libertado e activa, subsequentemente, a fosfolipase C noutras plaquetas.

Em termos clnicos, a aspirina um inibidor da ciclo-oxignase, inibindo assim a coagulao, por
reduo da libertao de tromboxano A
2
. Outro agente anti-plaquetrio, o clopidogrel, actua por
inibio dos receptores para o ADP presentes ao nvel da superfcie plaquetria.
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146

Agregao
A agregao o fenmeno que permite a
formao de um cogulo plaquetrio,
sendo que a sua ocorrncia depende do
fenmeno de amplificao.
Tal como referido anteriormente, o vWF
libertado por parte das plaquetas activas
liga-se ao receptor Ib IX/Ib V e medida
que so activadas mais plaquetas so
formadas pontes moleculares por entre
estas. A activao plaquetria tambm
induz alteraes conformacionais do
receptor plaquetrio IIb/IIIa, ancorando-o
ao citosqueleto (por via de vinculina e
talina) e dotando-o da capacidade de se
ligar ao fibrinognio. Deste modo, como resultado da alterao conformacional no IIb/IIIa, o
fibrinognio que se encontra sempre presente no sangue forma pontes de ligaes covalentes por entre
as plaquetas, participando assim na formao do cogulo plaquetrio. De referir que o vWF e a
fibronectina tambm so capazes de se ligar a este receptor.
Regulao da resposta hemosttica
A resposta hemosttica localizada e confinada ao local onde ocorreu a leso, na medida em que nas
regies adjacentes, alguns inibidores impedem a propagao da resposta hemosttica. Assim, nas
vizinhanas da leso, verifica-se um aumento dos nveis de cAMP, sendo que o cAMP inibe a fosfolipase
C, a ciclo-oxignase, a PKC, a formao de cido araquidnico e a fosforilao da cnase das cadeias
leves de miosina, e activa a ATPase Mg
2+
e Ca
2+
. Tambm a presena de heparina, produzida pelas
clulas endoteliais das vizinhanas, essencial para o impedimento do alastramento da activao
plaquetria.
Por outro lado, a guanil
cclase desempenha um
papel essencial na
conteno da hemstase ao
local de leso endotelial. De
facto, esta enzima promove
um aumento da sntese de
xido ntrico, o que est
associado a uma maior
produo de cGMP. Ora, o
cGMP inibe a degradao
do cAMP, ao mesmo tempo
que impede a mobilizao
de clcio e, como tal, a
agregao plaquetria.


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147

Hemstase secundria
Um cogulo sanguneo uma massa semi-slida constituda por plaquetas e fibrina. Por seu turno, um
trombo tambm um cogulo sanguneo, apesar de este termo ser normalmente reservado para os
cogulos intravasculares (e, como tal, um cogulo formado no local de uma leso da pele no
designado por trombo). A composio relativa dos trombos varia consoante o local de trombose. Ao
nvel dos trombos da circulao arterial encontramos uma proporo maior de plaquetas, enquanto os
trombos da circulao venosa apresentam uma maior proporo de fibrina.
A activao plaquetria e a formao de cogulos so eventos relacionados, mas distintos, que podem
ocorrer em paralelo, ou na ausncia um do outro. De facto, as plaquetas activadas podem libertar
pequenas quantidades de alguns factores (tais como o clcio, o factor V, o factor VIII ou a trombina) que
participam na coagulao sangunea. Paralelamente, alguns factores de coagulao (nomeadamente a
trombina e o fibrinognio) desempenham um papel muito importante na activao plaquetria. Deste
modo, as interaces moleculares ao nvel da maquinaria envolvida na activao plaquetria e formao
de cogulos plaquetrios ajudam ocorrncia de hemstase coordenada.
O sistema cardiovascular normalmente mantm um frgil balano, evitando dois estados extremos e
patolgicos por um lado, uma coagulao inadequada levaria ao extravasamento de sangue e,
consequentemente, a hipovolmia. Por outro lado, uma coagulao hiperactiva resultaria em trombose
e, em ltima anlise, no trmino do fluxo sanguneo. O sistema cardiovascular consegue atingir este
equilbrio entre um estado anti-trombtico e pr-trombtico a partir de uma srie de componentes da
parede vascular e do sangue. A promoo de um estado anti-trombtico ocorre naturalmente, ao nvel
das clulas endoteliais normais. J a promoo de um estado pr-trombtico est associado a danos
vasculares, nomeadamente incapacidade das clulas endoteliais produzirem factores anti-
trombticos, e remoo fsica ou leso das clulas endoteliais, o que permite que o sangue passe a
contactar com factores trombognicos que se encontram sob o endotlio. Por outro lado, a activao
das plaquetas por qualquer um dos ligandos que se liga s plaquetas promove tambm um estado pr-
trombtico.
De acordo com a viso clssica, podem ocorrer duas sequncias distintas ao nvel da coagulao a via
intrnseca e a via extrnseca. A via intrnseca aquela que fica activada, quando o sangue entra em
contacto com uma superfcie carregada negativamente, ao nvel de um laboratrio (esta via observada
quando se coloca sangue num tubo de ensaio de vidro). J a via extrnseca torna-se activa quando o
sangue entra em contacto com o material das membranas celulares danificadas. Contudo, em ambos os
casos, o evento precipitante despoleta uma reaco em cadeia que converte os precursores em factores
activos que, por sua vez, catalisam a converso de outros precursores em outros factores activos, e
assim sucessivamente.
A maior parte desses precursores so zimognios, que originam proteases de serina designadas por
factores activos. Desta forma, a protelise controlada participa na amplificao de sinais de
coagulao. Todavia, estas cascatas no ocorrem ao nvel da fase fluida do sangue, onde a concentrao
desses factores baixa. No caso da via intrnseca, a cadeia de reaces ocorre, sobretudo, ao nvel das
membranas das plaquetas, enquanto no que refere via extrnseca, as reaces ocorrem, sobretudo, ao
nvel de um factor tecidular que se encontra ligado s membranas. Ambas as vias convergem numa via
comum, que culmina na gnese de trombina e, em ltima anlise, na sua estabilizao em fibrina.
As protenas da cascata de coagulao apresentam uma estrutura de domnio distinta, o que inclui
diferenas a vrios nveis, nomeadamente:
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148

1. Domnio do peptdeo de sinal - necessrio para a translocao do peptdeo para o retculo
endoplasmtico, onde o peptdeo sinal clivado.
2. Domnio do pr-peptdeo (domnio rico em cido -carboxigultmico) - Necessrio para a
ligao do clcio
3. Domnio do factor de crescimento do tipo epidermal - Essencial para a formao de
complexos proteicos
4. Domnios kringle Estrutura em ansa que criada a partir de vrias pontas dissulfureto, sendo
essencial para a formao de complexos proteicos e para a ligao da protease ao seu alvo.
5. Domnio cataltico Confere a funo de protease de serina s protenas de coagulao.
Via intrnseca
A via intrnseca consiste
numa cascata de reaces
iniciadas por factores que se
encontram, todos eles,
presentes ao nvel do sangue.
Quando contacta com uma
superfcie carregada
negativamente, tal como o
vidro, ou a membrana de
uma plaqueta activa, uma
protena plasmtica
designada por factor XII
torna-se activa, originando o
factor XIIa (o sufixo -a
indica que esta a forma
activa do factor respectivo).
Uma molcula designada por cininognio de alto peso molecular (HMWK) produzida pelas plaquetas
e pode se encontrar ligada membrana plaquetria, ajudando a ancorar o factor XII superfcie
carregada negativamente das plaquetas (como tal, o HMWK actua como co-factor do factor XII).
Todavia, a converso do factor XII em factor XIIa operada pelo HMWK limitada em velocidade. Deste
modo, quando se regista a acumulao de uma pequena quantidade de XIIa (por aco do HMWK), o
XIIa formado converte a pr-calicrena em calicrena (contudo, a prolilcarboxipeptidase a enzima mais
importante para converter a pr-calicrena em calicrena). Por sua vez, a calicrena acelera a converso
do factor XII em factor XIIa (mecanismo de feedback positivo), sendo que este o nico processo da
coagulao para o qual no necessria a presena de clcio (embora seja essencial a presena de
zinco). Por outro lado, a actividade proteoltica das calicrenas nos cininognios leva libertao de
pequenos peptdeos vasodilatadores, designados por cininas. De referir que a converso de pr-
calicrena em calicrena tambm pode ocorrer por auto-activao, aquando do contacto desta com o
colagnio subendotelial ou por via da aco de uma carboxipeptidase endotelial.
Subsequentemente, o factor XIIa cliva proteoliticamente o factor XI, convertendo-o em factor XIa. Por
seu turno, o factor XIa activa o factor IX numa protease - o factor IXa. O factor IXa e os dois produtos a
jusante da cascata (os factores Xa e, mais importante, a trombina) clivam proteoliticamente o factor VIII
(que, por ser muito instvel, circula ligado ao vWF), desligando-o do vWF e activando-o em factor VIIIa,
que um co-factor da reaco subsequente. Assim, os factores IXa e VIIIa, juntamente com o clcio
(que, tal como o factor Va e a trombina pode ser originado a partir de plaquetas activas) e com
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Fisiologia I
149

fosfolipdeos carregados negativamente, formam um complexo trimolecular, o qual designado por
tenase intrnseca. A tenase converte subsequentemente o factor X numa protease o factor Xa.
Via extrnseca
A via extrnseca uma cascata
de reaces de proteases, que
iniciada por factores que se
situam fora do sistema vascular.
As clulas no-vasculares
exprimem uma protena
integral membranar designada
por factor tecidular
(tromboplastina tecidular ou
factor III), que um receptor de
uma protena plasmtica,
designada por factor VII.
Quando ocorre uma leso no
endotlio, o factor VII entra em contacto com o factor tecidular que, por via no-proteoltica, activa o
factor VII em factor VIIa (de facto, todos os factores de coagulao so produzidos no fgado sob a
forma inactiva, excepto uma pequena quantidade de factor VII, que produzida na forma activa. Essa
pequena quantidade de factor VIIa essencial para que mais factor VII seja convertido em factor VIIa).
Subsequentemente, o factor VIIa, o factor tecidular e o clcio formam um complexo trimolecular,
anlogo tenase. Este complexo cliva proteoliticamente os factores X e IX, o que leva formao de
factor Xa e IXa, respectivamente.
importante salientar que todo o factor Xa livre inibido pelo TFPI (inibidor do factor tecidular), algo
que potenciado pela heparina. Isto faz com que este factor dificilmente consiga actuar junto s
plaquetas, onde ocorrer a via comum. Todavia, esta inibio se verifica para o factor IXa e, por isso, o
factor IXa proveniente da via extrnseca migra para junto das plaquetas, onde activa o factor X, que
inicia a via comum. J o factor Xa formado ao nvel do endotlio permanece a, sendo essencial para a
activao precoce de uma pequena quantidade de plaquetas que se encontram prximas do endotlio.
Via comum
Quer o factor Xa provenha da
via intrnseca, quer este factor
provenha da via extrnseca, a
cascata procede ao longo da via
comum, que tem como primeira
protease, precisamente, o
factor Xa. A trombina, um
produto a jusante destas
reaces, converte o factor V
em factor Va (um factor
altamente homlogo ao factor
VIIIa). Os factores Xa, Va,
juntamente com o clcio e com
fosfolipdeos, formam outro
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Fisiologia I
150

complexo trimolecular, o qual designado por pr-trombinase. A pr-trombinase, como o seu nome
indica, actua numa protena plasmtica designada por pr-trombina, para formar trombina (factor IIa) e
fragmentos de pr-trombina 1 e 2. Os fragmentos de pr-trombina so muito estveis e, como tal,
muito teis na avaliao da coagulao, enquanto a trombina a protease central da cascata de
coagulao, sendo responsvel por trs tipos principais de aces:
1. Activao de componentes a jusante da cascata de coagulao: A aco principal da trombina
prende-se com a catalisao da protelise do fibrinognio, por via da clivagem da cadeia A (o
que permite a libertao de fibrinopeptdeo A) e da clivagem da cadeia B (o que permite a
libertao de fibrinopeptdeo B). A libertao de fibrinopeptdeos (que, devido ao facto de
serem muito mais estveis que a fibrina so teis para avaliar a coagulao) resulta na
formao de monmeros de fibrina, que so ainda solveis. Os monmeros de fibrina,
compostos por cadeias , e , polimerizam espontaneamente para formar polmeros de
fibrina (que aprisionam algumas clulas sanguneas). Por outro lado, a trombina tambm activa
o factor XIII em factor XIIIa que, por sua vez, medeia a interaco covalente entre as cadeias
e dos polmeros de fibrina, para formar uma rede de fibrina estvel, ainda menos solvel que
os polmeros de fibrina (esse incremento da estabilidade prende-se com o facto de se passarem
a estabelecer ligaes covalentes, em substituio das pontes de hidrognio).
2. Mecanismo de feedback positivo em vrios nveis da cascata a montante: A trombina pode
catalisar a formao de nova trombina (a partir da pr-trombina), podendo tambm catalisar a
formao dos co-factores Va e VIIIa e do factor XIa, entre outros.
3. Aces parcrinas que influenciam a hemstase: Em primeiro lugar, a trombina promove a
libertao, por parte de clulas endoteliais, de PGI
2
, ADP, vWF e activador do plasminognio
tecidular. Para alm disso, a trombina tem a capacidade de activar as plaquetas a partir do
PAR-1, um receptor acoplado protena G activado por uma protease (sendo que as plaquetas
activadas promovem a via intrnseca, e esto associadas gnese de mais trombina). Desta
forma, a trombina um elemento chave da interaco molecular entre a activao plaquetria
e a coagulao sangunea, sendo que ambos os processos so necessrios para uma ptima
coagulao.

Comparao entre via intrnseca e via extrnseca
A diviso entre via intrnseca e via extrnseca est a ficar deveras ultrapassada, sendo apenas
utilizada por motivos pedaggicos. De facto, a coagulao opera atravs de vrias interligaes entre as
vias, quer numa direco a montante, quer numa direco a jusante. As vrias aces desempenhadas
pela trombina ilustram perfeitamente a afirmao anterior. Porm este no o nico exemplo - o
complexo trimolecular [factor tecidular + factor VIIa + clcio] da via extrnseca tambm activa os
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Fisiologia I
151

factores IX e XI da via intrnseca. Por outro lado, os factores IXa e Xa da via intrnseca tm a capacidade
de activar o factor VII da via extrnseca.
Contudo, as evidncias clnicas mostram que as reaces da via extrnseca so mais importantes,
comparativamente s da via intrnseca, para a coagulao. Apesar do factor tecidular se encontrar
normalmente ausente das clulas intravasculares, a inflamao pode despoletar a expresso de factor
tecidular, ao nvel dos moncitos perifricos e das clulas endoteliais. Como tal, num quadro de sepsis, o
factor tecidular produzido pelos moncitos em circulao inicia uma trombose intravascular.
Defeitos nos factores de coagulao
A ocorrncia de defeitos em factores de
coagulao est associada a trs tipos de
situaes distintas:
1. Certos defeitos em determinados
factores so de tal magnitude que
so incompatveis com a vida.
2. Existem defeitos em factores que so
compatveis com a vida, mas que
esto associados a doenas
hemorrgicas. Defeitos dos factores
VII, X, V, VIII, IX e trombina levam a
este tipo de situao (o defeito do
factor VIII corresponde a um quadro
de hemofilia A, enquanto o dfice de factor IX est associado a hemofilia B).
3. Defeitos nos factores da via intrnseca no condicionam doena hemorrgica.
Por outro lado, dfices de vitamina K esto associados a defeitos na coagulao (inicialmente de
natureza trombtica e, depois, de natureza hemorrgica). Isto ocorre porque, aps serem sintetizados
no fgado, alguns factores de coagulao (trombina, VII, IX e X, protena C e protena S) sofrem uma -
carboxilao em resduos essenciais para ligao membrana plaquetria. Essa carboxilao
efectuada por uma carboxlase dependente da vitamina K, que se oxida na reaco, sendo convertida
sua forma epxido (e para ser re-utilizada, a vitamina K tem de ser de novo reduzida). Assim, a ausncia
de vitamina K condiciona a ocorrncia de coagulao.
Aco de anti-coagulantes
As clulas endoteliais so as principais fontes dos agentes que ajudam a manter a normal fluidez do
sangue, permitindo a localizao da hemstase regio lesada. Estes agentes so de dois tipos gerais,
podendo ser factores parcrinos e factores anti-coagulantes.
Factores parcrinos
As clulas endoteliais geram prostaciclina (PGI
2
), que promove a vasodilatao e, como tal, o fluxo
sanguneo. Paralelamente, a prostaciclina tambm inibe a activao plaquetria e, como tal, a
coagulao. Para alm disso, as clulas endoteliais tambm produzem xido ntrico (devido
estimulao pela trombina). De referir que, atravs do cGMP, o xido ntrico inibe a adeso e agregao
plaquetria.

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152

Factores anti-coagulantes
As clulas endoteliais tambm geram factores anti-coagulantes, que interferem com a cascata da
coagulao. Estes factores inibem os factores de coagulao que se encontram fora do endotlio lesado
ou fora da regio das plaquetas activas. Em termos sumrios, estes factores incluem:
1. Inibidor da via do factor
tecidular (TFPI): O TFPI
uma protena plasmtica
dependente de clcio e da
presena de factor Xa, que
se liga ao complexo
trimolecular [factor tecidular
+ factor VIIa + clcio] da via
extrnseca, bloqueando a
actividade de protease do
factor VIIa. Por outro lado, o
TFPI inibe o factor Xa que
flui livremente no plasma.
2. Anti-trombina III (AT III): A anti-trombina III liga-se ao factor Xa e trombina, inibindo-os. A
heparina e o sulfato de heparano so co-factores da ATIII, sendo que a heparina de baixo peso
molecular expe o centro activo da trombina ATIII, potenciando a sua ligao; enquanto a
heparina de alto peso molecular, tambm promove esta ligao, ao ligar-se anti-trombina e
trombina. O heparano encontra-se presente ao nvel da superfcie externa da maior parte das
clulas, incluindo das clulas endoteliais. Por outro lado, os mastcitos e os basfilos
participam na libertao de heparina. importante referir que a AT III inibe ainda o factor XI e o
complexo factor VII-tecidular.
3. Co-factor II da heparina: A sua aco similar da ATIII, mas o seu efeito menos potente.
4. Trombomodulina: Este glicosaminoglicano produzido nas clulas endoteliais apresenta a
capacidade de formar um complexo com a trombina, removendo-a da circulao e inibindo a
coagulao. Para alm disso, a trombomodulina tambm se liga protena C.
5. C1-inibidor: Principal inibidor da via intrnseca.
6. Protena C: Aps a protena C se ligar ao complexo trombina-trombomodulina (nomeadamente
ao componente da trombomodulina), esta torna-se activa pela trombina. A protena C activa
(Ca) uma protease que, juntamente com a protena S, inactiva os co-factores Va e VIIIa,
inibindo, deste modo, a coagulao. Assim, considera-se a protena Ca como sendo a principal
inibidora da trombose na microcirculao.
7. Protena S: Co-factor da protena C.
Por fim, a fagocitose dos factores de coagulao activos, por parte das clulas de Kuppfer do fgado,
tambm mantm a hemstase sob controlo.

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153

Fibrinlise
A fibrinlise o processo que permite a quebra da fibrina estvel. Este processo inicia-se com a
converso do plasminognio em plasmina (que corta os fragmentos de fibrina), algo que catalisado
por um de dois activadores o activador de plasminognio tecidular (t-PA) ou o activador do
plasminognio do tipo urocnase (u-PA).
Via intrnseca da fibrinlise
A via intrnseca da coagulao promove simultaneamente a fibrinlise (constituindo a via intrnseca da
fibrinlise), nomeadamente devido aco dos factores XIIa, XIa e calicrena. Apesar da via intrnseca
da coagulao ter uma ocorrncia muito residual, esta adquire particular importncia ao nvel da
fibrinlise (mais at que ao nvel da coagulao), nomeadamente para gerar uma resposta precoce.
A calicrena, o factor XIIa e XIa, activam a converso do plasminognio em plasmina, enquanto a
bradicinina promove a libertao pelo endotlio de um activador do sistema extrnseco da fibrinlise, o
t-PA. Para alm disso, a calicrena converte o u-PA de cadeia simples em u-PA de cadeia dupla, sendo
esta ltima a nica forma activa do u-PA.
Via extrnseca da fibrinlise
A libertao do t-PA e do u-PA, que promovem a
converso do plasminognio em plasmina ao nvel da
via extrnseca da fibrinlise, promovida pela
bradicinina, pelo stress, pela presso, pela trombina,
pela adrenalina, ou por uma diminuio do fluxo
sanguneo.
O t-PA uma protease de serina produzida pelas
clulas endoteliais. Cada cadeia de t-PA contm duas
kringles ao nvel do seu N-terminal e um motivo
protease no C-terminal. A t-PA activa quer em
cadeia simples, quer em cadeia dupla, embora seja mais activa em cadeia dupla. A sua aco prende-se
com a converso do plasminognio em plasmina, sendo que a presena de fibrina acelera amplamente a
converso do plasminognio em plasmina.
A aco do t-PA envolve um importante fenmeno de amplificao. O t-PA de cadeia simples promove a
converso limitada de plasminognio em plasmina. A pequena quantidade de plasmina formada, por
sua vez, promove a formao de t-PA de cadeia dupla, que actua promovendo uma maior gnese de
plasmina.
J o u-PA produzido pelas clulas endoteliais ou pelas clulas epiteliais renais, tendo apenas aco
quando se encontra em cadeia dupla. Para isso, o u-PA de cadeia simples tem de sofrer uma clivagem
proteoltica, por parte do t-PA (algo que potenciado pela calicrena e plasmina). Tal como o t-PA, o u-
PA converte o plasminognio em plasmina, contudo, esta aco requer a ancoragem do u-PA a um
receptor presente na superfcie celular, o qual designado por receptor activador do u-PA (u-PAR).
Plasminognio e plasmina
O plasminognio produzido, sobretudo, ao nvel do fgado, sendo uma grande glicoprotena de cadeia
simples, constituda por uma cadeia pesada com um N-terminal (cadeia A) e por uma cadeia leve com
um C-terminal (cadeia B). A cadeia A contm cinco kringles, enquanto a cadeia B contm o domnio da
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154

protease, sendo que a aco do t-PA feita
sentir ao nvel da juno entre as cadeias
leves e pesadas (todavia, as duas cadeias
pesadas da plasmina mantm-se ligadas por
pontes dissulfureto).
O plasminognio apresenta duas isoformas.
A primeira apresenta glutamato no N-
terminal (glu-plasminognio) e mais longa.
Alternativamente, o primeiro aminocido pode ser a lisina (lis-plasminognio), sendo que esta isoforma
de plasminognio mais curta e liga melhor rede de fibrina. Assim, atravs de um mecanismo de
feedback positivo, a plasmina tem a capacidade de converter o glu-plasminognio em lis-plasminognio.
Por seu turno, a plasmina uma protease de serina que tem a capacidade de clivar quer a fibrina, quer
o fibrinognio. A plasmina continua a apresentar cinco kringles, que a mantm ancorada a resduos de
lisina na fibrina, o que coloca a poro de protease em posio para a promoo da hidrlise. Todavia,
importante referir que a plasmina, contrariamente ao plasminognio que apresenta cadeia simples,
uma protena de cadeia dupla.
A plasmina cliva proteoliticamente a fibrina estvel ao nvel dos seus resduos de arginina e lisina (sendo
que para que a sua capacidade de lise seja mxima, esta tem de estar ligada fibrina), originando vrios
produtos. Esses produtos incluem os D-dmeros e os E-dmeros, sendo que os D-dmeros so um
conjunto de aminocidos que se mantm estvel no plasma por um grande perodo de tempo, mas que
so incapazes de proliferar. Por outro lado, a plasmina tambm apresenta a capacidade de degradar os
factores V e VIII e de clivar a t-PA por entre os motivos kringle e protease.
Regulao da fibrinlise
O sistema cardiovascular regula a fibrinlise a vrios nveis, utilizando mecanismos promotores e
inibidores. As catecolaminas e a bradicinina aumentam os nveis de t-PA em circulao. Por outro lado,
as serpinas so inibidoras das proteases de serina, reduzindo a actividade dos activadores de
plasminognio. Estes inibidores dos activadores do plasminognio (PAI) so de quatro classes:
1. Inibidor 1 do activador do plasminognio (PAI-1): Forma complexos e inibe a t-PA (de cadeia
simples e de cadeia dupla), bem como a u-PA. O PAI-1 produzido, sobretudo, ao nvel das
clulas endoteliais (embora tambm se verifique uma grande quantidade de PAI-1 ao nvel dos
grnulos das plaquetas, clulas musculares lisas vasculares, placenta e fgado).
2. Inibidor 2 do activador de plasminognio (PAI-2): Apenas importante na gravidez, sendo
produzido pela placenta e inibindo o u-PA (isto explica porque que elevados nveis de PAI-2
contribuem para um risco aumentado da trombose na gravidez).
3. Inibidor 3 do activador de plasminognio (PAI-3 ou inibidor da protena C): Apresenta uma
importncia menor, inibindo a protena C activa, bem como a calicrena, o factor Xa e a
trombina.
4. Nexina: Protease pouco especfica produzida por fibroblastos, cardiomicitos e clulas
epiteliais renais, que inibe o t-PA (na cadeia simples e dupla), a plasmina, a tripsina, o factor Xa
e a trombina (algo potenciado pela heparina).
A protena C, que inibe a coagulao, tambm inibe o PAI-1 e o PAI-2, facilitando assim a fibrinlise. Para
alm dos inibidores dos activadores do plasminognio, verifica-se a presena de duas serpinas, que tm
por alvo a plasmina (impedindo-a de ter actividade de lise fora da zona da rede de fibrina, o que poderia
ser danoso para outras protenas), nomeadamente:
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155

1. Anti-plasmina
2
(AP-
2
): Serpina que produzida pelo fgado, rim e outros tecidos. Quando a
plasmina no se encontra ligada fibrina (ou seja, quando a plasmina se encontra em soluo
livre), o AP-
2
forma complexos com a plasmina, inactivando-a e impedindo-a de se ligar
fibrina. Contudo, quando a plasmina se encontra ligada aos resduos de lisina da fibrina, a
inibio da plasmina pela AP-
2
encontra-se amplamente reduzida. Por outras palavras, a
presena de um cogulo (ou seja, de fibrina), promove a sua prpria degenerao (ou seja, a
fibrinlise).
2. Anti-macroglobina
2
(MG-
2
): Esta serpina apenas actua, na ausncia de AP-
2
, sendo que a
MG-2 tem apenas 10% da capacidade funcional da AP-
2
.
A inibio da fibrinlise tambm ocorre por via de transportadores de plasminognio (que incluem o
HGR, a trombospondina e a tetranectina), cuja quantidade inversamente proporcional quantidade
de plasminognio disponvel. De referir que este mecanismo de inibio no apresenta uma grande
importncia.
A
1
antitripsina, a anti-trombina e o
TAFI tambm inibem a fibrinlise, por
via da inibio da plasmina. O TAFI (ou
carboxipeptidase B) activado pela
trombina, promovendo a lise dos
resduos de lisina das redes de fibrina.
Isto impede que a plasmina se ligue
fibrina, na medida em que a plasmina
liga-se fibrina por via dos seus
resduos de lisina. Isto mantm a rede
de fibrina mais estvel, de modo a que
decorra o tempo necessrio para que
ocorra a reparao do leito vascular.
De referir que esta aco inibidora da
fibrinlise da trombina potenciada
pela sua ligao trombomodulina.










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156

Transduo de sinal ao nvel celular
Existem vrias formas de transmisso de um sinal ao nvel celular. A comunicao a curtas distncias
pode ser operada por processos de sinalizao parcrina (atravs dos quais, uma clula difunde uma
molcula sinalizadora para o meio extracelular), de sinalizao dependente de contacto ou de
sinalizao autcrina (em que a prpria clula transmite um sinal a si prpria).
Por outro lado, a comunicao celular a grandes distncias feita por sinalizao endcrina, que
envolve mecanismos de sinalizao endcrina directa e de sinalizao neurcrina. A sinalizao
endcrina directa implica a segregao de molculas sinalizadoras (hormonas) na corrente sangunea,
possibilitando que estas sejam distribudas por todo o organismo. Por outro lado, a sinalizao
neurcrina envolve a segregao de neurotransmissores para a fenda sinptica.

Mensageiros primrios e tipos de receptores
Os mensageiros primrios (molculas
sinalizadoras primrias) apresentam entre si uma
grande variabilidade (podem ser ies, hormonas,
neurotransmissores, factores de crescimento),
tendo capacidade de interagir com receptores
membranares especficos e de desencadear uma
cascata intracelular de resposta ao sinal (por
alteraes nas protenas sinalizadoras e
efectoras). Contudo, alguns mensageiros
hidrofbicos, como as hormonas lipossolveis
(das quais so exemplo as hormonas esterides)
e as vitaminas lipossolveis so capazes de se
difundir pela membrana citoplasmtica, ligando-
se a receptores presentes no citosol ou no
ncleo.
Desta forma, um receptor uma protena (ou,
em alguns casos, uma lipoprotena) que se pode encontrar, quer ao nvel da membrana citoplasmtica,
quer no meio intracelular, e que se pode ligar especificamente a um ligando. Em alguns casos, o
receptor , ele prprio, um canal inico e a ligao de um ligando produz uma alterao na voltagem,
sendo que, nesses casos, a transduo de sinal depende apenas do receptor. Contudo, na maior parte
dos casos, a interaco do ligando com o seu receptor resulta na associao deste ltimo a uma
4. Fisiologia celular e neurofisiologia
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Fisiologia I
157

protena efectora (que pode ser uma enzima, uma protena de transporte, um factor de transcrio),
que inicia uma dada resposta. Os receptores podem ser classificados da seguinte forma, de acordo com
os seus mecanismos associados de transduo de sinal:
1. Canais inicos dependentes do ligando Consistem em protenas membranares integrais,
envolvidas na sinalizao entre clulas electricamente excitveis. Exemplo: Os receptores de
neurotransmissores como a acetilcolina so canais inicos dependentes do ligando, que abrem,
permitindo o fluxo inico, aquando da ligao desses neurotransmissores.
2. Receptores acoplados protena G Protenas membranares integrais (com sete domnios
transmembranares) que actuam indirectamente, atravs da protena G, um complexo
heterotrimtico, ao qual tem capacidade de se ligar o GTP. Estes receptores podem despoletar
uma resposta que influencie, inclusive, a sntese proteica
3. Receptores catalticos Protenas membranares integrais que so elas prprias enzimas, ou
parte de um complexo enzimtico (dos quais so exemplo os receptores com actividade de
cnase).
4. Receptores nucleares Protenas localizadas no citosol ou ncleo, que funcionam como
factores de transcrio, aquando da sua ligao ao ligando. Assim sendo, estes receptores
influenciam a transcrio de genes.
5. Receptores no clssicos Encontram-se ao nvel da membrana citoplasmtica e a sua
descrio no corresponde a nenhuma das previamente apresentadas.

A presena de receptores membranares passvel de ser regulada. Quando os receptores obtm pouco
sinal (ou seja, quando se uma menor quantidade de ligando se liga a estes), a sua quantidade aumenta
ao nvel da membrana citoplasmtica (mecanismo de up-regulation). Paralelamente, quando se regista
um excesso de sinalizao, a quantidade de receptores presentes ao nvel da membrana diminui
(mecanismo de down-regulation), podendo, para isso, ser hidrolisados em lisossomas, ou armazenados
em vesculas.
Os indivduos toxicodependentes vo aumentando progressivamente a dose de estupefacientes
consumida, de modo a obterem o mesmo efeito, uma vez que a quantidade de receptores
membranares para estas molculas vai diminuindo (mecanismo de down-regulation). Por outro lado,
quando esto em perodo de abstinncia prolongada, a quantidade de receptores membranares volta a
aumentar (mecanismo de up-regulation). Dessa forma, se aps um perodo de abstinncia prolongada,
um indivduo toxicodependente voltar a consumir uma dose de estupefaciente similar consumida
antes de iniciar esse perodo de abstinncia, o efeito gerado ser muito maior, podendo mesmo ser letal
(morte por overdose).

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Fisiologia I
158

Sinalizao envolvendo receptores acoplados protena G
Protenas G
As protenas G pertencem superfamlia
das protenas de ligao ao GTP e tm
capacidade de hidrolisar esta molcula,
ficando activas quando ligadas ao GTP, e
inactivas, quando ligadas ao GDP. As
protenas G podem ser heterotrimricas
ou monomricas, sendo que as
heterotrimricas so constitudas por
trs subunidades (, e ). Existem
vrias subunidades , vrias
subunidades e vrias subunidades , o
que permite uma grande diversidade de
combinaes entre subunidades e, como
tal, a existncia de um grande nmero
de protenas G.
Aquando da ligao de um ligando ao
receptor acoplado protena G, o
receptor activo interage com a protena
G heterotrimrica, promovendo uma
mudana conformacional que favorece a
sada do GDP que se encontrava ligado
subunidade e a ligao de GTP a esta
ltima subunidade. Esta troca estimula a
separao da subunidade das restantes (algo que potenciado pelas RGS), que passa a interagir com
protenas que potenciam a libertao/sntese de mensageiros secundrios.
O trmino dos efeitos sinalizadores d-se com a hidrlise de GTP, por parte da subunidade . O
complexo subunidade -GDP, uma vez que se passa a encontrar inactivo, volta-se a associar com o
complexo formado pelas subunidade e , ficando estabilizado. Outro processo de trmino do sinal
prende-se com a fosforilao do receptor acoplado a protenas G, por parte das GRK. Isto induz a ligao
da arrestina ao receptor fosforilado, o que faz com que este deixe de activar as protenas G.

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159

Protenas efectoras do sistema de protena G
As subunidades activas podem estar associadas a uma grande variedade de enzimas efectoras. Uma
das mais importantes a adenil cclase, responsvel pela produo de cAMP (que actua como
mensageiro secundrio). A adenil cclase pode ser activada ou inibida pela protena G, dependendo se
esta se encontra associada ao GTP sob a forma de G
s
ou de G
i,
respectivamente. Paralelamente, a
protena G tambm capaz de activar a guanil cclase (responsvel pela sntese de cGMP). Por oposio,
as protenas G tambm so capazes de activar enzimas capazes de quebrar nucleotdeos cclicos, tais
como as fosfodiesterases, que convertem o cGMP em GMP.

As protenas G tambm podem activar
fosfolipases, enzimas que catabolisam
fosfolipdeos. Existem trs grandes
classes de fosfolipases A
2
, C e D. A
fosfolipase C quebra o fosfatidilinositol
difosfato (PIP
2
), permitindo a gnese de
dois mensageiros intracelulares o
diacilglicerol e o inositol trifosfato (IP
3
).
Por seu turno, a aco da fosfolipase A
2

prende-se com a remoo do cido
araquidnico dos lipdeos membranares,
algo que leva estimulao da sntese de prostaglandinas (por via da activao da ciclo-oxignase) e
leucotrienos (molculas que participam na sinalizao, aquando de uma leso). Por fim, a fosfolipase D
est envolvida na gnese de diacilglicerol.
Por fim, algumas protenas G interagem com os canais inicos, como se verifica nos canais de clcio do
tipo L do msculo cardaco e esqueltico (canais de clcio dependentes do ligando). De facto, quando o
ligando se liga ao canal (os canais inicos dependentes de ligando so, tambm eles, receptores), ocorre
a activao da protena G
s
, cuja subunidade se liga ao canal, possibilitando a sua abertura.
Protenas G monomricas
O grupo das protenas G monomricas inclui a Ras, Rho, Rab, Ran e Arf. Estas protenas so similares
subunidade da protena G heterotrimrica, encontrando-se activas, quando ligadas ao GTP.
Raramente estas protenas activam mensageiros secundrios, condicionando a activao interna, quase
directamente.
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Fisiologia I
160

A actividade das protenas G monomricas modulada pela GEF e pela GAPS. A GEF potencia a ligao
do GTP subunidade , atravs da converso do GDP em GTP, enquanto a GAPS favorece a hidrlise de
GTP (e sua consequente converso em GDP).
Clcio como mensageiro secundrio
O clcio um mensageiro secundrio,
cujo aumento de concentrao leva ao
condicionamento de uma resposta
celular. A calmodulina apresenta uma
grande afinidade para o clcio e a sua
ligao a este io induz uma alterao
conformacional nesta protena, o que
lhe permite ligar-se a outras protenas,
activando, ou inactivando-as. A ligao
do complexo clcio-calmodulina a
cnases dependentes de clcio,
permite activ-las, sendo um processo particularmente importante na contraco do msculo liso (para
activao da cnase das cadeias leves de miosina) e na degradao de glicognio.
Algumas das cnases dependentes de clcio fosforilam protenas nucleares e alteram a transduo de
sinal ao nvel do ncleo. Dessa forma, no so s os receptores nucleares (presentes ao nvel do citosol
ou do ncleo), que permitem que se despolete um mecanismo de actuao ao nvel do ncleo - a
transduo de sinal que ocorre ao nvel da membrana um processo rpido e eficaz, pois baseado em
mecanismos de fosforilao e desfosforilao, no obrigando ocorrncia de sntese proteica, como
forma de resposta ao sinal.
Receptores catalticos
Os receptores catalticos, como j foi referido, tm actividade enzimtica (que pode ser prpria ou
associada). Estes receptores podem ser de vrios tipos, nomeadamente:
1. Receptores guanil cclases (que permitem a sntese directa de cGMP a partir de GTP)
2. Receptores cnases de serina/treonina (so fosforilados e fosforilam em resduos de serina e
treonina)
3. Receptores cnases de tirosina (so fosforilados e fosforilam em resduos de tirosina)
4. Receptores associados a cnases de tirosina (no tm capacidade enzimtica prpria e, por
isso, interagem com cnases de tirosina. Os receptores da via das Jak/STAT correspondem ao
exemplo paradigmtico deste tipo de receptores).
5. Receptores fosftases de tirosina
Receptores nucleares
Molculas lipoflicas como a vitamina D, as hormonas tiroideias e as hormonas esterides, tm
capacidade de atravessar a bicamada fosfolipdica da membrana, ligando-se a receptores nucleares
presentes ao nvel do ncleo ou do citosol. Quando os receptores se ligam aos seus ligandos, tornam-se
factores de transcrio activos, que regulam a expresso de genes alvos, por ligao a sequncias
especficas do DNA.
De referir que, todos os receptores nucleares so constitudos por seis domnios funcionalmente
distintos. Em termos estruturais, quando um receptor nuclear se liga ao DNA (mais particularmente a
regies especficas denominadas elementos de resposta hormonal) ocorre uma mudana
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Fisiologia I
161

conformacional no DNA (processo de
transactivao) e o receptor dimeriza,
formando duas estruturas em zinc-
finger. Assim sendo, a srie de genes
afectados por um ligando particular
depende dos receptores intracelulares
presentes, da capacidade desses
receptores formarem homodmeros ou
heterodmeros e da afinidade desses
complexos receptor-ligando para um
elemento de resposta hormonal, no
DNA.
A resposta gerada pela ligao de uma
molcula sinalizadora a um receptor nuclear muito mais lenta que a resposta gerada pela ligao de
uma molcula sinal a um receptor membranar. Isto explica porque que as hormonas esterides
demoram mais tempo a actuar, comparativamente s catecolaminas.
Transduo visual
Existem dois grandes tipos de fotorreceptores os bastonetes e os cones, sendo que na retina humana
apenas existe um tipo de bastonete, responsvel pela viso monocrmatica adaptada ao escuro, e trs
subtipos de cones, responsveis pela viso sensvel cor, ideal para ambientes mais brilhantes.
Contudo, estima-se que existam pelo menos 16 bastonetes para cada cone. Devido importncia
apresentada pelos fotorreceptores para a viso, a sua destruio, que ocorre em determinadas
condies patolgicas, condiciona a cegueira.
Os fotorreceptores contm um segmento interno (onde est presente o ncleo e maquinaria
metablica) e um segmento externo, que corresponde ao local de transduo, apesar de ser a ltima
parte da clula a contactar com a luz. Nesse segmento externo, ao nvel dos bastonetes, encontra-se um
fotopigmento, o qual designado por rodopsina.
Os fotorreceptores encontram-se num
potencial de repouso, quando
submetidos escurido. Essa
corrente escura mantida, por um
lado, atravs da passagem de sdio
(para o interior das clulas) por um
canal de caties no-especfico,
presente ao nvel do segmento
externo. Por outro lado, o potssio
movimenta-se para fora dos
fotorreceptores, atravs de canais de
potssio, presentes no segmento
interno. Estes canais de potssio no
so regulados pela luz, contrariamente aos canais de caties no-especficos. As concentraes de sdio
e potssio adequadas para o meio intracelular so mantidas pela bomba de sdio e potssio, enquanto
o trocador sdio/clcio se encarrega da remoo de clcio do segmento externo.
A absoro de fotes leva ao fecho dos canais de caties no especficos no segmento externo, o que
leva a um decrscimo da condutncia total da membrana celular. Como os canais de potssio continuam
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162

abertos, o segmento interno torna-
se aberto e o potssio continua a sair
da clula, o que leva a uma
hiperpolarizao da clula. De referir
que, o nmero de canais de caties
que fecham depende do nmero de
fotes absorvidos (de facto um nico
foto tem a capacidade de travar o
fluxo de cerca de um milho de ies
de sdio num bastonete).
A rodopsina apresenta dois
componentes principais o retinal e
a opsina. O retinal o aldedo da
vitamina A, enquanto a opsina um polipeptdeo. Ora, como forma de ocorrer a sua transduo, os
fotes so absorvidos pelo retinal, que passa de uma forma instvel (11-cis retinal), a uma configurao
mais estvel (all-trans retinal). Esta isomerizao despoleta uma srie de alteraes conformacionais na
opsina, que se converte em metarodopsina II. Esta ltima consegue activar uma molcula designada
transducina, que permite a transmisso de sinal, por via da reduo da condutncia para o sdio.
A reconverso do all-trans retinal formado, de novo em 11-cis retinal, implica a sua separao prvia da
opsina e a formao intermdia de retinol (vitamina A). O 11-cis retinal formado migra de novo para o
segmento externo, onde se combina com a opsina.
A transducina uma protena G, cujo nome advm do facto de transduzir o sinal activado pela luz numa
resposta membranar. Quando activada pela metarodopsina, a subunidade da transducina liga-se a
GTP, difundindo-se depois ao nvel da membrana, para estimular uma fosfodiesterase que converte o
cGMP em GMP. Os menores
nveis de GMP levam a um
encerramento dos canais de
caties no-especficos, o que
leva interrupo do fluxo de
sdio, hiperpolarizao do
fotorreceptor e consequente
transmisso do sinal visual
para os neurnios retinais.
De referir que, na escurido,
os nveis elevados de cGMP,
necessrios para manter os
canais de caties no-
especficos abertos, so
mantidos conta de uma
guanil cclase activa.
Ao longo desta via ocorre
forte amplificao a
absoro de um foto activa
uma molcula de
metarodopsina, que por sua
vez, consegue activar cerca
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Fisiologia I
163

de 700 molculas de transducina e, no total, um foto permite a hidrlise de cerca de 1400 molculas
de cGMP por pico de resposta. Para se dar o trmino do estmulo, a cnase da rodopsina fosforila a
rodopsina activada pela luz, que reconhecida pela arrestina qual se liga.
Contudo, importante referir
que esta via tambm apresenta
um mecanismo de auto-inibio
o fecho dos canais de caties
no especficos, aquando de uma
diminuio dos nveis de cGMP
leva a uma menor concentrao
de clcio intracelular (o clcio, na
situao de repouso, tem
tendncia a entrar para o meio
intracelular por estes canais).
Essa menor concentrao de
clcio desencadeia um
mecanismo de feedback
negativo, ao permitir um
aumento da actividade da guanil
cclase e inibir a fosfodiesterase.
Isto traduz-se num aumento dos
nveis de cGMP com consequente abertura dos canais de caties e entrada de clcio para o meio
intracelular. O papel do clcio muito importante para ver na escurido. De facto, so os nveis mais
elevados de clcio ao nvel dos fotorreceptores, que permitem que ocorra uma diminuio progressiva
do limiar de luz, medida que avana o intervalo de tempo no qual os indivduos esto submetidos
escurido.










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Fisiologia I
164

Sistema nervoso autnomo
O Sistema Nervoso Autnomo uma diviso do sistema nervoso perifrico, sendo entendido como
aquele que inerva glndulas, msculo liso e msculo cardaco, sendo por vezes designado por
involuntrio, na medida em que as estruturas abrangidas no parecem estar sob controlo voluntrio.
Contudo, existem msculos lisos, que sendo inervados pelo sistema nervoso autnomo, participam em
actos voluntrios (a bexiga, por exemplo, aquando do acto de urinar, ou o msculo ciliar, aquando da
focagem do cristalino). Por outro lado, vrios msculos, classificados histologicamente como
voluntrios, podem no se contrair por vontade prpria, nomeadamente os constritores da faringe.
Contudo, apesar do sistema nervoso autnomo apresentar tal designao, este depende do sistema
nervoso central, no tendo actividade completamente independente.
No sistema nervoso autnomo temos a presena de dois conjuntos de neurnios os neurnios pr-
ganglionares, cujo corpo celular se localiza no sistema nervoso central e que vo sinaptizar, ao nvel dos
gnglios dorsais raquidianos com neurnios ps-ganglionares, que se vo assegurar da inervao das
vsceras. Ou seja, contrariamente ao sistema nervoso somtico em que bastava a presena de um
neurnio efector, ao nvel do sistema nervoso autnomo so necessrios dois.
O sistema nervoso autnomo encontra-se distribudo pelo corpo, sendo que a maior parte das suas
clulas encontra-se disposta em gnglios, embora noutras situaes, particularmente associadas ao
tracto digestivo e vasos sanguneos, as clulas nervosas formam plexos autnomos, um arranjo de
fibras nervosas pr-ganglionares, ps-ganglionares e sensitivas.
O sistema nervoso autnomo divisvel em componentes simptico, parassimptico e entrico
(associado mobilidade e secreo do tubo digestivo), diferentes na resposta que produzem, do modo
como esto distribudas as fibras neuronais e dos neurotransmissores envolvidos.
Anatomia do sistema nervoso parassimptico
Relativamente ao sistema parassimptico, temos neurnios pr-ganglionares muito longos, que
sinaptizam muito prximos das vsceras com os respectivos neurnios ps-ganglionares, que so curtos.
As fibras pr-ganglionares para a componente parassimptica, emergem das regies craniana e sagrada
(entre S2 e S3) outflow cranio-sagrado. Dessa forma, ao nvel craniano as fibras pr-ganglionares do
sistema parassimptico apanham boleia de vrios pares de nervos cranianos, nomeadamente o III
(nervo culo-motor), o VII (nervo facial), o IX (nervo glossofarngeo) e o X (nervo vago). As fibras que
acompanham o nervo culo-motor originam-se do ncleo de Edinger-Westphal e so responsveis pelo
msculo ciliar da pupila, enquanto as fibras que acompanham o nervo facial provm do ncleo salivar
superior e fazem a inervao das glndulas submandibular, sublingual e lacrimal, sinaptizando ao nvel
dos gnglios submandibular e pterigopalatino. J as fibras que acompanham o nervo glossofarngeo
tm origem no ncleo salivar inferior e no ncleo ambguo e sinaptizam ao nvel do gnglio tico,
sendo que os respectivos neurnios ps ganglionares, inervam a glndula partida. Por fim, dado o
percurso do nervo vago, as fibras do sistema nervoso parassimptico que lhe esto associadas, vo
inervar todas as vsceras associadas s regies cervical, torcica e abdominal, at aos dois teros direitos
do clon transverso (algo que se prende com motivos embriolgicos). De referir que as fibras vagais tm
origem no ncleo ambguo e no ncleo dorsal do vago. Por outro lado, as fibras pr-ganglionares sacro-
plvicas emergem ao nvel de S2/S3 (por vezes, S4), associadas aos nervos sacro-plvicos.
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165


Anatomia do sistema nervoso simptico
No que concerne ao sistema nervoso simptico, regista-se uma presena de neurnios pr-ganglionares
curtos, que geralmente sinaptizam ao nvel dos gnglios presentes na cadeia do simptico com
neurnios ps ganglionares, que vo inervar as respectivas vsceras. Contudo, as fibras pr-ganglionares
podem tambm formar plexos, no sinaptizando ao nvel dos gnglios.
A observao da espinal medula seccionada transversalmente permite concluir que esta no sempre
igual. Ao nvel torcico e lombar (de T1 a L3), esta apresenta uma proeminncia lateral, designada por
coluna lateral, onde se encontram os corpos celulares do sistema nervoso simptico. A partir daqui,
partem as fibras pr-ganglionares do sistema nervoso simptico, boleia das fibras motoras que
partem do corno anterior (ou seja, as fibras do sistema nervoso autnomo acompanham as razes
ventrais dos nervos espinhais). Compreende-se por isso, que se registe um outflow toraco-lombar no
sistema nervoso autnomo.

As fibras simpticas pr-ganglionares chegam ento cadeia do simptico, como ramos comunicantes
brancos (pois so mielinizados), sendo estes laterais cadeia (existem 14 ramos comunicantes brancos
de T1 a L3). Ao nvel da cadeia do simptico, os neurnios pr-ganglionares podem sinaptizar com os
neurnios ps-ganglionares, que depois abandonam o gnglio simptico, atravs dos ramos
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Fisiologia I
166

comunicantes cinzentos (assim designados, devido ao facto de no serem mielinizados), que so
superiores aos ramos comunicantes brancos. Por outro lado, as fibras pr-ganglionares podem no
sinaptizar ao nvel da cadeia do simptico, abandonando-a e deslocando-se em direco medial (como
nervos esplncnicos), para sinaptizar em plexos autonmicos, dos quais exemplo o plexo celaco. Por
ltimo, as fibras pr-ganglionares podem ascender ou descer ao nvel da cadeia do simptico,
sinaptizando num gnglio mais distante. Isto explica como que se regista inervao simptica, por
exemplo, ao nvel cervical (onde no emergem fibras pr-ganglionares simpticas) os neurnios pr-
ganglionares torcicos superiores ascendem no tronco simptico e sinaptizam ao nvel dos gnglios
cervicais.
No que concerne aos gnglios simpticos, estes podem ser classificados como pr-vertebrais, dos quais
exemplo o gnglio celaco (os gnglios simpticos adquirem o nome do ramo artico mais prximo),
ou como para-vertebrais (dos quais exemplo o gnglio estrelado, que se assegura da inervao
simptica dos brnquios e pulmes.
Fisiologia do sistema nervoso autnomo
Aco exercida
As duas componentes do sistema nervoso autnomo tambm podem ser distinguidas, na medida em
que o sistema nervoso simptico se encontra distribudo a todas as partes do corpo, mais
particularmente para os vasos sanguneos; enquanto o sistema nervoso parassimptico tem uma
distribuio limitada ao tracto digestivo e estruturas que se desenvolvam nas suas paredes ou a partir
destas, aos sistemas respiratrio, urogenital e ao olho (dessa forma, estas estruturas tm inervao,
quer pelo sistema nervoso simptico, quer pelo sistema parassimptico).
Quando os sistemas nervoso simptico e parassimptico inervam a mesma estrutura, os seus efeitos so
frequentemente opostos o corao acelerado pelo simptico e atrasado pelo parassimptico, a
pupila dilatada pelo simptico e constrita pelo parassimptico, os movimentos peristlticos do sistema
digestivo so favorecidos pelo sistema parassimptico, enquanto o simptico reduz esses movimentos e
induz a contraco dos esfncteres. Contudo, estes no apresentam sempre um totalmente antagnico
as duas partes cooperam produzindo um equilbrio, necessrio para o normal funcionamento em
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Fisiologia I
167

diversas circunstncias por exemplo, ao nvel genital, o sistema nervoso simptico promove a
ejaculao, enquanto o sistema parassimptico promove a ereco. Diz-se, por isso, que o componente
simptico como que prepara o corpo para uma reaco a uma crise (fight-or-flight response), enquanto
o parassimptico est mais envolvido na conservao e aquisio de energia (rest and digest
response).
Neurotransmissores associados
No que concerne aos neurotransmissores associados aos neurnios de cada sistema nervoso, a
acetilcolina o neurotransmissor libertado, quer pelos neurnios pr-ganglionares, quer pelos
neurnios ps-ganglionares do sistema nervoso parassimptico. Contudo, a acetilcolina que se liberta
dos neurnios pr-ganglionares liga-se a receptores nicotnicos, enquanto a que se liberta dos neurnios
ps-ganglionares se liga a receptores muscarnicos.
J ao nvel do sistema nervoso simptico, ocorre libertao de acetilcolina, por parte dos neurnios pr-
ganglionares e de noradrenalina ou adrenalina (que se ligam a receptores e adrenrgicos), por parte
dos neurnios ps-ganglionares. A inervao simptica da glndula salivar aqui uma excepo, na
medida em que ocorre libertao de acetilcolina por parte dos neurnios ps-ganglionares.
As sinapses adrenrgicas ocorridas ao nvel do sistema nervoso simptico podem ter diversos efeitos,
consoante os receptores aos quais se ligam a adrenalina e a noradrenalina. A ligao destas
catecolaminas aos receptores
1
essencial para despoletar um efeito positivo (inotrpico positivo,
cronotrpico positivo) ao nvel do corao (de facto, o corao apresenta todos os receptores, mas
predominam os receptores
1
. Por outro lado, os receptores
2
existem

ao nvel dos brnquios, estando
associados broncodilatao; enquanto os receptores
3
esto associados ao tecido adiposo. No que
concerne aos receptores , a ligao de catecolaminas aos receptores
1
est associada a
vasoconstrio (esses receptores existem ao nvel dos vasos), enquanto a activao de receptores
2

est associada a uma resposta mista, na qual se regista um decrscimo de cAMP.
J as sinapses colinrgicas requerem a presena de receptores muscarnicos, receptores metabotrpicos
que se encontram ao nvel da mucosa gstrica (receptor m
1
), do corao (receptor m
2
localizado na
regio do n sinusal) e do msculo liso e glndulas (receptores m
3
).

O caso das clulas da glndula supra-renal bastante peculiar. Estas clulas derivam embriologicamente
das clulas da crista neural, tal como os gnglios do sistema nervoso simptico. Dessa forma, as clulas
da glndula supra-renal recebem directamente fibras pr-ganglionares, actuando depois de modo
anlogo a neurnios, ao libertar adrenalina e noradrenalina, que sero lanadas na corrente sangunea
(o que permite s clulas da glndula supra-renal ter uma actividade rpida). Tambm os vasos
sanguneos apresentam uma particularidade a sua inervao autnoma totalmente da
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Fisiologia I
168

responsabilidade do sistema nervoso simptico. Deste modo, a modulao do sistema nervoso
parassimptico no promove uma alterao da resistncia vascular perifrica (sendo que o efeito
hemodinmico que se pode registar deve-se a alteraes no dbito cardaco). Tambm as glndulas
sudorparas apresentam uma inervao exclusivamente simptica, embora os receptores presentes
sejam de natureza muscarnica.
Divergncia
Uma caracterstica tpica do sistema nervoso autnomo, sobretudo do sistema nervoso simptico, a
presena de fenmenos de divergncia. Ou seja, aquando de um estmulo especfico (por exemplo, uma
situao de hipoglicemia), verifica-se a presena de uma resposta muito difusa e exuberante que se
manifesta, no apenas por uma resposta ao estmulo em questo, mas pela manifestao de quase
todos os efeitos associados quela diviso do sistema nervoso autnomo. Isto deve-se ao facto de um
neurnio pr-ganglionar comunicar com vrios neurnios ps-ganglionares (cerca de dez) e ao facto de,
aquando de uma resposta simptica, a glndula supra-renal ser activada, libertando assim quantidades
adicionais de adrenalina e noradrenalina.
Via sensitiva do sistema nervoso autnomo
O sistema nervoso autnomo actua por vias reflexas e, como tal, apresenta tambm uma importante
componente aferente (to importante como a componente eferente, de facto). Alguns dos receptores
aferentes autnomos so sensveis dor, enquanto outros so sensveis a estmulos mecnicos (tais
como o estiramento do corao e vsceras) e qumicos (tais como o pH, a glicose sangunea, a
temperatura da pele e rgos internos, P
CO2
e P
O2
). De referir que a maior parte das fibras nociceptivas
se deslocam em nervos simpticos, enquanto a maior parte dos axnios associados a receptores
fisiolgicos se deslocam em fibras parassimpticos.
A maior concentrao de fibras aferentes encontra-se ao nvel do nervo vago que, alis, apresenta uma
maior quantidade de fibras aferentes que de fibras eferentes. Uma vez que o vago um nervo do
sistema nervoso parassimptico, os seus aferentes transportam informao acerca da distenso das
vsceras, dos gases e pH sanguneo e da concentrao qumica de algumas substncias como a glicose.
Os rgos internos
tambm apresentam
receptores nociceptivos,
sendo que a dor visceral
uma dor referida ao
dermtomo e no
localizada a um rgo
especfico. Isto deve-se
falta de preciso na
organizao das vias da
dor visceral. A ttulo de
exemplo, aquando de
um enfarte agudo no
miocrdio, a dor
referida faz-se sentir
nos dermtomos de T1
a T5, enquanto uma
informao nociceptiva
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Fisiologia I
169

proveniente do diafragma origina uma dor referida de C3 a C5, sendo sentida pelo doente como uma
dor no ombro.
Interaco com o sistema nervoso central
Como j foi referido, o sistema nervoso autnomo no completamente independente do sistema
nervoso central, existindo uma relao de interdependncia entre o sistema nervoso autnomo e o
hipotlamo, o neocrtex e o sistema lmbico. O hipotlamo, especialmente atravs do ncleo para-
ventricular, constitui a regio enceflica mais importante para coordenao das aferncias autnomas
de facto, as projeces do hipotlamo com a formao reticular, coluna intemediolateral e corpos
celulares dos neurnios parassimpticos, fazem como que esta poro do diencfalo esteja envolvida na
iniciao e coordenao de respostas autnomas para as necessidades corporais (algo que feito por
modulao dos outputs autnomos e por via neuroendcrina, atravs da hipfise). J o sistema lmbico
actua atravs do controlo inconsciente do sistema nervoso autnomo de facto, as emoes, a
ansiedade, o stress e o medo alteram amplamente o output autnomo. Por fim, o neocrtex
desempenha uma funo menor no controlo da actividade autnoma, estando associado regulao
consciente do output autnomo.
Embora, o prosencfalo influencie o sistema nervoso autnomo, a actividade visceral tambm influencia
a funo prosenceflica os aferentes viscerais que chegam ao crtex tm a capacidade de modular a
excitabilidade de neurnios corticais, podendo inclusive aumentar o efeito dos estmulos sensitivos,
levando a que a actividade cortical se foque, sobretudo, nesses estmulos. A ttulo de exemplo, a
estimulao do nervo vago poder ser utilizada no tratamento da epilepsia.
Correlaes clnicas
Em termos farmacolgicos, a administrao de frmacos anti-adrenrgicos apresenta efeitos colaterais,
na medida em que actuam nos receptores adrenrgicos, levando a alteraes da actividade do sistema
nervoso simptico.
A hipertenso postural (condio mdica na qual se verifica uma rpida quebra de presso aps
alteraes na mudana de posio do corpo, por exemplo, quando um indivduo se levanta) constitui a
disautonomia mais frequente. Esta condio, mais tpica de indivduos idosos ou com diabetes mellitus,
caracteriza-se por uma diminuio da funo dos neurnios efectores simpticos.
Por outro lado, as disfunes autnomas podem estar associadas a disfuno erctil, diminuio ou
abolio da transpirao e a incontinncia ou reteno urinria. Para alm disso, um aumento do tnus
simptico est correlacionado positivamente com a presena de doenas cardiovasculares. Uma vez
que, aquando do envelhecimento, se regista um aumento do tnus simptico, actualmente esta relao
est a ser alvo de muitos estudos com importncia clnica.





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Fisiologia I
170

Regulao da temperatura corporal
A capacidade de regular a temperatura corporal interna um mecanismo de independncia
apresentado pelos organismos superiores, relativamente ao meio. Uma vez que a maior parte das
reaces qumicas e fsicas dependem da temperatura, a maior parte das funes fisiolgicas so
sensveis a alteraes trmicas. Assim, o nvel de actividade das espcies poiquilotrmicas (ou seja, das
espcies que no regulam a temperatura corporal interna) geralmente depende da temperatura do
meio, enquanto a actividade das espcies homeotrmicas (ou seja, das espcies que, tal como o ser
humano, tm capacidade de regular a temperatura corporal interna) relativamente estvel num
grande intervalo de condies.
O sistema termorregulador dos seres humanos constitudo por:
1. Sensores trmicos
2. Vias aferentes
3. Um sistema de integrao no sistema nervoso central.
4. Vias eferentes
5. rgos alvo que controlam a gnese e transferncia de calor. Estes rgos incluem o msculo
esqueltico (atravs das tremuras), a pele (atravs da qual ajustada a dissipao de calor) e as
glndulas sudorparas (que, atravs da libertao do suor, permitem a dissipao de calor).
O facto de os seres humanos apresentarem um sistema termorregulador permite que seja criado um
ambiente interno no qual as taxas das reaces sejam prximas dos nveis ptimos. Para alm disso, um
sistema termorregulador eficaz evita as consequncias patolgicas de desvios amplos da temperatura
corporal.
A temperatura corporal diz respeito temperatura interna do corpo que, embora apresente um valor
normal de cerca de 37C, pode variar entre 36,1C e 37,2C, em pessoas saudveis e activas. Em termos
clnicos o local mais fivel para medio da temperatura corporal o recto, uma vez que o menos
influencivel pela temperatura ambiente. Contudo, este o local menos prtico e mais desconfortvel
para medio. J a medio axilar um mtodo pouco fivel e, normalmente, deve-se acrescentar 1C
temperatura medida ao nvel axilar. Por estes motivos, na prtica clnica, o mais comum medir a
temperatura timpnica (embora isto seja impossvel de levar a cabo em alguns indivduos, sobretudo
crianas, que no apresentem uma correcta permeabilidade ao nvel do canal auditivo externo).
Sistema termorregulador e determinantes fisiolgicos da temperatura corporal
O sistema termorregulador permite que os valores
referidos sejam mantidos, mesmo que as
temperaturas externas variem entre 15C e os 55C.
Contudo, existem indivduos que apresentam
intolerncia ao calor (algo que est particularmente
associado ao hipertiroidismo), em que o sistema
termorregulador tem menor capacidade de regular a
temperatura corporal, aquando de temperaturas
externas mais elevadas. Paralelamente, tambm
existem indivduos que apresentam intolerncia ao
frio (algo que est particularmente associado ao
hipotiroidismo), em que o sistema termorregulador
tem menor capacidade de regular a temperatura
corporal, aquando de temperaturas externas mais
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Fisiologia I
171

baixas. Paralelamente, j foram encontradas condies patolgicas em que os indivduos no tm
capacidade homeotrmica, no apresentando reflexo termorregulador. Estes indivduos dizem-se
poiquilotrmicos.

A temperatura corporal depende da
altura do dia (ou seja, tem variao
circadiana), da fase menstrual (nos
indivduos do sexo feminino), do nvel
de actividade do indivduo e da idade.
A variao circadiana de temperatura
leva a que ao dia sejam registadas
variaes trmicas de cerca de 1C de
amplitude. Assim, a temperatura
corporal atinge normalmente os seus
valores mnimos entre as trs e as seis
horas da manh, e atinge os seus
valores mximos entre as quinze e as
dezoito horas. De referir que esta
variao circadiana depende da
actividade do sistema nervoso autnomo e independente dos ciclos de sono.
Por outro lado, em vrias mulheres, a temperatura corporal aumenta cerca de 0,5 C durante o perodo
ps-ovulatrio do seu ciclo menstrual. De referir que a ovulao acompanhada por um aumento
abrupto da temperatura (entre 0,3 a 0,5C de diferena), algo que pode ser til como indicador da
fertilidade.
A actividade fsica gera um excesso de calor, como produto da elevada taxa metablica inerente (a pele
e msculo, que produzem uma fraco menor do calor em repouso, passam a produzir cerca de 90% do
calor, aquando do exerccio fsico). Uma quantidade deste excesso de calor permanece no corpo,
gerando um aumento da temperatura corporal interna e despoletando subsequentes respostas de
perda de calor. De referir que o valor do nvel trmico basal se mantm elevado, no s durante a
actividade fsica, mas tambm por um perodo de tempo suplementar aps o trmino do exerccio.
Por fim, as crianas e os idosos perdem progressivamente a capacidade de manter uma normal
temperatura corporal, comparativamente restante populao, algo que particularmente evidente,
aquando de alteraes externas. De facto, os recm-nascidos no tm tremuras nem transpiram, e por
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Fisiologia I
172

isso so mais susceptveis a variaes da temperatura corporal, quando expostos a um ambiente quente
ou frio. J os idosos tambm esto mais sujeitos a essas flutuaes, na medida em que o
envelhecimento est associado a uma deficincia progressiva da capacidade de sentir o calor e o frio,
assim como a uma menor capacidade de gerar calor (a taxa metablica e o potencial metablico dos
idosos menor, devido menor massa muscular) e de dissipar calor (algo que se deve a uma menor
reserva cardiovascular e a uma atrofia das glndulas sudorparas).
Modos de transferncia de calor
Vrios processos fisiolgicos
contribuem para a homeostasia
trmica, nomeadamente a
modulao da produo
metablica trmica (na verdade,
a ineficincia inerente oxidao
celular de nutrientes leva a que
as transformaes metablicas
gerem calor), a transferncia
fsica de calor e a eliminao de
calor.
Em termos gerais, toda a
produo de calor ocorre ao
nvel dos tecidos corporais,
enquanto toda a eliminao de
calor ocorre ao nvel da
superfcie corporal, sendo que o
principal rgo responsvel por
essa dissipao a pele. O abandono do calor ocorre por via de trs mecanismos principais radiao,
conveco e evaporao, sendo que, caso a produo de calor supere a dissipao de energia, verifica-
se um aumento da temperatura central, e vice-versa.
No que concerne transferncia de calor para a pele, apenas uma pequena fraco do calor gerado ao
nvel dos tecidos activos flui directamente para a pele, por conduo ao longo dos tecidos corporais. De
facto, a maior parte do calor gerado flui para a pele por conveco, por via do sangue. Assim, aquando
de um aumento da temperatura corporal central, verifica-se um aumento do fluxo de sangue para a
pele. importante referir que tanto a conduo como a conveco requerem a presena de um
gradiente trmico favorvel sua ocorrncia.
A partir da pele, o calor ento dissipado para o meio externo
(os mecanismos que sero referidos neste pargrafo, com
excepo da evaporao, embora sejam descritos para as
perdas de calor, tambm so os mesmos que ocorrem,
aquando dos ganhos de calor). A maior parte da dissipao do
calor ocorre por radiao, atravs de energia libertada no
espectro dos infra-vermelhos. J a transferncia de calor por
conduo ocorre por contacto do corpo com outra estrutura de
diferente temperatura (por exemplo, quando um indivduo toca
num cubo de gelo ocorre transferncia de calor por conduo).
Por seu turno, a conveco requer a presena de um fluido (tal
como o ar ou a gua) que transfira o calor entre o corpo e o
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Fisiologia I
173

meio (mecanismo de correntes convectivas). Por fim, a evaporao um mecanismo de perda de calor
que acompanha a vaporizao de um lquido (tal como o suor), algo que depende do gradiente de
presses do vapor de gua por entre a pele e o meio externo.
Reflexo termorregulador
O corpo regula activamente a sua temperatura, atravs de um sistema de feedback, que inclui a
presena de sensores de temperatura, de fibras nervosas aferentes que transportam informao
sensitiva para o encfalo, de um centro de controlo presente ao nvel do hipotlamo, de fibras nervosas
eferentes (que pertencem, sobretudo, ao sistema nervoso autnomo) e de efectores trmicos que
controlam a transferncia de calor por entre o corpo e o ambiente, ou regulam a taxa corporal de
produo de calor.
Termorreceptores
O corpo apresenta neurnios sensitivos especializados que enviam informao ao sistema nervoso
central acerca das condies trmicas do corpo. Esses elementos termo-sensveis consistem em
terminais nervosos livres que se encontram distribudos por toda a superfcie da pele. Esses elementos
encontram-se ainda distribudos ao longo do centro regulador da temperatura, nomeadamente ao nvel
da rea pr-ptica e hipotlamo anterior.
Os receptores cutneos, apesar de serem ideais para sentir alteraes da temperatura ambiental, no
so os mais adequados aquando do exerccio fsico, na medida em que, caso estes fossem os nicos
receptores existentes, quando fosse praticado exerccio, as temperaturas internas atingiriam valores
intoleravelmente elevados, antes de a temperatura da pele aumentar de tal maneira que essas
variaes fossem passveis de ser detectadas pelos receptores cutneos. Deste modo, os
termorreceptores do centro de controlo da temperatura so ideais para a deteco de alteraes na
temperatura corporal central e inadequados para o registo de alteraes na temperatura ambiental.
Assim, no corpo co-existem estes dois tipos de receptores, que se encontram integrados por via do
sistema nervoso central, o que permite um equilbrio rpido e eficaz das perdas e produo de calor.
Termorreceptores cutneos
No que concerne aos receptores cutneos, estes encontram-se distribudos por toda a superfcie
corporal, podendo ser sensveis ao calor, ou sensveis ao frio. Contudo, a discriminao trmica
diferente ao nvel da superfcie do corpo, sendo mais grossa ao nvel do tronco e membros, e mais fina
ao nvel da cara, lbios e dedos.
Os receptores sensveis ao calor aumentam a sua taxa de disparo, aquando de um aumento da
temperatura externa local (at aos 44C/46C); enquanto os receptores sensveis ao frio aumentam a
sua taxa de disparo, aquando de diminuies da
temperatura externa local. De referir que essas
alteraes da taxa de disparo podem ser estveis
(resposta tnica) ou temporrias (resposta fsica).
A partir dos termorreceptores, esta informao relativa
temperatura ambiente projectada para o centro
regulador hipotalmico, e este gera uma resposta
termorreguladora por via do sistema nervoso
autnomo. Todavia, a informao proveniente dos
termorreceptores cutneos tambm se desloca por vias
talmicas para o crtex cerebral, o que permite a
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Fisiologia I
174

percepo consciente do ambiente trmico (isto importante, por exemplo, para nos deslocarmos para
a sombra, quando sentimos que est muito calor).
Termorreceptores do centro de controlo da temperatura
Encontram-se receptores ao nvel do encfalo, espinal medula e, possivelmente, nos msculos e
principais vasos sanguneos. Todavia, o hipotlamo desempenha o papel principal na deteco de
alteraes na temperatura corporal, nomeadamente ao nvel da regio pr-ptica e do hipotlamo
anterior. De referir que, os termorreceptores do centro de controlo da temperatura so particularmente
importantes aquando do exerccio fsico.
Aco do centro integrador (hipotlamo)
O hipotlamo integra a informao trmica proveniente de outras pores do corpo (incluindo o prprio
hipotlamo), comparando as condies trmicas registadas com um conjunto ideal de condies
trmicas (este valor ideal designado por valor de set point). Subsequentemente, o hipotlamo envia
informao eferente para alterar a taxa de gnese de calor e para modificar as taxas de transferncias
de calor para e desde o corpo.
Efectores trmicos
O ajuste do tnus do msculo liso das arterolas cutneas controla o fluxo sanguneo e, como tal, a
transferncia de calor, desde o centro trmico corporal at superfcie da pele. Ao longo da maior parte
da superfcie cutnea, o sistema nervoso autnomo controla o fluxo sanguneo cutneo. Assim, quando
se torna necessrio aumentar a dissipao de calor, a vasodilatao activa consegue aumentar o fluxo
sanguneo cutneo at cerca de dez vezes o valor basal. Por oposio, quando passa a ser necessrio
conservar o calor (ou seja, quando os indivduos esto inseridos num ambiente frio), a vasoconstrio
cutnea (que mediada pelo sistema nervoso simptico) leva a uma reduo do fluxo sanguneo
cutneo, at metade do estado inicial. Deste modo, mesmo com nveis mximos de vasoconstrio, as
perdas de calor nunca chegam a ser nulas.
Aquando de nveis
moderados de calor, a
resposta autnoma
gerada prende-se
sobretudo com um
aumento da
vasodilatao.
Contudo, quando o
calor sentido
suficientemente
grande, o sistema
nervoso autnomo
tambm activa as
glndulas sudorparas
crinas, que segregam
suor para a superfcie
da pele. Isto permite
elevar a presso parcial
do vapor de gua ao
nvel da pele, o que
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Fisiologia I
175

promove um incremento na evaporao. De referir que, a inervao do segmento secretor de cada
glndula sudorpara da responsabilidade do sistema nervoso simptico, mas o neurotransmissor usado
a acetilcolina.
Numa situao oposta, quando o stress associado ao frio suficientemente grande, a resposta
fisiolgica inclui um aumento da produo de calor, por via de tremuras (activao rtmica das principais
massas musculares que rodeiam a cabea, tronco e membros superiores). Atravs das tremuras,
possvel duplicar a taxa metablica por um perodo de horas (ou seja, antes da ocorrncia da fadiga). Os
recm-nascidos no apresentam esta capacidade, mas tm mecanismos de termognese, por via do
tecido adiposo castanho, algo que requer a aco da termogenina. Apesar das elevadas capacidades de
produo de calor associadas ao mecanismo das tremuras, estas conseguem gerar menos calor que o
exerccio fsico.
Hipertermia e hipotermia
As capacidades do sistema corporal de regulao trmica no so ilimitadas qualquer factor que cause
grandes alteraes na taxa de armazenamento de calor pode originar uma hipertermia ou uma
hipotermia progressiva. Uma vez que os seres humanos devem operar ao nvel de um pequeno intervalo
de temperaturas, tais alteraes trmicas podem pr em risco a vida.
Hipertermia
A hipertermia consiste numa elevao da temperatura corporal, mas em que o set point da temperatura
do centro regulador se mantm. Este aumento de temperatura pode se dever a uma dissipao
insuficiente do calor (o que acontece, por exemplo, aquando do golpe de calor) ou a uma produo
excessiva de calor (esta situao, apesar de menos comum, era verificada antigamente, aquando do uso
de alguns anestsicos). Como facilmente compreensvel, a resposta fisiolgica a condies de
hipertermia inclui a vasodilatao e a sudorese.
A exposio a uma ambiente quente e muito hmido favorece o desenvolvimento de uma hipertermia
excessiva, nomeadamente quando esta exposio acompanhada por maior actividade fsica. Isto
ocorre devido combinao de vrios factores:
1. A capacidade de dissipar calor por radiao diminui, quando a temperatura irradiante dos
objectos nas proximidades aumenta.
2. A capacidade de dissipar calor por conveco diminui, medida que a temperatura ambiental
aumenta.
3. Quando a temperatura ambiental passa de cerca de 35C, a evaporao torna-se o nico meio
efectivo para a dissipao de calor. Ora, aquando de um aumento da humidade, a evaporao
fica reduzida, devido diminuio do gradiente de presso de vapor de gua entre o meio e a
pele.
pouco comum registar-se uma condio de hipertermia, aquando de situaes de baixa humidade, em
que h ganhos de calor por conveco ou radiao. Isto ocorre na medida em que o corpo tem uma
elevada capacidade de dissipar o calor absorvido por evaporao. De referir que ganhos de calor por
radiao podem ocorrer aquando da exposio a fontes de calor (como grandes fornalhas ou o sol
trrido).
importante referir que caso os indivduos se encontrem persistentemente submetidos a um meio
externo hmido e caracterizado por temperaturas elevadas, estes adaptam-se a estas condies,
atravs de um mecanismo designado por aclimatizao, que depende da alterao da capacidade de
secreo sudorpara, da capacidade de reabsoro tnico-ductal e da sede.
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Fisiologia I
176

Hipotermia
A hipotermia consiste na diminuio da temperatura corporal para valores inferiores a 35C. A condio
ambiental que mais comummente est associada hipotermia excessiva prende-se com a imerso
prolongada em gua fria. A gua apresenta um coeficiente de transferncia de calor por via convectiva
muito superior ao do ar e, devido elevada condutividade trmica da gua, a vasoconstrio perifrica e
as tremuras no previnem a hipotermia associada exposio prolongada gua fria. Relativamente
reposta fisiolgica hipotermia, esta inclui a vasoconstrio, a ocorrncia de tremuras e a piloereco
(que na espcie humana um mecanismo com menor relevncia) e promovida pelas hormonas
tiroideias T
3
e T
4
.
A hipotermia tem, actualmente, importncia teraputica, nomeadamente ao nvel da neuroproteco.
De facto, aquando de uma paragem cardio-respiratria, o fluxo sanguneo nulo, o que causa leses
em vrios rgos, inclusive o crebro. Dessa forma, a induo de hipotermia moderada em indivduos
que sofreram uma paragem respiratria permite a diminuio das sequelas neurolgicas decorrentes da
paragem, enquanto o fluxo sanguneo no restabelecido.
Aplicaes prticas no vesturio
A roupa reduz as perdas de calor, aquando da exposio ao calor, pois actua reduzindo a rea da
superfcie a partir da qual ocorrem perdas directas de calor, desde a pele para o ambiente, por via da
conveco e radiao. Assim, a adio de camadas de roupa aumenta a resistncia transferncia de
calor. Contudo, aquando a exposio ao calor a quantidade de roupa deve ser minimizada, na medida
em que a principal forma de perda de calor por via da evaporao (algo que tambm depende da rea
corporal). Uma estratgia passvel de ser adoptada inclui humedecer a roupa, uma vez que a gua
melhor condutora trmica que o ar. Por outro lado, esta estratgia tambm permite aumentar a taxa de
evaporao a partir da roupa, aumentando o gradiente trmico entre a pele e a roupa, o que facilita as
perdas de calor.
Febre
A febre uma elevao regulada da temperatura corporal interna, sendo despoletada por efeitos
associados a uma infeco ou a uma doena. A febre provocada pela aco de citocinas em circulao,
as quais so designadas por pirognios (os pirognios so polipeptdeos de baixo peso molecular
produzidos por clulas do sistema imunitrio ou por organismos patognicos). Apesar de colocar
presso sobre os rgos, de aumentar o risco de desidratao e de provocar desconforto, a febre
importante e benfica no combate a uma infeco, uma vez que a temperaturas mais elevadas:
1. A proliferao e a virulncia dos micoroorganismos diminuem;
2. A proliferao e os efeitos citotxicos dos linfcitos aumentam;
3. A capacidade fagoctica e bactericida dos granulcitos aumenta.
Tal como numa situao de hipertermia ou de exerccio, a febre inicia-se quando a produo de calor
excede temporariamente a dissipao de calor. Todavia, a febre difere de outras hipertermias, no
sentido em que o hipotlamo redefine activamente um novo set point, cujo valor superior ao normal
(ou seja, o valor basal passa a ser maior que o normal, analogamente ao que aconteceria se a nota
mnima para passar subisse de 10 para 12).
Assim, enquanto durante a gnese de hipertermia associada ao exerccio fsico, a taxa de produo de
calor aumenta a um nvel superior ao da taxa de dissipao, causando ganhos de calor, mas mantendo o
set point trmico inalterado; durante a gnese da febre, o set point trmico aumenta repentinamente
para um valor superior ao normal, de tal modo que o centro integrador passa a interpretar valores de
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Fisiologia I
177

temperatura corporal normal como
sendo inferiores ao novo valor de set
point (continuando com o exemplo
anterior, alunos com notas de 10 e 11
seriam interpretados como estando
chumbados). Assim, a gnese da febre
acompanhada pela diminuio de
perdas de calor e/ou pelo aumento da
produo de calor, at a temperatura
corporal interna atingir o novo set
point definido pelo centro integrador.
Neste novo estado, a temperatura
corporal interna mantm-se elevada
at se verificar o desaparecimento dos
sinais responsveis pela febre (ou seja, dos pirognios), e o regresso ao set point normal.
Isto passvel de ser comprovado pela diferena do que sentido ao nvel das duas situaes: Durante
o exerccio, os indivduos sentem um aumento na sua temperatura interna, medida que o corpo ganha
calor, e tm tendncia a remover a roupa para promover o arrefecimento do corpo. Todavia, aquando
da gnese da febre, o indivduo sente o frio e tem tendncia a vestir mais roupa e a aquecer o corpo.
Assim, se a febre despoletar quando o paciente se encontrar num ambiente quente, ocorrer um
fenmeno de vasoconstrio. Pelo contrrio, se o paciente se encontrar num ambiente frio (no qual os
seus vasos j se encontram em vasoconstrio), este evidenciar tremuras.
Analogamente, quando o set point regressa ao seu valor normal, e a temperatura do doente comea a
diminuir, o doente comea a sentir calor, ocorrendo vasodilatao e sudorese (ou seja, a diminuio da
temperatura est tambm associada ao desconforto do indivduo).
Tratamento da febre
O tratamento da febre pode envolver a administrao de antibiticos, que destroem os
microorganismos que produzem os pirognios exgenos. Por outro lado, tambm podem ser
administrados corticides, que inibem a produo de pirognios endgenos. Por fim, o paracetamol e
os AINEs inibem a produo de prostaglandinas, ao nvel do hipotlamo.
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Fisiologia I
178

Ventilao pulmonar
O volume mximo passvel de ser comportado por todas as vias areas ronda os 5 a 6 litros no adulto. A
quantidade de ar que entra e abandona os pulmes designada por volume corrente (V
C
), sendo que,
durante uma respirao sem esforo, V
C
equivale a cerca de 500 mL. J o produto entre o volume
corrente e a frequncia respiratria corresponde ventilao total, um parmetro avaliado em litros
por minutos.

No metabolismo de um indivduo com uma dieta tipicamente ocidental, verifica-se que o consumo de
oxignio ultrapassa a produo de dixido de carbono (c. 250 mL/minuto contra c. 200 mL/minuto,
respectivamente). Assim, o volume de ar que entra no corpo em cada ciclo respiratrio ligeiramente
superior (1%) ao volume de ar que sai (volume pulmonar expirado V
E
).
No final de uma inspirao sem esforo, o volume adicional de ar que um indivduo consegue inalar com
esforo mximo designado por volume de reserva inspiratria (VRI), sendo que a sua magnitude
depende de vrios factores, nomeadamente:
1. Volume pulmonar corrente Quanto maior o volume pulmonar aps uma inspirao, menor o
VRI.
2. Compliance pulmonar Um decrscimo da compliance (que avalia a facilidade de insuflar os
pulmes) est associada a um menor VRI.
3. Fora muscular A presena de msculos respiratrios fracos, ou cuja inervao se encontre
comprometida, leva a um decrscimo do VRI.
4. Conforto A dor associada a uma leso ou a uma doena limita a capacidade ou vontade de
realizar um esforo inspiratrio mximo.
5. Flexibilidade do esqueleto A rigidez articular, associada, por exemplo, a artrite e a
cifoscoliose, reduz o volume mximo para o qual um indivduo consegue insuflar os pulmes.
6. Postura Verifica-se uma diminuio do VRI, quando um indivduo se encontra em decbito
lateral, na medida em que o diafragma passa apresentar maior dificuldade em movimentar o
contedo abdominal.
Paralelamente, aps uma expirao sem esforo, o volume adicional de ar que um indivduo ainda
consegue expirar com um esforo mximo designado por volume de reserva expiratria (VRE). O VRE
depende dos mesmos factores enunciados anteriormente, bem como da fora dos msculos abdominais
(entre outros), que necessria para produzir um esforo expiratrio mximo. Contudo, mesmo aps
ser levado a cabo um esforo expiratrio mximo, uma quantidade considervel de ar permanece nos
pulmes, sendo esta designada por volume residual (VR).
O espirmetro um instrumento de medio que apresenta apenas a capacidade de medir a
quantidade de ar que entra ou sai dos pulmes e, como tal, no tem utilidade para avaliar o VR. Existem,
contudo, outros mtodos que possibilitam a medio do VR.
primeira vista, a existncia de VR nos pulmes parece algo desnecessrio. Todavia, caso os pulmes
expulsassem todo o ar que neles est contido (ou seja, caso colapsassem), dar-se-iam consequncias
nefastas, nomeadamente:
1. Aps o colapso de uma via area torna-se necessria uma presso descaradamente superior,
para re-insuflar essa via.
2. O fluxo sanguneo para os pulmes e para outras partes do corpo contnuo, mesmo que a
ventilao seja episdica. Assim, mesmo aps um esforo expiratrio mximo, o VR permite
5. Fisiologia respiratria
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Fisiologia I
179

que se registe uma troca contnua de gases por entre o sangue venoso-misto e o ar alveolar.
Assim, se o VR fosse extremamente baixo, a composio do sangue que abandona os pulmes
sofreria amplas oscilaes entre uma elevada P
O2
(no pico da inspirao) e uma baixa P
CO2
(no
auge da expirao).
Os quatro volumes descritos (V
C
, VRI, VRE, e VR) no se sobrepem e, como tal, a partir das vrias
combinaes matemticas destes quatro volumes primrios, possvel descrever as quatro capacidades
pulmonares:
1. Capacidade pulmonar total (CPT) Corresponde soma de todos os quatro volumes
2. Capacidade residual funcional (CRF) Corresponde soma do VRE e do VR, ou seja,
quantidade de ar que permanece no sistema respiratrio aps uma expirao sem esforo.
3. Capacidade inspiratria (CI) Corresponde soma de VRI e V
C
. Aps uma expirao sem
esforo, a CI corresponde quantidade mxima de ar que um indivduo ainda consegue
inspirar.
4. Capacidade vital (CV) Corresponde soma de VRI, V
C
, e VRE. Isto , CV equivale ao mximo
volume corrente passvel de ser atingido, e depende dos factores j descritos para o VRE e VRI.
Em pacientes com doena pulmonar, torna-se importante monitorizar a CV de forma a
monitorizar o progresso da doena.

Outro parmetro a ter em causa o volume de expirao forada num segundo (VEF
1
), que
corresponde quantidade de ar rapidamente expirada, aps ter sido realizado um esforo inspiratrio
mximo. O VEF
1
depende de todos os factores que afectam a CV, bem como da resistncia das vias
areas. Deste modo, o VEF
1
torna-se uma importante medida de monitorizao de uma srie de doenas
pulmonares, bem como da eficcia de um tratamento.
Propriedades estticas do pulmo
As propriedades mecnicas que se verificam, na ausncia de fluxo de ar, designam-se por propriedades
estticas. J as propriedades dinmicas dizem respeito a alteraes do volume pulmonar, em
consequncia das quais se regista um fluxo de ar.
A interaco entre os pulmes e a parede torcica determina o volume pulmonar. Os pulmes
apresentam tendncia a colapsar, devido a uma propriedade esttica designada por elastic recoil.
Contudo, a parede torcica tambm apresenta um elastic recoil, mas que actua num sentido de puxar a
cavidade torcica externamente. Assim, num estado de equilbrio, o elastic recoil dos pulmes (que
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Fisiologia I
180

tende a puxar os pulmes internamente) compensa, de modo rigoroso, o elastic recoil da parede
torcica.

Esta interaco entre os pulmes e a parede torcica no ocorre por ligao directa, mas por via do
espao intra-pleural, sito entre as pleuras parietal e visceral. Este espao extremamente fino e
encontra-se preenchido por uma pequena quantidade de fluido pleural. Uma vez que os pulmes e a
parede torcica se movimentam em sentidos opostos do espao intra-pleural, a presso intra-pleural
(P
IP
) tende a ser menor que a presso atmosfrica, o que significa que o espao intra-pleural cria um
vcuo relativo. Apesar de a designao presso intra-pleural fazer crer que o conceito apenas se aplica
ao espao intra-pleural, o que se verifica que este um pouco mais abrangente, de tal modo que P
IP

similar em vrias outras regies da cavidade torcica, nomeadamente:
1. O espao virtual por entre a parede torcica/diafragma e a pleura parietal
2. O espao virtual por entre o pulmo e a pleura visceral
3. O espao intersticial que rodeia todas as vias areas pulmonares
4. O espao em torno do corao e vasos
5. O espao em torno do esfago
Assim, P
IP
pode ser entendida como correspondendo presso intra-torcica, ou seja, presso
registada em todos os locais do trax, com excepo do lmen de vasos sanguneos, linfticos ou de vias
areas.
Este vcuo relativo no uniforme ao longo do espao
intra-pleural. Quando o indivduo se encontra de p, o
vcuo atinge o seu mximo (ou seja, P
IP
atinge o seu
mnimo) prximo do pice dos pulmes, decrescendo
progressivamente medida que nos deslocamos mais
inferiormente nos pulmes, at atingir o seu valor
mnimo perto das bases dos pulmes. Os factores que
explicam este gradiente prendem-se com a gravidade e
com a postura -quando um indivduo se encontra de p,
a gravidade puxa os pulmes inferiormente e num
sentido oposto ao do pice da cavidade torcica esta
fora cria um vcuo maior (ou seja, uma menor P
IP
) ao
nvel do pice. Por outro lado, a gravidade tambm
empurra as bases dos pulmes para a cavidade torcica, reduzindo assim o vcuo a registado.
Obviamente, que a alterao de posies altera estes gradientes fazer o pino inverte o gradiente de
P
IP
, e o decbito lateral cria um gradiente que registado, no verticalmente, mas num eixo
esquerdo/direito.
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Fisiologia I
181

Qualquer alterao no equilbrio entre esses elastic recoils acarreta uma alterao do volume pulmonar.
A ttulo de exemplo, um indivduo que desenvolva fibrose pulmonar regista um aumento do elastic
recoil dos seus pulmes, o que leva a um decrscimo da sua capacidade residual funcional (uma vez que
uma presso intra-pleural normal j no seria adequada para manter um mesmo volume pulmonar em
repouso). Por outro lado, nestes indivduos, medida que os pulmes encolhem, a presso intra-pleural
torna-se mais negativa, o que levaria a que o volume da cavidade torcica tambm diminua.
Msculos da inspirao
Sob circunstncias normais, o elastic recoil mais importante aquele que passvel de ser controlado
por cada indivduo, ou seja, o elastic recoil da parede torcica, que alterado momentaneamente, por
via da modulao da tenso dos msculos da respirao.
Os msculos da inspirao expandem a cavidade torcica, aumentando o elastic recoil da parede
torcica e tornando a presso intra-pleural mais negativa. Embora quando no se verifique a passagem
de ar, se registe um gradiente de P
IP
(entre o pice e a base dos pulmes), o intervalo de presses intra-
torcicas durante a inspirao similar ao longo da parede torcica. Assim, em resposta ao maior vcuo
intra-torcico gerado na inspirao, os pulmes expandem passivamente, de tal modo que o aumento
do volume pulmonar praticamente igual ao aumento do volume torcico. Os msculos que produzem
uma inspirao designam-se por msculos primrios da inspirao e incluem o diafragma e vrios
msculos intercostais.
A contribuio mais importante para o aumento do volume torcico ocorre por via do aumento do
dimetro rostro-caudal da cavidade torcica, algo que resulta da aco do diafragma. Assim, quando
estimulado pelos nervos frnicos, o diafragma contrai e desloca-se inferiormente para o abdmen.
J os msculos intercostais internos e externos so inervados por nervos espinhais segmentares, sendo
que os neurnios inspiratrios estimulam preferencialmente os msculos intercostais externos dorsais
e mais rostrais, assim como os intercostais internos para-esternais. A contraco desses msculos leva a
que a cavidade torcica e os tecidos entre as costelas se tornem mais rgidos, o que permite que estes
consigam lidar com uma presso intra-pleural cada vez mais negativa. Por outro lado, ao contrarem-se,
estes msculos permitem que as costelas se desloquem superiormente e externamente, algo que est
associado a um aumento do dimetro transverso da cavidade torcica (efeito asa de balde). Por fim, a
contraco destes msculos permite que as costelas que se encontram mais superiormente desloquem
o esterno superiormente e externamente, o que permite aumentar o dimetro antero-posterior (efeito
de bomba de poo). De referir que, o aumento dos dimetros transverso e antero-posterior permite
aumentar o volume torcico.

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Fisiologia I
182

Para alm destes msculos importante referir que, durante uma inspirao forada, verifica-se ainda a
aco de msculos acessrios da inspirao (ou secundrios):
1. Escalenos Estes msculos elevam as primeiras duas costelas.
2. Esternocleidomastoideu Este msculo eleva o esterno superiormente, contribuindo para o
efeito bomba de poo.
3. Msculos do pescoo e das costas Elevam a grade peitoral (aumentando a rea transversa do
trax) e estendem as costas (aumentando o comprimento rostro-caudal).
4. Msculos superiores do tracto respiratrio Diminuem a resistncia passagem de ar.
Msculos da expirao
Durante uma inspirao sem esforo, os pulmes, no seu elastic recoil, armazenam uma quantidade de
energia suficiente para despoletar um processo de expirao sem esforo (isto anlogo ao que
acontece quando se estica um elstico, que depois de ser largado volta sua posio inicial). Deste
modo, uma expirao sem esforo normalmente passiva, sendo conseguida, unicamente, atravs do
relaxamento dos msculos da inspirao (no existindo, como tal, msculos primrios da expirao).
Todavia, a expirao nem
sempre totalmente passiva,
como passvel de ser constatado
em situaes de expirao
forada (mesmo com normal
resistncia passagem area).
Por outro lado, indivduos que
apresentam maior resistncia
passagem de ar (por exemplo,
indivduos que apresentem
asma, bronquite crnica ou
enfisema) no tm capacidade
de fazer uma expirao
totalmente passiva (mesmo
numa expirao em repouso). Em qualquer um dos casos, os msculos acessrios da expirao tornam
a presso intra-pleural mais positiva, ajudando no processo expiratrio:
1. Msculos abdominais A contraco destes msculos aumenta a presso intra-abdominal e
leva a que o diafragma se desloque superiormente, at cavidade torcica. Isto permite
diminuir o dimetro rostro-caudal do trax e, consequentemente, aumentar a P
IP
.
2. Msculos intercostais Os msculos intercostais externos mais ventro-caudais, os intercostais
internos mais caudais, e os transversos do trax so estimulados por neurnios expiratrios. A
sua contraco permite, ento, a reduo do dimetro transverso do trax.
3. Msculos das costas e do pescoo O abaixamento da grade peitoral reduz a rea transversa
do trax, enquanto a flexo do tronco reduz o dimetro rostro-caudal.
Aquando de uma inspirao forada, os msculos acessrios da inspirao utilizam a sua energia,
sobretudo, para aumentar o volume pulmonar (mais at que para vencer a resistncia passagem
area), sendo que os pulmes armazenam essa energia extra no seu elastic recoil. J durante uma
expirao forada, os msculos acessrios da expirao usam a sua energia, sobretudo, para aumentar a
resistncia passagem area.

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Fisiologia I
183

Insuflao e desinsuflao pulmonar
O pneumotrax uma condio caracterizada pela entrada de ar (proveniente directamente da
atmosfera) para a cavidade torcica (devido a uma leso na cavidade torcica). Esta condio est
associada a um aumento da P
IP
,

que se passa a igualar presso atmosfrica. Uma vez que no
pneumotrax no se regista a presena de vcuo para conter o elastic recoil dos alvolos, estes acabam
por colapsar (atelectasia). Todavia, mesmo aquando do colapso pulmonar, o volume pulmonar no
nulo, na medida em que as vias respiratrias mais proximais colapsam antes das vias mais distais, o que
permite aprisionar algum ar ao nvel dos pulmes. Esse ar que fica l aprisionado designado por
volume de ar mnimo, correspondendo a cerca de 10% da capacidade pulmonar total.
Imaginando que iramos re-expandir pulmes colapsados at ao seu volume original, passaramos a
encontrar trs foras a actuar durante o processo de expanso, e manuteno da via area expandida:
1. Presso transmural (P
TM
) Fora responsvel pela distenso de uma via area, sendo passvel
de ser definida como sendo a presso radial ao longo da parede de uma via area, em qualquer
ponto da rvore traqueo-brnquica. Assim, a presso transmural calculada atravs da
diferena entre a presso no lmen da via respiratria e a presso intra-pleural.
2. Presso transpulmonar (P
TP
) Caso particular de presso transmural, aplicado parede
alveolar. A P
TP
passvel de ser calculada atravs da diferena entre a presso alveolar e a
presso intra-pleural. De referir que, quando a glote se encontra aberta e no se verifica fluxo
de ar, os pulmes encontram-se sob condies estticas e a presso alveolar nula.
Desta forma, com a glote aberta e em
condies estticas, a presso que insufla os
alvolos (i.e.: P
TP
) corresponde a -P
IP
. Os
pulmes podem ser re-expandidos atravs de
qualquer combinao de aumentos da presso
alveolar e decrscimos da presso intra-
pleural, desde que P
TP
termine no seu valor
normal (5 cm de gua). Desta forma, no
importa se aumentamos a presso alveolar de
0 para 5 cm de gua com a P
IP
fixa a zero, ou se
diminumos a P
IP
de 0 para -5 cm de gua, com
a presso alveolar fixa a zero (tal como ocorre
na ventilao fisiolgica) em ambos os casos,
o volume pulmonar aumenta uma mesma
quantidade.
Por entre os ciclos inspiratrios, os pulmes
encontram-se sob condies estticas, sendo
que o volume pulmonar apenas depende da
P
TP
, ou seja, da diferena entre a presso
alveolar e a P
IP
. medida que o ar removido
do trax, a P
IP
torna-se mais negativa e os alvolos voltam se a expandir.
As propriedades de elastic recoil so passveis de ser representadas num grfico volume pulmonar-P
TP
,
sendo que aquando da insuflao pulmonar medida sob condies estticas, o efeito da insuflao no
volume pulmonar passvel de ser dividido em quatro etapas, assinalveis no grfico:
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184

1. Volume pulmonar estvel Para valores muito reduzidos de P
IP
, tornar a P
IP
mais negativa leva
a um efeito reduzido ou nulo no volume pulmonar. Por exemplo, a diminuio da P
IP
de 0 para -
1 cm de gua (ou seja, o aumento da P
TP
de 0 para +1 cm de gua) no despoletaria qualquer
efeito no volume pulmonar, algo que ocorre na medida em que se revela muito difcil abrir uma
via rea completamente colapsada, devido elevada tenso de superfcie criada pela interface
ar-gua. Em suma, at a P
TP
ser suficientemente grande para superar os efeitos colapsantes da
tenso de superfcie, um decrscimo na P
IP
(o que corresponde a um aumento da P
TP
) no
produz efeitos no volume pulmonar.
2. Abertura das vias O decrscimo da P
IP
para alm dos -8 cm de gua leva a aumentos no
volume pulmonar que so inicialmente pequenos, traduzindo a abertura das vias areas
proximais com maior compliance. Decrscimos ulteriores da P
IP
levam a aumentos mais
marcados do volume pulmonar, algo que traduz a expanso das vias areas j abertas, bem
como o recrutamento de outras.
3. Expanso linear das vias areas abertas Aps j todas as vias areas terem sido abertas,
tornar a P
IP
ainda mais negativa leva a uma insuflao adicional de todas as vias areas, o que
leva a que o volume pulmonar aumente, de grosso modo, linearmente.
4. Limite da insuflao area medida que o volume pulmonar se aproxima da capacidade
total pulmonar, decrscimos na P
IP
levam a aumentos cada vez menores do volume pulmonar,
algo que se deve a uma menor compliance das vias areas e da parede da cavidade torcica,
bem como aos limites da fora muscular.
Imaginemos agora que os pulmes se encontram insuflados at capacidade total pulmonar e que os
iramos desinsuflar, levando a um aumento da P
IP
at aos 0 centmetros de gua. Obviamente que nessa
situao registar-se-ia um decrscimo do volume pulmonar. Todavia, a curva descrita pelos pulmes
aquando da desinsuflao, diferente comparativamente insuflao. A diferena entre a insuflao e
a desinsuflao (histerese) verifica-se, devido ao facto de ser necessria uma maior P
TP
para abrir uma
via area previamente fechada, do que para a manter aberta.
Um parmetro de importante medio a
compliance esttica, uma propriedade sobretudo
dos alvolos que passvel de ser calculada
atravs da razo entre o intervalo de volumes
pulmonares e o intervalo de P
TP
. A elastncia, por
seu turno, corresponde ao inverso da compliance,
permitindo avaliar o elastic recoil. Assim, pulmes
com uma elevada compliance apresentam um
baixo elastic recoil e vice-versa. Por outro lado, a
compliance diminui medida que o volume
pulmonar aumenta.
A curva P
TP
-volume pulmonar um conjunto das
relaes presso-volume de todos os alvolos.
Contudo, diferentes alvolos apresentam
diferentes curvas P
TP
-volume pulmonar, podendo
at sentir diferentes presses intra-pleurais
(dependendo da sua posio no campo gravitacional). Isto leva a que se verifiquem diferenas regionais
ao nvel da ventilao.
Indivduos com fibrose pulmonar apresentam um pulmo rgido e cuja insuflao difcil. Assim estes
pacientes apresentam uma baixa compliance esttica, para um mesmo volume pulmonar. Assim, uma
variao da P
TP
que produza um aumento (normal) no volume pulmonar produz um aumento de volume
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Fisiologia I
185

pulmonar substancialmente mais pequeno ao
nvel de doentes fibrticos (o que traduz uma
situao de elevado elastic recoil).
J pacientes com enfisema (uma
consequncia comum do tabagismo, onde
ocorre destruio da matriz extracelular)
apresentam uma situao inversa um
aumento na P
TP
que produza um aumento
(normal) no volume pulmonar, leva gnese
de um aumento muito maior do volume
pulmonar de pulmes com enfisema. Por
outras palavras, nestes pacientes a
compliance esttica muito maior e o elastic
recoil muito menor. Apesar de os pacientes com enfisema desenvolverem menos esforo para insuflar
os seus pulmes, as suas vias areas so mais susceptveis a colapsar aquando da expirao (devido ao
facto da arquitectura pulmonar se encontrar destruda).
Tenso de superfcie
A elasticidade das clulas pulmonares e da matriz extracelular apresenta uma importncia menor entre
os factores que determinam o elastic recoil (que, por sua vez, determina a compliance esttica dos
pulmes). De facto, o elastic recoil , sobretudo, determinado pela tenso de superfcie registada.
A tenso de superfcie uma medida da fora que
actua para puxar um conjunto de molculas da
superfcie de um lquido, numa interface ar-lquido.
Nas profundezas da fase lquida, as molculas de
gua so atradas de igual forma para as molculas
de gua que as rodeiam, em todas as direces, de
tal modo que a fora total que actua nessas
molculas de gua profundas nula. Contudo,
com as molculas de gua que se encontram
superfcie isso no se regista na totalidade, na
medida em que na direco do ar, no se
encontram molculas de gua disponveis para
atrair as molculas de gua da superfcie. Dessa forma, a fora total puxa as molculas de gua da
superfcie para longe da interface ar-gua, em direco s regies mais profundas da fase aquosa.
A fora que puxa uma molcula de gua em direco s profundezas cria uma tenso por entre as
molculas de gua que permanecem superfcie, sendo essa tenso paralela superfcie. Um aumento
da rea faz com que a tenso de superfcie tenha obrigatoriamente de ser superior para que as
molculas de gua se conservem superfcie. Isto explica porque que uma gota de gua a cair tende a
formar uma esfera esta forma apresenta a menor rea de superfcie e, como tal, a menor energia
(sendo impossvel que quaisquer molculas de gua adicionais abandonem a superfcie).
Considerando a situao oposta (uma bolha de ar esfrica rodeada por gua), as foras desequilibradas
que actuam nas molculas de gua da superfcie levam a que estas sejam conduzidas para longe do ar, o
que permite diminuir a rea de superfcie e criar tenso no plano da interface ar-gua. Este tenso de
superfcie tende a diminuir o volume de gs compressvel dentro da bolha de ar, aumentando a sua
presso. Todavia, num estado de equilbrio, a tendncia induzida pelo aumento de presso para
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186

expandir a bolha de ar encontra-se equilibrada com a tendncia da
tenso de superfcie para colapsar a bolha de ar. De referir que,
quanto menor o raio da bolha, maior a presso necessria para
manter a bolha insuflada.
O exemplo de uma bolha de ar em gua importante para os
pulmes, na medida em que uma fina camada de gua cobre a
superfcie interna do alvolo (que estar preenchido com ar). Assim
como a tenso de superfcie da interface ar-gua da bolha de ar leva a
uma constrio da bolha, essa tenso tambm leva a uma constrio dos alvolos e de outras vias
areas, o que contribui, em grande parte, para o elastic recoil.
Contudo, necessrio fazer uma aproximao cuidadosa a esta analogia, por trs motivos:
1. Os alvolos no apresentam uma forma totalmente esfrica (aproximam-se apenas de uma
forma parcialmente esfrica)
2. Nem todos os alvolos apresentam o mesmo tamanho
3. Os alvolos encontram-se interconectados
O facto de nem todos
os alvolos
apresentarem o mesmo
tamanho e de se
encontrarem
interconectados faz
com que, teoricamente,
os alvolos mais
pequenos tenham
tendncia a implodir
teoricamente, como os
alvolos menores
necessitam de presses maiores para se manterem insuflados, comparativamente aos alvolos maiores,
o ar tenderia a fluir dos alvolos menores para os alvolos maiores (o ar flui das altas para as baixas
presses). Ora, isso faria com que os alvolos menores se tornassem ainda menores, o que promoveria
uma sada ainda maior de ar a partir destes (at ocorrncia de imploso). Todavia, na prtica isto no
acontece, devido presena de surfactante, que minimiza esta tendncia de colapso, ao promover a
diminuio da tenso de superfcie. De referir que importante que vrios alvolos pequenos no
colapsem numa quantidade menor de alvolos maiores, na medida em que um colapso dessa natureza
reduziria a rea de superfcie alveolar total
disponvel para a difuso de gases.
Surfactante
Como referido anteriormente, a maior
parte do elastic recoil gerado por via da
tenso de superfcie. Todavia, caso no
existisse surfactante, o elastic recoil seria
ainda maior, e os pulmes seriam mais
dificilmente insuflveis. Os surfactantes
apresentam uma regio hidroflica e uma
regio hidrofbica, motivo pelo qual estes
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Fisiologia I
187

localizam-se na superfcie de uma interface ar-gua. As cabeas hidroflicas dos surfactantes puxam, de
forma vincada, as molculas de gua mais superficiais na direco do ar, reduzindo amplamente a
tenso de superfcie e minimizando a tendncia de estas molculas se deslocarem para as
profundezas da gua. Assim, quanto maior a densidade da superfcie das molculas de surfactante na
interface ar-gua (ou seja, quanto menor a superfcie ocupada pelas molculas de gua), menor a
tenso de superfcie.
O surfactante pulmonar uma mistura complexa de lipdeos (cerca de 90%) e protenas, sendo
sintetizado pelas clulas alveolares do tipo II e, em parte, pelas clulas de Clara. De referir que os
lipdeos so responsveis pelas propriedades activas do surfactante, sendo que o lipdeo predominante
no surfactante a dipalmitoilfosfatidilcolina. J as protenas do surfactante promovem a proteco
contra bactrias e vrus e exercem mecanismos de controlo da secreo de surfactante.
O surfactante pulmonar presente na interface ar alveolar-gua apresenta trs efeitos principais:
1. Ao reduzir a tenso de superfcie, o surfactante leva a um aumento da compliance, o que
facilita a insuflao respiratria. Em sndromes congnitos de ausncia de surfactante, o elastic
recoil aumenta (por decrscimo da compliance) e, consequentemente, algumas vias areas
pequenas colapsam parcialmente. Assim, recm-nascidos com esta condio tm que produzir
maiores alteraes na P
TP
(ou P
IP
), de forma a conseguir o mesmo aumento do volume
pulmonar (e, como tal, esses recm-nascidos empreendem um esforo enorme na contraco
dos seus msculos da inspirao).
2. Ao reduzir a tenso de superfcie, o surfactante minimiza a acumulao de fluido ao nvel do
alvolo. Na ausncia de surfactante, a grande tenso de superfcie da camada lquida por entre
o ar e as clulas alveolares do tipo I levaria a um colapso da bolha de ar, o que levava a que o
fluido entrasse no espao alveolar, a partir do interstcio. Consequentemente, a camada lquida
ficaria mais espessa, o que impediria a difuso de gases. Assim, nveis normais de surfactante
levam a que a tendncia para que o fluido intersticial se extravase para o espao alveolar seja
contrabalanada pela presso hidrosttica intersticial negativa (P
IP
), que favorece o movimento
de fluidos desde o espao alveolar at ao interstcio.
3. O surfactante ajuda o manter o tamanho
alveolar relativamente uniforme durante o
ciclo respiratrio. Caso isso no se
verificasse, ocorreriam desequilbrios de
ventilao que impediriam uma difuso
gasosa eficiente. Assim, o surfactante
ajuda a manter as taxas de insuflao e
desinsuflao dinamicamente ajustadas, o
que permite tornar a ventilao mais
uniforme entre os alvolos os alvolos
que insuflam mais rapidamente
desenvolvem mais rapidamente uma
maior tenso de superfcie (porque o seu
tempo de expanso inferior ao tempo de
mais surfactante chegar do seu pool at
superfcie), comparativamente queles
que insuflam mais lentamente. Isto
permite que a expanso dos alvolos que
insuflam mais rapidamente fique
lentificada, de modo a ser mantido um
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Fisiologia I
188

equilbrio entre estes e os alvolos que tendem a insuflar mais lentamente (isto anlogo ao
que ocorre com os professores que nivelam por baixo turmas muito desiguais).
O efeito oposto parece ocorrer ao nvel da expirao quanto mais rapidamente encolher um
alvolo, mais rapidamente a sua superfcie de tenso diminui (porque o tempo de contraco
alveolar inferior ao tempo do surfactante regressar ao seu pool). Isto leva a que o seu elastic
recoil seja menor e a que a sua tendncia para re-expandir seja maior. Esta aco coloca um
travo nos alvolos que tm tendncia a contrair mais rapidamente, diminuindo a sua
contraco, de modo a que esta se possa aproximar dos alvolos que encolhem mais
lentamente.
Propriedades dinmicas do pulmo
Quando se verifica a presena de fluxo de ar, isto , em condies dinmicas, torna-se necessrio, no
s exercer a fora necessria para manter o pulmo e a parede torcica num certo volume (componente
esttica da fora), mas tambm exercer uma fora extra que permita superar a inrcia e a resistncia
dos tecidos e molculas de ar (componente dinmica da fora).
Determinantes do fluxo areo
O fluxo de ar atravs das vias areas governado pelos mesmos princpios que governam o fluxo do
sangue atravs dos vasos sanguneos. Assim o fluxo de ar (V) proporcional driving pressure (P),
mas inversamente proporcional resistncia passagem area (R
AW
).

A driving pressure, no pulmo, corresponde diferena entre a presso alveolar (P
A
) e a presso
atmosfrica (P
B
). Desta forma, para uma resistncia fixa, um maior fluxo areo requer uma maior driving
pressure, isto , um maior esforo. Por outras palavras, para obter um fluxo areo ideal, situaes de
maior resistncia requerem uma maior driving pressure.
Quando o fluxo areo laminar (ou seja, quando as molculas de ar se movem na mesma direco),
pode se aplicar a lei de Poiseuille, segundo a qual a resistncia inversamente proporcional ao raio
elevado quarta.

Isto significa que o fluxo areo altamente sensvel a alteraes no raio das vias areas. Assim, um
decrscimo de 10% no raio, por exemplo, leva a um aumento de 52% na resistncia, o que
corresponderia a um decrscimo de 34% no fluxo areo. Convm considerar que, apesar de a lei de
Poiseuille apenas se aplicar a condies de fluxo laminar, o fluxo do ar ainda mais sensvel a alteraes
no raio em situaes de fluxo no-laminar.
Em indivduos normais, a R
AW
apresenta valores entre os 0,6 e os 2,3 cm de gua. Os valores de
resistncia so, obviamente, maiores em pacientes com doena respiratria, podendo exceder os 10 cm
de gua em casos extremos. Contudo, importante referir que a R
AW
representa apenas 80% da
resistncia pulmonar total. Os restantes 20% prendem-se com a resistncia tecidular, ou seja, com a
frico registada entre os tecidos pulmonar e torcico, quando estes deslizam um sobre o outro,
medida que os pulmes expandem e contraem.
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Fisiologia I
189

Tipos de fluxo areo
O fluxo de um fluido considerado laminar, quando as
partculas que se deslocam por um ponto particular
apresentam sempre a mesma velocidade e direco.
Devido sua viscosidade, os fluidos reais movem-se mais
rapidamente na regio da linha mdia de um tubo,
enquanto a sua velocidade se aproxima de zero, medida
que nos aproximamos da parede do tubo. Caso a
velocidade mdia de um fluido que se desloque num tubo
ultrapasse o seu valor crtico, o fluxo torna-se turbulento,
verificando-se a presena de correntes irregulares locais e
aleatrias (vrtices), que aumentam grandemente a
resistncia ao fluxo.
As vias areas pulmonares so curtas, curvas, e bifurcadas,
de tal modo que o fluxo areo predominante na rvore
traqueo-brnquica classificado como sendo de transio
(nem laminar, nem turbulento). De facto, apenas se regista
fluxo laminar em pequenas regies distais aos bronquolos
terminais. Por outro lado, ao nvel da traqueia, onde o raio
da via area grande e as velocidades de passagem de ar
podem ser extremamente elevadas (tal como ocorre, por
exemplo, ao nvel do exerccio fsico, ou quando tossimos), verifica-se um fluxo areo verdadeiramente
turbulento.
A distino entre fluxo areo laminar, transicional, e turbulento importante na medida em que esses
padres influenciam a quantidade energia investida para produzir fluxo areo. Quando o fluxo areo
laminar, o fluxo proporcional driving pressure e requer relativamente pouca energia. Por outro lado,
quando o fluxo transicional, ter que ocorrer uma driving pressure maior, para que seja produzido o
mesmo fluxo areo (visto que a produo de vrtices requer energia extra), o que aumenta a
resistncia efectiva. Por fim, quando o fluxo turbulento, o fluxo areo no proporcional driving
pressure, mas sim , o que significa que a driving pressure registada ainda ter de
ser maior para ser atingido um mesmo fluxo (ou seja, a resistncia efectiva ainda ser maior).
Resistncia passagem area
A laringe, a faringe, e as vias areas de grandes dimenses constituem os locais onde a resistncia
passagem de ar maior. Assim, aquando de uma resistncia mdia normal passagem de ar de 1,5 cm
de gua, 0,6 cm de gua geram-se ao nvel da laringe e faringe, 0,6 geram-se ao nvel das grandes vias
areas e apenas 0,3 geram-se ao nvel das pequenas vias areas.
Uma vez que a resistncia aumenta com o inverso do raio da via area elevado quarta, parece contra-
intuitivo que as pequenas vias areas apresentem a menor resistncia agregada. Todavia, embora cada
via area pequena apresente uma elevada resistncia individual, a presena de muitas vias areas
alinhadas em paralelo permite que a sua resistncia agregada seja muito baixa (analogamente, num
tnel muito estreito, a passagem dos indivduos encontra-se comprometida; todavia, se tivermos vrios
desses tneis estreitos em paralelo, a passagem de indivduos encontra-se facilitada). De referir que
este padro de resistncia o mesmo no sistema vascular, onde os capilares contribuem menos que as
arterolas para a resistncia agregada.
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Fisiologia I
190

Indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica apresentam maior resistncia passagem de ar.
Todavia, este aumento de resistncia ocorre, sobretudo, ao nvel das vias mais pequenas, podendo,
inclusive, equivaler ao decrscimo do raio dessas vias para metade. Um aumento da resistncia
passagem area leva a aumentos descarados na energia necessria para insuflar e desinsuflar os
pulmes, sendo que este efeito pode ser de tal modo severo que pode limitar amplamente o exerccio.
Presso intra-pleural e seus componentes
A presso transpulmonar definida como sendo a diferena entre a presso alveolar e a presso intra-
pleural (P
TP
= P
A
P
IP
), sendo que a presso intra-pleural um parmetro controlado directamente pelo
sistema nervoso central, por via da aco dos msculos da respirao. A frmula [P
TP
= P
A
P
IP
] pode ser
expressa em funo da presso intra-pleural, de tal modo que: [P
IP
= P
A
P
TP
]. Assim, P
IP
apresenta dois
componentes: P
A
e P
TP
.
Presso transpulmonar
A presso transpulmonar classificada como sendo um parmetro esttico, que no causa fluxo areo.
Em vez disso, a P
TP
, juntamente com a compliance esttica, determina o volume pulmonar. Contudo,
importante referir que a P
TP
no determina apenas o volume pulmonar em condies estticas (quando
no se regista fluxo areo), mas tambm em condies dinmicas (ou seja, durante a inspirao e a
expirao). Apesar disso, o sistema nervoso central no controla directamente a P
TP
.
Presso alveolar
A presso alveolar um parmetro dinmico, que no determina o volume pulmonar directamente. Em
vez disso, a P
A
, juntamente com a resistncia passagem area, determina o fluxo areo. O declive da
curva de P
A
necessria para superar a inrcia e as foras dinmicas que se opem ao fluxo areo
permite-nos obter a condutncia da via area. A condutncia recproca da resistncia passagem
area, sendo esta ltima, sobretudo, uma propriedade das vias condutoras, cuja diminuio pode levar
a doena obstrutiva crnica.
Quando a presso alveolar nula, o fluxo nulo, no obstante o volume pulmonar ser residual, total, ou
intermdio. Por outro lado, caso a presso alveolar seja positiva e a glote se encontre aberta, o ar flui
desde os alvolos at atmosfera, qualquer que seja o volume pulmonar. Por fim, caso a presso
alveolar seja negativa, o ar flui na direco oposta. Tal como ocorre com a presso transpulmonar, a
presso alveolar no controlada directamente pelo sistema nervoso central.
Variao da presso intra-pleural e seus componentes no ciclo respiratrio
Aquando de um ciclo respiratrio sem esforo, o corpo gera, inicialmente, valores negativos de P
A
.
Contudo, posteriormente, a P
A
passa assumir valores positivos. Por outro lado, o volume pulmonar
aumenta mais ou menos exponencialmente durante a inspirao, caindo durante a expirao. medida
que o volume pulmonar aumenta durante a inspirao, a P
TP
aumenta (ou seja, a -P
TP
torna-se mais
negativa), registando-se o oposto durante a expirao.
Por outro lado, a P
IP
a mesma que a P
TP
, quando os pulmes se encontram sob condies estticas.
Durante a inspirao, a P
IP
torna-se rapidamente mais negativa que a - P
TP
, embora depois o seu valor
volte a coincidir com o da -P
TP
, no final da inspirao. Como j foi referido, a diferena entre a P
IP
e a -
P
TP
a P
A
, que dever ser negativa de forma a se produzido fluxo areo para os pulmes. Paralelamente,
durante a expirao a P
IP
mais positiva que a P
TP
.
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Fisiologia I
191

Em suma, durante a inspirao, o
corpo investe alguma da sua
energia para tornar a presso
alveolar mais negativa (componente
dinmica), algo representado pela
variao da presso intra-pleural.
Como resultado, o ar flui para os
pulmes e o volume pulmonar
aumenta. Todavia, este
investimento transitrio durante
a inspirao, o corpo investe uma
fraco cada vez maior da sua
energia para tornar a P
TP
mais
positiva (componente esttica), o
que permite ao corpo manter o
novo e maior volume pulmonar. No
final da inspirao, o corpo investe
toda a sua energia (representada
pela variao da P
IP
) na manuteno do volume pulmonar, no sendo dispendida qualquer energia em
expanso ulterior.
Constante de tempo e compliance dinmica
A constante de tempo o intervalo de
tempo necessrio para que a variao
de volume pulmonar se encontra cerca
de 63% completa. Em pulmes
saudveis, a constante de tempo de
cerca de 0,2 segundos. Isto permite que
nos 2,5 segundos nos quais decorre a
inspirao, os indivduos disponham de
tempo de sobra para insuflar os
pulmes com uma quantidade normal
de ar. Caso a frequncia respiratria
seja aumentada, o tempo de inspirao
torna-se diminudo. Todavia, a variao
de volume pulmonar mantm-se, de
grosso modo, inalterada, sendo que
apenas quando a frequncia
respiratria atinge valores
extremamente elevados que o
intervalo de volume pulmonar comea
a diminuir.
Esta situao totalmente diferente
daquela que se verifica para um
indivduo com uma resistncia
passagem area substancialmente
aumentada. Caso a resistncia
passagem area aumentasse cinco
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Fisiologia I
192

vezes, a constante de tempo tambm aumentaria cinco vezes. Como resultado, o tempo necessrio para
que a variao de volume pulmonar atingisse um valor normal seria substancialmente maior. Todavia,
uma vez que os indivduos apenas dispem de 2,5 segundos para a inspirao, a variao de volume
pulmonar seria menor (ou seja, o tempo o factor limitante que impede que indivduos com maior
resistncia passagem area faam variar o volume pulmonar como seria esperado).
Por outro lado, quando a frequncia respiratria aumenta num indivduo que apresente maior
resistncia passagem de ar, a variao de volume pulmonar diminui rapidamente, medida que a
frequncia aumenta.
A alterao do volume pulmonar durante a respirao cclica representada por via de um parmetro,
designado por compliance dinmica. Este parmetro proporcional variao do volume pulmonar,
sendo que sob condies estticas, o valor da compliance dinmica igual ao da compliance esttica. O
grau de divergncia entre estes dois parmetros aumenta com o aumento de resistncia. Num pulmo
normal, a variao do volume pulmonar e, consequentemente, a compliance dinmica diminui apenas
cerca de 5% medida que a frequncia aumenta de 0 para 48 ciclos por minuto. Contudo, num pulmo
com uma resistncia passagem area aumentada em cinco vezes, a compliance dinmica diminui mais
de 50%, medida que a frequncia aumenta de 0 para 48 ciclos por minuto. Este padro patolgico
tpico da asma, onde a resistncia passagem area elevada, mas a compliance esttica
relativamente normal. J num paciente com enfisema, quer a resistncia passagem area, quer a
compliance esttica encontram-se aumentadas.
Apesar disso, este modelo sobre-simplifica o que ocorre na realidade algumas unidades alveolares
apresentam maiores constantes de tempo que outras (na medida em que cada via condutora apresenta
a sua prpria resistncia passagem area e que cada unidade alveolar apresenta a sua prpria
compliance esttica). A doena nessas passagens areas pode levar a que algumas dessas constantes de
tempo se tornem substancialmente maiores. Com o aumento da frequncia respiratria, os alvolos
com constantes de tempo maiores tero menos tempo para sofrerem alteraes de volume. Como
resultado, estas vias lentas, quando comparadas com as vias mais rpidas, contribuem
progressivamente menos para a ventilao total dos pulmes.
Presso transmural
O ar que flui ao nvel da prpria via condutora um factor que contribui para a modulao da
resistncia passagem de ar. O fluxo areo altera a diferena de presses ao longo das paredes de uma
via (verificando-se, portanto, uma alterao na presso transmural), sendo que esta mudana pode
levar a que a via area dilate ou colapse.
Presso transmural sob condies estticas
Na ausncia de fluxo areo, as presses dentro de todas as vias areas ser nula - ao nvel dos alvolos,
a P
TP
apresenta um valor de 5 cm de gua, a presso alveolar apresenta um valor nulo, e a presso intra-
pleural de -5 cm de gua. Assumindo que a presso intra-pleural uniforme ao longo da cavidade
torcica, esta actua em todas as vias condutoras ao longo da cavidade torcica. Ao longo dessas vias, a
presso transmural em qualquer ponto corresponde diferena entre a presso dentro da via e a
presso intra-pleural. Por outras palavras, uma presso transmural de +5 cm de gua actua em todas as
vias torcicas, promovendo a sua expanso, at ao nvel que a sua compliance permite.
Presso transmural na inspirao
Durante uma inspirao vigorosa, verifica-se um aumento na presso transmural, algo que promove a
dilatao da via. Essa tendncia para a dilatao aumenta medida que as vias aumentam as suas
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193

dimenses, devido ao concomitante aumento da presso transmural ( medida que o calibre das vias
respiratrias vai aumentando, vai aumentando a presso dentro destas, o que leva a um aumento da
presso transmural). De referir que os valores muito positivos de presso transmural que se verificam
em vias areas maiores determinam apenas a tendncia para dilatar e no o grau de dilatao. O grau
de dilatao (ou seja, o quanto dilata uma via) tambm depende da compliance da via a quantidade
de cartilagem vai progressivamente aumentando, medida que as vias respiratrias se tornam cada vez
mais superiores. Esse aumento de cartilagem nas vias maiores diminui a sua compliance, o que leva a
que estas apresentem uma maior capacidade para resistir a alteraes de calibre produzidas por
alteraes na presso transmural.
Presso transmural na expirao
Como ser esperado, as vias condutoras tendem a colapsar durante a expirao. Assim, durante uma
expirao vigorosa, a presso transmural, que se ope ao elastic recoil, cai abruptamente, passando de
um valor positivo a um valor negativo (que, de facto, tende a espremer a via area). medida que
caminhamos desde os alvolos at s vias areas maiores, a presso dentro da via area comea a
diminuir gradualmente. Isto , a presso transmural gradualmente passa de uma fora (cada vez mais
fraca) que promove a insuflao (quando apresenta valores positivos), para uma fora (cada vez mais
forte) que promove a compresso das vias (quando passa a apresentar valores negativos). Felizmente,
como as vias de maiores dimenses apresentam uma maior tendncia para colapsarem, estas
apresentam mais cartilagem, que actua aumentando a resistncia tendncia natural de colapso que se
desenvolve durante a expirao.
O problema da compresso das vias areas durante a expirao encontra-se exagerado em pacientes
com enfisema, uma condio em que as paredes alveolares quebram. Este processo leva a que os
espaos areos existentes sejam de maiores dimenses, mas se encontrem em menor nmero. Assim,
embora os alvolos afectados apresentem uma maior compliance, estes exercem menor controlo
mecnico nas vias condutoras que rodeiam. Desta forma, os pacientes com enfisema apresentam maior
dificuldade na expirao, uma vez que as vias condutoras apresentam menor capacidade de resistirem
tendncia para colapsarem.


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194

Fluxo dependente do esforo e independente do esforo
A um volume pulmonar muito
elevado, o fluxo areo torna-se
aumentado, medida que
aumentamos progressivamente o
esforo. Uma vez que o aumento do
esforo corresponde a valores
progressivamente maiores da
presso alveolar, o fluxo areo
aumenta continuamente com a
presso alveolar e,
consequentemente, o fluxo pode
ser designado por dependente do
esforo, para este volume
pulmonar muito elevado.
Para um volume menor, o fluxo
expiratrio constante, no
importando a magnitude do esforo
expiratrio. Isto ocorre devido ao
facto de o fluxo expiratrio no
poder exceder um certo valor.
Assim para volumes pulmonares
baixos, o fluxo torna-se
independente do esforo.













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195

Ventilao
Para alm da difuso, existem dois outros parmetros extremamente importantes, a ventilao e a
perfuso, sendo que ambas requerem energia. A sua importncia reside no facto de definirem os
gradientes de presso parcial que permitem a difuso de oxignio e dixido de carbono. A ventilao
o movimento convectivo do ar envolvido na troca dos gases entre a atmosfera e os alvolos. J a
perfuso o movimento convectivo do sangue, atravs do qual os gases so dissolvidos de e para os
pulmes.
A ventilao total (V
T
) o volume de ar transportado para fora dos pulmes por unidade de tempo:

Na frmula, V corresponde ao volume de ar existente nos pulmes durante um conjunto de ciclos
respiratrios. Paralelamente, o V
T
pode ser entendido como o produto do volume pulmonar corrente
(TV) pela frequncia respiratria (f). Assim, para um indivduo com um volume corrente de 0,5 L, e a
respirar a 12 ciclos por minuto:

Uma vez que a ventilao total se exprime normalmente em litros por minuto, esta por vezes
designada por ventilao por minuto.
Antes de uma inspirao, as vias de conduo area encontram-se preenchidas por ar antigo, que
apresenta a mesma composio do ar alveolar. Durante uma inspirao, cerca de 500 mL de ar
atmosfrico fresco (com elevada P
O2
e baixa P
CO2
) entram no corpo. Todavia, apenas os primeiros 350
mL chegam aos alvolos, sendo que os restantes 150 mL mantm-se nas vias areas condutoras (nariz,
faringe, laringe, traqueia e outras vias areas sem alvolos), ou seja no espao morto anatomicamente.
Estes nmeros so tpicos para um indivduo normal de 70 kg, sendo que esses volumes so, de grosso
modo, proporcionais ao tamanho do corpo. Apesar disso, durante uma inspirao, cerca de 500 mL de
ar entram nos alvolos 350 mL dizem respeito quele ar atmosfrico fresco j referido, enquanto os
restantes 150 mL de ar provm daquele ar antigo que tinha previamente ficado nas vias de conduo
areas. No final da inspirao, os 500 mL de ar que entraram nos alvolos j se misturaram, por difuso,
com o ar alveolar pr-existente.
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196

Aquando de uma expirao, os primeiros 150 mL de ar que emergem do corpo correspondem ao ar
fresco que tinha sido deixado nas vias areas condutoras, aquando da inspirao anterior. medida
que a expirao continua, 350 mL de ar alveolar velho movimentam-se subsequentemente para as
vias areas condutoras, para depois abandonarem o corpo. Deste modo, so expirados um total de 500
mL de ar, sendo que os primeiros 350 mL de ar que abandonam os alvolos correspondem aos mesmos
350 mL que abandonam o corpo. Os ltimos 150 mL de ar velho que saem dos alvolos ficam
aprisionados nas vias areas condutoras, medida que nos preparamos para prxima inspirao.
Assim, a partir de cada inspirao de 500 mL, apenas os 350 mL iniciais de ar fresco chegam aos
alvolos. J em cada expirao de 500 mL, apenas os ltimos 350 mL de ar que abandonam o corpo
provm dos alvolos. Uma quantidade de 150 mL de ar fresco desloca-se para um lado e para o outro,
por entre a atmosfera e as vias condutoras. Por outro lado, outros 150 mL de ar velho deslocam-se
para um lado e para o outro, por entre as vias de passagem area e os alvolos. A ventilao de espao
morto (V
D
) corresponde, ento, ao volume do ar velho intil, por minuto. J a ventilao alveolar (V
A
)
corresponde ao volume de ar fresco que, de facto, chega aos alvolos por minuto (ou ao volume de ar
velho que chega atmosfera por minuto). Deste modo, a ventilao total corresponde soma da
ventilao do espao morto (que intil) com a ventilao alveolar, til:

As equaes de cima recorrem aos valores que tm sido usados neste texto. Pode-se constar que, neste
exemplo, a ventilao de espao morto corresponde a 30% da ventilao total.
Ao longo do ciclo respiratrio, o sangue que flui atravs dos capilares pulmonares capta oxignio a partir
do ar alveolar e enriquece o ar alveolar com dixido de carbono. Imediatamente antes de uma
inspirao, a P
O2
alveolar j diminuiu para o seu valor mais baixo, enquanto a P
CO2
alveolar j atingiu o
seu valor mximo. Aquando da inspirao, uma nova quantidade de ar fresco inspirado mistura-se com
o ar alveolar pr-existente, o que leva a um aumento da P
O2
alveolar, e a uma diminuio da P
CO2

alveolar. Durante a expirao e at inspirao seguinte, a P
O2
alveolar e a P
CO2
alveolar deslocam-se
gradualmente para os valores registados no incio do ciclo respiratrio. Assumindo que a capacidade
residual funcional (FRC) de 3L e que em cada respirao so adicionados 350 mL de ar fresco, sabemos
que, durante o ciclo respiratrio, a P
O2
alveolar oscila com uma amplitude de cerca de 5 mm Hg,
enquanto a P
CO2
alveolar oscila com uma amplitude de cerca de 4 mm Hg.
Espao morto anatomicamente e espao morto fisiologicamente
A avaliao da [CO
2
] expirada poder ser til para calcular a quantidade de espao fisiologicamente
morto. De acordo com o princpio de Bohr, a quantidade de dixido de carbono presente no volume de
ar expirado misto (V
E
) corresponde soma do dixido de carbono do volume de ar proveniente do
espao morto (V
D
) com o dixido de carbono proveniente dos alvolos (V
E
V
D
). Analisando cada um dos
seus determinantes temos que:
1. A quantidade de dixido de carbono proveniente do espao morto corresponde ao produto do
V
D
com a [CO
2
] no espao morto fisiologicamente. Este valor dever ser nulo, na medida em
que a [CO
2
] no espao fisiologicamente morto nula.
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Fisiologia I
197

2. A quantidade de dixido de carbono proveniente do ar alveolar corresponde ao produto de (V
E

V
D
) pelo [CO
2
] alveolar.
3. A quantidade total de dixido de carbono no ar expirado misto corresponde ao produto de V
E

com a [CO
2
] mdia neste ar.
Uma vez que a quantidade de dixido de carbono proveniente do ar alveolar dever igualar aquela
proveniente do ar expirado misto, e dado os valores da [CO
2
] expirado e alveolar serem proporcionais
aos seus respectivos valores de P
CO2
, podemos demonstrar a seguinte equao (equao de Bohr):

Normalmente, a razo V
D
/V
E
apresenta valores entre os 0,20 e os 0,35. Por exemplo, caso a presso
alveolar de dixido de carbono seja de 40 mm Hg e a P
CO2
expirada mista seja de 28 mm Hg ento:

Obtemos assim, uma percentagem de 30% de espao fisiologicamente morto, tal como tnhamos
anteriormente visto. A equao de Bohr faz sentido, na medida em que, numa situao imaginria em
que o V
D
fosse reduzido a zero, o ar expirado seria inteiramente proveniente dos alvolos de tal modo
que nenhum ar expirado teria provenincia do ar fisiologicamente morto:

Por outro lado, caso reduzssemos o volume corrente para um valor igual ou inferior ao do volume do
espao morto, ento a totalidade do ar expirado corresponderia a ar do espao morto. Neste caso, a
PE
CO2
seria zero e:

Estes exemplos apresentam importncia prtica quando ofegamos, a frequncia respiratria muito
elevada, mas o volume corrente apenas ligeiramente maior que o volume do espao morto
anatomicamente. Deste modo, a maior parte da ventilao total desperdiada como ventilao dos
espaos mortos e, caso reduzssemos o volume corrente para valores inferiores a V
D
, em princpio, no
haveria ventilao alveolar! J durante o mergulho, o nadador respira atravs de um tubo que aumenta
a V
D
. Caso o tubo de mergulho apresentasse um volume de 350 mL e o espao morto no corpo do
nadador contivesse 150 mL, ento um volume corrente de 500 mL no produziria ventilao alveolar.
Consequentemente, o nadador sufocaria, mesmo que a ventilao total estivesse normal! Deste modo,
o espao morto fraccional (V
D
/V
E
) depende estritamente do volume corrente.
necessrio distinguir o conceito de espao morto anatomicamente do conceito de espao morto
fisiologicamente. O espao morto anatomicamente passvel de ser calculado pelo mtodo de Fowler,
correspondendo ao volume das vias areas condutoras desde a boca e nariz at ao local de diluio total
de azoto molecular inspirado. J o espao morto fisiologicamente calculado pela aproximao de
Bohr, correspondendo ao volume das vias areas que no recebem dixido de carbono a partir da
circulao pulmonar e que, como tal, no se encontram envolvidas nas trocas gasosas. Num indivduo
saudvel, os espaos mortos fisiologicamente e anatomicamente so idnticos, correspondendo ao
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198

volume das vias areas condutoras. Contudo, caso alguns alvolos sejam ventilados mas no
perfundidos pelo sangue capilar pulmonar, esses alvolos no-perfundidos (tal como as vias areas
condutoras) no contm dixido de carbono. O ar nesses alvolos no-perfundidos designado por
espao morto alveolar, contribuindo para o espao morto fisiologicamente:

Aquando de uma situao de embolismo
pulmonar, seriam obtidos valores muito
diferentes para o espao morto
anatomicamente e para o espao morto
fisiologicamente. O embolismo pulmonar
uma condio na qual um determinado
corpo (tal como um cogulo sanguneo)
obstrui parte (ou a totalidade) da
circulao pulmonar. Os alvolos a jusante
do mbolo so ventilados, mas no
perfundidos, correspondendo a espao
morto alveolar. Deste modo, o mtodo de
Bohr (mas no o mtodo de Fowler)
conseguiria detectar um aumento do
espao morto fisiologicamente causado
por um embolismo pulmonar.
Determinao da ventilao alveolar
Uma forma de calcular a ventilao alveolar requer a subtraco do espao morto ao volume corrente,
sendo que essa diferena seria multiplicada pela frequncia respiratria. Por outro lado, tambm
possvel calcular a V
A
a partir da P
CO2
alveolar. O corpo produz dixido de carbono, por via do
metabolismo oxidativo, a uma taxa de cerca de 200 mL por minuto. Num estado estacionrio, esta taxa
de produo de dixido de carbono (V
CO2
) dever igualar a taxa de entrada do dixido de carbono nos
alvolos e a taxa de expirao de dixido de carbono. Sabemos que por minuto so expirados cerca de
4200 mL de ar e, como tal, os 200 mL expirados de dixido de carbono correspondem a cerca de 5% do
ar alveolar expirado a cada minuto:

O rearranjo da equao prvia em funo da ventilao (V
A
) permite-nos obter que:
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Fisiologia I
199


Na equao anterior, k uma constante que contribui para as diferentes condies nas quais ocorre a
medio dos restantes parmetros. O seu valor de 0,863, de tal modo que:

Esta equao designa-se por equao de ventilao alveolar e pode ser usada para calcular o volume de
ar expirado em um minuto (V
A
), ou seja, para determinar a ventilao pulmonar. Assumindo que a P
CO2

alveolar corrente no final do capilar de 40 mm Hg (na prtica clnica assume-se a presso arterial de
dixido de carbono como sendo equivalente a esse valor), obtemos um V
A
de:

Para simplificar, este valor ento arredondado para os 4,2 L/minuto, valor esse que j tnhamos usado
numa das equaes anteriores (apenas no sabamos como se fazia o seu clculo).
Apesar de normalmente entender-se o V
CO2
como sendo constante para um indivduo em repouso, o
V
CO2
pode aumentar descaradamente num indivduo com hipertermia maligna, uma condio que se
encontra associada a um aumento do metabolismo oxidativo. Uma caracterstica desta catstrofe clnica
prende-se com o facto de um aumento no V
CO2
levar a um aumento da PA
CO2
.
Hiperventilao e hipoventilao
Posto isto numa perspectiva diferente, a presso alveolar de dixido de carbono inversamente
proporcional ventilao alveolar. Esta concluso intuitiva, na medida em que quanto maior a V
A
,
maior a quantidade de ar fresco inspirado que, por sua vez, dilui o dixido de carbono alveolar. De facto,
se alterarmos a disposio da equao prvia, obtemos que:

Por outras palavras, caso a produo de dixido de carbono seja fixa, a duplicao da V
A
leva a uma
diminuio para metade da PA
CO2
. Paralelamente, a reduo para metade da V
A
leva a uma duplicao
da PA
CO2
. Uma vez que a P
CO2
arterial virtualmente igual P
CO2
alveolar, alteraes na V
A
afectam a P
CO2

arterial e a P
CO2
alveolar.
Numa situao de hiperventilao, poderia ocorrer duplicao da V
A
quer devido duplicao da
frequncia respiratria, que devido duplicao da diferena entre o volume corrente e o espao
morto, quer devido a uma combinao deste dois factores. Caso a V
A
fosse duplicada, a taxa com que o
ar seria expirado ficaria duplicada, no s para a expirao de ar alveolar (que, usando valores clssicos,
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Fisiologia I
200

passaria de 4200 mL/minuto para
8400 mL/minuto), mas tambm
para a expirao de dixido de
carbono (que passaria de 200
mL/minuto para 400 mL/minuto).
Uma vez que o corpo continuaria a
produzir apenas 200 mL/minuto de
dixido de carbono, assumindo que
a duplicao da V
A
no aumenta o
V
CO2
, a taxa de expirao de dixido
de carbono seria superior taxa de
produo, o que levaria a que os
nveis de dixido de carbono no
corpo diminussem. Contudo, a
diminuio da P
CO2
do sangue
venoso misto levaria a que a P
CO2

alveolar tambm diminusse, de tal
modo que a taxa de expirao de
dixido de carbono tambm iria, gradualmente, diminuir. Assim, seria atingido um novo estado
estacionrio, no qual a taxa qual se expira dixido de carbono iria corresponder, de modo exacto,
taxa de produo de dixido de carbono (200 mL/minuto).
Ao ser atingido um novo estado estacionrio, os valores da P
CO2
do sangue venoso misto, sangue arterial
e ar alveolar manter-se-iam estveis. Contudo, uma vez que a cada minuto o indivduo continuaria a
expirar 8400 mL de ar alveolar (o dobro do que normal), mas expiraria apenas 200 mL de dixido de
carbono, a presso alveolar de dixido de carbono diminuiria para metade do valor normal (cerca de 20
mm Hg). Consequentemente, ocorreria ainda a um decrscimo (para metade) da presso arterial de
dixido de carbono. Deste modo, a hiperventilao leva a uma situao de alcalose respiratria. Este
tipo de situao est associado constrio das arterolas do encfalo, algo que reduz o fluxo sanguneo
para o encfalo, o que consequentemente leva a tonturas.
Caso reduzssemos a ventilao alveolar normal para metade (hipoventilao), o volume de dixido de
carbono expirado por unidade de tempo cairia para metade (at aos 100 mL/minuto), apesar de a
produo de dixido de carbono pelos tecidos se manter a 200 mL/minuto. Deste modo, os nveis de
dixido de carbono no organismo aumentariam, o que levaria a uma duplicao da presso alveolar de
dixido de carbono (que atingiria um valor de 80 mm Hg). Esta duplicao da presso de dixido de
carbono alveolar acompanhada por uma duplicao da presso de dixido de carbono arterial, o que
conduz a uma acidose respiratria.
Deste modo, a presso de dixido de carbono alveolar no estado estacionrio inversamente
proporcional ventilao alveolar. Quanto maior a V
A
, menor a presso de dixido de carbono alveolar,
sendo que caso a V
A
fosse infinitamente elevada, a presso de dixido de carbono alveolar cairia
(teoricamente) para zero, o que corresponde presso de dixido de carbono do ar inspirado.
Quociente respiratrio. Determinao de presses alveolares
Aumentos na ventilao alveolar levam a um aumento da presso de oxignio e, para uma V
A
infinita,
aproximao da P
O2
alveolar ao valor da P
O2
inspirada (que de cerca de 149 mm Hg).
Apesar de a P
O2
alveolar depender estritamente da V
A
, este parmetro tambm influenciado (em
menor escala) por outros gases que no o oxignio, nomeadamente, o vapor de gua, o azoto, e o
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Fisiologia I
201

dixido de carbono. A presso parcial da gua a 37C de 47 mm Hg, sendo que a P
H2O
no se alterar, a
menos que a temperatura corporal se altere. As presses parciais de todos os outros gases enquadram-
se no que resta da presso atmosfrica depois de a gua ter tomado conta dos seus 47 mm Hg
obrigatrios. Assim, o ar alveolar seco tem uma presso total de 713 mm Hg (760 mm Hg
correspondentes presso alveolar total do ar 47 mm Hg correspondentes presso parcial da gua).
J o azoto molecular uma molcula espectadora, na medida em que no metabolizado. Deste
modo, a P
N2
apresenta o valor que for necessrio para que a presso total do ar alveolar seco perfaa
713 mm Hg.
J relativamente ao dixido de carbono, uma vez que o ar praticamente no contm este gs, pode-se
pensar no dixido de carbono alveolar como sendo exclusivamente proveniente do metabolismo.
Todavia, o V
CO2
depende, no apenas, de quo rpido os tecidos queimam oxignio, mas tambm do
tipo de combustvel que estes queimam. Caso o combustvel seja de natureza glicdica, os tecidos
produzem uma molcula de dixido de carbono por molcula de oxignio consumida. Este rcio
designado por quociente respiratrio (para os glicdeos, este quociente respiratrio , ento, igual a
um):

Considerando a poro seca do ar inspirado que entra nos alvolos, a presso inspirada de azoto
molecular de 557 mm Hg (713 mm Hg x 0,78; sendo que 0,78 corresponde fraco atmosfrica de
azoto), a presso inspirada de oxignio de 149 mm Hg (713 mm Hg x 0,21; sendo que 0,21
corresponde fraco atmosfrica de oxignio) e a presso inspirada de dixido de carbono nula (713
mm Hg x 0).
Ora, no estado estacionrio, medida que o sangue capilar pulmonar capta oxignio, o oxignio
retirado dos alvolos vai sendo substitudo (nos alvolos) por um igual nmero de molculas de dixido
de carbono (visto que o quociente respiratrio igual a um). Uma vez que a troca de oxignio por
dixido de carbono feita a uma proporo de um para um, a presso alveolar de oxignio corresponde
ao que resta da P
O2
inspirada (PI
O2
) aps o metabolismo ter substitudo algum oxignio alveolar por
dixido de carbono (presso alveolar de dixido de carbono = 40 mm Hg):

Uma tpica dieta ocidental, contendo lipdeos, produz um quociente respiratrio de cerca de 0,8. Isto
significa que 8 molculas de dixido de carbono substituem 10 molculas de oxignio no ar alveolar.
Esta nova proporo apresenta duas consequncias em primeiro lugar, o volume de ar alveolar cai
ligeiramente durante as trocas gasosas (uma vez que a presso de ar seco se mantm a 713 mm Hg, esta
contraco do volume concentra o azoto e dilui o oxignio). Para alm disso, o volume do ar alveolar
expirado torna-se ligeiramente menor que o volume de ar inspirado.
Assim, a equao para o gs alveolar descreve como que a P
O2
alveolar depende do quociente
respiratrio:


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Fisiologia I
202

Nestas equaes, a FI
O2
corresponde fraco de oxignio do ar seco inspirado que, como foi referido,
de cerca de 0,21. De referir que, quando o quociente respiratrio um, o termo da equao que se
encontra entre parntesis passa a corresponder unidade, sendo que a equao de baixo passa a
corresponder de cima. Por outro lado, caso o indivduo respire oxignio puro, a FI
O2
passa a equivaler a
1, o que faz com que o termo em parntesis tambm se torne igual a um (independentemente do
quociente respiratrio).
Podemos simplificar a ltima equao, para obtermos uma equao quase to rigorosa como essa:

A partir dos conceitos referidos neste texto, podemos ento calcular a presso alveolar de dixido de
carbono e a presso alveolar de oxignio. Assim, calculamos inicialmente a presso alveolar de dixido
de carbono, a partir do V
CO2
e da V
A
, e, subsequentemente, usamos a penltima equao para calcular a
presso alveolar de oxignio e o quociente respiratrio. Supondo que achamos um valor de 40 mm Hg
para a presso alveolar de dixido de carbono e que sabemos que o quociente respiratrio de 0,8,
podemos calcular a presso alveolar de oxignio:
Diferenas regionais na ventilao
At agora, assumiu-se que todos os alvolos so ventilados de forma igual. Contudo, de facto, a
ventilao alveolar num indivduo de p cai gradualmente, desde a base at ao pice do pulmo, devido
postura e gravidade. Devido ao peso do pulmo, a presso intra-pleural (P
IP
) mais negativa ao nvel
do pice que ao nvel da base, quando o indivduo se encontra de p. Ao nvel da base, onde a P
IP
pode
ser de apenas -2,5 cm H
2
O em capacidade funcional residual, os alvolos encontram-se relativamente
desinsuflados. J no pice, a P
IP
pode ser de -10 cm H
2
O e os alvolos a esse nvel encontram-se
relativamente sobre-insuflados. Contudo, uma vez que a base do pulmo se encontra sob-insuflada em
capacidade residual funcional, esta apresenta uma maior compliance esttica que o pice. Assim,
durante uma inspirao, a mesma P
IP
(por exemplo, 2,5 cm H
2
O) produz um maior V
L
perto da base,
que perto do pice. De relembrar que esta alterao do volume por unidade de tempo, e no o
volume inicial, que define a ventilao.

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Fisiologia I
203

Claro que esta relao na ventilao entre o pice e a base seria inversa se o indivduo estivesse a fazer
o pino. Por outro lado, um indivduo em decbito lateral direito iria ventilar melhor o tecido pulmonar
do seu lado direito (pese embora o facto de o gradiente direita-esquerda de P
IP
num indivduo em
decbito seja menor comparativamente ao gradiente pice-base desse indivduo de p, devido
distncia ser menor).
As diferenas regionais na ventilao no se resumem apenas quelas devidas aco da gravidade. De
facto, a um nvel microscpico (ou local) verificam-se diferenas algo arbitrrias na compliance esttica
local (C) e na resistncia passagem area (R). Essas diferenas so, provavelmente, mais importantes
que as diferenas devidas aco da gravidade, de tal modo que vrias condies patolgicas na
compliance e resistncia esto associadas a um aumento substancial nessas diferenas locais,
contribuindo, assim, para a no-uniformidade da ventilao.
Doena pulmonar restritiva
As doenas pulmonares restritivas incluem perturbaes que diminuem a compliance esttica dos
alvolos (por exemplo, a fibrose), bem como perturbaes que limitam a expanso dos pulmes (por
exemplo, um derrame pleural). Caso a compliance de um pulmo seja reduzida para metade, tambm a
ventilao reduzida para metade.
Doena pulmonar obstrutiva
As doenas pulmonares obstrutivas (tais como a asma ou as doenas pulmonares obstrutivas crnicas)
esto associadas a um aumento da resistncia das vias condutoras de passagem area. A presena de
uma cicatriz, ou de uma massa local, tal como uma neoplasia, tambm poderiam ocluir uma via de
passagem area, ou comprimi-la. Mesmo que este efeito no seja suficientemente grave para aumentar
a resistncia passagem area total, um aumento local na resistncia leva a um aumento na constante
de tempo necessria para encher ou esvaziar os alvolos afectados. Um aumento isolado na
resistncia no afectaria o V caso fosse disponibilizado tempo suficiente para uma inspirao. Contudo,
caso esse tempo no fosse disponibilizado, ento os alvolos com uma mais elevada no conseguiriam
encher ou esvaziar completamente, e a sua ventilao diminuiria. Obviamente que este mismatching da
ventilao entre as duas unidades piora medida que a frequncia respiratria aumenta.
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Fisiologia I
204

Perfuso
A circulao pulmonar lida com o mesmo dbito cardaco que a circulao sistmica, mas de forma
diferente. A circulao sistmica um sistema de altas presses, sendo as elevadas presses necessrias
para bombear o sangue at ao topo do encfalo (quando o indivduo se encontra de p). A circulao
sistmica tambm necessita de ser um sistema de elevada presso, devido ao facto de ser um sistema
de elevada resistncia, sendo essa resistncia utilizada para controlar a distribuio do fluxo sanguneo.
Deste modo, num indivduo em descanso, muitos capilares sistmicos encontram-se fechados, o que
confere flexibilidade a este sistema, para que este redistribua grandes quantidades de sangue (algo
necessrio, por exemplo, para assegurar as necessidades dos msculos, durante o exerccio).
Na circulao sistmica, a presso mdia da aorta de cerca 95 mm Hg, enquanto a presso mdia
mnima se regista na aurcula direita, sendo de cerca de 2 mm Hg. Deste modo, a driving pressure para o
fluxo sanguneo de cerca de 93 mm Hg (95 2 mm Hg). Assim, a um dbito cardaco (Q) de 5 L/minuto
(ou seja, de 83 mL/s), possvel calcular a resistncia da circulao sistmica:

De referir que, nesta frmula, PRU uma unidade de resistncia perifrica, que apresenta as
dimenses mm Hg/(mL/s).
Por oposio, a circulao pulmonar um sistema de baixas presses, algo possvel na medida em que o
sangue apenas precisa de ser bombeado para o topo do pulmo. Para alm disso, a circulao pulmonar
tem de ser um sistema de baixas presses, de modo a evitar as consequncias das foras de Starling
(que levariam formao de edema nos pulmes). A presso mdia da artria pulmonar de apenas
cerca de 15 mm Hg. Uma vez que a presso mdia mnima se encontra na aurcula esquerda (sendo de
cerca de 8 mm Hg), obtemos uma driving pressure de 7 mm Hg. Assim, e dado o dbito cardaco do lado
direito do corao ser o mesmo do lado esquerdo, podemos calcular a resistncia da circulao
pulmonar:

Deste modo, a resistncia total da circulao pulmonar menos que um dcimo da resistncia da
circulao sistmica, o que explica como que a circulao pulmonar consegue desempenhar o seu
papel a presses to baixas. Contrariamente ao que ocorre na circulao sistmica, onde a maior parte
da quebra de presso ocorre nas arterolas; na circulao pulmonar quase toda a queda de presso
ocorre de forma, mais ou menos, uniforme, por entre a artria pulmonar e o fim dos capilares.
Particularizando, as arterolas contribuem muito menos para a resistncia na circulao pulmonar,
comparativamente ao que ocorre na circulao sistmica.
Circulao pulmonar
A artria pulmonar parte do ventrculo direito, bifurcando-se, e transportando sangue relativamente
desoxigenado para cada pulmo. Os dois ramos principais da artria pulmonar seguem os dois
brnquios principais at aos pulmes, sendo que o seu padro de bifurcao subsequente acompanha o
dos brnquios e bronquolos. Uma nica arterola pulmonar origina todos os capilares de uma unidade
respiratria terminal. Em conjunto, os dois pulmes apresentam cerca de 300 milhes de alvolos.
Contudo, estes podem ter at 280 bilies de segmentos capilares anastomosantes (o que corresponde a
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Fisiologia I
205

quase 1000 segmentos
capilares por alvolo), algo
que cria uma superfcie de
100 metros quadrados para
trocas gasosas. Ao nvel
desta rede capilar esto
contidos cerca de 75 mL de
sangue, sendo que este
volume pode aumentar para
os cerca de 200 mL, durante
o exerccio fsico.
As vnulas pulmonares recolhem o sangue oxigenado a partir da rede capilar, convergem, deslocam-se
por entre os lbulos pulmonares, convergem ainda mais, e entram, eventualmente na aurcula
esquerda, atravs das veias pulmonares. Assim, o tempo total de circulao no sistema pulmonar anda
entre os quatro e os cinco segundos.
Os vasos pulmonares so, normalmente, mais pequenos e largos que os seus homlogos sistmicos,
sendo que as arterolas se encontram presentes em maior nmero ao nvel da circulao pulmonar.
Apesar de as arterolas pulmonares conterem msculo liso e se poderem contrair, esses vasos
apresentam muito menos msculo que os seus homlogos sistmicos, apresentando um baixo tnus em
descanso. Assim, a combinao destas propriedades permite que o sistema pulmonar apresente uma
baixa resistncia.
As paredes dos vasos pulmonares so tambm muito finas, tal como as paredes das veias sistmicas. As
finas paredes e a falta de msculo liso fazem com que os vasos pulmonares tenham uma alta
compliance, algo que acarreta trs consequncias:
1. Os vasos pulmonares podem aceitar grandes quantidades de sangue, que se deslocam desde as
pernas at aos pulmes, quando um indivduo passa a estar em decbito.
2. Os vasos pulmonares podem dilatar em resposta a aumentos modestos da presso arterial
pulmonar.
3. A presso de pulso no sistema pulmonar algo baixa as presses sistlica e diastlica na
artria pulmonar so, respectivamente e em mdia, de 25 e de 8 mm Hg, o que gera uma
presso de pulso de cerca 17 mm Hg.
Uma vez que os vasos sanguneos pulmonares apresentam uma compliance to elevada, estes so
especialmente susceptveis deformao por parte de foras externas. Essas foras so muito
diferentes para os vasos alveolares (que se encontram rodeados pelos alvolos), comparativamente aos
restantes vasos (vasos extra-alveolares). Em ambos os tipos de vasos, importante considerar se essas
foras externas esmagam os vasos ou puxam os vasos no sentido da sua abertura.
Vasos alveolares
Os vasos alveolares incluem os capilares, assim como vasos ligeiramente maiores que tambm se
encontram rodeados em todos os lados por alvolos. A resistncia desses vasos alveolares depende,
quer do gradiente de presso transmural, quer do volume pulmonar.
O gradiente de presso transmural (P
TM
) para os vasos alveolares corresponde diferena entre as
presses registadas no lmen do vaso e nos alvolos em redor (P
A
). Para simplificar, considerar-se-o os
factores que afectam a P
TM
para um volume pulmonar fixo.
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Fisiologia I
206

A presso dentro dos vasos alveolares varia com o ciclo cardaco de facto, o leito capilar pulmonar
um dos poucos cujo fluxo pulstil. A presso dentro dos vasos alveolares tambm depende muito da
sua posio vertical relativamente aurcula esquerda quanto maior o vaso, menor a presso.
A presso nos alvolos varia com o ciclo respiratrio. Quando no se regista fluxo de ar e a glote se
encontra aberta, a P
A
equivale presso atmosfrica (0 cm H
2
O). Por outro lado, a presso alveolar
negativa durante a inspirao e positiva durante a expirao. Uma combinao de uma presso intra-
vascular elevada e de uma P
A
negativa tende a dilatar os vasos alveolares, diminuindo a sua resistncia.
Contudo, uma combinao de uma baixa presso intra-vascular e de uma P
A
positiva esmaga esses
vasos, elevando a sua resistncia.
Alteraes no volume pulmonar (V
L
) geram efeitos caractersticos nos vasos alveolares. medida que o
volume pulmonar, por si s, aumenta, as paredes alveolares sofrem um maior estiramento.
Consequentemente, os vasos alveolares tornam-se estirados ao longo do seu eixo longitudinal, mas
esmagados, quando observados em seco transversa. Ambos os efeitos tendem a aumentar a
resistncia do vaso. Em suma, medida que o V
L
aumenta, a resistncia dos vasos alveolares tambm
aumenta.
Vasos extra-alveolares
Uma vez que no se encontram rodeados por alvolos, os vasos extra-alveolares so sensveis presso
intra-pleural. Os valores cada vez mais negativos da presso intra-pleural, necessrios para obter
volumes pulmonares cada vez maiores, por si s, tambm aumentam a P
TM
dos vasos extra-alveolares, o
que promove a sua dilatao. Assim, medida que o volume pulmonar aumenta, a resistncia dos vasos
extra-alveolares diminui.
Em suma, aumentos no V
L
tendem a esmagar os vasos alveolares e, deste modo, a aumentar a sua
resistncia. Contudo, esses mesmos aumentos do V
L
promovem a expanso dos vasos extra-alveolares,
contribuindo para a diminuio da sua resistncia. Ao aumentar o V
L
desde o volume residual at
capacidade total, obtemos um efeito bifsico na resistncia vascular pulmonar geral. Assim, um
aumento inicial do V
L
leva a uma queda na resistncia vascular, na medida em que a dilatao dos vasos
extra-alveolares o efeito dominante. A resistncia vascular pulmonar atinge o seu valor mnimo, por
volta da capacidade de capacidade residual funcional. Aumentos ulteriores do V
L
aumentam a
resistncia total, na medida em que o efeito dominante se prende com o esmagamento dos vasos
alveolares.
Modulao da resistncia vascular pulmonar
Apesar de a circulao pulmonar corresponder, normalmente, a um sistema de baixa resistncia em
repouso, esta apresenta uma grande capacidade de diminuir ainda mais a sua resistncia. Durante o
exerccio, o dbito cardaco aumenta entre duas a trs vezes, o que pode levar a um pequeno aumento
na presso arterial pulmonar mdia. Por outras palavras, um ligeiro aumento na presso arterial
pulmonar consegue diminuir a resistncia de forma vincada e, dessa forma, aumentar descaradamente
o fluxo. Este compartimento caracteriza uma propriedade geral de um leito vascular elstico/passivo.
Dois mecanismos passivos (ou seja, no relacionados com alteraes activas no tnus do msculo
liso vascular) actuam, ento, a este nvel o recrutamento e a distenso dos capilares pulmonares.
Em repouso (ou seja, a valores relativamente baixos de presso arterial pulmonar), alguns capilares
pulmonares encontram-se abertos e transportam sangue; outros encontram-se abertos, mas no
transportam quantidades substanciais de sangue; enquanto outros se encontram fechados. O facto de
existirem capilares abertos mas que esto associados a um fluxo nulo de sangue prende-se com dois
factos caractersticos:
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Fisiologia I
207

1. Numa rede capilar com muitas anastomoses, tal como esta, existem pequenas diferenas na
driving pressure.
2. As diferenas aparentemente aleatrias nas dimenses dos capilares paralelos podem levar a
diferenas na resistncia.
Essas diferenas tnues na resistncia absoluta, em sistemas de baixa presso, permitem que vias com
resistncias relativamente baixas possam roubar o fluxo sanguneo das vizinhas que, por sua vez,
apresentam resistncias ligeiramente maiores, o que leva a que algumas vias abertas sejam pouco
usadas.
Para alm disso, o facto de alguns vasos se encontrarem fechados, prende-se com o facto de a abertura
de um vaso previamente fechado requerer que a presso de perfuso ultrapasse o tnus do msculo
liso vascular, superando a presso de fecho crtica de um vaso (que varia de vaso para vaso). Por outro
lado, os vasos alveolares tambm se podem encontrar fechados, devido ao facto da presso alveolar
superar a presso intra-vascular, esmagando, assim, o vaso.

Recrutamento
Considerando uma presso inicial relativamente baixa dentro das arterolas pulmonares, sabemos que
medida que formos aumentando a presso, alguns vasos que se encontravam completamente fechados
comeam a abrir. De modo similar, os capilares que previamente estavam abertos, mas no tinham
fluxo associado, comeam a transportar sangue. Assim, o recrutamento diz respeito ao facto de quanto
maior for o aumento na presso de perfuso, maior ser o nmero de vasos abertos e a transportar
sangue. O recrutamento de vias capilares paralelas adicionais contribui, assim, para a reduo da
resistncia vascular total.
Distenso
Estando um vaso aberto e a transportar fluxo, aumentos ulteriores de presso levam a um aumento da
P
TM
, o que leva dilatao desse vaso. O efeito total da distenso prende-se com uma reduo da
resistncia pulmonar total. Apesar de um aumento de presso poder, simultaneamente, levar ao
recrutamento e distenso de vrios vasos, a distenso tende a ocorrer mais tarde, ou seja, a distenso
o mecanismo primrio para a diminuio da resistncia sob condies nas quais a presso inicial j
relativamente elevada.
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Fisiologia I
208


Para alm do volume pulmonar e da presso de perfuso, vrios outros factores podem modular a
resistncia vascular pulmonar:
Oxignio
Os efeitos das alteraes da P
O2
, P
CO2
, e do pH na resistncia vascular pulmonar so opostos aos
registados na circulao sistmica. Assim, a hipoxia est associada vasoconstrio pulmonar. Todavia,
a P
O2
aparenta ser importante para este efeito, no tanto no lmen das arterolas e vnulas, mas
sobretudo no ar alveolar adjacente ao vaso. De facto, a perfuso da vasculatura pulmonar numa soluo
hipxica , de longe, menos eficaz que a ventilao de vias areas com uma mistura de ar de P
O2
.
A vasoconstrio hipxica ocorre no tecido pulmonar isolado e, desta forma, no depende do sistema
nervoso central, nem da aco de hormonas sistmicas. Em vez disso, pensa-se que a baixa P
O2
actue
directamente nas clulas musculares lisas pulmonares. O mecanismo de ocorrncia deste processo
ainda desconhecido, mas est associado a um influxo de clcio para as clulas musculares lisas e sua
subsequente contraco.
Dixido de carbono e baixo pH
Uma elevada P
CO2
e um baixo pH intersticial promovem a vasoconstrio, embora de forma menos
potente que a hipoxia. Uma elevada P
CO2
pode produzir os seus efeitos atravs do decrscimo no pH
quer do fluido extracelular, quer do fluido intracelular. De referir que a hipoxia torna as clulas
musculares lisas vasculares mais sensveis acidose respiratria.
Sistema nervoso autnomo
A inervao simptica e parassimptica da vasculatura pulmonar muito pouco importante para a
circulao pulmonar, comparativamente circulao sistmica. Um aumento no tnus simptico
aparenta reduzir a compliance das paredes da artria pulmonar, sem aumentar a resistncia per se. J
um aumento do tnus parassimptico leva a uma vasodilatao moderada, de relevncia desconhecida.


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Fisiologia I
209

Hormonas e outros agentes humorais
Os vasos sanguneos pulmonares respondem relativamente mal a hormonas e outras molculas
sinalizadoras.

Diferenas regionais na perfuso
Tal como ocorre na ventilao, a perfuso no ocorre de
igual forma para todos os alvolos. Em primeiro lugar, as
diferenas microscpicas (ou locais) da resistncia
vascular pulmonar levam a diferenas locais na perfuso
(obviamente que certos estados patolgicos podem
exacerbar essas diferenas). Para alm disso, a gravidade
cria diferenas regionais macroscpicas na perfuso.
Assim, quando um indivduo se encontra de p, a
perfuso (Q) maior perto da base dos pulmes, caindo
para nveis menores, perto do pice (contudo,
necessrio ter em considerao que, apesar de o Q ser maior perto da base, ao nvel da regio mais
basal da base, o valor de Q diminui um bocadinho comparativamente ao valor mximo). Com o
exerccio, verifica-se um aumento da perfuso em todas as regies do pulmo, com particular destaque
para as regies prximas do pice, de tal modo que a no-uniformidade da perfuso se atenua. A
perfuso apresenta esta variao regional devido postura e gravidade, de tal modo que fazer o pino
reverte a relao fluxo-altura.
O pulmo erecto pode ser dividido em quatro zonas de
acordo com as relaes entre vrias presses. As primeiras
trs zonas so definidas com base em como os vasos
alveolares so afectados pelos valores relativos de trs
presses diferentes a presso alveolar (P
A
), a presso
dentro das arterolas pulmonares (P
PA
), e a presso dentro
das vnulas pulmonares (P
PV
). Contudo, na quarta zona,
focado como os vasos extra-alveolares so afectados pela
presso intra-pleural.
Zona 1: P
A
> P
PA
> P
PV
Estas condies prevalecem no pice do pulmo sob determinadas condies. A caracterstica que
permite identificar um vaso como pertencendo zona 1 prende-se com o facto da P
PA
e P
PV
serem de tal
modo baixas, que o seu valor se torna inferior P
A
.
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Fisiologia I
210

Ao nvel da aurcula esquerda, a P
PA
mdia de cerca de
20 cm H
2
O. De modo similar, a P
PV
mdia de cerca de
10 cm H
2
O. medida que nos aproximamos do pice do
pulmo erecto, as presses nos lmenes das arterolas e
vnulas pulmonares diminuem 1 cm H
2
O por cada cm
vertical que subamos. No caso hipottico de os alvolos
do pice esquerdo se encontrarem 20 cm
superiormente ao nvel da aurcula esquerda, a P
PA

mdia desses alvolos tornar-se-ia zero, enquanto a P
PV
correspondente seria de cerca de -10 cm H
2
O.
Por sua vez, a presso dentro dos capilares pulmonares (P
C
) seria intermdia. Assim, uma vez que a P
A

muito superior P
C
, a P
TM
negativa iria esmagar o capilar e reduzir amplamente o fluxo sanguneo.
Felizmente, as condies de zona 1 no existem para indivduos normais em repouso. Todavia, estas
podem se registar, caso se verifique um grande decrscimo da P
PA
(por exemplo, numa hemorragia) ou
um aumento suficiente na P
A
(por exemplo, numa situao de ventilao a presses positivas).
Zona 2: P
PA
> P
A
> P
PV
Estas condies normalmente prevalecem desde o pice at regio
mdia do pulmo. A principal caracterstica da zona 2 que a P
PA
e a P
PV

mdias so de tal modo elevadas, que o valor de P
A
se encontra entre
estas. Deste modo, ao nvel da extremidade arteriolar, a P
TM
positiva leva
a uma dilatao do vaso alveolar. Contudo, mais distalmente no capilar, a
presso luminal cai gradualmente para um valor inferior P
A
, de tal modo
que a P
TM
esmaga o vaso, aumentando a resistncia e,
consequentemente, diminuindo o fluxo. medida que caminhamos
inferiormente na zona 2, a fora de esmagamento diminui, uma vez que
as presses hidrostticas nas arterolas, capilares, e vnulas aumentam
todas em paralelo (aumentam 1 cm H
2
O por cm descido).
Simultaneamente, verifica-se um decrscimo da resistncia. De referir
que ao nvel da zona 2 predominam fenmenos de recrutamento.
Zona 3: P
PA
> P
PV
> P
A

Estas condies prevalecem entre as regies mdia e inferior do pulmo.
A caracterstica que define a zona 3 prende-se com o facto de a P
PA
e a
P
PV
serem de tal modo elevadas, que conseguem exceder a P
A
. Assim, a
P
TM
positiva ao longo de todo o comprimento do vaso alveolar,
promovendo a sua dilatao. medida que nos deslocamos
inferiormente na zona 3, as presses hidrostticas nas arterolas,
capilares, e vnulas continuam a aumentar 1 cm de gua por cm descido.
Uma vez que a P
A
entre ciclos respiratrios no varia com a altura do
pulmo, a presso do vaso alveolar (que aumenta gradualmente) produz
uma P
TM
cada vez maior, o que faz com que o vaso dilate cada vez mais
(fenmeno de distenso). Esta distenso causa um decrscimo gradual na
resistncia dos capilares medida que nos deslocamos inferiormente na
zona 3. Deste modo, apesar da driving pressure se manter constante (P
PA
- P
PV
), a perfuso aumenta em
direco base do pulmo. De facto, importante referir que a driving pressure (P
PA
- P
PV
) constante
em todas as zonas.

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Fisiologia I
211

Zona 4: P
PA
> P
PV
> P
A

Estas condies prevalecem na regio extrema da
base dos pulmes. Na zona 4, os vasos alveolares
comportam-se como os da zona 3, dilatando-se mais
medida que descemos em direco do pulmo.
Todavia, os vasos extra-alveolares comportam-se de
modo diferente. Ao nvel da base do pulmo, a P
IP

menos negativa. Deste modo, medida que nos
aproximamos da regio extrema da base do pulmo, as foras distensivas que actuam nos vasos
sanguneos extra-alveolares dissipam-se, enquanto a resistncia desses vasos extra-alveolares aumenta.
Uma vez que esses vasos extra-alveolares alimentam ou drenam os vasos alveolares, a perfuso comea
a diminuir medida que nos aproximamos da regio extrema da base dos pulmes.
Consideraes fisiolgicas relativas distribuio zonal
As quatro zonas pulmonares descritas so fisiolgicas, e no anatmicas. Os limites entre as zonas no
so fixos nem bem-definidos. A ttulo de exemplo, os limites zonais podem se deslocar inferiormente,
em situaes de ventilao a presses positivas (onde se regista um aumento da P
A
), ou superiormente,
em situaes de exerccio (que aumenta a P
A
). Apesar de nesta descrio, termos assumido que a P
A

sempre zero e que os valores da P
PA
e da P
PV
so estveis, dependendo apenas da altura do pulmo, na
vida real as coisas so mais complicadas. Durante o ciclo respiratrio, a P
A
torna-se negativa durante a
inspirao (promovendo a dilatao dos vasos alveolares), mas positiva durante a expirao. Por outro
lado, durante o ciclo cardaco, a presso dentro das arterolas e capilares pulmonares maior durante a
sstole (o que promove a dilatao do vaso) e menor durante a distole. Deste modo, esperamos que o
fluxo sanguneo atravs de um vaso alveolar seja maior quando a inspirao coincide com a sstole.
Matching ventilao e perfuso
Tanto a perfuso como a ventilao variam entre os alvolos. Em qualquer grupo de alvolos, quanto
maior a ventilao local, mais a composio do ar alveolar local se aproxima da do ar inspirado. De
modo similar, uma vez que o fluxo sanguneo remove oxignio do ar alveolar e adiciona dixido de
carbono, quanto maior a perfuso, mais a composio do ar alveolar local se aproxima da do sangue
venoso misto. Deste modo, o rcio ventilao-perfuso local (V
A
/Q) determina a PA
O2
e a PA
CO2
locais.
Em termos metafricos, podemos dizer que se verifica uma luta em que estas continuamente se
procuram assegurar da composio do ar alveolar. Sempre que a ventilao ganha, a presso alveolar de
oxignio aumenta e a de dixido de carbono diminui. J quando a perfuso ganha, esses parmetros
alteram-se na direco oposta.
Por outro lado, um aumento da V
A
leva a um aumento gradual na PA
O2
, o que leva a que seja atingido
um novo estado estacionrio. J se aumentarmos a perfuso, ento o nvel de PA
O2
decrescer at ser
estabelecido novo equilbrio. Deste modo, um elevado rcio V
A
/Q est associado ao aumento da P
O2
.
Diferenas regionais no rcio V
A
/Q
Num indivduo em p, a ventilao cai desde a base at ao pice do pulmo, e a perfuso cai do mesmo
modo (mas mais abruptamente). Desta forma, no surpreendente que o rcio V
A
/Q tambm varie com
a altura do pulmo. O V
A
/Q menor prximo da base, onde o Q excede o V
A
. Este rcio aumenta
gradualmente para 1, a cerca do nvel da terceira costela, aumentando ainda mais em direco ao pice,
onde o Q cai de forma mais precipitada que V
A
.
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212

Ao nvel do pice, onde a V
A
/Q maior, a P
O2
e a P
CO2
alveolares aproximam-se mais dos seus valores no
ar inspirado. Uma vez que, quer o transporte de oxignio, quer o transporte de dixido de carbono, ao
longo da membrana respiratria so limitados pela perfuso, o oxignio e o dixido de carbono esto
em equilbrio no final dos capilares pulmonares. Deste modo, o ar que abandona o pice apresenta a
mesma P
O2
elevada e a mesma P
CO2
baixa do ar alveolar. Obviamente, a relativamente baixa P
CO2
produz
uma alcalose respiratria no sangue que abandona o pice.
A situao praticamente oposta perto da base do pulmo. Uma vez que a este nvel o rcio V
A
/Q
menor, a presso alveolar de oxignio e a presso alveolar de dixido de carbono tendem a aproximar-
se mais dos seus valores do sangue venoso misto.
Cada regio efectua uma contribuio proporcional ao seu fluxo sanguneo. Uma vez que o pice mal
perfundido, esta estrutura contribui pouco para a composio total do sangue arterial. Por outro lado, o
tecido pulmonar da base dos pulmes, que recebe cerca de 26% do dbito cardaco total, est associado
a uma contribuio muito maior. Como resultado, a composio mdia do sangue que existe no pulmo
assemelha-se mais composio do sangue que entrou em equilbrio com o ar, ao nvel da base do
pulmo.
O ar inspirado encontra-se saturado com vapor de gua e, por definio, o seu rcio V
A
/Q de , na
medida em que no contacta com o leito capilar pulmonar. Por outro lado, o sangue venoso misto (P
O2
=
40 mm Hg, P
CO2
= 46 mm Hg) apresenta um rcio V
A
/Q de zero, na medida em que no entrou ainda em
contacto com o ar alveolar.

Os efeitos da gravidade na ventilao e perfuso fazem com que o rcio V
A
/Q regional varie
amplamente, mesmo em pulmes ideais. Todavia, as variaes na ventilao de natureza microscpica,
fisiolgica local, e patolgica, podem originar mismatches ainda maiores do rcio V
A
/Q. Nos extremos
destes mismatches encontram-se a ventilao do espao morto e o mecanismo de shunt.
Ventilao de espao morto alveolar
Num extremo do espectro dos mismatches V
A
/Q encontra-se a eliminao do fluxo sanguneo destinado
a um grupo de alvolos. Por exemplo, caso a artria pulmonar que alimenta um pulmo deixasse de o
nutrir, os alvolos afectados no seriam perfundidos, apesar da ventilao continuar a ocorrer
normalmente. A ventilao dos alvolos no-perfundidos designada por ventilao de espao morto
alveolar, na medida em que no contribui para a troca de gases. Dessa forma, esses alvolos
comportam-se como vias condutoras de passagem area.
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Fisiologia I
213

A presena de um embolismo pulmonar constitui uma causa
natural de ventilao de espao-morto alveolar, na medida em
que o embolismo obstrui o fluxo sanguneo para um grupo de
alvolos. Uma vez que uma das funes do pulmo prende-se
com a filtrao de pequenos mbolos a partir do sangue, o
pulmo apresenta, de modo recorrente, pequenas regies de
ventilao de espao morto alveolar. No instante em que o fluxo
sanguneo cessa, os alvolos nutridos pelos vasos afectados
contm ar alveolar normal. Todavia, cada ciclo respiratrio
substitui algum ar alveolar velho por ar inspirado, fresco.
Uma vez que no se verifica troca de oxignio por dixido de
carbono ao nvel desses alvolos no-perfundidos, o ar alveolar
gradualmente atinge a composio do ar inspirado hmido. Isto
significa que a P
O2
aumenta para cerca de 149 mm Hg, enquanto
a P
CO2
cai para cerca de 0 mm Hg. Deste modo, por definio, o
espao morto alveolar apresenta um rcio V
A
/Q de , tal como o
ar inspirado.
Redireccionamento do fluxo sanguneo
O bloqueio do fluxo sanguneo para um grupo de alvolos transfere o sangue para alvolos que se
encontram normais, que, por sua vez, passam-se a encontrar algo sobre-perfundidos. Deste modo, o
bloqueio no aumenta apenas o V
A
/Q nos alvolos a jusante do bloqueio, como tambm diminui o V
A
/Q
noutras regies. Assim, o redireccionamento do fluxo sanguneo acelera a no-uniformidade da
ventilao.
Regulao da ventilao local
Uma vez que a ventilao de um espao morto faz com que a P
CO2
caia para cerca de 0 mm Hg nos
alvolos a jusante, este fenmeno leva a uma alcalose respiratria no fluido intersticial das redondezas.
Essas alteraes locais despoletam um mecanismo compensatrio de constrio dos bronquolos, ao
nvel dos tecidos adjacentes, de tal modo que num perodo de segundos, a passagem area
parcialmente transferida desde os alvolos no-perfundidos at aos alvolos normais, para os quais o
fluxo sanguneo tambm transferido. Esta compensao faz sentido, em termos teleolgicos, na
medida em que tende a corrigir o desvio de V
A
/Q, quer nos alvolos no-perfundidos, quer nos alvolos
normais. O mecanismo preciso de constrio bronquiolar ainda desconhecido, embora se saiba que o
msculo liso bronquiolar possa contrair, em parte, devido ao elevado pH extracelular.
Para alm de uma alcalose respiratria local, a eliminao da perfuso apresenta uma segunda
consequncia. A jusante do bloqueio, os pneumcitos alveolares tipo II ficam privados de vrios
nutrientes, incluindo dos lipdeos que necessitam para produzir surfactante. Como resultado do
decrscimo do fluxo sanguneo, a produo de surfactante cai num perodo de horas.
Consequentemente, verifica-se um decrscimo local da compliance, o que ainda reduz mais a ventilao
local.
A constrio bronquiolar (que est associada a um aumento da resistncia) e a reduo da produo de
surfactante (que est associada a uma menor compliance) so respostas compensatrias que apenas
trabalham bem se o espao morto alveolar for relativamente pequeno, de tal modo que seja mantido
um grande volume de tecido saudvel, para o qual o fluxo de ar possa ser redireccionado.
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Fisiologia I
214


Shunt
A ventilao de espao morto alveolar
encontra-se numa extremidade do espectro
dos mismatches V
A
/Q, enquanto no extremo
oposto se encontra o efeito de shunt, que
corresponde passagem de sangue por
alvolos no-ventilados (rcio V
A
/Q de zero).
No shunt verifica-se a presena de algo que
impede o ar inspirado de chegar a uma certa
quantidade de alvolos. Consequentemente, o sangue venoso misto que se assegura da perfuso dos
alvolos no-ventilados desvia-se do lado direito para o lado esquerdo do corao, sem que ocorra
benefcio para a ventilao. Quando o sangue pobre em oxignio que sofre um shunt se mistura com o
sangue com alto teor de oxignio que no sofreu um shunt (e que, portanto, sofreu ventilao),
obtemos um sangue de mistura com uma menor P
O2
que o que seria normal, o que desencadeia um
fenmeno de hipoxia nas artrias sistmicas. Deste modo, possvel calcular a extenso de um shunt a
partir do grau de hipoxia.
As causas naturais de obstruo das vias areas incluem a aspirao de um corpo estranho ou a
presena de um tumor no lmen de uma via area de conduo. O colapso dos alvolos (atelectasia)
tambm produz um shunt direita-esquerda, sendo que esse colapso pode-se dever a um pneumotrax.
A atelectasia tambm pode ocorrer normalmente (sem patologia subjacente) em regies dependentes
dos pulmes, onde a P
IP
no to negativa e os nveis de surfactante diminuem gradualmente. Os actos
de bocejar ou suspirar aumentam a libertao de surfactante, podendo reverter a atelectasia fisiolgica.
Num caso hipottico de presena de um corpo estranho, inicialmente, o ar aprisionado distalmente
obstruo apresenta a composio do ar alveolar normal. Todavia, o sangue capilar pulmonar
gradualmente extrai oxignio a partir do ar aprisionado e adiciona dixido de carbono. Eventualmente, a
P
O2
e a P
CO2
do ar aprisionado deslocam-se para os valores do sangue venoso misto. Caso o shunt seja
pequeno, de tal modo que no afecte a P
O2
e a P
CO2
do sangue arterial sistmico, ento os alvolos tero
uma P
O2
de 40 mm Hg e uma P
CO2
de 46 mm Hg.
Redireccionamento do fluxo areo
O bloqueio do fluxo areo para um grupo de alvolos leva transferncia do ar para pores normais do
pulmo que, subsequentemente, se tornam algo hiperventiladas. Desta forma, um shunt no diminui
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215

apenas o V
A
/Q nos alvolos no-ventilados, mas tambm aumenta o V
A
/Q de outras regies. Como
resultado total verifica-se uma menor uniformidade nos rcios V
A
/Q.
Asma
Uma ocluso incompleta de uma via area leva um decrscimo do V
A
/Q, apesar de este ser mais ligeiro
que no caso de uma obstruo completa. A asma corresponde a um exemplo desta ocluso incompleta,
no qual a hiper-reactividade do msculo liso das vias areas aumenta a resistncia local das vias areas,
e diminui a ventilao dos alvolos que se encontram distalmente ao processo patolgico.
Shunts anatmicos locais
As veias cardacas mnimas drenam algum do sangue venoso
proveniente do msculo cardaco (sobretudo, do ventrculo
esquerdo), directamente para a cavidade cardaca
correspondente, de tal modo que a distribuio de sangue
desoxigenado a partir das vias cardacas mnimas para o ventrculo
esquerdo corresponde a um shunt direita-esquerda.
As artrias brnquicas, ramos da artria aorta que transportam
cerca de 2% do dbito cardaco, irrigam as vias areas condutoras. Aps se ter deslocado atravs dos
capilares, cerca de metade do sangue brnquico drena para uma veia sistmica (a veia zigos) e,
subsequentemente, para o lado direito do corao. Contudo, a outra metade do sangue venoso
brnquico anastomosa-se com o sangue oxigenado nas vnulas pulmonares, constituindo um shunt
anatmico direita-esquerda.
Shunts patolgicos
A sndrome de insuficincia respiratria do recm-nascido pode ser motivo de colapso das vias areas.
De facto, a hipoxmia generalizada no recm-nascido pode levar constrio da vasculatura pulmonar,
o que acarreta hipertenso pulmonar e o desvio do sangue atravs do buraco oval, ou de um ducto
arterioso patente.
Regulao da perfuso local
Os alvolos que derivam de um nico bronquolo terminal rodeiam a arterola pulmonar que nutre esses
alvolos. Deste modo, as clulas musculares lisas vasculares desta arterola pulmonar encontram-se
mergulhadas em fluido intersticial, cuja composio reflecte a do gs alveolar local. No caso de um
shunt, as clulas musculares lisas vasculares sentem uma diminuio na P
O2
, um aumento na P
CO2
, e uma
queda do pH. O decrscimo na P
O2
alveolar local despoleta uma vasoconstrio pulmonar hipxica
compensatria, que aumentada pela acidose respiratria acompanhada (esta resposta , ento,
oposta verificada nas arterolas sistmicas, que dilatam em resposta hipoxia). A vasoconstrio
pulmonar hipxica faz sentido, sob o ponto de vista teleolgico, na medida em que permite transferir o
sangue desde os alvolos no-ventilados em direco aos alvolos normais, para onde o fluxo areo
tambm est a ser transferido. Esta compensao tende a corrigir o desvio V
A
/Q quer nos alvolos no-
ventilados, quer nos alvolos normais.
Caso a quantidade de tecido pulmonar envolvida no shunt seja suficientemente pequena (<20%), ento
a vasoconstrio hipxica causa um efeito mnimo na resistncia vascular pulmonar total. A
vasoconstrio causa um ligeiro aumento na presso arterial pulmonar, que recruta e distende vasos
pulmonares fora da zona de shunt. Pelo contrrio, a hipxia alveolar geral (causada, por exemplo, pela
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216

ascenso a elevas altitudes) produz uma vasoconstrio hipxica generalizada, que pode levar a que a
vasculatura pulmonar mais que duplique.

Consequncias dos mismatches V
A
/Q
Mesmo um indivduo normal apresenta regies pulmonares com valores V
A
/Q que se encontram entre
os 0,6 e os 3,3. Para alm disso, mesmo um indivduo normal apresenta variaes locais no V
A
/Q, devido
ventilao de espaos mortos, bem como presena de shunts fisiolgicos e anatmicos. Esses
mismatches fisiolgicos V
A
/Q produzem uma P
CO2
arterial que entendida como sendo normal e uma
P
O2
arterial tambm entendida como sendo normal. Todavia, caso se verifique a presena de processos
patolgicos que exagerem estes mismatches, passam-se a registar situaes de acidose respiratria e
hipoxia. As sofisticadas respostas compensatrias para a ventilao de um espao morto e para a
presena de um shunt ajudam a minimizar esses mismatches, de tal modo que anomalias
descompensadas no V
A
/Q levam a acidose respiratria e a hipoxia.
Ventilao de um espao morto alveolar que afecte um pulmo
Quando a perfuso se torna limitada, o dbito cardaco mantm um valor normal de 5 L/minuto, mas
todo o sangue desloca-se para as regies no afectadas. Por outro lado, o V
A
mantm-se a um valor
normal de 4,2 L/minuto, sendo igualmente distribudo por todas as regies. Caso toda a perfuso do
pulmo esquerdo fosse eliminada, teramos um rcio V
A
/Q de 2,1/0 para o pulmo esquerdo, ou seja,
um rcio de . J para o pulmo direito, teramos um rcio V
A
/Q de 2,1/5, ou seja, de 0,42.
Obviamente, que o rcio V
A
/Q total normal de 0,84.
Continuando com o exemplo anterior, o pulmo direito ter, ento, de eliminar todo o dixido de
carbono que o corpo produz, ou seja, o pulmo direito dever eliminar dixido de carbono a uma taxa
duas vezes superior normal. Todavia, o pulmo direito dispe da sua V
A
normal de 2,1 L/minuto. Uma
vez que a quantidade normal de ar alveolar dever transportar duas vezes mais dixido de carbono no
novo estado estacionrio, a P
CO2
alveolar do pulmo direito duplica para cerca de 80 mm Hg. Uma vez
que todo o dbito cardaco perfunde o pulmo direito, a P
CO2
arterial tambm de cerca de 80 mm Hg.
Deste modo, mesmo na presena de uma grave anomalia V
A
/Q produzida pela ventilao de espao
morto alveolar, o pulmo mantm-se capaz de expelir uma quantidade normal de dixido de carbono
(cerca de 200 mL/minuto), mas conta de uma P
CO2
arterial muito elevada, o que leva a uma acidose
respiratria.
O pulmo direito tambm dever distribuir oxignio para o sangue a uma taxa duplicada. Contudo, uma
vez que o pulmo direito apresenta uma V
A
normal de apenas 2,1 L/minuto, a sua P
O2
cai para cerca de
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217

51 mm Hg no novo estado estacionrio. O sangue que abandona o pulmo direito, que idntico ao
sangue arterial sistmico, tambm apresenta uma P
O2
de 51 mm Hg. Desta forma, mesmo aquando de
uma grave anomalia no rcio V
A
/Q, o pulmo apresenta a capacidade de exportar uma quantidade
normal de oxignio (cerca de 250 mL/minuto), mas conta de uma P
O2
arterial muito baixa (hipoxia).
Assim, o pulmo saudvel hiperperfundido no consegue dar conta do dfice que resulta do pulmo
hipoperfundido. Deste modo, torna-se importante compensar este dfice quer localmente, quer
sistemicamente. A compensao local envolve a constrio bronquiolar e a diminuio da produo de
surfactante no pulmo anormal, o que diminui a ventilao de espao morto alveolar e aumenta a
ventilao alveolar efectiva para o pulmo saudvel. J os mecanismos sistmicos envolvem um
aumento da ventilao (promovido pela presena de acidose respiratria e de hipoxia). Voltando ao
exemplo inicial, caso o corpo conseguisse duplicar a V
A
para o pulmo direito, esta faria um matching
com a perfuso (que estaria em duplicado), e todos os parmetros voltariam ao normal.
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218

Um embolismo pulmonar macio que obstrua a artria pulmonar esquerda superficialmente similar ao
exemplo j discutido. Todavia, outros problemas associados fazem com que o embolismo pulmonar seja
potencialmente fatal.
Shunt que afecte um pulmo
Consideremos agora um exemplo diferente, em que um objecto ocluiria o brnquio principal esquerdo,
de tal modo que toda a ventilao para a o lado esquerdo seria eliminada. Neste caso, o V
A
total
manter-se-ia a 4,2 L/minuto, mas toda a ventilao deslocar-se-ia para o pulmo direito. Deste modo, o
rcio V
A
/Q para o pulmo esquerdo seria de 0/2,5, ou seja, seria nulo. J o V
A
/Q para o pulmo direito
seria de 4,2/2,5, ou seja, de 1,68 (V
A
/Q superior ao normal).
O pulmo direito dever, ento, eliminar o dixido de carbono a duas vezes a sua taxa normal. Todavia,
o pulmo direito tambm apresenta uma V
A
duplicada. Uma vez que uma quantidade de ar alveolar
duplicada transporta uma quantidade duplicada de dixido de carbono, no novo estado estacionrio, o
pulmo direito apresenta uma P
CO2
alveolar normal. O sangue que abandona o pulmo normal tambm
apresenta uma P
CO2
normal. Contudo, o pulmo no-ventilado apresenta a P
CO2
do sangue venoso misto
(de cerca de 51 mm Hg). Uma vez que as duas correntes de sangue se misturam (ocorrendo mistura
entre o sangue venoso e o sangue ventilado proveniente dos alvolos), o ventrculo esquerdo passa a
apresentar um contedo em dixido de carbono intermdio, correspondendo a uma presso arterial de
dixido de carbono de cerca de 46 mm Hg. Deste modo, mesmo com uma grave anomalia no rcio V
A
/Q,
produzida por um shunt, o pulmo mantm a capacidade de expelir uma quantidade normal de dixido
de carbono, mas conta de uma elevada presso arterial de dixido de carbono (acidose metablica).
O pulmo direito normal dever tambm distribuir oxignio para o sangue a uma taxa duplicada.
Todavia, uma vez que a V
A
do pulmo direito tambm se encontra duplicada, no seu novo estado
estacionrio, a presso de oxignio alveolar normal. O sangue que abandona o pulmo direito
tambm apresenta uma P
O2
normal. Todavia, o pulmo no-ventilado, apresenta uma P
O2
equivalente
do sangue venoso misto (cerca de 29 mm Hg neste exemplo). Deste modo, a saturao da Hb e o
contedo de oxignio encontram-se reduzidos para metade. Aps mistura venosa, o sangue apresenta
valores intermdios na P
O2
, no contedo do oxignio, e na saturao da Hb. Deste modo, mesmo com
uma anomalia V
A
/Q grave, causada por um shunt, o pulmo mantm a capacidade de importar uma
quantidade normal de oxignio, mas conta de uma P
O2
arterial extremamente baixa (hipoxia).
Um mismatch V
A
/Q causado por um shunt leva apenas a uma acidose respiratria moderada, mas a uma
hipoxia grave, algo que tem por base o facto de a curva de dissociao Hb-oxignio se encontrar quase
saturada a uma P
O2
arterial normal. Caso o contedo de oxignio fosse proporcional P
O2
, ento a
mistura de sangue que no sofreu um shunt (P
O2
= 100 mm Hg) com o sangue que sofreu um shunt
(P
O2
= 29 mm Hg) originaria sangue arterial com uma P
O2
de 65 mm Hg [(100 + 29)/2 = 65 mm Hg], um
valor muito superior ao valor da P
O2
arterial normal de cerca de 40 mm Hg.
No exemplo dado, o shunt gerado iria despoletar mecanismos de compensao a nvel local e a nvel
sistmico. Localmente, a vasoconstrio hipxica transferiria sangue para os alvolos bem ventilados.
Sistemicamente, um aumento no V
A
diminuiria a P
CO2
e aumentaria a P
O2
no pulmo direito. De facto,
mesmo um aumento modesto na V
A
seria suficiente para diminuir o P
CO2
e aumentar o P
O2
no pulmo
normal. Contudo, mesmo que a V
A
aumentasse infinitamente, a P
O2
arterial manter-se-ia a valores
abaixo dos 100 mm Hg, devido forma da curva de dissociao Hb-oxignio.


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Fisiologia I
219


Mismatches V
A
/Q mistos
Os mismatches V
A
/Q patolgicos levam a um aumento do intervalo de valores dos rcios V
A
/Q, para
alm dos limites fisiolgicos. Alguns alvolos podem constituir espao morto alveolar verdadeiro,
enquanto outros podem ser apenas sub-perfundidos de forma modesta. Existem ainda alvolos que se
podem encontrar com um shunt total, enquanto outros podem ser apenas sub-ventilados de forma
modesta. Desta forma, o ventrculo esquerdo recebe uma mistura de sangue proveniente dos alvolos
com rcios V
A
/Q que variam entre 0 e . Rcios patologicamente elevados de V
A
/Q em alguns alvolos
no podero cobrir os rcios patologicamente baixos de V
A
/Q, encontrados em outros alvolos, e vice-
versa. Deste modo, o resultado de um mismatching V
A
/Q patolgico e no compensado envolve sempre
a presena de acidose respiratria e hipoxia.


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Fisiologia I
220

Trocas gasosas
Os movimentos do oxignio e do dixido de carbono ao longo da barreira alveolar sangue-gs ocorrem
por difuso simples. O movimento aleatrio, por si s, causa um movimento molecular a partir de reas
de elevada concentrao para reas de baixa concentrao. Apesar da difuso per se no envolver
gastos energticos, tem de ocorrer ventilao e circulao, de modo a serem criados gradientes de
concentrao que possibilitem a difuso de oxignio e dixido de carbono. De referir que a difuso um
processo altamente eficaz para curtas distncias.
A passagem diz respeito ao nmero de molculas de oxignio que se deslocam ao longo da rea total de
uma barreira por unidade de tempo (as suas unidades exprimem-se em moles/segundo). Caso essa
passagem seja normalizada relativamente rea da barreira, obtemos um fluxo (contudo, neste texto o
termo fluxo ser usado no sentido de fluxo ou de passagem).
Os fisiologistas respiratrios medem o fluxo de um gs (tal como o oxignio) atravs do volume de gs
que se movimenta por unidade de tempo, algo passvel de ser descrito atravs da seguinte frmula:

Esta equao uma verso simplificada da lei de Fick e estabelece que o fluxo total igual ao produto
de D
L
(uma constante de proporcionalidade designada por capacidade de difuso) pelo gradiente
parcial de presses.
A aplicao da lei de Fick difuso de um gs ao longo da parede alveolar requer alteraes neste
modelo. De facto, nos alvolos no temos uma barreira simples a separar dois compartimentos
preenchidos com gs seco, mas sim uma barreira hmida coberta por gua de um lado e a separar um
volume preenchido por ar hmido de um volume de plasma sanguneo a 37C.

Duas propriedades dos gases contribuem para a D
L
o peso molecular e a solubilidade em gua:
1. A mobilidade do gs decresce medida que o seu peso molecular aumenta. De facto, a lei de
Graham estabelece que a difuso inversamente proporcional raiz quadrada do peso
molecular.
2. A lei de Fick estabelece que o fluxo de um gs ao longo de uma barreira hmida proporcional
ao gradiente de concentraes deste gs dissolvido em gua. De acordo com a lei de Henry,
essas concentraes so proporcionais s respectivas presses parciais, sendo a solubilidade
do gs a constante de proporcionalidade nessa lei. Deste modo, os gases pouco solveis (tais
como o hlio ou o azoto) difundem-se mal ao longo da parede alveolar.
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221

Para alm disso, duas propriedades da barreira contribuem para a D
L
a rea e a espessura:
1. O fluxo total de oxignio proporcional rea (A) da barreira, pois as probabilidades de uma
molcula de oxignio colidir com a barreira tornam-se maiores.
2. O fluxo total inversamente proporcional espessura (a) da barreira, o que inclui a camada de
gua. Quanto mais espessa for a barreira, menor o gradiente de presso parcial de oxignio
atravs desta.

Por fim, existe ainda uma propriedade comum barreira e ao gs que tambm contribui para a D
L
a
constante de proporcionalidade k, que descreve a interaco do gs com a barreira. Assim, substituindo
o D
L
da equao anterior pelos seus determinantes, j referidos, obtemos a seguinte equao:

Difuso total de oxignio e seus determinantes
A equao anterior descreve a difuso total entre dois compartimentos cujas propriedades so
uniformes espacialmente e temporalmente. Caso assumamos que o ar alveolar, a barreira sangue-gs, e
o sangue capilar pulmonar, so uniformes no espao e no tempo, ento a difuso total de oxignio
(V
O2
) desde o ar alveolar at ao sangue capilar pulmonar ser de: (aplicao da equao anterior)

DL
O2

O DL
O2
corresponde capacidade de difuso para o oxignio, sendo determinado por cinco parmetros,
dois dos quais variam temporalmente (durante o ciclo respiratrio) e espacialmente (desde um local da
parede alveolar para outro). Durante a inspirao, a expanso pulmonar leva a um aumento da rea de
superfcie disponvel para difuso (A) e a uma diminuio da espessura da barreira (a). Devido a estas
diferenas temporais, o DL
O2
dever ser mximo no final da inspirao. Todavia, mesmo num instante
temporal, a espessura da barreira difere entre locais da parede alveolar. Essas diferenas espaciais
verificam-se quer em repouso, quer durante o ciclo respiratrio.
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Fisiologia I
222

Presso alveolar de oxignio (PA
O2
)
Tal como a rea e a espessura, a presso alveolar de oxignio varia temporalmente e espacialmente.
Em qualquer alvolo, a PA
O2
maior durante a inspirao e menor antes da iniciao da inspirao
seguinte (aps a perfuso ter drenado maximamente o oxignio a partir dos alvolos). J em termos
espaciais, quando um indivduo se encontra de p, a presso alveolar de oxignio maior perto do pice
do pulmo e menor perto da base. Para alm disso, as variaes mecnicas na resistncia das vias
areas condutoras e na compliance dos alvolos levam a que a ventilao (e, como tal, a P
O2
) varie entre
os alvolos.
Presso capilar de oxignio (PC
O2
)
medida que o sangue flui ao longo dos capilares, a P
O2
capilar aumenta at corresponder PA
O2
. Dessa
forma, a difuso de oxignio mxima no incio dos capilares pulmonares, caindo gradualmente para
zero nas regies mais afastadas dos capilares. Para alm disso, este perfil varia durante o ciclo
respiratrio.
Problemas na aplicao da lei de Fick
As complicaes referidas para a difuso de oxignio tambm se aplicam difuso de dixido de
carbono. De entre essas complicaes, a mais sria diz respeito alterao da presso capilar de
oxignio com a distncia, ao longo do capilar pulmonar. Assim, a lei de Fick, tal como descrita na
equao anterior, apenas pode ser aplicada a um local da parede alveolar (e respectiva parede capilar
aposta) e a um momento nico do ciclo respiratrio. Ou seja, para o oxignio temos que:

Para um nico local da parede alveolar e para um nico instante temporal, a rea e a espessura (e, deste
modo, a DL
O2
) apresentam valores bem definidos, tal como acontece com as presses de oxignio
(alveolar e capilar). Deste modo, a quantidade total de oxignio que flui de todos os alvolos para todos
os capilares pulmonares ao longo de todo o ciclo respiratrio corresponde soma de todos os eventos
de difuso, ou seja, corresponde adio de todos os locais das paredes alveolares (e suas pores da
parede capilar adjacente) e todos os tempos do ciclo respiratrio:

Contudo, como bvio, a aplicao desta frmula no prtica para prever a captao de oxignio.
Todavia, podemos facilmente calcular a captao de oxignio j ocorrida por via do princpio de Fick. A
taxa de captao de oxignio pelos pulmes corresponde diferena entre a taxa de abandono do
oxignio dos pulmes (por via das veias pulmonares) e a taxa de distribuio de oxignio para os
pulmes (atravs das artrias pulmonares).
A taxa de abandono do oxignio a partir dos pulmes, por sua vez, consiste no produto entre o fluxo
sanguneo (isto , o dbito cardaco Q) e o contedo de oxignio do sangue venoso pulmonar, que
virtualmente o mesmo do sangue arterial sistmico (Ca
O2
). Esse contedo corresponde soma do
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223

oxignio dissolvido e do oxignio ligado hemoglobina (Hb). De modo similar, a taxa de distribuio de
oxignio aos pulmes corresponde ao produto do dbito cardaco e do contedo do sangue arterial
pulmonar (que o mesmo do sangue venoso misto Cv
O2
). Assim, a diferena entre as taxas de
abandono e de distribuio de oxignio de:

Para um dbito cardaco de 5L/minuto, um Ca
O2
de 20 mL de oxignio/dL de sangue, e um Cv
O2
de 15 mL
de oxignio/dL de sangue, a taxa de captao de oxignio pelo sangue capilar pulmonar de:

Obviamente, a quantidade de oxignio que os pulmes captam dever ser a mesma,
independentemente do que previsto pela aplicao repetida da aplicao da lei de Fick para a difuso,
ou da sua medio por via do princpio de Fick.
Membrana respiratria e suas implicaes no transporte de gases
At agora, o transporte de oxignio foi descrito como se ocorresse numa barreira homognea. Todavia,
a barreira uma estrutura tripla, contendo uma clula epitelial alveolar, uma clula endotelial de um
capilar, e um espao intersticial entre estas duas estruturas (que contm matriz extracelular). O
conjunto destas estruturas constitui a membrana respiratria, uma barreira admirvel pela sua grande
rea de superfcie (entre 50 a 100 m
2
), pela sua pequena espessura (cerca de 0,6 m), e tambm pela
sua fora (que se deve presena de colagnio IV na lmina densa da membrana basal presente na
matriz extracelular).
Para o oxignio se difundir do ar alveolar para a Hb dentro de um eritrcito, o oxignio deve atravessar
doze mini-barreiras discretas. Assim, uma capacidade de mini-difuso (D
1
-D
12
) governa cada um destes
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Fisiologia I
224

doze passos, contribuindo para a capacidade de difuso de membrana (D
M
), que descreve, sobretudo,
como que o oxignio se difunde atravs de vrias membranas. Em termos matemticos, o inverso da
D
M
corresponde soma dos inversos de todas as capacidades de mini-difuso:

Como bvio, estes parmetros variam com a localizao no pulmo e com a posio no ciclo
respiratrio.
Para a maior parte do oxignio que entra no sangue, o passo final prende-se com a ligao Hb, algo
que ocorre a uma taxa finita, calculada atravs da seguinte frmula:

Nesta frmula, uma taxa constante que descreve quantos mL de oxignio gasoso se ligam Hb em 1
mL de sangue, a cada minuto e para cada mm Hg de presso parcial. Por seu turno, V
c
corresponde ao
volume de sangue presente nos capilares pulmonares. O produto x V
c
apresenta as mesmas unidades
que a D
M
(mL/ min . mm Hg), sendo que ambos contribuem para a capacidade de difuso total:

Uma vez que o oxignio se liga Hb de forma muito rpida, o valor da expresso

de apenas cerca
de 5% do valor da expresso

. J para o CO, que se liga Hb de forma mais forte comparativamente


ao oxignio, mas mais lentamente, o produto x V
c
, de longe, mais importante em termos
quantitativos. A captao total de CO aparenta ento depender igualmente de x V
c
e de D
M
.
Relativamente ao movimento de dixido de carbono, poder-se-ia pensar que a D
L
para o dixido de
carbono seria substancialmente maior que para o oxignio, na medida em que o dixido de carbono
apresenta uma solubilidade em gua cerca de 23 vezes superior do oxignio. Todavia, a D
L
para o
dixido de carbono apenas entre 3 a 5 vezes superior D
L
para o oxignio. Isto deve-se,
provavelmente, ao facto da interaco entre o dixido de carbono e os eritrcitos ser mais complexa,
envolvendo interaces com a Hb, andrase carbnica, e com o trocador Cl-HCO
3
.
Em suma, o movimento do oxignio, CO, e dixido de carbono, entre o alvolo e o capilar pulmonar
envolve, no apenas a difuso, mas tambm a presena de interaces com a Hb. Apesar de essas
interaces apresentarem um efeito menor na capacidade de difuso para oxignio, estas so
extremamente importantes para o CO e dixido de carbono. Assim, embora abordemos a capacidade
difuso como ocorrendo ao longo de uma barreira homognea, preciso tomar em considerao, que
este processo muito mais complexo.
Transporte de monxido de carbono
Um indivduo que tenha respirado ar contendo um nvel muito baixo de CO por um breve perodo de
tempo e que, subsequentemente, respire um ar com nveis elevados de CO por longos perodos de
tempo pode, inclusive, morrer. Isto deve-se ao facto de o CO, que se liga Hb com uma afinidade cerca
de 200 ou 300 vezes superior do oxignio, prevenir a Hb de libertar oxignio para os tecidos. Caso
assumamos uma presso atmosfrica (P
B
) de 760 mm Hg e uma P
H2O
de 47 mm Hg a 37C, podemos
calcular a P
CO
do ar hmido inspirado que entra nos alvolos:
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Fisiologia I
225


Um pequeno gradiente de CO (como o da
equao do exemplo, de 0,7 mm Hg) leva
difuso de CO desde o ar alveolar at ao
plasma sanguneo. medida que o CO
entra no plasma sanguneo, este difunde-
se para o citoplasma dos eritrcitos, onde
a Hb se liga a este avidamente. O fluxo de
CO do alvolo para o eritrcito to lento,
e a afinidade e capacidade da Hb se ligar
ao CO to elevada, que a Hb se liga a
quase todo o CO que entra nos pulmes.
Assim, uma vez que apenas uma pequena
fraco do CO total no sangue capilar
pulmonar se mantm livre em soluo, a
fase aquosa do sangue mantm-se como um meio quase perfeito de escoamento para o CO. Isto
significa que a presso capilar de CO, que proporcional [CO] livre no capilar, aumenta apenas
ligeiramente (ou seja, o seu valor pouco superior a 0 mm Hg) medida que o sangue se desloca no
capilar. Deste modo, quando o sangue chega ao fim do capilar, a presso capilar de CO apresenta ainda
um valor muito inferior presso alveolar de CO. Pondo isto por outras palavras, o CO no consegue
atingir o equilbrio de difuso entre o alvolo e o sangue.
Em suma, existem dois motivos pelos quais a presso capilar de CO aumenta to lentamente medida
que o sangue flui ao longo do capilar pulmonar:
1. O fluxo do CO (V
CO
) baixo. De acordo com a lei de Fick, V
CO
= DL
CO
(PA
CO
- Pc
CO
). Ora, a P
CO

alveolar que promove a difuso de CO extremamente baixa (porque o valor da P
CO
inspirada
tambm extremamente baixo), o que leva a que a presso capilar de CO aumente
lentamente. Para alm disso, a DL
CO
fisiolgica tambm moderada.
2. A Hb aprisiona continuamente o CO que chega aos pulmes.
No que concerne aos determinantes que influenciam a quantidade de CO captada pelo sangue medida
que este flui no capilar, estes so os mesmos que se aplicam ao oxignio. Aplicando o princpio de Fick
podemos quantificar quanto CO entrou no sangue:

Nesta frmula, Overall V
CO
corresponde ao fluxo total de CO ao longo do comprimento total de todos os
capilares dos pulmes; Q corresponde ao dbito cardaco; Cc'
CO
corresponde ao contedo em CO do
sangue no trmino do capilar pulmonar (quer dissolvido, quer ligado Hb); e Cv'
CO
diz respeito ao
contedo em CO do sangue venoso misto no incio do capilar. Caso assumamos Cv'
CO
como sendo zero,
a equao anterior simplifica para:

De modo anlogo ao discutido anteriormente, esta expresso dever ser igual soma dos eventos de
difuso individuais, como calculados a partir da lei de Fick:
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Fisiologia I
226


Variao do transporte de monxido de carbono por variao da D
L
e do dbito cardaco.
Transporte limitado pela difuso
A captao de CO proporcional DL
CO

para uma srie de valores de DL
CO
.
Contudo, seria possvel tornar o DL
CO
de tal
modo elevado que a P
CO
aumentaria muito
rapidamente. Isto levaria a que o CO
equilibrasse com a Hb antes do fim do
capilar, o que significaria que a P
CO
capilar
iria atingir o valor da P
CO
alveolar. Todavia,
para valores fisiolgicos de DL
CO
(bem
como para nveis baixos de P
CO
e para
concentraes normais de Hb) o CO no
consegue atingir o equilbrio no final do
capilar.
J no que concerne ao efeito do dbito
cardaco, caso reduzssemos o Q para
metade, mantendo constantes as
dimenses do capilar, o tempo de
contacto do sangue com o capilar alveolar
duplicaria. Assim, para qualquer distncia,
registar-se-ia um tempo duas vezes
superior para a difuso de CO. Contudo, ao
reduzir o Q para metade, iramos tambm
aumentar o Cc'
CO
, de tal modo que o
resultado do produto [Q Cc'
CO
= V
CO
] seria
igual ao verificado no estado basal.
Deste modo, para intervalos
normais de Q, verificamos
que a captao de CO no
afectada por alteraes no
fluxo sanguneo. Todavia,
caso reduzssemos o Q para
valores extremamente
baixos, verificar-se-ia que a
P
CO
capilar iria atingir o valor
da P
CO
alveolar no final do
capilar.
Em suma, em termos fisiolgicos, a captao de CO , de grosso modo, proporcional ao D
L
e algo
insensvel perfuso (no varia com o dbito cardaco). Deste modo, classificamos a captao de CO
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Fisiologia I
227

como sendo limitada pela difuso, na medida em que a capacidade de difuso que,
predominantemente, limita o transporte de CO.
Uma forma de avaliar se o transporte de um gs limitado pela difuso, ou limitado pela perfuso,
prende-se com a comparao da presso parcial do gs no final do capilar pulmonar com a presso
parcial alveolar. Caso o gs no atinja um equilbrio de difuso (i.e., caso a presso parcial no final do
capilar no consiga igualar o valor da presso parcial alveolar), ento o transporte
predominantemente limitado pela difuso. Por outro lado, caso o gs atinja um equilbrio de difuso,
ento o seu transporte limitado pela perfuso.
Transporte de xido nitroso
Contrariamente ao CO, o xido
nitroso (N
2
O) no se liga Hb.
Deste modo, quando um
indivduo inala N
2
O, este gs
entra no plasma sanguneo e no
citoplasma dos eritrcitos de tal
modo que, medida que o
sangue flui pelo capilar pulmonar,
a concentrao de N
2
O (e, como
tal, a presso capilar de N
2
O)
aumenta muito rapidamente.
Quando o sangue apenas
completou cerca de 10% do seu
percurso ao longo do capilar, a
Pc
N2O
j atingiu o valor da presso
alveolar de N
2
O e,
consequentemente, o N
2
O j se
encontra em equilbrio de difuso.
O motivo pelo qual o N
2
O atinge um equilbrio de difuso, contrariamente ao CO, no se prende tanto
com o facto de o DL
N2O
ser particularmente elevado ou da P
N2O
ser particularmente elevada. A razo
principal prende-se com o facto de a Hb no se ligar ao N
2
O.
Considerando que o contedo em N
2
O do sangue venoso misto que entra no capilar pulmonar (Cv
N2O
)
0, temos que:

O Cc'
N2O
corresponde ao contedo em N
2
O do sangue no final do capilar pulmonar, representando a
totalidade do N
2
O completamente dissolvido fisicamente no sangue, que, de acordo com a lei de Henry,
proporcional Pc
N2O
. Mais uma vez, o V
N2O
total, calculado a partir do princpio de Fick, corresponde
soma dos eventos de difuso individuais ao longo do capilar:

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Fisiologia I
228

Uma vez que o N
2
O atinge o equilbrio de difuso a cerca de 10% do comprimento do capilar, os termos
de difuso individuais da equao anterior igualam a zero para os restantes 90% distais do capilar.
Variao do transporte de xido nitroso por variao da D
L
e do dbito cardaco. Transporte
limitado pela perfuso
Caso dupliquemos o DL
N2O
a partir de
um valor basal, duplicamos o fluxo de
N
2
O para o sangue para cada evento de
difuso, o que leva a que o N
2
O fique
em equilbrio de difuso duas vezes
mais rapidamente que anteriormente.
Todavia, isto no tem efeito no
contedo em N
2
O do sangue do final do
capilar, nem no V
N2O
. Paralelamente,
reduzir para metade o DL
N2O
tambm
no teria qualquer efeito no V
N2O
. Deste
modo, a captao de N
2
O

insensvel a
alteraes na DL
N2O
(pelo menos, para
valores normais), no sendo, por isso,
limitada pela difuso.
Por outro lado, caso o Q fosse reduzido
para metade, mantendo o DL
N2O

constante, o tempo de contacto do
sangue com o alvolo duplicaria.
Embora isto no surtisse qualquer
efeito na Cc'
N2O
, o V
N2O
seria reduzido
para metade. Paralelamente, a
duplicao do Q leva a uma duplicao
do V
N2O
. Desta forma, a captao de
N
2
O , de grosso modo, proporcional ao
fluxo sanguneo ( perfuso),
motivo pelo qual se diz que o
transporte de N
2
O ,
predominantemente, limitado
pela perfuso.
Todavia, necessrio ter em
conta que, teoricamente, sob
condies especiais o
transporte de CO poder passar
a ser limitado pela perfuso,
enquanto o transporte de N
2
O
poder passar a ser limitado pela difuso.
Avaliao do D
L
Devido ao facto de a capacidade de difuso pulmonar desempenhar um papel to importante na
determinao do perfil de presso parcial de um gs ao longo do capilar pulmonar torna-se essencial
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Fisiologia I
229

medir o D
L
. Para alm disso, a avaliao deste parmetro pode ser til como ferramenta diagnstica e
para monitorizar a progresso de doenas que afectam o D
L
.
J foi referido que possvel usar a lei de Fick para calcular a captao total de um gs, caso somemos
todos os eventos individuais de difuso para todos os locais da parede alveolar e todos os tempos do
ciclo respiratrio:

Caso fosse possvel ignorar as no-uniformidades espaciais e temporais, ento seria possvel eliminar os
dois somatrios problemticos e, como tal, calcular o DL
gs
a partir do V
gas
total. Poderamos acomodar
variaes modestas de natureza espacial e temporal na PA
gs
por via do clculo da presso parcial
alveolar mdia

A
gs
). Para alm disso, caso o perfil de presso parcial do gs ao longo do capilar fosse
linear, poderia ser utilizada uma presso parcial capilar mdia (

C
gs
). Para qualquer gs que verifique
estas assumpes, a equao anterior poderia ser simplificada para uma expresso similar da verso
da lei de Fick com a qual este texto comeou:

Deste modo, para estimar o D
L
, no poderia ser usado o N
2
O, cuja captao limitada pela perfuso e
em que o V
N2O
praticamente insensvel a alteraes no D
L
. Ou seja, dito por outras palavras, a driving
pressure

entre o alvolo e o capilar (PA
N2O
- Pc
N2O
) elevada no incio do capilar, mas rapidamente cai
para zero. Contudo, o CO seria uma excelente escolha para avaliar o D
L
, na medida em que a sua
captao limitada pela difuso, de tal modo que alteraes no D
L
apresentam um efeito quase
proporcional do V
CO
. Ou seja, por outras palavras, a driving pressure entre o alvolo e o capilar (PA
CO
-
Pc
CO
) quase ideal, na medida em que cai, de grosso modo, linearmente medida que o sangue se
desloca ao longo do capilar pulmonar. Assim, a equao anterior poderia ser resolvida em funo do
DL
CO
, atravs da seguinte forma:

De referir que a DL
CO
e o V
CO
so valores mdios que reflectem as propriedades de todos os alvolos em
ambos os pulmes e em todos os perodos do ciclo respiratrio. A

A
CO
reflecte alteraes de pouca
importncia durante o ciclo respiratrio, assim como variaes mais substanciais da PA
CO
de alvolo para
alvolo, devido a diferenas locais na ventilao e perfuso. Por fim, a

C
CO
no apenas reflecte um
pequeno aumento na Pc
CO
medida que o sangue flui pelos capilares, como tambm integra a presena
de qualquer CO que esteja presente no sangue venoso misto que entra nos capilares pulmonares.
Todavia, para indivduos no-fumadores que vivam num ambiente no poludo, Pv
CO
quase zero.
Uma vez que o valor de DL
CO
depende da D
M
e do x V
c
, que apresentam um valor de cerca de 50 mL
CO/(min mL sangue) cada um, o valor normal do DL
CO
de cerca de 25 mL de CO extrados por minuto
para cada milmetro de mercrio de presso parcial que conduz difuso de CO e para cada milmetro
de sangue com um contedo normal em Hb:

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Fisiologia I
230

Assim, o parmetro

responsvel por uma contribuio major para o DL


CO
final. Uma vez que o V
C

proporcional ao contedo em Hb do sangue, e uma vez que o contedo em Hb est diminudo numa
situao de anemia, um indivduo pode apresentar uma situao em que o DL
CO
se encontre reduzido,
mas as vias de difuso no pulmo (isto , o D
M
) se encontrem perfeitamente normais. De relembrar que
o parmetro

responsvel por uma contribuio insignificante para o D


L
do oxignio.
Transporte de oxignio
O sangue que entra nos capilares pulmonares
apresenta uma presso mdia de 40 mm Hg,
correspondendo P
O2
do sangue venoso misto. A
P
O2
capilar iguala a P
O2
alveolar (que apresenta
cerca de 100 mm Hg), por volta do tero proximal
do capilar. Este perfil de P
O2
ao longo do capilar
pulmonar intermdio entre o do CO e o do N
2
O,
enquanto o transporte de oxignio similar ao do
CO, na medida em que ambas as molculas se
ligam Hb.
A captao de oxignio difere da de CO em trs
aspectos importantes:
1. A Hb que entra nos capilares pulmonares j se encontra fortemente pr-carregada com
oxignio - Uma vez que a Hb no sangue venoso misto se encontra cerca de 75% saturada com o
oxignio (conta 0% de saturao para o CO), a capacidade de ligao da Hb ao oxignio
relativamente baixa.
2. A P
O2
alveolar relativamente elevada (100 mm Hg para o oxignio contra <1 mm Hg para o
CO), o que implica que o gradiente para a P
O2
seja elevado (cerca de 60 mm Hg) e que a taxa
inicial de difuso de oxignio desde o alvolo at ao sangue capilar pulmonar seja altssima.
3. O D
L
para o oxignio superior ao do CO, devido presena de um maior x V
c

Como resultado da combinao destes trs factores, a
Hb do sangue capilar pulmonar rapidamente se
aproxima do seu equilbrio de capacidade de transporte
de oxignio, ao nvel do primeiro tero do capilar. Uma
vez que a P
O2
capilar equilibra com a P
O2
alveolar, o
transporte de oxignio diz-se limitado pela perfuso.
Assim, na medida em que o oxignio normalmente
atinge o equilbrio de difuso num ponto to proximal
do capilar, o pulmo apresenta uma grande reserva de
D
L
para a captao de oxignio. Isto permite que, mesmo caso a DL
O2
fosse reduzida para metade, o
oxignio ainda atingiria o equilbrio de difuso no final dos dois-teros proximais do capilar. Por outro
lado, caso o DL
O2
duplicasse, o oxignio atingiria o equilbrio de difuso muito mais cedo. Todavia,
nenhuma destas alteraes referidas para o DL
O2
afectariam a captao de oxignio, uma vez que esta
no limitada pela difuso.
A reserva de D
L
para a captao de oxignio importante durante o exerccio. No exerccio, o dbito
cardaco aumenta at cinco vezes, diminuindo assim substancialmente o tempo de contacto do sangue
com os capilares pulmonares. Este tempo de contacto aparenta no diminuir mais que trs vezes, na
medida em que uma presso ligeiramente aumentada recruta e distende os vasos pulmonares. Como
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Fisiologia I
231

resultado, mesmo no exerccio vigoroso, a P
O2
atinge um
equilbrio virtual com o ar alveolar no final do capilar.
Deste modo, o aumento do dbito cardaco durante o
exerccio leva a um aumento correspondente no V
O2
, o
que acarreta vrios benefcios para a sobrevivncia.
Em pacientes com doena pulmonar, um espessamento
da barreira alveolar ar-sangue pode reduzir o DL
O2
de tal
modo que o equilbrio da P
O2
fique impedido de ocorrer
durante o exerccio. Neste caso excepcional, o transporte
de oxignio torna-se limitado pela difuso.
Tal como o exerccio, a altitude elevada altera o perfil da
P
O2
ao longo dos capilares. Altitudes elevadas esto
associadas a um decrscimo proporcional da presso
atmosfrica e de P
O2
ambiente, o que leva a uma queda da
P
O2
alveolar. Devido a uma maior extraco de oxignio
por parte dos tecidos sistmicos, a P
O2
tambm menor
no sangue venoso misto que entra nos capilares
pulmonares. Esta menor PV
O2
acarreta duas consequncias
em primeiro lugar, o gradiente de P
O2
no incio do capilar torna-se baixo, o que reduz a taxa absoluta
de transporte de oxignio. Por outro lado, uma vez que a elevadas altitudes a P
O2
do sangue venoso
misto inferior, passamos a operar a diferentes valores da curva de dissociao Hb-oxignio, o que faz
com que um dado aumento no contedo em oxignio do sangue capilar pulmonar leve a um menor
aumento da P
O2
.
Quando praticado exerccio fsico a elevadas altitudes, o transporte de oxignio pode se tornar
limitado pela difuso, mesmo em indivduos saudveis. Obviamente que, se o indivduo tambm
apresentar uma condio patolgica que diminua o DL
O2
, ento o transporte ainda se tornar mais
limitado pela difuso, a uma altitude elevada.
Transporte de dixido de carbono
O sangue venoso misto que entra nos
capilares pulmonares apresenta uma P
CO2
de
cerca de 46 mm Hg, enquanto a P
CO2
alveolar
de cerca de 40 mm Hg. Deste modo, o
dixido de carbono difunde-se na direco
oposta do oxignio (desde o sangue at aos
alvolos) de tal modo que a P
CO2
diminui ao
longo dos capilares pulmonares, atingindo um
equilbrio de difuso. O facto do D
L
para o
dixido de carbono ser entre trs a cinco
vezes superior ao do oxignio, leva a que o
dixido de carbono atinja o seu equilbrio
mais rapidamente. Todavia o atingir deste
equilbrio lentificado por dois factores:
1. O gradiente de P
CO2
de apenas 6 mm Hg no incio do capilar (10% do gradiente de P
O2
)
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Fisiologia I
232

2. Em intervalos fisiolgicos, a curva de dissociao para o dixido de carbono , de longe, mais
abrupta que a curva de dissociao Hb-oxignio. Assim, um decrscimo no contedo em
oxignio do sangue capilar pulmonar leva a uma diminuio relativamente pequena na P
CO2
.
A presena de um menor
gradiente e de uma curva de
dissociao mais verticalizada
contrapem-se a uma maior
D
L
. Pensa-se que a P
CO2
capilar
atinja a P
CO2
alveolar no
primeiro tero do capilar
pulmonar (tal como acontece
para o oxignio), embora
existam autores que
defendam que este equilbrio
s se atinge no final do
capilar. De qualquer modo,
uma diminuio de D
L
, tal
como se verifica em algumas
doenas, ou no exerccio
fsico, podem levar a que o
transporte de dixido de carbono passe a ser (excepcionalmente) limitado pela difuso.
Capacidade de difuso pulmonar em estados patolgicos
A capacidade de difuso pulmonar diminui em estados patolgicos caracterizados por um espessamento
da barreira alveolar sangue-gs, por uma reduo na rea de superfcie (ou seja, dos capilares)
disponvel para a difuso, ou por um decrscimo na quantidade de Hb presente nos capilares
pulmonares. Exemplos de processos patolgicos acompanhados por um decrscimo na D
L
incluem:
1. Fibrose pulmonar intersticial difusa Processo fibroso que causa um espessamento do
interstcio e das paredes alveolares, e a destruio dos capilares (por vezes com decrscimos
marcados da D
L
).
2. Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) A DPOC no aumenta apenas a resistncia das
vias areas condutoras, mas tambm pode levar a uma destruio dos capilares pulmonares e,
deste modo, a uma reduo da rea de superfcie disponvel para a difuso e do contedo de
Hb capilar pulmonar total.
3. Perda de tecido pulmonar funcional Pode ser causada pela presena de um tumor, ou pela
ocorrncia de uma cirurgia. A remoo cirrgica de tecido pulmonar reduz o D
L
devido a um
decrscimo na rea de superfcie e do contedo em Hb capilar pulmonar total.
4. Anemia A diminuio do contedo de Hb total leva diminuio do x V
c

Apesar de as doenas pulmonares poderem causar uma diminuio no D
L
e hipoxmia (ou seja, um
decrscimo na P
O2
arterial), no necessariamente verdade que o decrscimo no D
L
a nica ou a
principal causa de hipoxmia. As mesmas doenas que diminuem o D
L
tambm afectam a distribuio da
ventilao e perfuso ao longo do pulmo. Ora, o mismatching da ventilao e perfuso entre vrias
regies dos pulmes pode levar a hipoxmia. Para alm disso, uma vez que os pulmes apresentam uma
importante reserva de D
L
para o oxignio, a D
L
teria que diminuir para cerca de um tero do seu valor,
normal para o transporte de oxignio se tornar limitado pela difuso. Deste modo, numa doena que
cause, quer um decrscimo na D
L
, quer perturbaes na distribuio da ventilao e perfuso, torna-se
difcil determinar at que ponto a reduo do D
L
responsvel pela hipoxmia resultante.
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Fisiologia I
233

Transporte de gases
Transporte de oxignio
O sangue transporta oxignio sob duas formas. Mais de 98% do oxignio encontra-se ligado
hemoglobina, ao nvel dos eritrcitos, enquanto a restante fraco de oxignio dissolve-se fisicamente
nas fases aquosas do plasma sanguneo e do citoplasma dos eritrcitos e outras clulas sanguneas.
O facto de o oxignio ser transportado ligado hemoglobina apresenta importncia capital. Caso um
litro de plasma sanguneo sem oxignio fosse exposto a um ambiente que contivesse uma P
O2
de 100
mm/Hg (a mesma dos alvolos), o ar deslocar-se-ia desde a atmosfera at ao plasma at ser
estabelecido um equilbrio, pois de acordo com a lei de Henry:

Assim, a concentrao de oxignio dissolvido [O
2
]
Dis
dever ser igual ao produto da solubilidade do
oxignio (k
O2
) por P
O2
. Ora, assumido valores mdios para a solubilidade e para P
O2
, iramos obter (aps
transformao da equao) uma concentrao de:

A partir deste valor podemos calcular a distribuio de oxignio, por via do princpio de Fick:

Todavia, um indivduo de 70kg em repouso consome oxignio a uma taxa de cerca de 250 mL/min.
Assim, constatamos que o oxignio dissolvido insuficiente para responder s necessidades metablicas
do organismo (este apenas poderia ser suficiente, caso o dbito cardaco aumentasse dezassete vezes).
Deste modo, a presena de hemoglobina como meio de transporte de oxignio revela-se essencial para
que as necessidades sistmicas de oxignio possam ser asseguradas.
Hemoglobina
A hemoglobina (Hb) um tetrmero, em que cada
monmero constitudo por um grupo heme e por uma
globina. O heme um composto de porfirina associado a
um nico tomo de ferro. J a globina um
polipeptdeo, que se pode apresentar na cadeia (141
aminocidos) ou na cadeia (146 aminocidos). A
homologia entre ambas as cadeias suficiente para
assegurar que estas apresentem uma conformao
similar uma srie de sete hlices envolvendo um nico
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Fisiologia I
234

heme (e, por isso, cada Hb apresenta duas globinas de
cadeia e duas de cadeia ). Assim, a molcula de Hb
consegue-se ligar a quatro molculas de oxignio, uma
para cada tomo de ferro. De referir que, os eritroblastos,
que sintetizam Hb, coordenam rigorosamente a produo
de cadeias , cadeias e heme.
O heme apresenta um io ferroso (Fe
2+
) central e um anel
de porfirina (constitudo por quatro anis pirrol ligados).
Uma vez que o complexo ferro-porfirina rico em ligaes
duplas conjugadas, este absorve fotes de relativamente
baixa energia (por exemplo, a luz do espectro visvel). A
interaco entre o oxignio, o ferro e a porfirina leva,
ento, a que este complexo apresente uma cor vermelha
quando se encontra totalmente saturado com oxignio, e
uma cor arroxeada quando se encontra desprovido de oxignio.
Estado tenso e estado relaxado da hemoglobina
A Hb apenas se consegue ligar ao oxignio quando o ferro
se encontra no estado Fe
2+
. O Fe
2+
na Hb pode ser oxidado a
io frrico (Fe
3+
), quer espontaneamente, quer sob
influncia de compostos tais como os nitritos e os
sulfonamidos. A metemoglobina (metHb) surge como
resultado dessa oxidao, sendo incapaz de se ligar ao
oxignio. Todavia, ao nvel dos eritrcitos, a enzima
redtase da metemoglobina reduz a metHb a Hb, com
concomitante oxidao do NADH (isto permite que apenas
uma fraco mnima da Hb total se encontre no estado
metHb). Existe uma deficincia gentica rara caracterizada
por deficincias nesta enzima, o que est associado, como
bvio, a um aumento dos nveis de metHb e,
subsequentemente, a um decrscimo da capacidade de transporte de oxignio e a hipoxia.
A interaco entre o heme e o oxignio deve ser totalmente reversvel sob condies fisiolgicas,
permitindo a captura e a libertao repetida de oxignio. A interaco do oxignio com o io Fe
2+
leva
formao de Fe
3+
, de forma irreversvel. Contudo, ao nvel da Hb tal no se verifica, devido presena
de cerca de 20 aminocidos da globina que envolvem o heme (nomeadamente, devido a um resduo
crucial de histidina que se liga ao Fe
2+
e confere uma carga negativa que estabiliza o complexo Fe
2+
-O
2
).
Assim, o oxignio oxida de forma irreversvel o Fe
2+
presente no heme isolado, mas tal no acontece na
hemoglobina, onde o heme interage com as globinas.
O resduo de histidina j referido tambm essencial para transmitir (ao resto do tetrmero de Hb) a
informao de que uma molcula de oxignio se encontra ou no ligada ao Fe
2+
. Deste modo, quando
todos os hemes se encontram desprovidos de oxignio, cada uma das quatro histidinas puxa o ferro
superiormente ao plano do seu anel porfirina, distorcendo, assim, este anel. A ligao Fe
2+
-histidina na
ausncia de oxignio est, como tal, associada ao estado tenso da Hb, em que os vrios componentes
do tetrmero de Hb se encontram fortemente interligados. A forma do heme no estado tenso da Hb
inibe a aproximao de oxignio Hb e, como tal, a Hb vazia apresenta uma afinidade muito baixa
para o oxignio.
Bernardo Manuel de Sousa Pinto Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Fisiologia I
235

Contudo, quando o oxignio se liga
a um dos ies Fe
2+
, o Fe
2+
tende a
mover-se para o plano do anel
porfirina, o que leva a uma
libertao da tenso associada
ligao Fe
2+
-histidina. Quando se
verifica a ligao de molculas de
oxignio suficientes, gera-se uma
energia tal que todas as
subunidades de Hb passam para um
estado relaxado (quer estejam, ou
no, ligadas ao oxignio). No estado relaxado, a Hb apresenta uma afinidade para o oxignio que cerca
de 150 vezes superior, comparativamente ao estado tenso.
Em suma, quando a P
O2
zero, todas as molculas de Hb encontram-se no estado tenso e apresentam
pouca afinidade para o oxignio. Por outro lado, quando a P
O2
muito elevada, todas as molculas de
Hb encontram-se no estado relaxado, apresentando uma elevada afinidade para o oxignio. Em nveis
intermdios de P
O2
regista-se um equilbrio entre as molculas de Hb nos estados tenso e relaxado.
Mioglobina
A mioglobina (Mb) outra protena de ligao ao oxignio que contm heme. A Mb especfica para as
clulas musculares, apresentando capacidade de se ligar a apenas uma molcula de oxignio. Todavia, a
Mb apresenta uma afinidade muito maior para o oxignio, comparativamente Hb. Assim, ao nvel dos
capilares, a Hb pode participar na entrega de oxignio para uma Mb, que se encontre dentro de uma
clula muscular. Subsequentemente, a Mb pode transferir o oxignio para a Mb vizinha, e assim por
diante, acelerando a difuso de oxignio atravs da clula muscular. Devido baixa solubilidade do
oxignio, esta aco essencial.
Curva de dissociao Hemoglobina-O
2
Analisando uma curva de dissociao Hb-O
2
constatamos que o eixo das ordenadas diz respeito
quantidade de oxignio ligado Hb (nas ordenadas do lado esquerdo essa informao fornecida
atravs de valores percentuais da saturao de oxignio, enquanto no eixo das ordenadas do lado
direito essa informao
expressa em termos de
contedo de oxignio).
De forma a sabermos a
saturao em oxignio (S
O2
),
necessitamos de saber qual a
quantidade mxima de
oxignio que se consegue ligar
Hb a valores extremamente
altos de P
O2
(capacidade de
oxignio). Assim, a capacidade
de oxignio de cerca de 1,35
mL de oxignio por grama de
Hb. Assim, uma vez que o
contedo de Hb no sangue de
15 g Hb/dL, em 100 mL de
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Fisiologia I
236

sangue, obtemos uma quantidade mxima de oxignio ligada Hb de:

Isto possibilita o clculo da percentagem de S
O2
da Hb, atravs da seguinte frmula:

A curva de dissociao Hb-O
2
sigmide, devido a cooperao estabelecida entre os quatro locais de
ligao para o oxignio presentes ao nvel da molcula de Hb. Para valores baixos de P
O2
, aumentos na
P
O2
acarretam aumentos relativamente pequenos na ligao de oxignio, o que reflecte a baixa
afinidade para o oxignio no estado tenso da Hb. Aquando de valores moderados de P
O2
, aumentos na
P
O2
levam a um aumento mais abrupto da quantidade de oxignio ligado Hb (na medida em que mais
molculas de Hb se convertem para o estado relaxado). Por fim, esta curva atinge uma fase de plateau
para valores elevados da P
O2
. De referir que, o valor da P
O2
para o qual metade da Hb se encontra
saturada se designa por P
50
.
A uma P
O2
de 100 mm/Hg (P
O2
normal para o sangue arterial), a saturao de Hb de cerca de 97,5% (o
que corresponde a 19,7 mL O
2
/dL ligados Hb). O contedo total de oxignio, por sua vez, resulta da
soma do oxignio ligado Hb com o oxignio dissolvido (0,3 mL O
2
/dL), sendo, como tal, de 20 mL
O
2
/dL.
No sangue venoso misto, onde P
O2
equivale a cerca de 40 mm/Hg, a saturao de Hb de cerca de 75%
(15,2 mL O
2
/dL ligados a Hb). J o oxignio dissolvido corresponde a um acrscimo de 0,1 mL O
2
/dL, para
um total de 15,3 mL O
2
/dL. Assim, a diferena do contedo total de oxignio entre o sangue arterial e o
sangue venoso misto (diferena entre os pontos a-v da curva) corresponde quantidade de oxignio
que os pulmes acrescentam ao sangue, ao nvel dos tecidos pulmonares. De referir que esta
quantidade de oxignio igual quantidade total de oxignio extrada do sangue pelos vrios tecidos,
ao nvel da circulao sistmica.

Desta diferena a-v total de 4,7 mL O
2
/dL, a Hb transporta 4,5 mL O
2
/dL, ou seja, quase 96% do oxignio
que os pulmes introduzem/que os tecidos sistmicos extraem a partir do sangue. Atravs da aplicao
do princpio de Fick, constatamos que, para um dbito cardaco de 5L/minuto e para uma diferena a-v
de 4,7 mL/dL, as necessidades metablicas do organismo conseguem ser perfeitamente satisfeitas:

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Fisiologia I
237

Embora o valor de 235 mL O
2
/min seja menor que 250 mL O
2
/min, o corpo facilmente atinge este ltimo
valor, quer aumentando o dbito cardaco em cerca de 6%, quer atravs da diminuio da P
O2
do sangue
venoso misto.
Analisando o grfico de representao do oxignio dissociado em funo da P
O2
, constatamos que a
quantidade de oxignio passvel de se dissolver no plasma no apresenta nenhum mximo terico.
Assim, a inspirao de oxignio puro levaria a um aumento da P
O2
arterial cerca de seis vezes, de tal
modo que se encontrariam dissolvidos cerca de 1,8 mL de oxignio em cada decilitro de sangue arterial.
Todavia, nessa condio no-fisiolgica a Hb continuaria a transportar a maior parte do oxignio. Isto
significa que um decrscimo na quantidade de Hb (anemia) pode reduzir o transporte de oxignio de
forma vincada. A resposta do organismo a um decrscimo de Hb pode se fazer por via de um aumento
do dbito cardaco, assim como por via do aumento da extraco de oxignio (atravs da reduo da P
O2
do sangue venoso misto). Todavia, estas respostas produzem efeitos deletrios no organismo.
Se nveis diminudos de Hb so deletrios, ento um aumento do contedo de Hb deveria aumentar o
contedo mximo de oxignio, fornecendo uma vantagem competitiva para os atletas. De facto, e
apesar de em indivduos normais a concentrao de Hb no citoplasma dos eritrcitos j ser
extremamente elevada, a hipoxia (por exemplo, aquando de uma situao de adaptao a elevadas
altitudes) leva a um aumento na produo de eritropoietina, uma hormona que aumenta o nmero de
eritrcitos, bem como da quantidade de Hb por eritrcitos. Isto explica o porqu de alguns atletas
treinarem em altitude (isto para no mencionar casos de atletas que se injectam com eritropoietina
recombinante). Todavia, um aumento excessivo no hematcrito (policitemia) leva ao aumento da
viscosidade do sangue e, como tal, da resistncia vascular (o que acarreta um aumento da presso
sangunea sistmica e pulmonar, assim como um mismatch da ventilao-perfuso que poder levar a
hipoxia).
A cor arroxeada da Hb desnaturada leva a um sinal fsico designado por cianose, caracterizado por uma
colorao arroxeada da pele e membranas mucosas. A cianose resulta no da ausncia de Hb saturada
ou oxigenada, mas sim da presena de Hb desnaturada. Deste modo, um paciente anmico com Hb
pouco saturada pode no apresentar cianose, devido ao facto de apresentar tambm muito pouca Hb
insaturada.
Distribuio de oxignio nos tecidos metabolicamente mais activos
Os tecidos metabolicamente mais activos no apresentam apenas elevadas necessidades de oxignio.
Estes tecidos tambm produzem calor, bem como grandes quantidades de dixido de carbono, sendo,
como tal, acdicos. De facto, as temperaturas elevadas, a elevada P
CO2
, e o baixo pH dos tecidos
metabolicamente activos levam a um decrscimo na afinidade do oxignio para a Hb. Essa sua aco
permite alterar o equilbrio entre os estados tenso e relaxado da Hb, promovendo o estado tenso. Deste
modo, os tecidos metabolicamente activos pressionam a Hb presente nos capilares sistmicos para
que esta liberte mais oxignio que o normal. J os tecidos menos activos sinalizam a Hb num sentido de
libertar menos oxignio. Ao nvel dos capilares pulmonares, onde a temperatura inferior,
comparativamente aos tecidos activos, a P
CO2
relativamente baixa e o pH elevado estas
propriedades promovem uma captao do oxignio por parte do Hb.
Efeito da temperatura
O aumento da temperatura leva a que a curva de dissociao Hb-oxignio se desloque para a direita,
enquanto o decrscimo de temperatura apresenta o efeito oposto. Assim, para a P
O2
do sangue venoso
misto (40 mm/Hg), a quantidade de oxignio ligado Hb torna-se progressivamente menor para
temperaturas mais elevadas. Por outras palavras, a temperatura diminui a afinidade da Hb para o
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Fisiologia I
238

oxignio, o que permite a libertao
deste ltimo. Um dos mecanismos pelo
qual se regista este efeito trmico pode
envolver pequenas alteraes nos
valores de pK de vrias cadeias
aminoacdicas, o que causa alteraes na
carga total e, desse modo, uma alterao
conformacional.
Efeito do pH
Tambm uma acidose respiratria
promove um deslocamento da curva de
dissociao Hb-O
2
para a direita (efeito
de Bohr). Quando os eritrcitos entram
nos capilares sistmicos, verifica-se a
ocorrncia fisiolgica de uma acidose
respiratria moderada. A esse nvel, o
aumento da P
CO2
extracelular leva a que
o dixido de carbono entre nos
eritrcitos, o que leva a uma diminuio no pH
intracelular.
Outros metabolitos acdicos podem tambm
diminuir o pH extracelular (e, como tal,
intracelular). Deste modo, esta acidose respiratria
intracelular apresenta duas componentes um
decrscimo no pH e um aumento na P
CO2
.
A elevada sensibilidade da Hb a alteraes de pH
prende-se com o facto de a Hb ser um
extraordinrio buffer de H
+
:

Assim, medida que se acidifica uma soluo,
verifica-se um aumento do rcio [Hb-H
+
]/[Hb], o
que altera a conformao da molcula de Hb,
diminuindo, desse modo, a sua afinidade para o
oxignio:

Sob condies fisiolgicas verifica-se que a ligao de cerca de 0,7 mol de H
+
leva a que a Hb liberte 1
mol de oxignio. Esta propriedade importante para tecidos onde a concentrao de [H
+
] elevada. Por
oposio, a ligao do oxignio Hb leva a uma alterao conformacional desta ltima, o que diminui a
sua afinidade para o H
+
.
Efeito do dixido de carbono
O efeito isolado da hipercapnia na curva de dissociao Hb-oxignio representa uma pequena poro do
efeito de Bohr total (a maior parte deve-se acidose). Para um pH fixo, um aumento da P
CO2

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Fisiologia I
239

(acompanhado por um aumento proporcional do HCO
3
-
para manter o pH fixo) leva a que o dixido de
carbono se combine com grupos amina no protonados da hemoglobina (Hb-NH
2
) para formar grupos
carbamina (Hb-NH-COO
-
). Apesar da Hb apresentar vrios grupos amina, apenas os quatro terminais
amina das cadeias de globina so susceptveis a uma formao aprecivel de carbaminas:

Assim, a formao de carbaminas leva a um aumento das cargas negativas num dos lados da cadeia
aminoacdica, o que leva a uma alterao da conformao da Hb, com consequente reduo da sua
afinidade para o oxignio:

Deste modo, um aumento na P
CO2
leva a que a Hb
liberte oxignio, algo importante para os tecidos
sistmicos. Por oposio, um aumento na P
O2
leva
a que a Hb se desligue do dixido de carbono, algo
importante nos pulmes.
Em suma, a curva de dissociao Hb-oxignio
desloca-se para a direita nas condies dominantes
dos capilares dos tecidos sistmicos
metabolicamente activos (o aumento da
temperatura, o decrscimo do pH, e o aumento da
P
CO2
). Esses deslocamentos equivalem a um
decrscimo da afinidade para o oxignio, de tal
modo que taxas metablicas elevadas promovem a
libertao de oxignio, por parte da Hb. Como
bvio, no pode ocorrer libertao de oxignio sem
que o sangue chegue aos tecidos e, de facto, na
maior parte das arterolas sistmicas, a hipercapnia
local e acidose so tambm estmulos
vasodilatadores poderosos, aumentando a
entrega de oxignio para tecidos metabolicamente activos.
Efeito do 2,3-bifosfoglicerato
A afinidade da Hb para o oxignio muito sensvel presena do metabolito glicoltico 2,3-
bifosfoglicerato (2,3-BFG). A concentrao de 2,3-BFG quase igual de Hb, na medida em que o 2,3-
BFG se liga Hb numa estequiometria de 1:1, interagindo com a cavidade central formada pelas duas
cadeias . A um pH fisiolgico, o 2,3-BFG apresenta em mdia 3,5 cargas negativas, que interagem com
oito resduos aminoacdicos carregados positivamente ao nvel da cavidade central. Todavia, a ligao de
oxignio altera a conformao da cavidade central, destabilizando a Hb ligada ao 2,3-BFG. Pelo
contrrio, a ligao do 2,3-BFG Hb destabiliza a interaco da Hb com o oxignio, o que promove a
libertao de oxignio:

Maiores nveis de 2,3-BFG levam a um desvio para a direita da curva de dissociao Hb-oxignio, algo
extremamente importante em situaes de hipoxia ou na fisiologia da Hb fetal. Assim, um decrscimo
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Fisiologia I
240

na P
O2
dos eritrcitos estimula a
gliclise, o que leva a nveis mais
elevados do 2,3-BFG e, por isso,
situaes de hipoxia crnica, anemia,
e aclimao a altitudes elevadas,
encontram-se associadas a um
incremento nos nveis de 2,3-BFG (o
que permite diminuir a afinidade da
Hb para o oxignio). A reduo desta
afinidade um pau de dois bicos A
uma P
O2
relativamente elevada, este
decrscimo na afinidade para o
oxignio reduz ligeiramente a
captao de oxignio. Todavia, a
baixas P
O2
, ao nvel dos tecidos
sistmicos, este decrscimo na
afinidade para o oxignio aumenta
de forma vincada a libertao de
oxignio. O efeito total leva, ento, a
um aumento da libertao de
oxignio para os tecidos
metabolizantes, algo mais
importante que a P
O2
per se.
A Hb fetal apresenta uma afinidade
para o oxignio superior Hb
presente nos eritrcitos adultos. Esta
diferena crucial para o feto,
estando relacionada com o facto de
as cadeias da Hb fetal se ligarem ao
2,3-BFG mais avidamente,
comparativamente s cadeias da
Hb adulta. Com menos 2,3-DPG
ligado, a curva de dissociao da Hb
fetal encontra-se desviada para a
esquerda. Isto permite que o feto
remova mais oxignio a partir do
sangue materno da placenta.
Intoxicao por monxido de carbono
O oxignio no o nico gs que se consegue ligar ao io Fe
2+
da Hb o monxido de carbono (CO), o
xido ntrico (NO), e o H
2
S tambm apresentam a capacidade de se ligar Hb e de alter-la para o
estado relaxado. Na intoxicao por monxido de carbono, o CO liga-se Hb com uma afinidade que
cerca de 200 vezes maior que aquela para o oxignio. Deste modo, a capacidade mxima de oxignio cai
proporcionalmente ligao de CO Hb. Todavia, a principal razo pela qual o CO txico prende-se
com o facto de que, medida que altera a Hb para o estado relaxado, o CO aumentar a afinidade da Hb
para o oxignio, desviando a curva de dissociao para a esquerda. Deste modo, aquando de uma
intoxicao por CO, quando a Hb chega aos capilares sistmicos, a sua ligao ao oxignio to forte
que esta no consegue libertar suficiente oxignio para os tecidos.
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Fisiologia I
241

Transporte de dixido de carbono
O sangue transporta dixido de carbono e compostos relacionados sob cinco formas (a soma da
quantidade de dixido de carbono transportada em cada uma destas formas constitui o dixido de
carbono total):
1. Dixido de carbono dissolvido: [CO
2
]
Dis
segue a lei de Henry, constituindo apenas cerca de 5%
do total de dixido de carbono do sangue arterial.
2. cido carbnico (H
2
CO
3
): O H
2
CO
3
pode se formar, quer a partir do dixido de carbono e gua,
quer a partir do H
+
e HCO
3
-
. Uma vez que a constante de equilbrio que governa a reaco CO
2
+
H
2
O H
2
CO
3
de 0,0025, a [H
2
CO
3
] de cerca de 400 vezes inferior [CO
2
]. Assim, o H
2
CO
3

no quantitativamente importante para o transporte de dixido de carbono.
3. Bicarbonato (HCO
3
-
): No sangue arterial, a [HCO
3
-
] de cerca de 24 mM, de tal modo que o
HCO
3
-
a forma de transporte de cerca de 90% do dixido de carbono total. O HCO
3
-
pode ser
formado a partir de trs formas:
a. Dissociao do H
2
CO
3
em HCO
3
-
e H
+

b. Combinao directa do dixido de carbono com OH
-
(reaco catalisada pela andrase
carbnica)
c. Combinao do carbonato com o H
+

4. Carbonato (CO
3
2-
): O CO
3
2-
forma-se a partir da dissociao do bicarbonato:

Uma vez que o pK desta reaco deveras elevado (cerca de 10,3), a [CO
3
2-
] mil vezes menor
que a de bicarbonato a um pH fisiolgico de 7,4. Desta forma, o CO
3
2-
no quantitativamente
importante para o transporte de dixido de carbono.
5. Compostos carbamina: O composto carbamina mais importante a hemoglobina carbamina
(Hb-NH-COO
-
), que se forma rapidamente e reversivelmente, medida que o dixido de
carbono reage com os grupos amina livre da Hb. No sangue arterial, os compostos carbamina
constituem cerca de 5% do dixido de carbono total.
Transporte de dixido de carbono no plasma e nos eritrcitos
A concentrao total de dixido de carbono do
sangue de cerca de 26 mM (ou 48 mL de
dixido de carbono por dL). O HCO
3
-
constitui
cerca de 90% destes 48 mL/dL. medida que o
sangue se desloca atravs dos leitos capilares
sistmicos, este recolhe cerca de 4 mL/dL de
dixido de carbono, de tal modo que o dixido
de carbono do sangue venoso misto de cerca
de 52 mL/dL.
10% destes 4 mL/dL de dixido de carbono
adicionais so transportados como dixido de
carbono dissolvidos, enquanto 69% so
transportados como HCO
3
-
e 21% como
compostos carbamina. Desta forma, o dixido
de carbono dissolvido e sob a forma de
compostos carbamina so, de longe, mais
importantes para o transporte do dixido de
carbono adicional para os pulmes.
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Fisiologia I
242

medida que as oxidaes biolgicas ocorridas ao nvel das mitocndrias produzem dixido de
carbono, este gs difunde-se para fora das clulas, atravs do espao extracelular, em direco ao
plasma sanguneo. Algum deste dixido de carbono (cerca de 11%) mantm-se no plasma sanguneo na
maior parte do seu caminho para os pulmes, mas a maior parte (cerca de 89%) entra nos eritrcitos,
pelo menos, durante o perodo inicial.
O dixido de carbono adicional que se mantm no plasma desloca-se por via de trs formas:
1. Dixido de carbono dissolvido: Cerca de 6% do dixido de carbono adicional mantm-se
dissolvido no plasma sanguneo.
2. Compostos carbamina: Uma quantidade insignificante forma compostos carbamina com as
protenas plasmticas.
3. Bicarbonato: Cerca de 5% do dixido de carbono adicional forma HCO
3
-
no plasma, que se
mantm no plasma (CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
H
+
+ HCO3
-
)
O restante dixido de carbono adicional entra nos eritrcitos, sobretudo, atravs de dois canais de
gases, o AQP1 e o complexo Rh. Este dixido de carbono tambm tem trs destinos possveis:
1. Dixido de carbono dissolvido: Cerca de 4% do dixido de carbono adicional mantm-se
dissolvido dentro do eritrcito.
2. Compostos carbamina: Cerca de 21% do dixido de carbono incremental forma compostos
carbamina com a Hb. A quantidade de compostos carbamina formada ao nvel dos eritrcitos
muito superior quela formada ao nvel do plasma sanguneo, devido a:
a. A concentrao de Hb dentro dos eritrcitos ser muito superior da albumina e
globulinas no plasma
b. A Hb formar compostos carbamina muito mais facilmente, comparativamente s
principais protenas do plasma
c. A Hb formar compostos carbamina ainda mais facilmente medida que perde
oxignio, ao nvel dos capilares sistmicos
d. A Hb ser um buffer muito melhor para o H
+
que se forma como subproduto da
formao de carbaminas, comparativamente s protenas plasmticas; tornando-se
um buffer ainda melhor, medida que perde oxignio nos capilares sistmicos.
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Fisiologia I
243

3. Bicarbonato: Cerca de 64% do dixido de carbono adicional forma HCO
3
-
. De facto, uma maior
quantidade de dixido de carbono origina HCO
3
-
no eritrcito, comparativamente ao plasma,
por vrios factores, nomeadamente:
a. Os eritrcitos contm nveis elevados de andrase carbnica, o que acelera a
converso de dixido de carbono a HCO
3
-
.
b. O trocador Cl-HCO
3
AE1 transporta algum do HCO
3
-
recm-formado para fora dos
eritrcitos, o que promove a formao de mais HCO
3
-
dentro dos eritrcitos.
c. O efeito tampo do H
+
por parte da Hb tambm puxa a reaco num sentido de
produo de HCO
3
-
.
Quando o sangue venoso misto (com um P
CO2
de cerca de 46 mm/Hg) chega aos capilares pulmonares
(rodeado por alvolos com um P
CO2
de apenas cerca de 40 mm/Hg), o dixido de carbono desloca-se
desde os eritrcitos para o espao areo alveolar. Como tal, todas as descritas mencionadas revertem-
se. Neste processo, o Cl
-
e a gua abandonam os eritrcitos e, consequentemente, as clulas encolhem.
Determinantes do transporte de dixido de carbono. Efeito de Haldane

O transporte do dixido de carbono total no sangue depende dos trs parmetros para um gs
sanguneo a P
CO2
, o pH plasmtico, e a P
O2
. Assim, decrscimos do pH levam a aumentos na P
CO2
,
embora outras ilaes sejam passveis de ser retiradas, aquando da anlise de curvas de dissociao
para o dixido de carbono:
1. Relao quase linear para o intervalo fisiolgico dos valores de P
CO2
e P
O2
. Pelo contrrio, a
curva de dissociao do oxignio altamente no-linear no seu intervalo fisiolgico (de 40 a
100 mm/Hg).
2. Deslocamento para cima da curva para valores menores da P
O2
: Para qualquer P
CO2
, o contedo
total de dixido de carbono aumenta medida que a P
O2
(ou a saturao da Hb) cai efeito de
Haldane. Desta forma, medida que o sangue entra nos capilares sistmicos e liberta oxignio,
a capacidade de transporte de dixido de carbono aumenta de tal modo que o sangue capta
dixido de carbono extra. Por oposio, medida que o sangue entra nos capilares pulmonares
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Fisiologia I
244

e se liga ao oxignio, a capacidade de transporte de dixido de carbono cai de tal modo que o
sangue liberta dixido de carbono extra.
Assim, pode-se dizer que o efeito de Haldane o reverso da medalha do efeito de Bohr tal
como a ligao do H
+
diminui a afinidade do oxignio para a Hb, a ligao do oxignio
destabiliza a Hb protonada, promovendo a libertao de H
+
, que, por sua vez, reduz a
capacidade de transporte de dixido de carbono, ao favorecer a formao de dixido de
carbono a partir de carbamina e de HCO
3
-
. Para alm disso, tal como a formao de carbamina
diminui a afinidade do oxignio para a Hb, a ligao do oxignio destabiliza os compostos
carbamina da Hb, o que promove a libertao de dixido de carbono.
3. Uma vez que as curvas de dissociao do dixido de carbono so muito mais acentuadas que as
curvas de dissociao do oxignio, a P
CO2
tem de aumentar desde 40 mm/Hg no sangue arterial
at apenas 46 mm/Hg no sangue venoso misto, de forma a que o contedo de dixido de
carbono sofra um aumento de 4 mL/dL, algo necessrio para remover o dixido de carbono to
rapidamente quanto este produzido, ao nvel das mitocndrias. Por oposio, a P
O2
ter que
diminuir de 100 para 40 mm/Hg para libertar oxignio suficiente que assegure as necessidades
metablicas.
Analisando as curvas de dissociao do dixido de carbono, constatamos que a diferena v-a, que
corresponde aos 4 mL/dL de dixido de carbono que o sangue capta medida que atravessa os capilares
sistmicos, potenciada por uma diminuio da P
O2
(ou seja, pelo efeito de Haldane). Caso o efeito de
Haldane no existisse, a P
CO2
aumentaria apenas 2,7 mL/dL. Desta forma, para uma P
CO2
de 46 mm/Hg, a
queda da P
O2
,

que se verifica medida que o sangue flui atravs dos capilares sistmicos, permite ao
sangue captar cerca de 50% mais dixido de carbono. Dito por outras palavras, caso no existisse efeito
de Haldane, a P
CO2
do sangue venoso misto teria de aumentar at cerca de 49 mm/Hg para o sangue
captar esses 4 ml/dL de dixido de carbono.
A P
CO2
e o pH influenciam a curva de dissociao Hb-oxignio (efeito de Bohr), enquanto a P
O2
influencia
a curva de dissociao do dixido de carbono (efeito de Haldane). Os diagramas oxignio-dixido de
carbono permitem, assim, ilustrar de forma til esta dependncia mtua.


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Regulao da ventilao pulmonar
Vias neuronais associadas
No bulbo raquidiano existe um central
pattern generator, cuja localizao precisa
desconhecida, que gera o ritmo inerente
actuao dos neurnios relacionados com a
respirao (que podem ser interneurnios,
neurnios pr-motores, ou neurnios
motores). Estes localizam-se ao nvel do
bulbo raquidiano, constituindo um grupo
respiratrio dorsal e um grupo respiratrio
ventral. Os neurnios motores respiratrios
mais importantes encontram-se envolvidos
na inervao do diafragma, deslocando-se
via nervo frnico.
A eupneia diz respeito ao padro de
actividade inspiratria e expiratria que
ocorre normalmente (em estado acordado,
ou sono no REM, a actividade
moderada). Num estado eupneico
verifica-se a presena de um output
neuronal regular para os msculos da
inspirao, enquanto a expirao ocorre de
forma passiva, devido ao elastic recoil e
relaxamento dos msculos da inspirao.
Contudo, quando aumentamos a actividade
fsica aumentamos a taxa de disparo dos
neurnios para os msculos inspiratrios e
comea-se a verificar uma aco dos
msculos expiratrios a respirao passa a
ocorrer com mais fora e com maior frequncia.
A apneia o conceito associado ausncia de ventilao, ocorrendo na medida em que o central
pattern generator (CPG) deixa de receber o seu tonic drive, deixando por isso de actuar. Em situaes
normais, o tonic drive para o CPG provm dos quimiorreceptores perifricos e centrais, de receptores
das vias areas e pulmes, e de ncleos no-respiratrios do tronco cerebral.
O CPG localiza-se no bulbo raquidiano, mas modulado por outros locais, tais como a ponte cerebral,
onde se verifica a presena do centro apneurtico (sito na ponte caudal, est associado ao
desenvolvimento de maiores esforos respiratrios) e do centro pneumotxico (sito na ponte rostral,
inibe o centro apneurtico e corresponde aos ncleos para-braquial e de Klliker-Fuse).
Os neurnios relacionados com a respirao, para os quais o CPG projecta, encontram-se divididos num
grupo respiratrio dorsal (DRG) e num grupo respiratrio ventral (VRG). O DRG constitudo por
neurnios aferentes (neurnios do ncleo do tracto solitrio e neurnios adjacentes, que recebem
informao proveniente de quimiorreceptores via nervo glossofarngeo e vago) e por interneurnios e
neurnios pr-motores associados aos msculos inspiratrios. J o VRG recebe projeces do DRG e
engloba neurnios eferentes para os msculos expiratrios (VRG caudal), neurnios eferentes para as
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vias respiratrias inferiores e msculos inspiratrios (poro intermdia do VRG, que contm o
complexo pr-Blzinger), bem como neurnios eferentes que regulam a actividade expiratria da regio
caudal (poro rostral do VRG).

Os padres de disparo dos neurnios relacionados com a respirao dependem das propriedades
intrnsecas das suas membranas (ou seja, do seu contedo em canais inicos membranares), assim
como dos inputs sinpticos recebidos. Assim, verifica-se a presena de vrios padres neuronais mais
especializados para diferentes fases do ciclo respiratrio.
No que concerne gnese do ritmo destes neurnios existem duas teorias a primeira postula que
existem neurnios com actividade de pacemaker que tm actividade automtica e geram esse ritmo
estes neurnios encontram-se ao nvel do ncleo do tracto solitrio e complexo pr-Blzinger. A outra
teoria refere que no existem neurnios com actividade de pacemaker e que o ritmo gerado conta
de um complexo padro de interaces sinpticas. Contudo, actualmente acredita-se que um padro
intrincado de relaes sinpticas co-existe com uma srie de neurnios de pacemaker e que ambos so
importantes na gnese do ritmo para estes neurnios.
De acordo com estas teorias, existe divergncia no que concerne localizao e existncia do CPG h
quem o conceba como consistindo no complexo pr-Blzinger, h quem defenda que existem vrios
CPG ou que este formado por vrios neurnios dispersos, e, por fim, h quem acredite que nenhuma
regio do DRG e do VRG seria suficiente para gerar todo o ritmo necessrio e que este nasce da
interaco entre essas estruturas neuronais todas.
De referir que a actividade dos centros respiratrios do bulbo raquidiano est sujeita a controlo cortical.
Por outro lado, o crtex cerebral envia neurnios motores que controlam os msculos da respirao
(assim, leses em reas especficas do crtex causam apraxia respiratria, caracterizada por uma
incapacidade de suster a respirao voluntariamente). Assim, a actividade cortical modula a actividade
dos neurnios relacionados com a respirao, permitindo-a ajustar de acordo com os estados
emocionais, com actividades que no dizem respeito respirao (tais como comer ou mascar). Estes
mecanismos de ajuste cortical so mais importantes num estado de viglia, envolvendo o sistema
activador reticular.

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Quimiorreceptores perifricos
Os quimiorreceptores perifricos (corpo carotdeo e corpo artico) respondem a condies de hipoxia,
hipercpnia e acidose, embora preferencialmente respondam a situaes de hipoxia. Contudo, a acidose
e a hipercpnia tornam os quimiorreceptores perifricos mais sensveis hipoxia.
O corpo carotdeo recebe o maior fluxo sanguneo per rea e, apesar da sua taxa metablica ser muito
grande, o fluxo que recebe de tal modo grande que a composio do sangue ao nvel desta estrutura
similar das artrias sistmicas.
Ao nvel do corpo carotdeo encontramos uma srie de clulas sustentaculares (clulas do tipo II),
capilares fenestrados, e clulas de glomus (clulas do tipo I). As clulas de glomus, apesar de no serem
neurnios, apresentam a capacidade de libertar neurotransmissores, os quais so captados pelos
terminais aferentes dos nervos glossofarngeo e vago. Subsequentemente, estes nervos sinaptizam no
ncleo do tracto solitrio (pertencente ao DRG), o que permite, assim, o envio de informao aferente
proveniente do corpo carotdeo para o sistema nervoso central.
O corpo carotdeo recebe ainda inervao autnoma (simptica e parassimptica). Todavia, o sistema
nervoso simptico tambm actua nos vasos sanguneos na proximidade do corpo carotdeo,
promovendo a sua vasoconstrio. Ora, isto leva a que o fluxo para o corpo carotdeo diminua, apesar
de esta estrutura manter um elevado metabolismo esta situao faz com que o corpo carotdeo
interprete uma situao normal de maior actividade simptica como uma situao hipxica, enviando
essa informao para o bolbo raquidiano (ou seja, a actividade simptica engana o corpo carotdeo).
O mecanismo que leva libertao de neurotransmissores por parte das clulas de glomus envolve o
fecho de canais de potssio BK, algo que se processa de modo distinto de acordo com situaes
diferentes. Aquando de uma hipercapnia ou de uma acidose, o aumento da P
CO2
ou uma descida do pH
cursam com um aumento do teor em protes, o que leva a uma diminuio da condutncia destes
canais. Por outro lado, aquando de uma situao de hipoxia ainda no se sabe muito bem o que leva ao
fecho dos canais de potssio existe quem defenda que este provocado por um aumento do cAMP,
quem ache que isso se deve a alteraes no rcio glutationa reduzida/oxidada, e, por fim, quem acredite
que o mecanismo subjacente da responsabilidade de uma protena contendo heme. De qualquer uma
das formas, o fecho dos canais BK leva despolarizao das clulas glomus, o que culmina com a
abertura de canais de clcio e subsequente libertao de neurotransmissores.
Quimiorreceptores centrais
Os quimiorreceptores centrais respondem a situaes de hipercpnia ou descida de pH. Todavia, estes
receptores no respondem tanto ao aumento de P
CO2
isoladamente, mas sim acidose subjacente. Por
outro lado, caso se verifique uma situao de hipercpnia despoletada uma resposta hiperventilatria
rpida, como mecanismo de compensao. J uma acidose metablica apenas leva a um aumento da
ventilao pulmonar muito tardiamente. Este aparente paradoxo passvel de ser explicado devido ao
facto da barreira hemato-enceflica ser permevel ao dixido de carbono, mas no a ies como o HCO
-
/H
+
. Assim, numa situao de hipercpnia, uma maior quantidade de dixido de carbono vai atravessar a
barreira hemato-enceflica levando a uma diminuio do pH no fluido extracelular do encfalo (com o
qual, os quimiorreceptores centrais contactam). Subsequentemente, os quimiorreceptores centrais
detectam uma descida de pH e encaminham uma resposta.
Os quimiorreceptores centrais encontram-se, sobretudo, ao nvel do bulbo ventrolateral, embora
tambm se encontrem neurnios com capacidade de deteco de alteraes da composio do sangue
ao nvel do ncleo ambguo, ncleo do tracto solitrio, locus coeruleus, hipotlamo e, sobretudo nos
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ncleos da rafe medular. Nestes
ltimos ncleos co-existem
neurnios serotoninrgicos
(estimulados pela acidose) e
neurnios GABArgicos (inibidos
pela acidose).
O mecanismo de hiperventilao
surge como uma resposta
compensatria mais
pronunciada, aquando de uma
situao de acidose respiratria,
comparativamente a uma
situao de hipoxia. Isto porque
aquando de uma acidose
respiratria, tanto os
quimiorreceptores centrais como
os quimiorreceptores perifricos
actuam num sentido de promover um aumento da ventilao (enquanto numa situao de hipoxia
apenas os quimiorreceptores perifricos actuam nesse sentido). De facto, embora numa situao de
acidose os quimiorreceptores perifricos actuem mais rapidamente, estes contribuem menos para um
aumento da ventilao, comparativamente aos quimiorreceptores centrais. De referir que uma situao
de hipoxia aumenta a sensibilidade dos quimiorreceptores acidose respiratria.
Aquando de uma situao de acidose metablica, tambm despoletado um mecanismo
compensatrio de hiperventilao, sendo este promovida, sobretudo, pelos quimiorreceptores
perifricos. Nesta situao, a contribuio dos quimiorreceptores centrais pequena e tardia
(ocorrendo somente devido diminuio do pH do fluido cefalo-raquidiano que se regista nesse
quadro).
Quimiorreceptores dos pulmes e vias respiratrias
Ao longo dos pulmes e vias areas existem vrios quimiorreceptores e mecanorreceptores que
permitem a deteco de qumicos, de corpos estranhos nas vias areas, ou a ocorrncia de ajustes
posturais. A informao gerada nos receptores das vias areas distais e pulmes encaminhada via
nervo vago, enquanto a informao gerada nos receptores das vias areas proximais encaminhada
atravs do nervo glossofarngeo.
Relativamente aos receptores dos pulmes e vias areas consideram-se trs tipos:
1. Receptores ao estiramento de adaptao lenta (PSR) Estes receptores tm uma actividade
prolongada, informando o encfalo acerca do volume pulmonar, de tal modo que seja possvel
optimizar o output respiratrio (isto explica porque que a insuflao exagerada dos pulmes
inibe os neurnios motores frnicos reflexo de Hering-Breuer).
2. Receptores do estiramento de adaptao rpida (receptores de irritantes) Estes receptores
so sensveis a qumicos, tais como o tabaco, a amnia, a serotonina, e a histamina (que est
associada broncoconstrio nos asmticos).
3. Receptores J (terminais livres de fibras C) Respondem a estmulos qumicos e mecnicos,
despoletando uma trade de resposta que envolve a broncoconstrio, a respirao rpida e
um aumento da secreo de muco. Este quadro cursa com maior turbulncia nas vias areas e
permite que os corpos estranhos sejam envoltos no muco e, subsequentemente, expelidos.