You are on page 1of 13

Membandingkan Ambiensi, Konveksi Udara, dan Teknik Pemanasan Konveksi Cairan

dalam Merawat Pasien Hipotermia Karena Luka Bakar, RCT Klinis

Abstrak
Latar Belakang : Hipotermia pada luka bakar biasa terjadi dan meningkatkan morbiditas
dan mortalitas. Beberapa metode yang tersedia untuk mencapai dan mempertahankan suhu
inti tubuh normal, namun belum dievaluasi dalam perawatan kritis untuk pasien luka bakar.
Teknik kami yang biasa mengontrol suhu tubuh (Bair Hugger ® + radiator langit-langit +
kasur penghangat + Hotline ®) memiliki banyak kekurangan, misalnya, lambat dan
lingkungan kerja terhambat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan teknik
pemanasan biasa kami dengan metode yang baru dikembangkan : yaitu Allon ™ 2001
Thermowrap (kasur air pengatur suhu), dan Warmcloud (kasur udara pengatur suhu).
Metode : Sepuluh pasien luka bakar berturut-turut (> 20% luas permukaan terbakar total dan
suhu inti < 36,0 °C) masuk dalam studi prospektif, acak, komparatif. Pasien secara acak
terpapar 3 metode pemanasan. Setiap perawatan / pengukuran-siklus berlangsung selama 6
jam. Setiap metode pemanasan dinilai selama 2 jam menurut jadwal yang acak. Suhu inti
diukur menggunakan termistor kandung kemih. Paduan t-tes yang digunakan untuk menilai
signifikansi perbedaan dalam perawatan pasien. ANOVA digunakan untuk menilai
perbedaan suhu dari pengukuran pertama hingga terakhir dalam semua perlakuan. Three-way
ANOVA dengan tes Tukey HSD post hoc dan tindakan berulang ANOVA digunakan dengan
cara yang sama, tetapi termasuk informasi tentang pasien dan perawatan / pengukuran-siklus
untuk mengontrol untuk faktor pembaur potensial. Data disajikan sebagai rata-rata (SD) dan
(kisaran). Probabilitas kurang dari 0,05 diterima sebagai signifikan.
Hasil : Peningkatan rata-rata, 1,4 (SD 0,6 °C, kisaran 0,6 - 2,6 °C) dalam suhu inti /
perawatan / pengukuran-siklus yang sangat signifikan disukai Allon ™ 2001 Thermowrap
berbeda dengan metode konvensional 0,2 (0,6) °C (kisaran -1.2 sampai 1,5 °C) dan
Warmcloud 0,3 (0,4) °C (kisaran -0.4 - 0,9 °C). Prosedur untuk menggunakan Allon ™ 2001
Thermowrap menjadi lebih nyaman dan mudah daripada metode konvensional atau
Warmcloud.
Kesimpulan : The Allon™ 2001 Thermowrap lebih efektif daripada Warmcloud atau
metode konvensional dalam mengontrol suhu pasien.
Latar Belakang
Transient hipotermia (suhu tubuh inti yang rendah) biasa terjadi pada luka bakar.
Semua pasien beresiko mengalami penurunan tubuh antara adegan trauma dan penerimaan ke
unit luka bakar. Pada unit luka bakar prosedur anestesi berulang bahwa risiko hipotermia
tidak berkurang selama pasien diopname. Sedikit kemajuan telah dibuat untuk menyelesaikan
masalah ini.
Dalam unit luka bakar kami pendekatan khas untuk memerangi hipotermia dengan
meningkatkan suhu ruangan sekitar, resusitasi dengan cairan hangat, selimut hangat, radiator
di langit-langit, dan udara panas. Teknik ini sering tersedia dan secara teknis kurang
menuntut tetapi tidak cukup efektif dan bekerja secara lambat serta mempengaruhi
lingkungan kerja staf.
Untuk pasien trauma hipotermia sejumlah modalitas pengahangatan kembali telah
dijelaskan dan dibagi dalam tiga strategi utama; pengahatan kembali secara pasif
(mengoptimalkan lingkungan sehingga memungkinkan endogen produksi panas),
penghangatan kembali secara eksternal aktif (menambahkan panas pada permukaan tubuh),
dan penghangatan kembali secara aktif pada inti (menambahkan panas pada permukaan tubuh
internal) [1]. Meskipun pengahatan kembali secara pasif dapat dianggap langkah pertama
dasar dalam penghangatan kembali pasien yang kedinginan itu sendiri jarang cukup efisien
dalam perawatan luka bakar dan harus dikombinasikan dengan modalitas lain. penghangatan
kembali secara eksternal aktif, misalnya selimut udara konvektif secara rutin digunakan
dalam perawatan luka bakar. Namun, vasokonstriksi perifer pada pasien rentan terhadap
penghangatan kembali secara eksternal aktif dan juga dapat mengalami cedera termal oleh
panas lokal yang meningkat secara intens, terutama yang sudah mengalami trauma (luka
bakar) kulit. Mungkin yang paling sering, dan termudah, menggunakan teknik penghangatan
kembali secara aktif pada inti dalam perawatan luka bakar adalah infus intravena dengan
cairan hangat. Ada, meskipun, lebih rumit seperti misalnya lavase rongga tubuh dan
penghangatan kembali saluran napas tersedia.
Salah satu dari tiga strategi penghangatan kembali mungkin tepat dalam pengaturan
tertentu dan dalam situasi di mana ketersediaan sumber daya bervariasi.
Namun, hipotermia saat masuk dan prosedur masih dilaporkan [2-7], meskipun
banyak pendekatan penghangatan kembali (baru), termasuk teknik invasif, telah dijelaskan
[5,8-13].
Teknik invasif misalnya menggunakan regulasi termal kateter intravaskular telah
diusulkan untuk menjadi efektif dan dapat diandalkan [13]. Namun, teknik invasif tidak
tersedia secara umum dan secara teknis lebih menantang setidaknya pada pasien luka bakar.
Kateter perlu diperkenalkan terpusat pada pasien yang sangat rentan terhadap bakteri dan
keamanan dan kemanjuran masih harus diselidiki pada pasien luka bakar.
Hipotermia dikaitkan dengan merusak beberapa efek dan peningkatan morbiditas dan
mortalitas. Komplikasi seperti iskemia miokard, aritmia, vasokonstriksi, dan koagulopati
berhubungan dengan hipotermia, seperti gangguan penyembuhan luka, dan kelainan
kekebalan, stres, dan sisstem neurologis [8,14-18].
Suhu inti pasien didefinisikan sebagai suhu dalam sirkulasi pusat, dan diatur oleh
hipotalamus. Suhu inti dalam sehat manusia cukup konstan (36.5 - 37.5 °C) meskipun
berfluktuasi dengan temperatur udara sekitar, dan ini memungkinkan fungsi proses biokimia
terpengaruh oleh kondisi luar [5,15]. Namun, pasien dengan general anestesi, dan pasien
trauma pada khususnya, menghadapi risiko hipotermia selama prosedur [5,8,11,19,20].
Hipotermia secara teknis diakui sebagai suhu inti kurang dari 36,5 °C, tetapi biasanya
ambang batas yang sehat adalah <35,0 °C [8,15].
Hipotermia lebih lanjut umumnya dibagi menjadi tiga kelompok tergantung pada suhu
inti (rentang untuk pasien cedera dalam kurung) [8]: ringan 35-32 °C (36-34 °C); sedang 32-
30 °C (34-32 °C), dan berat <30 °C (<32 °C).
Untuk mencegah dan memberantas hipotermia pada pasien luka bakar di unit kami,
kami menggunakan Bair Hugger ™, radiator langit-langit, penghangat tempat tidur (udara
hangat), dan Hotline ® atau Fluido ® - pemanas infus. Namun, kadang-kadang masih terjadi
hipotermia pada pasien, baik selama dan setelah prosedur. Karena teknik pemanasan yang
digunakan, suhu ruangan sekitar sering mempengaruhi staf saat bekerja dekat dengan pasien
untuk waktu yang lama. Kami juga menyadari bahwa meskipun udara hangat beredar di
sekitar pasien dari penghangat tempat tidur, pasien dengan luka bocor (dan dengan demikian
perban basah) menjadi lebih hipotermia, mungkin karena efek konveksi yang kuat pada
pasien.
Hal ini memacu kami untuk menyelidiki cara-cara lain untuk mencegah dan
memerangi hipotermia pada pasien luka bakar, sementara menjaga toleransi lingkungan kerja
staf.
Banyak metode pemanasan telah dilaporkan dalam pencarian untuk teknik yang
optimal dan paling efisien [9,16,21-24], dan dua teknik baru yang relatif mengajukan banding
kepada kita: Allon ™ 2001 Thermowrap (kasur air pengatur suhu), dan Warmcloud (kasur
udara pengatur suhu).
Teknik konveksi cairan telah dipelajari selama operasi dada dan perut dan telah
dilaporkan dapat meningkatkan (dan mempertahankan) suhu tubuh lebih efisien daripada
metode tradisional [12,22,23,25,26]. Diperpanjang rincian tentang Allon ™ 2001
Thermowrap diberikan oleh Nesher et al. 2001 [12]. Ada laporan ilmiah sedikit tentang
KanMed Warmcloud [21,24].
Kita bisa menemukan laporan penggunaan baik teknik konveksi cairan maupun
konveksi udara untuk pasien dengan luka bakar, dan telah diselidiki pada pasien luka bakar,
dan membandingkannya dengan teknik pemanasan biasa kami. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menyelidiki apakah baik teknik konveksi cairan maupun konveksi udara bisa
membuktikan menjadi lebih efisien dalam mencegah dan memerangi hipotermia pada pasien
luka bakar dibandingkan dengan metode konvensional kami.

Pasien dan metode
Studi ini disetujui oleh komite etika lokal (DNR 03-303) sesuai dengan prinsip-
prinsip etika yang berasal dari Deklarasi Helsinki.
Kriteria inklusi adalah pasien dengan luka bakar (> 20% TBSA-total luas permukaan
tubuh), suhu inti < 36,0 °C, dan informed consent secara lisan dan tertulis.
Pasien berturut-turut dengan kriteria ini dipertimbangkan untuk diinklusi saat admisi,
atau setelah prosedur.
Pasien diacak untuk diberi perlakuan dengan 'Allon'- Allon ™ 2.001 Thermowrap +
Hotline ® ((Allon Thermowarp ™, MTRE, Israel), (Hotline ® prnghangat darah dan cairan,
Smiths Medis Sverige AB, Sollentuna, Swedia)), atau 'Warmcloud'- Warm cloud + Hotline ®
(KanMed Warmcloud, KanMed AB, Bromma, Swedia), atau 'Conventional'- Bair Hugger ®
+ radiator langit-langit + penghangat tempat tidur + Hotline ® (Bair Hugger ®, Medicvent
AB, Umeå, Swedia). Semua peralatan medis termasuk Allon ™ 2.001 Thermowrap dan
KanMed Warmcloud digunakan sesuai dengan instruksi produsen.

Prosedur
Protokol ini dirancang sedemikian rupa sehingga semua pasien akan terpapar 3
metode secara acak (sesuai dengan skema pengacakan pra-studi masing-masing pasien bisa
mulai dengan metode satu dan dua lainnya mengikuti secara acak). Setiap perawatan / siklus
pengukuran berlangsung selama 6 jam, dan harus mengandung ketiga metode dinilai setiap
dua jam. Suhu inti diukur setiap 15 menit menggunakan termistor kandung kemih.
Untuk menggambarkan: pasien memulai studi dengan diacak untuk penghangatan
kembali dengan tiga teknik dalam urutan Allon-Warmcloud Konvensional. Dengan demikian
pasien yang mengalami 2 jam pertama dengan Bair Hugger ® + radiator langit-langit +
penghangat tempat tidur + Hotline ® (Konvensional pemanas), setelah itu Bair Hugger ®
dihapus, radiator langit-langit dan penghangat tempat tidur dimatikan dan pasien mengenakan
kasur Allon ™ 2001 Thermowrap + Hotline ® selama dua jam (pemanasan Allon), dimana
setelah itu kasur Allon ™ 2001 Thermowrap dihapus dan pasien diletakkan di kasur
Warmcloud KanMed + Hotline ® (pemanasan Warmcloud) selama dua jam. Jadi 6 jam
perawatan / siklus pengukuran dilakukan dengan 2 jam penilaian masing-masing teknik
pemanasan pengukuran suhu inti setiap 15 menit.
6 jam yang direncanakan pada perawatan / siklus pengukuran dapat diselesaikan
bahkan jika pasien mencapai suhu inti > 36,0 °C selama siklus. Jika seorang pasien tidak
mencapai temperatur inti > 36,0 ° C dalam periode 6 jam, pasien yang sama dimasukkan lagi,
kali ini dengan protokol pengacakan baru, dan 6 jam perawatan / siklus pengukuran
selanjutnya.

Analisis statistik
T-tes berpasangan digunakan untuk menilai signifikansi perbedaan perlakuan pada
pasien. Analisis varians One-way (ANOVA) digunakan untuk menilai perbedaan suhu dari
pengukuran pertama hingga pengukuran terakhir pad semua perlakuan. Three-way ANOVA
dengan tes Tukey HSD post hoc digunakan dengan cara yang sama, tetapi dimasukkan
informasi tentang pasien dan perawatan / siklus pengukuran untuk mengendalikan potensi
pembaur dari pemesanan dan juga karena tidak semua pasien menerima semua perlakuan.
Sebuah tindakan berulang ANOVA dengan informasi tentang setiap saat dan mengendalikan
untuk perawatan, pasien, dan siklus pengukuran untuk alasan yang sama seperti di atas. Data
disajikan sebagai rata-rata (SD) dan (kisaran) jika tidak dinyatakan yang lain. Probabilitas
kurang dari 0,05 diterima sebagai signifikan. T-tes berpasangan dan One-way ANOVA
dilakukan dengan bantuan StatView untuk Windows (versi 5.0, SAS Institute Inc, Cary, NC,
USA) dan Three-way dan ANOVA berulang dilakukan dengan menggunakan paket statistik
untuk Ilmu Sosial (SPSS, versi 17, SPSS Inc, Chicago, Ill, Amerika Serikat).

Hasil
Umum
Sebanyak 10 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dari TBSA > 20% dan suhu inti <
36,0 °C termasuk dalam penelitian. 10 pasien (9 pria, 1 wanita) memiliki usia rata-rata 48
tahun, berat badan rata-rata 77 kg, dan total luas permukaantubuh rata-rata yang terbakar
47%. Data demografis ditunjukkan pada Tabel 1. Para pasien termasuk memunculkan 18
perawatan / siklus pengukuran bersama-sama dengan siklus 21 'Allon', 23 'konvensional', dan
10 'Warmcloud' periode 2 jam. Dari 18 perawatan / siklus pengukuran 8 diselesaikan dengan
metode 'Konvensional' dan 'Allon' namun masih acak. Dalam kasus ini, periode 3 × 2 jam
dengan interval 15 menit diikuti, tetapi pasien hanya terpapar dua metode pemanasan. Hal ini
dianggap dalam pengelolaan data statistik.
Hasil dari perubahan suhu
Hasil individu ditunjukkan Tabel 2 dan data-set lengkap ditemukan dalam Tabel 3:
Lampiran. 'Allon' meningkatkan suhu di semua 21 siklus dan memberikan perubahan berarti
pada suhu 1,4 (0,6) °C (kisaran 0,6-2,6) sedangkan 'Konvensional' menunjukkan perubahan
berarti pada suhu 0,2 (0,6) °C (kisaran -1.2 sampai 1.5). 'Warmcloud' menunjukkan
peningkatan suhu rata-rata 0,3 (0,4) °C (kisaran -0.4 hingga 0,9) (Gambar 1). Siklus 2 jam
dari teknik pemanasan 'konvensional' meningkatkan suhu tubuh pasien 12/23 siklus, tidak
mempengaruhi suhu sama sekali (1 siklus), atau penurunan suhu di 10/23 siklus. Dari 10
siklus total 'Warmcloud' meningkatkan suhu tubuh pasien di 8 (Tabel 2) dan penurunan suhu
di 2. Ada perbedaan signifikan (p < 0,0001) dalam perubahan suhu dari 'Allon'. Ketika dibagi
menjadi pertama, kedua, dan ketiga

periode 2 jam pada 6 jam perawatan / siklus pengukuran ada peningkatan besar dalam suhu
inti dengan 'Allon' dibandingkan dengan dua teknik lainnya untuk masing-masing periode (p
<0,01, p <0,05, dan p <0,05, masing-masing) (Gambar 2).
Ada perbedaan yang signifikan antara metode pemanasan (p <0,001) dengan
keuntungan yang signifikan untuk 'Allon' dibandingkan dengan kedua teknik yaitu
'konvensional' dan 'Warmcloud' (p <0,001 dalam kedua kasus). Ada interaksi yang signifikan
antara teknik 'Allon' dan waktu (Gambar 3).

Diskusi
Transient hipotermia pada pasien luka bakar biasa terjadi. Karena luka bakar itu
sendiri termasuk termoregulasi terganggu dan regulasi cairan rusak dan parah, pasien luka
bakar berada pada risiko hipotermia yang berkembang, yang terkait dengan peningkatan
mortalitas dan morbiditas. Beberapa cara untuk mencapai dan mempertahankan suhu inti
normal tersedia. Pasien luka bakar juga sering menjadi hipotermia selama perawatan pra-
rumah sakit dan prosedur, dan sulit untuk penghangatan kembali, sebagian karena luka
kebocoran cairan yang terbuka besar




yang meningkatkan kehilangan panas oleh penguapan; luka bocor juga menyebabkan perban
basah dan meningkatkan kerugian.
Untuk dapat mempertahankan suhu normal pasien selama resusitasi dan perawatan
sangat penting untuk menghindari komplikasi dan penyembuhan luka yang memadai. RCT
oleh Melling et al. menunjukkan bahwa pemanasan pasien pra-operasi secara signifikan
mengurangi jumlah infeksi pasca operasi [16].
Prinsip dasar dari kenaikan suhu udara jarang memadai, dan lingkungan kerja staf
juga dipengaruhi.
Teknik konveksi cairan meningkatkan suhu inti pada semua pasien selama semua
perawatan / siklus pengukuran, sedangkan metode konvensional dan teknik konveksi udara
yang cukup baik mengurangi suhu inti pasien atau meningkat dengan hanya sejumlah kecil.
Teknik konveksi fluida adalah satunya metode yang menunjukkan korelasi yang signifikan
dengan waktu, yaitu, semakin lama pasien yang tersisa pada kasur air pengatur suhu, semakin
meningkatkan suhu inti (Gambar 3).
Fakta bahwa 8 perawatan / siklus pengukuran hanya terdiri dari konvensional dan
teknik konveksi udara telah dipertimbangkan dalam analisis kami. Namun, meskipun jumlah
pasien dan perawatan / siklus pengukuran disertakan cukup kecil, perbedaan yang signifikan
dalam peningkatan suhu inti ditunjukkan antara metode yang berbeda dari pemanasan pada
teknik konveksi cairan. Terlepas dari urutan di mana pasien dirawat dengan metode masing-
masing (Angka 1 dan 2). Namun, percobaan dua arah (dengan reverse-crossover) untuk
mengkonfirmasi temuan ini dinilai cukup. Namun demikian, temuan ini membuat kita
berpikir bahwa hasil yang relevan dan dapat digeneralisasikan untuk kelompok yang lebih
besar dari pasien dan pengaturan.
Keunggulan dari teknik konveksi cairan dapat meningkatkan dan mempertahankan
suhu tubuh yang lebih baik daripada teknik pemanasan lainnya, berdasarkan cairan intravena
hangat dan paksaan udara yang lebih hangat pada operasi jantung dan perut (sebelumnya
ditunjukkan oleh Nesher et al. dan Janicki et al) [12,22] semakin memperkuat asumsi kami
bahwa temuan kami juga digeneralisasikan terhadap pasien luka bakar.



Meskipun tidak dikaji dalam tulisan ini, yang lain telah menunjukkan bahwa keadaan
hemodinamik dari pasien juga meningkat ketika mereka diberi perlakuan dengan teknik
konveksi cairan seperti yang ditunjukkan oleh indeks jantung yang lebih tinggi dan
menurunkan resistensi vaskular sistemik [12,22]. Hal ini juga dinilai cukup untuk pasien luka
bakar namun kebutuhan harus diteliti lebih lanjut.
Lingkungan kerja juga meningkat karena kipas angin yang besar dan berisik pada
penghangat tempat tidur bisa dihilangkan dan suhu sekitar diperbaiki (dikurangi menjadi
tingkat lebih nyaman untuk staf) karena radiator langit-langit bisa dimatikan tanpa
mengurangi suhu inti pasien sementara dihangatkan oleh teknik konveksi cairan.
Penting untuk menekankan bahwa evaluasi tiga teknik pemanasan yang dilakukan
pada pasien bahwa untuk beberapa alasan telah mengembangkan hipotermia ringan dan
metode telah dievaluasi pada titik kemampuan untuk menormalkan suhu dalam perspektif
waktu yang singkat, yaitu 2 jam. Evaluasi tidak dilakukan pada kemampuan teknik untuk
menjaga suhu normal. Efek akhir mungkin kurang menuntut untuk teknik apapun.
Perlu juga harus menunjukkan bahwa teknik pengendalian suhu konvensional yang
disajikan dalam penyelidikan telah dikembangkan dan digunakan untuk beberapa tahun
sebelum studi ini dan perawatan luka bakar yang paling umum ditawarkan selama
pengembangan teknik telah menjadi teknik paparan terbuka untuk perawatan luka bakar.
Prosedur ini tidak digunakan hari ini dan juga argumen yang mendukung penggunaan teknik
konveksi cairan. Namun, perubahan dan prosedur penggunaan pengatur suhu lain juga
menyerukan untuk mengevaluasi bagaimana sistem kontrol suhu yang dapat mempengaruhi
program perawatan luka bakar keseluruhan dan pada akhirnya akhir proses penyembuhan
luka. Yang terakhir belum dievaluasi dalam penelitian ini dan perlu juga dipertimbangkan
dalam keseluruhan kesimpulan dari prosedur pengaturan suhu yang digunakan.
Namun demikian, jelas bahwa banyak konsekuensi hipotermia yang merugikan pada
pasien luka bakar menunjukkan bahwa segala sesuatu yang dapat dilakukan untuk mencegah,
atau memerangi, suhu inti yang rendah adalah penting untuk menghindari peningkatan
morbiditas dan mortalitas.

Kesimpulan
Teknik konveksi cairan (diwakili oleh Allon ™ 2001 Thermowrap) lebih efektif
daripada metode konvensional dan teknik konveksi udara kami (diwakili oleh kasur
Warmcloud KanMed) untuk normalisasi hipotermia ringan pada pasien dengan luka bakar
yang signifikan. Teknik ini juga mengarah ke peningkatan lingkungan kerja untuk staf unit
luka bakar.