You are on page 1of 27

GAMBARAN RADIOLOGI PADA KOLESTASIS EKSTRAHEPATAL

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk pir yang terletak tepat di
bawah lobus kanan hati. Empedu merupakan sekresi eksokrin dari hati dan
diproduksi secara terus-menerus oleh hepatosit. Cairan empedu berisi kolesterol,
bilirubin dan garam empedu. Cairan empedu ini membantu dalam penyerapan
lemak. Sebagian dari cairan empedu dialirkan secara langsung dari hati ke dalam
duodenum melalui kanalikuli (saluran-saluran kecil) yang kemudian bersatu dan
membentuk suatu sistem saluran empedu (Common Bile Duct) yang lebih besar,
dan 5! sisanya disimpan di dalam kandung empedu. Cairan empedu ini
dialirkan dari kandung empedu melalui duktus sistikus yang bergabung dengan
duktus hepatikus dari hati yang membentuk sistem saluran empedu (Common Bile
Duct). Common Bile Duct berakhir pada s"ingter di usus halus dan disini
menerima en#im dari pankreas melalui duktus pankreatikus.
$,%
&ngka ke'adian obstruksi bilier atau disebut 'uga kolestasis diperkirakan 5
kasus per $ orang per tahun di &S. &ngka kesakitan dan kematian akibat
obstruksi bilier bergantung pada penyebab ter'adinya obstruksi. (enyebab
obstruksi bilier secara klinis terbagi dua yaitu intrahepatik (hepatoseluler) yaitu
ter'adi gangguan pembentukan empedu dan ekstrahepatik (obstrukti") yaitu ter'adi
hambatan aliran empedu, yang sebagian besar diakibatkan oleh batu empedu
(kolelitiasis).
$
(emeriksaan radiologi memegang peranan penting untuk membantu
mendeteksi penyebab dari kolestasis ekstrahepatal. )ltrasonogra"i transabdominal
merupakan pilihan pertama yang digunakan karena si"atnya yang non-in*asi",
cepat, dan murah. +amun kelemahan dari pemeriksaan ultrasonogra"i ini adalah
pemeriksaan ini sangat tergantung pada operator dan kekooperati"an pasien. Saat
1
ini gold standar untuk mendeteksi adanya obstruksi bilier adalah Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography (E,C(). E,C( ini merupakan salah satu
teknik cholangiopancreatogra"i yang bersi"at in*asi". -engan adanya
perkembangan teknologi pemeriksaan radiologi lain yang dapat men'adi alternati"
untuk mendeteksi obstruksi bilier adalah Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography (.,C(). .eskipun E,C( masih men'adi standar
untuk penegakan diagnosis, tetapi .,C( memiliki beberapa keuntungan 'ika
dibandingkan dengan E,C( yaitu .,C( merupakan teknik non-in*asi", tidak
menggunakan radiasi, tidak membutuhkan anestesi, dan memungkinkan
*isualisasi lebih baik dari saluran empedu yang mengalami obstruksi.
/

1.2 Tujuan Penul!an
(enulisan re"erat ini bertu'uan untuk mengetahui dan memahami
pemeriksaan serta gambaran radiologi untuk menun'ang diagnosis kolestasis
ekstrahepatal.
1." Met#$e Penul!an
(enulisan re"erat ini meru'uk dari berbagai literatur sebagai sumber kepustakaan.
2
BAB 2
TIN%AUAN PUSTAKA
2.1 Anat#& He'ar $an Kan$ung E&'e$u
%.$.$ 0epar
0epar terdiri dari dua lobus besar, yaitu lobus kanan dan kiri, yang mengisi
ka*itas abdominis bagian kanan atas dan tengah, tepat di bawah dia"ragma. Sel-sel
hepar memiliki banyak "ungsi, salah satunya "ungsi pencernaan yaitu menghasilkan
empedu. Empedu memasuki duktus koledokus minor yang disebut kanalikuli empedu
pada sel-sel hepar, yang kemudian akan bergabung men'adi saluran yang lebih besar dan
akhirnya bersatu membentuk duktus hepatikus, yang akan membawa empedu keluar dari
hepar. -uktus hepatikus akan bersatu dengan duktus sistikus biliaris untuk membentuk
duktus koledokus komunis, yang akan membawa empedu ke dalam duodenum.
1
Empedu sebagian besar tersusun atas air dan memiliki "ungsi ekskretorik, yaitu
membawa bilirubin dan kelebihan kolesterol ke dalam usus untuk dikeluarkan bersama
"eses. 2ungsi pencernaan empedu dilakukan oleh garam empedu, yang akan
mengemulsikan lemak di dalam intestinum tenue. Emulsi"ikasi berarti pemecahan lemak
yang berukuran besar men'adi molekul yang berukuran kecil. (roses ini bersi"at mekanik,
bukan kimiawi. (roduksi empedu dirangsang oleh hormon sekretin yang diproduksi oleh
duodenum ketika makanan memasuki intestinum tenue.
1
3ambar $. &natomi 0epar
1

3ambar $. &natomi 0epar
1
%.$.% Kandung empedu
4esika biliaris atau kandung empedu adalah suatu kantong dengan pan'ang sekitar
5,5 6 $ cm, yang terletak pada permukaan bawah lobus kanan hepar. Empedu di dalam
duktus hepatikus, hepar akan mengalir melalui duktus sistikus ke dalam *esika
biliaris,yang akan menampung empedu sampai ia dibutuhkan ke dalam usus halus.
3
Kandung empedu 'uga akan meningkatkan konsentrasi empedu dengan mengabsorbsi air.
Ketika makanan yang mengandung lemak memasuki duodenum mukosa duodenum akan
mensekresikan hormon kolesistokinin. 0ormon ini akan merangsang kontraksi otot polos
pada dinding *esika biliaris, yang akan mendorong empedu memasuki duktus sistikus,
lalu ke dalam duktus koledokus komunis dan berlan'ut kedalam duodenum.
1
3ambar %. &natomi Kandung Empedu
5
2.2 De(n!
7bstruksi ini dapat ter'adi pada berbagai tingkatan dalam biliari sistem mulai dari
saluran empedu yang kecil (kanalikuli) sampai ampula 4ateri. (enyebab obstruksi bilier
secara klinis terbagi dua yaitu intrahepatik (hepatoseluler) yaitu ter'adi gangguan
pembentukan empedu dan ekstrahepatik (obstrukti") yaitu ter'adi hambatan aliran
empedu.
$
2." E'$e&#l#g
&ngka ke'adian obstruksi bilier (kolestasis) diperkirakan 5 kasus per $ orang
per tahun di &S. &ngka kesakitan dan kematian akibat obstruksi bilier bergantung pada
penyebab ter'adinya obstruksi. .ayoritas kasus yang terbanyak adalah kolelitiasis (batu
empedu). -i &merika Serikat, %! orang tua berusia 895 tahun menderita kolelitiasis
(batu empedu) dan $ 'uta kasus baru batu empedu didiagnosa setiap tahunnya. ,esiko
ter'adinya kolelitiasis terkenal dengan kriteria 12 yaitu female, fourty, fat, dan fertile.
,esiko ter'adinya batu empedu meningkat pada usia :1 tahun. ;nsiden teringgi ter'adi
pada usia 5-9 tahun. <erdasarkan 'enis kelamin wanita lebih sering terkena kolelitiasis
4
dari pada pria. ,asio penderita wanita terhadap pria yakni /=$ pada kelompok usia
dewasa masa reprodukti" dan berkurang men'adi : %=$ pada usia di atas 5 tahun.
$,9,5,>
2.) Et#l#g
(enyebab utama kolestasis ekstrahepatal adalah kolelitiasis dan kanker pankreas.
(enyebab lainnya yang relati" lebih 'arang adalah kolangiosarkoma, karsinoma ampula,
pseudokista kaput pankreas, pseudotumor pankreatitis kronik), striktur 'inak duktus
koledokus (bekas operasi), di*ertikel duodenum, ascariasis, dan kolangitis sklerosing.
?,$
2.* Pat#(!#l#g $an Man(e!ta! Kln!
@ahapan metabolisme bilirubin berlangsung melalui / "ase yaitu "ase prehepatik,
intrahepatik, dan pascahepatik, atau dikenal 'uga melalui tahapan 5 "ase yaitu ($) "ase
pembentukan bilirubin dan (%) transpor plasma, ter'adi pada "ase prahepatik, (/) liver
uptake dan (1) konyugasi, pada "ase intrahepatik, serta (5) ekskresi bilirubin pada "ase
ekstrahepatik. Kolestasis ekstrahepatal akan mengganggu "ase ekskresi bilirubin dan
cairan empedu.
?
7bstruksi pada struktur biliaris mengakibatkan re"luks cairan empedu ke dalam
sirkulasi sistemik dan kegagalan masuk ke usus halus untuk ekskresi. 0al ini
mengakibatkan hiperbilirubinemia terkon'ugasi yang bersi"at larut dalam air. ;kterus
(jaundice) yaitu perubahan warna kulit, sklera mata atau 'aringan lainnya (membran
mukosa) yang men'adi kuning akibat pewarnaan oleh bilirubin terkon'ugasi yang
meningkat kadarnya dalam darah. ;kterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada
sklera mata, dan ini menun'ukkan kadar bilirubin sudah berkisar antara %-%,5 mgAdl,
sedangkan 'ika ikterus 'elas dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin diperkirakan sudah
mencapai 5 mgAdl. (ada kolestasis ekstrahepatal, ikterus memberikan kesan kuning
kehi'auan (greenish jaundice).
<ilirubin terkon'ugasi dalam darah akan diekskresi oleh gin'al sehingga urin akan
berwarna kuning pekat seperti air teh. (eningkatan kadar garam empedu pada sirkulasi
dapat menyebabkan pruritus. Sangat sedikitnya cairan empedu yang dapat masuk ke
dalam usus mengakibatkan tidak sterbentuknya sterkobilin yang menun'ukkkan ge'ala
5
"eses akolik. 3angguan penyerapan lemak 'uga dapat menyebabkan de"isiensi *itamin
&,-,E, K, steatorrhea dan hipoprotrombinemia.
?
3ambar /. .etabolisme +ormal <ilirubin
$$
6
3ambar 1. Klasi"ikasi ;kterus
9
2.+ Pe&erk!aan Ra$#l#g!
.etode pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis suatu
koletasis, dibedakan men'adi pencitraan direk dan indirek .@eknik pencitraan direk
bersi"at lebih in*asi", seperti E,C( (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
dan (@C (ercutaneous !rashepatic Cholangiography) yang memiliki risiko lebih tinggi,
namun dapat mengambil sampel 'aringan dan melakukan manu*er terapeutik seperti,
drainase, stenting dan ekstraksi batu. ,isiko teknik ini adalah ke'adian pankreatitis dan
kolangitis akibat opasi"ikasi dari sumbatan duktus bilier yang tidak bisa di drainase,
dengan komplikasi 'arang seperti perdarahan, per"otasi dan kebocoran cairan empedu.
@eknik direk terbatas dalam menge*aluasi sumbatan intrahepatik, namun kurang dapat
mengidenti"ikasi penyebab sumbatan ekstrahepatik dan struktur disekitarnya. @eknik
indirek memberikan keuntungan seperti risiko tindakan yang minimal dan dapat
menentukan staging keganasan. .odalitas indirek antara lain .,C( (Magnetic
Resonance Cholangiopancreatography) dan E)S (Endoscopic "ltrasonography). E)S
memiliki potensi terapeutik untuk biopsi dan pemeriksaan sitologi, namun hal ini
membutuhkan sedasi. E)S merupakan modalitas paling in*asi" diantara seluruh teknik
indirek.
$%,$/
%.9.$ )ltrasonogra"i ()S3)
)S3 transabdominal merupakan modalitas pertama yang sering diker'akan pada
pasien yang menderita ge'ala hepatobilier. (emeriksaan ini merupakan tes inisial pada
kasus suspek kolestasis karena pemeriksaannya non-in*asi", biayanya murah, dan selalu
tersedia. )S3 lebih akurat dalam mendiagnosis suatu penyakit bilier akut. (ada
umumnya pencitraan didahului oleh puasa 1 'am sebelum dilakukan pemeriksaan agar
kandung empedu terisi dan untuk mengurangi gambaran udara pada abdomen bagian
atas. @ebal normal dinding kandung empedu adalah B / mm dan licin. )S3 dapat
7
membedakan batu, endapan dan polip. )S3 -oppler dapat membantu pencitraan
*askular dan dengan menekan pro#e )S3 nyeri pada kandung empedu dapat ditentukan.
(ada gambaran )S3 duktus sistikus tidak terlihat, namun duktus bilier ekstrahepatik
dapat terlihat sebagai struktur tubular di anterior *ena porta dan aliran darah kurang pada
)S3 -oppler.
$%,$/
Contrast$enhanced ultrasound (CE)S) menggunakan agen micro#u##le generasi
ke-% dapat dilakukan transabdominal, endoskopik dan intraoperati". CE)S berguna untuk
membedakan endapan dengan tumor, mengidenti"ikasi kolesistitis, dan menggambarkan
karsinoma hilar lebih 'elas.
$%,$/
3ambaran dilatasi duktus merupakan tanda dari suatu obstruksi bilier (kolestasis).
-ilatasi C<- tidak selalu berkaitan dengan sumbatan. (enambahan diameter C<-
berhubungan dengan pertambahan usia dan tindakan kolesistektomi. Cika tidak ditemukan
kedua "aktor ini, maka C<- dapat dikatakan membesar dan merupakan sebuah petun'uk
terhadap adanya kolestasis. &kurasi dari )S3 adalah 5> 6 ?> ! untuk menentukan
kolestasis ekstrahepatal. )S3 dapat membedakan antara penyakit parenkim hepar dan
suatu kolestasis ekstrahepatal dengan sensiti*itas 95! dan spesi"isitas ?%!. +amun )S3
kurang bisa menggambarkan dera'at dan penyebab dari suatu obstruksi. &kurasi )S3
dalam membedakan suatu obstruksi akibat tumor ganas atau 'inak adalah 15 6 ?!.
-alam mendiagnosis suatu batu, sensiti*itas )S3 %5 6 5>! sedangkan spesi"isitas )S3
9> 6 ?$!. -ata diatas men'elaskan bahwa kekurangan dari )S3 adalah tidak dapat
menggambarkan dera'at dan penyebab suatu kolestasis. Selain itu, )S3 sangat
tergantung pada keterampilan operator dalam melakukan pencitraan terutama organ
retroperitoneal yang diselimuti oleh usus yang berisi gas atau pada pasien obesitas.
$%,$/
8
3ambar 5. )S3 karsinoma kaput pankreas. 3ambaran )S3 Dongitudinal
menun'ukkan dilatasi duktus biliaris dan karsinoma kaput pankreas besar
$1
3ambar 9. )S3 kolangitis sklerosing. 3ambaran )S3 menun'ukkan penebalan
dinding duktus bilier.
$1
3ambar 5. )S3 polip empedu. 3ambaran )S3 menun'ukkan lesi polipoid yang
ditun'ukkan oleh panah.
$1
9
3ambar >. )S3 polip empedu. 3ambaran )S3 menun'ukkan lesi polipoid pada
dinding empedu
$1
3ambar ?. )S3 kolesistitis &kut. 3ambaran udem pada dinding yang ditun'ukkan
oleh panah pendek dan bayangan batu ditun'ukkan oleh panah pan'ang
$1
10
3ambar $. )S3 batu Empedu (&) )S3 diambil pada pasien dengan posisi supine
(<) )S3 diambil setelah pasien berguling dan terlihat perubahan posisi batu
$1
11
3ambar $$. )S3 batu empedu. Kandung empedu yang dipenuhi batu memiliki
gambaran khas dou#le arc sign yaitu bayangan hipoekoik diantara dua garis ekogenik dan
acustic shado% pada bagian distal
$1
%.9.% Computed !omographic Cholangiography &C!$Cholangiography)
C!$Cholangiography menggunakan kontras oral ataupun intra*ena yang
diekskresikan melalui hepar untuk memberi gambaran opak pada duktus bilier. Kontras
yang sering digunakan adalah kontras intra*ena, sehingga pemeriksaan ini lebih dikenal
dengan C!$ intravenous cholangiography (C@-;4C).
$%,$/
@eknik ini bergantung pada "ungsi hepatosit yang mendekati normal, sehingga
pemeriksaan ini tidak bisa mengin*estigasi ikterik dan sulit dilakukan pada kadar
bilirubin yang meningkat lebih dari dua kali lipat. C@-;4C dapat menun'ukkan suatu
kebocoran bilier, patensi duktus dan obstruksi segmental.
$%
12
3ambar $%. C@ karsinoma kaput pankreas. C@ menun'ukkan tumor pada kaput pankreas
(ditun'uk panah) menghambat C<- dan duktus pankreatikus.
$1
3ambar $/. C@ koledokolitiasis. (anah menun'ukkan lesi yang sedikit hiperdens
dibandingkan 'aringan sekitarnya.
$1
13
3ambar $1. C@-;4C koledokolitiasis. C@ dengan kontras (C@-;4C) menun'ukkan
gambaran batu multipel.
$1
3ambar $5. C@-;4C kolangitis sklerosing dan kolangiokarsinoma. (anah pendek
menun'ukkan filling defect iregular pada duktus pankreatikus sampai ke proksimal C<-.
(anah pan'ang menun'ukkan metastasis hepar.
$1
14

3ambar $9. C@ karsinoma kandung empedu (C@- coronal). (anah menun'ukkan in*asi
tumor ke hepar.
$1

3ambar $5. C@-;4C kista bilier. (anah menun'ukkan kista koledokus tipe ;;.
$1

%.9./ Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (.,C()
.,C( sudah menggantikan diagnosis (@C dan E,C(. (emeriksaan ini
menggunakan @% yang menampilkan air sebagai sinyal tinggi. .,C( memiliki
keuntungan karena pemeriksaannya tidak bergantung pada "ungsi hepar seperti pada C@-
;4C.
$/
(emeriksaan .,C( 'uga dapat menggunkan kontras hepatobilier, namun tidak
sensiti" untuk mendeteksi suatu koledokolitiasis. @itik diagnosis .,C( meliputi tanda
15
pengosongan terlokalisir yang diakibatkan klip surgikal dan gas intraduktal. (engosongan
aliran empedu menyerupai gambaran batu kecil, namun letaknya sentral dan tidak
berbatas tegas seperti batu. Eaktu akuisisi lebih lama pada .,C( dibandingkan dengan
C@-;4C.
$/
Keuntungan dari .,C( adalah prosedur yang diker'akan bersi"at non-in*asi",
tidak membutuhkan sedasi, kontras intra*ena atau radiasi. .,C( dapat memberikan
gambaran traktur biliaris diatas dan dibawah lokasi obstruksi. (ada kolangiokarsinoma
pencitraan dapat berbentuk /-. Kekurangan .,C( dibandingkan E,C( adalah resolusi
spatial yang lebih rendah, ketersediaan alat, tidak memiliki terapi segera, tidak cocok
untuk penderita klaustrophobia, tidak bisa menge*aluasi pasien dengan pacemaker
tambahan atau memiliki prostesis yang bersi"at "eromagnetik. -apat 'uga ditemukan
arte"ak pneumobilia, pembuluh darah normal dan di*ertikulum duodenal. Klip abdomen
pada pasien dengan riwayat pembedahan dapat menurunkan kualitas gambar yang
dihasilkan.
$%,$/
3ambar $>. .,C( koledokolitiasis (.,C( coronal obliFue). (anah menun'ukan
gambaran batu singel.
$1
16
3ambar $?. .,C( striktur post-kolesistektomi
$1
3ambar %. .,C( Sindrom .iri##i. (anah menun'ukkan striktur pada bagian
bawah C<- akibat adanya batu pada duktus sistikus yang melebar.
$1
17
3ambar %$. .,C( kolangiokarsinoma (.,C( - coronal). (anah menun'ukkan
gambaran obstruksi bilier.
$1
3ambar %%. .,C( karsinoma pankreas. (anah menun'ukkan striktur berdekatan
pada C<- dan duktus pankreatikus (dou#le duct sign)
$1
%.9.1 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (E,C()
E,C( dapat memberikan gambaran opak langsung pada duktus bilier dan duktus
pankreatikus., dengan tingkat kesuksesan ?%-?5! dan memberikan in"ormasi tentang
medium kontras dan drainasenya. E,C( dapat memeriksa duodenum dan ampula 4ateri,
serta dapat melakukan biopsi, brushing, s"ingterektomi dan ekstraksi batu, stenting bilier
18
dan dilatasi striktur bilier. )ntuk dapat mendiagnosis menggunakan E,C(, duktus harus
terisi diatas striktur.
$%,$/
E,C( dilakukan menggunakan tampilan sisi duodenoskopi yang dapat
menampilkan ampula. ;nstrumen dari endoskopi memungkinkan untuk dilakukan
kanulasi pada papila dan menyuntikkan kontras ke dalam duktus biliaris dan duktus
pankreatikus untuk mendapatkan gambaran diagnostik. ;nter*ensi terapi seperti
s"ingterektomi, ekstraksi batu, dilatasi striktur, insersi stent dan pengambilan sampel
'aringan dapat dilakukan pada waktu yang bersamaan.
$%,$/
E,C( sering dikatakan sebagai gold standard pencitraan sistem biliaris. E,C(
dapat menun'ukkan penyebab dari suatu kolestasis dan membantu menegakkan diagnosis
berdasarkan mor"ologi duktus biliaris dan duktus pankreatikus. )ntuk menge*aluasi batu
pada C<-, E,C( memiliki sensiti*itas ?! dan spesi"isitas ?>!, serta akurasi ?9!.
(rosedur standar seperti s"ingterektomi dan ekstraksi batu dapat membersihkan batu C<-
hingga >5 6 ?! kasus. Cika hal ini tidak berhasil dapat dilakukan litotripsi dan
pemasangan stent pada kasus yang lebih berisiko.
$/
E,C( 'uga memegang peranan penting dalam mendiagnosis tumor
pankreatobilier. 3ambaran radiologis dapat menun'ukkan sugesti" keganasan, namun
diagnosis de"initi" memerlukan sampel 'aringan. @eknik yang sering dilakukan adalah
#rush cytology dan biopsi "orseps. <iopsi "orseps memiliki sensiti*itas tinggi dalam
menentukan kolangiokarsinoma, karsinoma pankreas dan tumor ampula. )paya paliati"
dalam terapi kanker 'uga dapat dilakukan dengan E,C( yaitu dengan teknik insersi stent
bilier. Studi menun'ukkan pemasangan stent endoskopi lebih murah dibandingkan
pembedahan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
$%,$/
Kekurangan dari E,C( adalah kurangnya sensiti*itas dalam mendeteksi batu
kecil dalam duktus yang berdilatasi dan 'uga sulit untuk membedakan batu dengan
gelembung udara. Kekurangan ini dapat mengakibatkan lamanya waktu prosedur,
s"ingterektomi yang tidak diperlukan dan pemasangan kateter atau balon yang tidak
diperlukan. &kibat adanya beberapa risiko tindakan dan adanya metode non-in*asi" lain
untuk kolangiogra"i, E,C( berkembang lebih dominan untuk prosedur terapeutik.
$%,$/
19
3ambar %/. E,C( kolangitis sklerosing. E,C( menun'ukkan striktur dan
karakteristik seperti di*ertikel pada C<-
$1
3ambar %1. E,C( Sindrom .iri##i. E,C( menun'ukkan gambaran batu empedu
multipel
$1
20

3ambar %5. E,C( pankreatitis kronik. 3ambaran licin dan meman'ang pada striktur
inkomplit di C<- bagian bawah.
$1
3ambar %9. E,C( karsinoma kandung empedu. .enun'ukan gambaran striktur pada
hilar.
$1
21
%.9.5 ercutaneous !ranshepatic Cholangiography ((@C)
(enggunaan (@C dilakukan dengan menusukkan 'arum Chiba berukuran %%3
yang diarahkan oleh "luoroskopi untuk memasuki duktus intrahepatik yang ditusukkan
dari pinggang kanan dan kiri untuk mencapai daerah epigastrium. Kontraindikasi
tindakan ini adalah pasien yang memiliki koagulopati. @indakan ini memerlukan sedasi,
antibiotik intra*ena spektrum luas dan anestesi umum 'ika diperlukan. Kontras
disuntikkan untuk memberi gambaran opak pada duktus biliaris.
$%,$/

Komplikasi dari tindakan (@C (B 5!), seperti kebocoran empedu, peritonitis,
hemobilia, sepsis, perdarahan intraperitoneal, "istula intrahepatik, tertusuk kandung
empedu, pneumothoraG, abses subhepatik, pseudoaneurisma, &4-shunts dan reaksi alergi
terhadap kontras.
$%,$/
(@C telah digantikan oleh E,C( dan .,C( karena tingkat kesuksesan E,C(
lebih tinggi, selain itu komplikasi tindakan oleh E,C( lebih sedikit. (@C pada umumnya
dipilih untuk pasien yang sulit ditentukan posisi anatomi dari duktus biliaris, sepeti pasien
post tindakan gastroenterostomi. (@C 'uga digunakan untuk drainase bilier pada pasien
tumor hilar inoperabel dan hepatolithiasis.
$%,$/
3ambar %5. (@C striktur post-operati". (@C yang dilakukan setelah
hepatiko'e'unostomi menun'ukkan batu tepat diatas striktur anastomosis (ditun'uk
panah).
$1
22
3ambar %>. (@C adenokarsinoma metastasis. @ampak gambaran striktur sepan'ang
C<- hingga mencapai hilar. 3ambaran khas striktur adalah scalloped appearance
$1
3ambar %?. (@C kolangiokarsinoma hilar. @ampak gambaran striktur pada duktus
hepatikus yang ditun'uk olah panah pendek.
$1
%.9.9 'ntraoperative Cholangiography (;7C)
;7C dilakukan rutin atau selekti" selama kolesistektomi untuk mendeteksi
koledokolitiasis, memastikan klirens batu duktus dan meluruskan anatomi untuk
meminimalkan cedera pada duktus biliaris.
$%,$/
%.9.5 !$!u#e Cholangiography
23
Cika duktus biliaris komunis telah dieksplorasi saat kolesistektomi, !$tu#e pada
umumnya ditinggalkan dan kolangiogra"i dilakukan pada tu#e ini setelah 5 hari, dan 'uga
untuk melepaskan !$tu#e. Kolangiogra"i sebaiknya dilakukan untuk memastikan klirens
batu dan kelancaran kontras sampai ke duodenum. ;n'eksi kontras harus hati-hati agar
tidak terbentuk gelembung udara.
$%,$/
%.9.> Skintigra"i 0epatobilier
Skintigra"i hepatobilier atau (epato#iliary iminodiacetic acid (0;-&)
scintigraphy menggunakan deri*at asam iminodiasetik, analog bilirubin berlabel
??
@c. Hat
ini diin'eksi intra*ena dan pencitraan dengan kamera gama serial dilakukan % 6 1 'am
setelahnya. (emeriksaan ini bergantung dengan kadar bilirubin mendekati normal,
meskipun beberapa agen dapat diekskresi saat nilai bilirubin sedikit meningkat. (ada
gambar dapat dilihat akumulasi isotop di dalam hepar, duktus bilier, duodenum, usus
halus dan kandung empedu. 0al ini ter'adi 'ika duktus sistikus paten.
$%,$/
%.9.? Endoscopic "ltrasound (E)S)
E)S menampilkan pencitraan grey$scale "rekuensi tinggi, Colour -oppler dan
contrast$enhanced ultrasound (CE)S) sebagai e*aluasi terhadap gambaran cabang
duktus biliaris ekstrahepatik dan pankreas. E)S memiliki sensiti*itas dan spesi"itas yang
mirip dengan .,C( dalam mendiagnosis penyebab obstruksi bilier. .eskipun sedikit
in*asi", keuntungannya adalah E)S memungkinkan untuk *isualisasi langsung
duodenum, sitologi <&C&0 dan drainase bilier. ro#e yang lebih canggih dan mahal
dapat memeriksa duktus biliaris komunis intraduktal, namun tidak rutin tersedia.
$%,$/
E)S sangat akurat dalam menentukan penyebab kolestasis ekstrahepatal dan
dalam mendiagnosis batu empedu dalam ukuran kecil. E)S 'uga dapat membedakan
sumbatan yang diakibatkan oleh suatu keganasan. E)S-2+& (Endoscopic
ultrasonography $ fine needle aspiration) memberikan hasil lebih baik dalam
mendiagnosis suatu keganasan pankreas. E)S dapat mendeteksi tumor dengan ukuran B
/ cm. E)S 'uga dapat melakukan staging @+. terhadap tumor pankreas dengan akurat
dan lebih akurat dalam menentukan in*asi ke *ena portal, *ena splenikus dan kon"luens
*ena portal serta pada *ena mesentrika superior dibandingkan C@ dan angiogra"i.
$%,$/
24
<anyak "itur yang membuat E)S men'adi prosedur yang lebih menarik. E)S
lebih tidak in*asi" dibandingkan E,C(, dan dapat mendiagnosis hampir seluruh penyebab
kolestasis termasuk keganasan dan batu. (emeriksaan ini tidak memaparkan radiasi atau
kontras pada pasien. Kekurangan E)S adalah *isualisasi terbatas > 6 $ cm kedalaman
pro#e, dan pencitraan dapat terganggu oleh pneumobilia, stent, surgical clip, pankreatitis
kalsi"ikasi dan di*ertikulum duodenal.
$%,$/
3ambar /. E)S koledokolitiasis. @ampak gambaran batu (ditun'uk panah) pada
C<-. (4 I ortal )ein
*+
@abel $. (erbandingan kelebihan dan kekurangan teknik pencitraan sistem bilier
$%
M#$alta!
In$rek Drek
USG MR,P EUS ER,P PT,
.udah dibawa JJJ - JJ J -
Keamanan JJJ JJJ JJ J J
<iaya murah JJJ JJ JJJ JJ JJ
Ketergantungan operator JJJ J J J JJ
Staging keganasan J JJJ JJJ - -
Sampel 'aringan J - JJJ JJJ JJ
@erapi - - J JJJ JJJ
2.- Pe&erk!aan La.#rat#ru&
<atu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menun'ukkan kelainan
laboratorik, namun apabila ter'adi peradangan akut dapat ter'adi leukositosis. &pabila ada
sindrom .iri##i akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan
duktus koledokus oleh batu, dinding yang udem di daerah kantong 0artmann, dan
pen'alaran radang ke dinding yang tertekan tersebut. Kadar bilirubin serum yang tinggi
dapat disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar "os"atase alkali serum dan
'uga amylase serum dapat meningkat setiap kali ada serang akut.
$5
25
2./ Penatalak!anaan
@erapi digunakan sesuai dengan etiologi dari ikterus. (ada kasus batu empedu
asimptomatik tidak dian'urkan penanganan pro"ilaksis, )ntuk batu empedu simtomatik,
teknik kolesistektomi laparoskopik yang diperkenalkan pada akhir dekade $?> telah
menggantikan teknik operasi kolesistektomi terbuka pada sebagian besar kasus.
Kolesistektomi laparoskopik adalah teknik pembedahan incasi" minimal di dalam rongga
abdomen dengan menggunakan pneumoperitoneum, sistem endokamera dan intrumen
khusus melalui layar monitor tanpa melihat dan menyentuh kandung empedunya.
$9
E,C( terapeutik dengan melakukan s"ingterotomi endoskopik untuk
mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi pertama kali dilakukan tahun $?51.
Se'ak itu teknik ini telah berkembang pesat dan men'adi standar baku terapi non-operati"
untuk batu saluran empedu.
$9
(ada awalnya s"ingterotomi endoskopi hanya dilakukan pada pasien usia lan'ut
yang mempunyai batu saluran empedu residi" atau tertinggal pasca kolesistektomi. -i
;ndonesia sendiri, khususnya di Cakarta, s"ingterotomi endoskopik telah diker'akan pada
tahun $?>/, tetapi perkembangannya belum merata ke semua senter karena E,C(
terapeutik ini membutuhkan keterampilan khusus dan alat "luoroskopi yang memadai
untuk memdapatkan hasil "oto yang baik.
$9

2.0 K#&'lka!
Komplikasi yang dapat dialami oleh pasien dengan ikterus obstrukti" antara lain
gagal hati, sirosis bilier, diare, pruritus, koagulopati, sindroma malabsorpsi, gagal gin'al,
hiperkolesterolemia, sindrom hepatorenal, dan "istel bilioenterik.
$5
BAB "
KESIMPULAN
7bstruksi bilier (kolestasis) merupakan suatu keadaan dimana terganggunya aliran
empedu dari hati ke kandung empedu atau dari kandung empedu ke usus halus. @erdapat
26
berbagai macam modalitas radiologi yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis
kolestasis ekstrahepatal. <erdasarkan teknik pemeriksaan, modalitas dibedakan men'adi
teknik direk dan indirek.
)S3 merupakan salah satu modalitas yang pertama dipilih karena
ketersediaannya di setiap sarana dan biayanya yang murah. +amun hasil )S3 sangat
tergantung pada keahlian operator dan tingkat kooperati" pasien.
(emeriksaan gold standard pada kolestasis ekstrahepatal adalah E,C(
(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography). E,C( memiliki sensiti*itas ?!
dan spesi"isitas ?>! serta akurasi ?9!. Selain dapat membantu mendiagnosis suatu
kolestasis ekstrahepatal, E,C( 'uga dapat membuat prosedur terapi, seperti
s"ingterektomi, ekstraksi batu, litotripsi, dan pemasangan stent bilier.
Seiring dengan perkembangan teknologi, banyak modalitas pencitraan lain yang
semakin dikembangkan untuk mendiagnosis suatu kolestasis ekstrahepatal dan
meminimalisir tindakan in*asi". .odalitas lainnya antara lain adalah .,C( dan E)S.
.,C( memiliki beberapa keuntungan 'ika dibandingkan dengan E,C( yaitu
.,C( merupakan teknik non-in*asi", tidak menggunakan radiasi, tidak membutuhkan
anestesi, dan memungkinkan *isualisasi lebih baik dari saluran empedu yang mengalami
obstruksi. E)S mulai diminati untuk membantu pencitraan sistem bilier karena memiliki
keuntungan yaitu dapat mendeteksi batu kecil, melakukan staging tumor pankreas dan
mem*isualisasi pembuluh darah lebih baik. Selain itu, pemeriksaan E)S tidak sein*asi"
E,C(.
(ada dasarnya, mana'emen pemeriksaan radiologi pada pasien dengan ge'ala
kolestasis ekstrahepatal tergantung pada ketersediaan sarana dan prasarana untuk
ekspertise, biaya pemeriksaan dan ker'asama multidisiplin diantara radiolog, ahli bedah
dan ahli penyakit dalam.
27