(KOP PERUSAHAAN/INSTANSI)

.20
No. :
Lamp. :
Perihal :
A. LAPORAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku pimpinan perusahaan/Instansi
Nama Perusahaan/Instansi :
Alamat Perusahaan/Instansi :
enis Perusahaan :
umlah !enaga "er#a
a. Laki$laki : ...................... orang
b. Perempuan : ....................... orang
umlah : ....................... orang
%engan ini terlampir men&ampaikan laporan Pen&elenggaraan Pela&anan
"esehatan "er#a' sesuai dengan Permenaker No.0(/)en/*+,2.
%emikian disampaikan' terima kasih.
Laporan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja
Bulan..............Tahun .........
%okter Penanggung awab
Pela&anan "esehatan "er#a
= .=
Pimpinan
Perusahaan/Instansi
- .-
Yth.
*. "epala %inas !enaga "er#a "ab/"ota.
2. %irektur Pengawasan Norma "eselamatan dan "esehatan "er#a
%it#en .inwasnaker %epnakertrans /I
l. end. 0atot 1ubroto "a2 3* akarta 1elatan

Formulir PKK
1. DATA PENYAKIT YANG DIDERITA OLEH TENAGA KERJA YANG
BERKUNJUNG KE PELAYANAN KESEHATAN KERJA MAUPUN
DARI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA DAN KHUSUS :
No.
JENIS PENYAKIT
JUMLAH KASUS
JUMLAH
KETERANGAN
(ditulis untuk yang
diduga PAK)
Lama Baru
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
1.1.
1.2.
1.3.
SALURAN PERNAFASAN
n!"ksi salu#an $"#na!asan %agian
atas t"#&asuk in!lu"nsa'
()nsilitis' P*a#ingitis' La#ingitis'
Sinusitis' (*initus dan lain+lain.
n!"ksi salu#an $"#na!asan lain
t"#&asuk ,#)n-*itis' Pl"u#itis'
Pn"u&)nia' As&a dan lain.lain.
(u%"#kul)sa
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
SALURAN PEN/ERNAAN
(ukak La&%ung
K)l"#a
0ia#"' 0ys"nt#i
(y$us $"#ut' $a#aty$*us
Radang *ati
3.
3.1.
3.2.
1N2AL 0AN SALURAN KE34
Radang gin5al dan salu#an k"&i*
,atu gin5al dan salu#an k"n-ing
4.
4.1.
4.2.
4.3.
PEN6AK( 2AN(UN1 0AN
(EKANAN 0ARA4
4y$"#t"nsi
4y$)t"nsi
P"nyakit 2antung
Formulir PKK1
Formulir PKK1
5.
5.1.
5.2.
5.3.
SUSUNAN PERE0ARAN7
PE3,ULU4 0ARA4
8asi#
9a#is"s
Lain.lain t"#&asuk 4a"&angi)&a
P*l"%itis
6.
6.1.
6.2.
KELANAN 0ARA4
An"&ia
K"lainan da#a* lainnya.
:.
:.1.
PEN6AK( ;(;( 0AN
KERAN1KA
A#t*itis' R*"&at)id' 3yalgia
<.
<.1.
<.2.
<.3.
<.4.
PEN6AK( KAN0UN1AN 0AN
ALA( KAN0UN1AN
K"*a&ilan'P"#salinan' Ni!as
n)#&al.
K"*a&ilan' P"#salinan' Ni!as
d"ngan k"lainan t"#&asuk
$"nda#a*an ()=a"&ia dan lain.
lain.
K"gugu#an
n!"ksi7tu&)# alat kandungan dan
lain.lain t"#&asuk Fl)u# Al%us.
>.
>.1.
>.2.
>.3.
PEN6AK( NFEKS PARAS(
3ala#ia
/a-ing
Lain.lain ( 3isalnya
S-*ist)?)&iasis' Fila#iasis ).
1@.
1@.1.
1@.2.
0EFSENS 1A
KKP
0"!isi"nsi Bita&in lain.
11.
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
PEN6AK( EN0;KRN 0AN
3E(A,;(K
1)nd)k End"&ik
4y$"#ty#)id
K"n-ing 3anis
Lain.lain
12.
12.1.
12.2.
12.3.
PEN6AK( KELA3N
n!"ksi 1)nd)k
Sy$*ilis
Lain.lain t"#&asuk N1U ( N)n
1)n)-)--us U#"t*#itis ).
13.
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
PEN6AK( KUL( 0AN
2ARN1AN 0,A8A4 KUL(
K)ntak 0a#&atitis
0a#&atitis Lainnya
K"lainan 2a#ingan 0i%aCa* kulit
K"lainan kulit ka#"na al"#gi
14.
14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
PEN6AK( 3A(A
/)n5ungtiBitis' K"#atitis' Skl"#itis.
Kata#ak
1angguan P"ngli*atan
Lain.lain
15.
15.1.
15.2.
15.3.
PEN6AK( PA0A (ELN1A 0AN
3AS(;0
Radang t"linga lua#' &ast)iditis
Radang t"linga t"nga* dan dala&
1angguan $"nd"nga#an
16. PEN6AK( 11 0AN R;N11A
3ULU(
1:.
1:.1.
1:.2.
PEN6AK( SUSUNAN S6ARAF
1angguan sya#a! t"$i
1angguan sya#a! $usat
1<. 1AN11UAN 28A
1>.
1>.1.
1>.2.
NE;PLAS3A
(u&)# 2inak
(u&)# 1anas
2@. Lain.lain s"%utkan D
a. ..........
%. ..........
-. dst.
21. P"nyakit yang di$"#%"#at atau
di$"#$a#a* )l"* $"k"#5aan atau
lingkungan k"#5a' s"%utkan
diagn)sisnya (/0
1@
-)d") D
a. ..................
%. ..................
-. dst.
22. P"nyakit yang diduga aki%at k"#5a
(diduga PAK)' s"%utkan
diagn)sisnya (/0
1@
-)d") D
a. ...................
%. ...................
-. dst.
23. P"nyakit aki%at k"#5a (PAK)'
s"%utkan diagn)sisnya (/0
1@
-)d") D
a. ..................
%. ..................
-. dst.
2U3LA4 KESELURU4AN
2. DATA KECELAKAAN KERJA
3. DATA KEGIATAN KESEHATAN KERJA LAINNYA :
NO.
Data Kecelakaan
Jumlah
Kau
Jumlah
Keteran!a
n
Lak"#lak" $an"ta
(Penyebab
utama
kecelakaan)
A.
BAGIAN T%B%H YANG
&IDERA
Kepala
Mata
Telinga
Badan
Lengan
Tangan
Telapak dan jari tangan
Paha
Kaki
Telapak dan jari kaki
Organ tubuh bagian dalam

B. &ORAK KE&ELAKAAN
Terbentur, tertusuk, tersayat
Terpukul

Terjepit, tertimbun,
tenggelam

Jatuh dari ketinggian yang
sama
dan tergelincir

Jatuh darai ketinggian
berbeda
Keracunan
Tersentuh arus listrik
Lainlain

&. AKIBAT KE&ELAKAAN
Jumlah k!rban yang mati

Jumlah k!rban yang cacat
tetap

Jumlah k!rban sementara
tidak
mampu bekerja
Jumlah hari kerja yang hilang

Jumlah k!rban yang langsung
mampu bekerja kembali
Jumlah eluruh kecelakaan
Formulir PKK2
Formulir PKK3
No. Nama Kegiatan Jenis Kegiatan
Keterangan
1
P"&"#iksaan K"s"*atan
("naga K"#5a
a. P"&"#iksaan
K"s"*atan ACal
%. P"&"#iksan
K"s"*atan ,"#kala
-. P"&"#iksaan
K"s"*atan K*usus
................ )#ang
................ )#ang
................ )#ang
2
4asil $"&antauan
lingkungan k"#5a
(*asil $"nguku#an
dila&$i#kan)
a. Fakt)# %a*aya !isik D .........
%. Fakt)# %a*aya ki&ia D ........
-. Fakt)# %a*aya %i)l)gi D .......
d. Fakt)# %a*aya $sik)l)gi D .......
". Fakt)# %a*aya "#g)n)&i7!isi)l)gi D
....
E' F 7 G NA,
3
4asil &)nit)#ing %i)l)gis
(*asil $"nguku#an
dila&$i#kan)
2"nis %a*an ki&ia7sa&$"l yang
diuku# D
a. ......
%. .......
E' F 7 G standa#
3
P"nyulu*an dan
$"lati*an k"s"*atan
k"#5a %agi t"naga k"#5a
()$ik $"nyulu*an D
a. ..........
%. .
............. )#ang
4
1i?i k"#5a7
$"ny"l"ngga#aan
&akan di t"&$at k"#5a
a. P"lati*an7$"nyulu*an
%. P"&"#iksaan $"n5a&a* &akanan
-. P"ngaCasan
............. )#ang
5 P3K
a. P"lati*an
%. P"ngaCasan !asilitas P3K
-. ......
.............. )#ang
6 P"ny"diaan AP0
a. P"lindung k"$ala (..........)
%. S"$atu k"s"la&atan
-. dst.
............... %ua*
: 2u&la* Aks"$t)# K,
a. K, Suntik
%. K, Pil
-. K, U0
d. K, &$lant
". K, St"#il
!. Lain.lain
............... )#ang
............... )#ang
............... )#ang
............... )#ang
............... )#ang
............... )#ang
<
Lain.lain s"%utkan
a. .........
....
%. .........
....
4. .........
....
d. dst
%okter Penanggung awab
Pela&anan "esehatan "er#a
= .=
Pimpinan
Perusahaan/Instansi
- .-
Kop. Perusahaan / Instans
.20
No. :
Lamp. : * 5satu6 berkas
Perihal :
!. "OR#ULIR LAPORAN KEGIATAN $OKTER PE#ERIKSA KESEHATAN
TENAGA KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. /egister 1"P %okter :
Nama Perusahaan/Instansi :
Alamat Perusahaan :
No. !elpon Perusahaan :
%engan ini terlampir disampaikan laporan kegiatan %okter Pemeriksa
"esehatan !enaga "er#a' sesuai dengan Permenaker No.02/)en/*+,0.
%emikian disampaikan' terima kasih.
Yth.
*. "epala %inas !enaga "er#a "ab/"ota .
2. %irektur Pengawasan Norma "eselamatan dan "esehatan "er#a
%it#en .inwasnaker %epnakertrans /I
l. end. 0atot 1ubroto "a2 3* akarta 1elatan

Laporan Kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
%okter Pemeriksa
"esehatan !enaga "er#a
= .=
Formulir PKTK
)engetahui'
Pimpinan Perusahaan/Instansi
= .=
1. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Awal
"ama #!kter Pemeriksa $ %%%%%%%
"!% &egister 'KP #!kter $ %%%%%%%%%%%%%
"ama Perusahaan $ %%%%%%%%%%%%%% (tmpt Dokter Bekerja)
(lamat Perusahaan $ %%%%%%%%%%%%%% (tmpt Dokter Bekerja)
"!%
Tangga
l Peme
riksaa
n
"ama
Perusahaa
n
Jumlah
Tenaga
Kerja )g
#iperiksa
*asil
Pemeriksaan
Kesehatan
TK 'etelah Pemeriksaan (+al
'eha
t
'akit
#iterima
Kerja
#it!lak Kerja
Tanpa
'yarat
#gn
'yar
at
'eme
n tara
Tetap
,%
-%
%%%%%
dst
Jumlah
. ............, .......................
#!kter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja
ttd
( " a m a )
Formulir PKTK 1
2. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala / Khusus *)
"ama #!kter Pemeriksa $ %%%%%%%
"!% &egister 'KP #!kter $ %%%%%%%%%%%%%
"ama Perusahaan $ %%%%%%%%%%%%%% (tmpt Dokter Bekerja)
(lamat Perusahaan $ %%%%%%%%%%%%%% (tmpt Dokter Bekerja)
"!%
Tanggal
Pemeriksaan
"ama
Perusahaan
)g #iperiksa
Jumlah
Tenaga
Kerja )g
#iperiksa
*asil Pemeriksaan Kesehatan
Ket
'ehat
'akit
Penyaki
t
.mum
#idug
a P(K
P(K
,% (#a/tar
hasil
pemeriks
aan
terlampir
)
-%
%%%%%
dst
Jumlah
............., .......................
#!kter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja
ttd
( " a m a )
*)Pilih salah satu
Formulir PKTK 2
3. Daftar Tenaga Kerja Hasil Pemeriksaan Kesehatan
Berkala/Khusus
"ama #!kter Pemeriksa $ %%%%%%%
"!% &egister 'KP #!kter $ %%%%%%%%%%%%%
"ama Perusahaan $ %%%%%%%%%%%%%% (tmpt Dokter Bekerja)
(lamat Perusahaan $ %%%%%%%%%%%%%% (tmpt Dokter Bekerja)
"!
%
.mu
r
Tanggal
Pemeriksa
an
Jabatan0
Pekerjaa
n0
Tempat
Kerja
Masa
Kerja
#iagn!
sa
(12#
,3)
Tindak
Lanjut
Keterang
an
(P%
.mum,
#iduga
P(K, P(K)
,%
-%
4%
%%%%
%
ds
t
.............' .......................
#!kter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja
ttd
( " a m a )
Formulir PKTK 3