You are on page 1of 11

1

REFERAT

JARINGAN GRANULASI PADA LUKA BAKAR



Oleh:
Dendy Raharjo G99141054
Yudi Purnama N G99131009
Aulia Agung S G99131022
Muhammad Haydar G99131006

Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU BEDAH/SUB BAGIAN BEDAH PLASTIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2014
2

A. PENDAHULUAN
Luka bakar merupakan kasus yang cukup sering ditemui ataupun dihadapi oleh
para dokter. Bahkan pada derajat yang berat memperlihatkan angka morbidias dan
mortalitas yang cukup tinggi apabila dibandingkan dengan cedera oleh sebab yang
lain. Selain itu luka bakar juga melibatkan aspek psikososial yang timbul karena
adanya kecacatan atau gangguan fungsi akibat luka bakar.
1

Oleh karena itu luka bakar sangat membutuhkan perhatian dan penanganan yang
serius tidak hanya oleh dokter tetapi juga oleh seluruh pihak baik itu tenaga
kesehatan, rumah sakit, masyarakat maupun pemerintah terutama dalam
mewujudkan suatu unit penatalaksanaan luka bakar yang baik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya, luka bakar dibagi menjadi fase akut,fase
subakut dan fase lanjut. Pada fase akut terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi
cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik yang dapat mengakibatkan
terjadinya syok hipovolemik. Fase sub akut berlangsung setelah syok berakhir yang
ditandai dengan keadaan hipermetabolisme, infeksi hingga sepsis serta inflamasi
dalam bentuk SIRS. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan
bawahnya) menimbulkan inflamasi , sepsis dan penguapan cairan disertai
panas/energy. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat
kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan proses inflamasi dan
infeksi.
Tahap terpenting dalam proses pemulihan jaringan yang mengalami inflamasi
adalah pembentukan jaringan granulasi. Jaringan granulasi adalah jaringan
penghubung yang baru terbentuk dan pembuluh darah kecil berasal dari permukaan
luka dalam proses penyembuhan. Secara histologis jaringan granulasi ditandai
dengan proliferasi pembuluh darah baru (neovaskularisasi) dan fibroblas.
Rekrutmen dan stimulasi fibroblas dikendalikan oleh banyak faktor pertumbuhan,
meliputi platelet-derived growth factor (PDGF), basic fibroblast growth factor
(bFGF), dan transforming growth factor-beta (TGF-β), sitokin (interleukin 1) dan
tumor necrosis factor (TNF) yang disekresikan oleh leukosit dan fibroblas. Secara
khusus makrofag merupakan unsur sel yang penting pada pembentukan jaringan
3

granulasi. Selain membersihkan debris ekstraseluler dan fibrin pada tempat jejas,
makrofag juga mengelaborasi suatu penjamu mediator yang menginduksi proliferasi
fibroblas dan produksi matriks ekstraseluler (ECM). Sintesis kolagen oleh fibroblas
dimulai sejak awal proses penyembuhan (hari ke-3 hingga ke-5) dan berlanjut selama
beberapa minggu tergantung pada luas penyembuhan.
Pada daerah radang juga terdapat sel mast, dan dengan lingkungan kemotaksis
yang sesuai limfosit dapat muncul. Tiap-tiap sel ini dapat turut berperan langsung
ataupun tidak langsung terhadap proliferasi dan aktivasi fibroblas. Pembentukan
pembuluh darah baru akan membantu mempercepat proses regenerasi sel dan
normalisasi jaringan. Pembentukan neovaskularisasi berfungsi untuk menyuplai
vitamin, mineral, glukosa, dan asam amino ke fibroblas untuk memaksimalkan
pembentukan kolagen serta membebaskan jaringan dari nekrosis, benda asing, dan
infeksi sehingga mempercepat penyembuhan radang. Beberapa faktor yang
menginduksi neovaskularisasi adalah basic epithelial growth factor (bFGF) dan
vascular endothelial growth factor (VEGF).
B. PENYEMBUHAN JARINGAN
Koordinasi pembentukan parut dan regenerasi barangkali paling mudah
dilukiskan pada kasus luka kulit. Jenis penyembuhan yang paling sederhana terlihat
pada penangan luka oleh tubuh seperti insisi pembedahan, dimana pinggir luka dapat
saling didekatkan agar proses penyembuhan dapat terjadi. Penyembuhan semacam
itu disebut penyembuhan primer atau healing by first intention. Segera setelah
terjadi luka maka tepi luka dihubungkan oleh sedikit bekuan darah, yang fibrinnya
bekerja seperti lem. Segera setelah itu terjadilah reaksi peradangan akut pada luka
itu, dan sel-sel radang, khususnya makrofag, memasuki bekuan darah dan mulai
menghancurkannya. Dekat reaksi peradangan eksudatif ini, terjadi pertumbuhan ke
dalam oleh jaringan granulasi ke dalam daerah yang tadinya ditempati oleh bekuan
darah. Dengan demikian maka dalam jangka waktu beberapa hari luka itu
dijembatani oleh jaringan granulasi yang disiapkan agar matang menjadi parut.
Sementara proses berlangsung, maka sel epitel permukaan di bagian tepi mulai
4

melakukan regenerasi, dan dalam waktu beberapa hari bermigrasi lapisan epitel di
atas permukaan luka. Waktu jaringan parut dibawahnya menjadi matang, epitel ini
juga menebal dan matang sehingga menyerupai kulit yang didekatnya. Hasil
akhirnya adalah terbentuknya kembali kulit dan dasar jaringan parut yang tidak nyata
atau hanya terlihat sebagai sati garis yang menebal. Banyak luka dikulit yang sembuh
dengan cara yng sama seperti ini tanpa perawatan medis. Pada luka lainnya,
diperlukan jahitan untuk mendekatkan kedua tepi luka sampai terjadi terjadinya
penyembuhan. Jahitan dapat dilepas jika sudah terjadi organisasi dan regenerasi
epitel pada saat di mana tepi luka tidak akan membuka lagi, jika benang dilepas.
Jadi, pada daerah kulit dimana secara relatif terdapat tegangan yang kecil, maka
benang bedah dapat dilepaskan dalam beberapa hari, lama sebelum kekuatan
maksimal jaringan parut tercapai, dan sebelum diletakkannya kolagen dalam jumlah
yang cukup. Pada daerah lain dimana terdapat regangan, benang bedah harus
dibiarkan ditempatkan lenih lama untuk menahan jaringan sampai dapat dapat
terbentuk jaringan parut yang kuat.
Bentuk penyembuhan kedua terjadi sedemikian rupa sehingga tepi luka tidak
dapat saling didekatkan selama proses penyembuhan. Keadaan ini disebut healing by
second intention atau kadang kala disebut penyembuhan yang disertai granulasi.
Jenis penyembuhan ini secara kualitatif identik dengan yang diuraikan diatas.
Perbedaaannya hanya terletak pada banyaknya jaringan granulasi yang terbentuk,
dan biasanya tebentuk jaringan parut yang lebih besar. Tentu saja, seluruh proses
memerlukan waktu yang lama dari penyembuhan primer. Pada luka besar yang
terbuka semacam itu, sangat sering dapat terlihat jaringan garnulasi yang menutupi
dasr luka sebagai sebuah karpet yang lembut, yang mudah berdarah bila disentuh.
Pada keadaan lain, jaringan granulasi tumbuh nyata dibawah keropeng, dan terjadi
regenersi epitel dibawah keropeng. Akhirnya pada keadaan ini keropeng lalu
dibuang lalu dibuang setelah penyembuhan sempurna. Kebanyakan orang tidak sabar
menunggu keropeng itu terlepas, keadaan ini terjadi kira-kira terjadi pada tahap yang
terlihat, pelepasan keropeng pada tahap ini menimbulkan perdarahan kecil sebesar
ujung jarum pada jaringan garanulasi dimana regenerasi epitel masih belum lengkap.
5

Walaupun dalam banyak hal identik dengan penyembuhan primer, penyembuhan
sekunder kurang disukai karena memerlukan waktu yang lebih lama dan jaringan
parut yang dihasilkan berbentuk sangat buruk.
Sebenarnya penyembuhan pada setiap jaringan tubuh terjadi dengan proses yang
berjalan sejajar dengan digambarkan untuk kulit, dengan variasi-variasi lokal yag
bergantung pada kemampuan jaringan untuk melakukan regenrasi, dan sebagainya.
Sebutan proses peradangan adalah akut, subakut atau kronik mencerminkan
lamanya perbaikan. Peradangan akut menurut definisinya tidak mempunyai segi-segi
perbaikan, proses peradangan ini hanya terdiri dari gejala radang eksudatif. Pada
radang subakut atau kronik ada permulaan pertumbuhan ke arah dalam jaringan
garanulasi dan mungkin permulaan regenerasi. Pada peradangan kronik ada bukti
perbaikan lanjut yang berdampingan dengan berlanjutnya eksudasi. Bukti perbaikan
lanjut mencakup poliferasi regeneratif yang luas dan pembentukan parut yang luas
disertai kolagen.
C. PROSES PEMBENTUKAN JARINGAN GRANULASI
Jaringan granulasi adalah jaringan fibrosa yang terbentuk dari bekuan darah
sebagai bagian dari proses penyembuhan luka, sampai matang menjadi jaringan
parut. Jaringan granulasi terjadi saat proses inflamasi yang akan berakhir dengan
pemulihan jaringan yang dibagi dalam regenerasi dan pergantian dengan jaringan
penyokong. Jaringan granulasi ini secara patogenesis secara perlahan-lahan akan
menutup luka, untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Secara mikroskopis
jaringan granulasi terdiri dari proliferasi fibroblas dan endotel kapiler, sel radang,
neovaskularisasi, dan proliferasi endotel.
6


Jaringan granulasi adalah salah satu dari macam-macam reaksi dan lokalisasi
jaringan yang terjadi pada radang kronik atau proliferatif ditandai dengan oleh
proliferasi fibroblas membentuk jaringan ikat muda dengan banyak pembuluh darah
baru, yang keadaan morfologinya dapat khas mencerminkan pengaruh penyebab
jejas tertentu, prosesnya disebut radang granulomatik atau spesifikatau khas; leukosit
sel radang khusunya sel-sel monomorfologinuklir (limfosit, sel plasma dan histiosit).
Granulasi dapat terjadi pada proses penyembuhan luka bakar.
Jaringan granulasi sebagian besar terdiri dari kapiler dan fibroblas dan berbentuk
granular yang kemerah-merahan.
Setelah luka, tejadi reaksi peradangan akut dan kemudian bekas luka
dilenyapkan oleh makrofag seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Migrasi dan
poliferasi fibroblast dan tunas vaskuler dari sekeliling jaringan penghubung
kemudian membentuk jaringan granulasi. Tunas kapiler tumbuh diluar pembuluh
darah di tepi luka dengan susunan baru, migrasi dan poliferasi dari sel endotel yang
ada. Tunas kapiler pada umumnya berbentuk padat pada mulanya, tetapi kemudian
mencair. Tunas yang vaskuler membentuk jerat yang menyatu satu sama lain atau
dengan kepiler yang telah membawa darah. Kapiler yang baru dibentuk lebih
7

permiable dibandingkan yang normal dan yang dapat mengalirkan banyak protein ke
dalam jaringan. Beberapa pembuluh membentuk lapisan muskular dan membedakan
antara arteri dan vena. Asal dari sel muskular tidak diketahui. Sel muskular mungkin
muncul dengan differensiasi sel mesencymal atau migrasi dari pembuluh darah yang
ada.
Secara simultan dengan mengembangkan kapiler baru, fibroblast mengeluarkan
molekul kolagen yang dapat larut agar dikumpulkan ke dalam fibril. Fibroblast juga
dipercaya untuk mengahasilkan mucopoly sakarida unsur dari jaringan. Setelah 2
minggu produksi kolagen menurun, tetapi proses perubahan bentuk kembali tetap
berlangsung. Secara acak mengarahakn fibril kolagen kecil untuk diatur kembali
kembali ke dalam ikatan yang tebal, yang memberikan kekuatan yang lebih besar
kepada jaringan.
D. KOMPLIKASI PENYEMBUHAN
Komplikasi penyembuhan luka dapat timbul akibat abnormalitas komponen dasar
pada proses perbaikan 3 grup kelainan/komplikasi:
1. Pembentukan jararingan granulasi dan parut yang inadekuat

Wound dehiscence, eviceration & ulceration
2. Pembentukan komponen proses perbaikan yg berlebihan

Hypertrophic scars & keloid
3. Kontraktur
Hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi secara pasif
maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong,
otot dan kulit.

a. Komplikasi Dini
1. Infeksi
8

Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama
pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam
2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya
purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling
luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih.
2. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit
membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh
benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda.
Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering
dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah
itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril
mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin
diperlukan.
3. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling
serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total.
Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor
meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk menyatu,
batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien
mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5 hari setelah
operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan
eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar,
kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan
perbaikan pada daerah luka.
9


Gambar: Dehisence
Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk
menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien
mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4–5 hari setelah operasi
sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi
luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal
saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.
b. Komplikasi Lanjut
Keloid dan jaringan parut hipertrofik timbul karena reaksi serat kolagen yang
berlebihan dalam proses penyembuhan luka. Serat kolagen disini teranyam teratur.
Keloid yang tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sebelumnya menimbulkan
gatal dan cenderung kambuh bila dilakukan intervensi bedah.
Parut hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular, dan
kemerahan, yang menimbulkan rasa gatal dan kadang – kadang nyeri. Parut
hipertrofik akan menyusut pada fase akhir penyembuhan luka setelah sekitar satu
tahun, sedangkan keloid tidak.
Keloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat predileksi
merupakan kulit, toraks terutama di muka sternum, pinggang, daerah rahang bawah,
10

leher, wajah, telinga, dan dahi. Keloid agak jarang dilihat di bagian sentral wajah
pada mata, cuping hidung, atau mulut.
Pengobatan keloid pada umumnya tidak memuaskan. Biasanya dilakukan
penyuntikan kortikosteroid intrakeloid, bebat tekan, radiasi ringan dan salep
madekasol (2 kali sehari selama 3-6 bulan). Untuk mencegah terjadinya keloid,
sebaiknya pembedahan dilakukan secara halus, diberikan bebat tekan dan dihindari
kemungkinan timbulnya komplikasi pada proses penyembuhan luka.
E. KESIMPULAN
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu.
Penyembuhan luka adalah proses penggantian dan perbaikan fungsi jaringan yang
rusak. Penyembuhan luka melibatkan integrasi proses fisiologis. Sifat penyembuhan
pada semua luka sama, dengan variasinya bergantung pada lokasi, keparahan dan
luasnya cederaJaringan granulasi adalah jaringan fibrosa yang terbentuk dari bekuan
darah sebagai bagian dari proses penyembuhan luka, sampai matang menjadi
jaringan parut. Penyembuhan luka terdiri dari dua fase yaitu Penyembuhan Primer
dan Penyembuhan Sekunder. (1) Penyembuhan primer adalah jenis penyembuhan
yang paling sederhana terlihat pada penangan luka oleh tubuh seperti insisi
pembedahan, diman pinggir luka dapat saling didekatkan agar proses penyembuhan
dapat terjadi. (2) Penyembuhan sekunder adalah jenis penyembuhan ini secara
kualitatif identik dengan yang diuraikan diatas. Perbedaaannya hanya terletak pada
banyaknya jaringan granulasi yang terbentuk, dan biasanya tebentuk jaringan parut
yang lebih besar, kadang kala disebut penyembuhan yang disertai granulasi.
Jaringan granulasi terjadi saat proses inflamasi yang akan berakhir dengan
pemulihan jaringan yang dibagi dalam regenerasi dan pergantian dengan jaringan
penyokong. Komplikasi penyembuhan luka dapat timbul akibat abnormalitas
komponen dasar pada proses perbaikan 3 grup kelainan/komplikasi (1) Pembentukan
jararingan granulasi dan parut yang inadekuat, (2) pembentukan komponen proses
11

perbaikan yg berlebihan (3)Kontraktur. Komplikasi Penyembuhan ini terdiri dari
komplikasi dini yaitu infeksi, perdarahan, dan dehiscence dan eviscerasi serta
komplikasi lanjut yaitu dengan pembentukan keloid.