LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Djoko Kuntoro, Sp.THT

Oleh:
Athira Sarah M (102011101054)


SMF Ilmu Penyakit THT RSUD dr. Soebandi Jember
2014
I. Identitas pasien
Nama : An. Regita L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 8 Tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : kelas 2 SD
Alamat : JL. Jambu 1/18 Jember
No Rekam Medik : 13.92.68
II. Anamnesa
Keluhan Utama
Nyeri pada telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD dr Soebandi diantar oleh ayah pasien
dengan keluhan nyeri pada telinga kanan. Nyeri dirasakan sejak
semalam, pasien merasa telinganya nyeri setelah pasien mengorek
orek telinganya dengan cotton bud, dari keterangan ayah pasien,
semalam keluar sedikit darah dari telinga pasien, pasien merasa
kesakitan, ayah pasien merasa darah yang keluar dari telinga pasien
akibat telinga pasien tertusuk oleh cotton bud.
Tidak terdapat gangguan pendengaran, pasien juga tidak
mengeluh batuk, pilek, demam, sakit tenggorokan maupun pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama seperti ini
sebelumnya. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga kiri
maupun kanan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal

Riwayat Pemberian Obat
Disangkal

Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-
obatan, tidak pernah meler dan bersin yang terus menerus jika
terpapar udara dingin maupun jika terkena debu
III. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Baik
Tanda tanda vital : T = 110/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 78 x/menit
t = 36,7
0
C
BBS : 26 kg, status gizi baik
Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-
pembesaran KGB leher (-)
Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-
pembesaran KGB leher (-)
Thorax : C : S
1
S
2
tunggal
P : Vesk +/+ , Ro -/- , Wh -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus +N
Ekstremitas : Akral hangat Oedem
+ +
+ +
B. Status Lokalis
1. Regio Colli




Inspeksi : Simetris, Pembesaran KGB leher (-),
massa (-)
Palpasi : Pembesaran KGB leher (-), massa (-)

2. Telinga


Sebelum suction CAE AS AD AS
CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

+
+
-
-
-

?
?
?
?
Sentral, tepi tidak rata dan tampak
tajam, diameter 4 mm

-
-
-
+
-

Putih mutiara
+
-
-
-

Gumpalan-gumpalan
darah
Setelah suction CAE AS AD AS
CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

+
-
-
-
-

hiperemis
-
-
-
Sentral, tepi tidak rata dan
tampak tajam, diameter
4mm


-
-
-
-
-

Putih mutiara
+
-
-
-
AD AS
Palpasi/Perkusi
AD AS
Tragus pain
Nyeri tarik auricula
Nyeri retroaurikula
-
-
-
-
-
-
3. Hidung





Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)
Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)
Konka : dbn
Meatus : sekret (-), masa (-)
Palpasi :
Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus : (-)

4. Tenggorokan




Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemis -/-, kripte tidak
melebar, detritus -/-, permukaan rata.

IV. RESUME:

Pasien , 8 tahun, dengan keluhan otalgia pada auris dextra sejak semalam,
otalgia auris dextra terasa setelah pasien mengorek telinganya dengan cotton bud.
Terdapat sedikit bercak darah di liang telinga kanan pasien, tidak terdapat otore,
tidak terdapat gangguan pendengaran, pasien juga tidak mengeluh batuk, pilek,
demam, sakit tenggorokan maupun pusing.
T = 110/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 78 x/menit
t = 36,7
0
C
BBS 26 kg, status gizi baik
Status Lokalis:
R. Colli : dBN
Telinga:
AD: sedikit gumpalan darah di sekitar membran timpani, nyeri tarik
auricula (-), tragus pain (-), CAE: hiperemi (+), sekret (+) coklat kehitaman,
edema (-), membran timpani : perforasi Sentral, tepi tidak rata dan tampak tajam,
diameter 4 mm
AS: CAE & MT dBN.
Hidung & tenggorok: dBN.
V. DIAGNOSIS KERJA

Ruptur membran timpani et causa trauma
(cotton bud)


VI. PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Antibiotik oral Amoxicillin 3 x 250 mg


VII. EDUKASI:
Menjaga higinitas
Hindari kemasukan air, dan mengkorek-korek telinga
VIII. Prognosis:
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsional : ad bonam