You are on page 1of 25

BAB I

PENDAHULUAN
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah yang tertinggi bila
dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Penyebab utama kematian
ibu secara langsung adalah perdarahan !"# eklampsia $ "# dan in%eksi &&"#
dan penyebab tidak langsung adalah anemia '&". Anemia merupakan komplikasi
dalam kehamilan yang paling sering ditemukan. (al ini disebabkan karena dalam
kehamilan keperluan akan )at-)at makanan bertambah dan ter*adi pula perubahan-
perubahan dalam darah dan sumsum tulang. +(, memperkirakan bah-a
pre.alensi anemia pada ibu hamil di negara ma*u sebesar &$" dan di negara
berkembang sebesar '&". Sekitar /'" anemia dalam kehamilan disebabkan oleh
de%isiensi gi)i. Sering kali de%isiensinya bersi%at multipel dengan mani%estasi yang
disertai in%eksi# gi)i buruk# atau kelainan herediter. Namun# penyebab mendasar
anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup# absorbsi yang tidak adekuat#
bertambahnya )at gi)i yang hilang dan kebutuhan yang berlebihan. 0aktor nutrisi
utama yang mempengaruhi ter*adinya anemia adalah )at besi# asam %olat dan
.itamin 1&.
(&##2#$#')
Anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar hemoglobin ((b) darah
kurang dari normal. Kadar (b normal berbeda untuk setiap kelompok umur dan
*enis kelamin3 pada balita && g"# anak usia sekolah & g"# -anita de-asa & g"#
laki-laki de-asa &2 g"# ibu hamil && g"# dan ibu menyusui & g". 4mumnya
ibu hamil dianggap anemia *ika kadar (b di ba-ah && g5d6 atau hematokrit
kurang dari 22". Komplikasi anemia dalam kehamilan dapat berdampak pada
masa kehamilan# persalinan# ni%as# maupun pada *anin. Anemia pada ibu hamil
diketahui akan berdampak buruk baik bagi kesehatan ibu maupun bayinya.
Anemia merupakan penyebab penting yang melatarbelakangi ke*adian morbiditas
dan mortalitas# yaitu kematian ibu pada -aktu hamil dan pada -aktu melahirkan
atau ni%as sebagai akibat dari komplikasi kehamilan. Selain itu# ibu hamil yang
menderita anemia *uga beresiko ter*adinya perdarahan saat melahirkan. 7i
samping pengaruhnya kepada kematian dan perdarahan# anemia pada saat hamil
&
dapat mempengaruhi pertumbuhan *anin# berat bayi lahir rendah# dan peningkatan
kematian perinatal.
(&#8)
Anemia yang sering ditemukan dalam kehamilan adalah anemia de%isiensi
besi dan anemia megaloblastik. Anemia de%isiensi besi ter*adi karena kurangnya
)at besi dalam makanan untuk memenuhi kebutuhan )at besi ibu yang hamil#
kebutuhan )at besi untuk *anin dan plasenta# dan perdarahan post partum. 9adi#
cadangan )at besi yang dibutuhkan ibu hamil minimal lebih dari ':: mg.
Perubahan diet dengan konsumsi makanan yang kaya )at besi dan penambahan
suplemen )at besi dian*urkan pada ibu hamil. Anemia megaloblastik ter*adi karena
kerusakan sintesis 7NA yang disebabkan oleh de%isiensi nutrisi asam %olat atau
.itamin 1&. 7iet yang ekstrem atau malabsorpsi menyebabkan ter*adinya anemia
megaloblastik. ,leh karena itu# sebagian besar -anita dian*urkan mengkonsumsi
suplemen %olat sebagai langkah pencegahan de%ek tuba neural pada *anin dan
kebanyakan dari suplemen tersebut merupakan kombinasi dari )at besi dan asam
%olat. Kedua anemia ini dapat mengakibatkan berkurangnya produksi heme. 9adi#
pengobatan yang diberikan bertu*uan untuk meningkatkan produksi sel darah
merah.
(/#!#;)

BAB II
ILUSTRASI KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama 3 Ny. Nuri)a
4mur 3 2: tahun
Alamat 3 7esa 7oy# 4lee Kareng
9enis Kelamin 3 Perempuan
Peker*aan 3 I<=
Status 3 menikah
No. <eg 3 $':&.&$
=anggal ke Puskesmas 3 &8 April :&$
2.2 ANAMNESIS
Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan utama berupa badan terasa lemah yang
dirasakan > & minggu. Pasien *uga mengeluhkan merasa cepat lelah dan merasa
lesu dalam melaksanakan akti.itas harian padahal biasanya pasien mampu
melakukan akti.itas tersebut. Pasien *uga mengatakan sering merasa mengantuk
setiap pagi dan siang hari padahal setiap harinya pasien tidur dengan -aktu yang
cukup. Keluhan nyeri ulu hati dan nyeri di perut bagian kanan atas (-)# pandangan
kabur (-)# nyeri kepala (-).
Riwayat penyait !ea"an#
Pasien mengaku hamil ! bulan. (ari pertama haid terakhir ' Agustus :&2.
=aksiran tanggal persalinan & ?ei :&$. Pasien rutin AN@ di bidan desa dan
bidan puskesmas dan setiap AN@ dikatakan kondisi *anin baik. <i-ayat keluar
air-air dan lendir-darah (-)# gerakan *anin dirasakan akti%# perut mules-mules (-)#
keputihan (-)# na%su makan baik# mual-muntah (-)# tidur tidak terganggu# 1A1 dan
1AK tidak ada masalah.
Riwayat penyait $ahulu3 (ipertensi# diabetes melitus# *antung# asma5alergi
disangkal.
Riwayat penyait elua"#a3 (ipertensi# diabetes melitus# *antung# asma5alergi
disangkal.
2
Riwayat men!t"ua!i3 ?enarche saat usia &8 tahun# haid teratur setiap 2: hari#
lamanya / hari# ganti pembalut 2-$ kali5hari# nyeri haid
disangkal.
Riwayat pe"niahan% Pasien menikah & kali ketika berusia ! tahun dengan
suami pasien yang saat itu berusia 2: tahun.
Riwayat &nt"a!ep!i% =idak ada.
Riwayat !&!ial $an e&n&mi% Pasien saat ini tinggal dengan suaminya. Pasien
seorang ibu rumah tangga# dan suami pasien
beker*a sebagai pega-ai honorer. 1iaya hidup
sehari-hari diperoleh dari ga*i yang didapat suami
pasien. Pasien mengatakan tidak pernah
mengonsumsi alkohol maupun merokok.
2.' PEMERIKSAAN (ISIK
Statu! P"e!ent
Aital Sign 3 K4 3 1aik
=ekanan 7arah 3 &:5!: mm(g
Nadi 3 !! B5menit
Perna%asan 3 B5menit
=emperatur 3 28#!
o
@
=inggi badan 3 &'' cm
1erat badan 3 / kg
Peme"i!aan Si!tem )"#an
?ata 3 Kon*ungti.a palpebra in%. Pucat (C5C)# sclera ikterik (-5-)
=5(5?3 dalam batasan normal
6eher 3 Simetris# Pembesaran KD1 (-)# =A9 < > cm(

,
=horaks 3 I 3 pergerakan dada simetris# <etraksi dinding dada (-)
P 3 S0 kanan E S0 kiri
P 3 sonor di kedua lapangan paru
A 3 Aesikuler di kedua lapangan paru# -hee)ing (-5-)# <honki (-5-)
9antung 3 I 3 Iktus cordis tidak terlihat
P 3 Iktus cordis teraba di I@S A 6?@S
P 3 1atas atas *antung I@S 6?@S
1atas kanan *antung 6PS7
1atas kiri *antung & *ari lateral 6?@S
A 3 (< 3 !! B5menit# 1ising (-)# 19 I F 19 II
Abdomen 3 I 3 simetris#
P 3 Soepel# N= (-)# (epar# 6ien dan <en tidak teraba
P 3 =impani
A3 Peristaltik normal
Ekstremitas 3 Superior 3 udem (-5-)
$
In%erior 3 udem (-5-)
2.* STATUS )BSTETRI
1. HPHT% ' Agustus :&2
2. TTP% & ?ei :&$
'. Le&p&l$%
a. 6eopold I3 =04 ! cm (2 *ari ba-ah proc. Byphoideus)# =19 E (=04-&2) B
&'' E (!-&2) B &'' E .2' kg
b. 6eopold II3 Punggung di sebelah kiri# 799 &2 B5i
c. 6eopold III3 Presentasi kepala
d. 6eopold IA3 1elum masuk PAP
2.+ PEMERIKSAAN PENUN,AN-
Pemeriksaan (b Sahli3 ;#! gr5d6
2.. DIA-N)SIS
Anemia gra.idarum pada D&P:A:# hamil 22-2$ minggu# *anin presentasi kepala
tunggal hidup
2./ PENATALAKSANAAN
1. N&n me$iament&!a
?engan*urkan ibu untuk istirahat yang cukup
?engan*urkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergi)i
2. Me$iament&!a
S0 2 B & tab
Aitamin 1 @ompleB B & tab
Aitamin @ 2 B & tab
2.0 PEN1E-AHAN
Ibu harus banyak mengkonsumsi makanan yang bergi)i terutama yang
mengandung )at besi dan .itamin 1 serta mengkonsumsi tablet 0e bila diperlukan
untuk mencegah anemia.
2.2 PR)-N)SIS
Guo ad .itam 3 dubia ad bonam
Guo ad %ungsionam 3 dubia ad bonam
Guo ad sanationam 3 dubia ad bonam
'
BAB III
TIN,AUAN PUSTAKA
I. DE(INISI
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang dari
normal# yang berbeda untuk kelompok umur dan *enis kelamin. Secara klinis#
de%inisi anemia berupa hemoglobin ((b) atau hematokrit di ba-ah persentil &:.
(&#!)
1erdasarkan +(, batas normal hemoglobin untuk ibu hamil adalah && gr
".
(&)
1erdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, de%inisi anemia
dalam kehamilan adalah seperti berikut 3
&. (b kurang dari &&#: gr5d6 di trimester pertama dan ketiga
. (b kurang dari &:#' gr5d6 di trimester kedua.
(2#;#&:)
II. EPIDEMI)L)-I
0rekuensi anemia dalam kehamilan di seluruh dunia cukup tinggi yaitu
berkisar antara &:-:". ?enurut +(,# $:" kematian ibu di negara berkembang
berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya merupakan
de%isiensi )at besi. 7i Indonesia angka anemia menun*ukkan nilai yang cukup
tinggi yaitu 82#'". Karena de%isiensi gi)i memegang peranan yang sangat penting
8
dalam timbulnya anemia maka dapat dipahami bah-a %rekuensi anemia dalam
kehamilan lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan negara ma*u.
(#$)
7ari keseluruhan anemia dalam kehamilan# sekitar ;'" merupakan
anemia de%isiensi besi. Insidens -anita hamil yang menderita anemia de%isiensi
besi meningkat. (al ini menun*ukkan keperluan )at besi maternal yang bertambah
pada saat kehamilan. Kematian maternal meningkat oleh karena ter*adinya
perdarahan post partum yang banyak ter*adi pada -anita hamil yang sebelumnya
memang sudah menderita anemia.
(&:#&&)

III. PAT)(ISI)L)-I
Kehamilan berhubungan dengan perubahan %isiologis yang berakibat pada
peningkatan .olume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi
protein pengikat )at gi)i dalam sirkulasi darah# termasuk penurunan )at gi)i
mikro. Peningkatan produksi sel darah merah ini ter*adi sesuai dengan proses
perkembangan dan pertumbuhan masa *anin yang ditandai dengan pertumbuhan
tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Adanya kenaikan
.olume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan )at besi. Pada
trimester pertama kehamilan# )at besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan
produksi eritropoetin sedikit# oleh karena tidak ter*adi menstruasi dan
pertumbuhan *anin masih lambat. Sedangkan pada a-al trimester kedua
pertumbuhan *anin sangat cepat dan *anin bergerak akti%# yaitu menghisap dan
menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan.
Akibatnya# kebutuhan )at besi semakin meningkat untuk mengimbangi
peningkatan produksi eritrosit dan karena itu rentan untuk ter*adinya anemia
terutama anemia de%isiensi besi.
(8#&)
Konsentrasi hemoglobin normal pada -anita hamil berbeda pada -anita
yang tidak hamil. (al ini disebabkan karena pada kehamilan ter*adi proses
hemodilusi atau pengenceran darah# yaitu ter*adi peningkatan .olume plasma
dalam proporsi yang lebih besar *ika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit.
/
7alam hal ini# oleh karena peningkatan oksigen dan perubahan sirkulasi yang
meningkat terhadap plasenta dan *anin# serta kebutuhan suplai darah untuk
pembesaran uterus# ter*adi peningkatan .olume darah yaitu peningkatan .olume
plasma dan sel darah merah. Namun# peningkatan .olume plasma ini ter*adi dalam
proporsi yang lebih besar yaitu sekitar tiga kali lipat *ika dibandingkan dengan
peningkatan eritrosit sehingga ter*adi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat
hemodilusi. (emodilusi ber%ungsi agar suplai darah untuk pembesaran uterus
terpenuhi# melindungi ibu dan *anin dari e%ek negati% penurunan venous return
saat posisi terlentang# dan melindungi ibu dari e%ek negati% kehilangan darah saat
proses melahirkan.
($#&&#&)
(emodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang %isiologis dalam
kehamilan dan berman%aat pada -anita untuk meringankan beban *antung yang
harus beker*a lebih berat semasa hamil karena sebagai akibat hiper.olemi cardiac
output meningkat. Ker*a *antung akan lebih ringan apabila .iskositas darah rendah
dan resistensi peri%er berkurang sehingga tekanan darah tidak meningkat. Secara
%isiologis# hemodilusi ini membantu si ibu mempertahankan sirkulasi normal
dengan mengurangi beban *antung.
($#&&#&)
Ekspansi .olume plasma dimulai pada minggu ke-8 kehamilan dan
mencapai maksimum pada minggu ke-$ kehamilan# namun dapat terus
meningkat sampai minggu ke-2/. Aolume plasma meningkat sebesar $'-8'"
dimulai pada trimester II kehamilan dan mencapai maksimum pada bulan ke-;
yaitu meningkat sekitar &::: ml# menurun sedikit men*elang aterm serta kembali
normal dalam tiga bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan .olume
plasma seperti laktogen plasenta yang menyebabkan peningkatan sekresi
aldosteron.
($#&&)
Aolume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit#
konsentrasi hemoglobin darah# dan hitung eritrosit# tetapi tidak menurunkan
*umlah absolut (b atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit#
konsentrasi hemoglobin# dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-/
sampai ke-! kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-&8 hingga ke-
ketika titik keseimbangan tercapai. ,leh sebab itu# apabila ekspansi .olume
plasma yang terus-menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi
!
eritropoetin sehingga menurunkan kadar (ct# konsentrasi (b# atau hitung eritrosit
di ba-ah batas HnormalI# maka timbullah anemia.
(&)
I3. ETI)L)-I
Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi men*adi dua yaitu 3
&) 7idapatkan (acquired)

Anemia de%isiensi besi

Anemia karena kehilangan darah secara akut

Anemia karena in%lamasi atau keganasan

Anemia megaloblastik

Anemia hemolitik

Anemia aplastik
(;)
) (erediter

=halasemia

(emoglobinopati lain

(emoglobinopati sickle cell

Anemia hemolitik herediter


(;)
Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik#
peningkatan pemecahan sel darah (hemolitik)# atau kehilangan darah yaitu
hemoragik. 7alam kehamilan# anemia yang sering ditemukan adalah anemia
hemopoetik yaitu karena kekurangan )at besi (anemia de%isiensi besi)# asam %olat
(anemia megaloblastik)# dan protein.
(&2)
3. -E,ALA KLINIS
;
-am4a" 1 3 1agan menun*ukkan kekurangan asam %olat# protein dan )at besi
dapat menyebabkan kekurangan oksigen *aringan dan mengakibatkan ter*adinya
anemia.
(')
De*ala klinis dari anemia ber.ariasi bergantung pada tingkat anemia yang
diderita. 1erdasarkan ge*ala klinisnya anemia dapat dibagi men*adi anemia ringan#
sedang dan berat. =anda dan ge*ala klinisnya adalah3
a) Anemia ringan3 adanya pucat# lelah# anoreksia# lemah# lesu# dan sesak.
b) Anemia sedang3 adanya lemah dan lesu# palpitasi# sesak# edema kaki# dan tanda
malnutrisi seperti anoreksia# depresi mental# glossitis# ginggi.itis# emesis atau
diare.
c) Anemia berat3 adanya ge*ala klinis seperti anemia sedang dan ditambah dengan
tanda seperti demam# luka memar# stomatitis# koilonikia# pika# gastritis#
termogenesis yang terganggu# penyakit kuning# rambut halus dan rapuh#
hepatomegali dan splenomegali bisa memba-a seorang dokter untuk
mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat.
(2#/#&$)
3I. DIA-N)SIS
4ntuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan
anamnesis yang akan diperoleh keluhan berupa pucat# lelah# anoreksia# lemah#
lesu# sesak# berdebar-debar# muntah-muntah# diare. Selain itu dari pemeriksaan
&:
%isis dapat ditemukan edema kaki# tanda malnutrisi seperti anoreksia# depresi
mental# glossitis# ginggi.itis# stomatitis# koilonikia# pika# gastritis# termogenesis
yang terganggu# penyakit kuning# hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan
dera*at anemia yang diderita.
(&#2#/#&$)
Pemeriksaan penun*ang dan penga-asannya dapat dilakukan dengan alat
sahli. (asil pemeriksaan (b dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut3
a) Anemia ringan 3 (b &: J && gr"
b) Anemia sedang 3 (b / J &: gr"
c) Anemia berat 3 (b K / gr".
(&)
Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu
menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti
de%isiensi )at besi (?@A yang rendah) atau makrositosis (?@A yang tinggi).
Pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga
(lebih kurang ! sampai 2 minggu) dan lebih sering *ika diindikasikan. <as
tertentu harus mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu seperti pada pasien
kulit hitam harus men*alani tes SickledeB atau elektro%oresis hemoglobin untuk
melihat sickle cell trait disease dan menentukan de%isiensi glucose 6-phosphate
dehydrogenase.
(&)
&&
-am4a" 2 3 Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah
laboratorium.
(!)
3II. PEMBA-IAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN
1erbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah banyak
dikemukakan. Penyebab anemia tersering adalah karena de%isiensi )at-)at nutrisi.
Seringkali de%isiensinya bersi%at multipel dengan mani%estasi klinik yang disertai
in%eksi# gi)i buruk# atau kelainan herediter seperti hemoglobinopati. Namun#
penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup#
absorpsi yang tidak adekuat# bertambahnya )at gi)i yang hilang# kebutuhan yang
berlebihan# dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoietik. Sekitar /' " anemia
dalam kehamilan disebabkan oleh de%isiensi )at besi yang memperlihatkan
gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab
tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh
&
Kriteria anemia menurut
@7@ (@enters %or 7isease
@ontrol)
Kriteria anemia menurut
@7@ (@enters %or 7isease
@ontrol)
Reticulocyte count
Reticulocyte count
?eningkat
?eningkat
Normal atau menurun
Normal atau menurun
Pertimbangkan 3
&. Kehilangan darah
akut.
. =erapi )at besi
yang baru.
2. Anemia
(emolitik.
@ek apusan darah
tepi dan tingkat
heptaglobin.
Pertimbangkan 3
&. Kehilangan darah
akut.
. =erapi )at besi
yang baru.
2. Anemia
(emolitik.
@ek apusan darah
tepi dan tingkat
heptaglobin.
Anemia ?ikrositik#
?@A K !:#
Pertimbangkan 3
&. 7e%isiensi )at besi.
@ek %erritin# =I1@ dan
plasma iron le.el.
. (emoglobinopati.
@ek hemoglobin dan
elektro%oresis.
Anemia ?ikrositik#
?@A K !:#
Pertimbangkan 3
&. 7e%isiensi )at besi.
@ek %erritin# =I1@ dan
plasma iron le.el.
. (emoglobinopati.
@ek hemoglobin dan
elektro%oresis.
Anemia ?akrositik#
?@A F &::#
Pertimbangkan 3
&. 7e%isiensi Asam 0olat
. 7e%isiensi .it. 1&
@ek serum %olat dan 1&
le.el. Pertimbangkan
malabsorbsi# gangguan
makan dan ekstrim diet
sebagai kemungkinan
etiologi.
Anemia ?akrositik#
?@A F &::#
Pertimbangkan 3
&. 7e%isiensi Asam 0olat
. 7e%isiensi .it. 1&
@ek serum %olat dan 1&
le.el. Pertimbangkan
malabsorbsi# gangguan
makan dan ekstrim diet
sebagai kemungkinan
etiologi.
Anemia Normositik# ?@A !:-&::
Pertimbangkan3
&. 7e%isiensi )at besi ringan
. Anemia disebabkan penyakit kronik. @ek
%ungsi tes renal# hepatik dan tiroid.
Anemia Normositik# ?@A !:-&::
Pertimbangkan3
&. 7e%isiensi )at besi ringan
. Anemia disebabkan penyakit kronik. @ek
%ungsi tes renal# hepatik dan tiroid.
de%isiensi asam %olat atau .itamin 1&. Penyebab anemia lainnya yang *arang
ditemui antara lain adalah hemoglobinopati# proses in%lamasi# toksisitas )at kimia#
dan keganasan.
($)
Anemia yang akan dibahas kali ini adalah anemia yang sering ditemukan
di Indonesia yaitu anemia de%isiensi besi dan anemia megaloblastik.
($)
A. Anemia $e5i!ien!i 4e!i
Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia
akibat kekurangan )at besi. Kekurangan ini dapat disebabkan oleh3
a) Kurangnya intake unsur )at besi dalam makanan.
b) Dangguan absorpsi )at besi 3 muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi#
peningkatan p( asam lambung# kekurangan .itamin @# gastrektomi dan kolitis
kronik# atau dikonsumsi bersama kandungan %os%at (sayuran)# tanin (teh dan
kopi)# polyphenol (coklat# teh# dan kopi)# dan kalsium (susu dan produk susu).
c) Kebutuhan besi yang meningkat.
d) 1anyaknya )at besi keluar dari tubuh3 perdarahan.
($#&#&2)
Keperluan )at besi bertambah selama kehamilan# seiring dengan
bertambahnya usia kehamilan. Peningkatan penggunaan )at besi yang diabsorpsi
di dalam tubuh meningkat dari :.! mg5hari di a-al kehamilan hingga /.' mg5hari
pada trimester akhir. Lat besi rata-rata yang dibutuhkan untuk -anita hamil adalah
!:: mg# 2:: mg adalah untuk *anin dan plasenta# dan ':: mg ditambahkan untuk
hemoglobin ibu. (ampir :: mg )at besi hilang saat perdarahan persalinan dan
post partum. 9adi# penyimpanan minimal )at besi di dalam tubuh -anita hamil
adalah lebih dari ':: mg di a-al kehamilan. Apabila )at besi tidak ditambahkan
dalam kehamilan maka akan mudah ter*adi anemia de%isiensi )at besi terutama
pada kehamilan kembar# multipara# kehamilan yang sering dalam *angka -aktu
yang singkat dan pada .egetarian. 7i daerah tropis# )at besi banyak keluar melalui
keringat dan kulit. Suplemen )at besi setiap hari yang dian*urkan untuk ibu hamil
tidak sama untuk beberapa negara. 7i Amerika Serikat# untuk -anita tidak hamil#
-anita hamil dan -anita yang menyusui dian*urkan masing-masing & mg# &'
mg# dan &' mg. Sedangkan di Indonesia masing-masing & mg# &/ mg dan &/ mg.
($#/#;#&2)
&2
(ampir semua kebutuhan )at besi ter*adi pada paruh kedua kehamilan
yaitu ketika pembentukan organ *anin ter*adi. <ata-rata kebutuhan )at besi harian
adalah antara 8 hingga / mg dibandingkan pada kondisi yang normal yaitu &
mg5hari. Selama 8 sampai ! minggu terakhir kehamilan# kebutuhan )at besi
meningkat hingga &: mg5hari. Pada -anita yang memasuki kehamilan dengan
cadangan )at besi yang rendah# pemberian suplemen )at besi sering gagal untuk
mencegah kekurangan )at besi. 6ebih *auh lagi# kondisi seperti implantasi
plasenta yang abnormal dapat menyebabkan kehilangan darah kronis dan
meningkatkan kebutuhan )at besi selama kehamilan.
()
Sehubungan dengan periode postpartum# peningkatan .olume plasma
selama kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa
sel darah merah menghasilkan hemodilusi yang %isiologis. Akibatnya# ibu
terlindungi dari hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang berhubungan
dengan persalinan. +alaupun begitu# '" dari persalinan disertai dengan
kehilangan darah F& 6 disertai ge*ala anemia termasuk ge*ala *antung# sehingga
harus trans%usi darah.
(#8)
Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan )at
besi atau kebutuhan )at besi yang meningkat akan dikompensasi oleh tubuh
sehingga cadangan besi makin menurun.
(&)
9ika cadangan besi menurun# keadaan ini disebut keseimbangan )at besi
yang negati% yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai
oleh penurunan kadar %eritin serum# peningkatan absorbsi besi dalam usus# serta
pengecatan besi dalam sumsum tulang negati%. Apabila kekurangan besi berlan*ut
terus maka cadangan besi men*adi kosong sama sekali# penyediaan besi untuk
eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit
tetapi anemia secara klinis belum ter*adi. Keadaan ini disebut sebagai iron
deficient erythropoiesis. Pada %ase ini kelainan pertama yang di*umpai adalah
peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit.
Saturasi trans%erin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding
capacity = T!C) meningkat# serta peningkatan reseptor trans%erin dalam serum.
Apabila penurunan *umlah besi terus ter*adi maka eritropoesis semakin terganggu
sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia mikrositik
hipokrom yang disebut sebagai anemia de%isiensi besi (iron deficiency ane"ia).
(&)
&$
Penegakan diagnosis anemia de%isiensi besi yang berat tidak sulit karena
ditandai ciri-ciri yang khas bagi de%isiensi besi. ?enggunakan pemeriksaan
apusan darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang
ringan tidak selalu menun*ukkan ciri-ciri khas tersebut# bahkan banyak yang
bersi%at normositik dan normokrom. (al itu disebabkan karena de%isiensi besi
dapat berdampingan dengan de%isiensi asam %olat. Si%at lain yang khas bagi
de%isiensi besi adalah kadar )at besi serum rendah# %erritin yang rendah# daya ikat
)at besi serum tinggi# protopor%irin eritrosit tinggi# reseptor trans%erin yang
meningkat# dan tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada
pemeriksaan kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan ditemukan (b K &:
gr5d6 maka -anita tersebut dapat dianggap menderita anemia de%isiensi besi# baik
yang murni maupun yang dimor%is# karena anemia tersering dalam kehamilan
adalah anemia de%isiensi besi.
(#&:#&)
-am4a" '. 7iagnosis anemia de%isiensi besi.
(;)
=erapi )at besi oral telah terbukti e%ekti% dalam menanggulangi anemia
de%isiensi besi pada banyak kasus. Keman*urannya mungkin# namun bergantung
pada tingkat kepatuhan pasien dan penyerapan )at besi yang cukup di duodenum.
Perlu dicatat bah-a meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter
status hematologi dan besi dengan suplementasi besi oral# data ter*adinya
peningkatan berat lahir dan berkurangnya angka kelahiran prematur masih kurang.
(#8)
&'
Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu
ke-! kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat )at besi dan nonanemik
((b K &&g5dl dan %erritin F : Mg5l) menurunkan pre.alensi anemia dan bayi berat
lahir rendah.
($)
?enurut 7epkes <I (&;;;)# tablet )at besi diberikan pada ibu hamil sesuai
dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu3
(&')
D&!i! Pen6e#ahan
7iberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan (b. 7osisnya yaitu &
tablet (8: mg besi elemental dan :#' mg asam %olat) berturut-turut selama
minimal ;: hari masa kehamilan mulai pemberian pada -aktu pertama kali ibu
memeriksa kehamilannya.
(&')
,bat yang sering digunakan adalah tablet 0e sul%at#
%uramat# atau glukonat secara oral dengan dosis & B :: mg.
D&!i! Pen#&4atan
7iberikan pada sasaran ((b K ambang batas) yaitu bila kadar (b K && gr"
pemberian men*adi 2 tablet sehari selama ;: hari kehamilannya.
(&')
Pada beberapa orang# pemberian tablet )at besi dapat menimbulkan ge*ala-
ge*ala seperti mual# nyeri di daerah lambung# kadang ter*adi diare dan sulit buang
air besar# serta pusing. Selain itu# setelah mengonsumsi tablet tersebut tin*a dapat
ber-arna hitam# namun hal ini tidak membahayakan. 0rekuensi e%ek samping
tablet )at besi ini bergantung pada dosis )at besi dalam tablet tersebut# bukan pada
bentuk campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka kemungkinan
e%ek samping akan semakin besar. =ablet )at besi yang diminum saat perut dalam
keadaan terisi akan mengurangi e%ek samping yang ditimbulkan namun hal ini
*uga menurunkan tingkat penyerapannya.
(&')
=erapi parenteral )at besi diberikan hanya apabila terdapat kontraindikasi
dengan terapi oral. Lat besi parenteral diberikan dalam bentuk %erri secara
intramuskular# dapat disuntikkan dekstran besi# Im%eron# atau sorbitol besi.
(asilnya akan lebih cepat tercapai dan penderita hanya merasa nyeri pada tempat
suntikan. Akhir-akhir ini# Im%eron banyak pula diberikan dengan in%us dengan
dosis total antara &:::-::: mg unsur )at besi sekaligus dengan hasil yang sangat
memuaskan.
($#&&)
&8
+alaupun )at besi intra.ena dengan in%us kadang-kadang menimbulkan
e%ek samping# namun apabila ada indikasi yang tepat maka cara ini dapat
dilakukan. E%ek sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan trans%usi darah.
7arah secukupnya harus tersedia selama persalinan yang harus segera diberikan
apabila ter*adi perdarahan yang lebih dari biasanya# -alaupun tidak lebih dari
&::: ml. ?akanan kaya )at besi yang dian*urkan untuk ibu hamil yaitu seperti
daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin)# daging ayam dan ikan (besi
dalam mioglobin)# sayuran hi*au dan kacang-kacangan (kaya )at besi dan asam
%olat).
($#&2)
P"&t&&l Iron Dextran
In$ia!i %
Pengobatan anemia de%isiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi )at
besi secara oral.
K&nt"ain$ia!i %
&. (ipersensiti% pada iron de#tran co"ple#$
. 7igunakan secara hati-hati pada penderita dengan asma# gangguan hepar# dan
arthritis rheumatoid.
D&!i! %
Te! D&!i! %
&. :#' m6 i..5i.m untuk permulaan terapi
. 4ntuk i.. dosis# dilusi ' mg5:#' m6 dalam ': m6 isotonic saline solution dan
in%us sekitar &' menit.
2. Sediakan epinephrine di samping penderita. ,bser.asi penderita selama 2:
menit untuk melihat ada tidaknya reaksi ana%ilaktik.
D&!i! 7mL8 %
&. :#:$/8 B berat badan (kg) B (&$#! J obser.asi (gb) C (& m65'kg hingga
maksimum &$ m6 untuk penyimpanan )at besi)
. 7osis maksimum i.. E 2::: mg (8: m6)
2. 7ilusi *umlah dosis di dalam ': J &::: m6 isotonic saline solution. Aolume
yang sering digunakan ':: m6
$. Konsentrasi maksimum E ': mg5m6
'. In%us selama &-8 *am (kecepatan tidak lebih dari ': mg5min). 1atas -aktu in%us
&/
yang sering digunakan sekitar -2 *am. ,bser.asi pasien untuk ' m6 yang
pertama untuk mengobser.asi ada tidaknya reaksi alergik.
9angan menambah iron deBtran pada total nutrisi parenteral.
E5e !ampin#%
&. Kardio.askular 3 flushing# hipotensi# kolaps kardio.askular (K&")
. Sistem sara% pusat 3 pusing# demam# nyeri kepala (F&:")# menggigil(K&")
2. 7ermatologik 3 urtikaria# %lebitis (K&")# kelainan pe-arnaan pada kulit
(hipopigmentasi# hiperpigmentasi).
$. Dastrointestinal 3 nausea# muntah# perubahan -arna pada urin (&-&:")
'. <espiratorik 3 diaphoresis (F&:").
1atatan 3 diaphoresis# urtikaria# demam# menggigil# dan pusing mungkin timbul
$-$! *am pertama setelah diberikan i.. dan 2-$ hari setelah i.m. <eaksi
ana%ilaktik ter*adi dalam menit-menit pertama setelah disuntik.
)4!e"9a!i 3 =ekanan darah setiap ' menit selama tes dosis. 6ihat reaksi alergik
dan e%ek samping 2-$ hari pertama. @ek hemoglobin dan retikulosit.
-am4a" * % =abel di atas menun*ukkan cara pemberian preparat besi pada -anita
hamil beserta e%ek sampingnya.
!
B. Anemia Me#al&4la!ti
Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena de%isiensi
asam %olat (pterolygluta"ic acid) dan *arang sekali oleh karena de%isiensi .itamin
1& (cyanocobala"in). Asam %olat merupakan .itamin larut air yang bersumber
dari daging# hati# kacang-kacangan# dan sayuran hi*au. Penyimpanan asam %olat
pada tubuh yaitu di hepar. 1erbeda dari negara-negara Eropa dan Amerika Serikat#
%rekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia. (al ini
erat hubungannya dengan de%isiensi gi)i di negara yang berkembang. Anemia
megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 2: tahun
atau indi.idu dengan diet tidak adekuat (intake asam %olat yang kurang). 0aktor
lain yang menyebabkan ter*adinya anemia megaloblastik adalah pasien yang
mempunyai ri-ayat penyakit seperti preeklampsia# eklampsia# sickle cell ane"ia,
dan pasien yang masih dalam pengobatan epilepsi (primidone atau %enitoin).
($#/#&:)
&!
Asam %olat diperlukan untuk sintesis 7NA di dalam tubuh dan karena itu
diperlukan kebutuhan asam %olat maksimum saat *aringan *anin dibentuk.
7e%isiensi asam %olat ter*adi disebabkan oleh 3
a) ntake yang kurang 3 diet yang kurang asam %olat# muntah dalam kehamilan.
b) Penggunaan asam %olat meningkat 3 kebutuhan saat hamil bertambah#
kecepatan pertumbuhan *anin# plasenta dan *aringan uterus.
(&2)

=urunnya kadar hemoglobin tidak ter*adi sampai habisnya simpanan %olat yaitu
sekitar ;: hari. De*ala klinis termasuk lesu# anoreksia# depresi mental# glossitis#
ginggi.itis# emesis atau diare biasa ter*adi.
(/)
E%ek de%isiensi %olat pada *anin akan dapat menyebabkan kelainan berat
yang mengenai *aringan non hemopoietik# yaitu neural tube defect (N=7) dan
yang dapat ter*adi merupakan isolate N=7 (tanpa disertai kelainan kongenital
lain) yang kekambuhannya dapat dicegah dengan pemberian %olat. N=7 adalah
suatu kelainan kongenital yang ter*adi akibat kegagalan penutupan lempeng sara%
(neural plate) yang ter*adi pada minggu ketiga hingga keempat masa gestasi.
(/)
7iagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas
atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Si%at khas anemia
megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositik dan hiperkrom yang tidak
selalu di*umpai kecuali apabila anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan
dalam leukopoesis seperti hipersegmentasi granulosit dan polimor%onuklear
merupakan petun*uk bagi de%isiensi asam %olat. 7e%isiensi asam %olat sering
berdampingan dengan de%isiensi )at besi dalam kehamilan. Standar baku emas
untuk penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan pemeriksaan
kadar serum %olat absorption test dan clearance test asam %olat.
($#!)
Pengobatan untuk anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya
diberikan terapi oral asam %olat bersama-sama dengan )at besi. =ablet asam %olat
diberikan dalam dosis &-' mg5hari pada anemia ringan dan sedang dan dapat
mencapai &: mg5hari pada anemia berat. Anemia megaloblastik *arang disebabkan
oleh de%isiensi .itamin 1&. Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh
de%isiensi .itamin 1& maka dapat diberikan secara parentral &::: Mg5minggu
selama 8 minggu atau sampai kadar hemoglobin kembali normal. ,leh karena
anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat maka trans%usi darah
&;
kadang-kadang diperlukan pada kehamilan yang masih preterm atau apabila
pengobatan dengan berbagai obat penambah darah biasa tidak berhasil.
($#!#&:)
3III. K)MPLIKASI
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu# baik
dalam kehamilan# persalinan maupun dalam ni%as dan masa selan*utnya. 1erbagai
penyulit dapat timbul akibat anemia seperti berikut 3
18 Pen#a"uh Anemia te"ha$ap Kehamilan
a) Abortus (keguguran)
b) Persalinan prematur
c) Dangguan pertumbuhan *anin
d) Ancaman dekompensasi kordis ((b K 8 gr")
e) ?udah ter*adi in%eksi
%) (yperemesis gra.idarum
g) Perdarahan sebelum persalinan
h) Ketuban pecah dini
28 Pen#a"uh Anemia te"ha$ap Pe"!alinan
a) Dangguan his
b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama
c) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan kelemahan his
'8 Pen#a"uh Anemia pa$a !aat Ni5a!
a) =er*adi subin.olusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum
b) ?emudahkan in%eksi puerpuerium
c) Pengeluaran ASI berkurang
d) =er*adinya dekompensasi kordis
*8 Pen#a"uh Anemia te"ha$ap ,anin
a) Kematian *anin dalam kandungan
b) 1erat bayi lahir rendah
c) Kelahiran dengan anemia
d) @acat ba-aan
e) ?udah terin%eksi hingga kematian perinatal
%) Inteligensi yang rendah
(&)
:
I:. PR)-N)SIS
Prognosis anemia de%isiensi besi dalam kehamilan pada umumnya baik
bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan
banyak atau adanya komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas -anita hamil. +alaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita
anemia de%isiensi besi tidak menun*ukkan hemoglobin ((b) yang rendah# namun
cadangan )at besinya kurang sehingga baru beberapa bulan kemudian akan
tampak sebagai anemia in%antum.
($#&:)
Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik
tanpa adanya in%eksi sistemik# preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan
asam %olat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa ni%as dengan
selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak
akan timbul lagi. (al ini disebabkan karena dengan lahirnya anak# kebutuhan
asam %olat *auh berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang
tidak diobati mempunyai prognosis buruk.
($#/)
BAB I3
PEMBAHASAN
&
Pada kasus di atas bila dicermati merupakan kasus anemia dalam
kehamilan. Anemia dalam kehamilan merupakan kasus yang sering ter*adi
terutama di negara berkembang. Pada pasien ini keluhan utama yang dirasakan
yaitu berupa badan terasa lemah yang dirasakan > & minggu. Pasien *uga
mengeluhkan merasa cepat lelah dan merasa lesu dalam melaksanakan akti.itas
harian padahal biasanya pasien mampu melakukan akti.itas tersebut. Pasien *uga
mengatakan sering merasa mengantuk setiap pagi dan siang hari padahal setiap
harinya pasien tidur dengan -aktu yang cukup. Keluhan ini merupakan ge*ala
yang sering dirasakan oleh penderita anemia.
1erdasarkan hasil pemeriksaan# vital sign dalam batas normal# sedangkan
hasil pemeriksaan %isik yang positi% didapatkan kon*ungti.a palpebra in%erior
tampak pucat. (al ini mengarahkan kepada diagnosis anemia# sehingga pasien ini
dilakukan pemeriksaan (b. (asil pemeriksaan (b menun*ukkan bah-a pasien
memiliki (b ;#! gr5d6 sehingga digolongkan ke dalam anemia sedang.
1erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status obstetri# pasien saat ini
dalam keadaan hamil dengan usia kehamilan diperkirakan 22-2$ minggu. (P(=
pasien yaitu ' Agustus :&2# sedangkan ==P-nya yaitu & ?ei :&$. (asil
pemeriksaan leopold dalam batas normal. 9anin dalam keadaan baik yaitu 799-nya
799 &2 B5i# =19-nya .2' kg# letak *anin normal# serta presentasinya kepala.
1erdasarkan pemaparan di atas pasien ini didiagnosis anemia gra.idarum
pada D&P:A:# hamil 22-2$ minggu# *anin presentasi kepala tunggal hidup. 7alam
kehamilan# anemia yang sering ditemukan adalah anemia hemopoetik yaitu karena
kekurangan )at besi (anemia de%isiensi besi)# asam %olat (anemia megaloblastik)#
dan protein. 7ari keseluruhan anemia dalam kehamilan# sekitar ;'" merupakan
anemia de%isiensi besi. Insidens -anita hamil yang menderita anemia de%isiensi
besi meningkat. (al ini menun*ukkan keperluan )at besi maternal yang bertambah
pada saat kehamilan. ,leh karena itu# pada pasien ini diberikan terapi berupa
Sul%as %erosus# .itamin 1 compleB# dan .itamin @. Pasien *uga dian*urkan untuk
istirahat yang cukup# serta mengkonsumsi makanan yang bergi)i.
BAB 3
KESIMPULAN

Anemia dalam kehamilan memberikan risiko pada ibu dan *anin sehingga
setiap -anita hamil perlu diberi sul%as %errosus atau glukonas %errosus# cukup &
tablet sehari. Selain itu# -anita dian*urkan untuk mengkonsumsi makanan yang
tinggi protein serta sayuran yang mengandung banyak mineral dan .itamin. Pada
umumnya asam %olat tidak diberikan secara rutin# kecuali di daerah dengan
%rekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan
)at besi tidak memberikan hasil yang memuaskan# maka harus ditambah dengan
asam %olat.
DA(TAR PUSTAKA
&. Nasution <. (ubungan tingkat pendidikan dan status ekonomi dengan ke*adian
anemia pada ibu hamil di -ilayah ker*a 4P=7K Puskesmas 7esa 1aru tahun
2
:&&. NonlineO. Ncited on :&$ April &'
th
O. A.ailable %rom3
http355rustonnasution.%iles.-ordpress.com5:&5:25bab-i-.-%inal.pd%.
. +i*anti <E# <ahmaningtyas I# +idari 7. (ubungan pola makan ibu hamil
trimester III dengan ke*adian anemia. 7alam3 Tunas-tunas riset kesehatan.
Aolume kedua# Nomor . ?ei :&. NonlineO. Ncited on :&$ April &'
th
O.
A.ailable %rom3 http355is*d.pdii.lipi.go.id5admin5*urnal5&!';:P:!;-
$8!8.pd%.
2. Sutkin D# Isada N1# Ste-art ?# Po-ell S. (ematologic complications. In3
E.ans A.=# Seiga%use S# Sha- <. et al# eds. %anual of &bstetrics. /
th
ed. =eBas3
6ippincott +illiams Q +ilkins# ::/R p. 2!# 22:-&.
$. ?uthalib A. Kelainan hematologik. 7alam3 +ikn*osastro (# Sai%uddin A.1#
<achimhadhi =# editor. l"u kebidanan. Edisi keempat. 9akarta3 Sayasan 1ina
Pustaka Sar-ono Pra-irohard*o# :&&R p. //'-!:.
'. (anretty KP. Systemic diseases in pregnancy. In3 (anretty KP# <amsden I#
@allander <# eds. &bstetrics illustrated. 8
th
ed. 6ondon3 @hurchill 6i.ingstone#
::2R p. &2/-$&.
8. =ristiyanti +0. 0aktor-%aktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil status
di kecamatan @iampea# kabupaten 1ogor# 9a-a barat. NonlineO. Ncited on :&$
April&'
th
O.A.ailable%rom3http355repository.ipb.ac.id5bitstream5handle5&2$'8/!
;5$$8$25A:8-%t.pd% .
/. Pernoll ?6. ?edical and surgical complications during pregnancy3
(ematologic disorders. In3 !enson ' Pernoll(s) handbook of obstetrics '
gynecology. &:
th
ed. Ne- Sork3 ?cDra--(ill ?edical Publishing 7i.ision#
::&R p. $2'-!.
!. +einer @P# ,h @. @oagulation and hematological disorders o% pregnancy. In3
<eece EA# (obbins 9@# Dant N0# eds. Clinical obstetrics, the fetus ' "other.
2
rd
ed. ?assachusetts3 1lack-ell Publishing# ::/R p. !$;-'&.
;. @unningham 0D# (auth 9@# 1loom S6# et al. (ematological disorders. In3
*illia" obstetrics.
nd
ed. Ne- Sork3 ?c-Dra- (ill ?edical Publishing
7i.ision# ::'R p. &&$2-!.
$
&:. Samuels P. (ematologic complications o% pregnancy. In3 Dabbe SD# Niebyl
9<# Simpson 96# et al# eds. &bstetrics nor"al and proble" pregnancies. '
th
ed. =ennessee3 ?osby Else.ier# ::/R p. &:':-.
&&. Pitkin 9# Peattie A1# ?ago-an 1A. Anemia in pregnancy. In3 &bstetrics and
gynaecology, an illustrated colour te#t. &
st
ed. 6ondon3 @hurchill 6i.ingstone#
::2R p. 2-2.
&. Sinurat =S. Anemia dalam kehamilan. NonlineO. Ncited on :&$ April
&'
th
O.A.ailable%rom3http355 repository.usu.ac.id5bitstream5&2$'8/!;5&'/;5'5
@hapter":I.pd%.
&2. 0airley 7(. 7iseases in pregnancy. In3 +ecture notes obstetrics and
gynaecology.
nd
ed. ,B%ord3 1lack-ell Publishing# ::$R p. &$:-.
&$. S)ymanski 6?# ?umuney AA. (ematologic disorders o% pregnancy. In3
0ortner K1# S)ymanski 6?# 0oB (E# et al# eds. The ,ohns -opkins) "anual
of gynecology and obstetrics. 2
rd
ed. ?aryland3 6ippincott +illiams Q
+ilkins# ::/R p. &8.
&'. Anonim. Suplementasi )at besi. NonlineO. Ncited on :&$ April &'
th
O. A.ailable
%rom3http355repository.usu.ac.id5bitstream5&2$'8/!;52$;$&5$@hapter
":II.pd%.
'