PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 10 November 2013

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 115 / VER / RS / V / 2013
Pada hari ini minggu tanggal sebelas bulan november tahun dua ribu tiga belas
saya
yang
bertanda
tangan
di
bawah
ini
:
----------------------------------------------------------Dr. NAJIB ALI
Dokter Jaga pada BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang, dengan
suratnya Nomor .A901 / 125 / V / 2013 / Reskrim, tertanggal sepuluh bulan
November tahun dua ribu tiga belas. Memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal sepuluh bulan November tahun
dua ribu tiga belas pukul sebelas lewat empat lima waktu Indonesia barat. Atas
seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai
berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Tempat /Tgl Lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:
:

An. ALPAN HAIKAL ALPAKIH Bin M. FAUJI. -----Serang, 27 AGUSTUS 1999. -----------------------------Laki-laki.--------------------------------------------------------Pelajar ----------------------------------------------------------Indonesia. ------------------------------------------------------Komplek Lebak Indah RT 002 / 001. Kelurahan
Trondol, Kecamatan Serang, Kabupaten Kota
Serang. ---------------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN----------------------Penderita datang ke Instalasi Gawat Darurat BLUD Rumah Sakit umum
Kabupaten Serang An. Alpan Haikal Alpakih Bin M. Fauji datang diantar orang
tuanya dengan keluhan pengroyokan. Kejadian tersebut terjadi pada tanggal
sembilan November dua ribu tiga belas pada pukul dua puluh dua waktu
Indonesia Barat di Rau Timur. Berawal saat pasien pulang ke Rau Timur
bersama dengan temannya mengendarai motor, tiba-tiba dihadang oleh sepuluh
orang dan penderita mengenal beberapa orang diantaranya. Lalu pasien
dikeroyok karena disangka balapan motor. Setelah kejadian pasien tidak
mengeluh mual (-), muntah (-), pingsan (-), pasien mengeluh pusing dan nyeri
kepala. ------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan

: Baik. ----------------------------------------------------------------------: Kompos mentis (GCS 15). -----------------------------------------: 120/ 80 mmHg(seratus dua puluh per delapan puluh
milimeter air raksa). --------------------------------------------------: 88 x / menit. (delapan puluh delapan kali per menit).-------: 22 x / menit. (Dua puluh dua kali per menit). ----------------

PEMERIKSAAN LUKA :
a. Tepat pada kelopak mata kanan bawah tiga sentimeter dari garis
pertengahan depan, nol koma lima sentimeter dari sudut mata luar kanan
terdapat memar berwarna merah keunguan berukuran tiga koma lima
sentimeter kali satu koma lima sentimeter disertai bengkak. ------------------b. Pada selaput bola mata kanan tiga sentimeter dari garis pertengahan
depan, nol koma lima sentimeter sudut mata luar kanan terdapat bercak
kemerahan berukura nol koma lima senitimeter kali nol koma lima
sentimeter.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
No : 115 / VER / RS / V /2013
Halaman ke 2 dari 2 halaman
LAIN-LAIN: ------------------------------------------------------------------------------------------- Nyeri pada kepala bagian belakang. -------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan : ----------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan
medis.
----------------------------------------------------------------------b. Edukasi pasien untuk konsultasi ke polo mata. -----------------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan anak laki-laki yang menurut keterangan lahir pada tanggal
dua puluh tujuh bulan agustus seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan,
ditemukan adanya memar tepat pada kelopak mata bawah kanan disertai
bengkak dan terdapat bercak kemerahan pada selaput bola mata kanan akibat
kekerasan tumpul. Luka tersebut dapat menimbulkan penyakit sementara yang
memerlukan
pengobatan
jalan.
-----------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan dengan sejujur jujurnya
mengingat sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum
Acara Pidana ( KUHAP ). -------------------------------------------------------------------------

Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

Dr. Budi Suhendar, Sp.F, DFM

NIP : 19661217 200502 1 001

Dokter tersebut diatas,

Dr. Najib Ali