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TERMO DE EMPRÉSTIMO DE BENS

BEM: _____________________________________________________________________________________________
MARCA/MODELO: ______________________________________________________________________________________
RP:

______________________________________N.S:

_________________________________________________________
SETOR RESPONSÁVEL PELO BEM: _____________________________________________________________________
DATA DO EMPRÉSTIMO: ______/_______/______.
RESPONSÁVEL PELO EMPRÉSTIMO: ______________________________________________________________________

SOLICITANTE
ORGÃO/UNIDADE:___________________________________________________________________________________
SERVIDOR: ___________________________________________________________________________________________
TELEFONE: (

) ___________________________________ CIDADE: __________________________________________

DOCUMENTO:

RG __________________ Órgão expedidor _______________

CPF nº___________________________

FINALIDADE DE USO: ___________________________________________________________________________________

DECLARO assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados após a retirada do equipamento; neste caso,
providenciarei reparo ou a reposição do item emprestado em prazo de 30 dias a contar da data de devolução, podendo
prorrogar por igual período desde que efetuado novo Termo.
Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o equipamento encontrava-se:
Em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação.
Com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los): ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________

DEVOLUÇÃO PREVISTA PARA: ______/______/ ______.
ASSINATURA SOLICITANTE:
____________________________________________________________________________________

DEVOLUÇÃO
RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO:
____________________________________________________________________________________
CONDIÇÕES DO EQUIPAMENTO:
Em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação.
Com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los): ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________

DATA DA DEVOLUÇÃO: ______/______/ ______.