BAB 3

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : An. H Alamat : Panjang Jiwo I/6 Sby
Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam
Umur : 2 tahun MRS : 27. 05. 2002 jam 07.40
Nama ayah : Tn SS Diagnosa: diare akut dehidrasi sedang
Pendidikan ayah : SMA Sumber : orang tua klien
Pendidikan ibu : SMP
Pekerjaan ayah : Dagang Pekj. Ibu : ibu rumah tangga

1.2 Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Buang air besar > 10 x dalam sehari ( 1 cangkir/ BAB)
2) Riwayat Penyakit sekarang
3 hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret,
konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada
darah, bau amis. Klien muntah setiap kali mencret, yang dimuntahkan air
dan lendir kurang lebih 0,5 cangkir. Klien juga panas.
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya
1) Riwayat Penyakit Dahulu
2 minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga
muntah, kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh
2) Riwayat Nutrisi
Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan, Diberi PASI Dancow
pada umur 5 bulan sampai sekarang, sejak umur 2 tahun klien mulai
diberikan makanan seperti orang dewasa, jenis makan di rumah adala
nasi, sayur, lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo, ketam
hitam. Di rumah sakit, klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret, diet
TKTPRS, bubur kasar dan susu IT masuk 40 cc
3) Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG,campak, DPT I,II,III booster.
Polio I,II,III dan booster, Hepatitis I,II,III
4) Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
BB : 10 kg, LK: 56 cm, LD : 49 cm, PB : 64 cm, LILA : 20 cm
Fontanel anterior : sudah menutup, tidak cekung.
Fontenel posterior : menutup

b. Perkembangan
Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK
klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur
(ngompol).
Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu
memegang sendok dan makan sendiri, klien dapat menyebutkan
keinginannya pada ibunya.
Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan
(GK). Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH). Klien dapat
menyatakan keinginannya dengan 2 kata , contoh : Bu.. makan
atau Bu.. pipis.. .
Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM).

5) Dampak hospitalisasi
Klien tampak rewel, sering mengeluh sakit, ingin melepaskan infus di
tangannya. Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak.
6) Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare.
o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Pengelolaan makanan menggunakan air PAM, menyimpan makanan
dilemari makan, membuang sampah dilahan kosong dibelakang
rumah, kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank).
o Persepsi keluarga :
Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien
memakan makanan seperti orang dewasa, seperti goreng-gorengan,
ketam hitam.
7) Riwayat kesehatan lingkungan
Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri, sarana penyediaan air
PAM dan air sumur. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir, lantai
terbuat dari tanah atau plesteran. Air limbah pembuangan dari kamar
mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas.

3. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernafasan
RR : 23 x/mnt, melalui nasal, PCH tak ada, retraksi intercostalis tak ada, Rhonchi tak
ada wheezing tak ada
2) Sistem kardiovaskuler
Nadi ; 120 x/mnt, kuat dan teratur, S1 S2 tunggal.
3) Sistem Pencernaan
Mukosa mulut tampak kering, klien mengeluh pada ibunya bahwa leher
(tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. Bising usus meningkat 45 x/mnt, ada
kembung saat diperkusi, klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan,
makanan dari RS masih utuh, klien juga nampak malas minum, kelihatan tidak haus.
4) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tugor elastik, suhu 36,4
0
c, akral hangat.
5) Sistem muskuloskeletal
Klien nampak lemah, udema tak ada, keterbatasan gerak tak ada.
6) Sistem persyarafan
Kesadaran komposmentis, GCS 456, tak ada kejang, parese, mata tampak cowong,
skelra tak ikterik, konjungtiva tak anemis, ubun ubun besar tak cekung.
7) Sistem Perkemihan
BAK warna kuning, jernih, testis sudah menurun, ruam ruam daerah perianal tidak
ada.

4. Terapie
o Infus HSD 1000 cc/24 jam
o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret
o Vitamin A 1 x 200.000 Iu/IM
o Diet TKTP RS ; bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt
ANALISA DATA


Diagnosa Keperawatan
1. gannguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak
sekunder terhadap diare
2. resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan
DATA ETIOLOGI MASALAH
S: Ibu mengatakan anak saya mencret
10 kali perhari, konsistensi cair,
( 1 cangkir/BAB), warna kuning
tanpa ampas , muntah air dan
bercampur lendir ( cangkir)
O: BB : 10 kg, mukosa mulut kering,
klien malas minum dan tampak
tidak haus, UUB tidak cekung,
klien lemah, turgor elastik, mata
cowong







S: Ibu mengatakan klien sering
mengeluh bahwa tenggorokannya
sakit jika makan.

O: Keadaan umum lemah, LILA 20
cm, BB 10 kg, PB 64 cm, LD 49
cm, Lk 56 cm bising usus 45
x/mnt, kembung saat diperkusi,
klien malas dan menolak makan,
makanan dari RS masih utuh
Mal absorbsi KH,lemak,
Protein

Meningkatkan tekanan
osmotic

Pergeseran air dan
elektrolit kerongga usus

Meningkatnya isi
rongga usus

Diare

Kehilangan cairan dan
elektrolit melalui feses


Faktor makanan

Toksin tak dapat diserap

Hiperparistaltik

Menurunya penyerapan
makanan di usus

Diare

Mual muntah

Nafsu makan menurun

Perubahan nutriri
Keseimbangan cairan
dan elektrolit

















Resiko perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh















INTERVENSI KEPERAWATAN


Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan skunder terhadap diare
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan
dan elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria hasil :
o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,5
0
c, RR : <
40 x/mnt )
o Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB
tidak cekung.
o Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari
Intervensi :
1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa
dan pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan
segera untuk memperbaiki defisit
2) Pantau intake dan output
R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat
keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.
3) Timbang berat badan setiap hari
R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan
kehilangan cairan 1 lt
4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr
R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral
5) Kolaborasi :
1. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal
ginjal (kompensasi).
2. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
3. Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar
simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai
anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.


Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya intake dan out put
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria : - Nafsu makan meningkat
- BB meningkat atau normal sesuai umur
Intervensi :
1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi,
berlemak dan air terlalu panas atau dingin)
R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang
mengiritasi lambung dan sluran usus.
2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah,
sajikan makanan dalam keadaan hangat
R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.
3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan
R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan
4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam
R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.
5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :
a. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu
R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi
b. obat-obatan atau vitamin ( A)
R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan,
c. pemeriksaan lab Hb, PIT, Hct,
R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


No
DX
TGL / jam TINDAKAN EVALUASI
1

























2
27.5. 2002
08.30



09.00




09.10


10.05

12.09










27.05.2002
10.03

10.10



o Memantau tanda dan gejala dehidrasi : mata
cowong, UUB tidak cekung, turgor elastik,
mukosa bibir kering, suhu 36,4
0
c nadi 120
x/mnt
o Memonitor intake dan output ;
Intake HSD sisa 500 cc, pedialyt masuk 50
cc, susu 40 cc
Output : BAB 1 cangkir 200 cc, muntah
100 cc, BAK 6 kali 120 cc
o Memonitor cairan oral dan parentral pedialyt
50 cc masuk / mencret, HSD 1000 cc/12 jam
(7 tetes/ menit) menetes lancar
o Memberikan pengertian pada ibu tentang
pentingnya cairan dan elektrolit bagi tubuh
o Mengukur suhu 36,8
0
c, nadi 124 x/mnt











o Menjelaskan pada keluarga tentang
pentingnya makanan bagi tubuh pada anak
o Mendiskusikan dengan keluarga tentang diet
yang harus dipatuhi dan dilaksanakan untuk
klien yaitu diet TKTPRS bubur kasar yaitu
untuk memenuhi kebutuhan energi
Tanggal 28.05.2002
S: ibu klien mengatakan
anaknya masih mencret,
mulai pagi sampai siang ini
7 x, bentuk cair dengan
lendir, warna keruh, sedikit,
tanpa ampas
O: turgor kulit baik, keadan
umum lemah, BB 9,5 kg, RR
28 x/mnt, suhu 36,8
0
c, nadi
119 x/mnt.
Mukosa mulut kering,
mata cowong, UUB tak
cekung, klien malas minum,
tanpak tak haus, infue HSD
1000 cc/12 jam diberikan,
pedialyt diberi setiap kali
mencret 0,5 gelas,
hasil laborat : Eritrocyt +
1-2 lq, lekosit + banyak,
epitel + 1-2 lq., kristal (-)
silinder (-)
A: Tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi 1,2,3




S: Ibu klien mengatakan
anaknya masih belum mau
makanan dari RS tetapi mau
makan roti dari rumah

09.07



10.30


09.00
12.02

12.05

o Memonitor intake dan output makanan, klien
tidak mau makanan dari RS, makanan masih
utuh,klien hanya mau susu sedikit-sedikit,
klien masih BAB cair tidak ada ampas
o Menganjurkan klien untuk tidur bila tak ada
kegiatan yang perlu dikerjakan yaitu untuk
memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat
o Melakukan kolaborasi pemberian anti biotic
ampicillin 3 x 300 mg, vitamin A oral, dan
pemeriksaan laborat HB, HCT, PLT.
o Memberikan injeksi vit A 200.000 IV/ IM

(kabin) sebanyak 2 sdm
A: k/u lemah, LILA 20 cm,
bising usus 40 x/mnt, kien
tidak kembung, klien tidak
muntah, makanan dari RS
masih utuh, PASI susu IT
60 cc mau sedikit-dikit,
Pemeriksaaan laborat : Hgb
13,5 (N 4,3-10,3) eq/l, Hct
42,1 (N 40-47), PLT 751 .
10 (N 150-350x 10) eq/l
A: tujuan belum berhasil
P: lanjutkan intervensi 3,5,6
CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa E V A L U A S I
1 Tanggal 29. 05. 2002

S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali, bentuk cair
berlendir, warna keruh, jumlah sedikit.
O : k/u lemah, BB 9,5 kg, suhu 37
0
c, nadi 118 x/mnt, RR 27 x/mnt.
Turgor baik elastik, mukosa bibir kering, mata cowong, klien
mau minum sedikit-sedikit, pedialyt diberikan , klien mau minum
1,5 gelas, infus HSD diberikan 100 cc/12 jam
A : Tujuan belum berhasil
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3

Tanggal 30.05. 2002

S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini, ada
ampas ketan hitam, bentuk cair, jumlah banyak.
O: k/u lemah, turgor kulit elastis, mukosa bibir basah, mata tidak
cowong, klien mau minum banyak, pedialyt diberikan setiap kali
mencret, BB 10 kg, suhu 37 c, nadi 116 x/mnt, RR 28 x/mnt, infus
aff.
A : tujuan berhasil sebagian
P : intervensi no 1,2,3

Tanggal 31 05 2002
S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi,
O : K/u baik, klien tidak lemah, klien tanpak segar mau bermain di
TT, mukosa bibir basah, mata tidak cowong, klien mau minum
banyak, klien makan banyak satu porsi habis, pedialyt di stop, BB
10 kg, suhu 37 c, N 110 x/mnt, RR 24 x/mnt.
A : Tujuan berhasil
P : Intervensi dihentikan

Tanggal 29.05.2002
S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan, sdikit-sedikit 3
x sehari
O : K/U lemah, Bising usus 38 x/mnt, pasi 60 cc diberikan, porsi
dari RS dimakan porsi, klien makan 4 sdm roti kabin yang
sudah dihaluskan,
A : Tujuan belum berhasil
P : Intervensi dilanjutkan

Tanggal 30.05.2002
S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
O: bising usus 35 x/mnt, tak ada kembung, tidak muntah, makanan
dihabis porsi habis dengan roti kabin 5 sdm .
A: tujuan sebagian berhasil
P: Intervensi dilanjutkan 3,5,6

Tanggal 31.05.2002
S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak
O: bising usus 23 x/mnt, BB 10 kg, LILA 22 cm, makanan dihabiskan
1 porsi,
A: tujuan berhasil
P: intervensi dihentikan

BAB 4
PEMBAHASAN

1. Pada pengkajian pada tinjauan teori bahwa pengkajian penyakit diare sering
dialami oleh anak usia 2 tahun pertama kehidupan, hal ini sesuai dengan hasil
yang didapat kan yaitu umur klien sekarang 2 tahun, pada sistem pernafasan
pada teori dijelaskan bahwa pernafasan dapat normal atau terjadi peningkatan >
40 x/mnt bila terjadi asidosis hal ini ditemukan juga pada anak diare, yaitu
pernafasan 23 x/mnt. Pada sistem kardiovaskuler pada teori dijelaskan bahwa
terjadi peningkatan pada nadi > 124 x/mnt, nadi kecil bila dehidrasi sedang.
Sedangkan pada kasus nadi yang ditemukan adalah 120 x/mnt kuat dan teratur.
Sistem pencernaan antara tinjauan teori dan kasus hampi tak ada perbedaan.

Pada sistem integumen pada teori dijhelaskan bahwa pada anak dengan dehidrasi
sedang dapat terjadi turgor menurun, kulit pucat, suhu meningkat >37 c , akral
hangat, kemerahaa pada perianal, hal ini tidak didapatkan pada klien oleh karena
sudah ditangani dengan cepat dengan memberikan rehidrasi cepat sesuai dengan
kebutuhan klien, suhu tubuh normal kemungkinan diare disebabkan oleh karena
bukan faktor infeksi, perianal tidak ada hal ini dikarenakan keluyarga mampu
melakukan perawatan perianal seperti yang diajarkan perawat.

2. Pada tinjauan teori diagnosa yang muncul tidak semua didapatkan pada kasus
hanya ditemukan 2 masalah yaitu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
dan resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Hal ini disebabkab karena keluarga belum mampu melakukan rehidrasi secara
benar dan penanganan anak diare. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan diangkat
karena anak pada awalnya kurang terbiasa dengan menu yang disajikan oleh
rumah sakit dan anak masih marasa mual dan kadang muntah , hal ini terbukti
dari makanan yang tak pernah di makan, tetapi makanan dari rumah yaitu roti
kabin klien mau memakannya.
3. Pada intervensi anatra tinjauan terori dan kasus tidak banyak ditemukan
perbedaan , pada umumnya intervensi mampu dilaksanakan.
4. pada implementasi mampu dilakukan oleh perawat hal ini karena sudah
dintervensikan secara tepat dan sesuai dengan diagnosa yang diangkat, klien
kooperatif dan mampu melakukan intervensi dan inplementasi yang di jadwalkan.
5. Evaluasi didapatkan hasil yang memuaskan sesuai dengan criteria hasil yang di
tentukan .
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
1. pengkajian pada klien diare sering ditemukan pada anak usis 2 tahun, sistem
yang terganggu pada anak sesuai dengan teori yang ada walapun ada
beberapa sistem tubuh yang tidak sesuai dengan toeri yang ada , faktor yang
menyebabkan diere pada kasus ini adalah bukan dari faktor infeksi
2. Diagnosa yang muncul pada kasus ditemukan 2 masalah, yaitu ganguan
keseimbangan cairan dan elektrolit dan resiko kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
3. Intervensi pada kasus disesuaikan dengan intervensi pada teori dan mengacu
pada diagnosa yang ditemukan
4. implementasi keperawatan dapat dilakukan dangan baik karena sudah di
intervensikan sebelumnya, sehinga dapat dilakukan dan dengan
menggunakan pendekatan yang terapeutik,
5. pada evaluasi didapatkan hasil yang memuaskan, kerana sesuai dengan
criteria hasil yang sudah ditentukan

5.2 Saran
1. Dalam merawat anak dengan diare hendaknya diperhatikan masalah yang
muncul dan harus memperhatikan prioritas penanganan yang sesuai/ tepat
2. Hendaknya perawat selalu melakukan pengkajian fisik yang lengkap,
sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat dan sesuai dengan keadaan
klein pada saat itu.
DAFTAR PUSTAKA

Bates. B, 1995. Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Ed 2. EGC. Jakarta
Carpenitto.LJ. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Ed 6.
EGC. Jakarta.
Lab/ UPF IKA, 1994. Pedoman Diagnosa dan Terapi . RSUD Dr. Soetomo.
Surabaya.
Markum.AH. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak sakit. EGC. Jakarta
Soetjiningsih, 1995. Tumbuh Kembang Anak. EGC. Jakarta
Suryanah,2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta
Doengoes,2000. Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta