You are on page 1of 1

1.

Informasi Umum/General Information (diisi oleh perawat di ruang perawatan/filled by nurse in ward)

BAGIAN/DIVISI RUANG RAWAT/ KAMAR KELAS PEMBAYARAN


Nama Pasien No.RM
Tanggal Lahir/(Tgl-Bln-Thn) Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Masuk RS & Jam
Tanggal Operasi &
Jam

Jenis Operasi : Jenis Anastesi
Besar/Sedang/Keci
l

GA


Epidural


Spinal


Lokal

Khusus
Diagnosa :

Rencana Tindakan Operasi


2. Check list Perioperatif :

A. Preoperative (Koordinasi pengisian oleh Petugas di Ruang Perawatan, Penerima di Kamar Operasi)

Perempuan
Laki-laki