You are on page 1of 1

1.

2.
NOMOR URUT :
:
:
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :
:
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K / TK/ HB/
JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S.D
A.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
22a.
22b.
23.
a.
b.
24.
a.
b.
B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
KUASA
NAMA LENGKAP
NPWP
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
BLN
J IKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
PEMOTONG PAJAK
TGL (tempat) THN
22b
22
Pemerintah
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung
22a
PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
Dipotong dan dilunasi dengan SSP
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17)
18
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
19
20
PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
15
14
JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13)
21
PPh PASAL 21 TERUTANG
11
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10
13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13
9 9.
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
16
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
17
4
5.
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12
PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5
6.
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN
PPh PASAL 21
6
PENGURANGAN :
8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)
F
O
R
M
U
L
I
R
T
A
H
U
N

K
A
L
E
N
D
E
R
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1721 - A1 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
Lembar 1 untuk Pegawai
KARYAWAN ASING
2 0
Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
PEREMPUAN
NAMA PEMOTONG PAJAK
LAKI-LAKI
NPWP PEMOTONG PAJAK
23
YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
RUPIAH
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1
2. TUNJANGAN PPh
JUMLAH PPh PASAL 21 :
YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8
RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
2
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3
7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7
JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
24
DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN