Bronquiolitis

Bronquiolitis
Definicin
Etiologa
Epidemiologa
Fisiopatogenia
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Diagnstico clnico, radiolgico, microbiolgico,
serolgico, otros examenes de laboratorio.
Diagnstico diferencial
Complicaciones
Tratamiento
Bronquiolitis



Definicin

Definicin
CRITERIOS DE McCONNOCHIE
Primer episodio agudo de dificultad respiratoria
con sibilancias.
Precedido por un cuadro catarral de vas altas
(rinitis, tos, con/sin fiebre).
Que afecta a nios <de 2 aos (preferentemente se
da en el primer ao de vida).
Bronquiolitis

Etiologa

Etiologa

VRS (principal causante)
Rinovirus
Enterovirus
Adenovirus
Metapneumovirus
Influenzae
Parainfluenza y
Bocavirus.



Se asocia a infecciones virales respiratorias.


Coinfecciones virales.

Asociacin a Mycloplasma
pneumoniae.


Etiologa






No identificado----- 20 - 25 %
Coninfeccin viral --- 9 - 27 %
Bronquiolitis



Epidemiologa

Epidemiologa
> incidencia 3 y 6 meses de edad.
Afecta al 10% durante una epidemia
15 a 20% hospitalizan.
Causa ms frecuente de ingreso en < 1 ao.
Predominio en varones (1,5:1).
VRS tendencia estacional (invierno y el comienzo de la
primavera)
50% sibilancias recurrentes meses/aos posteriores.


Epidemiologa
Mortalidad:

< 1 % en nios previamente sanos
10 al 15 % presentan formas moderadas y graves
Mortalidad en hospitalizados del 1-2%.
Inmunodeficiencias primarias 40 %
Cardiopatas congnitas 37 %

Epidemiologa
< 2 a ingreso 1 y 3,5%.
Consultas AP 4 y 20%.
Urgencias 1 y 2%.

Para poblacin de riesgo
la frecuencia de ingresos
por VSR:

Prematuros < 32 sem
4,4 y 18%
DBP 7,3 y 42%
Cardipatas 1,6 y
9,8%.
Bronqiolitis



Fisiopatogenia
Fisiopatogenia
Perodo de incubacin de 2 a 8 das en VAS
Diseminacin al epitelio de VAI en 1 a 3 das.
Mejora histolgica a los pocos das, pero la recuperacin
total despus de 6 semanas.
En la neumona por VSR hay infiltrado intersticial de
clulas MN con hipertrofia de la pared muscular
bronquiolar.


Fisiopatogenia


VSR

Edad < 12 semanas
Cardiopata
Inmunodeficiencia
Enfermedad pulmonar
crnica
Prematuridad
Peso al nacer < 2,500 g
Madre < 20 aos con bajo o
muy bajo peso al nacimiento
Lactancia
Exposicin a polucin

Tabaquismo
Hermanos
Asistencia a guarderas
Hacinamiento
Pobreza
Evolucin corta < 72 h
Sndrome Down
Enf. Neuromuscular
< edad al inicio de la
estacin VRS
Factores asociados a bronquiolitis aguda grave:
Bronquiolitis



Anatoma patolgica

VSR




1. Bronquiolitis aguda.
La lesin principal es la necrosis epitelial, que ocurre
cuando un denso tapn se forma en la luz bronquiolar,
conduciendo a atrapamiento areo e interferencia
mecnica con ventilacin.
2. Neumona intersticial.
Est muy extendida la inflamacin y necrosis del
parnquima pulmonar con lesiones graves de la mucosa
bronquial y bronquiolar
Bronquiolitis



Manifestaciones clnicas

Manifestaciones clnicas
Taquipnea,
Retracciones intercostales y
subcostales
Sibilancias espiratorias.
Espiracin prolongada
Estertores crepitantes finos
o gruesos
Trax: hiperexpancin,
hiperresonante
Sat O2 < 92 %
Historia con sntomas de 1
a 3 das de IVRS como la
congestin y/o descarga
nasal, tos y fiebre de bajo
grado
Seguidos por sibilancias y
sntomas de dificultad
respiratoria, y aumento del
trabajo respiratorio con
retracciones.
Dura entre 7 a 10 das




VSR: fiebre baja
Adenovirus. Fiebre elevada



Manifestaciones clnicas
Cohorte de 181 nios
Duracin: media 12 d
21 das 18% contina enfermo
28 das: 9% contina enfermo

Enfermedad autolimitada
Mayora no requiere
hospitalizacin
Recuperacin en 28 das



En < 6m previamente sanos
hospitalizados:

Promedio 3 a 4 das
Rinhovirus < prolongada


Bronquiolitis


Diagnstico clnico

Diagnstico clnico
Definicin:
Primer episodio agudo de dificultad respiratoria
con sibilancias.
Precedido por un cuadro catarral de vas altas
(rinitis, tos, con/sin fiebre).
Nios <de 2 aos.


Bronquiolitis


Diagnstico: laboratorio

Hemograma, protena C reactiva (PCR),
procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo

No realizar de rutina hemograma, PCR y/o PCT.

PCR y/o de PCT podra ser de utilidad en los
pacientes con BQL y fiebre en los que se sospeche
una infeccin bacteriana grave.

Las pruebas bacteriolgicas en sangre no estn
indicadas de rutina en nios con una bronquiolitis
aguda tpica sin fiebre, y se debe individualizar su
uso en aquellos pacientes con fiebre.


Sedimento y/o urocultivo

No estn indicados en nios con una BQL aguda
tpica sin fiebre.

En < de 3 meses con BQL y fiebre se recomienda
considerar la posibilidad de una infeccin de orina.
Gasometra

No realizar de rutina una gasometra (capilar o
arterial).
La gasometra en pacientes con dificultad
respiratoria grave y que podran estar entrando en
fallo respiratorio.
Sat O2 y la presin de CO2 transcutneas til para
conocer el estado gasomtrico de una forma no
invasiva.
Bronquiolitis


Diagnstico radiolgico

Radiografa de trax
No realizar Rx de trax de rutina en los pacientes con
BQL aguda tpica.

Rx de trax para aquellos pacientes en los que existen
dudas diagnsticas, clnica atpica, procesos graves o
con mala evolucin.

Rx de trax no es til para diferenciar la infeccin
bacteriana de la viral.

Realizar Rx de trax aumenta el uso innecesario de
antibiticos.
Diagnstico radiolgico












Diagnstico radiolgico










Rx Chest of a 1-month-old child with respiratory syncytial virus
pneumonia.
Note the marked overexpansion and patchy infiltrates in both
upper and left lower lung zones.
Diagnstico radiolgico












Imgenes intersticiales perihiliares asociadas a
hiperinsuflacin pulmonar
Bronquiolitis


Diagnstico microbiolgico

Test virolgicos

No realizar test de deteccin de virus en la valoracin de
los pacientes porque no modifica su tratamiento.

Los test para VRS son tiles para establecer cohortes
hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes.

La determinacin de los virus respiratorios puede tener un
inters epidemiolgico.
Test virolgicos

Determinar otros virus respiratorios no es de utilidad para
el manejo.

Aislar a todos los pacientes con BQL, o en su defecto
establecer cohortes en funcin de todos los virus que sea
posible determinar.

Para los estudios de investigacin o en los casos en los
que el diagnstico del paciente sea dudoso pueden ser
de utilidad las tcnicas moleculares.
Bronquiolitis


Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial
Asma sobre todo en:
- Mayores de 6 meses.
- Antecedentes familiares
de atopia.
Otras causas de neumona.
Cuerpo extrao en VA.
Laringotraqueobronquitis
Insuficiencia Cardiaca
congestiva
Miocarditis




Fibrosis qustica.
Enfermedad cardaca/
anillos vasculares.
Reflujo gastro-esofgico.
Enfisema lobar.
Infeccin por Chlamydia y
mycoplasma.
Tosferina.
Intoxicacin por
organofosforado/AAS
Tumores



Bronquiolitis


Complicaciones
Bronquiolitis
Atelectasia
Deshidratacin
Infeccin bacteriana
Neumotrax
Neumomediastino
Enfisema intersticial y subcutneo
OMA
Edema pulmonar no cardiognico
Bronquiolitis obliterante
Enfisema lobar secundario
SIHAD
Bronquiolitis


Abordaje
Abordaje

1. Definicin
2. Severidad
3. Complicaciones
4. Factores de riesgo


Abordaje
Definicin:
Primer episodio agudo de dificultad respiratoria
con sibilancias.
Precedido por un cuadro catarral de vas altas
(rinitis, tos, con/sin fiebre).
Nios <de 2 aos.


Abordaje
Severidad:
No existen escalas validadas
Valoracin la gravedad mediante una escala.



Desobstruccin de la va area alta antes de valorar
la gravedad del paciente.

Abordaje
Severidad:
Criterios clnicos de gravedad para la evolucin:

Rechazo del alimento o intolerancia digestiva
Presencia de letargia
Historia de apnea
Taquipnea para su edad
Aumento del trabajo respiratorio: aleteo nasal, el
tiraje grave, la presencia de quejido
Cianosis.


Abordaje
Severidad:



a) Afectacin leve: 0 a 3 puntos.
b) Afectacin moderada: 4 - 5 puntos.
c) Afectacin grave: 6 o ms puntos.
Abordaje
Leve:
FR (-)
Complicaciones(-)


Tratamiento
ambulatorio


Leve:
FR (+)
Complicaciones(-)


Leve:
FR (-)
Complicaciones(+)


Tratamiento
hospitalario
Sala general


Tratamiento
hospitalario
Sala general


Abordaje
Moderada:
FR (-)
Complicaciones(-)


Salbutamol (3
dosis) c/20 min


Moderada :
FR (+) (-)
Complicaciones(+)(-)


Hospitalizar
Observacin


Mejora


No
Mejora


Amb.


Abordaje
Severa :
FR (+) (-)
Complicaciones(+)(-)



UTIP


Criterios de derivacin desde Atencin Primaria y
Extrahospitalaria a los centros hospitalarios
Rechazo de alimento o
intolerancia digestiva (< al
50% de lo habitual)
Deshidratacin
Letargia
Historia de apnea
Taquipnea para su edad

Dificultad respiratoria
moderada o grave
(quejido, aleteo nasal,
tiraje o cianosis),
Sat O2 < 92-94% en aire
ambiente.
Enfermedad grave segn
la escala utilizada.
Cuando el diagnstico sea
dudoso.

Se recomienda remitir a un centro hospitalario a los
pacientes con:



Criterios de derivacin desde Atencin Primaria y
Extrahospitalaria a los centros hospitalarios
Edad < 2-3 meses
Presencia de comorbilidades,
Inicio de la sintomatologa < 72 h por el riesgo
de empeoramiento,
Situacin socioeconmica del entorno, factores
geogrficos y dificultad de transporte,
Capacidad de los padres o cuidadores para
evaluar la gravedad del nio/a.
Tener en cuenta los siguientes factores para remitir a un
paciente a un centro hospitalario:

Bronquiolitis


Tratamiento
Oxgeno
Basar en la valoracin conjunta de los signos de
dificultad respiratoria y la saturacin de oxgeno.

Dificultad respiratoria grave y/o cianosis

SpO2 < 92% .

Retirar el soporte de O2 cuando la SpO2 permanece
constante > 94% en aire ambiente.

Adecuada preparacin del oxgeno (calentamiento y
humidificacin).


Broncodilatadores
No agonistas b2-
adrenrgicos.
No bromuro de ipratropio
No adrenalina inhalada


Realizar una prueba
teraputica y slo
continuar con el
tratamiento si existe
respuesta clnica.



No xantinas o terbutalina
oral, adrenalina
subcutnea, salbutamol
oral o salbutamol IV .


Xantinas solo para el
tratamiento de apneas
asociadas a la
bronquiolitis aguda en ex
prematuros.



Suero hipertnico y rhDNAsa nebulizados

El suero salino al 3% nebulizado en pacientes ingresados,
nebulizado solo o con broncodilatadores, en dosis
repetidas, es un tratamiento til para reducir la estancia
hospitalaria, por lo que se recomienda su utilizacin.



No rhDNAsa.
Mucolticos, antitusgenos, descongestionantes nasales,
terapias alternativas y otros tratamientos

No mucolticos, antitusgenos o descongestionantes
nasales.



No usar surfactante.

No antihistamnicos, descongestionantes orales,
vasoconstrictores nasales, el vapor y las terapias
alternativas como la homeopata.

Antibiticos
En los pacientes con ventilacin mecnica. Valorar el uso de
antibitico.
Valorar uso de antibiticos en pacientes con signos clnicos
de gravedad y/o alteraciones en el hemograma, la PCR y/o
la PCT.

No antibitico.
No macrlidos.



Cuando existe infeccin bacteriana (IVU u OMA), se debe
tratar igual que sin la presencia de la bronquiolitis.



No antibiticos paciente con atelectasias u ocupacin
alveolar.

Heliox
Heliox podra ser de utilidad en pacientes moderada-grave.


Glucocorticoides
No corticoides.
No corticoides en pacientes ventilados mecnicamente.
Antivricos
No ribavirina.
En pacientes inmunodeprimidos graves con infeccin por
VRS.
Montelukast
No
Tratamiento de soporte, hidratacin y nutricin

Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias
antes de las tomas, antes de cada tratamiento
inhalado y cuando se objetiven signos de
obstruccin de la va respiratoria alta (ruidos de
secreciones y aumento del distrs).

Se pueden usar gotas de suero fisiolgico antes de
la aspiracin de secreciones.
Tratamiento de soporte, hidratacin y nutricin


No utilizar la humidificacin.

Aplicar medidas posturales (elevacin de la cabecera de
la cuna).
Tratamiento de soporte, hidratacin y nutricin

Se debe valorar el estado de hidratacin y la capacidad
para tomar lquidos.

Fraccionar y/o espesar las tomas si se observa
dificultad para la ingesta.

Alimentacin por SNG en nios en riesgo de
deshidratacin o con dificultad respiratoria progresiva.
Tratamiento de soporte, hidratacin y nutricin

En los nios ms graves, que pueden requerir
intubacin endotraqueal, canalizar una va e hidratar
por va endovenosa.

Pueden presentar sndrome de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica.
Fisioterapia respiratoria


No fisioterapia respiratoria.
Ventilacin no invasiva

Es eficaz en aquellos que presentan dificultad
respiratoria grave o apneas recurrentes.

VNI (CPAP) presenta pocos efectos secundarios y es
bien tolerada.

Considerar VNI (CPAP) en pacientes con insuficiencia
respiratoria a pesar del tratamiento mdico.
Ventilacin convencional

La VAFO parece ser til en aquellos pacientes con
insuficiencia respiratoria hipercpnica a pesar de la
ventilacin mecnica convencional.

Considerar VC en insuficiencia respiratoria, en los que
presenten apneas, en quienes hayan fracasado otras
medidas como la VNI o en los que presenten signos de paro
inminente.


Bronquiolitis


Evolucin
Duracin de la clnica

La duracin es de 12 das (9% hasta 28 das) pero con
una duracin de la dificultad respiratoria y la dificultad
para la alimentacin entre 6-7 das.

Explicar a los padres/cuidadores que la resolucin
puede tardar algunas semanas.

En aquellos que ingresan tienen una media de la
hospitalizacin de 3 das.

Duracin media de oxigenoterapia de 56 horas.

Sibilantes recurrentes
Los pacientes con BQL aguda pueden presentar sibilancias
recurrentes.

> frecuentes hasta los 5 aos, su incidencia < con el
tiempo.

No se conoce si los sibilantes recurrentes son secundarios
al dao causado por la infeccin, o si existe una
predisposicin gentica o ambiental previa.

La profilaxis con palivizumab en prematuros podra
reducir la incidencia de sibilantes recurrentes.

Bronquiolitis



Prevencin
Palivizumab

Durante los perodos previstos en que exista riesgo de
infeccin por VRS, en:

Nios < de 2 aos de edad que hayan requerido
tratamiento para la displasia broncopulmonar durante
los ltimos 6 meses.

Nios < de 2 aos de edad y con cardiopata congnita
hemodinmicamente significativa.

Nios nacidos a las 35 semanas o menos de gestacin,
que tengan 6 meses de edad o menos al inicio de la
estacin del VRS o sean dados de alta durante sta.


Palivizumab

Reduce la tasa de hospitalizacin por VRS.
No evita la infeccin en todos los casos.
No previene del resto de infecciones virales
relacionadas con la bronquiolitis aguda.
Enfatizar en las medidas higinicas.

Palivizumab

En los casos en los que est indicada la profilaxis
con palivizumab se recomienda administrarla de
octubre a marzo, en dosis nica mensual
intramuscular a 15 mg/kg.


No ha demostrado eficacia como tratamiento de la
infeccin por VRS ya establecida.
Medidas para evitar la transmisin en la comunidad

Se recomienda informar a los cuidadores sobre la utilidad
del lavado de manos para evitar el contagio de los virus
respiratorios y recomendarles su realizacin frecuente.

Se recomienda limitar el nmero de visitas, especialmente
en aquellos nios ms pequeos y prematuros.

Se recomienda evitar el contacto con personas con
sntomas respiratorios y evitar los ambientes con alto
riesgo de contagio.
Medidas para evitar la transmisin en la comunidad

Se recomienda evitar la exposicin al tabaco. Se
recomienda informar a los cuidadores que incluso sin
fumar en el entorno del nio las partculas del tabaco
adheridas a la ropa pueden perjudicarle.

Se recomienda educar a los cuidadores sobre los signos y
sntomas de la bronquiolitis aguda.
Tabaco

El tabaquismo materno durante la gestacin parece
aumentar el riesgo de padecer una bronquiolitis aguda.

Se recomienda evitar el tabaquismo durante la gestacin.

La exposicin al humo del tabaco aumenta la tasa de
ingreso por infecciones del tracto respiratorio inferior,
incluida la bronquiolitis.

La exposicin al humo del tabaco empeora la
sintomatologa y el pronstico de los pacientes con
bronquiolitis aguda.
Tabaco

El tabaquismo materno durante la gestacin parece
aumentar el riesgo de padecer una bronquiolitis aguda.

Se recomienda evitar el tabaquismo durante la gestacin.

La exposicin al humo del tabaco aumenta la tasa de
ingreso por infecciones del tracto respiratorio inferior,
incluida la bronquiolitis.

La exposicin al humo del tabaco empeora la
sintomatologa y el pronstico de los pacientes con
bronquiolitis aguda.